Междисциплинарный подход к профилактике кариеса зубов у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Свердлова Светлана Васильевна

• Свердлова Светлана Васильевна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Свердлова Светлана Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология заболеваемости кариесом детей раннего возраста

1.2 Особенности этиопатогенеза раннего детского кариеса и факторы риска

1.3 Алиментарный фактор в этиопатогенезе раннего детского кариеса

1.3.1 Грудное вскармливание

1.3.2 Адаптированные молочные смеси и вода

1.3.3 Современные продукты прикорма

1.4 Анализ основных направлений первичной профилактики раннего

детского кариеса

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.1.1 Эпидемиологический этап исследования

2.1.2 Изучение катамнеза

2.1.3 Клинический этап исследования

2.1.4 Социологический этап исследования

2.1.5 Лабораторный этап исследования

2.1.6 Статистическая обработка и анализ полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Эпидемиологическая картина заболеваемости ранним детским кариесом

в Санкт-Петербурге 2020-2022 гг

3.2 Анализ факторов риска раннего детского кариеса

3.2.1 Результаты стоматологического осмотра детей

3.2.2 Социально-гигиенические факторы развития раннего

детского кариеса

3.2.3 Алиментарные факторы риска развития раннего детского кариеса

3.3 Изучение химического состава образцов детского питания

3.3.1 Содержание фторидов и кислотность образцов готового детского

питания

3.3.2 Содержание углеводов в образцах готовых продуктов детского питания промышленного производства

3.3.3 Содержание микро- и макроэлементов в образцах продуктов

детского питания

3.4 Выводы по главе

ГЛАВА 4. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ РАННЕГО ДЕТСКОГО КАРИЕСА

4.1 Прогноз вероятности развития раннего детского кариеса

4.2 Междисциплинарное сотрудничество по вопросам профилактики

раннего детского кариеса

4.3 Выводы по главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. АНКЕТА ДЛЯ ПЕДИАТРОВ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Междисциплинарный подход к профилактике кариеса зубов у детей»

Актуальность исследования

Основной задачей служб здравоохранения страны является обеспечение здоровья нации, организация и внедрение эффективных программ профилактики наиболее массовых заболеваний.

Стоматологический статус детей и взрослых служит важным индикатором общего состояния организма. В связи с этим разработка системных мер, направленных на снижение уровня стоматологической заболеваемости, должна быть неотъемлемой частью программ по оздоровлению населения.

Современное развитие стоматологической науки и практики основано на стремлении специалистов целенаправленно улучшать показатели стоматологического здоровья. Актуальность профилактики стоматологических заболеваний сохраняет первостепенное значение как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. «Глобальная стратегия и план действий по охране здоровья полости рта на 2023-2030 гг.» и резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения о здоровье полости рта (WHA74.5) подчёркивают необходимость перехода от традиционного подхода, ориентированного на лечение патологии, к профилактической модели, которая включает идентификацию рисков для обеспечения своевременного и всеобъемлющего ухода, а также повышение доступности стоматологической помощи [17, 125, 161].

Кариес зубов продолжает оставаться одним из самых распространенных заболеваний в мире. Несмотря на различия в культурных традициях, уровнях экономического развития и доступности стоматологической помощи в разных странах и регионах, кариес в детском возрасте представляет собой серьёзную проблему во всем мире [90]. По данным различных авторов, распространенность кариеса среди детей варьирует от 17 до 94% [1, 3, 4, 49, 53, 99, 140, 168]. Наличие кариеса зубов существенно снижает качество жизни детей, в том числе аппетит,

негативно влияя на их здоровье, рост и развитие [132]. Ученые Китая установили, что дети с высокой интенсивностью кариеса зубов имеют более низкую массу тела, рост и жизненную емкость легких по сравнению с детьми с низким уровнем интенсивности кариозного процесса [113].

Длительные исследования в области этиопатогенеза кариеса зубов привели к признанию мультифакторного механизма его возникновения и течения [58, 62, 93, 99].

Различными исследователями признается до 130 кариесогенных факторов. Значительное влияние на возникновение и развитие кариозного процесса оказывают наличие хронических заболеваний, воздействие неблагоприятных экологических, климатических и социальных условий. При этом ведущая роль в этиологии и патогенезе кариозного процесса отводится микробному, алиментарному и генетическому (наследственному) факторам [7, 10, 78, 87, 91, 164]. Несмотря на многофакторность, существуют факторы первостепенной важности, которые, с одной стороны, определяют развитие кариеса, с другой — поддаются контролю и коррекции. К их числу относятся количество потребляемых простых углеводов, жизнедеятельность кислотообразующих микроорганизмов биопленки и зубного налёта, достаточное поступление в организм макро- и микроэлементов (особенно фтора), витаминов и других нутриентов [35, 53, 54, 58, 65].

Контроль микробного фактора осуществляется с помощью гигиенических мероприятий в полости рта ребёнка, которые необходимо проводить с момента его рождения. Особое значение гигиена приобретает с прорезыванием первых зубов. Регулярная чистка не только удаляет бактериальный налёт, но и делает фторид (содержится в зубной пасте) доступным для поддержания твёрдых тканей зубов и для реминерализации там, где произошла деминерализация [137].

Полноценное сбалансированное питание ребёнка является основой гармоничного развития всего организма, включая формирование твёрдых тканей зубов, их минерализации, обеспечивающей структурную кариесрезистентность эмали. С другой стороны, нарушение баланса между процессами де- и

реминерализации вследствие сдвига pH ротовой жидкости в кислую сторону из-за погрешностей в режиме кормления младенцев и погрешностей рациона приводит к усугублению кариесогенной ситуации в полости рта, особенно при отсутствии или неадекватном выполнении гигиенических процедур [7, 23, 40, 65, 99].

Анализ совокупного воздействия социально-гигиенических аспектов и алиментарного фактора позволяет прогнозировать возникновение кариозного процесса для каждого ребёнка индивидуально, определить значимые факторы риска, выявить погрешности питания и проведения гигиенических процедур, предложить пути взаимодействия врачей-стоматологов и педиатров для коррекции влияния алиментарного фактора, обучать и мотивировать родителей, предложив индивидуальную профилактическую траекторию для каждого ребёнка.

Таким образом, несмотря на большое количество проводимых исследований в области этиологии и патогенеза кариозного процесса, существующие меры профилактики и лечения раннего детского кариеса остаются недостаточно эффективными [94]. Показатели распространённости и интенсивности кариеса зубов у детей во многих странах, в том числе в Российской Федерации, сохраняются высокими и имеют тенденцию к дальнейшему росту. Это обусловливает поиск новых путей и возможностей стоматологической профилактики, предусматривающих комплексное применение коммунальных и индивидуальных программ, междисциплинарное взаимодействие специалистов стоматологического и нестоматологического профилей и родителей [1, 11, 22, 43, 50, 56, 62, 79].

Цель исследования

Целью исследования является совершенствование междисциплинарного взаимодействия стоматологической и педиатрической служб для повышения эффективности первичной профилактики раннего детского кариеса на основе выявленных индивидуальных факторов риска.

Задачи

1. Изучить эпидемиологические показатели раннего детского кариеса в Санкт-Петербурге.

2. Определить уровень осведомленности родителей по вопросам профилактики кариеса у детей раннего возраста, выявить основные социально -гигиенические факторы риска.

3. Исследовать химический состав популярных продуктов детского питания, их кариесогенные и кариеспротективные свойства, определить наиболее значимые факторы риска развития раннего детского кариеса, возникающие в процессе вскармливания младенцев.

4. Оценить уровень осведомленности врачей-педиатров в вопросах этиопатогенеза и профилактики кариеса зубов у детей, и их готовность к участию в профилактической работе.

5. Разработать прогностическую модель развития раннего детского кариеса на основе идентификации и ранжирования выявленных факторов риска и анализа их совокупного влияния, дать рекомендации по ее практическому применению в ходе междисциплинарного взаимодействия врачей-стоматологов и педиатров.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены и ранжированы по степени влияния на возникновение и развитие раннего детского кариеса наиболее значимые социально-гигиенические и алиментарные факторы риска у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге, проведена оценка их совокупного воздействия.

Впервые изучены кариесогенные и кариеспротективные свойства наиболее популярных продуктов детского питания промышленного производства и продуктов домашнего приготовления, используемых в качестве прикорма для

младенцев в Санкт-Петербурге. Определены их кислотность, содержание углеводов, макро- и микроэлементный состав.

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ стоматологического статуса детей, находившихся на разных типах вскармливания, с применением продуктов прикорма промышленного производства или домашнего приготовления.

