Местные лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области и их лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, Белый, Олег Викторович

• Белый, Олег Викторович
• 2005

Оглавление диссертации Белый, Олег Викторович

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ПОЗДНИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

1.1. Особенности развития местных лучевых повреждений мягких тканей.

1. 2. Консервативные и хирургические методы лечения поздних лучевых повреждений мягких тканей.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Особенности клинического течения и методы обследования.

ГЛАВА III. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПЕРЕМЕЩЕННЫХ КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ У БОЛЬНЫХ МЕСТНЫМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ.

3.1. Традиционные методы лечения.

3.2. Показания к пластическим операциям и технические приемы.

3.3. Послеоперационное пособие.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ОБЛАСТИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Местные лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области и их лечение»

Актуальность исследования. Широкое использование лучевой терапии при лечении онкозаболеваний органов малого таза, злокачественных новообразованиях крестца и кожи одноименной области у части больных осложняется развитием поздних лучевых повреждений различных органов и тканей. Анатомо-топографическбе расположение опухолей у данной категории лиц таково, что лучевому воздействию при проведении лучевой терапии подвергается пояснично-крестцовая область. В связи с этим возможно развитие местных лучевых повреждений (МЛП) мягких тканей и подлежащих органов этой области, попадающих в зону облучения (лучевой фиброз мягких тканей, лучевая язва, лучевые изменения крестца и костей таза и т.д.). Причины развития таких повреждений многообразны и, как правило, связаны с использованием суммарных доз, превышающих толерантность нормальных тканей к ионизирующему излучению, погрешностями проведения лучевой терапии, перекрытием или суммированием полей облучения, особенностями индивидуальной чувствительности, сопутствующими заболеваниями и т. д. [7, 9, 55, 66, 93].

В настоящее время существующие методы консервативной терапии и хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояс-нично-крестцовой области обладают малой эффективностью, что связано с дефицитом пластического материала или частым развитием послеоперационных осложнений, приводящих к некрозу кожных лоскутов, а также невозможностью использования микрохирургической пересадки свободных комплексов тканей ввиду отсутствия в этой области донорских сосудов. После иссечения повреждений мягких тканей крестцовой области формируется обширный дефект (дном которого является крестец), который трудно заместить традиционными методами.

Таким образом, поиск новых подходов и методов лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области является актуальным.

Цель исследования - Оценить существующие и разработать новые эффективные методы лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.

Задачи исследования:

1. Провести анализ факторов, способствующих развитию местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.

2. Оценить эффективность традиционных методов лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области при ретроспективном анализе исторического материала.

3. Разработать показания к применению перемещенных кожно-мышечных лоскутов (на основе большой ягодичной и торакодорсаль-ной мышц) для замещения обширных дефектов, образующихся после иссечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области.

4. Оценить эффективность, а также непосредственные и отдаленные результаты таких вмешательств с учетом частоты и характера послеоперационных осложнений.

Научная новизна. В настоящей работе расширены представления о причинах развития местных лучевых повреждений. Определены особенности развития и клинического течения поздних лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области. Усовершенствована тактика и методы хирургической коррекции таких местных лучевых повреждений. Апробированы операции с применением кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной мышцы для замещения обширных дефектов мягких тканей крестцовой области и торакодорсального лоскута - в поясничной. Впервые на достаточном клиническом материале оценена эффективность перемещенных кожно-мышечных лоскутов для лечения местных лучевых повреждений пояснично-крестцовой области, а также разработаны показания к их применению.

Практическая значимость. Внедрение новых методов лечения местных лучевых повреждений пояснично-крестцовой области с применением перемещённых кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной и торакодорсальной мышц позволило добиться повышения эффективности лечебных мероприятий, направленных на замещение обширных дефектов мягких тканей (по объему и площади), которые ранее не удавалось закрыть традиционными методами пластики. Разработанные методы лечения таких повреждений позволили улучшить качественные характеристики жизни онкологических больных, снизить частоту их поступления и сроки пребывания в стационаре.

Основные положения и выводы диссертации могут быть предложены для практического применения в работе отделений радиологии, а также отделений и групп, занимающихся реабилитацией онкологических больных и реконструктивно -пластической хирургией.

Апробация работы и формы внедрения. Результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» в г. Уфе, июнь 2001; научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в гинекологической онкологии» в г. Обнинске, апрель 2002; 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003» в г. Москве, апрель 2003; Российской научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» в г. Томске, сентябрь 2003.

Разработанные методы лечения внедрены в практику ГУ МРНЦ РАМН.

Апробация диссертации проведена в 9 июня 2003 года на расширенной научной конференции клиники ГУ МРНЦ РАМН. Материалы исследования опубликованы в 5 печатных работах. Диссертационная работа выполнена в отделении консервативного и хирургического лечения лучевых повреждений (руководитель доктор медицинских наук, профессор - М. С. Бардычев) в соответствии с планом научных исследований ГУ МРНЦ РАМН и является фрагментом научно-исследовательской темы «Совершенствование консервативных и хирургических методов лечения местных лучевых повреждений» (№ гос. регистрации 01.9.90 002863).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Учитывая высокую вероятность изъязвления фиброзных тканей пояс-нично-крестцовой области на фоне хронической раневой инфекции и развития кальцинатов лечение должно носить превентивный характер с использованием хирургического метода, который является единственно оправданным в данной ситуации.

2. Эффективное лечение местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области предполагает радикальное иссечение всех измененных тканей единым блоком, в результате которого формируются обширные дефекты, требующие адекватного замещения.

3. Наличие обширных по площади и объему дефектов в пояснично-крестцовой области (особенно в случаях, когда дно лучевой язвы выполнено крестцом или костными структурами) является прямым показанием к оперативному лечению с применением перемещенных кожно-мышечных лоскутов на основе большой ягодичной и торакодорсальной мышц.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Список цитируемой литературы включает 192 источника, в том числе 123 зарубежных. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Белый, Олег Викторович

ВЫВОДЫ

1. Фиброзные изменения мягких тканей пояснично-крестцовой области у 98,4% больных формируются в течение первого года после облучения. Учитывая, что у 71,1% в последующие 5 лет развиваются лучевые язвы, данная категория лиц составляет группу риска и нуждается в проведении превентивного лечения.

2. Традиционные методы лечения местных лучевых повреждений мягких тканей пояснично-крестцовой области, включающие некрэктомию и комплекс консервативных мероприятий, являются малоэффективными и не позволяют решить основную задачу, которая стоит перед врачом - добиться полного заживления язвы.

3. Перемещение ЛЕЯМ, ЛПМЖ и ТДЛ является оптимальным методом хирургического лечения местных лучевых повреждений мягких тканей по-яснично-крестцовой области ввиду отсутствия адекватного пластического материала в этой зоне, а также невозможности применения свободных комплексов тканей. Применение данного способа пластики позволяет восполнить обширные дефекты у 94% больных с хорошим косметическим результатом и улучшить качество их жизни.

4. Показанием к использованию перемещенных кожно-мышечных лоскутов у данной категории лиц являются: обширные по площади и объему лучевые язвы, которые невозможно закрыть другими способами пластики; наличие в ложе раны инфицированных и неинфицированных костных структур (крестец, подвздошно-крестцовое сочленение); превентивное иссечение фиброзно-измененных мягких тканей с наличием кальцинатов, склонных к изъязвлению; близкое расположение KMJI к области расположения дефекта, которое позволяет избежать его натяжения.

5. Самыми частыми осложнениями перемещения кожно-мышечных лоскутов на дефекты пояснично-крестцовой области является расхождение швов с формированием мягкотканых свищей и частичный некроз лоскута, которые в раннем послеоперационном периоде развились у 17,6% больных.

