Клинико-организационные аспекты оказания помощи больным с сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Анатольевич

• Рябов, Андрей Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА З.Клинико-эпидемиологическая характеристика больных при первичном обращении.

ГЛАВА 4.Изменение основных клинических показателей при динамическом наблюдении за больными с ХСН.

ГЛАВА 5. Изменение качества жизни и общего клинического состояния как критерий адекватного подхода к лечению больных с ХСН.

ГЛАВА 6.Особенности фармакотерапии больных с ХСН при первичном обращении и повторном осмотре с элементами фармако-экономического анализа эффективности проводимой терапии.

ГЛАВА 7.Жизненный статус больных с ХСН при динамическом наблюдении

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-организационные аспекты оказания помощи больным с сердечной недостаточностью»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Сердечная недостаточность - это мультисистемное, быстропрогрессирую-щее заболевание с плохим прогнозом, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма (Международное руководство по сердечной недостаточности, 1995).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является прогностически неблагоприятным осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, частота которого за последние годы растет (W.B. Kannel, К.Но, Т. Trom, 1994).

На увеличение распространенности ХСН влияет рост средней продолжительности жизни населения, повышение эффективности медикаментозного и хирургического лечения заболеваний, приводящих к ХСН, а также улучшение ее ранней диагностики. Несмотря на значительное снижение риска смерти у пациентов, получающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), смертность больных с ХСН остается высокой (ТО.Н.Беленков, В.Ю Мареев, Ф.Т Агеев, 1997).

Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 30 лет жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50 - 59-летних до 10% в группе 80 - 89-летних жителей. В средней и старшей возрастной группе (45 - 74 года) число случаев заболеваний удваивается каждые 10 лет. Причем ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания (W.M.Smith ,1995). Этот феномен составляет главный .парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с известными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще и ишемической болезнью сердца, в частности. Доказано, что в наши дни именно ИБС является самой частой причиной развития ХСН (G.C. Sutton, 1990). Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестери-немии), способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда значительно улучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы "дождаться" развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания. В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца, а также и дилатационной кар-диомиопатией (Ю.Н.Беленков, Ф/Т.Агеев, В.Ю.Мареев,2002).

Концепция надвигающейся эпидемии ХСН была "просчитана" на симу-ляционной модели развития заболевания к 2010 г. на примере Нидерландов. Расчеты предсказывают снижение распространенности ХСН в популяции пациентов до 60 лет, что с лихвой "компенсируется" ростом этого показателя в старших возрастных группах. Этот рост будет отчетливо усиливаться по мере старения населения. В абсолютных цифрах предсказывается увеличение распространенности ХСН на 70%, а при коррекции этого показателя на увеличение среднего возраста жителей "чистый" прирост распространенности заболевания составит 20% (L. Bonneux, J.J. Barendregt, K.Meetr et. al., 1994).

Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризует высокий уровень ннвалидизации и смертности. Достаточно сказать, что 70% мужчин и 63% женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни (W.B. Kannel, A.J. Belanger, 1991). По данным Л.И.Ольбинской, Ж. М.Сизовой, (2001), для:всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5- летняя смертность 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Даже для врачей выглядит парадоксальным тот факт, что прогноз больных с ХСН часто хуже, чем у многих онкологических пациентов.

Социальная значимость ХСН, на примере США, определяется тем фактором, что за 1 год происходит 900000 госпитализаций, а за 2 месяца после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке. Прямые затраты на лечение ХСН только в США превышают 10 млрд. долларов в год. В России затраты на лечение больных ХСН составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов на здравоохранение (Л.И. Ольбинская, С.Б. Игнатенко, 1999). Львиную долю средств: 70-80% - "съедает" оплата стационарного лечения де-компенсированных пациентов. Койко-день больного ХСН просто "золотой", поэтому неудивительно, что длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата и составляет всего 7,7 дней, а в Европе редко превышает 2 недель. Для сравнения, этот показатель для России составляет 27 дней (Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев 2002).

Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний на качество жизни (КЖ) говорит о том, что ХСН ухудшает КЖ пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния (А.В. Власова, Н.П. Лямина, 2002).

Таким образом, основными направлениями в лечении ХСН необходимо считать. ( Ю.Н.Беленков, 2001): I

• устранение клинических симптомов сердечной недостаточности;

• защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, легкие, периферические сосуды и др.);

• улучшение качества жизни;

• снижение числа обострений, требующих повторной госпитализации;

• улучшение прогноза.

