Оптимизация комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Родионов Евгений Олегович

• Родионов Евгений Олегович
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Родионов Евгений Олегович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология рака легкого

1.2 Значение хирургического вмешательства и интраоперационной лучевой

терапии в лечении немелкоклеточного рака легкого

1.3 Современные стратегии адъювантной терапии немелкоклеточного рака легкого

1.3.1 Адъювантная химиотерапия

1.3.2 Адъювантная таргетная терапия

1.3.3 Адъювантная лучевая терапия

1.3.4 Адъювантная иммунотерапия

1.4 Роль неоадъювантного подхода в терапии немелкоклеточного рака легкого

1.4.1 Неоадъювантная химиотерапия

1.4.2 Неоадъювантная таргетная терапия

1.4.3 Неоадъювантная лучевая терапия

1.4.4 Неоадъювантная иммунотерапия

1.5 Резистентность немелкоклеточного рака легкого к химиотерапии: механизмы и клиническое значение

1.6 Взаимосвязь различных сочетаний предопухолевых изменений эпителия мелких бронхов с прогнозом немелкоклеточного рака легкого

Заключение

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования

2.2.1 Инструментальные методы исследования

2.2.2 Морфологические методы

2.2.3 Молекулярно-генетические исследования

2.2.3.1 Исследование экспрессии генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости

2.2.3.2 Микроматричный анализ

2.2.4 Методика проведения оперативного вмешательства и интраоперационной лучевой терапии

2.2.5 Оценка эффективности проведенного лечения

2.2.6 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

3.1 Нежелательные явления при проведении предоперационной химиотерапии

3.2 Непосредственная эффективность неоадъювантной химиотерапии

3.3 Хирургическое лечение и послеоперационные осложнения

3.4 Патоморфологическая оценка ответа опухоли на неоадъювантную химиотерапию

3.5 Адъювантная химиотерапия и оценка нежелательных явлений

3.6 Анализ отдаленных исходов у пациентов с немелкоклеточным раком

легкого при различных вариантах комбинированного лечения

3.6.1 Отдаленные результаты лечения больных с использованием персонализированной периоперационной химиотерапии

3.6.2 Отдаленные результаты лечения больных с использованием персонализированной адъювантной химиотерапии

3.6.3 Сравнительная оценка выживаемости в зависимости от программы комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого

ГЛАВА 4 ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И СВЯЗЬ С ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

ЛЕГКОГО

4.1 Экспрессия генов лекарственной устойчивости у пациентов с немелкоклеточным раком легкого в группе персонализированной

периоперационной химиотерапии

4.1.1 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с клинико-морфологическими параметрами и непосредственной эффективностью

неоадъювантной химиотерапии

4.1.2 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с выживаемостью у пациентов в группе персонализированной периоперационной химиотерапии

4.1.3 Градиентный феномен экспрессии генов лекарственной устойчивости в процессе персонализированной неоадъювантной химиотерапии и связь с

выживаемостью

4.2 Экспрессия генов лекарственной устойчивости у пациентов с

немелкоклеточным раком легкого в группах персонализированной

адъювантной химиотерапии

4.2.1 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с клинико-морфологическими параметрами

4.2.2 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с выживаемостью у пациентов в группах с персонализированной адъювантной химиотерапии

4.2.2.1 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с выживаемостью пациентов в группе с персонализированной адъювантной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии

4.2.2.2 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с выживаемостью у пациентов в группе с персонализированной аъювантной химиотерапией без интраоперационной лучевой терапии

ГЛАВА 5 МИКРОМАТРИЧНЫЙ АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И СВЯЗЬ С ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ ПАЦИЕНТОВ С

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО II-III СТАДИИ

ГЛАВА 6 ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭПИТЕЛИЯ БРОНХОВ МЕЛКОГО КАЛИБРА И СВЯЗЬ С ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ ПАЦИЕНТОВ С

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО II-III СТАДИИ

6.1 Выживаемость больных в группе периоперационной

персонализированной химиотерапии в зависимости от морфологических изменений эпителия бронхов мелкого калибра

6.2 Выживаемость больных в группе персонализированной адъювантной

химиотерапии в зависимости от морфологических изменений эпителия

ГЛАВА 7 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО И СВЯЗЬ С ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ

7.1 Оценка безметастатической выживаемости больных в группе

персонализированной периоперационной химиотерапии

7.1.1 Анализ факторов безметастатической выживаемости пациентов в группе персонализированной периоперационной химиотерапии

7.1.2 Математическая модель прогнозирования риска развития гематогенных метастазов у больных в группе персонализированной периоперационной химиотерапии

7.2 Оценка безметастатической выживаемости больных в группах персонализированной адъювантной химиотерапии

7.2.1 Анализ факторов безметастатической выживаемости больных в группе персонализированной адъювантной химиотерапии и интраоперационной лучевой терапии

7.2.2 Анализ факторов безметастатической выживаемости больных в группе персонализированной адъювантной химиотерапии

7.2.3 Математическая модель прогнозирования риска развития гематогенных метастазов у больных в группе персонализированной адъювантной химиотерапии

бронхов мелкого калибра

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

205

223

226

228

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли»

Актуальность проблемы

Согласно данным GLOBOCAN, в 2022 году рак легкого был наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием (ЗНО), на его долю приходилось около 2,5 миллиона новых случаев (12,4 % всех онкологических заболеваний в мире). Он также оставался ведущей причиной смертности от ЗНО, составляя 18,7 % всех онкологических летальных исходов [123].

