Оптимизация хирургических подходов и комплексных программ послеоперационной реабилитации у больных со сложными формами хронического парапроктита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Ковалёв Сергей Александрович

• Ковалёв Сергей Александрович
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Ковалёв Сергей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И

НЕРЕШЁННЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И

РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ В СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ

УСЛОВИЯХ

1.1 Организационно-методологические предпосылки обеспечения хирургической помощи и реабилитации колопроктологическим больным в стационарозамещающих условиях

1.2 Нерешённые проблемы в организации стационарозамещающих хирургических технологий и реабилитации колопроктологическим больным в амбулаторных условиях

1.2.1 Хронический парапроктит: современное состояние проблемы

1.2.2 Консервативное лечение свищей прямой кишки

1.3 Послеоперационная реабилитация у пациентов с хроническим парапроктитом: современное состояние проблемы

1.3.1 Основные биологические и физиологические эффекты внутривенной озонотерапии. Обоснование применения общесистемной внутривенной озонотерапии в послеоперационных реабилитационных программах у пациентов с хроническим парапроктитом

1.3.2 Патогенетические предпосылки к применению ректальной лазерной терапии в качестве метода восстановительного лечения у пациентов

с хроническим парапроктитом

1.3.3 Законы электрического раздражения нервных и мышечных волокон. Основные биологические и физиологические эффекты миостимуляции. Обоснование применения ректо-тибиальной миостимуляции мышц тазового дна в послеоперационных реабилитационных программах у пациентов с хроническим

парапроктитом

1.3.4 Определение роли аппаратной тренировки методом биологической обратной связи в послеоперационных реабилитационных программах у пациентов со сложными формами хронического

парапроктита

1.4 Экспертные системы поддержки принятий решений в медицине:

современное состояние проблемы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Общая и клиническая характеристика больных со сложными формами хронического парапроктита

2.3 Методы обследования больных со сложными формами хронического парапроктита

2.3.1 Осмотр пациентов

2.3.2 Оценка анального рефлекса

2.3.3 Пальцевое исследование прямой кишки

2.3.4 Аноскопия

2.3.5 Высокоразрешающая аноскопия

2.3.6 Ректороманоскопия

2.3.7 Колоноскопия

2.3.8 Оценка интенсивности кровотечений

2.3.9 Оценка интенсивности болевого синдрома по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ)

2.4 Специальные методы исследования хронического парапроктита

2.4.1 Фистулография

2.4.2 Исследование свищевого хода с использованием пуговчатого зонда

2.4.3 Интраоперационное контрастирование свищевого хода

2.4.4 Комплексное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с цветовым допплеровским картированием, допплерографией и соноэластографией

2.4.5 Трансректальная ультразвуковая соноэластография

2.4.6 Исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки

2.4.7 Сфинктерометрия

2.5 Лабораторные методы исследования

2.6 Субъективная оценка степени улучшения после лечения по Шкале «Общего впечатления пациента об улучшении» (Patient Global Impression - «PGI»)

2.7 Оценка качества жизни - по анкете SF-36

2.8 Оценка эффективности проводимого лечения

2.9 Методики хирургического лечения свищей прямой кишки

2.9.1 Лазерная технология лечения свищей прямой кишки (FiLaC™)

2.9.2 Модифицированная технология ФиЛак (FiLaC)

2.9.3 Иссечение свищевого хода с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки

2.9.4 Послеоперационное ведение пациентов

2.10 Индивидуальное прогнозирование результатов лечения. Пациент-ориентированный подход, реабилитация и послеоперационный период

2.11 Физиотерапевтические технологии, входящие в реабилитационные программы

2.11.1 Четырехкомпонентная послеоперационная реабилитационная программа

2.11.2 Двухкомпонентная послеоперационная реабилитационная программа

2.11.3 Стандартный комплекс послеоперационного ведения больных

2.12 Статистические методы описания и анализа данных

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА ПО МЕТОДАМ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ИСПОЛЬЗУЕМЫМ ПРОГРАММАМ РАННЕЙ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

3.1 Клиническая характеристика больных со сложными формами

хронического парапроктита

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЁННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА ПРИ ПОМОЩИ ТЕХНОЛОГИИ FILAC С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАННИХ ПРОГРАММ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ (I ГРУППА)

ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ FILAC С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГРАММ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (II ГРУППА) У БОЛЬНЫХ

СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА

ГЛАВА 6. ИССЛЕДОВАНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЕЧЕНИЯ СВИЩЕВОГО ХОДА С ПЛАСТИКОЙ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ ПОЛНОСЛОЙНЫМ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ И РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (III ГРУППА) У ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО

ПАРАПРОКТИТА

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА В РАЗНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД ВЛИЯНИЕМ

РАЗРАБОТАННЫХ ПРОГРАММ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ

ГЛАВА 8. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЯЕМОГО МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА БЕЗ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

ПРОГРАММ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ГЛАВА 9. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗРАБОТАННЫХ ПРОГРАММ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ СО СЛОЖНЫМИ ФОРМАМИ ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ 263 ГЛАВА 10. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ (ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ) ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПРИ ВЫБОРЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ

ПАРАПРОКТИТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация хирургических подходов и комплексных программ послеоперационной реабилитации у больных со сложными формами хронического парапроктита»

Актуальность проблемы

«Классическая проктология начиналась именно с исследования проблемы парапроктита» (W. Gabriel, 1947; А.Н. Рыжих, 1956; J.C. Goligher, 1962; В.Л. Ривкин, 2018). Несмотря на тысячелетия изучения вопросов лечения прямокишечных свищей и по настоящее время отсутствует «универсальная операция, технология», своего рода «золотой стандарт», позволяющая эффективно, с минимальными рисками убирать сложные свищи прямой кишки и в связи высокой актуальностью данной проблемы в профессиональном сообществе не угасает интерес к данному вопросу (Л.А. Благодарный, 2019, 2024; А.В. Матинян, 2021; И.В. Костарев, 2024). В структуре пациентов хирургического профиля хронический парапроктит составляет 0,5-4% от числа всех обращений и до 15% от числа госпитализированных в общехирургические стационары. При оказании специализированной колопроктологической помощи свищи прямой кишки уверенно входят в тройку лидеров встречаясь в 20-40% случаях заболеваний. Сложные формы хронического парапроктита составляют 30-45% наблюдений среди всех форм хронического парапроктита (А.М. Кузьминов, 2016; F. Oldfield, 2016; Ю.А. Шелыгин 2020; Ю.А. Чурина, 2023; А.Я. Ильканич с соавт., 2021). Оценка статистических данных показывает, что пик заболеваемости хроническим парапроктитом отмечается в возрасте от 35 до 55 лет, заболеваемость составляет 2-3 случая на 10 тысяч населения в год, распространенность - 9-10 случаев на 100 тыс. населения, сроки сохранения нетрудоспособности в послеоперационном периоде — от 2 недель до 6 месяцев, что подчёркивает высокую социальную и экономико-трудовую значимость (А.М. Аминев, 1973; С.И. Ачкасов, 2014; А.Ю. Титов, 2016).

Разработанность темы

Хирургическое лечение и реабилитация пациентов с хроническими парапроктитами, особенно с транс- и экстрасфинктерными свищами, представляет особую сложность в связи с выраженностью болевого синдрома в раннем послеоперационным периоде, высокими рисками развития гнойно-воспалительных осложнений и рубцовых изменений тканей промежности, анального недержания, рецидивов заболевания в отдалённые послеоперационные сроки, длительной утратой трудоспособности и нарушениями качества жизни (A. Arroyo, 2012; P. Wal^ga, 2014; Ю.А. Шелыгин, 2015; А.Г. Хитарьян, 2022). Многолетними усилиями хирургов-колопроктологов были разработаны и стали классическими такие хирургические методы лечения хронического парапроктита как: фистулотомия; фистулоэктомия с иссечением рубцовых и воспалительных тканей промежности; лигатурный метод; закрытие внутреннего свищевого отверстия свободным перемещённым слизистым или слизисто-мышечным лоскутом, кожно-мышечным лоскутом. Отдельным направлением стала разработка и внедрение на современной инструментально-материальной базе малоинвазивных методов с использованием фибринового клея, коллагенового импланта («Fistulaplug»), изолирующих биоматериалов, использование видеоэндоскопической поддержки для обработки свищевого хода и закрытия внутреннего свищевого отверстия. Несмотря на имеющиеся достоинства перечисленные малоинвазивные технологии лечения не лишены недостатков: экономически затратны и не исключают рецидивы в отдалённом послеоперационном периоде (А.М. Кузьминов, 2016; Г.А. Соловьёва, 2017; В.В. Хомочкин, 2018; П.В. Цыганков, 2020; Primo-Romaguera V. et al, 2023).