6. Основными причинами таких осложнений являются недостаточность кровоснабжения лоскута питающей ножкой, гнойная инфекция, длительная лимфорея и невозможность радикального иссечения патологически измененных тканей и костных структур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Раннее хирургическое иссечение местных лучевых повреждений мягких тканей позволяет предотвратить серьезные последствия и избавить больных от страданий. Достижением современной пластической хирургии следует признать использование тканевых лоскутов с осевым кровоснабжением. В большинстве случаев их применение играет ведущую роль в реабилитации онкологических больных с дефектами мягких тканей. Перемещение на питающей ножке комплексов тканей позволяет решить принципиально важную задачу - улучшение качества жизни пациентов.

В настоящем исследовании проведен анализ эффективности лечения 62 больных местными лучевыми повреждениями мягких тканей пояснично-крестцовой области, которые развились в результате комбинированного или лучевого лечения злокачественных новообразований кожи, органов малого таза и крестца. Возраст больных колебался от 22 до 74 лет, причем большинство из них находились в пенсионном возрасте (чаще в пределах 51-70 лет), что составило 71% случаев.

В зависимости от метода лечения местных лучевых повреждений МТ пояснично-крестцовой области было сформировано две группы. Первую -составили 28 (45,2%) больных, которым проводилось традиционное лечение (некрэктомия в сочетании с активной консервативной терапией), широко применявшееся в нашем отделении до 90-х годов (исторический материал). Во вторую группу (собственный материал) вошли 34 (54,8%) пациента, которые перенесли реконструктивно-пластические операции с использованием перемещенных кожно-мышечных лоскутов.

Среди больных, страдающих местными лучевыми повреждениями мягких тканей пояснично-крестцовой области в 17 (27,4%) случаях отмечены преимущественно фиброзные изменения кожи с наличием множественных кальцинатов в подкожно-жировой клетчатке, включая 10 (16,1%) наблюдений с начальными признаками изъязвления на фоне свищевых форм. У 40 (64,5%) больных на фоне фиброза выявлены лучевые язвы различной площади. Еще в 5 (8,1%) случаях с помощью цитологического и/или гистологического исследований была подтверждена их малигнизация (так называемый индуцированный рак).

Большинство пациентов перенесли радикальные курсы лучевой терапии в самостоятельном варианте - 36 (58,1%), причем 17 из них, страдающих заболеванием шейки и тела матки в сочетанном. В общей сложности по поводу онкогинекологических заболеваний лечебные мероприятия были проведены 31 (50%) женщине. Значительно реже и примерно с одинаковой частотой осложнения лучевой терапии проявились у пациентов со злокачественными новообразованиями крестца (8) и мягких тканей крестцово-ягодичной области (12). Курс облучения по поводу простаты, мочевого пузыря и прямой кишки прошли 8 (2, 4 и 2 наблюдения соответственно) больных. В 3 наблюдениях лучевые повреждения мягких тканей пояснично-крестцовой области развились вследствие лучевой терапии метастатического поражения раком молочной железы крестца, поясничных позвонков и крыла подвздошной кости.

В первой группе больных несколько чаще встречались злокачественные новообразования органов малого таза и значительно реже (в 2 раза и более) опухоли крестца и мягких тканей. Кроме того, в обеих группах патология органов малого таза была самой частой с преобладанием онкогинекологии (17 и 14 случаев соответственно).

В качестве источников облучения использовались близкофокусная рентгенотерапия (опухоли кожи), дистанционная рентгено- и гамма-тарапия (метастатическое поражение РМЖ костей, опухоли крестца, мягкотканые образования и т.д.), а также сочетанная лучевая терапия (онкогинекология). Повторное облучение в наших наблюдениях было проведено только в одном случае по поводу местного рецидива.

Фиброзные изменения мягких тканей пояснично-крестцовой области у абсолютного большинства (98,4%) больных сформировались в течение первого года после облучения, что является типичным для данной патологии. Таким образом, именно первый год наблюдения позволяет выделить группу риска с точки зрения последующего развития лучевых язв, которая безусловно нуждается в тщательном наблюдении и лечении.

Риск изъязвления фиброза постепенно повышался с первого года его развития и достигал максимума в интервале 36-60 месяцев. В течение 5 лет на фоне фиброза МТ лучевые язвы были отмечены у основной массы пациентов, что составило 71,1% наблюдений. В тоже время у 13 (28,9%) больных картина фиброзных изменений кожных покровов была стабильна в течение 5-10 лет и более.

Таким образом, риск изъязвления сохраняется и в отдаленные сроки после окончания лечения основного заболевания и зависит от степени декомпенсации кровоснабжения в области облучения.

У пациентов I группы в основном отмечались лучевые язвы крестцовой и крестцово-ягодичной области, которые выявлены в 19 (67,8%) случаев и, как правило, были связаны с лучевой терапией злокачественных новообразований органов малого таза ввиду их подавляющего большинства в этой группе. В 8 (28,6%) наблюдениях выявлен обширный фиброз мягких тканей той же локализации с четкими признаками начального изъязвления и формирования свищей на фоне множественных кальцинатов.

Абсолютное большинство больных II группы страдали МЛП мягких тканей крестцовой и крестцово-ягодичной областей - 30 (88,2%) случаев, среди которых преобладали лучевые язвы - 25 (73,5%). Крестцовая локализация МЛП была вызвана лучевой терапией злокачественных новообразований крестца - 6 (17,6%), онкогинекологических - 6 (17,6%) и онкоурологиче-ских заболеваний - 2 (5,8%). Местные лучевые повреждения крестцово-ягодичных областей почти в равной степени были связаны с облучением опухолей матки - 9 (26,5%) и мягких тканей - 7 (20,6%). Более высокая локализация МЛП на уровне поясницы во всех случаях (за исключением одного наблюдения) была обусловлена лучевой терапией по поводу метастазов в подвздошно-крестцовое сочленение и поясничные позвонки.

Суммируя вышеуказанные данные становится очевидным, что наиболее частой локализацией фиброзно-язвенных изменений, развивающихся вследствие лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза и крестца, является крестцово-ягодичная область. В наших наблюдениях эта локализация выявлена в 57 (91,9%) случаев, включая пациентов с опухолями мягких тканей.

Площадь фиброза мягких тканей, включая язвенную поверхность, в среднем составляла 126,4 см . При этом размеры самой язвы обычно были в несколько раз меньше и соотносились с площадью фиброзных изменений как минимум 1:3. В обеих группах преобладали больные, у которых площадь МЛП мягких тканей пояснично-крестцовой области составляла 50-150 см (85,7% и 82,4% соответственно). В общей сложности таких пациентов было 52 (83,9%). Причем местные лучевые повреждения МТ S=51-100 см и S=101-150 см2 встречались практически с одинаковой частотой (43,6% и 40,3% соответственно). Рассматривая аналогичные показатели в группах было выяснено, что в первой - несколько чаще встречались МЛП площадью равной 51-100 см2 и чуть реже -101-150 см2 по сравнению со второй.