При неметастатическом немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) сочетание различных периоперационных стратегий повышает показатели излечения [25, 184]. В настоящее время адъювантная химиотерапия (АХТ) считается стандартным методом лечения НМРЛ без активирующих мутаций П-ША стадий, а также стадии 1В при наличии высокого риска рецидива после радикальной резекции. Этот подход позволяет увеличить пятилетнюю общую выживаемость (ОВ) примерно на 5 % и уменьшить вероятность прогрессирования на 11-15 % в зависимости от стадии заболевания. Однако, несмотря на проведённое лечение, частота рецидивов в течение пяти лет после хирургического вмешательства и последующей химиотерапии может достигать 70 % [20, 26, 44].

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) демонстрирует значительный терапевтический потенциал, включая редукцию объема первичной опухоли, повышение радикальности хирургического вмешательства и эрадикацию микрометастатических очагов [105]. Вместе с тем, применение НАХТ может сопровождаться отсрочкой оперативного лечения, а в случае отсутствия ответа на терапию - прогрессированием заболевания. Согласно данным рандомизированных клинических исследований, использование НАХТ ассоциировано с повышением пятилетней общей выживаемости на 5 % у пациентов с резектабельным НМРЛ [67, 68, 254].

Химиорезистентность является одной из основных причин неудач в лечении НМРЛ. Резистентность к химиотерапии может быть первичной (врожденной) или

приобретенной, развивающейся в процессе лечения [124]. Механизмы химиорезистентности довольно разнообразны. Одним из значимых является повышенная экспрессия белков, связанных с детоксикацией, таких как глутатион -S-трансферазы (GST) и цитохрома P450, которые способны инактивировать химиотерапевтические агенты, снижая их эффективность [257]. Также многочисленные исследования показали, что дифференциальная экспрессия и/или коэкспрессия нескольких генов химиочувствительности, таких как ERCC1, RRM1, TUBB3, TOP2a, TOP1, TYMS, BRCA1, в опухолевой ткани тесно связаны с химиорезистентностью и прогнозом у онкологических больных [92, 200, 201, 210, 223, 246].

Помимо генов химиочувствительности одним из ключевых механизмов резистентности к химиопрепаратам является работа транспортных белков из семейства ABC (ATP-Binding Cassette), которые приводят к активному выведению противоопухолевых препаратов из клеток, снижая их внутриклеточную концентрацию и терапевтический эффект [33, 64, 66, 164, 292].

Резистентность может быть связана также с активацией сигнальных путей PI3K/AKT/mTOR и MAPK [125, 263, 279] и нарушением механизмов апоптоза, например, повышенной экспрессии антиапоптотических белков Bcl-2, Bcl-xL [274]. Строма опухоли и взаимодействие с иммунной системой могут способствовать выживанию опухолевых клеток и их устойчивости к терапии [70, 71].

Несмотря на определенные успехи в лечении НМРЛ, вопросы прогнозирования и предотвращения прогрессирования заболевания также остаются актуальными. Прогностические факторы НМРЛ представляют собой комплекс клинико-патологических, молекулярных и иммунологических характеристик, которые определяют течение и исход заболевания.

Наиболее важным прогностическим фактором является стадия заболевания по системе TNM: ранние стадии (I—II) ассоциированы с более высокой выживаемостью по сравнению с местно-распространенными (III) и метастатическими (IV) стадиями [265]. Поражение медиастинальных

лимфатических узлов (N2) значительно ухудшает прогноз [119]. Периферические опухоли характеризуются более благоприятным прогнозом, чем центральные [261]. Гистологический тип опухоли также играет роль: аденокарцинома демонстрирует лучшую выживаемость по сравнению с плоскоклеточным и крупноклеточным раком [290]. Кроме того, наличие лимфоваскулярной инвазии и распространения опухоли по воздушным пространствам (STAS) ассоциировано с повышенным риском метастазирования и ухудшением прогноза [15, 132, 264].

Молекулярно-генетические маркеры имеют важное прогностическое и предсказательное значение. Например, мутации генов EGFR, BRAF и перестройки генов ALK, ROSI ассоциированы с чувствительностью к таргетной терапии [9, 10, 219, 256], тогда как мутации в гене KRAS часто коррелируют с резистентностью к лечению и худшим прогнозом [1, 220, 263]. Мутации в гене TP53 связаны с более агрессивным течением заболевания и снижением выживаемости [88]. Экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках является важным маркером для прогнозирования ответа на иммунотерапию, хотя ее высокая экспрессия может также свидетельствовать о более высоком потенциале злокачественности опухоли [195, 211].

Иммунологические характеристики опухоли, такие как лимфоцитарная инфильтрация [112, 251] и системные воспалительные маркеры, включая уровень C-реактивного белка и нейтрофил-лимфоцитарное отношение, также коррелируют с прогнозом [221, 273].