В настоящее время хирургами-колопроктологами разработаны и непрерывно совершенствуются большое число техник и методик лечения

свищей прямой кишки. Однако, «идеальная операция/технология» хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита, позволяющая минимизировать интраоперационные риски, исключить усиление или развитие анальной инконтиненции; а также рецидивы заболевания, не найдена (С.В.Васильев, А.В.Веселов, и соавт., 2020; Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al., 2020).

Перспективным, имеющим большой потенциал для широкого клинического применения в малоинвазивной хирургии свищей прямой кишки в амбулаторных условиях является лазерная технология ФиЛаК (FiLaC - Fistula Laser Closure), основанная на использовании радиального гибкого лазерного световода (Biolitek AG, Германия). Полученные клинические результаты после применения данной методики продемонстрировали высокую эффективность в первый год наблюдений. Однако при изучении результатов в отдалённый период (от года до 3 лет) частота развития рецидивов заболевания составила до 20% (A.A. Wilhelm, 2011; А.В. Матинян, 2019; А.Г. Хитарьян, 2020, В.А. Кислов, 2022).

По данным метаанализов остаются высокими показатели неудовлетворительных результатов хирургического лечения сложных транс -и экстрасфинктерных свищей, требующих проведения повторного оперативного лечения (Шелыгин Ю.А., Васильев С.В., Веселов А.В., и соавт., 2020; Amato A, Bottini C, De Nardi P, et al., 2020). Стремление повысить эффективность хирургического лечения сложных форма свищей прямой кишки обуславливает особую актуальность комплексной разработки и внедрения малоинвазивных хирургических технологий с комплексными программами реабилитации в раннем послеоперационном периоде, ориентированными на регуляцию функции желудочно-кишечного тракта, дефекации, ускорение процессов регенерации тканей, уменьшение количества осложнений и рецидивов, повышение качества жизни и скорейшее возвращение пациентов к нормальному образу жизни (S.K. Patankar, 1997; K.W. Göttgens, 2015; С.Е. Каторкин, 2018; К.В. Лядов, 2020;

К.В. Котенко 2021; Е.Е. Ачкасов 2022, 2024). До настоящего времени при хирургической практике пациентов с хроническими парапроктитами основной акцент физиотерапевтического лечения делался после выписки со стационарного лечения, на амбулаторном этапе. Практически нет данных об использовании комплексных программ реабилитации в раннем послеоперационном периоде, хотя, именно назначение физиотерапевтического лечения в раннем послеоперационном периоде позволит значительно улучшить результаты хирургического лечения, в частности - профилактировать и корректировать развитие общехирургических осложнений, снизить риск развития рецидивов заболевания (С. Kontovounisios, 2016; А.М. Мадаминов, 2018; И.А. Криворучко, 2020; И.Б. Андриеко с соавт., 2024; К.В. Котенко с соавт., 2022).

В последние годы разработано достаточно большое количество современных малоинвазивных оперативных вмешательств при сложных параректальных свищах, однако модифицированная ФиЛаК (Р1ЬаС) технология не применялась, также полностью отсутствуют данные о тактике выбора комплексной программы ранней реабилитации в зависимости от объёма выполненного оперативного лечения. Всё это диктует целесообразность разработки пациент-ориентированного подхода к хирургическому лечению больных хроническими парапроктитами и включению в раннем послеоперационном периоде программ послеоперационной реабилитации.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать оптимизированные хирургические подходы и комплексные программы послеоперационной реабилитации у больных со сложными формами хронического парапроктита.

Задачи исследования

1. Выявить факторы, оказывающие влияние на развитие сложных форм хронического парапроктита; ранних и поздних послеоперационных осложнений, частоты рецидивов в зависимости от методики оперативного лечения и наиболее объективные прогностические маркеры лабораторных и инструментальных исследований для оценки эффективности реабилитационных программ у данной категории больных.

2. Разработать, апробировать и внедрить в клиническую практику новую малоинвазивную технологию хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита - «модифицированную технологию FiLaC», детализировать показания и противопоказания для её применения в стационарзамещающих условиях с использованием пациент-ориентированного подхода в зависимости от тяжести заболевания и используемой программы реабилитации.

3. В сравнительном аспекте изучить особенности разработанной малоинвазивной хирургической стационарзамещающей технологии -«модифицированной технологии FiLaC», технологии FiLaC и радикальной операции (иссечения свищевого хода с пластикой полнослойным лоскутом стенки прямой кишки) у больных со сложными формами хронического парапроктита.

4. Создать оптимизированные комплексные реабилитационные программы, основанные на применении физиотерапевтических методов в раннем послеоперационном периоде и провести сравнительный анализ степени их эффективности и длительности терапевтического эффекта.

5. В сравнительном аспекте оценить анатомо-функциональное состояние запирательного аппарата, микроциркуляторного русла прямой кишки и изучить особенности влияния разработанных оптимизированных комплексных программ у больных со сложными формами хронического парапроктита в раннем послеоперационном периоде после оперативного

лечения по «модифицированной технологии FiLaC», технологии FiLaC и радикальной операции (иссечения свищевого хода с пластикой полнослойным лоскутом стенки прямой кишки).

6. Изучить влияние разработанной «модифицированной технологии FiLaC» в сравнительном аспекте с технологией FiLaC и радикальной операцией (иссечения свищевого хода с пластикой полнослойным лоскутом стенки прямой кишки) и оптимизированных комплексных реабилитационных программ, применяемых в раннем послеоперационном периоде на психоэмоциональное состояние и качество жизни у больных со сложными формами хронического парапроктита.

7. Определить эффективность оптимизированных комплексных реабилитационных программ у больных со сложными формами хронического парапроктита в раннем и позднем послеоперационных периодах по данным непосредственных и отдалённых результатов с учётом сроков формирования послеоперационных рубцов, частоты встречаемости ранних и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов при различных хирургических подходах.

8. На основании полученных данных создать алгоритм дифференцированного применения разработанной «модифицированной технологии FiLaC», технологии FiLaC и радикальной операции в условиях дневного стационара и оптимизированных комплексных реабилитационных программ у больных со сложными формами хронического парапроктита.

9. Разработать программу экспертной системы поддержки принятия решений врачом при диагностике, предоперационной подготовке, выборе метода хирургического лечения на основе анализа полученных данных и предыдущего опыта для оптимальной тактики лечения больных со сложными формами хронического парапроктита.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном материале выделены основные факторы, оказывающие влияние на развитие сложных форм хронического парапроктита; ранних и поздних послеоперационных осложнений, частоты рецидивов в зависимости от методики оперативного лечения и наиболее объективные прогностические маркеры оценки эффективности разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации у данной категории больных.

Впервые определены наиболее информативные показатели трансректального ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием, доплерографией и соноэластографией, анальной сфинктерометрии, применяемых для комплексного обследования пациентов со сложными формами хронического парапроктита на догоспитальном, раннем и позднем послеоперационном периодах, что позволяет получать критически важную информацию о строении свищевого хода. Учет дооперационных факторов содействует выбору оптимальной тактики хирургического лечения и объёма реабилитационных мероприятий; послеоперационных - контролю результатов и исключению развития послеоперационных осложнений, оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Разработана новая стационарзамещающая малоинвазивная «модифицированная FiLaС технология» хирургического лечения больных со сложными формами хронического парапроктита (транс-и экстрасфинктерных свищей прямой кишки) с более высокой эффективностью в сравнении с технологией FiLaС и радикальной операцией (иссечение свищевого хода), что подтверждено ранним купированием клинической симптоматики и функциональных нарушений прямой кишки, снижением в 2,3 раза частоты ранних (до 1 года) и в 1,9 раза поздних (от 1 до 5 лет) рецидивов заболевания по сравнению с радикальной операцией

иссечения свищевого хода соответственно, а также статистически значимоеуменьшение в 1,6 раза поздних рецидивов.