Впервые определен уровень знаний врачей-педиатров Санкт-Петербурга об этиопатогенезе кариеса и методах его профилактики в раннем детском возрасте. Доказана необходимость сотрудничества врачей-стоматологов и педиатров для повышения эффективности ранней профилактики кариеса зубов у детей, в том числе путем коррекции питания и выполнения гигиенических процедур.

Впервые разработана и предложена для практического использования прогностическая модель развития раннего детского кариеса, учитывающая индивидуально значимые факторы риска и позволяющая сформировать персонифицированные профилактические рекомендации для каждого ребёнка.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. Проведенное исследование подтверждает многофакторную природу кариозного процесса, с одной стороны, обнаруживает наличие индивидуального набора значимых факторов риска для каждого ребенка, поддающихся контролю и коррекции, с другой.

2. Внедрение в практическое здравоохранение разработанной высокоспецифичной и чувствительной многофакторной математической модели прогнозирования риска развития раннего детского кариеса позволит объективизировать процесс оценки индивидуального риска.

3. Использование модели в сочетании с организацией междисциплинарного взаимодействия стоматологов и педиатров для выработки согласованных рекомендаций по коррекции питания и гигиены полости рта у детей раннего возраста позволит преодолеть разобщённость в профилактической работе,

расширить охват детского населения и повысить эффективность профилактических мероприятий.

4. Применение модели даст возможность сконцентрировать внимание родителей и медицинских работников (стоматологов, гигиенистов, педиатров) на управляемых факторах риска и разработать для каждого конкретного ребёнка систему индивидуальных мероприятий по первичной профилактике и динамическому наблюдению.

Методология и методы диссертационного исследования

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом. В работе использован комплекс методов: эпидемиологические, социологические, клинические, лабораторные методы исследования.

Анализ эпидемиологической ситуации по раннему детскому кариесу выполнен на основе данных ежегодных стоматологических осмотров детей целевых групп (1, 3 и 6 лет) в Санкт-Петербурге.

Оценка стоматологического статуса детей 5-6 лет проведена по результатам осмотра врачом-стоматологом детским в процессе планового осмотра в СПб ГБУЗ «Городская детская поликлиника № 24» и СПб ГБУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника № 6».

Проведено анкетирование родителей для выявления потенциальных алиментарных и социально-гигиенических факторов риска кариеса зубов у детей.

С помощью онлайн-анкетирования (Yandex-формы) получены данные об уровне знаний педиатров в области этиопатогенеза и профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста.

Химический анализ образцов продуктов детского питания выполнялся на базе кафедры аналитической химии Института химии Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ). Проводилось определение кислотности образцов, содержания фторидов и других микро- и макроэлементов, углеводов

(сахаров) с использованием потенциометрического метода, системы капиллярного электрофореза, минерализации кислотным гидролизом с микроволновым разложением, спектрального анализа.

Результаты анкетирования родителей, педиатров и данные осмотра детей были систематизированы и проанализированы с использованием описательной статистики и корреляционного анализа. Для выявления факторов, которые наиболее значимо влияют на развитие раннего детского кариеса (РДК), выполнен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ.

Степень достоверности результатов исследования

Высокая достоверность результатов исследования обусловлена:

1) репрезентативным объемом выборки, включающей 399 обследованных детей, 399 родителей и 170 педиатров, принявших участие в анкетировании;

2) стандартизированными валидными методами измерений: использованы общепринятые клинические индексы (кпу, КПУ);

3) химическим анализом продуктов детского питания и воды, выполненным на кафедре аналитической химии Института химии СПбГУ согласно ГОСТам;

4) адекватной статистической обработкой и анализом полученных данных, в том числе с выполнением однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка социально-гигиенических и алиментарных факторов риска выявила их определяющую роль в возникновении и развитии раннего детского кариеса у детей Санкт-Петербурга, что диктует необходимость их учёта при планировании профилактических мероприятий.

2. Установленные особенности химического состава продуктов прикорма (кислотность, содержание сахаров, макро- и микроэлементов) промышленного и домашнего приготовления определяют их различный кариесогенный и кариеспротективный потенциал, что должно учитываться при консультировании родителей.

3. Выявленный низкий уровень осведомлённости родителей и педиатров в вопросах этиопатогенеза и профилактики раннего детского кариеса свидетельствует о необходимости усиления стоматологического просвещения и междисциплинарного взаимодействия между стоматологической и педиатрической службами.

4. Разработанная многофакторная математическая модель, интегрирующая выявленные значимые факторы риска, является эффективным инструментом для прогнозирования индивидуального риска развития раннего детского кариеса и разработки персонализированных профилактических программ. Внедрение модели в практику здравоохранения на основе междисциплинарного сотрудничества стоматологов и педиатров позволит повысить эффективность и охват первичной профилактики раннего детского кариеса, способствуя снижению стоматологической заболеваемости у детей.

Апробация результатов диссертации и внедрение в практику

Диссертация выполнена на кафедре стоматологии направления «Стоматология» Медицинского института Санкт-Петербургского государственного университета, научный руководитель — заведующий кафедрой, д. м. н., профессор Н. А. Соколович, при взаимодействии с сотрудниками кафедры аналитической химии Института химии Санкт-Петербургского государственного университета.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

1) VII Международной научно-практическая конференции в рамках секции детской стоматологии СтАР «Современная детская стоматология и ортодонтия» (Санкт-Петербург, апрель 2024 г.);

2) научно-практическая конференции с международным участием «Современный подход к актуальным проблемам стоматологии» (Бухара, апрель 2024 г.);

3) конференции «Профилактика заболеваний полости рта у беременных женщин и молодых матерей», организованной Сектором по стоматологии Медицинского информационно-аналитического центра (Санкт-Петербурга, 6 мая 2024 г.);

4) III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы клинической стоматологии» (Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова) (Санкт-Петербург, октябрь 2024 г.);

5) симпозиуме «Актуальные стоматологические проблемы детского возраста» в рамках Нижневолжского стоматологического форума (Волгоград, март 2025 г.);

6) VIII Международной научно-практической конференции в рамках секции детской стоматологии СтАР «Современная детская стоматология и ортодонтия» (Санкт-Петербург, апрель 2025 г.);

7) V Всероссийском научно-практическом форуме «Педиатрия сегодня и завтра», секция «Актуальные проблемы детской стоматологии и пути их решения» (Москва, апрель 2025 г.);

8) международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Бухара, апрель 2025 г.).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы статьи, в том числе в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Кислотность и содержание фторидов в консервированных продуктах для детского питания как факторы, влияющие на кариесрезистентность твердых тканей зубов у детей / С. В. Свердлова, Н. А. Соколович, Я. A. Ковальчук [и др.] // Медицинский альянс. — 2023. — Т. 11, № 3. — С. 103-108. — DOI 10.36422/23076348-2023-11-3-103-108 [46].

2. Изучение влияния углеводного компонента питания на кариесрезистентность твердых тканей зубов у детей / С. В. Свердлова, Н. А. Соколович, Н. З. Джахангирова [и др.] // Институт стоматологии. — 2024. — Т. 104, № 3. — С. 67-70. — DOI 10.61726/8434.2025.65.60.001 [36].

3. Анализ программ профилактики стоматологических заболеваний детей дошкольного возраста: обзор литературы / А. А. Батурин, Н. А. Соколович, С. В. Свердлова [и др.] // Институт стоматологии. — 2024. — № 4. — С. 82-83. — DOI 10.61726/9933.2025.42.95.001 [6].

4. Роль врачей-педиатров в снижении влияния алиментарного фактора патогенеза кариеса зубов у детей / С. В. Свердлова, Н. А. Соколович, А. А. Саунина [и др.] // Медицинский Альянс. — 2025. — Т. 13, № 2. — С. 78-82. — DOI 10.36422/23076348-2025-13-2-78-82 [68].

5. Алиментарный фактор в этиопатогенезе кариеса зубов у детей / С. В. Свердлова, Н. А. Соколович, Н. З. Джахангирова [и др.] // Теоретические и

практические вопросы клинической стоматологии : материалы Всероссийской научно-практической конференции, Санкт-Петербург, 09-10 октября 2024 года. — Санкт-Петербург : Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, 2024. — С. 85-89 [5].

Результаты научных исследований апробированы и внедрены в учебную программу дисциплин «Профилактика и коммунальная стоматология» и «Стоматология детского возраста» для студентов направления «Стоматология» Медицинского института СПбГУ, а также для ординаторов, обучающихся по программам ординатуры «Стоматология детская» и «Стоматология общей практики».

Личный вклад автора

Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, разработаны дизайн исследования, анкеты для родителей и врачей-педиатров, подготовлены образцы для лабораторного исследования.

