Клинико-эпидемиологические особенности и терапия эшерихиозов у детей на современном этапе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Бондарева, Анастасия Валериевна

• Бондарева, Анастасия Валериевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бондарева, Анастасия Валериевна

Оглавление

Список использованных сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11 1.1 .Место эшерихиозной инфекции в структуре острых

кишечных инфекций у детей

1.2.Изучение диареегенных эшерихий и ассоциированных с ними заболеваний в историческом аспекте

1.3.Характеристика различных групп диареегенных эшерихиозов

1.4.Лечение и профилактика

1.5.Принципы доказательной медицины в диагностике заболеваний, ассоциированных с диареегенными Е. coli 31 Глава 2. Материалы и методы 35 2.1 .Общая характеристика исследуемых групп 3

2.2.Методы исследования

2.3.Методы статистической обработки материала 47 Глава 3. Эпидемиологические особенности эшерихиозов у детей 48 3.1.Распространенность различных групп диареегенных

Е. coli у пациентов с симптоматикой ОКИ 48 3.2.Частота выявления диареегенных эшерихий у детей

в различные сезоны года

3.3.Различия в распространенности диареегенных эшерихий

у детей с ОКИ разного возраста и пола

3.4.Факторы риска заболевания эшерихиозами по данным анкетированию! родителей

3.5.Характеристика группы детей с эшерихиозной инфекцией

Глава 4. Клинические особенности энтероаггрегативного и энтеропатогенного эшерихиозов у детей

4.1 .Клинические особенности энтероаггрегативного эшерихиоза

4.2.Сравнительная характеристика энтероаггрегативного эшерихиоза с ротавирусной и сочетанной

энтероагтрегативно-ротавирусной инфекциями

4.3. Сравнительная характеристика энтеропатогенного эшерихиоза с ротавирусной и сочетанной

энтеропатогенно-ротавирусной инфекцией

4.4. Сравнительная характеристика энтеропатогенного и энтероаггрегативного эшерихиозов 114 Глава 5. Анализ эффективности стартовой комплексной терапии эшерихиозов у детей

5.1. Анализ эффективности различной стартовой терапии эшерихиозов у детей

5.2. Анализ эффективности терапии сочетанной эшерихиозно-ротавирусной инфекции 159 Обсуждение 146 Выводы 159 Практические рекомендации 161 Список литературы

Список использованных сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ACJIO - антистрептолизин О

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГК - геморрагический колит

ДВС - синдром - диссеминированного внутрисосудистого свертывания синдром

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИМИ - инфекция мочевых путей

ИТШ - инфекционно - токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КИНЭ - кишечная инфекция неустановленной этиологии

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МВП - мочевыводящие пути

МКБ - международная классификация болезней

OAK - общий анализ крови

ОПН - острая почечная недостаточность

ОКИ - острые кишечные инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИГА - реакция прямой гемагглютинации

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный белок

УЗИ—ультразвуковое исследование

4JIC - чашечно-лоханочная система

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

БАЕС - диффузно-адгерентные кишечные палочки ЕРЕС — энтеропатогенные кишечные палочки ЕТЕС - энтеротоксигенные кишечные палочки ЕІЕС - энтероинвазивные кишечные палочки ЕНЕС - энтерогеморрагические кишечные палочки EAgEC — энтероапрегативные кишечные палочки НОР - гемоглобин НСТ - гематокрит РЬТ - тромбоциты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эпидемиологические особенности и терапия эшерихиозов у детей на современном этапе»

Введение

Актуальность темы исследования

Острые кишечные инфекции (ОКИ), по-прежнему, представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 4 миллиардов случаев заболеваний ОКИ, из них 60 % заболевших составляют дети до 3-х лет. Среди причин смертности детей острые кишечные инфекции стойко занимают 2-3-е место после заболеваний верхних дыхательных путей и ВИЧ-инфекции [10, 24]. Проблема ОКИ не менее значима и для отечественного здравоохранения. Так, в 2011 г. в Российской Федерации зарегистрировано более 776 тысяч заболеваний острыми кишечными инфекциями установленной и неустановленной этиологии [40, 62].

Значимой остается проблема этиологической расшифровки ОКИ. Использование рутинных лабораторных методов (в первую очередь бактериологический посев и серологические исследования) позволяет установить природу заболевания лишь у трети заболевших, что и регистрируется по России в целом [50,51].

Большой интерес из возбудителей кишечных инфекций традиционно представляют Escherichia coli - грамотрицательные, факультативно анаэробные, расщепляющие (в 95% случаев) лактозу подвижные палочки, принадлежащие к семейству Enterobacteriaceae [79, 91, 119].

Вместе с тем, в течение двух последних десятилетий в нашей стране наблюдается отчетливое снижение регистрации эшерихиозов, тогда как, они широко распространены во всем мире и не утрачивают своих лидирующих позиций, особенно, в этиологической структуре ОКИ у детей. В России ежегодно официально регистрируется от 17 до 20 тысяч случаев ОКИ, вызванных эшери-хиями [40]. Подавляющее большинство заболевших эшерихиозами (75%) - дети в возрасте до 14 лет. Снижение числа выявления эшерихий в настоящее время обусловлено, прежде всего, диагностическими сложностями.

Дифференцировать различные группы диареегенных Escherichia coli при проведении микробиологических исследований в клинической практике в последние годы стало трудно. Наиболее распространенным в практическом здравоохранении рутинным методом выявления диареегенных групп Е. coli является определение их серогруппы/серотипа с последующим косвенным определением принадлежности изолята к одной из известных групп диареегенных Е. coli. Прямые методы обнаружения специфических факторов вирулентности осуществляются с помощью биопроб, методов выявления специфических токсинов, способности адгезии к культурам клеток, а также выявления генов, кодирующих факторы вирулентности, с помощью ПЦР, применяются редко [79, 91, 119]. Серологические исследования при эшерихиозах у детей не имеют диагностической ценности [8]. Ряд эшерихиозов, таких как, энтероаггрегативные, диффузно-прикрепляющиеся, в Российской Федерации до настоящего времени не диагностируются вовсе.

Наибольшие сложности у врача вызывает и назначение оптимальной этиотропной терапии, одним из важных моментов которой, на современном этапе, является адекватный выбор антибактериального препарата, что связано с постоянной изменчивостью чувствительности возбудителей к широко используемым антибиотикам и ростом числа антибиотикорезистентных штаммов [17, 32]. Среди эшерихий выявляются резистентные к антибиотикам штаммы до 60% (Мельникова И.Ю. 2009г.).

В нашей стране клинико-эпидемиологические особенности и вопросы дифференциальной диагностики ОКИ, вызванных различными типами эшерихий, особенно, энтероаггрегативными, энтерогеморрагическими, диффузно-прикрепляющимися изучены недостаточно. Все выше изложенное обосновывает необходимость продолжения исследований по данной проблеме; определения значимости диареегенных Escherichia coli в этиологии ОКИ у детей в современных условиях; проведения клинико-лабораторного исследования по изучению клинического течения болезни, дифференциальной диагностики и эффективности комплексной терапии эшерихиозов у детей.

7

Разработка доступных для практического применения современных отечественных тест-систем на основе ПЦР для выявления и диффренцировки различных групп Е.соН создает предпосылки для продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы

Цель настоящей работы - оптимизация диагностики и терапии эшери-хиозов у детей на основании изучения их клинико-эпидемиологических особенностей на современном этапе.

Задачи исследования

1. Определить современные эпидемиологические особенности эше-рихиозов у детей.

2. Оценить клиническую значимость выявления наиболее распространенных групп диареегенных эшерихий.

3. Установить клинические особенности ОКИ, вызванных энтеро-аггрегативными эшерихиями у детей, провести сравнительный анализ клинических особенностей энтероаггрегативных и энтеропатогенных эшерихиозов.

4. Оценить терапевтическую эффективность различных методов стартовой терапии эшерихиозов у детей.

Научная новизна исследования

Включение оригинальных тест - систем для ПЦР диагностики в комплекс обследования больных ОКИ расширяет представления о частоте распространенности эшерихиозов у детей и дает возможность определить истинное место эшерихиозной инфекции в этиологической структуре ОКИ у детей разного возраста в разные сезоны года.

Показана высокая клиническая значимость энтероаггрегативных и энте-ропатогенных эшерихий у детей первых шести месяцев жизни в этиологической структуре острых кишечных инфекций.

Впервые определены клинико-эпидемиологические особенности энтеро-аггрегативного эшерихиоза у детей. Представлена сравнительная характеристика заболеваний, ассоциированных с хорошо изученными энтеропатогенны-ми Е. coli и менее изученными энтероаггрегативными Е. Coli. Разработаны различные подходы к «стартовой» терапии моно- и сочетанных эшерихиозов у детей.

Практическая значимость

Оценка клинико-эпидемиологической значимости результатов применения прямых методов детекции различных групп диареегенных эшерихий позволяет достичь более высоких диагностических результатов в клинической практике. Выявленные клинико-эпидемиологические особенности течения эшерихиозов позволяют оперативнее решать проблемы диагностики и терапии данных инфекций, что способствует назначению правильной и своевременной терапии, обеспечивая тем самым более благоприятное течение и исход заболевания, снижение экономических затрат на лечение.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы ГУЗ «Детская инфекционная больница №5» г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва , 2011; IX научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средст-

ва», Москва, 2011; IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 2012.

Апробация диссертации состоялась на заседании клинического отдела инфекционной патологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 26 июня 2012г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, поименованных в перечне ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 174 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 119 литературных источников (62 отечественных и 57 зарубежных).

Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 23 рисунками и двумя клиническими примерами.

Личный вклад

Автором лично проводились клиническое наблюдение и анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом острая кишечная инфекция. У всех пациентов осуществлялся: сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, набор материала для дополнительных лабораторных исследований; проведены разработка и заполнение учетной индивидуальной карты пациента, создание и наполнение баз данных, анализ данных компьютерной базы, статистическая обработка результатов, анализ данных литературы, подготовка публикаций по выполненной работе.

Глава 1 Обзор литературы

1.1.Место эшерихиозной инфекции в структуре острых кишечных

инфекций у детей

ОКИ - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энте-ральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно - патогенными бактериями (эшерихии, протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, норо-, адено-, энтеровирусами и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспо-ридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В 90% случаях они имеют инфекционную природу [73, 80, 86,97].

По данным экспертов ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 1 миллиарда случаев диарейных заболеваний, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет [30, 107]. Около 4,6 млн. детских смертей, что составляет 25 - 30% всех случаев детской смертности, связаны с ОКИ. В развивающихся странах ребенок в первые пять лет жизни переносит от 12 и более эпизодов ОКИ [65, 70, 85, 87, 103]. В развитых странах ОКИ - не менее актуальная проблема, высокая частота данных заболеваний значительно увеличивает расходы на здравоохранение [3, 28, 87, 95, 99, 100, 109].

В педиатрической практике среди бактериальных агентов особую роль играет кишечная палочка - Escherichia coli, так же данная бактерия ответственна за развитие «диареи путешественников» среди взрослого населения [67, 71]. Диареегенные эшерихии могут являться причиной вспышечной заболеваемости, регистрируемой в детских дошкольных и оздоровительных учреждениях, школах, среди неорганизованного населения, а также в медицинских стационарах [56].

Известно, что Е. coli составляют 1 % от всей кишечной флоры человека [77]. Кишечная палочка заселяет желудочно - кишечный тракт младенца в его первые часы жизни. Обычно данное соседство не приносит вреда, и циркуляция кишечной палочки ограничивается просветом кишечника. Однако, в случае снижения резистентности организма Е. coli, не проявлявшие своих патогенных свойств в кишечнике, выходя за пределы своего биотопа (кишечная транслокация) вызывают экзоинтестинальные поражения эшерихиозной этиологии (циститы, пиелоциститы, холециститы, бронхиты, менингиты, сепсис) [94]. Клинические проявления инфекционного процесса, вызванного эшерихиями можно разделить на три группы: а) инфекции мочевыводящих путей, б) менингит/сепсис, в) кишечные инфекции/диареи [91]. Кишечный эшерихиоз - острая кишечная инфекция (ОКИ), вызываемая различными группами диареегенных кишечных палочек, характеризующаяся наличием симптомов интоксикации различной степени выраженности и синдрома поражения пищеварительного тракта, чаще в виде энтерита, энтероколита [29, 80, 81,119].

