Курортная больница как субъект реализации унифицированных методик купирования осложнений хронических болезней системы кровообращения у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Текеева, Мадина Юрьевна

• Текеева, Мадина Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Текеева, Мадина Юрьевна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 11

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы обследования и лечения. стр. 48

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. База исследования и единицы наблюдения. стр. 48

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 56

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 68-

Глава 3. Роль курортной больницы в системной профилактике и лечении возможных осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев. стр. 70-90 3.1 Научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различными контингентами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод. стр. 70-83 3.2. Алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным. стр. 83

Глава 4. Особенности этапа реабилитации в курортной больнице (динамика клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями течения хронических болезней системы кровообращения. стр. 91 -

Глава 5. Критерии эффективности (с учетом данных ка-тамнеза) и непосредственные результаты внедрения авторского алгоритма практических действий врача курортной больницы по профилактике и купированию внезапно развившихся осложнений течения хронических сердечнососудистых заболеваний у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод. стр. 102-106 Заключение. стр. 107-123 Выводы. стр. 123-128 Рекомендации. стр. 128-129 Список литературы. стр. 130-152 Приложения. стр. 153-154 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности курортной больницы и здравниц Кавказских Минеральных Вод. стр. 155

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Курортная больница как субъект реализации унифицированных методик купирования осложнений хронических болезней системы кровообращения у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод»

Актуальность темы данного научного исследования иллюстрируется официальными сведениями Минздравсоцразвития РФ (В.И.Старо-дубов, 2005), что общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составляет по России почти 20 млн.человек, в расчете на 100 тыс.населения - 17466,6. Одновременно число больных сердечнососудистыми болезнями подростков и детей составляет около 670 тыс. Показатели заболеваемости, превышающие этот уровень, зарегистрированы на территории 23 регионов РФ. По свидетельству президента Всероссийского научного общества кардиологов академика РАМН Р.Г.Оганова (2001), опубликованные в сентябре 2000 года рабочей группой и Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества (W.Klein, A.Buchwald, S.E. Hillis, P.Theroux, D.Waters, S.Qiu, J.Mc Cans, P. de Guise, M.Junean, et al.) Рекомендации выделяют некие клинические проявления ишемической болезни сердца (I 20 - I 25 по МКБ-Х) в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т и др. Как доказано исследованиями отечественных и зарубежных кардиологов (Е.И.Чазов, 1992;А.Л.Сыркин, А.Б.Смулевич,М.Ю.Дробижев, 1998;С.А.Шальнова, 2002; M.J.Davies, P.J. Richardson, D.R.Katz, J.Mann, 1998), в основе острых коронарных синдромов (т.е. нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат, а указанные состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - тромбоза (различной степени выраженности) над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозированным эндоэпите-лием, включая последующие дистальные тромбоэмболии. Вместе с тем, в многочисленных отечественных публикациях (Т.П.Новгородцева, 1998; С.В.Клеменкова, О.Б.Давыдкова, 1999; А.П.Васильев, Н.Н.Стрельцова, 2001; К.Д.Бабов, 2002; и др.) по проблеме выбора оптимальной врачебной тактики восстановительного лечения больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения в здравницах (с использованием разнообразных физических природных и преформированных факторов) нет исчерпывающих сведений по профилактике и лечению в курортных больницах внезапных осложнений ишемической болезни сердца, включая острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Вышеизложенное явилось достаточной мотивацией для моделирования и реализации авторских исследований по избранной теме.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев унифицированных методик профилактики и лечения внезапных осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения, обозначаемых Европейским Кардиологическим Обществом (ЕКО) термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ».

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• провести системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения;

• изучить роль курортной больницы в системной профилактике и лечении возможных осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев, проведя научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различными контингеитами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод;

• сформировать алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным;

• на статистически достоверном уровне наблюдений выделить особенности этапа реабилитации в курортной больнице (динамика клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями течения хронических болезней системы кровообращения;

• научно обосновать критерии эффективности (с учетом данных катам-неза) и непосредственные результаты внедрения авторского алгоритма практических действий врача курортной больницы по профилактике и купированию внезапно развившихся осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленного исследования впервые было проведено научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различным контингентам пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод, а также впервые проведен системно-структурный анализ факторов и причин возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний (преимущественно, острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения в изучаемом регионе Российской Федерации. Определенной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладают впервые выявленные автором в период 2001-2005 годов клинические особенности течения этапа реабилитации в курортной больнице (динамика клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями (обозначаемыми экспертами ЕКО термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ») хронических болезней системы кровообращения. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной практической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является разработанный и внедренный автором исследования в 2001-2005 годах на базе кисловодской курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным пациентом в здравницах изучаемой рекреационной зоны Юга России. Кроме того определенную практическую значимость для названной специальности представляет разработанная и внедренная автором система достоверной оценки (критерии эффективности) внезапно развившегося на курорте (как осложнение ранее имевшихся хронических сердечно-сосудистых заболеваний) острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Личный вклад автора.

Автор представленной научной работы (на правах врача кисловод-ской больницы СКЗУСС Росздрава) осуществляла в период 2001-2005 годов: а) моделирование и реализацию конкретной пошаговой тактики врача-курортолога по профилактике и лечению названных внезапных осложнений ранее имевшихся хронических сердечно-сосудистых заболеваний у различных контингентов пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод; б) кластерификацию и ранжирование причин диссеми-нации различных клинических проявлений острого коронарного синдрома у названного контингента больных, что во многом способствовало созданию новой методики объективизации уровня востребованности стационарной медицинской помощи в указанном курортном регионе РФ; в) системно-структурный анализ динамики клинико-функциональ-ных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных (при их восстановительном лечении в курортной больнице Росздрава в условиях Кавказских Минеральных Вод по поводу внезапно развившегося острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Ряд клинико-ста-тистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц и курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных здравниц Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Северо-Кавказского управления специализированных санаториев Росздрава. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на

Международном Форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии в Южном федеральном округе РФ» (Дагомыс, 2004); на VIII научной конференции аспирантов , соискателей и профессорско-преподавательского состава Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (154 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику профильной курортной больницы Северо-Кавказского управления специализированных санаториев Росздрава. Текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. 33 таблицы, а также схемы и диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Текеева, Мадина Юрьевна

Выводы.

1. Системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения позволил констатировать отсутствие (до периода проведения настоящего исследования) системных рекомендаций по врачебной тактике восстановительного лечения в специализированных кардиологических отделениях курортных больниц острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

2. Проведенное в рамках представленной работы научное прогнозирование (кластерификация и ранжирование факторов) востребованности стационарной медицинской помощи в изучаемой федеральной рекреационной зоне РФ достоверно (р<0,05) выявило наличие 22,9-26,7% случаев внезапного развития острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ в общей ежегодной (в течение последних 5 лет) структуре экстренных госпитализаций пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод, что предопределило позитивную роль кисловодской курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Росздрава в системной профилактике и лечении возможных осложнений хронических заболеваний системы кровообращения у названного контингента больных.

3. В течение 2001-2005 годов был сформирован и реализован на базе указанной курортной больницы авторский алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным. Названный алгоритм предусматривал использование таких активных компонентов восстановительной терапии острого коронарного синдрома, как: а) метаболитная коррекция rSH-зависимой регуляции антиоксидантных ферментов (Си, Zn-еупероксидазы) с помощью лицензированно производимой российским НПО «Биотики» аминокислотной композиции МР-33 (в дозе 100 мг 3 раза в день сублингвально в течение 7 дней); б) сво-боднорадикальный механизм воздействия на метаболические процессы в тканях миокарда электромагнитными полями сверхвысокой частоты (отечественный аппарат СВЧ «Волна» 460 МГц при л плотности потока энергии 30 мкВт/см , т.е. 15 мВт/кг); в) реализация мероприятий антиишемической, антитромбиновой и гиполи-пидемической терапии согласно Рекомендаций рабочей группы и Комитета экспертов Европейского Кардиологического Общества (ЕКО).

