«Миниинвазивная биопсия в оценке полного клинико-патоморфологического ответа на неоадъювантную полихимиотерапию у больных раком молочной железы» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Максимов Кирилл Владимирович

• Максимов Кирилл Владимирович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Максимов Кирилл Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные тенденции в назначении НАПХТ больным РМЖ

1.2 Достижение полного патоморфологического ответа (pCR) у больных раком молочной железы

1.3 Клиническая оценка pCR по данным инструментальных исследований

1.4 Мультифокальная трепан/вакуумаспирационная биопсия в оценке pCR

1.5 Отказ от хирургического лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика исследуемых пациентов

2.2 Методы обследования

2.3 Методика выполнения мультифокальной биопсии

2.4 Методика выполнения вакуум-аспирационной биопсии

2.5 Оценка степени патоморфологического ответа опухоли на предшествующую терапию по системе «ложа остаточной опухоли» (Residual Cancer Burden - RCB)

2.6 Оценка степени патоморфологического ответа опухоли на предшествующую терапию по системе Лавниковой Г.А. (1979)

2.7 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Сравнение инструментальных данных клинического ответа на проведенное лекарственное лечение с патоморфологическим заключением биоптатов и операционного материалов

3.2 Диагностическая ценность методики вакуум-аспирационной биопсии в определении патоморфологического ответа на лекарственное лечение у больных раком молочной железы

3.3 Диагностическая ценность методики мультифокальной биопсии в определении патоморфологического ответа на лекарственное лечение у больных раком молочной железы

3.4 Сравнение эффективности методик мультифокальной трепан-биопсии и вакуум-аспирационной биопсии в определении патоморфологического ответа

на лекарственное лечение больных раком молочной железы

3.5 Зависимость патоморфологических ответов (полных и частичных) после проведенного лекарственного лечения от стадии РМЖ

3.6 Зависимость полных и частичных патоморфологических ответов после

проведенного лекарственного лечения от молекулярно-биологического типа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Миниинвазивная биопсия в оценке полного клинико-патоморфологического ответа на неоадъювантную полихимиотерапию у больных раком молочной железы»»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто диагностируемых злокачественных заболеваний среди женщин во всем мире, и его лечение представляет собой одну из ключевых проблем современной онкологии [32]. В России в 2023 году доля РМЖ составила 22,5% всех злокачественных новообразований (ЗНО) у женщин, что представляет серьезную проблему для национальной системы здравоохранения. За последние десятилетия в стране наблюдается тенденция к увеличению ранней выявляемости заболевания. В 2023 году на I стадии было выявлено 36,3% случаев онкологических заболеваний — это самый большой процент, в сравнении с другими стадиями [4]. Раннее выявление заболевания дает возможность проведения комбинированного или комплексного радикального лечения, включающего в себя хирургическое, противоопухолевое лекарственное лечение и лучевую терапию.

Неоадъювантная (НАПХТ) или периоперационная полихимиотерапия является важным компонентом комплексного/комбинированного лечения первично-операбельного и местно-распространенного РМЖ, так как позволяет значительно уменьшить размеры опухоли, а в ряде случаев достичь ее полной регрессии, и тем самым повысить вероятность выполнения органосохраняющих операций [31].

Известно, что полный патоморфологический ответ (pathomorphological complete response - рCR) служит важным маркером эффективности терапии, значимо влияет на выбор дальнейшей лечебной тактики, а также является предиктором общей (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) [28].

В последние годы, в связи с внедрением более эффективных режимов лекарственной терапии, частота достижения рCR существенно возросла до 60%, в особенности у больных тройным негативным и HER2/neu-позитивным типами РМЖ [27, 34]. В связи с этим, в литературе появилось множество работ о

возможности уменьшения объема хирургического лечения или исключения его у больных, достигших полного ответа после НАПХТ.

В этой связи, одним из наиболее актуальных направлений современной онкологии является поиск и разработка методов, позволяющих оценить рCR без выполнения операции. Существующие методы визуализации, такие как рентгеновская маммография (РМГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), и магнитно-резонансная томография (МРТ), не позволяют с достаточной точностью исключить наличие остаточной опухолевой ткани после НАПХТ [17]. Это послужило причиной поиска миниинвазивных методов, позволяющих дать более объективную информацию.

Большинство исследований показало, что вакуум-аспирационная биопсия (ВАБ) имеет наилучшую диагностическую точность по сравнению с тонкоигольной биопсией и трепан-биопсией [20, 45, 72]. ВАБ имеет целый ряд преимуществ, позволяя получать более крупные образцы ткани, что значительно повышает диагностическую точность даже в случаях протоковой карциномы in situ и снижает вероятность получения ложноотрицательных результатов. Безусловно, важна и стандартизация методик выполнения ВАБ и необходимости учета визуальных проявлений опухоли на РМГ и УЗИ, а также биологических характеристик опухоли при выборе диагностической стратегии.

Несмотря на положительные результаты отдельных исследований, для полного отказа от хирургического лечения необходимо дальнейшее изучение долгосрочных онкологических исходов, оценки степени риска рецидива у больных, которым проводилась оценка pCR по данным миниинвазивных процедур без последующей операции [8].

Важно разработать четкие рекомендации по методологии выполнения миниинвазивных процедур с забором материала и показания для определения подгруппы больных для которых этот метод будет наиболее эффективным и безопасным. Таким образом, вопрос о целесообразности отказа от хирургического лечения у пациенток с рCR на НАПХТ остается открытым и требует внедрения новых подходов и стандартов диагностики, включающих многопанельные

генетические исследования по оценке степени риска рецидива болезни. ВАБ представляет собой перспективную миниинвазивную технологию при соблюдении определенных диагностических требований и может стать альтернативой хирургическому вмешательству в будущем.

Цель исследования

Расширение показаний к консервативному лечению больных раком молочной железы при полном клиническом ответе (усCR) на НАПХТ путем оценки эффективности миниинвазивной биопсии в определении патоморфологического ответа.

Задачи исследования

1. Сравнить инструментальные (УЗИ, РМГ) характеристики полного ответа опухоли на НАПХТ с биопсийным и послеоперационным патоморфологическим исследованием.

2. Выявить диагностическую ценность различных типов миниинвазивной биопсии (мультифокальная биопсия и вакуум-аспирационная биопсия) после НАПХТ.

3. Определить эффективность миниинвазивной биопсии в определении степени лечебного патоморфоза у больных РМЖ все молекулярно-биологические типы после НАПХТ.