Доказана более высокая эффективность модифицированной FiLaC технологии, как малоинвазивного стационарзамещающего хирургического вмешательства, перед традиционной операцией, что подтверждается меньшей продолжительностью вмешательства, интенсивностью и продолжительностью болевого синдрома, частотой и длительностью применения анальгетиков; меньшей частотой развития анальной инконтиненции; сокращением: сроков заживления послеоперационных ран и частоты развития послеоперационных осложнений, уменьшением сроков госпитализации и более ранним возвращением к трудовой деятельности.

Впервые с позиций доказательной медицины разработаны и научно аргументированы оптимизированные реабилитационные программы, основанные на применении физиотерапевтических методов в раннем послеоперационном периоде у больных со сложными формами хронического парапроктита.

Доказано, что применение 4-х компонентной программы ранней послеоперационной реабилитации, независимо от выбранного метода хирургического вмешательсьтва, способствует более быстрому по сравнению с 2-х компонентной программой и особенно стандартным послеоперационным ведением больного снижению интенсивности болевого синдрома уже с 1 -х суток; достоверно более качественному улучшению кровообращения и регенерации тканей в области прямой кишки и анального канала, восстановлению мышечного тонуса и функциональности сфинктера прямой кишки, улучшению контроля над дефекацией, повышению эластичности тканей, в 1,6 раза уменьшению сроков заживления послеоперационных ран, восстановлению психологического комфорта и повышению качества жизни пациентов, в 2,2 раза более ранним возвращением к трудовой деятельности, в 9 раз меньшей частотой

послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания (р<0,03). и улучшению заживления ран после хирургических вмешательств, а также

Доказано, что у всех прооперированных больных со сложными формами хронического парапроктита вне зависимости от объёма оперативного лечения, получавших 4-х компонентную реабилитационную программу в раннем послеоперационном периоде процессы формирования «зрелого» рубца происходят в среднем в 1,9 раза быстрее, чем у пациентов, получавших 2-х компонентную реабилитационную программу и в 2,7 раза быстрее, чем у пациентов в группах без использования программ реабилитации (различия статистически значимы, р<0,04).

Установлено, что в группах больных, прооперированных с использованием малоинвазивных хирургических технологий (технология FiLaC и её модифицированная версия) не наблюдается развития анальной инконтиненции: все изучаемые показатели аноректальной сфинктерометрии (среднее давление покоя, максимальное давление сокращения, среднее давление сокращения и градиент волевого сокращения) соответствуют дооперационным показателям, не снижаются в послеоперационном периоде и сохраняются в пределах нормы до 12 месяцев, что свидетельствует об отсутствии интраоперационной травмы запирательного аппарата прямой кишки. Полученные данные аноректальной сфинктерометрии свидетельствуют о схожести результатов лечения пациентов, получавших 2-х и 4-х компонентные программы реабилитации, что говорит о том, что при малоинвазивном хирургическом лечении сложных форм хронического парапроктита для нормализации тонуса запирательного аппарата прямой кишки в раннем послеоперационном периоде достаточно сокращённой (2-х компонентной) программы ранней послеоперационной реабилитации.

Установлено, что качество жизни пациента зависит от типа операции: пациенты, перенесшие операцию по иссечению свищевого хода за счёт более длительного послеоперационного периода и более выраженного болевого

синдрома, имеют более низкие показатели, характеризующие качество жизни по сравнению с FiLaC и модифицированной FiLaC технологией.

Доказано, что использование 4-х компонентной послеоперационной программы, вне зависимости от типа операции позволяет получить наиболее выраженный психо-коррегирующий эффект: улучшить оценку качества жизни пациентов в 1,5-2 раза за счёт более быстрого купирования клинических проявления, сроков заживления, меньшего числа осложнений и рецидивов.

Доказано, что у пациентов со сложными формами хронического парапроктита, прооперированных по технологии ФиЛаК ^гЬаС) после применения 4-х компонентной программы ранней послеоперационной реабилитации по сравнению с 2-х компонентной программой и без использования программы ранней послеоперационной реабилитации достоверно реже встречаются ранние (3,3%, 6,6% и 16,6% соответственно), поздние (6,6%, 13,2% и 36,6% соответственно) послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания (3,3%, 13,3% и 36,6% соответственно) (р<0,01).

Установлено, что наиболее выраженные результаты у больных, прооперированных по модифицированной технологии ФиЛаК (Р^ЬаС) также отмечаются при применении 4-х компонентной программы ранней послеоперационной реабилитации, несколько менее значимые - при 2-х компонентной программе и самые низкие без использования программы ранней послеоперационной реабилитации, в частности, достоверно реже встречались ранние (3,3%, 6,6% и 20,0%) рецидивы, при 2-х компонентной программе и у больных без реабилитационных мероприятий - в 16,6% и 36,6% соответственно, рецидивы заболевания отмечены в 3,3% 9,9% и 20% соответственно) (р<0,01).

Выявлено, что у больных, прооперированных «с иссечением свищевого хода с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки» также наиболее выраженные результаты получены

при применении 4-х компонентной программы ранней послеоперационной реабилитации по сравнению с 2-х компонентной программой и без использования программы ранней послеоперационной реабилитации -достоверно реже встречались ранние послеоперационные осложнения (6,6%, 43,3% и 80% соответственно), поздние послеоперационных осложнений (0%, 3,3% и 30% соответственно) и рецидивы заболевания (6,6%, 23,3% и 30% соответственно).Впервые разработан, апробирован и внедрён в клиническую практику персонализированный алгоритм применения хирургического лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с хроническим парапроктитом в зависимости от тяжести заболевания и используемой оперативной технологии.

Получены патенты на изобретение: №2691559 от 14.06.2019 г. «Способ лечения острого ишиоректального парапроктита»; №2727867 от 24.07.2020 г. «Способ лечения гнойно-некротических ран».

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные результаты способствуют более глубокому пониманию механизмов развития сложных форм хронического парапроктита, ранних и поздних послеоперационных осложнений и частоты рецидивов при проведении оперативного лечения. Установлена патогенетическая значимость в зависимости от степени сложности параректального свища, объёма оперативного лечения в формировании осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Данные выполненного исследования расширяют представления о влиянии комплексных реабилитационных программ в раннем послеоперационном периоде на анатомо-функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, формирование послеоперационных рубцов, психоэмоциональное состояние и качество жизни в зависимости от

объёма оперативного лечения и выбранной программы реабилитации у больных со сложными формами хронического парапроктита. Результаты исследования аргументировано обосновывают преимущества использования современных малоинвазивных технологий в сочетании с комплексными реабилитационными программами, что позволяет открыть новые направления решений в теоретической сфере по теме работы.

Для практического здравоохранения разработаны:

- новая малоинвазивная стационарзамещающая технология хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита - модифицированная FiLaС технология; показания и противопоказания её применению в стационарзамещающих условиях с использованием пациент-ориентированного подхода;

- оптимизированные комплексные программы, основанные на использовании в различных комбинациях внутривенной озонотерапии, ректальной лазеротерапии, ректо-тибиальной миостимуляции мышц тазового дна, биофидбек-терапии для реабилитации в раннем послеоперационном периоде (со второго дня после операции), что позволяет значительно улучшить терапевтическую эффективность, достичь более быстрого купирования болевого синдрома, меньшего количества ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных со сложными формами хронического парапроктита;

- алгоритм дифференцированного применения малоинвазивных хирургических технологий и радикальных операций в условиях дневного стационара и оптимизированных комплексных реабилитационных программ, применяемых в раннем послеоперационном периоде у больных со сложными формами хронического парапроктита в зависимости от клинической симптоматики, характера и тяжести клинико-функциональных нарушений и используемой оперативной технологии;

- впервые разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику программа экспертной системы поддержки принятия решения врачом при диагностике, предоперационной подготовке, выборе метода хирургического лечения на основе анализа полученных данных и предыдущего опыта для оптимальной тактики лечения больных со сложными формами хронического парапроктита (свид-во РФ о гос. рег. программ для ЭВМ №3031665750 от 01.10.2021 г. «Система поддержки принятия решения «Сова» - «СППР «Сова»).