Учитывая эти параметры в совокупности, можно разработать персонализированные стратегии лечения, способствующие улучшению результатов терапии. В то же время даже при выявлении ранних стадий рака легкого у почти четверти пациентов развивается прогрессирование заболевания. В настоящее время предложено множество различных маркеров для оценки риска прогрессии НМРЛ, однако ни один из них не внедрён в клиническую практику. Очевидно, что такая ситуация обусловлена как экономической и методологической сложностью их применения, так и недостаточной эффективностью, связанной с высокой гетерогенностью опухоли [218].

Дополнительной сложностью является то, что большинство потенциальных маркеров разрабатываются для прогнозирования прогрессирования НМРЛ в целом, тогда как данное заболевание представлено как минимум четырьмя патогенетически различными процессами: синхронным метастазированием в лимфатические узлы, локальным, регионарным и отдалённым рецидивами.

Ранее в исследованиях НИИ онкологии Томского НИМЦ было установлено, что вероятность локорегионарного и отдалённого рецидива немелкоклеточного рака лёгкого связана с наличием предопухолевых изменений эпителия мелких бронхов, удалённых от первичной опухоли. Изолированная базальноклеточная гиперплазия (БКГ) коррелировала с повышенной частотой отдалённых метастазов [35, 213]. Напротив, сочетанное присутствие БКГ и плоскоклеточной метаплазии (ПМ) ассоциировалось с высокой вероятностью локорегионарного рецидива [173, 233]. Вероятно, эпителиально-стромальные взаимодействия в мелких бронхах могут отражать врождённые особенности воспалительного процесса и быть косвенно связаны с опухолево-стромальными взаимодействиями и прогрессированием рака. Иными словами, одни пациенты предрасположены к локорегионарному рецидиву, тогда как у других выше вероятность развития отдалённых метастазов.

Таким образом, оценка эффективности терапии и прогноза заболевания, основанная исключительно на стандартных и общепринятых прогностических факторах, нередко оказывается недостаточной. Это подчёркивает необходимость более детального изучения дополнительных клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли.

Степень разработанности темы исследования

В современной онкологии одним из ключевых направлений является изучение молекулярно-биологических изменений в опухолевых клетках и выявление их связи с эффективностью терапии и прогнозом заболевания. В частности, различия в экспрессии определённых биомаркеров могут объяснить,

почему опухоли, схожие по размеру, распространённости и гистологической структуре, демонстрируют разную степень агрессивности и различные клинические исходы.

При резектабельной аденокарциноме лёгкого ключевым является молекулярно-генетическая характеристика опухоли, поскольку наличие определённых соматических мутаций обосновывает применение высокоэффективной адъювантной таргетной терапии. Однако распространённость клинически значимых драйверных мутаций относительно низка: мутации в гене EGFR выявляются в 12,8-16 % случаев, а транслокации гена ALK — в 2,6-5 % [9, 59, 291]. В связи с этим большинству больных НМРЛ, особенно с плоскоклеточным подтипом опухоли, показано проведение периоперационной химиотерапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями.

В условиях высокой гетерогенности НМРЛ и ограниченной эффективности химиотерапии у пациентов без таргетируемых мутаций остаётся нерешённой задача персонализированного прогнозирования ответа на лечение и раннего выявления рисков прогрессирования заболевания. При этом молекулярные механизмы лекарственной устойчивости, включая экспрессию генов монорезистентности, таких как excision repair cross-complementing 1 (ERCC1), ribonucleotide reductase subunit Ml (RRM1), thymidylate synthase (TYMS), class III P-tubulin (TUBB3), DNA topoisomerase I и II alpha (TOP1 и TOP2a), glutathione S-transferase Pi 1 (GSTP1), и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) изучены недостаточно и редко используются в клинической практике для стратификации пациентов.

При разработке стратегии лечения НМРЛ важно учитывать не только характеристики самой опухоли, но и предопухолевые изменения эпителия бронхов мелкого калибра. Различные комбинации таких изменений ассоциированы с высоким риском прогрессирования заболевания, что подчеркивает необходимость более глубокого изучения их роли в прогнозировании исходов лечения. Однако до настоящего времени не изучено, каким образом персонализированный подход к химиотерапии, основанный на

оценке экспрессии генов монорезистентности и МЛУ, может влиять на снижение риска развития метастазов и локорегионарных рецидивов у пациентов с различными предопухолевыми изменениями бронхиального эпителия.

Таким образом, интеграция данных о предопухолевых изменениях эпителия мелких бронхов и молекулярно-генетических особенностях опухоли, включая экспрессию генов лекарственной устойчивости, может стать важным шагом в оптимизации химиотерапии. Это позволит не только снизить риск прогрессирования заболевания, но и повысить эффективность лечения за счет индивидуального подбора препаратов, минимизирующих вероятность развития резистентности. Дальнейшие исследования в этом направлении могут открыть новые возможности для улучшения долгосрочных результатов у пациентов с НМРЛ.

Цель исследования

Разработать, научно обосновать и клинически апробировать новые программы комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого II-III стадии с использованием хирургического вмешательства, интраоперационной лучевой терапии и персонализированной периоперационной химиотерапии с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли.