4. Создать алгоритм диагностических мероприятий для оценки полного патоморфологического ответа у больных РМЖ на НАПХТ.

Научная новизна

Сопоставлена клиническая и инструментальная картина полного ответа опухоли на НАПХТ с биопсийным и послеоперационным патоморфологическим заключением.

Оценен диагностический потенциал миниинвазивных методик в диагностике патоморфологического ответа.

Выработан алгоритм диагностики для оценки полного патоморфологического ответа (pCR) на НАПХТ больных РМЖ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказана эффективность ВАБ в оценке лечебного патоморфологического ответа на НАПХТ у больных РМЖ.

Определен алгоритм проведения ВАБ с последующим гистологическим исследованием с целью определения патоморфологического лечебного ответа.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика ВАБ показывает лучшие результаты по сравнению с МБ в оценке лечебного патоморфоза у больных РМЖ с полным клиническим ответом на НАПХТ.

2. Полный лечебный патоморфологический ответ чаще достигается при IA стадии по сравнению с IIIA стадией, а также при нелюминальном, Her2/neu-позитивном и тройном негативном типах РМЖ чаще, чем при Люминальном типе В, Нег2/пеи-негативном.

3. Метод ВАБ может быть использован в оценке лечебного патоморфологического ответа на НАПХТ у больных РМЖ.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности результатов исследования подтверждена проведением проспективного когортного нерандомизированного

контролируемого клинического исследования, которое позволило получить статистически обоснованную объективную информацию.

Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях и конгрессах:

1) 21 сентября 2022г. VI Международный форум онкологии и радиотерапии For Life, г.Москва

2) 18 ноября 2023г. международная конференция AS0MA2023, Дехрадун, Индия.

Для проведения части данной работы был пройден конкурсный отбор и получен совместный грант Russco и Ракфонда «Исследование эффективности мультифокальной биопсии молочной железы у пациентов с полным клиническим ответом после неоадъювантной химиотерапии с целью решения вопроса об отказе от хирургического этапа в рамках комплексного лечения больных раком молочной железы»

Личный вклад автора

Автором была сформулирована основная идея работы, обоснована цель, задачи, определена методология исследования, проведено лечение больных, всесторонняя оценка и анализ полученных результатов исследования.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликованы 5 научных статей в реферируемых журналах, включенных в международную реферативную базу

данных Скопус (SCOPUS) и рекомендуемые высшей аттестационной комиссией при Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, 1 приложения. Список литературы включает 79 источников, в том числе 12 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 27 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одной из ведущих проблем, затрагивающих женское население всего мира, является рак молочной железы. Средний кумулятивный риск возникновения рака молочной железы составляет 7,97 согласно данным ВОЗ и базе данных Globocan [22].

В Российской Федерации сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями, показатель заболеваемости раком молочной железы достиг 525,3 случаев на 100 тыс. женского населения, что отражает увеличение распространённости патологии по сравнению с предыдущими годами [4].

Удельный вес случаев, выявленных на ранних стадиях (1-11), в 2023 году составил 68,4%. При этом сохраняется высокий процент диагностики на III стадии — 19,8%. Особое внимание вызывает резкий рост доли пациенток с IV стадией РМЖ — 11,8%, что на 3,7% выше показателей 2020 года [4]. Эксперты связывают эту динамику с долгосрочными последствиями пандемии COVID-19, в период которой сокращение профилактических осмотров и задержки в обращении за медицинской помощью привели к «накоплению» запущенных случаев [33].

Мировая практика подтверждает, что восстановление скрининговых программ после пандемии остаётся неравномерным. В России, несмотря на частичное возобновление маммографических обследований в 2023 году, охват целевых групп (женщины 40-75 лет) не превысил 65% от плановых показателей, что способствует сохранению высоких цифр поздней выявляемости [4].

Таким образом, актуальность совершенствования системы ранней диагностики РМЖ в РФ сохраняется, особенно в контексте компенсации последствий пандемии и снижения доли IV стадии в общей структуре заболеваемости.

Лечение больных раком молочной железы за последние годы претерпело множество изменений в сторону сокращения объема хирургического вмешательства, от калечащих операций с удалением большой и малой грудных

мышц и регионарной лимфаденэктомией, до возможности выполнения различных вариантов органосохраняющего лечения с биопсией сторожевого лимфатического узла [19, 53].

У первично-операбельных больных, уменьшение объема хирургического вмешательства не ведет к снижению показателей общей и безрецидивной выживаемости [1, 72, 73].

Современные достижения в лекарственном лечении (появление новых схем химиотерапевтического лечения, вариантов таргетной и иммунотерапии), позволяют реализовать снижение объемов хирургического вмешательства у больных (проведение органосохраняющего лечения, сохранение регионарных лимфатических узлов), с помощью проведения лекарственного лечения на первом этапе. Поэтому, неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ) является неотъемлемой частью лечения больных как с местно-распространенным раком молочной железы, так и тех, у кого планируется проведение органосохраняющего хирургического лечения [39, 56].

1.1 Современные тенденции в назначении НАПХТ больным РМЖ

Тактика лечения больных раком молочной железы вырабатывается после установления клинической стадии. Последнюю устанавливают согласно классификации TNM в 8-й редакции, разработанной Американским объединенным комитетом по исследованию рака (AJCC - The American Joint Committee on Cancer). Для установки клинической стадии (cTNM) оценивают размер первичной опухоли, наличие или отсутствие пораженных регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов [38].

Кроме того, определяется гистологический и молекулярно-биологический тип первичной опухоли, а именно - рецепторный статус (наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов), трансмембранный белок Her2/neu и индекс пролиферативной активности - Ki67. Это помогает оценивать заболевание не только с точки зрения анатомических особенностей, но и позволяет выработать

индивидуальный подход на основе молекулярных особенностей опухоли [14]. Например, согласно результатам некоторых исследований выявлено, что проведение НАПХТ больным тройным негативным и Her2/neu - позитивным раком молочной железы благоприятно влияет на результаты лечения, улучшая показатели общей и безрецидивной выживаемости, позволяя раньше начать системное воздействие на возможные отдаленные микро-метастазы [15, 51].

В современной онкологической практике НАПХТ в среднем используется в 17-40% случаев раннего рака молочной железы, в зависимости от биологического типа [62]. Существует ряд наиболее популярных клинических рекомендаций, на основании которых вырабатывается тактика лечения больных. В Российской Федерации: рекомендации Министерства здравоохранения РФ, АОР, RUSSCO, РООМ и зарубежные: NCCN, ESMO, St. Gallen.

