Контурный анализ пульсовой волны в оценке жесткости магистральных артерий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Дикур, Оксана Николаевна

• Дикур, Оксана Николаевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Дикур, Оксана Николаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1Л Введение

1.2 Особенности патологической гемодинамики при ХСН. Желудочково-артериальное сопряжение

1.3 Вклад артериальной жёсткости в патогенез ХСН с сохранённой ФВ. Методы оценки артериальной жёсткости

1.4 Заключение

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1 Результаты контурного анализа пульсовых волн

3.2 Значения показателей эффективной артериальной эластичности (Еа), конечно-систолической эластичности (Ees) и желудочково-артериального сопряжения (Ea/Ees)

3.3 Оценка физической работоспособности

3.4 Связь нарушений желудочково-артериального сопряжения, показателей контурного анализа пульсовых волн, данных ЭХО-КГ и эргоспирометрии, а также клинических характеристик больных с ХСН и АГ

3.4.1 Анализ корреляционных связей между данными контурного анализа пульсовых волн, данных ЭХО-КГ и эргоспирометрии, а также клинических характеристик больных

3.4.2 Другие важные клинические ассоциации между нарушениями желудочково-артериального сопряжения, показателями диастолической функции ЛЖ и данными эргоспирометрии у больных с ХСН и АГ

3.5 Динамика показателей контурного анализа пульсовых волн у пациентов с ХСН и больных с АГ на фоне лечения. Оценка влияния степени снижения АД на показатели жёсткости магистральных артерий

3.6 Выявление факторов, в наибольшей степени оказавших влияние на величину пикового потребления кислорода у больных с ХСН. Прогнозирование средней величины пикового потребления кислорода с помощью построения деревьев принятия решений

3.7 Прогнозирование принадлежности пациента к группе АГ либо к группе

ХСН-СФВ с помощью построения деревьев классификации

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Контурный анализ пульсовой волны в оценке жесткости магистральных артерий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью»

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время распространённость хронической сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (ХСН-СФВ) среди больных пациентов с ХСН достигает 40 - 71 % [108, 65, 42, 28, 95, 94, 54, 70, 36], а в нашей стране, по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, -73 % [2] и более. Доля больных с сохранённой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) среди всех больных с ХСН стремительно увеличивается с возрастом. Долгое время считалось, что смертность больных с ХСН-СФВ сопоставима с таковой для пациентов с ХСН с низкой ФВ. При этом результаты недавних мета-анализов рандомизированных клинических и обсервационных эпидемиологических исследований свидетельствуют в пользу того, что прогноз у пациентов с ХСН-СФВ более благоприятный, чем у больных с ХСН с низкой ФВ [89, 27]. Несмотря на это, важным представляется тот факт, что если в случае с ХСН с низкой ФВ лечение может значительно улучшить прогноз больных, то при ХСН-СФВ ни один класс лекарственных препаратов не доказал своей эффективности в отношении снижения смертности [106, 81, 105].

Основными задачами большинства исследований последних лет, посвященных ХСН-СФВ, было определение механизмов дисфункции желудочков сердца. «Периферический» компонент ХСН-СФВ изучался значительно меньше, часто параллельно с исследованием диастолической функции, но постепенно накопился большой массив данных, свидетельствующих в пользу того, что повышение жёсткости магистральных артерий и нарушение желудочково-артериального сопряжения (ventricular-arterial coupling) играют существенную роль в патогенезе ХСН-СФВ.

Хорошо известно, что ремоделирование артериальных сосудов и повышение их жесткости связано с артериальной гипертензией [110]. Среди

механизмов повышения жесткости периферических артерий можно указать следующие: изменение организации межклеточного матрикса, повышение объемной фракции коллагена и фибронектина, гипертрофия гладкомышечных клеток, нарушение роста и дифференцировки различных клеточных элементов [113]. Данные изменения приводят к увеличению скорости распространения пульсовых волн и давления аугментации, увеличению постнагрузки на миокард ЛЖ, росту центрального пульсового и снижению диастоличнеского АД, клиническими последствиями чего служат рост частоты инсультов и риска развития дисфункции почек [97]. Многими авторами было отмечено, что данные механизмы вносят существенный вклад в развитие клинических симптомов ХСН-СФВ у пациентов с АГ, что может быть связано с ухудшением диастолической функции ЛЖ и с нарушением желудочково-артериального сопряжения.

Для совершенствования методов лечения больных с ХСН-СФВ сегодня требуется более ясное понимание её патофизиологии. Важным представляется описание жёсткости магистральных артерий и миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН-СФВ, её изменение на фоне адекватной терапии, связь повышения жёсткости артерий с выраженностью клинической симптоматики, показателями диастолической функции. Подробное описание особенностей патофизиологии (конечно-систолическая и артериальная эластичность, желудочково-артериальное сопряжение, показатели артериальной жёсткости) и клинической картины могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения пациентов с ХСН-СФВ.

Указанные моменты определяют высокую актуальность проведения собственного исследования по данной тематике.

Цель планируемого исследования

Оценить жёсткость артериальной стенки и её клиническое значение у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохранённой

фракцией выброса левого желудочка в сравнении с пациентами с низкой фракцией выброса левого желудочка и больными с артериальной гипертензией.

Задачи планируемого исследования:

1. Оценить жёсткость центральных и периферических артерий у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса левого желудочка (ХСН-СФВ) с помощью контурного анализа пульсовых волн объёма и сравнить результаты с таковыми у пациентов с ХСН с низкой ФВ и больными с артериальной гипертензией (АГ) и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ).

2. Сопоставить показатели жёсткости миокарда левого желудочка и желудочково-артериального сопряжения у пациентов с ХСН-СФВ, ХСН с низкой ФВ и АГ с ГЛЖ.

3. Определить связь жёсткости артериальной стенки с жёсткостью миокарда ЛЖ, нарушением желудочково-артериального сопряжения, наличием ХСН и снижением физической работоспособности у пациентов с ХСН.

4. Оценить влияние оптимальной терапии на параметры жёсткости артерий и миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН-СФВ и сравнить с таковыми у больных с ХСН с низкой ФВ и пациентами с АГ и ГЛЖ.

Научная новизна

Впервые выполнено неинвазивное исследование эффективной артериальной эластичности и конечно-систолической эластичности, а также желудочково-артериального сопряжения у больных с ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, в сравнении с больными с ХСН с низкой ФВ и пациентами с АГ и ГЛЖ.

