Обезболивание и седация больных с сердечной недостаточностью в раннем периоде после операции на открытом сердце при приобретенных пороках сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Махмудов, Хотамджон Нарзуллаевич

• Махмудов, Хотамджон Нарзуллаевич
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Махмудов, Хотамджон Нарзуллаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.1. Материал исследования.

2.2. Причины и факторы возникновения осложнений.

2.3. Методы обследования больных и обработки материала.

ГЛАВА 3. Алгоритмы и выбор метода аналгоседации.

3.1. Введение.

3.2. Результаты.

3.3. Анализ дополнительных данных оценки состояния больного.

Глава 4. Фармакоэкономическое обоснование схем аналгоседации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обезболивание и седация больных с сердечной недостаточностью в раннем периоде после операции на открытом сердце при приобретенных пороках сердца»

Состояние вопроса

Ранний период после операций на открытом сердце может сопровождаться возникновением ряда осложнений [Бураковский В.И. с соавт., 1972, Бураковский В .И., Бокерия Л.А., 1996], наиболее тяжелым из которых является синдром низкого сердечного выброса [Цховребов С.В., 1999]. У четверти пациентов после операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) сердечный индекс составляет менее 2 л/мин/м [Wessel D.L., 2001].

В условиях сердечной недостаточности требуется пролонгированная искусственная вентиляция, особенно при наличии синдрома низкого сердечного выброса и продленной стернотомии [Лобачева Г.В., 2000]. В комплексной терапии сердечной недостаточности особенно важно уменьшить проявления послеоперационной боли и стресса с помощью эффективных, но в тоже время безопасных средств.

Операции на органах грудной клетки одни из самых болезненных, интенсивная боль после которых длится до 72 часов и сопровождается сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями, особенно у пациентов высокого риска [Beaussier М., 1998]. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляции [Liu et al., 1995]. Также боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления, а также гиперкоагуляцией крови и повышенным тромбообразованием [Brevik, 1995]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму [Kehlet, 1989], вызывает дисбаланс в иммунной системе.

Острая боль в послеоперационном периоде порождает нестабильность основных физиологических функций, вызывающую серьезные нарушения в разных органах и системах. Повторные болезненные процедуры^ способствуют возникновению хронических болевых синдромов [Mitchell А., 2002].

Обезболивающие средства позволяют уменьшить реакцию организма на операционный стресс и уменьшить выделение стресс-гормонов: кортикостероидов, катехоламинов, инсулина и др., запускающих патологический синдромокомплекс [Goldman R.D., 2002]. Уменьшение боли у пациентовгспособствует снижению морбидности и летальности:

Таким образом, ■ нивелирование негативного влияния? боли и хирургического стресса на гемодинамику, необходимость синхронизации; с аппаратом ИВЛ, создание комфортных условий; для пациента делают обязательным компонентом интенсивной терапии больных с сердечной недостаточностью адекватное обезболивание и седацию.

Первые сообщения о попытках устранить, боль, известны еще c.III-V тысячелетия до н.э. [Бунятян А.А. с соавт., 1977]. Внутривенный наркоз был впервые применена 1902 году [Беляков В.А., 1990]. К настоящему моменту в распоряжении анестезиолога-реаниматолога находится огромное количество обезболивающих и седативных средств^ которые помимо основного действия оказывают ряд нежелательных эффектов. Например, в эксперименте доказано усиливающее влияние мидазолама и пропофола; на допамин-индуцированную вазодилатацию почечных артерий [С. Eyigor, 2003]. Как правило, нежелательные эффекты обезболивающих и седативных средств, являются дозозависимыми [Н.П. Шабалов, 1993]! Таким образом, необходимо создать четкие протоколы применения анальгетиков и седативных средств у пациентов с сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.

Цель исследования Определить и научно обосновать наиболее безопасные и эффективные режимы седативной терапии и обезболивания у пациентов в условиях, сердечной недостаточности после операций по поводу приобретенного порока сердца (1JLLIC) с использованием искусственного кровообращения.

Задачи исследования

1. ' Провести сравнительный анализ различных режимов анальгезии и седации в условиях сердечной недостаточности с точки зрения эффективности и безопасности.

2. Разработать протокол седативной терапии и обезболивания у пациентов, оперированных на открытом сердце по поводу ППС с послеоперационным периодом, осложненным тяжелой сердечной недостаточностью.

