Морфофункциональное состояние миокарда у детей первого года жизни из группы перинатального риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Писарева, Алла Анатольевна

• Писарева, Алла Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Писарева, Алла Анатольевна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные представления о воздействии гипоксии на сердечносо- ^ судистую систему у новорожденных (обзор литературы).

1.1. Морфофункциональные особенности сердечнососудистой системы плода и ^ новорожденного.

1.2. Патогенетические механизмы воздействия гипоксии на сердечно сосудистую систему.

1.3. Нейровегетативные механизмы регуляции сосудистого тонуса.

1.4. Центральная и внутрисердечная гемодинамика при гипоксии.

1.5. Метаболизм и ишемия миокарда.

1.6. Морфологические изменения в миокарде при гипоксии - ишемии.

1.7. Роль натрийуретических пептидов в развитии сердечно-сосудистой патологии.

1.8. Ремоделирование миокарда.

ГЛАВА 2. Объем, методы исследования и клиническая характеристика обследованных детей.

2.1. Объем и методы исследования.

2.2. Клиническая характеристика обследованных детей.

ГЛАВА 3. Центральная гемодинамика и морфофункциональное состояние миокарда в раннем неонатальном периоде.

3.1. Центральная гемодинамика и морфофункциональное состояние миокарда в ^ раннем неонатальном периоде (группа А).

3.1.1. Морфофункциональная характеристика миокарда при различных типах ^ центральной гемодинамики (группа А).

3.1.2. Морфофункциональная характеристика миокарда прн различных типах конфигурации левого желудочка в неонатальном периода.

3.1.3. Морфофункциональная характеристика миокарда в неонатальном пе- ^ риоде при различных вариантах полости левого желудочка.

3.2. Центральная гемодинамика и морфофункциональное состояние миокарда в ^ неонатальном периоде (группа Б).

ГЛАВА 4. Уровень концевого фрагмента мозговой фракции предсердного на-трийуретического пептида и трансформирующего фактора роста-pi в сыворотке крови детей первых суток жизни из группы перинатального риска.

4.1. Уровень концевого фрагмента мозговой фракции предсердного натрийуретического пептида в сыворотке крови детей первых суток жизни из груп- ^q пы перинатального риска.

4.2. Уровень трансформирующего фактора роста (3-1 в сыворотке крови детей пер- ^^^ вых суток жизни из группы перинатального риска.

ГЛАВА 5. Типы центральной гемодинамики и морфо-функциональное состоя- ^^ ние миокарда в процессе возрастной адаптации (группа А).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Морфофункциональное состояние миокарда у детей первого года жизни из группы перинатального риска»

Актуальность темы. В последние годы много внимания уделяется адаптивным перестройкам функционального состояния организма в результате влияния на организм различных факторов среды (И.К. Шхвацабая, Е.Н. Константинов, Н.А. Гундарова И.А., 1981; И.А. Жданов, 1991; С.Г. Кривоще-ков, Н.Н. Гребнева, 2000; О.В. Гарайзуева, 2003). Особое значение в патогенезе нарушений жизненно важных функций новорожденного в период пост-натальной адаптации имеют изменения со стороны вегетативной нервной и сердечнососудистой систем. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у детей представляет одно из важнейших направлений в биологии и медицине, поскольку его критерии являются базовыми в плане определения и прогнозирования соматического здоровья (И.Р. Карапетян с соавт., 2000). Одним из индикаторов адаптационных реакций всего организма является оценка его функционального состояния по показателям гемодинамики. В то же время, изолированная регистрация параметров функционального состояния сердечнососудистой системы снижает их информационную ценность (JI.A. Белякова, 1987; Н.И. Шлык, Т.В. Коробейникова, И.В. Гуштурова с соавт., 1995; О.Ю. Жарова, 2000; S. Chandran, М. Haqueb, Y. Wickramasinghe, Z. Win, 2004; С. Chambers, S. Hernandez-Diaz, L. Van Marter et al., 2006). Актуальным представляется конституциональный подход при изучении функциональных особенностей детского организма на одном из этапов онтогенеза, особенно в критические фазы. Кроме того, особую значимость приобретает поиск маркерных признаков функционального состояния или определенной патологии (Н.А. Агаджанян, 1998, 2001; JI.B. Бец, 2000; О.А. Бутова и соавт., 2000, 2001, 2004; К. Deluga, A. Schlesinger, 1994; М. Ег-onen, М. Pohjavuori, S. Andersson et al., 1997; L. Filippi, C. Poggi, M. Pezzati et al., 2005; K. Farrow, P. Fliman, R. Steinhorn, 2005). Однако подобные исследования, к сожалению, малочисленны (Т.Г. Сулимова, 1997; Т.В. Радченко, 1999; К.М. Шубин, 2004).