Продемонстрировано, что по результатам контурного анализа пульсовых волн больные с ХСН, независимо от ФВ, характеризуются более выраженными признаками повышения жёсткости магистральных артерий, чем больные с АГ и ГЛЖ.

Выявлена зависимость между снижением физической работоспособности, повышением жёсткости магистральных артерий и нарушением желудочково-артериального сопряжения у больных с ХСН.

Выявлена взаимосвязь между динамикой АД на фоне лечения и динамикой показателя сосудистой жёсткости А1х75 в группе больных с АГ, которая не прослеживается в группе больных с ХСН с сохранённой ФВ.

Изучены дополнительные звенья патогенеза ХСН с сохранённой ФВ и диагностические возможности новых инструментальных методов исследования сосудистой жёсткости.

Предложен алгоритм, основанный на статистическом методе построения дерева классификации, позволяющий проводить дифференциальную диагностику между АГ с ГЛЖ и ХСН с сохранённой ФВ в реальной клинической практике.

Практическая значимость

Параметры жёсткости магистральных артерий, а также характер их изменений на фоне лечения, могут быть использованы среди других показателей при диагностике ХСН с сохранённой ФВ у больных с одышкой, ухудшением переносимости физических нагрузок и длительным анамнезом АГ.

Изменение показателей сосудистой жёсткости может быть использовано с целью мониторинга течения заболевания и оценки эффективности специализированной терапии и больных с ХСН и АГ.

Результаты проведённого исследования позволили разработать краткий алгоритм диагностики ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, удобный для использования в ежедневной клинической практике.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы были представлены на ежегодных конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности в 2012 и 2013 году (Москва, 6-7декабря 2012 года, Москва, 5-6 декабря 2013 года) и на Конгрессе специалистов по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (Лиссабон, 25-28 мая 2013 года).

Внедрение в практику

Основные положение диссертационной работы нашли практическое применение в Клинике кардиологии и Клинике факультетской терапии имени В.Н. Виноградова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с ХСН и АГ, а также в образовательном процессе ординаторов и курсантов.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 141 источник литературы (10 отечественных и 131 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами 28 рисунками.

ГЛАВА Т. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) поражает более 2 % населения западных стран, её распространённость резко повышается от 1 % среди лиц 40 лет до 10 % среди лиц старше 75 лет [72]. ХСН служит одной из главных причин госпитализации пациентов старше 65 лет [59, 100, 43]. Только в США по причине декомпенсации ХСН ежегодно поступают в стационары до 1 миллиона пациентов. Смертность таких больных и частота повторных госпитализаций в течение последующих 2-3 месяцев составляет 45 % [82, 56, 81].

Классическое определение ХСН характеризует данный синдром как нарушение способности сердца наполняться кровью и/или выталкивать её соразмерно с метаболическими потребностями организма, что клинически проявляется совокупностью симптомов лёгочного и системного венозного застоя [3, 59, 72].

В течение многих лет природа ХСН ассоциировалась, в первую очередь, со снижением насосной функции сердца или со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При этом результаты крупных исследований показывают, что почти половина больных с симптомами ХСН имеют нормальную ФВ ЛЖ [84]. На сегодняшний день невозможно с уверенностью сказать, являются ли ХСН с сохранённой ФВ (ХСН-СФВ) и ХСН с низкой ФВ самостоятельными заболеваниями или всего лишь разными стадиями единого «сердечно-сосудистого континуума» [81]. Несмотря на то, что социо-экономическую значимость ХСН-СФВ, определяемая расходами системы здравоохранения, частыми повторными госпитализациями пациентов, снижением их толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни,

равнозначна таковой для ХСН с низкой ФВ, патофизиология и способы лечения данной патологии изучены в гораздо меньшей степени.

По результатам наиболее ранних исследований [124], распространённость сохранённой ФВ JDK среди пациентов с ХСН варьировала от 13 до 74 %. Это было связано с тем, что нормальная ФВ ЛЖ часто служила критерием исключения. Крупные популяционные исследования последних лет, проведённые в США и Европе [108, 65, 42, 28, 95, 94, 54, 70, 36], дают более точные средние значения, равные 54 %, с диапазоном от 40 % до 71 %. Недостаточная стандартизация диагностических критериев и сложности дифференциальной диагностики ХСН-СФВ у пожилых, имеющих избыточный вес и сопутствующие заболевания пациентов, значительно снижает точность оценки распространённости ХСН-СФВ. Тем не менее, истинная её распространённость в общей популяции достигает 1,1 - 5,5 % [99].

Современные рекомендации по диагностики ХСН-СФВ основаны на сочетании трёх необходимых компонентов: наличие симптомов и клинических признаков ХСН, сохранённая ФВ ЛЖ и наличие дополнительных объективных свидетельств нарушения диастолической функции ЛЖ и/или суррогатных маркёров диастолической дисфункции. К ним можно отнести гипертрофию миокарда ЛЖ (ГЛЖ), увеличение левого предсердия (ЛП), наличие фибрилляции предсердий (ФП) или повышение плазменной активности натрий-уретических пептидов [45, 125, 100]. Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) по-прежнему остаётся методом выбора оценки диастолической функции ЛЖ [1]. При этом у ряда больных, у которых не удаётся достичь удовлетворительного качества визуализации, возможно применение МРТ-методик [80].

Алгоритм, разработанный экспертами Европейского Общества Кардиологов, доказал свою значимость в отношении выявления пациентов с ХСН-СФВ высокого риска, с наиболее неблагоприятным прогнозом [11]. Кроме данного алгоритма, на сегодняшний день накоплены результаты исследований, доказавших значимость в отношении смертности и повторных

госпитализаций больных с ХСН-СФВ, показателей дисфункции ЛП [130] и диастолической жёсткости миокарда ЛЖ [98].

Наиболее важным в диагностике ХСН-СФВ, по-прежнему, остаётся определение отношения пика Е трансмитрального кровотока к пику Е' движения фиброзного кольца митрального клапана, измеренного с помощью тканевого допплера (Е/Е'). Данный показатель служит наиболее чувствительным маркёром изменения давления наполнения ЛЖ и лежит в основе неинвазивной оценки диастолической функции. При этом у многих больных, особенно на ранних стадиях ХСН, снижение толерантности к физическим нагрузкам происходит без признаков перегрузки объёмом. В работе Penicka и соавт. (2010) результаты инвазивного исследования центральной гемодинамики 30 больных с ХСН-СФВ во время физической нагрузки и фармакологических проб выявило признаки повышения жёсткости миокарда ЛЖ, диссинхронии и динамической митральной регургитации у большинства больных [102]. При том, что только 25 % из них соответствовали критериям Европейского Общества Кардиологов по диагностики ХСН-СФВ. Сходные данные были получены в работе Borlaug и соавт. (2010), показавшем, что больные с ХСН-СФВ, имеющие нормальный уровень биомаркёров и нормальные показатели давления наполнения ЛЖ в покое, демонстрируют существенные нарушения гемодинамического ответа на физическую нагрузку [23].

