Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Бабовников, Алексей Валерьевич

• Бабовников, Алексей Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бабовников, Алексей Валерьевич

ВВЕДНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Состояние вопроса и современные методы лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

1.2. Анатомо-физиологические и биомеханические особенности дистального метаэпифиза большеберцовой кости и голеностопного сустава.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Механизм повреждения и классификация переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

ГЛАВА 3. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

3.1. Консервативное лечение.

3.2. Лечение скелетным вытяжением.

3.3 Оперативное лечение.

ГЛАВА 4. Послеоперационное лечение больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

4.1. Профилактика и диагностика осложнений в послеоперационном периоде.

4.3. Постгоспитальный период восстановительного лечения.

ГЛАВА 5. Анализ результатов оперативного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости»

Актуальность проблемы

Повышение качества и эффективности лечения больных с переломами костей конечностей является одной из важнейших задач современной травматологии и ортопедии. Особенно это относится к внутрисуставным переломам, так как, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этой области, результаты лечения часто остаются неудовлетворительными из-за нарушения функции голеностопного сустава и опороспособности конечности. Среди около и внутрисуставных переломов конечностей наименее изученными являются переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ДМЭ) или переломы пилона болыиеберцовой кости. При этом переломам дистального метаэпифиза большеберцовой кости посвящены единичные работы в отечественной и зарубежной литературе (Каплан A.B., 1956; Рейзнер В.А., 1963; Сухейль Аль-Хмуд, 1982; Т. Ruedi и М. Allgover, 1979; J. Mast, 1988; М.Е. Мюллер 1996; H.A. Шестерня 1989; A.A. Карданов 2000г.) (17,18,18,20, 31, 35, 101, 87, 28, 40, 21). Некоторые вопросы, касающиеся переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, упоминаются в работах по диафизарным переломам костей голени (Rouff и Snider, 1971; Heim, 1972) (100, 66). Хирургическая реконструкция в лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава описана в работе (Буачидзе О.Ш., Зубиков B.C., Михайлов И.Г., Шевырев К.В. 1999г.) (9).

Проведенное нами предварительное статистическое исследование показало, что переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, ограниченные дистальной суставной поверхностью и дистальной границей диафиза этой области, составляют около 10 % всех переломов костей голени в нижней трети, включая переломы лодыжек.

Переломы дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости представляют исключительно важную и актуальную проблему современной травматологии и ортопедии, поскольку при данных повреждениях: возникает непосредственная угроза потери функции сустава, обусловленная тяжестью повреждения суставной поверхности; имеется вероятность развития деформирующего артроза голеностопного сустава; создаются трудности лечения в остром периоде, обусловленные тяжелыми нарушениями трофики мягких тканей, в том числе нарушениями лимфообращения и венозного оттока;

- недооценивается тяжесть повреждений капсулы сустава и суставного хряща в аспекте определения показаний к хирургической санации сустава в целом;

- отсутствует отработанная система восстановительного лечения;

- не определена адекватность консервативного лечения острых нарушений венозного и лимфатического оттока и уменьшения тяжести их последствий в послеоперационном периоде.

Исходя из этого, совершенствование хирургической тактики и способов лечения переломов пилона болыпеберцовой кости, послеоперационного восстановления, разработка и внедрение новых методов остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости является оправданной необходимостью, а все вышеизложенное позволяет считать избранную нами тему научно-исследовательской работы весьма актуальной в научном отношении и важной для практического здравоохранения.

Цели и задачи

Целью работы является разработка хирургической тактики и способов оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, направленных на восстановление анатомии голеностопного сустава и его функции, предупреждения развития осложнений.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать классификацию переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости по механизму получения травмы, применительно к практическим требованиям.

2. Разработать и совершенствовать тактику лечения пилонных переломов и технику остеосинтеза: выбор операционного доступа, способ репозиции и фиксации костных отломков с использованием современных технологий.

3. Определить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление опорной и двигательной функции голеностопного сустава.

4. Разработать систему разгрузки голеностопного сустава у больных с переломами ДМЭ большеберцовой кости на этапах их восстановительного лечения и реабилитации.

