Лечение больных хроническим остеомиелитом с дефектами длинных костей на основе применения остеокондуктивных материалов (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Стасенко Илья Владимирович

• Стасенко Илья Владимирович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Стасенко Илья Владимирович

Содержание

Список сокращений

Введение

Глава 1 Современный взгляд на лечение хронического остеомиелита и замещение пострезекционных дефектов

1.1 Актуальность проблемы инфекционных поражений костей в современной травматологии

1.1.1 Эпидемиологическая характеристика гнойно-инфекционных поражений костей

1.1.2 Этиология и патогенез развития остеомиелита

1.2 Общие принципы диагностики и лечения хронического остеомиелита

1.2.1 Современные методы диагностики гнойно-инфекционного поражения костей

1.2.2 Лучевые методы в диагностике хронического остеомиелита

1.2.3 Консервативное лечение гнойно-инфекционных поражений костей

1.2.4 Хирургическое лечение гнойно-инфекционных поражений костей

1.3 Вопросы замещение постостеомиелитических дефектов в современной травматологии

1.3.1 Классификация дефектов

1.3.2 Интеграция различных материалов на границе кость-имплантат при замещении дефекта

1.3.3 Оперативные способы замещения дефекта

1.4 Резюме

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Общая характеристика эксперимента

2.2 Методика эксперимента

2.3 Методы исследования

2.4 Характеристика клинического исследования

2.5 Методы статистической обработки данных

Глава 3 Результаты использования различных остеокондук-тивные материалов для замещения пострезекционных дефектов длинных костей на фоне хронического остеомиелита в эксперименте

3.1 Оценка клинических результатов

3.2 Данные рентгенологического исследования

3.3 Анализ определения оптической плотности рентгенограмм

3.4 Биомеханическое исследование - показатель прочности на разрыв

3.5 Морфологическое исследование экспериментальных образцов

3.6 Резюме

Глава 4 Применение углеродных имплантатов для замещении различных вариантов пострезекционных дефектов длинных костей в клинической практике

4.1 Данные общеклинического обследования пациентов

4.2 Оценка лабораторных показателей

4.3 Результаты анализа сроков консолидации

4.4 Статистические показатели качества жизни в исследуемых группах

4.5 Результаты анализа величины дефекта в исследуемых группах

4.6 Использование оригинальной модели имплантата в клинической практике

4.7 Ошибки и осложнения в процессе лечения пациентов

4.8 Алгоритм лечения больных хроническим остеомиелитом с дефектами длинных костей

4.9 Резюме

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

У.Е. - условные единицы

УНИ - углеродный наноструктурный имплантат SF-36 - The Short Form-36 PH - Physical health MH - Mental Health

Введение

Актуальность темы исследования

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 мес. от начала острого процесса.

В общей структуре заболеваний костно-мышечной системы хронический остеомиелит составляет 12-25% [15, 42, 51].

Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата. Цель операции — ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях.

Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для этого применяют костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани) [15]. Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани. Также используются ставшие традиционными методы компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Результаты применения разных типов пластики костей собственными тканями при хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом неоднозначны, поэтому поиск критериев для оценки эффективности использования разных видов пластики при хирургическом лечении больных с хро-

ническим остеомиелитом остается актуальной задачей медицинской практики [31].

Если речь идет о надежности фиксатора - его способности длительное время противодействовать знакопеременным нагрузкам, то углеродный композиционный материал с перекрестным расположением армирующих волокон, показывает повышенное в сравнении с металлом и стеклопластиком сопротивление усталостному разрушению. Изучение и перспективы использования этих материалов и сейчас сохраняют свою актуальность [3, 55, 65].

В настоящий момент наиболее перспективным является широкое внедрение в практику углеродных наноструктурных имплантатов, имеющих не только оптимальные фиксационные и остеокондуктивные свойства, но и имеющие возможность выполнять функции так называемых «контейнеров», депонирующих длительное время такие вещества, как гидроксиапатиты и лиофилизат факторов роста.

Степень разработанности темы исследования

Проблемам повышения эффективности лечения больных хрониеским остеомиелитом посвящены работы таких авторов: А.М. Аранович, В. К. Гос-тищев, С. А. Ерофеев, Г. Г. Дзюба, Н. М. Клюшин, Г. П. Котельников, С. А. Линник, Л. В. Розова, С.И. Швед. В свою очередь существенный вклад в исследование проблемы замещения пострезекционных дефектов внесли: Ю. А. Барабаш, Д. Ю. Борзунов, Ю.С. Винник, Р. В.Марковиченко, С. П. Миронов, К.С. Сергеев, В. Л. Скрябин, М. А. Степанов, Е. А. Столяров, В. И. Шевцов. За рубежом данной тематике уделяли внимание J. A. Alistair, J. Bellapianta, G. E. Cook, Т. Galperine, A. E. Kenneth, W. R. Krause, H. Li, M.D. McKee, B. Mousset, M. J. Patzakis и другие ученые.

Их работы в значительной мере способствовали изучению проблемы замещения пострезекционных дефектов, однако авторы не рассматривают возможность использования остеокондуктивных углеродных имплантатов при хроническом остеомиелите, также принимается во внимание возмож-

ность использования данных имплантатов в качестве «контейнера» для доставки антибиотика в очаг инфекционного процесса.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с пострезекционными дефектами длинных костей при хроническом остеомиелите на основе применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в сочетании с углеродным наноструктурным имплантатом.

Задачи исследования

1. Изучить остеокондуктивные возможности различных материалов, используемых для замещения дефектов длинных костей, на фоне хронического остеомиелита в эксперименте на животных.

2. Провести сравнительную оценку механической прочности на границе «кость-имплантат» и сопоставить полученные данные с параметрами рентгенологической оптической плотности и данными морфологического исследования.

3. Разработать имплантат наноуглеродный для замещения сегментарных дефектов длинных костей с антибиотикнесущими вставками, рассчитать достаточную для сохранения прочностных характеристик опорную площадь имплантата.

4. Разработать алгоритм использования углеродного наноструктур-ного имплантата при замещении различных вариантов пострезекционных дефектов длинных костей в клинической практике.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов после использования углеродного наноструктурного имплантата для замещении пострезекционных дефектов длинных костей.

Научная новизна исследования

1. В результате применение углеродного наноструктурного им-плантата для замещения пострезекционных дефектов впервые доказан высокий остеокондуктивный потенциал материала при формировании костного регенерата в эксперименте на животных.

2. Проведено биомеханическое исследование, которое впервые позволило определить устойчивость костного регенерата экспериментальных блоков на разрыв на границе «кость-имплантат, а также сопоставить полученные данные с оптическими параметрами регенерата, полученными при оценке рентгенограмм.

3. Получены новые знания о процессе регенерации костной ткани на границе кость-имплантат после замещения дефекта различными остеокон-дуктивными материалами.

4. Разработан алгоритм замещения дефекта костной ткани при хроническом остеомиелите.

5. Определены условия использования УНИ для достижения положительного результата лечения, к которым относятся использование материала в стадии стойкой ремиссии, сочетанное использование дополнительных методов фиксации, предпочтительней с методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

6. Разработан имплантат, позволяющий обеспечить антибактериальную активность в зоне дефекта. Впервые математически определена необходимая для сохранения прочности имплантата опорная площадь.

Практическая значимость

На основании анализа результатов проведенных исследований установлено, что использования углеродного имплантата при замещении костного дефекта диафиза длинной кости в условиях остеомиелита в фазе стойкой ремиссии в сочетании с внеочаговым чрескостным остеосинтезом позволяет достичь полной консолидации с образованием прочного костно-углеродного блока в сроке 20 недель при замещении дефекта не более 10% длины сегмента. Использование углеродного наноструктурного имплантата в эксперименте обеспечило позитивную остеоинтеграцию на границе «кость-имплантат», при этом механическая устойчивость костного регенерата на разрыв на данной границе составила 0,097±0,013Н/м, что соответствовало механическим параметрам здоровой кости и была на 45-50 % выше аналогичных характери-

стик блоков с аллкостным и керамическим имплантами, а также подтверждалась данными определения оптической плотности контрольных рентгенограмм.

Эффективность предложенной методики замещения дефекта длинных костей в стадию стойкой ремиссии остеомиелита позволяет рекомендовать её в клиническую практику специализированных отделений областных больниц, а так же НИИ ортопедотравматологического профиля.