4. Произведенное методом непреднамеренного отбора в период 2001-2005 годов формирование рандомизированных основной (п=556) и контрольной (п=200) групп наблюдения больных, госпитализированных в кардиологическое отделение кисловодской курортной больницы СКЗУСС Росздрава по поводу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) выделить особенности этапа реабилитации в курортной больнице ( т.е. определить динамику клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями течения хронических болезней системы кровообращения.

5. При проведении суточного мониторирования ЭКГ достоверно (р<0,05) установлено, что авторский алгоритм тактики врача при проведении восстановительного лечения в курортной больнице пациентов с острым коронарным синдромом (без стойкого подъема сегмента ST) приводит к оптимизации показателей ЧСС и сердечного ритма, когда зарегистрированные при поступлении в кардиологическое отделение у 79,5% изучаемых больных (I 20.0 и I 25.2 по МКБ-Х, п=556) основной группы наблюдения частые желудочковые аритмии купировались полностью в течение 3-5 суток у 47,7%, а у остальных 31,8% наблюдаемых указанные нарушения трансформировались в единичные желудочковые экстрасистолы. Одновременно подобная коррекция сердечного ритма у больных контрольной группы (где применялись стандартные формы стационарного лечения пациентов с острым коронарным синдромом) наступила только в 18,6% случаев.

6. Под влиянием авторской схемы восстановительного лечения в основной группе наблюдения достоверно (р<0,01) снизились, практически, до нормы у 68,7% больных показатели коллагениндуци-рованной агрегации тромбоцитов ( в контрольной группе - только у 11,3%), как маркёра морфологического пристеночного изменения интимы сосудов миокарда, свидетельствующего об опасности развития внутрисосудистого тромбоцитарного образования.

7. Выявленные колебания параметров системы гомеостаза состояли в прямой корреляционной зависимости с изменениями липидного и фосфолипидного спектров мембран эритроцитов у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556, р<0,05) вкупе с позитивной динамикой содержания липидов, ли-попротеидов и фосфолипидов в плазме крови указанных пациентов. Так, исходно сниженный уровень сфингомиелина до 14,82+0,06 (при норме 19,57+0,09), а также процента ФЭА до 26,72+0,25 (при норме 34,71+0,38) на фоне резкого уменьшения доли ЛФХ до 0,82+0,04 (что совокупно приводило в т.ч. к итоговой деформации индекса ХС/ФЛ до значений 1,89+0,08 при норме

0,94+0,02), практически, нормализовались у 61,5% пациентов с ОКС из основной группы наблюдения на 8-12 сутки восстановительного лечения по авторской схеме в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы.

8. Использование предложенного нами взаимосочетания прогрессивных форм медикаментозной и аппаратной антиоксидантной терапии позволило (уже на 3-4 сутки) у 58,4% больных основной группы наблюдения профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы rSST, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА за этот же период у больных контрольной группы повышался в 2 раза (по сравнению с N).

9. Предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с острым коронарным синдромом. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05.

10. Системная восстановительная терапия, разработанная и реализованная автором в рамках представленного научного исследования, позволила выписать (по основной группе наблюдения п=556, р<0,05) из кисловодской курортной больницы за период 2001-2005 годов 18,65% больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и 74,26% (от общего числа наблюдений) с улучшением этих же клинико-функциональных характеристик. Катамнестически в указанной группе наблюдения повторная госпитализация по месту жительства в другие учреждения здравоохранения (в течение 1 года после возвращения конкретного пациента из здравниц Кавказских Минеральных Вод) наблюдалась суммарно только в 0,27%) случаев, а летальных исходов не отмечалось совсем, тогда как в контрольной группе наблюдения среди пациентов с ОКС, выписавшихся без улучшения объективных показателей здоровья, суммарный уровень повторной госпитализации в МУЗ по месту постоянного проживания (за аналогичный период) составил 2,43% при 5 случаях летального исхода.

Рекомендации.

1. Следует рекомендовать разработанные в рамках представленного научного исследования критерии эффективности использования авторской схемы восстановительного лечения пациентов с хроническими заболеваниями системы кровообращения (120.0; 125.2 по МКБ-Х) при их госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) не только для задействования специалистами кардиологических отделений курортных больниц, но и терапевтами профильных медицинских отделений любых других федеральных или муниципальных учреждений здравоохранения.

2. Рекомендовать названным специалистам включать в перечень медицинских мероприятий, проводимых в стационарах названному контингенту больных ОКС, ряд взаимосочетающихся обязательных компонентов представленной авторской схемы восстановительного лечения (антиишемические и антитромбиновые вмешательства, антитромбоцитарные агенты, прогрессивные формы ги-полипидемической и антиоксидантной терапии, включая: а) назначение при гипертриглицеридемии фибратов (липантил 200, ли-панор); б) сублингвальный прием в дозе 100 мг 3 раза в день аминокислотной композиции MP 33, лицензированно производящегося медицинским НПК «Биотики» как антиоксидантного метаболита с триггерным эффектом механизма воздействия на мышечные волокна миокарда; в) воздействие на метаболические процессы в тканях миокарда электромагнитными полями сверхвысокой частоты (отечественный аппарат СВЧ «Волна» 460 МГц при плотл ности потока энергии 30 мкВт/см , т.е. 15 мВт/кг).

Заключение.

Актуальность темы данного научного исследования иллюстрируется официальными .сведениями Минздравсоцразвития РФ, что общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составляет по России почти 20 млн.человек. Опубликованные в сентябре 2000 года Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества рекомендации выделяют некие клинические проявления ишеми-ческой болезни сердца в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т и др. Как доказано исследованиями ведущих отечественных и зарубежных кардиологов, в основе острого коронарного синдрома ( в том числе нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат, а указанные состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса -тромбоза (различной степени выраженности) над надрывом атероскле-ротической бляшки или эрозированным эндоэпителием, включая последующие дистальные тромбоэмболии. Вместе с тем, в многочисленных отечественных публикациях нет исчерпывающих сведений по профилактике и лечению в курортных больницах внезапных осложнений ише-мической болезни сердца, включая острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Вышеизложенное явилось достаточной мотивацией для моделирования и реализации авторских исследований по избранной теме. Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев унифицированных методик профилактики и лечения внезапных осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения, обозначаемых Европейским Кардиологическим Обществом (ЕКО) термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ». Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

• изучить роль курортной больницы в системной профилактике и лечении возможных осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев, проведя научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различными контингентами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод;

• сформировать алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным.

Определение предмета исследования осуществлялось в процессе синтеза и анализа сведений, накопленных в специальных (отечественных и зарубежных) источниках о кластерифицированных причинах (факторах), потенциально провоцирующих внезапное развитие осложнений ранее имевшихся у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод (КМВ) хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Непосредственным объектом исследования являлся процесс восстановительного лечения (в кисловодской курортной больнице Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию) больных с нестабильной стенокардией (I 20.0 по МКБ-Х) или перенесших в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2 по МКБ-Х), у которых осложнения (различной степени тяжести) вышеназванных хронических болезней системы кровообращения возникли в период пребывания на КМВ вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным пациентом. Базой настоящего исследования в 2001-2005 году являлась единственная в России курортная больница (в г. Кисловодске) - бюджетное 100-коечное учреждение здравоохранения, административно подчиненное СКЗУСС Росздрава и имеющее в своем составе кардиологическое отделение (60 коек), терапевтическое отделение (30 коек), неврологическое отделение (10 коек). Единицы наблюдения, сформированные с помощью метода непреднамеренного отбора, представлены в таблице 23.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П. Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу, а также показатель сепарации передней створки митрального клапана, известный как EPSS (E-point septal separation), равный расстоянию между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой. Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамер-ной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса массы миокарда. В ходе исследования проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Инкарт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Дабровски, 1998. Выделяли эпизоды появления безболевой и болевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили как суммарно, так и раздельно. При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии -порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Наряду с общей характеристикой ишемии миокарда в момент появления отдельного эпизода болевой или безболевой ишемии миокарда анализировали показатели вариабельности сердечного ритма, расчет которых проводили с применением спектрального способа, предложенного экспертами ЕКО (P.D.Higham, K.W.Campbell, 2000).