В общей структуре регистрируемых ОКИ эшерихиозы составляют 2,83,4% [78]. Эшерихиозы занимают ведущее место среди диарейных заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Некоторые авторы отводят эшерихиям в спектре возбудителей ОКИ у детей 29,4 -81,4%, а у взрослых - 515%. В Москве за последние 10 лет регистрируется в среднем около 1 ООО случаев заболевания эшерихиозом на 100 тыс. населения. По данным некоторых авторов среди эшерихиозов вызывавших клинические проявления заболевания в 42,1% случаев этиологическими агентами являлись EIEC, в 24,2% - ЕТЕС и в 19,9% - ЕРЕС. Энтеропатогенные серовары характеризовались зимне-весенней сезонностью, а энтеротоксигенные и энтероинвазивные - летне-осенней [78].

Кроме диареегенных кишечных палочек в природе существуют непатогенные штаммы Е. coli (Bacterium coli communis), которые являются обитателями толстого кишечника человека и животных, встречаются также в организме холоднокровных и насекомых. В результате ярко выраженных антагонистиче-

ских свойств непатогенных эшерихий в отношении патогенных энтеробактерий их рассматривают как фактор противоинфекционной защиты [20,29,46].

1.2. Изучение диареегенных эшерихий и ассоциированных с ними заболеваний в историческом аспекте

На протяжении двух десятков лет исследователям были знакомы только три группы Е. coli, которые в той или иной степени ассоциировались с острыми диарей ными заболеваниями - энтеропатогенные, энтероинвазивные и энтеро-токсигенные эшерихии. В рамках проведения научно-исследовательских работ того времени все серотипы эшерихий, ассоциированные с острой диарейной симптоматикой естественным образом дифференцировались на принадлежность к данным, описанным на то время, группам диареегенных Е. coli.

После описания роли 0157:Н7 в развитии ГУС в 1983г данный серотип длительное время воспринимался как единственный представитель энтероге-моррагических эшерихий. Несмотря на то, что в последующие годы было описано большое количество серотипов Е coli, способных продуцировать шигопо-добные токсины, роль non-0157:H7 ЕНЕС долгое время недооценивалась. Только в 1995 году появились коммерчески производимые диагностикумы для выявления шигоподобных токсинов, существенно облегчавшие выявление данной группы микроорганизмов. По мере внедрения данных диагностических препаратов в практику работы лабораторий изменялось представление о распространенности различных серотипов ЕНЕС. В 1999 году на территории США поп-0157:Н7 ЕНЕС составляли 43,6% ЕНЕС [Mead PS et al 1999], а в 2010 г. -66% [Chui L et al 2010]. Искажение смыслового содержания наименований групп диареегенных Е. coli безусловно следует принимать во внимание при ознакомлении с научными публикациями тех лет. В работе 1986 года 74,5% изо-лятов эшерихий, причисленных на основании их серологической характеристики к энтеропатогенной группе относились к серогруппам 018, 026, 055 и Ol 11.

В настоящее время представители трех из этих серогрупп (026, 055 и Olli) являются одними из наиболее распространенных non-0157:H7 ЕНЕС.

Более позднее описание энтероаггрегативных и диффузно-адгерентных типов диареегенных эшерихий в 1987 году снова потребовало переосмысления накопленных до этого времени данных об особенностях эпидемиологии и клинических проявлений данной группы заболеваний.

С другой стороны отечественными авторами часто искажался смысл термина «энтеропатогенные». В официальной форме учета инфекционной заболеваемости до 2009 года под термином «энтеропатогенные» эшерихии подразумевался весь комплекс диареегенных Е. coli, что безусловно приводило к искажению смысла этого термина в отдельных научных публикациях.

1.3.Характеристика различных групп диареегенных эшерихиозов

Возбудителей кишечных эшерихиозов в соответствии с Рекомендациями ВОЗ называют диареегенными (Diarrheagenic Е. coli). Е. coli относится к роду Escherichia семейства Enterobacteriaceae. Это аэробные, грамотрицательные, не образующие спор бактерии. Они легко культивируются из биологических образцов на общих или селективных средах при температуре 37°С, в аэробных условиях, активно ферментируют углеводы, выделяют бактериостатические вещества - колицины [29, 91, 105]. Диареегенные кишечные палочки устойчивы в окружающей среде, могут месяцами сохраняться в воде, почве, испражнениях. Сохраняют жизнеспособность в молоке - до 34 дней, детских питательных смесях - до 92 дней, на игрушках и предметах обихода - до 3-5 мес. Эти палочки могут размножаться в пищевых продуктах, особенно в молоке. Они гибнут при 60 °С через 10 мин, под струей кипятка - мгновенно; при воздействии 1% раствора хлорамина, 1-2% раствора хлорной извести, 1% раствора фенола, 3% раствора лизола - в течение 15-30 мин. У многих штаммов Е. coli отмечается резистентность к ряду антибиотиков (неомицин, ампициллин, цефало-

тин и др.). Устойчивость к антибиотикам выявлена у 13-35% штаммов ЕРЕС [29].

В 1944 г Kauffman предложил разделить вид Е. coli на серотипы в зависимости от поверхностных антигенов - О - соматический термостабильный, Н - жгутиковый термолабильный, К - соматический термолабильный поверхностный. В общей сложности выделяют 170 различных О - антигенов, 80 сероти-пов по К - антигену и 56 по Н - антигену [20, 29,46].

Основной источник эшерихиозной инфекции - больные, особенно с легкими и атипичными формами, в остром периоде заболевания. Меньшее значение имеют бактерионосители. Значительно реже источником инфекции являются животные (крупный рогатый скот). Механизм передачи — фекально-оральный. Ведущие пути передачи: контактно-бытовой, пищевой, водный. Факторами передачи являются пищевые продукты, предметы домашнего обихода (посуда, игрушки), вода. Восприимчивость к эшерихиям неодинакова и зависит, прежде всего, от преморбидного фона и возраста детей. После болезни формируется нестойкий, типоспецифический иммунитет [44, 60, 61].

Диареегенные штаммы кишечной палочки в настоящее время разделяют на 6 групп в зависимости от патогенетических механизмов, вызываемых ими заболеваний: энтероаггрегативные Е. coli (EAgEC'), энтерогеморрагические Е. coli (ЕНЕС), энтероинвазивные Е. coli (EIEC'), энтеротоксигенные (ЕТЕС'), энте-ропатогенные (ЕРЕС) и диффузно-адгерентные (DAEC) [65, 79].

Несмотря на таксономическую близость возбудителей кишечных эшери-хиозов, вызываемые ими заболевания характеризуются совершенно различными особенностями патогенеза, эпидемиологии и клинической симптоматики. Данные различия нашли свое отражение в Международной классификации болезней (МКБ 10), где заболеваниям, вызванным различными группами диарее-генных Е. coli присвоены различные коды:

- Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli —А04.0;

- Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli—A04.1;

- Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli —А04.2;

15

- Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherihia coli-A04.3; -Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli -А04.4.

Энтеротоксигенная E.coli

В 1960—1970 гг. при исследованиях, проведенных S. Gorbach et al. в Калькутте, описаны энтеротоксигенные кишечные палочки как возбудители холероподобных заболеваний. Энтеротоксигенные E.coli выделяют четыре вида токсина - LT, ST, цитотоксические некротизирующие факторы, цитолетальный расширяющий токсин. Инфицирующая доза составляет от 100 до 1000 микроорганизмов [29, 91]. LT или heat-labile toxins - термолабильный токсин- представляет собой олигопептид, структура и функции которого схожи с энтероток-сином, синтезируемым холерным вибрионом. Токсин связывается с мембраной энтероцита и путем эндоцитоза попадает внутрь клетки, там вакуолизируется и попадает в аппарат Гольджи. Внутри клетки мишенью LT - токсина является аденилатциклаза, которая расположена на базолатеральной мембране эпителиальной клетки кишечника. Активация аденилатциклазы приводит к увеличению уровня цАМФ внутри клетки. Конечным результатом является стимуляция секреции С12 секреторными клетками крипт и ингибирование всасывания NaCl, таким образом, в просвете кишечника увеличивается концентрация ионов Н20 и жидкость путем диффузии следует в сторону наибольшей концентрации, развивается секреторная диарея [91, 115]. ST или heat - stabile (теплостойкий) токсин имеет меньшую массу, чем LT. Основным рецептором, посредством которого данный токсин вызывает патологические процессы в клетке, является мембран-ассоциированный фермент гуанилат-циклаза С (ГЦ - С). ST - токсин связывается с ГЦ-С, что ведет к увеличению внутриклеточного цГМФ и так же как в случае с LT токсином увеличивается секреция С12 и тормозится абсорбция NaCl, что ведет к развитию гиперсекреции воды и электролитов в просвете кишечника. В отличие от LT -, ST - токсин действует гораздо быстрее, т.к. ему

не надо проникать внутрь клетки, чтобы запустить патологический каскад, а

16

достаточно связаться с рецептором, расположенным на апикальной мембране энтероцита [91]. Цитотоксические некротизирующие факторы вызывают дезорганизацию цитоскелета, что приводит к образованию складок на мембранах эн-тероцитов и облегчает адгезию патогенных микроорганизмов и ухудшает всасывание питательных веществ, и останавливает деление клеток. Цитотоксиче-ский расширяющий токсин так же останавливает деление клеток [29].

Энтеротоксигенная кишечная палочка часто вызывает заболевание у младенцев или у взрослых в форме «диареи путешественников» [104]. Вероятность возникновения диареи зависит от степени различия санитарных условий на родине и в стране пребывания. Чаще всего (в 20-40% случаев) она развивается при поездках в страны Азии, Латинской Америки и Африки. При путешествиях в Южную Европу, Израиль, на Карибские острова и в Южную Африку риск составляет 10-20%, при поездках в Центральную Европу, Австралию, Северную Америку - менее 5%. Значительнее подвержены диарее путешественников молодые люди, что связывают с более экстремальным характером поездок. Помимо этого, к факторам риска можно отнести любые причины, приводящие к снижению эффективности защитных механизмов ЖКТ (гастрэктомия, длительная терапия блокаторами протонной помпы), нарушению его моторики (диабетическая энтеропатия, склеродермия), изменению нормального биоценоза толстой кишки (предшествующая антибиотикотерапия) [4, 15, 113]. Для того чтобы развилось данное заболевание необходима небольшая инфицирующая доза агента, т.к. естественная восприимчивость, особенно ослабленного организма, достаточно высока. У людей, перенесших данную инфекцию, формируется стойкий типоспецифический иммунитет на уровне слизистой оболочки кишечника и, возможно, бессимптомное носительство данного микроорганизма, при этом с калом инфицированного человека в окружающую среду выделяется огромное количество вирулентных микроорганизмов. Таким образом, в странах, эндемичных по данному штамму кишечной палочки, от 10 до 30% новорожденных переносят эту инфекцию. Среди детей школьного возраста и взрослых

частота встречаемости этого типа эшерихиоза значительно ниже. Основной ме-

17

ханизм заражения - фекально-оральный, реализуется водным, пищевым, контактно-бытовым путями. В эндемичных районах в образцах воды и пищи содержится очень большое количество организмов. Пик заболеваемости приходится на теплые и влажные месяцы. Возможность передачи ЕТЕС от человека к человеку пока не обнаружена [64, 91].

Особенности клинической картины объясняются патогенетическими механизмами, описанными выше. Энтеротоксигенный эшерихиоз протекает по холероподобному типу с поражением тонкой кишки без выраженной интоксикации. Больной заразен только в первые дни заболевания. Диарея может быть легкой степени и купироваться самостоятельно, в некоторых случаях возможно развитие тяжелой формы диареи, напоминающей диарею при холере, что опасно обезвоживанием. Течение обычно легкое и выздоровление часто наступает без лечения. Характерно острое начало болезни с коротким инкубационным периодом (от 14 до 50 ч), симптомы интоксикации практически не характерны. Стул частый, обильный, в тяжелых случаях водянистый, без патологических примесей и зловонного запаха, лихорадка и рвота встречаются не во всех случаях. Живот вздут, при пальпации малоболезнен. Рвота вначале съеденной пищей, затем белесоватой жидкостью. Наиболее опасно данное заболевание для новорожденных [1,4, 91, П1].

Энтеропатогенная E.coli

Данный штамм имеет наибольшее значение, т.к. чаще всего вызывает гастроэнтериты у младенцев, особенно с неблагоприятным преморбидным фоном. Чаще других при диарейных заболеваниях у детей обнаруживают группы О 55, О 111, О 125 и др., у взрослых данные патогены, как правило, манифестного заболевания не вызывают [117]. Спорадическая заболеваемость регистрируется во всех климатических зонах. Больной заразен для окружающих не дольше 7-10 дней, гораздо реже этот период растягивается на 3 недели [1, 29, 75, 84].