Методология и методы исследования

Комплекс принципов и подходов исследования основан на изучении научной литературы по теме выполненной работы, применении современных методов гистопатологического, биомеханического, клинического, рентгенологического анализа и статистической обработке полученных данных.

Объект исследования - пациент с пострезекционным дефектом длинной кости на фоне хронического остеомиелита. Предмет исследования - сравнительная оценка эффективности использования остеокондуктивных материалов для замещения пострезекционного дефекта длинной кости на фоне хронического остеомиелита.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование углеродного наноструктурного импланта для замещения постостеомелитических дефектов оптимизирует формирование костного регенерата и обеспечивает позитивную остеоинтеграцию на границе «кость-имплантат».

2. Разработанная методика улучшает результаты лечения пациентов с постостеомиелитическими дефектами в сочетании с внеочаговым чрескост-ным остеосинтезом при замещении дефекта не более 10% длины сегмента за счет снижения количества осложнений, уменьшения сроков фиксации в ком-прессионно-дистракционном аппарате, отсутствия необходимости повторных оперативных вмешательств.

3. Использование наноуглеродного имплантата с антибиотикнесу-щими вставками обеспечивает местный противовоспалительный эффект за

счет эллюции антибиотика, а также обеспечивает рентген-контрастность им-плантата при сохранении его прочностных свойств с сохранением 25% площади опорной поверхности.

Степень достоверности и апробация результатов работы

На основании проведенной проверки первичной документации (Приказ ОмГМУ от 02.06.2017 г., № 48-у) с учетом заключения комиссии в составе д.м.н. профессора В.П. Конева (председатель), д.м.н. профессора А.В. Писклакова, д.м.н профессора М.С. Коржука, д.м.н. профессора Ю.Т. Игнатьева, все исследования, указанные в диссертации, выполнены автором лично. Достоверность результатов проведенных исследований, обоснованность выдвигаемых положений и выводов подтверждается значительным и вполне достаточным числом экспериментальных данных и клинических наблюдений, большим объемом проведённых исследований, логически вытекает из содержания работы и не вызывает сомнений. В работе использованы современные принципы доказательной медицины.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на международной научно-практической конференция «Илизаровские чтения» 2015, г. Курган 10-11 июня 2015 года ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Или-зарова» Минздрава России, междисциплинарной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов г. Москва, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 17 ноября 2015 года, конференции Молодых ученых Северо-Западного Федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 8 апреля 2016 года в г.Санкт-Петербурге ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, международной научно-практической конференция «Илизаровские чтения» 16-18 июня 2016 г. Курган ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России.

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в изданиях из перечня ВАК РФ, одно из которых также входит в библиографическую базу данных SCOPUS:

1. Резник Л.Б. Применение наноуглеродных имплантов при замещении постостеомиелитических дефектов длинных костей (экспериментальное исследование) / Л.Б. Резник, И.В. Стасенко// Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова - 2015. - №3. - С

2. Резник Л.Б. Результаты применения различных видов имплантов при замещении остеомиелитических дефектов длинных костей в эксперименте / Л.Б. Резник, И.В. Стасенко, Д.А. Негров // Журнал клинической и экспериментальной ортопедии им. Г.А. Илизарова - 2016. - №4. - С

3. Резник Л.Б. Опыт замещения дефектов длинных костей на основе сочетанного применения внеочагового чрескостного остеосинтеза и остео-кондуктивных материалов в клинической практике / Л.Б. Резник [и др.] // Журнал Политравма - 2017. - №2. - С

Работы, опубликованные в других изданиях.

4. Стасенко И.В. Сравнительная оценка использования различных остеокондуктивных имплантов для замещения постостеомиелитического дефекта длинных костей. (Экспериментальное исследование) / И.В. Стасенко // Конференция молодых ученых Северо-Западного Федерального округа: Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: тезисы - Санкт-Петербург, 2016. - С

5. Резник Л.Б. Применение наноуглеродных имплантов при замещении постостеомиелитических дефектов длинных костей (экспериментальное исследование) / Л.Б. Резник, Г.Г. Дзюба, И.В. Стасенко // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2015. - С

6. Стасенко И.В. Применение наноуглеродных имплантов при замещении постостеомиелитических дефектов длинных костей в клинической практике (промежуточные результаты) / И.В. Стасенко, Л.Б. Резник, Г.Г. Дзюба, // Илизаровские чтения: «Костная патология: от теории до практики» : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2016. - С

7. Стасенко И.В. Сравнительная оценка остеокондуктивных материалов для замещения пострезекционных дефеков в очаге воспаления в эксперименте / И.В. Стасенко // Междисциплинарная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: Достижения современной науки - Медицине Подмосковья: сборник тезисов - Москва, 2015. - С

8. Резник Л.Б. Замещение дефектов длинных костей на основе соче-танного применения внеочагового чрескостного остеосинтеза и остеокондуктивных материалов в клинической практике / Л.Б. Резник, И.В. Стасенко, Г.Г. Дзюба, С.А. Ерофеев // Илизаровские чтения: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2017. - С

Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО ОмГМУ. Разработанная полезная модель (Патент №165598 Федеральной службы по интеллектуальной собственности) внедрена в практическую деятельность травматологического отделения НУЗ ОКБ на станции «Омск-Пассажирский», отделения гнойной остеологии БУЗОО КМХЦ МЗОО.

Личный вклад

Автором проведен поиск и анализ литературы, осуществлено проспективное исследование, в ходе которого проведен эксперимент на животных, а также лечение пациентов с пострезекционными дефектами длинных костей. Автором выполнено моделирование первично хронического остеомиелита у 32 кроликов с дальнейшим замещением пострезекционных дефектов различными остеокондуктивными материалами, ведение этих животных на протяжении всего эксперимента. Также автором проведено лечение 30 пациентов, имеющих пострезекционные дефекты длинных костей, включающиее оперативное лечение данных пациентов, их курацию на протяжении всего лечения до момента клинического выздоровления.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение больных хроническим остеомиелитом с дефектами длинных костей на основе применения остеокондуктивных материалов (экспериментально-клиническое исследование)»

Объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание работы вклю-

чает 1 15 страниц машинописного текста (без списка литературы), работа иллюстрирована 90 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 144 работ, из них отечественных 73, зарубежных 71.

ГЛАВА 1

Современный взгляд на лечение хронического остеомиелита и замещение пострезекционных дефектов

1.1. Актуальность проблемы инфекционных поражений костей в современной травматологии

1.1.1. Эпидемиологическая характеристика воспалительных поражений костей

Инфекционные поражения костей являются актуальной проблемой современной медицины [54, 61, 68]. Наибольшую группу больных с данным заболеванием составляют лица трудоспособного возраста - 35-50 лет [12]. При этом, по данным зарубежных источников, процесс лечения и реабилитации пациентов связан со значительными финансовыми и психосоциальными расходами, а также высокой инвалидизацией, и, таким образом, понимание течения инфекционных процессов, улучшение результатов лечения пациентов становится первостепенной задачей многих исследований [38, 111, 112].

По данным медицинского ведомства США, стоимость лечения пациента с гнойно-воспалительным процессом после операции варьирует от 80000 до 140000 долларов, а вероятность инфекционных осложнений колеблется от 0,2 до 57 %, достигая даже в современных клиниках 2-2,3 % [38].

В структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата хронический остеомиелит составляет до 25% [47, 48].

Хронический остеомиелит - гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2-3 месяца от начала острого про-цесса[48]. В соответствии с современными представлениями выделяют три основные группы остеомиелитов: посттравматический, послеоперационный и гематогенный [14].

По имеющимся данным, остеомиелит диагностируется в 3-24% наблюдений после открытых переломов и в 1-7% после оперативного лечения за-

крытых переломов.[12, 48, 53, 64, 68, , 102]. В 12-61 % случаев гнойные осложнения приводят к развитию хронического остеомиелита, одного из самых трудноизлечимых осложнений, приводящего к длительной нетрудоспособности и инвалидности [53, 69].

При использовании хирургических технологий в лечении больных с хроническим остеомиелитом частота рецидивов данного заболевания может достигать 50 % [23,48, 64], что приводит к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% наблюдений [12, 68, 102, 129]. Полученные данные могут быть обусловлены, прежде всего, увеличением числа переломов, повышением оперативной активности, изменением вирулентности микроорганизмов и нарушением иммунной системы макроорганизма [58, 62].

