Концепция оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Солдатов Иван Константинович

• Солдатов Иван Константинович
• доктор наук
• 2026

Оглавление диссертации доктор наук Солдатов Иван Константинович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВОСПИТАННИКАМ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ В СИСТЕМЕ ВОЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ)

1.1 Стоматологическая заболеваемость детского населения и организация медицинской помощи по данным наукометрического анализа

1.1.1 Научно-квалифицированная работа как элемент в решении научной проблемы

1.1.2 Наукометрический анализ диссертаций, посвященных проблемам стоматологической заболеваемости детского населения и организации медицинской помощи за 1993-2020 гг

1.1.3 Наукометрический анализ публикаций отечественных и зарубежных баз данных, посвященных проблемам стоматологической заболеваемости детского населения и организации медицинской помощи за 2005-2022 гг

1.2 Организация и особенности оказания медицинской помощи в общеобразовательных организациях Минобороны России системы военного

здравоохранения

Глава 2 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ АППАРАТ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)

2.1 Общая характеристика материалов и методов исследования

2.2 Структурно-логическая схема и этапы диссертационного исследования

2.3 Характеристика методов и методик исследования

2.3.1 Система управления базами данных

2.3.2 Библиографический и наукометрический анализ

2.3.3 Тематическое моделирование

2.3.4 Контент-анализ

2.3.5 Методика оценки состояния здоровья и показателей заболеваемости воспитанников по данным учетно-отчетной документации

2.3.6 Методика изучения заболеваемости зубов и полости рта у воспитанников по данным эпидемиологического стоматологического обследования

2.3.7 Методика оценки уровня знаний и навыков в области профилактической стоматологии

2.3.8 Методика оценки лечебно-профилактической деятельности стоматологических кабинетов

2.3.9 Методика определения нуждаемости воспитанников с основными стоматологическими заболеваниями в оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

2.3.10 Методика определения потребности во врачебных кадрах для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях воспитанникам со стоматологическими заболеваниями

2.3.11 Методика определения и прогнозирования потребности в расходных материалах, лекарственных средствах и медицинских изделиях для стоматологии

2.3.12 Предсказательное моделирование

2.3.13 Методика построения системы оказания медицинской помощи воспитанникам при стоматологических заболеваниях в общеобразовательных организациях Минобороны России

2.3.14 Методы доказательной медицины и математико-статистической

обработки полученных данных

Глава 3 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ СОМАТИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ СРЕДИ ВОСПИТАННИКОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ

3.1 Общие сведения о численности воспитанников в общеобразовательных организациях Минобороны России

3.2 Характеристика групп здоровья и статус питания воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

3.3 Анализ заболеваемости воспитанников по данным учетно-отчетной документации за 2010/2011-2019/2020 учебные годы

Глава 4 МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОЛОСТИ РТА И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СРЕДИ ВОСПИТАННИКОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ

4.1 Показатели стоматологической заболеваемости среди воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России по данным учетно-отчетной документации за 2010/2011-2019/2020 учебные годы

4.2 Результаты первого ведомственного эпидемиологического стоматологического обследования воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

4.2.1 Пораженность кариесом и его осложнениями воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

4.2.2 Распространённость некариозных поражений твердых тканей зубов среди воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

4.2.3 Гигиеническое состояние полости рта воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

4.2.4 Пораженность пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта среди воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

4.2.5 Распространенность зубочелюстных аномалий среди воспитанников

общеобразовательных организаций Минобороны России

Глава 5 АНАЛИЗ САНИТАРНОЙ КУЛЬТУРЫ ВОСПИТАННИКОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ

В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Глава 6 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ И ЛЕЧЕБНО -ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ

РОССИИ

Глава 7 ОПРЕДЕЛЕНИЕ НУЖДАЕМОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВОСПИТАННИКОВ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ И ПОТРЕБНОСТЬ В МЕДИЦИНСКИХ КАДРАХ

5

Том

Глава 8 НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВОСПИТАННИКАМ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ

8.1 Совершенствование структурных элементов концепции и планирование системы оказания медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в общеобразовательных организациях Минобороны России

8.1.1 Совершенствование организационно-штатной структуры стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России

8.1.2 Расчет и оптимизация трудозатрат, нормирование деятельности врача-стоматолога при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях

8.1.3 Цифровизация и система поддержки принятия врачебных решений при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях

8.1.3.1 Функциональные возможности разрабатываемой системы поддержки принятия врачебных решений

8.1.3.2 Проектирование прототипа системы поддержки принятия врачебных решений

8.1.3.3 Разработка программного продукта системы поддержки принятия врачебных решений

8.1.3.4 Результаты внедрения и экспертная оценка программного продукта системы поддержки принятия врачебных решений в стоматологические кабинеты медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России

8.1.4 Формирование современных подходов нормирования расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательных организациях Минобороны России

8.1.4.1 Обоснование потребности внедрения современных расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательные организации Минобороны России

8.1.4.2 Современные стоматологические технологии, применяемые в общеобразовательных организациях Минобороны России

8.1.4.3 Расчет и определение нормативов потребления (списания) расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательных организациях Минобороны России

8.1.4.4 Обоснование номенклатуры и расчет расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологий, подлежащих включению в нормы снабжения медицинским имуществом общеобразовательных организаций Минобороны России

8.1.5 Пропаганда здорового образа жизни и профилактика основных стоматологических заболеваний среди воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

8.2 Планирование системы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Минобороны России

8.3 Структурно-функциональная модель оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам общеобразовательных организаций Минобороны России со стоматологическими

заболеваниями в амбулаторных условиях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

165

Приложение А (справочное) Хронология сведений о требованиях, предъявляемых к системе присвоения ученых степеней в Российской Федерации

в период с 1994 по 2024 гг

Приложение Б (справочное) Общие сведения о числе и структуре диссертационных работ, защищенных в диссертационных советах Российской Федерации,

по научной специальности «стоматология» за 1993-2020 гг

Приложение В (справочное) Сведения об общеобразовательных организациях Минобороны России, их числе, штатной и фактической численности обучающихся

воспитанников в период с 2009 по 2024 гг

Приложение Г (справочное) Карта анализа состояния здоровья и соматической заболеваемости воспитанников общеобразовательных организаций

Минобороны России

Приложение Д (рекомендуемое) Форма информированного добровольного согласия на проведение исследования в рамках ежегодной диспансеризации

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

Приложение Е (рекомендуемое) Карта стоматологического обследования

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

Приложение Ж (рекомендуемое) Анкета по вопросам оценки состояния здоровья полости рта воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

(лицевая сторона)

Приложение И (справочное) Карта анализа стоматологической заболеваемости

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России

Приложение К (справочное) Карта анализа работы стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России .. 299 Приложение Л (справочное) Зарегистрированные результаты интеллектуальной

деятельности

Приложение М (рекомендованное) Организационная характеристика стоматологических подразделений общеобразовательных организаций Минобороны России

Приложение Н (рекомендованное) Типовая должностная инструкция заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога (врача-стоматолога детского)

общеобразовательной организации Минобороны России

Приложение П (рекомендованное) Карта фотохронометражных наблюдений в стоматологическом кабинете медицинского пункта общеобразовательной

организации Минобороны России

Приложение Р (рекомендованное) Расходные материалы, лекарственные средства и медицинские изделия, используемые в деятельности врача-стоматолога при оказании медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими

заболеваниями

Приложение С (справочное) Проект программы профилактики основных стоматологических заболеваний, реализуемой среди воспитанников

общеобразовательных организаций Минобороны России

Приложение Т (справочное) Результаты расчета и выбора альтернатив планирования системы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Минобороны

России

Приложение У (справочное) Оценка функционирования альтернатив концепции

во всех вариантах ее применения по предложенным показателям

Приложение Ф (справочное) Акты реализации и внедрения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Концепция оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях - самый массовый вид медицинского обслуживания населения (Анохина А.В., Гринин В.М., Спивакова Т.В., Тё Е.А., Фетисова С.Г., 1993; Мороз Б.Т., 1994; Старовойтов В.И., 1995; Тимачева Т.Б., 1996; Вагнер В.Д., 1998; Беляев В.Д., Гончаренко А.Д., Даниленко А.Н., Козырева И.И., Мамедов С.С., Хамчишкин А.И., 1999; Алпатова Л.М., 2000; Варламов П.Г., Кондратьев С.Н., Полуев В.И., 2001; Бахарева А.Е., Галонский В.Г., Дахкильков М.У., Долгоаршинный А.Я., Тихонов В.Э., 2002; Беззубов Е.А., Заславский Р.С., Матешук А.И., Тамазян В.Р., Фомичев И.В., 2003; Булгакова Д.М., Заблоцкая Н.В., Мораш А.А., Павлов Н.Б., Те И.А., Трифанов Б.В., 2004; Апресян Г.Н., Бимбас Е.С., Васильцова С.В., Гуненкова И.В., Ильин Ф.Ю., Калинина В.Н., Федосеева А.Я., Чижов Ю.В., 2005; Ерохина Н.И., Зюзин М.М., Троценко К.Г., Трошкина Л.О., Чумляков С.В., 2006; Агеев С.А., Максимова Е.М., Медик В.А., Николаев В.А., Сараджев В.В., Федоров А.В., 2007; Абовян Р.А., Дубинина Л.М., Кияшков В.В., Лобанова В.А., Никоненко В.Г., Талантова Т.С., Фадеев Р.А., 2008; Иванова Е.В., Кузнецова Н.К., Кузьмина А.В., Кузьмина Э.М., Лемберг И.А., Леус П.А., Нимаев Б.Ц., Новикова Э.Н., Плюхин Д.В., Хубаев С.З., 2009; Круговой А.Е., Крутер И.В., Кушхабиев З.З., Пергатый Н.А., 2010; Буляков Р.Т., Кабирова М.Ф., Кузьмина Д.А., Курбанов С.Д., Малинин А.Н., Текучева С.В., Хлынин С.В., Шевлякова М.А., 2011; Абакаров Т.А., Гацалова А.О., Павлов Н.Б., Федотова Е.В., 2012; Агаджанян А.А., Алиханов Т.М., Анзорова Э.С., Домашев Д.И., Фарниева О.А., Хонгоров В.А., Щербакова Т.Е., 2013; Башкеева С.Л., Корнетова И.В., Кучиев Г.Г., Осипова М.В., 2014; Дзугаева И.И., Ревазова З.Э., 2015; Багненко Н.М., Галикеева А.Ш., Куликова А.Ю., 2016; Семенов А.Д., 2017; Ерошенко Р.Э., 2018; Кевлева Е.В., 2019; Багатаева П.Р., Голикова А.М., Нарчаев М.А., 2020; Османов И.Н., 2022; Юлдошев З.Ш., 2023).

Высокий и неснижающийся уровень стоматологической заболеваемости детей и подростков в России остается одной из актуальных проблем гражданского и военного здравоохранения (Корчагина В.В., 1995; Царинская Н.М., 1996; Антонова А.А., Королева Г.М., Ромахина Л.Г., 1997; Беляев В.В., Интесар Ш.А.К, 1998; Дырда Н.В., 1999; Касаткина А.Л., Рождественская Н.В., Лаптева Л.И., 2000; Алиева Р.К., Лошакова Л.Ю., Морозова Н.В., 2001; Епифанов А.И., Ковальский В.Л., Русакова Е.Ю., Сергеева Н.Д., Стародубов В.И., 2002; Базин А.К., Варфоломеева Л.Г., Герасимович Л.М., Иванова Л.А., 2003; Проскокова С.В., Шамов И.М., 2003; Бахтурина Г.И., Зуева Т.Е., Лысенко Г.Н., Пичуев Е.Е., Суркин А.Ю., Хроменкова К.В., 2004; Сунцова В.В., 2005; Ампонсях Э.К., Антонова А.А., Егорова Е.Г., Киселева Е.Г., Константинова В.Е., Сутулов В.В., Тарасова Н.В., 2006; Абдулахум Ф.М., Адаева С.А., Захарова И.В., Цимбалистов А.В., 2007; Адамчик А.А., Гизоева Е.А., Корчагина В.В., Смолина Е.С., Фанакин В.А., 2008; Долгоаршинных А.Я., Козлов Д.С., Кишинец Т.А., Косюга С.В., Леус П.А., Матвеева Е.А., Ногина Н.В., Олесов Е.Е., Саакян Т.Ш., Сидалиева А.А., Хощевская И.А., Хацкевич Г.А., 2009; Алексеева Н.А., Михайлова И.Ю., Петько В.В., Рябов Д.В., Шевченко С.С., 2010; Давыдова А.Я., Дзуцева Ф.А., Кокнаева В.Г., Кузьмина Д.А., Саламатина О.А., Тюкова А.А., Фоменко И.В., 2011; Брызгалов А.С., Будайчиев М.Г., Булгаков М.Г., Горбатова М.А., Некрасова А.А., Романчук Е.В., Уточкин В.А., Чебакова Т.И., Шпак Н.С., 2012; Нагоева М.М., Нефёдова Е.С., Турьянская М.В., Ходяков Г.В., Зобанова И.Н., 2015; Надейкина О.С., Сапар Л.Р., Шлегель Ю.В., 2015; Гунгаасэд Т., Дмитрова А.Г., Милосердова К.Б., 2016; Волобуев В.В., Мышенцева А.П., Пахомова Ю.В., Третьякова О.В., 2017; Восканян А.Р., Сундукова К.А., Яцено А.К., 2018; Гуленко О.В., Демурия Л.Э., Крамаренко А.В., Онищенко Л.Ф., 2019; Абдуллахова П.А., Белоусова Е.Ю., Волошина И.М., 2020; Османова Ф.И., Османов И.С., Агашина А.И., 2023).

Национальные и региональные эпидемиологические исследования, проводимые в постсоветский период, свидетельствуют, что в большинстве регионов России у подростков ключевых возрастных групп пораженность кариесом постоянных зубов достигает 71-82 %, при средней интенсивности 2,45-3,75 по индексу КПУ (Царинская Н.М., 1996; Беляев В.В., 1998; Рождественская Н.В., 2000; Чудинова Т.А., 2000; Лошакова Л.Ю., Скуридин П.И., 2001; Шамов И.М., 2003; Бахтурина Г.И., 2004; Сунцова В.В., 2005; Антонова А.А., 2006; Захарова И.В., 2007; Гизоева Е.А., Корчагина В.В., 2008; Долгоаршинных А.Я., Косюга С.В., Панова М.А., Саакян Т.Ш., 2009; Кузьмина Э.М., Шевченко С.С., 2010; Кокнаева В.Г., Кузьмина Д.А., 2011; Горбатова М.А., Михаревич Н.Б., 2012; Романчук Е.В., Уточкин В.А., 2012; Зобанова И.Н., Надейкина О.С., Шлегель Ю.В., 2015; Гунгаасэд Т., 2016; Мышенцева А.П., 2017; Демурия Л.Э., 2019; Кузьмина И.Н., Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., 2019; Абдуллахова П.А., Будайчиев Г.М.А, Плотникова Я.А., 2020; Бурнашова Т.И., Никифорова Е.Ю., Розакова Л.Ш., Мусиев А.А., Шаймиева Н.И., 2021; Шевцов А.В., 2022; Арутюнова А.Г., Ганиева Р.А., Гулиева А.Ю., Хачатрян А.Г., Калашникова Н.П., Петров А.А., Панкратьева Л.И., Юлдошев З.Ш., 2023).