ЕРЕС прикрепляется фимбриями к мембране энтероцита, в результате чего активируются несколько систем передачи сигнала внутрь клетки. В первую очередь из внутриклеточных депо высвобождается Са2+. Избыток кальция ведет к нарушению структуры цитоскелета ядра, кроме того токсин ингибирует всасывание ионов Ыа+ и С1+ и стимулирует секрецию С1+, что приводит к развитию осмотической диареи. Избыток кальция так же активирует некоторые киназы, в том числе киназу легких цепей миозина и протеинкиназу С, их активация приводит к быстрому изменению водно-электролитного баланса как в кишечнике, так и в экспериментальных условиях в пробирке. Фосфорилирова-ние легких цепей миозина ведет к нарушению в системе плотных контактов между клетками, что открывает еще один путь для развития диареи [91, 115].

Путь передачи инфекции - контактно - бытовой для детей раннего возраста, пищевой и водный - для более старших. В педиатрических отделениях инфицированию детей способствует несоблюдение правил дезинфекции и уборки в палатах. В данном случае инфицирование происходит через постельное белье, игрушки, столешницы, полотенца для рук, весы, тележки, соски и т.д. Больной ребенок заразен для окружающих чаще в течение 1 - 2-х недель, иногда до 3-х недель. Резервуаром инфекции считаются больные или бессимптомные носители, выделяющие в среду с калом большое число патогенных кишечных палочек, носителем часто является мать заболевшего ребенка. Эпидемиологические исследования выявили высокую частоту бессимптомного но-сительства ЕРЕС среди детей до 2 лет, частота выявления патогена в кале составляла до 17% [91, 92].

Энтеропатогенный эшерихиоз наблюдается у детей раннего возраста [101]. Выделяют острое и затяжное течение ЕРЕС, несколько форм болезни -легкая, среднетяжелая и тяжелая. Тяжелые формы болезни отмечаются при сочетании эшерихиоза со стафилококковой и вирусной инфекциями [1]. У детей заболевание протекает в форме энтеритов и энтероколитов, а у недоношенных детей - в септической форме с возможным образованием множества гнойных очагов.

Клиника ЕРЕС разнообразна, диагностика, особенно в начале заболевания, трудна. Основные клинические проявления заболевания сводятся к желудочно-кишечной дисфункции, повреждение желудочно-кишечных ферментативных систем ведет к развитию синдрома мальабсорбции [91,116].

При постепенном начале заболевания и нетяжелом течении стул часто кашицеобразный, может быть полужидким или жидким с примесью слизи, иметь зеленоватый оттенок, который указывает на повышение бродильных процессов в кишечнике. В более тяжелых случаях стул обильный и водянистый. При парезе кишечника фекальные массы неоднородны (ярко-желтого или оранжевого цвета, находятся отдельно от большого количества слабо окрашенной жидкости). Наличие крови в стуле регистрируется у 2% пациентов. К частым симптомам относится и рвота. Она отмечается у 50% больных даже при легкой форме заболевания. Рвота, возникающая в начале заболевания, является защитной реакцией организма. Рвота, развивающаяся после 4-7-го дня болезни, при тяжелых формах, является результатом токсического поражения ЦНС, кишечника [63].

У большинства больных (75%) наблюдается лихорадка. У 50% больных она появляется уже с первого дня заболевания, у остальных - в более поздние сроки. Вначале температура субфебрильная, через несколько дней может нормализоваться. При тяжелых формах на 4-7-й день заболевания отмечается новый ее подъем до фебрильных цифр. Ухудшается общее состояние больного, нарастает интоксикация, усиливается рвота и диарея. В таких случаях лихорадка стойкая, длительная. Характер лихорадки в начале заболевания не предопределяет тяжесть его течения.

Для легкой формы характерны признаки интоксикации, такие как вялость, слабость, снижение аппетита, температура обычно нормальная, возможны подъемы до субфебрильных значений. Стул обильный, водянистый, без дополнительных примесей, частотой 3 — 6 раз в сутки. Иногда отмечают тошноту, рвоту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, возможен метеоризм [3].

При среднетяжелой форме заболевание характеризуется учащением стула до 10 раз в сутки, водянистого характера. Температура тела повышается до 38 - 39°С, отмечается рвота до 3 - 5 раз в сутки. Даннные симптомы заболевания сохраняются в течение 2-3 недель. Характерно развитие эксикоза I - II степени - тургор тканей снижен, кожа сухая, родничок у новорожденных запавший.

Тяжелые формы эшерихиоза чаще всего наблюдается у детей с ослабленным иммунитетом, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании. Обычно заболевание начинается остро с резкого подъема температуры до 39 - 40°С, учащения стула до 20 раз в сутки, характер стула остается водянистым, рвота повторяется до 4 - 6 раз в сутки и симптомы сохраняются в течение 2 - 3-х недель.

Так же в некоторых исследованиях было показано, что ко-инфекция — ро-тавирусная и эшерихиозная - усугубляют течение болезни и утяжеляют симптоматику [72, 76]. Кроме того, возможно постепенное развитие заболевания, когда в течение нескольких недель развиваются и прогрессируют симптомы интоксикации, диспепсии. На 2 - 3-ей неделе заболевания состояние резко ухудшается, повышается температура тела, нарастает вялость, слабость, развивается эксикоз II - III степени. Выражен метеоризм и напряжена передняя брюшная стенка. Возможно развитие пареза кишечника, который с трудом поддается лечению. Грудные дети теряют в весе до 200 - 400 г в сутки. У ослабленных детей первых дней жизни при неправильном или поздно начатом лечении возможно затяжное течение заболевания, продолжающееся более 1,5 месяцев. У резко ослабленных больных эшерихиоз может протекать в виде септической формы, как генерализованная инфекция [29].

Amisano G. и коллеги (2011 г) провели исследования, направленные на оценку вклада энтеропатогенной Е. coli в частоту развития острых гастроэнтеритов у младенцев. Исследования проводились с марта 2008 г. по июнь 2009 г. Было отобрано 160 проб фекалий детей, госпитализированных с симптомами

гастроэнтерита. Выявление этиологического агента осуществлялось методом

21

ПЦР. В 75 из 160 проб (46,88%) была выявлена ЕРЕС кишечная палочка, из них в 5% как моно-патоген. В 60 пробах были найдены другие патогенные микроорганизмы: в 15 наблюдениях - Salmonella spp., в 8 - Klebsiella pneumonia., в 9 - Klebsiella oxytoca., в 11 - Citrobacter freundii., в 5 - Pseudomonas aeruginosa., в 2 - Serrattia spp., в 7 - Enterobacter cloacae., в 1 - Shigella spp., в 2 - Campilobacter spp. Ротавирусы были обнаружены в 35 экземплярах, аденовирусы 40 и 41 серотипов - в 2-х. [67].

Энтерогеморрагическая Е. coli

Первый штамм энтерогеморрагической кишечной палочки (0157:Н7) был выделен в 1983 г Riley с соавторами, при исследовании двух вспышек острых желудочно - кишечных заболеваний, характеризующихся сильными болями в животе спастического характера, острой диареей с примесью крови и отсутствием повышения температуры тела. Данное заболевание возникло после употребления в пищу плохо прожаренных гамбургеров в одном из ресторанов быстрого питания. Данное заболевание названо геморрагическим колитом, при исследовании кала выделен один из серотипов энтерогеморрагической кишечной палочки - 0157:Н7, который ранее высевался очень редко [108]. Ключевое исследование было проведено Karmali и соавторами тоже в 1983 г - они сообщили о спорадических случаях гемолитико - уремического синдрома, при этом в анализах кала данных больных была выявлена шиготоксинпродуцирующая кишечная палочка. Гемолитико-уремический синдром включал триаду признаков - острая почечная недостаточность, тромбоцитопения и микроангиопатиче-ская гемолитическая анемия, так же было установлено, что развитию данного синдрома предшествует развитие симптомов, характерных для гемморагиче-ского колита. Два этих исследования послужили причиной выделения данного серотипа кишечной палочки в отдельный класс, имеющий большое значение в развитии острых диарей [91].

В последующие годы было описано большое количество отличных от 0157:Н7 серотипов шигатоксинпродуцирующих эшерихий, т.н. поп-0157:Н7 изолятов, которые, по современным представлениям, обуславливают большую часть заболеваний энтерогеморрагическим эшерихиозом [John Т. Brooks et al. 2005, Chui L et al 2010]. Большое разнообразие серотипов энтерогеморрагиче-ских Е. coli связано с возможностью быстрого приобретения штаммом способности к продукции шигаподобного токсина II типа при его взаимодействии с умеренным фагом, ответственным за данный признак [15, 66, 88, 102].

С 1992 по 2011 год в разных странах регистрировались заболевания спорадические и групповые, вызванные E.coli серогруппы 0104. Штаммы пяти различных серологических вариантов: E.coli ОЮ4.Н-, E.coli ОЮ4.Н2, E.coli 0104.Н4, E.coli 0104:H7, E.coli ОЮ4.Н21 характеризовались наличием stx-генов (stx2-reHa), кодирующих продукцию шига-подобного токсина 2 типа, что подтверждало их принадлежность к группе ЕНЕС. Особенностью штаммов E.coli 0104, отличающей их от классического представителя группы ЕНЕС -E.coli 0157.Н7, было отсутствие еае-гена, кодирующего продукцию белка ин-тимина, и нередко, отсутствие Ыу-гена, кодирующего энтерогемолизин. E.coli 0104 выделялись в разных странах от пациентов с симптомами гемоколита и ГУС на протяжении 20-ти лет:

- 1992 год: неподвижный вариант E.coli 0104.Н- выделен в Германии (1 штамм);

- 1992 год: E.coli ОЮ4.Н2 выделена в Великобритании (1 штамм);

- 1994 год: E.coli ОЮ4.Н21 выделена в США (Мантана), где вызвала вспышку (18 человек) ОКИ с ведущим синдромом гемоколита, без развития осложнения в виде ГУС;

- 2001 год: E.coli ОЮ4:Н4 выделена в Германии (2 штамма);

- 2006 год: E.coli ОЮ4.Н4 выделена в Корее (1 штамм);

По данным Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию на 03.06.2011 в Европе в 11-ти странах и США было зарегистрировано 1823 случая инфекции, в том числе 552 - протекающие в виде ГУС.

23

Эпицентром являлась Германия, среди жителей которой было зарегистрировано 95% всех случаев заболеваний (1733 случая). Изученные подробно штаммы, выделенные от больных в Германии, имели одинаковые свойства: относились к одному сиквенс-типу (БТ 678), имели ген, не содержали еае-ген и Ыу-ген. У нескольких штаммов с такой генетической характеристикой выявлена резистентность к антимикробным препаратам, в том числе бета-лактамным препаратам, к стрептомицину, налидиксовой кислоте, ко-тримоксазолу и тетрациклину [Онищенко Г.Г., 2011].

Естественным резервуаром для ЕНЕС является желудочно-кишечный тракт крупного рогатого скота и в меньшей степени - других животных. Основной путь передачи - фекально - оральный, заражение происходит при употреблении в пищу плохо прожаренного мяса - чаще говядины, либо других зараженных и необработанных продуктов питания. Этот микроорганизм встречается в микрофлоре толстой кишки приблизительно у 1% коров. Заражение мяса обычно происходит на скотобойнях, для развития инфекции достаточно 100 микроорганизмов [15, 66, 88, 102]. К одной из основных особенностей относится низкая инфицирующая доза, что обеспечивает заражение даже при попадании в организм небольшого количества инфекционных агентов, кроме того возможна передача от человека к человеку. Встречаются как единичные случаи заболевания, так и вспышки. [91].

ЕНЕС встречается у взрослых и детей, характеризуется симптомами общей интоксикации и поражением дистального отдела толстого кишечника.

Инкубационный период длится 1-5 дней. Начало заболевания острое, с дизентериеподобным течением болезни, характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений в 5 - 30% наблюдений, спастические боли, локализующиеся в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Стул учащается до 5 - 10, иногда 15 раз в сутки, жидкий, водянистый, без примесей крови. Признаки дегидратации выражены слабо [29, 96]. На 2 - 3 день после начала заболевания в стуле появляются примеси крови, что расценивается как признак

развития геморрагического колита, который возникает в 35 - 90% случаев. С

24

развитием геморрагического колита усиливаются боли в животе, которые по силе и интенсивности могут имитировать приступ острого живота. Длительность заболевания составляет около 8 дней. У детей обычно дольше, чем у взрослых. При тяжелом течении заболевания к геморрагическому колиту присоединяется гемалитико - уремический синдром (ГУС), который характеризуется развитием острой почечной недостаточности (ОПН) и часто очаговой неврологической симптоматикой и судорожным синдромом. В 20% наблюдений возможно развитие тромбоцитопенической пурпуры, которая проявляется кожными кровоизлияниями, геморрагиями в пищеварительном тракте и гломерулонефритом с ОПН. Летальность составляет 5%. В 10% у больных с выраженным ГК развивается ГУС, который имеет четкую клиническую симптоматику и характеризуется триадой симптомов: тромбоцитопенией, гемолитической анемией и ОПН [15, 23]. В ряде случаев ГУС развивается и после прекращения диареи. К перечисленной триаде часто присоединяются церебрально-неврологические нарушения [23]. У больных с ГУС, развившимся на фоне ГК летальность составляет 3 -7%, тогда как при идиопатическом ГУС летальность составляет от 70 до 90% [1,15].