Автором изучены данные, полученные в ходе профилактических осмотров врачами-стоматологами детей 5-6 лет, данные катамнеза детей по материалам медицинской документации детских стоматологических поликлиник и отделений Санкт-Петербурга, результаты анкетирования родителей детей 5-6 лет и педиатров, а также данные химического анализа проб продуктов детского питания.

Автором самостоятельно проанализирован материал, полученный в ходе исследования, описаны и интерпретированы результаты, сформулированы выводы. На основании полученных в ходе исследования результатов предложена математическая модель прогноза вероятности развития раннего детского кариеса, даны рекомендации по ее применению для разработки индивидуальных программ первичной профилактики кариеса зубов у детей раннего возраста.

Объем и структура работы

Диссертация представлена в 4 главах, изложена на 187 страницах, иллюстрирована 40 рисунками и 54 пояснительными таблицами. Список литературы включает 171 источника, из них 101 отечественных и 70 зарубежных.

Основные научные результаты

1. Установлено, что все продукты прикорма, используемые для питания детей раннего возраста, обладают кариесогенным потенциалом из-за наличия в их составе простых углеводов, незначительного содержания фторидов и кислотности ниже критического уровня для молочных зубов. Однако продукты прикорма промышленного производства (готовое детское питание, ГДП) обладают протективным эффектом в отношении РДК по сравнению с питанием домашнего приготовления. Наибольшим кариесогенным потенциалом характеризуются фруктовые пюре (низкий рН, высокое содержание углеводов), тогда как мясные и овощные пюре имеют более сбалансированный состав и содержат больше макро- и микроэлементов, необходимых для минерализации зубов [5, 36, 46] (личный вклад составляет не менее 80%).

2. Доказано совокупное влияние на возникновение и развитие раннего детского кариеса алиментарных и социально-гигиенических факторов риска [68] (личный вклад составляет не менее 80%).

3. Выявлен значительный дефицит знаний родителей и педиатров в вопросах этиопатогенеза РДК, роли питания и гигиены и слабая координация между педиатрами и родителями в вопросах сроков и необходимости стоматологических осмотров [6] и [68] (личный вклад составляет не менее 20% и 80%).

4. Установлена надежная статистическая связь между вниманием педиатра к состоянию зубов ребёнка и его готовностью давать рекомендации по стоматологическому здоровью. Разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия педиатра и стоматолога, основанный на раннем выявлении факторов риска с помощью прогностической модели и индивидуальном подходе к профилактике кариеса зубов у детей [68] (личный вклад составляет не менее 80%).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология заболеваемости кариесом детей раннего возраста

Согласно данным отечественных и зарубежных литературных источников, показатель распространенности кариозного процесса в мире среди детей варьирует от 17 до 94% [1].

В развитых странах западной Европы и США показатели распространенности раннего детского кариеса по разным источникам литературных данных находятся в диапазоне от 1 до 44%, то время как в развивающихся странах данный показатель имеет значения от 70 до 99% [17].

Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний в развитых и особенно в развивающихся странах представляют серьезную проблему из-за недостаточного количества ресурсов и ограниченного доступа к стоматологической помощи определенного контингента населения. К факторам риска, способствующим неуклонному росту заболеваемости, относятся увеличение доступности сахара, недостаточное использование фторидов на индивидуальном и коммунальном уровнях, низкий уровень гигиенических навыков и знаний по профилактике кариеса, а также неэффективная пропаганда здорового образа жизни.

Обращает на себя внимание взаимосвязь показателей интенсивности и распространенности раннего детского кариеса с возрастом детей. Ранний детский кариес — это заболевание, интенсивность и распространенность которого увеличиваются пропорционально возрасту ребёнка.

В Японии обследование детей в возрасте от 18 месяцев до 3 лет, проводимое регулярно, продемонстрировало неуклонный рост значений показателя интенсивности кариеса у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В 2020 году у 18-месячных детей распространенность кариеса составляла 2,8%, у 3-летних детей данный показатель вырос до 25,9% [163].

Аналогично изменяется и показатель интенсивности кариозного процесса. Проведенное в 2015 г. эпидемиологическое исследование в США позволило выявить уровень распространенности кариозного процесса молочных зубов у детей до 1-го года — 1,1% («к» — 1,1%), у детей до 2-х лет — 12,8% («к» — 10,5%, «п» — 4,7%), до 3-х лет — 39,3% («к» — 21,4%, «п» — 22,6%, «у» — 2,4%), а у детей до 4-х лет — 65,8% («к» — 28,8%, «п» — 46,6%, «у» — 5,5%) [148].

В этом же году эпидемиологическое обследование, проведенное в Австралии, продемонстрировало следующие показатели распространенности кариозного процесса: у детей до 2 лет — 8%, а у 3-летних детей — 23%, у 41,7% детей 5-летнего возраста отмечается кариес, а у 25% детей имелся хоть один невылеченный кариозный зуб. В настоящее время в Австралии, в стране с высоким доходом, отмечено снижение распространенности кариеса зубов у детей младшего возраста, что связано с внедрением программы профилактики кариеса, направленной на увеличение применения фторидов, улучшения гигиены ротовой полости и снижения частоты употребления сахара. Однако на лечение кариеса и его осложнений по-прежнему уходит значительная доля ресурсов здравоохранения [112].

В скандинавских странах, таких как Норвегия, Дания, Швеция, показатели стоматологической заболеваемости к 2007 г. были снижены благодаря реализации скандинавской модели централизованного планирования и бесплатного оказания стоматологической профилактической помощи, была достигнута стоматологическая цель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): интенсивность кариеса у дошкольников составила 0,2-1,0 [42]. За последний 10-летний период наблюдается рост показателя распространенности кариеса среди детей 2-5-летнего возраста с 18 до 38%. Увеличение показателя стоматологической заболеваемости у детей связывают с появлением в странах большого количества иммигрантов с низким социально-экономическим статусом [105, 114, 155].

В Италии за последние 10 лет распространенность кариеса у детей 1-3-летнего возраста составляет 22,1% [124]. В Польше данный показатель у детей до

3-х лет достигает 56% [145], в Литве имеют пораженные кариесом зубы 50,5% детей этого же возраста [155].

В Англии в последние годы наибольшая распространенность кариозного процесса отмечается на северо-западе, там 34,8% детей 5-летнего возраста имеют кариес. В то же время на юго-востоке Англии показатель интенсивности кариеса имеет тенденцию к снижению и за последние 10 лет уменьшился до 21,2%. Также было отмечено снижение интенсивности кариеса у детей 5-летнего возраста с 1,9 до 1,3; в 8 лет — с 2,5 до 1,9; в 12 лет — с 1,7 до 1,4. Исследователи связывают такие изменения с употреблением фторированной питьевой воды, а также с применением зубных паст с высоким содержанием фторидов от 1350 ppm и более [6].

Согласно данным обследования, проведённого в Белоруссии в 2020 г. с применением новых международных критериев, регистрирующих гладкое меловидное пятно как первый клинический признак кариозного поражения, распространенность кариеса у обследованных детей возрастала с 33,3% в возрасте 1 года до 100% в возрасте 5 лет, среднее значение составило 62,9%, интенсивность по индексу ECC1-3mft — 4,00 (4,33) зуба. При этом в структуре индекса интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 1-3 лет наибольшую долю составляли обратимые кариозные поражения (Early Childhood Caries 1, ECC1). В среднем среди всех обследованных детей этот показатель достиг 35,1%, то есть одну треть всех диагностированных, что указывает на необходимость активного внедрения мер первичной профилактики кариеса зубов с начала прорезывания зубов [60].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Свердлова Светлана Васильевна, 2026 год

использовалось детское р

пюре промышленного производства абс. % 95% ДИ абс. % 95% ДИ

1 раз в день 7 10,9 1,6-47,9 13 7,7 1,4-33,3 0,53

2 раза в день 8 12,5 2,2-47,1 33 19,6 9,6-36,0

3 раза в день 29 45,3 28,8-62,9 77 45,8 35,1-56,9 -

4 раза раза в день и более 20 31,3 15,5-53,2 45 26,9 16,1-41,3 -

Примечание: х2 = 2,22; р = 0,53; ДИ — доверительный интервал.

46,55% родителей стремились сбалансировать и разнообразить питание ребёнка, включая в рацион прикорма все виды пюре промышленного производства (овощные, мясные и фруктовые). Остальные предлагали детям или один какой-то вид пюре, или различные по составу комбинации, например: 38,36% использовали только фруктовые пюре, 15,09% — мясные с овощами (таблица 22).