Опыт отечественных и зарубежных специалистов показывает, что при увеличении объемов лечебно-профилактических мероприятий и санационной работы здоровье полости рта не улучшается, поэтому нужно устанавливать предикторы, позволяющие снижать уровень заболеваемости, и воздействовать на них (Царинская Н.М., 1996; Беляев В.В., 1998; Интесар Ш.А.К, 1998; Красюкова С.Н., Кузьминская О.Ю., 2000; Скуридин П.И., 2001; Жукова Э.Ю., Русакова Е.Ю., 2002; Герасимович Л.М., 2003; Егорова Е.Г., Киселева Е.Г., 2006; Гизоева Е.А., Исмаилов А.И., Фанакин В.А., 2008; Вершишина И.Г., Филиппова М.В., 2009; Кузьмина Д.А., 2011; Будайчиев М.Г., Емелива Г.В., Худякова Л.И., Чебакова Т.И., 2012; Жданюк И.В., Камалова Г.Р., 2013; Сатыго Е.А., 2014; Галеева Р.Р., Доценко А.В., Калиниченко Н.В., Сарап Л.Р.,

2015; Гунгаасэд Т., Нассонов А.Ю., Тимофеева А.А., 2016; Заборская А.Р., Морозова Н.В., Третьякова О.В., 2017; Александрова О.А., Пастбин М.Ю., Размахнина Е.М., Шишмарева А.С., 2018; Аргутина А.С., Демурия Л.Э., Каганова О.С., Ли Вэй, Старовойтова Е.Л., 2019; Абдуллахова П.А., Бельфер М.Л., 2020; Розакова Л.Ш., Романовская В.Н., 2021; Алексеева Е.О., Нерсесян П.М., Шевляков Д.И., 2022; Алексеева Т.В., Ганиева Р.А., Калашникова Н.П., Тома Э.И., 2023; Watt R.G., 2012; Bommireddy V.S., 2016; Rezaei S., 2018; Liinavuori A., Adunóla F., Siljak S., Schroeder S., 2019; Herkrath F.J., Qu X., 2020; Zardak A.N., 2023).

Развитие и внедрение клинико-организационных подходов и решений, направленных на устранение этих факторов путем разработки индивидуальных и групповых программ профилактики, является эффективным решением данной проблемы (Клементьева И.Ю., 1994; Лобко С.С., Маслак Е.Е., 1997; Равинская А.А., 1998; Двинянинова Е.Е., Рождественская Н.В., Хамадеева А.М., 2000; Алиева Р.К., Базикян Э.А., Лаптева Л.И., Лукиных Л.М., 2001; Кузнецова И.В., Тумшевиц О.Н., 2002; Огонян В.Р., 2003; Степанова Л.В., Шамов И.М., 2003; Бахтурина Г.И., Живанкова У.Ф., Сандакова Д.Ц., 2004; Авраамова О.Г., 2005; Киселева Е.Г., Константинова В.Е., Мосейчук О.А., Тарасова Н.В., 2006; Адаева С.А., Адмакин О.И., Ширшова Н.Е., 2007; Корчагина В.В., 2008; Косюга С.В., Саакян Т.Ш., Хощевская И.А., 2009; Дзуцева Ф.А., 2011; Будайчиев М.Г., Уточкин В.А., Худякова Л.И., 2012; Нагоева М.М., Попова Н.С., Турьянская М.В., 2013; Зобанова И.Н., Надейкина О.С., Сапар Л.Р., Шлегель Ю.В., 2015; Гунгаасэд Т., 2016; Молвинских В.С., Пахомова Ю.В., 2017; Чемиина Н.Р., Размахина Е.М., 2018; Демурия Л.Э., Онищенко Л.Ф., 2019; Абдуллахова П.А., Плотникова Я.А., Филатова Н.В., 2020; Нгуев Зао Хоанг, Османова Ф.И., Сорвин В.А., 2021; Гулиева А.Ю., Ситдикова О.Ф., Хачатарян А.Г., Шевченко О.В., 2023). Однако в ведомственных военизированных организациях таких программ с учётом их специфики не разработано.

В России практически отсутствуют комплексные мультидисциплинарные исследования, содержащие всесторонний анализ деятельности стоматологических кабинетов, учитывающие клинические, микробиологические, биохимические, генетические, организационные, фармакоэкономические особенности, направленные на снижение заболеваемости и повышение качества медицинской помощи.

Разработке структурно-функциональных моделей оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях посвящен ряд исследований, которые доказывают эффективность данного подхода в решении проблем высокой стоматологической заболеваемости (Денисенко Ю.А., 1996; Хамадеев А.М., 2000; Алиева Р.К., Лаптева Л.И. 2001; Ковальский В.Л., Сагина О.В., Сергеева Н.Д., 2002; Те Е.А., Мозговая Е.А., 2004; Антонова А.А., Коротин С.В., 2006; Калашников В.И., 2008; Вагнер В.Д., Гребнев Г.А., Долгоаршинных А.Я., Западаева С.В., Кузьмина Э.М., Леус П.А., 2009; Бахмудов М.Б., Рябов Д.В., 2010; Буляков Р.Т., Давыдова А.Я., Кузьмина Д.А., 2011; Дмитрова А.Г., 2016; Бойков М.И., Мягкова Н.В., 2017; Александрова Л.И., 2018; Бурнашева Т.И., Саркисян М.С., 2021; Зедзегидзе А.М., 2022; Киреев В.В., Хачатрян А.Г., 2023).

Дефицит развития системы детской диспансеризации - одна из причин высокого уровня стоматологической заболеваемости (Абрамов В.А., Анохина А.В., 1993; Бородина Т.В., Гиниятуллин И.И., 1994; Набатчикова Л.П., 1995; Гургенадзе А.П., Ковалев В.Г., 1997; Интесар Ш.А.К, 1998; Дырда Н.В., Петруничев В.В., 1999; Киселев Г.В., Косырева Т.Ф., Олейник Е.А., Рошковский В.М., Чудинова Т.А., Юрьева Л.И., Яковлев С.В., 2000; Лошакова Л.Ю., Морозова Н.В., Першина М.А., 2001; Кузнецова И.В., Мурзина Т.В., Шакирова Р.Р., 2002; Варфоломеева Л.Г., Огонян В.Р., Свиридов Н.Н., Шорстов Я.В., 2003; Анохина А.В., Зубрилин Е.В., Ландинова В.Д., 2004; Косырева Т.М., 2005; Рягузова Е.Н., Старикова Н.В., Сутулов В.В., Юмашев Д.П., 2006; Вишняков Н.И., Орел В.И., 2007; Короленкова М.В., Корчагина В.В., Харитонов Д.Ю., Юрьев В.К., 2008; Закариев З.З., 2009; Алексеева Н.А., Федотов Р.Н., 2010; Лепехина О.А., Огонян Е.А., Фоменко И.В., 2011; Ермаков Ю.В., Романчук Е.В., Чебакова Т.И., 2012; Базаева С.М., Ишмуратова А.Ф., Сенина Л.В., 2013; Николаева Е.В., Русакова Е.Ю., Соловьев А.А., 2014; Сокольская О.Ю., 2015; Дмитрова А.Г.,

Серегин С.С., 2016; Мышенцева А.П., 2017; Чернобровкина М.И., 2018; Хамзина Г.Р., 2019; Белоусова Е.Ю., 2020; Эмирбеков Э.А., 2021; Мешалкина И.В., Аракелян К.А., 2023).

Стратегической целью социальной политики Российской Федерации является последовательное повышение уровня и качества жизни населения, обеспечение доступности основных социальных гарантий. Исходя из этого, повышение эффективности медицинской помощи населению выделено высшим политическим руководством России в ряд приоритетных направлений социального развития. В частности, В.В. Путин в своей программной статье «Строительство справедливости. Социальная политика для России» указал: «Немалые резервы повышения качества медицинского обслуживания связаны с улучшением его организации. В большинстве случаев амбулаторное лечение комфортнее для пациента и дешевле для государства».

В настоящее время по решению Президента Российской Федерации в каждом Федеральном округе, помимо имеющихся Суворовских и Нахимовских военных училищ, создаются и функционируют новые общеобразовательные организации Министерства обороны Российской Федерации - президентские кадетские училища. Главное предназначение вышеперечисленных заведений - поддержка талантливых детей, подготовка всесторонне образованных и патриотически настроенных молодых людей, ориентированных на государственную службу. С учетом специфики организации учебно-воспитательной работы обучающиеся находятся на полном государственном обеспечении.

Совершенствование медицинского обеспечения, а в частности стоматологического, воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России относится к приоритетам военного здравоохранения и должно проводиться с учетом особенностей учебно-воспитательной работы и выполнения социальных функций, а также решений в сфере детского здравоохранения. В этой связи обеспечение указанной категории расходными материалами, лекарственными средствами и медицинскими изделиями для стоматологии является социальной гарантией, представленной в Стратегии социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2030 г.

Однако комплексный системный анализ состояния здоровья полости рта декретированного контингента, изучение объемов потенциальной и реализованной потребности нуждающихся лиц, имеющих двойное финансирование, в различных видах и профилях медицинской помощи, анализ экономических аспектов межведомственного взаимодействия в зонах территориальной системы медицинской ответственности оказались вне поля зрения исследователей, что вывело их в ранг наиболее актуальных проблем.

Соответственно, разработка аналитических, клинико-организационных и профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и повышения здоровья полости рта детскому населению, определяет актуальность избранной темы исследования, которая имеет крайне важное значение для решения выше представленной проблемы гражданского и военного здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования

Теоретические аспекты оказания медицинской помощи детскому населению при стоматологических заболеваниях изучались многими отечественными и зарубежными авторами, такими как: Спивакова Т.В., 1993; Корчагина В.В., 1995; Денисенко Ю.А., 1996; Маслак Е.Е., 1997; Григорьев В.А., 1998; Шалабаева К.З., 1999; Ахметова Г.М., Скакодуб А.А., Чудинова Т.А., 2000; Каплан Б.М., Морозова Н.В., 2001; Русакова Е.Ю., Ковальский В.Л., 2002; Базин А.К., 2003; Ломагин В.В., 2003; Бахтурина Г.И., Клесникова Л.Р., Суркин А.Ю., Хроменкова К.В., 2004; Сунцова В.В., 2005; Ампонсах Э.К., Киселева Е.Г., Константинова В.Е., Мещеряков Д.Г., Семенченко Э,Г., Тарасова Н.В., Якимова Ю.Ю., 2006; Поляков В.М., 2007; Корчагина В.В., Фанакин В.А., 2008; Долгоаршинных А.Я., Кишинец Т.А., Матвеева Е.А., Хощевкая И.А., 2009; Рябов Д.В., 2010; Давыдова А.Я., Дзуцева Ф.А., Саламатина О.А., 2011; Будайчиев М.Г., Горбатова М.А., Романчук Е.В., Уточкин Ю.А., 2012; Нагоева М.М., Турьянская М.В., 2013; Зобанова И.Н., Сапар Л.Р., 2015; Гунгаасэд Т., Дмитрова А.Г., Милосердова К.Б., 2016; Мышенцева А.П., Пахомова Ю.В., Третьякова О.В., 2017; Восканян А.Р., Яценко А.К., 2018; Демурия Л.Э., Крамаренко А.В., Токарев П.В., 2019;

Абдуллахова П.А., Белоусова Е.Ю., Волошина И.М., Гонтарева И.С., Замулин Д.О., Сироткина В.С., Ульянова Л.Г., 2020; Абдурахмонов А.З., Али А.Э., Владимиров Ф.И., Гараева К.Л., Меньшикова Е.В., Рогожина Ю.С., 2021; Эмирбеков Э.А., 2021; Игнатьева Л.А., Камганг Н.В., Кондратьева Т.А., Мешалкина И.В., Олимов А.М., 2022; Алексеева Т.В., Арутюнова А.Г., Ворожейкина Н.А., Горобец О.В., Кучук К.Н., Морозова Н.С., Панченко М.Л., Разилова А.В., Стебелева Ю.В., Хаджаева П.Г., 2023; Floystrand F., Hammer M., Zwick D.I., 2G13; Burton L.E., 2G15; Argent V., Faizunisa H., 2G17; Essvein G., Pierce A. 2G19; Chai H.H., Ramos-Gomez F., 2G2G; Chen J., 2G21; Khairinisa S., 2G24 и др.

Состояние стоматологического здоровья декретированного контингента военизированных министерств, агентств, ведомств и служб отражены в научных трудах Черныша В.Ф., 1989; Карташова В.Г., Спиваковой Т.В., 1993; Демьянова В.И., 1996; Иорданишвили А.К., 1998; Ковалевского А.М., 1998, 2G16; Гордиенко В.Г., Дырды Н.В., Курочкина В.А., 1999; Оправина А.С., 2001; Жуковой Э.Ю., 2002; Фирсовой И.В., 2003; Алимовой З.А., Гуловой А.В., 2GG4; Зайцева А.Н., Лобейко В.В., Яковлевой В.Я. 2005; Васильевой Л.В., Образцова А.В., Сорокиной В.Н. 2GG6; Давыдовой С.В., Огаревой А.В., Николаева В.А., 2007; Абовяна Р.А., Никоненко В.Г., 2008; Вершининой И.Г., Гребнева Г.А., Довбнева В.А., Ивановой Е.В., Плиева А.В., 2GG9; Паклина Р.В., 2010; Курбанова С.Д., Лаврентьевой А.В., Мурашовой Е.В., 2011; Алиханова Т.М., Сливкина А.А., 2013; Куликовой С.А., 2014; Бириной О.С., Сергеевой И.Л., Солдатова И.К., 2015; Афанасьевой С.С., Салманова И.Б., Солдаткиной А.С., 2016; Солдатовой Л.Н., 2018; Кевловой Е.В., Аликберова М.Х., 2G19; Полевой А.В., 2022; Латиф И.И., Потоцкой А.В., Ситдиковой О.Ф., 2G23 и др.

Вопросам организации оказания медицинской помощи прикреплённому контингенту военного здравоохранения при стоматологических заболеваниях, как одной из приоритетных задач медицинской службы, посвящены диссертационные исследования Черныша В.Ф., 1989; Карташова В.Г., 1993; Денисенко Ю.А., 1996; Дырды Н.В., 1999 г., Поленса А.А., 2000; Жиленко С.В., Николаева В.А., 2GG7; Кан В .В. 2008; Гребнева Г.А., Довбнева В.А., Спесивца А.Ф. 2009; Паклина Р.В., 2010; Сливкина А.А., 2013; Куликовой С.А., 2014; Солдатова И.К., 2015; Солдаткиной А.С., 2016; Солдатовой Л.Н., 2018; Аликберова М.Х., 2019.

Изучение завершенных научно-квалификационных и научно-исследовательских работ, а также публикаций в отечественных и зарубежных базах данных научной периодики показало, что исследования действующей системы оказания медицинской помощи в военном здравоохранении были посвящены в основном изучению распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний некоторых отдельных групп декретированных контингентов с учетом их мест проживания, трудовой деятельности, возраста и других факторов, влияющих на показатели стоматологического здоровья.

На основании этих данных разработаны врачебные нормативы и пути совершенствования различных видов и профилей медицинской помощи. Вместе с тем ранее исследователями не в полной мере были освещены показатели заболеваемости и состояния здоровья полости рта кадрового резерва - несовершеннолетних воспитанников, обучающихся в общеобразовательных организациях Минобороны России, прикрепленных на медицинское обслуживание к стоматологическим подразделениям и организациям, а также возможные пути снижения заболеваемости основными нозологическими формами с помощью клинико-организационных подходов и управленческих решений по вопросам оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, что свидетельствует о недостаточности разработанности темы исследования.

