Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат медицинских наук Мужичкова, Анна Валерьевна

• Мужичкова, Анна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мужичкова, Анна Валерьевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Основные причины роста заболеваемости хроническим гайморитом

1.2 Классификация хронического гайморита

1.3 Гистологическая структура слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме

1.4 Этиология и патогенез хронического гайморита

1.5 Патогистологические и патофизиологические аспекты воспалительной реакции в верхнечелюстной пазухе.

1.6 Микробиологическая характеристика хронического гайморита

1.7 Методы лечения хронического гайморита.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования.

2.2.2. Патоморфологическое исследование.

2.2.3. Микробиологические методы исследования

2.2.4. Методы статистической обработки и оформление

Глава З.Результаты собственных исследований

3.1. Анализ предшествующего лечения больных на догоспитальном этапе.

3.2. Результаты патоморфологического исследования операционного материала.

3.2.1. Хроническое экссудативное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.2.2. Хроническое продуктивное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.2.3. Хроническое смешанное (экссудативно-продуктивное) воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

3.3. Результаты микробиологического исследования.

3.3.1. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим экссудативным гайморитом

3.3.2. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим продуктивным гайморитом

3.3.3. Результаты микробиологического исследования у больных с хроническим смешанным экссудативно-продуктивным) гайморитом.

3.4. Характеристика послеоперационной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с хроническим продуктивным гайморитом

3.5. Клинические наблюдения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе»

Актуальность темы

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является« проблема- лечения, и. снижения уровня острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, а также профилактика их осложнений и последствий. Для оториноларингологии актуальность указанной проблемы предопределяется, прежде всего, тем, что заболевания околоносовых пазух и по настоящее время сохраняют лидерство в общей структуре патологии верхних дыхательных путей [26,28] .При этом многие исследователи отмечают устойчивую тенденцию к увеличению удельного веса острой и хронической патологии слизистой оболочки околоносовых пазух до 30-35% в общей структуре патологии JIOP-органов [58,92].

В настоящее время в России острый синусит ежегодно диагностируется у 10 млн человек [28,104]. Проблема осложняется тем, что из года в год все большему количеству больных требуется стационарное лечение. Удельный вес пациентов с синуситом среди больных, госпитализированных по поводу патологии JIOP-органов, составляет от 40 до 50% [64]. Похожие тенденции характерны и для других стран. Ежегодно синусит регистрируется у 16% взрослого населения США [119]. По оценкам экспертов Американского национального бюро исследования здоровья (United States National Health Interview Survey), синуситы являются наиболее частой причиной посещений врача (141,3 на 1000 населения)[120]. В Канаде распространенность синусита достигает 135 на 1000 населения [133]. Синуситы являются причиной многочисленных осложнений. В первую очередь речь идет о риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, частота которых не имеет тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% [16,92]. Важность изучения проблемы синуситов обусловлена-еще и тем, что она выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Синусит часто становится отправной точкой; в развитии- хронического бронхита, пневмонии или бронхиальной астмы [65,67].

Помимо этого, актуальность проблемы синусита связана и с наносимым этим; заболеванием экономическим ущербом: Только прямые затраты на лечение ' одного больного хроническим синуситом,- включающие в себя стоимость базового набора медикаментов; достигают 1220-1539 дол. США: в год- [140,144]. Полные: расходы, связанные с синуситами, составляют 5,8 млрд дол. США в год. При этом 30,6% экономических издержек связаны с лечением больных синуситом детей в. возрасте до 12 лет, а 58,7% всех расходов; т.е. 3,5 млрд дол. США, обусловлены впервые выявленным острым или хроническим- синуситом [158]. Трудности и недостаточная эффективность лечения синусита обусловлены рядом факторов. Чаще всего; речь идет о затруднении диагностики и несвоевременном назначёнии адекватного лечения воспалительного процесса в ОНИ, развивающегося на, фоне, острой респираторной- инфекции.Для лечения; больных синуситом применяется огромное количество разных лекарственных препаратов, использование которых далеко не во всех случаях целесообразно. Преобладание бактериальной флоры в этиологии синусита, ставит антибиотикотерапию на одно из первых мест в системе медикаментозного лечения.

Учащение случаев возникновения гнойных воспалений околоносовых пазух можно связать с увеличением необоснованного применения современных антибактериальных препаратов, обладающих широким спектром действия,, что приводит к увеличению мультирезистентных штаммов микроорганизмов, а так же значительному угнетению клеточных и гуморальных факторов резистентности организма. [27]. Нерациональное назначение антибиотиков приводит к формированию лекарственной устойчивости микроорганизмов иселекции особо вирулентных штаммов; борьба с которыми чрезвычайно сложна.