1.1.2. Этиология и патогенез развития остеомиелита

Основным звеном в патогенезе развития остеомиелита являются нарушения органного кровотока, реперфузионного повреждения тканей и кислородная задолженность [70]. Нарушение макроциркуляции и микроциркуляции в очаге поражения костной ткани ведут к развитию некроза окружающих мягких тканей [38, 46, 70]. Развивается порочный круг: гнойно-некротический процесс ухудшает регионарное кровообращение и микроциркуляцию в тканях, нарушения кровообращения еще более усиливают тяжесть поражения кости [56, 70].

Помимо этого, переломы длинных костей конечностей, оперативные вмешательства оказывают неблагоприятный эффект на Т-клеточное звено иммунной системы, что инициирует развитие иммунодефицита и гнойных осложнений [58, 62].

Доказано, что кровяные пластинки являются не только участниками гемостаза, но и имеют отношение к протеканию воспалительных реакций, регенерации и репарации поврежденных тканей [58]. При этом степень выраженности остеогенеза в зоне повреждения кости за счет гнойно-некротического процесса может быть различной[37, 41].

Глубокая инфекция в кости поддерживается за счет наличия деваску-ляризированного кортикального слоя, который окружен бактериями. Длительная (по причине формирования вокруг себя защитной биопленки) адгезия микроорганизмов к этим девитализированным участкам кости в анаэробных условиях способствует секвестрации и прогрессированию остеомиелита [50, 53, 105].

В свою очередь ключевая роль в патогенезе синдрома системного воспалительного ответа отводится генерализованной неконтролируемой продукции провоспалительных цитокинов (ТЫБ-б, ГЬ-1Ь). Помимо выброса про-воспалительных цитокинов, при системной реакции на воспаление наблюдается увеличение продукции противовоспалительных медиаторов, включающих противовоспалительные цитокины, антагонисты рецепторов и растворимые (плазменные) рецепторы цитокинов [108, 141].

В работе L. М. Biasucci [82] показано, что С-реактивный белок совместно с другими медиаторами регулирует воспалительный ответ организма, участвует в активации комплемента и моноцитов, стимулировании экспрессии цитокинов и молекул адгезии (sICAM-1, sVCAM-1, E-Селектина) на поверхности эндотелия, связывании бактериального эндотоксина.

В структуре этиологических агентов лидирующее место в микробном пейзаже хронического остеомиелита занимают грамположительные микроорганизмы (прежде всего - стафилококки), на долю которых приходится 68,7% при гематогенном остеомиелите и 30,7% - при посттравматическом, что обусловлено внедрением в медицинскую практику высокоэффективных беталактамных, аминогликозидных и фторхинолоновых препаратов [53].

В инфекции, вызванной грамотрицательной микрофлорой, протей (23,2%) и синегнойная палочка (5,2%). Среди общего количества выделенных бактерий монокультура при гематогенном остеомиелите составила 62,7% случаев, а при посттравматическом - 37,3% [36, 38].

Одновременное присутствие нескольких возбудителей приводит не только к суммированию патогенных свойств, но и вызывает взаимное усиле-

ние факторов вирулентности ассоциантов [38]. Наряду с этим меняется и ответная реакция макроорганизма [38].

С конца 90-х годов прошлого века в стационарах России отмечается рост частоты выделения MRSA, которая в ряде больниц достигла 30-70 % [34]. В стационарах, где MRSA приобрели мультирезистентность, эффективность антибактериальной терапии существенно снижается. В этих случаях гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и оксазолидиноны (линезолид) становятся препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными стафилококками [6, 20, 53].

В настоящее время в патогенезе хронической инфекции, в том числе остеомиелита, большое значение уделяется роли бактериальных биопленок как одной из форм существования колоний микроорганизмов [7, 17]. Бактерии биопленки оказываются нечувствительными к действию антибактериальных препаратов. Это связано с ограничением диффузии антибиотиков и питательных веществ в глубокие отделы биопленки, а также с фенотипиче-скими особенностями бактерий [70, 134]. Лекарственная устойчивость к антибиотикам, в этом случае выше в десятки, а то и в сотни раз [17, 143].

Согласно литературным данным, наиболее актуальными видами бактерий, формирующих биопленки при различных инфекциях, являются Staphylococcus spp., представители семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, E. faecalis и др. [11, 17, 53].

1.2 Общие принципы диагностики и лечения хронического остеомиелита

1.2.1 Современные методы диагностики гнойно-инфекционного поражения костей

По зарубежным источникам, не существует стандартизированного протокола для диагностики инфекционного процесса, и диагноз, как правило, основывается на данных клинической оценки, лабораторных исследованиях,

и использовании методов визуализации и интраоперационных посевов культур [111, 126, 136].

Клинические проявления хронического остеомиелита зависят от объема деструкции кости и периода болезни (фазы ремиссии или обострения) [70]. Переход воспаления на костную ткань сопровождается нарастанием гектической лихорадки, слабостью, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, анемией, повышением скорости оседания эритроцитов, интоксикацией [70].

При переходе острого остеомиелита в хроническую фазу состояние больного улучшается: уменьшается боль в конечности, стихают признаки интоксикации. В области очага воспаления формируются одиночные или множественные свищи с гнойным отделяемым. В фазе ремиссии отмечается исчезновение боли в пораженной конечности, нормализация температуры тела, заканчивается процесс секвестрации и образованием секвестральной капсулы [67].

В лабораторной диагностике помимо общепринятых показателей отдельная роль уделяется скорости оседания эритроцитов и С-реактивному белку. Проведенные ретроспективные исследования показали, что предоперационные тесты сыворотки крови, в частности, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (CRP), были наиболее независимыми прогностическими факторами возникновения и течения инфекции [111].

Но, тем не менее, золотым стандартом для диагностики инфекции остается культивирование и последующая идентификация бактериальной пробы посева из раны [111, 130, 138].

1.2.2 Лучевые методы в диагностике хронического остеомиелита

В современный алгоритм обследования больных входят такие методы диагностики, как: рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия [2, 21, 29, 68].

К характерным рентгенологическим признакам хронического остеомиелита многие авторы относят утолщение пораженной кости с образованием полостей, в которых возможно обнаружение секвестров. Тень секвестра всегда выглядит более интенсивной, чем окружающая костная ткань. Обязательно выявляются линейный, бахромчатый периостит [21, 29]. В некоторых случаях имеется чередование участков остеосклероза с зонами разрежения [86, 120]. При этом зоны деструкции обычно окружает зона остеопороза, нарушение структуры костных балок [21, 98].

По данным литературных источников рентгенологические симптомы появляются приблизительно через 10 дней с момента заболевания и проявляются появлением одного или нескольких очагов литической деструкции с неправильно округлой формой и нечеткими очертаниями [21, 29]. В ранние сроки (на 3-5 день от начала заболевания), анализируя рентгенограммы, можно лишь сделать предположение о наличие остеомиелита по наличию отёка мягких тканей, изменением фасциальных элементов и подкожной жировой клетчатки [21, 100].

Согласно существующим рекомендациям, если на рентгенограмме нет чётких признаков остеомиелита, выполнение второй целесообразно через 2-4 недели, прежде чем использовать более сложные и дорогостоящие исследованиям [95]. При переходе в стадию ремиссии характерным становиться слияние периостальных наслоений с кортикальным слоем кости и склероз губчатого вещества сопровождающееся сужением костномозгового канала за счет избыточного восстановления костной ткани. Кость нередко становится утолщенной и деформированной. Характерен гиперостоз [29].

Точность рентгенографии в ранней диагностике остеомиелита составляет 50-60% [21, 104].

Компьютерная томография применятся для оценки состояния костного мозга, мягких тканей, для выявления нарушений в структуре костных балок. Данные изменения при КТ исследовании появляются значительно раньше, чем при рентгенографии [21, 29]. Компьютерная томография позволяет полу-

чить чёткое изображение кортикального слоя, окружающих мягких тканей, детально визуализировать остеолиз кортикального слоя и костных балок [21]. Настоящая методика намного чувствительнее к данным изменениям и позволяет визуализировать менее выраженные изменения, чем обычная рентгенография [127, 132]. Особенно большое диагностическое значение КТ имеет при подостром и хроническом остеомиелите [21].

При использовании компьютерной томографии можно чётко локализовать очаги инфекции, выявленные с помощью других методов лучевой диагностики, что позволяет хирургу точно определить объем оперативного лечения [109].