Практическая важность перечисленных проблем послужила основанием для настоящего исследования и определила его актуальность и цель.

Цель настоящего исследования - разработать концепцию оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить и определить место, роль проблемы оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями на современном этапе, проанализировав генезис научных исследований по специальности «стоматология».

2. Определить уровень и структуру соматической и стоматологической заболеваемости воспитанников общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации по данным учетно-отчетной документации.

3. Оценить состояние здоровья полости рта воспитанников общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации по результатам комплексного эпидемиологического стоматологического обследования.

4. Исследовать уровень гигиенических знаний и навыков у воспитанников общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации в области профилактики стоматологических заболеваний и установить взаимосвязь с клиническими показателями стоматологического здоровья.

5. Проанализировать организационную и лечебно-профилактическую деятельность врачей-стоматологов стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации и реализацию ими медицинской помощи.

6. Провести расчёт показателей нуждаемости в оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях и разработать предложения по ее оптимизации.

7. Обосновать структурно-функциональную модель системы оказания медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях и оценить её эффективность.

Научная новизна

Научная новизна диссертационной работы определена тем, что впервые проведено комплексное исследование, позволившее сформулировать генезис научных трудов по специальности «стоматология», а также определить место, роль проблемы оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями на современном этапе. Создана авторская База данных рукописей и публикаций по «стоматологии», представляющая собой систему взаимосвязанных компонентов, объединённых наукометрическим подходом, функционирующую на основе разработанного классификатора научных знаний для информационного сопровождения и поддержки собственных исследований путем ускорения поиска искомой информации о решаемой проблеме. Разработана и внедрена программа для

тематического анализа данных рукописей и публикаций по специальности «Стоматология», позволяющая разделять массив текстов информации на кластеризированные блоки тематик, а также прогнозировать тенденции имеющихся научных направлений на предстоящий период.

Разработана карта обследования полости рта и авторская анкета для комплексного клинико-эпидемиологического и медико-статистического анализа, социологического исследования. Проведено изучение показателей состояния здоровья полости рта, уровня и структуры стоматологической заболеваемости, знаний и навыков в области ее профилактики, а также нуждаемости в оказании медицинской помощи воспитанникам общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации. Созданы Базы данных сведений о всестороннем состоянии здоровья воспитанников.

Представлен анализ законодательной нормативной правовой базы и экономической основы системы медицинской помощи воспитанникам. Дана комплексная оценка инфраструктуры и лечебно-профилактической деятельности врачей-стоматологов стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации. Определена потребность в медицинских специалистах для удовлетворения нуждаемости воспитанников со стоматологическими заболеваниями в оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Произведен фотохронометраж времени при выполнении специалистом медицинских услуг и определены врачебные нормативы диспансеризации воспитанников со стоматологическими заболеваниями. Разработаны предложения по совершенствованию организационно-штатной структуры стоматологического кабинета в соответствии с формой обслуживания и численностью обучающихся.

Впервые разработан и внедрен прототип системы поддержки принятия врачебных решений на базе методов машинного обучения и предсказательного моделирования для сопровождения работы врача-стоматолога в рамках проведения диспансеризации воспитанников с целью учета и отчетности при реализации основных лечебно-профилактических мероприятий.

Разработана номенклатура расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии, которая является инструментом управления качеством медицинского обеспечения в контексте лекарственной помощи военного здравоохранении, позволившая разработать модель прогнозирования потребности в расходном медицинском имуществе стоматологического профиля с учетом многолетнего анализа уровня и структуры основных стоматологических заболеваний, базирующаяся на принципах фармакоэкономики, стратегического планирования и долгосрочной перспективы.

Предложена методология и комплекс научно-обоснованных клинико-организационных и управленческих решений по совершенствованию системы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации в виде структурно-функциональной модели оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

Впервые разработана и внедрена обоснованная структурно-функциональная модель, которая в комплексе повысит эффективность использования имеющихся сил и средств медицинской службы стоматологического профиля, направленных на снижение стоматологической заболеваемости, повышение состояния здоровья полости рта и улучшение качества оказания медицинской помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы.

1) Применение наукометрического подхода в изучении проблем оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями позволило наиболее оперативно, полно и при этом подробно оценить динамику научных исследований в рассматриваемой области знаний. Созданная «База Данных диссертационных исследований по научной специальности «Стоматология» за 1993-2020 годы» ^и 2023622022) позволила сформулировать классификатор научной информации, позволяющий систематизировать современные теоретические знания по стоматологии. Разработанная и внедрённая программа для

ЭВМ «Программная библиотека для тематического анализа данных научных исследований по специальности «Стоматология» (ЯИ 2023617506) позволила выявить структуру и динамику научных исследований по искомой проблеме стоматологии с глубиной анализа до 30 лет, что ранее не применялось в имеющихся программах, моделях и алгоритмах информационного сопровождения (акт реализации от 25 ноября 2024 г. ВМедА им. С.М.Кирова, г. Санкт-Петербург).

2) Полученные сведения об уровне и структуре стоматологической заболеваемости легли в основу введённой в действие Нормы снабжения медицинским имуществом врача-стоматолога № 2040 и раздела приказа Министра обороны Российской Федерации от 06.08.2020 № 366 «Об утверждении Норм снабжения медицинским имуществом общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации со специальными наименованиями «президентское кадетское училище», «суворовское военное училище», «нахимовское военно-морское училище», «кадетский (морской кадетский) военный корпус», «казачий кадетский корпус», профессиональную образовательную организацию со специальным наименованием «военно-музыкальное училище», кадетских корпусов военных образовательных организаций высшего образования Министерства обороны Российской Федерации, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации» (акт внедрения от 05 ноября 2024 г. ГВМУ Минобороны России, г. Москва).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Солдатов Иван Константинович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

165

Приложение А (справочное) Хронология сведений о требованиях, предъявляемых к системе присвоения ученых степеней в Российской Федерации

в период с 1994 по 2024 гг........................................................................................250

Приложение Б (справочное) Общие сведения о числе и структуре диссертационных работ, защищенных в диссертационных советах Российской Федерации,

по научной специальности «стоматология» за 1993-2020 гг.................................254

Приложение В (справочное) Сведения об общеобразовательных организациях Минобороны России, их числе, штатной и фактической численности обучающихся

воспитанников в период с 2009 по 2024 гг...............................................................267

Приложение Г (справочное) Карта анализа состояния здоровья и соматической заболеваемости воспитанников общеобразовательных организаций

Минобороны России..................................................................................................270

Приложение Д (рекомендуемое) Форма информированного добровольного согласия на проведение исследования в рамках ежегодной диспансеризации

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России..........278

Приложение Е (рекомендуемое) Карта стоматологического обследования

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России..........279

Приложение Ж (рекомендуемое) Анкета по вопросам оценки состояния здоровья полости рта воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны

России (лицевая сторона) .......................................................................................... 280

Приложение И (справочное) Карта анализа стоматологической заболеваемости

воспитанников общеобразовательных организаций Минобороны России..............283

Приложение К (справочное) Карта анализа работы стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России 299 Приложение Л (справочное) Зарегистрированные результаты интеллектуальной

деятельности................................................................................................................303

Приложение М (рекомендованное) Организационная характеристика стоматологических подразделений общеобразовательных организаций Минобороны России...................................................................................................305

Приложение Н (рекомендованное) Типовая должностная инструкция заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога (врача-стоматолога детского)

общеобразовательной организации Минобороны России ...................................... 308

Приложение П (рекомендованное) Карта фотохронометражных наблюдений в стоматологическом кабинете медицинского пункта общеобразовательной

организации Минобороны России.............................................................................316

Приложение Р (рекомендованное) Расходные материалы, лекарственные средства и медицинские изделия, используемые в деятельности врача-стоматолога при оказании медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими

заболеваниями.............................................................................................................319

Приложение С (справочное) Проект программы профилактики основных стоматологических заболеваний, реализуемой среди воспитанников

общеобразовательных организаций Минобороны России.....................................336

Приложение Т (справочное) Результаты расчета и выбора альтернатив планирования системы оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях воспитанникам общеобразовательных организаций Минобороны

России........................................................................................................................... 338

Приложение У (справочное) Оценка функционирования альтернатив концепции во

всех вариантах ее применения по предложенным показателям............................345

Приложение Ф (справочное) Акты реализации и внедрения ................................. 347

Глава 8 НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВОСПИТАННИКАМ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ МИНОБОРОНЫ РОССИИ

В настоящее время действующая система медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями характеризуется рядом существенных недостатков: высоким уровнем заболеваемости и тенденцией ее роста, увеличивающейся нагрузкой на врача-стоматолога и снижением охвата оказываемой медицинской помощи, а как следствие и качества; несовершенством системы учета и отчетности, увеличением трудовых затрат на работу с документацией, отсутствием электронного мониторинга персонифицированного здоровья полости рта, что уменьшает охват стоматологической помощи; отсутствием ведомственных нормативных правовых документов, определяющих и разъясняющих организацию оказания медицинской помощи в стоматологическом кабинете довузовской образовательной организации; невозможностью оказания всех видов стоматологической помощи в системе военного здравоохранения; несоответствием норм медицинского имущества с действующими порядками и стандартами оказания помощи в условиях импортозамещения, которые, в свою очередь, тормозят, замедляют (нарушают) развитие повседневной деятельности (децентрализуют целостность медицинского обеспечения), направленной на достижение цели по поддержанию и укреплению здоровья человека.

8.1 Совершенствование структурных элементов концепции и планирование системы оказания медицинской помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в общеобразовательных организациях Минобороны России

8.1.1 Совершенствование организационно-штатной структуры стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России

В соответствии с существующей военно- медицинской доктриной продолжает развиваться и совершенствоваться система медицинского обеспечения Минобороны России на всех уровнях ее реализации [ 472, 521, 522].

Исходя из существующей иерархии, стоматологические кабинеты медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России соответствуют первому уровню оказания медицинской помощи, где оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях и экстренной, неотложной, а также плановой формах, в объёме, предусмотренной квалификационными требованиями для врача-стоматолога (врача-стоматолога общей практики) [336].

В результате анализа Штата медицинских подразделений и числа должностей стоматологического профиля общеобразовательных организаций Минобороны России выявлено следующее, что в 5 из 33 учебных заведений отсутствуют штатные стоматологические кабинеты, медицинскую помощь по профилю «стоматология» оказывают врач-стоматолог-терапевт из основного штата медицинского пункта. Также в 3 -х довузовских организациях стоматологическая помощь оказывается силами и средствами врачей-стоматологов-терапевтов медицинских пунктов ВВУЗов. Данный факт обусловлен малочисленностью воспитанников (до 50 человек) старшей возрастной группы (3-х годичное обучение 9-11 классы). В остальных

суворовских, нахимовских, президентских кадетских училищах и кадетских корпусах в штате медицинских пунктов содержится стоматологический кабинет. Должность заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога-терапевта имеется в 3-х учебных заведениях, заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога детского - в 4-х учебных заведениях, в остальных 17 должность - «Заведующий стоматологическим кабинетом - врач-стоматолог» (общей практики). Среди среднего персонала должность медицинской сестры стоматологического кабинета представлена в 21 учебном заведении, в остальных вышеуказанные должности отсутствуют.

Представленные данные свидетельствуют о том, что в общеобразовательных организациях, где предусмотрена должность «врач-стоматолог-терапевт», врач может оказывать помощь только по профилю «стоматология терапевтическая» и только совершеннолетним воспитанникам; «врач-стоматолог детский» может оказывать медицинскую помощь только по профилю «стоматология детская» и только несовершеннолетним воспитанникам, а профиль «стоматология общей практики» охватывает всех воспитанников на протяжении всего периода обучения. Основными преимуществами замещения должности «врач-стоматолог» перед вышеуказанными являются минимальные требования к квалификации медицинского специалиста, не требующие обязательного дополнительного послевузовского образования и самое главное - возможность оказывать медицинскую помощь воспитанникам всех возрастов. Следовательно, для узкоспециализированных должностей стоматологического профиля и медицинского персонала, стоящего на них, не соответствующего профиля согласно действующему законодательству, врачам приходится дополнительно получать две-три специализации, которые в системе Минобороны невозможно подтвердить, за исключением специализации (периодической аккредитации) по штатной должности.

Если должность подразумевает заведование кабинетом, то в перечне функциональных обязанностей подразумевается ведение учетно-отчетной документации кабинета, в отличие от врача-специалиста, на которого данные функции не возложены, что, в свою очередь, положительно сказывается на более качественных и статистически достоверных показателях деятельности.

Результаты анализа медицинской деятельности стоматологических кабинетов свидетельствуют о систематическом выполнении врачом-стоматологом функциональных обязанностей медицинской сестры. Порядка % части рабочего времени врача-стоматолога затрачивается на непрофильную работу, что негативно сказывается на количественных показателях основной деятельности. При отсутствии в штате должности среднего медицинского персонала выделение медицинской сестры в стоматологический кабинет не всегда реализуемо ввиду востребованности в других функциональных подразделениях.

Штатная медицинская сестра выполняет посредственную непрофильную функцию, свойственную для стоматологического кабинета, ее должность не предусматривает дополнительного образования и квалификации. Соответственно, помощником врача-стоматолога, ассистентом или гигиенистом стоматологическим данный специалист выступать не может, тем самым медицинская сестра используется не по назначению в других медицинских подразделениях, что негативно сказывается на результатах деятельности стоматологического кабинета.

В связи с переходом с трехлетнего на семилетнее обучение возросла доля несовершеннолетних воспитанников 10-17 лет, которая составляет порядка 90 %. Совершеннолетние воспитанники обучаются, как правило, только на крайнем выпускном курсе. Воспитанники начинают свое обучение в период сменного прикуса. В период обучения в образовательной организации происходит рост лицевого скелета и формирование постоянного прикуса, что в условиях круглосуточного пребывания оптимально для постоянного мониторинга состояния здоровья полости рта. Подростковый возраст актуален для формирования правильных навыков и знаний в области профилактической стоматологии и реализации как

индивидуальных, так и групповых программ профилактики. Следовательно, разработка и внедрение ведомственной программы профилактики основных стоматологических заболеваний является дальнейшим перспективным направлением научных исследований.

С целью оптимизации медицинской деятельности предлагаем иметь и содержать следующий штат стоматологического кабинета, представленный в Приложении М Таблицы М. 1.

Таким образом, в целях качественного оказания медицинской помощи по профилю «стоматология» несовершеннолетним и совершеннолетним воспитанникам целесообразно существующие должности действующего штата исключить и ввести в штат всех медицинских подразделений заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога и одну должность медицинской сестры, имеющую дополнительную специализацию «гигиенист стоматологический», за исключением узконаправленных довузовских организаций при ВВУЗах.

Вышеуказанный врач-специалист соответствует требованиям действующих нормативных правовых документов и не будет противоречить им. Введенная профильная должность среднего медицинского персона позволит более качественно проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий (в четыре руки), увеличит объём выполненной деятельности и сократит время на манипуляции, высвободит дополнительные временные ресурсы для врача-стоматолога, а также возьмёт на себя функции по профилактической работе среди воспитанников, что предусмотрено разработанными и утверждёнными должностными инструкциями.

Упорядочивание медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по другим уровням, видам и профилям (стоматология терапевтическая, ортопедическая, хирургическая, ортодонтия и челюстно-лицевая хирургия), выходящим за рамки компетенций военного здравоохранения, достигается путем прикрепления воспитанников, к близлежащей детской

медицинской организации (подразделения) Минздрава России по полисам обязательного медицинского страхования.