В связи с широким распространением постгипоксической патологии сердца у детей (Л.И.Лукина, 1994), клинические и морфологические исследования в области перинатальной кардиологии имеют большое значение для понимания патофизиологических процессов и морфофункциональных изменений при данной патологии.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящих исследований являлось изучение особенностей мор-фофункционального состояния миокарда и разработка наиболее информативные ультразвуковых и сывороточных маркеров адаптивного и дезадап-тивного вариантов ремоделирования миокарда и кардиальной дисфункции у детей первого года жизни из группы перинатального риска. Для достижения цели исследования были поставлены задачи:

1. Исследовать типы центральной гемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни из группы перинатального риска.

2. Установить зависимость между уровнем трансформирующего фактора роста pi и морфофункциональными параметрами миокарда в раннем неонатальном периоде.

3. Выделить варианты ремоделирования миокарда у новорожденных из группы перинатального риска.

4. Определить уровень N-концевого фрагмента мозгового предсердного натрийуретического пептида в сыворотке крови как маркера кардиальной дисфункции и корреляции его с морфофункциональными параметрами миокарда и трансформирующего фактора роста pi.

5. Разработать достоверные критерии патологического ремоделирования миокарда и кардиальной дисфункции.

6. Разработать алгоритм наблюдения, критерии выделения в группу риска и обосновать целесообразность превентивной и корригирующей терапии кардиальной дисфункции у новорожденных и детей первого года жизни из группы перинатального риска.

Научная новизна:

В настоящем исследовании впервые:

- проведено ретроспективное открытое когортное комплексное клини-ко-лабораторное исследование в аспекте изучения морфофункциональных параметров миокарда на протяжении первого года жизни, позволившее установить закономерности становления центральной гемодинамики, кардиаль-ной функции и ремоделирования миокарда в раннем онтогенезе;

- продемонстрирована некорректность изолированного применения отдельных морфофункциональных параметров для оценки вариантов ремоделирования миокарда и кардиальной функции; определен комплекс наиболее специфичных ультразвуковых маркеров вариантов ремоделирования миокарда и кардиальной функции;

-исследованы корреляционные связи трансформирующего фактора роста pi с морфофункциональными параметрами миокарда и определена его чувствительность и специфичность в выявлении адаптивного, дезадаптивно-го и патологического вариантов ремоделирования миокарда;

- установлено, что патогенетической основой формирования кардиальной дисфункции у детей первого года жизни являются нарушения онтогенетического ремоделирования миокарда;

- оценены чувствительность и специфичность N-концевого фрагмента мозгового предсердного натрийуретического пептида в оценке кардиальной функции и латентной сердечной недостаточности у новорожденных из группы перинатального риска, что легло в основу способа диагностики степени поражения сердечнососудистой системы у детей из группы перинатального риска (заявка на изобретение, приоритетная справка № 2007129855 от 3 августа 2007 г);

- разработан «Алгоритм скрининговой оценки кардиальной функции по ультразвуковым критериям», что позволит своевременно выявлять контингент детей, требующих пролонгированного диспансерного наблюдения.

Практическая значимость:

Разработаны дентальные таблицы основных морфофункциональных параметров миокарда для детей первого года жизни.

Предложен алгоритм скриниговой оценки кардиальной функции по ультразвуковым критериям, позволяющий диагностировать степень нарушения кардиальной функции, в том числе латентных.

Предложены ультразвуковые критерии для оценки варианта ремодели-рования миокарда у новорожденных и детей раннего возраста из группы перинатального риска.

Предложены референтные уровни трансформирующего фактора роста (31 (TGF- J31) и критерии выделения варианта ремоделирования миокарда.