Таблица 22 — Распределение детей по разнообразию рациона прикорма

Виды пюре по составу Число детей Удельный вес, %

Мясное + овощное 35 15,09

Фруктовое 89 38,36

Все виды (овощное, мясное и фруктовое) 108 46,55

Итого 232 100,00

В процессе анализа результатов анкетирования выяснилось, что самое популярное пюре промышленного производства — фруктовое. Это связано, в том числе, и с тем, что именно оно понравилось по вкусу родителям, большинство которых (87,84%) пробовали продукты, предлагаемые детям (таблица 23).

Таблица 23 — Рейтинг продуктов детского питания по составу

Вариант пюре Количество детей, для кормления которых использовался данный вид пюре Рейтинг пюре по составу

Овощное 256 2

Мясное 228 3

Фруктовое 265 1

Отзывы родителей об органолептических свойствах пюре промышленного производства (вкус, цвет, консистенция) не всегда были положительными. Фруктовые пюре понравились 41,41% родителей, 14,84% одобрили все виды пюре,

17,58% родителей не понравился ни один из видов пюре (таблица 24, рисунок 15). При этом 83% родителей отмечали, что ребёнок с готовностью ел любые виды пюре промышленного производства.

Таблица 24 — Распределение родителей по ответу на вопрос «Ваши впечатления о пюре промышленного производства для детей (какое понравилось?)»

Вариант ответа Число родителей Удельный вес, %

Овощное 14 5,47

Мясное 18 7,03

Фруктовое 106 41,41

Все виды (овощное, мясное и фруктовое) 38 14,84

Овощное + фруктовое 7 2,73

Мясное + фруктовое 28 10,94

Ничего не нравилось 45 17,58

Итого 256 100,00

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Овощное | 5,47%

Мясное ■ 7,03% Фруктовое 41,41%

Все виды (овощное, мясное и фруктовое) 14,84%

Овощное + фруктовое | 2,73%

Мясное + фруктовое Н 10,94%

Ничего не нравилось 17,58%

Рисунок 15 — Распределение родителей по ответу на вопрос «Ваши впечатления о пюре промышленного производства для детей. (Какое понравилось?)»

Как правило, родители утверждали, что не добавляли в готовые продукты промышленного производства никаких дополнительных ингредиентов для улучшения, на их взгляд, вкуса и пищевой ценности продукта. Если продукт не нравился ребёнку, 77,82% родителей пробовали заменить его другим, 10,92% старались приучить к потреблению, если считали продукт полезным, и только 8,87% родителей признали, что пытались улучшить вкус продукта, добавляя в него соль, сахар и масло.

3.3 Изучение химического состава образцов детского питания

3.3.1 Содержание фторидов и кислотность образцов готового детского питания

Проведен химический анализ 130 образцов продуктов ГДП промышленного производства. Для сравнительного анализа все продукты были разделены на следующие группы (по компонентному составу):

1) мультикомпонентные фруктовые пюре;

2) однокомпонентное фруктовые пюре;

3) многокомпонентные фруктовые пюре с молочными продуктами и злаками (фрукты + злаки + молоко);

4) мясные пюре;

5) мясные пюре с овощами;

6) овощные пюре.

Определены содержание фторидов и кислотность образцов различных видов пюре, приобретённых в торговой сети Санкт-Петербурга (таблица 25, рисунок 16).

Таблица 25 — Результаты определения кислотности и содержания фторидов

в пробах ГДП

№ Состав Количество рН, моль/л F, мг/кг

1 Мультикомпонентное (фрукты) 24 3,7±0,4 0,0796±0,014

2 Однокомпонентное (фрукты) 20 3,9±1,3 0,048±0,008

3 Многокомпонентное (фрукты + злаки + молоко) 23 6,0±2,9 0,172±0,043

4 Мясо 20 6,5±2,5 0,144±0,031

5 Мясо + овощи 23 6,2±3,3 0,214±0,053

6 Овощи 20 5,3±3,1 0,215±0,058

Примечание: pH — водородный показатель; F — фтор.

Рисунок 16 — Результаты определения кислотности и содержания фторидов

в пробах ГДП

Химический анализ состава фруктовых пюре показал, что рН всех пюре выше минимально допустимых (3,3), однако для запуска процессов деминерализации эмали временных зубов критическим значением рН является 6,2, следовательно,

низкое значение кислотности фруктовых пюре нужно воспринимать как потенциально кариесогенный и эрозивный потенциал данного вида питания, особенно в совокупности с весьма незначительным содержанием в нем фторидов. Самые низкие статистически значимые показателя рН выявлены у фруктового однокомпонентного и многокомпонентного ГДП (р < 0,001) (таблица 25, см. рисунок 16).

Диапазон значений рН овощных пюре имеет более высокое статистически значимое значение по сравнению с фруктовыми (р < 0,001). Наиболее высокие значения рН, вне критического диапазона (более 6,0), среди исследованных образцов выявлены в пробах мясных продуктов ГДП по сравнению с фруктовыми (р < 0,001) (таблица 26).

Таблица 26 — Результаты сравнений кислотности и содержания фторидов в пробах ГДП в зависимости от компонентного состава

Сравниваемые продукты р* (рН) р* (Б)

1-2 0,4400 < 0,001

1-3 < 0,0010 < 0,001

1-4 < 0,0010 < 0,001

1-5 < 0,0010 < 0,001

1-6 0,0210 < 0,001

2-3 0,0031 < 0,001

2-4 < 0,0010 < 0,001

2-5 0,0031 < 0,001

2-6 0,0610 < 0,001

3-4 0,5600 0,018

3-5 0,8000 0,0050

3-6 0,4700 0,010

Сравниваемые продукты р* (рН) р* (Б)

4-5 0,7700 < 0,001

4-6 0,2000 < 0,001

5-6 0,3700 0,950

Примечание: 1, 2, ..., 6 — номер ГДП по таблице 25; р* — значимость критерия Тьюки для апостериорных сравнений независимых групп; рН — водородный покзатель; Б — фтор.

Овощные и комбинированные с мясом продукты ГДП содержат в 4 раза больше фторидов, чем фруктовые (р < 0,001), при этом содержание фторидов в мясных продуктах ГДП практически в 1,5 раза ниже по сравнению с овощным (р < 0,001).

Таким образом, благодаря низким значениям показателя рН фруктовое и овощное детское питание промышленного производства можно считать обладающим эрозивным и кариесогенным потенциалом.

Недостаточное содержание фторидов в составе образцов готового консервированного детского питания производства в географических условиях, где содержание фторидов в воде ниже рекомендуемых норм, является фактором, неблагоприятно влияющим на кариесрезистентность твёрдых тканей зубов и поддерживающим кариесогенную ситуацию в полости рта.

3.3.2 Содержание углеводов в образцах готовых продуктов детского питания

промышленного производства

Углеводы имеют большое значение в питании как источник энергии, обеспечивая 50% суточной энергетической ценности рациона. Следовательно,

изъять углеводы из питания ребёнка не представляется возможным. Значит, необходимо контролировать поступление в организм ребёнка продуктов, содержащих простые углеводы.

Химический анализ 130 проб консервированных продуктов для детского питания включал количественное определение углеводов в образцах (таблица 27, рисунок 17).

Таблица 27 — Содержание углеводов в образцах готового детского питания

№ Состав Количество Углеводы, г/100 г пробы

1 Мультикомпонентное (фрукты) 24 11,5±8,8

2 Однокомпонентное (фрукты) 20 9,0±4,9

3 Многокомпонентное (фрукты + злаки + молоко) 23 5,0±3,8

4 Мясо 20 3,1±1,7

5 Мясо + овощи 23 5,0±3,1

6 Овощи 20 3,5±2,1

Как и следовало ожидать, статистически значимое наибольшее количество углеводов определяется в продуктах, содержащих фрукты и злаки, наименьшее — в мясных продуктах (р < 0,001) (таблица 28).

Таблица 28 — Результаты сравнений содержания углеводов в ГДП в зависимости

от компонентного состава

Сравниваемые продукты р*

1-2 0,2400

1-3 0,0019

1-4 < 0,0010

1-5 0,0014

1-6 < 0,0010

2-3 0,0054

2-4 < 0,0010

2-5 0,0031

2-6 < 0,0010

3-4 0,0380

3-5 1,0000

3-6 0,1100

4-5 0,0150

4-6 0,5100

5-6 0,0730

Примечание: 1, 2, ... , 6 — номер ГДП по таблице 27; р* — значимость критерия Тьюки для апостериорных сравнений независимых групп.

Таким образом, анализ углеводного состава продуктов ГДП демонстрирует значительный кариесогенный потенциал фруктового прикорма, по сравнению с овощными и мясными видами.

3.3.3 Содержание микро- и макроэлементов в образцах продуктов детского

питания

Нами изучено содержание микро- и макроэлементов в составе готового детского питания промышленного производства в зависимости от видового состава продукта (таблица 29).