Таким образом, известные методы диагностики во многих случаях не позволяют с уверенностью констатировать наличие ХСН-СФВ. В этой связи применение дополнительных методов оценки диастолической функции, (например, на фоне физической нагрузки), а также внедрение новых способов, основанных на ключевых аспектах патологической гемодинамики ХСН-СФВ, таких как повышение сосудистой и миокардиальной жёсткости, представляется особенно важным.

1.2 Особенности патологической гемодинамики при ХСН. Желудочково-

артериальное сопряжение.

Традиционная концепция о патофизиологических механизмах ХСН-СФВ базируется, в первую очередь, на результатах клинических исследований с использованием проводниковых катетеров. Взаимоотношение давления и объёма в ЛЖ во время единичного цикла сокращения описывается замкнутой трапециевидной кривой (рисунок 1.1).

Кривая давление-объем в ЛЖ

Окончание Открытие

Рисунок 1.1. Кривая «давление - объём» в ЛЖ. По [4]. С закрытием митрального клапана (МК) начинается фаза систолы, но до открытия аортального клапана (АК) еще должно пройти определенное время. Это фаза изоволюмического сокращения, в течение которой сокращение ЛЖ и резкое нарастание давления происходит без изменения его объема. Вскоре

давление достигает критической величины, происходит открытие АК, кровь изгоняется в аорту. При этом давление в ЛЖ (за счет сокращения миокарда) все же продолжает нарастать, хотя и не так быстро. С закрытием АК фаза систолы заканчивается. Начинается период диастолы, самая ранняя часть которого представлена фазой изоволюмического расслабления. Гемодинамически изменение давления в полости ЛЖ происходит здесь при фиксированном объеме (МК все еще закрыт), а биохимически эта фаза представлена активным расслаблением кардиомиоцитов (за счет использования энергии, вырабатываемой при гидролизе АТФ [140]). Тау (т) - это то время, в течение которого давление в ЛЖ снижается во время изоволюмического расслабления. График двухмерный, время на нем не показано. Но т важно, как время, за которое происходит снижение давления — от закрытия АК до открытия МК. С открытия МК начинается фаза наполнения. Фактически она представлена пассивным расслаблением ЛЖ и систолой предсердий. Диастола заканчивается на небольшом положительном давлении — конечно-диастолическом давлении (КДД). Оно также характеризует диастолическую функцию.

При ХСН взаимоотношение «давление-объём» в ЛЖ претерпевает ряд существенных изменений, обуславливающих развитие клинической симптоматики. При этом изменение формы кривой при низкой и сохранённой ФВ значительно различаются. Так, пациенты с ХСН с низкой ФВ ЛЖ демонстрируют менее крутой наклон конечно-систолического отрезка кривой при сравнении с лицами без симптомов ХСН. У пациентов с ХСН-СФВ регистрируется смещение конечно-диастолического отрезка кривой «давление-объём» налево и вверх, в то время как конечно-систолическая часть (конечно-систолическая эластичность) не изменяется или несколько повышается [15, 62] (рисунок 1.2).

давление в ЛЖ

объём ЛЖ

давление в ЛЖ

и

объём ЛЖ

Рисунок 1.2. Кривая давление-объём в ЛЖ у пациентов с ХСН с низкой (левая часть рисунка) и сохранённой (правая часть) ФВ по [84], с изменениями. При систолической дисфункции кривая смещается вниз и вправо, что отражает уменьшение ФВ ЛЖ и давления, которое может развивать ЛЖ, т.е. происходит снижение насосной функции. При ХСН-СФВ насосная функция сохранена, но повышение КДД (а) приводит к тому, что ЛЖ каждый раз во время диастолы наполняется не полностью. Кроме того, наблюдается сдвиг влево - диастола заканчивается при несколько меньшем объеме, а систола при чуть большем давлении (Ь). График двухмерный, время наполнения ЛЖ на нём не представлено, но важно отметить, что происходит не только смещение кривой, увеличивается время, в течение которого снижается давление в ЛЖ в фазу изоволюмического расслабления (т) (с) за счёт активного расслабления кардиомиоцитов. Чем т больше, тем дольше происходит снижение давления в полости ЛЖ в период раннего диастолического расслабления.

В исследовании Zile и соавт. (2004) было показано, что у пациентов с ХСН-СВФ (диагноз ставился на основании наличия симптомов ХСН, признаков концентрической гипертрофии ЛЖ или концентрического ремоделинга и ФВ ЛЖ > 50 %) можно обнаружить ряд аномалий, связанных как с нарушением активного расслабления ЛЖ, так и с повышением жёсткости миокарда ЛЖ. В частности, наблюдается увеличение времени снижения давления в ЛЖ в фазу изоволюмического расслабления {may, т) и увеличение значения константы пассивной жёсткости (JH). Предполагается, что именно с повышением жёсткости миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН-СФВ связано выраженное повышение конечно-диастолического давления (КДД) в полости ЛЖ и давления в лёгочных венах после незначительного увеличения конечно-диастолического объёма (КДО), что проявляется одышкой при физических нагрузках и в ряде случаев отёком лёгких [139]. Кроме того, плохая переносимость физических нагрузок у таких пациентов связана с недостаточным увеличением сердечного выброса во время нагрузок, вследствие недостаточного наполнения ЛЖ и неполноценности механизма Франка-Старлинга.

Несмотря на то, что основной целью большинства исследований последних лет было определение механизмов, вносящих вклад в дисфункцию желудочков сердца при ХСН-СФВ, постепенно накапливается всё больше и больше данных, свидетельствующих в пользу того, что сопутствующее повышение жёсткости артерий также играет существенную роль в прогрессировании данного заболевания [19].

Интегральным показателем артериальной жёсткости служит эффективная артериальная эластичность (Да, effective arterial elastance) — показатель, характеризующий податливость крупных резистивных сосудов (в первую очередь, аорты), и их способность компенсировать колебания артериального давления (АД), связанные с работой сердца [119, 63, 19]. Графически данный показатель соответствует линии, проведённой через точки конечно-систолического объёма (КСО) и КДО на кривой «давление-объём» (рисунок 1.3 А).