Кроме того, острый риносинусит отличается выраженной тенденцией к, затяжному, рецидивирующему течению и хронизацйи патологического процесса в околоносовых пазухах. Примерно у 10-15% больных синусит, возникший на фоне острой^ респираторной инфекции, принимает хроническую форму, которая связана со стойкими морфологическими' преобразованиями- слизистой оболочки пазухи.Поэтому современная и рациональная антибиотикотерапия является исключительно важным фактором, лимитирующим как появление осложнений, так и хронизацию процесса.

Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось определение основных клинико-морфологических и микробиологических особенностей формирования хронического воспаления в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Для достижения, намеченной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Выявить адекватность антибактериальной терапии больных хроническим гайморитом-на догоспитальном этапе лечения.

2. Изучить основные патоморфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, формирующиеся на ранних стадиях хронического гнойного воспаления.

3. Исследовать состав микрофлоры в хроническом очаге инфекции и его влияние на формирование патоморфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

4. Проанализировать взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с биологическими свойствами микробной флоры в очаге хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

5. Проанализировать и сравнить характер послеоперационной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при применении стандартной схемы введения в послеоперационном периоде и схемы, включающей использование интраназальных кортикостероидов. Научная новизна.

• - Выявлен характер, возникающих патоморфологических изменений. слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на фоне неадекватной1 антибактериальной терапии.

• Изучен спектр микробной- флоры у больных с различными формами хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в современных условиях и впервые доказана взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки при хроническом гайморите и биологических свойств возбудителя.

• Впервые доказано, что уже на ранних этапах хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе формируются грубые пролиферативные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный и плоский' с очагами дисплазии 1-Пстепени.

• Впервые детально изучены особенности регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от формы хронического воспаления, включая динамические изменения регенераторных процессов (регенерации) на фоне использования интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Правильно подобранная и назначенная антибактериальная терапия острого гнойного гайморита на догоспитальном с соблюдением дозировки, кратности и длительности применения антибактериального препарата позволит не допустить хронизацию воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

Характер изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при-хроническом синусите, который может быть определен на догоспитальном этапе рентгенологически, дает представление о возможном спектре микробной флоры, что, в свою очередь, позволит назначить адекватную-антибактериальную терапию и предотвратит рецидивы воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.

При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде назначение интраназальных топических кортикостероидов в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений.

Внедрение результатов исследования. Разработанные практические рекомендации на основании диссертации введены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и может быть использован в работе всех практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, врачей-курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО«Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

H.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ .

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Неадекватное лечение острого воспаления верхнечелюстной пазухи на догоспитальном этапе приводит к хронизации процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи возникающих на ранних этапах хронического воспаления ведущее место занимают продуктивные процессы такие как, полипозная и кистозная трансформация, а также метаплазия эпителия в многослойный плоский и дисплазия легкой и средней степеней тяжести.

3. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи непосредственно связан с биологическими свойствами возбудителя, доминирующего- в очаге хронического' воспаления.

Апробация диссертации. Материалы диссертации' доложены на заседании Московского научно-практического общества отоларингологов (Москва, 2009г.); на VII,VIII,IX Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010г.г.); на VIH и IX Научно-практических конференциях «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011г.г.); на II Юбилейной общероссийской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2010г.); на Дальневосточной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии» посвященной 50-летию кафедры патологической анатомии Владивостокского государственного медицинского университета и 50-летию Приморского отделения Российского общества патологоанатомов (Владивосток, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии», на Всероссийской научной конференции «Регенеративная биология и медицина» ( Москва, 2011г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, JIOP-отделений и консультативно-диагностической JIOP-поликлиники ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, научных сотрудников лаборатории клинической морфологии человека

УРАМННИИМЧ РАМН, сотрудников патологоанатомического отделения ГКБ №31 20 мая 2011 года, протокол апробации №10.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них - 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 118 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Болезни уха, горла и носа», Мужичкова, Анна Валерьевна

Выводы

1. Анализ проведенной антибактериальной терапии, при хроническом гайморите в амбулаторных условиях, выявил несоответствие стандартам терапии синусита: так у. 81% больных для эмпирической' антибактериальной терапии препарат был подобран неправильно; у 67,7% пациентов» антибактериальный препарат был назначен в неадекватной дозе; у 80,6% больных длительность приема антибактериального препарата не соответствовала принятому стандарту лечения.

2. Среди патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у обследованных пациентов с хроническим гайморитом ведущее место занимают продуктивные-процессы (в 75% случаев). При этом, у 44,4% больных слизистая оболочка изменена по типу полипозной дегенерации, у 6,3% пациентов отмечена кистозная трансформация слизистой оболочки, у 8,1% больных присутствовали одновременно полипы и кисты, у 8,1% пациентов выявлены гистологические признаки метаплазии реснитчатого эпителия в многослойный плоский, а еще у 8,1 % больных в метаплазированном эпителии есть участки дисплазии легкой и средней степени выраженности.