Кальций является одним из важнейших макроэлементов, основная масса которого сосредоточена в минерализованных тканях в виде фосфатов.

Наибольшее статистически значимое содержание Са отмечается в овощных продуктах ГДП по сравнению с однокомпонентными, мультикомпонентными и мясными ГДП (р < 0,001) (таблица 30).

Фосфор (Р) — один из основных компонентов зубов, который играет важную роль в их развитии. Установлено, что снижение содержания фосфора в крови влияет на минерализацию зубов, тем самым снижая их устойчивость к кариесу. Однако кариеспротективные свойства фосфора могут проявляться только при сохранении оптимального соотношения кальция и фосфора в рационе (1,67).

Таблица 29

— Содержание микроэлементов в ГДП в зависимости от видового состава (М±БО)

№ Состав Количество проб Са, мг/кг Р, мг/кг Мв, мг/кг Сг, мг/кг Бе, мг/кг 7п, мг/кг Мп, мг/кг к, мг/кг мг/кг

1 Мультикомпонентное (фрукты) 24 66,0± 39,2 77,0± 49,0 41,0± 24,5 0,54± 0,34 3,5± 2,0 1,7± 1,0 0,37± 0,24 682,0± 431,1 23,0± 14,7

2 Однокомпонентное (фрукты) 20 64,0± 35,8 173,0± 98,4 64,0± 35,8 0,48± 0,27 2,6± 1,3 0,8± 0,4 0,51± 0,31 1203,0± 693,2 2,0± 0,0

3 Многокомпонентное (фрукты + злаки + молоко) 23 80,0± 9,6 349,0± 71,9 85,0± 9,6 0,52± 0,19 3,0± 0,5 2,6± 0,6 0,53± 0,10 796,0± 158,3 138,0± 33,6

4 Мясо 20 27,0± 13,4 618,0± 120,7 99,0± 22,4 < 0,3 22,4± 0,9 5,7± 0,8 0,27± 0,18 1093,0± 362,2 218,0± 67,1

5 Мясо + овощи 23 88,0± 9,6 224,0± 48,0 65,0± 14,4 0,62± 0,14 18,7± 4,3 5,8± 1,2 0,73± 0,14 818,0± 110,3 324,0± 67,1

6 Овощи 20 188,0± 35,8 198,0± 40,2 60,0± 13,4 1,03± 0,18 3,8± 0,4 1,2± 0,2 0,93± 0,18 772,0± 147,6 59,0± 13,4

Таблица 30

— Результаты сравнений содержания микроэлементов в ГДП в зависимости от компонентного состава

Сравниваемые продукты P

Са P Mg Sr Fe Zn Mn K

1-2 0,8600 < 0,001 0,0190 0,520 0,079 < 0,0010 0,1100 0,0056 < 0,001

1-3 0,0960 < 0,001 < 0,0010 0,810 0,230 < 0,0010 0,0047 0,2300 < 0,001

1-4 < 0,0010 < 0,001 < 0,0010 - < 0,001 < 0,0010 0,1300 0,0013 < 0,001

1-5 0,0110 < 0,001 < 0,0010 0,300 < 0,001 < 0,0010 < 0,0010 0,1400 < 0,001

1-6 < 0,0010 < 0,001 0,0022 < 0,001 0,470 0,0280 < 0,0010 0,3400 < 0,001

2-3 0,0590 < 0,001 0,0150 0,580 0,210 < 0,0010 0,7800 0,0140 < 0,001

2-4 < 0,0010 < 0,001 < 0,0010 - < 0,001 < 0,0010 0,0050 0,5300 < 0,001

2-5 0,0058 0,041 0,910 0,043 < 0,001 < 0,0010 0,0062 0,0180 < 0,001

2-6 < 0,0010 0,300 0,6400 < 0,001 < 0,001 0,0021 < 0,0010 0,0100 < 0,001

3-4 < 0,0010 < 0,001 0,0130 - < 0,001 < 0,0010 < 0,0010 0,0015 < 0,001

3-5 0,0070 < 0,001 < 0,0010 0,052 < 0,001 < 0,0010 < 0,0010 0,5900 < 0,001

3-6 < 0,0010 < 0,001 < 0,0010 < 0,001 < 0,001 < 0,0010 < 0,0010 0,6100 < 0,001

чо 6

Сравниваемые продукты P

Са P Mg Sr Fe Zn Mn K

4-5 < 0,0010 < 0,0010 — < 0,001 < 0,001 0,5700 0,0022 < 0,001 < 0,0010

4-6 < 0,0010 < 0,0010 — < 0,001 < 0,001 < 0,0010 < 0,0010 < 0,001 < 0,0010

5-6 < 0,0010 0,2500 < 0,001 0,069 < 0,001 < 0,0010 0,2700 < 0,001 < 0,0010

Примечание: 1, 2, ..., 6 — номер ГДП по таблице 29.

чо 7

Определить соотношение Са и Р в рационе не представляется возможным без учета всех его составляющих (особенно молока) (см. таблицу 29, рисунок 18).

Са, мг/кг

0,0 100,0 200,0 300,0

Мульти-компонентное

Одно-компонентное

Многокомпонентное

66,0

4 64,0 80,0

Мясо ^н 27,0 Мясо + овощи Овощи

88,0

н 188,0

Рисунок 18 — Содержание Са и Р в образцах готового детского питания

В организме содержится около 25 г магния (Мв), большая часть которого сосредоточена в костях и зубах. Статистически значимое содержание Mg отмечается в мясном ГДП по сравнению с мультикомпонентным (р < 0,001), овощным (р = 0,002) и комбинированным (мясо + овощи) (р < 0,001) (см. таблицы 29, 30, рисунок 19).

Стронций ^г) по своим свойствам близок к кальцию и характеризуется высокой тропностью к минеральной составляющей костной ткани и твёрдых тканей зубов. Наибольшее статистически значимое содержание Sr отмечается в овощных продуктах ГДП по сравнению с однокомпонентными, мультикомпонентными и мясными (р < 0,001) (см. таблицы 29, 30, рисунок 20).

Рисунок 20 — Содержание Sr в образцах готового детского питания

Железо (Fe) — микроэлемент, играющий важную роль в различных сферах жизнедеятельности. Содержание Fe в мясных и комбинированных (мясо + овощи) продуктах ГДП более чем в 6 раз выше по сравнению с другими составами (р < 0,001) (таблицы 29, 30 рисунок 21).

Ре, мг/кг

0,0 5,0 10.0 15,0 20,0 25,0 30,0

Мультикомпонентное '—|— 3,5

Однокомпонентное - 2,6

Многокомпонентное ьч 3,0 Мясо Мясо + овощи

22,4 18,7

Овощи мЗ,8

В мясных и комбинированных (мясо + овощи) продуктах ГДП также более высокое статистически значимое содержание 7п, который даже при низких концентрациях, подавляет адгезию бактерий (см. таблицу 29, рисунок 22).

Рисунок 22 — Содержание Zn в образцах готового детского питания

Важная роль в биосинтезе протеогликанов (мукополисахаридная — белковые комплексы), которые входят в структуру дентина зуба, принадлежит марганцу (Mn). С другой стороны, марганец играет важную роль в жизнедеятельности Streptococcus mutans, однако взаимодействие между ними изучено недостаточно (см. таблицу 29, рисунок 23).

№+ и К+ как доминирующие катионы слюны наряду с другими ионами обеспечивают осмотическое давление слюны, ее ионную силу и входят в состав солевых компонентов буферных систем. В пище для прикорма должно содержаться лишь очень малое количество соли. Этого можно достичь, совсем не добавляя соли в пищу для младенцев (см. таблицу 29, рисунок 24).

Рисунок 24 — Содержание К и № в образцах готового детского питания

Все выше сказанное свидетельствует о том, что при анализе рациона младенцев необходимо акцентировать внимание не только на содержании в продуктах определённого микро- или макроэлемента, но учитывать их соотношение, взаимовлияние и взаимодействие между собой (см. таблицу 30) и с другими нутриентами.

Тем не менее, согласно результатам нашего исследования, мясные, овощные, в меньшей степени мультикомпонентные продукты ГДП обладают набором микроэлементов, который необходим для завершения минерализации и созревания твёрдых тканей зубов; следовательно, своевременное введение этих видов продуктов прикорма целесообразно для преэруптивной и постэруптивной профилактики РДК.

1. Эпидемиологическая картина РДК в Санкт-Петербурге характеризуется низкой заболеваемостью в возрасте 1 года, значительным ростом к 3 годам и стабильно высокой распространенностью (свыше 60%) к 6 годам. Существует значительная недооценка масштабов проблемы из-за низкого охвата детей раннего возраста профилактическими осмотрами.

