Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Тлюняева, Альбина Муратовна

• Тлюняева, Альбина Муратовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тлюняева, Альбина Муратовна

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Неврологические расстройства при фибрилляции предсердий.

1.2. Фибрилляция предсердий и тромбоэмболия легочной артерии.

1.3. Некоторые вопросы патофизиологии тромбоэмболии легочной артерии.

1.4. Парциальное давление газов крови и их роль в патогенезе неврологических расстройств.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Специальные методы исследования.

2.2.1. Сцинтиграфия легких.

2.2.2. Компьютерная томография головного мозга.

2.2.3. Ультразвуковые исследования.

2.2.4. Исследование парциального давления газов и кислотно-щелочного равновесия артериальной крови.

2.2.5. Исследование состояния вегетативной нервной системы и когнитивных функций головного мозга.

2.3. Характеристика лечения.

2.4. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Особенности течения тромбоэмболии легочной артерии у исследованных групп.

3.2. Данные компьютерной томографии головного мозга.

3.3. Исследование парциального давления кислорода в артериальной крови.

3.4. Клинические, неврологические проявления в подгруппах в зависимости от парциального давления Ог артериальной крови.

3.5. Динамика парциального давления газов крови и неврологических симптомов в процессе антитромботического лечения больных с немассивной тромбоэмболией легочной артерии.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Неврологические проявления при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором»

Актуальность темы:

Фибрилляция предсердий (ФП) среди других нарушений ритма в клинической практике встречается наиболее часто. Одним из методов лечения ФП является создание полной искусственной атриовентрикулярной (АВ) блокады (аблация АВ соединения) и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). В настоящее время в США имплантируется до 750 ЭКС, в Европе до 300, в России около 100 на 1 миллион населения. Поэтому ведение больных с ФП, а также с имплантированным ЭКС является актуальной медицинской задачей.

Неврологические проявления, а также осложнения при данной патологии довольно часты. Наиболее изучены последствия кардиоцеребральной эмболии при ФП [31, 67, 128, 129], осложнения вследствие снижения сердечного выброса [5, 20], а также, при наличии ЭКС, синдрома электрокардиостимулятора [16, 22, 63, 92, 158]. По данным четырех эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах (Фрамингемское - в США, исследование Shibata - в Японии, Reykjavik - в Исландии и Whitehall в Англии), наличие у больного мерцательной аритмии в 6 раз повышает риск развития инсульта. Известно, что каждый шестой инсульт происходит у больного с ФП [73].

ФП может сопровождаться снижением сердечного выброса и вследствие этого диффузной преходящей ишемией мозга, проявляющейся различными неврологическими нарушениями - от головокружения, парестезий, изменений зрения до обмороков (пре- и синкопальных состояний) [20].

Наличие у пациента ЭКС также может обусловливать различные неврологические расстройства. Патогенез этих нарушений изучен в меньшей степени, что свидетельствует об актуальности их исследования. Так, например, известен «синдром кардиостимулятора», неврологические расстройства при котором проявляются в виде головокружения, обмороков, общей слабости, головных болей, снижения зрения и слуха, ночного беспокойства, изменений психики [22, 63, 65, 92, 158].

В последнее время накапливается все больше сведений, что у пациентов с ФП может возникать тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто протекающая латентно [85, 93]. Малоизученной проблемой является и ТЭЛА, которая может сопровождать постоянную ЭКС, и зачастую может протекать скрыто [99, 120].

Известно, что при тромбоэмболии происходят выраженные респираторные и гемодинамические нарушения, приводящие к артериальной гипоксемии [24, 28, 58, 121]. Эмболическая обструкция легочных артерий существенно нарушает газообмен. Низкое напряжение кислорода в артериальном русле большого круга кровообращения вызвано нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, анатомическим и физиологическим шунтированием крови, значительным ускорением легочного кровотока. У 72% больных с ТЭЛА имеет место тяжелая гипоксемия (Ра02 ниже 60 мм рт.ст.) [24]. По данным целевой группы по ТЭЛА европейского общества кардиологов гипоксемия встречается в 75% [72].

Сравнительная неврологическая симптоматика последствий гипоксемии, связанной с ТЭЛА, у пациентов с ФП и постоянной ЭКС практически не изучена. Из литературы известна патоморфология воздействия гипоксии на головной мозг [11], описаны тканевые [36, 77, 100, 124], сосудистые [1, 35, 78, 138, 155] и эндотелиальные [98] эффекты гипоксии и гиперкапнии. В клинике хорошо изучены последствия гипоксии для нервной системы при отравлении угарным газом [5, 77], при болезнях дыхательной системы [5, 6]. У части больных дегенеративный процесс, связанный с гипоксией, вносит существенный вклад в развитие когнитивных расстройств [89, 136]. Однако, как показывает практический опыт, лечение неврологических синдромов у пациентов с ЭКС зачастую не имеет существенного эффекта, так как врачами не принимается во внимание возможная связь этих синдромов с ТЭЛА, осложняющей постоянную электрокардиостимуляцию.