При этом изучали общую мощность спектра (TF;mc ), а также его низко 2 частотную (LF;mc"), очень низкочастотную (VLF;mc ) и высокочастото ную (HF;mc ) характеристики. Параллельно, у пациентов с изолированными эпизодами безболевой и болевой ишемии миокарда изучали характер аритмических событий в виде суммарной выраженности желудочковой аритмии (ЖА) как одиночных, так и парных и групповых желудочковых экстрасистол (ЖЭС), а также уровень их появления за 1 час наблюдения. Дополнительно анализировали дисперсию интервала QT как разницу максимального и минимального его значений исходя из 12 общепринятых отведений ЭКГ. Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпе-роксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в стационар (по методике Б.В.Калининой и соавт., 2001) до назначения лекарственных средств и через 21 день после начала курса терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al.,

1999. Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофос-фатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1980):

ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП .

ИА= ХСЛПВП где ИА — индекс атерогенности.

Реологические свойства крови определяли с помощью ротационного вискозиметра со свободно плавающим цилиндром конструкции В.Н. Захарченко. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Для дифференциальной диагностики кратковременной ишемии или некротических процессов в мышечных тканях миокарда у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ использовалось количественное определение тропонина Т в цельной гепа-ринизированной венозной крови с помощью тест-системы «Cardiac Т», что позволяло выявить даже минимальное повреждение миокарда в течение 20 мин. Диагностическое окно составляло от 2,5 ч. до 14 дней.

При этом визуально проводилось как качественное, так и количественное определение уровня тропонина Т с помощью названной тест-системы: время исследования -12 минут; диапазон линейности теста 01,-2,0 нг/мл; пороговое значение 0,1 нг/мл. Все полученные результаты заносили в электронную таблицу Excel и обрабатывали с помощью прикладных статистических программ для Windows 2000.

Сформированный и реализованный в 2001-2005 годах на базе ки-словодской курортной больницы авторский комплекс восстановительных процедур для госпитализированных рекреантов с острым коронарным синдромом (без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) включал в себя ряд компонентов, представленных на схеме 1.

Как следует из данных схемы 1, компонентами восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы являлась не только взаимо-сочетаемая медикаментозная терапия (антиишемической, антитромби-новой, гиполипидемической или фибринолитической направленности), но и физиотерапевтические воздействия электромагнитными полями (ЭМП) сверхвысокой частоты, обладающими свободнорадикальным механизмом воздействия на метаболические процессы в тканях миокарда, что оптимизировало показатели ПОЛ и АОЗ у названных пациентов. Эти процедуры проводили на отечественном аппарате «Волна-2» СВЧ (460МГц) на двух выходных мощностях излучателя - 60 и 20 Вт, причем при высокой интенсивности (60 Вт) плотность потока энергии составля

2 2 ла 30 мкВт/см , а при низкой (20 Вт) - 10 мкВт/см , что в пересчете на удельную поглощенную мощность в теле больных соответствует 15 и 5 мВт/кг. Процедуры СВЧ (курс лечения 15сеансов) проводили по 5 дней за три недели, продолжительностью - 20 мин. в день.

Проведенный в главе 1 системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения, позволил в рамках представленной работы сформировать авторскую методологию научного прогнозирования востребованности стационарной медицинской помощи различными контингентами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод. При этом использование описанных в одноименной главе 2 приемов кластерного и рангового анализа позволило математически отразить суть этой авторской методологии следующей формулой: (Qi- Q2 • Оз) X [(1-f) • (1+R)], где HQ = общий уровень прогнозируемой социальной востребованности ежегодного оборота коек кардиологического, терапевтического и неврологического отделения кисловодской курортной больницы; Qi - индекс ежегодного оборота койки кардиологического отделения; Q2 - индекс ежегодного оборота койки терапевтического отделения; Q3 - индекс ежегодного оборота койки неврологического отделения; f - коэффициент потенциального снижения экстренной востребованности коек кисловодской курортной больницы в случае системной реализации в здравницах КМВ авторской технологии профилактики: а)ошибок во врачебной тактике назначения адекватных режимов приема восстановительных процедур, в т.ч. пациентам с хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы; б) нарушений санаторного режима самим пациентом в период лечения на курорте Кавказских Минеральных Вод; R- коэффициент повышения уровня экстренной востребованности коек кисловодской курортной больницы (в случае несоблюдения персоналом и пациентами здравниц пунктов «а» и «б», указанных выше). При этом показатель f = F] • F2,a R = R] • R2, где Fi - доля численности рекреантов с хроническими болезнями (в т.ч. системы кровообращения), направленных в здравницы КМВ с имеющимися в санаторно-курортных картах развернутыми сведениями лабораторного обследования и функциональной диагностики основного и сопутствующих заболеваний; F2 - исполнение сроков обязательной последипломной профессиональной подготовки персонала здравниц КМВ по вопросам профилактики осложнений хронических заболеваний при врачебных назначениях (в качестве восстановительного лечения) процедур с использованием природных и префор-мированных физических курортных факторов; Rj - процент врачебных ошибок в назначении схем бальнеотерапии, аэро- и гелио-процедур, аппаратной физиотерапии или режимов ЛФК; R2 - процент рекреантов, сознательно нарушающих врачебные предписания и санаторный режим в период лечения на КМВ. Цифровые параметры исчисления уровня потенциальной востребованности загруженности коек кисловодской курортной больницы следующие: если значения индекса EQ > 10, то тогда резюмируется прогноз высокой потенциальной востребованности (в т.ч. на грядущий годовой период) коек того или иного профиля изучаемой курортной больницы (при условии проведения предложенного в настоящей работе алгоритма врачебных действий по научному прогнозированию возможных осложнений у больных с анализируемой конкретной нозологической формой хронической патологии). Если индекс HQ составит цифровые значения от 4,0 до 9,9 - это следует рассматривать как средний показатель грядущей потенциальной среднегодовой востребованности коек курортной больницы. При индексе HQ <3,9 констатируется низкая потенциальная востребованность грядущего среднегодового оборота койки в изучаемой курортной больнице. Вышеуказанное обусловило моделирование основных этапов врачебной тактики курортолога по профилактике и лечению осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов здравниц КМВ, что представлено на схеме 2.

Как свидетельствуют данные таблицы 24, под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции в процессе стационарного наблюдения в курортной больнице у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=556, р<0,05) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 93,25±4,02 мл/м2 (при поступлении) до 71,05±1,49 мл/м2 при выписке пациентов из названной базы исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (93,27±2,16 мл/м до лечения и 88,09±1,92 мл/м после лечения). Вместе с этим используя авторские схемы восстановительного лечения в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Динамика иммунологических показателей у наблюдаемых больных представлена в таблице 25.

Как показывают данные таблицы 25, традиционная схема восстановительного лечения привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных -основной группы - по завершению этапа активного восстановительного лечения по авторским схемам наблюдалось существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,05).

