Клинико-морфологические параллели хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей: оптимизация системы лечебно-профилактических мероприятий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, доктор медицинских наук Сичинава, Ирина Вениевна

• Сичинава, Ирина Вениевна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Сичинава, Ирина Вениевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИКО- МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАЛЛЕЛЕЙ, КАК ВАЖНЕЙШЕЕ НАПРАВЛЕНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ

ГАСТРОДУОДЕНИТАХ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Хронические гастродуодениты у детей: распространенность, этиология и клинические проявления.

1.2. Современные представления об этиологической роли

Helicobacter pylori в развитии хронических гастродуоденитов у детей.

1.3. Клинико-морфологические параллели при хронических гастродуоденитах у детей.

1.4. Иммунологические аспекты гастро дуоденальной патологии у детей.

1.5.Перспективы оптимизации лечебных мероприятий при хронических гастродуоденитах у детей

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация работы и дизайн исследования.

2.2. Методы исследования

2.4. Оценка эффективности лечения.

2.5. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ У ДЕТЕЙ; ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ 3.1. Анамнестические данные детей, больных с хроническим гастродуоденитом.

3.2. Изучение факторов риска у детей с хроническим гастродуоденитом проживающих в Москве.

3.2.1. Сравнительная оценка инфицированности Н. Pylori детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в разных экологических условиях города Москвы.

3.2.2. Сравнительная характеристика анамнеза детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в разных районах Москвы.

3.2.3 Сравнительная характеристика жалоб и клинических проявлений заболевания у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в разных экологических условиях города Москвы.

3.2.4 Сравнительная характеристика состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного вегето-сосудистая дистония, функциональные нарушения в билиарной системе и толстой кишке); нарастание частоты встречаемости в последние 56 лет, эрозивных изменений в желудке и ДПК, рефлюкс-эзофагитов; усиление выраженности персистирующей воспалительной реакций с возрастом, особенно при неэрозивном гастро дуодените; увеличение воспалительной плотности инфильтрата, в большей степени плазмоцитов, продуцирующих иммуноглобулин Е, более выраженная тканевая эозинофилия.

В работе показано влияние комплекса факторов на заболеваемость хроническим гастро дуоденитом (ХГД). К таким факторам, отрицательно влияющим на течение ХГД у детей, относятся неблагоприятный экологический фон -у детей из района Москвы с неблагоприятной экологической обстановкой инфицированность Helicobacter pylori повышена на 32 % по сравнению со средним уровнем по Москве; сопутствующие функциональные нарушения в билиарной системе и толстой кишке; вегето-сосудистая дистония; отягощенность аллергологического анамнеза; наследственно-конституциональные факторы (наличие заболеваний ЖКТ у родителей и родственников); патологическое течение беременности и родов; искусственное вскармливание.

Впервые в катамнезе (при 6-летнем наблюдении) изучены и определены клинико-эндоскопические, морфометрические и иммуногистохимические особенности слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК при неэрозивном и эрозивном гастрите в зависимости от возраста. Показано, что эндоскопически ни в одном случае не обнаружена неизмененная СО желудка и ДПК. Морфологическая картина у всех больных соответствовала хроническому диффузному антральному гастриту в стадии обострения; более чем у 50 % детей был выявлялен хронический активный диффузный фундальный гастрит.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При оценке характера течения заболевания и выработке оптимальной тактики лечения детей с заболеваниями гастродуоденальной зоны необходимо учитывать факторы риска (экологические факторы, неблагоприятный семейный анамнез), психосоциальный статус и качество жизни детей, клинические проявления (характер и выраженность болевого синдрома), а также структурно-функциональные изменения СО желудка и

2. Хроническое воспаление желудка у детей в большинстве наблюдений протекает как пангастрит с поражением СО ДПК, что делает правомочным диагноз хронического гастродуоденита.

Характерными особенностями воспалительного процесса в СО желудка и ДПК у детей при гастродуодените являются:

- значительное повышение содержания плазматических клеток, определяющих тканевой иммунный ответ;

- выраженная тканевая эозинофилия по всей глубине СО в воспалительном инфильтрате;

- увеличение количества ^Е-плазмоцитов.

Наличие этих сдвигов свидетельствует о существенной роли иммунологических, в том числе аллергических, механизмов в патогенезе хронического гастродуоденита у детей.

3. К особенностям патоморфоза хронических гастро дуоденитов у детей в течение последних 20 лет следует отнести:

- более раннюю манифестацию: жалобы на абдоминальную боль с 3

- повышение частоты жалоб на боль, связанную с приемом пиши, плохой аппетит, рецидивирующую боль в животе, изжогу, запоры; ребенка, тем менее он подвержен риску заражения [Blecker U., 1997; Goodmall K.J., Conea Р., 2000].