Типичным проявлением поздних лучевых повреждений является ос-теопороз (некроз) в зоне полей облучения на фоне фиброзных изменений и язв, когда в зону лучевого воздействия попадают костные образования. В наших наблюдениях остеопороз был выявлен у 36 (58,1%) больных, страдающих лучевыми язвами и фиброзными изменениями мягких тканей. Преимущественно в зону повреждения попадал крестец, подвздошно-крестцовое сочленение, крыло подвздошной кости, поясничные позвонки и лонные кости в зависимости от локализации злокачественного очага. В большинстве случаев поражалось несколько костных образований, что было связано с особенностями проведения лучевой терапии при том или ином новообразовании. Остеорадионекроз крестца отмечен у 2 (7,1%) пациентов I группы и у 4 (11,8%) - II группы, причем у одного из них выявлен обширный сквозной дефект в дистальном отделе крестца диаметром до 5 см на фоне лучевого остеомиелита. Свищевые формы остеомиелита развились у 5 (14,7%) человек II группы с вовлечением в патологический процесс подвздошной кости у 2 (5,9%) больных, крестца у - 3 (8,8%). У остальных пациентов признаков костных изменений в области полей облучения выявлено не было.

Таким образом, у абсолютного большинства больных (75,8%) наряду с МЛП мягких тканей пояснично-крестцовой области отмечались изменения в костях различной локализации и степени тяжести.

Всем пациентам I группы на первом этапе лечебных мероприятий выполнялась некрэктомия, ограничивающаяся зоной распада тканей. Необходимость такой манипуляции была связана с наличием обширных инфицированных подкожных карманов по периферии язвы, которые в большинстве наблюдений были заполнены гнойно-некротическими массами, кальцината-ми и патологически измененными костными фрагментами крестца. Средняя площадь послеоперационной раневой поверхности составляла 58,3 см .

В качестве местных и общих лечебных мероприятий широко использовали препараты противовоспалительного действия, средства улучшающие микроциркуляцию, обменные процессы и реологические свойства крови (дезагреганты, антикоагулянты, солкосерил, реополиглюкин и т. д.); антибактериальную терапию (с учетом чувствительности к флоре); гнотобиологиче-ские камеры; электрофорез с протеолитическими ферментами, гепарином, раствором димексида; мази (гидрофильные, гидрофобные, энзимного очищения); ультрасонотерапию с антисептиками (водный раствор хлоргексидина, бализ-1 и т. д.); лазеротерапию; дезинтоксикационную терапию и анальгетики. Фактически курс консервативного лечения включал в себя все доступные на тот момент времени медикаментозные и физиотерапевтические средства, которые могли ускорить репаративные процессы в язве и обеспечить ее заживление.

В случаях, когда удавалось очистить язву от фибрина, добивались развития активной гранулирующей поверхности, а затем пытались ускорить ее эпителизацию с помощью свободной островковой кожной пластики по Дэ-вису. В основном островковая кожная пластика выполнялась пациентам, у которых после иссечения язвы формировался достаточно обширный дефект мягких тканей, требующий длительного времени заживления. В обще сложности свободная островковая кожная пластика выполнена у 11 (39,3%) больных. В остальных случаях по тем или иным причинам показаний к ее проведению не было и, в первую очередь, в связи с отсутствием хорошей гранулирующей поверхности язвы, несмотря на интенсивную консервативную терапию в послеоперационном периоде.

Эффективность традиционных методов лечения местных лучевых повреждений МТ пояснично-крестцовой области оказалась крайне низкой. Ни в одном наблюдении не отмечено полной и даже пятидесятипроцентной эпителизации дефекта от его первоначальной площади. В частности, в 57,1% случаях эпителизация не превысила и 25% заживления от общей площади дефекта мягких тканей. Несколько лучше результаты прослеживаются у пациентов, которым применялась свободная островковая кожная пластика по Дэвису, однако и они не являются утешительными. Максимальная площадь заживления раневой поверхности у них не превысила 40-45%. Положительным моментом в этой ситуации можно считать исчезновение зловонного запаха в результате санации патологического очага антисептиками, который во многом осложняет повседневное общение с людьми.

Таким образом, традиционные методы лечения не позволяют решить основные задачи, которые стоят перед врачом - добиться полного заживления язвы и улучшить качество жизни больного.

У пациентов II группы применялись кожно-мышечные лоскуты с осевым кровоснабжением: на основе большой ягодичной мышцы - 32, ретроградный из прямой мышцы живота -1 и широчайшей мышцы спины - 2.

В двух наблюдениях оперативное вмешательство произведено в начальной стадии изъязвления фиброза на фоне свищей в крестцовой области. У 25 пациентов иссечены лучевые язвы в крестцовой, крестцово-ягодичной и пояснично-крестцовой областях - 11, 12, и 2 больных соответственно, а в остальных 7 случаях выполнено превентивное удаление фиброзно-измененных тканей в конгломерате с множественными кальцинатами - 3, 2 и 2 наблюдения соответственно.

Перемещение кожно-мышечного лоскута на основе большой ягодичной мышцы было самым частым методом пластики, который в основном применялся у больных с обширными по площади местными лучевыми повреждениями мягких тканей крестцовой и крестцово-ягодичных областей - 94,1% случаев. Только у 2 больных с лучевыми язвами, которые большей своей частью располагались в поясничной области, использовался ТДЛ ввиду невозможности перемещения ЛБЯМ. В 7 (20,6%) наблюдениях у пациентов с ос-теорадионекрозом и лучевым остеомиелитом крестца было произведено частичное удаление измененных костных фрагментов, а у 3 (8,8%) из них секве-стрэктомия. Радикальное удаление всех патологических очагов в этих случаях было невозможным ввиду высокой вероятности развития нестабильности и нарушения жесткости каркаса таза. У 2 (5,9%) пациентов с лучевыми язвами поясничной области произведена краевая резекция крыла подвздошной кости по поводу лучевого остеомиелита.

Двусторонняя V-Y пластика в основном применялось у больных с локализацией местных лучевых повреждений мягких тканей (язва и/или фиброз) в крестцово-ягодичной области после иссечения которых формировался дефект площадью более 100 см .

Самым распространенным осложнением оперативного вмешательства было частичное расхождение швов по средней линии крестца (8) у пациентов, перенесших 2 - стороннюю V-Y пластику, которое явилось следствием длительной лимфореи, требовавшей постоянного дренирования. Продолжительность и объем отделяемого непосредственно зависели от характера и скорости заполнения грануляциями мягкотканной полости над крестцом, которую не всегда удавалось полностью закрыть при перемещении лоскутов на большие и объемные дефекты. Во всех случаях расхождения швов формировались свищи, требовавшие дополнительного вмешательства. В частности, у 3 пациентов были наложены отсроченные вторичные швы с предварительным иссечением кожных свищей, которые позволили добиться полного заживления раны. В остальных наблюдениях с незначительными послеоперационными дефектами мягких тканей проводилась консервативная терапия, направленная на стимуляцию репаративных процессов. После снятия швов такие пациенты выписывались на долечивание по месту жительства, где в течение 2-3 месяцев удавалось добиться полной эпителизации. В конечном итоге, у всех больных с данным осложнением был получен искомый результат.

Основными причинами некротических изменений перемещенных лоскутов были гнойная инфекция, недостаточность кровообращения питающей ножки или периферических отделов трансплантата (при перемещении больших объемов тканей). В раннем послеоперационном периоде у 4 больных развился частичный некроз лоскута, связанный с недостаточностью кровоснабжения у трех из них (2 - пояснично-крестцовая область, 1 - крестцово-ягодичная область), а также у одного - с нагноением в области послеоперационной раны (крестцовая область). В 3 случаях площадь некроза составила около 50% лоскута, включая мышцу, а в одном - не более 15% и ограничилась кожей и подкожной клетчаткой при сохраненном мышечном слое. В одном наблюдении причиной развития послеоперационного нагноения явилось невозможность радикального иссечения измененных костных фрагментов крестца. В другом случае у пациента на фоне продолженного роста фиброзной гистиоцитомы (малигнизация лучевой язвы с ростом опухоли в полость малого таза и мягкие ткани), которую не удалось иссечь радикально, развился некроз лоскута с одной стороны. При перемещении ТДЛ на область поясницы в первые сутки после операции была констатирована частичная недостаточность его кровоснабжения за счет неадекватного питания лоскута по мышечной ножке, что и привело некрозу нижнего полюса лоскута. В одном случае незначительный дефект лоскута сформировался вследствие краевой ишемии в области швов фиброзно-измененной кожи и подкожной клетчатки, которые не удалось удалить полностью, вследствие формирования дефекта очень большой площади (более 200 см ). После тщательной санации послеоперационных мягкотканных дефектов 2 пациентам выполнено повторное вмешательство.