У пациентов основной и контрольной групп наблюдения, кроме данных ЭКГ, одновременно изучались (по методикам, изложенным в главе 2 исследования): уровень фибриногена, антитромбина III, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность крови, содержание тромбоксана В2, цАМФ в тромбоцитах, простациклин, количественные показатели агрегации тромбоцитов (спонтанной, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном). Названный диагностический этап позволял конкретизировать динамику показателей системы гемостаза, параметры изменения липидов, липопротеидов в плазме крови, констатировать липидный и фосфолипидный спектры мембран эритроцитов (в %) у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (п=200). Динамика вышеназванных показателей в изучаемых группах пациентов вкупе с перечнем медицинских мероприятий, направленных на профилактику метеопатических реакций, патофизиологических состояний и патоморфологических изменений представлена в таблице 26, данные которой на статистически достоверном уровне наблюдений свидетельствуют, что при резких изменениях погодных условий у больных ОКС агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, значительно повышается - до 81,1%; у здоровых лиц она составляет 61,7%; агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном, достоверно повышается до 70,8% (у здоровых лиц - 56,9%).

Выявленные показатели коллагениндуцированной агрегации важны, так как в случае морфологического изменения стенки сосуда у больных ОКС возникает опасность образования внутрисосудистого тромбо-цитарного тромба. Патофизиологической основой изменения агрегации тромбоцитов при ОКС является нарушение активности цАМФ в клетке. Именно высокий уровень цАМФ в тромбоците позволяет ему сохранить функциональную жизнеспособность: обмен веществ, энергии и т.д. У здоровых лиц уровень цАМФ в тромбоцитах составляет 4,0 пмоль/3-108 о клеток, у больных ОКС он снижается до 2,9 пмоль/3-10 клеток. Таким образом, выявленные колебания параметров системы гемостаза сформировали в рамках настоящего исследования основные направления профилактики метеопатических реакций, потенциального возникновения ряда патофизиологических состояний и возможных патоморфологи-ческих изменений в период резких изменений погодных условий на курортах КМВ для больных с острым коронарным синдромом, что также представлено в таблице 27. Важным ингредиентом диагностического этапа разработанной авторской системы профилактических мер для названного контингента больных явился подсчет изменения числа тромбоцитов, эритроцитов, а также изменения липидного и фосфолипидного спектров мембран эритроцитов (в %) у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556) вкупе с динамикой содержания липидов, липопротеидов и фосфолипидов в плазме крови указанных больных, что представлено на таблицах 27 и 28.

Как свидетельствуют данные таблиц 27 и 28, у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) на статистически достоверном уровне (основная группа наблюдения, п=556) отмечалось, что фосфолипидный спектр плазмы крови значительно отличался от такового у здоровых лиц. Если у здоровых лиц ФЛ составляли 46,72+1,05, то при остром коронарном синдроме - 27,97+1,08. Уровень сфингомиелина также снижался: у здоровых лиц он составлял 19,57+0,09; при остром коронарном синдроме - 14,82+0,06. Процент ФЭА в крови больных основной группы падал до 26,72+0,25 (для сравнения - у здоровых аналогичный показатель составлял 34,71+ 0,38). При клиническом проявлении ОКС доля ЛФХ у изучаемых больных резко уменьшалась - до 0,82+0,04 (у здоровых лиц - 1,77+0,07). В мембранах эритроцитов больных ОКС повышалась доля ХС - до 53,05+ 1,04 (в норме 43,92+1,07), значительно снижалось содержание ФЛ - до 27,97+1,08 (у здоровых лиц 46,72+1,05), что приводило к существенной деформации индекса ХС/ФЛ у пациентов основной группы наблюдения до значений 1,89+0,08, тогда как у здоровых лиц аналогичный показатель составлял 0,94+0,02.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных ОКС достоверно зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. При этом только случаи болевой ишемии (БИ) имели место у 27,5% обследованных, случаи безболевой ишемии (ББИ) - у 24,3%, у остальных 48,2% пациентов в течении 1 сут. отмечались случаи как БИ, так и ББИ. Анализ вариабельности сердечного ритма в виде средних значений за 1 сут. и раздельно по БИ и ББИ представлены в таблице 29.

Как следует из данных этой таблицы, наличие болевого эквивалента ишемии миокарда коррелировало со средними параметрами достоверного снижения значений TF (на 23,2%), тогда как LF-диапазон варьировал несущественно. В то же время БИ ассоциировалась с выраженной тахикардией, при которой ЧСС увеличивалась в 1,32 раза. В свою очередь ББИ проявлялась достоверным увеличением волн VLF-диапазона (на 40,2%) с одновременным снижением выраженности частотной составляющей HF спектра (на 61,7%) и несущественной динамикой общей спектральной мощности. Сравнение показателей при БИ и ББИ выявило достоверные расхождения значений VLF и HF, а также d4CC, характеризующей различия порога ишемии между отдельными эпизодами с увеличением показателя в 1,3 раза в случаях ББИ. Примечательно, что характер ишемии миокарда существенно не различался по уровню LF-диапазона, а также средней ЧСС в момент БИ и ББИ.

Анализ аритмических событий показал, что в целом желудочковые аритмии (ЖА) встречались довольно часто - у 79,5% пациентов с БИ и у 82,9% с ББИ. В то же время парные и групповые желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) достоверно более часто имели место у пациентов с изолированными эпизодами БИ - у 68,3% и существенно реже при ББИ - у

39,8%; р<0,01. Кроме этого отмечалось выраженное снижение общей мощности спектра (TF) в случаях появления БИ, что соответствует факту стабилизации сердечного ритма и, как следствие, маркеру неблагоприятных, в том числе аритмических проявлений. Другим предиктором таких осложнений у больных ОКС являлось увеличение дисперсии интервала QT, которая оказалась более высокой в случаях изолированного появления эпизодов БИ.

Таким образом, у больных острым коронарным синдромом без выраженного сегмента ST на ЭКГ снижение коронарного резерва может проявляться наличием как случаев болевой ишемии (БИ), так и безболевой ишемии (ББИ). При этом если первая ассоциируется с возможным риском аритмических событий, проявляющихся существенным снижением вариабельности сердечного ритма (ВСР) с его стабилизацией и увеличением дисперсии интервала QT, а также существенным увеличением выраженности желудочковой аритмии (ЖА), то механизмы развития ББИ весьма разнообразные. В генезе последней существенное значение имеет дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) с повышением активности показателей деятельности симпатической нервной системы (СНС) и выраженным снижением вагусных влияний, а также ней-рогуморальными воздействиями, имеющими прямую корреляцию с включением вазоспастического компонента в механизм снижения коронарного резерва у больных с острым коронарным синдромом без снижения сегмента ST на ЭКГ.

Как уже отмечалось ранее, активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксидцисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпе-роксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в стационар (по методике Б.В.Калининой и соавт., 2001) до назначения лекарственных средств и через 21 день после начала курса терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al., 1999.

Динамика показателей антиоксидантного статуса больных ОКС представлена в таблице 30. Как свидетельствуют данные этой таблицы, использование системных восстановительных мероприятий, изложенных на схеме 1, позволило профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза.

Использование схем авторской базисной восстановительной терапии оптимизировало синтез АТФ в условиях пониженного содержания кислорода в ишемической части волокон миокарда в результате ингиби-рования р-окисления жирных кислот и восстановления сопряженности процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования пирувата, показало его позитивное влияние на антиоксидантный уровень в эритроцитах. При этом, существенно влияя на активность ГПО, ГР, каталазы, предложенная схема восстановительного лечения вызывала повышение активности Си, Zn-СОД, что, по-видимому, приводило к снижению в клетке Н2О2, и, как следствие, повышению уровня THS. В то же время введение МР-33 в комплексную терапию вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах больных ОКС при поступлении в клинику в отличие от эффекта старых методик лечения, которые, практически, не оказывали влияние на активность ГПО. Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного в кардиологическое отделение кисловодской городской больницы, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии традиционных форм медикаментозной терапии. Сниженная в 2 раза активность каталазы полностью восстанавливалась до нормальных показателей при комплексном действии авторских схем восстановительного лечения.

Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с острым коронарным синдромом. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния центральной нервной системы. В контрольной группе изменения показателей психовеге-тосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (таблица 31).

