Лечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c высоким риском кардиальных осложнений (сравнительный анализ эффективности интервенционного и медикаментозного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Ярош, Валерий Богданович

• Ярош, Валерий Богданович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ярош, Валерий Богданович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Острый коронарный синдром: терминология, клинические 12 формы, эпидемиология

1.2. Этиология и патофизиология ОКСбпБТ

1.3. Диагностика ОКСбпБТ

1.3.1. Клинические проявления ОКСбпЭТ

1.3.2. Электрокардиография при ОКСбпБТ

1.3.3. Лабораторные методы исследования при ОКСбпБТ

1.3.4. Селективная коронарная ангиография

1.3.5. Оценка риска развития кардиальных осложнений у больных 20 с ОКСбпБТ

1.4. Лечение при ОКСбпБТ

1.4.1. Медикаментозная терапия

1.4.2. Чрескожные коронарные вмешательства

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Протокол исследования

2.2. Клиническая характеристика больных

2.3. Методы исследования

2.4. Методы лечения

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска 46 кардиальных осложнений у больных с ОКСбпЭТ

3.2. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с 50 ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений

3.3. Динамика эхокардиографических показателей фракции 56 выброса и локальной сократимости ЛЖ у больных с ОКСбпЗТ

3.4. Госпитальные исходы у больных с ОКСбпЗТ высокого рис- 59 ка кардиальных осложнений

3.5. Отдалённые исходы у больных с ОКСбп8Т высокого 71 риска кардиальных осложнений

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная тактика у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c высоким риском кардиальных осложнений (сравнительный анализ эффективности интервенционного и медикаментозного лечения»

Актуальность темы

Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004, Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии по поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с OKC6nST (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).

Группа больных с OKC6nST неоднородна по риску развития неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007, 2011; ESC 2007, 2011). Особой категорией больных с OKC6nST является группа высокого риска развития неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. et al., 2007; Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT, TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о сложности выбора достаточно «простых» критериев оценки степени риска неблагоприятных исходов в первые часы развития OKC6nST с определением тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной).

В настоящее время установлено (Fox К. et al., 2010), что раннее инва-зивное вмешательство у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по данным регистра ОКС РЕКОРД (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., 2010), в российских стационарах различий в результатах инвазивного и консервативного лечения больных с OKC6nST не было выявлено, что обусловлено отсутствием стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).

Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпБТ высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование).

Во многих стационарах России редко используется стратификация риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не проводились исследования эффективности ранней и отсроченной интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ОКСбпБТ высокого риска развития кардиальных осложнений.

В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС, сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и медикаментозной терапии у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.

Цель исследования

Изучить эффективность интервенционного и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента БТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на госпитальном и отдалённом (12 мес.) этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости различных признаков высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ и их взаимосвязь с исходами течения заболевания.

2. Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с

ОКСбпБТ с признаками высокого риска кардиальных осложнений.

3. Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпБТ в зависимости от сроков выполнения ангиографии.

4. Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпЗТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

5. Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14 сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и медикаментозного лечения у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

6. Изучить отдалённые исходы у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.

Научная новизна

Впервые установлена частота встречаемости различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпБТ в ближайшие сроки от момента госпитализации.

Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпБТ с высоким риском развития кардиальных осложнений.

Проведена оценка динамики эхокардиографичеких показателей у больных с ОКСбпЗТ высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.

Показано, что раннее (в первые 48 ч) проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных с ОКСбпБТ с высоким риском кардиаль-ных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.

Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные вмешательства у больных с ОКСбпБТ высокого риска снижает риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде заболевания.

Практическая значимость

Доказана необходимость оценки риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ при поступлении в стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их количества, определены оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.

Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений для выявления патогномоничных ангиогра-фических признаков симптом-связанной коронарной артерии.

Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбп8Т высокого риска кардиальных осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и средней длительности лечения пациентов в стационаре.

Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде (12 мес.) заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKC6nST при поступлении в стационар позволяет определить оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных коронарных вмешательств.

2. У большинства больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий. Частота выявления ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.

3. Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.

4. Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с OKC6nST высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдалённом периодах заболевания.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ФКУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.

Основные положения диссертации были доложены на Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Ярош, Валерий Богданович

ВЫВОДЫ

1. Среди признаков, используемых для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпБТ, чаще всего наблюдаются: прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч (в 72%), стенокардия покоя с преходящей депрессией сегмента 8Т более 0,5 мм (в 62%), длительность (>20 мин) ангинозной боли (в 59%) и повышение уровня тропонина (в 22% случаев). У 52% больных выявляется одновременно 3 и более признаков неблагоприятного исхода. Между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) выявляется имеется корреляционная взаимосвязь (г=-0,496, р=0,02).

2. У большинства (79%) больных с ОКСбпБТ высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарного русла. Частота его обнаружения коррелирует (г=0,239, р=0,001) с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений.

3. Частота выявления симптом-связанной коронарной артерии при селективной коронарографии, выполненной в первые 48 ч после госпитализации составляла 71%, в более поздние сроки 43% (р<0,0001).

4. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств (в первые 48 ч) у больных с ОКСбпЭТ высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению исходно нарушенной систолической функции и уменьшает количество зон нарушения локальной сократимости левого желудочка (р<0,0001).

5. Чрескожные коронарные вмешательства, проводимые у больных с ОКСбпБТ в первые 48 ч после госпитализации, достоверно (р<0,05), снижали частоту развития неблагоприятных исходов (нефатальный ИМ, нефатальный ИМ+летальный исход) на госпитальном этапе по сравнению с пациентами, лечившимися только медикаментозно и у которых интервенционные вмешательства проводилось в более поздние сроки. Ранние интервенционные вмешательства позволяют снизить (р<0,0001) среднюю длительность стационарного лечения до 11,2+3,0 сут (у больных с отсроченным ЧКВ - 15,7+3,7 сут, получавших только медикаментозную терапию - 15,1+4,8 сут).

6. Раннее (в первые 48 ч) и отсроченное (позже 48 ч) чрескожное коронарное вмешательство у больных с ОКСбпБТ позволяет снизить риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдалённом периоде заболевания: годичная выживаемость больных, подвергшихся ЧКВ, составляла 100%, лечившихся медикаментозно - 89,4% (р<0,001), частота повторных госпитализаций с ОКС - 4 и 13,6% соответственно (р<0,002).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с OKC6nST, поступающих в стационар, должна быть проведена оценка риска развития кардиальных осложнений в соответствии с Рекомендациями АСС/АНА, ESC по лечению OKC6nST (2011) для выбора оптимальной тактики лечения.

2. У больных с OKCônST с рецидивирующей стенокардией, нестабильной гемодинамикой или жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями ко-ронароангиография / ЧКВ должны быть проведены в первые 2 ч, а у имеющих не менее 3 признаков высокого риска кардиальных осложнений - в течение 24 ч, один-два признака - в течение 72 ч с момента госпитализации.

3. При многососудистом поражении коронарного русла необходимо на основании анализа данных ЭКГ, ЭхоКГ и коронарографии определить симптом-связанную коронарную артерию, с целью выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

4. У больных с OKC6nST с признаками высокого риска кардиальных осложнений, несмотря на благоприятный эффект медикаментозной терапии, необходимо проводить коронарографию с последующим решением вопроса о реваскуляризации миокарда для предупреждения развития неблагоприятных исходов.

5. Больному, перенёсшему OKC6nST с признаками высокого риска кардиальных осложнений, после выписки из стационара обязательно должны быть назначены АСК, клопидогрел (на срок не менее 12 мес.), бета-адреноблокаторы и статины для постоянного приёма.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ярош, Валерий Богданович, 2012 год

1. Аверков О.В. Фондапаринукс и инвазивное лечение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на ЭКГ. // Кардиология. 2008. - Т. 12. - С.49-54.