У одной больной перемещен кожно-жировой лоскут с поясничной области с последующим первичным заживлением, а в другом дополнительно перемещен ретроградный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота в область поясницы, где он был фиксирован к торакодорсальному лоскуту. В итоге был получен отличный функциональный результат.

В остальных наблюдениях проводилась местная и общая консервативная терапия, которая позволила уменьшить размеры дефекта не более чем на 20% от его площади за счет грануляций, краевой эпителизации раны и дополнительной островковой пластики по Дэвису. В этих случаях добиться желаемого результата не удалось.

Всего дополнительно выполнено 6 (17,6%) операций, включая свободную кожную пластику по Дэвису. Следует отметить, что радикальное иссечение лучевой язвы, васкуляризирующая способность и «биологическая активность» перемещенного кожно-мышечного лоскута оказывают существенное влияние на течение раневого процесса даже при частичном некрозе. В остальных наблюдениях приживление было полным. Незначительные краевые дефекты не требовали специальной коррекции и эпителизировались самостоятельно. На основании вышесказанного успешными на ранних сроках послеоперационного периода необходимо считать 28 (82,4%) операций.

Таким образом, высокая реваскуляризирущая способность и «биологическая активность» лоскутов с осевым кровоснабжением позволяют надеяться на благоприятный исход даже в случаях частичного некроза трансплантата. При неудовлетворительных результатах первичной операции сохраняется возможность повторной пластики дефекта. Объем оперативного вмешательства при осложнениях отдаленного периода обычно укладывается в коррекцию лоскута и иссечение свищей. Оценка результатов хирургического лечения местных лучевых повреждений учитывала степень приживления лоскута, радикальность иссечения измененных тканей, наличие гнойных осложнений, а также проведение повторных вмешательств. Предложенные варианты реконструктивных операций являются высокоэффективными методами лечения, которые в конечном итоге (с учетом повторных вмешательств) позволили избавиться от уродующих дефектов мягких тканей пояснично-крестцовой области и улучшить качество жизни у 94% больных.

Список литературы диссертационного исследования Белый, Олег Викторович, 2005 год

1. Абалмасов К. Г., Егоров Ю. С. Хирургические методы лечения постма-стэктомического синдрома// Российский онкологический журнал. 1997. - № 4. - С. 7 - 11.

2. Адамян Р.Т. Функциональные результаты пластики дефектов подошвенной поверхности стопы микрохирургическими комплексами тканей.- Ав-тореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1990.

3. Аксель Е. М., Двойрин В. В. Статистика злокачественных новообразований: заболеваемость, смертность, тенденция, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни. -М., 1992.

4. Бардычев М. С. Местные лучевые повреждения // Медицинская Радиология. 1987. - № 9. - С. 85 - 89.

5. Бардычев М. С. Местные лучевые повреждения и их классификация // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений: Тез. докл. Всесоюз. совещания. Обнинск: НИИМР АМН СССР, 1988. - С. 3 - 11.

6. Бардычев М.С., Кацалап С.Н., Краснов А.С., Пасов В.В. Хирургическое лечение лучевых язв области крестца // Мат. Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. Владивосток. - 1995. - С. 268 - 270.

7. Бардычев М. С., Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Лучевые язвы грудной стенки и их хирургическое лечение // Вопросы онкологии. 1991. - Т. 31, №1.-С. 97-99.

8. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. М.: Медицина, 1985.

9. Ю.Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988.

10. П.Блинов Н. Н., Демин Е. В., Чулкова В. А. О качестве жизни онкологических больных после радикального лечения // Вопросы онкологии. — 1989. -Т. 35, №6. -С. 643-648.

11. Важенин А. В. Лучевые реакции в радиологической клинике // Фельдшер и Акушерка. 1989. - № 9. - С. 24 - 26.

12. Важенин А.В., Клюшина О.Н. Постлучевые новообразования как одно из последствий лучевой терапии злокачественных новообразований. // Радиационные поражения и перспективы средств индивидуальной защиты от ионизирующих излучений.- Москва.- 1992.- С. 9 -11.

13. Вайнсон А. А., Остапенко В. В. Радиозащитное действие общей газовой гипоксии для опухолей и нормальных тканей // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. -С. 105-108.

14. Васютков В. Я., Асеев А. В., Бала Л. Н. Качество жизни больных раком молочной железы до и после операции // Российский онкологический журнал. 1997. - № 1. - С. 30 - 33.

15. Великолуг А. Н., Овчарова Р. В., Дрегало А. А. и др. Психологические особенности личности больных со злокачественными опухолями различной локализации // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. -С. 39-40.

16. П.Воробьев Е. И., Степанов Р. П. Ионизирующие излучения и кровеносные сосуды. М.: Энергоатомиздат, 1985.

17. Герасименко В. Н., Артюшенко Ю. В., Амирасланов А. Т. и др. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1988.

18. Герасименко В. Н., Тхостов А. Ш., Кощуг Н. Г. Психологическое исследование отношения к онкологическим больным // Вестник АМН СССР. -1987.-№12.-С.46-50.

19. Голдобенко Г. В., Костылев В. А. Актуальные проблемы радиационной онкологии и пути их решения. М., 1994.

20. Голдобенко Г. В., Ткачев С. И., Барканов А. И. Перспективы повышения эффективности лучевой терапии онкологических больных // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995.-Т. 2.-С. 125-126.

21. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Современные проблемы радиационной онкологии // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 481 - 487.

22. Голдобенко Г.В., Чехонадский В.Н. Прогнозирование результатов лучевой терапии онкологических больных с использованием математических моделей // Материалы к докладу на Ученом Совете НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РОНЦ.: Москва, 2001.

23. Дарьялова С. JI., Бойко А. В., Черниченко А. В. Принципиальные подходы и современные технологии лучевой терапии в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями // Вопросы онкологии. 1997. -Т. 43, №5.с. 496-499.

24. Дарьялова С. JL, Бойко А. В., Черниченко А. В. Наш взгляд на комбинированное лечение злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. -1998. № 3. - С. 76 - 79.

25. Дарьялова С. JL, Чиссов В. И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М., 1993.

26. Демин Е. В., Чулкова В. А. Возможности улучшения качества жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. — 1992. Т. 38, № 1. - С. 84 -89.

27. Дубровская В. Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // Медицинская Радиология. 1991. - № 11. - С. 53 - 57.

28. Жолкивер И. И. Прогнозирование ранних и поздних местных осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей // Диагностика и лечение поздних местных лучевых повреждений: Тез. докл. Всесоюз. совещания. Обнинск: НИИМР АМН СССР, 1988. - С. 20 - 22.

29. ЗО.Зотов П. Б. О суицидальном поведении онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 41.

30. Зубова Н. Д., Бардычев М. С., Гусева JI. И. Применение иглорефлексоте-рапии в реабилитации больных лучевыми фиброзами и вторичными невритами // Медицинская Радиология. 1980. - Т. XXV, № 8. - С. 64 - 66.