3. Определить минимальные эффективные дозировоки препаратов для седации и обезболивания.

4. Провести фармако-экономический анализ использования препаратов для седации и обезболивания различных фармакологических групп и их комбинаций.

Предмет исследования

Пациенты, перенесшие операцию в условиях ИК по поводу приобретенного порока сердца с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде тяжелой сердечной недостаточности, и в частности, синдромом низкого сердечного выброса.

Научная новизна

Впервые исследовано применение обезболивающих и седативных средств в комплексной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу ППС.

Практическая ценность

Научно-практическая значимость данной работы заключается в:

1. разработке и внедрении в практику безопасных и эффективных режимов седации и обезболивания у данной категории пациентов;

2. разработке протоколов седации, обезболивания и релаксации в комплексной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу ППС в условиях ИК;

3. оценке стоимости использования седативных, обезболивающих средств и миорелаксантов разных фармакологических групп и их комбинаций.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Махмудов, Хотамджон Нарзуллаевич

выводы

1) Объем и кратность введение обезболивающих препаратов, применяемых в послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца, зависит от исходной тяжести порока, объема оперативного вмешательства, а так же в каждом конкретном случае следует исходить из требуемой глубины седации, предполагаемых осложнений и предварительной оценки длительности ИВЛ.

2) На основании полученных результатов нами установлена следующая наиболее оптимальная схема седации больных в послеоперационном периоде в отделении ОРИТ: Пропофол в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 6 мг/кг/час; Фентанил в виде непрерывной внутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час).

3) С позиции фармако-экономического анализа при длительной ИВЛ оптимальным является сочетание инфузии мидазолама в дозе от 0,03 до 0,16 мг/кг/час и фентанила в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 1,5 до 3 мкг/кг/час.

4) Сочетание болюсных введений мидазолама в дозе от 1,5 до 7 мкг/кг/час и непрерывной внутривенной инфузии фентанила в дозе от 0,5 до 3 мкг/кг/час предпочтительно применять у больных с не осложненным течением послеоперационного периода и непродолжительной ИВЛ.

5) В связи с худшей управляемостью и значительным депрессивным влиянием на функцию дыхания тиопентал натрия в качестве седации предпочтителен у больных с нарушением функции ЦНС, которым необходимо длительная ИВЛ и продолжительная глубокая седация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. По? совокупности полученных результатов (адекватность аналгоседации, управляемость, гемодинамические показатели, отсутствие побочных эффектов в течение сколь угодно длительного пребывания на ИВ Л) нами: может быть рекомендована как оптимальная следующая схема: . Пропофол в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 6 мг/кг/час. в комбинации с Фентанилом в виде непрерывной внутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час);

2. G учётом высокой^ стоимости суточной? седации пропофолом, а также учитывая статистически! незначимые различия; в адекватность аналгоседации, управляемости; гемодинамическим показателям; отсутствию побочных эффектов в течение длительного (до 5 суток) пребывания на ПВЛ нами может быть рекомендована как оптимальная схема: Дормикум в виде непрерывной внутривенной; инфузии в дозе от 0,03 до 0,16 мг/кг/час в комбинации с Фентанилом в виде непрерывной; внутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час).

3. Схема: Дормикум в виде болюсных внутривенных инфузий. (1,5 - 7 мг/час) + Фентанил в виде непрерывной внутривенной; инфузии (0,5 — 3 мкг/кг/час) предпочтительно применять у неосложнённых больных, с невысокой прогнозируемой длительностью пребывания на ИВ Л и, не требующих глубокой седации.

4. Седация тиопенталом в связи с худшей управляемостью; значительным влиянием на депрессию дыхания обоснована лишь в случаях длительной ИВ Л' и необходимости глубокой седации.

5. Для купирования острого болевого синдрома как оптимальный способ может быть рекомендовано однократное введение до 1,0 мл фентанила на фоне продолжающейся аналгоседации.

6. Для вводной анестезии или купирования послеоперационного синдрома гипервозбуждения может применятся дормикум в дозе 3,5-12 мг в виде однократной болюсной внутривенной инфузии. 109

7. В качестве объективного критерия контроля болевого синдрома могут быть предложены ЧСС и АД так как наиболее чувствительными объективными критериями оценки болевого синдрома являются тахикардия и артериальная гипертензия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Махмудов, Хотамджон Нарзуллаевич, 0 год

1. Беляков В.А., Соловьев И.К. «Ненаркотические анальгетики» — Н.Новгород, — 2001.