2. Основными социально-гигиеническими факторами риска РДК являются позднее начало гигиены полости рта (после 1 года) и неиспользование фторидсодержащей зубной пасты. Возраст родителей не оказывает прямого значимого влияния, но родители 31-40 лет достоверно чаще начинают уход за зубами ребёнка своевременно.

3. Среди алиментарных факторов риска ключевое значение имеют: длительность грудного вскармливания свыше 12 месяцев в сочетании с ночными кормлениями, использование сладких напитков в ночное время, позднее введение прикорма (после 9 месяцев) и применение прикорма домашнего приготовления.

4. Продукты прикорма промышленного производства (ГДП) обладают протективным эффектом в отношении РДК по сравнению с питанием домашнего приготовления. Наибольшим кариесогенным потенциалом характеризуются фруктовые пюре (низкий рН, высокое содержание углеводов), тогда как мясные и овощные пюре имеют более сбалансированный состав и содержат больше макро- и микроэлементов, необходимых для минерализации зубов.

5. Комплексная профилактика РДК должна быть направлена на повышение стоматологической грамотности родителей, популяризацию ранних профилактических визитов, обучение правилам гигиены с момента прорезывания первого зуба, а также на информирование о преимуществах стандартизированных продуктов промышленного прикорма и рисках, связанных с длительными ночными кормлениями и использованием сладких напитков.

ГЛАВА 4. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ

РАННЕГО ДЕТСКОГО КАРИЕСА

4.1 Прогноз вероятности развития раннего детского кариеса

Для выявления факторов, наиболее существенно влияющих на течение РДК, в ходе нашей работы был выполнен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ.

В качестве количественной меры влияния факторов, выявленных у обследованных детей, на развитие РДК в логистическом регрессионном анализе служит показатель отношения шансов (ОШ — odds ratio, OR). При моделировании изучаемых взаимосвязей с помощью однофакторной логистической регрессии выделены значимые независимые факторы риска развития неконтролируемого течения РДК с учетом вычисленных нескорректированных значений OR (таблица 31, рисунок 25).

Таблица 31 — Оценка влияния факторов риска на формирование кариеса у детей 5-6 лет, находившихся на грудном вскармливании в период младенчества, по результатам однофакторного и многофакторного логистического

регрессионного анализа

Показатель Нескорректированные ОШ (95% ДИ) р Скорректированные ОШ (95% ДИ) р

Возраст родителей, лет - 0,58 - 0,39

1) 20-30 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2)31-40 0,59 (0,21; 1,62) 0,31 0,68 (0,19; 2,47) 0,56

3)41-50 0,59 (0,19; 1,80) 0,35 0,38 (0,089; 1,65) 0,20

Показатель Нескорректированные ОШ (95% ДИ) р Скорректированные ОШ (95% ДИ) р

До какого возраста кормили грудью? - < 0,001 - 0,001

1) от 6 месяцев до 1 года 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) до 6 месяцев 1,77 (0,92; 3,44) 0,089 3,04 (1,16; 7,97) 0,024

3) дольше 1 года 6,13 (2,48; 15,15) < 0,001 9,02 (2,60; 31,34) < 0,001

До какого возраста ночные кормления? - 0,023 - 0,013

1) до 6 месяцев 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) дольше 6 месяцев 1,93 (1,10; 3,93) - 2,84 (1,24; 6,51) -

Ночные кормления: грудное молоко или сладкие напитки 0,001 0,012

1) грудное молоко 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) сладкие напитки 2,89 (1,52; 5,49) 3,28 (1,30; 8,32)

ГДП 0,022 0,041

1) да 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) нет 2,85 (1,16; 7,0) - 3,39 (1,05; 10,94) -

Показатель Нескорректированные ОШ (95% ДИ) р Скорректированные ОШ (95% ДИ) р

С какого возраста ГДП? 0,025 0,0020

1) с 4-6 месяцев 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) после 9 месяцев 2,45 (1,12; 5,34) - 7,66 (2,05; 28,58) -

Какое ГДП использовали? < 0,001 0,031

1) мясо + овощи 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) фрукты 5,38 (2,70; 9,47) < 0,001 2,03 (1,44; 6,18) 0,039

3) все (мясо, овощи, фрукты) 3,04 (1,39; 6,67) 0,0050 2,65 (1,36; 5,63) 0,042

С какого возраста начали чистить зубы? < 0,001 < 0,001

1) как только прорезались первые зубы 1 (референтная категория) - 1 (референтная категория) -

2) в 1 год 5,12 (2,50; 10,48) < 0,001 6,72 (2,36; 19,16) < 0,001

3) позже 1 года 8,48 (4,04; 17,80) < 0,001 16,55 (5,41; 50,61) < 0,001

Показатель Нескорректированные ОШ (95% ДИ) р Скорректированные ОШ (95% ДИ) р

Использовали пасту со фтором? 0,014 0,046

1) да 1 (референтная категория) — 1 (референтная категория) —

2) нет 2,16 (1,17; 3,99) — 2,01 (1,08; 5,96) —

Вы помогаете ребёнку чистить зубы? 0,52 0,050

1) да, дочищаю 1 (референтная категория) — 1 (референтная категория) —

2) он (а) чистит сам (а), я контролирую 1,37 (0,71; 2,67) 0,35 1,58 (0,62; 4,03) 0,34

3) нет, он (а) чистит сам (а) 1,42 (0,74; 2,74) 0,29 3,19 (1,25; 8,17) 0,016

Наиболее выраженное независимое влияние на формирование РДК оказывали следующие факторы: введение прикорма, состав ГДП, время начала проведения гигиенических мероприятий в полости рта.

Введение любого прикорма способствует возникновению и прогрессированию кариозного процесса. Использование прикорма преимущественно домашнего приготовления увеличивает шансы возникновения РДК в 2,85 раза (ОЯ = 2,85; 95% ДИ: 1,16-7,00; р = 0,022). В то же время использование в качестве прикорма продуктов ГДП промышленного производства оказывает кариеспротективное действие.

Рисунок 25 — Независимые факторы риска развития кариеса у детей (по результатам однофакторного логистического регрессионного анализа)

Однако установлено, что при изолированном рассмотрении влияния состава продуктов ГДП шансы возникновения раннего детского кариеса при использовании только фруктовых продуктов ГДП увеличиваются в 5,38 раза (ОЯ = 5,38; 95% ДИ: 2,70—9,47; р < 0,001), использование продуктов ГДП, содержащих в своем составе фруктовый компонент, увеличивает шансы в 3,04 раза (ОЯ = 3,04; 95% ДИ: 1,39—6,67; р = 0,005) по сравнению с использованием продуктов ГДП, в составе которых содержатся только мясные и овощные компоненты. Продукты ГДП, в состав которых входят мясные и овощные компоненты, обладают кариеспротективным значением, повышая кариесрезистентность твёрдых тканей зубов.

Позднее введение прикорма, после 9 месяцев, увеличивает шансы возникновения РДК в 2,45 раза (ОЯ = 2,45; 95% ДИ: 1,12—5,34; р = 0,025).

Позднее начало гигиенических процедур (в возрасте ребёнка 1 года и позже) увеличивает шансы возникновения РДК в 8,48 раза (ОЯ = 8,48; 95% ДИ: 4,04—17,80; р < 0,001) и 5,12 раза (ОЯ = 5,12; 95% ДИ: 2,50—10,48; р < 0,001) соответственно.

Отказ от применения фторидсодержащей зубной пасты увеличивает шансы прогрессирования РДК в 2,16 раза (ОЯ = 2,16; 95% ДИ: 1,17—3,99; р = 0,014).

При кормление грудью дольше 1 года шанс возникновения РДК увеличивается в 6,13 раза (ОЯ = 6,13; 95% ДИ: 2,48—15,15; р < 0,001).

Длительные ночные кормления (кормления по требованию более 6 месяцев), независимо от характера питания, увеличивают шансы развития РДК в 1,93 раза (ОЯ = 1,93; 95% ДИ: 1,10—3,93; р = 0,023).

При кормлении продуктами, содержащими углеводы, шансы возрастают в 2,89 раза (ОЯ = 2,89; 95% ДИ: 1,52—5,49; р < 0,001).

Одновременный анализ всей совокупности изучаемых характеристик с учетом их взаимовлияния при выполнении многофакторного логистического регрессионного анализа позволил скорректировать оценки их влияния на возникновение РДК (см. таблицу 31, рисунок 26).