31. Иванов О. А., Добренький М. Н., Шварев Е. Г. и др. Скорректированные показатели выживаемости онкологических больных в Астраханской области // Российский онкологический журнал. 1997. - № 2. - С. 45 -48.

32. Иванов О. А., Сухарев А. Е., Егоров С. Н. Влияние различных факторов на выживаемость онкологических больных // Российский онкологический журнал. 1997. - № 5. - С. 35 - 38.

33. Кижаев Е.В. Клиника и лечение местных лучевых поражений. // Воен.-мед. журнал. 1993. - № 6. - С. 57 - 61.

34. Кижаев Е. В., Даценко В. С., Замятин О. А. Хирургические вмешательства по поводу лучевых повреждений грудной клетки // Хирургия. 1978. -№ 11. - С. 103 - 108.

35. Кижаев Е. В., Даценко В. С., Замятин О. А., Виноградов JI. И. Анализ и тактика лечения местных лучевых осложнений с локализацией на грудной стенке // Медицинская Радиология. 1980. - Т. XXV, № 4. - С. 14 -18.

36. Кижаев Е. В., Романенко Г. Ф. Хирургическое лечение поздних язвенных лучевых повреждений кожи // Медицинская Радиология. 1987. - № 10. -С. 24-28.

37. Ким Ю. А. Лечение поздних лучевых язв кожи лазерным излучением и управляемой абактериальной воздушной средой: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Обнинск., 1987.

38. Клеппер JI. Я. Расчет критериальных оценок лучевой терапии злокачественных опухолей методом локальной настройки параметров математической модели // Медицинская радиология и Радиационная безопасность. -1998.-Т. 43, №5.-С. 25-29.

39. Ковалев А. И. Сравнительная оценка методов хирургической пластики при поздних лучевых повреждениях тканей // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск. - 1993. - С. 119 -120.

40. Ковалев А. И., Тищенко Н. А. Особенности хирургического лечения больных с поздними лучевыми повреждениями // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии. Минск. - 1992. - С. 134 - 138.

41. Кондратьева А.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей // Российский медицинский журнал. 1998. - Т. 6, № 10. - С. 628 - 633.

42. Курпешев О. К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений // Медицинская Радиология. 1984. - Т. XXIX, № З.-С. 54-64.

43. Курпешев О. К., Коноплянников А. Г. Методы экспериментального изучения лучевых повреждений тканей и органов // Медицинская Радиология. 1984. - Т. XXIX, № 12. - С. 59 - 71.

44. Курсова Л. В., Каплан М. А., Медведев В. Н. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактике и лечении кожных лучевых реакций у больных раком молочной железы // Российский онкологический журнал. 1997. -№ 2. - С. 42 - 45.

45. Лалетин В. Г., Онопко В. Ф. Хирургическое лечение лучевых повреждений наружных покровов // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. - С. 266 - 267.

46. Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Угушев Е. В., Кононенко С. Н. Психотерапевтическая реабилитация онкологических больных // Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2. - С. 40 - 41.

47. Мардынский Ю. С. Использование пучка быстрых нейтронов реактора БР-10 в лучевой терапии онкологических больных // Актуальные вопросы клинической онкологии: Тез. докл. Республ. конф. Томск., 1989. - Т. 2.-С. 78-79.

48. Мардынский Ю. С., Гулидов И. А., Сысоев А. С. и др. Быстрые нейтроны реактора в лечении злокачественных новообразований // Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 5. - С. 515 - 518.

49. Мардынский Ю. С., Сысоев А. С., Гулидов И. А. Применение быстрыхнейтронов в лечении онкологических больных // Проблемы современной онкологии: Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол. Ростов н/Д., 1995. - Т. 2. -С. 189-190.

50. Миланов И.О., Гуськова А.К. и др. Тактика хирургического лечения лучевых повреждений кисти. //Клинич. Медицина. 1994. - № 5. - С. 78 - 80.

51. Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Пластическая хирургия лучевых повреждений. -М.: Аир Арт, 1996.

52. Миланов Н. О., Шилов Б. Л. Сравнение различных методов хирургической пластики лучевых повреждений тканей // Хирургия. 1990. - № 9. -С. 190-194.

53. Миланов Н. О., Шилов Б. Л., Бардычев М. С., Трофимов Е. И. Ауто-трансплантация большого сальника у больных с лучевыми повреждениями покровных тканей // Хирургия. 1989. - № 5. - С. 84 - 87.

54. Мухамеджанов И. X. Комплексная ультразвуковая, томографическая и радионуклидная диагностика поздних лучевых повреждений и их осложнений: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Обнинск., 1992.

55. Нечушкин М. И., Андросов Н. С., Марьина Л. А. и др. Внутритканевая лучевая терапия с использованием аппаратов «микроселектрон» в комплексном лечении злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. -1997. № 1. - С. 10 -14.

56. Павлов А. С., Даценко В. С., Фадеева М. А. О факторах прогнозирования вероятности возникновения осложнений лучевой терапии больных злокачественными новообразованиями // Вопросы онкологии. 1980. - Т. 26, № 3. - С. 3 - 8.

57. Павлов А. С., Фадеева М. А., Костромина К. Н. и др. Факторы время-доза-фракционирование и их использование в лучевой терапии злокачественных опухолей // Методические рекомендации. М., 1987.

58. Пасов В.В. Особенности клинического течения и методы лечения местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы. Автореф. дисс. док. мед. наук.- Обнинск., 2000.

59. Пасов В.В., Бардычев М.С. Хирургическая коррекция местных лучевых повреждений у больных раком молочной железы // Пособие для врачей. -Обнинск., 2002.

60. Петрик В. Д. Клинико-морфологическая характеристика репаративных процессов при комплексном лечении экспериментальных язв кожи: Авто-реф. дис. .канд. мед. наук. Обнинск, 1983.

61. Пухов А. Г., Макаров Е. В., Важенин А. В и др. Лечение тяжелых лучевых осложнений пересадкой васкуляризированных свободных лоскутов // Вестник медицины. 1996. - № 2. - С. 9 - 10.

62. Пухов А. Г., Макаров Е. В., Медведев А. А. Организационные аспекты лечения тяжелых лучевых осложнений // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Тез. докл. межрегион, конф. Челябинск., 1997. - С. 55 -56.

63. Решетов И. В., Кравцов С. А., Маторин О. В. и др. Пластический компонент при органосохраняющем и функционально щадящем лечении онкологических больных // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1997. - № 1. - С. 40 - 47.

64. Цыб А. Ф., Денисенко О. Н., Мардынский Ю. С. и др. Физико-технические аспекты гарантии качества нейтронной дистанционной лучевой терапии и проблемы ее обеспечения // Вопросы онкологии. 1997. -Т. 43, №5.-С. 509-514.

65. Чиссов В. И., Дарьялова С. JL, Сергеев С. А., Королева JI. А. Проблемы подготовки врачей по онкологии // Российский онкологический журнал. -1997 № 2. - С. 4 - 6.

66. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н., Ременник JI. В. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации // Российский онкологический журнал. 1996. - № 1. - С. 5 - 12.

67. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ковалев Б. Н. Проблемы онкологической службы в современных социально-экономических условиях // Российский онкологический журнал. 1997. - № 5. - С. 4 - 6.

68. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник JI. В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и социальная проблема // Российский онкологический журнал. 1998. - № 3. - С. 8 - 21.

69. Ярмоненеко С. П., Коноплянников А. Г., Вайнсон А. А. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992.