2. Бутров А.В., Дробышев М.В. Бридж Р.С. «Применение препарата DOLAC в послеоперационный. период» //Вестник интенсивной терапии.1.994: — №2. -с. -53-54

3. Быков А. В., Афанасьев Н! Ю. Экономика фармацевтического менеджмента//Провизор.— 1998.— № 6.-—С. 32-33.

4. Голин А. Фармакоэкономическое исследование — инструмент рационализации лекарственного обеспечения в России* // Ремедиум.— 1999,—№ 10.—С. 24-26.

5. Кемпбелл С. «Анестезия, реанимация и интенсивная терапия» — 2000:264

6. Лебедева Р:Н;, Никода В.В; «Фармакотерапия острой боли» -М.,-1998.

7. Насонов E.JI. «Нестероидные противовоспалительные; препараты: Перспективы применения в медицине» — М.: — Анко, — 2000, -143с.

8. Ю.Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. «Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии; и возможности» //Вестник интенсивной терапии. — 2001. — №4. — е.— 47-60.

9. П.Овечкин А. М, Гнездилов А. В, Арлазарова Н. М. и др.

10. Свиридов С.В. «Обоснование применения ингибиторов простагландино-и кининогенеза в комплексе общей анестезии и послеоперационного обезболивания» //Анестезиология и реаниматология. -1992, —- №2, — с. 3-9.

11. Страчунский Л.С., 2000. «Нестероидные противовоспалительные средства» — Минск, — 2000.

12. Трещинский А.И., Глумчер Ф.С. и др. Внутриплевральное обезболивание после торакальных операций и при травме груди // Анест. и реаним., 1992, № 2, с.8-10.

13. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // Под ред. проф. П.А.Воробьева — Москва, 2000 ~ издательство "Нъю-диамед" — 80с.

14. Экстрем А.В., Попов А.С., Кондратенко Е.Н. «Механизмы и лечение послеоперационной боли» — Волгоград, — 2003.

15. Aubrun F. Management of postoperative analgesia, in elderly patients. Reg Anesth Pain Med. 2005 Jul-Aug;30(4):363-79. Review.

16. Bloodworth D. Issues in opioid management: Am JPhys Med Rehabil. 2005 Mar;84(3 Suppl):S42-55. Review.

17. Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery. Br J Anaesth. 2005 Jul;95(l):52-8. lipub 2004 Dec 3. Review.

18. Bookbinder M. Implementing national standards for cancer pain . management—program: model and evaluation. Journal of Pain and Symptom Management ШЬ\ \2\ЪЪА-ЪМ.

19. Bostrom BM, Ramberg T, Davies BD, Fridlund B. Survey of post-operative patients' pain management. Journal of Nursing: Management 1997; 5: 341349.

20. Botti M, Bucknall T, Manias E. The problem of postoperative pain: issues for future research. Int J Nurs Pract. 2004 Dec;10(6):257-63. Review.

21. Bowling A. Research methods in health. Investigating health; and health services. — Buckinham-Philadelphia: Open; University Press, 1997. — P. 7998.

22. Вгеппап TJ, Zahn РК, Pogatzki-Zahn EM. Mechanisms of incisional pain. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l): 1-20. Review.

23. Brunswik E. Perception and the Representative Design of Psychological Experiments, 2nd edn. Berkeley, С A, USA: University of California Press, 1980.

24. Brydon CW, Asbury AJ. Attitudes to pain and pain relief in adult surgical patients. Anaesthesia 1995; 51: 279-28 V.

25. ЗЗ'.ВискпаШ Т. Clinical decision making in critical; care nursing practice:; Decisions, processes and influences (Dissertation). Melbourne: La; Trobe University, 1996;

26. Cannon-Bowers J A, Salas E, Pruitt JS. Establishing the boundaries; of a paradigmfordecision-makingresearch: Human Factors 1996; 38: 193-205.

27. Capdevila X, Dadure C. Perioperative management for one; day hospital; admission:; regional anesthesia is better than general: anesthesia. Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55 Suppl:33-6. Review.