Поскольку, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах, крупномасштабного популя-ционного эпидемиологического исследования не проводилось до 2002 года.

Однако Россия принимала участие в двух крупных Европейских проектах (IMPROVEMENT HF и EuroHeart Survay HF), которые косвенно и лишь отчасти затрагивали вопросы эпидемиологии ХСН. В частности, результаты этих исследований показали некоторые демографические отличия больных в разных странах. Однако каждый из этих проектов не ставил целью изучение распроI страненности, заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью.

Тем не менее благодаря усилиям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и при участии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), определенный прогресс в этом направлении был достигнут. В феврале 2002 г. стартовало первое Российское эпидемио-логическое популя-ционное исследование распространенности сердечной недостаточности с использованием репрезентативной выборки-ЭПидемиологнческое Обследование больныХ в реальной нрАктике (ЭПОХА), состоявшее из двух частей «ЭПОХА ХСН»-национальное проспективное исследование и «ЭПОХА-О-ХСН»-исследование по обращаемости.

Настоящая работа является частью исследования «ЭПОХА-О-ХСН», которая позволит оценить ситуацию в Ростовской области, отметить региональные особенности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Цель работы - определить распространенность сердечной недостаточности по обращаемости (амбулатороным визитам и госпитализациям) в Ростовской области, этиопатогенетические механизмы ХСН, клинико-инструментальную характеристику больных, "оценить качество жизни и рациональную фармакотерапию.

ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ВЫШЕНАЗВАННОЙ ЦЕЛИ БЫЛИ ПОСТАВЛЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить распространенность ХСН в общем количестве амбулаторных визитов в поликлинических условиях и в общем числе госпитализаций в стационары в Ростовской области.

2. Выяснить структуру заболеваний приводящих к развитию ХСН в Ростовской области.

3. Изучить половой, возрастной состав больных ХСН в Ростовской области.

4. Изучить динамику заболевания и прогноз в изучаемом периоде по жалобам, объективному статусу, данным лабороторных и инструментальных методов исследования в Ростовской области.

5. Определить наиболее частые причины летальных исходов больных с ХСН в Ростовской области.

6. Изучить качество жизни и общее клиническое состояние у больных ХСН в Ростовской области.

7. Провести сравнительный анализ фармакотерапии у больных с ХСН в Ростовской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые рассмотрены вопросы эпидемиологии ХСН в Ростовской области основанные на обращаемости больных в поликлинику и при госпитализации в стационар, определены этиопатогенетические факторы, приводящие к развитию ХСН, дана оценка распределения больных по половому, возрастному признаку с определением наиболее значимых клинических характеристик течения патологического процесса в условиях динамического наблюдения через 3 месяца от первичного исследования.

Исследованы принципы фармакотерапии и их влияние на изменение клинических проявлений. Показано, что применение рационального медика-ментозного лечения, используя стандарты терапии, приводит не только к улучшению объективных показателей, но и субъективных характеристик больных с ХСН. Проведена фармакоэкономическая оценка применяемой терапии направленная на уменьшение затрат на лечение больных с ХСН. Вп ервые произведена оценка качества жизни больных с ХСН с использованием Миннесотского опросника до и после лечения, а так же оценка общего клинического состояния больных по шкале общего клинического состояния (ШОКС), предложенной В.Ю.Мареевым (2003). Выявлено, что при условии наблюдения и медикаментозного лечения происходит достоверное улучшения качества жизни больных ХСН и общего клинического состояния.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. I

1. Признаки ХСН выявляются у 1/5 больных обратившихся за стационарной или амбулаторной помощью в Ростовской области.

2. Артериальная гипертензия является наиболее частой причиной, приводящей к развитию ХСН в Ростовской области.

3. В Ростовской области из всех больных с ХСН 51% составляли мужчины, 49% женщины.

4. У больных с ХСН в Ростовской области преобладал II ФК 46,60%, у 5,2% пациентов определяли IV ФК. После 3 месячного лечения в структуре ФК почти в 10 раз уменьшилось количество пациентов с 1УФК, увеличилось на 4,9% пациентов с ПФК.