Методология и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» на базе «Центра амбулаторной проктологии» хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону.

Исследование проведено с учётом положений Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на сбор и обработку клинических данных клинического исследования, научного представления и/или публикаций.

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону»: №5-2017 от 03 ноября 2017 года.

Работа включает в себя сравнительное, когортное, ретроспективно-проспективное и эмпирическое (описательное и аналитическое) медико-статистическое исследование по оптимизации хирургических подходов и комплексных программ ранней послеоперационной реабилитации у больных со сложными формами хронического парапроктита с включением достаточного числа клинических наблюдений. В ходе исследования

использованы объективные методы инструментальной диагностики, современные методики сбора, хранения и обработки информации. Методами математической статистики подтверждена количественная, качественная достоверность результатов исследования и их интерпретация.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана модифицированная технология FiLaС, преимуществом которой является сочетание положительных сторон радикальной операции: радикальное иссечение рубцовых, воспалительно изменённых тканей (наружного свищевого отверстия; основной части свищевого хода, дополнительных ходов, карманов и затёков, расположенных в параректальной клетчатке) с упрощением интраоперационной визуализации свищевого хода, уменьшением технических сложностей, времени поиска основного свищевого хода в месте прохождения через анальный сфинктер; с положительными сторонами с малоинвазивной операции: уменьшения технических сложностей и времени поиска свищевого хода, его катетеризации световодом и надёжному закрытию внутреннего свищевого отверстия и «мышечной части» (проходящего в толще сфинктера прямой кишки) основного свищевого хода лазерным излучением, без повреждений слизистой анального канала, прямой кишки и запирательного аппарата, что не влияет на состоятельность анального сфинктера и не ухудшает анальную инконтиненцию и ускоряет сроки восстановления функциональной активности.

2. Разработанная малоинвазивная хирургическая стационарзамещающая технология - «модифицированной технологии FiLaC» показала лучшие клинические результаты, в сравнении с технологиейFiLaC™ и радикальной операцией (иссечением свищевого хода с пластикой полнослойным лоскутом стенки прямой кишки) у больных со сложными формами хронического парапроктита, обеспечивая значительное снижение сроков раневого

заживления и формирования послеоперационных рубцов, а также частоты встречаемости ранних и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов, что способствует улучшению качества жизни и более скорейшему возвращению к трудовой деятельности и подтверждено данными клинической симптоматики, лабораторных исследований,

высокоразрешающей аноскопии (ВРА), трансректального ультразвукового сканирования с соноэластометрией и медико-психологического обследования.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Ковалёв Сергей Александрович, 2025 год

норма

Биохимический анализ крови

(глюкоза крови, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, 189 100 81 100

амилаза, общий белок)

норма

Реакция Вассермана Отрицательный результат 189 100 81 100 -

Кровь на гепатиты (HbSAg и A-ИСУсумм (M+G) Отрицательный результат 189 100 81 100 -

ЭКГ Норма 189 100 81 100 -

Флюорография /рентгенограмма легких 189 100 81 100

Норма

Фистулография Патология/наличие свищевых 189 100 81 100 _

ходов

Видеосигмоскопия/

видеоколоноскопия 189 100 81 100 -

Норма

Трансректальное УЗИ Патологические изменения 189 100 81 100 -

Продолжение табл.13

1 2 3 4 5 6

Микробиотические

исследования со слизистой 189 100 81 100 -

прямой кишки

Гистологические исследования ткани свищевого хода 189 100 81 100 -

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию Х2-Пирсона

При проведении сравнительного анализа результатов лабораторного и клинического исследования в зависимости от пола пациентов было установлено, что статистически значимые различия (р<0,05) были только по 3 показателям: лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг и увеличение СОЭ/РОЭ. Так, палочко-ядерный сдвиг был статистически значимо (р=0,014) у мужчин (188 человек, 99,4%), чем у женщин (77 человек, 95%). Шансы наличия лейкоцитоза у мужчин выше в 9,7 раз, чем у женщин, различия статистически значимы (ОШ=9,7 95% ДИ: [1; 88,7]). Увеличение СОЭ/РОЭ статистически значимо реже (р=0,02) у мужчин (136 человек, 71,9%), чем у женщин (69 человек, 85,1%). Шансы увеличения СОЭ/РОЭ у мужчин ниже в 2,5 раза, чем у женщин, различия статистически значимы (ОШ=0,4 95% ДИ: [0,2; 0,89]).У всех пациентов (мужчин и женщин) другие показатели ОАК преимущественно находились в норме.

Также в ходе работы были проанализированы данные о наличии ранее выполненных оперативных вмешательств и применяемой ранее медикаментозной терапии. Проведён сравнительных анализ данных факторов между мужчинами и женщинами, результаты представлены в таблице 14.

Таблица 14 - Сведения о наличии ранее выполненных оперативных вмешательств и применяемой ранее медикаментозной терапии у больных со

сложными формами хронического парапроктита

Клинический признак Мужчины (п=189) Женщины (п=81) р

Абс., чел. Отн., % Абс., чел. Отн., %

Наличие ранее выполненных оперативных вмешательств 11 5,8 6 7,4 0,62

Иссечение свищевых ходов /операция Габриэля 6 3,1 3 3,7 0,82

Дренирование на лигатуре 4 2,1 2 2,4 0,85

Пластических вариантов 2 1 1 1,2 0,9

Рецидив заболевания 8 4,2 3 3,7 0,84

Применяемая ранее медикаментозная терапия 189 100 81 100 -

Местные средства

Свечи 189 100 81 100 -

Мази 177 93,6 73 90,1 0,3

Кремы 4 2,1 5 6,1 0,08

Гели 8 4,2 2 2,4 0,48

Средства, нормализующие кал 78 41,2 36 44,4 0,62

НПВС 153 80,9 42 51,8 0,001*

Антибиотики 117 61,9 57 70,3 0,18

Обезболивающие 87 46 35 43,2 0,67

Примечание: * согласно критерию %2-Пирсона различия статистически значимы

при р<0,05

Так, между мужчинами и женщинами не было выявлено статистически значимых различий по следующим факторам: иссечение свищевых ходов/операция Габриэля (р=0,82), дренирование на лигатуре (р=0,85), пластические варианты (р=0,9), количество рецидивов заболевания (р=0,84). Также между мужчинами и женщинами не было выявлено статистически значимых различий по количеству тех, кто применял ранее медикаментозную терапию (свечи, мази, кремы и гели). Мужчины и женщины одинаково часто использовали средства, нормализующие кал (р=0,62), одинаково часто пили антибиотики (р=0,18) и обезболивающие препараты (р=0,67).

Единственное, где имелись статически значимые различия (р=0,001) между мужчинами и женщинами - применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС чаще принимали мужчины (153 человека, 80,9%), чем

женщины (42 человека, 51,8%). При проведении анализа отношения шансов было установлено, что мужчины использовали НПВС чаще в 3,9 раза, чем женщины, различия статистически значимы (ОШ=3,9 95% ДИ [2,2; 6,9]).

Распределение по используемой ранее медикаментозной терапии мужчинами и женщинами со сложными формами хронических парапроктитов представлено на рисунке 23.