Магнитно-резонансная томография дает возможность выявить воспаление костного мозга (усиление МР-сигнала) до появления рентгенологических и компьютерно-томографических признаков этого процесса [21, 29].

МРТ позволяет оценить область распространения патологического процесса, благодаря тому, что визуализируется чёткая граница между краем кости и зоной отёка мягких тканей [21]. В случае использования последовательности STIR МРТ имеет 100% прогностическую ценность отрицательного результата, и диагноз остеомиелита может быть исключен при отсутствии изменений на МР-томограммах [109].

При остеомиелите происходит гнойный некроз костного мозга, вследствие чего высвобождаются частицы свободного жира, образующие комплексы с гноем. Наличие жира в мягких тканях объясняют его проникновением через гаверсовы каналы, и это считается косвенным признаком нарушения целостности кортикального слоя кости [107].

В исследовании Davies A.M. и др. было показано, что при остром остеомиелите в очаге воспаления определяются частицы жира, что связано либо с отёком костного мозга, либо с наличием линейных или шаровидных частиц некротизированного костного мозга [21, 114].

МРТ является незаменимый метод исследования для определения операционной тактики при лечении остеомиелита [21, 123]. Однако стоит пом-

нить о том, что недостатками МРТ являются высокая стоимость, артефакты в случае наличия металлических конструкций и плохая визуализация кортикального слоя при хроническом остеомиелите [87].

В последнее время широкое применение для раннего выявления остеомиелита, локализации и распространенности патологических очагов получили методы исследования с использованием радионуклидов. Они основаны на способности фосфатных соединений, меченных радионуклидами (99тТс), включаться в минеральный обмен и накапливаться преимущественно в пораженных структурах костной ткани [70, 116]. Однако исследования такого рода имеют большее значение в диагностике острого остеомиелита, а не хронического, в отличие от большей части других методов [21]. У данной методики высокая прогностическая ценность отрицательного результата, однако, имеется достаточно большое количество ложных результатов [21].

Клиническое исследование Ма1ат^ J. и др., которое было проведенное с декабря 1995 года по февраль 2000 года, включило 45 пациентов с установленной или предполагаемой инфекцией костной ткани. В исследовании использовали ципрофлоксацин, меченный технецием-99т. Оно показало, что чувствительность и специфичность данного метода исследования для диагностики остеомиелита 97,2% и 80% соответственно, а прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 94,6% и 88,9% соответственно [1 13]. Минусами подобных исследований являются их высокая стоимость, а также длительное время, требуемое для полноценной обработки результатов исследования (в некоторых случаях больше суток). Кроме того, изменения при сцинтиграфии могут сохраняться в течение нескольких месяцев после успешно проведённого лечения [21].

1.2.3 Консервативное лечение гнойно-инфекционных поражений костей

Сложность лечения остеомиелита обусловлена снижением реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предше-

ствующими операциями и многократной антибактериальной терапией, толерантностью микрофлоры к большинству применяемых антибактериальных препаратов, сложностью создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабже-ния[38].

На сегодняшний день, традиционная схема лечения больных хроническим остеомиелитом базируется на стратегии активной хирургической санации очагов в кости с адекватной антибактериальной терапией [7, 39].

Консервативное лечение может иметь самостоятельное значение лишь в редких случаях отказа от операции или при наличии противопоказаний к ним [39].

В большинстве случаев она стандартизирована и включает антибиоти-котерапию с определением микробного пейзажа и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, а в отдельных случаях гормонотерапию [68]. Появление устойчивой к антибиотикам микрофлоры снижает эффективность антибиотиков при лечении хронических форм, поэтому в профилактике и лечении придают большое значение иммунотерапии [12].

Неоднократно было отмечено, что у больных с хроническим остеомиелитом происходит усиленное образование активных форм кислорода, пере-кисного окисления липидов и других маркеров, характеризующих нарушение про- и антиоксидантного баланса организма [39]. Получены хорошие результаты лечения при рецидивах хронического остеомиелита природными анти-оксидантами (витамины С и Е), а также антиоксидантами непрямого действия (глютаминовая кислота и метионин) [39].

Антибиотики обычно назначают в течение 6 недель внутривенно, а затем еще в течение 6 недель перорально [121]. Однако обзор Кохрановской библиотеки по использованию антибиотиков для лечения хронического остеомиелита сообщил, что при достижении ремиссии через 12 месяцев не

было обнаружено отличий между использованием пероральных и парентеральных антибиотиков [92].

Хроническая глубокая инфекция кости трудно поддается лечению только с использованием системных антибиотиков. К недостаткам можно отнести потенциальную токсичность, трудности в достижении высоких концентраций в очаге инфекции, а также проблем с комплаенсом [106, 121].

К консервативным методам лечения относят также электростимуляцию, ультрафиолетовое облучение, гальванизацию, воздействие постоянным и переменным магнитным полем, УВЧ-терапию, низкоинтенсивную лазеротерапию, использование ультразвука, электро-волновую ударную терапию, гравитационную терапию [24]. А также инъекционное введение между отломками костей различных субстанций - костных морфогенетических белков, остеогенных продромальных клеток, биокомпозитных и полимерных материалов, обогащенной тромбоцитами плазмы и других факторов, стимулирующих новообразование кости [9].

Имеются данные экспериментальных исследований, подтверждающие возрастание двигательной активности, уменьшение отека, оптимизацию течение репаративных процессов при использовании тромбоцитарного концентрата для достижения результатов в лечении хронического остеомиелита [8].

1.2.4 Хирургическое лечение гнойно-инфекционных поражений костей

Оперативная активность при лечении хронического остеомиелита составляет до 70% [42].

Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата [15].

Цель операции — ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками. Также иссекают грануляции и все гнойные свищи, с дальнейшей целью использования различных видов костной пластики, имплантатов искусственного или биологического происхождения [15, 42, 47].

Успех лечения хронического остеомиелита во многом зависит от предоперационной подготовки больного - местной и общей.

По данным B. Parsons et al. [125], выбор тактики хирургического лечения зависит от обширности патологического процесса. При различных типах процесса выполняется лишь хирургическая обработка очага остеомиелита, либо она дополняется замещением мягкотканого и костного дефектов[70, 125].

К паллиативным операциям относят простую секвестрэктомию, вскрытие остеомиелитической флегмоны и иссечение свища. Радикальными операциями являются некрсеквестрэктомия и резекция кости в пределах здоровых тканей, которые завершаются одним из методов закрытия остаточной полости [39, 42]. При этом в ходе операции иссекаются рубцово-изменённые ткани, удаляются секвестры, грануляционная ткань и гной [32].

У больных хроническим остеомиелитом большое значение приобретает выбор оперативного доступа, который должен удовлетворять двум основным требованиям: наикратчайшим походом к кости и возможностью использования мышц для пластики полости [39].

При хроническом посттравматическом остеомиелите, осложненном ложным суставом или переломом, производят секвестрэктомию с экономной резекцией пораженного участка кости и последующим наложением дистрак-ционно-компрессионного аппарата [39]. Хирургическая тактика при укорочении и дефекте кости, возникших после секвестрэктомии, зависит от многих факторов [39].

Применяется компрессионный аппаратный остеосинтез, обеспечивающий закрытие свищей и сращение отломков, необходимую стабильность костных отломков [39]. При дефектах более 3 см используется билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез с удлиняющейся остеотомией и перемещением промежуточного фрагмента. При обострении хронического остеомиелита с развитием флегмоны показаны вскрытие флегмоны, некрэк-томия и дренирование гнойника [42].

В плане местного лечения наиболее распространенными являются методы: вакуумирование раны, обработки раны пульсирующей струей, активное дренирование раны аспирационно-проточным методом [39].

Ультразвуковая кавитация стала использоваться в лечении хронического остеомиелита с 70 годов XX века [12]. Для аспирационно-проточного дренирования и ультразвуковой кавитации операционной раны используют растворы борной кислоты, хлоргексидина биглюконата, йодопирона, гипертонические растворы хлористого натрия, гипохлорит натрия [39]. Определенные надежды возлагают на лазерную остеоперфорацию кости, которая способствует быстрому купированию воспалительного процесса в кости и в дальнейшем стимулирует процессы репарации и остеогенеза [67, 70].

Также отмечается повышение интереса к системам для доставки антибиотиков на местном уровне [121]. Такие препараты как Коллатамп Г или матрица коллагена, пропитанная гентамицином, могут быть использованы интраоперационно после хирургической санации очага инфекции [121].