АОР (Ассоциация онкологов России), RUSSCO (Russian society of clinical oncology - российское общество клинической онкологии), РООМ (Российское общество онкомаммологов)

НАПХТ возможна как при первично операбельном варианте рака молочной железы, так и при первично не операбельном.

Основные цели проведения НАПХТ при инвазивном первично операбельном раке молочной железы (T0-1N1M0 (только в RUSSCO), T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0):

1) выполнить органосохраняющую операцию и / или улучшить косметический эффект;

2) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения);

3) оценить выраженность патоморфологического ответа и назначить дополнительную адъювантную терапию.

4) может быть рассмотрена у больных люминальным типом В рака высокого риска (G3, высокий индекс Ki67) при наличии четких показаний для проведения ХТ данного объема и желании больной выполнить органосохраняющую операцию;

Основные цели НАПХТ при первично не операбельном раке молочной железы (T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0, T4N0-2M0, T0-4N3M0):

1) уменьшение размеров опухоли с целью достижения операбельного состояния;

2) получение прогностической информации, основанной на степени выраженности лекарственного патоморфоза и необходимой для индивидуализации постнеоадъювантной терапии;

3) проведение оптимальной неоадъювантной лекарственной терапии ингибиторами ароматазы пациентам в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ.

При проведении НАПХТ рекомендовано использование схем с включением: циклофосфамида, антрациклиновых антибиотиков, таксанов, реже - препаратов платины. При Her2/neu - позитивном варианте рака молочной железы -использование таргетной терапии. Добавление препаратов платины больным тройным негативным и люминальным Her2/neu - негативном типом РМЖ при наличии мутации в генах BRCA1/2 достоверно увеличивают частоту получения полного патоморфологического ответа (ypT0ypN0) [2, 24].

Перед началом неоадъювантной лекарственной терапии необходимо выполнить разметку опухоли для возможности визуализации при последующем хирургическом лечении. В качестве разметки возможно использование рентгеноконтрастных и/или радиоактивных меток или татуаж [5, 6, 12].

ESMO (European society for medical oncology - Европейское сообщество медицинской онкологии), NCCN (National Comprehensive Cancer Network -Национальная онкологическая сеть США), St. Gallen

Проведение НАПХТ рекомендовано больным, у которых диагностирован ранний рак молочной железы с размером первичной опухоли > 2 см или при планировании органосохраняющего лечения, если таковое невозможно с начальными показателями. Кроме того, больным, у которых размер первичной опухоли < 2 см, но ее биологический тип требуют проведения химиотерапии (тройной негативный тип, Her2/neu - позитивный, люминальный тип В высокого

риска), предпочтительно ее проведение в неоадъювантном режиме для оценки ответа, прогноза и планировании дальнейшей лекарственной терапии. При этом, к группам низкого риска относят больных с индексом Ki67 <10%, а к группам высокого риска >30%.

В зависимости от анализа по иммуногистохимическим типам, рекомендовано:

1) проведение двойной блокады в неоадъювантном режиме всем больным с Her2/neu - позитивным типом рака молочной железы, исключая стадии T1a-bN0M0;

2) обязательное проведение НАПХТ больным с инвазивным без признаков специфичности раком молочной железы. Исключения касаются особых гистологических типов, а именно - аденокистозный, апокриновый, секреторный и метапластический (с низкой степенью злокачественности и при отсутствии других факторов риска) рак молочной железы;

3) добавление препаратов платины больным тройным негативным типом рака молочной железы и/или при наличии мутаций в гене BRCA1/2 [25]

В клинических рекомендациях NCCN есть некоторые отличия от рекомендаций ESMO, a именно - двойная блокада с включением трастузумаба и пертузумаба рекомендована больным, у которых первичная стадия >T2 и >N1 [63].

Больным тройным негативным типом РМЖ с высоким риском (II-III стадии) возможно добавление пембролизумаба к антрациклинам, таксанам и препаратам платины.

Также при агрессивных опухолях применяются дозоуплотненные режимы введения химиопрепаратов (dose-dense), с межкурсовым интервалом в 14 дней, с поддержкой гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ).

Также большое внимание обращено на проведение НАГТ, как варианта лечения, позволяющего получить pCR в более чем 10% случаев у определенной группы больных (высоко гормон-позитивные и высокодифференцированные опухоли) [23].

1.2 Достижение полного патоморфологического ответа (pCR) у больных

раком молочной железы

Полный патоморфологический ответ (pCR) - это полное отсутствие инвазивного рака молочной железы после проведения НАПХТ. Некоторыми авторами также трактуется как отсутствие компонента in situ [76]. Однако, в ходе исследований было выявлено, что внутрипротоковый компонент не влияет на показатели общей и безрецидивной выживаемости, поэтому полный патоморфологический ответ может быть трактован, как ypT0ypN0 или ypT0/isypN0 [29].

Достижение полного патоморфологического ответа (pCR) является важным прогностическим фактором у больных раком молочной железы. В зависимости от его получения у каждой конкретной пациентки возможно спрогнозировать показатели общей и безрецидивной выживаемости и проанализировать возможности дальнейшей лекарственной терапии в случае возникновения рецидива или прогрессирования.

Согласно анализу литературных данных, в среднем, у 20% больных после проведения полного курса неоадъювантной химиотерапии может быть выявлен полный патоморфологический ответ. Степень ответа на НАПХТ во многом зависит от биологического типа опухоли. Так, пациенты с гормонально зависимым раком молочной железы имеют самый низкий уровень полного патоморфологического ответа (pCR) после проведения НАПХТ - 8% [47, 76]. А наилучший ответ (до 40-75%), как правило, реализовывают опухоли с тройным негативным и Her2/neu-позитивным иммуногистохимическим типом [35, 36, 41]. Кроме того, недавние исследования, посвященные оценке эффективности двойной блокады при Her2/neu - позитивном типе и схем с включением карбоплатина больных тройным негативным типом рака молочной железы, показали повышение частоты pCR до 68% и 80% соответственно [67, 74].

Еще в 2012 году, рядом авторов был проведен мета-анализ, включивший в себя 30 клинический исследований, посвященных зависимости получения

полного патоморфологического ответа от наличия гормональных рецепторов (ГР) и белка Нег2/пеи. Было выявлено, что в среднем, pCR был получен у 18,7% больных (16,2-21,5). При этом он напрямую зависел от иммуногистохимического типа опухоли (р<0,0001). Так, при ГР+/Нег2/пеи- составил 8.3% (6.7-10.2%), ГР+/Нег2/пеи+ - 18.7% (15.0-23.1%), ГР-/Нег2/пеи+ - 38.9% (33.2-44.9%) и 31.1% (26.5-36.1%) при тройном негативном типе. Кроме того, при подгрупповом анализе Нег2/пеи - позитивного типа и тройного негативного типов, было выявлено, что таргетная терапия дает большее преимущество в пользу получения pCR (р>0,05) [48].