Таким образом, изучение неврологических проявлений и поиск методов коррекции у пациентов с ФП, а также с ФП и ЭКС, сопровождающихся ТЭЛА, с учетом парциального давления газов крови, весьма целесообразно.

Цель: Изучить неврологические проявления и генез церебральных нарушений при немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий, полной искусственной атриовентрикулярной блокадой, корригированной электрокардиостимулятором.

Задачи:

1. Провести характеристику течения немассивной тромбоэмболии легочной артерии и оценить неврологические нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором.

2. Проанализировать результаты компьютерной томографии головного мозга у обследуемых пациентов.

3. Изучить газовый состав артериальной крови у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором, а также зависимость от него неврологических нарушений.

4. Оценить динамику неврологических расстройств у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором после гепаринотерапии.

5. Оценить динамику неврологических нарушений у исследованных пациентов в отдаленном периоде (6 месяцев) после лечения.

Научная новизна:

Впервые проведено исследование поражения нервной системы у пациентов с немассивной тромбоэмболией легочной артерии на фоне фибрилляции предсердий и имплантированного электрокардиостимулятора.

Впервые установлено развитие дисметаболической (гипоксической) энцефалопатии, связанной с постоянным эмболическим процессом в системе легочной артерии и тканевой гипоксией головного мозга у данных больных.

Выявлена подгруппа пациентов, у которых особенности неврологических нарушений определяются гипервентиляционным синдромом и проявляются симптомами поражения вегетативной нервной системы.

Проиллюстрирована возможность обратимости некоторых симптомов дисметаболической энцефалопатии при антитромботическом лечении немассивной тромбоэмболии легочной артерии.

Теоретическая и практическая значимость:

Полученные в настоящей работе данные раскрывают некоторые механизмы патогенеза неврологических расстройств, устанавливают роль нарушений газового состава крови в формировании симптомов, сопровождающих немассивную тромбоэмболию легочной артерии при наличии постоянного электрокардиостимулятора.

Сведения, полученные в настоящей работе, важны для практической деятельности кардиологов, аритмологов, неврологов, терапевтов, так как позволяют более обоснованно дифференцировать неврологические проявления у больных с имплантированным ЭКС от других синдромов, не связанных с постоянно-рецидивирующей ТЭЛА. Данные сведения раскрывают суть неврологических расстройств при немассивной ТЭЛА у пациентов с фибрилляцией предсердий и имплантированным электрокардиостимулятором, что, в конечном счете, улучшит диагностическую тактику, позволит адекватно и своевременно назначать патогенетическое лечение антикоагулянтами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Немассивная тромбоэмболия легочной артерии при наличии имплантированного электрокардиостимулятора у пациентов с фибрилляцией предсердий характеризуется постоянно-рецидивирующим течением, что является условием для возникновения неврологических расстройств, связанных с хронической гипоксией головного мозга при отсутствии ишемических его поражений.

2. При наличии имплантированного электрокардиостимулятора тромбоэмболический процесс сопровождает перманентное снижение, либо повышение парциального давления кислорода артериальной крови. В обоих случаях наблюдаются вестибулярно-атактический и астенический синдромы, что свидетельствует о развитии метаболической энцефалопатии вследствие хронической тканевой гипоксии.

3. Взаимосвязь нарушений перфузии легких и газового состава крови с проявлениями метаболической энцефалопатии демонстрирует их динамика. При гепаринотерапии на фоне нормализации газового состава крови и уменьшения клинических проявлений немассивной ТЭЛА вестибулярно-атаксический и астенический синдромы редуцируются, а в отдалённом периоде нарушения перфузии легких, газового состава крови, а также проявления метаболической энцефалопатии вновь усиливаются.

Апробация диссертации

Основные материалы опубликованы в 5 печатных работах. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии с циклом медицинской генетики Новосибирской Государственной Академии МЗ РФ и кафедры клинической неврологии и нейрохирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной Медицинской Академии МЗ РФ 21.06.05.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургических методов лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардилогии Томского научного центра СО РАМН, в практическую работу неврологической клиники ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 106 листах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 10 рисунков, 13 таблиц. Список литературы включает 158 источников, в том числе 29 отечественных и 129 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Тлюняева, Альбина Муратовна

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение немассивной тромбоэмболии легочной артерии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и имплантированным ЭКС характеризуется постоянно-рецидивирующим течением. Частота неврологических жалоб и симптомов при этом определяется у них не количеством пораженных артерий, а длительностью существования эмболического процесса.

2. По данным компьютерной томографии головного мозга при одинаковой частоте признаков церебральной атрофии, у пациентов с ФП и ЭКС по сравнению с больными без ЭКС, достоверно реже наблюдаются значительные ишемические очаги, являющиеся последствиями острых нарушений мозгового кровообращения.