Задачи исследования

1. Оценить частоту объективного ответа при проведении персонализированной неоадъювантной химиотерапии, сопоставить с лечебным патоморфозом и уровнем экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости (ABCB1, ABCC1, ABCC2, ABCC5, ABCG1, ABCG2) и монорезистентности (ERCC1, RRM1, TYMS, TUBB3, TOP1, GSTP1, BRCA1, TOP2a) в опухоли.

2. Изучить частоту нежелательных явлений при проведении персонализированной химиотерапии и характер послеоперационных осложнений у больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого.

3. Провести анализ отдаленных результатов комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого II-III стадии с использованием радикального хирургического вмешательства, интраоперационной лучевой терапии и персонализированной химиотерапии.

4. Определить прогностическую значимость экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и монорезистентности в опухолевой ткани немелкоклеточного рака легкого в зависимости от программы комбинированного лечения.

5. Оценить частоту изменений числа копий генов монорезистентности, их взаимосвязь с экспрессионными характеристиками, а также влияние на исходы лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого, получающих персонализированную адъювантную химиотерапию.

6. Изучить эффективность персонализированной химиотерапии немелкоклеточного рака легкого в группах высокого риска прогрессии на основе оценки вариантов сочетания морфологических изменений в эпителии мелких бронхов.

7. Разработать математическую модель прогнозирования эффективности персонализированной химиотерапии и предложить алгоритм, определяющий выбор программы комбинированного лечения пациентов с резектабельным немелкоклеточным раком легкого II-III стадии на основании комплексного анализа клинико-морфологических и молекулярно-генетических параметров.

Научная новизна

Разработаны новые программы персонализированного комбинированного

лечения резектабельного немелкоклеточного рака легкого, выбор схемы

химиотерапии основан на оценке уровней экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и монорезистентности в опухоли.

Впервые в рамках проспективного исследования реализован подход к индивидуализации неоадъювантной химиотерапии, базирующийся на комплексной оценке экспрессии генов, ассоциированных с множественной лекарственной устойчивостью и монорезистентностью.

Впервые на значительном клиническом материале доказана эффективность персонализированного комбинированного лечения у больных с резектабельным немелкоклеточным раком легкого II-III стадий, что подтверждается статистически значимым повышением показателей выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости.

Впервые проведено сравнение отдалённых результатов у пациентов, получавших персонализированную неоадъювантную химиотерапию, и пациентов, которым назначалась только персонализированная адъювантная терапия.

Установлено, что при достижении объективного ответа на фоне проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии статистически значимо повышается уровень экспрессии гена RRM1 в опухоли, а при достижении лечебного патоморфоза III степени - увеличение экспрессии гена ABCC1.

Впервые установлено, что показатели выживаемости без прогрессирования при использовании персонализированной периоперационной химиотерапии зависят от уровней экспрессии генов TYMS, TUBB3, ABCC2 и ABCG2 в биопсийном материале. После проведения неоадъювантной химиотерапии на показатели выживаемости без прогрессирования значимо влияют уровни экспрессии генов ABCC1 и ABCG2 в операционном материале.

Установлено, что у пациентов без предшествующей неоадъювантной химиотерапии показатели выживаемости без прогрессирования после комбинированного лечения (оперативное лечение, интраоперационная лучевая терапия и персонализированная адъювантная химиотерапия) коррелируют с экспрессией генов ABCG2, TOP1 и TYMS. У пациентов, которым проводилась хирургическая резекция и персонализированная адъювантная химиотерапия,

наибольшее влияние на показатели выживаемости без прогрессирования оказывают гены АВСС1 и ЛВС02 в опухоли.

Показано, что наилучшие показатели выживаемости без прогрессирования достигнуты у пациентов, у которых определялось однонаправленное снижение уровней экспрессии генов семейства АВСС и АВСВ1 (градиентный феномен) после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии.

Впервые у больных немелкоклеточным раком легкого охарактеризована частота встречаемости изменений числа копий генов монорезистентности. Оценена взаимосвязь копийности генов монорезистентности с экспрессионными характеристиками. Установлено, что наличие более двух делеций и/или амплификации генов монорезистентности обусловливает худшую выживаемость пациентов, а амплификация гена ТУМБ 18р 11.32 коррелирует с крайне высокой вероятностью гематогенного метастазирования.

Впервые проведена оценка влияния персонализированного подхода к выбору схемы химиотерапии на частоту развития отдалённых метастазов у пациентов с немелкоклеточным раком легкого группы высокого риска прогрессирования, характеризующейся наличием изолированной базальноклеточной гиперплазии в эпителии мелких бронхов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования результаты позволяют расширить представления о предиктивной и прогностической значимости экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и монорезистентности в опухоли немелкоклеточного рака легкого.

Фундаментальную значимость работы составляют новые знания об ассоциации экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и монорезистентности с гематогенным метастазированием резектабельного немелкоклеточного рака легкого после радикального комбинированного персонализированного лечения, об изменении экспрессии генов в процессе

проведения неоадъювантного лечения, а также влияние на исходы в группах высокого риска прогрессии в соответствии с морфологическими изменениями эпителия бронхов мелкого калибра. Полученные данные могут быть использованы при разработке новых эффективных терапевтических подходов для профилактики гематогенного метастазирования и улучшения отдаленных результатов лечения.