В ретроспективном исследовании, проведенном китайскими учеными, было показано, что рецепторы эстрогенов (РЭ) и индекс Ю67 имеют корреляцию с pCR в то время, как возраст, размер первичной опухоли, менструальный статус, гиперэкспрессия Нег2/пеи, поражение регионарных лимфатических узлов не имеют влияния на достижение полного патоморфологического ответа. При многофакторном анализе авторами отмечено, что показатель pCR коррелирует с уровнем индекса пролиферативной активности, так, при И67 >40% шансы получить полный патоморфологический ответ значительно выше, чем при его показателе <40% (р<0.001, ОР=0.17, 95% ДИ: 0.074-0.37). Также отсутствии РЭ связано с возможность получения pCR (р<0.001, ОР=3.74, 95% ОР: 1.71-8.12) [78].

Некоторыми авторами также отмечено, что предикторным фактором pCR является размер первичной опухоли. Так в исследовании, проведенном авторами из Нидерландов выявлено, что чем меньше размер первичной опухоли, тем легче получить pCR (р < 0.001, ОШ 3.15). Согласно результатам исследования, для опухолей размером: сТ1, сТ2, сТ3, и сТ4, показатель pCR составил 31, 22, 18, и 17%, соответственно [40]. Другие авторы отмечают в качестве предиктора -молодой возраст больных <35 лет (р=0,03), отсутствие лимфоваскулярной инвазии (р=0,02) [68] и расовую принадлежность. Крупное исследования было проведено в Йельском университете США, где ученые проанализировали эффективность НАПХТ в зависимости от расы больных. В исследование были включены 278815

больных, из которых 127417 (46%) была проведена химиотерапия. В неоадъювантном режиме ее получили 27300 (23%) женщин. Наиболее часто НАПХТ получали больные афроамериканской, латиноамериканской и азиатской расы (p<0,001) в сравнении с больными европеоидной расы. По мнению авторов это связано с тем, что наиболее часто в данных популяциях выявляют более поздние стадии рака молочной железы, а кроме этого, у них также чаще выявляются агрессивные иммуногистохимические типы (тройной негативный и Her2/neu - позитивный). Но при этом, у 5944 (33%) больных был выявлен полный патоморфологический ответ. В подгрупповом анализе было отмечено, что пациенты афроамериканской расы имели худшие показатели pCR в сравнении с больными европеоидной расы: 43% против 54% (p= 0.001) при Her2/neu -позитивном раке молочной железы и (37% против 43% (p < 0.001) при тройном негативном [49].

Кроме биологических маркеров-предикторов полного

патоморфологического ответа, в настоящее время также проводят исследования в отношении инструментальных методов прогноза ответа опухоли. Так, группой китайских исследователей проведена оценка с помощью ультразвука с контрастным усилением (CEUS - contrastenhancement ultrasound). В исследование были включены 98 больных, из которых у 25 (27%) был получен pCR, и у 68 (73%) нет. Авторами выявлено, что у больных с полным патоморфологическим ответом, при ультразвуковой оценке, опухоли имели большее гомогенное накопление контраста, (56% против 14%, p=0,001) и пиковой интенсивности (ПИ) (52% против 23%, p=0,012) в сравнении с теми больными, у которых полный патоморфологический ответ получен не был. Также было отмечено изменение кинетических параметров (снижение ПИ) после 2 курсов НАПХТ (p<0,001). Таким образом, два вышеуказанных параметра позволили предсказать pCR с чувствительностью (56% и 95%) и специфичностью (85% и 70%) соответственно [65].

1.3 Клиническая оценка pCR по данным инструментальных исследований

Существует два различных вида регрессии опухолевой ткани на проводимую лекарственную терапию: уменьшение опухолевой ткани и диффузная потеря опухолевых клеток. Уменьшение (также называемое коллапсом опухоли) происходит чаще всего при тройных негативных и нелюминальных Нег2/пеи-позитивных типах рака молочной железы, которые, как правило, реагируют на раннем этапе лекарственного лечения и оставляют мало «гистологических следов» при достижении pCR. Напротив, при диффузной потере клеток опухоли регрессируют гораздо более гетерогенным образом, оставляя в тканях множественные рассеянные очаги единичных опухолевых клеток после химиотерапии. Именно поэтому трудно проводить предиктивную клиническую диагностику pCR [30].

Полный клинический ответ (усCR или усТ0усК0) - отсутствие признаков наличия опухолевого образования по данным клинического и рентгенологического обследований. Данный критерий выставляется после проведения полного курса НАПХТ по результатам контрольного обследования. В связи с быстрыми темпами развития технологий, в настоящее время существует достаточно большой спектр лучевых методов диагностики, что позволяет получить улучшение визуализации опухолевых образований с возможностью стереотаксической разметки.

Среди неинвазивных методов диагностики отмечают наиболее распространенные и простые, такие как УЗИ, маммографию (ММГ) с/без томосинтеза так и диагностически более информативные, как МРТ молочных желез, контрастная маммография, позитронно-эмиссионная томография совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией молочной железы, маммосцинтиграфия, комбинированные методы (ПЭТ + МРТ или ПЭТ + КТ) [74].

Однако остается открытым вопрос, каким образом возможно на дооперационном этапе диагностировать полный патоморфологический ответ у

больных раком молочной железы. В настоящее время нет единого подхода, позволяющего определить наличие полного патоморфологического ответа (pCR).

Ультразвуковое исследование является наиболее простым и рутинным методом диагностики РМЖ. Именно с помощью него чаще всего выявляют данное заболевание [42].