100 -1 90 -80 -70 -60 - % 50 -40 - 1

*

—

1 1 1

30 -20 -10 -0 - —

■

■

— ■

Свечи Мази Кремы Гели Средства, норм а лиз ующие кал НПВС Ангибнот ики Обезболн вающне

■ Мужчины 100 93,6 2,1 4,2 41,2 80,9 61,9 46

■■ Женщины 100 90,1 6,1 2,4 44.4 51,8 70,3 43,2

Рисунок 23 - Применяемая ранее медикаментозная терапия мужчинами и женщинами со сложными формами хронических парапроктитов

Был проведен сравнительный анализ параметров характера свищевых отверстий у больных со сложными формами хронического парапроктитов в зависимости от гендерного фактора. Полученные результаты представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Основные клинические проявления у больных со сложными

формами хронического парапроктита

Мужчины (п=189) Женщины (п=81)

Характеристика свища Абс., Отн., Абс., Отн., р

чел. % чел. %

Характер выделений из свищевых отверстий

Серозные 4 2 3 3,7

Серозно-геморрагические 6 3,2 2 2,4 0,73

Серозно-гнойные 151 79,9 67 82,7

Гнойные 28 14,9 9 11,2

Объём выделений из свищевых отверстий

Следы на нижнем белье и бумаге 19 10 4 5 0,001*

Столовая ложка до 10 мл 113 60 12 15

Обильно более 10 мл 57 30 65 80

Количество наружных свищевых отверстий

1-2 141 74,6 73 90,2 0,004*

2 и более 48 25,4 8 9,8

Высота наружных свищевых отверстий - в см от зубчатой линии 1-7 5,6±0,6 1-6 4,2±0,8 0,07

Локализация наружных свищевых отверстий

Передние 60 31,7 33 40,7 0,15

Боковые 19 10 11 13,5 0,4

Задние 100 52,9 45 55,5 0,69

Распределения свищей по типам

Интрасфинктерные 6 3,1 2 2,4 0,75

Транссфинктерные 136 71,9 63 77,7 0,32

Экстрасфинктерные 47 24,8 24 29,6 0,41

Длительность функционирования свища месяцев /лет от 2 месяцев до 20 лет от 1 месяца до10 лет

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию

Х2-Пирсона

По характеру выделений из свищевых отверстий не было установлено статистически значимых различий между мужчинами и женщинами (р=0,73). Также высота наружных свищевых отверстий (см) от зубчатой линии была без статистически значимых различий (р=0,07) между мужчинами (1-7 см среднее значение 5,6±0,6) и женщинами (1-6 среднее значение 4,2±0,8). Также не было статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по параметрам локализации наружных свищевых отверстий и распределения свищей по типам (во всех случаях р>0,05).

При этом имелись статистически значимые различия (р=0,001) по объёму выделений из свищевых отверстий: у мужчин (113 человек, 60%) чаще всего объём был до 10 мл (столовая ложка), а у женщин (65 человек, 80%) чаще всего было более 10 мл. Кроме этого, у мужчин и женщин были статистически значимые различия (р=0,004) по количеству наружных свищевых отверстий: 1-2 наружное свищевое отверстие было у 141 мужчины (74,6%) и 73 женщины (90,2%), 2 и более свищевых отверстий встречались у 48 мужчин (25,4%) и 8

женщин (9,8%). Шансы того, что у мужчин будет 1-2 наружное свищевое отверстие были в 3,1 раза ниже, чем у женщин, различия статистически значимы (ОШ=0,32 95% ДИ [0,14; 0,71]).

Для оценки показателей аноректальной манометрии по шкале Оксфорда с использованием аппарата Перитрон (Регйгоп) использовали критерии, представленные в таблице 16.

Таблица 16 - Критерии оценки показателей аноректальной манометрии по

шкале Оксфорда с использованием аппарата Регйгоп

Оценка по шкале Оксфорда, баллы Среднее давление, регистрируемое ректальным датчиком, см вод.ст. / баллы Характеристика силы сокращений мышц

В покое При напряжении

0 0-5/ 0 0-5 / 0 Отсутствие

1 5-9 / 1-2 5-9 / 1-2 Очень слабое

2 10-24/ 3-4 10-35/ 3-4 Слабое

3 25-34/ 5-6 35-64/5-6 Умеренное

4 35-55 / 7-8 65-89 /7-8 Хорошее

5 56-60 и выше / 9-10 90 и выше / 9-10 Сильное

Был проведён анализ манометрических балльных (шкала Векснера) параметров различных степеней недостаточности анального сфинктера (НАС) у мужчин со сложными формами хронического парапроктита (на аппарате Регйгоп), полученные данные представлены в таблице 17.

Таблица 17 - Манометрические (на аппарате Регйгоп) и балльные (шкала

Векснера) параметры различных степеней НАС у мужчин

Степень НАС Манометрические показатели (см.вод. ст.) Оценка по шкале Векснера (баллы)

Ср. давление покоя Макс. давление сокращения Сред. давление сокращения Градиент волевого сокращения

I 53,5±6,7 153,2±12,3 128,6±13,6 107,9±13,4 (норма) 4,4±1,2

II 38,1±5,8 124,7±10,9 97±7,9 89,1±10,2 7,45±3,6

III 33,6±6,1 101,2±8,9 72,5±8,6 67,8±8,4 10,5±6,1

р 0,001* 0,001* 0,001* 0,001* 0,001*

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05 при

множественном сравнении согласно методу ЛКОУЛ

При проведении множественного сравнительного анализа согласно непараметрическому критерию Краскела-Уоллиса были установлены статистически значимые различия в манометрических показателях у мужчин со сложными формами хронического парапроктита в зависимости от степени НАС: при увеличении степени НАС манометрические показатели статистически значимо снижались, а количество баллов по шкале Векснера статистически значимо увеличивалось в зависимости от степени НАС (таблица18).

Как свидетельствуют данные таблицы 18 у женщин со сложными формами хронического парапроктитатакже были установлены статистически значимые различия: при увеличении степени НАС манометрические показатели статистически значимо снижались, а количество баллов по шкале Векснера статистически значимо увеличивалось в зависимости от степени НАС.

Таблица 18 - Манометрические (на аппарате Peritron 9600) и бальные (шкала Векснера) параметры различных степеней НАС у женщин (M±SD) со сложными формами хронического парапроктита

Манометрические показатели (см. вод.ст.) Оценка по

Степень Среднее Макс. Среднее Градиент шкале

НАС давление давление давление волевого Векснера

покоя сокращения сокращения сокращения (баллы)

I 55,3±6,3 139,4±10,4 105,7±7,8 100,8±8,4 6,1±2,2

II 46,7±6,4 112,6±11,5 77,6±7,1 62,1±8,4 9,1±1,1

III 38,1±4,8 89,6±10,8 68,4±6,5 52,3±6,1 11,9±4,5

р 0,01* 0,001* 0,001* 0,001* 0,01*

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05 при

множественном сравнении согласно методу ANOVA

Кроме всего этого, проводилась оценка состояния запирательной функции по данным опроса, аноректальной манометриии шкалы анальной инконтиненции Векснера (Wexnery) у больных парапроктитом и сравнительный анализ данных показателей в зависимости от гендерного фактора. Полученные данные структурировали в виде Таблицы 19 и визуально на рисунке 24.

Таблица 19 - Оценка состояния запирательной функции по данным опроса, аноректальной манометриии шкалы анальной инконтиненции Wexnery у больных

со сложными формами хронического парапроктита

Мужчины Женщины

Показатель (n= 189) (n=81) р

Абс.,чел Отн.,% Абс.,чел Отн., %

1 2 3 4 5 6

Данные опроса

Полное держание 151 80 66 82

Недержание газов 28 15 10 13 0,8

Недержание жидкой части кала 6 3 2 2

Недержание твердой части кала 4 2 3 3

Результаты аноректальной манометрии

Полное держание 179 95 74 92

Недержание анального сфинктера I ст. (НАС I ст.) 8 4 5 6 0,53

Недержание анального сфинктера II ст. (НАС I ст.) 2 1 2 2

Недержание анального сфинктера III ст. (НАС I ст.) 0 0 0 0

Данные шкалы анальной инконтиненцииWexner

Полный контроль (0 баллов) 183 97 77 95

Частичное недержание (1-19 баллов) 6 3 4 5 0,48

Полное недержание (20 баллов) 0 0 0 0

Было выявлено, что по данным опроса, результатам аноректальной манометрии и данным шкалы анальной инконтиненции Wexner между мужчинами и женщинами не было статистически значимых различий, а значит, у них было одинаковое состояние запирательной функции, что наглядно доказывает равнозначное распределение выборок по гендерному фактору.

