Научное обоснование новых подходов к вакцинопрофилатике гриппа у детей и членов их семей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Галицкая, Марина Геннадьевна

• Галицкая, Марина Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Галицкая, Марина Геннадьевна

Введение. .,,„,.„,.„„.

Глава I. Новые подходы к вшцннопрофияшегике гриппа детей н проста с хроническими заболеваниями обзор литературы).„.„,.Я

Глава II. Материалы и методы исследования.

2-1. Клиническая характеристика нацистов.„

2.2, Методы НОСЯедомта.„„,.,„,„,„,„,„,.„.,.,„,,.

Глава III. Эффективность и безопасность протнюфиинозноД вакцинации у дегей гюровнх и с хроническими заболеваниями.

3.1. Исходное состояние здоровья детсЛ. вакцинируемых от фиппв. S

3.2. Обращаемость взрослых пациентов но поводу никциншши от гриппа.I

34. Клиническая нерешимость иротивофинпозноЙ вакцинации у детей с различной хромгчсской патологией.

3.4. Эпидемиологическая эффективность противофип потной вакцинаиин у детей различных фулпздоровья.

Глава IV. Обсуждение результатов.-,.„.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование новых подходов к вакцинопрофилатике гриппа у детей и членов их семей»

Актуальность проблемы,

Грипп - это высококонтагнозное заболевание, сопровождающееся ийлиьюи температуры тела до высоких цифр, вызываемое вирусами rpimirn Л н В н 1крелпюшесс* вомушмо-капедшым путел, Эпидемии гриппа, во время которых может инфицироваться 5-15% всего населения, обычно еже* годны, Болезнь протекает тяжелее и кратность летального исхода выше у маленьких детей. пожилых, а также nauiicirror с хроническими заболевай ни-мн.

Наличие большого количества стертых и бессимптомных форм болез-ин и короткий инкубационный период обусловливает бурный польем заболеваемости- Противоэпидемические мероприятия не могут предотвратить по-всеместиого распространения гриппе- Лучшим ю профилактических средств ятмяется вакцинация (Костиков МП,» 20О2 г,, Гюидон Ю.З,2006 г).

В рекомендации ВОЗ (2000т) по использованию инахтнвироланиых противогриппозных вакцин и других профилактических мер отмечено, что проводить впкшпчшию для лип in групп высокого риска следует ежегодно, считая это наилучшей н наиболее экономически эффект и иной стратегией снижения габалсмемостн и смертности вследствие гриппа, В соответствии с данной рекомендацией органы здравоохраминя в ряде стран предлагают проводить ежегодную вакцинацию нацистов из групп высокого риска, престарелых людей и детей в возрасте от 6 до 23 месяцев; однако доля вакцинированных существенно отличается в различных странах, даже находящихся в одной географической зоне, и может не превышать в группах риска 10-20% (64)^ В резолюции, одобренной 56-й Генеральной ассамблеей ВОЗ (65), Написано, что странам Евросоюза необходимо побиваться такого охвата населения вакцинацией прогни фин пи. чтобы доля вакцинированных среди трупп риска к 2010 г, составляла 75%.

Исследования. проводимые в США, доказали, 'по процент госпитализаций по поводу гриппа у детей шедшего меряет сопоставим с таковым у in рослых нз группы повышенного риска, Исходя in топ), Консультативный Совет США по практике иммунизации принял решение рекомендовать ihik-цининию nponm гриппа для всех детей в возрасте от 6 до 23 месяцев.

Рост внимания к проблеме гриппа и его профилактике о последние несколько дет, а также разработка новых противогриппозных вакцин привели к необходимости переоценки существуй*них метлой профилактики финна it практики кммунклшни населения Все возрастающий объем эпидемиологических данных говорит о необходимости более широкого применения противогриппозных какими у детей мяадикго ткпрасто, а также у детей с хроническими заболеваниями: с аллергией, с поражениями нервной системы, с болезнями сердечно-сосудистой системы, патологией органов дыхания, почечными п метаболическими «волевяниями, гемогдобинопатиями, у пациентов, получающих нмыуносупрссенвиую терапию (Семенов Б.Ф., 200] г).

К сожалению, в России ноличне у ребенка этик состояний, часто ложно трактуете* как абсолютное противопоказание * вакцинации протнц гриппа.

Учитывая вышесказанное. были сформулированы цель н задачи нашего исследован ня

Цели исследования.

Установить эффективность семейной противофиппознон вакшгнлцнн н оптимизировать ее у детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями,

Задачи исследовании.

I. Изучить исходный уровень здоровья детей, вакцинируемых от финпа.

2- Оценить эффективность протнвофипиощой нкилноиии у детей резных групп здоровья

3. Установить роль семейного подхода к проведению противогриппозной вакиннашш у детей.

4. Оленин, безопасность противогриппозной вакцинации у детей здоровых н с различными хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья.

5. Создать оптимальный алгоритм веления детей, обратившихся по по-иоду лрот!ПВДГ|МИ1!Ю1Н0й вакцинации^ и подготовку к ней.

Научи и и повита исследования.

Впервые произведен анализ исходного состояния здоровья всех детей, вакцинируемых от гриппе и Центре семейной вакциионрофилактики ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. Доказало увеличение числа вакцинируемых от гриппа детей е хроническими болезнями и откленлниямн и состоянии здоровья.

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости противогриппозной вакцинации у детей здоровых и с различными отклонениями в состоянии здоровья и установлено отсутствие достоверных отличий, что явилось основанием для разработки оптимального алгоритма ведения детей, обратившихся по поводу вакцинации.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ЦМШНрШ-гютиой вакцинации у детей с различными отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями. Доказана наиболее высокая эффективность Семейной протаммрипгашюй кштшм, и также в отношении зоболевае-мости ОРИ у детей часто болеющих и детей с аллергическими болезнями.

Практическая значимость рш'ннм.

В евяэн с выявленной в исследовании одинаковой переносимостью тарме имеют отклонения в состоянии здоровья и хронические болезни, доказана необходимость пересмотра противопоказаний для вакцинации детей с хроническими болезнями. вакцинации детей здоровых по сравнению с детьми, ко

Доклши безопасности шилщнации or гриппа детей с хроническими болезнями и отклонениями > состоянии uopoeu, отсутствие обострений имеющихся хронических заболеваний, связанных с вакиииашкЛ

Разработаны практические рекомендации па ведению и подготовке к вакцинации от гриппа детей с бпатшпш и состоянии -мсоровья и хроническими болезнями.

Вшрппк рвулктито» рябати.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения стя-ционлро вмещающих технологий НИИ педиатрии ГУ Научного Центра Здоровья Детей РАМН н рекомендуются для жпемтши о амбулаторных и лечебно-профилактических учреждениях педиатрического проф»1ля.

Основные положения диссертации доложены на X и X] Конгрессах педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Мосхва, 2006 г., 2007 Г.), на Научной конференции о.Фармакотсрапня в педиатрии» (Москва. 2006 г.), на I"Ьучной конференции аллергологов-иммунологов Московской области «Актуальные аопросм аллергологам н иммунологах* и мае 2006 г

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Г. I a mi I. Ноимс подходы к илкиино профилактике гриппа детей н ырослых с хроническими заболеваниями (обюр литературы).

Не горна инфекции.

Грипп - заболевание, известное с давнего времени В 4]2 г. сходную с гриппозной вспышку заболевания описал Гиппократ. а и XtV леке грипп полу, чил название «инфлюэнца*, В [729 г. грнгш был опнеан Жюсье ()икяеи) Из* вести эпидемии I889 г. и пандемия 1918-1920гг. («испанка»), унесшая жизни более 20 млн, чел. (33, Я. 102), В сравнительно недавнее время пандемии гриппа были зарегистрированы в 1957 - 1958гг. («азиатский грипп*), 1969 -1970 гг.; в эпидемический сезон 1991Л 992 во Франции болело 2.S или. чел, (70).

8 течение весьма длительного времени грипп остается серьезной проблемой для здоровья людей, вызывая ежегодные эпидемии, во время которых заболевает до 10% населения земного шара, а во время возникающих время or времени пандемий гриппа, это число (имрастйет и J - 6 роз (93).

Грипп является одной из самых опасных инфекционных заболеваний по тяжести течении и последствий перенесенного заболевания (23, 47). По своей социальной значимости грипп стоит на первом месте среди всех болезней человека (46).

Возбудитель иифекцнн.

Возбудитель гриппозных эпидемий. РНК - содержащий вирус гриппа (Мухоппв influenza) человека* был открыт в 1933 г. в Лнглин в лаборатории Эндрюса, Вирус гриппа высокоустойчив к действию низких температур, При температу ре от -25Т до -7$"С вирус сохраняется несколько лет Прогревание при температуре 50®С - 60®С инактивируст вирус в течение нескольких минут, дезинфицирующие растворы убивают вирус моментально (52).

Существуют три самостоятельных типа вируса гриппа: Л. В и С семейства ортоыиксовирусов В составе вируса гриппа имеются внутренние и поверхностные антигены. Тип вируса определяют его внутренние антигены, которые обладают слабой иммуногенностью, К поверхностным антигенам относятся ге-магглюгиинн (Н) и нейрамннидаза (N), которые представляют собой ГЛНКОПрО-В тснды, входящие в наружный слой оболочки вируса (23), Идентификацию штаммов вируса А проводят с учСтом его гемагглютюшоюмиых и нсйрамннн-Л9МП антигенов. В новой номенклатуре перечислено 12 гемвгглютннинов (HI - III2) и 9 нейраминндаз (N1 - N9). Антигенные различия встречаются н внутри штамма вируса В, но формальная классификация не учитывает особенности их нейраминидазного состава.

Вирусы гриппа типа А подвержены двум формам изменений: I) более частые, но менее значительные изменения антигенного состава (дрейф антигенов) и 2) редкие, но радикальные изменения (замена мпнгенов) (48),

Гриппозная инфекции распространена повсеместно, вирус постоянно циркулирует среди поселения. Борьба с грилиоы затрудняется тем» что вирус гриппа облазает способностью видоизменяться Замена одного in участков вирусного генома приводит к образованию новых подтипов виру са, что особенно характерно для вируса гриппа тина А. Антигенная изменчивость может проявляться в внде антигенного лрейфл. для которого характерны небольшие изменения антигенных свойств. Это происходит ежегодно или раз в несколько лет в результате мугацин в естественных условиях циркуляции вируса. Мутации возможны при сочеганной инфекции вирусами гриппа различного происхождении (например, вируса хрипло птиц н вируса гриппа человека) в организме животного (к примеру, свиньи), при этом рекоыбичантный вариант вируса может обладать патогеииостыо для человека, Непостоянство алтигешюй структуры вируса может быть связано с естественным отбором наиболее вирулентных и более приспособленных мутантов вируса (50,26).

Для вируса финна типа А характерен также антигенный шифт - появление «нового» вируса, что может обусловить развитие пандемии гриппа, так как иммунитет к такому вирусу в популяции отсутствует. В XX веке появились три новых по гемагглютинину н два новых по иеЛраминндозе вируса гриппа человека Изменчивость вируса может привести к тому, что иммуизгтет окажется недостаточным для эффективной борьбы организма с обновленным вирусом (32,34),

It спит с унмкалыюй особенностью виру ел гриппа изменять свою антигенную структуру, создана международная система наблюдения, изучающая изменения возбудителя фиппа в различных регионах мира и концентрирующая информацию п Женеве. На основании полученной информации производится оценка эпидемической ситуации, и даются рекомендации Всемирной организации здравоохранения по включению актуальных новых цпиммов вируса t> состав ИКОНН, призванных обеспечить специфическую защиту населения к началу ожидаемой эпидемии (23),

Строгий ежегодный этиологический надзор за гриппом и научно обоснованные мероприятия по предотвращению появления пандемического вируса (30, 80,84), несомненно, способствуют профилактике пандемий, не наблюдавшихся 38 лет (3).