Таким образом, лечение хронического остеомиелита должно включать в себя иссечение инфицированных девитализированных тканей, стабилизацию костных отломков. Затем производится заполнение мертвого пространства с целью получения хорошего покрытия мягкими тканями и реконструкцией костной ткани. Все это производится в сочетании с адекватной анти-биотикотерапией и направлено по трем звеньям: воздействие на макроорганизм, на микроорганизм и местный очаг [39].

1.3 Вопросы замещение постостеомиелитических дефектов в современной травматологии

1.3.1 Классификация дефектов

При анализе литературы мы встречаемся с множеством терминов и понятий, по-разному трактуемых и нередко затрудняющих понимание отдельных сторон состояния вопроса на современном этапе развития. Это касается, прежде всего, вопросов классификации [4, 25]

По определению Г.А. Илизарова (1969), за костный дефект принимается любая потеря костного вещества с суммированием величины анатомического укорочения сегмента конечности и межотломкового диастаза. В настоящее время, костный дефект характеризуют как утрату ткани в результате травмы или заболевания, изменяющую анатомическое строение, физиологию и функцию конечности как органа опоры и движения [4].

Среди множества классификаций выделяется унифицированная классификация дефектов длинных костей, авторами которой являются Барабаш Ю.А. и Барабаш А.П.

Данная классификация сформирована на основе наблюдения и лечения 1599 пациентов [4] и включает в себя деление на группы и подгруппы последующим факторам:

1. По этиологии:

1. Врожденные

2. Приобретенные

1. Травматические (первичные)

2. Хирургические (вторичные)

3. Репаративно-ятрогенные

2. По локализации (каждый сегмент разделенный на 8 уровней)

3. По данным рентгенологического исследования:

1. Дефект-диастаз (Д-Д)

1. Цилиндрический (полный или неполный)

2. Клиновидный (одно- или двусторнний)

2. Дефект-псевдоартроз (Д-П)

3. Дефект-укорочение (Д-У)

4. По степени деформации (менее 30 градусов или более 30 градусов)

5. По величине укорочения:

1. укорочение до 5% от длины сегмента (менее 3 см)

2. укорочение от 5% до 15% (3-7 см)

3. укорочение от 15% до 30% (7-15 см)

4. укорочение более 30% (более 15 см)

Таким образом, основными факторами для выбора метода лечения являются этиология дефектов, клинические проявления с указанием локализации процесса, определение формы концов отломков и оценка типа регенераторного процесса по рентгенологическим признакам. Помимо этого большое значение в выборе метода лечения имеет оценка состояния окружающих мягких тканей, которые ввиду длительности лечения также могут быть вовлечены в процесс [4, 25, 70, 125].

1.3.2 Интеграция различных материалов на границе кость-имплантат при замещении дефекта

Регенерация поражённых тканевых участков организма является одной из важных проблем современной медицины [5, 52, 57, 63]. Внедрение синтезированных материалов в поражённую область организма приводит к нарушению гомеостаза, последствием которого является плохая интеграция эксплантата и даже его отторжение, неспособность длительного функционирования [63].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Стасенко Илья Владимирович, 2018 год

Список литературы

1. А. с. 313533 СССР, МКИ3 А 61 В 17/00 Способ замещения дефекта длинной трубчатой кости / Г. А. Илизаров (СССР). - № 1124269/31-1 ; заявл. 07.01.67 ; опубл. 07.09.71, Бюл. № 27. - 8 с.

2. Абаев Ю. К. Подострый и первично-хронический остеомиелит в детской возрасте / Ю. К. Абаев, И. А. Швец, С. К. Клецкий // Вестн. хирургии. - 2005. - № 4. - С. 54-57.

3. Анализ опыта применения углеродных наноструктурных имплан-тов в травматологии и ортопедии / Д. Ю. Борзунов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2016. - № 2. - С. 77-85.

4. Барабаш Ю. А. Унифицированная классификация дефектов длинных костей / Ю. А. Барабаш, А. П. Барабаш // Илизаровские чтения: «Костная патология: от теории до практики» : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2016. - С. 63-64.

5. Бачурин А. В. Анализ остеоинтеграции титановых имплантатов при дополнительной стимуляции их поверхностного остеоиндуктивного эффекта / А. В. Бачурин // Вест. Волгогр. гос. ун-та. Серия 9: Исследования молодых ученых. - 2013. - № 11. - С. 58-62.

6. Белобородов В. Б. Стафилококковые инфекции / В. Б. Белоборо-дов, С. Д. Митрохин // Инфекции и антимикроб. терапия. - 2003. - Т. 5, № 1.

- С. 12-18.

7. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю. А. Амирасланов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2008. - № 9.

- С. 46-50.

8. Глухов А. А. Изучение регенерации костной ткани на фоне применения тромбоцитарного концентрата при лечении хронического остеомиелита в эксперименте / А. А. Глухов, Н. Т. Алексеева, Е. В. Микулич // Междунар. журн. эксперим. образования. - 2012. - № 7. - С. 115-116.

9. Глухов А. А. Экспериментальное обоснование применения струйной санации и тромбоцитарного концентрата в лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей / А. А. Глухов, Н. Т. Алексеева, Е. В. Микулич // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2012. - Т. 5, № 1. - С. 131-136.

10. Гордеев С. К. Трехмерные углеродные наноматериалы: получение, свойства, перспективы применения / С. К. Гордеев // Нанотехника. -2005. - № 2. - С. 3-11.

11. Гостев В. В. Бактериальные биопленки и инфекции / В. В. Гостев, С. В. Сидоренко // Инфектология. - 2010. - Т. 2, № 3. - С. 4-15.

12. Гостищев В. К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита / В. К. Гостищев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пи-рогова. - 1999. - № 9. - С. 38-42.

13. Довгалевич И. И. Возможности замещения инфицированных дефектов длинных трубчатых костей различными методами / И. И. Довгалевич, А. В. Мартинович // Илизаровские чтения: «Костная патология: от теории до практики» : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2016. - С. 129-130.

14. Ерофеев С. А. Лечение больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей на основе использования армирующего локального антибактериального носителя / С. А. Ерофеев, Г. Г. Дзюба, Д. И. Одарчен-ко // Гений ортопедии. - 2013. - № 4. - С. 25-29.

15. Замещение остаточных костных полостей после некрсеквестрэк-томии при хроническом остеомиелите / Е. А. Столяров [и др.] // Гений ортопедии. - 2009. - № 4. - С. 11-16.

16. Иванов П. А. Применение интрамедуллярных блокируемых штифтов с активным антибактериальным покрытием при лечении тяжелых открытых переломов и их осложнений / П. А. Иванов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2009. - № 1. - С. 13-18.

17. Иммунобиологические особенности бактериальных клеток медицинских биопленок / В. А. Бехало [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2010. - № 4. - С. 97-105.

18. Использование многофункциональных углеродных имплантатов в хирургии воспалительных заболеваний позвоночника / М. В. Беляков [и др.] // Хирургия позвоночника. - 2010. - № 1. - С. 57-61.

19. Ишутов И. В. Основные принципы озонотерапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом / И. В. Ишутов, Д. Г. Алексеев // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2011. - Т. 4, № 2. - С. 314-320.

20. Карпов И. А. Стафилококковая инфекция: клинические аспекты и перспективы терапии / И. А. Карпов, Е. Ф. Качанко // Мед. новости. - 2005. -№ 9. - С. 53-56.

21. Ковалинин В. В. Лучевая диагностика остеомиелита / В. В. Кова-линин, К. Ю. Клещевникова, Б. А. Джанчатова // Russian electronic journal of radiology. - 2014. - Т. 4, № 3. - С. 66.

22. Козлов И. В. Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения: клинико-анатомическое исследование : автореф. дис. .. канд. мед. наук / И. В. Козлов. - Санкт-Петербург, 2008. - 22 с.

23. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов / Г. Д. Никитин [и др.]. - Санкт-Петербург : ЛИГ, 2002. - 192 с.

24. Котельников Г. П. Влияние гравитационной терапии на репара-тивный остеогенез у пациентов с остеомиелитом нижних конечностей / Г. П. Котельников, А. Г. Сонис // Сарат. науч.-мед. журн. - 2010. - Т. 6, № 3. - С. 695-700.