Энтероинвазивная Е. coli.

В 1944—1945 гг. в Италии впервые были выделены штаммы энтероинва-зивной кишечной палочки.

Энтероинвазивные эшерихии вызывают как спорадические заболевания, так и эпидемические вспышки. Для эшерихиоза 0124 доказана возможность контактно-бытового пути распространения инфекции. Однако контагиозность их значительно меньше, чем при шигеллезе. Эпидемические вспышки энтеро-инвазивного эшерихиоза пищевого происхождения протекают бурно и обрываются в короткие сроки. Эшерихиозы, вызванные этой группой возбудителей, регистрируются во всех климатических зонах, однако преобладают в развивающихся странах. Заболевание чаще носит групповой характер, имеет лет-

25

не-осеннюю сезонность, нередко распространяется как внутрибольничная инфекция [29]. Заражающая доза 5 х 105 микробных клеток.

В отличие от остальных патогенных кишечных палочек, Е1ЕС неспособны продуцировать экзотоксины и их механизм действия сводится к внедрению в слизистую оболочку кишки, развитию в ней воспалительной реакции и образованию эррозий на ее поверхности. Поврежденная слизистая оболочка кишечника всасывает эндотоксин бактерий, что обуславливает развитие интоксикации.

Данный тип эшерихиоза наиболее характерен для детей в возрасте от 3 до 7 лет и взрослых, протекает с симптомами интоксикации и поражения толстого кишечника, как правило, заболевание характеризуется кратковременным и доброкачественным течением. Среднетяжелая форма встречается в 15-30% случаев, тяжелая - в 2-3%.

Инкубационный период в среднем составляет 2-5 дней. Сначала развиваются симптомы характерные для интоксикации: слабость, повышенная утомляемость, головная боль, озноб, снижение аппетита, тошнота, мышечные боли, однако у некоторых больных сохраняется относительно хорошее самочувствие. Температура чаще субфебрильная и только в 10% наблюдений достигает 39°С. Через несколько часов после начала заболевания развивается кишечная симптоматика. Боли, чаще всего, локализуются в гипогастрии. Пальпируется несколько спазмированная в дистальном отделе толстая кишка, по ходу тонкого кишечника возможно урчание. Стул учащается до 3 - 5 раз в сутки, сохраняет каловый характер, возможно наличие примесей крови и слизи. При тяжелых формах заболевания возможны тенезмы. На пике заболевания могут отмечаться симптомы эксикоза легкой степени - сухость и бледность кожного покрова, небольшая гипотония, несколько приглушенные тоны сердца. Лихорадка сохраняется в течение 1-2 дней, реже - 3-4 дня. После нормализации температуры тела симптомы интоксикации быстро проходят, через 1-2 дня стул становится оформленным, без патологических примесей. Спазм и болезненность толстой

кишки сохраняются около недели. Нормализация состояния слизистой оболочки кишечника наступает на 7-10-й день от начала заболевания.

Энтероаггрегативная Е. coli

_Энтероагрегативные кишечные палочки выделены в 1985 г. Они неинва-

зивны, не образуют цитотоксины и не имеют плазмидного фактора адгезии, название получили из-за способности к адгезиям к клеткам Нер-2 in vitro.

Частота распространения энтероаггрегативных эшерихий среди больных и здоровых небольшая, по данным некоторых авторов находится в пределах 7,9-11,8% и 3,7 - 5,6%, соответственно [68]. Данный вид эшерихиозов относится к наименее изученным. EAgEC отличается способностью быстро прикрепляться к кишечному эпителию и вызывать заболевания у лиц с ослабленной сопротивляемостью к инфекциям [1].

В основном данное заболевание развивается у людей с ослабленной иммунной системой и проявляется в виде внекишечных форм с поражением моче-выводящих путей - циститы, пиелонефриты и желчевыводящих - холангиты, холециститы. Возможны септические формы - сепсис, менингит.

Энтероаггрегативный эшерихиоз имеет длительное, но довольно легкое течение, что связано с тем, что бактерии плотно прикрепляются к эпителию кишечника [89, 93]. Диарея, вызываемая данным типом кишечной палочки, наиболее распространена в развивающихся странах [81].

1.4. Лечение и профилактика

В лечении эшерихиозов используются принципы комплексной терапии острых кишечных инфекций в соответствии с тяжестью и периодом болезни, возрастом и преморбидным фоном ребенка. Обязательной госпитализации подлежат новорожденные и дети первого года жизни с любой формой эшерихиоза;

дети до 2 лет — с тяжелыми и среднетяжелыми формами; дети, посещающие

27

закрытые учреждения. От своевременности и адекватности терапии зависят длительность заболевания и исходы [10].

Этиопатогенетическая терапия строится в основном исходя из патофизиологических представлений о механизме развития диареи и инфекционного процесса. Лечение больных эшерихиозами должно включает щадящий режим и диетотерапию, регидратационные мероприятия, энтеросорбенты и антидиарей-ные препараты [5,9,61].

Поскольку при развитии диарейного синдрома происходит потеря жидкости и развитие дегидратации, универсальным патогенетическим направлением в терапии таких больных является проведение регидратационной терапии, направленной на максимально быстрое восстановление водно-электролитного баланса. Объемы вводимых для регидратации растворов определяются в соответствии со степенью обезвоживания и весом тела больного до заболевания. В зависимости от степени обезвоживания, применяются оральный и парентеральный способы регидратации. При обезвоживании I и II степени используется оральная регидратация глюкозо-электролитными растворами рекомендованными ВОЗ. При обезвоживании III степени предпочтение отдается парентеральному способу введения полиионных растворов. Критериями эффективности проводимой регидратационной терапии являются: улучшение самочувствия больного, повышение уровня артериального давления, снижение частоты пульса, прекращение рвоты, восстановление диуреза, а также нормализация показателей центрального венозного давления, удельной плотности плазмы крови и гематокрита [15, 27]. Следует учитывать, что регидратационные растворы не уменьшают частоту стула, не укорачивают продолжительность заболевания, но предотвращают тяжёлые последствия, обусловленные дегидратацией [57]. Это особенно актуально у детей первых двух лет жизни в связи с высоким риском развития тяжелого обезвоживания [55].

Для коррекции желудочно-кишечных расстройств, развивающихся при острых диарейных инфекционных болезнях, в клинической практике используют эубиотики, ферментные препараты, спазмолитики и ряд других групп ле-

28

карственных средств, среди которых в последние годы все большее значение придают энтеросорбентам.

Энтеросорбенты — вещества, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ, эффективно связывающие и выводящие из организма эндогенные и экзогенные токсичные соединения, надмолекулярные структуры и клетки, используемые с целью лечения и профилактики болезней [47]. Энтеросорбция при кишечных инфекционных заболеваниях является патогенетически обоснованным способом терапии [34, 53]. По данным Ивашкина В.Т. (2011 г) продолжительность и тяжесть диареи уменьшается при приеме адсорбирующих препаратов, среди которых наиболее изучены субсалицилат висмута и диосмектит. Эти препараты, обладая выраженным адсорбирующим эффектом, уменьшают степень воздействия бактериальных и вирусных раздражителей на слизистую оболочку ЖКТ. Благодаря своим мембраностабилизирую-щим свойствам диосмектит препятствует разрушительному действию цитоки-нов воспаления, включая фактор некроза опухоли - а, сохраняя эффективную поверхность всасывания тонкой кишки. Многочисленные проспективные рандомизированные исследования показали эффективность данного препарата, его безопасность и отсутствие побочных эффектов (только в небольшом проценте случаев развивались запоры) [8, 15].

По мнению врачей — инфекционистов и педиатров, своевременное, т. е. раннее применении энтеросорбентов при острых инфекционных диарейных болезнях оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермиче-ский и антидиарейный клинический эффект [31, 53, 54]. Такие результаты получены при комбинированном использовании в лечении ОКИ энтеросорбентов с антибактериальными препаратами или пробиотиками. По мнению некоторых авторов, клиническая эффективность энтеросорбентов при легких и среднетя-желых формах ОКИ не уступает широко используемым в клинической практике антибактериальным препаратам [14, 34, 36].

Широко применяют при лечение ОКИ пробиотики. Однако, исследования клинической эффективности пробиотических микроорганизмов у пациен-

29

тов с инфекционной диареей демонстрируют неоднозначные результаты. Так, широко используемый штамм L. acidophilus оценивался в двух исследованиях. В одном из них участвовали 50 китайских детей с ОКИ, рандомизированных в две группы: в первой (п=30) дети получали L. acidophilus, во второй группе (п=20) - традиционное лечение. При этом достоверных различий в сроках выздоровления и купирования диареи не выявлено. Иные данные были получены в исследовании, проведенном Boulloche и соавт. 107 детей с острой диареей были рандомизированы в три группы. В первой группе дети получали L. acidophilus (термически убитый штамм LB), во второй - лоперамид и в третьей - плацебо. У 71 ребенка, получавшего оральную регидратацию в сочетании с L. acidophilus, констатировано сокращение течения диареи приблизительно на 20 часов (р=0,05) [21,22, 52].

Антибактериальная терапия по мнению ряда авторов не играет решающей роли и используется при тяжелых формах, так как применение антибиотиков может приводить к затяжному течению болезни, усилению токсикоза, длительному бактериовыделению и дисбактериозу.

При эшерихиозах, вызванных EIEC , необходимо применение антибактериальных средств (нифуроксазид, налидиксовая кислота и др.) внутрь в течение не менее 5 дней, по мнению ряда авторов. При гемоколитах, вызванных ЕНЕС, антибиотикотерапия не всегда целесообразна, так как может усиливать проявления геморрагического колита за счет массивного распада бактериальных клеток [4,44, 58, 60, 61].

Так же по данным, полученным Пшенисновой A.C. (2006 г) выявлено, что состояние иммунной системы у детей первого года жизни при эшерихиозной инфекции характеризуется истощением компенсаторных механизмов, более стойким и глубоким дисбалансом иммунологических параметров по сравнению с пациентами старше года. Это касается как кластеров дифференцировки лимфоцитов, показателей фагоцитарного звена, так и гуморальных факторов, особенно связанных с иммунитетом слизистых. Преимущественные изменения наблюдаются в показателях CD4, CD8, CDIIb, CD16, CD20, CD25, CD56, спон-

30

тайного и индуцированного ИСТ - теста, уровне Ig А и ЦИК. Таким образом, включение рекомбинантных интерферонов и препаратов с иммуномодулирую-щим действием в схему лечения эшерихиозов детям раннего возраста, имеющим дисбаланс иммунной системы, способствует более раннему регрессу клинической симптоматики и положительной динамике иммунологических показателей.

Выписка из стационара заболевших эшерихиозом происходит после полного клинического выздоровления, нормализации копроцитограммы и отрицательного результата однократного бактериологического посева фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после отмены антибактериальной терапии. Диспансерное наблюдение за детьми, переболевшими эшерихиозом, длится в течение одного месяца после выздоровления. Снятие с учета проводят после отрицательного результата двукратного (с интервалом в 2—3 дня) бактериологического обследования.

Из профилактических мероприятий большое значение имеют раннее выявление и изоляция источника инфекции. Система профилактических мер направлена на строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима персоналом родильных домов, отделений новорожденных, яслей, домов ребенка. Важную роль в борьбе с энтерогеморрагическим эшерихиозом играют мероприятия по ветеринарному надзору за крупным рогатым скотом.

В очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. С профилактической целью контактным детям, по мнению ряда авторов, рекомендуется назначение специфических бактериофагов [44, 60, 61].

1.5.Принципы доказательной медицины в диагностике заболеваний, ассоциированных с диареегенными Е. coli

В 1890 году Робертом Кохом (Robert Koch (1843-1910)), были сформулированы революционные постулаты, обязательные для доказательства роли микроорганизма в развитии инфекционного заболевания. Первый из данных по-

31

стулатов - «Микроорганизм постоянно встречается в организме больных людей (или животных) и отсутствует у здоровых» был пересмотрен его автором уже спустя три года, когда стал очевиден факт возможного выделения возбудителя (холеры) от клинически здоровых лиц. Впоследствии возможность выделения от клинически здоровых лиц микроорганизмов, чья патогенность не ставилась под сомнение, нашла многочисленные подтверждения. Этот факт потребовал осмысления значимости обнаружения патогенов для подтверждения этиологии заболеваний в каждом конкретном случае в клинической практике.