ВОЗ считает, что планирование н проведение подготовительных мероприятий должно начинаться заблаговременно, поскольку в условиях начавшейся панлемнн будет трудно и даже невозможно осуществить все необходимые мероприятия (73).

При планировании мероприятий следует учитывать, что пандемии обычно протекают волнообразно и могут продолжаться до 1,5 - 2 лет.

Основными инструментами предупреждения и борьбы с пандемией гриппа являются вакцинация, химисигрофилактика. химиотерапия, а также антибно-тикотералня для лечения бактериальных осложнений. Серьезной проблемой для служб здравоохранения стало появление штаммов вируса, резистентных к ремантадину (71)- Появились сообщения о выделении от больных штаммов, устойчивых к оэельтамивнру (10).

Более чем 60 - летний опыт применения вакцин показал, что вакцинация, будучи безопасной и эффективной, является краеугольным камнем профилактики гриппа (3).

Клинические проявлен ни.

Нарушения со стороны ОрГШМ дыхания занимают осиоюнэе место, тем ие менее, важное значение имеют и общие нарушен нн Грипп, вызываемый иирусамн тага Л и В та небольшими исключениями протекает однотипно. Заболевание начинается остро с nommetuu температуры тела, покраснения лица, головной боли. мналгай, чувства разбитости. Температура тела достигает 39 -41вС, Отмечена обратим зависимость между температурой тела и возрастом больных, и наоборот, тяжесть обицгх нарушений коррелирует с возрастом. Сухой кашель, риинт относятся к ранним проявлениям гриппозной инфекции, но тяжесть общего состояния больных маскирует их. Волн и горле, связанные с катаральным фарингитом, характерны для большинства больных Одновременно развиваются слезотечение, светобоязнь, чувство жжения в глазах и боли при движений ГЯНШАС яблок- При некоторых эпидемиях диарея рашипаетея у t/3 детей и подростков (48,27,57).

Самой тяжелой формой гриппа является первичная вирусная пневмония, которая поражает людей не зависимо от возраста и состояния здоровья. После типичных проявлений гриппа быстро повышается температура, появляется кашель, отдышка и цианоз Развивается отек легких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны ночек н нервной системы. Применение антибиотике» бесполезно, Быстро наступает летальный исход, Высокий показатель смертности от пневмонии характерен как для нашей страны, так н для других строи (74. 36,96). В ходе пандемии 1918 - 1919 гг., хогда погибло 20 млн, человек, такая молниеносная форма гриппа чаше всего поражала молодых здоровых взрослых.

Вирусы гриппа, парагриппа и RS-ннфекции являются одной ю причин распития острой пневмонии. Усредненный i to картели смертности от гриппа и ОРИ у детей младшего возраста (0 - 2 г,) в 14 69 раз выше, чем в остальных возрастных группах. Средний показатель смертности (97, 25) от острой пневмонии самый высокий в мой же группе детей. Суммарный удельный вес гриппа. ОРИ К острой пнепмонин и смертности от всех болезней органов дыхания составляет в среднем 37,4 ■ 49.8% (42), В то же время, как отмечает академик А.Г Чучвлнн (67), в этиологии острых пневмоний, спектр возбудителей довольно широк и одним из условий эффективной профилактики и лечения этого заболевания повышение качества диагностической работы Другим, возможно более важным, направлением является специфическая иммунопрофилактика,

Наиболее частой причиной легального ИСХОДА у детей при тяжелом гриппе является нейротокенкоз (энцефалопатия в сочетании с пгмодииамнче-скими расстройствами). При гриппе возможно развитие геморрагического синдрома с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенной кровоточивостью; наиболее опасны проявления геморрагическою отека легких (геморрагическая пневмония).

В любом возрасте и в злороюм организме могут развиться осложнения; наиболее часты они у лип, страдающих хроническими заболеваниями органон дыхания, серде1ию-с осу диетой системы, сахарным диабетом. Течение гриппа утяжеляется при присоединении других, сопутствующих вирусов (аденовируса, реепнраторно-еинпитнального, парамнко- и эитеровнруса), которые способствуют развитию смешанной инфекции.

Профилактика i pun пл.

Наличие большою количестве стертых и бессимптомных форм болезни и короткий инкубационный период обусловливают бурный подъем заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия (изоляция больного, санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия с использованием хиыиопре-паратов и нммуиомодуляторов) не могут предотвратить повсеместного распространения гриппа. Лучшим из профилактических средств является вакцинация (23), В рекомендации ВОЗ (2000г) по ислользоминю «нактниировянных противогриппозных вакцин и других профилактических мер отмечено, что проводить вакцинацию для лка из групп высокого риска следует ежегодно, считая это наилучшей и наиболее экономически эффективной стратегией снижения заболеваемости и смертности вследствие гриппа (10), В соответствии с данной рекомендацией органы здравоохранения в ряде стран предлагают проводить ежегодную вакцинацию ланнентов из гру пп высокого риска, престарелых людей и детей в возрасте от 6 до 23 месяцев £2, < 1).

Современна* концепция вакцинопрофнлактнки гриппа ориентирована, прежде всего, на иммунизацию ниц высокого риска заражения и последствий инфекции. В соответствии с этой концепцией Мнинстсрство здравоохранения ИР рекомендует каждый год вакцинировать всех россиян старше 6 месяцев, если oiut входят в группу риска по возрасту, состоянию здоровья к характеру профессиональной деятельности Рекомендации Минздрава базируются на следующих фактах.

- Грипп И острие респираторные вирусные ИНфехшп (ОРИ) негриппозной этнологии шляются массовыми инфекционными заболевания человечества. В 90-х годах прошлого века в России ежегодно заболевало этими инфекциями от 27 до 41 млн. человек. Согласно данным Г,Г. Ошщеямо, к 1999 г, в Российской Федерации зарегистрировано 26 млн. 157 тыс. (74%) случаев ОРИ. 5 млн. 9S6 тыс. (17%) - гриппа н 2 млн 949 тыс. (10%) - других инфекций. Иными словами, на долю гриппа к ОРВИ приходится 90% регистрируемой в стране инфекционной заболеваемости.

• Грипп является причиной избыточной смертности людей с разными видами хронической патологии, прежде всего, заболеваниями сердил, легких» нарушениями обмена веществ (диабет) или их комбинациями. При указанной патологии избыточная смертности колеблется от 104 до£70 на 100 тис населения при показателе 2 в группе клинически здоровых лиц.

- Гриппозная инфекция представляет опасность для беременных женщин (обострение хронической патологи») и плода (спонтанный аборт, задержка развития. нарушение функции ЦНС и т.д.)

- Современные ниакпшцросшяые вшкцнны нового поколения (отечественная пояичер-субъелнничная «Гриппол», французская Сплит-вакцина «Вак-сигрип» и др.) хорошо переносятся лицами любого «спроста, начиная с 6 мес . и вызывают выраженный иммунный ответ (58) Ваицинопрвфилаинка снижает заболеваемость гриппом У привитых инфекция протекает легко, уменьшается частота осложнений и избыточной смертности. Так, среди вакцинированных пациентов с бронхиальной астмой случаи заболевания и обл ю ддл и с t. на 67,5% реже. На 69% снижается заболеваемость острым средним отитом у привитых детей в возрасте от 6 до 30 мес, по сравнению с непривитыми

Правильно орг-аниьованная иммунопрофилактика фиппа сопровождается снижением заболеваемости другими ОРВИ. Это снижение по данным разных авторов лежит в пределах 25 - 65%.

Вакцинация протнв гриппа дает высокий экономический эффект Один рубль. иложеиныП п прививки, дает от 3 до 6. д но некоторым данным до 25 рублей эконошм та счет сокращения затрат на лечение, оплату больничных листов м т.д.

- Существует система международного наблюдения м дюн генной изменчивостью вируса, позволяющая ежегодно определять, какие штаммы являются актуальными и должны войти в состав вакцины, предназначаемой для иммунопрофилактики в новом сезоне.

- Выраженный противогриппозный иммунитет сохраняется у подавляющего большинства привитых ннактнвнрованноЛ вакшшой лишь в течение одного года.

- Данные о быстрой и регулярной изменчивости вируса гриппа наряду с материалами об угасаннн противофнипозного иммунитета в течение 12 месяце* стали главными аргументами при выработке мировым сообществом предложения проводить прививки ежегодно, используя противофиппозиые вакцины с постоянно обновляемым антигенным составом (15).

Статистка свидетельствует, что фнплозные вакцины, приготовленные из соответствующих вакцинных штаммов, а также вовремя и правильно примененные, способны защитить от заболевания фнгаюм свыше 80% взрослых и детей При этом смертность в старшей возрастной группе снижается п десятки раз. Кроме того, вакцинация против гриппа снижает риск ншемичсского инсульта, повторного инфаркта миокарда (89, 86), Однако до настоящего времени противофнлпозиые вакцины применяются недостаточно широко Только в отдельных частях Европы и США во время фиипоэных эпидемий вакцинируется несколько прочетов населения (3 бтошоти строи. несмотря на высокую заболеваемость и высокий уровень смертности от этой инфекции, вакцинация населения вообще не npOHjunci (ЮгтаЯ, Гонконг н др.) Это связано со многими причинами, в частности, со стоимостью вакцинных препаратов, нежеланием подвергать себя дополнительным медицинским процедурам

Очень часто больные бывают недостаточно информированы об осложнениях, вызываемых гриппом даже при отсутствии эпидемии- Население до сих пор нисст неправильное представление о вакцинации Например, многие считают, что №Ш1Д|и может вызывать грипп, скептически оценивают эффективность вакцины и бояться побочных эффектов, которые якобы могут развдгтъея после ее введения (90),

В подавляющем большинстве стран вакцинируются только пациенты, относящиеся к грушам повышенного риска заболеваемости и смертности от гриппа Это, в первую очередь, липа старше 65 лет, ил долю которых приходится основная смертность от этой ннфскиин. лнпа всех возрастов с хроническими заболеваниями сердца, почек н легких, патологией эндокринной и иммунной систем. Во Франции, Испании, Голландии, в некоторых штатах США и Канады вакцинации групп риска проводится бесплатно, за счет средств государства и страховых компаний. Но даже ь этом случае вакцинируется не более 50% йод-лежащих вакцинации лип (77). В других странах вакцинации проводится за счет самих вакцинируемых н в этом случае «охват- вакцинируемых не превышает S-10%, Однако необходимо отметить, что в последние годы в большинстве европейских стран наблюдается тенденция к увеличению количества доз вакцин, применяемых дли профилактики гриппа, особенно в группах риска

Профилактика гриппа с помощью лакнин не только защищает большинство вакцинированных от заболевания фМЯММ, но также значительно снижает экономический ущерб, вызываемый эпидемиями гриппа (11), В России экономический ушерб. причиняемый эпидемией гриппа весьма клик, Например, в 1997 году этот ущерб составил 4 млрд. 235 млн. рублей (по ценам 199Й года) (66) Проверенные исследования в Московской области (39) показали, что при оаКШНИШ'И и 1997 г. 56 работников вакциной «Ваксигрнп», затрать», связанные с вакцинацией составили 3361 руб. а экономический эффект оказался радей 30В60 руб. В других исследованиях (40), » группе вакцинированных в сравнении с аналогичной группой нсвакцииированных лиц. затраты страховой компа. нин на оплоту лечения в больницах заболевших гриппом снизились на 18%. а потеря рабочих дней на 1356 дней (97.95.98),