Для реализации основных государственных гарантий в сфере здравоохранения [503, 532] в отношении декретированного контингента оказания медицинской помощи осуществляется не по диспансерной форме обслуживания, а по «обращаемости». Врачебные нормативы для такого типа обслуживания должны соответствовать установленным нормативам [343], которые являются определяющими при формировании штатного расписания стоматологических подразделений и организаций Минздрава России. В системе Минобороны России идентичный документ, определяющий врачебные нормативы, отсутствует. Следовательно, руководствуясь данными нормативами при разработке штатов, не принимаются в расчёт данные стоматологической заболеваемости рассчитанные рядом авторов [109, 141, 308, 467, 481, 554].

В соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 13.11.2012 № 910н (с изменениями и дополнениями от 21 февраля 2020 г.) число штатных должностей врачебного и сестринского персонала различных специальностей для обслуживания прикреплённых воспитанников не соответствует рассчитанным нами нормам.

Для обеспечения потребностей в медицинской помощи данные нормы могут быть использованы только для обслуживания по принципу «обращаемости» и не будут соответствовать принятому в Минобороны России - диспансерному методу. Если же штатное расписание стоматологических подразделений и организаций Минздрава зону ответственности приводить в соответствие с государственными программами в сфере здравоохранения, то число врачебных должностей необходимо планировать в соответствии с диспансерным методом обслуживания прикреплённых на обслуживание воспитанников в детские медицинские организации стоматологического профиля. Тогда нормативное число врачебных должностей для оказания медицинской помощи по соответствующим профилям нужно принимать, исходя из расчётов нашего исследования, а также ранее проведенных [109, 141].

Таким образом, при наличии общеобразовательной организации Минобороны в территориальной зоне медицинской ответственности Минздрава России число врачебных должностей в детских стоматологических организациях (подразделениях) следует рассчитывать, исходя из формы обслуживания прикреплённых воспитанников при оказании медицинской помощи по соответствующему профилю:

1) при диспансерной форме обслуживания нормативное число врачебных должностей нужно принимать, исходя из полученных расчётов настоящего диссертационного исследования;

2) при обслуживании по принципу «обращаемости» нормативное число врачебных должностей принимать в соответствии действующими порядками оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утверждёнными приказом Минздрава России от 13.11.2012 № 910 (с изменениями и дополнениями от 21 февраля 2020 г.).

Кроме того, в рамках ежегодной диспансеризации на законодательном уровне включить в перечень лечебно-диагностических мероприятий для выявления скрытых очагов одонтогенной инфекции и исключения аномалий развития обязательное рентгенологическое исследование зубочелюстной системы (конусно-лучевая компьютерная томография или ортопантомография).

Реализация вышеизложенных предложений по совершенствованию организационно-штатной структуры стоматологических кабинетов и медицинской деятельности будет удовлетворять потребность и нуждаемость в медицинской помощи согласно виду, форме, условиям и профилю ее оказания, а также свидетельствовать о реализации поставленных задач в рамках цели научного исследования. Разработанная и утвержденная типовая должностная инструкция заведующего стоматологическим кабинетом - врача-стоматолога (врача-стоматолога детского) общеобразовательной организации Минобороны представлена в Приложении Н.

8.1.2 Расчет и оптимизация трудозатрат, нормирование деятельности врача-стоматолога при оказании первичной специализированной

медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях

Разработка и внедрение новых расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии влечет за собой и изменения в методах диагностики и лечения пациентов при оказании медицинских услуг, что, в свою очередь, влияет на число и объем трудозатрат лечебно-профилактических и лечебно-диагностических манипуляций и в конечном итоге на нагрузку врача-стоматолога.

Многочисленные фундаментальные исследования, посвященные нормированию деятельности медицинских работников [109, 141, 314, 375, 394, 426, 547] не потеряли актуальности и по сей день. Как уже было указано в предыдущей главе, в Министерстве обороны Российской Федерации предпочтительны расчеты не числа выработанных условных единиц труда при оказании медицинских услуг, а числа посещений декретированного контингента, что в рамках утвержденной и действующей «Номенклатуры медицинских услуг» и рекомендованного «Классификатора медицинских услуг» будет отличаться от системы гражданского здравоохранения.

Регламентирующие документы как на ведомственном уровне, так и на федеральном уровне, определяющие нормы нагрузки, до сих пор не разработаны и не утверждены. Проекты рекомендаций, подготовленные СтАР, не нашли своего отражения в правовом поле. Также отсутствуют нормы нагрузки при оказании медицинской помощи детскому населению при стоматологических заболеваниях.

Исследований, направленных на изучение трудового процесса врачей-стоматологов общеобразовательных организаций, не проводилось, а в связи с отсутствием типовых норм нами определены нормы времени и нормы нагрузки на врача-стоматолога.

Фотохронометражное исследование трудовой деятельности врачей-стоматологов стоматологических кабинетов медицинских пунктов

общеобразовательных организаций Минобороны России при посещении одним воспитанником в зависимости от года в исследуемый период варьировал в пределах 6,44-4,64 посещений на одного врача в смену, что в переводе на временной диапазон составил 61,5-85,3 мин. (ц = 70,2 мин.)

Структура рабочего времени распределилась следующим образом: основная деятельность в диапазоне 30,9-43,0 мин. (ц = 33,7); вспомогательная деятельность в диапазоне 3,3-15,0 мин. (ц = 9,1 мин.); работа с документацией в диапазоне 4,4-28,0 мин. (ц = 18,5 мин.); служебная деятельность в диапазоне 0,1-20,3 мин. (ц = 4,8 мин.); прочая деятельность в диапазоне 0,6-3,4 мин. (ц = 2,5 мин.); личное необходимое время в диапазоне 0,2-5,0 мин. (ц = 1,5 мин.); незагруженное время (ц = 0 мин. - 0 %).

Средневзвешенные затраты служебного времени врача-стоматолога довузовской образовательной организации при посещении одним воспитанником составили 70,2 минуты. Структура видов деятельности представлена на Рисунке 8.1.

Нами установлено, что нагрузка на врача-стоматолога составляет 5,61 воспитанников в 6,36 часовую рабочую смену и пятидневную рабочую неделю, с учетом средневзвешенного времени в 70,2 минуты на пациента, что при норме нагрузки и возможности обслуживания 0,85 посещений в 1 час или до 6 нуждающихся воспитанников.

Также нами определены временные диапазоны оказываемых медицинских услуг основных видов деятельности врачом-стоматологом медицинского пункта общеобразовательной организации и предложены усреднённые временные нормативы на их выполнение в стоматологическом кабинете.

Результаты проведенного фотохронометражного исследования среди врачей-стоматологов общеобразовательных организаций положены в основу планирования объемов работы врача-стоматолога при разработке соответствующего раздела в методических рекомендациях. Данный расчет позволил определить время на посещение одним воспитанником 70,2 минут при оказании медицинской помощи в структуре распределения затрат рабочего времени, а также установить нормы

нагрузки (обслуживания) - 0.85 посещений в час. учитывая особенности учебно-воспитательной деятельности ведомственных средш1х учебных заведений и стремление к выполнению максимального объема оказываемых медицинских услуг. Временные характеристики выполняемых лечебно-профилактических мероприятий врачами-стоматологами стоматологических кабинетов представлены в Приложении П Таблицы П. 1 и отображены на Рисунке 8.1.

вспомогательная деятельность

13.0%

прочая

деятельность 3.6%

основная деятельность

48.1%

служеоная деятельность 6.8%

I

личное время 2,1%

документацией 26.4%

работа с

Рисунок 8.1 - Структура распределения служебного времени по основным видам деятельности врачом-стоматологом при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, %

Следовательно, по результатам проведенного исследования нами получены варианты нагрузки на врачей-стоматологов при различных подходах в расчётах, которые могут быть заложены при разработке ведомственных нормативных правовых документов:

1) по результатам эпидемиологического стоматологического обследования и фактической заболеваемости для удовлетворения 1000 воспитанников требуется выполнить 11848 УЕТ. что сможет обеспечить 1,48 врачебные должности при 200 рабочих сменах в учебный год, применяя диспансерный тип обслуживания, или одним врачом-стоматологом оказывать медицинские услуги 676 обучающимся.

2) по результатам медико-статистического анализа данных учетно-отчетной документации:

а) при среднегодовой первичной заболеваемости и общей заболеваемости -572,1 и 1689,3 обращений на 1000 воспитанников, требуется 0,51 и 1,51 врачебные должности при 200 рабочих сменах в учебный год, применяя тип обслуживания -по «обращаемости», или одним врачом-стоматологом оказывать медицинские услуги 1961 и 662 обучающимся.

б) при среднегодовых количественных показателях трудовой деятельности врачей-стоматологов стоматологических кабинетов учитывают нормативы кратности посещений для фактического лечения основных стоматологических заболеваний и число посещений; для удовлетворения 1000 воспитанников требуется 2,66 врачебные должности, при моделировании заболеваемости 1,87 врачебные должности, при 200 рабочих сменах в учебный год, применяя диспансерный тип обслуживания, или одним врачом-стоматологом оказывать медицинские услуги 377 и 534 обучающимся соответственно.

3) по результатам фактического фотохронометража выполнения трудовой функции 0,85 посещений в 1 час (70,2 минуты на пациента) или 5,61 воспитанников в рабочую смену при пятидневной рабочей неделе и при 200 рабочих сменах в учебный год обслуживании врач-стоматолог способен принимать до 1122 обучающихся.

Таким образом, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях деятельность врача-стоматолога выстроена достаточно оптимально, однако при анализе структуры рабочего времени выявлено, что порядка % времени на одно посещение занимает работа с медицинской учетно-отчетной документацией (до 1 ч 40 мин. в рабочую смену и порядка 340 часов в год). Данный факт ориентирует на необходимость высвобождения времени на основную деятельность путем оптимизации и разработки электронных, интуитивно понятных, автоматических программ работы с медицинской документацией с интегрированной базой данных и функцией поддержки принятия врачебных решений.

8.1.3 Цифровизация и система поддержки принятия врачебных решений при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в амбулаторных условиях

На современном этапе развитие отечественного здравоохранения и военно-медицинской науки невозможно без внедрения информационных технологий [53]. Цифровизация здравоохранения предполагает не только создание локальных Баз данных, направленных на сбор и хранение достоверных статистических данных, но и последующую интеграцию как в единый Национальный реестр здоровья населения, так и ведомственные реестры, в частности [549]. Необходим автоматизированный анализ накопленной информации, обеспечение маршрутизации и сопровождения лиц из числа декретированного контингента, от кадетской «скамьи», в период военной службы и нахождения на заслуженной пенсии, а также преемственности в лечебно-профилактических мероприятиях [528]. Ведомственные особенности организации оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях в общеобразовательных организациях требуют использования персонифицированных подходов, включая разработку и внедрение современные информационных технологии, в том числе программных продуктов системы поддержки принятия врачебных решений (далее - СППВР) как элемента разрабатываемой концепции. Программные продукты такого уровня способны оптимизировать алгоритмы действий врача-стоматолога в зависимости от стоматологического статуса воспитанников.

8.1.3.1 Функциональные возможности разрабатываемой системы поддержки принятия врачебных решений

В настоящее время система сбора персональных данных о состоянии стоматологического здоровья воспитанников в Вооруженных Силах Российской Федерации имеет ряд существенных недостатков. Имеются только основные базовые данные, содержащиеся в личных медицинских книжках воспитанников, а также в локальных книгах и журналах стоматологических кабинетов

медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России. Также имеются обобщённые данные, отраженные в формах медицинского учета и отчётности за общеобразовательную организацию в целом. Вышеуказанные сведения блокируют возможность персонифицированного подхода с целью контроля и совершенствования проведения лечебно-профилактических мероприятий. Так, в процессе изучения мы выделили ряд особенностей:

1. Учет и дальнейшее построение аналитических срезов на основании данных профилактических стоматологических осмотров в рамках проведения ежегодной диспансеризации могут иметь существенную ценность с точки зрения экономической эффективности. Однако для детской стоматологии весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий, научных изысканий, построения прогностических моделей зависят в гораздо большей степени от факторов, влияющих на уровень стоматологических заболеваний.

2. Обобщённые данные, отражённые в медицинской документации, позволяют определить сведения о заболеваемости по данным обращаемости и не учитывают индивидуальных показателей. Данной информации категорически недостаточно для того, чтобы обоснованно производить анализ проведенных и планируемых лечебно-профилактических мероприятий как на групповом, так и на индивидуальном уровне, а также оценивать их эффективность.

3. Организация оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях отражена в ряде нормативных и правовых документов (приказах, стандартах, порядках, клинических рекомендациях (протоколах лечения) и скорректирована с учетом агрегированных данных о состоянии стоматологического здоровья воспитанников.

С целью совершенствования оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях необходимо создание программного продукта системы поддержки принятия врачебных решений, разработанного на основе созданных баз данных стоматологического статуса воспитанников [449, 450, 452, 453]. Внедрение программного продукта в рамках разрабатываемой концепции позволит автоматизировать получение ряда важных данных. Диаграмма вариантов использования СППВР представлена на Рисунке 8.2.

СПЛВР

Рисунок 8.2 - Диаграмма вариантов использования СППВР

На уровне органа военного управления:

1) данные учета воспитанников с последующим сопровождением на протяжении всего пребывания на военной службе (дата первичного прохождения медицинского освидетельствования и ежегодной диспансеризации -катамнестические данные);

2) данные анализа, ежегодно получаемые из общеобразовательной организации (с учетом сведений, подученных до поступления в училище);

3) данные анализа проведенных лечебно-профилактических мероприятий и их коррекция с учетом рекомендаций вышестоящих организаций и специалистов (организаций центра, главный педиатр Минобороны России, главный стоматолог Минобороны России).

На уровне стоматологического кабинета медицинского пункта:

1) сбор и хранение данных о состоянии здоровья воспитанников для автоматического формирования учтено-отчетной документации за искомый период (разделов 5.1 и 5.2 ф. 13 К/МЕД);

2) автоматизированное формирование плана лечебно-профилактических мероприятий по результатам ежегодной диспансеризации;

3) автоматизированное формирование прогноза развития интенсивности основных стоматологических заболеваний на предстоящий период;

4) автоматизированное формирование рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий;

5) автоматизированное формирование результатов деятельности врача -стоматолога за искомый период (подсчет УЕТ при проведении лечебно -профилактических мероприятий с учетом действующей номенклатуры и рекомендованного классификатора медицинских услуг);

6) автоматизированное формирование перечня расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии с учетом данных заболеваемости в отчет-заявку ОС-1 ф. 14/МЕД.

На уровне воспитанника (его законные представители):

1) персонифицированный подход в мониторинге состояния здоровья с учетом данных стоматологической заболеваемости.

2) информационное сопровождение формирования знаний и навыков о правилах гигиены полости рта.

3) автоматизированное формирование «Медицинской карты стоматологического пациента» ф. №043/у.

8.1.3.2 Проектирование прототипа системы поддержки принятия врачебных решений

Проектируемая СППВР рассчитана для внедрения на автоматизированное рабочее место (далее - АРМ) медицинского специалиста подразделений и организаций стоматологического профиля военного здравоохранения. Особенностью условий ведомственной эксплуатации является использование АРМ с установленным программным обеспечением без доступа к глобальной сети «Интернет». Поэтому выбрана распределенная архитектура, представленная на Рисунке 8.3, с централизованным хранилищем для выгрузки данных. Децентрализованность реализуется путем установки экземпляра программы на АРМы всех общеобразовательных организаций, входящих в структуру Минобороны России.