3. При исследовании ра02 у пациентов с ФП и имплантированным ЭКС на фоне немассивной ТЭЛА обнаруживаются как низкие (32,8% случаев), так и высокие (23%) его значения. В обоих случаях, в отличие от пациентов с нормальным ра02, наблюдаются вестибулярно-атактический и астенический синдромы, что свидетельствует о развитии метаболической энцефалопатии вследствие хронической тканевой гипоксии.

4. Гепаринотерапия способствует быстрой положительной динамике неврологической симптоматики: на фоне нормализации газового состава крови и уменьшения клинических проявлений немассивной ТЭЛА у большинства больных с ФП и имплантированным ЭКС редуцируются вестибулярно-атаксический и астенический синдромы.

5. В отдаленном периоде после лечения немассивной ТЭЛА (6 месяцев) у большинства больных с ФП и имплантированным ЭКС нарушения перфузии легких и газового состава крови, а также клинические проявления метаболической энцефалопатии вновь усиливаются, что говорит о необходимости длительной вторичной профилактики рецидивирующей ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При появлении пре- и синкопальных состояний, вестибулярно-атактического синдрома у пациентов с импланированным ЭКС в комплекс диагностических мероприятий необходимо включать сцинтиграфию легких в плане диагностики постоянно-рецидивирующей немассивной тромбоэмболии легочной артерии. Оределение высокого или низкого парциального давления кислорода артериальной крови при немассивной ТЭЛА позволяет установить диагноз дисметаболической энцефалопатии.

2. При своевременной и адекватной антитромботической терапии у пациентов с ТЭЛА на фоне ФП и имплантированного ЭКС многие проявления метаболической энцефалопатии обратимы. Эффективна схема назначения гепарина по Rashke.

3. В отдаленном периоде после гепаринотерапии немассивная ТЭЛА чаще всего возникает вновь, являясь причиной возобновления нарушения газового состава крови и повторного появления симптомов метаболической энцефалопатии, поэтому необходима длительная терапия антитромботическими препаратами, применяющимися в амбулаторных условиях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тлюняева, Альбина Муратовна, 2005 год

1. Акопян, В.П. Гипокинезия и мозговое кровообращение / В.П. Акопян. -М. : Медицина, 1999.-240 с.

2. Атьков, О.Ю. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии / О.Ю. Атьков, Д. Атауллаханова, Е. Быкова// Кардиология. 1999. - Т. 39, № 12.-С. 58-63.

3. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. М. : Ньюдиамед, 2000. -141 с.

4. Бойцов, С.А. Постоянная форма фибрилляции предсердий / С.А. Бойцов, А. Подлесов // Сердце. 2004. - № 2. - С. 12-14.

5. Болезни нервной системы : рук-во для врачей. В 2-х т. Т. 1 / под ред. Н.Н. Яхно, Т.Р. Штульмана. -М. : Медицина, 2001. 744 с.

6. Болезни нервной системы : рук-во для врачей. В 2-х т. Т. 2 / под ред. Н.Н. Яхно, Т.Р. Штульмана. М. : Медицина, 2001. - 480 с.

7. Боровиков, В. П. Популярное введение в программу STATISTICA / В. П. Боровиков. М. : КомпьютерПресс, 1998. - 267 с.

8. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. М. : Медицинское информационное агенство, 2000. - 752 с.

9. Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 1 / под ред. Е. Браунвальда и др. М. : Медицина, 1993. - 560 с.

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. М. : Практика, 1999. - 459 с.

11. Гусев, Е.И. Нервные болезни / Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд. М. : Медицина, 1988. - 637 с.

12. Кардиология в таблицах и схемах / под. ред. М. Фрида и С .Грайнса. М. : Практика, 1996. - 760 с.

13. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин, Олейникова, Е.В. Колпаков и др. // Тер. архив. 1996. - Т. 68, № 9. -С. 55.

14. Лахман, О.Л. Отдаленные последствия профессиональной нейроинтоксикации (механизм формирования, клиника, диагностика, лечение) : Автореферат дисс. . докт. мед. наук / О.Л. Лахман. Ангарск, 2004. - 23 с.

15. Молдовану, И.В. Нейрогенная тетания / И.В. Молдовану, Н.Н. Яхно. Кишинев : Штиинца, 1991. - 184 с.

16. Новые перспективы в электрокардиостимуляции / под ред. Ж. Мюжика, Д. Егорова, С. Барольда. СПб. : Сильван, 1995. - 673 с.

17. Панченко, Е.П. Роль антитромботической терапии в профилактике ишемического инсульта / Е.П. Панченко // Рус. мед. журн. -2002.-Т. 10, № 1. С. 22-23.

18. Пат. РФ Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами / Л.И. Тюкалова, И.Н. Посохов, С.В. Попов и др. -№ 2004103456 ; заявлено 5.02.04.