70. Abbot W. С., White Н. Omental transposition for recurrent breast carcinoma following limited surgical excision and radiation therapy // Eur. J. Surg. Oncol. -Vol. 12.-P. 59-66.

71. Al-Soufi A., Lemperle G., Exner K. Plastic surgical procedures for closure of radiation ulcers of the thoracic and pelvic regions // Brit. J. Radiol. — 1986. -Suppl. 19.-P. 134-137.

72. Arnold P. G., Pairolero P.C. Reconstruction of the radiation damaged chest wall // Clin. Noth. Am. - 1989. - Vol. 69, № 5. - P.l 081 - 1089.

73. Aygenc E., Celikkanat S., Bilgili H. et al. Pentoxifylline effects on acute and late complications after radiotherapy in rabbit // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 124, № 6. - P. 669 - 673.

74. Baird W. L., Hester T.R., Nahai F., Bostwick J. Msnajement of perineal wounds abdominoperineal resection with inferior gluteal flaps // Arch. Surg. -1990. 0 Vol. 125. P. 1486 - 1489.

75. Basso Ricci S., Lovo G.F., Arioli N.Sequelae of radiotherapy of soft tissues. Clinical significance and therapeutic treatment // Minerva Chir. 1986 . - Vol. 41,№ 10.-P. 909-918.

76. Bentzen S. M., Thames H. D., Travis E. L. et al. Direct estimation of the latent tame for radiation injury in the late responding normal tissues: gut, lung and spinal cord // Int. J. Radiat. Biol. 1989. - Vol.55. - P. 27.

77. Ben Yosef R., Kapp D. S. Persistent and/or late complications of combined radiation therapy and hyperthermia // Int. Hyperthermia. - 1992. - Vol. 8, № 6. -P. 733-745.

78. Bhathena H. Pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of radione-crotic chest wall ulcer (a case report) // J. Postgrad. Med. 1987. - Vol. 33, № l.-P. 35-36.

79. Brenner P., Berger A. The long-term management of sacral, ichial and trochanteric pressure sores by myocutaneous island flaps and their postoperative cours // Eur. J. Plast. Surg. 1987. - Vol. 10. - P. 24-28.

80. Bury T. F., Reece G. P., Janjan N. A., McMurtrey M. J. Closure of massive chest wall defects after full thickness chest wall resection // Ann. Plast. Surg. - 1995. - Vol. 34, № 4. - P.409 - 414.

81. Calteux N., Scoffs M., De Conincka A. Traitement de l'escaree par lambeau myocutane du grand fessier en V-Y // Bull. Soc. Sci. Med. du Grand-Duche de Louxembourg. -1984. Vol. 121. - P. 5.

82. Chen Т.Н. Bilateral gluteus maximus V-Y advancement musculocutaneous flaps for the coverage of large sacral pressure sores: revisit and refinement // An. Plast. Surg. 1996. - Vol. 35, № 5. p. 492.497.

83. Ching C.S., Yang S.C. Radiation wound: experience of management with myo-cutaneous flap a report of 5 cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. (Taipei). -1987. - Vol. 39, № 6. - P. 425 - 428.

84. Conejo-Mir J. S., Moreno J. C., Camacho F. Cryosurgical treatment of professional chronic radiodermatitis // Dermatol. Surg. 1997. - Vol. 23, № 6. - P. 483-486.

85. Cox J. D., Byhardt R. W., Wilson J. F. et al. Complications of radiation therapy and factors in their prevention // World J. Surg. 1986. - Vol. 10, № 2. -P. 171-188.

86. Di Meo L., Jones B.M. Surgical treatment of radiation-induced scalp lesions // Br. J. Plast. Surg. -1984. Vol. 37, № 3. - P. 373 - 378.

87. Dunne-Daly C. F. Potential long-term and late affects from radiation therapy // Cancer Nurs. 1995. - Vol. 18, № 1. - P. 67 - 78.

88. Durst J., Hoch J. Die Omentum majus - Plastic zur Brustwanddeckung nach Entfernung exulcerierter Mammacarcinome // Langenbecks Arch, fur Chir. - 1986. - Bd. 369. - S. 447 - 450.

89. Eckert P. Radiation ulcers // Krankenpfl. J. 1988. - Vol. 26, № 4. - P. 137 -140.

90. El-Khatib H A. V-Y fasciocutaneous pudendal thigh flap for repair of perineum and genital region after necrotizing fascitis: modification and new indication // Ann. Plast. Surg. 2002. - Vol. 48, № 4. - P. 370 - 375.

91. Epstein J. В., Emerton S., Guglietta A., Le N. Assessment of epidermal growth factor in oral secretions of patients receiving radiation therapy for cancer // Oral. Oncol. 1997. - Vol. 33, № 5. - P. 359 - 363.

92. Erol О. O., Spira M. Reconstruction the breast mound employing a secondary island omental skin flap // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - Vol. 86, № 3. -P. 510-518.

93. Eshima I., Mathes S. J., Paty P. Comparison of the intracellular bacterial killing activity of leucocytes in musculocutaneous and random pattern flaps // Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 86, № 3. - P. 541 - 547.

94. Evans G.R., Goldberg N.H. Case study: the role of surgical debridement and dural patching in the prevention of a recurrent radiation-induced sacral ulcer // Decubitus. 1993. - V01. 6, № 5. - P. 36 - 38,40.

95. Fasching M.C., Meland N.B., Woods J.E., Wolff B.G. Recurrent squamous-cell carcinoma arising in pilonidal sinus tract-multiple flap reconstruction // Dis. Col. and Rectum. 1989. - Vol. 32, № 2. - P. 153 - 158.

96. Feeler A. M. Free TRAM, results and abdominal wall function // Clin. Plast. Surg. 1994. - № 2. - P. 223 - 230.

97. Fisher J., Arnold P.G. Waldorf J., Woods J.E. The gluteus maximus musculocutaneous V-Y advancement flap for large sacral defects // Ann. Plas.t Surg. -1983. Vol. 11, № 6. - P. 517 - 522.

98. Fudem G. M., Marble K. R. Latissimus dorsi free flap for sacral wound closure: the world's longest vein grafts for free tissue transfer // Microsurgery. -1996. Vol. 17, № 8. - P. 449 - 451.

99. Granick M. S., Larson D. L., Solomon M. P. Radiation related wounds of the chest wall // Clin. Plast. Surg. - 1993. - Vol. 20, № 3. - P. 559 - 571.

100. Gottlober P., Bezold G., Weber L. et al. The radiation accident in Georgia: linical appearance and diagnosis of cutaneous radiation syndrome // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. - Vol. 42. № 3. - P. 453 - 458.

101. Gottlober P., Krahn G., Korting H.C. et al. The treatment of cutaneous radiation-induced fibrosis with pentoxifylline and vitamin E. An empirical report // Strahlenther. Onkol. 1996. - Vol. 172, № 1. - P. 34 - 38.

102. Gottlober P., Steinert M., Bahren W. et al. Interferon-gamma in 5 patients with cutaneous radiation syndrome after radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. - Vol. 50, № 1. - P. 159 - 166.

103. Guo E.T. Surgical management of radiation ulcer // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1986. - Vol. 2, № 2. - P. 81 - 83, 153.

104. Harashina Т., Takayama S., Ikuta Y., Fujino T. Reconstruction of chest-wall radiation ulcer with free latissimus dorsi muscle flap and meshed skin graft // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 71, № 6. - P. 805 - 808.

105. Harii K. Microvascular free flaps for skin coverage. Indications and selections of donor sites // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol.10, № 1. - P. 37 - 54.