Практическую значимость работы обусловливают полученные прогностические данные у пациентов с резектабельным немелкоклеточным раком легкого после проведения персонализированной химиотерапии.

Наиболее значимыми неблагоприятными прогностическими факторами у пациентов в группе с периоперационной персонализированной химиотерапией явились наличие изолированной базальноклеточной гиперплазии бронхиального эпителия, низкий уровень экспрессии гена TUBB3 в биопсийном материале и метастатическое поражение лимфоузлов средостения (N2).

Разработана и внедрена математическая модель, с помощью которой на основе клинических данных (N-статус пациента) и уровней экспрессии генов ABCG2 и TOP1 возможно прогнозирование риска гематогенного метастазирования в группе пациентов после радикального хирургического лечения без неоадъювантной химиотерапии.

Предложен алгоритм, позволяющий определить оптимальную программу персонализированной комбинированной терапии для пациентов с резектабельным немелкоклеточным раком легкого II-III стадии, основываясь на комплексном анализе клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала обоснование эффективности и безопасности персонализированного подхода к назначению химиотерапии у больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого, а также оценку

факторов прогноза. Работа выполнена в дизайне открытого сравнительного проспективного нерандомизированного клинического исследования. Полученные данные обработаны с использованием современных методов медико -биологической статистики.

Первая часть исследования заключалась в сравнении осложнений и исходов лечения среди пациентов с немелкоклеточным раком легкого, получающих персонализированную химиотерапию, основанную на экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости и монорезистентности в опухоли, с больными, которым химиотерапия проводилась эмпирически, то есть на основании выбора лечащего врача с использованием стандартных схем.

Вторая часть исследования направлена на оценку прогностической значимости изменений числа копий и экспрессии генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости в опухоли, изучение их влияния на выживаемость у больных группы высокого риска развития гематогенного метастазирования, основанной на оценке морфологических изменений эпителия бронхов мелкого калибра.

Экспрессия генов определялась методом ПЦР в режиме реального времени, анализ микроматричных данных проводился с использованием высокоплотных ДНК-чипов CytoScan™ HD Array производства компании Affymetrix (США). Для изучения морфологических изменений бронхиального эпителия изучались мелкие бронхи диаметром 0,5-2 мм на расстоянии 4-5 см от опухоли.

На завершающем этапе исследования были выявлены факторы, влияющие на безметастатическую выживаемость больных резектабельным немелкоклеточным раком легкого и разработаны прогностические математические модели. Предложен алгоритм выбора программы комбинированного лечения на основании поиска значимых прогностических и предсказательных параметров, который позволит повысить эффективность лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное лечение резектабельного немелкоклеточного рака легкого II-III стадий с использованием персонализированного подхода к назначению химиотерапии, основанной на оценке экспрессии генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости в опухоли, улучшает отдаленные результаты.

2. Однонаправленное снижение экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости ABCB1, ABCC1, ABCC2 и ABCC5 (градиентный феномен) после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии резектабельного немелкоклеточного рака легкого связано с низким риском прогрессирования заболевания.

3. Частота выявления изменений числа копий в генах монорезистентности в опухоли немелкоклеточного рака легкого составляет 58,7 %. Выявление более двух изменений числа копий в генах монорезистентности ассоциировано с низкими показателями безметастатической выживаемости. Амплификация гена TYMS 18p11.32 коррелирует с крайне высоким риском гематогенного метастазирования.

4. Изолированная базальноклеточная гиперплазия эпителия бронхов мелкого калибра является наиболее важным прогностическим фактором в отношении показателей безметастатической выживаемости в группе пациентов с немелкоклеточным раком легкого, получающих персонализированную неоадъювантную химиотерапию.

Степень достоверности результатов

Высокая достоверность проведённого исследования обеспечивается достаточным объемом клинического материала, строгим соблюдением методологических принципов и применением современных высокоинформативных методов анализа, включая клинические, морфологические

и молекулярно-генетические исследования. Достоверность полученных данных подкреплена тщательной статистической обработкой результатов с использованием многомерных методов анализа.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: областной научно-практической конференции «Предраковые заболевания и рак респираторного тракта» (Томск, 18 октября 2019 г.); региональной научно-практической конференции V Съезда медицинских работников онкологической службы Томской области «Актуальные вопросы оказания онкологической помощи» (Томск, 6 декабря 2019 г.); российской научно-практической конференции «Фундаментальная и клиническая онкология: достижения и перспективы развития», посвященной 40-летию НИИ онкологии Томского НИМЦ (Томск, 24 мая 2019 г.); конференции «Рак легкого -современные горизонты» под эгидой АДИОР СНГ и ЕА (Москва, 23 ноября

2020 г.); XI Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 23-25 апреля 2020 г.); XXV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 9-11 ноября 2021 г.); саммите по торакальной онкологии «Время изменения подходов. Лекарственная терапия резектабельного НМРЛ» (Санкт-Петербург, 27-28 марта

2021 г.), XIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казахстан, г. Алма-Ата, 27-29 апреля 2022 г.); научно-практическом онлайн мастер-классе «Ключевые достижения в онкологии» (Томск, 29 марта 2022 г.); VIII Съезде медицинских работников онкологической службы Томской области «Актуальные вопросы оказания онкологической помощи» (Томск, 1-2 декабря 2022 г.); форуме онкологов Сибири и Дальнего Востока (Барнаул, 1-2 июня 2023 г.); XIV Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Таджикистан, г. Душанбе, 25 -27 апреля 2024 г.); научно-практической конференции «Современные подходы и технологии в лечении рака легкого и колоректального рака» (Томск, 5 ноября 2024 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения

онкологических заболеваний» в рамках Х Съезда медицинских работников онкологической службы Томской области (Томск, 6 декабря 2024 г.).