3. Основным возбудителем патологического процесса в верхнечелюстной-пазухе у больных в группе с экссудативной формой воспаления был S.aureus (40 % случаев), у больных с продуктивной формой процессав большинстве случаев высевали энтеробактерии (в 34% случаев), а у пациентов со смешанной (экссудативно-продуктивной) формой воспаления преобладали S. aureus (в 33% случаев) и энтеробактерии (в 32% случаев).

4. Характер патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависит от биологических свойств возбудителя.

Так, наличие в очаге воспаления грампозивной флоры чаще всего обеспечивает течение вялотекущего хронического воспаления по типу экссудативного. Преобладание в очаге воспаления грамнегативной флоры наиболее вероятно формирует изменения слизистой оболочки по законам продуктивного процесса, а наличие в очаге воспаления ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов способствуют развитию смешанной (экссудативно-продуктивной) формы хронического воспаления.

5. Применение интраназальных кортикостероидов в послеоперационном периоде у больных с продуктивной формой воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи способствует сокращению сроков послеоперационного периода (на 3-4 дня), обуславливая течение послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых Рубцовых изменений.

Практические рекомендации.

1. Для эмпирической антибактериальной- терапии острого гнойного гайморита на догоспитальном этапе следует использовать ингибиторзащищенные* пенициллины, современные макролиды и, респираторные фторхинолоны. Особое1 внимание- на. догоспитальном: этапе необходимо уделять соблюдению' дозировки, кратности^ и длительности применения антибактериального препарата.

2. В! случаях хронического гнойно-воспалительного поражения верхнечелюстной пазухи патологический материал должен направляться в бактериологическую лабораторию с целью выделения чистой культуры возбудителя и исследования антибиотикочувствительности микроорганизмов для коррекции проводимой эмпирической терапии.

3. При продуктивном хроническом воспалении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде следует назначать интраназальные топические кортикостероиды в средней терапевтической дозировке сроком на 14 дней, так как применение этих препаратов в послеоперационном периоде обуславливает протекание послеоперационной регенерации без явлений гиперпродукции ткани и грубых рубцовых изменений.

4. При- наличии у пациента морфологической трансформации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи по типу хронического экссудативного воспаления, следует подозревать присутствие в очаге воспаления микрофлоры грампозитивного спектра. Обнаружение в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи признаков хронического продуктивного воспаления следует думать о наличии в очаге воспаления» грамнегативной флоры. Наличие же в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи изменений по типу смешанного (экссудативно-продуктивного) воспаления позволяет предполагать присутствие как грамнегативной, так и грампозитивной флоры в очаге воспаления, что требует необходимой коррекции антибактериальной терапии.

5. Существование хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе в течение 1 года влечет за собой стойкую морфологическую трансформацию слизистой оболочки, которая не устраняется консервативными методами лечения и требует хирургического лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мужичкова, Анна Валерьевна, 2011 год

1. Арефьева H.A. Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии / H.A. Арефьева, Ю.А. Медведев, Р.М.Фазлыева и др.- Уфа: Б.и М., 1997.- 120 с.

2. Аскамбаева, К.А. Рецидивирующие и хронические неспеинфнческие бронхолегочные заболевания у детей.// Автореф. дисс. докт. мед; наук.-СПб, 1992. 37 с.

3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М: Антибактериальная химиотерапия. М.,. 2001.-69 с.

4. Глазников, С.Н. Пониделко и др. // Новости оториноларингологии, ипатологии.- 2001,- № 4 (28).- С. 79 82.

5. Гуров A.B. Влияние антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов на развитие острых и хронических форм инфекций ЛОР-органов. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 2004.- С. 1-30.

6. Гучев И.А., Гришина H.A. Место макролидов в современной клинической практике. // Consilum medicum 2006 - Т.8. - №1, с. 17-23.

7. Дайняк Л.Б. Лечение экссудативных гайморитов с использованием низкочастотного ультразвука / Л.Б. Дайняк, Т.П. Сухнева, Ю.М. Никитина // Вестник оториноларингологии.-1989.- № 3.- С. 27.

8. Дайняк Л.Б. Классификация воспалительных заболеванийполости носа // Жур. ушн., нос. и горл. бол. -1978. № 3. - С. 1-4.

9. Дайняк Л.Б. Методы терапии и лекарственные средства, применяемые при вазомоторном рините / Л.Б. Дайняк // Вестник оториноларингологии.- 1993.- № 4.- С. 36-41

10. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух увзрослых и детей. М.: МОНИКИ.-С.244-245.

11. Жерман-Фаталь М. Фузафунжин- антибактериальныйпрепараг для местной терапии при- инфекциях дыхательныхпу гей // Новости оторинолагипгологии и логопатологии. 1999. №1(17).-С.145-150.