106. Hayashi A., Maruyama Y. The "reduced" latissimus dorsi musculocutene-ous flap // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, № 2. - P. 290 - 295.

107. Hidalgo D.A., Saldana E.F., Rusch V.W. Free flap chest wall reconstruction for recurrent breast cancer and radiation ulcers // Ann. Plast. Surg. 1993. -Vol. 30, №4.-P. 375-380.

108. Howatson-Jones I.L. Relieving the pressure in the radiology department //Br. J. Nurs 2001. - Vol. 10, № 4. - P. 219 - 222,224,226 passim.

109. Hurwitz D.J. The distal gluteus maximus advancement musculocutaneous flap for coverage of trochanteric pressure sores // An. Plast. Surg. 1988. -Vol. 20, №2.-P. 198-200.

110. Hyans P., Moore J. H., Sinha L. Reconstruction of the chest wall with e -PTFE following major resection // Ann. Plast. Surg. 1992/ - Vol. 29, № 4. -P. 321-327.

111. Iacobucci J. J., Stevenson T. R., Hall J. D., Deeb G. M. Sternal osteomyelitis: treatment with rectus abdominis muscle // Brit. J. Plast. Surg. 1989. -Vol. 42.-P. 452-459.

112. Jacoby R.A., Burgoon C.F. Jr. Atypical fibroblasts as a clue to radiation injury // Am. J. Dermatopathol. 1985. - Vol. 7, № 1. - P. 53 - 56.

113. Kiyoizumi K., Takeshita Т., Fujino T. Reconstruction of large full thickness chest wall defect by double-folded rectus abdominis musculocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg. 1989. - Vol. 42 - P. 460 - 462.

114. Krasniak C.L. Retroperitoneal transfer of a transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for closure of a sacral radiation ulcer // Ann. Plast. Surg.- 1995. Vol. 34, № 3. - P. 332 - 334; discussion 334 - 335.

115. Kroll S.S., Hamilton S. Multiple and repetitive uses of the extended hamstring V-Y myocutaneous flap // Plast/ Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84, № 2. -P. 296-302.

116. Kurpeshev О. K., Bardytchev M. S., Kurpesheva A. K. Use of Hyprthermia for treatment late Radiation damage // Abstract Intern. Confer. De Doelen. -Roterdam., 1998.-P. 87.

117. Landthaler M., Hagspiel H.J., Braun-Falco O. Late irradiation damage to the skin caused by soft X-ray radiation therapy of cutaneous tumors //Arch. Dermatol. 1995.-Vol. 131, №2.-P. 182-186.

118. Larson D. L., Murtey M. J. Musculocutaneous flap reconstruction of chest- wall defects: an experience with 50 patients // Plast. Reconstr. Surg. 1984. -Vol. 73, №5.-P. 734-740.

119. Lejour M., Dome M. Abdominal wall function after rectus abdominis transfer// Plast. Reconstr. Surg. 1991. - № 6. - P. 1054 - 1058.

120. Liu L., Meers K., Capurso A. et al. The impact of radiation therapy on quality of life in patients with cancer // Cancer. Pract. 1998. - Vol. 6, № 4. -P. 237-242.

121. Luo L., Luo S., Luo J. Clinical experience in the treatment of chronic radiation ulcer in 32 cases // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. -1997. Vol. 13, № 4. - P. 279 - 281.

122. Lynch J., Kelly N., Fitzpatrick В., Regan P. A sacrococcygeal extraspinal ependymoma in a 67-year-old man: a case report and review of the literature // Br. J. Plas.t Surg. 2002. - Vol. 55, № 1. - P. 80 - 82.

123. Maiche A., Isokangas O. P., Grohn P. Skin protection by sucralfate cream during electron beam therapy // Acta. Oncol. 1994. - Vol. 33, № 2. - P. 201 -203.

124. Maruyama Y., Nakajiama H., Wada M. et al. A gluteus maximus myocuta-neous island flap for the repair of sacral decubitus ulcer // Br. J. Plast. Surg. -1999-Vol. 33.-P. 150.

125. Maruyama Y., Onishi K., Iwahira Y. Reconstructing chest walls wi|th vertical abdominal fasciocutaneous flaps // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1986. -Vol. 20, №1.-P. 79-83.

126. Matsuo K., Hirose Т., Hayashi R., Kiyono M. Reconstruction of large chest wall defects using a combination of a contralateral latissimus dorsi and a rectus abdominis musculocutaneous flap // Brit. J. Plast. Surg. 1991. - Vol. 44 - P. 102 - 105.

127. Meland N. В., Fisher J., Irons G. B. et al. Experience with 80 abdominis free-tissue transfers // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 83, № 3. - P. 481487.

128. Miller S. H., Rudolph R. Healing in the irradiated wound // Clin. Plast. Surg. 1990. - Vol. 17, № 3. - P. 503 - 508.

129. Miyamoto Y., Hattori Т., Niimoto M., Toge T. Reconstruction of full-thickness chest wall defects using rectus abdominis musculocutaneous flap: a report of fifteen cases // Ann. Plast. Surg. 1986 . - Vol. 16, № 2. - P. 90 - 97.

130. Mizgala C. L., Hartrampf C. R., Bennett G. K. Abdominal function after pedicled TRAM flap surgery // Clin. Plast. Surg. 1994. - № 2. - P. 255 - 272.

131. Morgan R. F., Edgerton M. Т., Manebo H. J. et al. Reconstruction of the full thickness chest wall defects // Ann. Surg. - 1988. - Vol. 207, № 6. - P. 707-716.

132. Murray J. F. Cold, chemical, and irradiation injuries // Plastic Surgery: W. B. Saunders Сотр., 1990. P. 5431-5451.

133. Nakao K., Miyata M., Ito T. et al. Omental transposition and skin graft in patients for advanced or recurrent breast cancer // Jpn. J. Surg. 1986. - Vol. 16, № 2. - P. 112.-117.

134. Ohjimi H., Ogata K., Setsu Y., Haraga I. Modification of the gluteus maxi-mus V-Y advancement flap for sacral ulcers: the gluteal fasciocutaneous flap method // Plast. Reconstr. Surg 1996. - Vol. 98, № 7. - P. 1247 - 1252.

135. Park S., Koh K.S. Superior gluteal vessel as recipient for free flap reconstruction of lumbosacral defect // Plast. Reconstr. Surg. 1998. - Vol. 101, № 7. - P. 1842 - 1849. Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol. 101, № 7. - P. 1842 -1849.

136. Parkash S., Baneijee S.N. Gluteus maximus myocutaneous flap cover for sacral radiation ulcers // Aust. N. Z. J. Surg. 1986. - Vol. 56, № 6. - P. 481 -484.

137. Pell L. A. Transplantation of tissues. Baltimore: Williams A. Wilkins Сотр., 1995.

138. Reinisch J.F., Puckett C.L. Management of radiation wounds // Surg. Clin. North Am. 1984. - Vol. 64, № 4. - P. 795 - 802.

139. Rieck В., Mailander P., Berger A. Plastic surgery therapy of infected and clean radiation ulcers problem wounds as the responsibility of plastic surgery // Zentralbl. Chir. - 1996. - Vol. 121. - Suppl. - P. 61 - 64.

140. Rudolph R. Complications of surgery for radiotherapy skin damage // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - Vol. 70, № 2. - P. 179 - 185.

141. Rudolph R., Arganese Т., Woodward M. The ultrastructure and etiology of chronic radiotherapy damage in human skin // Ann. Plast. Surg. 1982. - Vol. 9, №4. - P. 282-292.