Согласно полученным результатам, шансы неконтролируемого возникновения РДК статистически значимо увеличивались при наличии

Рисунок 26 — Факторы риска развития кариеса у детей (скорректированные оценки по результатам многофакторного логистического регрессионного анализа)

совокупности следующих факторов: при сроке кормления грудью больше 1 года шанс возникновения РДК увеличивается в 9,02 раза (OR = 9,02; 95% ДИ: 2,0631,34; р < 0,001); длительные ночные кормления (кормления по требованию более 6 месяцев) вне зависимости от характера питания увеличивают шансы развития РДК в 2,84 раза ^ = 2,84; 95% ДИ: 1,28-6,51; р = 0,013); ночные кормлении продуктами, содержащими углеводы, увеличивают шансы в 3,28 раза (OR = 3,28; 95% ДИ: 1,30-8,32; р = 0,012).

При совместном рассмотрении взаимного влияния факторов на развитие РДК возрастает роль прикорма. Использование прикорма преимущественно домашнего приготовления увеличивает шансы в 3,39 раза (OR = 3,39; 95% ДИ: 1,05-10,49; р = 0,041), а нарушение сроков введения прикорма — в 7,66 раза (OR = 7,66; 95% ДИ: 2,05-28,58; р = 0,002) (см. рисунок 26).

Таким образом, к высказанному нами ранее предположению о том, что наличие РДК, отмеченное среди детей, находившихся на длительном грудном вскармливании, усугубляется эффектами ночного кормления, следует добавить утверждение о том, что длительное кормление грудью сокращает объем прикорма, лишая организм ребёнка достаточного количества нутриентов, необходимых для роста и развития, в том числе для обеспечения кариесрезистентности твёрдых тканей зубов.

При рассмотрении взаимного влияния факторов позднее начало гигиенических процедур (в возрасте ребёнка 1 год и позже) значимо увеличивает шансы возникновения РДК в 16,55 раза ^ = 16,55; 95% ДИ: 5,41-50,61; р < 0,001) и 6,72 раза (OR = 6,72; 95% ДИ: 2,36-19,16; р < 0,001) соответственно; кроме того, становится статистически значимым факт помощи родителей в проведении гигиенических процедур. Так, при отсутствии контроля со стороны родителей при проведении гигиенических процедур шанс возникновения РДК увеличивается в 3,19 раза ^ = 3,19; 95% ДИ: 1,25-8,17; р = 0,016). Влияние применения фторидсодержащей зубной пасты на развитие РДК в данной возрастной группе при взаимном влиянии факторов риска снижается по сравнению с ее ролью при изолированном рассмотрении факторов риска (см. таблицу 31, рисунок 27).

Рисунок 27 — Факторы риска развития кариеса у детей (нескорректированные и скорректированные оценки по результатам однофакторного и многофакторного

логистического регрессионного анализа)

Следовательно, время начала гигиенических процедур и контролируемая со стороны родителей гигиена полости рта являются определяющими социально -гигиеническими факторами развития РДК в этой возрастной группе.

Для статистического моделирования совокупного влияния изучаемых социально-гигиенических и алиментарных факторов риска на возникновения и течения РДК использовалась многофакторная логистическая регрессионная модель, позволяющая построить модель прогноза развития РДК с вычислением его вероятности в соответствии с выражением:

Р = 1 = ехр( 2) , (1)

1 + е-2 1 + ехр(г) '

где Р — вероятность возникновения кариеса;

е, ехр — основание натурального логорифма, равное 2,71828; г — линейная комбинация предикторов модели:

г = Ь1 ■ Х1 + Ь ■ Х2 + ... + Ь ■ XI + ... + Ьп ■ Хп + а, (2)

XI — значения независимых переменных;

Ь( — коэффициенты, вычисление которых является основной целью бинарной логистической регрессионной модели; а — свободный член уравнения, константа; I = 1, 2, ..., п;

п — количество предикторов в модели.

При выполнении многофакторного логистического регрессионного анализа в пошаговом режиме из совокупности 10 социально-гигиенических и алиментарных факторов выделена группа 9 предикторов (возраст начала чистки зубов, длительность грудного вскармливания, срок введения прикорма, тип норного кормления, вид прикорма, длительность ночного кормления, помощь ребёнку в оказании гигиенических процедур, применение фторидсодержащей зубной пасты, состав прикорма), значимых в соответствии с критерием Вальда, совокупность которых обеспечивает наибольший вклад в модель. Результаты

моделирования представлены списком переменных, включенных в модель, оценками соответствующих им коэффициентов уравнения логистической регрессии (В), их статистической значимостью (р), оцененной с помощью теста Вальда (Ж), отношением шансов (OR) и его 95% доверительным интервалом (таблица 32).

Таким образом, в соответствии с полученными результатами, наибольший вклад в модель прогноза развития РДК оказывают:

- возраст начала чистки зубов;

- длительность грудного вскармливания;

- срок введения прикорма;

- тип норного кормления;

- вид прикорма;

- длительность ночного кормления;

- наличие ГДП в прикорме;

- помощь ребёнку в выполнении гигиенических процедур;

- применение фторидсодержащей зубной пасты;

- состав прикорма.

Соответствующие этим показателям значения ехр(В), которые в вычислительном плане являются значениями ОШ для каждого фактора, включенного в модель, ранжированы в аналогичном порядке по их влиянию на вероятность развития РДК (рисунок 28).

Таблица 32

— Характеристика параметров модели прогноза развития РДК

Показатель и его значение Код для модели В Статистика критерия Вальда Ж Значимость критериям Вальда р ехр(В) 95% ДИ для ехр(В)

Нижняя граница Верхняя граница

Длительность грудного вскармливания:

до 6 месяцев — 1; другое — 0 ДГВ1 1,041 4,648 0,031 2,831 1,099 7,293

дольше года — 1; другое — 0 ДГВ2 2,213 12,400 0,000 9,147 2,668 31,359

Ночные кормления

До какого возраста были ночные кормления: старше 6 мес — 1; до 6 мес — 0 ВНК 1,046 6,173 0,013 2,845 1,247 6,490

Чем кормили ребёнка ночью: сладкими напитками — 1; грудью — 0 ЧКН 1,202 6,507 0,011 3,326 1,321 8,374

ГДП в прикорме: не использовали — 1; использовали — 0 ИГДП 1,162 3,903 0,048 3,196 1,009 10,118

Показатель и его значение Код для модели В Статистика критерия Вальда Ж Значимость критериям Вальда р exp(B) 95% ДИ для ехр(В)

Срок введения ГДП в прикорм: старше 6 месяцев — 1; с 4-6 месяцев — 0 СГДП 1,961 8,370 0,004 7,105 1,882 26,821

Вид ГДП:

фрукты — 1; др. — 0 ВГДП1 0,688 5,190 0,035 1,990 1,080 6,241

фрукты, мясо, овощи — 1; мясо, овощи — 0 ВГДП2 0,663 2,294 0,130 1,942 0,823 4,582

С какого возраста начали чистить зубы:

в 1 год — 1; др. — 0 ВЧЗ1 1,950 13,564 < 0,001 7,029 2,490 19,844

старше 1 года — 1; др. — 0 ВЧЗ2 2,751 24,998 < 0,001 15,658 5,326 46,035

Использование пасты со фтором: нет — 1; да — 0 ПФ 0,708 4,212 0,047 2,03 1,1 5,48

и<

Показатель и его значение Код для модели B Статистика критерия Вальда W Значимость критериям Вальда р exp(B) 95% ДИ для exp(B)

Помогаете ли Вы ребёнку чистить зубы:

нет, он (а) чистит сам (а) — 1; др. — 0 ПЧЗ1 0,382 0,670 0,413 1,465 0,587 3,652

он (а) чистит сам (а), я контролирую — 1; др. — 0 ПЧЗ2 1,140 5,624 0,018 3,128 1,219 8,028

Константа -3,535 18,540 0,001 0,029

On

Рисунок 28 — Значимые факторы риска развития кариеса у детей (по результатам многофакторного логистического регрессионного анализа)

Факторами, наличие которых наиболее выражено повышает шансы РДК, в данной модели являются: время начала чистки зубов (ВНЧЗ) ребёнка после 1 года (ОЯ = 15,658; 95% ДИ: 5,326-46,935; р < 0,001), длительность грудного вскармливания (ДГВ) более 1 года (ОЯ = 9,147; 95% ДИ: 2,668-31,359; р < 0,001), сроки введения продуктов ГДП (СГДП), когда ребёнок старше 9 месяцев (ОЯ = 7,105; 95% ДИ: 1,882-26,821; р = 0,004), тип ночного кормления (ЧКН) углеводными продуктами (ОЯ = 3,326; 95% ДИ: 1,321-8,374; р = 0,011), отсутствие продуктов ГДП (ИГДП) (ОЯ = 3,196; 95% ДИ: 1,009-10,118; р = 0,048), не контролируемая родителями гигиена полости рта (время чистки зубов ВЧЗ, помощь при чистке зубов ПЧЗ) (ОЯ = 3,128; 95% ДИ: 1,219-8,028; р = 0,018), длительность (время) ночных кормлений (ВНК2) (ОЯ = 2,845; 95% ДИ: 1,2476,490; р = 0,013), отсутствие зубной фторидсодержащей пасты (ПФ) (ОЯ = 2,03; 95% ДИ: 1,10-5,48; р = 0,047), преимущественно фруктовый состав продуктов ГДП (вид готового детского питания, ВГДП1) (ОЯ = 1,990; 95% ДИ: 1,080-6,241; р = 0,025).