5. У всех пациентов с ХСН в Ростовской области после первичного обращения отмечалось улучшение показателей качества жизни по Миннесотско-му опроснику с 50,73 до 46,8 баллов и клинического состояния по ШОКС с 6,15 до 3,2 баллов.

6. Основными препаратами для лечения ХСН в Ростовской области являются мочегонные, ИАПФ, БАБ, частота применения которых соответствует общероссийскому уровню, но не являются рекомендованными для лечения ХСН. .

7. Стоимость одного балла улучшения общего клинического состояния в Ростовской области составляет 47170,5 руб., а одного балла улучшения качества жизни 35407,9 руб.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Материалы работы представлены на Всероссийской конференции ОССН - «Сердечная недостаточность - 2002» (Москва, 2002), научно-практической конференции терапевтов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002), II-III съездах кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002, 2003). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной печати. Результаты проведённых исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения «Муниципального учреждения здравоохранения больница скорой медицинской помощи им.В.И.Ленина» г.Шахты Ростовской области, кардиологического отделения I больницы скорой медицинской помощи (БСМП) №2 г.Ростова-на-Дону, кардиологического отделения Центральной клинической больницы №1 медицинского центра ЮФО.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4,5,6,7), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Рябов, Андрей Анатольевич

выводы.

1. Среди всех больных, обратившихся за медицинской помощью в Ростовской области, признаки ХСН были определены у 22% пациентов.

2. Наиболее частой причиной, приводящей к развитию ХСН в Ро стовской области, была АГ в 75,1% случаях, затем ИБС- 67%, ИМ -38,3%, сахарный диабет (СД) - 10%, другие причины (пороки сердца, КМП, ОНМК, миокардиты, перикардиты, эндокардиты) -14%.

3. Из всех больных с ХСН в Ростовской области 51% составляли мужчины, 49% женщины. Как у мужчин, так и женщин наиболее часто ХСН встречалась в возрасте от 40 до 50 лет.

4. В целом у больных с ХСН в Ростовской области преобладал 2 ФК 46,60%, у 5,2% пациентов определяли 4 ФК. После 3 месячного лечения в структуре ФК почти в 10 раз уменьшилось количество пациентов с 4 ФК, увеличилось на 4,9% пациентов с 2 ФК.

5. У всех пациентов с ХСН в Ростовской области после первичного обращения отмечалось улучшение показателей качества жизни по Миннесотскому опроснику с 50,73 до 46,8 баллов и клинического состояния по ШОКС с 6,15 до 3,2 баллов.

6. Основными препаратами для лечения ХСН в Ростовской области являются мочегонные, ИАПФ, БАБ; частота применения которых соответствует общероссийскому уровню, однако в своём большинстве используются не рекомендованные препараты.

7. Стоимость одного балла улучшения оценки клинического состояния в Ростовской области составляет 47170,5 руб., а одного балла улучшения качества жизни - 35407,9 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Принимая во внимание, что у 1/5 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обследуемых амбулаторно или стационарно выявляются признаки ХСН, в практическом здравоохранении необходимо более широко внедрять диагностические тесты ХСН у всех обратившихся больных.

2. Поскольку основной причиной развития ХСН, является АГ и/или ИБС, особое внимание в практическом здравоохранении следует уделять рациональному лечению данных патологий.

3. Учитывая низкий процент использования инструментальных методов исследования в нашем исследовании, необходимо более широкое применения ЭХОКС для ранней диагностики ХСН.

4. Несмотря на то, что использование по основным группам препаратов соответствует утверждённым стандартам, для лечения ХСН особое значение имеет назначение рекомендованных лекарственных средств, определяющих не только клиническую, но и экономическую эффективность лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Анатольевич, 2004 год

1. Агеев Ф.Т. ЭПОХА-О-ХСН: характеристика больных по данным обращаемости в медицинские учреждения //по поручению национального комитета, ЧиЛ.-М.-2003.

2. Барт Б. Я., Ларина В. Н., Дергунова Е. Н. Клинический опыт успешного применения в поликлинических условиях капозида при лечении больных с сердечной недостаточностью // Тер. Архив.- 2001. №1.I

3. Беленков Ю. Н. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиология.- 1999. № 4. - С. 4-7.

4. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология. 1993. - N 2. - С.85-88.

5. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности //Тер.архив. 1994. - N 9. - С.3-7.