12. Захарова Г.П. Клиника, патогенез и хирургическая реабилитация больных кистоподобными образованиями верхнечелюстных пазух / Г.П. Захарова // 15-й Всеросс. Съезд оториноларингологов: Сб. тр.-СПб, 1995.-Т. 1.-С. 96-102.

13. Иващенко В .И. Микроэлементы в витаминном лекарственномсырье и витаминных препаратах: Автореф. дисс.канд. мед.наук. Курск, 1960. -20с.

14. Исхаки Ю.Б. Клиника, диагностика и лечение кистверхнечелюстных пазух: Метод, письмо / ЮЖ. Исхаки.- М., 1966.- 5 с.

15. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под. ред. Л.С.Страчунского и др. М., 2002: 211-219 с.

16. Карпов СП. Аллергические реакции при вирусных инфекциях// Вопр. вирусологии.,- 1975. №1. - С. 3-9.

17. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей / Л.: Медицина, 1985.- 208с. '

18. Козлов С.Н. В кн.: Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов, С.Н.Козлов (ред.) Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М:, 2000

19. Козлов С.Н.и др. Анализ антибактериальной*терапии острого синусита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового исследования / С.Н. Козлов, Л.С1 Страчунский, С.А. Рачина и др. // Вестн. оториноларинг.-2004,-№6.-С. 4-8.

20. Колосов В.Г. К морфологии нервного аппарата дыхательнойобласти носа: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Л., 1964. - 22с.

21. Кондрашев П.А. Роль вирусобактериальных ассоциаций в этиологии острых синуситов // Новости оториноларингологии и логопатологии.-2002.- № 1 (29).- С. 74 76.

22. Константинова Н.П. Ототоксичность лекарственных средств. // Рус.мед.журн. -2001-Т.9.-С. 16-17.

23. Краевский Н.А., Смольянников А.В., Саркисов Д.С.//Патологоанатомическая диагностика опухолей человека.- М.: Медицина,Л993.-т. 1.- 63, 66-72 с.

24. Крюков А.И.,Шубин М.Н. Адекватная антибиотикотерапия острого и вялотекущего риносинусита.// Consilium medicum. 2001.- Т. 3, № 8.- С. 358-361.

25. Крюков А.И., Рязанцев С.В., Сединкин А.А., Захарова Г.П. Эффективность.и безопасность Амоксиклава 2х у больных острым бактериальным >синуситом//Рус. мед. журн.- 2003.-Т. 11.-№15(187).-С.870-871.

26. Крюков А.И., Сединкин А.А. /Исследование эффективности ибезопасности препарата "Панклав" 625 мг (амоксициллин/ клавуланат) втерапии острого бактериального верхнечелюстного синусита//Со1ш1шт medicum.- 2005.- Т. 7.- № 1.-С. 68-71.

27. Крюков А.И., Сединкин А.А.Терапия острого бактериального верхнечелюстного синусита: исследование эффективности и безопасности амоксициллина/клавуланата/ //Справочникполиклинического врача.-2006.- Т.4.- №8.-С. 91-93.

28. Крюков А.И., Сединкин А.А. Современный взгляд на проблему острого синусита. Тезисы 5-й научно-практической конференции: "Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии". М., 2007.- С. 32-33.

29. Крюков А.И., Туровский А.Б. Симптоматическая терапия при некоторых заболеваниях JIOP-органов //Consilium medicum .-2001.- Т.-3.- № 8.-С.56-58.

30. Крюков А.И., Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита и синусита у взрослых в амбулаторной практике//Рус. мед. журн. -2004.- Т. 12.- №21.-С.60-61.

31. Крюков А.И., Туровский А.Б.Антибактериальная терапия острого воспаления в оториноларингологии //Справочник поликлинического врача.-2005.- Т.З.-№1.-С.76-77.

32. Крюков А.И., Туровский А.Б.Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях //Справочник поликлинического врача.-2005-Т.4.-№4,- С. 98-100.

33. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю. Антибактериальная терапия при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и среднего уха: роль макролидов //Consilium medicum.- 2009 .-Т. 11 -№ 11.-С. 46-48.

34. КрюковА.И., Туровский А.Б.Этиотропная терапия бактериального синусита //Consilium medicum.- 2005.- Т. 7.- № 1.-С.55-57.

35. Крюков А.И. и соавтр. Лечебно-диагностический алгоритм при ЛОР-патологии. /Департамент здравоохранения .- М.,2007.- 56с.

36. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии // Consilium medicum.-2001.- Т. 3.- № 8.- С. 371 374.

37. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. - 320с.

38. Кунельская H.JL, А.Б. Туровский, Изотова Г.Н.,Талолайко Ю.В.Место антибиотиков в лечении острого синусита//Справочник поликлинического врача.-2009.-№3.-С.58-62.

