Клинико-экспериментальное обоснование применения никелид титановой нити при хирургическом лечении повреждений сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Малишевский Владимир Михайлович

• Малишевский Владимир Михайлович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Малишевский Владимир Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ (обзор литературы)

1.1 Анатомия и патоморфология заживления поврежденных сухожилий

1.2 Оперативное лечение свежих повреждений сухожилий сгибателей

1.3 Эволюция техники сухожильного шва

1.4 Виды шовного материала, применяемые для сухожильного шва

1.5 Биологические модели и протоколы для экспериментального изучения восстановления сухожилий сгибателей

1.6 Послеоперационное лечение пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей (протоколы мобилизации пальцев кисти после травматических повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти)

1.7 Методы оценки результатов хирургического лечения повреждения

сухожилий сгибателей

1.8 Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Характеристика пациентов основной группы

2.3 Характеристика пациентов контрольной группы

2.4 Характеристика методов обследования

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ШВА СУХОЖИЛИЙ

ГЛАВА 4. ОПИСАНИЕ ТЕХНИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ НА УРОВНЕ СЛОЖНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗОН С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНОЙ

НИТИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ

СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

5.1 Результаты лечения пациентов при применении классического метода шва сухожилий сгибателей пальцев кисти

5.2 Результаты лечения пациентов с повреждением сухожилий сгибателей пальцев кисти

при применении сверхэластичной нити из никелида титана

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное обоснование применения никелид титановой нити при хирургическом лечении повреждений сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов»

Актуальность проблемы

Трудно переоценить роль кисти в повседневной и профессиональной деятельности человека. Функция кисти заключается в выполнении захватов и перемещении предметов. Кроме ее непревзойденной способности выполнять захваты, кисть стоит в одном ряду с органом зрения, выполняя функцию основного механизма сенсорного восприятия. Таким образом, кисть является органом познания, контроля и трансформации окружающего мира [24, 34].

Раны кисти с повреждением сухожилий составляют от 1,9 до 18,8% [2, 9]. Несмотря на то, что применение шва сухожилий насчитывает многолетнюю историю, неудовлетворительные результаты операций составляют от 7 до 30%, особенно в сложных анатомических зонах [13, 26]. Так же для повреждений сухожилий сгибателей характерны значительные сроки временной нетрудоспособности (в пределах 4 месяцев) и высокий уровень инвалидизации [26]. Последствия травматических повреждений сухожилий пальцев кисти явились причиной инвалидности у 21-28 % от числа всех освидетельствованных на комиссии МСЭ [20, 26].

Повреждения сухожилий сгибателей являются сложной проблемой для хирургов по двум основным причинам. Во-первых, травмы сухожилий сгибателей рук представляют собой сложную техническую проблему, которая должна быть решена путем выполнения адекватного и состоятельного сухожильного шва. Хирургам необходимо учитывать, что даже небольшое увеличение объема восстановленного сухожилия негативно влияет на функциональный результат из-за ограниченного пространства костно-фиброзных каналов, внутри которых происходит перемещение сухожилия [13, 24]. По данным мировой литературы разрыв нити в сухожильном шве составляет от 2% до 15% [42].

Авторские варианты решения данных проблем и их эффективность отражены в настоящей работе.

Цель исследования

Улучшение результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти при повреждениях их в зоне костно-фиброзных каналов путем применения инновационного шовного материала в виде нити из никелида титана и современных протоколов ранней послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования:

1. Разработать стендовое тестовое устройство для отработки хирургической техники сухожильного шва и изучения биомеханического поведения биологической модели сухожильного шва в условиях внешней функциональной нагрузки, имитирующей двигательную активность кисти и пальцев в период ранней послеоперационной реабилитации.

2. С использованием стендового устройства авторской конструкции сравнить биомеханические свойства экспериментальной модели первичного сухожильного шва с применением различных видов шовного материала на биологических объектах в условиях циклической нагрузки.

3. Разработать и внедрить технологию восстановления сухожилий сгибателей пальцев в зоне костно-фиброзных каналов с использованием авторской атравматической иглы с нитью из никелида-титана для наложения сухожильного шва на биологической модели.

4. Разработать программу ЭВМ для оценки результатов лечения после первичного сухожильного шва и протокола ранней активной мобилизации поврежденного пальца кисти; с помощью нее изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты применения сухожильного шва сгибателей трехфаланговых пальцев кисти с использованием стандартного шовного материала и нити из никелида титана.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов восстановительного лечения пациентов с повреждением сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов с

использованием различных материалов сухожильного шва.

Научная новизна исследования:

Разработано устройство для отработки навыков наложения сухожильного шва в сложных анатомических зонах с проверкой его прочности в условиях циклической нагрузки, имитирующей двигательную активность сегментов верхней конечности в рамках послеоперационного протокола мобилизации (патент РФ 2024г, № 225853, авторы: Малишевский В.М., Паськов Р.В., Сергеев К.С.).

Разработана компьютерная программа «^^егёш^» (свидетельство на программу для ЭВМ от 2022 г. №2022667777, авторы: Малишевский В.М., Паськов Р.В.) для оценки результатов лечения после первичного сухожильного шва и протокола ранней активной мобилизации поврежденного пальца кисти при использовании различного шовного материала.

Впервые предложена технология восстановления сухожилий сгибателей пальцев в зоне костно-фиброзных каналов при травматических повреждениях с использованием атравматической иглы с нитью из никелида-титана, что позволяет добиться прочного сухожильного шва на биологической модели (подана заявка на регистрацию полезной модели "хирургическая игла для наложения петлевого сухожильного шва" в Федеральный Институт промышленной собственности, регистрационный номер № 2025124496 от 5 сентября 2025 г., авторы: Малишевский В.М., Паськов Р.В., Сергеев К.С.). На основании полученных результатов доказана ее эффективность.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость данной работы заключается в разработке и внедрении эффективной методики хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием нити из никелида титана. Применение данного материала способствует улучшению прочности шва, безопасному началу ранней реабилитации, в результате чего

уменьшается риск образования спаек, что в итоге ведёт к более быстрому восстановлению функциональности кисти и уменьшению сроков реабилитации пациентов.

Атравматическая игла с нитью из никелида-титана для наложения сухожильного шва использовалась только на биологических моделях, но в будущем, после прохождения регистрации в Росздравнадзоре и получения лицензии на техническое обслуживание медицинских изделий планируется использование данной методики в клинической практике.

Было разработано устройство в виде тренажера-стенда, позволяющее совершенствовать хирургическую технику сухожильного шва, а также проводить биомеханическое тестирование модели сухожильного шва для обоснования выбора эффективного клинического применения новых технологий и материалов инновационного типа.

Разработанная программа для ЭВМ «Способ оценки результатов лечения после первичного сухожильного шва и протокола ранней активной мобилизации поврежденного пальца кисти при использовании различного шовного материала» позволяет оптимизировать процесс занесения и записи данных о пациентах, которым оказывалось оперативное лечение травмы пальцев кисти, может применяться в практике врачей травматологов-ортопедов для фиксирования информации о больных с травмой сухожилий пальцев кисти с целью отслеживания в периоде ранней активной мобилизации изменений в их качестве жизни и клинических данных в целом.

На основании материалов данной диссертации разработано и внедрено учебное пособие для самостоятельной подготовки ординаторов по специальности 3.1.8 - «Травматология и ортопедия» на тему: «Тактика лечения свежих повреждений сухожилий глубоких сгибателей трехфаланговых пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов» (регистрационный № рецензии 459 от 23.12.2024 г. ФГАУ ФИРО Министерства образования и науки РФ).

Результаты работы могут быть использованы в травматологических

отделениях, специализированных центрах хирургии кисти, а также в образовательных программах для подготовки хирургов и травматологов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биомеханическое тестирование модели сухожильного шва является основой для обоснования выбора эффективного клинического применения новых технологий и материалов инновационного типа, в том числе никелида титана.

2. Применение сверхэластичной и сверхупругой никелид-титановой нити значительно улучшает прочностные характеристики сухожильного шва и уменьшает образование спаек, что способствует ускорению восстановления функции пальцев кисти.

3. Положительный результат исхода лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне определяется комплексом обязательных факторов: высоким качеством хирургической техники сухожильного шва, биомеханически совместимым шовным материалом (нитинол) со свойствами сверхупругости и сверхэластичности, персонифицированной программой послеоперационной реабилитации.