Диссертационная работа была выполнена при финансовой поддержке Совета по грантам Президента Российской Федерации (г. Москва) в рамках конкурса на соискание стипендии Президента РФ молодым ученым и аспирантам (№ СП-4300.2021.4 на 2021-2023 гг. «Персонализированный подход к оптимизации лечебной тактики немелкоклеточного рака легкого на основании оценки молекулярных маркёров резистентности к противоопухолевым препаратам и выделения групп риска прогрессии»).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации. Получено 2 патента РФ на изобретение и 2 свидетельства о государственной регистрации баз данных.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения торакальной онкологии НИИ онкологии Томского НИМЦ. Полученные в ходе выполнения диссертационной работы результаты, сформулированные положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре онкологии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Родионов Евгений Олегович, 2025 год

- - - - - - -

IV - - - - - - -

V - - - - - - -

Всего 22 20 16 18 15 91

осложнений (53,6 %) (44,4 %) (36,4 %) (39,1 %) (34,1 %) (41,4 %)

Всего

больных 20 18 16 16 13 83

с ослож- (44,4 %) (40,0 %) (36,4 %) (34,8 %) (29,5 %) (37,7 %)

нениями

Таким образом, в рамках проведенного исследования установлено, что неоадъювантная химиотерапия и интраоперационная лучевая терапия не приводили к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Полученные данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследований, проведенных в ведущих пульмонологических клиниках, и соответствуют среднестатистическим показателям [270, 272].

3.4 Патоморфологическая оценка ответа опухоли на неоадъювантную

химиотерапию

При оценке лечебного патоморфоза опухоли после проведенного неоадъювантного лечения было выявлено, что в подавляющем большинстве определялся патоморфоз I-II степени - 75/86 пациентов (87,2 %) и лишь в 12,8 % случаях - патоморфоз III и IV степени. При этом при персонализированном назначении химиотерапии, к сожалению, не удалось получить патоморфоз IV степени (Таблица 10).

Таблица 10 - Лечебный патоморфоз опухоли после неоадъювантной химиотерапии в исследуемых группах, абс. ч. (% от количества больных)

Лечебный патоморфоз пНАХТ+пАХТ (n=41) НАХТ+АХТ (n=45) Всего (n=86) p-value

I степень 19 (46,3 %) 16 (35,6 %) 35 (40,7 %) p=0,312

II степень 19 (46,3 %) 21 (46,7 %) 40 (46,5 %)

III степень 3 (7,4 %) 5 (11,1 %) 8 (9,3 %)

IV степень 0 (0 %) 3 (6,7 %) 3 (3,5 %)

MPR/pCR 0/0 (0 %) 0 / 3 (6,7 %) 2 (3,5 %)

При оценке остаточной опухоли было выявлено, что практически у всех больных процент жизнеспособной опухоли составил более 10 %, за исключением 3 случаев рСЯ в группе контроля. При подгрупповом анализе различий в степени

лечебного патоморфоза и MPR выявлено не было, что коррелировано с объективным ответом на неоадъювантную химиотерапию.

3.5 Адъювантная химиотерапия и оценка нежелательных явлений

В группе с периоперационной персонализированной химиотерапией 18 пациентам (43,9 %) была проведена адъювантная химиотерапия по схеме паклитаксел/карбоплатин, 13 пациентам (31,7 %) - гемцитабин/карбоплатин, 6 (14,6 %) - винорелбин/карбоплатин, 3 (7,3 %) - этопозид/карбоплатин и 1 пациенту (2,4 %) - иринотекан/карбоплатин.

Смена режима химиотерапии после неоадъювантной химиотерапии составила 56,1 % (23/41 пациентам). Стоит отметить, что в подавляющем большинстве случаев режим химиотерапии оставался прежним в случае частичной регрессии опухоли и лечебного патоморфоза III степени. Смена режима в иных случаях проводилась на основании изменения уровней экспрессии генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости (Таблица 11). В группе с эмпирической периоперационной химиотерапией (контрольная группа) режим адъювантной химиотерапии проводился по той же схеме, что и в предоперационном лечении.

Таблица 11 - Смена режимов адъювантной химиотерапии после проведенной персонализированной химиотерапии, абс. ч.