Хотя роль диареегенных эшерихий в развитии острых диарейных заболеваний является давно доказанной, в клинической практике нередко наблюдаются случаи выявления относимых к ним изолятов от детей без диарейной симптоматики. Если такие группы как EIEC, ЕТЕС и ЕНЕС в статистическом плане достаточно надежно ассоциированы с острой диарейной симптоматикой, то значимость выявления других групп может варьировать в широких пределах. Классическим примером такой группы диареегенных эшерихий являются энте-ропатогенные Е. coli. По данным [Levine, М. М., and R. Edelman. 1984] обнаружение ЕРЕС имеет высокую степень корреляции с диарейной симптоматикой (клиническую значимость для подтверждения этиологии заболевания) у детей в возрасте до 6 месяцев. А в возрасте старше 2-х лет не имеет клинического значения и не может служить критерием подтверждения этиологии острой диареи. Другие авторы расширяют возрастной диапазон значимости прямых методов выявления ЕРЕС до 1 года [Trabulsi LR 2002]. Выше изложенное требует осторожного подхода к интерпетации выявления отдельных групп диареегенных Е. coli в клинической практике и иллюстрирует недопустимость сужения спектра диагностических исследований для выявления других патогенов, ассоциируемых с ОКИ.

Наиболее валидным и распространенным критерием доказательства ассоциации выявления патогена с клинической симптоматикой является статистически достоверное превалирование частоты его выделения среди пациентов с

данной клинической картиной в сравнении с группой клинически здоровых лиц.

Вспомогательным критерием является соотношение частоты выявления патогена в качестве единственного возбудителя и в сочетании с другими возбудителями ОКИ.

Сочетанное выявление нескольких потенциальных возбудителей ОКИ наблюдается в двух случаях - при развитии острой инфекции на фоне бессимптомного носительства (длительного выделения после перенесенного ранее заболевания) другого патогена и при гораздо более редко встречающемся случае одновременного инфицирования несколькими патогенами. Именно случаи длительного бессимптомного носительства, в том числе после перенесенного ранее заболевания, приводят к сложности клинической интерпретации результатов диагностических исследований. В таких случаях оценка этиологической роли патогена у каждого конкретного пациента определяется в первую очередь не типом лабораторного исследования, а сезоном заболевания, его клиническими особенностями, возрастом пострадавшего и наличием или отсутствием у него патогенов, более достоверно ассоциированных с наблюдаемой симптоматикой.

Таким образом, ОКИ - это большая группа полиэтиологичных заболеваний, протекающих с синдромами поражения желудочно-кишечного тракта, интоксикации и обезвоживании различной степени выраженности.

На протяжении последних 20 лет общая заболеваемость ОКИ не снижается и достаточно высокой остается летальность при ОКИ.

Основу лечения ОКИ составляет регидратационная терапия полиионными кристаллоидными растворами, осуществляемая перорально или внутривенно. Лечение осложненных форм ОКИ (ГУС, ИТШ, ДВС-синдром, РДСВ, ОПН и др.) во многих случаях должно осуществляться в условиях реанимационных отделений.

Несмотря на определенные успехи в борьбе с ОКИ, эшерихиозы у детей раннего возраста, в силу контагиозности и нередко тяжелого течения, с развитием токсикоза и эксикоза, нарушением всех видов обмена веществ, возникновением дисбактериоза и мальабсорбции, способствующих развитию хронических расстройств питания, анемии, снижению звеньев иммунной защиты организма от вторичной бактериальной и вирусной агрессии, остаются по прежнему актуальной медицинской проблемой [11, 26, 33]. Требуют уточнения (детализации) вопросы клинического течения эшерихиозов, накопления фактических данных об эпидемиологии, клинике недавно описанных эшерихиозов, апробации новых подходов лабораторной диагностики и терапии заболеваний данной-группы ОКИ.

Глава 2 Материалы и методы

2.1 .Общая характеристика исследуемых групп

В настоящую работу включены данные 789 больных, в возрасте от 1 месяца до 5 лет, находившихся на лечении в отделениях острых кишечных инфекций детской инфекционной больницы № 5 г. Москвы (главный врач - Власов Е.В.), с ноября 2009 по июнь 2011 г.г.

Отбор пациентов проводили методом случайной выборки на протяжении всех сезонов года.

Критерии включения пациентов в основную группу:

- Наличие симптоматики острой кишечной инфекции (диарея >3 раз в течении 24 часов и/или рвота);

- Возраст до 5 лет;

- Госпитализация в отделение острых кишечных инфекций не позднее 72 часов от начала заболевания;

- Наличие информированного согласия родителей (опекунов) на включение ребенка в исследование.

Для установления этиологического диагноза ОКИ все пациенты обследовались в первый день госпитализации рутинными методами (бактериологический посев кала на патогенную кишечную флору, ИФА для выявления ротави-русного антигена) и методом ПЦР. На 7-14 сутки от начала заболевания проводили серологические исследования (РПГА, РНГА). Диагноз эшерихиоза ставили на основании клинической картины ОКИ и выявления диареегенных эшери-хий в анализе кала методом ПЦР. Бактериологические исследования на эшери-хиозы не проводили в связи с отутствием диагностических сывороток в бактериологической лаборатории больницы. У 453 пациентов проводили ПЦР - исследование фекалий в динамике на 4-5 день пребывания в стационаре для оцен-

ки элиминации диареегенных Е. Coli (в полученных результатах эшерихии не были выявлены).

В группу сравнения включены 147 клинически здоровых детей.

Критерии включения пациентов в группу сравнения:

- Отсутствие лихорадки, диарейной симптоматики и рвоты на протяжении 14 дней до начала исследования.

- Соответствие по полу, возрасту, территории и времени обследования основной группе пациентов.

Группу сравнения составили дети, находившиеся в Центральном детском клиническом санатории «Малаховка» (42 ребенка), и дети, обследуемые перед проведением вакцинации в детских поликлиниках Московской области (105 детей). Общая характеристика обследованных больных и группы сравнения представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных с ОКИ и группы сравнения

Характеристика параметров сравнения Группа наблюдения п=789 Группа сравнения п=147

Абс. % Абс. %

Возраст: 1 мес-1год 395 50,1 62 42,2

1-3 года 296 37,5 60 40,8

3-5 лет 98 12,4 25 17

Пол: мальчики 426 54 75 51

девочки 363 46 72 49

Отягощенный преморбидный фон 550 69,7 92 62,6

Группы обследованных детей были сопоставимы для статистической обработки по полу, возрасту и преморбидному фону. Преобладали дети первого года жизни (50,1 и 42,2%), мальчики (54 и 51%) и дети с отягощенным премор-бидным фоном (69,7 и 62,2% соответственно).

Количество проб, собранных в разные месяцы исследования прямо коррелировало с потоком госпитализированных больных и представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Помесячное количество собранных образцов за весь период

исследования

Наиболее активное поступление пациентов в стационар наблюдалось в весенний и зимний периоды.

На основании клинико-эпидемиологических данных и результатов проведенных лабораторных исследований этиологический диагноз ОКИ был установлен у 559 из 789 обследованных больных (70,8%), из них у 119 детей (21,3%) этиологическим фактором были диареегенные эшерихии, которые в общей структуре ОКИ бактериальной этиологии составили 70,8%. На рисун-

ке 2 представлена этиологическая структура расшифрованных ОКИ у основной группы детей.

1,8%

46,7%

■ эшерихии

■ сочетанная инфекция кампилобактеры

■ шигеллы сальмонеллы астровирусы норовирусы GII ротавирусы гр А аденовирусы гр F

Рисунок 2. Этиологическая структура расшифрованных ОКИ основной группы детей

Оценку тяжести заболевания и клинических форм ОКИ проводили на основании утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития РФ пособия для врачей "Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей" (Горелов A.B., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., М. 2005).

К легкой форме заболевания были отнесены случаи кишечной эшери-хиозной инфекции протекавшей на фоне субфебрильной температуры с умеренным диарейным синдромом (стул до 6-7 раз в сутки без больших потерь жидкости).

К среднетяжелой форме относили заболевания с выраженной интоксикацией (температура до 39-39,5°С, головная боль, вялость) и выраженным местным синдромом (боли в животе, стул до 10-12 раз в сутки), эксикоз 1 или 1-2 степени).

К тяжелой форме заболевания отнесены больные с длительной феб-рильной лихорадкой и/или гипертермией, выраженным местным синдромом (стул без счета или с очень большой потерей воды), и развитием ряда синдромов, требующих неотложной терапии (нейротоксикоз, эксикоз 2-3 степени, ОПН, ГУС).

Среди всех обследованных больных с эшерихиозами преобладала средне-тяжелая форма заболевания - у 102 ребенка (85,7%), реже регистрировали легкие формы болезни - у 17 детей (14,3%), тяжелых форм зарегистрировано не было.

Среди клинических форм болезни у детей с эшерихиозной инфекции диагностировали гастриты - у 4 (3,4%) больных, гастроэнтериты - у 65 (54,6%), энтериты - у 15 (12,6%), энтероколиты - у 11 (9,2%), гастроэнтероколиты - у 24 (20,2%).

Для оценки эффективности стартовой терапии эшерихиозов больные распределились следующим образом (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных эшерихиозами по характеру стартовой

Терапии

I группа п = 40 II группа п=36

Аминогли-козиды Нифурок-сазид Цефалос-порины III поколения Налидик-совая кислота Диоктаэдри-ческий смек-тит Полимети-локсана полигидрат

11 детей 8 детей 11 детей 10 детей 18 детей 18 детей

В I группу включены 40 детей, получавших антибактериальные препараты в сочетании с пероральной регидратацией, во II группу - 36 детей, получавших энтеросорбенты в сочетании с пероральной регидратацией. Эффективность терапии оценивали по длительности симптомов: лихорадки, интоксикации,

39

рвоты, патологического стула, отклонению лейкоцитов от нормы в OAK в период ранней реконвалесценции.

Для сравнения эффективности различных классов антибактериальных препаратов в I группе было выделено четыре подгруппы пациентов. Первую подгруппу составили 11 пациентов, в комплексной терапии которых использовались аминогликозиды; вторую подгруппу - 8 детей, антибактериальная терапия ОКИ у которых проводилась нифуроксазидом; третью подгруппу - 11 детей, которые получали цефалоспорины III поколения и четвертую подгруппу -10 детей, получавших налидиксовую кислоту. Для сравнения эффективности различных классов энтеросорбентово П группе выделили две подгруппы пациентов: I подгруппа - 18 детей, которые получали диоктаэдрический смектит (Неосмектин), II подгруппа - 18 детей, получавших полиметилоксана полигидрат (Энтеросгель).

Для оценки эффективности стартовой терапии больных сочетанной эше-рихиозно-ротавирусной инфекцией среднетяжелой формы с неосложненным течением проводили анализ в двух группах пациентов. В I группу включены 26 детей, получавших иммунотропные препараты (Генферон Лайт, Кипферон) в сочетании с антибактериальными препаратами и пероральной регидратацией, во II группу - 14 детей, получавших иммунотропные препараты (Генферон Лайт, Кипферон) в сочетании с энтеросорбентами и пероральной регидратацией. Для сравнения эффективности иммунотропных препаратов выделены две подгруппы пациентов: I подгруппа - 13 детей - получала Генферон Лайт, П подгруппа - 13 детей - получала Кипферон. Эффективность терапии оценивали по длительности симптомов: лихорадки, интоксикации, рвоты, патологического стула, отклонению лейкоцитов от нормы в OAK в период ранней реконвалесценции.

2.2.Методы исследования

Клиническое наблюдение

На каждого пациента заполнялась специальная разработанная нами учетная карта, в которой ежедневно отмечали данные о течении заболевания, кли-нико-лабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза: течение беременности, родов, характер вскармливания, для детей на смешанном и искусственном вскармливании - возраст перехода на искусственное питание, его вид, сопутствующие заболевания. Детально изучали начало и течение настоящего заболевания. Параметрами клинико-физиологического сравнения служили следующие средние показатели: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, время исчезновения рвоты и диареи, динамика и наличие болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчания по его ходу и других проявлений ОКИ. В ходе наблюдения за ребенком ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит.

Лабораторное обследование

Проводили рутинное комплексное лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, АЛТ, ACT, мочевина, креатинин, амилаза, глюкоза, холестерин, ЩФ, СРБ, АСЛО, кардиоферменты), определение кислотно-основного состава крови. Клиническую лабораторную диагностику проводили на базе лаборатории ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Л.А. Счаст-ных).