Мировой опыт борьбы с инфекционными заболеваниями к настоящему времени свидетельствует, что для достижения эпидемиологического эффекта при профилактике иируенкч заболеваний необходимо вакцннировагь не менее 70-80% населения. Только при этом условии удастся ire только защитить каждого вакцинированного, но и создать коллективный иммунитет, при котором возможность инфицирования пнцжмлых лип р«ко снижаете*. Существует ряд исследований, как в ношей стране, так н за рубежом (62.7» 29), в которых покойна возможность создания коллективного иммунитета при использовании противогриппозных вакцин К сожалению, вакцинировать ежегодно такое количество людей не представляется возможным, Однвхо совершенно очевидно, что кроме вышеперечисленных групп риска необходимо также вакцинировать детей в возрасте от 6 месяцев до 14 лег. которые наиболее часто болеют гриппом и являются основными источниками инфицирования из-за тесного контакта с родителями и другими детьми в детских учреждениях Кроме того, отдельную группу риска представляют медицинские работники, работники транспорта и сферы обслуживания, которые имеют частые контакты с большим количеством других лиц и у которых высока вероятность контакта с больными (53, 56). При яом, как детей, так и работников вышеупомянутых профессиональных предприятий необходимо вакцинировать не выборочно, а массово, по крайней мере, с охватом 75 - 80?'» с тем, чтобы создать коллективный иммунитет Следует отметить, что н Методических указаниях по вакцниопрофнлактнке гриппа Министерства Здравоохранения Российской Федерации (1998) отмечается необходимость профилактики гриппа большинства вышеупомянутых групп, однако на практике эти рекомендации не выполняются (II).

Вакцинные препараты.

Гриппозные вакцины готовятся in актуальных штаммов вируса гриппа человека, ежегодно рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения для использования в предстоящий элидемкческнИ гриппозный сезон на основании анализа эпидемической ситуаций. Эти рекомендации разрабатываются на основе данных зпиднадзора за ситуацией с гриппом, осуществляемого через всемирную сеть. состоишую mill} лабораторий и 83 странах мира. Высокий показатель точности пропила и данные публикаций ВОЗ наглядно свидетельствуют о важности вклада всемирной программы ВОЗ по эпнднадзору за гриппом и обеспечение доступности эффективных гриппозных вакцин для борьбы с этим серьезным инфекционным заболеванием (23).

Используется 3 вида ннактивированных гриппозных вакцин. пел ьновирн-онные. расщепленные и субьедниичньк вакцины.

Цсльнот/рионмя вакцина содержит ииактиянрованные вмеокоочнщен-ные неразрушенные (цельные) вирноны вируса гриппа

- вакцина гриппощая инактивнрованная пюатно-центрифужна* жидкая* Россия,

- Грнпповак. Россия.

- Грнфор, Россия.

Расщегпапюх кхкщиа Содержит разрушенные инактивированные вирноны вируса гриппа - в ее состав входят все внрионные белки вируса, не только поверхностные, но н внутренние антигены. За счет высокой очистки в ней отсутствуют вирусные липнды и белки куриного эмбриона;

- Вакс нгрнп. Франция.

- Флзоарикс, Великобритания,

- Бсгрнвак, Германия. Инфлексап. Швец ария вакцшм состоит лишь из двух поверхностных вирусных белков - гемагпвотинина и иейрэминндаэы - которые наиболее важны АЛЯ и идукцни иммунного ответа против гриппа. Огтштьиые белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке:

- Грипол, Россия.

- Агрпшгал, Италия, Иифяммк, Франция перечисленных вакцин цельиовнрионная вакцина несколько более ре-ахтогениа. особенно для маленьких детей; субъединнчиые вакцины менее реак-тотенны.

I putiпол (Россия) - гриппозная трехвалентная полнмср-субьединнчнвя вакцина, жидкая. Представляет собой высокоочншениый белковый препарат, содержащий только поверхностные антигены вирусов гриппа

Вакцина была разрешена к применению в практике здравоохранения с «996 г. (per. Jfe 96/309/123/4, ВФС 42-2728-96). Производится в России. Форма выпуска: ампулы по 0.5 мл (I доза); 10 ампул в упаковке

Вакцина применяется для иммунизации детей с 3-летнего возраста и взрослых без ограничения возрастаВ государственных испытаниях вакцины на добровольцах 18 * 69 лет была установлена слабая реактогенноегь вакцины Грнппол за счет высокой очистки от балластных веществ, уменьшения Прививочной доч.1 антигенов; отмечены высокие показатели профилактической эффективности Полученные данные Послужили основанием для проведения испытаний безопасности н эффективности вакцины Гринноя для детей школьного возраста (б - 17 лет), младшего (3 - б лет), и младенческого (6 мсс - 3 г.), также детей с хроническими соматическими заболеваниями, которые наиболее повержены риску заболевания гриппом. развитию осложнений и летальности при гриппе. Исследования были проведены в 1998 - 2001 тт. в условиях контролируемого эпидемиологического опыта на базе организационных учреждений (школы, школы-интернаты, дет* скис сады г. Обнинска) в прсдзпндемичсский период сезонного подъема ОРЗ. При зтом учитывали, что вакцина Грнппол содержит 1/3 гемагглютинин», входящего в состав всех гриппозных вакцин, применяемых в мировой практике.

Наблюдения покатали, что у привитых (6 нес. - 17 лет) местные реакции отсутствовали. Повышение температуры тело до 37, 5*С у привитых вакциной Гриппол и получавших плацебо во всех возрастных группах (6 мес - 3 гола, 3 -б лет и 6 - 17 лет) отмечено в единичных случаях. Длительность зарегистрированных температурных реакций превышала 24 часов. Покамтели клинического анализа периферической крови и мочи в динамике были в пределах нормы. На основании полученных данных был сделан вывод о безвредности вакцинации и хорошей переносимости детьми (17),

Р М. Хаитов н др. изучали влияние вакцннопрофнлактнки препаратом Гриппол на уровень заболеваемости гриппом и ОРИ (11) Было выявлено, что «болемемосп, гриппом и ОРВИ у прилитых вакциной Гриппол (6787 чел) в г, Когальми была значительно {в 11 раз) снижена. Проводились широкие иммунологические исследования у вакцинированных взрослых дог через 8 дней н через I мес- После вакцинации (Пинегии БВ. к др., 2000 г.). Анализ показал, что в период формирования слецифоркского иммунитета улучшаются его исходно сниженные показатели, то есть проявляется нормализующий эффект вакцины на Т-хелперы н иммунную систему в целом, что, по мнению авторов, связано с наличием в составе вакцины иммун&модулятора - нолноксидоиня. Способность вакннны Гриппол повышать неспсиифичсскую резистентность организма ласт основания для применения вакцины вплоть до анидемичсского подъема заболеваемости гриппом.

Ннфлюилк - трехвалентная субьедашнч ная вакцина, содержащая только очищенные поверхностные протехтнвные антигены гемагглютннни и нейрамн-нндазу вирусов гриппа А и В. Производится фирмой Сол вей Фарма (Нидерланды) Компания Сол вей имеет 50-летннй опыт производства противогриппозных вакцин и уже 29 лет производит субъеднничную вакцину Инфлюва* Вакцина зарегистрирована в Российской Федерации - per № П-8-242- Лг 01030&XI9.07.9S г. Консервант - тиомсрсал. Форма выпуска: по 0,5 мл в саморазрушающемся шприце.

В России перед регистрацией препарата были проведены испытания ре-актогенноети, безопасности и нммуиогениости вакцины. Результаты проведенных клинических испытаний в условиях строго контролируемого эпнлопыта (при наличии опытной и контрольной групп, шифровании вакцины И плацебо, шифровании полученных еыаороток крови для постановки серологических реакций) показали, что вакцина для профилактики григша - Инфлювак обладает низкой реактогеииостыо и выраженной антигеино - иммуиогенной акти&ностью в отношении вирусов грМПМ Л и 8 (64),

Аналогичные исследования были Проведены П1СК ioi. JT.A. Тарасевича. Вакциной Инфлювак были прнв1тты 1800 детей школьного возраста. Контрольную группу составили 3306 не привитых школьников. В период наблюдения (5 нес.) за данным контингентом детей, в группе привитых заболело гриппом 20 чел., я группе не привитых - 91. Индекс профилактической эффективности вакцины Инфлювак составил 4.1, казффндиент - 75,7%. Полученные данные позволили зарегистрировать вакцину к РФ и разрешить ее применение (63).

Агриппял S1 - трехвалентная ннэктнвированная очищенная субъеди-ннчная гриппозная вакцина, Производится компанией Кайрой Беринг (Германия). Вакцина зарегистрирована в России № 012054ДИ-2000 от 28 06.2000г.

Агринпал SI содержит также: тиомерсал (в качестве консерванта). следовые количества неомннина, каноминина. формальдегида. Форма выпуска: 0,5 мл (1 доза) суспензии в готовом шприце и 0,5 мл (I дола) суспензии а ампуле,

Вакцина Агриппал S1 противопоказана лицам с повышенной чувствительности к куриному белку, а также лицам, в анамнезе которых наблюдались тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцины.

Вакенгрни - это ннлктивнрованная вмеокоочншенная растепленная (епднт) вакцина. Более 30 лет (с 1969 г.) ее производит фирма Авентнс Пястер (Франция), Применение вакцины а России разрешено с 1992 г. (per. № (1-8-242-№00471 от 24,06.92)

Форш выпуска препарата шприц с I ЮрОСЛОЙ (0,5 мд) или детской (0,25 мл) дозой (21).

По обобщенным данным исследования вакцины, проведенных п ряде стран (72, 87, S8. 100). местные реакции на введение вакцины практически отсутствовали у детей до 3 лет, не превышали 5% у детей старшего возраста. Общие реакции не превышали 10% (таблица).

К-итриявидаеита. Местные pcuouni. % Обмяе релкшм, % Иссждопшенс

Дета ло J лет 6-S М

Дети 6 мое - S лет 0 1,9 «i,Sl.S2,91

Дети Ъ нес - 6 лет 1,7 2 2

Дети 7 лет - юрким* 2J лет Нет данных 2 -10 66, SI. 82. 91

Пошлые eiapbie яет Мет лзш1ых 1 79

В уСЯОвИЛХ массовой протнвофиппозной активной иммунопрофилактики фиппо у школьников (Сергиево-ПосадскнП р-н Московской обл. знидеезои 2000 - 200] гг.) было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование по изучению переносимости, иммуногснностн н профилактической эффективности гриппозной ииактивнрованной сплнт-вакцины Вакснгрнл.

С начала декабри 2000 г. н до конца апреля 2001 г. за детьми, включенными в исследование, проводился клинический, серологический и вирусологический мониторинг.

Особое внимание уделяли изучении» переносимости детьми вакцины Вак-енфнп. Рсактогенность вакцины оценивалась на основании результатов активного динамического наблюдения la привиты Mil о течение 5 дней после иммунизации.

Установлено, что только у I (1,5%) ребенка иммунизация Ваксигрнпом сопровождалась нетяжелой общей реакцией в виде субфебрильной температуры, недомогания, головкой боли. Симптомы сохранялись в течение 2 дней с последующим самостоятельным купированием без применения жаропонижающих и анальгетиков. У остальных детей, привитых Вакснгрнпом, поствакцинадышй период протекал гладко и Не требовал обращения за медицинской помощью.