28. Сагг CJ. Postoperative pain: Patients' expectations and; experiences. Journal; of Advanced Nursing 1990; 15: 89-100,

29. CarroIl JS, Johnson EJ. Decision Research: a Field Guide. Newbury Park: Sage, 1990.

30. Chapman PJ, Gancndran A, Scott RJ, Basford KL-. Attitudes and knowledge of nursing staff in relation to management of postoperative pain. Australian• and New Zealand Journal of Surgery 1987; 57: 447-450.

31. Choiniere M; Melzack R, Girarg N, Rondeau J, Paquin MJ. Comparisons between patients' and nurses' assessments of pain and medication efficacy in severe burn injuries. PainT990; 40:143-152.

32. Close BR. Tramadol: does it have a role in emergency medicine? Emerg Med Australas. 2005 Feb; 17(1 ):73-83. Review.

33. Cohen F. Post surgical pain relief: patients' status* and nurses' medication; choices. Pain 1980; 9: 265-274.

34. Cohendy R, Brougere A; Cuvillon P. Anaesthesia in the older patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005 Jan;8(l): 17-21. Review.

35. Costantini M; Vitcrbori P, Flego G. Prevalence of pain in Italian hospitals: results of a regional cross-sectional survey. Journal of Pain and; Symptom Management:2Ш\ 23: 221-230;

36. Dahl JB, Moiniche S. Pre-emptive analgesia. Br Med Bull:. 2004 Dec 13:71:13-27. Print 2004. Review.45.dcBock Gli, van Marwijk HW,,Kaptein AA, Mulder JD. Osteoarthritis pain assessment infamily practice. Arthritis Care Research 1994; .7: 40^-45.

37. Doerner D, Wearing AJ. Complex problem solving: Toward a computer simulated theory. In: Frensch PA, Funcke J (eds). Complex Problem Solving. Hillsdale, NJ, USA: Erlbaum, 1995; 65-102.

38. Drummond M.F. Resource allocation decision in health care: a role for quality of life assessments? // J.Chrom Dis. -1987, — Vol.40. N6. — P.605-616.

39. Ducharme J, Barbaer C. A prospective blinded study on emergency pain assessment and therapy. Journal of Emergency Medicine 1995; 13: 571-575.

40. Ebbeson'EB; Konecni VJ. (eds). On The: Validity of Decision making; Research: What Do We Know About Decisions in the Real World? Hillsdale, NJ, USA: Erlbaum, 1980.

41. Erdek MA, Staats PS. Chronic pain and thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2005 Feb; 15(1): 123-30; Review.

42. Fagerhaugh S, Strauss A. Politics of Pain Management: Staff Patient Interaction. Menlo Park, CA, USA: Addison-Wesley, 1977.

43. Farhat F, Metton O, Jegaden O. Benefits and complications of total sternotomy and ministernotomy in cardiac surgery. Surg Technol Int. 2004;13:199-205. Review.

44. Ferguson J; Gilroy D, Puntillo K. Dimensions of pain and analgesic administration associated with coronary artery bypass grafting in an Australian intensive care unit; Journal of Advanced Nursing 1997; 26: 10651072.

45. Eield L. Are nurses still underestimating patients' pain postoperatively?' British Journal of Nursing 1996;5:778-784.

46. Flack J.M., Novicov S. У., Ferrario CM; Benefits of adherence to antihypertensive drup therapy // Europ. Heart J. — 1996. —Vol.17. Suppol. — P. 16-20.

47. Gajraj NM, Joshi GP; Role of cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperative pain management. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l):49-72. Review.

48. Gill Т.Н., Hauler F., Peiter M.A. Conversions from captopri! to lisinopril at a dosage ratio 5:1 result in comparable control of hypertension Ann. Pharmacother. — 1996. — Vol.30.-P. 7-11.

49. Graffam S. Congruence of nurse-patient expectation regarding nursing intervention in pain. Nursing Leadership 1981; 4: 12-15.

50. Joshi GP, Ogunnaike BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative: pain. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l):21-36. Review.

51. Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation., Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l): 185-202: Review.

52. Justins DM, Richardson PH. Clinical management of acute pain. British Medical Bulletin 1991; 47: 561-583.

53. Kaufman E, Epstein JB, Gorsky M, Jackson DL, Kadari A Preemptive analgesia and local anesthesia as a supplement to general anesthesia: a review. AnesthProg. 2005 Spring;52(l):29-38; Review.