Данная программа представляет собой десктопное приложение, устанавливаемое на АРМ врача-стоматолога в стоматологическом кабинете медицинского пункта общеобразовательной организации. Централизация данных обеспечивается за счет прослойки в виде web-приложения для обогащения загружаемых данных, их структуризации и сохранения в единое хранилище.

Рисунок 8.3 - Диаграмма последовательности выгрузки данных СППВР

Модуль web-приложения позволяет подгружать обновленные данные о состоянии соматического и стоматологического здоровья, а также результатах ежегодной диспансеризации и проведённых эпидемиологических стоматологических и социологических обследований. Также он должен предусматривать загрузку новых типов медицинских данных. Впоследствии модуль используется для создания новых версий предсказательных моделей. Алгоритм последовательности обновления предсказательной модели отображен на Рисунке 8.4.

Клиентское приложение устанавливается на АРМ врача-стоматолога в образовательной организации и отвечает за автоматизацию процесса проведения ежегодной диспансеризации профилактического осмотра и лечебно -профилактических мероприятий, а также генерацию учетно-отчетной документации. Модуль СППВР состоит из трех основных компонентов: пользовательский интерфейс работы с воспитанниками (пациентами),

компонент генерации предсказаний интенсивности основных стоматологических заболеваний, генератор планирующих и отчетных документов. Данное приложение содержит три базы данных (БД «осмотры»; БД «логи»; БД «дополнительная информация»).

Рисунок 8.4 - Алгоритм последовательности обновления предсказательной модели СППВР

Первая часть - пользовательский интерфейс отвечает за взаимодействие врача-стоматолога с программой, с помощью него осуществляется создание новых учебных подразделений и воспитанников в них, заполнение сведений о состоянии здоровья и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях.

Вторая часть - компонент генерации предсказания является внутренним программным интерфейсом для работы с прогностической моделью. Реализация прогностической модели может быть различной и подменяться с течением времени. Выделение внутреннего интерфейса позволяет совершить подмену этой реализации. На вход компонент получает необработанные данные осмотра, а на выход стандартное предсказание.

Третья часть - компонент генерации планирующих и отчетных документов на основе проведенной лечебно-профилактической деятельности врача-стоматолога.

Информация, полученная в ходе проведения диспансеризации и внесенная в «Приложение» медицинским персоналом, сохраняется во внутренней БД «Стоматологические осмотры». Физическая схема базы данных представлена на Рисунке 8.5.

Рисунок 8.5 - Схема БД «Стоматологические осмотры»

БД «Логи» содержит последовательность всех взаимодействий врача-стоматолога с программой и временными отметками (журнал работы программы). В ней фиксируются все изменения, вносимые специалистом, а также все ошибки работы программы.

БД «Дополнительная информация» хранит предварительно сгруппированные данные по нужному нам признаку (например, возрастная группа) для обогащения данных при прогнозировании.

Ежегодная диспансеризация - основной сценарий использования программы, где задействуются почти все ее структурные компоненты, отображенные на Рисунке 8.6.

Рисунок 8.6 - Пример взаимодействия компонентов программы при проведении диспансеризации

Общая архитектура состоит из децентрализованных частей (модули СППВР) и модуля централизации (Web-приложения). Физическая установка на устройствах с минимально-необходимым системным программным обеспечением представлена на Рисунке 8.7.

8.1.3.3 Разработка программного продукта системы поддержки принятия врачебных решений

На основе спроектированной архитектуры СППВР разработан программный продукт - «PredictCaries» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2024617220 от 29.03.24 г.) [455].

Для реализации «Модуль клиентский» выбран язык программирования Kotlin и фреймворк Kotlin Multiplatform [633]. Данный фреймворк предоставляет богатую библиотеку UI элементов для разработки современных пользовательских приложений под мобильные и десктопные операционные системы.

Рисунок 8.7 - Архитектура прототипа системы поддержки принятия врачебных решений

В качестве СУБД клиентского модуля выбрана SQLite [659]. Встраиваемая база данных с открытым исходным кодом на данный момент является стандартом для разработки десктопных приложений. В качестве ORM выбран Kotlin Exposed [632]. Для работы с моделью CatBoost использована библиотека реализации catboost-prediction на Kotlin. В качестве системы автоматической сборки использован Gradle [619].

Для разработки «Модуль централизации» выбраны язык программирования Java 11 и фреймворк Spring Boot [658]. В качестве системы управления базой данных выбрана PostgreSQL [645], так как она позволяет оптимально работать с реляционной структурой в серверных веб-приложениях, и ранее собранные данные хранятся в этой СУБД. В качестве ORM выбран Hibernate [623], а в качестве системы автоматической сборки выбран Gradle.

«Модуль синхронизации» разработан как web-приложение, предоставляющее API для загрузки с АРМ данных, выгруженных из клиентских модулей. Архитектура прототипа системы поддержки принятия врачебных решений представлена на Рисунке 8.7.

Приложение позволяет загружать файлы в установленном формате. При ежегодном дополнении новых подразделений алгоритм учитывает факт наличия старых данных о воспитанниках, при их отсутствии обработка файла начинается с сохранения их в БД. После этого для связи проведенного осмотра происходит поиск воспитанника в базе и сохранение всех его составных частей.

Программа предоставляет специалисту графический интерфейс, который разбит на блоки информации о персональных данных воспитанников и их состоянии здоровья.

Рисунок 8.8 - Вид стартовой страницы программы «PredictCaries»

Стартовая страница отображает список всех подразделений с возможностью выбора одного из них для просмотра и дальнейшего взаимодействия, а также кнопки создания нового подразделения и формирования стоматологических разделов в месячных и годовых отчетах формы 13К/МЕД. При нажатии кнопки «Раздел 5.1 13К/МЕД» формируется раздел 5.1 формы 13К/МЕД в виде файла формата xls и сохраняется в рабочую директорию на АРМ, при нажатии кнопки «Раздел 5.2 13К/МЕД» аналогично формируется раздел 5.2. С помощью кнопки «Загрузить подразделение» есть возможность создания подразделения с загрузкой списка воспитанников из xls файла. Интерфейс стартовой страницы представлен на Рисунке 8.8.

При нажатии кнопки «Добавить подразделение» открывается страница создания нового подразделения воспитанников. На форме необходимо ввести название учебной группы и выбрать год начала обучения, который по умолчанию заполнен значением текущего года. Кнопка «Создать» активируется только после корректного заполнения всех полей формы. После нажатия кнопки новая группа добавляется в БД и открывается страница со списком подразделения. Интерфейс страницы добавления нового подразделения воспитанников представлен на Рисунке 8.9.

# # Ф РгекЛеЮаНм

Помощь

- Нлммекипанна груиг>ы [класс, гшта, и^вадз|

- Гйд а вбучени-Д ■-

2024

Создать

*

Рисунок 8.9 - Вид блока данных по созданию нового подразделения в общеобразовательной организации

При выборе элемента «список подразделений» на стартовой странице происходит переход на страницу со списком воспитанников выбранного подразделения. В верхнем меню страницы расположена кнопка «Добавить воспитанника», при нажатии на которою открывается страница добавления нового воспитанника. Интерфейс страницы списка воспитанников подразделения представлен на Рисунке 8.10.

При добавлении нового воспитанника открывается страница для заполнения паспортных данных о воспитаннике. Вносятся фамилия, имя и отчество, дата рождения, этническая группа, метро рождение и место жительства до поступления в

1

X

общеобразовательную организацию. Есть возможность выбора ранее заполненных значений полей: этническая группа, место рождения и место жительства.

• • • Помощь РгесКсЮапев X

Новое подразделение

Добавить

Фамилия Имя Отчество Дата рождения

Иванов Петров Иван Петр Иванович Петрович 01.01.2000 01.01.2000

Рисунок 8.10 - Вид блока данных со списком воспитанников выбранного подразделения общеобразовательной организации

Заполненная информация перед сохранением проходит валидацию. При наличии ошибок пользователь не может сохранить изменения. После успешной валидации и нажатия кнопки «Сохранить» создается профиль воспитанника в ранее выбранном подразделении с заполненными паспортными данными и сохраняется в БД, пользователю открывается страница со списком воспитанников подразделения. Интерфейс страницы заполнения паспортных данных о воспитаннике представлен на Рисунке 8.11.

В дальнейшем воспитанник отображается в общем списке подразделения. При выборе воспитанника из списка происходит переход на страницу воспитанника, где отображена история его посещений и профилактических осмотров, а также имеются кнопки для начала проведения осмотра или соответствующего лечебно-профилактического мероприятия. На странице имеется кнопка выгрузки информации с формированием печатной формы медицинской карты стоматологического больного № 043/у для ведения бумажного варианта

медицинской документации в формате pdf. Отображаемые данные представлены на Рисунке 8.12.

Рисунок 8.11 - Вид страницы заполнения паспортных данных о воспитаннике в подразделении общеобразовательной организации

При нажатии кнопки «Осмотр» открывается страница заполнения данных ежегодной диспансеризации. Интерфейс страницы представлен на Рисунке 8.13. Над формой расположены паспортные данные воспитанника: подразделение и ФИО, а также дата осмотра. Форма разбита на блоки в соответствии с Руководством ВОЗ «Стоматологическое обследование. Основные методы» [ 502]:

• • •

Помощь

РгеЛсЮапея

Новое подразделение Иванов Иван Иванович

Осмотр

Лечебно-профилактическое мероприятие

Сформировать Медицинскую карту стоматологического пациента № 043/у

Дата осмотра Тип осмотра

2024-03-19Т23:09:40.325889 Проф осмотр

Рисунок 8.12 - Вид страницы с историей посещений и видом (типом) проводимых мероприятий воспитаннику общеобразовательной организации

Блок № 1 - «Общие данные»;

Блок № 2 - «Состояние твёрдых тканей зуба»;

Блок № 3 - «Некариозные поражения зубов»;

Блок № 4 - «Гигиеническое состояние зубов и полости рта»;

Блок № 5 - «Состояние тканей пародонта»;

Блок № 6 - «Состояние слизистой оболочки полости рта»;

Блок № 7 - «Оценка состояния прикуса и зубочелюстных аномалий»;

Блок № 8 - «Оценка височно-нижнечелюстного сустава»;

Блок № 9 - «Нуждаемость в лечебно-профилактических мероприятиях».

Блок общих данных представляет собой ячейки, в которых доступен выбор группы здоровья воспитанника, а также возможность выбора до трех нозологических форм соматической заболеваемости по классификатору МКБ-10, поля ввода роста и веса, а также поля для ввода фактов проведения стоматологических профилактических мероприятий до поступления в училище и содержания фторидов в водоисточнике общеобразовательной организации. По результатам анализа данного блока программа автоматически рассчитывает и отражает индекс массы тела и определяет тип питания воспитанника.

Рисунок 8.13 - Вид страницы ежегодного профилактического стоматологического осмотра

Блок о состоянии твёрдых тканей зуба (распространённость и интенсивность кариеса зубов) отражает зубную формулу, в которой записываются данные о каждом зубе. Порядок выбора значений по каждому зубу соответствует рекомендациям ВОЗ и общепринятым правилам. При наличии временного или смешанного прикуса также предусмотрены соответствующие обозначения, представленные на Рисунке 8.14.

Есть возможность выбора степени поражения зуба, это отражается на форме в виде изменения кода зуба. При изменении формулы происходит перерасчет индексов в блоке: КПУ, степень активности кариеса и абсолютный прирост индекса интенсивности кариеса за год, а также прогнозное значение индекса КПУ в предстоящем году на основе алгоритма машинного обучения с учетом влияющих факторов на его развитие. На форме выводится расшифровка по каждому слагаемому индекса (К + П + У), а при отсутствии временных зубов блок «кп» остается скрыт.

Рисунок 8.14 - Вид блока данных о состоянии твёрдых тканей зуба (распространённость и интенсивность кариеса зубов)

Блок, посвящённый распространённости и интенсивности некариозных поражений твердых тканей зубов, отображает ячейки с информацией о гипоплазии эмали, эрозиях, травмах зубов, а также наличие флюороза и его тяжести поражения. Интерфейс блока представлен на Рисунке 8.15.

Рисунок 8.15 - Вид блока данных о состоянии твёрдых тканей зуба (распространённость и интенсивность некариозных поражений

твердых тканей зубов)

Блок, посвящённый гигиеническому состоянию полости рта, отображает две группы ячеек с информацией о количестве и качестве зубного налета, а также при наличии зубного камня аналогичной информации, представленной на Рисунке 8.16. По результатам заполнения данного блока рассчитывается Oral Hygiene Indices -Simplified (OHI-S) - упрощенный индекс гигиены полости рта как для воспитанника, так и для определения вышеуказанных данных в популяции (взвод, рота (класс), училище, возрастная когорта и т.д.) и обновляется при каждом изменении ячейки, суммируя их. Состояние гигиены полости рта

Оценка зубного налёта Оценка зубного камня

1.1 - - 3.0- —■ 4.11

1 3 0 0 0 0

Гигиенический индекс (0Н1-8); О,В

Рисунок 8.16 - Вид блока данных о гигиеническом состоянии

полости рта

Блок о состоянии тканей пародонта посвящен оценке пародонтального статуса воспитанника, а именно, распространённости и интенсивности заболеваний пародонта, где определяются два индикатора - кровоточивость десны и пародонтальные карманы, представленные на Рисунке 8.17. При наличии временного или смешанного прикуса также предусмотрены соответствующие обозначения. Потерю прикрепления не регистрируют у воспитанников моложе 15 лет. Распространенность признаков поражения тканей парадонта_

0 0 0 0 0 1./ 0 0 0 0 О 4 0 0 0

0 0 , 0 0 D 0 э 4 4 4 4 4 0 0

Коммунальный пародонтопо'ичес«ий индекс СР1=0

Рисунок 8.17 - Вид блока данных о состоянии тканей пародонта

По результатам анализа данного блока программа рассчитывает Community Periodontal Index of treatment Needs (CPITN) модифицированный - коммунальный пародонтальный индекс и нуждаемость в лечении. Данный индекс рассчитывается как индивидуально, так на групповом уровне для искомой категории воспитанников. Особенность модифицированной версии ВОЗ в том, что для подсчета данных берётся самый пораженный зуб в секстанте, поэтому в блоке отражены все зубы, а не как в классическом варианте (всего 6 зубов, по 1 в каждом секстанте). Данная модификация имеет более весомый вклад в прогностическую модель.

Блок, посвящённый состоянию слизистой оболочки полости рта, отображает две группы ячеек по три в каждой с информацией о нозологической форме и дислокации поражения. Особенность данного блока заключается в занесении данных об одновременно трех разных заболеваниях и локализациях. Вид данного блока представлен на Рисунке 8.18.

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта

Состояние Локализация

J » 7 •

4

О w О

Рисунок 8.18 - Вид блока данных о состоянии слизистой оболочки полости рта

По результатам анализа данного блока программа как вычисляет индивидуальные показатели, так и суммирует их для определения вышеуказанных данных в популяции (взвод, рота (класс), училище, возрастная когорта и т.д.).

Блок оценки состояния прикуса и зубочелюстных аномалий посвящен ортодонтическому статусу воспитанника и состоит из 4-х ячеек. В первой ячейке отображается тип прикуса согласно возрасту, во-второй его физиологичность, а в третьей - по типу расположения зубов. Значения, доступные для выбора в третьей ячейке, зависят от выбранного значения во второй. Четвертая ячейка отображает у воспитанника наличие или отсутствие зубочелюстных аномалий. Ячейка имеет

загруженную в себя классификацию болезней 10 пересмотра (МКБ-10), а именно, класс болезней К07 «Челюстно-лицевые аномалии» и допускает отражение в сумме до трех нозологических форм. Интерфейс блока представлен на Рисунке 8.19.