Функционирование сердечно-сосудистой системы направлено на обеспечение достаточного давления крови и объёмной скорости кровотока в покое, а также при широком спектре действия стрессовых факторов. Так как кровоток имеет пульсирующий характер, колебания сердечного выброса сопровождаются изменениями давления и амплитуды пульсовых волн. В норме эффективное сопряжение системы сердце-артерии (ventrículo-arterial coupling) предотвращает резкие колебания артериального давления, негативно влияющие на сосуды и кровоснабжаемые органы. Работа данной системы обеспечивается эластическими свойствами крупных резистивных сосудов, выполняющих своеобразную буферную функцию, а также податливостью ЛЖ, обеспечивающей эффективную механическую работу и необходимый для данного уровня нагрузок минутный объём кровообращения.

Эффективная артериальная эластичность не характеризует морфологию сосудистой стенки, но отражает степень воздействия на сердце нагрузки, связанной с колебанием амплитуды и давления пульсовых волн.

А

СО Q)

s

X

ф

с; ш

св BZ

Ees ч N кед

[KCO-VJ

/\ КСД\ Еа =- У О / / 1

/ / \ \

/ f / / \ \ / #

\ \ у. /

/

Ees=2-2^ Еа=2.1

V/5

\\\\\ i

Ees=5.6

Еа=2.8

объём ЛЖ

Рисунок 1.3 А. Конечно-систолическая эластичность ЛЖ (Ees) определяется наклонной линией, пересекающей кривую давление-объём в конце систолы. Артериальная эластичность (Еа) определяется отрицательной наклонной линией между точкой, соответствующей концу систолы и КДО на кривой «давление-объём». Б. В норме показатели Ees и Еа

относительно низкие и отношение сопряжённости данных величин в покое составляет около 0,5 - 0,6. В. Для пожилых людей, а также пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ХСН-СФВ характерно увеличение показателей желудочковой и артериальной жёсткости. По [19, 62].

Жёсткость миокарда ЛЖ в период систолы определяется показателем конечно-систолической эластичности {Ees, end-systolic elastance), который характеризует соотношение давления и объёма ЛЖ в конце систолы (рисунок 1.3 А).

С энергетической точки зрения, наиболее эффективная работа сердца достигается при оптимальном сопряжении системы «ЛЖ - аорта», при этом соотношение Ea/Ees ~ 0,5, что соответствует ФВ ЛЖ ~ 65% [114]. Экспериментально было показано, что наиболее эффективная работа сердца осуществляется при колебания отношения Ea/Ees в диапазоне от 0,5 — 0,6 до 1,0- 1,2 [39, 29]. В норме данный диапазон колебаний поддерживается при различных физиологических стрессах. При ХСН с низкой ФВ наблюдается повышение значения отношения Ea/Ees, что связано со снижением систолической функции (низкое Ees) и относительным повышением артериального сопротивления (высокое Еа).

Для пациентов с ХСН-СФВ характерно повышение показателей как артериальной эластичности, так и конечно-систолической эластичности [20], что отражает повышение жёсткости и аорты, и ЛЖ. При этом наблюдается лишь незначительное изменение отношения Ea/Ees (рисунок 1.3, Б и В). Подобные изменения наблюдаются также и у пожилых лиц и пациентов с АГ. Считается, что повышение желудочково-артериальной жёсткости {ventricular-arterial stiffening) вносит существенный вклад в клиническую картину ХСН-СФВ, посредством ряда патофизиологических механизмов, отмеченных многими авторами [73, 48, 19, 84]:

1. Выраженное повышение систолического АД (САД) в ответ на незначительное повышение КДО ЛЖ (рисунок 1.4, А и Б), например обусловленное необходимостью увеличить минутный объём кровообращения на фоне физической нагрузки, либо перегрузки объемом;

2. Выраженное повышение центрального САД, как следствие увеличения жёсткости артерий (Еа), (рисунок 1.4, В и Г);

3. Ограничение систолического резерва, связанное с изначально высокой жёсткостью миокарда ЛЖ (высокими значениями Без);

4. Повышение работы сердца, необходимой для поддержания сердечного выброса во время физических нагрузок;

5. Прямое влияние высокой артериальной жёсткости на диастолическую функцию ЛЖ (нарушение релаксации), что будет подробнее рассмотрено далее.

Следует отметить, что первые 2 механизма могут также объяснить хороший ответ пациентов с ХСН-СФВ на терапию диуретиками и вазодилататорами. Суммарно гемодинамические последствия и их клинические значения повышения систолической и артериальной жёсткости представлены в таблице 1.1.

в Г

Рисунок 1.4 А. Изолированное увеличение преднагрузки (АКДО), при стабильных показателях Еа и Ees приводит к повышению САД и ударного объёма (УО). Б. При увеличении жёсткости системы желудочек-аорта то же повышение КДО приводит к более значительному росту САД и, пропорционально этому, меньшему усилению УО. Аналогичным образом, изолированное увеличение постнагрузки (АЕа) приводит к гораздо более выраженному увеличению АД в жёсткой системе (Г), при сравнении с системой с нормальной эластичностью (В). По [19].

Таблица 1.1. Влияния повышения желудочково-артериальной жёсткости

на гемодинамику.

Гемодинамические последствия Клиническая значимость

Повышение систолической желудочковой жёсткости Чрезмерные колебания АД при изменениях пред-и постнагрузки Гипотензия и олигурия при терапии диуретиками

Низкий сократительный резерв Увеличение КДО (в т.ч. при инфузии жидкости, застое, перегрузки объёмом, неадекватно малых дозах диуретиков) приводят к АГ, гипертоническим кризам, острому отёку лёгких

Низкий резерв ударного объёма (УО) Снижение физической активности и толерантности к нагрузкам

Большая энергетическая «стоимость» достижения адекватного УО при физический нагрузки Повышение потребности миокарда ЛЖ в кислороде и ишемия

Повышение артериальной жёсткости Чрезмерные колебания АД при изменениях пред-и постнагрузки Гипотензия и олигурия при терапии диуретиками; развитие АГ, гипертонического криза, острого отёка лёгких при увеличении КДО и/или увеличении сосудистого сопротивления

Повышение общей постнагрузки, скорости распространения и амплитуды отражённых пульсовых волн и поздней систолической нагрузки Нарушение релаксации и диастолической податливости ЛЖ, удлинение систолы и укорочение диастолы