Апробация работы

Апробация основных положений работы была проведена:

1. Межрегиональная конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Травматические ампутации и протезирование. Высокоэнергетические повреждения конечностей и осевого скелета. Современные технологии лечения и реабилитации» (Тюмень, 2023);

2. Междисциплинарная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы и проблемы травматологии и ортопедии Тюменской области. Пути решения» (Тюмень, 2023);

3. X юбилейный Всероссийский конгресс общества кистевых хирургов» (Новосибирск, 2023);

4. XI Всероссийский конгрессе общества кистевых хирургов» (Санкт-

Петербург, 2024);

5. Межрегиональная научно-практическая конференция «Новые горизонты амбулаторной травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2024);

6. Межрегиональная конференция с международным участием «Актуальные вопросы и проблемы травматологии и ортопедии. Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Тюмень, 2024),

7. Всероссийская конференция с международным участием кистевых хирургов и микрохирургов «XXXV юбилейный съезд HandClub» (Тюмень-Курган, 2024)

8. III микрохирургический Саммит в Сибири (Томск, 2024);

9. Юбилейная V Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и вертебрологии. Высокоэнергетическая травма. Ортопедия больших и малых доступов. Реабилитация» (Екатеринбург, 2024).

Внедрение результатов исследования:

Предложенный автором метод сухожильного шва внедрён в работу травматологического центра ГБУЗ ТО Областной клинической больницы №2, ООО «Уральского клинического лечебно - реабилитационного центра им. В.В. Тетюхина», ГБУЗ "Салехардской окружной клинической больницы". Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ИКМ ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России.

Публикации по теме работы:

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (в том числе - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и методическое пособие для самостоятельной подготовки ординаторов по специальности 3.1.8 -«Травматология и ортопедия».

Получены патент на полезную модель, патент на программу для ЭВМ и заявка на патент.

Личный вклад автора в работу

В ходе работы над диссертацией автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Самостоятельно прооперировано более 95 % пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев, вошедших в исследование, оценены и проанализированы результаты исследования. Автором диссертации разработано устройство для отработки навыков наложения сухожильного шва с проверкой его прочности с помощью циклической нагрузки, имитирующей полный цикл послеоперационного протокола активной мобилизации. Разработан алгоритм техники выполнения сухожильного шва с помощью атравматической иглы с нитью из никелида-титана, а так же технические средства для его реализации.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, описание экспериментального исследования, описание техники операционного лечения, результаты клинического исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст изложен на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает 144 источников, из них 34 отечественных и 110 иностранных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ (обзор литературы)

1.1 Анатомия и патоморфология заживления поврежденных сухожилий

Благодаря многочисленным исследованиям тонкой анатомии сгибательного аппарата пальцев, изучению биологических механизмов заживления при травме кисти [1, 12] были достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти [1, 2, 14, 75, 76]. Понимание биологии процессов репарации ранних стадий заживления и исследования биомеханики сшитых сухожилий легли в основу современных протоколов послеоперационной реабилитации.

В последние годы внимание исследователей было приковано к изучению факторов, влияющих на функционирование сухожилий в зоне его шва [2, 5, 41].

Сухожилия передают усилие от мышцы к кости, позволяя суставам двигаться. Сухожилие имеет уникальное строение и состоит из плотной соединительной ткани, основными клеточными компонентами которой являются теноциты. Клетки сухожилия синтезируют внеклеточный матрикс сухожилия, который изобилует плотно упакованными коллагеновыми волокнами. Коллагеновые волокна идут параллельно друг другу и сгруппированы в пучки. Каждый пучок связан эндотендином, который представляет собой нежную рыхлую соединительную ткань, содержащую тонкие коллагеновые фибриллы и эластические волокна. Набор пучков связан эпитеноном, который представляет собой оболочку из плотной соединительной ткани. Все сухожилие окружено фасцией. Пространство между фасцией и тканью сухожилия заполнено паратеноном, жировой ареолярной тканью [19, 26, 129].

Питание сухожилий происходит двумя путями: по кровеносным сосудам через vincula tendineum (мезотениальные связки) и диффузией синовиальной жидкости из синовиальной оболочки. Синовиальная жидкость обеспечивает скольжение сухожилия в фиброзном канале. Доставка питательных веществ происходит благодаря эффекту «помпы» при движении жидкости между сухожилием и плотными кольцевидными связками в момент сгибания и разгибания пальца [48, 87].

В настоящее время в клинической медицине повсеместно используется принцип зонирования сухожилий сгибателей, поскольку на пути к своему прикреплению они проходят через несколько разнородных по строению анатомических зон (рис. 1) [32, 87, 102].

I

II

III

IV

V

Рис. 1. Зонирование повреждений сухожилий сгибателей пальцев

Зона I. - область, расположенная дистальнее синовиального влагалища, включает только сухожилие глубокого сгибателя. Проксимальной границей является место прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя к средней фаланге, а дистальной - место прикрепления глубокого сгибателя к дистальной фаланге пальца.

Зона II - «зона костно-фиброзных каналов (влагалищ)», зона частого возникновения ограничивающих движение спаек после повреждений сухожилий в этой области (рис. 2). Проксимальнее этой зоны кпереди от сухожилия глубокого сгибателя лежит сухожилие поверхностного сгибателя. В пределах второй зоны и на уровне проксимальной трети основной фаланги пальца поверхностное сухожилие расщепляется на 2 пучка. Эти пучки затем расходятся вокруг сухожилия глубокого сгибателя и воссоединяются на дорсальной его части, прикрепляясь к средней фаланге. Это расщепление поверхностного сухожилия известно как chiasma Camper (триада Кампера). Зона II не однородна: Thang JB в 2007 году выделил восемь вариантов повреждения сухожилий в этой области [122]. Его исследования показали, что послеоперационные результаты отличаются при разных комбинациях повреждений сухожилий, и самые плохие результаты наблюдались при полном повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальца (FDP) и частичном разделении сухожилия поверхностного сгибателя (FDS).

Рис. 2. Связочный аппарат костно-фиброзного канала пальца

Зона III простирается от дистального края ретинакулума сгибателей до проксимального края A1 блока, уровня пястно-фаланговых суставов (начала костно-фиброзного влагалища). В пределах зоны III от глубоких сухожилий берут начало червеобразные мышцы. Дистальная ладонная кожная складка является ориентиром завершения зоны III и начала зоны II.

Зона IV включает запястный канал и его содержимое.

Зона V распространяется от перехода мышц в сухожилия до проксимального края запястного канала.

Механическое сопротивление скольжению сухожилий состоит из внешних и внутренних источников сопротивления. К внешним источникам сопротивления относят: тугоподвижность сустава, сопротивление окружающих мягких тканей, массу пальца и сопротивление мышц-антагонистов. Внутреннее сопротивление оказывают поверхностное трение между сухожилием и оболочкой, объемное трение из-за прилегания сухожилия к оболочке сгибателя и биологические спайки. Энергия, затрачиваемая на внутреннее сопротивление, составляет лишь небольшую часть (10%) от общей работы сгибания. Согласно исследованиям ТИап§ !Б в

2013 году, внутреннее сопротивление после восстановления сухожилия увеличивается на 27,4% для методов восстановления с низким коэффициентом трения и 59,9% для техники восстановления с высоким коэффициентом трения, которые затем составляют 24% и 31% от общей работы сгибания соответственно [126, 69]. Внешнее сопротивление также может резко возрастать после травм и хирургических вмешательств вследствие отека мягких тканей, отека суставов и, вызванного болью, сокращения мышц-антагонистов. По мере увеличения общего сопротивления требуется больше силы сухожилия для перемещения пальца во время активного движения. Поэтому прочность восстановления сухожилия должна быть достаточно высокой, чтобы выдерживать нагрузку во время активного движения. Однако при пассивном движении пальца, когда внешнее сопротивление преодолевается пассивной манипуляцией, перемещение сухожилия требуется только для преодоления внутреннего трения между поверхностью сухожилия и окружающими тканями. Обычно сухожилие в зоне 2 практически не вызывает трения из-за своей уникальной структуры и эффективной смазывающей поверхности [124]. Однако любые патологические нарушения, которые нарушают смазку сухожилий, могут поставить под угрозу их свободное движение.

Изучение факторов развития трения при движениях пальца и изменения силы сухожилия после восстановления имеет большой потенциал в послеоперационной реабилитации [29, 123].