19. Патологическая физиология / под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск : изд-во Томск, ун-та, 1994. - 458 с.

20. Расстройства мозгового кровообращения у больных с сердечнососудистыми заболеваниями, сопровождающимися нарушением ритма / Ю.С. Мартынов, А.А. Будров, Ю.Т. Пушкарь, Л.И. Ильина // Журн. невропатологии и психиатрии. 1977. - Т. 77, № 4. - С.3-10

21. Савельев, B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М. : Медицина, 1990. - 336 с.

22. Трешкур, Т.В. Электрокардиостимуляция в клинической практике / Т.В. Трешкур, Е.А. Камшилова, О.Л. Гордиев. СПб. : ИНКАРТ, 2002.-160 с.

23. Физиология человека / под.ред. Г.И. Косицкого. 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1985. - 544 с.

24. Флебология : рук-во для врачей / B.C. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко и др. ; под ред. B.C. Савельева. М. : Медицина, 2001. - 664 с.

25. Ходос Х.Г. Нервные болезни / Х.Г. Ходос. М. : Медицинское информационное агенство, 2001. - 512 с.

26. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М. : Антидор, 2002. - 440 с.

27. Шмидт, Е.В. Классификация сосудистых поражений головного испинного мозга / Е.В. Шмидт // Журн. невропатологии и психиатрии. -1985.-Т. 85, №2.-С. 192-203.

28. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. 1998. - Т. 6, № 16. -С. 12-14.

29. Яхно, Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. / Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин // Неврол. журн. -2001. -Т.6, № 3. С. 10-19.

30. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women / S.A. Goldhaber, F. Grodstein, M.J. Stampfer et al. // J. A. M. A. 1997. -Vol. 277.-P. 642-645.

31. A randomised trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high-risk patients / W.K. Hass, J.D. Easton, H.P. Adams et al. //N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 321. - P. 501-507.

32. A randomised trial of spiral CT and ventilation perfusion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism / JJ. Cross, P.M. Kemp, C.G. Walsh et al. // Clin. Radiol. 1998. - Vol. 53. - P. 177-182.

33. Aberg, H. Atrial fibrillation. I: A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material / H. Aberg // Acta Med. Scand. 1969. -Vol. 185.-P. 373-379.

34. АСС/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22. - P. 1852-1923.

35. Activated oxygen species do not mediate hypercapnia-induced cerebral vasodilation in newborn pigs / C.W. Leffler, R. Mirro, C. Thompson et al. // Am. J. Physiol. 1991. - Vol. 261, N 2, Pt 2. - P. 335-342.

36. Allen, J.W. Exacerbation of neuronal cell death by activation of group I metabotropic glutamate receptors: role of NMD A receptors and arachidonic acid release / J.W. Allen, S. Vicini, A.I. Faden // Exp. Neurol. 2001. - Vol. 169, N 2. P. 449-460.

37. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism:randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion / S.Z. Goldhaber, W.D. Haire, M.L. Feldstein et al. // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 507-511.

38. Alzheimer's disease: biology, diagnosis and therapeutics / eds. K. Iqbal, B. Winblad, T. Nishimura et al. N.Y. : John Willey and Sons Ltd, 1997. -830 p.

39. Applications of NMR spectroscopy to the study of experimental stroke in vivo / D.G. Gadian, K. Allen, .van Bruggen et al. // Stroke. 1993. -Vol. 24, N 12, Suppl. - P. 157-159.

40. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.Z. Goldhaber, J.W. Henry, A.C. Miller // Chest.- 1996. Vol. 109.-P. 78-81.

41. Assessment of the subclavian vein in patients with transvenous pacemaker leads / M. Zuber, P. Huber, U. Fricker et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21. - P. 2621-2630.

42. Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: a study in patients with paroxysmal atrial fibrillation / H. Sohara, S. Amitani, M. Kurose, K. Miyahara // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. -Vol. 29.-P. 106-112.

43. Atrial fibrillation: its etiology, treatment and association with embolization / C.G. Sawyer, L.B. Bolin, E.L. Stevens et al. // South Med. J. — 1958.-Vol. 51.-P. 84-93.

44. Barakat, K. Transvenous pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a review of the literature / K. Barakat, N.M. Robinson, R.A. Spurrel // Cardiology. 2000. - Vol. 93. - P. 142-148.

45. Bergqvist, D. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy:an analysis of 1274 surgical patients / D. Bergqvist, B. Lindblad // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 7. - P. 105-108.

46. Bian, K. Reoxygenation and calcium-induced cerebroarterial contractions as affected by vasodilator agents. / K. Bian, N. Toda // J. Cereb. Blood Flow Metab. 1988. - Vol. 8, N 6. - P. 808-815.

47. Black, J. Deep-vein thrombosis and pulmonary embolism / J. Black // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 352-353.