2. Алигишиева З.А., Иоселиани Д.Г. Отдаленные результаты стен-тирования коронарных артерий при различной длительности использования клопидогреля (Плавике) // Международный журнал интервенционной кар-диоангиологии. 2008. - №15. - С. 13-21.

3. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение. // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8. - №5. - С.72-81.

4. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. // Руководство по рентгенэндоваску-лярной хирургии сердца и сосудов // М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. Т.З.- С.397-403.

5. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. // Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца // М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. - С.247.

6. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. // Сердечно-сосудистая хирургия -2004. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения // М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2005. - С. 118.

7. Востроухова C.B., Калашников В.Ю., Сулимов В.А. и соавт. Интервенционная и консервативная тактика лечения больных с острым коронарным синдромом без подъёма ST: клинико-экономические результаты через 12 мес // Кардиология. 2008. - №2. - С18-21.

8. Гогин Е.Е. Острый коронарный синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи // Терапевтический архив. 2001. -№4. - С.5-11.

9. Грацианский H.A. К публикации обновленного руководства Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без подъёмов сегмента ST на ЭКГ // Кардиология. 2007.- №.9. - С.24-33.

10. Грацианский H.A. Лечение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов // Consilium medicum. 2005. - Т.7.- №5.-С. 401-08.

11. Грацианский H.A. Современное лечение острого коронарного синдрома без подъёмов сегмента ST на ЭКГ // Трудный пациент. 2007. -Том.5. - №3. - С. 26-30.

12. Гурченко А.Г. Нестабильная стенокардия в популяции средне урбанизированного города Западной Сибири (методологические подходы к созданию Регистра патологии, заболеваемость, летальность, прогнозные оценки): дисс. . канд. мед. наук. Томск. - 2007.

13. Зяблов Ю.И., Округин С.А., Гурченок А.Г. и соавт. Ближайшие исходы нестабильной стенокардии // Клиническая медицина. 2006. - №5. -С.45-47.

14. Иоселиани Д.Г., Костянов И.Ю., Чернышева И.Е. и соавт. Снижение госпитальной летальности у больных и острым инфарктом миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2003. - №3.- С.21-25.

15. Концевая A.B., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2011. Т.7. -№2.- С.158-166.

16. Кошкина Е.В. Стратификация факторов риска неблагоприятного прогноза острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST: дисс. . мед. наук. Москва. - 2005.

17. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема ST на ЭКГ. Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - Т.8. - №5. - С.411-440.

18. Москвин A.A. Стратификация риска и оценка качества жизни больных нестабильной стенокардией: дисс. канд-та мед. наук. Челябинск.- 2005.

19. Нестеров А.П. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST: отдаленный прогноз: дисс. канд-та мед. наук. Москва. - 2009.

20. Оганов Р.Г., Масленникова Г .Я. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. - С.4-8.

21. Орлова Е.Б. Сравнение инвазивной и консервативной тактики лечения больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST: дисс. . канд. мед. наук. 2006. - Томск.

22. Руда М. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST // Врач. 2001. - №4. - С.9-11.

23. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Дефекты при оказании экстренной кардиологической помощи // Сердце. 2006. - Т.6. -№5. - С.269-71.

24. Шалаев C.B., Мальцева О.В., Сафиулина З.М. Прогностическая мощность различных моделей в определении уровня коронарного риска у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъёмов сегмента ST // Кардиология. 2012. - Т.4. - С.4-9.

25. Эрлих А.Д., Грацианский H.A. от имени участников регистра РЕКОРД. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара // Кардиология. 2009. - №7. -С.4-12.

26. Эрлих А.Д., Грацианский H.A. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острым коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. 2010. - Т.7. - С.8-14.

27. Abidov A., Rozanski A., Hachamovitch R., et al. Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing // N Engl J Med. -2005.-Vol.353. P. 1889-98.