Сухожилия заживают медленно из-за их гипоклеточности, гиповаскулярности и низкой скорости метаболизма [5, 9]. Моделирование этого длительного процесса заживления требует понимания трех стадий заживления сухожилия для создания надежного восстановления с минимальным образованием спаек, описанных в трудах Волковой А.М. 1964; Евдокимова В.М, 1970. Первая стадия заживления - воспалительная, длится в течение 48-72 часов. В этот период эритроциты и воспалительные клетки, включая нейтрофилы, инициируют в месте повреждения ангиогенез,

повышая тем самым проницаемость сосудов и стимулируя пролиферацию теноцитов и рекрутирование других воспалительных клеток. Затем наступает стадия пролиферации, продолжающаяся от 5 дней до 4 недель, когда фибробласты и клетки, продуцирующие коллаген, вступают в реакцию. Наконец, примерно через 6 недель наступает стадия ремоделирования, когда начинают преобладать фиброзные изменения окружающих тканей. В этот период метаболизм тенобластов остается высоким, а теноциты и коллагеновые волокна выравниваются. Позже, примерно в течение 1 года, происходит постепенный переход фиброзной ткани в сухожильную ткань [23]. В заживлении сухожилий сгибателей участвуют как внутренние, так и внешние механизмы. Внутренний механизм представляет собой пролиферацию эпитеноновых и эндотеноновых теноцитов, а внешний механизм - фибробластический ответ оболочки, ткани и клеток, окружающих сухожилие. Относительный вклад каждого механизма зависит от комбинации нескольких факторов: области происхождения сухожилия, травмы и величины стресса, вызванного движением после операции. Согласно ЕПш М. А., (1973), ЯекаП МБ, (2017), самым уязвимым ответственным периодом в заживлении сухожилий является период от 5 до 10 дней после операции, так называемое терапевтическое окно возможного воздействия, когда можно предотвратить развитие процесса по неблагоприятному сценарию, что необходимо учитывать в планах послеоперационного ведения пациентов с травмой сухожилий сгибателей [4, 34].

1.2 Оперативное лечение свежих повреждений сухожилий сгибателей

Оперативное лечение повреждений сухожилий, особенно сухожилий сгибателей пальцев кисти - один из сложных разделов хирургии кисти. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата на травмы кисти приходится от 19 до 46% случаев [22], из них повреждения сухожилий сгибателей составляют от 1,9 до 2,8% [27]. В специализированных отделениях на долю хирургии кисти приходится 38% [10, 21].

Неудовлетворительный результат лечения при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти составляет до 47% [21, 27]. В послеоперационном периоде характерны значительные сроки нетрудоспособности: 104 дня после шва сухожилия сгибателя и 129 - при отсроченном шве сухожилий сгибателей [9].

Основными симптомами, которые возникают при свежих повреждениях сухожилий сгибателей, являются: невозможность согнуть палец, боль при сгибании пальца, локализованный отек и открытые порезы [23, 101]. Повреждения сухожилий могут возникать во всех 5 зонах кисти.

Для выбора тактики оперативного лечения и последующей реабилитации необходимо учитывать ряд важных факторов, которые будут влиять на планирование и решения, принимаемые во время оперативного лечения: возраст, пол, механизм и характер травмы, время, прошедшее после травмы, наличие предыдущих травм пальцев и хронических заболеваний. Кроме того, желательно располагать информацией, в каком положении находился палец во время травмы, для улучшения поиска поврежденных концов сухожилия во время операции [57, 64].

Физикальное обследование должно проводиться систематически и включать полное обследование обеих верхних конечностей. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев следует тестировать по отдельности. Функция поверхностного сгибателя пальцев (FDS) определяется, когда все соседние пальцы в межфаланговых суставах удерживаются в разгибании, в то время как пациент сгибает поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе. Функция глубокого сгибателя (FDP) определяется, когда средняя фаланга фиксирована в разгибании, в то время как пациент сгибает дистальный межфаланговый сустав (рис. 3) [23, 58].

А Б

Рис. 3. Тестирование функции сухожилия поверхностного сгибателя (А),

глубокого сгибателя пальца (Б)

При наличии дефектов кожи и мягких тканей требуется выполнить санацию и укрытие лоскутом. Важно оценить наличие повреждения нерва для его первичного восстановления во время операции. Сосудистые нарушения необходимо фиксировать по наличию или отсутствию пульса и наполнения капилляров. Ишемическое повреждение пальца или конечности требуют неотложной хирургической помощи [59, 60].

Показаниями для первичного или отсроченного первичного шва сухожилий являются чистые раны с повреждениями сухожилий. Допускаются также рваные и ушибленные раны с размозжением кожных краев и мягких тканей, но которые могут быть преобразованы в чистый разрез, путем удаления нежизнеспособных тканей и непосредственного закрытия раны. Такие травмы опасны в плане возникновения вторичных септических осложнений [55]. По мнению большинства авторов абсолютными противопоказаниями к восстановлению сухожилий сгибателей являются сильное загрязнение, признаки инфекции, внутрисуставные костные повреждения, которые не могут быть адекватно стабилизированы с

помощью внутренней фиксации, протяженные повреждения сухожилий с дефектом, в том числе с обширным разрушением кольцевидных связок [6, 71].

Согласно Elliot D. (2002), первичное восстановление сухожилий определяется как восстановление, выполненное в течение 24 ч с момента травмы; при отсроченном первичном сухожильном шве восстановление производят в период от 24 ч до 10 дней. Первичный шов сухожилия сгибателя является стандартной практикой [25, 73, 99]. Если подходящие условия недоступны, операция на сухожилии сгибателя не должна выполняться в экстренном порядке. Исследование Elliot D (2005) показало, что сухожильный шов, выполненный в течение 72 ч после травмы, не оказывает чрезмерного влияния на результат восстановления сухожилия сгибателя [62, 107].

Решение о восстановлении сухожилия должно включать в себя множество факторов. Через 3 недели после травмы первичное восстановление сухожилия будет невозможно из-за отека проксимального конца сухожилия, сокращения сухожилия и мышечного фиброза. Двухэтапная тендопластика является современным стандартом оказания помощи для поврежденных сухожилий, которые не могут быть восстановлены первично, например при повышенном риске инфекций или при чрезмерной потере мягких тканей пальца [14, 17, 27, 62, 83].

Сухожилие поверхностного сгибателя (FDS) не всегда нуждается в восстановлении (Tang JB, 2013). Частичный разрыв сухожилия FDS вообще не требует восстановления. Так же полный разрыв сухожилия FDS не требует хирургического восстановления, если сухожилие FDP не повреждено. При полных разрывах сухожилий FDS и FDP наименее проблематичным является восстановление повреждения сухожилия FDS проксимальнее сухожильного перекреста. Травмы этой части сухожилия FDS можно лечить почти так же, как и повреждения сухожилия FDP, за исключением того, что сухожилие FDS более плоское и вмещает не более четырех нитей шва. Разветвляющаяся

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Малишевский Владимир Михайлович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1) Байтингер, В.Ф. Очерки клинической анатомии кисти / В.Ф. Байтингер, И.О. Голубев. // Томск: Дельтаплан. - 2012. -С. 296.

2) Белинов, Н.В., Ушаков, С.А., Михайличенко, Ю.В. Хирургическое лечение застарелых повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / Н.В. Белинов, С.А. Ушаков, Ю.В. Михайличенко // Тамбовский медицинский журнал. - 2022. - Т. 4. - № 2. - С. 28-32.

3) Березин, П.А., Золотов, А.С., Волыхин, Р.Д., Евдокимова, Е.Н., Морозов, Л.И., Лазарев, И.А. Сухожильные швы Розова и Kessler: общие свойства и различия / П.А. Березин, А.С. Золотов, Р.Д. Волыхин, Е.Н. Евдокимова. // Травматология и ортопедия России. - 2022. - Т. 3, № 28. - С 167-175.

4) Бобунов, Д. Н., Бондаренко, Д. С., Шалишева, Д. Д., Ткачук, М. А., and Морозов, Д. А. Лечебная физкультура после хирургического восстановления сухожилий пальцев кисти / Д.Н. Бобунов, Д.С. Бондаренко // Медицина. Социология. Философия. Прикладные исследования. - 2022. - №2. - С. 20-22.

5) Гурьянов, А.М., Каган, И.И., Студенов, В.И., Ивлев, В.В. Экспериментальная тенорафия с применением микрохирургического тендодержателя / А.М. Гурьянов, И.И. Каган, В.И. Студенов, В.В. Ивлев \\ Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2022. -Т. 25. - № 3 (82). - С. 22-29.

6) Гурьянов, А.М., Сафронов, А.А. Сочетание застарелого повреждения сухожилий сгибателей и посттравматического остеоартроза проксимального межфалангового сустава второго пальца кисти / А.М. Гурьянов, А.А. Сафронов // Политравма / Polytrauma. -2018. -№1. - С. 65-69.

7) Гюнтер, В.Э. Сверхэластичные материалы с памятью формы для травматологии и ортопедии / В.Э. Гюнтер // Анналы травматологии и ортопедии. - 1996. - №3. - С.23.

8) Гюнтер, В.Э., Фомичев, Н.Г. Закон запаздывания - основной закон биологической совместимости / В.Э. Гюнтер, Н.Г. Фомичев // Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы. - Томск, 2001. - С. 5-8

9) Данилов, Р.К. Раневой процесс: гистогенетические основы / Р.К. Данилов // СПб.: ВМедА им. С.В. Кирова. -2008. С 308.