Оценка состояния прикуса и зубочелюстных аномалий

Сме тайный —» —■■ Патологический » Мезиальиый прикус » К07.3

Рисунок 8.19 - Вид блока данных о состоянии прикуса и зубочелюстных аномалиях

По результатам анализа данного блока алгоритм рассчитывает ортодонтический статус, сохраняет его и в дальнейшем подгружает для формирования диагноза, а также определяет нуждаемость в лечебно-профилактических мероприятиях.

В блоке оценки состояния височно-нижнечелюстного сустава представлены четыре ячейки, в которых отражены симптомы и признаки. Каждая из ячеек имеет ответ наличия или отсутствия: симптома (признака), а также болезненности, звукового феномена и ограничения подвижности нижней челюсти. Интерфейс блока представлен на Рисунке 8.20.

Оценка височно-нижечелюстного сустава

(ценность

1 V 1 V 9 V 0

Рисунок 8.20 - Вид блока данных о состоянии височно-нижнечелюстного сустава

По результатам анализа данного блока внесенные признаки и симптомы участвуют в формировании диагноза, а также в прогностической модели.

На основании заполненных блоков программа автоматически рассчитывает индексы и формирует предварительный диагноз. Диагноз формируется на основе заложенных в СППВР правил и может редактироваться врачом-стоматологом. Также автоматически агрегируется заключительный блок нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях, который формируется за счет постепенного

заполнения данных их предыдущих Блоков 1-8. Специалист может согласиться с действиями программы или убрать ненужные рекомендованные мероприятия, а также самостоятельно добавить объем медицинской помощи, отказавшись, отжать соответствующий чекбокс, но при этом ему будет необходимо заполнить причину несогласия (корректировки).

Это необходимо для сбора обратной связи о рекомендациях СППВР, дальнейшего её обучения и совершенствования. Пример сформированного диагноза и рекомендованных лечебно-профилактических мероприятий представлен на Рисунке 8.21.

Рисунок 8.21 - Вид блока данных со сформированным диагнозом и нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях

Также при изменении любого поля в блоках данных происходит обновление прогноза модели. Прогнозируемое значение выводится в отдельном окне вверху формы, чтобы постоянно акцентировать внимание специалиста на риске развития кариеса у воспитанника, раннее представлено и отображено на Рисунке 8.13.

По завершению действий заполнения данных на текущей странице врачу-стоматологу предлагается сохранить прогресс в БД с отображением окна списка осмотров и датами посещений воспитанника. Все взаимодействия специалиста в виде логов сохранены в другом хранилище. В последующем доступны выбор вкладки

нового профилактического осмотра в соответствии с планом мероприятий (санации) или предложенные действия программы, а также формирование выписки на бумажном носители (например, для медицинской книжки воспитанника).

При выборе действия по проведению лечебно-профилактического мероприятия для воспитанника открывается диалоговое окно, аналогичное форме осмотра, но с определенными блоками. Состав блоков зависит от выбранных и проводимых лечебно-профилактических мероприятий. По результатам проведённых манипуляций и выполненных медицинских услуг программа суммирует данные УЕТ согласно утверждённой «Номенклатуре медицинских услуг» [338] и рекомендованному «Классификатору медицинских услуг» [423]. В разработанной и внедрённой версии реализованы профилактические мероприятия, лечение кариеса и его осложнений, удаление зуба. При проведении повторного приема (нового осмотра) специалист проделывает тот же путь, но значения ячеек формы предзаполняются на основе предыдущих данных, что упрощает и ускоряет заполнение формы врачу-стоматологу.

Рисунок 8.22 - Вид карты субъектов Российской Федерации с возможностью выбора общеобразовательной организации

Для органа военного управления (Главного стоматолога, Главного педиатра ТСМО, Минобороны России, Специалист-направления ГВМУ МО РФ), разработана вкладка - электронная карта стоматологических кабинетов медицинских пунктов общеобразовательных организаций, которая временно отображает следующую информацию: число действующих организаций, оказывающих медицинскую помощь при стоматологических заболеваниях в каждом Федеральном округе (Военному округе, Субъекте РФ, а также зонах ТСМО), число лиц, прикрепленных (обучающихся) к врачу-стоматологу, прошедших диспансеризацию, нуждающихся и санированных, а также и других учётно-отчетных данных, требуемых для принятия управленческих решений. Пример визуализации данной вкладки отображен на Рисунках 8.22-8.23.

р

Рисунок 8.23 - Вид карты субъектов РФ с отображением числа прикрепленных лиц, кадровом составе, числе нуждающихся и санированных воспитанниках

Разработанная программа позволяет не только устранить существующие дефекты статистических данных, но и предоставить научному сообществу новый горизонт возможностей по анализу «больших данных» (big data) и синтезу новых решений, направленных на разработку программ индивидуальной и групповой профилактики, способствующих повышению качества оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях.

Отметим, что предложенная программа обладает намного более широким набором функций, чем стандартные формы медицинского учета и отчетности, разработанные еще в Советское время и не отражающие персонифицированные данные.

8.1.3.4 Результаты внедрения и экспертная оценка программного продукта системы поддержки принятия врачебных решений в стоматологические кабинеты медицинских пунктов общеобразовательных организаций Минобороны России

Программное обеспечение, обладающее перечисленным выше функционалом, с 1 сентября 2023 г. внедрено в деятельность общеобразовательных организаций Минобороны России (акты внедрения в Приложении Ф).

За 12 месяцев функционирования (01.09.23-01.09.24) в электронную базу данных к уже имеющимся сведениям о воспитанниках внесена информация о 627 воспитанниках (Омский КВК, Санкт-Петербургский КВК, Тюменское ПКУ, Петрозаводское ПКУ, Кызылское ПКУ, Екатеринбургское СВУ, Нахимовское ВМУ) вновь набранных воспитанниках, а также дополнительные сведения ежегодной диспансеризации о 2893 уже обучающихся. Обновленные данные позволили дополнительно обучить модель и повысить достоверность статистических данных, исключить «дублирование», а также автоматическое формирование аналитических данных. Помимо этого, передача медицинской информации происходит по защищенным каналам связи в отличие от принятой ранее тактики пересылки медицинской документации с помощью электронной почты сети «Интернет», что запрещено Федеральным законом от 27.07.2006 (ред. от 06.02.2023) №152-ФЗ «О защите персональных данных».

Экспериментальное исследование разработанной модели и прототипа СППВР проведено путем анкетирования потенциальных пользователей (врачей-стоматологов) с демонстрацией анонимизированной карты пациента и сформированного прогноза динамики КПУ [476], разработанной на Java 11 с использованием фреймворка Spring Boot [658] и СУБД PostgreSQL [645]. Форма опроса состояла из приветственной

страницы и страниц с оценками прогнозов. На приветственной странице, отображенной на Рисунке 8.24, расположено пояснение мотивации проведения опроса для врачей-стоматологов и поле ввода данных о пользователе.

Рисунок 8.24 - Вид диалогового окна для оценки прогноза модели

Для опроса подготовлено 50 случайных карт. Для них рассчитаны индексы КПУ и удалены персональные данные. Респонденты при прохождении опроса могли ответить на произвольное количество вопросов без обязательного требования прохождения до конца. Полученный сайт опроса с 50 картами развернут в облаке Yandex Cloud [675] и распространен среди врачей-стоматологов.

Пользователям предлагалось провести оценку прогноза по трем характеристикам: понятность прогноза для конкретного воспитанника; согласие с прогнозом; воспринимаемая полезность прогноза при планировании дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.

О 2 4 6 8 Ю 12 14 16

Рисунок 8.25 - Распределение числа наборов оценок по респондентам

Оценки проводились по пятиступенчатой шкале Ликерта (от минус 2 -полностью не согласен до плюс 2 - полностью согласен). В опросе участвовали 15 пользователей, предоставивших 427 наборов оценок. На Рисунке 8.25 представлено распределение количества наборов оценок по респондентам. На Рисунке 8.26 представлено распределение числа наборов оценок по анкетным картам с прогнозом.

16 -14 ■

12 -

10 - | ц |||

8 1 II II

6" II

4 -

2 -

о -1—1 ЧИИИИИЦ^ИИ ИИИ1ИИИ ^ИИИЦИИИ^ИИ ИИННЦИИ МИНИН 0—

О 10 2 0 30 40 50

Рисунок 8.26 - Распределение числа наборов оценок по анкетным картам

В целом рекомендации восприняты врачами-специалистами нейтрально или положительно: доля неотрицательных оценок для рассматриваемых показателей составила по трем предложенным характеристикам 92,7 %, 89,9 % и 97,0 % соответственно. Рассчитанные данные приведены в Таблице 8.1. Таблица 8.1 - Среднее значение оценок по результатам опроса

Понятность Полезность Согласие

2,56 ± 0,94 2,33 ± 0,76 2,55 ± 0,98

Полученные оценки отличаются приемлемой согласованностью с коэффициентом альфа Кронбаха 0,74. При этом данный показатель варьируется для отдельных карт пациентов от 0,51 до 0,91, что косвенно свидетельствует о проявлении субъективности в восприятии отдельных карт разными специалистами. Коэффициент альфа Кронбаха был рассчитан по формуле (75):

2 VN _2

а = —(-~-j) , (75)

N-1v gX ' v '

где X = £N= 1 Yj, где N - общее число оценок, оХ - СКО оценок по всем картам, а о^ - СКО оценок по отдельной карте.

Для исследования влияния индивидуальных характеристик на восприятие рекомендаций СППВР построена байесовская сеть доверия, включающая рассматриваемые три показателя (связи между показателями сформированы по аналогии с работой [413]) и латентную переменную «когнитивного состояния» врача, влияющие на все остальные показатели. В рамках первого эксперимента латентная переменная закодирована как one-hot эмбеддинг врача. Байесовская сеть использована для предсказания эмбеддинга по каждому отдельному случаю (стратегия leave-one-out). Далее проведена кластеризация полученных эмбеддингов с заданным числом кластеров N и использованием меток кластеров в качестве значения идентифицированной переменной когнитивного состояния врача. Предсказанное состояние латентной переменной использовано для предсказания

явных субъективных характеристик восприятия. Так, в рамках эксперимента показано снижение средней абсолютной ошибки предсказания целевой переменной «воспринимаемая полезность» с 0,34 ед. до 0,04 ед. шкалы Ликерта (при числе выделяемых кластеров N = 3).

Полученные результаты позволяют подтвердить, что латентное состояние врача-стоматолога, влияющее на восприятие рекомендаций СППВР, потенциально может быть предсказано и использовано для оптимизации взаимодействия специалиста с системой, достижения консенсуса в этом взаимодействии, повышения эффективности принимаемых решений. В рамках дальнейшего развития данного направления исследований планируется разработка более детальных, структурированных и вместе с тем интерпретируемых моделей латентных когнитивных состояний пользователей СППВР на основе известных моделей профессионального поведения врачей-специалистов [664] и восприятия технологических решений [610].

Для изучения особенностей восприятия рекомендаций, выдаваемых разработанной программой, и оценки пользовательского опыта при осуществлении основных вариантов использования проведен опрос врачей-стоматологов с демонстрацией работы прототипа СППВР.

В опросе участвовали 5 пользователей, предоставивших обратную связь о функционале разработанной программы. По результатам опроса выявлены и устранены следующие замечания:

1. Наличие полной автоматизации ведения документации при существующих автоматизированных осмотрах пациентов: «Программа предназначена для нашего удобства или для информирования руководства о состоянии здоровья воспитанников? Если уж есть для каждого пациента отдельная страничка и зубная формула, хотелось бы уже тогда перейти на электронный вариант ведения документации, а не писать от руки карту. По крайней мере, как в частных клиниках есть готовые шаблоны в электронной форме на тему лечения кариеса (разные

степени), герметизации, чистки и т.д. Таким образом, после лечения карта оформляется за 1 минуту, а не пишется всё от руки». На основании отзыва можно судить о том, что направление разработки СППВР верное и врачи-стоматологи заинтересованы в полной автоматизации приемов и документооборота.

2. Упрощение процесса добавления воспитанников в систему: «Предложите пакетное добавление суворовцев, например, из Excel файла, сразу 80 человек. Как правило при зачислении обучающихся (приказ министра обороны) списки формируют в Word или Excel. Удобно использовать импорт данных из Excel по шаблону. Создается файл-шаблон: первый столбик - ФИО, второй - дата рождения, третий - этническая группа, четвертый - взвод и т.д. И программа построчно из каждого столбика вносит данные и соответствующие поля. Технически это сделать нетрудно, при этом сокращается время на заполнение значительно». На основании данного замечания дополнена функция пакетного добавления показателей о воспитанниках через xls файл стандартного формата, описанная ранее.

3. Формирование справки-информирования: «Я бы добавил формирование справки-информирования для родителей, то есть, что сделано за период и какие рекомендации получены, чтобы по нажатию на одну кнопку формировалось автоматически». В рамках первой версии прототипа данный функционал не реализован и будет добавлен в следующих версиях продукта. Оставшиеся респонденты позитивно отозвались о СППВР и поделились опытом автоматизации процесса осмотров воспитанников.

Также уместно подчеркнуть, что доступность информации о состоянии стоматологического здоровья воспитанника на протяжении всего периода обучения является важным элементом системы медицинского обеспечения. Наиболее простым способом является непосредственное и автоматическое получение такой информации из данных журнала профилактических осмотров или из данных медицинской книжки воспитанника. Однако, на практике попытка получения информации из этого источника весьма затруднительна. Эти

данные никуда не передаются, за исключением данных, требуемых в годовом отчёте ф.13К/МЕД.

В целях научного применения важна разносторонняя информация о состоянии зубочелюстной системы. В том числе, важно прослеживать путь воспитанника после выпуска из училища с последующей курацией в другом правовом статусе - статусе военнослужащего. Наиболее логичным является создание единого регистра, в котором каждый воспитанник имеет свою учетную запись о состоянии всех органов и систем. Система военного здравоохранения постепенно приходит к цифровизации сбора и анализа информации о состоянии здоровья, но на данный момент общеобразовательные организации не затронуты.

В процессе оказания медицинской помощи воспитанники зачастую нуждаются в медицинских услугах, которые в рамках военного здравоохранения не оказываются, но входят перечень ортодонтического лечения. С учетом вышеизложенного с трудом удаётся отследить нуждающихся в ортодонтическом лечении, а также оказание медицинской помощи в сторонних организациях и результат проведённого лечения воспитанникам с зубочелюстными аномалиями.

Таким образом, пользователи СППВР на всех уровнях имеют агрегированные данные об основных стоматологических заболеваниях, главной целью которых становится достижение и формирование кариесрезистентности у воспитанников путём формирования индивидуальных и групповых профилактических программ. Медицинские специалисты имеют возможность контролировать потребность в расходных материалах, лекарственных средствах и медицинских изделиях для стоматологии на предстоящий год, а также своевременно автоматически формировать и отправлять отчет-заявки на обеспечение медицинским имуществом.

8.1.4 Формирование современных подходов нормирования расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательных организациях Минобороны России

Развитие современной стоматологии сопровождается появлением новых инструментов, приборов, аппаратов и медицинского оборудования. Внедрение передовых технологий требует детального анализа и обоснования потребности в них [89, 101, 106, 473].