5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования

В диссертации на основании изучения результатов лечения 80-ти больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости разработана и обоснована новая классификация переломов пилона большеберцовой кости по механизму травмы, предложен и внедрен в практику новый способ остеосинтеза мелких костных фрагментов при компрессионных переломах пилона большеберцовой кости с использованием пластины для спице-винтовой фиксации. Установлено, что применение предложенной классификации позволяет у всех больных правильно диагностировать повреждение, уточнить локализацию и размер костных и мягкотканных дефектов и на этой основе разработать рациональную лечебную тактику.

Установлено, что методом хирургического вмешательства, обеспечивающим наиболее высокие результаты лечения переломов пилона большеберцовой кости, является остеосинтез пластинами. Доказано, что при данном повреждении необходимо применение тактики двухэтапного лечения.

Доказано, что эффективность восстановительного хирургического лечения внутрисуставных пилонных переломов обеспечивается преимущественно следующими факторами:

• применением аутотрансплантатов при наличии дефицита костной ткани в зоне дистального метаэпифиза;

• использованием современных фиксаторов - пластины «лист клевера», пластины для спице-винтовой фиксации, реконструктивных пластин;

• применением тактики двухэтапного лечения (подготовительного и хирургического);

• проведением комплекса мероприятий по предупреждению осложнений и развития деформирующего артроза на постгоспитальном этапе.

В диссертации разработана новая методика проведения накостного остеосинтеза мелких костных фрагментов пластиной для спице-винтовой фиксации при переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости, которая позволяет обеспечить высокую точность восстановления суставной поверхности дистального конца большеберцовой кости и снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. Доказана высокая эффективность использования двухэтапной тактики лечения у всех больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Разработанная тактика хирургического лечения больных с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости позволила обеспечить эффективную профилактику осложнений в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Разработанные методы и технические приспособления внедрены в клиническую практику травматологических отделений городской клинической больницы №59 г. Москвы.

Клиническим материалом настоящей работы послужили наблюдения над больными, находившимися на стационарном лечении в травматологических отделениях ГКБ №59 (главный врач Т.М. Мякушева), являющейся клинической базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета (зав. кафедрой - профессор В.И. Зоря).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 42 работы отечественных и 78 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками. Материалы диссертации доложены на 2-ой конференции с международным участием: «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии», проходившей в ГУН ЦНИИТО им H.H. Приорова 13 февраля 2003г.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Бабовников, Алексей Валерьевич

ВЫВОДЫ:

1. Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, (пилонные переломы), являются тяжелым повреждением голеностопного сустава. По механизму повреждения переломы дисгального метаэпифиза большеберцовой кости могут быть разделены на семь вариантов: прямой удар-1-й вариант, непрямой удар-2-й вариант, аксиальная компрессия-3-й. Аксиальная компрессия в положении подошвенного сгибания, тыльного сгибания, приведения и отведения стопы соответствуют 4,5,6 и 7 вариантам.

2. Наиболее оправданной является тактика двухэтапного лечения. На первом этапе - скелетное вытяжение, на втором этапе - окончательная репозиция и стабилизацию отломков с использованием погружного или наружного чрезкостного остеосин^еза. Наружный чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при неудовлетворительном состоянии мягких тканей и отсутствии репозиции на скелетном вытяжении, а также лицам с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями. При проведении погружного остеосинтеза, при фрагментации заднего и внутреннего отделов дистального метаэпифиза большеберцовой кости следует использовать задневнутренний дугообразный доступ. При разрушении переднего и центрального отделов суставной площадки метаэпифиза наиболее удобен передний доступ. Для выполнения остеосинтеза мелких костных фрагментов оптимальным является использование специальной пластины для спице-винтовой фиксации, обеспечивающей коррекцию положения и стабильную фиксацию отломков.

3. В послеоперационном периоде в голеностопном суставе необходимо поддержание диастаза между его суставными поверхностями. Осевая нагрузка противопоказана до наступления полной консолидации отломков и восстановления целостности и непрерывности суставного хряща.

4. Для полного восстановления безболезненной опорной и двигательной функции голеностопного сустава показано комплексное восстановительное , учение, включающее лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, фармакологическую коррекцию остеопороза, применение хондропротекторов и ношение медицинского компрессионного трикотажа.