10) Дейкало, В.П. Клиническая анатомия кисти и хирургические доступы: Пособие / В.П. Дейкало, А.Н. Толстик, К.Б. Болобошко. -Витебск, 2013. - 123 с. 2, 4

11) Зенченко, А.В., Чернякова, Ю.М. Биология срастания, изменения биомеханики и реабилитация после шва сухожилий сгибателей пальцев кисти / А.В. Зенченко, Ю.М. Черянкова // Медицинские новости. -2020. - № .10 (313). С. 13-19

12) Золотов, А.С. Анализ исходов комплексного хирургического лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с применением петлевого шва / А.С. Золотов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2003. - № 3 - C. 28-31.

13) Золотов, А.С. Комплексное хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти с использованием петлевого шва: дис. ... канд. мед. наук. Владивосток; - 2003. - С. 132.

14) Золотов, А.С., Дьячкова, Ю.С., Сидоренко, И.С., Мбеки, Д.А. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти при застарелых повреждениях: история уникального метода лечения. / А.С. Золотов, Ю.С. Дьячкова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2022. - Т. 29. - № 4. - С. 413-422.

15) Золотов, А.С., Зеленин, В.Н., Сороковиков, В.А. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. / А.С. Золотов, В.Н. Зеленин. // Иркуртск, - 2006. - С. 110.

16) Золотов, А.С., Исоков, С.Х., Исокова, А.Х. Оптимальная игла для шва сухожилий: традиционная режущая или обратно-режущая? Экспериментальное исследование / А.С. Золотов, С.Х. Исоков, А.Х. Исокова // Травматология и ортопедия России. - 2021. - Т. 27, - № 2. -С. 75-80.

17) Золотов, А.С., Мбеки, Д.А. Двухэтапная пластика сухожилия глубокого сгибателя V пальца кисти у ребенка раннего возраста / А.С. Золотов, Д.А. Мбеки // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2022. - Т. 10, - № 2. - С. 191-196.

18) Идрис, Л.Я., Александров, А.В., Рыбченок, В.В., Гончарук, П.В. Хирургическое лечение детей с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных каналов. Обзор литературы. / Л.Я. Идрис, А.В. Александров. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2024. -Т. 14. - № 3. - С. 391-402.

19) Казантаев, К.Е., Набиев, Е.Н., Мухамедкерим, К.Б., Турдалиева, Б.С., Мурадов, М.И., and Баймаханов, Б.Б. Патоморфологические аспекты исследования при отдаленных последствиях травм сухожилий сгибателей пальцев кисти / К.Е. Казантаев, Е.Н. Набиев // Вестник Казахского Национального медицинского университета. -2022. -№1. С. 279-285.

20) Кайдалов, С.Ю., Ланшаков, В.А., Панов, А.А., and Баховудинов, А.Х. Взаимодействие сверхэластичных имплантатов из никелида титана с тканями на экспериментальной модели повреждения / С.Ю. Кайдалов, В,А, Ланшаков // Journal of Siberian Medical Sciences. -2013. -№1. С. 36.

21) Кайдалов, С.Ю., Ланшаков, В. А., Панов, А. А., and Баховудинов, А. Х. Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана в лечении повреждений разгибательного аппарата коленного сустава / С.Ю. Кайдалов, В.А. Ланшаков // Медицина в Кузбассе. -2013. -№1. С. 12-17.

22) Киселева, А.Н., Наконечный, Д.Г., Вебер, Е.В. Результаты лечения пациентов с повреждениями сухожилия сгибателей пальцев кисти / А.Н. Киселева, Д.Г. Наконечный // Современные достижения травматологии и ортопедии. - 2018. - С. 118-120

23) Клюквин, И.Ю., Мигулева, И.Ю., Охотский, В.П.. Травмы кисти. / И.Ю. Клюквин, И.Ю. Мигулева // М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2009. - С. 188.

24) Корнилов, Д.Н., Попов, И.В., Раевская, Л.Ю., Гольдберг О.А., and Лепехова, С.А.. Результаты применения сверхэластичного имплантата из никелид титана при повреждении сухожилия в эксперименте, морфологическое обоснование / Д.Н. Корнилов, И.В. Попов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2014. - Т. 126. -№3. - С. 21-25.

25) Мигулева, И.Ю. К вопросу о сроках выполнения пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти / И. Ю. Мигулева // Анналы травматологии и ортопедии. - 1997. - № 3. - С. 50-53.

26) Мигулева, И.Ю. Метод тендопластики при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов: автореферат дис. ... доктора мед. наук: спец. 14.00.22 / Мигулева Ирина Юрьевна. - М., 1998. - С. 296.

27) Мигулева, И.Ю., Файн, А.М. Пластика сухожилия глубокого сгибателя как повторное вмешательство после неуспешного лечения повреждений в области пальцев кисти. / И.Ю. Мигулева, А.М. Файн // Травматология и ортопедия России. - 2024. Т. 30. - № 1 - С. 5-13.

28) Минаев, Т.Р., Юлдашев, А.А., Низов, О.Н. Анализ результатов восстановительных операций при повреждениях сухожилий сгибателей

пальцев кисти / Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев // Вестник экстренной медицины. - 2019. - Т. 12. - № . 3. - С. 20-25.

29) Овсянникова, А.Д. Реабилитация и тактика ведения пациентов после хирургического восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти / А.Д. Овсянникова // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2018. - Т. 21. - № . 2. - С. 62-73.

30) Панов, А.А., Подолужный, В.И., Ланшаков, В.А., Гюнтер, В.Э. Исследование результатов применения сверхэластичных имплантатов из никелида титана в лечении разрывов ахиллова сухожилия / А.А. Панов, В.И. Подолужный // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. - 2009. - Т. 24. - №. 3-1. С. 42-44.

31) Попов, И.В., Корнилов, Д.Н.. Оценка функционального состояния кисти после хирургического восстановления сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-костных каналов / И.В. Попов, Д.Н. Корнилов // Acta Biomedica Scientifica. -2013. Т. 2. - № 2. С. 55-59.

32) Попов, И. В., Корнилов, Д. Н.. Хирургия повреждений сухожилий сгибателей на уровне кисти (аналитический обзор литературы) / И.В. Попов, Д.Н. Корнилов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2013. - Т. 116. - №1. С. 22-27.

33) Фёдоров, П.Г, Аршакян, В.А, Гюнтер, В.Э., Штофин, С.Г. Современные шовные материалы (обзор литературы) / П.Г. Федоров, В.А. Аршакян // Acta Biomedica Scientifica. - 2017. - Т. 2, - №6 (118). С. 157-162.

34) Щербак, С. Г., Макаренко, С. В., Шнейдер, О. В., Камилова, Т. А. Регенеративная реабилитация при повреждениях сухожилий/ С.Г. Щербак, С.В. Макаренко// Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2021. - Т. 3, - №2. - С. 192-206.

35) Akyurek, M. Influence of palmar plate injury on outcomes of zone 2 flexor tendon repair / M. Akyurek, G. Hafiz, M. Sayan // J Hand Surg Eur Vol. - 2024. - №. 6. - P. 136.

36) Aletto, C. Hand Flexor Tendon Repair: From Biology to Surgery and Rehabilitation / C. Aletto, R. Aicale, F. Oliva, N. Maffulli // Hand Clin. -2023; - Vol. 39. № 2. - Р. 215-225.

37) Arner, M. Inflammatory reaction to suture materials after flexor tendon repair. A retrospective study of 594 patients / M. Arner, L. Unge, M.A. Franko, J. Svingen. // Case Reports Plast Surg Hand Surg. - 2023. -Vol. 10. - № 1. - Р. 222- 226.

38) Belyea, C.M. All-Suture Anchor Repair of the Flexor Digitorum Profundus Insertion: A Biomechanical Comparison of 2 Suturing Techniques / C.M. Belyea, P. Abbasi, K.K. Sanghavi, A.M. Giladi, K.R. Jr. Means // J Hand Surg Am. - 2023. - Vol. 48. - № 12. - P. 1276-1278.

39) Benameur, H. Comparison of Modified Kessler and McLarney Techniques in Zone II Flexor Tendon Repair / H. Benameur, S. Bensaleh, A. Chagou, A. Jaafar, M. Chahbouni // Cureus. - 2022. - Vol. 14. - № 9. - Р. 293-295.

40) Blakeway, M. Use of a relative motion flexion orthosis after epitendinous zone II flexor tendon repair: A case report / M. Blakeway, J.W. Howell // J Hand Ther. - 2023. - Vol. 36. - № 2. - Р. 466-472.