Более выраженная зависимость коронарного кровотока от колебаний АД Увеличение зоны ишемии и/или инфаркта при резком падении систолического АД

Нарушение эндотелий-зависимой вазомоции Эндотелиальная дисфункция и нарушение дилатационного ответа сосудов на стресс

Повышение лабильности АД и его более выраженная зависимость от изменений пред- и постнагрузки (объёмной и сосудистой нагрузки) служит одним из важнейших последствий повышения желудочково-артериальной жёсткости [31]. У пациентов с ХСН-СФВ, даже при нормальном соотношении Ea/Ees, увеличение КДО и/или повышение сосудистого сопротивления (например, при физических нагрузках) может привести к гораздо более выраженному росту САД и меньшему приросту ударного объёма (УО), чем у здоровых людей (рисунок 1.4). Данный механизм является важнейшим патофизиологическим отличием ХСН-СФВ от ХСН с низкой ФВ, при которой увеличение УО происходит при гораздо менее выраженных колебаниях САД [61].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дикур, Оксана Николаевна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Давление наполнения левого желудочка: механизмы развития и ультразвуковая оценка // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2012. -№ 5(73). - С. 287-309.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Г. и др. Первые результаты национального эпидемиологического обследования -эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2003. - № 4(3). - С. 116-120.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М: Гэотар-Медиа 2006. - 432 с.

4. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегии лечения // Кардиология. - 2009. -№ 9. - С. 90-95.

5. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностики и лечению ХСН (третий пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев A.B., Ревишвили А.Ш. и соавт. // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2010. - том 11, № 1 (57). - С. 3-62.

6. Осмоловская Ю.Ф., Мареев В.Ю., Балахонова Т.В., Глечан A.M., Хеймец Г.И. Артериальная жёсткость и показатели эндотелиальной дисфункции микроциркуляторного русла у больных ХСН с сохранённой и сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2011. —№ 13(3). - С. 142-148.

7. Парфёнов A.C. Ранняя диагностика сердечно-сосудистых заболеваний с использованием аппаратно-программного комплекса «Ангиоскан-01» // Поликлиника. - 2012. - № 2(1). - С. 1-5.

8. Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Долецкий А.А., Куклина МД, Авдеев ЮВ, Сыркин AJI. Одышка неясного происхождения у кардиологических больных: дифференциальный диагноз с применением нагрузочного теста с газовым анализом // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2009.-№2.-С. 15-22

9. Соломахина Н.И. Систолическая и диастолическая ХСН: взаимосвязь NT-pro-BNP с тяжестью клинических проявлений и нарушениями кардиогемодинамики // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2009. — № 10(1).-С. 16-21.

10. Соломахина Н.И. Фиброз миокарда у больных систолической и диастолической сердечной недостаточностью // Журнал Сердечная Недостаточность. - 2009. -№ 10(5). -С. 248-253.

11.Almeida Р, Rodrigues J, Louren9o Р, Maciel MJ, Bettencourt P. Prognostic significance of applying the European Society of Cardiology consensus algorithm for heart failure with preserved systolic function diagnosis. Clin Cardiol. 2012;35(12):770-6.

12. Anjan VY, Loftus TM, Burke MA, Akhter N, et all. Prevalence, clinical phenotype, and outcomes associated with normal B-type natriuretic peptide levels in heart failure with preserved ejection fraction. Am J Cardiol. 2012;110(6):870-6.

13.Argulian E, Agarwal V, Makani H, Herzog E, Chaudhry FA. Association of Exercise Tolerance with Effective Arterial Elastance Obtained Noninvasively in Patients with Exertional Dyspnea. J Am Soc Echocardiogr 2014 S0894-7317(14)00100-X [Epub ahead of print]

14. Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum's Echocardiography. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2012, 816 p.

15. Baicu CF, Zile MR, Aurigemma GP, Gaasch WH. Left ventricular systolic performance, function, and contractility in patients with diastolic heart failure. Circulation. 2005; 111:2306 -12.

16. Bilchick KC, Duncan JG, Ravi R, et al. Heart failure-associated alterations in troponin I phosphorylation impair ventricular relaxation-afterload and force-frequency responses and systolic function. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292:318-325

17. Bonapace S, Rossi A, Cicoira M, Targher G, et al. Increased aortic pulse wave velocity as measured by echocardiography is strongly associated with poor prognosis in patients with heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26(7):714-20.

18. Borlaug BA, Kass DA. Mechanisms of diastolic dysfunction in heart failure. Trends Cardiovasc Med. 2006;16(8):273-9.

19. Borlaug BA, Kass DA. Ventricular-vascular interaction in heart failure. Heart Failure Clin. 2008;4:23-36.

20. Borlaug BA, Lam CS, Roger VL, Rodeheffer RJ, Redfield MM. Contractility and ventricular systolic stiffening in hypertensive heart disease insights into the pathogenesis of heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;54(5):410-8.

21. Borlaug BA, Melenovsky V, Redfield MM, Kessler K, et al. Impact of Arterial Load and Loading Sequence on Left Ventricular Tissue Velocities in Humans. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1570-7.

22. Borlaug BA, Melenovsky V, Russell SD, et al. Impaired chronotropic and vasodilator reserves limit exercise capacity in patients with heart failure and a preserved ejection fraction. Circulation. 2006; 114(20):2138-47.

23. Borlaug BA, Nishimura RA, Sorajja P, Lam CS, Redfield MM. Exercise hemodynamics enhance diagnosis of early heart failure with preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2010;3(5):588-95.

24. Borlaug BA, Olson TP, Lam CS, Flood KS, et al. Global cardiovascular reserve dysfunction in heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2010;56(11):845-54.

25. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;32(6):670-9.

26. Brillante DG, O'Sullivan AJ, Howes LG. Arterial stiffness indices in healthy volunteers using non-invasive digital photoplethysmography. Blood Press. 2008;17(2):116-23.

27. Brouwers FP, de Boer RA, van der Harst P, Voors AA, et al. Incidence and epidemiology of new onset heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a community-based cohort: 11-year follow-up of PREVEND. Eur Heart J. 2013 ;34( 19): 1424-31.

28. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, et al. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: the EPICA study. Eur J Heart Fail. 2002;4:531-9.

29. Chantler PD, Lakatta EG, Najjar SS. Arterial-ventricular coupling: mechanistic insights into cardiovascular performance at rest and during exercise. J Appl Physiol. 2008;105:1342-51.