Эффективность (сообразно с авторскими критериями) предложенных технологий стационарного этапа восстановительного лечения больных с острым коронарным синдромом (как внезапным осложнением в здравнице КМВ ранее имевшегося хронического сердечно-сосудистого заболевания) представлена в главе 5 настоящей научной работы.

Действующие нормативные документы не содержат официально утвержденных методик оценивания эффективности восстановительных процедур, комплексно проводимых в курортной больнице пациентам, госпитализированным в профильное кардиологическое отделение по поводу внезапного осложнения по типу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (при неверно избранной врачебной тактике назначения природных и преформированных физических факторов или в случае сознательного нарушения санаторного режима конкретным больным) в здравнице ранее имевшихся хронических заболеваний системы кровообращения. Именно поэтому в ходе авторского исследования было проведено на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) моделирование подобных критериев (таблица 32).

Критерии, изложенные в таблице 32, позволили дать достоверную оценку результатам исследования (с учетом данных катамнеза), что представлено в таблице 33. Для получения катамнестических сведений автор исследования разрабатывала в течении 2002-2005 годов специальные опросные карты, где пациенты указывали ответы на вопросы о своем состоянии здоровья спустя 1 год после их восстановительного лечения (по поводу острого коронарного синдрома) в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы.

Как следует из данных таблицы 33, при использовании авторских схем восстановительного лечения из кисловодской курортной больницы со значительным улучшением были выписаны 139 (18,39%) больных основной группы наблюдения. Одновременно с этим в контрольных группах наблюдения, где вместо авторских реализовывались стандартные схемы стационарной реабилитации больных с I 20.0 и I 25.2 по МКБ-Х, процент пациентов, выписанных со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья по завершению курса восстановительной терапии из кардиологического отделения кисловодской курортной больницы, составил только 0,27%. К тому же, в контрольной группе наблюдения без улучшения были выписаны в период 2001-2005 годов суммарно 6,82% (п=52, р<0,05) пациентов, тогда как в основной группе наблюдения этот же показатель составил за аналогичный период лишь 0,27% (п=2 при р<0,05). Катамнестически: в течении 1 года после выписки из кардиологического стационара кисловодской курортной больницы повторно госпитализировались в другие учреждения здравоохранения по поводу обострения основного заболевания (I 20.0 или I 25.2 по МКБ-Х) суммарно 3,78% (п=28, р<0,05) больных из контрольной группы наблюдения (число летальных исходов - 4 или 0,54% от общего числа наблюдений), тогда как в основной группе наблюдения, проходившей в стационаре кисловодской курортной больницы в 20012005 годах восстановительное лечение по авторской схеме, повторные госпитализации по месту постоянного жительства (по возвращению с КМВ) наблюдались только в 6 случаях или 0,81% от общего числа наблюдений при п=1(0,13%, р<0,05) летальном исходе. Вышеуказанное подчеркивает как позитивную роль своевременной госпитализации пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод в кисловодскую курортную больницу Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Росздрава, так и достаточно высокую эффективность разработанного и реализованного автором в 2001-2005 годах алгоритма тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Текеева, Мадина Юрьевна, 2006 год

1. Агаджанян Н.А. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии. // Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV междунар. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии.- Сочи, 2001.- С.2-7.

2. Агаджанян Н.А. Медико-социальные аспекты охраны здоровья: Сборник науч. статей КГМИ.- Красноярск, 1989. С. 5-30.

3. Алашеев А.И., Винокуров Б.Л., Быков А.Т. Управление современной системой санаторно-курортной реабилитации руководителей про-изводства.-Сочи: ЮФ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, 1998.-190с.

4. Алексеева Т.И. Адаптивные процессы в популяциях человека.-М., 2000.-186 с.

5. Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В., Сафронников Л.В.

6. К вопросу о классификации ишемической болезни сердца. // Кардиология.- 1993.-№ 7.-С.46-50.

7. Андреев В.М. К вопросу о классификации ИБС.// Кардиология.-1993.-№ 7.-С.54-55.

8. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984. - 221 с.

9. Барбараш Н. Д., Лазик Н. И., Шапошникова В. И. и др. Изменения устойчивости сердечно-сосудистой системы у больных ИБС и здоровых лиц в течение индивидуального года.//Рос. кардиол. журн. 2000.-№>6.-С. 31-35.

10. Ю.Баталин Ф.А. Водолечение на курортах Российской империи.//

11. Санкт-Петербург: Изд-во Императорской военно-медицинской академии, 1861.- Том 22.- 415 с.

12. Баталии Ф.А. Отчет о лечении минеральными водами Кавказа.//-Санкт-Петербург: Изд-во Императорской военно-медицинской академии, 1861 .-Том 18.-327 с.

13. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4—11.

14. Бережнов Е.С. Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней.//Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК.-1998.-№3.-С.54-55.

15. Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В. и др. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца.- Киев, 1995.-110 с.

16. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: М., -2001.-С.35.

17. Бобырев В. Н. Биоантиоксиданты и свободнорадикальная патология. Полтава, 1997.-С.51 -55.

18. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация.//Москва-Пермь: ИПК «Звезда», 1998.-Т.1, Т.2, Т.3.-1950 с.

19. Васильев А.П., Стрельцова Н.Н. О возможном механизме эффекта лазерного излучения у больных ИБС.// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-2001.-№5.-С. 17-20.

20. Виноградов В.Ф., Лазарев В.И. Особенности клиники и липидного спектра сыворотки крови у больных ИБС с психоэмоциональными нарушениями. Кардиология, 1990.-№2.-С.88-89.

21. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации.//-СПб: Из-во СПб ГУЭФ, 1998.-246 с.

22. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах-М.: Медицина, 1992.- 141 с.

23. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. -М: Медицина, 1988. 256 с.

24. Воверейд В.В., Покровский М.В., Галенко-Ярошевский П.А. Простой измеритель объемной скорости кровотока // Фармакол. и ток-сикол.- 1988.- Т.51, № 6.- С.95-96.

25. Воейков А.И. Климаты земного шара, в особенности России. Отчет-трактат на заседании Русского географического общест-ва.//-Санкт-Петербург: Из-во «Товарищество Сытина», 1884.-418 с.

26. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Г., Лифшиц Р. И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептанизопропанольных экстрактах крови. Вопр. мед. химии. - 1989. -№ 1. - С. 127-131.

27. Волчегорский И. А., Долгушин И. И., Колесников О. Л., Цейликман В. Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск: Издательство Мысль,2000. 286 с.

28. Гаврилов В.Б., Мешкорудная М.И. Гидропероксиды липидов как показатель активности аперекисного окисления липидов у больных ИБС. // Лаб. дело.- 1993.- № 3.- С.33-36.

29. Вялков А.И. О формировании системы государственных гарантий обеспечения населения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Экономика здравоохранения, 1998.-№3.-С. 5-10.

30. Вялков А.И. Порядок формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Методические рекомендации, утв. МЗ РФ М., 1998.-12с.

31. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики в здравоохранении. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 1999.-40 с.

32. Галактионов Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А. Исследование общей оксидантной активности плазмы крови у больных сердечнососудистыми заболеваниями // Клин. лаб. диагн,- 1998.- № 6.-С.10-14.

33. Галенко-Ярошевский П.А. Фармакологическая регуляция тонуса сосудов.-М.: Изд-воРАМН, 1999-608 с.

34. Гапонова М.В., Шакалис Д.А., Малютина С.К. Активностьхолестеролэстеразы моноцитов крови и основные факторы риска ИБС у мужчин 20-59 лет. // Тер. арх.- 1988.- Т.60, № 9,- С. 102-106.

35. Гаркави Л. X., Квакина Е. Б., Уколов М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма — Ростов н/Дону, 1999.

36. Гасилин B.C., Мелентьев А.С., Круглов В.А. Некоторые вопросы классификации ишемической болезни сердца и формулировка диагноза заболевания. // Кардиология.-1991.- № 7.- С.77-80.