41) Boyajian, M.K. Innovating Flexor Tendon Repair Training with a Three-dimensional Printed Model / M.K. Boyajian, A.L. Davidson, W. Molair, A.S. Woo, J.W. Crozier // Plast Reconstr Surg Glob Open. - 2024. -Vol. 12. - № 9. - Р. 612.

42) Brebels, J. Polymer-Based Constructs for Flexor Tendon Repair: A Review / J. Brebels, A. Mignon // Polymers (Basel). - 2022. - Vol. 14. - № 5. - Р. 867.

43) Brenac, C. Biomechanical evaluation of the ST-knot: A new suture for flexor tendon repair / С. Brenac, М. Pithioux, S. Tomczak, M. Lallemand, C. Jaloux // Hand Surg Rehabil. - 2024. - Vol. 43. - № 2. - Р. 101-110.

44) Bruin, L.L. Reoperation Following Zone II Flexor Tendon Repair / L.L. Bruin, J. Lans, F. Wang, K.R. Eberlin, N.C. Chen // Hand (N Y). -2023. - Vol. 18. - № 6. - P. 960-969.

45) Burhamah, W. A Low-cost DIY Simulator for Flexor Tendon Repairs / W. Burhamah, S.M. AlShawaf // Plast Reconstr Surg Glob Open. - 2022. -Vol. 10. - № 12. - P. 4726.

46) Castoldi, M. A 3-Dimensional Suture Technique for Flexor Tendon Repair: A Biomechanical Study / M. Castoldi, F. Solla, O. Camuzard, M. Pithioux, V. Rampal, O. Rosello // J Hand Surg Am. - 2023. - Vol. 48. - № 2 - P. 194.

47) Chang, M.K. A review of cyclic testing protocols for flexor tendon repairs / M.K. Chang, Z.Y. Lim, Y.R. Wong, S.C. Tay // Clin Biomech (Bristol, Avon). - 2019. - № 62. - P. 42-49.

48) Chang, M.K. Flexor Tendon Injuries and Repairs: A Single Cen tre Experience / M.K. Chang, S.C. Tay // J Hand Surg Asian Pac. - 2018. - Vol 23. P. 487-95.

49) Chen, J. Complications of flexor tendon repair / Chen J., Tang J.B // J Hand Surg Eur Vol. - 2024. - Vol. 49. - № 2. - P. 158-166.

50) Chen, J. A new modified Tsuge suture for flexor tendon repairs: the biomechanical analysis and clinical application / J. Chen, K. Wang, F. Katirai, Z. Chen // J Orthop Surg Res. - 2014. - №. 9. - P. 136.

51) Chesney, A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand / A. Chesney, A. Chauhan, A. Kattan, F. Farrokhyar, A. Thoma // Plast Reconstr Surg. - 2011. - № 127. -P. 1583-92.

52) Chinen, S. Effects of Different Core Suture Lengths on Tensile Strength of Multiple-Strand Sutures for Flexor Tendon Repair / S. Chinen, H. Okubo, N. Kusano, M. Kinjo, F. Kanaya, K. Nishida // J Hand Surg Glob Online. - 2020. - Vol. 13. - № 3(1). - P. 41-46.

53) Chuang, X.L. Biomechanical Study of Asymmetric Flexor Tendon Repair Using a 6-Strand 4-0 Supramid Suture Versus a 4-Strand 2-0 Tenoflex Suture / X.L Chuang, Q.R.R. Lim, Y.R. Wong // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2022. - Vol. 27 - № 5 - Р.792-800.

54) Compton, J. Outcomes of Acute Repair Versus Nonrepair of Zone I Flexor Digitorum Profundus Tendon Injuries / J. Compton, L.B. Wall, S. Romans, C.A. Goldfarb // J Hand Surg Am. - 2023. Vol. 48 - № 8 - Р 832.

55) Cooper, D.W. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Hand Palmaris Tendon / D.W. Cooper, B. Burns // Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; August 28, 2023.

56) Dargai, F. Flexor digitorum profundus tendon injuries in Zone 2 repaired with a modified Mantero technique / F. Dargai, E. Payet, X. Guillot, G. Fricault, T. Mouhib // J Hand Surg Eur Vol. - 2022. - Vol. 47 - №6 - Р. 644-650.

57) Demers, A.J. Revision of Flexor Tendon Repair: Factors Associated With Flexor Tenolysis / A.J. Demers, T.E. Moran, F.P. G.L. Bustos // Hand (N Y). - 2024. - Vol. 19 - №. 4. Р. 664-670.

58) Doering, T.A. Hot Topics in Hand and Wrist Surgery / T.A. Doering, B.M. Mauck, J.H. Calandruccio // Orthop Clin North Am. - 2021. Vol. 52. -№ 2 - Р. 149-155.

59) Echenique, D.B. Flexor Tendon Injuries / D.B. Echenique, E. Volchenko, A. Mejia // Instr Course Lect. - 2025. - Vol. 74. - Р. 165-178.

60) Edsfeldt, S. Prognostic factors for digital range of motion after intrasynovial flexor tendon injury and repair: Long-term follow-up on 273 patients treated with active extension-passive flexion with rubber bands / S. Edsfeldt, M. Eklund, M. Wiig // J Hand Ther. - 2019. - № 32. P. 328-33.

61) El-Gammal, T.A. Outcomes of Zone II Flexor Tendon Repair Under General Versus Wide Awake Local Anesthesia: A Randomized Controlled Trial / T.A. El-Gammal, W.R. Saleh, Y.F. Ragheb, M. Morsy, M.A.

Ibrahim, M.S. Fekry // J Hand Surg Am. - 2024. - Vol. 49 - № 11. - P. 1095-1103.

62) Elliot, D. Secondary surgery of the flexor tendons / D. Elliot // Indian J Plast Surg. - 2005. - Vol. 38. - P. 9-15.

63) Fujihara, Y. Citation Analysis of Articles about Hand Surgery Published in Orthopaedic and Hand Surgery Journals / Y. Fujihara, N. Fujihara, M. Yamamoto, H. Hirata // J Hand Surg Asian Pac. - 2019. - Vol. 24. - № 1. P. 36-44.

64) Georgiou, A. Significance of Ultrasound-Guided Approach to the Operative Repair of Zone 2 Flexor Tendon Injuries / A. Georgiou, P. Singh, A. Mosahebi // Plast Reconstr Surg. - 2021. - Vol. 147 - № 4. - P. 719-721.

65) Giesen, T. Flexor tendon repair in the hand with the M-Tang technique (without peripheral sutures), pulley division, and early active motion / T. Giesen, L. Reissner, I. Besmens, O. Politikou, M. Calcagni // JHand Surg. - 2018. - Vol. 43. - № 5. P. 474-479.

66) Gómez, B. Autonomous Patient-Controlled Mobilization Protocol After Flexor Tendon Repair: A Case Series / B. Gómez, M. Rodríguez, L. García // Hand (N Y). - 2022. - Vol. 17. - № 5. - P. 848-852.

67) Haddara, M.M. The Effect of Flexor Digitorum Profundus Repair Position Relative to Camper Chiasm on Tendon Biomechanics / M.M. Haddara, E.C. Mitchell, L.M. Ferreira, J. Gillis // J Hand Surg Am. - 2023. -Vol. 48. - № 3. - P. 314.e1-314.e7.

68) Heydari, M.B. Comparison of Six-strand and Four-strand Techniques on the Repair of Injured Deep Flexor Tendons of Zone II of the Hand: A Randomized Controlled Clinical Trial / M.B. Heydari, Y. Porhesam, A. Karimi Rouzbahani, G. Mahmoudvand, H. Mahmoudvand // World J Plast Surg. - 2023. - Vol. 12. - № 2. - P. 34-40.

69) Holbrook, H.S. Application of Tendon With Z-Lengthening Technique / H.S. Holbrook, J.A. Greenberg, W.J. Weller // J Hand Surg Am. - 2023. - Vol. 48. - № 7. - P. 740.e1-740.e11.

70) Hong, D.Y. Flexor Tendon Zone II Repair / D.Y. Hong, R.J. Strauch // JBJS Essent Surg Tech. - 2023. - Vol. 4. - № 13(4). - P. 22-24.

71) Hurley C.M., Reilly F., Callaghan S., Baig M.N.. Negative Predictors of Outcomes of Flexor Tendon Repairs / // Cureus 2019;11:4303. - 2019. -Vol. 11. - P. 4303.

72) Jia, Q. Risk factors associated with tendon adhesions after hand tendon repair / Q. Jia, D. Chen, J. Guo, X. Luo, A. Alimujiang, J. Zhang, N. Hu, Y. Liu, Z. Xie, C. Ma // Front Surg. - 2023. - Vol. 10. - P. 112.

73) Jo, S. General Principles of Flexor Tendon Repair / S. Jo, R.P. Calfee // Hand Clin. - 2023 - Vol. 39. - № 2. - P. 131-139.