5. Изучение отдаленных результатов оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости по бальной системе оценки показало, что отличный исход (25 баллов), достигнут у 28 больных, хороший (20 баллов) у 16, удовлетворительный (15 баллов) у 12 неудовлетворительный (менее 10 баллов) у 2 пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные с переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости должны подвергаться комплексному восстановительному лечению как на этапе подготовки к операции, так и в послеоперационном периоде в условиях стационара и на постгоспитальном этапе.

2. Для определения и уточнения локализации, размеров и формы костных и мягкотканных дефектов и разработки оптимальной лечебной программы целесообразно использовать предложенную классификацию переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости по механизму получения травмы.

3. Использование разработанной тактики двухэтапного лечения оптимально при пилонных переломах, поскольку на первом этапе - лечении скелетным вытяжением, производится контрольная рентгенография, «проявляющая» картину перелома и проводится подготовка травмированных мягких тканей ко второму этапу - оперативной реконструкции дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

4. При проведении оперативных вмешательств показано использование «реконструктивных» пластин для внесуставных переломов, пластин «лист клевера» при наличии крупнофрагментированных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, пластин для «спице-винтовой фиксации» при компрессионных оскольчатых переломах эпифизарной зоны.

5. При наличии компрессионных, оскольчатых переломов при фрагментации заднего и внутреннего отделов метаэпифиза оптимально использовать задневнутренний дугообразный доступ, обходя спереди сосудисто-нервный задний болыпеберцовый пучок, с продолжением разреза в необходимых случаях на переднюю поверхность. Этот доступ обеспечивает хороший визуальный контроль всей суставной поверхности. В случае разрушения переднего и центрального отделов суставной площадки метаэпифиза следует выполнять передний доступ по внутреннему краю сухожилия передней болыпеберцовой мышцы с дугообразным продолжением по передней суставной поверхности кнаружи.

6. При наличии крупного несмещенного базового фрагмента, к нему следует последовательно адаптировать вначале прилежащие, а затем отдельно расположенные отломки. При репозиции центрально расположенных фрагментов необходимо ориентироваться на конгруэнтность суставной поверхности, а в отношении периферических отломков также и на точность их адаптации по линии излома кортикального слоя. При неповрежденной наружной лодыжке и малоберцовой кости ее также можно использовать в качестве опорной зоны для фиксации спицами фрагментов метаэпифиза болыпеберцовой кости.

7. Первоначальную фиксацию отломков следует осуществлять спицами, затем крупные фрагменты фиксировать винтами. Тенденцию к ротационному смещению отломков можно устранить проведением спиц под разными углами. Винты и спицы должны проводиться на уровне не ближе 2-3 мм от субхондральной пластинки.

8. Реконструкцию суставной поверхности необходимо завершать резекцией отслоенных участков суставного хряща, промыванием полости сустава и ушиванием капсулы. В послеоперационном периоде рекомендовано поддержание диастаза между суставными поверхностями. С этой целью показано скелетное вытяжение за пяточную кость до 3-х недель с последующим использованием гипсовой иммобилизации до 14- 16 недель.

Сроки консолидации переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости в среднем составляют 12 -16 недель в зависимости от типа перелома. Дозированное применение осевой нагрузки возможно после полного восстановления суставного хряща и проводится в течение 2-3-х недель с постепенным увеличением нагрузки от 7 кг, до 50% массы тела к концу третей недели. Для определения силы давления удобно использовать напольные весы и учитывать субъективные ощущения больного.

Для профилактики развития деформирующего артроза голеностопного сустава в послеоперационном периоде показано применение препаратов, улучшающие метаболизм хряща (глюкозаминсульфат и хондроэтинсульфат).

Для полного восстановления безболезненной опорной и двигательной функции голеностопного сустава необходимо комплексное восстановительное лечение, включающее лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, фармакотерапию остеопороза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бабовников, Алексей Валерьевич, 2003 год

1. Абельцев Н.П. Закрытые переломы лодыжек с подвывихом стопы: Дис . к.м.н. - Москва, 1972.

2. Абеленцев В.В. Оперативное лечение свежих внутри-и околосуставных переломов голеностопного сустава // Актуальные вопросы хирургии. Алма-Ата, 1980. - С. 75-79.

3. Аренбург A.A. О лечении переломов дистального конца большеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - №8. - С. 50-51.

4. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы // Переломы и их лечение. Под ред. В.Д. Чаклина. Свердловск, 1936. - С. 4763.

5. Гурьев В.Н. Оперативное лечение неправильно сросшихся переломов лодыжек: Дис . к.м.н. Москва, 1964.

6. Гонгальский В.И. Лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза костей голени // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Киев, 1970. - С. 238 - 242.

7. Думпе Э.П. и др. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей. М.: Медицина, 1982.

8. Дыхне Л.У. Лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза костей голени: Автореф. дисс . к.м.н. Кишинев, 1971.

9. Иванов В.И. Измененная методика консервативного лечения переломов лодыжек // Ортопедия, травматология и протезирование. 1964. - №6. - С. 43-44.

10. Иванов В.И. Лечение закрытых сложных повреждений голеностопного сустава: Дис. д-ра мед. наук. Харьков, 1969.

11. Илизаров Г.А., Катаев Ч.А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных переломах голеностопного сустава. Курган. ИИЭКОТ: Сб. науч. трудов. Вып. 9. Челябинск, 1976. -С. 228- 231.

12. Каплан А.В. Хирургическое лечение переломов лодыжек // Хирургия. 1956. - №9. - С. 6-10.

13. Каплан А.В. Внутрисуставные и околосуставные переломы и основные принципы их лечения // Тезисы объед. научн. сессии. Казань, 1967. - С. 27-28.

14. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1979. - С. 501-532.

15. Каплан М.Б. Переломы дистального отдела костей голени: Дис. к.м.н. Л, 1970.

16. Карданов А.А., Фурдюк В.В., Загородний Н.В., Дирин В.А., Абдулхабиров М.А. Лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости аппаратом Фурдюка // Вестник РУДН, серия Медицина, 2000, № 3. С. 111114.

17. Кучерова М.М. Переломы нижнего суставного конца голени // Современная медицина. 1949. - №7 - С. 9-11.

18. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. -М.: Медицина, 1986. С. 119-121.

19. Крюков В.H. Механизмы переломов костей. М.: Медицина, 1971. - С. 4-104.

20. Куоккенен X. Гукнайнен 3. Реконструктивные операции на мягких тканях с использованием свободного мышечного лоскута после осложненного внутрисуставного перелома дистального конца болыиеберцовой кости // Травматология и ортопедия. 1986. - С. 41-47.

21. Марго Антериор // Совместное издание AO/ASIF и Матис Медикал для России и стран СНГ, 2000. №5-6 - С. 11.

22. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1994. - С. 310-338.

23. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнейдер М., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу (перевод A.B. Королева). Ad Marginem, Москва, 1996.

24. Оганесян О.В., Костромин H.A. Восстановления движения в процессе лечения несросшихся и срастающихся переломов с помощью шарнирно-дистаркционных аппаратов Волкова-Оганесяна // Ортопедия, травматология. 1976. - №6. -С. 21-26.

25. Рейзнер В.А. Оперативное лечение закрытых переломов лодыжек: Дис . к.м.н.- Киев, 1963.

26. Рейзнер В.А. Внутрисуставные компрессионные и оскольчатые переломы дистального эпифиза и метафиза болыиеберцовой кости.// Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Киев. 1970. - С. 238 - 242.

27. Рябчук В.П. Лечение сложных переломов суставного конца костей голени: Автореф. дисс . к.м.н. Киев, 1974.

28. Сухейль Аль-Хмуд. Закрытые переломы дистального метаэпифиза болыиеберцовой кости и их лечение: Дис . к.м.н. -Москва, 1982.

29. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. М.: Медицина, 1972. - С. 536-563.

30. Фридланд М.О. Ортопедия. М.: Медгиз, 1954. - С.30.48.

31. Харитонов В.В. Способ лечения раздробленного дистального конца большеберцовой кости, сопровождающегося маргинальными переломами: Труды 1-й общ. конф. по изобр. и рац. в травматологии. Свердловск, 1973. - С. 45-47.

32. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М.: Медицина, 1964. С. 678-713.

33. Шестерня Н.А. Современные аспекты лечения внутри-и околосуставных переломов: Обзорная информация // Медицина и здравоохранение. 1989. - №2 - С. 61-64.

34. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М.: Медицина, 1983.-С. 235.