37. Георгиади-Авдиенко К.А. Реабилитация на курортах реципиентов социальных, природных и техногенных катастроф.//-Сочи: ЮФ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН, 1998.-299 с.

38. Гуревич В. С., Уразгильдеева С. А., Попов Ю. Г. Использование фосфолипидных мембранопротекторов в лечении сердечнососудистых заболеваний. //Тер. арх.-1999.-№11.-С. 70-71.

39. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное монито-рирование ЭКГ. -М.: Медпрактика; 1998.-85 с.

40. Данилов Ю.Е., Царфис П.Г. Справочник по курортологии и курорто-терапии.-М.: Медицина, 1973.-648с.

41. Дедов И. И., Дедов В. И. Биоритмы гормонов. М.- Медицина.-1992.

42. Денисов И.Н. На пути к реформе здравоохранения//Пробл. соц. гиг. и ист.мед.-1995.-№6.-С.36.

43. Деряпа Г. П., Мошкин М. П., Поеный В. С. Проблемы медицинской биоритмологии. М., 1985.

44. Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю. Спектральный анализ ритма сердца в оценке вегетативной регуляции при эпизодах ишемии миокарда у больных с хроническими формами ишемической болезни сердца.- Вестн. аритмол. -2000.-№ 17.-С. 27-28.

45. Закс JI.C. Статистическое оценивание.-М.: Из-во «Статистика и финансы», 1976.-228 с.

46. Заславская Р. М. Медицинские аспекты экологическойхронобиологии.// Врач,- 1996.-№ 2.-С. 22—23.

47. Заславская P.M., Калинина Е.В., Комисарова И.А. и др. Связь показателей гемодинамики и параметров редокс-статуса эритроцитов у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста.- Клин. мед.-2000.-№7.-С. 46-49.

48. Заславская P.M., Келимбердиева Э.С., Тейблюм М.М. и др. Оценка эффективности метаболической терапии комплексом аминокислот у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста. Клин, мед.- 1999.№ 4.-С. 39-42.

49. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение.-Кардиология .-1998.-№9.-С.68-80.

50. Зуннунов З.Р. Метеопатогенные механизмы обострения ишемической болезни сердца в аридной зоне.//Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.-2000.-№5.-С.17-21.

51. Казначеев В.П. Адаптация человека к климатогеографическим условиям и первичная профилактика — Новосибирск, 1996 -Т 1.-С. 8-14.

52. Калинина Е. В., Новичкова М. Д., Комиссарова И. А. и др. Повышение радиорезистентности организма при действии метаболитного препарата МР-33,- Радиац. биол. Радиоэкол.- 1999.-№ 2-3.-С. 271276.

53. Калинина Е. В., Новичкова М. Д., Комиссарова И. А. Метаболит-ный препарат МР-33 — индуктор внутриклеточного уровня глута-тиона и глутатионзависимых ферментов.- Бюл. экспер. биол.- 1999.-№128 (7).-С. 56-59.

54. Калинина Е.В., Комисарова И.А., Заславская P.M. и др. Влияние метаболической терапии на внутриклеточный уровень антиоксидант-ной системы больных ишемической сердца пожилоговозраста.- Бюл. экспер. биол.- 2000.-№1.-С.40-43.

55. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск, SST, 1998. - 656 с.

56. Карпов Р.С., Пузырев К.В., Павлюкова Е.Н., Степанов В.А. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. Кардиология. - 2001. - №6. - С. 25—30.

57. Клеменков С.В., Давыдова О.Б., Левицкий Е.Ф. и др. Влияние хлоридных натриевых ванн на физическую работоспособность и экстрасистолию у больных ИБС со стабильной стенокардией.// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-1999.-ЖЗ.-С. 19-21.

58. Климов А.Н., Никульчева К.Г. Лабораторное определение атерогенных и неатерогенных фракций липидов больных ишемической болезнью сердца и здоровых лиц.//Лаборат, дело.-1980.-№2.- С.42-46.

59. Комиссарова И. А. Принцип и подходы к созданию лекарств на основе естественных метаболитов. В кн.: Тезисы 3-го Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -М.,- 1996.- С. 28.

60. Комраков А.В. Влияние солнечной активности, климата погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики — Казань, 2001.-Т 1.-С 20-21.

61. Копанев М.А. Медико-социальная реабилитация больных из групп социального риска.-Спб.: Изд-во СПб ГУЭФ, 2000.-163 с.

62. Криничанский А.В. Медико-социальная реабилитация на курортах личного состава Федеральной пограничной службы России.-СПб.: Из-во СПб ГУЭФ, 2001 .-235 с.

63. Кулешова Э.В., Лопухов А.А., Зверев О.Г., Цырлин В.А. Рефлекторная констрикция сосудов сопротивления у лиц с различными патогенетическими механизмами стенокардии напряжения.-Физиология человека.- 1996.-№2.-С. 101 — 103.

64. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб., 1992.-402 с.

65. Лапотников В.А., Моисеев СИ. Атеросклероз, факторы риска и системы гемостаза//Тер. арх.- 1988.-Т.60,№ 1.-С.113-117.

66. Лемкина СМ., Жолобова Л.А., Барташевич В.В. и др. Эхокардиографическая диагностика некоторых заболеваний сердца.- Краснодар, 1996-57 с.

67. Лещинский Л.А. О классификации ишемической болезни сердца (отклик на статью В.С.Гасилина, А.С.Мелентьева, В.А.Круглова в журнале «Кардиология», 1991. -Т.31.- № 7. -С.77-80) // Кардиология-1993.-№ 7.-С51-54.

68. Лисицын Ю.П. Производительный характер здравоохранения с позиции концепции «человеческого капитала».//В сб.: Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ.-М.: МЗ РФ, 1997.-С. 176-177.

69. Лучкевич B.C. Основы социальной медицины и управления здравоохранением.- СПб.: СПб гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова, 1997.-184 с.

70. Лучкевич B.C., Титова И.А., Нечаева Е.Н. Методические подходы коценке эффективности здравоохранения: Учебное пособие.- СПб.: Изд-во СПбГМА, 1998-28 с.

71. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. Кардиология -1995. № 1. - С. 45—59.

72. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методологические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе "окружающая среда здоровье человека'7/Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова-2000-№ 1 .-С. 22-25.

73. Макаридзе О.В. Фазовая структура сердечного цикла левого и правого желудочков сердца в норме и патологии.//Физиол. человека.-1998.-№ 4.-С. 133-135.

74. Максимова Т.М., Какорина Е.П. и др. Современные проблемы здоровья населения и медицинское обеспечение//Бюл. НИИ им. Н.А.Семашко.-1996.-Вып. 3.-С.23-28.

75. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. "Адыгея", 1999.-115 с.

76. Март С.Л.-мл. Цифровой спектральный анализ и его приложения. М: Мир.-1990.-584 с.

77. Медик В.А. Пути совершенствования медицинского обеспечения населения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины,- 2000.- № 1.- С. 45-47.

78. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. -М., 2001.-204 с.

79. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- Женева, ВОЗ.-Т. I-III, 1995-1998.

80. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. -М.: Медицина, 1987.-368 с.

81. Миронов В.А., Миронова Т.Ф. Опыт использования в практической медицине анализа вариабельности сердечного ритма. Вести мед. -1995. №8.-С. 34—39.

82. Миррахимов М.М., Мейменалиев Т.С. Высокогорная кардиология — Фрунзе, 1984-112 с.

83. Мишарина Н.П., Кузнецова Э.Э., Лифляндер-Пачерских А.Н. Динамика антипиринового теста при проведении гемосорбции и плазмафереза у больных ИБС. // Тезисы 5-й конференции Московского общества гемафереза. М., 1997-С.81.