Для оценки профилактической эффективности вакцины Вакеигрнп использовали сравнительный анализ заболеваемости гриппом а исследуемых гру ппах с определением индекса эиидемиолошческой эффективности

Представленные результаты свидетельствуют о высокой иммуиогенной активности геюгпнота КИМОВ и ней ради иняаэ ннактнвированных вирусов фнппа. входивших в состав вакшшы Вокснгрнп эпилсезона 2400 ■ 2001 nr. Применение Вокснфнппа сопровождалось полноценным формированием защитных уровней антител к обоим поверхностным антигенам всех вакцинных штаммов вируса ipitnita у подавляющего большинства привитых и определило развитие у них высокоэффективного противогриппозного посгвакцннолъного иммунитета (18),

Флжарикс - ннактмвироинмл очищенная расщепленная (Сплит) вакии* на против фнппа. Производ1ттся фирмой Смит Кляйн Бичем (Бельгия). Препарат зарсгнсфнрован в 33 странах мира, в которых использовано более 20 млн. доз вакцины, Антигенный состав и штаммы вируса для предстоящего эпндемн-чсскопз сезона гриппа определяет ВОЗ.

Вакцина прошла испытания в Государственном институте стандартизации и конгроля медицинских биологических препаратов (ГИСК) им. Л.А, Тара-севича и имеет соответствующий сертификат В России применение препарата разрешено 10.04 98. регистрационное удостоверение П-8-242 № 010266.

Как и другое гриппозные цакцнны. препарат готовится с использованием куриных эмбрионов, Вакцина содержит консервант (мертнолят) к следы формальдегида (23).

Перед регистрацией препарата Флюарнкс в России были проведены его клинические испытания в ГИСК им. ЛАТарасейнча (20). В условиях строго контролируемого исследования оценивали рсактогенность. безопасность и им-муногенность вакцины Флюарнкс. Была установлена низкая реахтогснность: повышение температуры тела до 37.S* С наблюдалось ц гругнк прнмгшх в 6.5% случаев, в группе не вакцинированных лиц (контрольная группа) в 12,4%- Длительность температурных реакций не превышала 24 часов Рвзличkmc нарушения общего состояния отмечены в единичных случаях с продолжительностью не более I дня как у привитых детей, так и в контрольной группе. Местные реакции у привитых наблюдались чаще - 12% случаев, чем в контрольной группе - 3,4%, их длительность не превышала 24 - 48 часов. Сравнительный анализ заболеваемости грантом и ОРЗ покачал, что за период сезонного подъема заболеваемости гриппом (январь-апрель) в группе привитых вакциной Флюарикс было зарегистрировано заболевших гриппом и ОРИ в 6,3 раза меньше, чем в контрольной группе, При этом в марте» когда в контрольной группе были наиболее высокие показатели заболеваемости гриппом и ОРЗ (I9tl на 100 наблюдений), в группе привитых этот показатель был существенно ниже (1.1).

Бггривяк гриппозная ннактивировакнан трехвалентная с плит - вакцина. Производится фирмой Кай рои Беринг (Германия)

Препарат содержит в I дозе (0,5 мл) по (5 м*г гемагглмэтииино» актуальных штаммов вируса гриппа. Консервантов не содержит. Форма выпуска: I шприц или 1 ампула (0,5 мл). Срок годности 12 мес.

Во Владивостоке вакцина Бсгрнвак была использована для иммунизации взрослого населения и детей, страдающих различными заболеваниями, то есть относящихся к группе высокого риска заражения гриппа и его тяжелого клинн-ческого течения (6).

Анализ результатов, полученных при нчмунизашш взрослых лиц, показал низкую реактогенность препарата. Число местных реакций было незначительным (5%) н выражалось в болезненности и отеке в месте инъекции. Обострений основных заболеваний у детей с нарушенным состоянием здоровья и по-етвакииналъных осложнений не было. Оценка эффективности вакцины Бегрн-вак после окончания эпидемического сезона выявила высокую эффективность преп^аш. Авторы рекомендовали вакцину Бсгрнвак для использования в шлях профилактики гриппа (б).

Эффективность раЗЛНЧИЦХ ВаКННН.

Можно привести множество донных, подтверждающих эффективность вакцииопрофилахтикн гриппа, которая о настоящее время кс вызывает сомнении В то же время сравнение ршпчпв вакцин - весьма деликатное дело. Полномасштабное сравнение требует обследования больших групп населения и должно проводиться во время эпидемии. Ко кем этим трудностям добавляется еще и то обстоятельство, 'по состав вакцин изменяется каждый год. Кроме то» го, эффективность вакцины в отношении одного определенного штамма не может быть экстраполировали на другие штаммы Более того, титр антител, достигаемый посредством вакцинации, зависит от множества факторов:

- возраст пациента, состояние здоровья, предыдущие прививки;

- содержание в вакцине акту альных штаммов вируса гриппа; методы измерения (титрование антител).

Для оценки нчмучюгснности (достигаемые титры антител) и реахто ген кости (нежелательные реакции на вакцинацию) субьеднннчных вакинп и сравнения этих показателей с таковыми у вакцин иэ расщепленных вирусов и цел ьно-вирнонных вакцин был выполнен обзор литературы за период с 1975 по 1995 год, Были выбраны 22 Публикации, описывающие рондомизиро««н1ные клинические испытания, проведенные на материале 5416 серологических наблюдений, 2858 зарегистрированных случаев местных реакций и 2990 случаев системны* реакций- В испытаниях участвовали представители всех возрастных групп - от детей до лиц пожилого возраста, Для сравнения вакцин вычисляли абсолютные значения ранбоети показателей защиты н частоты реакций. Их обрабатывали методом метааналнча, что давало интегральные значения разности этих показателей, обеспечивало доверительный интервал на уровне 95%.

Нмму ногенность вакцин.

Данные, суммирующие результаты 22 исследований иммуногенцостн вакцин различных типов, наглядно показывают, что все вакцины эквивалентны в отношении индукции антител в актуальной эпидемической ситуации,

PfiKTnmiiwm. нпк-цн».

Реактогенносп, вакцин складывается in местных и системных реакций.

Метшими] результатов 22 исследований. посвященных изучению инму-ногенности и рсактогсиностн различных вакцин, подтверждает меньшую рсак-тогеиность субъединичных вакцин по сравнению с вакцинами из расщепленных вирусов н цсльновнриоинымн вакцинами (76).

Эпизоды неблагоприятных реакций после введения любой ИЗ трех видов вакцин протекали в легкой форме и носили временный характер; вместе с тем субъединнчние вакцины характеризовались более низкой частотой местных и системных реакций

Таблица Различия в составе яичного альбумина и эндотоксина (76).

Содержание шпното белка ■ одной лож. нгЛ)-$мл Содержание тицосоксниа ■ одной лак

Нфлшяак 325 0,9

ItaKiiiiiiinll " W.0

Бспяи 11 <1Л

Лгрнипи 35 <0,5 фппяргас 10 <0.5

Поскольку главной причиной, по которой отдельные бальные отказываются от приемок против гриппа, является боязнь побочных эффектов, совершенно очевидно, что вакшшп. обладающая хорошей переносимостью, должна быть особенно привлекательна именно для тех пациентов, которые испытывают страх перед посгаакцииальиыми реакциями (99).

В настоящее время хроническая патология рассматривается ках показание для прививок, которые не только защитят от инфекции, но и. что особенно важно, уменьшат опасность обострений той мяк другой патологии (24).

По данным W.H. Barker и J P. Mullooly, смерттюсть при эпидемии гриппа среди здоровых взрослых составляет 2 случая на 100 тыс, населения, среди лиц с сердечно-сердечно сосудистой патологии она пом растает до 104. при хроннчес mix заболеваниях легких до 240, а у пациентов при сочетании диабета с нарушениями функции сердца или при комбинации респираторной и сердечно* сосудистой патологии достигает 481 и 870ttiytaeB СОРЯИСГОНШО.

Для обоснования возможности и необходимости прививок на фоне хронических патологических процессов используют следующие аргументы: вакцинация прежде всего бешжм - современные препараты не обостряют перечисленные выше нарушения здоровья, люди с хронической патологией формируют выраженный поствакцннальный иммунитет, достаточный для защиты от соответствующих инфекций; у привитых существенно снижается риск обострения хронической патологии (24).

В общем виде современная концепция вакцинация лиц е хронической патологией формулируется следующим образом. Каждый ребенок, в том числе и ребенок с нарушениями здоровья нуждается в защите от инфекцни средствами иммунопрофилактики. Эта защита должна быть безопасной и не вызывать обострения имеющейся патологии, Уровень безопасности существенно возрастает, если врач до проведения прививок оценивает состояние здоровья ребенка и в случае необходимости назначает рациональную профилактическую подготовку (24)u

Грипп, Трудно найти хроническое заболевание, на течение которого не оказал бы неблагоприятного влияния грипп, У больных астмой, хроническими легочными заболеваниями, коклюшем и туберкулезом он закономерно осложняется пневмонией В Голландии на большой выборке больных с хронической легочной патологией было показано, что грипп вызвал обострение основного процесса у 13% больных, пневмонию, сердечную недостаточность и смерть у 2%. в основном в возрасте старше 65 лет. Грипп вызывает обострение н про* грессированне мухоансиидом. Грипп у детей с неврологической патологией сопровождается тяжелыми расстройствами дыхания, 1гередко являющимися причиной летального исхода, у больных с поражением сердца он часто вызывает декомпенсацию,

Грипп часто вызывает пшогликемнческую кому у больных диабетом. У реципиентов трансплантата почки грипп вызывает его отторжение Грипп В (через 0,5 * 4,5 гола после пересадки) у 12 детей - реципиентов трансплантатов (почки - 5, печень - 4. сердце - 3), вызвал 5 случаев поражения нервной системы (с I летальным исходом) и отторжение трансплантата у 3.

Грипп опасен и Д1И взрослых неврологических больных- Так. обострение рассеянного склероза (с рецидивирующим течением) в течение б недель после перенесенного гриппа наблюдались в 33% случаев (для сравнения - после противогриппозной вакцинации - только 5%),

У детей с ревматическими заболеваниями, получающих ацетилсалициловую кислоту н другие нсстерондныс противовоспалительные препараты, присоединение гриппа чревато развитием тяжелой энцефалопати и - синдрома Рея.

Именно поэтому приоритетными группами для вакцинации против гриппа, помимо детей первых лет жизни и пожилых, являются лица с серьезной хронической патологией, В последние годы показам эффенкмихть и безопасность вакцинации против гриппй больных лейкозом, реципиентов трансплантатов. и даже больных астмой детей, использующих для снятия приступа преднн-золон.