30. Chen CH, Fetics B, Nevo E, Rochitte SE, et al. Noninvasive Single-Beat Determination of Left Ventricular End-Systolic Elastance in Humans. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2028-34.

31. Chen CH, Nakayama M, Nevo E, Fetics BJ, et al. Coupled Systolic-Ventricular and Vascular Stiffening With Age Implications for Pressure Regulation and Cardiac Reserve in the Elderly. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1221-7.

32. Chirinos JA, Kips JG, Jacobs JR, et al. Arterial wave reflections and incident cardiovascular events and heart failure: MESA (Multiethnic study of atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2012;60:2170-7.

33. Chirinos JA, Rietzschel ER, De Buyzere ML, De Bacquer D, et al. Arterial Load and Ventricular-Arterial Coupling Physiologic Relations With Body Size and Effect of Obesity. Hypertension. 2009;54:558-6.

34. Claessens TE, Rietzschel ER, De Buyzere ML, De Bacquer D, et al. Noninvasive assessment of left ventricular and myocardial contractility in middle-aged men and women: disparate evolution above the age of 50? Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292:856-65.

35. Clarenbach CF, Stoewhas AC, van Gestel AJ, Latshang TD, et al. Comparison of photoplethysmographic and arterial tonometry-derived indices of arterial stiffness. Hypertens Res. 2012;35(2):228-33.

36. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodriguez Lambert JL, et al. Prevalence of heart failure in Asturias (a region in the north of Spain). Am J Cardiol. 2001;87:1417-9.

37. Cowie MR. Essential of Heart Failure. Wiley-Blackwell, 2013, 144 p.

38. Crilly MA. Adjusting the aortic augmentation index for the resting heart rate. J Atheroscler Thromb. 2014;21(5):378-80.

39. De Tombe PP, Jones S, Burkhoff D, Hunter WC, Kass DA. Ventricular stroke work and efficiency both remain nearly optimal despite altered vascular loading. Am J Physiol. 1993;264(6 Pt 2): 1817-24.

40. Demir S, Akpinar O, Akkus O, Nas K, et al. The prognostic value of arterial stiffness in systolic heart failure. Cardiol J. 2013;20(6):665-71.

41.Desai AS, Mitchell GF, Fang JC, Creager MA. Central aortic stiffness is increased in patients with heart failure and preserved ejection fraction. J Card Fail. 2009; 15(8):658-64.

42. Devereux RB, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, et al. Congestive heart failure despite normal left ventricular systolic function in a population-based sample: the Strong Heart Study. Am J Cardiol. 2000;86:1090-6.

43. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail. 2008;10:933-89.

44. Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, et al. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure

with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58( 17): 1780-91.

45. European Study Group of Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J. 1998;19:990-1003.

46. Forman DE, Myers J, Lavie CJ, Guazzi M, Celli B, Arena R. Cardiopulmonary exercise testing: relevant but underused. Postgraduate Medicine. 2010;122(6):68-86.

47. Franciosa JA, Leddy CL, Wilen M, Schwartz DE. Relation between hemodynamic and ventilatory responses in determining exercise capacity in severe congestive heart failure. Am J Cardiol. 1984;53(1): 127-34.

48. Frenneaux M, Williams L. Ventricular-arterial and ventricularventricular interactions and their relevance to diastolic filling. Prog Cardiovasc Dis. 2007;49:252-62.

49. Fukuta H, Ohte N, Wakami K, Asada K, et al. Impact of Arterial Load on Left Ventricular Diastolic Function in Patients Undergoing Cardiac Catheterization for Coronary Artery Disease. Jpn Circ J. 2010;74:1900-5.

50. Gillebert TC, Leite-Moreira AF, De Hert SG. Load dependent diastolic dysfunction in heart failure. Heart Fail Rev. 2000;5(4):345-55.

51. Gillebert TC, Lew WY. Influence of systolic pressure profile on rate of left ventricular pressure fall. Am J Physiol. 1991;261(3 Pt 2):805-13.

52. Gunarathne A, Patel JV, Hughes EA, Lip GY. Measurement of stiffness index by digital volume pulse analysis technique: clinical utility in cardiovascular disease risk stratification. Am J Hypertens. 2008;21(8):866-72.

53. Haykowsky MJ, Brubaker PH, John JM, Stewart KP, et al. Determinants of exercise intolerance in elderly heart failure patients with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2011;58(3):265-74.

54. Hedberg P, Lonnberg I, Jonason T, Nilsson G, et al. Left ventricular systolic dysfunction in 75-year-old men and women; a population-based study. Eur Heart J. 2001;22:676-83.

55.Hori M, Inoue M, Kitakaze M, Kitabatake A, Abe H. Altered loading sequence as an underlying mechanism of afterload dependency of ventricular relaxation in hearts in situ. Jpn Cire J. 1985;49(2):245-54.

56. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation / Circulation 2005; 112:el 54-235.

57. Iketani T, Takazawa K, Ibukiyama C. The Influence of Changes in Loading Patterns on Left Ventricular Relaxation in Humans. Jpn Cire J. 1998;62:581-5.

58. Janner JH, Godtfredsen NS, Ladelund S, Vestbo J et al. Aortic augmentation index: reference values in a large unselected population by means of the SphygmoCor device. Am J Hypertens. 2010;23:180-5.

59. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med. 2003;348:2007-18.

60. Kass DA, Maughan WL, Guo ZM, Kono A, et al. Comparative influence of load versus inotropic states on indexes of ventricular contractility: experimental and theoretical analysis based on pressure-volume relationships. Circulation. 1987;76:1422-36.

61. Kass DA, Maughan WL. From 'Emax' to pressure-volume relations: a broader view. Circulation. 1988;77(6): 1203-12.

62. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction: implications for systolic and diastolic reserve limitations. Circulation. 2003;107:714-20.

63. Kelly RP, Ting CT, Yang TM, et al. Effective arterial elastance as index of arterial vascular load in humans. Circulation. 1992;86(2):513-21.

64. Kips JG, Rietzschel ER, De Buyzere ML, et al. Evaluation of noninvasive methods to assess wave reflection and pulse transit time from the pressure waveform alone. Hypertension. 2009;53:142-9.

65. Kitzman DW, Gardin JM, Gottdiener JS, Arnold A, et al. Importance of heart failure with preserved systolic function in patients . or lA 65 years of age. CHS Research Group. Cardiovascular Health Study. Am J Cardiol. 2001;87:413-9.