Предложены референтные уровни N-концевого фрагмента мозгового предсердного натрийуретического пептида (Nt-proBNP) и критерии оценки кардиальной функции для новорожденных.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК МО и науки РФ, выполнены изобретения:

Способ диагностики нарушения функции сердечнососудистой системы у новорожденных» № 2235508 от 10.09.2004 г.; подана заявка на патент «Способ диагностики степени нарушения функции сердечнососудистой системы у новорожденных из группы высокого перинатального риска» (приоритетная справка № 2007129855 от 3 августа 2007 г.).

Результаты проведенных исследований доложены на 8, 9, 10 ежегодных сессиях НЦ ССХ им. Бакулева в 2004-2006 гг.; кардиологической конференции ЮФО, 2004 г.; региональной конференции «Диагностика и лечение сердечно-сосудистой недостаточности у детей», 2007 г.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Особенности центральной гемодинамики и морфофункционального состояния миокарда у детей из группы перинатального риска формируются в антенатальном периоде. Эта сложная функциональная система не может быть оценена по отдельным ультразвуковым параметрам, а только по их совокупности.

2. Достоверным маркером варианта ремоделирования миокарда является уровень трансформирующий фактор роста J31.

3. Морфологической основой кардиальной дисфункции являются нарушения ремоделирования миокарда, в пользу чего свидетельствует обратная корреляционная зависимость между трансформирующим фактором роста |31 и N-концевым фрагментом мозгового предсердного натрийуретического пептида.

3. Интенсивность роста и напряженность адаптационных процессов на ранних этапах постнатального развития определяют изменчивость референтных уровней изучаемых морфофункциональных показателей.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Писарева, Алла Анатольевна

196 ВЫВОДЫ.

1. Центральная гемодинамика в раннем неонатальном периоде характеризовалась лидирующим положением гипокинетического и суммарной доли гипокинетического и гиповолемически-застойного типов. Оптимальность и физиологичность гипокинетического типа и патологический характер гиперкинетического типа центральной гемодинамики для раннего неонатального периода обоснованы корреляцией ударного индекса с уровнем NT-proBNP.

2. Вариабельность типов центральной гемодинамики и морфофункциональных параметров миокарда на протяжении первого года постнаталь-ной жизни у детей из группы перинатального риска продемонстрировали трансформацию их референных «норм» в раннем онтогенезе.

3. Диапазон колебаний морфофункциональных параметров миокарда, превышающий принятые критерии нормы, многообразие вариантов их комбинации у детей первого года жизни из группы перинатального риска отражают большой адаптационный потенциал и многообразие вариантов пост-натального адаптивного ремоделирования миокарда.

4. Сигнальными маркерами дезадаптивности ремоделирования и вероятной кардиальной дисфункции являются ультразвуковые критерии: гипертрофия миокарда

60 г/м ), выраженная функциональная гипоплазия (<0,8 мл/г), критически низкое давление наполнения левого желудочка (<11 мм/м2).

5. Сильная положительная корреляционная связь ИМ и TGF-pi свидетельствовала, что последний является фактором, влияющим на ремоде-лирование миокарда, вероятно, стимулируя полиплоидизацию кардиомиоци-тов; определено четкое соответствие TGF-f31 с характером ремоделирования миокарда, что позволило выделить варианты ремоделирования: адаптивное, дезадаптивное, патологическое (гипертрофический и гипопластический типы).

6. Выявленные функциональные зависимости между морфофункциональными параметрами и уровнем NT-proBNP определяют его интегра-тивный характер в оценке адекватности сердечной функции. Минимальный уровень NT-proBNP 822,6 фмоль/мл позволяет с высокой степенью достоверности и специфичности дифференцировать алаптивные и дезадаптивные варианты сердечной функции.

7. Существующая зависимость между вариантом ремоделирования миокарда и кардиальной функцией, подтверждена наличием достоверной корреляции между TGF-J31 и NT-prpBNP.

8. Разработанные центильные таблицы, алгоритм скрининговой оценки кардиальной функции по ультразвуковым параметрам позволят выявлять новорожденных и детей первого года жизни в группу риска по развитию кардиальной дисфункции с целью диспансерного наблюдения, превентивной и корригирующей терапии.