28. Ambrose J., Hjemdahl-Monsen C., Borrico S. et al. Angiographic demonstration of a common link between unstable angina pectoris and non-Q-wave acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol.61. - P.244-47.

29. Ambrose J., Winters S., Arora R., Eng A. et al. Angiographic evolution of coronary artery morphology in unstable angina // J. Am. Coll. Cardiol. -1986. Vol.7. - P.472-78.

30. Andrew T., Raymond T., Mary T., Amparo C., Marino L. et al. Risk scores for risk stratification in acute coronary syndromes: useful but simpler is not necessarily better // Eur. Heart J. 2007. - Vol.28. - P. 1072-78.

31. Antithrombotics Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. Vol.324. - P.71-86.

32. Antman E., Cohen M., Bernink P., et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making // JAMA. 2000. -Vol.284. - P.835-42.

33. Armstrong P., Stable ischemic syndromes. In: Topol E., editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven. 1998. -P.349 -50.

34. Biasucci M., Vitelli A., Liuzzo G. et al. Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina // Circulation. 1996. Vol.94. - P.874-77.

35. Braunwald E. Unstable angina: a classification // Circulation. 1989. -Vol.80. -P.410-14.

36. Braunwald E. Unstable angina: an etiologic approach to management editorial. // Circulation. 1998. - Vol.98. - P.2219 -22.

37. Braunwald E., Jones R., Mark D. et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research // Circulation. 1994. - Vol.90(l). -P.613-22.

38. Braunwald E., Mark D., Jones R. et al. Unstable Angina: Diagnosis and Management // AHCPR Publication. №94. - Vol.602. - P. 1-154.

39. Bugiardini R., Pozzati A., Borghi A. et al. Angiographic morphology in unstable angina and its relation to transient myocardial ischemia and hospital outcome // Am. J. Cardiol. 1991. - Vol.67. - P.460-64.

40. Cairns J., Gent M., Singer J. et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina: results of a Canadian multicenter trial // N. Engl. J. Med. 1985. -Vol.313. - P. 1369-75.

41. Cannon C., Braunwald E., McCabe C. et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. -2004. Vol.350. - P. 1495-1504.

42. Chaitman B., Bourassa M., Davis K. et al. Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient subsets (CASS) // Circulation. -1981.-Vol.64.-P.360 -67.

43. Chang W., Boersma E., Granger C. et al. Dynamic prognostication in non-ST-elevation acute coronary syndromes: insights from GUSTO-IIb and PURSUIT // Am. Heart J. 2004. - Vol.148. - P.62-71.

44. Chen Z., Pan H., Chen Y. et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2005. -Vol.366. - P. 1622-32.

45. Coca S., Krumholz H., Garg A., Parikh C. Underrepresentation of renal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease // JAMA. -2006. Vol.296. - P. 1377-84.

46. Cohen M., Stinnett S., Weatherley B. et al. Predictors of recurrent ischemic evets and death in unstable coronary artery disease after treatment with combination antithrombotic therapy // Am. Heart J. 2000. Vol.139. - P.962-70.

47. Dambrink J., Debrauwere J., Hof A. et al. Non-culprit lesion detected during primary PCI: treat invasively or follow the guidelines? // Eurointervention. -2010.-Vol.5.-P.968-75.

48. De Winter R., Windhausen F., Cornel J. et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.353. - P. 1095-1104.

49. Deepak L., Marcus D. Hanbook of Acute coronary syndromes // London: Remedica Publishing, 2004. - P.334.

50. Dellborg M., Gustafsson G., Swedberg K. Buccal versus intravenous nitroglycerin in unstable angina pectoris // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1991. -Vol.41.-P.5-9.

51. Eagle K., Lim M., Dabbous O. et al. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry // JAMA. 2004. - Vol.291. - P.2727-33.

52. Fesmire F. Delta CK-MB outperforms delta troponin I at 2 hours during the ED rule out of acute myocardial infarction // Am. J. Emerg. Med. 2000. -Vol.18.-P.l-8.