74) Jo, S. Flexor Tendon Repair: Avoidance and Management of Complications / S. Jo, C.J. Dy // Hand Clin. - 2023. - Vol. 39. - № 3. - P. 427-434.

75) Kadar, A. Dynamic Tendon Grip (DTG™) novel knot array compared to traditional sutures for zone two flexor tendon injury - a biomechanical feasibility study / A. Kadar, A. Fainzack, M. Vigler // BMC Musculoskelet Disord. - 2022. - Vol. 23. - № 1. P. 320.

76) Kamble, R. Secondary Flexor Tendon Reconstruction: Protocol for a Systematic Review and Meta-Analysis / R. Kamble, R. Shah, A.L. Kiely, G.S. Nolan, J. Wong // Int J Surg Protoc. - 2022. - Vol. 26. - № 1. - P. 4956.

77) Kang, A. Flexor Tendon Injuries / A. Kang, R.R. McKnight, P.M. Fox // J Hand Surg Am. - 2024. - Vol. 49. - № 9. - P. 914-922.

78) Karakaplan, M. Mid-term Results of Two-Stage Tendon Reconstruction of Zone II Flexor Tendon Injuries / M. Karakaplan, O. Kilinc, M.F. Ceylan, K. Ertem, O. Aslanturk // Niger J Clin Pract. - 2021. -Vol. 24. - № 8. - P. 1174-1180.

79) Karjalainen, T. Nitinol shape memory alloy in flexor tendon repair / T. Karjalainen // Oulu. - 2012. - P. 92.

80) Karjalainen, T. Nickel-titanium wire as a flexor tendon suture material: an ex vivo study / T. Karjalainen, H. Goransson, A. Viinikainen, T. Jamsa, J. Ryhanen // J Hand Surg Eur. - 2010. - Vol. 35. - № 6. - P. 469474.

81) Karjalainen, T. Nickel-titanium wire in circumferential suture of a flexor tendon repair: a comparison to polypropylene / T. Karjalainen, M. He, A.K. Chong, A.Y. Lim, J. Ryhanen // J Hand Surg Am. - 2010. - Vol. 35. -№ 7. - P. 1160-4.

82) Kujala, S. Biocompatibility and strength properties of nitinol shape memory alloy suture in rabbit tendon / S. Kujala, A. Pajala, M. Kallioinen, A. Pramila, J. Tuukkanen, J. Ryhanen // Biomaterials. - 2004. - Vol. 25. № 2. - P. 353-8.

83) Moneim, M.S. Flexor tendon repair using shape memory alloy suture: a biomechanical evaluation / M.S. Moneim, K. Firoozbakhsh, A.A. Mustapha, K. Larsen, M. Shahinpoor // Clin Orthop Relat Res. - 2002. -Vol. 402. - P. 251-9.

84) Kher, S. Outcomes of Isolated Digital Flexor Tenolysis: A Systematic Review / S. Kher, D.J. Graham, M. Symes, R. Lawson, B.S. Sivakumar // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2021. - Vol. 26. - № 4. - P. 580-587.

85) Koehler, S.V. Rupture Rate, Functional Outcome and Patient Satisfaction after Primary Flexor Tendon Repair with the Modified 4-Strand Core Suture Technique by Tsuge and Using the Arthrex FiberLoop with Early Motion Rehabilitation / S.V. Koehler, M. Sauerbier, A. Terzis // J Clin Med. - 2021. - Vol. 10. - № 19. - P. 4538.

86) Kuronen, J.A.E. The consistency and reliability of six-strand and four-strand flexor tendon repairs: a comparative porcine cadaveric study / J.A.E. Kuronen, B. Riski, O.V. Leppanen, T. Karjalainen, L. Linnanmaki // J Hand Surg Eur Vol. - 2022. - - Vol. 47. -№ 5. - P. 501-506.

87) Kvist, M. Morphologyand histochemistry of the myotendineal junction of the rat calf muscles. Histochemical, immunohistochemical and

electron-microscopic study / M. Kvist, L. Jozsa, P. Kannus // Acta Anat (Basel). - 1991. - Vol. 141. - P. 199-205.

88) Lalonde, D.H. Tips to Successful Flexor Tendon Repair and Reconstruction with WALANT / D.H. Lalonde, S. Sepehripour // Hand Clin. - 2023. - Vol. 39. - № 2. - P. 165-170.

89) Lebot, G. Medium-term clinical outcomes of Zone 2B/2C finger flexor tendon repairs: influence of management of flexor digitorum superficialis / G. Lebot, M. Halbaut, C. Chantelot, M. Saab // J Hand Surg Eur Vol. -2022. - Vol. 47. - № 10. - P. 1056-1063.

90) Lewis, D. Tendon rehabilitation: factors affecting outcomes and current concepts / D. Lewis // Current orthopaedic practice. - 2018. - Vol. 29. - P. 100-4.

91) Li, W. Complications and Clinical Outcomes Following Zone I Flexor Tendon Repair Using All-Inside Suture Fixation / W. Li, W.C. Hammert // J Hand Surg Am. - 2024. - Vol. 49. - № 4. - P. 383.e1-383.e6.

92) Linden, L.R. The effect of the number of strands and knot throws of core suture techniques on the mechanical properties of the repaired flexor tendon / L.R. Linden, R. Reisdorf, O. Selim, L. Berglund, C. Zhao // J Orthop Res. - 2024. - Vol. 42. - № 11. - P. 2382-2389.

93) Lozano, A. Comparison of the Outcomes of Flexor Tendon Repair in Zone II Using the Original and Adjusted Strickland Scores and the 400-Points Hand Test / A. Lozano, A. Foisneau, A. Touillet, G. Hossu, L. Athlani // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2023. - Vol. 28. - № 2. - P. 266272.

94) Manske, P.R.. History of flexor tendon repair / P.R. Manske // Hand Clin. - 2005. - Vol. 21. - № 2. P. 123-127.

95) Minamikawa, Y. Hand Surgery in Japan / Y. Minamikawa, E. Horii, Y. Hamada // J Hand Microsurg. - 2021. - Vol. 13. - № 1. - P. 42-48.

96) Moriya, K. Biomechanical Analysis of a New Odd-Numbered Strand Suture Technique for Early Active Mobilization After Primary Flexor

Tendon Repair / K. Moriya, Y. Maki, H. Koda, T. Kuroda, N. Tsubokawa // J Hand Surg Glob Online. - 2024. - Vol. 6. - № 4. - P. 488-493.

97) Moriya, K. Biomechanical Analysis of a New Eight-Strand Suture for Flexor Tendon Repair / K. Moriya, Y. Maki, H. Koda, N. Tsubokawa // Indian J Plast Surg. - 2022. - Vol. 55. - № 3. - P. 294-298.

98) Mortada, H. Maximizing hand function following zone II flexor tendon repair: A systematic review and meta-analysis of rehabilitation strategies / H. Mortada, A.W. Alhithlool, M.E. Kattan, A.A. Alfaqih, D.M. Alrajhi, A.A. Alkhmeshi, A.S. Almodumeegh, A. Kattan // J Hand Microsurg. - 2024. - Vol. 16. - № 5. - P. 100 -152.

99) Munz, G. Up to five-week delay in primary repair of Zone 2 flexor tendon injuries: outcomes and complications / G. Munz, A. Poggetti, L. Cenci, A.R. Rizzo, M. Biondi, S. Pfanner // J Hand Surg Eur Vol. - 2021. -Vol. 46. - № 8. - P. 818-824.

100) Muslu, U. Biomechanical comparison of different suture materials with different techniques in tendon repair: An ex-vivo study / U. Muslu, T. Alif, E. Demir, M. Golpinar, i. Bilici, M.O. Demirezen // Hand Surg Rehabil. - 2023. - Vol. 42. - № 5. - P. 435-441.

101) O'Shaughnessy, M.A. Top No-Nonsense Tips: The Dos and Don'ts of Managing Flexor Tendon Injuries / M.A. O'Shaughnessy, M. Rizzo, N. Pulos, D.G. Pitts // Instr Course Lect. - 2024. - Vol. 73. - P. 347-355.

102) Orman, O. Comparing the outcomes of fingertip-to-palm and fingertip-to-forearm two-stage flexor tendon reconstruction for isolated flexor digitorum profundus tendon injuries / O. Orman, E.A. Unkar, K. Ozturk // J Plast Surg Hand Surg. - 2023. - Vol. 57. - № 1-6. - P. 365-369.

103) Pamuk, Q. Is microsurgical experience essential in Zone II flexor tendon injuries? / Q. Pamuk // Jt Dis Relat Surg. - 2023. - Vol. 34. - № 1. -P. 183-189.