54. Keavney В., Haider Y., McCance A., Skehan J.D. What is the cost of a normal coronary anioram? // Europ. Heart J. -1995. —: Vol.16, Abstr. Suppl. — P. 102.

55. Kehlet H. Procedure-specific postoperative pain management. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l):203-10. Review.

56. Ketovuori H. Nurses' and patients' conceptions of wound pain and the administration of analgesics./ош77д/ of Pain and Symptom Management 1987; 2:213-218.

57. Kim S. Pain: Theory, research and'; nursing practice. ANS, Advances in Nursing Science 1980; 2: 43-59:

58. Klein GA, Orasanu S, Calderwood R, Zsambok CE. Decision-making in Action: Models and Methods. NewJersey, USA: Ablex, 1993.

59. Kobelt G. Методы фармакоэкономического анализа: полезность затрат // Клин. фарм. и тер. — 1999. -Vol.3 -Р. 60- 64.

60. Kuppermann M;, Luce B.R., McGovern B. et ah An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillatoi // Circulation. — 1990. — Vol.81. — P. 91-100

61. Lander J. Clinical judgments in pain management. Pain 1990; 42: 15-22.

62. Lavies N, Hart L, Rounsefell B, Runciman W. Identification of patient, medical and nursing staff attitudes to postoperative opioid analgesia: stage 1 of a longitudinal study of postoperative analgesia. Pain 1992; 48: 313-319.

63. Li Wan Po А. Фармакотерапия, основанная на доказательствах // Провизор.— 1998.—№ 16.—С. 13-15.

64. Lisson EL. Ethical issues in pain management. Seminars in Oncology Nursing 1989; 5: 114.

65. Macintyre PE. Intravenous patient-controlled analgesia: one size does not fit all. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(l): 109-23. Review.

66. Mark D.B. Economics of treating heart failure //Am. J. CardioL — 1997. '■— Vol.80, (8B). — P. 33H-38H.

67. Matheson S. Changes in cardiac surgery. Can J Cardiovasc Nurs. 2005;15(l):5-8; quiz 9, 5. Review.

68. McCaffery M, Ferrell B, O'Neil-Page E, Lester M. Nurses' knowledge of opioid analgesic drugs and psychological dependence. Cancer Nursing 1990; 13:21-27.

69. McCaffery M, Ferrell BR. Correcting misconceptions about pain assessment , and use of opioid analgesics—educational strategies aimed at public concerns. Nursing Outlook 1996; 44: 184-190.

70. McCaffery M, Ferrell BR. Nurses' assessment of pain intensity and choice of analgesic dose. Contemporary Nurse \994\ 3: 68-74.

71. McCaffery M, Ferrell BR. Nurses' knowledge of pain assessment and management—how much progress have we made? Journal of Pain and Symptom Management 1997; 14: 175-188.

72. McCaffery M, Ferrell BR. Opioid analgesics. Nurses' knowledge of doses and psychological dependence. Journal of Nursing Staff Development 1992; March/April: 77-84.

73. McKinley S, Botti M. Nurses' assessment of pain in hospitalized patients. The Australian Journal of Advanced Nursing1991; 9: 8-14.

74. Milakovic B, Dostanic M, Ivanovic S. Strategies for postoperative pain relief in neurosurgical intensive care unit. Acta Ghir Iugosl. 2004;51(4):93-100. Review.

75. Murray MJ. Pain problems in the ICU. Critical Care-Clinics 1990; 6: 235.

76. Mystakidou K, Katsouda E, Tsilika E, Parpa E, Vlahos E.Transdermal therapeutic fentanyl-system (TTS-F). In Vivo. 2004 Sep-Oct;18(5):633-42. Review.

77. Ng JM, Hartigan PM. Pain management strategies for patients undergoing extrapleural pneumonectomy. Thorac Surg Clin. 2004 Nov;14(4):585-92. Review.

78. Oates JDL, Snowdon SL, Jayson DWH. Failure of pain relief after surgery. Attitudes of ward staff and patients to postoperative analgesia. Anaesthesia 1994; 49: 755-758.