48. Bone, RC. The low-probability lung scan. A potentially lethal reading / RC. Bone // Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 153. - P. 2621-2622.

49. Catheter embolisation into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embolism / S. Steiner, A. Schwalen, M.P. Heintzen, B.E. Strauer // Pneumologie. 2003. - Vol. 57, N 1. - P. 19-21.

50. Cerebral Embolism Due to Left Ventricular Pacemaker Lead: Removal with Cardio-pulmonary Bypass / A. Liebold, H. Aebert, M. Muscholl, D.E. Birnbaum // Pacing Clin. Electrophysiol. 1994. - Vol. 17, N 12, Pt. 1. - P. 2353-2355.

51. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis / M.A. Wood, C. Brown-Mahoney, G.N. Kay, K.A. Ellenbogen // Circulation. 2000. - Vol. 101.-P. 1138-1144.

52. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease / P.D. Stein, M.L. Terrin, C.A. Hales et al. // Chest. — 1991. — Vol. 100.-P. 598-603.

53. Come, P.C. Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions / P.C. Come // Chest. 1992. - Vol. 101, Suppl.-P. 151-162.

54. Corrado, G. Pacemaker-induced infection: diagnosis by multi-plane transesophageal echocardiography / G. Corrado, G. Tarelli, M. Santarone // Cardiologia. 1997. - Vol. 42, N 10. - P. 1083-1086.

55. Dantzker, D.R. Pulmonary gas exchange / D.R. Dantzker // Cardiopulmonary Critical Care / ed. D.R. Dantzker. Orlando : Grune Stratton, 1986.-P. 25-46.

56. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography / A.W.A. Lensing, P. Prandoni, D. Brandjes et al. // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 320. - P. 342-345.

57. Detection of pacemaker electrode infection using intravascular ultrasound / S. Kerber, C. Fechtrup, U. Karbenn, G. Breithardt // Z. Kardiol. -1993.-Vol. 82, N3,-P. 172-174.

58. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT:comparison with pulmonary angiography and scintigraphy / M. Remy-Jardin, J. Remy, F. Deschildre et al. // Radiology. 1996. - Vol. 200. - P. 699-706.

59. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials // Arch. Intern. Med.- 1998.-Vol. 158.-P. 1316-1320.

60. Effects of long-term right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion, innervation, function and histology / M. Lee, M. Dae, J. Langberg et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 24. - P. 225-232.

61. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan / J.R. Ostranderld, R.L. Brandt, M.O. Kjelsberg, F.H. Epstein// Circulation. 1965. - Vol. 31. - P. 888-988.

62. Faber, T.S. A Unique Pacemaker Complication of Thrombus Formation in the Right Internal Jugular Vein Due to Unusual Migration of an Atrial Pacemaker Electrode /T.S. Faber, A. Grom, M. Zehender // J. Invasive Cardiol. 2003. - Vol.15, N 7. - P. 423-425.

63. Fatkin, D. Relation between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo / D. Fatkin, R.P. Kelly, M.P. Feneley // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 23, N 4. -P. 961-969.

64. Fisher, C.M. Lacunar strokes and infarcts / C.M. Fisher // Neurology. 1982. -Vol. 32. - P. 871-876.

65. Flegel, K.M. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation / K.M. Flegel, M.J. Shipley, G. Rose // Lancet. 1987. - Vol. 1. - P. 526-529.

66. Godtfredsen, J. Atrial fibrillation: etiology, course and prognosis. A follow-up study of 1212 cases thesis. / J. Godtfredsen // University of Copenhagen, Faculty of Medicine. Copenhagen, 1975. - P. 144.

67. Goodman, L.R. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new approach / L.R. Goodman, R.J. Lipchik // Radiology. 1996. - Vol. 199. - P. 25-27.

68. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonaiy embolism / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1301-1336.

69. Hart, R.G. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention / R.G. Hart, J.L. Halperin // Ann. Intern. Med. — 1999.-Vol. 131.-P. 688-695.

70. Harwood-Nash, D.C. Neuroradiology / D.C. Harwood-Nash, H. Pettersson. Merit Communications, 1993. - 876 p.

71. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation / D.M. Clark, V.J. Plumb, A.E. Epstein, G.N. Kay // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 1039-1045.

72. High Incidence of Silent Pulmonary Embolism in Patients With Atrial Fibrillation With Right Atrial Spontaneous Echo Contrast / Y. Yasuoaka, J. Naito, T. Okazaki et al. // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 37, N 2, Suppl. A. - P. 1-648.

73. Hyperbaric oxygen did not reduce persistent neurologic sequlae of carbon monoxide poisoning I IACP J. Club. 1999. - Vol. 131. - P. 11.

74. Hypercapnia and stimulation of the substantia innominata increase rat frontal cortical blood flow by different cholinergic mechanisms / F. Dauphin, P. Lacombe, R. Sercombeet al. // Brain Res. 1991. - Vol. 553, N 1. - P. 75-83.