39. Кунельская H.JL, Изотова Г.Н., Туровский А.Б. /Можно ли победить "насморк"? //Consillium. Medicum.- 2010-1-2 (3)/-С. 76-80.

40. Кунельская H.JI., Лучшева Ю.В.Аллергический ринит: современная-терапия //Справочник поликлинического врача.-2008.-№6.-С. 34-38.

41. Ланцов A.A. Переключение классов синтезируемых антителпри риносинусопатиях / A.A. Ланцов, A.B. Полевщиков, М.В: Дроздова //Рос. ринол.- 1999.- № 1.- С. 14 — 15.

42. Ланцов A.A. Эпидемиология полипозиых риносинуситов / А.А.Ланцов, СВ. Рязанцев, Б.М. Цецарский,Ш.И. Кошель.- СПб: РИА-АМИ, 1999а.-96 с.

43. Лернер И.П. Место эозинофильных ринитов в клиникеаллергических заболеваний / Лернер И. П., Брусиловскии Е. С. //Журн. ушн., нос. и-горл. бол. 1961. - № 2. -С. 34- 38.

44. Лиманский С.С. Этапный принцип лечения хроническихсинуситов / С.С. Лиманский // Рос. ринол.- 1998.- № 2.- С. 29.

45. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопическойхирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовыхпазух.- М., 1998.

46. Лопатин A.C. Грибковые заболевания околоносовых пазух.//Рос. ринол.- 1999.- № 1,- с. 46-48.

47. Лопатин A.C. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинусита // Рос. ринол.- 1996.- № 2-3.- С. 31.

48. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух. М.-1998.-С.48.

49. Лукьянов,СВ. Макролиды в терапии инфекций'дыхательной системы.Клиническая фармакология,макролидов. // Consilum medicum -2004.- Т.6.- №10,- С. 769-773.

50. Лучихин Л.А, Троицкий С.А. Антибактериальный препарат Спарфло в лечении воспалительных заболеваний ЛОР-органов. // Рус.мед. журн -2003.-Т. П.-№28.-С. 158-159.

51. Митрохина Н.М. Клиника, специфическая диагностика и специфическая десенсибилизирующая терапия больных хроническим аллергическим ринитом бактериальной природы:Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1970. - 41 с.

52. Михайлова Л.Н., Кулдашев Д.Р. Субмикроскопическая характеристика аллотрансплантатов реберного хряща, консервированного разными методами // Мед.журнал Узбекистана. 1975.- №2. - С. 36-41.

53. Морозов С.А., Казначеева C.B., Новикова Н.В., Кузнецова О.Н. Некоторые,особенности микрофлоры при воспалительных заболеваниях решётчатого лабиринта// Рос. ринолог.-2002.-№2.-С. 105-108:

54. Муминов А.И., Плужников М.С, Рязанцев СВ. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. Ташкент, 1987. - 116 с ,

55. Насонова В:А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин, микробиол. Антимикроб, тер.- 1999.- №1(1). -С.78-82.

56. Носуля Е.В. Экспериментальное исследование и клиническоеприменение пролонгированной'энзимотерапии воспалительныхзаболеваниш око лоно совыхпазух / Е.В.Носуля, Е.А. Шпакова //Рос. Ринол.- 2000:- № 21- С. 16-19:

57. Пальчун В .Т. В : кн.: Материалы Российской научно-практической конференции "Опыт лечебной работы и обучения В; оториноларингологии". М., 2003; Зг9с.

58. Пальчун В.Т. и др. Микробный пейзаж и пути рациональной антибиотикотерапии при острых гнойных заболеваниях ЛОР-органов // Вестн. оториноларинг. 2004. - № 5. - С.4-8.

59. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. Лечение синустов//Справочник поликлинического врача.-2004.- Т.4.- №1.- С.44-46.74 "

60. Пальчун В.Т.,Лучихин Л.А./Сйнусит.-М.:Здоровье, 2001.-Т 1.-75 с.

61. Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., Кунельская Н.Л., Гуров A.B., Изотова

62. Г.Н., Закариева А.Н. /Анализ эффективности различных антибактериальных препаратов при остром экссудативном гаймороэтмоидите.//Трудный пациент-2010- №12. -С.19-23.

63. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология 1997; С. 135-141; 176-179; 187-190; 192-193.

64. Пальчун В.Т., Крюков А.И1. Оториноларингология: Руководство для врачей. М:: Медицина, 2001. - 616 с.

65. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Магомедов М.М: Медицинские стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в оториноларингологии // Вестн. оториноларинг. 2005. - № 3. - С.4-9.

66. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М'. Экстренная патология носа и околоносовых пазух. //Вестн. оториноларинг. 1998; 3: С.4-12.