Подставив полученные значения коэффициентов В из таблицы 32 в уравнение (1), получим выражение для расчёта прогноза вероятности развития раннего детского кариеса у обследуемого ребёнка (3):

р = ехр(^ , (3)

1 + ехр(2)

где

2 = 1,041 ■ ДГВ1 + 2,213 ■ ДГВ2 + 1,046 ■ ВНК + 1,202 ■ ЧКН + 1,162 ■ ИГДП +

+ 1,961 ■ СГДП + 0,688 ■ ВГДП1 + 0,663 ■ ВГДП2 + 1,950 ■ ВЧЗ1 +

+ 12,751 ■ ВЧЗ2 + 0,708 ■ ПФ + 0,382 ■ ПЧЗ1 + 1,140 ■ ПЧЗ2 - 3,535. (4)

Для использования модели в нее нужно подставить значение наличия или отсутствия качественных признаков конкретного ребёнка (то есть 1 или 0) и провести элементарные вычисления. В соответствии с алгоритмом, точкой отсечения уровня Р является значение 0,5, то есть при Р, превышающем 0,5, риск развития заболевания считается высоким.

В таблице 33 представлены наблюдаемые и прогнозируемые значения зависимой переменной по результатам многофакторного логистического регрессионного анализа: в группе детей с кариесом прогнозируемая вероятность раннего детского кариеса совпадает с реальными результатами в 95,5% случаев; в группе детей с интактными зубами совпадение с реальными данными составляет 60,3%.

Согласно матрице классификации (см. таблицу 33), чувствительность разработанной модели составила 95,5%, специфичность — 60,3%, точность — 86,4%.

Таблица 33 — Матрица классификации

Наблюдаемые (по выборке) Предсказанные (по модели)

Группа Доля правильных прогнозов, %

С кариесом Без кариеса

Группа с кариесом 171 8 95,5 (чувствительность)

без кариеса 25 38 60,3 (специфичность)

Общая процентная доля - - 86,4 (точность)

Примечание: значение отсечения — 0,50.

Таким образом, предложенная нами многофакторная математическая модель характеризуется:

1) высокой специфичностью, то есть способностью правильно определять детей интактных (без прогрессирования РДК) — 60,3%;

2) высокой чувствительностью, то есть способностью правильно определять детей с прогрессирующим течением РДК — 95,5%;

3) точностью 86,4%.

Применение многофакторной математической модели прогноза вероятности развития РДК позволит обратить особое внимание родителей и медицинского

персонала (стоматологов, гигиенистов, педиатров) на контролируемые факторы риска и разработать систему индивидуальных мероприятий по первичной профилактике и динамическому наблюдению для каждого конкретного ребёнка.

4.2 Междисциплинарное сотрудничество по вопросам профилактики раннего

детского кариеса

Для оценки уровня знаний педиатров об этиологии кариеса, методах его профилактики в детском возрасте, в том числе путем коррекции питания, и источниках информации о продуктах питания, используемых в качестве прикорма, нами предложена анкета для педиатров, размещенная в Интернете (Ооов1е-опрос). В анкетировании приняли участие 170 врачей-педиатров. Для обоснования необходимости совместной работы педиатров и стоматологов по профилактике кариеса зубов у детей использовались результаты анкетирования родителей 399 детей, сопровождавших детей на профилактическом стоматологическом осмотре в СПб ГБУЗ «Городская детская поликлиника № 24» и СПб ГБУЗ «Городская детская стоматологическая поликлиника № 6».

В ходе исследования выяснилось, что 82,90% педиатров считают наиболее эффективным мероприятием профилактики кариеса зубов у детей регулярный уход за полостью рта ребёнка с рождения, 61,18% отмечают регулярные стоматологические осмотры, как основополагающие в профилактической работе. Коррекцию питания поставили на первое место 46,47% опрошенных (таблица 34, рисунок 29).

Несмотря на понимание врачами-педиатрами важности регулярных осмотров детей стоматологом, меньше половины респондентов (47,65%) во время профосмотров всегда рекомендуют родителям пройти осмотр ребёнка у стоматолога; 9,41% рекомендуют, только когда видят кариес; 26,47% не рекомендуют пройти осмотр у стоматолога, если, на их взгляд, у ребёнка нет зубов, пораженных кариесом; у 16,47% вопрос вызвал затруднение (таблица 35, рисунок 30).

Таблица 34 — Выбор врачей-педиатров наиболее эффективных методов

стоматологической профилактики

Варианты ответа Число педиатров Удельный вес, %

Регулярные визиты к стоматологу 104 61,18

Регулярный уход за полостью рта ребёнка с рождения 141 82,94

Санация полости рта ребёнка 88 51,76

Коррекция питания ребёнка 79 46,47

Мониторинг стоматологического здоровья и обучение беременной 48 28,24

Затрудняюсь ответить 8 4,71

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Затрудняюсь ответить

Мониторинг стоматологического здоровья и обучение беременной

Коррекция питания ребенка Санация полости рта ребенка

Регулярные визиты к стоматологу

Регулярный уход за полостью рта ребенка с рождения

Рисунок 29

— Выбор врачей-педиатров наиболее эффективных методов стоматологической профилактики

Таблица 35 — Распределение ответов врачей-педиатров на вопрос «Рекомендуете ли Вы пройти осмотр у стоматолога?»

Варианты ответа Число педиатров Удельный вес, %

Затрудняюсь ответить 28 16,47

Да, всегда 81 47,65

Да, когда вижу, что есть кариес 16 9,41

Нет, если нет проблем 45 26,47

Итого 170 100,00

Рисунок 30 — Распределение ответов врачей-педиатров на вопрос о рекомендации пройти осмотр у стоматолога

Однако не все педиатры обращают внимание на состояние зубов ребёнка во время профилактического осмотра (таблица 36).

С другой стороны, анкетирование родителей показало, что большинство из них не имеют чёткого представления о необходимости ранних и регулярных визитов к стоматологу, а также об их важности для профилактики стоматологических заболеваний (в том числе кариеса). Отвечая на вопрос «Рекомендовал ли педиатр пройти осмотр у стоматолога?», только 25,31% родителей ответили утвердительно. 39,60% родителей отметили, что не получали

таких рекомендаций, а 35,09% испытали сложности с ответом на данный вопрос (таблица 37, рисунок 31).

Таблица 36 — Распределение ответов на вопрос «Обращаете ли Вы внимание на состояние зубов ребёнка во время профосмотров?»

Варианты ответа Число педиатров Удельный вес, %

Затрудняюсь ответить 41 24,12

Да 123 72,35

Нет 6 3,53

Итого 170 100,00

Таблица 37 — Распределение ответов родителей на вопрос «Рекомендовал ли педиатр пройти осмотр у стоматолога?»

Вариант ответа Число детей Удельный вес, %

Да 101 25,31

Нет 158 39,60

Затрудняюсь ответить 140 35,09

Итого 399 100,00

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Да 25,31%

Затрудняюсь ответить 35 ,09%

Нет 39,60%

Рисунок 31 — Рекомендации педиатра по поводу визита детей к стоматологу

В нашем исследовании мы сравнили результаты ответов педиатров и родителей на вопрос о первом визите ребёнка к стоматологу. Сопоставив ответы, мы выявили наличие дискоординации между педиатрами и родителями по вопросам сроков и необходимости посещения ребёнком врача-стоматолога. Более трети педиатров, принявших участие в анкетировании, не смогли уверенно ответить на данный вопрос. При этом до года посещали врача-стоматолога вдвое меньше детей, чем рекомендовали педиатры, а 22,56% детей впервые осматривались стоматологом в 3-4 или 5-6 лет (таблицы 38, 39, рисунок 32).

Таблица 38 — Распределение ответов педиатров на вопрос о первом визите

ребёнка к стоматологу

Варианты ответа Число педиатров Удельный вес, %

В 1 мес 1 0,59

До 1 года 76 44,71

В 1 год 29 17,06

В 2 года 8 4,71

Затрудняюсь ответить 56 32,94

Итого 170 100,00

Таблица 39 — Распределение ответов родителей о первом визите ребёнка к стоматологу