25. Леонова С. Н. Классификация хронического травматического остеомиелита / С. Н. Леонова, А. В. Рехов, Д. Г. Данилов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 4 (50). - С. 158-163.

26. Леонова С. Н. Новые методы лечения больных с переломами большеберцовой кости, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом / С. Н. Леонова, А. В. Рехов, А. Л. Камека // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80). - С. 64-65.

27. Леонова С. Н. Причины и профилактика хронического травматического остеомиелита / С. Н. Леонова // Травматология и ортопедия России. -2006. - № 2. - С. 186.

28. Лечение дефектов длинных костей на фоне хронического травматического остеомиелита [Электронный ресурс] / В. И. Десятерик [и др.] // Травма. - 2010. - Т. 11, № 1. - Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/19518.

29. Лучевая диагностика : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия / сост.: Н. В. Гуничева. - Красноярск : Тип. КрасГМУ, 2012. - 149 с.

30. Мамаева Е. Г. Цитопротекторные препараты для коррекции токсического действия акрилового костного цемента: (экспериментальное исследование) / Е. Г. Мамаева // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2002. - № 1. - С. 58-62.

31. Марковиченко Р. В. Замещение костных полостей препаратом OSTEOSET Т при лечении хронического остеомиелита (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. ... канд. мед. наук / Р. В. Мар-ковиченко. - Санкт-Петербург, 2011. - 28 с.

32. Мельникова А. В. Замещение клетками пуповинной крови костных полостей экспериментального остеомиелита: экспериментальное исследование : автореф. дис. .. канд. мед. наук / А. В. Мельникова. - Уфа, 2009. -21 с.

33. Батаков В. Е. Применение плазменного аутофибронектина в комплексном лечении хронического остеомиелита : дис. ... канд. мед. наук / В. Е. Батаков. - Самара, 2010. - 139 с.

34. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus-возбудители внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование : метод. рекомендации / сост.: Г. Ф. Лазикова, А. А. Мельникова, Н. В. Фролова. -Москва, 2006. - 37 с.

35. Мидленко В. И. Применение костного цемента в комбинации с антибиотиком для лечения больных хроническим остеомиелитом костей конечностей / В. И. Мидленко, Г. А. Шевалаев, И. М. Ефремов // Соврем. проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. - С. 318-325.

36. Микробный пейзаж при хроническом остеомиелите в условиях чрескостного остеосинтеза / Л. В. Розова [и др.] // Гений ортопедии. - 2002. -№ 1. - С. 81-84.

37. Микрофлора при хроническом остеомиелите и современная ан-тибиотикотерапия / А. В. Зеленко [и др.] // Мед. новости. - 1998. -№ 3. - С. 53-55.

38. Микрофлора хронического остеомиелита плечевой кости / Н. М. Клюшин [и др.] // Гений ортопедии. - 2014. - № 3. - С. 57-59.

39. Микулич Е. В. Современные принципы лечения хронического остеомиелита / Е. В. Микулич // Вестн. новых мед. технологий. - 2012. - Т. 19, № 2. - С. 180-184.

40. Модификация поверхностей внутрикостных имплантатов: современные исследования и нанотехнологии / В. И. Калита [и др.] // Вестн. Вол-гогр. гос. мед. ун-та. - 2009. - № 4. - С. 17-22.

41. Мышечная, кожно-мышечная пластика остеомиелитических костных полостей / М. К. Кудайкулов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 171.

42. Никитин Г. Д. Хирургическое лечение остеомиелита / Г. Д. Никитин, А. В. Рак, С. А. Линник. - Санкт-Петербург, 2000. - 286 с.

43. Омельяненко Н. П. Использование деминерализованного костного матрикса для восстановления поврежденных длинных костей со значи-

тельными дефектами / Н. П. Омельяненко // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2001. - № 1. - С. 53-56.

44. Особенности формирования и перестройки дистракционного регенерата при последовательном применении чрескостного и интрамедулляр-ного остеосинтеза в эксперименте / Е. А. Щепкина [и др.] // Илизаровские чтения: «Костная патология: от теории до практики» : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Курган, 2016. - 2016. - С. 409-410.

45. Остеоинтеграция сетчатых конструкций никелида титана и репа-ративное костеобразование при их имплантации / Ю. М. Ирьянов [и др.] // Гений ортопедии. - 2014. - № 4. - 76-80.

46. Периферическая гемодинамика у больных с посттравматическим остеомиелитом голени / Т. И. Долганова [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2001. - № 10. - С. 37-42.

47. Применение биодеградируемых полимеров для замещения костных полостей при хроническом остеомиелите / Ю.С. Винник [и др.] // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2013. - Т. 6, № 1. - С. 51-57.

48. Применение препарата OSTEOSET Т для заполнения костных полостей / С. А. Линник [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2009.

- № 3. - С. 155-156.

49. Применение углеродных материалов в медицине: (обзор литературы) / Г. С. Юмашев [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование.

- 1983. - № 5. - С. 62-64.

50. Ревизионные операции в травматологии и ортопедии: усиление остеоинтеграции после глубоких инфекционных осложнений / В. В. Боярин-цев [и др.] // Инфекции в хирургии. - 2010. - № 2. - С. 50-56.

51. Результаты применения разных видов замещения костных полостей при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелитом / С. А. Линник [и др.] // Мед. науки. Фундаментальные исследования. - 2012. - № 7. - С. 100-105.

52. Ремоделирование костной ткани в условиях эндогенной интоксикации / В. В. Новочадов [и др.] // Вестн. Волгогр. гос. ун-та. Серия 11: Естественные науки. - 2012. - № 2. - С. 4-10.

53. Розова Л. В. Сравнительная характеристика видового состава микроорганизмов при хроническом посттравматическом и гематогенном остеомиелите / Л. В. Розова, Н. В. Годовых // Гений ортопедии. - 2014. - № 2.

- С. 56-59.

54. Синдром взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной травмой / В. А. Соколов [и др.] // Вестн. хирургии. - 2006. - № 6.

- С. 25-28.

55. Скрябин В. Л. Использование углеродных наноструктурных им-плантов для замещения пострезекционных дефектов при опухолевых и ки-стозных поражениях костей. Клинические рекомендации / В. Л. Скрябин, А. С. Денисов. - Пермь, 2011. - 19 с.

56. Слободской А. Б. Дополнительные возможности улучшения кровообращения при хроническом посттравматическом остеомиелите / А. Б. Слободской // Новые технологии в медицине : сб. материалов науч. -практ. конф. - Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 57-58.

57. Создание имплантационных материалов нового поколения на основе биостабильных композитов с костными клетками, полученными из стромальных клеток костного мозга / А. И. Воложин [и др.] // Московская наука - проблемы и перспективы : материалы форума. - Москва, 2005. - С. 32-34.

58. Способ прогнозирования развития хронического остеомиелита длинных костей конечностей / А. М. Мироманов [и др.] // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. - 2011. - Т. 4, № 4. - С. 751-755.

59. Степанов М. А. Комбинированное удлинение конечности с применением накостной пластины и аппарата Илизарова: (экспериментальное исследование) / М. А. Степанов, Д. Ю. Борзунов, Н. И. Антонов // Илизаров-

ские чтения: «Костная патология: от теории до практики» : материалы науч. -практ. конф. с междунар. участием. - 2016. - С. 350-351.

60. Стрелков Н. С. Новое в лечении остиеомиелита длинных трубчатых костей / Н. С. Стрелков, А. Н. Гаврилов, Е. В. Петрова // Травматология и ортопедия России. - 2006. - № 2. - С. 276.

61. Структура осложнений после индивидуального эндопротезиро-вания коленного сустава / Ф. Ю. Засульский [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2003. - № 1. - С. 42-45.

62. Теоретические и клинические аспекты биорегулирующей терапии в хирургии и травматологии / Б. И. Кузник [и др.]. - Новосибирск : Наука, 2008. - 311 с.

63. Тимченко П. Е. Микроскопический контроль процесса остеоин-теграции имплантатов / П. Е. Тимченко, В. П. Захаров, Л. Т. Волова // Компьютер. оптика. - 2011. - Т. 35, № 2. - С. 183-187.

64. Ткаченко А. Н. Хирургические технологии замещения дефектов костей при хроническом остеомиелите / А. Н. Ткаченко, Р. В. Марковиченко, Е. С. Хачатрян // Мед.-биол. и соц.-психол. проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4. - С. 11-14.