6. Ееленков Ю.Н. Сердечная недостаточность. Оптимальные подходы к профилактике и терапии //Коллегия Минздрава РФ по итогам деятельности за 2001 год.

7. Ю.Беленков Ю.Н., .Агеев Ф.Т, Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков// Сердечная недоста-точность.-2000.- №1.

8. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // РМЖ.-1999.-№2.

9. Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю.Принципы рационального лечения сердечной недостаточности.- М., « Медиа Медика», 2001.- 266 с.

10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточ-ность.-2000.- №3.

11. М.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Методы оценки тяжести ХСН и оценки результатов лечения.- М.-2003.24 с.

12. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. // Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. М: «Инсайт»., 1997. - 80 с.

13. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса // Сердечная недостаточность.-2002.- №3.

14. Белоусов Ю.Б., Унницкий А.А.Особенности фармакокинетики лекарственных средств при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность.-2000.- №4.

15. Визир В.А.,. Березин А. Е. Нейрогуморальная активация как важнейшая детерминанта прогрессирования сердечной недостаточности //Украинский медицинский журнал.-2002.-№1.

16. Гайнулин Ш.М., Лазебник Л.Б., Назаренко И.В., Дроздов В.Н., Караго-дина Ю.Я., Пятигорская С.М., Русская Л.В. Проблемы артериальной ги-пертензии и сердечной недостаточности в условиях мегаполиса // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика.-2003.- №5.

17. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В., Сторожаков Г.И. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения// Сердечная недостаточность.-2000.- №2.

18. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Сычева Е.Ю."Экономичные" стратегии лечения в кардиологии//Российский кардиологический журнал.- 2002.-№6. ,

19. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятии клинического решения в кардиологии.// Кардиология.- 1997.-№9, 70-80.

20. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Оценка качества жизни у больных ревматическими митральными пороками сердца: методические подходы //Кардиология.- 1992. N 6. - С.49-53.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М.,Практика, 1999.- 459 с.

22. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинIекая статистика.- Санкт-Петербург., Фолиант.-2003.-429 с.

23. Карнута Г. Г., Чернышева Г. В., Гороховская Г. Н. Современные подходы к проблеме сердечной недостаточности и ее взаимосвязь с ишемической болезнью сердца (обзор) // Кремлевская медицина. Клинический вестник.-1998.- № 2.

24. Лазебник Л. Б., Постникова С. Л. Хроническая сердечная недостаточIность у больных пожилого и старческого возраста // Сердечная недоста-точпость.-2000.- №3.

25. Либис Р.А. Какие факторы определяют качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью //Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.- М.,2001. С. 43.

26. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерии успешной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью //РМЖ. 1999. - Т 7, N 2. - С.84-87.

27. Либис Р.А., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью //Кардиология. 1995. -N11.- С.3-6.

28. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями //Кардиология. 1998. - N3. - С.49 - 51.

29. Лопатин Ю.М. Симпато- адреналовая система при СН: роль в патогенезе и возможности коррекции// Сердечная недостаточность.-2003.- №2.

30. Лопатин Ю.М., Рогоза А.Н., Атьков О.Ю., Беленков Ю.Н. Барорефлек-торные механизмы регуляции кровообращения при хронической сердечной недостаточности //Кардиология. 1993.- N 8. - С.55-59.

31. Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. Гемостаз и микроциркуляция при сердечнососудистых заболеваниях //Тер.архив. 1980. - N 5. - С.5-14.

32. Люсов В.А., Волов Н.А., Кайтова З.Э., Русина В.А. Влияние ингибитора АПФ на микроциркуляцию и реологические свойства крови у больных схронической недостаточностью кровообращения // Российский кардиологический журнал. 1999. - N 4, приложение. - С. 96.

33. Люсов В.А., Кайтова З.Э. Сравнительная оценка влияния ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на состояние периферического кровотока у больных с хронической недостаточностью кровообращения// Кардиология.- 2000.-№ 3.

34. Мареев В. Ю. Основные препараты для лечения хсн в xxi веке все еще ингибиторы АПФ// Национальный конгресс кардиологов.- М.,2000.

35. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности на рубеже веков. Становятся ли положения доказательной медицины доказательствами для практикующих врачей? // Кардиология.- 2000.-№12.

36. Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы //Кардиология. 1991. - N 12. - С. 5-7.