Несмотря на достаточные низкие показатели чувствительности (до 60,8%) и специфичности (до 78%) данного метода, согласно данным ряда авторов, в 2022 году группой китайских исследователей был проведен мета-анализ, включивший в себя 14 исследований с 2013 по 2020 года. Суммарно были проанализированы результаты лечения 989 больных, котором была проведена оценка ответа на НАПХТ с помощью УЗИ. Авторы анализировали общие показатели чувствительности и специфичности метода, а также аналогичные показатели при компрессионной эластографии (КЭ) и эластографии сдвиговой волны (ЭСВ). Согласно результатам данного мета-анализа выявлено, что обобщенные показатели чувствительности и специфичности эластографии составили 86% (95% ДИ: 76%-92%) и 86% (95%CI: 80%-90%) соответственно. При более подробном анализе КЭ и ЭСВ, чувствительность составила 77% (95% ДИ: 68%-84%) и 92% (95% ДИ: 73%-98%) соответственно, а специфичность 84% (95% ДИ: 72%-91%) и 87% (95% ДИ: 81%-92%) соответственно. Авторы пришли к выводу, что наиболее точным методом в оценке pCR является эластография сдвиговой волны [26, 58].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Максимов Кирилл Владимирович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Грушина, Т.И. Психологический дистресс у больных раком молочной железы после различных видов противоопухолевого лечения / Т.И. Грушина, Г.А. Ткаченко // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. - Т. 12, № 1. - С. 56-62.

2. Еналдиева, Д.А. Роль препаратов платины и их влияние на полный патологический ответ и прогноз у пациентов с BRCA-ассоциированным трижды негативным раком молочной железы после неоадъювантного лечения: опыт одного учреждения / Д.А. Еналдиева, П.В. Криворотько, Е.Н. Имянитов [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2023. - № 1. - С. 48-55.

3. Зикиряходжаев, А.Д. Изучение эффективности мультифокальной биопсии молочной железы у больных с полным клиничекским ответом после неоадъювантной полихимиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Н.Н. Волченко, Н.Н. Рожкова [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2022. - Т. 11, № 6. - С. 5-11. - doi: 10.17116/onkolog2022110615.

4. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна [и др.] - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. -276 с.

5. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак молочной железы» [Электронный ресурс]. - Москва, 2021. - 84 с. - Режим доступа: https://democenter.nitrosbase.com/clinrecalg5/ API.ashx?op=GetClinrecPdf&amp;id=379

6. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов (РООМ) по диагностике и лечению рака молочной железы «Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2020» [Электронный ресурс]. - Москва, 2020. - 151 с. - Режим доступа: http://www.abvpress.ru/project/www.abvpress.ru/ KR_R00M_2020.pdf

7. Криворотько, П.В. Точность трепанобиопсии молочной железы под ультразвуковой навигацией после неоадъювантной системной терапии для прогнозирования полного патоморфологического регресса опухоли / П.В. Криворотько, В.В. Мортада, Р.С. Песоцкий [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2022. - Т. 18, № 3. - С. 29-39. - doi: 10.17650/ 19944098-2022-18-3-29-39

8. Максимов, К.В. Возможно ли в будущем отказаться от выполнения хирургического лечения больных раком молочной железы при полном патоморфологическом ответе после неоадъювантной химиотерапии? / К.В. Максимов, М.В. Старкова, Д.В. Багдасарова [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2022. - Т. 11, № 6. - С. 73-79. - doi: 10.17116/onkolog20221106173.

9. Максимов, К.В. Изучение эффективности вакуум-аспирационной биопсии молочной железы у больных с полным клиническим ответом после неоадъювантной полихимиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы / К.В. Максимов, Д.В. Багдасарова, А.Д. Зикиряходжаев [и др.] // Research and Practical Medicine Journal (Исследования и практика в медицине). - 2023. - Т. 10, № 4. - С. 92-103. - doi: 10.17709/2410-1893-2023-10-4-8.

10. Максимов, К.В. Миниинвазивные методы в патоморфологической оценке при полном клиническом ответе на неоадъювантную полихимиотерапию у больных раком молочной железы / К.В. Максимов, Д.В. Багдасарова, И.А. Леухина [и др.] // Research and Practical Medicine Journal (Исследования и практика в медицине). - 2024. - Т. 11, № 4. - С. 8-22.

11. Максимов, К.В. Сравнение промежуточных результатов эффективности мультифокальной биопсии и вакуум-аспирационной биопсии молочной железы в оценке патоморфологического ответа у больных раком молочной железы с полным клиническим ответом после неоадъювантной полихимиотерапии / К.В. Максимов, А.Д. Каприн, А.Д. Зикиряходжаев [и др.] // Вопросы онкологии. - 2023. - Т. 69, № 6. - С. 1057-1064. - doi: 10.37469/05073758-2023-69-6-1057-1064.

12. Тюляндин, С.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы / С.А. Тюляндин, Л.Г. Жукова, И.А. Королева [и соавт.] // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2. -2021. - Т. 11, № 3S2-1. - С. 119-157. - doi: 10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-09.

13. Adrada, B.E. Histopathologic Correlation of Residual Mammographie Microcalcifications After Neoadjuvant Chemotherapy for Locally Advanced Breast Cancer / B.E. Adrada, L. Huo, D.L. Lane [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2014. - Vol. 22. - P. 1111-1117. - doi: 10.1245/s10434-014-4113-8.

14. Amin, M.B. The Eighth Edition AJCC Cancer Staging Manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more "personalized" approach to cancer staging / M.B. Amin, F.L. Greene, S.B. Edge [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2017. - Vol. 67, № 2. - P. 93-99. - doi: 10.3322/caac.21388.

15. Anders, C.K. Biology, metastatic patterns, and treatment of patients with triple-negative breast cancer / C.K. Anders, L.A. Carey // Clin Breast Cancer. - 2009. -Vol. 9 (Suppl 2). - P. S73-81.

16. Arasaki, A. Usefulness of digital breast tomosynthesis (DBT) in evaluation of pathological response after neoadjuvant chemotherapy (NAC) for breast cancer / A. Arasaki, N. Uchiyama, T. Kinoshita // J. Clin. Oncol. - 2015. - Vol. 33. - P. 119. - doi: 10.1200/jco.2015.33.28_suppl.119.

17. Barrett, T. Radiological staging in breast cancer: which asymptomatic patients to image and how / T. Barrett, D.J. Bowden, D.C. Greenberg [et al.] // Br. J. Cancer. - 2009. - Vol. 101. - P. 1522-1528.

18. Basik, M. Breast tumor-bed biopsy for pathological complete response prediction: the NRG-BR005 nonrandomized clinical trial / M. Basik, R.S. Cecchini, J.F. De Los Santos [et al.] // JAMA Surg. - 2025. - Р. e251072. - doi: 10.1001/jamasurg.2025.1072.

19. Basik, M. NRG Oncology BR005: Phase II trial assessing accuracy of tumor bed biopsies (Bx) in predicting pathologic response in patients (Pts) with clinical/radiological complete response (CR) after neoadjuvant chemotherapy (NCT) in order to explore the feasibility of breast-conserving treatment (BCT) without surgery /

M. Basik, J.P. Costantino, J.F. De Los Santos [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2018. - Vol. 36.

- P. TPS604-TPS604. - doi: 10.1200/jm.2018.36.15_suppl.TPS604.