79. O'Brien B.Principles of economic evaluation for health care programs // J.Rheumatol. — 1995. —Vol.22, N7. — P. 1399-1402.

80. Ochroch EA, Gottschalk A. Impact of acute pain and its management for thoracic surgical patients. Thorac Surg Clin. 2005 Feb;15(l):105-21. Review.

81. Oeltjenbruns J, Schafer M. Peripheral opioid analgesia: clinical applications. Curr Pain Headache Rep. 2005 Feb;9(l):36-44. Review.

82. Owen H, McMillan V, Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences. Pain< 1990; 41: 303307.

83. Read JV. Perceptions of nurses and: physicians regarding pain management of pediatric emergency room patients.Pediatric Nursing 1994; 20: 314-318.

84. Richman JM, Wu GL . Epidural analgesia for postoperative pain. Anesthesiol Glin North America. 2005 Mar;23(l): 125-40. Review.1 1 1. Roehrs T, Roth T. Sleep and;pain: interaction of two vital functions. Semin Neurol: 2005 Mar;25(l): 106-16. Review.

85. Romsing J, Moiniche S, Mathiesen O, Dahl JB. Reduction of opioid-related adverse events using opioid-sparing analgesia with COX-2 inhibitors lacks documentation: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Feb;49(2): 133-42. Review.

86. Romsing J, Moller-Sonnergaard J, Hertel: S, Rasmussen M'. Postoperative pain in children: comparison between ratings of children and nurses. Journal of Pain and Symptom Management 1996; 11: 42-46.

87. Schafheutle EI, Cantrill JA, Noyce PR. Why is pain management suboptimal on surgical wards? Journal of ~ Advanced Nursing 2001; 33: 728737.

88. Steeves RH, Kahn DL. Experience of meaning in suffering. Image: Journal of Nursing Scholarship 1987; 19: 114.

89. Stephens JMj Pashos CL, Haider S, Wong JM. Making progress in the , management of postoperative pain: a review of the cyclooxygenase 2-specificinhibitors. Pharmacotherapy. 2004 Dec;24(12): 1714-31. Review.

90. Stubhaug A. Can opioids prevent post-operative chronic, pain? Eur J Pain. 2005 Apr;9(2): 153-6. Review.

91. Sydow FW. The influence of anaesthesia and;postoperative analgesic management on lung function. Acta Chirurgica Scandinavica 1989; 550 (Suppl.): 159-165.

92. Tonner PH: Balanced anaesthesia today. Best Pract Res Clin Anaesthesiol; 2005 Sep; 19(3):475-84;

93. United States Department of Health and Human Services. Acute pain management: operative or medical procedures and trauma. Rockville, MD, USA: Agency for Health Care Policy and Research, 1992. No. 92-0032.

94. Ward SE, Hemadez L. Patient-related barriers to management of cancer pain in Puerto Rico. Pain 1994; 58: 233- 238.

95. Warfleld CA, Kahn CH. Acute pain management: Anaesthesiology 1995; 83: 1090-1094;

96. Wasylak TJ, Abott FV, English MJM, Jeans M. Reduction of postoperative morbidity following patient controlled; analgesia. Canadian Journal of Anaesthesia 1990; 37:726-731.

97. Watt-Watson J, Garfinkel P, Gallop. R, Stevens. B, Streiner D. The impact of nurses' empathic responses on patients' pain management in acute care. Nursing Research2000;49:191-200. ( '

98. Watwill M. Postoperative pain relief and gastrointestinal mobility. Acta Chirurgica Scandinavica 1989; 550 (Suppl.): 140-145.

99. Weis OF, Sriwatanakul K, Alloza JL, Weintraub M, Lasagna L. Attitudes of patients, housestaff and nurses toward postoperative analgesic care. Anaesthetic Annals 1983; 6: 70-74.

100. Wilder-Smith CH, Schuler L. Postoperative analgesia: pain by choice? The influence of patient attitude and patient education. Pain 1992; 50: 257262.

101. Wilson H. Factors affecting the administration of analgesia to patients following repair of a: fractured hip. Journal of Advanced Nursing 2000; 31: 1145-1154.

102. Winefield HR, Katsikitis M, Hart LM, Rounsefell BF. Postoperative pain experiences: relevant patient and staff attitudes. Journal of Psychometric Research 1990; 34: 543-552.123