142. Rudolph R., Berg J. V., Schneider J. A. et al. Slowed growth of cultured fibroblasts from human radiation wounds // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 82, №4. p. 669-675.

143. Russel R. C., Graham D. R., Feller A. M. et al. Experimental evaluation of the antibiotic carying capacity of the muscle flap into a fibrotic cavity // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81, № 2. - P. 162 - 168.

144. Salfeld K., Huchzermeyer S. Surgical therapy of late x-ray-induced skin lesions // Z. Hautkr. 1985. - Vol. 60, № 5. - P. 438 - 452.

145. Salmon R. J., Razaboni R., Soussaline M. The use of the latissimus dorsi musculocutaneous flap following recurrence of cancer in irradiated breasts // Brit. J. Plast. Surg. 1988. Vol. 41. -P. 41 -44.

146. Schrader M., Losch G.M. Long-term experiences in plastic surgery treatment of radiation damage // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1985. - Vol. 17, № 3. - P. 151 - 155.

147. Schulte R. W., Adamietz L. A., Renner K., Falkenreck I. Humeral head necrosis following irradiation of breast carcinoma. A case report // Radiology -1989. Vol. 29, № 5. - P. 252 - 255.

148. Seyfer A. E. Radiation associated lesions of the chest wall // Surg. Gynec. Obstet.- 1988.-Vol. 167.-P. 129-131.

149. Seyfer A .E., Graeber G. M., Wind G. C. The radiation damaged chest wall: reconstruction using a rectus abdominis musculocutaneous flap // Surg. Rounds.-1988.-P. 69-71.

150. Shack R. B. Management of radiation ulcers // South. Med. J. 1982. - Vol. 75, №12.-P. 1462-1466.

151. Sironi I., Crespi A. M., Magnoni E. et al. Late radiation-induced injuries: breast carcinoma in post-actinic ulceration of the thoracic-breast region with infected osteoradionecrosis. A case report // G. Chir. 1996. - Vol. 17, № 1-2. -P. 37-42.

152. Sminia P., Carl U.M. Secondary tumors after X-ray radiation therapy of the skin//Arch. Dermatol. 1995.-Vol. 131, № 9. - P. 1088 - 1089.

153. Strauss M. Long-term complications of radiotherapy confronting the head and neck surgeon // Laryngoscope. 1983. - Vol. 93, №3.-P. 310-313.

154. Strawberry C.W., Jacobs J.S., McCraw J.B. Reconstruction for cervical irradiation ulcers with myocutaneous flaps // Head Neck Surg. 1984. - Vol. 6, № 4.-P. 836-841.

155. Stryker A. Single stage reconstruction of radiation injury of the chest wall by a latissimus dorsi musculocutaneous flap // J. Ky. Med. Assoc. -1984. Vol. 82, №8.-P. 374-380.

156. Sugita K., Yamamoto O., Suenaga Y. Seven cases of radiation-induced cutaneous squamous cell carcinoma // J. UOEH. 2000. - Vol. 22, № 3. - P. 259 - 267.

157. Sun Y.L., Li G.Y. Surgical treatment of radiated skin ulcer in seven clinical cases // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1985. - Vol.1, № l.-P. 47-49.

158. Suominen S., Smitten K., Aralanta H., Achovuo J. Sequelae in the abdominal wall after pedicled and free TRAM flap surgery // Transaction of the 11-th congress IPRAS: Yocogama, 1995. P. 517.

159. Thomadsen B.R., Paliwal B.R., Petereit D.G., Ranallo F.N. Radiation injury from x-ray exposure during brachytherapy localization // Med. Phys. 2000 -Vol. 27, №7.-P. 1681-1684.

160. Tilkorn H., Voss W. New aspects of surgical treatment of radiation ulcers of the trunk (myocutaneous flaps) // Z. Hautkr. 1982 - Vol. 57, № 15. - P. 1119 -1127.

161. Timen A.E., Prokhorenko O.K., Zalesskii V.N. The use of laser biostimulat-ing therapy in the combination treatment of trophic and radiation ulcers // Klin. Khir. -1990. № 3. - P. 49 - 51.

162. Tomono Т., Hirose Т., Matsuo К., Matsui Т. A denuded "turn-over" del-topectoral flap combined with a latissimus dorsi myocutaneous flap in the repair of extensive radionecrosis of the chest wall // Br. J. Plast. Surg . 1982. -Vol. 35, №1. - P. 63 -66.

163. Tostykh P.I., Stranadko E.F., Koraboev U.M. et al. Clinical features, diagnosis and treatment for trophic, late radiation ulcers and ulcers undergone malignant transformation // Khirurgiia. 1999. - № 10. - P. 60 - 62.

164. Van Geel A. N., Contant С. M., Wiggers T. Full thickness resection of radiation-induced ulcers of the chest wall: reconstruction with absorbable implants, pedicled omentoplasty, and split skin graft // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164, №4.-P. 305-307.

165. Vaubel E. The gluteus maximus V-Y advancement flap // Plast. Reconstr. Surg.-1998.-Vol. 101, №4.-P. 1157-1159.

166. Wang W. Z. Omentum transposition for reconstruction of chest wall ulceration induced by radiotherapy after radical mastectomy // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. 1983.- Vol. 21, №2.-P. 74-76.

167. Wechselberger G., Schoeller Т., Otto A., Papp C. Gluteal fasciocutaneous V-Y advancement flap // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - Vol. 100, № 7. - P. 1938-1939.

168. Withers H. R., Peters L. J., Kogelnik H. S. The pathobiology of late effects of irradiation. In: Radiation biology in cancer research. New York: Raven Press, 1980.

169. Whitney Т. M., Buncke Н. J., Alpert В. S. et al. The serratus anterior free-muscle flap: experience with 100 consecutive cases // Plast. Reconstr. Surg. -1990. Vol. 86, № 3. -P.481- 490.

170. Wu F.X. Repair of bedsores and ulcers with gluteus maximus musculocutaneous flap // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1992. - Vol. 8, №4.-P. 293-294, 330.

171. Yang Z.X. Treatment of post-irradiation ulcers with island myocutaneous and axial flaps // Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi. 1991. -Vol. 7, №2.-P. 87-88.

172. Yano K., Matsuo Y., Hosokawa M. D. K. et al. Radiation-induced skin ulcer, cerebral meningioma, and skin cancer following radiation and radium treatment for actinomycosis // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - Vol. 109, № 6. -P. 2157-2158.

173. Yokota Т., Roppongi Т., Kanno K. et al. Radiation-induced squamous cell carcinoma of the chest wall seven years after adjuvant radiotherapy following the surgery of breast cancer: a case report // Kyobu. Geka. 2000. - Vol. 53, № 13.-P. 1133-1136.

174. Yu G., Lao Z., Liu J. The lateral abdominal island flap-the lateral intercostal neurovascular island flap // Chung. Hua. Cheng. Hsing. Shao. Shang. Wai. Ко. Tsa. Chin. 1996. - Vol. 12, № 6. - P. 403 - 406.

175. Zhao P., Li X., Yang Z., Wang D. Telomerase activity in radiation-induced chronic human skin ulcers // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 1999. - Vol. 18,№1.-P. 17-19.

176. Zhao P., Wang D., Gao Y. et al. Overexpression of MDM2, p53, and NCAM proteins in human radiation-induced skin ulcers // J. Environ. Pathol. Toxicol. Onco. 1998. - Vol. 17, № 2. - P. 125 - 127.

177. Zviagintseva T.V. The modelling of local radiation injuries to the skin // Fiziol. Zh. 1998. - Vol, 44, № 5-6. - P. 106 -112.