20. Bennett, I.C. The Evolving Role of Vacuum Assisted Biopsy of the Breast: A Progression from Fine-Needle Aspiration Biopsy / I.C. Bennett, A. Saboo // World J Surg. - 2019. - Vol. 43. - P. 1054-1061.

21. Breast (FACT-B+4) [Электронный ресурс] // Functional Assessment of Cancer Therapy. - Режим доступа: https://www.facit.org/measures/fact-b%2B4

22. Breast [Электронный ресурс] // Globocan - 2020. - Режим доступа: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/20-Breast-fact-sheet.pdf

23. Burstein, H.J. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021 / H.J. Burstein, G. Curigliano, B. Thurlimann [et al.] // Ann Oncol. - 2021. - Vol. 32, № 10. - P. 1216-1235. - doi: 10.1016/j.annonc.2021.06.023.

24. Caramelo, O. The effect of neoadjuvant platinum-based chemotherapy in BRCA mutated triple negative breast cancers: systematic review and meta-analysis / O. Caramelo, C. Silva, F. Caramelo [et al.] // Hered. Cancer Clin. Pract. - 2019. - Vol. 17.

- Р. 11. - doi: 10.1186/s13053-019-0111-y.

25. Cardoso, F. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / F. Cardoso, S. Kyriakides, S. Ohno [et al.] // Ann Oncol. - 2019. - Vol. 30, № 8. - P. 1194-120.

26. Chen, W. Accuracy of ultrasound elastography for predicting breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy: A systematic review and meta-analysis / W. Chen, L.X. Fang, H.L. Chen, J.H. Zheng // World J Clin Cases. - 2022. - Vol. 10, № 11.

- P. 3436-3448. - doi: 10.12998/wjcc.v10.i11.3436.

27. Chen, X. The feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy in initially clinically node-negative breast cancer after neoadjuvant chemotherapy: a systematic review and meta-analysis / X. Chen, C. Geng, X. Pan, J. Li // PloS One. -2016. - Vol. 11, № 9. - e0162605. - doi: 10.1371/journal.pone.0162605.

28. Cortazar, P. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis / P. Cortazar, L. Zhang, M. Untch [et

al.] // Lancet. - 2014. - Vol. 384, № 9938. - P. 164-172. - doi: 10.1016/S0140-6736(13)62422-8.

29. Cortazar, P. Pathological complete response in neoadjuvant treatment of breast cancer / P. Cortazar, C.E. Geyer // Ann. Surg. Oncol. - 2015. - Vol. 22. - P. 1441-1446.

30. Croshaw, R. Accuracy of clinical examination, digital mammogram, ultrasound, and MRI in determining postneoadjuvant pathologic tumor response in operable breast cancer patients / R. Croshaw, H. Shapiro-Wright, E. Svensson [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2011. - Vol. 18, № 11. - P. 3160-3163. - doi: 10.1245/s10434-011-1919-5.

31. EBCTCG. Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials / Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) // Lancet Oncol. - 2018. - Vol. 19, № 1. - P. 27-39. - doi: 10.1016/S1470-2045(17)30777-5.

32. Ephrem Tadele, S. Breast cancer: Global patterns of incidence, mortality, and trends / S. Ephrem Tadele, B. Jobre, B. Avezbakiyev // JCO. - 2023. - Vol. 41. - P. 10528. - doi: 10.1200/JC0.2023.41.16_suppl.10528.

33. Fedewa, S.A. Changes in Cancer Screening in the US During the COVID-19 Pandemic / S.A. Fedewa, J. Star, P. Bandi [et al.] // JAMA Netw Open. - 2022. - Vol. 5, № 6. - P. e2215490. - doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.15490.

34. Fisher, B. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer / B. Fisher, J. Bryant, N. Wolmark [et al.] // J Clin Oncol. -1998. - Vol. 16, № 8. - P. 2672-2685. - doi: 10.1200/JCO.1998.16.8.2672.

35. Fisher, B. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer / B. Fisher, S. Anderson, J. Bryant [et al.] // N Engl J Med. - 2002 Oct 17. - Vol. 347, № 16. - P. 1233-1241. - doi: 10.1056/NEJMoa022152.

36. Fowler, A.M. Imaging Neoadjuvant Therapy Response in Breast Cancer / A.M. Fowler, D.A. Mankoff, B.N. Joe // Radiology. - 2017. - Vol. 285, № 2. - P. 358375. - doi: 10.1148/radiol.2017170180.

37. Francis, A. NOSTRA PRELIM: A non randomised pilot study designed to assess the ability of image guided core biopsies to detect residual disease in patients with early breast cancer who have received neoadjuvant chemotherapy to inform the design of a planned trial / A. Francis, K. Herring, R. Molyneux [et al.] // In: Proceedings of the 2016 San Antonio Breast Cancer Symposium; 2016 Dec 6-10; San Antonio, TX. - Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res. - 2017. - Vol. 77, № 4. - P. 5-16. - doi: 10.1158/1538-7445.SABCS16-P5-16-14.

38. Giuliano, A.E. Breast Cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual / A.E. Giuliano, J.L. Connolly, S.B. Edge [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2017. - Vol. 67, № 4. - P. 290-303. -doi: 10.3322/caac.21393.

39. Goldstein, N.S. Molecular classification system identifies invasive breast carcinoma patients who are most likely and those who are least likely to achieve a complete pathologic response after neoadjuvant chemotherapy / N.S. Goldstein, D. Decker, D. Severson [et al.] // Cancer. - 2007. - Vol. 110, № 8. - P. 1687-1696. - doi: 10.1002/cncr.22981.

40. Goorts, B. Clinical tumor stage is the most important predictor of pathological complete response rate after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients / B. Goorts, T.J.A. van Nijnatten, L. de Munck [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2017. - Vol. 163. - P. 83-91. - doi: 10.1007/s10549-017-4155-2.

41. Haque, W. Response rates and pathologic complete response by breast cancer molecular subtype following neoadjuvant chemotherapy / W. Haque, V. Verma, S. Hatch [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2018. - Vol. 170, № 3. - P. 559-567. -doi: 10.1007/s10549-018-4801-3.

42. Hayashi, M. Clinical imaging for the prediction of neoadjuvant chemotherapy response in breast cancer / M. Hayashi, Y. Yamamoto, H. Iwase // Chin Clin Oncol. - 2020. - Vol. 9. - P. 31.