67. Пальчун В.Т., Магомедов М:М., Лучихин Л.А, Оториноларингология: Учебник. М. - 2002. - 576с.

68. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты.-М: Медицина, 1982.-152 с.

69. Пальчун В.Т.Врачебные ошибки как причина перехода острого воспаления в хроническое//Вестн. оториноларинг.- 2010.-№2.- С.4-6.

70. Пархомовский М.А. Применение депо-препаратов при лечении хронического воспаления верхнечелюстной пазухи / Пархомовский М.А., Эйделыитейн СИ. // Вестн. оториноларинг. 1972.- № 4. с. 48-52.

71. Петухова П. В. Особенности метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита : Дисс. канд. медю наук .- М., 2004.- С. 103

72. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочкиполости носа. Методические рекомендации. М, 1983. - 21 с.

73. Пискунов С.З. Особенности секреции слизистой оболочкиполости носа в норме и при катаральном воспалении. // Журн.ушн., нос. и горл. бол. -1985.-№4.-С. 58-61.

74. Пискунов С.З. Проблема общего и местного консервативноголечения острого и хронического гайморита / С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов ,И.В. Ельков И.В. и др. // Рос. ринол,- 1994.- № 1.- С. 5 15.

75. Пискунов С.З. Физиология и,патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. ринол. -1993. №1. - С. 19-39.

76. Пискунов С.З., Барсуков В.С. и др. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов// Рос. ринология.-1997.-№3.-С.22-27

77. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа. Методические рекомендации. М, 1983. - 21 с.

78. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. Учебное пособие для врачей. -М.-1991.-48 с.

79. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. //Рос. ринология.-1995.-№ 2.-С.48-49.

80. Пискунов С.З. Влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия различныз форм лекарственных веществ, применяемых для лечения ринитов / Пискунов С.З., Должников А.П., Ерофеева Л.Н. // Вестн. оторинолар. 1983. -№1.-С. 67-70

81. Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / М.С. Плужников, Г.В.Лавренова,- Киев.: Здоровье, 1990.- 144 с.

82. Плужников М.С., Рязанцев СВ. Роль верхних дыхательных путей в физиологии и патологии бронхолегочной системы // Многотомное руководство для врачей "Болезни органов дыхания". М.Медицина, 1989. - том 1 "Общая пульмонология". - С. 101-112.

83. Преображенский Б.С. Вазомоторный и аллергический гайморит какнoзoлoгичecкaяíформа // Вестн. оториноларинг. 1956. - № 5. - G. 38 -44.

84. Серов В.В., Пауков В?.С.//Воспаление.гМ.: Медицина,1995.-.213-218с.99: Сидоренко СВ:, Яковлев СВ. Бета-лактамные антибиотики. // Рус. мед. журн. 1997.-Т.5.-№21.- С. 651.-659.

85. Синопальников А.И. //Клин, микробиол. антимикроб, тер.-2001.- №3: (1).- С.13-16.

86. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Клиническая иммунология детского возраста. М: Медицина. - 1977. - 275 с.

87. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России.// Клинич. фармакол. тер.- 2000.- Т.9, №2.- С.6-9.

88. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии. //Рус. мед. журн.- 1993.- т. 6.- №11.- С.722-731.

89. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии.// Рус.мед.журн.- 1998; Т.6.- №И.-С. 684-693.

90. Страчунский Л.С. Состояние антибиотикорезистентности в России.// Клинич. фармакол. тер. -2000.- Т.9, №2.- С.6-9.

91. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. - 432 с.

92. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии// Consiliummedicum.- 2001.-Т.З, №8.-С. 352-357.

93. Сысоплясин С.П., Сысоплясин П.Г., Мельников М.Н. Сравнительная-оценка методов хирургического лечения одонтогенных гайморитов // Российская ринология. — 2000. — № 1. С. 11-15.

94. Тарасова р.д. Этапная терапия аллергического ринита / Г.Д.Тарасова,

95. Ш" Фейдина В.М. с соавт., 2001 119

96. Шапуров В.В. Анатомия уха, горла и носа. Свердловск, 1939.- 200 с.11.31LJ- Шеврыгин Б.В Синуит у детей и взрослых. М.: Медицина, 1998.-256 с

97. Шеврыгин Б.В. Материалы по эндоназальной хирургии и обонянию (Клинико-экспериментальное исследование): Автореф. докт. мед. наук: 1971.-20 с.

98. Эйделынтейн СИ., Гофман Е. М. // Вестн. оториноларинг.-1950.-№2.-С.37-41.

99. Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов. //Consilum medicum. 2006 - Т.8. - №1.- С.35-41.

100. Яковлев СВ.,'Яковлев В.П. Бета-лактамные антибиотики. // Consilum medicum. 2006 - Т.8. -№1,с.4-16.119■ Anand VK.// Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. -2004; (193): 3-5.