С учетом огромного урона, наносимого гриппом в большинстве стран Европы, вакни нация рекомендуется широкому кругу такнх больных. Помимо пожилых лиц независимо от состояния здоровья, вакцинации подлежат больные с сердечной, легочной н почечной патолозней, диабетом к больные, находящиеся на нммуносупрсссин (по поводу заболевания или после трансплантации). В США к этому списку добавляют больных с гемоглобинопатиями. а также детей, получающих длительно сшшинлзты (24),

Вакиннаини против гриппа у детей с аллергией. Несмотря на то, что по рекомендации ВОЗ пациенты, страдающие бронхиальной астмой должны ежегодно вакцинироваться против гриппа, на практике это пока не внедряется (5, 40), Причиной подобному могут быть как незнание этого со стороны больных, так н нежелание самих аллергологов осувдс*

СТМИТЬ вакцинацию (39) Единственным противопоказанием для прививок против гриппа наплетен наличие а анамнезе тяжелых аллергических реакций на белок куриного яй!» (24.78.69),

В исследовании, проводившемся в клиническом Центре иммунопрофилактики детских инфекций при НИИ вакцин и сывороток им. ИЛ Мечникова РАМН, под наблюдением находилось 1)8 детей с аллергическими заболсиа-ннвмн в возрасте от 3 до 16 лет. in них страдали атонически ч дерматитом. 30 - бронхиальной астмой. Вакцинация проводилась при относительно короткой ремиссии атонического дерматита и вне приступа бронхиальной астаы на фоне базисного лечения бронхиальной астмы. Для иммунизации использовали СПЯ ИТ-вакцину «Vaxignpo. Результаты наблюдения за больными в постаакии-нальном Юрмале показали, 'гто в 12 % случаев спустя 6-8 часов после прививки на месте введения вакпнны отмечалась умеренная гиперемия и отек тканей, которые исчезали через 2-3 дня. Побочных реакций или обострения основного заболевания в постпакцинальном пер!юде не отмечено, Оценивать эффективность данной вакцины можно только по частоте вирусных инфекций в оссннс-вссснний период Так. частота ОРИ снизилась более чем а 2 раза, а сами заболевания протекали в более легкой форме,

О низком охвате вахцннащюй больных с бронхиальной астмой (не более 20 %) свидетельствуют и другие авторы (92. 85, 94). Исследователями было изучено влияние вакцины против финна на функцию внешнего дыхания, усиление симптомов астмы и интенсивность использования лекарственной терапии у 33 больных в ремиссии бронхиальной астмы. Выявлено, что вакцинация больных не ухудшает показатели 1П1кфлоуметрии. Несмотря на то, что 91% больных регулярно использовали ингаляционные стероиды, а 64% - 02-адреиомиметикн. в поствакциналыюм периоде не было необходимости в усилении дозы иди кратности применения лекарственных средств.

Немаловажной проблемой является вакцинация детей с бронхиальной астмой в прнступном периоде на фоне приема преднизалона и влияние гормонотерапии на синтез AT.

Под наблюдением находилось J 09 пациентов д возрасте от б мес. До 18 лет с диагнозом бронхиальная астма атоническая форма средиеижелого и тяжелого лечения (8). Больные были вакинннровоны сп.игг-вакцииой согласно возрасту (до 7 лет 2- кратно, старше - ошюкратно). Кровь для исследования брали через 2-4 недели после введения последней дозы вакцины. Все пациенты были разделены на 2 группы: получавшие преднизолон и без прел1ггюлона Достоверных различий в продукции титров специфических AT до н после введения «кцнны среди пациентов получавших и не получивши* преднизолон не отмечено,

Клиническое наблюдение » привитыми в поствакцинольном периоде показало, что среди пациентов контрольной группы замечена тенденция к усилению кашля по сравнению с детьми, получавшими преднизолон.

В то же время, большинство астматиков кашляли даже в течение ремиссии, так, что трудно заметить связь кашля с вакцинацией, Остальные симптомы почти не разлшгалнсь в обеих исследованных групп ал

Следовательно, вакцинации против гриппа может быть успению проведена даже у пациентов на фоне кортикостсрондной терапии.

В исследовании, проведенном А.Б. Малаховым, Н Ю Снегиревой и другими (Областная детская клиническая больница, г Владимир, Ивановская ГМА), под наблюдением находилось 82 ребенка в возрасте от 2 до IS лет. Основную группу составили 60 пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы не менее 1 года Вакцинация проводилась поливалентной пнев-мокковой вакциной «Пнеомо 23» и ннактивироваиной гриппозной сплит-вокцнной «Вакеигрип» (обе - производства АКОТИС Пастер. Франция) в виде моио- или сочетай иего режима иммунизации. Вакцинация проводилась в спокойном от обострения периоде (ремиссии) на фоне базисной противовоспалительной терапии, соответствующей степени тяжести течения заболевания При оценке влияния вакцинации подтверждено, что иммунизация не стимулирует выработку общего IgE, |юнвотель которого к концу первого месяца после иммунизации имел тенденцию к снижению по сравнению с исходным уровнем,

Обрыцал внимание, что достоверно значимое снижение IgE происходило в подгруппе пациентов, не получавших лнтигистаминные препараты

Важным моментом в оценке влияния вакцинации является анализ характера течения п ост ваи i и кал ь но го периода. Результаты исследования ие выявили статистически значимых отклонений в группе привитых вне зависимости от вариант вакцинации (моно- или сочетанная) и тяжести течения бронхиальной астмы Реакция на прививку в виде общих (субфсбрнлькая температура тела) или местных (гиперемия в месте введения. болезненность) проявлений была слабой или умеренной и не требовала проведения медикаментозной коррекции, Эффективность вакпинанни подтверждается также явным регрессом клинических проявлений болезни в течение последующего после вакцинации года.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что вакцинации при бронхиальной астме, независимо от степени тяжести ее течения, не стимулирует активности аллергическою воспаления в респираторной системе и атонических проявлений в целом Наблюдается благоприятное течение ностивкни-намного периода, с уменьшением риска возникновения тгтеркуррентных заболеваний верхних и'или нижних дыхательных путей

Вакцинация детей е поражением иеитралыюи нервной системы. Основной прнзЕЦИн, которым должен руководствоваться врач-педиатр (или фельдшер). ■ «о то, что для летей с поражением нервной системы гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты вакцинации Поэтому для этой группы недопустимы длительные и постоянные медицинские отводы от прививок, а в условиях эпвдеитузции соответствующие прививки проводят без учета сроков мелкий неких отводов, даже при наличии умеренных проявлений острого или обострения хронического заболевания (24). Применение вакццпы Никсш piiti. Опыт вакцинации nptmm гриппа детей с хроническим ю/мгкъаниями ЦНС (Шамшсы О.В.),

Среди вакцинированных препаратом Ваксигрип в основном были дети с задержкой психомоторного развития, олигофренией, детским церебральным параличом и болезнью Дауна Из сопутствующей патологии отмечались заболевания различных органов и систем.

С учетом непроста (от 3 до S лет) вакцинированные получали одну или две дозы вакцины. В связи с этим, были обнаружены общие легкие реакции не более чем a J1% случаев после первой н 7,3% после второй дозы препарата.

Местные реакции в виде отека и гиперемии мягких тканей в месте инъекции соответственно возникали не более чем в 2,4% и 4% случаеа. Все реакции отличались слабой выразкенностъю и не требовали специфического лечения.

Результаты сравнительного анализа профилактической эффективности покапли, что обе схемы вакцинации абсолютно сопоставимы. Ток, не было вы-яазено ни одного случая гриппа в обеих группах привитых детей. В то же время в группе нсвахцннированных детей в 21% случаев присоединилось гриппозная инфекция.

Следовательно, детям с хроническими заболеваниями ЦНС МКЦКМ1 Вок-енгрнп безопасна и приводит к формированию специфического имму нитета у большинства детей (99)

Часто болеющие дети понятие, не валяющееся диагнозом, В данную группу объединяют детей, для которых характерны частые, повторные заболевания Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что каждый ребенок переносит от 3 до S эпизодов ОРЗ в год. Если в возрасте до 3 лет ребенок болеет больше 3, а старше 3 лет более 5 раз в год, таких детей и относят к часто болекицнм В качестве причин частых заболеваний называют; раннюю социализацию детей, неблагоприятное зпидокру-женне, наличие первичных иммунодефицитом в том числе дефектов в системе ннтерферонов. очагов хронической инфекции (ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта), внутриутробных (врожденных) инфекций, фоновых соматических заболеваний, при которых возможно развитие вторичных иммунных нарушений, аллергических процессов, а также дисбиоза слизистых носоглотки и кишечника (38, 42). Кик правило, у часто болеющих детей выявляется несколько фяхтороа риска (35,28,43).

В свою очередь, повторные заболевания гриппом и другими ОРИ часто являются причиной хронической бронхиальной патологии, хронических тонзиллитов. гайморитов, отитов, способствуют формированию инфекцнонно-аллсргической патологии, хронических заболеваний почек и др.(31,4).

Попадая на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в эпителиальные клетки, где репродуцируется и вызывает их поражение вплоть до дистрофии и некроза. Из очага первичной локализации вирус проии-кает в кровь, вызывает общетоксическое действие, подавляет как клеточный, щи и гуморальный иммунитет, что наряду с устранением защитной функции эпителия н депрессий местных факторов иммунной зашиты, способствует активизации бактериальной инфекции, сзпрофнтнрующей в дыхательных путях В конечном итоге у больных часто формируется активный микробный очаг, принимающий непосредственное участие в возникновении поражений гортани, трахеи, бронхов, легких, других осложнений (ангина, отит, пиелонефрит, гайморит и лр,),

Из-за высокой скученности детей в коллективах создаются благоприятные условия для формирования высоко вирулентных штаммов возбудителей НПДУШЭЮ-КШКЗШШХ инфекций, огромное многообразие вирусов, их вызывающих. а также высокая восприимчивость детского организма приводят к тому, что дети часто играют пусковую роль в возникновение эпидемического процесса (61).

Гриппозные вакиины являются средством специфической зашиты, т. е. направлены на стимуляцию иммунного ответа в отношении определенных антигенов вируса гриппа и существенно не влияют на заболеваемость другими респираторными инфекциями. В то же время, известно, что удельный вес финна в злю логической структуре острой респираторной патологии в межэпндс-мический но гриппу период составляет не более 594. В остальных случаях диагностируется аденовирусная, парагрнпноэнв*, респнраторно-снниитнальнля, рнновируеиая и другие инфекции. В настоящее время во многих строи»* ведутся работы по созданию вакцин против некоторых вз этих инфекций. С другой стороны в острой и особенно хронической патологии респираторного тракта решающее значение могут иметь а и рус ио-ба ктер и ал ь и ы с (внрусно-микоплазменные) и другие 1СС0ЮЙШ.

Важен еще один механизм влияния фиппозных вакцин, имеющий отношение к снижению заболеваемости ОРИ. Гриппозная вакинна (за исключением субьединичнык) содержит РНК фнштоылэга вируса н является сильным кнтср-ферствдтеном, повышение уровня интерферона после введения вакцины доказано, и это может предотвратить заболевание, связан1юе с заражением другим респираторным вирусом{16) Наряду с интерфероном, под влиянием гриппозной вакцины происходит увеличение концентраций растворимого рецептора к ИЛ 2 (SIL2R), иктерлейкика S (ИЛ 8), при снижении содержания ИЛ 4, фактора некроза опухоли (ФИО] а и IgE, что указывает на нормализацию в соотношении яелперо» первого и второго типа (1Ъ1ЛЪ2) и счет увеличения активности Т хелнеров первого типа (ТЫ). Эти изменения особенно ярко выражены у детей с аллергической патологией, преобладание Т хелперов второго типа (Th2 хелпероя) у которых является наиболее верояпюй причиной повышенной рес-пираторпо-вирусной заболеваемости. Этот эффект усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с местными шш системными кмму номаду Авторами (ИРС19 или Рибоыукнлом) (61,59,37),

Вакиннаиия детей с сахарным диабетом.

Проблемы сахарного диабета I типа стали актуальными в последнее время в связи с пандемией этого аутоиммунного заболевания в детском возрасте (14). Как правило, дети, страдающие сахарным диабетом, недостаточно охвачены вакцинацией в рамках Национального календаря прививок. Между тем, недостаточная стабильность пзмеостаэа лето нарушается при присоединении МИ-теркурреитных заболеваний Наиболее речко это змбкое равновесие нарушает финнозная инфекция.