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 -0 -

[

—

1 и _ _ шшт

Полное держание

Недержа

Недержа

жидко и

Недержа

нне твердой части

Данные опроса

Полное держание

Недержа нне I ст. (НАС' I)

Недержа нне II ст. (НАС' I)

Недержа нне III ст.

(НАС' I)

Полный контроль

Результаты аноректальной манометрии

Частично

недержан не

Полное недержан не

Данные шкалы анальной инконтиненции \Vexner

■ Мужчины

80

15

3

95

1

97

Женщины

82

13

92

95

Рисунок 24 - Оценка состояния запирательной функции по данным опроса, аноректальной манометриии и шкалы анальной инконтиненции Wexnery у больных со сложными формами хронического парапроктита Проведённая комплексная статистическая оценка состояния запирательной функции сфинктерного аппарата прямой кишки до операции у пациентов со сложными формами хронического парапроктита достоверно показала, что по данным опроса (у 81% мужчин и 83% женщин), шкалы анальной инконтиненции Wexnerу (у 96% мужчин и 95% женщин) и анальной сфинктерометрии (у 95% мужчин и 92% женщин) отмечалось полное держание, что свидетельствует об исходном благоприятном базовом фоне для оценки влияния разработанной тактики оперативного лечения и реабилитационных программ.

Таким образом, на основании анализа клинических характеристик и относительных рисков статистически значимых факторов у больных со сложными формами хронического парапроктита можно сделать вывод, о том, что имеется ряд параметров и характеристик, которые зависят от гендерного фактора, что необходимо учитывать при определении типа операции и разработке персонализированных программ послеоперационной реабилитации.

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЁННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА ПРИ ПОМОЩИ ТЕХНОЛОГИИ Р1ЬАСтм С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАННИХ ПРОГРАММ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ (I ГРУППА)

Технологию Е1ЬаСтм применяли 90 больных со сложными формами хронического парапроктита, из них 60 мужчин (66% пациентов I группы) и 30 женщин (33,3% пациентов I группы). Средний возраст пациентов в первой группе составил 35,7±2,7 лет (минимальное значение 21 год, максимальное - 68 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 5,2±1,25 года (минимальное 6 месяцев, максимальное - 8 лет).

По симптомам заболевания у всех добровольцев (90 человек, 100%) из I группы наблюдалось чувство зуда, жжения, выделения в области анального канала. Чувство влажности ощущали 69 пациентов (76,6%), чувство инородного тела в анальном канале - 85 человек (94,4%), болевые проявления и болезненность при дефекации испытывали 89 пациентов (98,8%).

В таблице 20 представлено возрастное распределение мужчин и женщин в I группе.

Таблица 20 - Распределение пациентов со сложными формами хронического

парапроктита, которым применяли технологию ФиЛаК (Б1ЬаСтм)

Возраст, лет Мужчины (п=60) Женщины (п=30) Количество пациентов Всего р

Абс., чел. Отн., % Абс., чел. Отн., % Абс., чел. Отн., %

20-30 8 13 3 11 11 12,3 0,85

31-40 23 38 11 36 34 37,3

41-50 16 26 9 29 24 27,0

51-60 9 15 6 20 15 16,7

61-70 5 8 1 4 6 6,7

Итого 60 100 30 100 90 100%

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05

В зависимости от срока заболевания больных со сложными формами хронического парапроктита, которым применяли технологию FiLaCTM, разделили на 4 группы: те, кто болел до 1 года (5 человек, 5,6%), от 1 до 4 лет (38 человек, 42,2%), от 5 до 9 лет (42 человека, 46,6%) и те, кто болел более 10 лет (5 человек, 5,6%). Полученное распределение представлено на рисунке 25.

до 1 года 1-4 лет 5-9 лет более 10 лет

Рисунок 25 -Распределение пациентов со сложными формами хронического парапроктита из I группы (технология FiLaC) по срокам заболевания (лет)

Всех пациентов со сложными формами хронического парапроктита, прооперированных по технологии FiLaCTM, разделили на три группы в зависимости от используемой программе послеоперационной реабилитации: основная группа (30 человек, 33,3%), сравнение (30 человек 33,3%) и контроль (30 человек, 33,3%).

В работе был проведен сравнительный анализ основных характеристик в зависимости от вида ранней послеоперационной реабилитации. При множественном сравнении при помощи параметрического метода ANOVA было установлено, что по продолжительности операции, объёму интраоперационной кровопотери, интенсивности боли и продолжительности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (1-е сутки), статистически значимых различий между подгруппами нет (во всех случаях р>0,05), в то время как, по интенсивности боли (в баллах) и продолжительности болевого синдрома в послеоперационном периоде (более суток), по длительности заживления

послеоперационных ран (кол-во суткок), частоте п/о осложнений (частота случаев, %) и длительности реабилитационного периода (кол-во суток) имеются статистически значимые различия между основной группой, группами сравнения и контроля (таблица 21). Как свидетельствуют данные таблицы 21, чаще всего послеоперационные осложнения встречались у пациентов контрольной группы (5 человек, 16,7%).

Таблица 21 - Распределение пациентов со сложными формами хронического парапроктита, оперированных по технологии ФиЛаК (Б1ЬаС) по характеру течения послеоперационного периода в зависимости от вида ранней

послеоперационной реабилитации

Основная (п=30) Сравнение (п=30) Контроль (п=30) р

Продолжительность вмешательства, мин 8,9±3,1 9,1±2,7 9,0±2,8 0,98

Объём

интраоперационной 5,5±1,8 5,2±2,4 5,3±2,1 0,75

кровопотери, мл.

Интенсивность

болевого синдрома в

раннем послеоперационном периоде по ВАШ, баллы (1 сутки) 4±0,8 5±0,2 6±0,3 0,01*

Продолжительность болевого синдрома в раннем 0,12±0,03 0,13±0,04 0,15±0,02 0,98

послеоперационном

периоде, сутки

Сроки заживления

послеоперационных 3,1±0,8 3,3±1,2 3,7±1,5 0,89

раны, сутки

Частота

послеоперационных 1 (3,3%) 2 (6,6%) 5 (16,7%) 0,04*

осложнений, %

Сроки возвращения к трудовой 1,1±0,3 1,5±0,6 1,9±0,4 0,01*

деятельности, сутки

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05

В группе пациентов, прооперированных по технологии FiLaCTM, развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде зарегистрированы в 2 (5%) наблюдениях: развитие острого парапроктита на 5-е и 14-е сутки соответственно. В день верификации пациенты прооперированы в объёме вскрытия и дренирования гнойной полости. Дальнейшее наблюдение показало сохранение свищевого хода в обоих случаях, что в последующем потребовало дополнительной операции с использованием модифицированной технологии FiLaC.

Самостоятельное выделение отделяемого из наружного свищевого отверстия во всех трех группах реабилитации уходило от 3 дней до 6 месяцев, только у одного пациента (3,3%) из контрольной группы ещё оставалось самостоятельное выделение отделяемого из наружного свищевого отверстия.