84. Модел СВ., Постников А.А., Уфимцев В.А. Изменение параметров вязкости и микроциркуляции крови у больных ишемической болезнью сердца под воздействием лечебного плазмафереза. // Тезисы 4-й конференции Московского общества гемафереза.-М., 1996.- С.41.

85. Моисеев B.C., Сумароков А.В. Болезни сердца. М: Универсум 2001. -450 с.

86. Моммадов М. М., Овезмурадова Э.С. Работоспособность в условиях жаркого климата и физиолого-гигиенические основы ее повышения.—Ашгабат, 1993.-174 с.

87. Мчедлишвили Г.И. Концепция структурирования кровотока в микрососудах //Рос. физиол. журн.- 1995-Т.81, № 6.-С.48-53.

88. Нелюбин А.П. Минеральные источники Северного Кавказа.//-Санкт-Петербург: Изд-во Тюренкова, 1828.- 363с.

89. Никитин Н.П., Клиланд Д.Д. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии. Кардиология. - 2002. -№3.-С. 66-79.

90. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. М: Медицина, 1988— 288 с.

91. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А., Иванов Е.М. Модулирующее действие бальнеотерапии на процессы пероксидации у больных ИБС.// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-1998.-ЖЗ.-С.23-25.

92. Овчаров В.К. Ресурсные перспективы отечественных территориальных систем здравоохранения // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко-2000.-№ З.-С. 8-12.

93. Овчарова В.Ф. Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики Казань, 1988.-Т1.-С 16-17.

94. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. -М., 1990.

95. Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний в конце XX века. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- М., 1998.

96. Палеев Н.Р. и др. Классификация некоронарогенных повреждений миокарда. Кардиология. -1978. - №5. - С. 14—20.

97. Палеев Н.Р., Максимов В.А., ДембоА.Г., Одинокова В.A. Htкоронарогенные заболевания миокарда. Клинико-патогенетические аспекты. Кардиология. - 1982. - №4. - С. 5—8.

98. Пономаренко Г.Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке./Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит. медицины».-Сочи, 2001.-С.40-41

99. Пономаренко Г.Н., Антипенко П.В. Физиотерапия и курортология в вопросах и ответах. -СПб.: 2000.-380с.

100. Попов В.В., Копица Н.П., Опарин A.JI. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы. Клин. мед. - 1998. - №2. - С. 1519.

101. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины. //Медицинская га-зета:М.-2001.-№ 85.-С.10.

102. Разумов А.Н., Князева Т.А., Бадтиева В.А. Лазеротерапия как метод устранения толерантности к нитратам и потенцирования их дейст-вия.//Вопрос. курорт, физиотер. и ЛФК.-2000.-№5.-С.З-5.

103. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины.-М.: Медицина, 1996.-413 с.

104. Ш.Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Классификация современных методов экспертных оценок.-М.: Инфра-М, 1997.-496с.

105. Рапопорт С. И., Малиновская Н. И. К проблеме сезонных обострений заболеваний внутренних органов. В кн.: Комарова Ф. И. (ред.) Хронобиология и хрономедицина. М., 2000.

106. Ручка С.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов и динамика показателей общественного здоровья.//СПб.ТУЭФ.-2001.-263 с.

107. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности ритма сердца. Кардиология. - 1996. - № 10. - С. 87—97.

108. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. М., 1998.-89 с.

109. Пб.РязановА.С., Смирнов М.Д., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза. - Тер. арх. - 2000. - №2. -С.72—77.

110. Сапрыгин Д.Б. Современная диагностика и оценка острого коронарного синдрома: значение определения тропонинов.//Лечащий врач.-2005.-№4.-С.22-28.

111. Семенов Б.Н. О некоторых спорных тенденциях в курортном деле при направлении больных в здравницы за счет средств Фонда социального страхования.//Вестник ФСС РФ: М., 1999.-№6.- С.24-29.

112. Семенов Ф.М., Горшколепов О.П. Некоторые методические и организационные аспекты отбора больных на санаторно-курортное лечение.//ВМЖ.-1999.-№6.-С.4-6.

113. Симоненко В. Б., Тесля А. Н. Применение карнитина и солкосерила в комплексном лечении больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста. -Клин. мед. -1998.-№ 76 (1).-С. 42-45.

114. Сметнев А.С., Гроссу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990.- 194 с.

115. Сметнев А.С., Жаринов О.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. Кардиология. 1995. - №4. - С. 49—52.

116. Соколов Е.Е., Старкова Н.Т., Щукина Г.Н. и др. Метаболический синдром X как основа ишемической болезни сердца // Кардиология.- 1997.- № 3.-С4-7.

117. Сорокина Е.И. и др. Влияние контрастных ванн на функциональное состояние гемостаза у больных ИБС.//Вопросы курорт., физиотер. и ЛФК.-1998.-№ 3.-С.26-28.

118. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.-С. 180.

119. Сорокина Е.И. Лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: Справочник по курортологии и курортотерапии под редакцией Ю.Е.Данилова и П.Г.Царфиса. М.: Медицина, 1983.-С.256-300.

120. Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.//Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.-2000.-№ 5.-С. 12-16.

121. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии.-М., 1989.-218с.

122. Старо дубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения.// Экономика здравоохранения.-2002.-№1 (60).-С.5-11.

123. Султанов Ф. Ф., Собичев В. И. Гормональные механизмы температурной адаптации.-Ашгабат, 1991.- 224 с.

124. Тихазе А. К., Ланкин В. 3., Жарова Е. А., Колычева С. В. Тримета-зидин как антиоксидант непрямого действия. Бюл.экспер. биол.-2000.- №130 (10).-С. 395-398.

125. Улащик В.С.,Лукомский И.В. Основы общей физиотерапии./ Минск: Здоровье., 1997.-215 с.

126. Ульмасов Х.А., Каррыева Б.Ч., Караев К. Стрессовые белки и адаптация.- Ашгабат, 1993.-189 с.

127. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте.//Методические рекомендации МЗ РФ:М., 1997.-20 с.

128. Уянаева А. И. Метеопатические реакции у больных гипертонической болезнью при погодной гипоксии: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1989.

129. Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Самко А.Н. и др. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда. Кардиология. - 1997. -№ 2. - С. 10—15.

130. Ходос Б.А., Гиринчир В.К., Скибицкий В. В. Возможности новой технологии допплеровской визуализации тканей в диагностике скрытой коронарной недостаточности. Кардиология 1996. - №9. С. 55-58.

131. Хронобиология и хрономедицина (руководство). Под ред. Ф.И. Комарова. М: Медицина, 1989. -400 с.

132. Хутиев Т.В. и др. Физическая терапия в многофакторной профилактике и лечении больных ИБС на курорте. //Методические рекомендации НИИ КиФ МЗ РФ: Сочи, 1992.-25 с.

133. Чазов Е.И. Пути повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца. Тер. арх. - 1997. - №9. - С. 5—10.

134. Чкотуа М.Э. Сочетанное использование прерывистого лечебного плазмафереза, бальнеопроцедур и талассотерапии в реабилитации (с учетом фактора сезонности) на курорте Сочи больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Сочи, 2002.-21 с.

135. Шапошникова В. И. Годовой эндогенный цикл человека. //Сознание и физ. реальность.- 1998.-№ З.-С. 33—40.

136. Шапошникова В. И., Нарциссов Р. П., Барбараш Н. А. Многолетние и годовые циклы человека. Клиническая медицина.-2003.-№ 10.-С.25-28.

137. Шевченко Ю.Л. О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки. Доклад МЗ РФ на расширенной Коллегии.-М.: МЗ РФ, 2001.-101 с.

138. Шевченко Ю.Л., Шарапова О.В. Служба охраны матери и ребенка.-М., 2000.- 68с.

139. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М: Мир, 1993. 347 с.

140. Щепин В.О. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы.//Проблемы соц.гиг. и ист.мед.-2000.-№3.-С.24-27.