Схема НАХТ Количество пациентов Схема АХТ Количество пациентов

Паклитаксел/карбоплатин 10

Паклитаксел/ 13 Этопозид/карбоплатин 1

карбоплатин Гемцитабин/карбоплатин 1

Винорелбин/карбоплатин 1

Паклитаксел/карбоплатин 5

Гемцитабин/ карбоплатин Гемцитабин/карбоплатин 4

13 Винорелбин/карбоплатин 2

Этопозид/карбоплатин 1

Иринотекан/карбоплатин 1

Винорелбин/ 10 Гемцитабин/карбоплатин 7

карбоплатин Винорелбин/карбоплатин 3

Этопозид/ карбоплатин 1 Этопозид/карбоплатин 1

Паклитаксел/ доксорубицин 2 Паклитаксел/карбоплатин 2

Гемцитабин/ доксорубицин 1 Паклитаксел/карбоплатин 1

Доксорубицин/ карбоплатин 1 Гемцитабин/карбоплатин 1

В группе с персонализированной адъювантной химиотерапией и ИОЛТ наибольшему количеству пациентов проводилось послеоперационное лечение по схеме паклитаксел/карбоплатин (17/44 пациентов; 38,7 %); далее гемцитабин/карбоплатин (13/44 пациентов; 29,5 %) и винорелбин/карбоплатин (9/44 пациентов; 20,5 %). В группе с только персонализированной адъювантной химиотерапией наиболее часто применялись схемы гемцитабин/карбоплатин (21/46 пациентов; 45,7 %), винорелбин/карбоплатин (13/46 пациентов; 28,3 %) и паклитаксел/карбоплатин (10/46 пациентов; 21,7 %). В контрольной группе

адъювантной химиотерапии имелись отличия: наиболее часто пациентам назначалась схема паклитаксел/карбоплатин (20/44 пациентов; 45,4 %) и этопозид/карбоплатин (13/44 пациентов; 29,5 %). Применяемые схемы адъювантной терапии представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Схемы адъювантной химиотерапии в исследуемых группах, абс. ч. (% от количества больных)

Схема адъювантной химиотерапии Группы больных

персАХТ+ИОЛТ (п=44) персАХТ (п=46) АХТ Контроль (п=44)

Паклитаксел/карбоплатин 17 (38,7 %) 10 (21,7 %) 20 (45,4 %)

Гемцитабин/карбоплатин 13 (29,5 %) 21 (45,7 %) 4 (9,1 %)

Винорелбин/карбоплатин 9 (20,5 %) 13 (28,3 %) 5 (11,4 %)

Этопозид/карбоплатин 3 (6,8 %) 0 (0 %) 13 (29,5 %)

Доксорубицин/карбоплатин 2 (4,5 %) 2 (4,3 %) 0 (0 %)

Пеметрексед/цисплатин 0 (0 %) 0 (0 %) 2 (4,5 %)

ВСЕГО 44 (100%) 46 (100%) 44 (100 %)

Статистически значимых различий по используемым схемам между группами с персонализированной адъювантной химиотерапией выявлено не было (р=0,113), однако в сравнении с группой контроля различия значимы (р<0,05).

Наиболее частым нежелательным явлением во всех группах явилась гематологическая токсичность (128/220 пациентов; 58,2 %). При этом анемия отмечалась у 47/220 пациентов (21,4 %), лейкопения - у 63/220 пациентов (28,6 %), в том числе нейтропения - 25/220 пациентов; (11,4 %), и тромбоцитопения - у 18/220 пациентов (8,2 %). Выявленные изменения имели преимущественно 1-11 степень выраженности (89,1 %). Фебрильная нейтропения и другие инфекционные осложнения, связанные со снижением уровня лейкоцитов, не были зафиксированы.

Тошнота и рвота 1-11 степени отмечена у 45/220 (20,5 %) пациентов. Гепатотоксичность наблюдались в 1 2,3 % случаев (27/220 пациентов). Нарушения функции почек (увеличение концентрации креатинина и мочевины) выявлены у 3/220 пациентов (1,4 %). Артралгии/миалгии встречались в 14,5 % случаев (32/220 пациента).

После проведения курсов химиотерапии как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах статистически не значимых отличий по количеству осложнений в сравниваемых группах не выявлено (р>0,05). Подробная характеристика нежелательных явлений в сравниваемых группах представлена в таблицах 13 и 14.

Таблица 13 - Частота и характер нежелательных явлений при проведении адъювантной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого в

группах с периоперационной химиотерапией, абс. ч. (% от количества больных)

Группы с периоперационной

Осложнение химиотерапией Всего (п=86)

пНАХТ+пАХТ (п=41) НАХТ+АХТ Контроль (п=45)

Анемия

1-2 степени 11 (26,8 %) 10 (22,7 %) 21 (24,4 %)

3-4 степени 1 (2,4 %) 1 (2,2 %) 2 (2,3 %)

Лейкопения

1-2 степени 11 (26,8 %) 13 (28,9 %) 24 (27,9 %)

3-4 степени 3 (7,3 %) 2 (4,4 %) 5 (5,8 %)

Нейтропения

1-2 степени 5 (9,8 %) 4 (8,9 %) 8 (9,3 %)

3 степени 1 (2,4 %) 1 (2,2 %) 2 (2,3 %)

Тромбоцитопения

1-2 степени 3 (7,3 %) 3 (6,7 %) 8 (7,0 %)

3-4 степени 1 (2,4 %) 0 (0 %) 1 (1,2 %)