Согласно другой точке зрения, наибольший риск инфицирования имеют дети в возрасте до 7 лет, в особенности, в первые два года жизни [Pest P.S. et al., 1999; Rothenbacher D. et al., 2000; Vandenplas Y., Badriul H., 1999]. Доказательством возможности инфицирования в детском возрасте можно считать также тот факт, что в тех случаях, когда инфицированы все члены семьи, высеваемые у родителей штаммы значительно чаще бывают разными, чем одинаковыми, а у детей штамм обычно совпадает с родительским [Щербаков П.Л., 1999; Bucker R. et al., 2012].

Предрасположенность к развитию патологии пищеварительного тракта у членов одной семьи, а также присутствие Н. pylori у 60-68,7% родственников больных детей позволяют предполагать наличие так называемого «семейного микробного очага» и возможность инфицирования детей контактным путем от родителей или родственников, больных или бактерионосителей. О механизмах передачи Н. pylori в процессе бытовых контактов дискутируются до настоящего времени. В частности, неясно, почему, если наиболёе опасными для инфицирования считаются первые два года жизни, а наиболее тесное общение между родителями и детьми имеет место в первые 5-7 лет жизни, гастродуоденальная патология чаще встречается у детей школьного возраста [Krumbiegel Р. et al., 2000; Mertz H.R. et al., 2000]. В подростковом возрасте, сопровождающемся изменениями эндокринного фона, вероятность развития Н. pylori- ассоциированных заболеваний увеличивается, поскольку появляется такой дополнительный фактор развития поражения слизистой оболочки, как гипохлоргидрия [Изачик Ю.А. и др., 1994; Afifi R.A. et al., 2011].

Инфицированность в различных возрастных группах в значительной мере определяется социо-экономическими условиями и регионом проживания. В литературе представлены данные о распространенности H.pylori в популяциях детей ряда стран [Самуратова Р.Б., Аппасова М.И., воздействие на эпителиальные клетки, нарушая систему их межклеточных контактов, так и опосредованное, путем подавления активности Na+K+-ATO-азы и повышения уровня околоклеточного pH. Это в свою очередь приводит к ускорению процесса пролиферации и неполной дифференцировке эпителиоцитов.

2. Секретируемая Н. pylori внеклеточная муциназа способствует разрушению полимерных структур желудочной слизи, при этом нарушается целостность слизистого геля, который становится менее вязким и отчасти теряет свои протективные свойства. Следствием повреждения муцинового слоя, по-видимому, является нарушение нормального пассажа Н^-ионов через слизистую оболочку, происходит их обратная диффузия, приводящая к гипохлоргидрии, обычно наблюдающейся в присутствии Н. pylori. В результате нарушений защитного слизистого барьера обнажившиеся эпителиальные клетки подвергаются неблагоприятному воздействию соляной кислоты, пепсина, солей, желчных кислот и др.

3. Показано, что H.pylori иногда частично проникает в мембрану эпителиальных клеток, но его не обнаруживают ни внутри цитоплазмы эпителиоцитов, ни в глубинных слоях слизистой оболочки. Неблагоприятное действие Н. pylori на слизистую оболочку может проявляться в его проникновении в межклеточное пространство и внутриклеточные канальцы париетальных клеток. Это, возможно, приводит к торможению секреции и нарушению выделения секрета из просвета желез.

Трудности обоснования роли H.pylori в поражении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки усугубляются тем, что хеликобактер не имеет тропизма к неизмененным энтероцитам, и, возможно, его патогенное действие может проявляться только в условиях, способствующих персистенции, например, при наличии сдвига интрадуоденальной среды в кислую сторону [Рысс Е.С, Фишзон-Рысс Ю.И., 1993]. На основании способности H.pylori поражать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки только в участках желудочной метаплазии сравнивают роль доли больных с эрозивным гастритом, с диффузным антральным гастритом, с обострением антрального и фундалного гастрита. По результатам морфометрического исследования отмечено и значимое снижение показателей, характеризующих активность воспаления.

Выявленная положительная динамика изученных параметров активности заболевания была более выраженной в 1 -й группе, чем в 2-й (H.pylori - позитивные больные).

Положительная динамика на фоне отсутствия эрадикации HP может быть связана с гастропротективным, антисекреторным, противовоспалительным действием препаратов, входящих в выбранные схемы лечения в постэрадикационном периоде.

Для выявления частоты рецидива хеликобактерной инфекции через 6 месяцев после окончания терапии было обследовано 188 (82,5 %) детей из тех 228 пациентов, у которых эрадикация Н. pylori была эффективной. Родители остальных детей от контрольного обследования отказались.

Через 6 месяцев после лечения независимо от варианта терапии более чем у половины детей с эффективной эрадикацией обнаруживался рецидив хеликобактерной инфекции. Частота повторного выявления возбудителя в группах обследуемых детей была на уровне от 46,4 до 53,6%.