75. Inadvertent malposition of a transvenous-inserted pacing lead in the left ventricular chamber / M. Sharifi, R. Sorkin, V. Sharifi et al. // Am. J. Cardiol.- 1995.-Vol. 76.-P. 92-95.

76. Inferior vena cava thrombosis due to migration of retained functionless pacemaker electrode / M. Toumbouras, P. Spanos, C. Konstantaras et al. // Chest. 1982. - Vol. 82. - P. 785-786.

77. Jardin, F. Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale / F. Jardin, O. Dubourg, J.P. Bourdarias // Chest. 1997. - Vol. 111. - P. 9-17.

78. Jordan, R.A. Mural thrombosis and arterial embolism in mitral stenosis / R.A. Jordan, C.H. Scheifley, J.E. Edwards // Circulation. 1951. - Vol. 3,-P. 363-367.

79. Kahn, S.R. Nonvalvular atrial fibrillation: evidence for a prothrombotic state / S.R. Kahn, S. Solymoss, K.M. Flegel // Can. Med. Assoc. J.- 1997. Vol. 157. - P. 673-681.

80. Kaulbach, M.G. Pacemaker electrode-induced thrombosis in the superior vena cava with pulmonary embolization. A complication of pervenous pacing / M.G. Kaulbach, E.E. Krukonis // Am. J. Cardiol. 1970. - Vol. 26. - P. 205-207.

81. Klein, H.O. Pulmonary embolism and atrial fibrillation Н.О./ Klein, A. Bakst, E. Kaplinsky // Am. J. Cardiol. 1988.-Vol. 61. - P. 498.

82. Left atrial spontaneous contrast echo: a clinical and echocardiographic analysis / I.W. Black, A.P. Hopkins, L.C.L. Lee, W.F. Walsh // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 18. - P. 398-404.

83. Lip, G.Y.H. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? / G.Y.H. Lip //Lancet. 1995. -Vol. 346.-P. 1313-1314.

84. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evaluation of hemodynamic and respiratory data / M. Riedel, V. Stanek, J. Widimsky, L. Prerovsky // Chest. 1982. - Vol. 81. - P. 151-158.

85. Lovenstone, S. Management of dementia / S. Lovenstone, S. Gauthier. London: Martin Dunitz Ltd, 2000. - P. 145.

86. Morpurgo, M. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases / M. Morpurgo, C. Schmid, V. Mandelli // Int. J. Cardiol. 1998. - Vol. 65, Suppl. 1. - P. 79-82.

87. Nakagawa, K. Statistical observations of atrial fibrillation and flutter / K. Nakagawa, H. Itatsu // Iryo. 1968. - Vol. 22. - P. 990-996.

88. Nakaoka, H. Atrial natriuretic peptide in patients with artificial pacemaker / H. Nakaoka, Y. Kitahara, K. Imataka // Am. J. Card. 1986. - Vol. 60.-P. 384-385.

89. O'Toole, L. Pulmonary embolism presenting with atrial fibrillation / L. O'Toole, K.A. McLean, K.S. Channer // Lancet 1993. Vol. 342. - P. 1050.

90. Pacemaker lead infection: report of three cases and review of the literature / J.G. Voet, Y.R. Vandekerckhove, L.L. Muyldermans et al. // Heart. -1999. Vol. 81, N1.-P. 88-91.

91. Pacemaker-related endocarditis. Report of 7 cases and review of the literature / M. Laguno, O. Miro, C. Font, A., de la Sierra // Cardiology. 1998. -Vol. 90, N4.-P. 244-248.

92. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry / J. Bogousslavsky, G. Van Melle, F. Regli, L. Kappenberger // Neurology. 1990. - Vol. 40. - P. 10461050.

93. Pearce W.J. Direct effects of graded hypoxia on intact and denuded rabbit cranial arteries / W.J. Pearce, S. Ashwal, J. Cuevas // Am. J. Physiol. — 1989. Vol. 257, N 3, Pt 2. - P. 824-833.

94. Permanent pacing in patients with univentricular heart / D. Warfield, D. Hayes, L. Hyberger et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 1999. - Vol. 22. - P. 1193-1201.

95. Phosphorylase alpha and labile metabolites during anoxia: correlation to membrane fluxes of K+ and Ca2+ / J. Folbergrova, H. Minamisawa, A. Ekholm, BK. Siesjo //J. Neurochem. 1990. - Vol. 55, N 5. - P. 1690-1696.

96. Plasma fibrinogen and fibrin D-dimer levels in paroxysmal AF: evidence for intermediate levels of intravascular thrombogenesis / G.Y.N. Lip, A. Rumley, F.G. Dunn et al. // Am. Heart J. 1996. - Vol. 131. - P. 724-730.

97. Pollick, C. Assessment of left atrial appendage function by transesophageal echocardiography. Implications for the development of thrombus / C. Pollick, D. Taylorc // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 223-231.