Техническое переоснащение стоматологических подразделений и организаций медицинской службы ВС РФ, насыщенность современной высокотехнологичной аппаратурой требует от медицинского персонала соответствующих компетенций ее применения и обслуживания. Они должны быть морально, технически и физически подготовлены к использованию современных технологий медицинской помощи. Ведущей составляющей такой готовности всегда остается здоровье человека, одним из важных компонентов которого является здоровье зубочелюстной системы [109, 484], так как патология полости рта негативно отражается на состоянии желудочно-кишечного тракта [87, 126, 529], сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата [306], провоцируя развитие заболеваний других органов и систем [78, 205]. Болезни зубов могут быть причиной внезапных болевых приступов у воспитанников, подвергающихся нагрузкам во время учебной деятельности, что может явиться причиной невозможности усвоения и выполнения поставленных задач [445]. Потеря зубов вследствие кариеса и его осложнений, а также пародонтита или последствий травм может стать препятствием для поступления в ВВУЗы по определенным военно-учетным специальностям, где предусмотрено использование специальных устройств жизнеобеспечения. Частичная вторичная адентия также провоцирует развитие и обострение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, что может стать причиной нарушения дикции [484]. Таким образом, стоматологическое здоровье пациентов, в том числе воспитанников - будущих военнослужащих, играет важную роль в обеспечении благоприятных условий как в ходе подготовки, так и при выполнении поставленных задач [108, 377, 379].

8.1.4.1 Обоснование потребности внедрения современных расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательные организации Минобороны России

В современных реалиях вопросы здоровья и физического развития воспитанников находятся в центре внимания. Врач-стоматолог является штатным медицинским специалистом в общеобразовательной организации и играет важную роль в ежегодной диспансеризации и проведении медицинского освидетельствования [376, 396].

При обследовании воспитанников необходимо не только проводить физикальное и инструментальное исследование зубочелюстной системы, но и обязательно использовать дополнительные рентгенологические методы [171]. Это позволит внедрить автоматизированные системы учета и прогнозирования данных о состоянии здоровья в полости рта, что является важным для поддержки принятия врачебных решений и более точного выявления очагов одонтогенной инфекции, а также для мониторинга стоматологической заболеваемости [353, 377, 396, 490, 574]. К тому же рентгенограммы являются объективным документом при экспертной идентификации личности, а в некоторых случаях - единственным [268].

Обеспечение расходными материалами, лекарственными средствами и медицинскими изделиями для стоматологии производится в соответствии с требованиями нормативной правовой базы и обусловлено потребностями в доступной медицинской помощи при стоматологических заболеваниях. Проводимое переоснащение стоматологических подразделений призвано улучшить уровень оказания медицинской помощи, но на сегодняшний день остается ряд нерешенных вопросов, не позволяющих обеспечить требуемый уровень стоматологического здоровья [396]. Данный аспект является отражением уровня лечебно-профилактических мероприятий и доступности медицинской помощи в общеобразовательных организациях Минобороны России.

Совершенствование технологий затрагивает все направления при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в общеобразовательных организациях по профилю «стоматология профилактическая», «стоматология общей практики», «стоматология детская», «стоматология терапевтическая», «стоматология хирургическая» в амбулаторных условиях. Так, разработаны и внедрены в практику современные методы и методики профилактики и лечения кариеса, а также его осложнений, реставрационные и обтурационные материалы, требующие использования новых приборов и аппаратов [50, 124, 128, 174, 205, 220, 235, 275, 307, 424, 441, 474, 496]. Современные дорогостоящие стоматологические материалы активно применяются для санации полости рта и реабилитации пациентов, что требует точности в их учёте и списании. На рынке медицинских изделий появилось новое диагностическое и лечебное оборудование, стали шире использоваться лазерные технологии и ультразвук [77, 82, 219, 239, 243, 414, 558]. Новые технологии требуют и соответствующих расходных материалов, которые отсутствуют в перечне действующих норм расходования [341, 525], и влекут за собой изменение затрат времени на одно посещение пациентом врача-специалиста, что уже находит отражение в гражданском здравоохранении [363].

Все более выражена проблема оказания медицинской помощи по профилю «ортодонтия», которая обусловлена большим числом подростков, имеющих зубочелюстные аномалии и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, находящихся на активном или в ретенционном периоде ортодонтического лечения, что требует динамического наблюдения за ними в целях профилактики рецидивирования зубочелюстных аномалий и обострений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [166].

В настоящее время обеспечение стоматологическим имуществом в военном здравоохранении осуществляется на основании основного принципа материально-технического обеспечения ВС РФ - планового нормированного натурального довольствия, который предусматривает обеспечение подразделений и организаций материальными средствами (в том числе и медицинским имуществом) с плановой периодичностью и по установленным нормам снабжения [89, 106, 282].

Разработаны временные нормы расхода материалов и инструментов при лечении и протезировании зубов, утвержденные начальником ГВМУ от 21 апреля 1997 года [86], на основе приказа Министерства Здравоохранения СССР от 12.06.1984 № 670 [316]. Таким образом, Нормы расхода материалов и инструментов, используемые при лечении и протезировании зубов, разрабатывались более 30 лет назад и к настоящему времени вошли в противоречие с действующей системой военного здравоохранения и уровнем развития медицинской науки и практики в современной стоматологии.

Нами проведена оценка уровня оснащенности стоматологических кабинетов современным оборудованием и разработаны рекомендации по оптимизации их оснащенности необходимыми приборами и аппаратами с учетом современных потребностей и возможностей для оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях [475, 481, 483].

Военная стоматология использует в своей деятельности достижения мировой стоматологии. Внедрение современных технологий, новых изделий и методов лечения сопровождается неизбежным использованием новых материалов, а это влечет за собой необходимость детального анализа и обоснования потребности медицинской службы ВС РФ в новом оборудовании и технологиях [110], что обуславливает актуальность совершенствования данного элемента системы оказаниями медицинской помощи.

Разработка и внедрение в практику работы врачей-стоматологов общеобразовательных организаций Минобороны России современных технологий, а также обоснование нормативов потребления (расходования) современных стоматологических материалов имеют большое значение для совершенствования системы оказания медицинской помощи и являются продолжением научно-исследовательских работ, ранее проведенных в ВМедА им. С.М.Кирова НИР № УМА 02.12.02.1618/0072 «Совершенствование оказания стоматологической помощи в военно-медицинских организациях и подразделениях Министерства обороны Российской Федерации» Шифр «Перспектива» [471] и № VMA 01.01.04.1819/0040 «Обоснование норм снабжения медицинским имуществом довузовских образовательных организаций Министерства обороны Российской

Федерации» шифр «Кадет» [368], результаты которых реализованы в нормативных правовых документах Минобороны России по соответствующей тематике [313, 340].

На сегодняшний день в гражданском здравоохранении определяющим в оказании медицинской помощи при стоматологических заболеваниях детскому населению является Приказ Минздрава России от 13.11.2012 № 910н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями», который устанавливает правила оказания медицинской помощи несовершеннолетним гражданам Российской Федерации в медицинских подразделениях и организациях независимо от их организационно-правовой формы. Медицинская помощь детскому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых лечебно-профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и оказывается в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи [337, 354, 356, 357, 358]. Однако, в данном приказе отражены минимальные, а не оптимальные требования к используемым технологиям и оснащению медицинских организаций, оказывающих данную помощь [343].

В настоящее время субъектам Российской Федерации даны широкие полномочия, в связи с чем деятельность однотипных организаций здравоохранения может значительно различаться [349]. В Министерстве обороны Российской Федерации оснащение и снабжение различных уровней оказания медицинской помощи осуществляется по единым требованиям. Данные требования носят преимущественно унифицированный характер и позволяют обеспечить врачей-стоматологов Минобороны России большинством из имеющихся на сегодняшний день вариантов оборудования и внедрить большинство технологий диагностики и лечения [339].

Понятие «современные медицинские технологии» включает в себя комплекс методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, позволяющих высокоэффективно оказать помощь при различных заболеваниях. На сегодняшний день все разделы стоматологии имеют в своем арсенале дорогостоящие, но высокоэффективные методы диагностики и лечения [637]. Диагностическое направление по-прежнему широко представлено рентгенологической аппаратурой, ведущие позиции в которой занимает конусно-лучевая компьютерная томография

челюстно-лицевой области. Современные технологические возможности оборудования позволяют в процессе одного исследования получать информацию и определять трехмерную структуру любого объекта, оценивать число и протяженность корневых каналов зубов, устанавливать размеры образований и тканей, а также получать данные о плотности костной ткани. Глубокое понимание сложной анатомии зубов может значительно повысить эффективность терапии корневых каналов.

В настоящее время многие авторы рекомендуют использовать конусно -лучевую компьютерную томографию до и после эндодонтического лечения, чтобы можно было точно описать и правильно диагностировать корневую анатомию, а также оценить результат лечения [626]. Это также позволяет заранее оценить вариации числа и сложности конфигурации корневых каналов зубов. При этом залогом обеспечения качественного лечения зубов со сложной анатомией корня является использование конусно-лучевого томографа [600]. Большим подспорьем в работе врача-стоматолога является возможность проводить рентгенологические исследования на этапах лечения, что можно осуществить более экономичными дентальными аппаратами, радиовизиографами, портативными рентгеновскими аппаратами.

Что касается лечебных манипуляций, то в терапевтической стоматологии на первом месте традиционно находится оборудование и методики лечения кариеса и его осложнений [612, 625, 667]; способы лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта; препарирование твердых тканей зубов с применением лазера [114], использование фотодинамической терапии в стоматологии [414]. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта хорошие результаты показывает метод абляции патологически измененных тканей и патологических элементов [239, 243]. Его чаще применяют при лечении хронических, длительно вялотекущих и не поддающихся консервативному лечению заболеваний слизистой оболочки полости рта, особенно хейлитов, красного плоского лишая, лейкоплакии, многоформной экссудативной эритемы, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, пузырчатки, актиномикоза и т.п. [40, 77].

Перспективным является применение гидроокиси кальция для борьбы с одонтогенной инфекцией в корневых каналах зуба [611]. В настоящее время

продолжаются поиски эффективных и малотоксичных материалов для обтурации корневых каналов зуба [601].

Существенно улучшает возможности по обработке корневых каналов зубов использование специальных луп и эндодонтического микроскопа [629], а также ультразвуковые методы.

Относительно новым и инновационным является метод лечения зуба с применением лазерных технологий. Этот метод предполагает отсутствие бормашины и, как следствие, сверления зуба. Методика лазерной технологии заключается в том, что лазер способен испарять именно инфицированные наркотизированные ткани кариозной полости, не повреждая здоровые участки эмали и дентина. Моментально лазер так же дезинфицирует область зуба с кариесом. Метод практически неощутимый и безболезненный [82, 219, 512].

В результате проведенного медико-статистического анализа форм медицинского учета и отчетности 13К/МЕД и пояснительных записок к ним выявлено [359, 453], что в общеобразовательных организациях существует потребность в современных технологиях по основным разделам стоматологии, среди которых оборудование, методики лечения, профилактики кариеса и его осложнений: препарирование твердых тканей зубов с применением лазера, методики лечения корневых каналов зубов, воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. В других областях стоматологии потребность в современных технологиях менее важна в связи с достаточно здоровым и молодым контингентом.

Необходимо отметить, что в настоящее время определенное повышение качества лечения обеспечивается наличием широкого перечня вспомогательных средств и материалов. В некоторых случаях они упрощают процесс, в других -обеспечивают заложенную вероятность успешного лечения, а в некоторых -выступают ключевым элементом технологии.

Актуальным является внедрение телемедицинских технологий, которые позволят обеспечить дистанционное оказание консультативно-диагностической и методической помощи, что призвано улучшить качество оказываемой медицинской помощи, а также организовать удаленное обучение и усовершенствование медицинских специалистов.

8.1.4.2 Современные стоматологические технологии, применяемые в общеобразовательных организациях Минобороны России

Военное здравоохранение в силу своей специфики, условий функционирования, практической направленности всегда находилось на передовых позициях не только в стране, но и по определенным направлениям в мире [521]. Анализ пояснительных записок к ежегодным отчетам показал, что в настоящее время существует большая потребность в обновлении стоматологического оборудования в училищах, открытых до 2010 года, а в частности, стоматологических установок и диагностического оборудования, в том числе и рентгенологические аппараты - ортопантомографов. В гражданском здравоохранении использование дентального рентгеновского аппарата или радиовизиографа - это обычная практика [198, 199, 201, 202, 343, 356, 546], а в стоматологических кабинетах общеобразовательных организаций Минобороны России - редкость, что снижает качество и скорость диагностики и лечения. Однако, и плоскостное изображение, к сожалению, не является идеальным и не всегда несет искомую диагностическую ценность. В связи с чем «Золотым стандартом» современных стоматологических кабинетов является наличие дентального компьютерного конусно-лучевого томографа. Приходится констатировать, что стоматологические кабинеты также слабо оснащены оборудованием для качественного проведения эндодонтического лечения.

Существующие нормы оснащения инвентарным имуществом регламентируются приказом Министра обороны Российской Федерации от 06.08.2020 № 366 «Об утверждении Норм снабжения медицинским имуществом общеобразовательных организаций Министерства обороны Российской Федерации со специальными наименованиями «президентское кадетское училище», «суворовское военное училище», «нахимовское военно-морское училище», «кадетский (морской кадетский) военный корпус», «казачий кадетский корпус»,

профессиональную образовательную организацию со специальным наименованием «военно-музыкальное училище», кадетских корпусов военных образовательных организаций высшего образования Министерства обороны Российской Федерации, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и ФГБУ «3 центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации» [340], который соответствует положениям Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ [429] и приказа Минздравсоцразвития России от 13.11.2012 № 910н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» [343], учитывает нормы приказов Минздрава России об утверждении протоколов ведения пациентов со стоматологической патологией и стандартов оказания стоматологической помощи [316, 338, 347, 350, 352, 354, 355, 356, 358]. Таким образом, приказ Минобороны России от 06.08.2020 № 366 создаёт правовые условия для оснащения стоматологических кабинетов в общеобразовательных организациях современным медицинским имуществом, что обеспечивает доступ учащихся к актуальным медицинским технологиям.

В то же время актуальным является вопрос не только оснащения стоматологических подразделений современным оборудованием, но и обучения медицинского персонала работе на нем. В связи с этим при оснащении современным медицинским имуществом профильных учебных заведений целесообразно внедрение в учебную программу разделов, теоретического изучения и отработки практических навыков на современном стоматологическом оборудовании.

Таким образом, в настоящее время стоматологические кабинеты общеобразовательных организаций лишь частично оснащены оборудованием, позволяющим осуществлять современные диагностические и высокотехнологичные методы лечения основных стоматологических заболевании. Дальнейшее дооснащение и переоснащение стоматологических подразделений на

данный момент является экономически сложной задачей, но в то же время реализуемой и достижимой. Общеобразовательные организации Минобороны России - отдельно взятое стратегическое направление формирования здорового будущего кадрового резерва служащих для министерств, агентств, ведомств и служб Российской Федерации и должны быть обеспечены как оборудованием, так и высококлассными специалистами, способными использовать данные технологии для оказания качественной современной, высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией стоматологического профиля. Данное утверждение требует тщательной проработки вопросов обучения врачей-стоматологов современным технологиям диагностики и лечения стоматологической патологии в рамках непрерывного медицинского образования как дистанционного, так и очного характера.