66. Kitzman DW, Groban L. Exercise intolerance. Cardiol Clin. 2011;29(3):461-77.

67. Kohno F, Kumada T, Kambayashi M, Hayashida W, et al. Change in aortic end-systolic pressure by alterations in loading sequence and its relation to left ventricular isovolumic relaxation. Circulation. 1996;93(11):2080-7.

68. Konstam MA. "Systolic and diastolic dysfunction" in heart failure? Time for a new paradigm. J Card Fail. 2003;9:1-3.

69. Korpas D, Halek J, Dolezal L. Parameters describing the pulse wave. Physiol Res. 2009;58(4):473-9.

70. Kupari M, Lindroos M, Iivanainen AM, Heikkila J, Tilvis R. Congestive heart failure in old age: prevalence, mechanisms and 4-year prognosis in the Helsinki Ageing Study. J Intern Med. 1997;241:3 87-94.

71.Kusunose K, Motoki H, Popovic ZB, Thomas JD, et al. Independent association of left atrial function with exercise capacity in patients with preserved ejection fraction. Heart. 2012;98(17):1311-7.

72. Lam CSP, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 201 l;13(l):18-28.

73. Lam CSP, Roger VL, Rodeheffer RJ, Bursi F, et al. Cardiac Structure and Ventricular-Vascular Function in Persons With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction From Olmsted County, Minnesota. Circulation. 2007;115:1982-90.

74. Lam CSP, Shah AM, Borlaug BA, Cheng S et al. Effect of antihypertensive therapy on ventricular-arterial mechanics, coupling, and efficiency. Eur Heart J. 2013 ;34(9):676-83.

75. Lam CSP, Vasan RS. Heart failure risk: lessons from the family. Congest Heart Fail. 2010; 16(4): 139-40.

76. Lang RM, Bierig M, Devereùx RB, Flachskampf FA et al. American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr. 2006;7(2):79-108.

77. Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L, Boutouyrie P. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Europ. Heart J. 2006;27:2588-2605.

78. Laurent S, Cockcroft J. Central aortic blood pressure. Elsevier Masson SAS, 2008-90 p.

79. Leite-Moreira AF, Correia-Pinto J, Gillebert TC. Afterload induced changes in myocardial relaxation: A mechanism for diastolic dysfunction. Cardiovas Res. 1999;43:344-53.

80. Leong DP, De Pasquale CG, Selvanayagam JB. Heart failure with normal ejection fraction: the complementary roles of echocardiography and CMR imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:409-20.

81. Liu Y, Haddad T, Dwivedi G. Heart failure with preserved ejection fraction: current understanding and emerging concepts. Curr Opin Cardiol. 2013;28(2): 187-96.

82. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al., American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics - 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:e46-e215.

83. London GM, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME. Arterial wave reflections and survival in end-stage renal failure. Hypertension. 2001;38:434-8.

84. Maeder MT, Kaye DM. Heart Failure With Normal Left Ventricular Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2009;53:905-18.

85. Mahadavan G, Nguyen TH, Horowitz JD. Brain natriuretic peptide: a biomarker for all cardiac disease? Curr Opin Cardiol. 2014;29(2): 160-6.

86. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal. 2012;33:1787-1847.

87. Meguro T, Nagatomo Y, Nagae A, Seki C, et al. Elevated arterial stiffness evaluated by brachial-ankle pulse wave velocity is deleterious for the prognosis of patients with heart failure. Circ J. 2009;73(4):673-80.

88. Melenovsky V, Borlaug BA, Rosen B, Hay I, et al. Cardiovascular features of heart failure with preserved ejection fraction versus nonfailing hypertensive left ventricular hypertrophy in the urban Baltimore community: the role of atrial remodeling/dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2): 198-207.

89. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J. 2012;33(14): 1750-7.

90. Millasseau SC, Guigui FG, Kelly RP, Prasad K, et al. Noninvasive assessment of the digital volume pulse. Comparison with the peripheral pressure pulse. Hypertension. 2000;36(6):952-6.

91. Millasseau SC, Kelly RP, Ritter JM, Chowienczyk PJ. Determination of age-related increases in large artery stiffness by digital pulse contour analysis. Clin Sci. 2002;103:371-7.

92. Millasseau SC, Kelly RP, Ritter JM, Chowienczyk PJ. The vascular impact of aging and vasoactive drugs: comparison of two digital volume pulse measurements. Am J Hypertens. 2003;16:467-72

93. Mitchell GF, Tardif JC, Arnold JM, Marchiori G, et al. Pulsatile hemodynamics in congestive heart failure. Hypertension. 2001 ;38(6): 1433-9.

94. Morgan S, Smith H, Simpson I, Liddiard GS, Raphael H, Pickering RM, Mant D. Prevalence and clinical characteristics of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting: cross sectional survey. BMJ. 1999;318:368-72.

95. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC, Deckers JW, Linker DT, Hofman A, Grobbee DE. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population; The Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20:447-55.

96. Nichols W, O'Rourke M. Vascular impedance. In: McDonald's Blood Flow in Arteries. Theoretical, Experimental and Clinical Principles. 5th ed. London: Hodder Arnold, Oxford University Press; 2005, p. 233-267.

97. Nichols WW, Denardo SJ, Wilkinson IB, McEniery CM, et al. Effects of arterial stiffness, pulse wave velocity, and wave reflections on the central aortic pressure waveform. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(4):295-303.

98. Ohtani T, Mohammed SF, Yamamoto K, Dunlay SM, et al. Diastolic stiffness as assessed by diastolic wall strain is associated with adverse remodelling and poor outcomes in heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2012;33(14): 1742-9.

99. Owan TE, Redfield MM. Epidemiology of diastolic heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2005;47:320-32.

100. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:2539-50.

101. Paulus WJ, Tschope C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol. 2013;62(4):263-71.

102. Penicka M, Bartunek J, Trakalova H, Hrabakova H, et al. Heart failure with preserved ejection fraction in outpatients with unexplained dyspnea: a pressure-volume loop analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(16):1701-10.

103. Phan TT, Abozguia K, Nallur Shivu G, Mahadevan G, et al. Heart failure with preserved ejection fraction is characterized by dynamic impairment of active relaxation and contraction of the left ventricle on exercise and associated with myocardial energy deficiency. J Am Coll Cardiol. 2009;54(5):402-9.

104. Phan TT, Shivu GN, Abozguia K, Sanderson JE, Frenneaux M. The pathophysiology of heart failure with preserved ejection fraction: from molecular mechanisms to exercise haemodynamics. Int J Cardiol. 2012;158(3):337-43.

105. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, et all; TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370(15): 1383-92.

106. Redfield MM in Braunwald's Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Edition, 2012.

107. Redfield MM, Jacobsen SJ, Borlaug BA, Rodeheffer RJ, Kass DA. Age-and gender-related ventricular-vascular stiffening: a community-based study. Circulation. 2005;112(15):2254-62.

108. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289:194-202.

109. Regnault V, Lagrange J, Pizard A, Safar ME, et al. Opposite predictive value of pulse pressure and aortic pulse wave velocity on heart failure with reduced left ventricular ejection fraction: insights from an Eplerenone Post-

Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) substudy. Hypertension. 2014;63(1): 105-11.

110. Renna NF, de las Heras N, Miatello RM. Pathophysiology of Vascular Remodeling in Hypertension. Int J Hypertens. 2013;1:1-7.

111. Segers P, Rietzschel ER, De Buyzere ML, Vermeersch SJ, et al. Noninvasive (input) impedance, pulse wave velocity, and wave reflection in healthy middle-aged men and women. Hypertension. 2007;49:1248-55.

112. Shimamoto K, Koike N, Mizuochi K, Honma M, Kasai Y, et al. Characteristics of acute congestive heart failure with normal ejection fraction and less elevated B-type natriuretic peptide. BMC Cardiovasc Disord. 2009;9:2.

113. Shirwany NA, Zou MH. Arterial stiffness: a brief review. Acta Pharmacol Sin. 2010;31(10): 1267-76.

114. Smiseth OA, Michal T. Diastolic Heart Failure. Springer-Verlag London Limited, 2008, 616 p.

115. Smulyan H, Marchais SJ, Pannier B, Guerin AP, et al. Influence of body height on pulsatile arterial hemodynamic data. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1103-9.

116. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, et al. Risk of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355:865-72.

117. Stoner L, Faulkner J, Lowe A, M Lambrick D, et al. Should the augmentation index be normalized to heart rate? J Atheroscler Thromb. 2014;21(l):ll-6.

118. Sullivan MJ, Cobb FR. Central hemodynamic response to exercise in patients with chronic heart failure. Chest. 1992;101(5 Suppl):340S-346S.

119. Sunagawa K, Maughan WL, Sagawa K. Optimal arterial resistance for the maximal stroke work studied in isolated canine left ventricle. Circ Res. 1985;56(4):586-95.

120. Takazawa K, Tanaka N, Fujita M, Matsuoka O, et al. Assessment of vasoactive agents and vascular aging by the second derivative of photoplethysmogram waveform. Hypertension. 1998;32(2):365-70.

121. Takimoto E, Soergel DG, Janssen PM, Stull LB, Kass DA, Murphy AM. Frequency- and afterload-dependent cardiac modulation in vivo by troponin I with constitutively active protein kinase A phosphorylation sites. Circ Res. 2004;94(4):496-504.

122. Tartiere JM, Logeart D, Safar ME, Cohen-Solal A. Interaction between pulse wave velocity, augmentation index, pulse pressure and left ventricular function in chronic heart failure. J Hum Hypertens. 2006;20(3):213-9.

123. van Heerebeek L, Franssen CP, Hamdani N, Verheugt FW, Somsen GA, Paulus WJ. Molecular and cellular basis for diastolic dysfunction. Curr Heart Fail Rep. 2012;9(4):293-302.

124. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1565-74.

125. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation. 2000; 101:2118-21.

126. Warburton DE, Taylor A, Bredin SS, Esch BT, et al. Central haemodynamics and peripheral muscle function during exercise in patients with chronic heart failure. Appl Physiol Nutr Metab. 2007;32(2):318-31.

127. Weber T, Auer J, Lamm G, O'Rourke MF, Eber B. Arterial stiffness, central blood pressures, and wave reflections in cardiomyopathy-implications for risk stratification. J Card Fail. 2007;13(5):353-9.

128. Weber T, Auer J, O'Rourke MF, Kvas E, Lassning E, Lamm G, et al. Increased arterial wave reflections predict severe cardiovascular events in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2005;26:2657-63.

129. Weber T, O'Rourke MF, Ammer M, Kvas E, et al. Arterial stiffness and arterial wave reflections are associated with systolic and diastolic function in patients with normal ejection fraction. Am J Hypertens. 2008;21(11):1194-202.

130. Welles CC, Ku IA, Kwan DM, Whooley MA, Schiller NB, Turakhia MP. Left atrial function predicts heart failure hospitalization in subjects with preserved ejection fraction and coronary heart disease: longitudinal data from the Heart and Soul Study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(7):673-80.

131. Westerhof BE, Guelen I, Westerhof N, Karemaker JM, Avolio A. Quantification of wave reflection in the human aorta from pressure alone: a proof of principle. Hypertension. 2006;48:595-601.

132. Wilkinson IB, MacCallum H, Flint L, Cockroft JR, et al. The influence of heart rate on augmentation index and central arterial pressure in humans. J Physiol. 2000;525:263-70.

133. Wilkinson IB, MacCallum H, Hupperetz PC, van Thoor CJ, et al. Changes in the derived central pressure waveform and pulse pressure in response to angiotensin II and noradrenaline in man. J Physiol. 2001;530:541-50.

134. Wilkinson IB, Mohammad NH, Tyrrell S, Hall IR, et al. Heart rate dependency of pulse pressure amplification and arterial stiffness. Am J Hypertens. 2002;15:24-30.

135. Willus-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C, Rasmussen S, Thijs L, Ibsen H, Jeppessen J. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population. Circulation. 2006; 113:664-70.

136. Wood P, Piran S, Liu PP. Diastolic heart failure: progress, treatment challenges, and prevention. Can J Cardiol. 2011;27(3):302-10.

137. Woodman RJ, Kingwell BA, Beilin LJ, Hamilton SE, et al. Assessment of central and peripheral arterial stiffness: studies indicating the need to use a combination of techniques. Am J Hypertens. 2005; 18(2 Pt l):249-60.

138. Yano M, Konho M, Kobayashi S, Obayashi M, et al. Influence of timing and magnitude of arterial wave reflection on left ventricular relaxation. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001;280:1846-52.

139. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure-abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med. 2004;350:1953-9.

140. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL. Braunwald's Heart Disease, 8TH edition, NY, 2007.

141. Zoungas S, Asmar RP. Arterial stiffness and cardiovascular outcome. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007;34(7):647-51.