С целью установления этиологии кишечной инфекции проводили следующие виды исследований:

- Бактериологическое исследование

При поступлении в стационар осуществляли одно-трехкратный посев фекалий и, по показаниям, - промывных вод желудка на патогенные бактерии. Выделение и дифференцировку энтеробактерий проводили по стандартной схеме (МЗ СССР Приказ 22 апреля 1985г. №535) с идентификацией микроорганизмов рода шигелла, сальмонелла, эшерихии, иерсинии, условно патогенных микроорганизмов. Всем пациентам с синдромом гемоколита проводили микробиологическое исследование для выявления одного из возбудителей энтероге-моррагического эшерихиоза (E.Coli 0157:Н7). В связи с отсутствием диагностических сывороток определение принадлежности изолятов Е. coli к различным серогруппам не проводилось.

- Серологические исследования

На второй неделе болезни проводили серологическое исследование крови методом РПГА с сальмонеллёзными, шигеллёзными и иерсиниозными диагно-стикумами (зав. лабораторией Е.П. Гулид).

- Выявление антигенов ротавирусов

Для обнаружения антигена ротавируса в фекалиях использовали метод ИФА с применением тест-системы «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген» (Москва). Материалом для исследования служили фекалии больных детей с острым гастроэнтеритом, собранные в первые сутки после госпитализации. Забор фекалий проводился в пробирки вместимостью 10 мл в объёме Ул пробирки. Исследование проводила вирусолог лаборатории ДИБ №5 Косоротикова А.И.

- Молекулярно-генетические исследования

Отбор проб фекалий у пациентов осуществлялся не позднее 3 дня от начала заболевания и в первый день пребывания в стационаре. Использовались наборы реагентов для экстракции нуклеиновых кислот и проведения ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации семейства «Амплисенс». Образцы нативных фекалий в объеме 1 мл (весом 1 гр.), собирались в одноразовые стерильные пластиковые флаконы с 1,5 мл транспортной среды, содержащей криопротектор и консервант. При невозможности их

доставки в лабораторию в течении 6 часов дальнейшее хранение до проведения

42

исследований проводилось при температуре -15-20°С не более 1-1,5 месяцев. Транспортировка образцов проводилась в условиях холодовой цепи. Допускалось только однократное размораживание материала перед проведением исследований. После проведения исследований образцы фекалий банкировались в условиях температурной заморозки при 70°С. Собранная коллекция образцов фекалий проходила тестирование на базе Центра молекулярной диагностики инфекционных заболеваний ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва) с использованием комплектов реагентов производства ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Лицензия № 99-04-000058). Для выделения нуклеиновых кислот из фекалий использовались комплекты реагентов «Рибо-преп» указанного производителя. Получение комплементарной ДНК производилось с использованием комплекта реагентов «Реверта-Ь». Для скринингового тестирования клинических образцов применялись комплекты реагентов для проведения ПЦР (таблица 3).

Таблица 3.

Перечень диагностических ПЦР-методик, использовавшихся при скрининговом тестировании образцов фекалий

Название теста Спектр специфичности Аналитическая

чувствительность

(ГЭ/мл)

iR} «АмплиСенс ОКИ - Выявление и дифференцировка: По различным па-

скрин» № ФСР -Shigella spp и Энтероинвазив- тогенам от 500 до

2008/02265 от 17 ноября ные Е coli (EIEC+Shigella spp), 1000 Гэ/мл

2011г. -Salmonella spp,

-Campylobacter spp (термофиль-

ная группа рода Campylobacter),

- ротавирусы гр А,

- - норовирусы 2 генотипа,

- астровирусы человека,

- аденовирусы гр F.

«Амплисенс Эшерихио- Выявление и дифференцировка эшери- По различным

зы-FL» № ФСР хий: группам от 500 до

2010/07977 от 11 июня - энтеропатогенных (ЕРЕС), 1000 Гэ/мл

2010 г. - энтеротоксигенных (ЕТЕС),

- энтероинвазивных

(EIEC+Shigella spp),

- энтерогеморрагических

(ЕНЕС),

- энтероаггрегативных (EAgEC).

В обоих наборах реагентов энтероинвазивные Е. coli, детектировались в комплексе с микроорганизмом рода Shigella spp., без дифференцировки между данными группами возбудителей. Все молекулярно-генетические исследования проводили совместно с сотрудниками Центра молекулярной диагностики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (зав. лабораторией к.м.н. Под-колзин А.Т., зав. отделом к.м.н. Шипулин Г.А.).

Методы функциональной диагностики

Состояние печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, сердца оценивали ультразвуковым методом с помощью диагностического прибора фирмы «Aloca» (Япония), с использованием конвексного и линейного датчиков с частотой 3,5 Мгц (по методике Дворяковского И.В., Лукина В.В., Кедик JI.B., 1993) ДИБ №5 г. Москвы (врач функциональной диагностики к.м.н. Пло-скирева A.A., врач-кардиолог к.м.н. Руженцова Т.А.).

Дополнительные методы исследований

- Для изучения эшерихиозов у детей до 5 лет в работе использован эпидемиологический подход, включающий описательно-оценочные методы и элементы аналитического эпидемиологического исследования. Описана этиологическая структура эшерихиозов у детей, а также частота встречаемости различных групп диареегенных эширихиозов в зависимости от сезонов года, пола и

возраста. Для сбора эпидемиологически значимой информации о возможных путях передачи возбудителей проведено анкетирование родителей пациентов.

- Для объективной оценки степени интоксикации лабораторными методами наиболее широкое распространение получили индексы, с помощью которых осуществляется обработка лейкоцитарной формулы клинического анализа крови. Данные математические формулы позволяют оценить степень интоксикации, в том числе и эндотоксикоза, аллергизации, выраженности инфекционного процесса. Для расчета этих показателей использовали разработанную компьютерную программу «Лейкоцитарные индексы крови» (Свидетельство о регистрации программы No 2010616131 от 07.10.2010 г., автор Плоскирева A.A.), предназначенную для быстрого и комплексного расчета наиболее часто используемых в клинической практике лейкоцитарных индексов (Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу; по Райсу; по Островскому; индекс эндотоксикоза по Даштаянц; индекс аллергизации; индекс сдвига), которая позволяет в течение 1-2 минут (время введения в программу одного общего анализа крови) получить нижеуказанные индексы в цифровом и графическом вариантах, что улучшает возможность правильного интерпретирования полученных результатов.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = (4 мц. + 3 ю. + 2 п. + с.) х (пл.кл. + 1)

(лимф. + мон.) х ( э. + 1) Лейкоцитарный индекс интоксикации Б.А. Рейса (ЛИИ - Р): ЛИИ- Р= с. + п.+ ю. + мц.

мон. + лимф. + э.

Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ-О), В.К. Островский и соавторы (1983):

ЛИИ-О = мц. + пл.кл. + ю.+ п. + с.

лимф. + мон. + э. + б.

Индекс Даштаянц Г.Д. (ИД): ИД = мон. + ю. + п. с.

Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) — отношение суммы эозино-филов, базофилов и нейтрофилов к сумме моноцитов и лимфоцитов: ИСЛК = э. + б. + н. (е.. п., юн., мц.) мон. + лимф.

В таблице 4 в обобщенном виде представлен объем выполненных исследований.

Таблица 4.

Объем выполненных исследований

Выполненные исследования Материал Количество обследованных Количество исследований

Общий анализ крови Кровь 789 1190

Общий анализ мочи Моча 789 1002

Биохимический анализ крови Кровь 326 339

Определение кислотно-основного состава крови Кровь 240 284

Копрологическое исследование фекалии 339 345

Кал наУПМ фекалии 55 55

Бактериологический посев кала на патогенную кишечную флору Фекалии 789 1306

Бактериологический посев промывных вод желудка на патогенную кишечную флоРУ Промывные воды 15 15

ИФА для выявления ротави-русного антигена Фекалии 410 445

РПГА с антигенами Shigella, Salmonella, Yersinia Кровь 114 128

Исследование кала методом ПЦР больных ОКИ и здоровых детей. Фекалии 936 1389

УЗИ органов брюшной полости и сердца 512 512

ЭКГ - 350 350

Анкетирование Анкета 450 450

2.3.Методы статистической обработки материала Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью методов вариационной статистики на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel, а также статистического пакета STATISTICA-6. Определяли процентное выражение ряда данных (%), среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (ш). Для оценки различий между показателями использовали t-критерий Стъюдента и критерий %2. Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными при р>0,05. Для сравнения степени однородности статистических групп использовали сравнение дисперсии по критерию Фишера.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Бондарева, Анастасия Валериевна

Выводы

1. Распространенность диареегенных Е. соН среди детей, госпитализированных в стационар с острыми кишечными инфекциями, составляет 15,1% (моно-инфекция - 4,8%, сочетанная - 10,3%). В структуре эшерихиозной моноинфекции 52,6% занимает энтеропатогенная кишечная палочка, 39,5% - энтеро-аггрегативная, 5,3% - энтерогеморрагическая и 2,6% - энтеротоксигенная. Сочетанная инфекция в 70,4% обусловлена ассоциацией эшерихий с вирусами (чаще с ротавирусами), в 17,3 % - эшерихий с бактериями и в 12,3% - множественными патогенами (сочетание эшерихий с патогенными вирусами и бактериями одновременно).

2. Эшерихиозная инфекция регистрируется во все сезоны, для энте-роаггрегативного эшерихиоза характерна осенняя сезонность.

3. Эшерихиозы выявляются чаще у детей раннего возраста (1-3 года) с отягощенным преморбидным фоном (патологией беременности и родов в анамнезе, отягощенной наследственностью, патологией нервной системы) независимо от пола. Сохранение грудного вскармливания на первом году жизни не предотвращает заболевания данной инфекцией.

4. Установлена прямая ассоциативная связь наличия наиболее распространенных групп эшерихий (ЕРЕС и EAgEC) и диарейной симптоматики у детей первых шести месяцев жизни.

5. Клиническая картина энтероаггрегативного эшерихиоза характеризуется острым началом заболевания с сочетания нескольких симптомов одновременно (чаще лихорадки и жидкого стула). Характерными симптомами болезни являются лихорадка (появляется в первый день болезни, чаще фебриль-ного характера и характеризуется литическим снижением) и патологический стул (чаще жидкий каловый, с патологическими примесями слизи). Энтероаг-грегативный эшерихиоз протекает преимущественно по типу энтерита и гастроэнтерита в среднетяжелой форме с проявлениями умеренной интоксикации. У небольшой части пациентов регистрируют боли в животе, вздутие, урчание по ходу толстого кишечника, гепатоспленомегалию, эксикоз. У половины

159 больных течение заболевания осложняется патологией со стороны мочевых путей, реже - инфекционной кардиомиопатией.

6. К дифференциально - диагностическим отличиям энтеропато-генного эшерихиоза от энтероаггрегативного следует отнести характер манифестации заболевания - преимущественно с моносимптома (жидкий стул), наличие большей длительности и частоты диареи, более длительной лихорадки (которая появляется обычно на 2-3 сутки), а так же частое развитие эксикоза и поражение ЖКТ по типу энтероколита.

7. Установлен высокий клинический эффект назначения энтеросор-бентов в сочетании с пероральной регидратацией в стартовой терапии неос-ложненных эшерихиозов. Антибиотики (нифуроксазид и налидиксовая кислота) являются препаратами выбора при осложненном течении эшерихиозов у детей.

8. Назначение иммунотропных препаратов (Генферон Лайт, Кипфе-рон) в острый период сочетанного течения эшерихиоза с ротавирусной инфекцией способствует более раннему нивелированию клинических проявлений болезни.

Практические рекомендации

1. Для улучшения качества диагностики эшерихиозов в условиях стационара может быть рекомендовано более широкое применение молекуляр-но-биологических методов дифференцированного выявления различных групп диареегенных Е. coli.

2. При эшерихиозах с неосложненным течением показано применение энтеросорбентов (диоктаэдрический смектит и полиметилоксана полигидрат) в сочетании с пероральной регидратацией в возрастных дозах курсом 35 дней.

3. При лечении осложненных эшерихиозов показано назначение нифуроксазида (детям в возрасте младше 2 лет препарат назначают только в форме суспензии: от 1 до 6 месяцев - 100 мг (2.5 мл или 1/2 мерной ложки) 2-3 раза/сут.; от 7 месяцев до 2 лет рекомендуемая доза составляет 100 мг (2.5 мл или 1/2 мерной ложки) 4 раза/сут.; детям от 2 до 7 лет - по 200 мг 3 раза/сут, суточная доза - 600 мг) или налидиксовой кислоты (60 мг/кг, распределив суточную дозу на 4 равные части, курс лечения не менее 5 дней).