104) Pearce, O. Flexor tendon injuries: Repair & Rehabilitation / O. Pearce, M.T. Brown, K. Fraser, L. Lancerotto // Injury. - 2021. - Vol. 52. - № 8. -P. 2053-2067.

105) Polykandriotis, E. Polytetrafluoroethylene (PTFE) as a Suture Material in Tendon Surgery. / E. Polykandriotis, M. Himmler, S. Mansouri, F. Ruppe, J. Grüner, L. Bräeuer, D.W. Schubert, R.E. Horch // J Vis Exp. - 2022. -Vol. 6. - P. 188.

106) Rawson, S.D. Sutured tendon repair; a multi-scale finite element model / S.D. Rawson, L. Margetts, J.K. Wong, S.H. Cartmell // Biomech Model Mechanobiol - 2015. - Vol. 14. - №. P. 123-33.

107) Reddy, R.P. The Effect of Timing Between Traumatic Flexor Tendon Injury of the Hand and Surgical Intervention on Repair Failure Rates. / R.P. Reddy, T. Gao, J. Chen, R. Goitz, R.A. Kaufmann, J.R. Fowler // Orthopedics. - 2024. - Vol. 47. - № 2. - P. 113-117.

108) Renberg, M. Patient-reported outcome measures and their association to the original Strickland classification after flexor tendon repair. / M. Renberg, J. Svingen, M. Arner, S. Farnebo // J Hand Surg Eur Vol. - 2023. - Vol. 48. - № 7. - P. 661-667.

109) Sandow, M.J. Flexor tendon repair - back to basics: invited commentary and opinions. / M.J. Sandow // J Hand Surg Eur Vol. - 2022. -Vol. 47. - № 10. - P. 1089-1091.

110) Sasor, S.E. Surgical Considerations for Flexor Tendon Repair: Timing and Choice of Repair Technique and Rehabilitation. / S.E. Sasor, K.C. Chung // Hand Clin. - 2023. - Vol. 39. - № 2. - P. 151-163.

111) Schellnegger, M. Biomechanical Comparison of Three Modified Kessler Techniques for Flexor Tendon Repair: Implications in Surgical Practice and Early Active Mobilization. / M. Schellnegger, A.C. Lin, J.C.J. Holzer-Geissler, A. Haenel, F. Pirrung, A. Hecker, L.P. Kamolz, N. Hammer, W. Girsch // J Clin Med. - 2024. - Vol. 13. - № 19. - P. 5766.

112) Shalimar, A. A Survey of Zone II Flexor Tendon Repair Techniques and Rehabilitation Protocols Preferred by Malaysian Orthopaedic Practitioners. / A. Shalimar, C.H. Lim, S.K. Wong, S.Y. Lau, F.A. Anizar, S. Shukri // Malays Orthop J. - 2022. - Vol.16. - № 2. - P. 87-94.

113) Shen, H. Thomopoulos S., Gelberman R.H.. Flexor Tendon Injury and Repair. The Influence of Synovial Environment on the Early Healing Response in a Canine Model. / H. Shen, S. Yoneda, S.E. Sakiyama-Elbert, Q. Zhang // J Bone Joint Surg Am. - 2021. - Vol.103. - № 9. - P. 36.

114) Sinclair, S. Cyclic Testing of a Modified Pull-Out Suture Repair Technique for Flexor Digitorum Profundus Avulsion in a Turkey Foot Model. / S. Sinclair, A. Clout, T.S. Peltz, M. Pelletier, P. Scougall, W.R. Walsh // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2022. - - Vol. 27. - № 5. - P. 816823.

115) Skirven, T.M. Therapy after Flexor Tendon Repair. / T.M. Skirven, L.M. DeTullio // Hand Clin. - 2023. - Vol. 39. - № 2. - P. 181-192.

116) Stirling, P.H.C. In vitro testing of flexor tendon repair models: variability in the current literature. / P.H.C. Stirling, J.E. McEachan // J Hand Surg Eur Vol. - 2023. - Vol. 48. - № 2. - P. 162-168.

117) Strickland, J.W. Development of flexor tendon surgery: twenty-five years of progress / J.W. Strickland // J Hand Surg Am.- 2000. - Vol. 25. -№ 2. P. 214-235.

118) Strickland, J.W. Flexor tendon injuries / J.W. Strickland // In: Master techniques in orthopedic surgery, the hand, 2nd ed. Strickland J.W., Graham T.J. eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. - 2005. -Vol. 7. - P. 251-265.

119) Suszynski, T.M. Flexor Tendon Repair in Zone II Augmented With an Externalized Detensioning Suture: Protected Flexor Tendon Repair. / T.M. Suszynski, D. Coutinho, R.A. Kaufmann // J Hand Surg Am. - 2023. - Vol. 48. - № 10. - P. 1065.e1-1065.e4.

120) Svingen, J. Risk factors for reoperation after flexor tendon repair: a registry study. / J. Svingen, M. Wiig, C. Turesson, S. Farnebo // J Hand Surg Eur Vol. - 2022. - Vol. 47. - № 10. - P. 1071-1076.

121) Tang, J.B. Indications, methods, postoperative motion and outcome evaluation of primary flexor tendon repairs in Zone 2 / J.B. Tang // J Hand Surg Eur. - 2007. - Vol. 32. - № 2. P. 118-129.

122) Tang, J.B. Outcomes and evaluation of flexor tendon repair. / J.B. Tang // Hand Clin. - 2013. - Vol. 29. - № 2. P. 251-259.

123) Tang, J.B. Rehabilitation after flexor tendon repair and others: a safe and efficient protocol. / J.B. Tang // J Hand Surg Eur Vol. - 2021. - Vol. 46. - № 8. - P. 813-817.

124) Tang, J.B. Current practice of primary flexor tendon repair. A global view / J.B. Tang, P.C. Amadio, M.I. Boyer // Hand Clin.- 2013. - Vol. 29. -P. 179-189.

125) Tang, J.B. Flexor Tendon Repair Techniques: M-Tang Repair. / J.B. Tang, Z.J. Pan, G. Munz, I.S. Besmens, L. Harhaus // Hand Clin. - 2023. -Vol. 39. - № 2. - P. 141-149.

126) Tang, J.B. Core suture purchase affects strength of tendon repair / J.B. Tang, Y. Zhang, Y. Cao // J Hand Surg Am.- 2005. - Vol. 30. - P. 12621266.

127) Tawfik, A.M. Wire Extrusion After Flexor Tendon Repair with a Multifilament Stainless Steel Cable-Crimp Suture System: A Case Report. / A.M. Tawfik, B.M. Katt, P.K. Beredjiklian, M. Nakashian // JBJS Case Connect. - 2021. - Vol. 24. - № 11. - P. 23.

128) Teo, S.L. Biomechanical Study of Asymmetric Flexor Tendon Repair Using 3 Different Suture Materials. / S.L. Teo, R. Sarvananthan, R.Q.R. Lim, Y.R. Wong // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2021. - Vol. 26. - № 4. -P. 611-617.

129) Tillman, L.J. Properties of dense connective tissue and wound healing / L.J. Tillman, N.P. Chasan // In: Hertling D, Kessler RM, editors.

Management of common musculoskeletal disorders: physical therapy principles and methods. 3rd. Philadelphia: Lippincott; - 1996. - P. 8-21.

130) Townsend, C.B. Functional Outcomes of Flexor Tendon Repair in the Fingers: A Comparison of Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet Versus Traditional Anesthesia. / C.B. Townsend, T.W. Henry, J.L. Matzon, D. Seigerman, S.C. Sodha, P.K. Beredjiklian // Hand (N Y). - 2023. - Vol. 18. - № 4. - P. 635-640.

131) Ueno, K. The Mechanical Strength of Side-to-Side Tendon Repair Using a Modified Krackow Technique. / K. Ueno, T. Suzuki, Y. Matsuura, K. Sukegawa, S. Ohtori, K. Kuniyoshi // J Hand Surg Asian Pac Vol. -2021. - Vol. 26. - № 2. - P. 188-193.

132) Vinitpairot, C. Current trends in the prevention of adhesions after zone 2 flexor tendon repair. / C. Vinitpairot, J.H.N. Yik, D.R. Haudenschild, R.M. Szabo, C.O. Bayne // J Orthop Res. - 2024. - Vol. 42. - № 10. - P. 21492158.

133) Wang, Q. Biomechanical Study of Modified Massachusetts General Hospital Flexor Tendon Repair Using Looped Sutures. / Q. Wang, Y.R. Wong, D.A. McGrouther // J Hand Surg Asian Pac Vol. - 2022. - Vol. 27. -№ 3. - P. 473-479.

134) Wimbiscus, M. Advances and Challenges in Zone 2 Flexor Tendon Repairs. / M. Wimbiscus, L. Sullivan, J. Lee, A. Vinson, R.A. Torres-Guzman, J. Stehr, L. Bhandari // Ann Plast Surg. - 2024. - Vol. 1. - № ;93. - P. 138-143.