53. Fesmire F., Percy R., Bardoner J. et al. Usefulness of automated serial 12-lead ECG monitoring during the initial emergency department evaluation of patients with chest pain // Ann. Emerg. Med. 1998. - Vol.31. - P.3-11.

54. Fesmire F., Wharton D., Calhoun F. Instability of ST segments in the early stages of acute myocardial infarction in patients undergoing continuous 12-lead ECG monitoring // Am. J. Emerg. Med. 1995. - Vol.13. - P. 158-63.

55. Figueras J., Lidon R., Cortadellas J. Rebound myocardial ischaemia following abrupt interruption of intravenous nitroglycerin infusion in patients with unstable angina at rest// Eur. Heart J. 1991. -Vol.12. - P.405-11.

56. Fox K., Poole-Wilson P., Clayton T. et al. 5-year outcome of an interventional strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial // Lancet. 2005. - Vol.366. - P.914-20.

57. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease // Lancet. 1996. - Vol.347. - P.561-68.

58. Galvani M., Ottani F., Oltrona L. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes // Circulation. 2004. -Vol.110. - P. 128-34.

59. Geisler T., Langer H., Wydymus M. et al. Low response to clopido-grel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation // Eur. Heart J. 2006. - Vol.27. - P.2420-25.

60. Giugliano R., Braunwald E. The year in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. -Vol.46. - P.906-19.

61. Granger C., Goldberg R., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events // Arch. Intern. Med. -2003. Vol.163. - P.2345-53.

62. Hedges J., Young G., Henkel GF. et al. Serial ECGs are less accurate than serial CK-MB results for emergency department diagnosis of myocardial infarction // Ann. Emerg. Med. 1992. - Vol.21. - P. 1445-50.

63. Holmes D., Berger P., Hochman J. et al. Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST segment elevation // Circulation. 1999. - Vol.100. - P.2067-73.

64. James S., Armstrong P., Barnathan E. et al. Troponin and C-reactive protein have different relations to subsequent mortality and myocardial infarction after acute coronary syndrome: A GUSTO-IV substudy // J. Am. Coll. Cardiol. -2003.-Vol.41.-P.916-24.

65. Jayes R., Beshansky J., D'Agostino R. et al. Do patients' coronary risk factor reports predict acute cardiac ischemia in the emergency department? A multicenter study // J. Clin. Epidemiol. 1992. - Vol.45. - P.621- 26.

66. Jeffrey L„ Adams D., Antman E. et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update on the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction // J Am Coll. Cardiol. 2011.- Vol.57. - P. 1920-2059.

67. Jeffrey L., Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision // J.A.C.C. 2007. - Vol.50.(7). - P. 1-157.

68. Kastrati A., Mehilli J., Neumann F., et al. Abciximab in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention after clopidogrel pretreatment: the ISAR-REACT 2 randomized trial // J.A.M.A. 2006. -Vol.295.-P. 1531-48.

69. Keller T., Zeller T., Peetz D. et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. -2009.- Vol.361.-P.868-77.

70. Kudenchuk P., Maynard C., Cobb L. et al. Utility of the prehospital electrocardiogram in diagnosing acute coronary syndromes: the Myocardial Infarction Triage and Intervention (MITI) project // J. Am. Coll. Cardiol. -1998. -Vol.32.-P. 17-27.

71. Langer A., Freeman M., Armstrong P. Relation of angiographic detected intracoronary thrombus and silent myocardial ischemia in unstable angina pectoris // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol.66. - P. 1381-02.

72. Langer A., Freeman M., Armstrong P. ST segment shift in unstable angina: pathophysiology and association with coronary anatomy and hospital outcome // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. - Vol. 13. - P. 1495-502.

73. Legerqvist B., Diderholm E., Lindahl B. et al: FRISC scor for selection of patients for an early invasive treatment strategy in unstable coronary artery disease // Heart. 2005. -Vol.91. - P. 1047-52.