101. Benson V, Maraño MA. //Vital Health Stat 10.- 1998; 199 (1): 428. 121. Bhatt N. Middle meatus antrostomy rational method and results //13

102. Congress European Rhinologic Society. Abstract Book. London,1990.-P. 19.

103. Bolger W.E. Paranasal sinus bony anatomic variations andmucosalabnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery/Bolger W.E., Butzin C.A., Parsons D.S. // Laryngoscope. -1991. Vol. 101,№l.rP.56-64.

104. Bolger W. Gram negative sinusitis: an emerging clinical entity ? // Am. J. Rhinol. 1994'; - Vol: 8, №3. - P.279-284.124; Bosatra A., Peruzzi G. //Ann.Laryngol. Otol. 1957.- Vol. 55; №2.-P.136-152.

105. Bouton V.M. Septoplasty with endoscopes: Interest//13 CongressEuropean Rhinologic Society. Abstract Book. London, 1990. - P.23.

106. Brook I. Bacteriology of chronic maxillary sinusitis in adults //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. - Vol. 98, №6. -P.426-428.

107. Castagno L.A. Acut and chronic sinusitis / L.A. Castagno // Folia-Med.-1994.- Vol. 108, N 5.- P. 173 183.

108. Gauwenberge P. Van, Ingels K. Effects of Viral and Bacterial infectionorinasal and sinys mucosa// Acta otolaryng.(Stockh).-1996.-Vol. 116.-P.316-321

109. Cole P. Some aspect of temperature, moisture and heatrelationships in the upperrespiratory tract // J. Laryngol. Otol. 1953.- №67. - P. 449-456.

110. Defrance T. Interleukin-10 and transforming growth factor B cooperate to induce anti-GD40-activated native human B cells to secrete immunoglobulin A / Defrance T., Vanvervliet B.5 Durand I. et ai. //J. Exp. Med. 1992. - Vol. 175, №6.-P.671-682.

111. Dessi P. Mayor complications of sinus surgery: A review of 1192 procedures / Dessi P., Castro F., Triglia G. // J. Laryngol. Otol. -1994. Vol. 108, №2. -P.212-225.133• Durr DG, Desrosiers MY, Dassa C. J Otolaryngol 2001; 30 (2): 93-7.

112. Eccier R. Rhinomanometry and nasal challenge // Rhinitis. NewYork, 1989.-P.53-69.

113. El-SalamA. Histopathological and histochemicaLstudies in atrophic rhinitis / El-Salam A., Barbary E., Yassin A., Fouad H. // P. Laiyngal. Otol. 1970: -Vol. 84, №11.-P. 1103-1112.

114. Filmingham D, Gruneberg R. The Alexander Project 1992-1996: a continuing, international,multicentre study of the antimicrobial susceptibility of community-aquired lower respiratory tract bacterial pathogens -Streptococcus pneumoniae. 2nd ECC; 1998

115. Fynan E.F. DNA vaccines: protective immunizations byparenteral, mucosal, and gene-guninoculations / Fynan E.F., Webster R. G., Fuller D.H. et al. // Proc. Natl. Acad: Sei. USA. 1993. - Vol. 90. -P.I 1478-11482

116. Gross C.W. Functional endonasal sinus surgery (FESS) in thepediatric age group I Gross C.W., Gurucharty MJ., Lazar R.H., LongT.E. // Laryngoscope. 1989. - Vol. 99, №3. - P.272-275.

117. Hiroi T. Nasal immune system: distinctive ThO and Thl/Th2 typeenvironments in murine nasal-associated lymphoid tissues and nasalpassage, respectively / Hiroi T , Iwatani K., lijima H. et al. // Eur. J.Immunol. 1998. - Vol. 28. - P.3346-3353.

118. Hsueh PR, Huäng WK, Shyr JM et al. J Formos Med-Assoc 2004; 103 (9): 664-70.

119. Ishitoya-J; Oguchi-N; Wang-NY; Toriyama-M; Kudo-K. (Clinical characteristics of chronic sinusitis with different lower respiratory tract diseases) //Nipfon-Jibiinkoka-Gakkai-Kaiho. -1996. V. 99. - P.675-680.

120. Kamel R. Endoscopic transnasal surgery in antrochoanal polyp // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1990. - Vol. 116, №7. - P. 841-843.

121. Kennedy D.W. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: aviablealternative / Kennedy D.W., Josephson J.S., Zinreich SJ. et al. //Ibid.- 1989. Vol. 99,9. P. 885-895

122. Kim YK, Uno M, Hamilos DL et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 20 (3): P.388-97

123. Leibovitz E. The use of fluoroquinolones in children. // Curr Opin Pediatr. 2006Feb; 18(l):64-70.

124. Lund V. Functional endoscopic sinus surgery in the managementof chronic rhinosinusitis. An objective assessment / Lund V.,Holmstrom M., Scadding G. // J. Laryngol. Otolog. -1991. Vol.105, №9. -P.832-835.