135) Wirtz, C. A retrospective analysis of controlled active motion (CAM) versus modified Kleinert/Duran (modKD) rehabilitation protocol in flexor tendon repair (zones I and II) in a single center. / C. Wirtz, F.M. Leclere, E. Oberfeld, F. Unglaub, E. Vogelin // Arch Orthop Trauma Surg. - 2023. -Vol. 143. - № 2. - P. 1133-1141.

136) Wong, Y.R. A Biomechanical Study of a Novel Asymmetric 6-Strand Flexor Tendon Repair Using Porcine Tendons / Y.R. Wong, S.C. Tay // Hand (N Y). - 2018. - Vol. 13. - № 1. P. 50-55.

137) Wongsiri, S. Biomechanical study of a newly developed continuous double knots technique compared with the 4-strand double-modified Kessler technique for flexor tendon repair / S. Wongsiri, W. Liawrungrueang // J Exp Orthop.- 2021. - Vol. 24. - № 3. 8. 79.

138) Wu, Y.F. Bio-mechanical comparisons of four strand tendon repairs with double stranded sutures: effects of different locks and suture geometry / Y.F. Wu, Y. Cao, Y.L. Zhou // J Hand Surg Eu.- 2011. - Vol. 36. - P. 476484.

139) Wu, K.Y. Secondary Procedures following Flexor Tendon Reconstruction. / K.Y. Wu, J.A. Gillis, S.L. Moran // Plast Reconstr Surg. -2022. - Vol. 149. - № 1. - P. 108-120.

140) Xu, H. Outcome of Surgical Repair and Rehabilitation of Flexor Tendon Injuries in Zone II of the Hand: Systematic Review and Meta-Analysis. / H. Xu, X. Huang, Z. Guo, H. Zhou, H. Jin, X. Huang // J Hand Surg Am. - 2023. - Vol. 48. - № 4. - P. 407.e1-407.e11.

141) Xu, S.W. Effect of loading speed on gap resistance and tensile strength of flexor tendon repair under cyclic loading test. / S.W. Xu, Y.F. Wu // J Biomech. - 2023. - Vol. 158. - P. 111-123.

142) Yal?m, G. The effect of mirror therapy in the rehabilitation of flexor tendon injuries after primary surgical repair. / G. Yal?m, C. Mulkoglu, S. Gulmez, H. Gen? // Hand Surg Rehabil. - 2024. - Vol. 43. - № 1. - P. 101.

143) Yang, W. A Modified Flexor Tendon Suture Technique Combining Kessler and Loop Lock Flexor Tendon Sutures. / W. Yang, J. Li, Y. Su, W. Liang, Y. Ren, Y. Dong, Y. Shang, S. Zhong, L. Xu // Clinics (Sao Paulo). - 2021. - Vol. 5. - № 76. - P. 2358.

144) Zhou, Y. Management and outcomes of flexor tendon repairs at a peripheral hospital: a New Zealand case series study. / Y. Zhou, S. Krishna, P.K. Sharplin // ANZ J Surg. - 2022. - Vol. 92. - № 7-8. - P. 1668-1674.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 29

Журнал экспериментального исследования

Полипропилен (монофиламентная) полипропиленовая, синтетическая нить

Кол-во циклов

Диастаз между концами сухожилий,

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

20

10

50

100

500

1500

2000

Нить нерассасывающаяся полиамидная плетеная

Кол-во Диастаз между концами сухожилий, мм

циклов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0

50 х 0 х х 0 х х 0 0 х 0 х 1 2 х х 0 х 0 1

100 х 0 х х 1 х х 1 0 х 0 х 2 2 х х 0 х 1 1

500 х 1 х х 2 х х 1 1 х 1 х 2 2 х х 0 х 2 1

1500 х 1 х х 2 х х 1 1 х 1 х 2 2 х х 1 х 2 2

2000 х 1 х х 2 х х 1 1 х 1 х 2 3 х х 1 х 2 2

Комплексная политетрафторэтиленовая нить

Кол-во Диастаз между концами сухожилий, мм

циклов 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 2 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 2 0 0 1 0 1

100 1 3 1 0 2 0 1 1 1 0 1 0 1 1 2 1 1 1 0 1

500 1 3 1 0 2 0 1 1 1 0 1 0 1 1 3 1 1 1 1 1

1500 1 3 1 1 3 0 1 1 1 0 1 1 х 1 3 1 1 1 1 1

2000 1 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 х 1 3 1 1 1 1 1

9

1

0

0

1

2

1

1

0

1

1

0

3

0

2

1

1

3

2

2

3

2

1

2

2

1

3

1

4

3

2

5

х

2

3

5

2

2

2

2

5

1

4

3

6

х

х

х

3

3

5

3

2

2

4

5

2

5

4

6

х

х

х

3

5

5

4

3

3

4

6

2

6

5

7

х

х

х

3

5

5

4

3

3

5

6

2

6

5

7

х

х

х

Сверхэластичная нить из никелида-титана

Кол-во циклов Диастаз между концами сухожилий, мм

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1

50 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

100 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

500 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

1500 1 1 1 3 1 1 1 1 х 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

2000 1 1 1 3 1 1 1 1 х 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

Таблица 30

Статистическая карта

№

ФИО № ИБ

Возраст Пол М Ж

Адрес

Телефон

Механизм травмы Резанная Рубленная Рваная

Локализация Правая Левая

Палец 2 3 4 5

Количество поврежденных пальцев

Количество поврежденных сухожилий

Вид анестезии Местная Проводниковая ЭТН

Сухожилие поверхностного сгибателя Сшивалось Не сшивалось

Сопутствующее повреждение Нерв Дефект кожи

Сопутствующая операция Шов нерва Кожная пластика

Иммобилизация Гипс Низкотемпературный пластик

Начало протокола мобилизации 1-3 сутки 4-7 сутки 8-14 сутки

Осложнение Нагноение Разрыв Контрактура

Хирург (ФИО)

Дата травмы Дата операции

Даты контрольного осмотра

Общее активное сгибание МР Р1Р БГР

Контр Контр Контр

Дефицит разгибания МР Р1Р БГР

Соотношение (%) МР Р1Р БГР

Контр Контр Контр

Результат лечения ОТЛИЧНЫИ ХОРОШИИ УДОВЛ. ПЛОХОЙ

Таблица 31.

Зависимость величины зазора между концами сухожилий от количества циклов нагрузки в исследуемых группах

Диастаз группы

между 1 2 3 4 различия

концами между

Количество сухожилий Количество % Количество % Количество % Количество % группами

циклов в мм (р)

ц10 0 5 25,0 16 80,0 18 90,0 5 25,0 р3-

1 11 55,0 4 20,0 1 5,0 15 75,0 4=0,002

2 2 10,0 0 0,0 1 5,0 0 0,0 р2-

3 2 10,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4=0,009 Р1-2=0,001 Р1- 3<0,001

ц50 0 0 0,0 7 70,0 10 50,0 0 0,0 р1-

1 8 42,1 2 20,0 8 40,0 20 100,0 4=0,047

2 6 31,6 1 10,0 2 10,0 0 0,0 Р1-

3 3 15,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2<0,001

4 1 5,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Р1-

5 1 5,3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3<0,001

ц100 0 0 0,0 4 40,0 5 25,0 0 0,0

1 6 35,3 4 40,0 12 60,0 19 95,0 р1-

2 5 29,4 2 20,0 2 10,0 0 0,0 4=0,009

3 2 11,8 0 0,0 1 5,0 1 5,0 Р1-

4 1 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3=0,001

5 2 11,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 р1-

6 1 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2=0,002

ц500 0 0 0,0 1 10,0 4 20,0 0 0,0

1 5 29,4 5 50,0 13 65,0 17 85,0 р1-

2 3 17,6 4 40,0 1 5,0 2 10,0 4=0,003

3 3 17,6 0 0,0 2 10,0 1 5,0 Р1-

4 2 11,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3<0,001

5 3 17,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0

6 1 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0

ц1500 0 0 0,0 0 0,0 2 10,5 0 0,0

1 5 29,4 5 50,0 14 73,7 17 89,5

2 1 5,9 5 50,0 0 0,0 1 5,3

3 3 17,6 0 0,0 3 15,8 1 5,3

4 2 11,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 р1-

5 3 17,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 4<0,001

6 2 11,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 p1-

7 1 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 З<0,001

ц2000 1 5 29,4 5 50,0 16 84,2 17 89,5 р1-

2 1 5,9 4 40,0 0 0,0 1 5,3 4<0,001

3 3 17,6 1 10,0 3 15,8 1 5,3 p1-

4 1 5,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3=0,001