74. Legerqvist B., Husted S., Kontny F. et al. 5-year outcomes in the FRISC-II randomized trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study // Lancet. 2006. - Vol.368.- P.998-1004.

75. Lewis H., Davis J., Archibald D. et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina: results of a Veterans Administration Cooperative Study // N. Engl. J. Med. 1983.- Vol.309. P.396-403.

76. Libby P., Bonow R., Mann D. et al. Branwaldvs heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders Company. 2007. -P. 1319-1344.

77. Little W., Constantinescu M., Applegate R. et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? // Circulation. 1988. - Vol.78.-P. 1157-66.

78. McCarthy B., Wong J., Selker H. Detecting acute cardiac ischemia in the emergency department: a review of the literature // J. Gen. Intern. Med. 1990. -Vol.5. - P.365-73.

79. Mehta R„ Christopher B„ Boden W. et al. For the TIMACS Investigators. Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes // N. Engl. J. Med. 2009. - Vol.360. (21). - P.2165-75.

80. Mehta S., Cannon C., Fox K. et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trails // J.A.M.A. 2005. - Vol.293. - P.2908-17.

81. Michalis L., Stroumbis C., Pappas K. et al. Treatment of Refractory Unstable angina in geographically isolated areas without Cardiac Surgery Invasive versus conservative strategy (TRUCS Study) // Eur. Heart J. 2000. - Vol.21.- P. 1954-59.

82. Montalescot G., Cayla G., Collet J. et al. Immediate vs delayed intervention for acute coronary syndromes: a randomized clinical trial // J.A.M.A. -2009. Vol.302. - P.947-54.

83. Morise A., Haddad W., Beckner D. Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease // Am. J. Med. 1997. -Vol.102. -P.350-56.

84. Morrow D., Antman E., Giugliano R. et al. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy // Lancet. 2001. - Vol.358. - P. 1571-85.

85. Neri S., Gensini G., Poggesi L. et al. Effect of heparin, aspirin, or al-teplase in reduction of myocardial ischaemia in refractory unstable angina // Lancet. 1990. - Vol.335. - P.615- 28.

86. Nikolsky E., Halabi M., Roguin A. et al. Staged versus one-step approach for multivessel percutaneous coronary interventions // Am. Heart J. 2002. - Vol.143(6). - P.1017-26.

87. Oltrona L., Ardissino D., Merlini P. et al. C-reactive protein elevation and early outcome in patients with unstable angina pectoris // Am. J. Cardiol. -1997.-Vol.80.-P. 1002-06.

88. Patel D., Holdright D., Knight C. et al. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram // Heart. 1996. - Vol.75. - P.222-28.

89. Patel D., Knight C., Holdright D. et al. Long-term prognosis in unstable angina: the importance of early risk stratification using continuous ST segment monitoring // Eur. Heart J. 1998. - Vol.19. - P.240-49.

90. Pollack C., Sites F., Shofer F. et al. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unse-lected emergency department chest pain population // Acad. Emerg. Med. 2006. -Vol.23.-P. 13-18.

91. Pryor D., Harrell F., Lee K. et al. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease // Am. J. Med. 1983. -Vol.75. - P.771- 80.

92. Pryor D., Shaw L., McCants C. et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease // Ann. Intern. Med. 1993.-Vol.118.-P.81-90.

93. Rasoul S., Ottervanger J., de Boer M. et al. A comparison of dual vs. triple antiplatelet therapy in patients with nonST-segment elevation acute coronary syndrome: results of the ELISA-2 trial // Eur. Heart J. 2006. - Vol.27. - P. 140107.

94. Reichlin T., Hochholzer W., Bassetti S. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays // N. Engl. J. Med. 2009. -Vol.361. -P.858-67.

95. Richard A., Kerensky M., Wade M. et al. Revisiting the Culprit Lesion in Non-Q-Wave Myocardial Infarction: Results From the VANQWISH Trial Angiographic Core Laboratory // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol.39. - P. 145663.