43. Heil, J. Diagnosing pathologic complete response in the breast after neoadjuvant systemic treatment of breast cancer patients by minimal invasive biopsy: oral presentation at the San Antonio Breast Cancer Symposium on Friday, December 13, 2019, Program Number GS5-03 / J. Heil, A. Pfob, H.P. Sinn [et al.] // Ann Surg. - 2022.

- Vol. 275, № 3. - P. 576-581. - doi: 10.1097/SLA.0000000000004246

44. Heil, J. Diagnosis of pathological complete response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer by minimal invasive biopsy techniques / J. Heil, S. Kümmel, B. Schaefgen [et al.] // Br J Cancer. - 2015. - Vol. 113, № 11. - P. 1565-1570.

- doi: 10.1038/bjc.2015.381.

45. Heil, J. Eliminating the breast cancer surgery paradigm after neoadjuvant systemic therapy: current evidence and future challenges / J. Heil, H.M. Kuerer, A. Pfob [et al.] // Ann Oncol. - 2020. - Vol. 31, № 1. - P. 61-71. - doi: 10.1016/j.annonc.2019.10.012.

46. Heil, J. RESPONDER - diagnosis of pathological complete response by vacuum-assisted biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer - a multicenter, confirmative, one-armed, intra-individually-controlled, open, diagnostic trial / J. Heil, P. Sinn, H. Richter [et al.] // BMC Cancer. - 2018. - Vol. 18, № 1. - P. 851. - doi: 10.1186/s12885-018-4760-4.

47. Hennigs, A. Changes in chemotherapy usage and outcome of early breast cancer patients in the last decade / A. Hennigs, F. Riedel, F. Marmé [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2016. - Vol. 160, № 3. - P. 491-499. - doi: 10.1007/s10549-016-4016-4

48. Houssami, N. Meta-analysis of the association of breast cancer subtype and pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy / N. Houssami, P. Macaskill, G. von Minckwitz [et al.] // Eur J Cancer. - 2012. - Vol. 48, № 18. - P. 3342-3354. - doi: 10.1016/j.ejca.2012.05.023.

49. Killelea, B.K. Racial Differences in the Use and Outcome of Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: Results from the National Cancer Data Base / B.K. Killelea, V.Q. Yang, S.Y. Wang [et al.] // J Clin Oncol. - 2015. - Vol. 33, № 36. - P. 4267-4276. - doi: 10.1200/Jœ.2015.63.7801.

50. Kim, E. Preoperative evaluation of mammographic microcalcifications after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer / E. Kim, S.-I. Do, J.-S. Yun [et al.] // Clin Radiol. - 2020. - Vol. 75. - P. 641.e19-641.e27. - doi: 10.1016/j.crad.2020.03.02.

51. Klein, J. Locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and adjuvant radiotherapy: a retrospective cohort analysis / J. Klein, W. Tran, E. Watkins [et al.] // BMC Cancer. - 2019. - Vol. 19, № 1. - P. 306. - doi: 10.1186/s12885-019-5499-2.

52. Krivorotko, P. De-escalation of breast cancer surgery after neoadjuvant systemic therapy in cCR/pCR patients confirmed by vacuum-assisted biopsy (VAB) and SLNB: A first report of the prospective non-randomized trial results / P.S. Krivorotko, S. Yerechshenko, E.A. Emelyanov [et al.] // Ann. Oncol. - 2022. - Vol. 33. - P. S180-S180. - doi: 10.1016/j.annonc.2022.03.142.

53. Kuerer, H.M. A Clinical Feasibility Trial for Identification of Exceptional Responders in Whom Breast Cancer Surgery Can Be Eliminated Following Neoadjuvant Systemic Therapy / H.M. Kuerer, G.M. Rauch, S. Krishnamurthy [et al.] // Ann. Surg. - 2018. - Vol. 267, № 5. - P. 946-951. - doi: 10.1097/SLA.0000000000002313.

54. Kuerer, H.M. Moving Forward with Omission of Breast Cancer Surgery Following Neoadjuvant Systemic Therapy / H.M. Kuerer // Ann. Surg Oncol. - 2022. -Vol. 29, № 13. - P. 7942-7944. - doi: 10.1245/s10434-022-12455-7.

55. Kuerer, H.M. Selective elimination of breast surgery for invasive breast cancer: a nonrandomized clinical trial / H.M. Kuerer, V. Valero, B.D. Smith [et al.] // JAMA Oncol. - 2025. - Vol. 11, № 5. - P. 529-534. - doi: 10.1001/jamaoncol.2025.0207.

56. Lee, H.B. Prediction of pathologic complete response using image-guided biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients selected based on MRI findings: a prospective feasibility trial / H.B. Lee, W. Han, S.Y. Kim [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2020. - Vol. 182, № 1. - P. 97-105. - doi: 10.1007/s10549-020-05678-3.

57. Makanjuola, D.I. Defining radiologic complete response using a correlation of presurgical ultrasound and mammographic localization findings with pathological complete response following neoadjuvant chemotherapy in breast cancer / D.I. Makanjuola, A. AlKushi, K. Al Anazi // Eur. J. Radiol. - 2020. - Vol. 130. - P. 109146. - doi: 10.1016/j.ejrad.2020.109146.

58. Marinovich, M.L. Accuracy of ultrasound for predicting pathologic response during neoadjuvant therapy for breast cancer / M.L. Marinovich, N. Houssami, P. Macaskill [et al.] // Int. J. Cancer. - 2015. - Vol. 136. - P. 2730-2737. - doi: 10.1002/ijc.29323.

59. McGuire, K.P. MRI staging after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer: does tumor biology affect accuracy? / K.P. McGuire, J. Toro-Burguete, H. Dang [et al.] // Ann. Surg Oncol. - 2011. - Vol. 18, № 11. - P. 3149-3154. - doi: 10.1245/s10434-011-1912-z.

60. Mukhtar, R.A. Clinically meaningful tumor reduction rates vary by prechemotherapy MRI phenotype and tumor subtype in the I-SPY 1 TRIAL (CALGB 150007/150012; ACRIN 6657) / R.A. Mukhtar, C. Yau, M. Rosen [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 20, № 12. - P. 3823-3830. - doi: 10.1245/s10434-013-3038-y.

61. Mun, H. Assessment of extent of breast cancer: Comparison between digital breast tomosynthesis and full-field digital mammography / H. Mun, H. Kim, H. Shin [et al.] // Clin. Radiol. - 2013. - Vol. 68. - P. 1254-1259. - doi: 10.1016/j.crad.2013.07.006.