35. Яралов-Яралянц В.А. Вывихи стопы в голеностопном суставе // Переломы и вывихи костей стопы. Киев, 1969. - С. 123-135.

36. Alfonso Manzotti, MD., Christopher Pullen, FRACS., Francesco Guerreschi, MD., Maurizio A., Catagni, MD. Knee Arthrodesis and Limb Lengthening in the Treatment of Infected Total Knee Arthroplasty: Case Report. Journal of Trauma, 2002, 52, 359363.

37. Ali Oznur, MD., Cemalettin Aksoy, MD., A. Mazhar. Posteromedial Approach and Posterior Plating of the Tibia. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 2002, 53, 6, 722-724.

38. Brendan M. Patterson, MD., Anthony A. Smith, MD., Amy M. Holdren, RN., John K. Sontich, MD. Osteocutaneous Pedicle Flap of the Foot for Salvage of Below-Knee Amputation Level after Lower Extremity Injury. The Journal of Trauma, 2000, 48, 767-772.

39. Codivilla A. Sulle indicazioni e sulle tecnice dells estensione col chiode. Rev. Asoc. Med. argent., 1910, Quored in Zbl. Chir., 1911,1,888.

40. Chaput V. Les fractures malleolaires du con-de-pieds et les accidente du travial. Paris, Masson a. Cie, 1907.

41. Chin-En Chen, MD., Jun-Wen Wang, MD. Floating Knee with Ipsilateral Knee Dislocation Case Report. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1998, 44, 735-737.

42. Christian Faergemann, MD., Peter Frandsen, A, MD., PhD., Niels Rock, Dieter, MD. Residual Impairment after Lower Extremity Fracture. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1998,45,123-126.

43. Chung-Ho Pai, MD., Gau-Tyan Lin, MD., Sen-Yuan Lin, MD., Sin-Daw Lin, MD., Chung-Sheng Lai, MD. Extensor Digitorum Brevis Rotational Muscle Flap for Lower Leg and Ankle Coverage. Journal of Trauma, 2000,49,1012-1016.

44. Darko Pukljak, MD. External Fixation-Minimal Osteosynthesis Indications, Role, and Place in War Surgery. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1997, 43, 275-282.

45. Destot E. Diastasis at fracture des malleoles. Rev. de chir, Paris, 1910, 27, 279.

46. Douglas R. Dirschl, MD., Ilysc J. Smith, RN. Reuse of External Skeletal Fixator Components Effects on Costs and Complications. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1998,44, 855-858.

47. Earle J. Cit by L. Hansen, 1948.

48. Gay. R., Evrard I. Les fractures du pilon tibial ches la adulte. Rev. chir. Arth., 1963, 4.

49. Graig S, Bartlrtt, 3 and Lon. S. Weiner. Tibia and Pilon. Fractures in the Elderrli, Philadelphia, 1998,19, 217-232/

50. Gregory M. Georgiadis, MD., Nabil A. Ebraheim, MD., Michael J. Hoeflinger, MD. Displacement of the Posterior Malleolus during Intramedullary Tibial Nailing. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1996,41,1056-1058.

51. Georg Matziolis, MD., Hans Josef Erli, MD., atthias Heinz Rau, MD., eter Klever, MD., Othmar Paar, MD. Idiopathic Compartment Syndrome: A Case Report. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 2002, 53,122-124.

52. Heim V., Le traitment chirurgical des fractures du pilon tibial. J. chir., 1972,104,4, 307-322.

53. Heim V., Naser M. Die operative behandlung der pilon tibial fractur technik der osteosintese und Resultate bci 128 patients. Arch, orthop. Onfall chir, 1976, 86,34-356.

54. Heikki Nieminen, MD., Hannu Kuokkanen, MD., Erkki Tukiainen, MD., Sirpa Asko-Seljavaara, MD. Free Flap Reconstructions of 100 Tibial Fractures. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,46,1031-1035.

55. Hiroshi Ohtsuka, MD., Kazuhiko Yokoyama, MD., Kei Higashi, MD., Ataru Tsutsumi, MD., Nobuaki Fukushima, MD.,

56. Takashi Noumi, MD., Moritoshi Itoman, MD. Use of Antibiotic-Impregnated Bone Cement Nail to Treat Septic Nonunion after Open Tibial Fracture. Journal of Trauma, 2002,52,364-366.