Таблица 22 - Динамика клинических проявлений у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии ФиЛаК (FiLaC) (I группа) в разные сроки после операции под влиянием

разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Группы наблюдения Время наблюдения Клинический симптом

Наличие наружного свищевого отверстия Самостоятельное выделение отделяемого из наружного свищевого отверстия Чувство зуда или инородного тела в анальном канале Гиперемия кожных покровов перианальной области Перифокальный отек Болевые проя-ния / бол-ность при дефекации в области свищевого хода Повышени е температур ы тела(при 3-х кратном измерении в подмышеч ной области)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Основная группа (п=30) До лечения 30 (100%) 30 (100%) 27 (90%) 0 (0%) 0 (0%) 21 (70%) 29 (95%)

После лечения (2 недели) 30 (100%) 1 (3,3%) 9 (30%) 1 (3,3%) 6 (20%) 14 (45%) 6 (20%)

2 месяца 30 (100%) 0 (0%) 3 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 9 (30%) 3 (10%)

6 месяцев 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (10%) 0 (0%)

12 месяцев 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (5%) 0 (0%)

Сравнени е (п=30) До лечения 30 (100%) 30 (100%) 29 (95%) 0 (0%) 0 (0%) 23 (75%) 97%

После лечения (2 недели) 30 (100%) 1 (3,3%) 24 (80%) 1 (3,3%) 12 (40%) 18 (60%) 18 (60%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

и к к 2 месяца 30 (100%) 1 (3,3%) 18 (60%) 1 (3,3%) 11 (35%) 15 (50%) 11 (35%)

н0 и а= Й 6 месяцев 30 (100%) 0 (0%) 12 (40%) 0 (0%) 5 (15%) 14 (45%) 2 (5%)

О ^ 12 месяцев 30 (100%) 0 (0%) 2 (5%) 0 (0%) 3 (10%) 8 (25%) 0 (0%)

До лечения 30 (100%) 30 (100%) 28 (93%) 0 (0%) 0 (0%) 21 (70%) 28 (93%)

О 3 II С После лечения (2 недели) 30 (100%) 2 (6,6%) 26 (85%) 2 (6,6%) 26 (85%) 20 (65%) 24 (80%)

л ч о р 2 месяца 30 (100%) 2 (6,6%) 24 (80%) 2 (6,6%) 14 (45%) 18 (60%) 20 (65%)

К о 6 месяцев 30 (100%) 1 (3,3%) 18 (60%) 1 (3,3%) 9 (30%) 15 (50%) 15 (50%)

12 месяцев 30 (100%) 0 (0%) 9 (30%) 0 (0%) 2 (6,6%) 14 (45%) 3 (10%)

Чувство зуда или инородного тела в анальном канале в основной группе через полгода проходило у всех испытуемых, в группе сравнения через 12 месяцев оставалось у 2 пациентов (5%), а в контрольной группе через 12 месяцев это чувство осталось у 9 человек (30%), визуально данные представлены на рисунке 26.

Рисунок 26 - Динамка частоты встречаемости ощущения зуда или инородного

тела в анальном канале у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ

послеоперационной реабилитации

При анализе динамики клинических проявлений у пациентов со сложными формами хронического парапроктита, которым применяли технологию Е1ЬаС™ (I группа) по группам наблюдения было установлено, что наилучшее восстановление было у пациентов основной группы. Полученные данные представлены на рисунке 27.

Рисунок 27 - Динамика клинических проявлений у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под влиянием

разработанных программ реабилитации

Результаты наблюдения динамики физикальных проявлений у пациентов со сложными формами хронического парапроктита, которым выполняли FiLaCTM (I группа) по группам наблюдения представлены и таблице 23 и на рисунках 28-30.

Было установлено, что у пациентов всех групп (100%) до лечения был сохранен анальный рефлекс и наблюдалось наличие структурных элементов свищевого хода при пальпации. Положительное исследование пуговчатым зондом после лечения ни у одного их пациентов основной группыне наблюдалось, в группе сравнения полностью исчезло через 6 месяцев после операции и в группе контроля - ушло только через 12 месяцев.

Таблица 23 - Динамика физикальных проявлений у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под влиянием

разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Группы наблюдения Основная г руппа (п=30) Сравнение (п=30) Конт золь(п=30)

Сроки наблюдения До лечения После леч.(2 нед.) 2 мес 6 мес 12 мес До лечен ия После леч. (2 нед.) 2 мес 6 мес 12 мес До лечен ия После леч. (2 нед.) 2 мес 6 мес 12 мес

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Физикальные проявления Цвет кожных покровов перианаль ной области Бледно розовы] 3 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (13,3%) 3 (10%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

д в о со л о Рч 27 (90%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 27 (90%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 26 (86,7%) 26 (86,7%) 29 (96,6%) 30 (100%) 30 (100%)

е ря <и а с я и 1-4 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 1 (3,3% ) 0 (0%) 0 (0%)

Тонус сфинктера анального канала (по данным пальцевог о ректальног о обследова ния) Пониже! 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%)

Норма 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 28 (93,6%) 29 (96,6%) 30 (100%) 30 (100%)

Повышен 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Физикальные проявления Определен ие анального рефлекса Сохранён 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%)

Не сохранён 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Наличие структурных элементов свищевого хода при пальпации 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%)

Положительное исследование пуговчатым зондом 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 4 (13,3%) 2 (6,6%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 9 (30%) 3 (10%) 1 (3,3%) 0 (0%)

Наличие отделяемого из свищевого отверстия/посл еоперационной раны 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 4 (13,3%) 2 (6,6%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 8 (27%) 6 (20%) 2 (6,6%) 0 (0%)

Болевые проявления при пальпации в области свищевого хода 30 (100%) 2 (6,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 12 (40%) 4 (13,3% ) 1 (3,3%) 0 (0%) 30 (100%) 18 (60%) 14 (47%) 6 (20%) 1 (3,3%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Физикальные проявления Наличие мацераций, грубых рубцовых изменений и деформации кожных покровов перианальной области 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 1 (3,3%) 1 3,3% 1 (3,3%)

Рисунок 28 - Динамика состояния цвета кожных покровов перианальной области у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Рисунок 29 - Динамика изменений тонуса сфинктера анального канала (по данным пальцевого ректального обследования) у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Б1ЬаСтм (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Рисунок 30 - Динамика физикальных проявлений у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

У 1-го пациента (3,3%) контрольной группы было отмечено формирование деформации, грубых изменений и мацераций кожных покровов периалаьной области.

При анализе данных динамики показателей инструментального контроля у пациентов с хроническим парапроктитом, которым выполняли технологию Б1ЬаС (I группа) выявлено, что наилучшие результаты восстановления были у пациентов основной группы, чуть медленнее восстановление проходило у пациентов группы сравнения и медленнее всего у пациентов контрольной группы (таблица 24 и рисунок 31).

Таблица 24 - Динамика показателей инструментального контроля у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции

под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Метод инструментального контроля

к X <и ч 2 ч ю ей X Сроки наблюдения Частота встречаемости изменений тонуса сфинктера анального канала (по данным анальной сфинктерометрии), человек (%) Частота встречаемости дополнительных затеков, карманов, дополнительных свищевых ходов по данным ТРУЗИ Изменения показателей соноэластом

л X X и Понижен Норма Повышен етрии при ТРУЗИ

1 2 3 4 5 6 7

До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 18 (60%) норма

О т II Й После лечения (2 нед) 2 (6,6%) 22 (73,4%) 6 (20%) 0 (0%) ускорение в 1,5раза

§ X ю о X о О 2 месяца 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) ускорение в 1,5раза

6 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) норма

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) норма

До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 17 (59%) норма

т II После лечения (2 нед) 3 (10%) 20 (66,6%) 7 (23,4%) 2 (6,6%) ускорение в 1,2 раза

X X <и X 2 месяца 0 (0%) 27 (90%) 3 (10%) 0 (0%) ускорение в 1,2раза

И Й О 6 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) норма

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) норма

Л ч о _ До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 18 (60%) норма

Л О С т О После лечения (2 нед) 5 (16,7%) 20 (66,6%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) норма

1 2 3 4 5 6 7

Контроль (п=30) 2 месяца 3 (10%) 26 (86,7%) 1 (3,3%) 3 (10%) норма

6 месяцев 1 (3,3%) 29 (96,7%) 0 (0%) 1 (3,3%) норма

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) норма

Рисунок 31 - Оценка состояния тонуса сфинктера (частота встречаемости) анального канала у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Как свидетельствуют данные таблицы 24, до лечения дополнительные затёки, карманы, дополнительные свищевые ходы по данным ТРУЗИ были выявлены у 18 пациентов (60%) основной группы. В группе сравнения - у 17 человек (56,6%), через 2 недели после операции - у 2 человек (6,6%), больше ни у кого не наблюдались ни на каком этапе. А вот в контрольной группе после

операции дополнительные затеки, карманы, дополнительные свищевые ходы по данным ТРУЗИ были у 5 человек (16,7%), через 2 месяца - у 3 человек (10%), а через полгода - у одного пациента (3,3%).