ВероЯТИОСТЬ ЛеТаЛЬНОГО ИСХОДа ОТ фНППЗ II ПИСВМОИНН у боЛЬНЫХ С [И-личными формами сахприого диабета (СД) и три ран выше, чем в популяции. А во время эпидемий гриппа смертность у диабетиков увеличи поется еще на 5 -15% (75).

8 исследовании, проведенной в ГУ 'Нижегородская областная детская клиническая больница» показало, что вакцинация от гриппа в состоянии суб-комиенсацин и повышенный уровень глнкозшшроваииого гемоглобина перед вакцинацией не оказывает отрицательного влияния на выработку специфических противофиппозных антител. А отсутствие побочных реакций н обострений основного заболевания (вакцинация проводилась вакциной Грннпол 27 детям с сахарным диабетом 1 типа), подтверждает безопасность вакцинации детей с сахарным диабетом (54).

Вакцинации детей с патологией почек и мочевыводяшнх путей.

Болезни почек широко распространены в детском возрасте. Эпидемиологические исследования свидетельству ют о ежеюдном увеличении числа больных в детской популяции Чистота заболеваний органов мочевой системы и среднем составляет 29:1000 детского населения. Инфекция мочеаыводящих путей занимает ведущее место в структуре патологии детского возраста после ОРИ, и встречается у 5% девочек м I - 2% мальчиков Среди детей до I года пиелонефрит наблюдается с частотой 1%. Гломсрулонефрит выявляется у 0,7 -14 из 1Ш детей.

У детей с невропатологией выявлены разнообразные количественные н функциональных изменения со стороны иммунной системы. В большей степени иоруиняшя клеточного и гуморального иммунитета выявляются при глоые-рулонефрите и в терминальной стадии Нефропатнй хронической почечной недостаточности (ХИН),

Состояние иммунологической недостаточности приводит в дальнейшем к повышению частоты и утязкелсшпо течения инфекции у таких детей (28),

Специалистами Всемирной организации здравоохранения накоплен большой опыт но нммуннзоцни детей с данной патолопий, и они настоятельно рекомендуют использовать лобую возможность проведении прививок таким детям, при этом календарь профилактических прививок датжеи быть расширен w счет включения в него вакцинации против пневмокковоП инфекции, гечо-фнльной b инфекции, ветряной оспы, гепатита В it грнппа

Пациентам с хронической почечной патологией покатано ежегодное ни-дение трехвалентной вакцины против гриппа. Особенно это важно дня лиц, находящихся на гемодиализе и лиц с траисшцнгтотом ночки, поскольку они имеют высокий риск тяжелого течения гриппа. У детей с трансплантатом почки при инфекции, вызванной вирусом грипп В, описаны серьезные неврологические нарушения, дыхательная недостаточность и смерть- SIke, Pab«o. Onbals наблюдали усиление реакции отторжения трансплантата у больных с трансплантатом почки во времн гриппа, при этом тс же и другие авторы подчеркиваю», что вакцинация против гриппа у таких индивидуумов достаточно безопасна н эффективна

Иммунизацию против гриппа детям с ГН и ХПН рекомендовано проводить сплнт-вакщшоА или субъсднннчной вакциной, содержащими ге«агглютинины 3 актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидеезон (24).

Опыт проведения прививок у детей с врожденной почечной патологией невелик. Такие дети нуждаются в индивидуальном подходе, при этом следует, прежде всего, ориентироваться на степень компенсации почечных функций (49)

Вакцинации против гриппа детей, страдающн* различными эабдое-1ШНИИМИ.

Вакцинация против гриппа с исполыювание.ч препарата Вакснгрнл проводилась детям < функциональными нарушениями ЦНС. с аллергическими заболеваниями, рецидивирующим течением ОРВИ, пациентам с солидными опухолями и детям с хронически ч пиелонефритом в возрасте от 2 до 6 месяцев до 15 лет.

У бОАЫШМСЛИ детей (окишшция проводилась однократно, в редких случаях, с учетом возраста, ■ двукратно, из фоне соответствующей те рал и н с учетом сопутствующей нозологии у привитых детей

Клиническое течение поствакцннального периода у детей показало, что среди пациентов с неврологической симптоматикой общие реакции с повышением температу ры не больше 37,0"С были зарегистрированы в 8% случаев, которые возникали в первые дни и исчезали через L - 2 дня.

Среди детей с аллергическими таболеванинми чаще, в 10% случаев, отмечали местные реакции в виде птеремкн, отека мягких тканей, которые возникали через 4 - 6 часов и сохранялись не более 2-3 дней. Температурные реакции были очень редки, Следует обратить внимание ил то, что у больных с бронхиальной астмой пиковая объемная скорость воздуха до и после введения вакцины против гриппа не изменялась, так же как и симптомы астмы - дневной н ночной кашель, приступы удушья, свистящее дыхание, одышка, нарушение сна - в поствакиинальиый период не отмечались. К тому же эти больные не нуждались в дополнительной медикаментозной терапии, а продолжали принимать обычное базисное лечение.

У детей с рецидивирующим течением ОРИ температурные реакции не более 38.0°С возникали в первые дин у б% привитых исчезали через 12-24 часа- Вашщация ио привела к учащению случаев присоединения других респираторных инфекций в поствакцниапьиый период

У детей с солидными опухолями поствакцннальный период протека! без развития каких-либо поствакцинальных реакций.

Вакцинация против гриппа детей с пиелонефритом сопровождалась лишь развитием обших реакций в 5% случаев в виде повышения температу ры не более 38,0*С

После завершения вакцинации через 1 - 1.5 месяца среди детей с неврологической симптоматикой отмечено в среднем 7 ■ кратное тарастаннс титра антител ко всем трем штаммам вируса гриппа. У детей с бронхиальной астмой средняя геометрическая лоров анпггел нарастала не менее чем о 2 раза. Примечательно то, что ни одни ич иромкциинроганньк детей не заболел гриппом,

Таким образом, вакцина Ваксигрнп отяичветс* слабой реактогснностыо н хорошей переносимостью среди детей с соматической патологией (99), Исследование вакцины Ф.наарикс с 1992 но 2001 гг. (49). С 1992 по 2000 год ежегодно проводились регистрационные испытания, в которых участвовали здоровые добровольцы

В период 1992 - 2000 гг. проведено б исследований у детей от б месяцев до 38 лет

Хотя здоровые дети (от 6 месяцев до 18 лет) и ие исключались in педиатрического исследования, исследователи отбирали преимущественно детей с состояниями. повышающими риск заболевания гриппом и его осложнений. К таким состояниям относили, например, бронхиальную астму, хронический Средний отит, обструктнаный или хронический бронхит, кнетозный фиброз, врожденные дефекты респираторного тракта, метаболические заболевании, иммунодефицит. заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевай на, врожденная патология сердца

В исследование вакцины в группах высокого риска впервые в 1995 году были включены амбулаторные пациенты с ннсулншмкшшн сахарным диабетом. Во второе исследование 199$ года и исследование 1996 года проводилось в группах госпитализированных больных с выраженной нммуиосу прсссией, получающих химиотерапию по поводу разных онкологических заболеваний: солидных опухолей, лейкемии, лимфочм или плазчоцитомы В 1997 году в исследование включили госпитализированных больных-реципиентов трансплантатов печени или почек. В 1999 г. исследование проводилось в группе амбулаторных больны* ХОЗЛ

В целом, введение вакцины у детей переносится хорошо Во всех исследованиях отмечалась низкая частота встречаемости такого побочного эффекта как лихорадка В исследовании 1994 года было отмечено отсутствие значительной разницы в частоте реакций на введение одной или двух доз вакцины.

В исследовании, проведенном в 1998 году, было отмечено, что и группе детей or б до 12 месяцев побочные эффекты наблюдались у значительно меньшего числя детей, но сравнению с другими ифОСТЯЫМИ группами. Количество детей, у которых побочным эффектом вакцинации явилась лихорадка, снижалось с увеличением возраста детей; чаще всего этот эффект регистрировался в группах летел 6-12 месяцев и 1 - 3 лет. нц одного сообщения о лихорадке ite было в группе 12-18 летних подростков Частота появления лихорадки любой степени у детей младше б лет в исследованиях 199S и 2000 годов была примерно одинаковой. Хотя в 2000 году всего было зарегистрировано меньшее количество побочных эффектов определенных как выраженные, они реже встречались в группе детей старшего возраста Частота покраснения в месте инъекции (любой степени), у детей младшего возраста (0,5 - 2 года) составляла 24%, что соответствует частоте у взрослых- Самыми частыми генерализованными побочными эффектами были раздражительность у детей младшего возраста и слабость у детей старшего возраста.

Во всех группах риска взрослых введение вакцины переносилось хорошо. У пациентов с трансплантацией печени не было зарегистрировано ни одного случая покраснения или отека места введения вакцины средней или выраженной степени, у пациентов с сахарным диабетом такие симптомы встречались редко. По результатам трех другая исследований, пропорция пациента» с эффектами такого род» составляет 8 - 21%. что соответствует показателям, зарегистрированным при использовании вакцины у здоровых добровольцев в рамках регистрационных исследований. Болезненность в месте введения вакцины средней и тяжелой степени регистрировалось в исследованиях с 1906 года у 3 -9% пациентов. Другие симптомы общего характера, средней и значительной выраженности, включая лихорадку, наблюдались менее чем у 10% пациентов (49).

Таким обрати, па данный литературы, в настоящее время tie еущест-«ует шыпе/JfwiwMbf вакцинстрофшактике гриппа - только вакцинация способна сократить мбамнммвем* и предотвратить развитие лвжш» «сяожнемного кятичссхого течения гриппа Необходимость вакцинации детей с рушаиами здоровья не высылает сомнения v подавляющего числа cn&fuaiu-стол и практикующих врачей

В сяяуи С WUM актуальным ямистая оценка пятилетней работы Центра семенной еакцичопрофилактики при ГУ НЦ1Д РАМН по еакцынвчт детей и троелых от гриппа, особое внимание удеяяя детлн с нарушенным со

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Галицкая, Марина Геннадьевна

Выводы

1. Анализ состояния здоровья всех детей, обратившихся в Центр семейной вахнииопрофклактики по поводу противогриппозной вицшищи показал, что id года в год процент прививаемых от гриппа детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровья достоверно увеличивается (с 38,3% до 49,8%), Среди заболеваний, выявленных при обследовании, на первый план выступают аллергические (41,3%). Анализ распределения по возрасту как детей, так и взрослых показал, что выделенные группы риска - дети 6-24 месяцев (и пожилые люди старше 60 лет), составляют лишь 10,8% {н 11,6% соответственно) от всех прньнваемых

2. Эпидемиологическая зффективиость противогриппозной вакцинации, в отношении заболеваемости гриппом одинаково высока во всех группах детей. Частота эпизодов ОРИ, в последующий за вакцинацией сезои, достоверно уменьшается у часто болеющих детей на 38,5%, а у детей с аллергическими заболеваниями на 30.6% Отмечается уменьшение длительности течения ОРИ в группе здоровых детей - с 5.4±|,5 дней до 3.3±1,3 дней; в группе детей с хроническими болезнями - с 6,1 ±1,87 дней до 4,5±1.58 дней Наиболее значительная разница наблюдается в группе детей с аллергическими заболеваниями -53.4% (с 8,05±3.04 дней до 3,7S±1,Q4 дней). Уменьшается число обострений бронхиальной астмы в последующий за вакцинацией сезон (а 2.8 раза)

3. Прн проведении семейной яакцшюпрофилактики гриппа достигается максимальная зашита малолетних детей и престарелых членов семьи от этой инфекции и ее Осложнений.