57. Iulian Nusem, MD., Eli Ezra, MD., Shlomo Wientroub, MD. Closed Posterior Dislocation of the Ankle without Associated Fracture in a Child. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,46,350-351.

58. James G. Jarvis, MD., Firoz Miyanji, MD. The Complex Triplane Fracture: Ipsilateral Tibial Shaft and Distal Triplane Fracture. Journal of Trauma, 2001, 51, 714-716.

59. Jong-Woong Park, MD., Sung-Kon Kim, MD., Jun-Seok Hong, MD., Jung-Ho Park, MD. Anterior Tibiofibular Ligament Avulsion Fracture in Weber Type B Lateral Malleolar Fracture. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 2002, 52, 655-659.

60. Jorma Styf, MD., PhD., Per Wiger, MD. Abnormally Increased Intramuscular Pressure in Human Legs Comparison of Two Experimental Models. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1998,45,133-139.

61. J. B. Hull, FRCS, G. J Cooper, PhD. Pattern and Mechanism of Traumatic Amputation by Explosive Blast. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1996, 40, 198-205.

62. Karim Abdollahi, MD., Pradeep John Kumar., MD; Lane Shepherd, MD., Michael J. Patzakis, MD. Estimation of Defect Volume in Segmental Defects of the Tibia and Femur. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999, 46, 413-416.

63. Kazuo Ikeda, MD., Katsuro Tomita, MD., Kazuyoshi Takayama, PhD. Contributing Factors Influencing Type III Open Tibial Fractures. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1995, 38, 788-793.

64. Kazuo Ikeda, MD., Katsuro Tomita, MD., Kazuyoshi Takayama, PhD. Application of Extracorporeal Shock Wave on Bone: Preliminary Report. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,47, 946.

65. Kellam J., Waddell J. Fractures of the diswtal tibial metaphysis with intra-articular extention. The distal ribial explosion fractures. J. Trauma, 1979,19, 8, 595-601.

66. Kevin J. Pugh, MD., Philip R. Wolinsky, MD., Mark P. McAndrew, MD., Kenneth D. Johnson, MD. Tibial Pilon Fractures: A Comparison of Treatment Methods. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,47, 937.

67. Kevin M. Kahn, MD., Rodney K. Beals, MD. Malrotation after Locked Intramedullary Tibial Nailing: Three Case Reports and Review of the Literature. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care , 2002,53(3), 549-552.

68. Lee C.K., Hansen H.T., Weiss A. Supramalleolar fracture of the ancle. Amer. Surg., 1977, 43, 9, 589-595.

69. Lippay S. Die fracteien des distalen untrachenkels als typiche verterzungen beim winter!port. Med.u.sport., 1978, 18, 12, 373-378.

70. Malgaigne G.F. Une revue de la dinique de m2 le professur Dupuitren Durant le mois dacut. Gas. Med. Paris, 1832.

71. Mast J.W. Spiegel Ph.G.,Pappas J.N. Fractures of the tibial Pilon /7 Clin. Orthop. 1988. - Vol. 290< May. - P. 68 - 82.

72. Margaret Chilvers, MD., John Ruth, MD., Christopher Demas, MD. Consecutive Tissue Transfers. Journal of Trauma, 2002, 52,169-171.

73. Martin C. Skie, MD., Nabil A. Ebraheim, MD., Woldenberg Lee, MD., Kelly Randall, MD. Fracture of the Anterior Colliculus. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1995, 38, 642-647.

74. Mark D. Calkins, MD., Geoff Fitzgerald, MD., Timothy B. Bentley, PhD., David Burris, MD. Intraosseous Infusion Devices: A Comparison for Potential Usein Special Operations. The Journal of Trauma, 2000, 48,1068-1074.

75. Mel G. Catre, BSc., MSc., MD . Isador H. Lieberman, BSc., MD., FRCS(C). Laterally Based Skin Flap for Below-Knee Amputation Case Report. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1997,43, 869-871.

76. Nabil A. Ebraheim, MD., Martin C. Skie, MD., W. Thomas Jackson, MD. The Treatment of Tibial Nonunion with Angular Deformity Usin gan Ilizarov Device .The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1995, 38,111-117.