96. Ridker P., Cannon C., Morrow D. et al. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy // N. Engl. J. Med. 2005. - Vol.352. - P.20-28.

97. Riezebos R., Ronner E., Bals E. et al. Acute coronary syndromes: Immediate versus deferred coronary angioplasty in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes // Heart. 2009. -Vol.95. - P.807-12.

98. Rioufol G., Gilard M., Finet G. et al. Evolution of spontaneous atherosclerotic plaque rupture with medical therapy: long-term follow-up with intravascular ultrasound // Circulation. 2004. -Vol. 110. - P.2875-80.

99. Roberts W., Kragel A., Gertz S. et al. Coronary arteries in unstable angina pectoris, acute myocardial infarction, and sudden coronary death // Amer. Heart J. 1994. -Vol. 127. - №6. - P. 1588-93.

100. Rodriguez A., Ahualli P., BalinoN. P. et al. Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus Coronary Artery

101. Bypass Surgery in Multivessel Disease (ERACI): late cost and three years follow-up results // J. Amer. Coll. Cardiol. -1994. -Vol. IA.- P.469.

102. Savonitto S., Ardissino D., Granger C. et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // J.A.M.A. 1999. -Vol.281. - P.707-13.

103. Slater D., Hlatky M., Mark D. et al. Outcome in suspected acute myocardial infarction with normal or minimally abnormal admission electrocardiographic findings // Am. J. Cardiol. -1987. -Vol.60. P.766 -70.

104. Spacek R., Widimsky P., Straka Z. et al. Value of first day angiography/angioplasty in evolving non-ST segment elevation myocardial infarction: an open multicenter randomized trial. The VINO Study // Eur. Heart J. 2002. -Vol.23.-P.230-38.

105. Telford A., Wilson C. Trial of heparin versus atenolol in prevention of myocardial infarction in intermediate coronary syndrome // Lancet. 1981. -Vol.1. -P.1225- 38.

106. The RISC Group. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease // Lancet. 1990. - Vol.336. - P.827-30.

107. Theroux P., Ouimet H., McCans J. et al. Aspirin, heparin, or both to treat acute unstable angina // N. Engl. J. Med. 1988. - Vol.319. - P. 1105-11.

108. Theroux P., Waters D., Lam J. et al. Reactivation of unstable angina after the discontinuation of heparin // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol.327. - P. 14155.

109. White H. Unstable angina. In: Topol E. editor. Textbook of Cardiovascular Medicine // Philadelphia PA: Lippincott-Raven. 1998. - P.379.

110. White H., Barbash G., Califf R. et al. Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy: results from the GUSTO-I trial. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded coronary arteries trial // Circulation. 1996. -Vol.94.-P. 1826 -33.

111. Williams D., Kirby M., McPherson K. et al. Anticoagulant treatment of unstable angina // Br. J. Clin. Pract. -1986. -Vol.40. P. 114-16.

112. Wong G., Morrow D., Murphy S. et al. Elavations in troponin T and I are associated with abnormal tissue level perfusion: A TACTICS-TIMI 18 Substu-dy // Circulation. 2002. - Vol.106. - P.202-207.rT) /lo,105/ / /

113. Yan A., Yan R., Tan M. et al. In-hospital revascularization and one-year outcome of acute coronary syndrome patients stratified by the GRACE risk score // Am. J. Cardiol. 2005. - Vol.96. - P.913-916.

114. Yusuf S., Collins R., MacMahon S. et al. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials // Lancet. 1988. - Vol.1. - P. 1088-92.

115. Yusuf S., Zhao F., Mehta S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation // N. Engl. J. Med. 2001. -Vol.345. - P.494 -502.

116. Zairis M., Papadaki O., Manousakis S. et al. C-reactive protein and multiple complex coronary artery plaques in patients with primary unstable angina // Atherosclerosis -2002. Vol.164. - P.355-59.