4. Выявлено отсутствие достоверных отличий в переносимости противогриппозной вакцинации у детей здоровых по сравнению с детьми, имеющими отклонения в состоянии здоровья. Не выявлено ни одного случая обострения хронического заболевания, связанного с вакцинацией от гриппа

5- Созданный алгоритм ведения детей, обратившихся для проведения вакцинации, позволяет дифференцировано подходить к вакцинации детей с хроническими болезнями и отклонениями в состоянии здоровъя

Практические рекомендации.

Безопасность к эффективность вакцинации людей с нарушениями здоровья доказана специалистами многих стран, в том числе и россиянами Однако надо иметь в виду, что гарантия безвредности вакцинации существенно возрастает, если врач оценивает патологию и в случае необходимости назначает адекватную профилактическую подготовку Предлагаем алгоритм действия врата 4 рисунок 10) при поступлении ребенка на вакцинацию, по которому работают врачи нашего Центре, и который может быть использован для работы аналогичных Центров иммунопрофилактики,

В случае необходимости ребенку проводилось обследование в нашем многопрофильном дневном стационаре - отделении стшшоилрозамешающих технологий (ОСЗТ) Ifavicimc медицинское докужнгаии! и сбор тамнем врачом - ннииоаогои- |

Г '

Рис ]0 Алгоритм жаспиа врвчп-|шы}Ц|х»га (штамп), npoaojuiitcro нммутжрофиЛППЯф 1ВЛК1СИШШ1Ю)

Одним из основных пунктов в представленном алгоритме дня врача-вакщпюлога ШЛЯЛСЯ подготовка детей с различной патологией к вакцинации.

Практические рекомендации по яикчшшции часто болеющих детей

ОбщЫС ПОПЖШ*.

1. Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих на основании критериев, предложенных А-А-Барановым н ВЮ Адьбнцким (таблица 2).

2. Большинство часто болеющих детей страдает заболеваниями и хронической патологией ЛОР ■ органов Полому у таких детей практически постоянно сохраняются проявления ришпа, кашель, легкая гиперемия зева. Прививагь от гриппа таких детей можно сразу после стихания острого пронесся, начиная медикаментозную подготовку на фоне очередного заболевания ОРИ,

MvdwtAucnmoiwu notiwww к вакцинации от гриппа часто бокю-щих детей

• ИРС'19 - шттраназальный аэрозоль вводится 2 раза в день за 1 2 недели до вакцинации от гриппа и в течение 2-3 недель после нее;

- Имудои - таблетки для рассасывания, обладающие местным ичмуно-модулируюшим эффектом, применяются б раз в день после приема пищи за I неделю до введения вакцины от гриппа и в течение 1 - 2 недель после нее; одни и» препаратов системного действия Рибомунил или Бронхо-мунал назначается по схеме с октября по март.

Практические рекомендации по вакцинации от гриппа детей с u:l п'ргическнчи ыболеваниямн

Общие паюжени*.

I, Противопоказаниями для вакцинации от гриппа являются;

- выраженные, тяжелые реакции на предыдущее иве ленче вакцины (анафилактические реакции);

• тяжелая, документально подтверждении пищевая аллергия к белку куриного яйца. При ттом наличие в анамнезе слабовыражениой реакции на куриные яйца не являются противопоказанием для вакцинации.

2. Острые инфекционные заболевания иди обострение хронического процесса (основного заболевания) являются причиной для отсрочки вакцинации. Вакцинацию можно проводить через ( - 2 недели после достижения ремиссии или выздоровления от осгрого инфекционного заболевания.

3. Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике при наличии средств про-тн во шоковой терапии- После вакцинации ребетюк должен находиться под наблюдением не менее 30 минут, так как именно в зтот период могут развиться аллергические реакции, в том числе анафилактические

4. Следует соблюдать диету е исключением продуктов, на которые ранее отмщались аллергические реакции, а также «облитиых» аллергенов (шоколад, мед, орехи, рыба, цитрусовые, клубника, земляника, напитки типа «Фанта» и другие) за I неделю до вакцинации и в течение 2х педель после нее.

Кожные пробы с инфекционными н неннфекцноинымн аллергенами могут быть поставлены за 1 • 1,5 иеделн до и через 1 месяц носче вакнмра-цни. б. Курс аллерген - специфической иммунотерапии можно начинать через 2 недели после введения вакцины от гриппа

7 Вакцинация проводится на фоне лечения основного заболевания с учетом опыта врача-аллерголога и в соответствии с методическими рекомендациями по лечению аллергических заболеваний.

Медикаментозная подготовка при вакцинации от гриппа у Аллей с еи-М!рЯ1Ческой rramo JrVun/: цсшргаш (знртск) или дезлоратаднн (эрнус) в возрастной дозировке I риз ■ лень в течение 1-2 недель до и и течение 4-5 дней после вакцинации;

- при наличии признаков пруоепи деятельности желудочно-кишечного тракта - один in эубиотнков (бнфндум-бактернн, примодофилюс. зуфлориин).

- при пншевой непереносимости - ферментные препараты (Креол, або-мнн, мезнм-форте л возрастной дозировке 3 раза в день вместе с приемами пиши I а также адсорбенты (активированный уголь - no I таблетке на каждые 10 кг массы тела 3 роза it день. родез по 50 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день, при склонности к запорам - лактофильтрум по Е таблетке на каждые 20 кг массы тела между приемами пиши) в течение I недели до н 1 недели после вакцинации;

Детям с ремиссией более 3 месяцев при невозможности провести мели-клыситознузо подготовку до вакцинации, назначается лекарственная терапия с момента проведения прививки, Дети с ремиссией заболевания более б месяцев при отказе родителей могут быть вакцинированы либо на фоне лечения. либо без медикаментозной терапии,

Практические реклмепда»ии по вакцинации от гриппа детей с патологией нервной системы

Общие положения.

1. При вакцинации детей с патологией нервной системы следует учитывав прежде всего диагноз ребенка» наличие или отсутствие судорожного еннлрома. нр01рессирующсс или не прогрессирующее течение,

2 Вакцинация проводится не ранее чем через 2-3 недели после перенесенного острого заболевания иди обострения хронического.

3. При получении ребенком иротивосулорожной и легидраташюнной терапии, ее можно рассматривать как медикаментозную подготовку к вакцинации.

Afa) икаменто тая по&чгпговга при вакцинации am qnaxna у детей с патологией нервной системы детям с фебрильными судорогами назначается одно нз жаропонижающих средств (порацетомолеодержащее - Нападал иди Эффералган) в возрастных дозировках через 3 часа после вакцинации и перед сном в лень вакцин впин; детям с гнпергензионно-гидроцефальиим синдромом при окончании планового курса терапии назначается диакарб в возрастной дозировке I рол в день за 3 дня до и в течение Зх дней после прививки, сочетая его с препаратами калия (аспаркам в возрастной дозировке 3 рам в день); детям с афебрильным судорожным синдромом, в том числе с эпилепсией, при Окончании планового курса терапии назначают коротким курсом (за 3 дня до и в течение 5 дней после вакцинации) прогнвосудорожную терапию, которую ои 1»лучал прежде.

Практические ренометкгции по викципации »т ,-рыппв Лгтей с пататней почек и .чочевыводящил путей.

Общие положения.

U Детям с патологией почек (пнело4к:фритом и гломерулонефритом) прививки проводятся п периоде Полной клнннко-лэбораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования.

2. На протяжении первого месяца после вакцинации от гриппа необходим контроль анализа мочи не менее 2х раз

3. Медикаментозная подготовка к вакцинации от гриппа определяется преимущественно характером сопутствующей патологии

A/edtnttuiemmnwn поЛ^шповка'. один из антигиствмииных препаратов (знртек, супрастин, тавегнл. 5рнус, кларипт и т. Д-) за 5 дней до и в течение 5 дней после вакцинации от гриппа.

Практические рекомендации по вакцинации am гриппа детей, пл. ty чающих ичмуткупреееишую и кортикостероидиую терапию

Доказана эффективность к безопасность вакцинации шикппигрован-ными противогриппозными вакцинами детей, получающих даже в высоких дозах системные кортикостсронды (более 2 мг/кзУсупси по преднизолоиу }, а также нымузюсупрессивиую терапию. Медикаментозная подготовка таких детей к вакцинации от гриппа осуществляете* согласно имеющемуся основному зоболеивдию.

Практические рекомендации по вакцинации от гриппа детей с сахарным диабетом. Так как дети с сахарным диабетом наиболее уязвимы для осложненных форм и тяжелого течения грипп*, рекомендуется вакцинировать таких детей ежегодно сплит- или субъединичными вакцинами

2. Вакцинация прододтся в период клзшнхо-метаболической компенсации сахарного диабета в течение 1 .месяца перед вакзщиоцией.

3. Перед вакцинацией необходимо промети контроль уровня гликемии нзтошзк, глюкозурни

4. При наличии липоднетрофнн у ребенка, следует выбрать участок тела для шгьекцни. свободный от нее.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Галицкая, Марина Геннадьевна, 2007 год

1. Алексеев А. Опеикв эффективности вакцинации населения г. Москвы вакциной «Вакснгрипп». Н В сб. Вакцинопрофнлактнка гриппа. М, 1998: 60-70.

2. Алексина С, Дорохова Н., №мпсш 3, и лр. Опыт применения вакцины чВакснгрнп.» у детского и взрослого населения г. Москвы И Вакцинация. 1999. Л- S: t0.

3. Бекшмиров Г.А. Репмешшм ВОЗ и международных форумов по тактике борьбы с гриппом в святи с возможной пандемией. // Вакцинация (информационный бюллетень) Xs3,2003:4-5,

4. Блохии Б.М. Тактика н неотложные мероприятия при острой дыхательной недостаточности у детей с респираторной инфекцией. И Детские инфекции. 2002, №1: 55.

5. Бронхиальная астма, Под ред, А.Г- Чуюлниа. М„ 1997; (2): 400.

6. Бурцева Е.М., Слепушкнн А Н , Власова Л Н и др. Сравнительное изучение реактогеиности и нммуногенносш ннактнвнроваиных гриппозных вакиин у лиц пожилого возраста. И Журнал Мнкробиод., 2000 r„ ЛИ:4 45,

7. Бурцева Е И. и соавт Защитная эффективность ннактивировагшых гриппозных вакиин у лиц пожилого возраста!)' Вакцинация. Новости вакцн-нопрофилаюики. 2000, Jfr5:8 9,

8. В. Вапщнопрофилактика при нарушениях здоровья. // К IX съезду педиатров России. Под ред. Б.Ф. Семенова. А.А. Баремова. Москва, 200) г 5, 159.9, ВОЗ. Профилактика И хоитролъ пандемии гриппа н ежегодных эпидемий гриппа. Резолюция WHA56.I9.WHO 2003: 1.

9. Ершов Ф.И-. Система интерферона в норме и при патологии Н М,; Медицина, 1996 г: 23.

10. Иммунопрофилактика 2001 (справочник) под ред. В.К. Таточеико и Н.А, Озереикога. М., 2001, с 83 - 87.

11. Комитет по патентованным лекарственным препаратом. Примечание к руководству по гармонизации требований к противогриппозным вакцинам, СРМР/ BWP/214/%. 1997

12. Костюм* М П. Гурвич Э.Ь, Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний М. - 2002 г 9 - 20.26 - 27,38-44.

13. Костиков М П Вакцинация детей с нарушенным состоянием ЗДо* ровья, t! Практическое руководство для врачей, М., 2002: 7-9, 12 15, 19. 103 -104.