4. При сочетанном течении эшерихиозов с ротавирусной инфекцией в стартовую терапию показано включение иммунотропных препаратов, в частности Генферона Лайт (у детей до 7 лет - 125 000 ME интерферона альфа-2Ь per rectum дважды в день, 5-7 дней).

5. Учитывая факт наличия частого «здорового» носительства патогенных эшерихий рекомендуется интерпретировать выявления энтероаггрегативных и энтеропатогенных эшерихий как клинически значимые у детей в возрасте до шести месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бондарева, Анастасия Валериевна, 2013 год

Список литературы

1. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни. Классический университетский учебник. - Издательство Московского Университета.: - 2006.- 583 с.

2. Боковой А.Г. Интенсивная терапия в педиатрии. Сетевой учебник / Совместный проект педиатров США, Испании, России и Франции. - http: // picuBOOK.net.

3. Вовк Е.И. Острая диарея во внегоспитальной медицинской практике // Лечащий врач. - 2006, №5,С.11-16.

4. Вовк Е.И. Диагностика и лечение диареи путешественников // Лечащий врач. - 2004, № 4, С.8 - 14.

5. Воротынцева Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротынцева, Л.Н. Мазанкова. - М.: Медицина, - 2001.-480 с.

6. Горелов А.В., Милютина Т.Н., Воротынцева Н.В. Изучение острых кишечных инфекций у детей // Эпидемиол. и инф. болезни. - 1999. №2. С. 41-45.

7. Горелов А.В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях // Вопр. совр. педиатрии. — 2005. - Т. 3, № 4. - С. 72-78.

8. Горелов А.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей / А.В. Горелов, Л.Н. Милютина, Д.В. Усенко. М., - 2003. -48 с.

9. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей: Пособие для врачей. М.,-2005.-29с.

10. Горелов А.В., Усенко Д.В., Каджаева Э.П., Ардатская М.Д. Оценка эффективности энтерофурила в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей и его влияния на микробиоценоз кишечника // Инфекционные болезни. -2006. Т.4, № З.С. 47-50.

11. Гриценко В.А., Бухарин О.В. Экологические и медицинские аспекты симбиоза Escherichia coli и человека // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 2000. - №3. С. 92-99.

12. Гурьева O.B. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы этиотропной терапии сальмонеллеза enyeritidis у детей. Дисс. к.м.н. -Москва.-2010.-22 с.

13. Дангатарова Г.Б. Клиника и диагностика заболеваний, обусловленных стафилакокками и эшерихиями у детей. Дисс. канд.мед.наук - Москва -1986.- С. 109-110.

14. Зайцева И. А., Кошкин А. П., Левин Д. Ю. Применение энтеро-сорбента «Фильтрум» в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. - 2005, № 1.С. 61-62.

15. Ивашкин В.Т. Современные подходы к ведению больных с острой диареей.-2011. http://gastrosite.solvay-pharma.ru

16. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция / П.Е. Игнатов. М.: Время, -2002. -352 с.

17. Каджаева Э.П. Этиологическая структура и вопросы этиотропной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии у детей. Дисс. канд. мед. наук - Москва - 2006. 6 с.

18. Каджаева Э.П., Горелов A.B., Усенко Д.В. и др. Этиологическая структура острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в крупный стационар Москвы // Инфекционные болезни. -2006. - Т. 4, № 2. - С. 34-36.

19. Кисляк Н.С. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика кишечной колиинфекции (эшерихиозов). Методические рекомендации. //Документ СССР. - 1979.

20. Копанев Ю.А. Особенности применения препаратов для микробиологической коррекции дисбактериоза кишечника у детей // Лечащий врач. -1999. №5-6. С. 5-10.

21. Копанев Ю. А. Кишечная палочка в составе аутофлоры желудочно-кишечного тракта как показатель кишечных гельминтозов // Педиатрия. -2000, №2. С. 29-33

22. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз у детей. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008; 128 с.

23. Краснова Е.И., Гайнц О.В., Лоскутова С.А. Гемалитико - уремический синдром как осложнение острой кишечной инфекции у детей // Лечащий врач. - 2010. № 10, С. 18 - 25.

24. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихомирова О.В. Проблемы детских инфекций на современном этапе // Инфекционные болезни. -2009. - Т. 7, № 2, С. 7-12.

25. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Волжанин В.М. Итоги научно-исследовательских работ НИИ Детских инфекций ФМБА России за 2011 г. // Журнал инфектологии: Материалы Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» - С.Петербург. - 2012. - Т. 4. - № 4. - С. 5-11.

26. Ловердо Р.Г., Титрова Е.З., Раковская Р.Л., Лещенко Л.П. и др. Особенности диетотерапии при острых кишечных инфекциях у детей грудного возраста // Педиатрия. - 2004. - № 1, С. 75-78.

27. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути решения // Инфекционные болезни - 2004. Т.2, №1, С. 7-11.

28. Малов В.А., Горобченко А.Н. Антибактериальные препараты в лечении острых кишечных (диарейных) заболеваний // Лечащий врач. - 2005. №6, С. 14-19.

29. Малый В.П. Эшерихиозы // Здоровье Украины. - 2011, № 5, С. 5

-18.

30. Малый В.П., Волобуева О.В. Вирусные диареи // Международный медицинский журнал. - 2006. № 4, С. 69 - 76.

31. Мазанкова Л. Н., Павлова А. А. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. -2006. № 4, С. 67-69.

32. Милютина Л.Н., Цешковский И.С., Гурьева О.В. К вопросу об этио-тропной терапии сальмонеллеза у детей. // Тезисы НПК «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» Санкт-Петербург 2005. - С 83.

33. Молочный В.П. Диареи у детей / В.П. Молочный, Л.И. Заварце-ва. -Хабаровск, - 2004. 124 с.

34. Новокшонов А. А. и др. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. -2008. № 5, С. 20-26.

35. Новокшонов A.A. Этиопатогенетическая терапия острых кишечных инфекций у детей на современном этапе // Лечащий врач. - 2010. № 1, С.9 -17.

36. Новокшонов A.A., Соколова Н.В. Энтеросорбция - эффективный метод эфферентной этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Лечащий врач. - 2011. № 3, С. 7 - 15.

37. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларина Т. С., Бережкова Т. В. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. - 2008. - Т. 5, С. 20-26.

38. Новокшонов A.A., Харламова Ф.С. и др. Острые кишечные инфекции у детей: учебно-методическое пособие. М., - 2005. - 107 с.

39. Онищенко Г.Г. Информационный бюллетень, форма № 1 .-2012.

40. Онищенко Г.Г. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма №1) январь-декабрь. - 2011.

41. Онищенко Г.Г. О профилактике инфекций, вызванных энтероге-моррагической кишечной палочкой. - 2012.

42. Подколзин А.Т., Мухина A.A., Шипулин Г.А. и др. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы // Инфекционные болезни.- 2004.- Т.2, №4. С. 85-91.

43. Покровский В.И. Инфекционные болезни в конце XX века и санитарно-эпидемиологическое состояние в XXI веке / В.И. Покровский, Г.Г.Онищенко, Б.А.Черкасский // Ж.микробиологии.-2002.-№3.-С. 16-23.

44. Покровский В. И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.: ГЭОТАР, 2003. С. 256-264.

45. Пшениснова А. С. Клинико-иммунологическая характеристика эшерихиозной инфекции и оценка эффективности лечения у детей раннего возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Челябинск. - 2006. - 23 с.

46. Тимченко В.Н. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций: Пособие для врачей / В.Н. Тимченко, В.В. Левано-вич, И.Б. Михайлов. СПб.: Элби-СПб, - 2004. - 384 с.

47. Токмолаев А.К. Применение энтеросорбентов в лечении острых кишечных инфекций // Лечащий врач. - 2011, № 5,С. 6 - 11.

48. Титова Л.В., Феклисова Л.В. Острые кишечные инфекции у детей первого года жизни: Монография. - А.,- 2004, 151 с.

49. Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К. и др. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии // Детские инфекции. - 2003. - №3. С. 7-11.

50. Тихомирова О.В., Лачкова Л.В., Кветная A.C., Грудинин М.П. Клинические особенности кампилобактериоза у детей, современные подходы к его диагностике и терапии // Инфекционные болезни. - 2004. - Т.4, № 2,С. - 5963.

51. Тихомирова О.В., Бехтерева М.К., Железникова Г.Ф. и др. Кали-цивирусная инфекция у детей. Учебное пособие для врачей. Спб., - 2008.- 46 с.

52. Усенко Д.В. К вопросу о роли пробиотических продуктов в профилактике заболеваний и сохранении здоровья человека/ / Лечащий врач. -2011, №7,С. 19-26.

53. Учайкин В. Ф. и др. Место и значение энтеросорбции в этиопа-тогенетической терапии ОКИ у детей // Педиатрия. - 2007. - Т. 86, № 2, С. 4450.

54. Учайкин В. Ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В. Энтеросорб-ция эффективный метод этиопатогенетической терапии острых кишечных инфекций // Дет. инфекции. - 2005. № 3,С. 39-43.

55. Феклисова Л.В., Покатилова А.И., Мескина Е.Р. и др. Отечественный иммуномодулятор «КИПферон, суппозитории» в лечении вирусных и

166

вируснобактериальных инфекций у детей // Terra medica nova. -2002. - №1. -С. 9-11.

56. Черкасский Б.Л., Фролочкина Т.И., Рожнова С.Ш. Эпидемиология эшерихиозов в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекионные болезни. - 2002. №5,С. 6-10.

57. Хорошева Т.С., Бехтерева М.К., Кветная А.С., Ныркова О.И. Эшерихиозы у детей в современных условиях //Журнал инфектологии. - 2011.Т. 3, №3. 102 с.

58. Хорошева Т.С., Бехтерева М.К., Кветная А.С., Ныркова О.И.// Инфекционные болезни. - 2011.- Т.9, приложение №2. 105-106 с.

59. Шеянов Г.Г. Пути совершенствования метода пероральной ре-гидратации при ОКИ у детей / Г.Г.Шеянов // // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Материалы третьего конгресса педиатров - инфекционистов России. М.-2004.С.265.

60. Ющук Н.Д. Методическое пособие. М.: ВУНМЦ, 1998. С. 143161.

61. Ющук Н.Д. Лекции по инфекционным болезням: В 2 т. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров. М.: ВУНМЦ, - 2010.

62. Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М. Острые кишечные инфекции: актуальные проблемы клиники и диагностики // Инфекционные болезни. - 2006. -Т. 4, № 1, С. 76-78.

63. Afset J.E., Bevanger L., Romundstad P., Bergh K. Association of atypical enteropathogenic Escherichia coli (EPEC) with prolonged diarrhea // J. Med. Microbiol. - 2004. - V. 53. 1137-1144 p.

64. Al-Gallas N., Bahri O., Ben A.R. Prevalence of shiga toxinproducing Escherichia coli in diarrheagenic Tunisian population, and the report of isolating S i HC G157:H7 in Tunis // Curr. Microbiol. - 2006. - V. 53. 483^90 p.

65. AI - Gallas N., Bahri O., Bouratbeen A., Haasen A.B., Aissa R.B. iitiologv ot acute diarrhea in chiJdren and adults in lums, 1 imisia, with emphasis on

diarrheagenic Escherichia Coli: prevalence, phenotyping and molecular epidemiology // Am. J. Trop. Med. Hyd. - 2007. - V. 77, N 3, 571 - 582 p.

66. AI-Gallas N., Ben Aissa R., Annabi T.H.A, Bahri O., Boudabous A. Isolation and characterization of shiga toxinproducing Escherichia coli from meat and dairy products // Food Mirobiol. - 2002. - V. 19. 389-398 p.

67. Amisano G., Fornasero S., Migliaretti G., Caramello S., Tarasco V., Savino F. Diarrheagenic Escherichia Coli in acute gastroenteritis in infant in North -West Italy // New Microbiol. - 2011. - V. 34, 45 - 51 p.

68. Bhainagar S., Bhan M.K., Sommereeli H. et all. Enteroaggregative Escherichia coli may be a new pathogen causing acute and persistent diarrhea // Scan. J. Infect. Diseases . - 1993. - V. 25, N 5.- 579-583 p.

69. Bon F., Dauvergne M., Tenenbaum D. Et all. Prevalens of group A Rotavirus , Human Calicivirus, Astrovirus and Adenovirus type 40 and 41 infections among children with acute gastroenteritis in Dijo, Franse // J. Clin. Microbiol. -1999, N37.- 305 p.

70. Bryce J., Boschi-Pinto C., Shibuya K., Black R.E. Who child health epidemiology reference group. Who estimates of the causes of

death in children // Lancet. - 2005. - V. 365, 1147-1152 p.