77. Nabil A. Ebraheim, MD., Martin C. Skie, MD., Bruce E. Heck, MD., W. Thomas Jackson, MD. Metaphyseal Nonunion A Diagnostic Dilemma. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1995, 38, 261-268.

78. Neisser. Beitrage zur kenntnies der Malleclenfrakruren. Beits. Klin. Chir., 1909, 62, 78.

79. Prokscha G., Scholze H. Fracturen des pilon tibial als absolute operations indication. Chir. Ilin, techn. Univ. München therapiewoche, 1980, 30/10,1668-1670.

80. Rochet V. Du mechanisms des luxations doinblcss de L, as tragale. Rev. orthop., 1980,1, 269-273.

81. Ruoff A.C. Snider R.K. Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. The Journal of Trauma, 1971,11,866.

82. Ruedi Th., Allgover M. Die interarticularen fracturen des distalen unterschenkellandes. Helv. chir. Acta, 1968, 35, 556.

83. Ruedi Th., Allgover M. Fractures of the lower end of the tibia in to the ancle joint: resulte 9 yeare after open reduction and internal fixation. Injury, 1973, 5,130.

84. Steve W. N. Ueng, MD., Hsien-Tao Liu, MD., 1-Chun Wang, MD. Augmentation Plate Fixation for the Management of Tibial Nonunion after Intramedullary Nailing. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 2002, 53(3), 588-592.

85. Sung-Kon Kim, MD., PhD., Jong-Keon Oh, MD. One or Two Lag Screws for Fixation of Danis-Weber Type В Fractures of the Ankle. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,46,1039-1044.

86. Tillaux P. Руководство к топоргафической анатомии в применении к хирургии (перевод с французклго A.C. Таубера) С-пб, 1896.

87. Torh S., Perenil A. Operative Versorgung der supramalleolar bruche. Der Chirurg, 1975,46, 4,170-173.

88. Tung Cevat Ögün, MD., Mehmet Arazi, MD., Abdurrahman Kutlu, MD. An Easy and Versatile Method of Coveragefor Distal Tibial Soft Tissue Defects. Journal of Trauma, 2001, 50,5359.

89. Vinzenz Smekal, MD., Robert Kadletz, MD., Cristoph Rangger, MD., Peter Gfoller, MD. A New Type of Triplane Fracture in a 19-Year-Old Snowboarder Journal of Trauma, 2001,50,155-157.

90. Volker Alt, Akbar Nawab, MD., David Seligson, MD. Bone Grafting from the Proximal Tibia. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,47,555-557.

91. Volkmann R. Die Krankheiten der Bewegungeorgene. Berlin, 1865.

92. Vedat Sahin, MD., Eyup S. Karakas, MD., C. Yildirim Turk, MD. Bilateral Traumatic Hip Dislocation in a Child A Case Report and Review of the Literature. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999,46,500-504.

93. Watson Jones. Fractures and Joint Injuries. Ed. By Willson, London, 1976.

94. William P. Urban, Jr., MD., Paul Tornetta, III, MD. Vascular Compromise after Intramedullary Nailing of the Tibia A Case Report. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1995, 38, 804-807.

95. Wolfgang Machold, MD., Oscar Kwasny, MD., Peter Galer, MD., Alexander Kolonja, MD., Brian Reddy, MD., Ewald Bauer, MSc., Stephan Lehr. Risk of Injury through Snowboarding. The Journal of Trauma, 2000, 48,1109-1114.

96. Yeung-Jen Chen, MD., Tsung-Jen Huang, MD., Kuo-Yao Hsu, MD., Robert Wen-Wei Hsu, MD., Chung-Wu Chen, MD. Subtalar Distractional Realignment Arthrodesis with Wedge Bone

97. Grafting and Lateral Decompression for Calcaneal Malunion. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1998, 45, 729737.

98. Yuan-Kun Tu, MD., Steve Wen-Neng Ueng, MD., Wen-Lin Yeh, MD., Kun-Chuang Wang, MD. Reconstruction of Ankle and Heel Defects by a Modified Wide-Base Reverse Sural Flap. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 1999, 47, 82-88.

99. Zucman J., Roux J.P. Fractures basses recentes de jambe cher la adulte, defination, classification rezultats therapeutiques a propos de 109 case. Rev. Clin. Orthop., 1972, 58, 8, 789-802.