В последнее десятилетие коллективом авторов кафедр стоматологического и смежных профилей Военно-медицинской академии разработаны методические указания и рекомендации, приказы, а также предложения в федеральные законы, призванные улучшить оснащение, снабжение и в конечном итоге повысить качество оказания медицинской помощи при патологии зубочелюстной системы всем категориям декретированного контингента.

Анализ оснащенности стоматологических кабинетов оборудованием для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях помощи показал, что перечень медицинского имущества полностью соответствует минимальным требованиям к оснащению стоматологических подразделений Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.11.2012 № 910н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» [343].

Стремление использовать более технологичные новые приборы и аппараты диктуется не только развитием современной стоматологии. Наращивание интенсивности учебно-воспитательного процесса, расширение числа учебных

заведений и обучающихся в них воспитанников требует соответствующего уровня медицинского обеспечения, в том числе по профилю «стоматология». Надежность лечебно-профилактических мероприятий во многом зависит от оснащенности и доступности медицинского имущества в стоматологических подразделениях, а также степени владения навыками и компетенциями специалистов современными методами и методиками.

Для успешного решения проблемы снижения стоматологической заболеваемости и повышения качества медицинской помощи в общеобразовательных организациях необходимо систематическое внедрение современной номенклатуры стоматологических изделий и материалов. Важно отметить, что только при наличии соответствующего оборудования и инновационных методик возможно обеспечить эффективную профилактику и лечение, а также своевременную диагностику стоматологических заболеваний, что в свою очередь, будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи на всем протяжении обучения.

Только интеграция современных подходов в организации системы медицинской помощи поможет создать благоприятные условия для формирования грамотного отношения к собственному здоровью у подрастающего поколения, а также снизить отрицательную статистику стоматологических заболеваний среди воспитанников. Оказывая медицинскую помощь с использованием новейших технологий, мы можем не только улучшить качество лечения, но и повысить уровень доверия со стороны обучающихся и их родителей к предоставляемым медицинским услугам. Уверенность в защищенности стоматологического здоровья является важным не только социальным, но и психологическим фактором. Поэтому, несмотря на высокую стоимость отдельных образцов современного стоматологического оборудования и технологий, целесообразно осуществлять их внедрение в повседневную клиническую практику и параллельное обучение специалистов работы с ними.

8.1.4.3 Расчет и определение нормативов потребления (списания) расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательных организациях Минобороны России

В результате анализа нормирующих документов выявлено, что в некоторых расходных материалах, лекарственных средствах и медицинских изделиях для стоматологии изменены с течением времени физико-химические свойства или технологии применения, что не позволяет адекватно вести учет, планировать заявки и правильно осуществлять списание.

До настоящего времени действовали временные нормы расхода материалов и инструментов при лечении и протезировании зубов, утвержденные в 1997 году [86], которые основываются на приказе Минздрава СССР от 12.06.1984 №670 (ред. от 09.12.1996) «О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению» [316]. Некорректное применение существующих нормативов потребления (списания) ставит в тупиковое положение практических врачей-стоматологов. В рамках завершённой НИР «Перспектива» разработаны Нормативы потребления (списания) лекарственных средств, материалов и медицинских изделий на стоматологическом приеме в военно-медицинских организациях и воинских частях (соединениях) Министерства обороны Российской Федерации [313]. Данные Нормативы не в полной мере учитывают особенности стоматологического приема несовершеннолетних детей, а также сложившуюся экономико-политическую обстановку в условиях девестернизации и активного импортозамещения.

Вышеперечисленные причины и особенности в конечном итоге затрудняют внедрение современных материалов и технологий в повседневную деятельность врачей-стоматологов.

В связи с особенностью оказания амбулаторной первичной специализированной медико-санитарной помощи воспитанникам со стоматологическими заболеваниями в стоматологических кабинетах общеобразовательных организаций Минобороны России проведено изучение трудовых функций согласно номенклатуре стоматологических специальностей. Каждая специальность имеет свои особенности в проведении этапов лечения, количестве задействованных специалистов, проводимых манипуляциях. Кроме того,

изучены и проанализированы клинические рекомендации (протоколы лечения) при различных стоматологических нозологиях, утвержденные Постановлением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологической ассоциацией России» и рекомендованные Минздравом России [187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197]. Уточнены этапы лечения основных нозологических форм и составлен перечень основных манипуляций на стоматологическом приеме, согласованный с Перечнем медицинских услуг [338]. Все позиции данного Перечня проработаны на предмет потребности в расходном имуществе на каждом этапе выполнения лечебной манипуляции. Уточнены клинико-лабораторные этапы основных стоматологических манипуляций, задействованных в технологическом процессе при оказании медицинской помощи. Уточнён перечень медицинского имущества в стоматологических кабинетах общеобразовательных организаций Минобороны России с учетом использования современных материалов и технологий.

В качестве соответствующего раздела методических рекомендаций по организации работы стоматологического кабинета общеобразовательной организации Минобороны России разработан перечень необходимого имущества при лечении основных нозологических форм стоматологической заболеваемости: неосложненных и осложненных, требующих эндодонтических манипуляций, форм кариеса зубов, а также удалении зуба, изложенный в Приложении Р.

В процессе анализа существующих литературных данных, касающихся применения стоматологических материалов, а также на основе результатов анкетирования врачей-стоматологов и изучения их профессиональной деятельности, выявлены актуальные потребности в расходных материалах, необходимых для выполнения различных манипуляций во время стоматологических приемах [453].

В последние десятилетия трансформировались методы диагностики и лечения при патологии зубов, а также физико-химические свойства используемых материалов, существенно изменились стандарты выполнения манипуляций [198, 199, 200, 201, 202, 327, 348, 350, 356, 357, 358, 416], стали применяться современные приборы и аппараты, которые с одной стороны облегчают процесс лечения, повышают его качество, снижают расход некоторых материалов, а с другой требуют соблюдения технологий использования вспомогательных средств и материалов [363, 394].

Для сохранения преемственности и максимальной полноты охвата требующегося расходного имущества выбраны два направления: анализ потребности при лечении основных нозологических групп заболеваний и анализ затрат при лечебно-профилактических манипуляциях.

По итогам сравнительного анализа выявлено расхождение данных по определенным позициям, что потребовало более детальной оценки их показателей, проведения контрольных измерений реального расхода материалов.

Исследованию и анализу подверглись: потребность в композиционных пломбировочных материалах; потребность в жидкотекучих композиционных пломбировочных материалах; нормы расхода материалов при выполнении современных стандартов лечения кариеса и его осложнений.

Провели контрольные измерения массы используемых материалов и уточнили нормативные показатели, представленные на Рисунке 8.27.

В дальнейшем по определению фактического расхода современных стоматологических материалов проведен анализ регламентирующих нормативных правовых документов и учетно-отчетной документации, а также натурный эксперимент по пломбированию более 300 удаленных и фантомных зубов. Результаты примерных значений контрольных измерений массы использованного композиционного материала представлены в Таблице 8.2.

Таблица 8.2 - Результаты вариантов контрольных измерений массы

композиционного пломбировочного материала

№ зуба Класс полости по Блеку Ш1, г Ш2, г Ш3, г Шср, г

1.1 III 0,2389 0,2384 0,2385 0,2386

2.1 IV 0,2404 0,2408 0,2404 0,2405

4.1 III 0,1885 0,1885 0,1885 0,1885

2.2 IV 0,2258 0,2255 0,2256 0,2256

4.2 III 0,2133 0,2131 0,2133 0,2132

1.3 III 0,2443 0,2441 0,2443 0,2442

2.3 III 0,2055 0,2058 0,2054 0,2056

3.3 III 0,2128 0,2125 0,2128 0,2127

2.4 II 0,2183 0,2185 0,2184 0,2184

4.4 0,1966 0,1967 0,1965 0,1966

3.5 I 0,2262 0,2263 0,2265 0,2263

1.6 I 0,2206 0,2209 0,2206 0,2207

3.6 I 0,2605 0,2606 0,2605 0,2605

2.7 II 0,2652 0,2655 0,2654 0,2654

4.7 I 0,2672 0,2675 0,2674 0,2673

3.7 II 0,2324 0,2327 0,2325 0,2325

а) б) в)

Рисунок 8.27 - Измерение массы одной дозы а) стеклоиономерного цемента

светового отверждения; 6) стеклоиономерного цемента химического отверждения; в) силикофосфатного цемента, требующегося для пломбирования кариозной полости

Общее число контрольных взвешиваний пломбированных зубов составило более 500. что является достаточной выборкой для охвата всего спектра возможных вариантов кариозных полостей и их величины. Статистическая обработка получеш1ых данных подтвердила достоверность полученных результатов. Результаты обработа1шых данных средней массы композиционного материала для различных групп зубов составили: резцы нижней челюсти (п = 24) ш = (0,1797 ± 0,0083) г.; резцы верхней челюсти (п = 40) ш = (0,2036 ± 0,01043) г.; клыки (п = 20) И1 = (0Л 832 ± 0.00939) г; премоляры (п = 44)

111 = (0,2018 ± 0,00671) г; моляры (и = 64) - ш = (0,2248 ± 0.00496) г.

При этом с учетом погрешности выведено значение предельной потребности в композиционных пломбировочных материалах, необходимое для реставрации одного зуба, которое составило 0,2 г. Прежнее значение составляло 0,25 г на 1 пломбу (их могло устанавливаться до трех на один зуб). Выявлено, что при восстановлении нескольких дефектных поверхностей одного зуба общий расход материала не превышает данного норматива. Необходимо учитывать, что при реставрации зуба рекомендуется использовать жидкотекучий композиционный пломбировочный материал светового отверждения, норматив потребления (списания) которого составляет 0,05 г на 1 зуб и учитывается отдельно.

Средняя потребность в композиционных пломбировочных материалах светового отверждения при изготовлении виниров прямым методом составила т = 0,3918 ± 0,0145 г, что позволило установить предельное значение потребности - 0,4 г (в отличие от действующего значения 0,75 г).

В случаях одновременного использования жидкотекучего и обычного композиционного пломбировочного материалов светового отверждения (реставрация зуба, изготовление винира прямым методом, шинирование зубов с пародонтологической целью) их списание целесообразно проводить каждого в отдельности в соответствии с нормативами потребления (списания).

Определена потребность материала светового отверждения, используемого в качестве лечебной прокладки, - 0,05 г (т = 0,0506 ± 0,0003 г.);

Также в ходе контрольных приготовлений цементных материалов выведена потребность в 0,5 г (т = 0,50175 ± 0,0077 г.) на одну пломбу в отличие от действующего значения 1,4 г.

При использовании стеклоиономерных цементов, расход которых различается в зависимости от цели использования, установлен следующий расход материалов:

а) восстановление коронки зуба материалом химического отверждения -(0,5003 ± 0,0083) г;

б) восстановление коронки зуба материалом светового отверждения -(0,4771 ± 0,007) г;

в) в качестве изолирующей прокладки из материала химического отверждения - (0,1956 ± 0,007) г.

Что соответствует определенному ранее среднему значению потребления стеклоиономерных цементов: 0,5 г на пломбирование одного зуба и 0,2 г для постановки изолирующей прокладки в один зуб.

Полученные данные объединены в сводную таблицу, в которой для удобства пользования часть имущества распределена по отдельным профилям стоматологии с выделением позиций общего назначения. В то же время необходимо отметить, что при лечении зубов возникает потребность в использовании имущества, обозначенного в разделах смежных специалистов. В данном случае рекомендуется учитывать фактически использованные материалы в соответствии с технологией процедуры с учетом нормативов расхода материалов, обозначенных во всех разделах Приложения Р.

Таким образом, в результате проведенного исследования (анализа медицинских карт стоматологического пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, данных учетно-отчетной документации, рекомендаций по работе с современными стоматологическими материалами, рекомендаций по проведению стоматологических технологий (манипуляций), проведена корректировка действующих нормативов потребления (списания) расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии [482].

Формирование актуального перечня расходных материалов потребовало объединения и систематизации разноплановых групп стоматологических материалов. В результате сформирован раздел средств, используемых врачами-стоматологами, где и нашли своё отражение нормативы потребления средств для обработки стоматологических наконечников, инструментария и стоматологического кресла, также акцентировано внимание на вопросах по обеспечению индивидуальными средствами защиты как пациента, так и медицинского персонала, пополнен перечень общемедицинских средств в соответствии с современными требованиями.

Кроме того, учитывая технологические особенности, сохранили разделы, в которых отражаются средства, используемые преимущественно врачами одной из специальностей (стоматологии профилактической, стоматологии общей практики, стоматологии детской, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической).

В профилактической стоматологии, стоматологии общей практики, детской и терапевтической стоматологии отмечается прогресс профилактики кариеса и его осложнений, разработка методов и методик эндодонтического лечения зубов. Стоматология хирургическая пополнилась новыми средствами, способствующими лучшему заживлению и регенерации лунок удаленных зубов.

На основании проведенной работы подготовлены предложения о введении в действие уточненных нормативов потребления (списания) расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии в общеобразовательных организациях Минобороны России, представленные в Приложении Р Таблицы Р. 4.

В результате обработки данных потребовалось внести коррективы и уточнения в следующие нормативы:

1) Средний норматив потребления при реставрации твердых тканей зуба из композиционного пломбировочного материала светового отверждения, который составил 0,2 г на один зуб и 0,4 г на один винир.

2) Введены позиции средств, используемых при: а) лечении кариеса для изоляции зуба и рабочего поля (латексная завеса (коффердам), ретрактор (роторасширитель); б) эндодонтическом лечении временных зубов (паста для пломбирования каналов); в) профессиональной гигиене полости рта и профилактике кариеса (паста полировочная низкоабразивная; паста полировочная высокоабразивная, штрипса полировочная, гель для глубокого фторирования эмали, каппа универсальная для фторирования, фартук одноразовый, салфетка пародонтологическая).

3) Снижен предельный норматив потребления (списания) цементов на 1 зуб - 0,5 г, прежнее значение составляло 1,4 г.

4) Снижен норматив потребления силеров, материалов, используемых при пломбировании корневых каналов - 0,5 г, прежнее значение 1,0 г.

5) Снижен норматив потребления материалов для лечебной прокладки до 0,2 г, прежнее значение - 0,7 г.

6) Увеличен объем предельного потребления (списания) антисептических средств для медикаментозной обработки корневого канала зуба до 15 мл на 1 корневой канал.

7) Уточнены нормативы потребления эндодонтических инструментов (ручных и машинных), боров, матриц, штрипсов и других наименований, используемых при стоматологическом приеме.

Таким образом, по результатам исследования выявлено, что современные технологии являются востребованными по всем разделам стоматологии, в частности, оборудование и методики лечения кариеса и его осложнений: препарирование твердых тканей зубов с применением лазера и методики лечения корневых каналов зубов, воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Необходимо отметить, что в настоящее время определенное повышение качества лечения обеспечивается наличием широкого перечня вспомогательных средств и материалов. В одних случаях они облегчают процедуру, в других обеспечивают запрограммированную вероятность успеха лечения, а в некоторых являются важнейшим компонентом технологии. Актуальным является внедрение телемедицинских технологий, которые позволят обеспечить дистанционное оказание консультативно-диагностической и методической помощи, что призвано улучшить качество оказываемой медицинской помощи, а также организовать удаленное обучение и усовершенствование знаний и навыков у медицинских специалистов.

В результате проведённого исследования определены средние значения потребления (списания) расходных материалов, лекарственных средств и медицинских изделий для стоматологии, применяемых при оказании медицинской помощи со стоматологическими заболеваниями воспитанникам общеобразовательных организаций Минобороны России.