125. Mackay I.S. Endoscopic sinus surgery Compications and how to avoid them//Rhinotogy. - 1992. - Vol. 31, Suppl. 14.-P. 151-155

126. Masserklinger W. Endoscopy of nose.-Baltimore Munich:Urban@Schwarzenberg. 1978.

127. MayM. Complex«paranasal sinus anatomy simplified for the surgeon// Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery. -1991. -Vol. 2, №.4. P.214-217.

128. Messerklinger W. Uber periodische Veränderungen des Flimmerepitheis der Lufteage durcb Reisung des vegetativen Systemes // Arch. Ohren-Nasen-u. Kehlkopfheilk. 1955. - Bd. 167, №3 - S.344-356.

129. Messerklinger W. Die Endoskopie der Nase // Mschr. Ohrenheilk. 1970. -Bd. 104, №10. S.451-455.

130. Messerklinger W. Histologische Becbactungen sur Funktion der Schleimhaut der oberen Luftwege // Leipzig: Der Schupfer, 1959. S.38-48.

131. Michel 0. Endoscopish kontrollierte endonasale orbitadecompression beim malignen ophthalmus / Michel O., Bresgen K.,Russman W. // Laryngorhinootologie. 1991. - Bd. 70, №6. - S.656-662.

132. Morrison AJ Jr, Wenzel RP. Epidemiology of infections due toPseudomonas aeruginosa. // Rev Infect Dis. 1984 Sep-0ct;6 Suppl 3:S62742.

133. Naumann H.H. Die Abwehrprinzipien der respiratorischen der Schleimhaut gegenüber Infektionen // HNO. 1978. - Bd: 26, №12. - S.397-405.

134. Naumann H.H. The defense mechanisms of the respiratory mucosato wards infection//Acta Otolaryngol. 1980. - Vol. 89, №34. -P.165-176.

135. Raphael Gordon D., E.V. Jeney., Pathophysiology of Rhinitis// The Journal of Clinical Investigation. Inc.-1989. Vol.84. -November. - P.I528-1535.158: Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M. J Allergy Clin Immunol 1999; 103 (3) Pt 1:408-14.

136. Rosenfeld E.A. Infections Intracranial complication of sinusitis,other then meningitis, in children / E.A. Rosenfeld, A.H. Rowley // Clin. Infect.Diseases.- 1994.- Vol. 18, N 5.- P. 750 754.

137. Seppala H, Klaukka T, Vuopiovarkila J. et al. New Engl J Med 1997

138. Setliff R. The "Hummer" new instrumentation for functional endoscopic sinus surgery / Setliff R., Parsons D. // Am. J. Rhinol. -1994. - Vol. 8, №3. -P.275-278

139. Sidorenko S, Grudinina S, Katosova L. Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae recovered from respiratory tract infections (RTI) of inpatients in Moscow. Proceedings of the 40th ICAAS;2000

140. Stammberger H.Functional endoscopic sinus surgery/ The Masserklinger technique,-Philadelphia Decker, 1991.-P. 529 .

141. Suzaki H. Endoscopic endonasal surgery using ND-YAG laser /Suzaki H., Nomura Y. // 13 Congress European Rhinologic Society.Abstract Book. -London, 1990.-P. 293.

142. Taylor J., Crocer P.V., Keebler J.S. Intranasal etlimoidectomy and cocurrent procedures// Laryngoscope. 1982. -Vol.92, № 7.- P.739-743.i zro

143. Terris M. H. Review of published results for endoscopic sinus surgery /

144. Terris M. H., Davidson T. M. // Ear, Nose, Throat J. 1994.- Vol. 73, №5. -P.574-580.

145. Toremalm N. Aerodynamics and mucocilliary function of upper airwaysl/Eur.J. Respir. Dis.-1985. -Vol.66.-Suppl. 139.-P. 54-56.

146. Vieming M. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps /Vieming M, de Vries N. // Rhinology. -1991. Vol. 29, №1. - P.77-78.

147. Wery G.5 Duclos J. Y. Bacteriologie des sinusites maxillares au sein deia 11 eme division parachutiste // Rev. Laryngol. Otol. Rhino (Born). 1995. - V. 116, 3. -P.187-189.

148. Wessely E. Klinik der Hals, Nasen und Kehlerrankungen / E.Wessely, E. Jents.- München.- Berlin.- Wien, 1957.- S.602 .

149. Wigand M. E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. 1981. - Vol. 19. - P.7-15.

150. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses andanterior skull base. NewYork: Thieme, 1990. - P. 154 .

151. Wigand W. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinology. 1981. - Vol. 19, №1. - P.7-15.