14. Кузнецов О.К. Голубев ДБ. ГУ НИН гриппа РАМН, Санкт-Петербург // Пандемии гриппа пока не будет? II журнал «Эпидемиология. Вакиииопрофилактика» №6, 2005: 3-5.

15. Киселев О.И н др. Кн. «Грипп и другие респираторные вирусные инфекции». Санкт Петербург, 2003: 244.

16. Львов Д.К- Грашп- вакшпмцня лучшее решение проблемы. Н Мед газета №77, 25.91998:6.

17. Лобанов Т.П., Кихтенко Н.В., Сараев Д8. и др Птичий грипп. // Грипп птиц; происхождение инфекционных бнокатастроф. СПб. 2005:63 — 102.

18. Малеев ВО, Сомиинна А-А-, Цыбалова Л.М. н лр Птичий грипп эпидемиологи*, клнинка и лечение, // Грипп птиц: происхождение инфекционных биокитвстроф. СПб,, 2005: ЮЗ - 22.

19. Макаров В.В. Воробьев AJV, Боидаренко В,М- и др. Высокопато-геииий вирус гриппа птиц, вызывающий гриппозную пневмонию у человека. // Жури Микробнол. 2005; 105 109,

20. Малахов А.Б., Снеп1рсва Н,Ю. и др. Вакцинация в профилактике обострений бронхиальной астмы у детей и подростков // Вакцинация (информационный бюллетень), №2,2004 г: 4 5.

21. Маринич И.Г., Тимошенко О.Ф, Игнатьева Г.С,, Морозов И В,. Летальность от гриппа, других острых респираторных заболеваний и острой пневмонии в Саикт Петербурге И Вакцинация (информационный бюллетень), №5, 1999; 4 - 5.

22. Намозова Л-С-, Таточенхо В К, и др Вакцинация против фнпна, пневмококковой, менннгококковой н Hib-инфекции часто болеющих детей, // Посойие лля врачей, Москва, 2005 г 3 4,

23. Намазова Л.С- ОРИ у детей: что важнее лечение или профилактика? Лечащий врач 2002; (J-2): 4-8.

24. Научно практическая программа «Бронхиальная встад у Детей. Диагностика, Лечение, профнаактикш>, М, 2003 г

25. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения it профилактики». М, t997 г.

26. О национальном календаре профилактических прививок н календаре по эпидемическим показаниям. Приказ МЗ РФ №229 от 27.06.2001.

27. Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Приказ МЗ РФШ5 от 27,01-1998.

28. Роммпок Ф.П., Сидорова Т А., Алферов В.П Часто болеющие дети. СПб, МАЛО. 2000:63с.

29. Отчет о репарационных испытаниях субъсдиннчной вакнины Инфлювак, // ГИСК им. Тарасевича, 1998 г

30. Острие респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. Москва. 2002г; 58 59.

31. Оиищенко ГГ. Состояние мкцятцрофплшлпея в России н перспективы се развития.// Российские медицинские вести МЗ РФ. 1998:4.

32. Осилит Л Й Короиаровируеная инфекция у детей с острым поражением респираторного тракта. И Pulmonotogy Congress, 1997.

33. Педиатрия. II Руководство под ред. Р.Ё. Бсрмоно, В,К. Воганв, Том 3:401.

34. Профилактики н мониторинг поетвакцинальных осложнений. // Пособие для врачей. Москва, 2004 г 43-44.

35. Покровский В,И и др. Коронавкрус SARS возбудитель атипичной пневмонии. /I Информационный экспресс бюллетень. Саикт - Петербург. М., 2003 г: 5-6.

36. Покровский В И Киселев О.И Грипп птиц; основы пптогенносш и вклад в эволюцию пандемических вирусов. Н Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф, СПб,, 2005: 15-59.

37. Покровский В Н., Пак CJ"., Ернко ИИ . Длни.зкин Б,К, // Инфекционные болезни и эпидемиология. М. 2000 г: 240-243.

38. Семенов Е Ф Аргументы и пользу ежегодной вакцинации групп риска против гриппа. // Вокшницж (информационный бюллетень), №5. 2001 г: 2.

39. Тарасова Л,А., Вакиююирофилактика гринпа у детей с сахарным диабетом И Эпидемиология Впкцннопрофнлпктикл 2006, №5: 20 25.

40. Титкова И., Ерохин Е , Косятннкова Л. Вакцина «Вакснтрип» и гомеопатические препараты. //Лечащий врач. 1999, №7: 3S 39

41. Титкова И В. и соант Профилактика гриппа у медицинских работников. Вакцина «Вакснтрнп» и гомеопатические препараты // Лечащий вран, 1999, Ж7; 38-39.

42. Учайкин В.Ф. Острые респираторные заболевания у детей. I! Детский доктор, 1999, J&I: 33.

43. Учайкии В-Ф. Шамшевя О,В., Вашиноирофидактика. Настоииигс и будущее. М. 2001:179.

44. Учайкии В Ф Профилактика гриппа н ОРЗ сочстанным введением вакцины н бактериального лизота. // Журн. иДетскне инфекции», № 2,2003: 66-70.

45. Флетчср Р, Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая зпнлемзюлопш (основы доказательной медицины), М. 199S-. 345.

46. Хярит СМ., Черняеве Т. В,, Дяяопим ЕЛ Оиигмшшнк часто болеющих детей И Вакцинация (информационный бюллетень), №2, 2Q04: 6.

47. Шамшева О.В., Учайкин В.Ф., Нуриева Е.И. и др. Эффективность иммунопрофилактики гриппа субъелиинчной вакцины Ннфлювах у детей с соматической патологией. И Росс. Вестник перннатологни и педилтрин. 2000.4:24 26.

48. Шарниова И., Фельдблюм И , Кузьминых С. И др, Опенка иммунологической эффективности вакцины «Вакснгрип» французской фирмы Пас-тер Мсрье Кониот. Medcal Market. 199S, 3:30-32.

49. Шахакнна И. Грипп и острые респираторные заболевания приоритетная социально - экономическая проблема здравоохранения. Н В сб. Вак-ииионрофилактика гриппа, М., 1998; 10-16.

50. Чучалнн AT. f! Русский медицинский журнал- 1995, т.1. №4: 10 • 14.

51. Ala'Eldirt H , Ahmed A., Kail G,Nicholson, Victoria S, Hammersly, Kern J. Influenza vaccination in patients with astma: effect on peak expiratory flow // Astrna symptoms and use of medication (Vaccine-1997-VI5. Jfe9, с 10081009).

52. Am. J, Resptr. Crit. Care. Med. 2004.169:488 493.

53. Ajja N. IIГрипп. II «Вокцииолрофмлахтика гриппа» M., 1998 г

54. Brigth R. Medina M„ Xu X. el al, Incidence of adamantine resistance among influenza A(H3H2) viruses isofated uurfdwide (ram 1994 to 2005; a cause to concert Lancet. 2005; 1175-1181.

55. Bentcjac M. Larbaigi G„ Incedence of influenza vaccination on local and general tolerance. Rev.de Medicine. 1980.38:1989 1993.

56. Col legale А.Ё. First European Influenza conference. H St Julians. Malta, 20-23 October. 2002, p. 60

57. Center» for Diseas Control and Prevention';1 Prevention and control of influenza: recommendation Practices Morb. Mortal Wkly Rep. 2000: 1 38.

58. Diepmloot RJ. Influenza infection and dtabctes mclltlus. Case for annual vaccination. U Diabetes Care. 1990: V.13, № 8, p.876- 882.

59. Eur. J. Microbiol Infeci. Dis. 1996. V, 15: 121 127

60. Fedson D„ Lift J. Implementation of vaccine policy, In Options far the control of influenza HI. Eds Brown L„ Hampson A., Webster R., Elsevier Sci. 1996: 140- 148

61. Gustafsson D, Sjobcrg O, Allergy 2000; 50 240 245

62. Ghendon V. The immune response to influenza in children and indication for prophylaxis. Rev. tnf Dis, 1980,2:408 420.

63. Hortmolo Т., Kawaka V. Pandemic threal posed by avian influenza A vine, U Cluneal Microbiology Reviews, 2003. V. 14: 129 140.

64. Jcnneings R, el al. Inactivated influenza vims vaccines in man: a comparative study of subuml and split vaccines using two methods for assessment of antibody responses. Vaccine, 1984,2:75 79.

65. Jianping II,, Xir F. Cbangshun L. el ш. Assessment of effectiveness of Vasigrfp. Vaccine, 1999,17; 57- 58.

66. S3 Johnson D.W., Fleming S.L. Tlx use of vaccines in renal falure clin. Pharmacocinet., 1992 V.22 - №6 - P-434-446

67. Kramarz P , DeStefiwo F , Gargiullo P.M. et al. Вакцинация прогни гриппа у детей астматиков в организациях медицинского обеспечения. Н Vaccine, 2000,18:2288 - 2294.

68. Lavallee Р., Perchaud V , Gautier- Benratitl M. ct al Association between influenza vaccination and reduced risk of brain infarction // Slroke. 2002. V, 33:513-518.

69. M aigolis k., Ploand G., Nicbol К. се al. Frequency of adverse reactions alter influenza vaccination. Am. J. Med,, 1989,88: 27 29,

70. S8. Margolis K, Nicbol K. Ploand G. ct al. Frequency of adverse reactions to influenza vaccination in the elderly. A randomized control trial,1 JAMA, 1990, 264; 1139-1141.

71. S9 Naghavi V, Barias Z, SiaJatyS. ct в/. Association of influenza vaccination and reduced risk of recurrent myocardial infarction,1' ,',' Circulation. 20O0,v 102,102. №25:3039.

72. Nicholson KG. Wiselka MJ, May A. Influenza vaccination of the elderly, perceptions and policies of general practitioners and outcome of ilie 1985 86 immunization programmed in Trent, UK Vaccine 1987; 5:302 - 306,

73. Odd in M., Pozzctto II,, Aymaed M. et al. Role of influenza vaccination tn the elderly during an epidemic of A/H1NI virus m 1998 1999: clinical and serological data Gerontology. 1999.39: 109 - 116.

74. Park C-L, Frank A.L., Sullivar M. « al Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisone therapy. // Pediatrics, 1996 r,, №2 с 196-200.

75. Poller C. Chronicle of influenza pandemics. Textbook of Influenza. Edi. Nicbolson K.WebflerR. Hay H. Blackwdl Ш. 1998:3 18.

76. Kennels MB-, Meissnei H.C. Технический доклад. Снижение бремени фиппаудетей PcdiaSrics, 2002.110:80.

77. Rudaik-o er al. /. Infect Dis. J993, 68; SSI S87.

78. Sirnmen L, Clarke M.J., Williamson G.D, et al, The impact of influenza epidemics on mortality, introducing a severity index. U Ann. J. Pubtic. Health. 1997,87: 1944- 1950,

79. Shocnbaitm S. In options for the control of influenza 111, Elsevier 1996; 17-25.

80. Szues T. Ibid: 34-4299. Solvay pharma, Вишщюфнмша гриппа. // Научный об»р-100- Slieifctc D-, Biomson О. Johnston }. Evaluation of advers events afterinfluenza vaccination in hospnal personnel. Can. Med. Assoc. J, 1990, N2; 127 -130.

81. Van Essen GA-, Palachc A.M. Forleo E, ct al. Вакцинация против гриппа a 2000 г.: рекомендации no применению и применение алпшн а 50 развитых и быстро развивающихся странах Vaccine, 1003; 21: 1780 - . 785.

82. WER. Avion influenza current evaluation if risks to human from H5NI following recent reports. // WER/ 2004; 79: 245 - 269.