Для описания изменений состояния ран с данными ТРУЗИ с соноэластометрией были выбраны данные следующих характеристик: эластографическая плотность при соноэластометрии, эхогенность и эхоструктура.

При сравнительном анализе динамики изменений ультразвуковых критериев (эластографической плотности при соноэластометрии, эхогенности, эхоструктуры, «толщины рубца») по срокам после операции, было установлено, что между исследуемыми группами (основная, сравнение и контроль) имеется статистически значимые различия по всем характеристикам (р<0,05 согласно критерию х2-Пирсона). Апостериорный попарный анализ показал, что при парном сравнении также имеются статистически значимые различия согласно критерию %2-Пирсона (р<0,05 во всех случаях). При расчёте отношения шансов было установлено, то у пациентов из основной группы (полный объем реабилитационных мероприятий) процессы формирования «зрелого» рубца происходят в среднем в 1,9 раза быстрее, чем у пациентов группе сравнения, у которых был частичный объём реабилитационных мероприятий (среднее значение ОШ=1,9, различия статистически значимы), а также что у пациентов из основной группы (полный объем реабилитационных мероприятий) процессы формирования «зрелого» рубца происходят в среднем в 2,3 раз быстрее, чем у пациентов группе контроля, у которых не было реабилитационных мероприятий (среднее значение ОШ=2,3, различия статистически значимы).

При анализе динамики лабораторных показателей было установлено, что на протяжении всего периода (до лечения и до 12 месяцев после лечения) во всех трех группах (основная, сравнение и контроль) ни у одного из пациентов не было анемии (0%). У всех испытуемых на каждом этапе нормальный уровень гемоглобина был у 30 человек (100%). Также лейкопении не было ни у кого из испытуемых (0% во всех группах на всех этапах). Полученные данные

представлены в таблице 25. Видна частота встречаемости нормы и патологии в результатах клинических лабораторных анализов (ОАК и коагулограмме). Как правило, у всех пациентов во всех трех исследуемых группах анализы были в пределах нормы на протяжении всех отчетных этапах. Коагулограмма у всех 30 испытуемых (100%) в каждой группе реабилитации на каждом этапе была в норме. Распределение полученных данных показано на рисунках 32 - 35.

%

100 80 60 40 20 о

ШШ!

а. о К

о н X

я о и

JS

о

к

о Я

я о ji >к

РХ, о

к

о 1-1 X

я о и =Я

о

к

о Я

я о ji >к

РХ, о

к

о 1-1 я я о и >я

До лечения 2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев ■ Основная ■ Сравнение Контроль

Рисунок 32 - Динамика содержания лейкоцитову пациентов с хроническим парапроктитом после оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных

программ реабилитации

Рисунок 33- Динамика содержания палочкоядерных нейтрофилову пациентов со

сложными формами хронического парапроктитапосле оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

Рисунок 34 - Динамика изменений показателя СОЭ у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

1.11

га ГО га я РО га г") га

3 Л О ё & О Ё а О Ё а О Ё а а О Ё

£ я о ¡а а о а И" о ¡а а о а а о

ю о ю ю о

3 а а а

с* Рч Рч Рч р.

Н Н н н н

До лечения 2 недели 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

■ Основная ■ Сравнение Контроль

Рисунок 35 - Динамика изменений показателей содержания тромбоцитов у больных со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Б^аС™ (I группа) в разные сроки после операции под влиянием разработанных программ реабилитации

Таблица 25 - Динамика показателей лабораторного контроля у больных со сложными формами хронического парапроктитапосле оперативного вмешательства по технологии FiLaCTM (I группа) в разные сроки после операции под

влиянием разработанных программранней послеоперационной реабилитации

Группы наблюдения ОАК Коагулограмма

Сроки наблюдения Гемоглобин Лейкоциты Палочкоядерные нейтрофилы Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) Тромбоциты АПТВ, ПТИ, (ПВ), МНО

н < | ме о * § р эри троцит оз Ле йкопен ия о * § р ле йкоцит оз о к й р не йтроф илия о к й р он с а в й ы и Тр омбоц итопен о * § ир Тр омбоц итоз Ги покоаг уляция о к § р Ги перкоа гуляци

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Основная группа (п=30) До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (6,6%) 28(96,4%) 1 (3,3%) 29 (96,7%) 1 (3,3%) 29 (96,7%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

После лечения (2 недели) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 22 (73,3%) 8 (26,7%) 24 (80%) 6 (20%) 20 (66,7%) 10 (33,3%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

2 месяца 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 29 (96,7%) 1 (3,3%) 22 (73,3%) 8 (26,7%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

6 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 29 (96,7%) 1 (3,3%) 28 (93,4%) 2 (6,6%) 29 (96,7%) 1 (3,3%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

Сравнение (п=30) До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (13,3%) 26 (86,7%) 2 (6,6%) 28 (93,4%) 4 (13,3%) 26 (96,7%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

После лечения (2 недели) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,3%) 29 (96,7%) 18 (60%) 12 (40%) 3 (10%) 27 (90%) 0 (0%) 28 (93%) 2 (7%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

2 месяца 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 18(60%) 12 (40%) 11 (36,7%) 19 (63,3%) 15 (50%) 15 (50%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

6 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 28(93,4 %) 2 (6,6%) 17 (56,7%) 13 (43,3%) 20 (66,7%) 10 (33,3%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 29(96,7 %) 1 (3,3%) 25 (83,3%) 5 (16,7%) 28 (93,4%) 2 (6,6%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

Контроль (п=30) До лечения 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 5(16,7% ) 25 (83,3%) 3 (10%) 27 (90%) 2 (6,6%) 28 (96,4%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

После лечения (2 недели) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 1 (3,3%) 29 (96,7%) 2 (6,6%) 28 (96,4%) 0 (0%) 29 (96%) 1 (3,3%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

2 месяца 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 5(16,7% ) 25 (83,3%) 16 (53,3%) 14 (46,7%) 12 (40%) 18 (60%) 0 (0%) 27 (90%) 3 (10%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Конт роль (п=30) 6 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (10%) 27 (90%) 17 (56,7%) 13 (43,3%) 16 (53,3%) 14 (46,7%) 0 (0%) 29 (96%) 1 (3,3%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

12 месяцев 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (6,6%) 28 (93,4%) 22 (73,3%) 8 (26,7%) 24 (80%) 6 (20%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 30 (100%) 0 (0%)

Таким образом, было установлено, что наилучшие лабораторные показатели были у пациентов основной группы, а в группе контроля результаты были хуже.

Всем пациентам проводили оценку болевых ощущений с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в ранний послеоперационный период (1, 2, 3 и 14 сутки) и в отдалённый период (2, 6 и 12 месяцев). Полученные данные представлены в виде средних значений в таблице 26 и на рисунке 36.

Таблица 26 - Динамика изменений интенсивности болевого синдрома (в баллах) по данным шкалы визуально-аналоговой шкалы у пациентов со сложными формами хронического парапроктита после оперативного вмешательства по технологии Е1ЬаС™ (I группа) в разные сроки после операции

под влиянием разработанных программ ранней послеоперационной реабилитации

группы после операции отдалённый период

1 сутки 2 сутки 3 сутки 14 сутки 2 месяца 6 месяцев 12месяцев

основная 4±0,8 2±0,8 0 0 0 0 0

сравнение 5±0,2 4±0,9 2±0,3 1±0,2 1±0,3 0,5±0,2 0

контроль 6±0,3 5±0,9 3±0,6 2±0,8 1,5±0,7 1±0,3 0,5±0,1

р 0,01* 0,01* 0,01* 0,01* 0,04* 0,4 0,3