65. Углеродные наноструктурные импланты - инновационный продукт для травматологии и ортопедии. Ч. 1. Результаты экспериментальных исследований / С. П. Миронов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2015. - № 3. - С. 46-53.

66. Усик С. Ф. Остеомиелит: клиника, диагностика, лечение / С. Ф. Усик, М. М. Федосеев, А. Н. Братийчук. - Саратов, 2007. - 96 с.

67. Хирургическое лечение остеомиелита / Г. Д. Никитин [и др.]. -Санкт-Петербург : Русская графика, 2000. - 288 с.

68. Хронический остеомиелит: диагностика, лечение, профилактика (обзор литературы) / Ю. С. Винник [и др.] // Моск. хирург. журн. - 2014. - № 2. - С. 50-53.

69. Цискарашвили А. В. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханической концепции фиксации отломков : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Цискарашвили. - Москва, 2009. - 23 с.

70. Чолахян А. В. Современные представления о хроническом посттравматическом остеомиелите / А. В. Чолахян // Известия высших учеб. заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 1 (25). - С. 113123.

71. Шевцов В. И. Замещение дефектов длинных костей полилокальным формированием дистракционных регенератов: экспериментально-клиническое исследование / В. И. Шевцов, Д. Ю. Борзунов, Н. В. Петровская // Травма. - 2007. - Т. 8, № 4. - С. 382-386.

72. Экспериментальная оценка и клиническое использование комбинированных костно-углеродных имплантатов и костных аутотрансплантатов для сращивания передней части позвоночника при туберкулёзном спондилите / С. В. Бурлаков [и др.] // Spine Surgery. -2012. - № 4. - С. 59-64.

73. Экспериментальное исследование использования углеродных наноструктурных имплантатов при замещении циркулярных диафизарных дефектов длинных костей / Н. А. Кононович [и др.] // Журн. костных отчетов и рекомендаций. - 2015. - Т. 1, № 1. - С. 7.

74. A prospective, randomized clinical trial comparing an antibiotic-impregnated bioabsorbable bone substitute with standard antibiotic-impregnated cement beads in the treatment of chronic osteomyelitis and infected nonunion / M. D. McKee [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2010. - Vol. 24. - P. 483-490.

75. Ali S. Antimicrobial efficacy of a new antibiotic-loaded poly(hydroxybutyric-co-hydroxyvaleric acid) controlled release system / S. Ali, O. Azghani, A. Omri // J. Antimicrob. Chemother. - 2004. - Vol. 54, № 12. - P. 1013-1018.

76. Alistair J. A. Occurrence, metabolism, metabolic role, and industrial uses of bacterial polyhydroxyalkanoates / J. A. Alistair, A. D. Edwin // Am. Soc. Microbiol. - 1990. - Vol. 54, № 4. - P. 450-472.

77. Antibiotic microspheres: preliminary testing for potential treatment of osteomyelitis / C. G. Ambrose [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2003. - Vol. 415. - P. 279-285.

78. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have learned from 30 years of clinical trials? / L. Lazzarini [et al.] // Int. J. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 9, № 3. - P. 127-138.

79. Baker D. Carbon fibre plates in the treatment of femoral periprosthetic fractures / D. Baker, S. S. Kadambande, P. M. Alderman // Injury. - 2004. - Vol. 35, № 6. - P. 596-598.

80. Bellapianta J. Use of the reamer irrigator aspirator for the treatment of a 20-year recurrent osteomyelitis of a healed femur fracture / J. Bellapianta // J. Orthop. Trauma. - 2007. - Vol. 21, № 5. - P. 343-346.

81. Benson J. Elemental carbon as a biomaterial / J. Benson // J. Biomed. Material Res. - 1971. - Vol. 5, № 44. - P. 44-46.

82. Biasucci L. M. CDC/AHA Workshop on markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: clinical use of inflammatory markers in patients with cardiovascular diseases: a background paper / L. M. Biasucci // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 560-567.

83. Biodegradable implants for potential use in bone infection / B. Mousset [et al.] // Intern. Orthop. - 1995. - Vol. 19. - P. 157-161.

84. Biomedical applications of polyhydroxyalkanoates: an overview of animal testing and in vivo responses / S. P. Valappil [et. al.] // Expert Rev. Med. Devices. - 2006. - Vol. 3, № 6. - P. 853-868.

85. Bone grafting: sourcing, timing, strategies, and alternatives / A. E. Kenneth [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 2015. - Vol. 29, № 12. - P. 10-14.

86. Buhne K. H. Imaging of posttraumatic osteomyelitis / K. H. Buhne, K. Bohndorf // Semin. Musculoskelet. Radiol. - 2004. - Vol. 8, № 3. - P. 199-204.

87. Canale S. T. Campbell's operative orthopaedics / S. T. Canale, J. H. Beaty. - 12-th ed. - Chapter 21. - Amsterdam, 2012. - P. 725-747.

88. Carpenter J. Nanometer polymer surface features: the influence on surface energy, protein adsorption and endothelial cell adhesion / J. Carpenter, D. Khang, T. J. Webster // Nanotechnology. - 2008. - Vol. 19, № 50. - P. 505-508.

89. Castranova V. Occupational nanosafety considerations for carbon nanotubes and carbon nanofibres / V. Castranova, P. A. Schulte, R. D. Zumwalde // Acc. Chem. Res. - 2013. - Vol. 46, № 3. - P. 642-649.

90. Chen G. Q. The application of polyhydroxyalkanoates as tissue engineering materials / G. Q. Chen, Q. Wu // Biomaterials. - 2005. - Vol. 26, № 33. -P. 6565-6578.

91. Comparison of different concentrations of tetracycline-loaded silk fibroin membranes on the guided bone regeneration in the rat calvarial defect model / S. Hyun [et al.] // Tissue Eng. Regen. Med. - 2014, Vol. 11. - P. 476-482.

92. Conterno L. O. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults [Electronic resource] / L.O. Conterno, Filho C. R. da Silva // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Issue 3. - CD004439.

93. Daptomycin eluted from calcium sulfate appears effective against staphylococcus / N. D. Webb [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2008. - Vol. 466. - P. 1383-1387.

94. Degradable biocomposite of nano calcium-deficient hydroxyapatite-multi (amino acid) copolymer / H. Li [et al.] // Int. J. Nanomedicine. - 2012. - Vol. 7. - P. 1287-1295.

95. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections / B. A. Lipsky [et al.] // Clin. Infect Dis. - 2004. - Vol. 39. - P. 885-910.

96. Donlan R. M. Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms / R. M. Donlan, J. W. Costerton // Clin. Microbiol. Rev. - 2002. -Vol. 15, № 2. - P. 167-193.

97. Effectiveness of hydroxyapatite-vancomycin bone cement in the treatment of Staphylococcus aureus induced chronic osteomyelitis / U. Joosten [et al.] // Biomaterials. - 2005. - Vol. 26. - P. 5251-5258.

98. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases / J. D. Cherry [et al.]. - 7-th ed. - Amsterdam, 2014. - Chapter 55. - P. 711-727.

99. Flint J. D. Tuberculous osteomyelitis of the midfoot: a case report / J. D. Flint, S. Saravana // Cases J. - 2009. - Vol. 7, № 2. - P. 6859.

100. Florin T. A. Netter's Pediatrics / T. A. Florin, S. Ludwig. - Amsterdam, 2011. - Chapter 88. - P. 547-552.

101. Galperine T. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in bone and joint infections / T. Galperine // Med. Mal. Infect. - 2006. - Vol. 36, № 3. - P. 132-137.

102. Glaser C. Chronic infections of the skeletal system. Their imaging diagnosis / C. Glaser, M. Matzko, M. Reiser // Radiologe. - 2000. - Vol. 40, № 6. -P. 547-556.

103. Greenfield M. What other biologic and mechanical factors might contribute to osteolysis? / M. Greenfield, J. Bechtold // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -2008. - Vol. 16, № 6. - P. S56-62.

104. Hartemann-Heurtier A. Diabetic foot osteomyelitis / A. Hartemann-Heurtier, E. Senneville // Diabetes Metab. - 2008. - Vol. 34, issue 2. - P. 87-95.

105. Heilmann A. Optical properties of plasma polymer films with encapsulated silver particles / A. Heilmann, J. Werner, V. Hopfe // Z. Phys. D. Atoms, Molecules and Clusters. - 1993. - Vol. 26, issue 1. - P. 39-41.