Исследования показали, что рецидив H.pylori -инфекции характеризуется малосимптомной клинико-эндоскопической картиной и выраженными изменениями в слизистой оболочке желудка по данным гистологического, морфометрического и бактериоскопического исследования, хотя у части детей через 6 месяцев после проведения эрадикационной терапии определенный противовоспалительный эффект от лечения тем не менее сохранялся. В этой группе больных достоверно чаще обнаруживали болезненность при пальпации живота (73,7 против 48,3%).

Через 6 месяцев в не зависимости от «присутствия» или «отсутствия» инфекционного агента с одинаковой частотой больные жаловались на боли в животе (63,6% и 66,3% соответственно), тошноту (13,1 и 11,2%), отрыжку

13,1 и 14,6%). Достоверно чаще при наличии Н.ру1оп выявляли только отек СО желудка. Отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости больных с диффузным антральным и фундальным гастритом в фазе обострения (р<0,05). Эрозии обнаруживались в антральном отделе и только во 2-й группе больных. В группе с рецидивом инфекции преобладала обсемененность Н.ру1оп I степени в антральном (97%) и фундальном отделе (63,6%).

Морфометрическое исследование выявило достоверное более высокие показатели активности воспаления и местной иммунной реакции у детей с рецидивом Н.ру1оп -инфекции, повышение значений этих параметров было характерно как для антрального (клеточная плотность, количество МЭЛ, лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, нейтрофилов), так для фундального (клеточная плотность, количество МЭЛ, плазмоцитов, эозинофилов, нейтрофилов) отделов желудка.

Результаты проведенного исследования выявили расхождение клинических данных и результатов эндоскопической и иммуногистохимической оценки структурных изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Этот факт свидетельствует, на наш взгляд о том, что в то время как клинические проявления гастродуоденита у больных детей могут исчезать или их выраженность уменьшается, морфологический субстрат заболевания остается практически неизменным: выраженность воспалительной реакции и местных иммунологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки остается на прежнем уровне.

Проспективное наблюдение после антихеликобактерного лечения в течение 2-6 лет показало, что гистологические признаки воспалительных изменений желудка и ДПК, которые выявлялись до лечения, сохранялись и спустя несколько лет, причем выраженность их в ряде случаев возрастала.

Таким образом, лечение заболеваний органов пищеварения в детском возрасте относится к числу сложных, противоречивых и недостаточно изученных разделов педиатрии. Многогранность патогененических механизмов повреждения желудочно-кишечного тракта, высокий риск хронизации и утяжеления заболевания диктуют необходимость проведения комплексной терапии болезней органов пищеварения у детей, учитывающей возможность сочетанного действия на общие и местные механизмы патологического процесса [Звягин A.A. и др., 2012; Ивашкин В.Т. и др., 2012]. Рецидивирующий характер хронических заболеваний гастродуоденальной области у детей, их прогностически неблагоприятное течение с формированием эзофагита, язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни требуют многолетнего лечения и наблюдения таких больных. Учитывая особенности преморбидного фона, можно заключить, что важнейшей мерой первичной профилактики заболеваний гастродуоденальной локализации должна стать, прежде всего, охрана здоровья плода и новорожденного; профилактика инфекционных и соматических заболеваний; организация питания в семье, дошкольных учреждениях и школах; создание в семье условий, исключающих психоэмоциональный дискомфорт.

Широкая распространенность факторов риска изучаемой патологии, безусловно, требует оценки текущего состояния системы диспансерно-динамического наблюдения детей с хроническими гастродуоденитами. Проведенной в рамках нашей работы опрос родителей детей, проходивших курс эрадикационного лечения, показал, что на учет в поликлинике по месту жительства встает лишь около 10 %.

Относительно невысокую информированность о современных подходах к ведению заболеваний гастродуоденальной зоны у детей показывают и специалисты-педиатры амбулаторно-поликлинического звена, значительная часть из них не знает современных схем лечения хронических гастродуоденитов у детей, слабо ориентируются в современной системе лечебно-профилактических мероприятий при хеликобактерной инфекции. оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим морфологическим исследованием ее).

3. Длительное (не менее 6 лет) сохранение клинико-морфологических признаков активности хронического гастродуоденита (в не зависимости наличия или отсутствия хеликобактера), требуют преемственности в наблюдении за этими больными врачей-педиатров и терапевтов-гастроэнтерологов после перевода их во взрослую сеть.

4. С учетом особенностей течения хронического гастродуоденита у детей на современном этапе первичное обследование с установлением диагноза, подбора терапии по индивидуальному плану целесообразно проводить в условиях стационара с последующим постоянным наблюдением, как у педиатра, так и у гастроэнтеролога не реже 1 раза в квартал.

5. При осуществлении лечебно - профилактических мероприятий, у пациентов с рецидивирующим и тяжелым течением заболевания, следует ориентироваться на данные морфологической активности хронического гастродуоденита.