98. Practice and progress in cardiac pacing and electrophysiology / ed. M.A. Oto. Dordrecht; Boston ; London : Kluver Academic Publishers, 1996. -391 p.

99. Predictors of ischemic stroke in non-rheumatic atrial fibrillation / M. Yoshida, Y. Nakamura, M. Higashikawa, M. Kinoshita // Int. J. Cardiol. -1996.-Vol. 56.-P. 61-70.

100. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism / F. Casazza, A. Bongarzoni, F. Centonze et al. // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79. - P. 14331435.

101. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) / C.D. Furberg, B.M. Psaty, T.A. Manolio et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74. - P. 236-241.

102. Profile of cardiovascular mortality in the CTOPP study / M. Sami, H. Abdollah, S. Connolly et al. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 470.

103. Pulmonary angiography,ventilation lung scanning,and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan / R.D. Hull, J. Hirsh, C.J. Carter et al. // Ann. Intern. Med. 1983. -Vol. 98.-P. 891-899.

104. Pulmonary embolism: epidemiology / C. Guintini, G. Di Ricco, C. Marini et al. // Chest. 1995. - Vol. 105, N 1, Suppl. - P. 3-9.

105. Recurrent pulmonary embolization following implantation of transvenous pacemaker / J.L. Pasquariello, R.J. Hariman, I.M. Yudelman et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1984. - Vol. 7. - P. 790-793.

106. Recurrent pulmonary thromboembolism presenting with cardiac arrhythmias / A.K. Brown, P. Newton, E.A.G. Hamilton, V. Anderson // Thorax. — 1979.-Vol. 34.-P. 380-383.

107. Reeves, J. T. The Pulmonary Circulation. Snapshots of Progress / J. T. Reeves, L. J. Rubin // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 157, N 4, Pt. 2.-P. 101-108.

108. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism / M.V. McConnell, S.D. Solomon, M.E. Rayan et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 78. - P. 469-473.

109. Retrieval of a jugular catheter fragment from the pulmonary artery of a foal / D. Little, B.W. Keene, C. Bruton et al. // J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002. - Vol. 220, N 2. - P. 212-214.

110. Right atrial spontaneous contrast: echocardiographic and clinical features / M.A. DeGeorgia, M.I. Chimowitz, A. Hepner, W.F. Armstrong // Int. J. Card. Imaging. 1994. - Vol. 10. - P. 227-232.

111. Right atrial thrombus and recurrent pulmonary emboli secondary to permanent cardiac pacing—a case report and short review of literature / A. Porath, L. Avnun, M. Hirsch, I. Ovsyshcher // Angiology. 1987. - Vol. 38. - P. 627-630.

112. Rinck, P. Magnetic Resonance in Medicine / P. Rinck. 3. ed. -Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1993. - 543 p.

113. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transient ischemic attack or minor stroke / European Atrial Fibrillation Study Grope // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 1255-1262.

114. Seeger, W. Asymptomatic pulmonary embolism following pacemaker implantation / W. Seeger, K. Scherer // Pacing Clin. Electrophysiol. — 1986. Vol. 9, N 2. - P. 196-199.

115. Sergysels R. Pulmonary gas exchange abnormalities in pulmonary embolism / R. Sergysels // Pulmonary Embolism / ed. M. Morpurgo. -New York : Marcel Dekker, 1994. P. 89-96.

116. Shaw, R.J. Migration of retained pacemaker electrodes / R.J. Shaw, J.B. Chambers, P.J. Oldershaw // Clin. Cardiol. 1984. - Vol. 7. - P. 184187.

117. Shear, M.K. Patophisiology of panic: a review of pharmacologic provocative test and naturalistic monitoring data / M.K. Shear // J. Clin. Psichiatr. 1986. - Vol. 47, N 6, Suppl. - P. 18-26.

118. Siesjo, B.K. Oxygen deficiency and brain damage: localization, evolution in time, and mechanisms of damage / B.K. Siesjo // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1985. - Vol. 23, N 4/6. - P. 267-280

119. Sohara, H. AF activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: a study in patients with paroxysmal AF / H. Sohara, S. Amitani, M. Kurose // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 106-112.

120. Stein, P.D. Alveolar-arterial oxygen gradient in the assessment of acute pulmonary embolism /P.D. Stein, S.Z. Goldhaber, J.W. Henry // Chest. -1995.-Vol. 107.-P. 139-143.

121. Stein, P.D. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy / P.D. Stein, J.W. Henry // Chest. -1995.-Vol. 108.-P. 78-81.

122. Stroke prevention and atrial fibrillation: reasons leading to an inappropriate management. Main results of the SAFE II study / D. Deplanque, D. Leys, L. Parnetti et al // Br. J. Clin. Pharm. 2004. - Vol. 57, N 6. - P. 798.

123. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation, I: clinical features of patients at risk // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 116. - P. 1-5.

124. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation, II: echocardiographic features of patients at risk // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 116. - P. 6-12.

125. Stroke prevention in atrial fibrillation investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: .Stroke prevention in atrial fibrillation II study (SPAF II) // Lancet. 1994. - Vol. 343. -P. 867-891.

126. Svensson, PJ. Resistance to activated protein С as a basis for venous thrombosis / P.J. Svensson, B. Dahlback // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330.-P. 517-522.

127. The course of mitral stenosis without surgery: ten- and twenty-year perspectives / J.C. Rowe, E.F. Bland, H.B. Sprague, P.D. White // Ann. Intern. Med. 1960. - Vol. 52. - P. 741 -749.

128. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism / P.D. Stein, J.E. Dalen, K.M. Mclntyre et al. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975. - Vol. 17. - P. 247-257.

129. The impact of cerebrovascular disease on alzheimer's pathology in elderly / R.N. Kalaria, H. Lewis, NJ. Cookson, M. Shearman // Neurobiol. aging. 2000. - Vol. 21, N 1. - P. 66-67.

130. The incidence of venous thrombosis following long-term transvenous pacing / W.S. Stoney, R.B. Addlestone, W.C. Alford et al. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - Vol. 22. - P. 166.

131. The influence of oxygen tension on membrane potential and tone of canine carotid artery smooth muscle / J. Grote, G. Siegel, K. Zimmer, A. Adler // Adv. Exp. Med. Biol. 1988. - Vol. 222. - P. 481 -487.

132. The low-probability lung scan:a need for change in nomenclature / R.D. Hull, G.E. Raskob, G.F. Pineo, R.F. Brant // Arch. Intern. Med. 1995. -Vol. 155.-P. 1845-1851.

133. The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades / S.L. Kopecky, B.J. Gersh, M.D. McGoon et al. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P. 669-674.

134. The urokinase pulmonary embolism trial. Chapter X: Clinical and electrocardiographic observations / A.A. Sasahara, T.M. Hyers, C. Cole et al. // Circulation. 1973. - Vol. 157, Suppl. 2. - P. 60-65.

135. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial / R.A. Raschke, B.M. Reilly, J.R. Guidry et al. // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - P. 874-955.

136. Tibbut, D.A. Pulmonary embolism: current therapeutic concepts /D.A. Tibbut, C.N. Chesterman//Drugs. 1976. - Vol. 11. - P. 161-192.

137. Tien, R. The dementias: correlation of clinical features, pathophysiology, and neuroradiology / R. Tien // Am. J. Roentgenol. 1993. -Vol. 161.-P. 245-255.

138. Transesophageal Echocardiographic Correlates of Thromboembolism in High-Risk Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 128. - P. 639-647.

139. Upper extremity vein thrombosis: Etiologic categories, precipitating causes, and management / Y. Sakakibara, O. Shigeta, S. lshikawa et al. Angiology. - 1999. - Vol. 50. - P. 547-553.

140. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis of infected transvenous permanent pacemakers / I. Vilacosta, C. Sarria, J.A. San Roman et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89, N 6. - P. 2684-2687.

141. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators // J. A. M. A. 1990. - Vol. 263. -P. 2753-1259.

142. Value of ventilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism / P.D. Stein, M.L. Terrin, A. Gottschalk et al. //Am. J. Cardiol.-1992.-Vol. 69, N 19.-P. 1239-1241.

143. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop/Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti T. et al. //Neurology. 1993. - Vol. 43. - P. 250-260.

144. Vascular responses of choroid plexus during hypercapnia in rats / J.L. Williams, S.C. Jones, R.B. Page, R.M. Bryan // Am. J. Physiol. 1991. -Vol. 260, N6, Pt 2. - P. 1066-1070.

145. Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study.II.Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretation / A. Gottschalk, H.D. Sostman, R.E. Coleman et al. // J. Nucl. Med. 1993. - Vol. 34. - P. 11191126.

146. Wade, D.T. Measurement in neurological rehabilitation / D.T. Wade. Oxford : Oxford Unewersity Press, 1992. - 175 p.

147. Williams, D.R. Thrombosis of superior vena cava caused by pacemaker wire and managed with streptokinase / D.R. Williams N.J. Demos // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1974. - Vol. 68. - P. 134-137.

148. Winn, H.R. The role of adenosine in the regulation of cerebral blood flow / H.R. Winn, G.R. Rubio, R.M. Berne // J. Cereb. Blood Flow Metab. -1981.-Vol. 1, N 3. -P. 239-244.

149. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W.B. Kannel // Stroke. -1991.-Vol. 22.-P. 983-988.

150. Wong, N.L.M. Effect of sinus node on spontaneous release of atrial natriuretic peptide in isolated atria / N.L.M. Wong, E.F.C. Wong, H. Au Gong // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1988. - Vol. 66. - P. 859-862.