106. Holtom P. D. Newer methods of antimicrobial delivery for bone and joint infections / P. D. Holtom, M. J. Patzakis // Instr. Course Lect. - 2003. - Vol. 52. - P. 745-749.

107. Hui C. L. Extramedullary fat fluid level on MRI as a specific sign for osteomyelitis / C. L. Hui, P. Naidoo // Australas Radiol. - 2003. - Vol. 47. - P. 443-446.

108. Human CRP gene polymorphism Influences CRP levels implications for the prediction and pathogenesis of coronary heart disease / D. J. Drull [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. - № 23. - P. 2063-2069.

109. Imaging of osteomyelitis: current concepts / C. Pineda [et al.] // Infect. Dis. Clin. North Am. - 2006. - Vol. 20. - P. 789-825.

110. In vivo biocompatibility of new nano-calcium-deficient hydroxyap-atite-poly-amino acid complex biomaterials / Dai Zhenyu [et al.] // Intern. J. Na-nomedicine. - 2015. - Vol. 10. - P. 6303-6316.

111. Infection in orthopaedics / G. E. Cook [et al.] // J. Orthop. Trauma. -2015. - Vol. 29, № 12. - P. 19-23.

112. Infection-associated clinical outcomes in hospitalized medical evacuees following traumatic injurytrauma infectious disease outcome study (tidos) / D. R. Tribble [et al.] // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71. - P. S33.

113. Infecton: a 99mTc-ciprofloxacin radiopharmaceutical for the detection of bone infection / J. Malamitsi [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. - 2003. - Vol. 9.

- P. 101-109.

114. Intramedullary and extramedullary fat globules on magnetic resonance imaging as a diagnostic sign for osteomyelitis / A. M. Davies [et al.] // Eur. Radiol.

- 2005. - Vol. 15. - P. 2194-2199.

115. Jaeblon T. Polymethylmethacrylate: properties and contemporary uses in orthopaedics / T. Jaeblon // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18, № 5.

- P. 297-305.

116. Kaim A. H. Imaging of chronic posttraumatic osteomyelitis / A. H. Kaim, T. Gross, G. K. von Schulthess // Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12, № 5. - P. 193-202.

117. Kanellakopoulou K. Carrier systems for the local delivery of antibiotics in bone infections / K. Kanellakopoulou, E. J. Giamarellos-Bourboulis // Drugs.

- 2000. - Vol. 59, № 6. - P. 1223-1232.

118. Krause W. R. Antibiotic impregnated acrylic bone cements: a comparative study of the mechanical properties / W. R. Krause, A. Hofmann / J. Bio-act. Compat. Polym. - 1989. - Vol. 4, № 4. - P. 345-361.

119. Kumar G. Suresh. In situ synthesis, characterization and in vitro studies of ciprofloxacin loaded hydroxyapatite nanoparticles for the treatment of osteomyelitis / Suresh G. Kumar, R. Govindan, E. K. Girija // J. Mater. Chem. B. -2014. - Vol. 2. - P. 5052-5060.

120. Lazzarini L. Osteomyelitis in long bones / L. Lazzarini, J. T. Mader, J. H. Calhoum // J. Bone Jt. Surg. - 2004. - Vol. 86-A, № 10. - P. 2305-2318.

121. Leung A. H. C. The effectiveness of local antibiotics in treating chronic osteomyelitis in a cohort of 50 patients with an average of 4 years follow-up / A. H. C. Leung, B. R. Hawthorn, A. H. R.W. Simpson // Open Orthop. J. - 2015. -Vol. 9. - P. 372-378.

122. Novel polypropylene biocomposites reinforced with carbon nanotubes and hydroxyapatite nanorods for bone replacements / C.Z. Liao [et al.] // Mater. Sci. Eng. C. Mater. Biol. Appl. - 2013. - Vol. 33, № 3. - P. 1380-1388.

123. Optimal imaging strategy for community-acquired Staphylococcus aureus musculoskeletal infections in children / L. P. Browne [et al.] // Pediatr. Radiol. - 2008. - Vol. 38. - P. 841-847.

124. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection / M. Khatod, M. J. Botte, D. B. Hoyt [et al.] // J. Trauma. -2003. - Vol. 55, № 5. - P. 949-954.

125. Parsons B. Surgical management of chronic osteomyelitis / B. Parsons, E. Strauss // Am. J. Surg. - 2004. - Vol. 188, suppl. 1A. - P. 57-66.

126. Patzakis M. J. Chronic posttraumatic osteomyelitis and infected nonunion of the tibia: current management concepts / M. J. Patzakis, C. G. Zalavras // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2005. - Vol. 13. - P. 417-427.

127. Pitfalls in osteoarticular imaging: How to distinguish bone infection from tumour? / T. Moser [et al.] // Diagn. Interv. Imaging. - 2012. - Vol. 93, issue 5. - P. 351-359.

128. Pore geometry of ceramic device: the key factor of drug release kinetics / B. Colovic [et al.] // Science Sintering. - 2013. - Vol. 45. - P. 107-116.

129. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection / C. Wagner [et al.] // Shock. - 2003. - Vol. 20, № 6. - P. 503-510.

130. Preoperative diagnosis of infection in patients with nonunions / C. Stucken [et al.] // J. Bone Joint Surg. - 2013. - Vol. 95. - P. 1409-1412.

131. Prolonged anti-bacterial activity of ion-complexed doxycycline for the treatment of osteomyelitis / Se Heang Oh [et al.] // Eur. J. Pharm. Biopharm. -2016. - Vol. 98. - P. 67-75.

132. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintig-raphy / C. Pineda [et al.] // Semin. Plast. Surg. - 2009. - Vol. 23. - P. 80-89.

133. Raghuram T. Nonunions and Segmental Bone Defects Antibiotic Cement-Coated Nails for the Treatment of Infected / T. Raghuram, J. D. Conway // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90, № 4. - P. 163-174.

134. Roberts M. E. Modeling Antibiotic Tolerance in Biofilms by Accounting for Nutrient Limitation / M. E. Roberts, P. S. Stewart // Antimicrob. Agents Chemother. - 2004. - Vol. 48. - P. 48-52.

135. Spellberg B. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adult / B. Spellberg, B.A. Lipsky // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol. 54. - P. 393407.

136. Trampuz A. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices / A. Trampuz, W. Zimmerli // Injury. - 2006. - Vol. 37. -P. S59-S66.

137. Use of xylitol to enhance the therapeutic efficacy of polymethyl-methacrylate-based antibiotic therapy in treatment of chronic osteomyelitis / K. E. Beenken [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. - 2012. - Vol. 56. - P. 58395844.

138. Usefulness of multilocus polymerase chain reaction followed by elec-trospray ionization mass spectrometry to identify a diverse panel of bacterial isolates / C. D. Baldwin [et al.] // Diagn. Microbiol. Infect Dis. - 2009. - Vol. 63. - P. 403-408.

139. Vandrovcova M. Adhesion, growth and differentiation of osteoblasts on surface-modified materials developed for bone iimplants / M. Vandrovcova, L. Bacakova // Physiol. Res. - 2011. - Vol. 60, № 3. - P. 403-417.

140. Variola F. Nanoscale surface modifications of medically-relevant metals: state-of-the art and perspectives / F. Variola // Nanoscale. - 2011. - Vol. 3, № 2. - P. 335-353.

141. Verstrepen L. TLR-4, IL-1R and TNF-R signaling to NF-kappaB: variations on a common theme / L. Verstrepen // Cellul. Molecul. Life Sci. - 2008. -Vol. 65, № 19. - P. 2964-2978.

142. Waldvogel F. A. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects. 3. Osteomyelitis associated with vascular insufficiency / F. A. Waldvogel, G. Medoff, M. N. Swartz // N. Engl. J. Med. -1970. - Vol. 282. - P. 316-322.

143. Ymele-Leki P. Erosion from Staphylococcus aureus biofilms grown under physiologically relevant fluid shear forces yields bacterial cells with reduced avidity to collagen / P. Ymele-Leki, J. M. Ross // Appl. Environ. Microbiol. -2007. - Vol. 73, № 6. - P. 1834-1841.

144. Zalavras C. G. Novel technique for medullary canal debridement in tibia and femur osteomyelitis / C. G. Zalavras, A. Singh, M. J. Patzakis // Clin. Orthop. - 2007. - Vol. 461, №17. - P. 31-34.