37. Мареев В.Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности. Полная блокада нейрогуморальных систем// Кардиология.- 1999.-№12.

38. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году (часть 1) // Сердечная недостаточность.-2004,- №1, с.25-31.

39. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью //Consilium medicum. 1999. - т. 1, N 3. - С. 25-28.

40. Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Фомин И.В. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА-О- ХСН )// Сердечная недостаточность.-2003.- №1, с. 17-18.

41. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью //РМЖ. 1999. - Т. 7, N2. - С.88-94.1.121

42. Мареев В.Ю., Преодоление стереотипов в подходах к лечению сердечно-сосудистых заболеваний// Сердечная-недостаточность.-2003.-№ 1.

43. Мареев В.Ю.Новый век-эра применения ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента в кардиологии // Сердечная недостаточность.-2001-№4.

44. Орлов В.А., Гиляревский С.Р. " Клиники сердечной недостаточности": новое организационное направление современной кардиологии // Российский кардиологический журнал.-1999.-№4.

45. Орлов В.А., Гиляревский С.Р.// Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация.- М.-1992.

46. Остроумова О.Д.,. Недогода С.В., Мамаев В.И., Шорикова Е.Г. Фарма-коэкономические аспекты эффективности ингибиторов ангиотензипрев-ращающего фермента при артериальной гипертонии и сердечной недостаточности // РМЖ.- 2003.-№ 5.

47. Сидоренко Б.А, Преображенский Д.В. Лекарственные средства применяемые при лечении хронической сердечной недостаточности (часть вторая). //Кардиология, 1995; N2. 81-93.

48. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Москва, 1998.

49. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Москва, 1999.

50. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности. Москва, 1997.

51. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J. et al. Peridopril for eldery people with failure. Am J Public Health 1994; 84: 20-8.

52. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidence and aetiology of hearti

53. Heart failure-implications of the true size of the problem. Dargie HJ; McMurray JJ; McDonagh ТА. J Intern Med Apr 1996, 239 (4) p309-15.

54. ParameshwarJ, Shackell MM. Richardson A, Poole Wilson PA, Sutton GC. Prevalence of heart failure in three genera! practices in north west London. BrJ Gen Pract 1992; 42:

55. Pitt В ACE inhibitor co-therapy in patients with heart failure: Rationale for the Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Eur Heart J 1995; 16: 107

56. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure/ Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests//Heart Failure 1987; 10: 192-6.

57. Richardson A., Scriven A.J., Poole Wilson P.A. et al. Double-blind comparison of captopril alone against frusemide plus amiloride in mild heart failure. Lancet 1987; 2: 709 711.

58. Smith W.M. Epidemiology of congestive heart failure. Am J Cardiol. 199. 121:951-7.

59. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J 1990;120:1538-40

60. Swedberg K, Hjalmarson A., Waagstein F.; et al. Prolongation of survival in congestive cardiomyopathy during treatment with beta-receptor blockade. Lancet 1979;1:1374-6.

61. Swedberg K., Kjekshus J., Snapinn S., for the CONSENSUS I Investigators. Long-term survival in severe heart failure in patients treated with enalapril. Ten year follow-up ofCONSENSUS Eur Heart J 1999; 20: 136-139.

62. Swedberg K., For the CONSENSUS trial study group. Effects ofenalapril on mortality, in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Lancel 1997; 349: 747-i2.

63. The epidemiology of heart failure: Framingham Study. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB et.al. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl A):6A-13A.

64. The Lancet "Успехи и недостатки современной терапии сердечной недостаточности." Heart failure. Vol. 352*1998

65. The SEOSI Investigator.Survey-orTheart failure in Italian hospital cardiology units.Results of SEOSI studi ,1997

66. Williams J. F. / Mod. Cone. Cardiovascular Dis. 1990. - Vol. 59, № 8. - P. 43-48.)

67. Yusuf S, Nicklas JM, Timmis G ef al. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685691.

68. Yusuf S. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure."N Engl J Med 1991; 325: 293302.

69. Yusuf S, Pepine CJ, Garces С et al. Effect of enalapril on myocardial infarction and unstable angina in patients with low ejection fractions. Lancet 1992; 340: 1173 1178

70. Yusuf S, Lon EM Anti-ischaemic effects of ACE inhibitors: a review of currentclinical evidence and ongoing clinical trials. Eur Heart JI 998; 19 (supp): J36-J44