141. Явелов И. С., Грацианский Н. А., Зуйков Ю. А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболевания (часть 1. часть 2). Кардиология,-1997.-№ 2.-С. 61-68.-№3.-С. 74—80.

142. Яковлев Е.П., Винокуров Б.Л. Система совершенствования региональных показателей общественного здоровья.-СПб.: Из-во СПбГУ-ЭФ, 2000.-295 с.

143. Andersen K. Eriksson PMD. Ischaemia detected by continuous on-line vecto-cardiographic monitoring predicts unfavourable outcome in patients admitted with probable unstable coronary artery disease. Coron Art Dis 1996; 7: 753-60.

144. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson В et al. Cardiac-specific troponin 1 levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996: 335: 1342-9.

145. Arbustini E, De Servi S. Bramucci E et al. Comparison of coronary lesions obtained by directional coronary atherectomy in unstable angina, stable angina, and restenosis after either atherectomy or angioplasty. Am J Cardiol 1995; 75: 675-82.

146. Arbustini E, Morbini P, De Servi S et al. Histopathologic features in atherectomy samples obtained from patient with unstable angina, stable angina and restenosis. Directional Atherectomy Lombardi Group. G Ital Cardiol 1996; 26: 623-33.

147. Arbustini EDBB, Morbini P, Burke AP, Bocciarelli M, Specchia G, Virmani. Plaque erosion is a major substrate for coronary thrombosis in acute myocardial infarction. Heart 1999; 82: 269-72.

148. Braunwald E, Jones RH, Mark DB et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research. Circulation 1994; 90: 613-22.

149. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80: 410-4.

150. Burke APFA. Tang AL. Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N Engl J Med 1997: 336: 1276-82.

151. Campbell R, Wallentin L, Verheugt F, Turpie A. Management strategies for a better outcome in unstable coronary artery disease. Clin Cardiol 1998; 21; 314-22.

152. Davies E, Gawad Y, Takashi M. Analytical performance and clinical utility of a sensitive immunoassay for determination of human cardiac troponin I. ClinBiochem 1997:30:479-90.

153. Davies M. Acute coronary thrombosis: the role of plaque disruption and its initiation and prevention. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl L): 3-7.

154. Davies M. The composition of coronary artery plaque. N Engl J Med 1997; 336: 1312-13.

155. Davies MJ, Richardson PJWN, Katz DR, Mann J. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extra-cellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J 1993:69: 377-381.

156. Falk E, Fuster V. Angina pectoris and disease progression editorial; comment. Circulation 1995; 92: 2033-5.

157. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995:92: 657-71.

158. Falk E. Morphologic features of unstable atherothrombotic plaques underlying acute coronary syndromes. Am J Cardiol 1989; 63: 114E-120E.

159. Farb ABA, Tang AL. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 1996; 93: 1354-63.

160. Fesmire FM, Percy RF, Bardoner JB, Wharton DR, Calhoun FB. Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain. Ann EmergMed 1998:31:3-11.

161. Fisch C. The Clinical ECG: Sensitivity and Specificity. Elsevier Science publishers. 1997.

162. Fuster V. Mechanisms leading to myocardial infarction: insights from studies of vascular biology. Circulation 1994; 90: 2126-46.

163. Fuster VBL, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronaryartery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992; 326: 242-50,310-18.

164. Galvani M, Ottani F, Ferrini D et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997:95:2053-9.

165. Gottlieb S, Weisfeldt M, Ouyang P. Silent myocardial ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N Engl J Med 1986; 314: 1214-19.

166. Hamm CW. Ravkildc J. Gerhardt W et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Eng! J Med 1992; 327: 146-50.

167. Kaartinen A, Penttila A, Kovanen P. Accumulation of activated mast cells in the shoulder region of human coronary atheroma, the predilection site of atheromatous rupture. Circulation 1994; 90: 1669-78.

168. Kaartinen M, van der Wai A, van der Loos C. Mast cell infiltration in acute coronary syndromes: implications for plaque rupture. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 606-12.

169. Katus H, Looser S, Hallermayer K. Development and in vitro characterization of a new immunoassay of cardiac iroponon T. Clin Chem 1992; 38: 386-93.

170. Klootwijk P, Lenderink T, Meij S et al. Anticoagulant properties, clinical efficacy and safety of efegatran, a direct thrombin inhibitor, in patients with unstable angina. Eur Heart J 1999:20: 1101-11.

171. Klootwijk P, Meij S, von Es GA et al. Comparison of usefulness of computer assisted continuous 48-h 3-lead with 12-lead ECG ischaemia monitoring for detection and quantitation of ischaemia in patients with unstable angina. Eur Heart J 1997; 18:931-40.

172. Langer A, Freeman MR, Armstrong PW. ST segment shift in unstable angina: pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 1495-502.

173. Larsson H, Areskog M, Areskog NH et al. The diagnostic and prognostic importance of ambulatory ST recording compared to a predischarge exercise test after an episode of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction. Eur Heart J 1995; 16: 888-93.

174. Lee T, Cook E, Weisberg M. Impact of the availability of a prior ECG on the triage of the patient with acute chest pain. J Gen Intern Med 1990: 5:381-8.

175. Lee T, Cook F, Erb R. Acute chest pain in the emergency room. Arch Int Med 1985: 145: 65-9.

176. Libby P. Molecular basis of the acute coronary syndromes. Circulation 1995:91:2844-50.

177. Lindahl B, Andren B, Ohlsson J, Venge P. Wallentin L. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponin T determinations and pre-discharge exercise tests. FRISK Study Group. Eur Heart J 1997: 18: 762-70.

178. Lindahl B, Venge P, Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. The FRISC study group. Circulation 1996; 93: 1651-7.

179. Lindahl B, Venge P, Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC)

180. Study Group. J Am Coll Cardiol 1997. 29: 43-8.

181. Lindahl B. Biochemical markers of myocardial damage for early diagnosis and prognosis in patients with acute coronary syndromes. Minireview based on a doctorial thesis. Ups J Med Sci 1996; 101: 193-232.

182. McCarthy B. Wong J. Selker H, Detecting acute ischemia in the emergency department. J Gen Int Med 1990: 5: 365-73.

183. Moreno PR, Falk E. Palacios IF, Newell JB, Fuster V, Fallon JT. Macrophage infiltration in acute coronary syndromes. Implications for plaque rupture. Circulation 1994: 90: 775-8.

184. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ et al. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram. Heart 1996: 75: 222-8.

185. Pettersson T, Ohlsson O, Tryding N. Increased CKMB (mass concentration) in patients without traditional evidence of acute myocardial infarction. A risk indicator of coronary death. Eur Heart J 1992; 13: 1387-92.

186. Pozen M, D'Agostino R, Selker H. A predictive instrument to improve CCU admission practices in acute ischemic heart disease. A prospective multicenter clinical trial. N Engl J Med 1984; 310: 1279-92.

187. Rouan G, Lee T, Cook E. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with normal or nonspecific electrocardiograms. Am J Cardioi 1989: 64: 1087-92.

188. Stubbs P, Coilinson P, Moseley D, Greenwood T. Noble M. Prospective study of the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstableangina. Br Med J 1996: 313: 262-4.

189. Task force on the management of acute myocardial infarc-tion of the European Society of Cardiology. Acute myo-cardial infarction: prehospital and in-hospital management. Eur Heart J 1996; 17: 43-63.

190. Theroux P, Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Circulation 1998; 97: 1195-206.

191. Wilcox I. Ben Freedman S. Kelly DT. Harris PJ. Clinical significance of silent ischemia in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1990; 65: 1313-6.

192. Willerson J, Golino PEJ, Campbell W, Buja M. Specific platelet mediators and unstable coronary artery lesions: experimental evidence and potential clinical implications. Circulation 1989:80: 198-205.

193. Wu AH, Abbas SA. Green S et al. Prognostic value of cardiac troponin T in unstable angina pectoris. Am J Cardiol 1995; 76: 970-2.