71. Choen M.B., Nataro J.P., Bernstei D.I., et al. Prevalence of diarrheagenic E. coli in acute childhood enteritis: a prospective controlled study // J. Pediatr. - 2005. - V. 146, 54-61 p.

72. Davidson G., Barnes G., Bass D., Et AI. Infectious diarrhea in children: working group report of the first world congress of pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2002. - V. 35. S143-150 P-

73. de Wit, M. A., M. P. Koopmans, L. M. Kortbeek, W. J. Wannet, J. Vinje, F.

van Leusden, A. I. Bartelds, and Y. T. van Duynhoven. Sensor, a

population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence

and etiology // Am J Epidemiol. - 2001, - V. 154, 666-674 p.

168

74. de Wit M., Koopmans M., et al. Etiology of Gastroenteritis in Sentinel General Practices in The Netherlands. // Clin. Infect. Dis. - 2001. N 33,270 p.

75. Dulguerm.V., Fabbricotti S.H., Bando S.Y., Moreirafilho C.A., Fagundes-Neto U., Scaletsky I.C. Atypical enteropathogenic Escherichia coli strains: phenotypic and genetic profiling reveals a strong association between enteroaggregative E. coli heat-stable enterotoxin and diarrhea // J. Infect. Dis. - 2003. -V. 188, N 11. 1685-1694 p.

76. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J., Schiellerup P., Helms M., Bottiger B., Olsen K.E., Scheutz F., Berner-Scmidt P., Molbak K. Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country // Epidemiology. - 2006. - V. 17. 24-30 p.

77. Frandrois J. P. Escherichia coli //Infectiologic. - 1993.- N 44. - 34-37

P-

78. Guion C.E., Ochoa T.J., Walker C.M., Barletta F., Cleary T.G. Detection of diarrheagenic Escherichia coli by use of melting-curve analysis and real-time multiplex PCR // J. Clin. Microbiol. - 2008. - V. 46. 1752-1757p.

79. Griffin P.M. Tauxe R.V. The epidemiology of infection caused by Escherichia coli 0157 H7, other enterohemorrhagic E.coli, and associated hemolytic uremic syndrome // Epidemiol Rev. - 1991.- V. 98. 13-60p.

80. Herikstad H, Yang S, Van Gilder TJ, Vugia D, Hadler J, Blake P, Deneen V, Shiferaw B, Angulo FJ. A population-based estimate of the burden of di-arrhoeal illness in the United States: FoodNet, 1996-7 // Epidemiol. Infect. - 2002. -V. 129, N 1. 9-17p.

81. Huang D.B., Mohamed J.A., Nataro J.P., DuPont H.L., Jiang Z., Okhuysen P.C. Virulence characteristics and the molecular epidemiology of enteroaggregative Escherichia coli isolates from travellers to developing countries / /J. Med. Microbiol. - 2007. - V. 56. 1386 - 1392p.

82. Inouye S., Yamadera S., Yamashita K., et al. Surveillans of viral gastroenteritidis in Japan: pediatric cases and outbreak incidents / /JID - 2000.- V. 181, N2.-270 p.

83. Johnson K.E., Thorpe C.M., Sears C.L. The Emerging Clinical Importance of Non-0157 Shiga Toxin-producing Escherichia coli // Clin. Inf. Dis. -2006.-V. 43, 1587-1595p.

84. Knutton S., Shaw R., Phillips A.D., Et AI. Phenotypic and genetic analysis of diarrhea-associated Escherichia coli isolated from children in the United Kingdom // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2001. - V. 33. 32-40p.

85. Kosek M., Bern C., Guerrant R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000// Bull. W.H.O. -2003.-V. 81, 197-204p.

86. Levidiotou, S., C. Gartzonika, D. Papaventsis, C. Christaki, E. Priavali, N.

Zotos, E. Kapsali, and G. Vrioni. Viral agents of acute gastroenteritis

in hospitalized children in Greece // Clin Microbiol Infect. - 2009, - V. 15, 596—598p.

87. Maltezou H.C., Zafiropoulou A., Mavrikou M., Bozavoutoglou E., Liapi G., Foustoukou M., Kafetzi D.A. Acute diarrhoea in children treated in an outpatient setting in Athens, Greece // J Infect. - 2001. - V. 43. 122-127p.

X w ' 'I

88. Maule A. Survival of Verocytotoxigenic Escherichia coli Ol 57 in soil, water and on surfaces // Svmp. Ser. Soc. Appl. Microbiol. - 2000. - V. 29. 71-78n.

" r

89. Menard L.P.. Dubreull .I.D. Enteroaggregative Escherichia coli heat-stable enterotoxin 1 fFASTI V a new toxin with an old twist // Crit Rev, Microbiol — 2002.-V. 28. 43-60p.

90. Mens, I.. Doyle M.P.. Zhao T.. Zhao S. Fnterohemorrhagic Escherichia coli. In Food Microbiology: Fundamentals and Frontiers.. 3 edition. Edited by: Dovle MP. Beuehaf LR. Washington D-C. USA: ASM Press: - 2007. 249-269 p.

91. Nataro J.P.. Kaper J.B. Diarrheasernc Escherichia coli / /'Clin. Microbiol Rev — ] QQR -V 11 N1 !4?-?01n

92. Nguyen R.N., Taylor L.S., Tauschek M., Robins-Browne R.M. Atypical enteropathogenic Escherichia coli infection and prolonged diarrhea in children // Emerg. Infect. Dis. - 2006. - V. 12, N 4. 597-603p.

93. Nishikawa Y., Zhou Z., Hases A., Ogasawara J., Kitase T., Abe N., Nakamura H., Wada T.E., Ishii E., Haruki K. Diarrheagenic Escherichia coli isolated from stools of sporadic cases of diarrheal illness in Osaka City, Japan between 1997 and 2000: prevalence of enteroaggregative E. coli heat-stable enterotoxin 1 gene-possessing E. coli // Jpn. J. Infect. Dis. - 2002. - V. 55. 183-190p.

94. Nowrouzian F., Hesselmar B., Saalman R., Strannegard I.L., Aberg N., Wold A.E., Adlerberth, I. Escherichia coli in infants'intestinal microflora: colonization rate, strain turnover, and virulence gene carriage // Pediatr. Res. - 2003. - V. 54, 8-14p.

95. Ochoa T.J., Salazar-Lindo E., Cleary T.G. Evaluation of children with persistent infectious diarrhea // Semin. Pediatr. Infect. Dis. - 2004. - V. 16, 259-263p.

96. O'Donnell J.M., Thornton L., McNamara E.B., Prendergast T., Igoe D., Cosgrove C. Outbreak of Vero cytotoxin-producing Escherichia coli 0157 in a child day care facility/ / Commun. Dis. Public. Health. - 2002. - V. 5. 54-58p.

97. Oh D.-Y., Gaedicke G, Schreier E. Viral agents of acute gastroenteritis in German children: prevalence and molecular diversity // J Med Virol. - 2003, -V. 71, 82-93p.

98. Okeke IN. Diarrheagenic Escherichia coli in sub-Saharan Africa: status, uncertainties and necessities // J. Infect. Dev. Ctries. - 2009. -V. 3,N 11. 817-42p.

99. Okeke I.N., Fayinka S.T., Lamikanra A. Antibiotic resistance in Escherichia coli from Nigerian students, 1986-1998 // Emerg. Infect. Dis. - 2000. -V. 6. 393-396p.

100. O'ryan M., Prado V., Pickering L.K. A millennium update on pediatric diarrheal illness in the developing world // Semin. Pediatr. Infect. Dis. - 2005. -V. 16, 125-136p.

101. Pérez C., Gómez-Duarte O.G., Arias M.L. Diarrheagenic Escherichia coli in children from Costa Rica // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2010. - V. 83. N 2. 292-7p.

102. Pradel N., Livrelli V., de Champs C., Palcoux J.B., Reynaud A., Scheutz F., Sirot J., Joly B., Forestier C. Prevalence and characterization of shiga toxin-producing Escherichia coli isolated from cattle, food, and children during a one-year prospective study in France // J. Clin. Microbiol. - 2000. - V. 38. 1023-103 lp.

103. Presterl E., Zwick R., Reichmann S., Aichelburg A., Winkler S., Kremsner P.G., Graninger W. Frequency and virulence propertie of diarrheagenic Escherichia coli in children with diarrhea in Gabon // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2003. -V. 69. 406-41Op.

104. Qadri F., Svennerholm A.M., Faruque A.S., Sack DA. Enterotoxigenic Escherichia coli in developing countries: epidemiology, microbiology, clinical features, treatment and prevention // Clin. Microbiol. Rev. - 2005. - V. 18. 465 -483p.

105. Rajendran P., Ajjampur S.S., Chidambaram D., Chandrabose G., Thangaraj B., Sarkar R., Samuel P., Rajan D.P., Kang G. Pathotypes of diarrheagenic Escherichia coli in children attending a tertiary care hospital in South India // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2010. - V. 68, N 2. 117-22p.

106. Rangel J.M., Sparling P.H., Crowe C., Griffin P.M., Swerdlow D.L. Epidemiology of Escherichia coli 0157:H7 Outbreaks, United States 1982-2002 // Emerg. Infect. Dis. - 2005. - V. 11, 603-609p.

107. Ratchtrachenchia O.A., Subpasu S., Hideo Hayashi H., Ba-Thein W. Prevalence of childhood diarrhoea-associated Escherichia coli in Thailand // J. Med. Microbiol. - 2004. - V. 53. 237-243p.

108. Riley L.W., Remis R.S., Helgerson S.D., McGee H.B., Wells J.G., Davis B.R., Hebert R.J., Olcott E.S., Johnson L.M., Hargrett N.T., Blake P.A.,

Cohen M.L. Hemorrhagic colitis associated with a rare Escherichia coli serotype // N. Engl. J. Med. - 1983. -V. 308, 681-685p.

109. Robins-Browne R.M., Bordun A.M., Tauschek M., Bennet-Wood V.R., Rüssel J., Oppendisano F., Lister N.A., Betelheim K.A., Fairley C.K.,

Sinclair M.I., Hellard M.E. Escherichia coli and community-acquired gastroenteritis, Melbourne, Australia // Emerg. Infect. Dis. - 2004. - V. 10, 1797- 1805p.

110. Ruuska T., Vesikari T. Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand. // J. Infect. Dis. -1990.-N22,-259 p.

111. Schultsz C., van den Ende J., Cobelens F., Vervoort T., van Gompel A., Wetsteyn J.C., Dankert J. Diarrheagenic Escherichia coli and acute and persistent diarrhea in returned travelers // J. Clin. Microbiol. - 2000. - V. 38. 3550-3554p.

112. Szajeewska H., Mrukowicz J.Z. // J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr.-2001 .-Vol.33 ,Suppl.2,17-25p.

113. Shaheen H.I., Khalil S.B., Rao M.R., Abu Elyazeed R., Wierzba T.H., Peruski Jr L.F., Putnam S.H., Navarro A., Morsy B.Z., Cravioto A., Clemens J.D., Svennerholm A.M., Savarino S.J. Phenotypic profiles of enterotoxigenic Escherichia coli associated with early childhood diarrhea in rural Egypt // J. Clin. Microbiol. - 2004. - V. 42. 5588-5595p.

114. Tarr P.I., Gordon C.A., Chandler W.L. Shiga-Toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome // Lancet - 2005. - V. 365, 1073-1086p.

115. Torres A.G., Zhou X., Kaper J.B. Adherence of diarrheagenic Escherichia coli strains to epithelial cells // Infect. Immun. - 2005. - V. 73, N 1. 18-29p.

116. Trabulsi L.R., Keller R., Tardelli Gomez T.A. Typical and Atypical Enteropathogenic Escherichia coli // Emerg. Infect. Dis. - 2002. - V. 8. 508-513p.

117. Usein C.R., Tatu-Chitoiu D., Ciontea S., Condei M., Damian M. Escherichia coli pathotypes associated with diarrhea in Romanian children younger than 5 years of age // Jpn. J. Infect. Dis. - 2009. - V. 62, N 4. 289-93p.

118. Wahl E., Void L., Linstedt BA., Bruheim T., Afset J.E. Investigation of an Escherichia coli of Ol45 outbreak in a child day - care center - extensive sam-

pling and characterization of eae- and stxl- positive E. coli yields epidemiological and socioeconomic insight // BMC Infectious Diseases. - 2011. - V. 11, 238 - 250p.

119. Wanke C.A. Gerrior J., Blais V., Mayer H, Acheson D. Successful treatment of diarrheal disease associated with enteroaggregative Escherichia coli in adults infected with human immunodeficiency virus // J. Infection Diseases. - 1998.-V. 178, N5, 1369-1372p.