62. Murphy, B.L. Neoadjuvant chemotherapy use in breast cancer is greatest in excellent responders: triple-negative and HER2+ subtypes / B.L. Murphy, C.N. Day, T.L. Hoskin [et al.] // Ann. Surg Oncol. - 2018. - Vol. 25. - P. 2241-2248.

63. National Comprehensive Cancer Network. Breast cancer (version 4.2022). [Электронный ресурс] // National Comprehensive Cancer Network (NCCN). - Режим доступа: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf

64. Park, J. Comparison of mammography, digital breast tomosynthesis, automated breast ultrasound, magnetic resonance imaging in evaluation of residual

tumor after neoadjuvant chemotherapy / J. Park, E.Y. Chae, J.H. Cha [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2018. - Vol. 108. - P. 261-268. - doi: 10.1016/j.ejrad.2018.09.032.

65. Peng, J. Early prediction of response to neoadjuvant chemotherapy using contrast-enhanced ultrasound in breast cancer / J. Peng, H. Pu, Y. Jia [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2021. - Vol. 100, № 19. - P. e25908. - doi: 10.1097/MD.0000000000025908.

66. Pfob, A. Minimally invasive breast biopsy after neoadjuvant systemic treatment to identify breast cancer patients with residual disease for extended neoadjuvant treatment: a new concept / A. Pfob, L. Cai, A. Schneeweiss [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2023. - doi: 10.1245/s10434-023-14551-8.

67. Santonja, A. Triple negative breast cancer subtypes and pathologic complete response rate to neoadjuvant chemotherapy / A. Santonja, A. Sánchez-Muñoz, A. Lluch [et al.] // Oncotarget. - 2018. - Vol. 9. - P. 26406e26416.

68. Sasanpour, P. Predictors of Pathological Complete Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Iranian Breast Cancer Patients / P. Sasanpour, S. Sandoughdaran, A. Mosavi-Jarrahi [et al.] // Asian Pac J Cancer Prev. - 2018. - Vol. 19, № 9. - P. 2423-2427. - doi: 10.22034/APJCP.2018.19.9.2423.

69. Sávolt, Á. Eight-year follow up result of the OTOASOR trial: The Optimal Treatment of the Axilla - Surgery Or Radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: A randomized, single centre, phase III, non-inferiority trial / Á. Sávolt, G. Péley, C. Polgár [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2017. -Vol. 43, № 4. - P. 672-679. - doi: 10.1016/j.ejso.2016.12.011.

70. Uchiyama, N. Usefulness of adjunction of digital breast tomosynthesis (DBT) to full-field digital mammography (FFDM) in evaluation of pathological response after neoadjuvant chemotherapy (NAC) for breast cancer / N. Uchiyama, T. Kinoshita, T. Hojo [et al.] // Proceedings of the International Workshop on Digital Mammography. - Philadelphia, PA, USA, 2012. - P. 354-361.

71. Um, E. Comparing Accuracy of Mammography and Magnetic Resonance Imaging for Residual Calcified Lesions in Breast Cancer Patients Undergoing

Neoadjuvant Systemic Therapy / E. Um, J.-W. Kang, S. Lee [et al.] // Clin. Breast Cancer. - 2018. - Vol. 18. - P. e1087-e1091. - doi: 10.1016/j.clbc.2018.03.011.

72. Van la Parra, R.F. Selective elimination of breast cancer surgery in exceptional responders: historical perspective and current trials / R.F. van la Parra, H.M. Kuerer // Breast Cancer Res. - 2016. - Vol. 18, № 1. - P. 28. - doi: 10.1186/s13058-016-0684-6.

73. Van Loevezijn, A.A. Minimally Invasive Complete Response Assessment of the Breast After Neoadjuvant Systemic Therapy for Early Breast Cancer (MICRA trial): Interim Analysis of a Multicenter Observational Cohort Study / A.A. Van Loevezijn, M.E.M. van der Noordaa, E.D. van Werkhoven [et al.] // Ann Surg Oncol. -2021. - Vol. 28, № 6. - P. 3243-3253. - doi: 10.1245/s10434-020-09273-0.

74. Van Ramshorst, M.S. Neoadjuvant chemotherapy with or without anthracyclines in the presence of dual HER2 blockade for HER2-positive breast cancer (TRAIN-2): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial / M.S. Van Ramshorst, A. van der Voort, E.D. van Werkhoven [et al.] // Lancet Oncol. - 2018. - Vol. 19. - P. 1630e1640.

75. Vinnicombe, S.J. Primary breast cancer: Mammographic changes after neoadjuvant chemotherapy, with pathologic correlation / S.J. Vinnicombe, A.D. MacVicar, R.L. Guy [et al.] // Radiology. - 1996. - Vol. 198. - P. 333-340. - doi: 10.1148/radiology.198.2.8596827.

76. Von Minckwitz, G. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes / G. von Minckwitz, M. Untch, J.U. Blohmer [et al.] // J Clin Oncol. - 2012. - Vol. 30, № 15. - P. 1796-1804. - doi: 10.1200/JCO.2011.38.8595.

77. Von Minckwitz, G. Response-guided neoadjuvant chemotherapy for breast cancer / G. von Minckwitz, J.U. Blohmer, S.D. Costa [et al.] // J. Clin. Oncol. - 2013. -Vol. 31, № 29. - P. 3623-3630.

78. Wang, J. Value of breast cancer molecular subtypes and Ki67 expression for the prediction of efficacy and prognosis of neoadjuvant chemotherapy in a Chinese

population / J. Wang, D. Sang, B. Xu [et al.] // Medicine (Baltimore). - 2016. - Vol. 95, № 18. - P. e3518. - doi: 10.1097/MD.0000000000003518.

79. Zhang, X. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging in predicting pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy in patients with different molecular subtypes of breast cancer / X. Zhang, D. Wang, Z. Liu [et al.] // Quant Imaging Med Surg. - 2020. - Vol. 10, № 1. - P. 197-210. - doi: 10.21037/qims.2019.11.16.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Инвазианый рак молочной железы

Любой ИГХ-тип РМЖ

НАПХТ в полном объеме

Диагностированный гСИ по данным и н струмента л ь н о го о бследо ва н и я

Разметка первичной опухоли титановым маркером перед началом НАПХТ

, согласно внутреннему протоколу

Рисунок А.1 - Алгоритм диагностических мероприятий для оценки полного патоморфологического ответа у больных РМЖ после НАПХТ