Гепатотоксичность 5 (12,2 %) 4 (8,9 %) 9 (10,5 %)

Нефротоксичность 0 (0 %) 1 (2,2 %) 1 (1,2 %)

Тошнота/рвота 9 (22,0 %) 9 (20,0 %) 18 (20,9 %)

Артралгии/миалгии 5 (12,2 %) 3 (6,7 %) 8 (7,0 %)

Таблица 14 - Частота и характер нежелательных явлений при проведении послеоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого в

группах с только адъювантной химиотерапией, абс. ч. (% от количества больных)

Группы с адъювантной химиотерапией Всего (n=134)

Осложнение персАХТ+ ИОЛТ (n=44) персАХТ (n=46) АХТ Контроль (n=44)

Анемия

1-2 степени 7 (15,9 %) 9 (19,6 %) 7 (15,9 %) 23 (17,2 %)

3 степени 0 (0 %) 1 (2,2 %) 0 (0 %) 1 (0,7 %)

Лейкопения

1-2 степени 10 (22,7 %) 9 (19,6 %) 11 (25,0 %) 30 (22,4 %)

3 степени 1 (2,3 %) 2 (4,3 %) 1 (2,3 %) 4 (3,0 %)

Нейтропения

1-2 степени 5 (11,4 %) 5 (10,9 %) 4 (9,1 %) 14 (10,4 %)

3 степени 0 (0 %) 1 (2,2 %) 0 (0 %) 1 (0,7 %)

Тромбоцитопения

1-2 степени 3 (6,8 %) 2 (4,3 %) 3 (6,8 %) 8 (6,0 %)

3 степени 0 (0 %) 1 (2,2 %) 0 (0 %) 1 (0,7 %)

Гепатотоксичность 6 (13,6 %) 5 (10,9 %) 7 (15,9 %) 18 (13,4 %)

Нефротоксичность 1 (2,3 %) 0 (0 %) 1 (2,3 %) 2 (1,5 %)

Тошнота/рвота 9 (20,5 %) 11 (23,9 %) 7 (15,9 %) 27 (20,1 %)

Артралгии/миалгии 7 (15,9 %) 9 (19,6 %) 8 (18,2 %) 24 (17,9 %)

Алопеция 8 (18,2 %) 7 (15,2 %) 9 (20,5 %) 24 (17,9 %)

Таким образом, применяемые схемы лечения (персонализированная

химиотерапия) не вызывали тяжелых осложнений и удовлетворительно

переносились больными, что позволило завершить в полной мере лечение пациентов.

3.6 Анализ отдаленных исходов у пациентов с немелкоклеточным раком легкого при различных вариантах комбинированного лечения

3.6.1 Отдаленные результаты лечения больных с использованием персонализированной периоперационной химиотерапии

При оценке отдаленных результатов лечения в течение 10 лет в группе с персонализированной периоперационной химиотерапией было зафиксировано 13 случаев прогрессирования (31,7 %). При этом выявлено 2 случая локального рецидива (в грудной стенке и внутригрудных лимфоузлах), 8 случаев отдаленного метастазирования (легкие и плевра - 4, и по одному случаю в головной мозг, печень, надпочечники), а также 3 случая сочетанного прогрессирования в виде локального рецидива в средостении и метастатическое поражение в легкое (2) и надпочечник.

В группе с эмпирическим назначением химиотерапии выявлено 24/45 случая прогрессирования (53,3 %). Изолированный локорегиональный рецидив выявлен у 6 пациентов (5 - метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов и 1 рецидив в культе бронха), в остальных случаях выявлено метастатическое поражение (по 4 случая поражения легкого и печени, 2 случая поражение головного мозга, и по одному случаю метастазы в кости, надпочечник и мягкие ткани). Различия между группами статистически значимы (Pearson Х2=4,093, р=0,043).

В основной группе зафиксировано 8 летальных исходов от прогрессирования рака легкого (19,5 %), в группе контроля - 21 случай (46,7 %). Различия между группами статистически значимы: Pearson %2=7,078, р=0,008 (Рисунок 9).

р=0,043 р=0,008

Прогресснрование Летальные неходы

■ пНАХТ+пАХТ ■ НАХТ+АХТ Контроль

Рисунок 9 - Частота выявления прогрессирования заболевания и случаев летального исхода у пациентов, получавших периоперационную химиотерапию

Сроки возникновения рецидивов, метастазов и летальных исходов представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Сравнительная характеристика частоты и сроков возникновения рецидивов, метастазов и летальных исходов у больных немелкоклеточным раком

легкого с периоперационной химиотерапией, абс. ч. (% от количества больных)

Сроки (месяцы) Группы больных

пНАХТ+пАХТ (п=41) НАХТ+АХТ Контроль (п=45)

Количество рецидивов и метастазов (%) Количество смертей (%) Количество рецидивов и метастазов (%) Количество смертей (%)

0-6 3 7 (17,1 %) 2 4 (9,8 %) 6 13 (28,9 %) 1 3 (6,7 %)

7-12 4 2 7 3

13-18 4 5 (12,2 %) 2 2 (4,9 %) 3 3 (6,7 %) 4 4 (8,9 %)

19-24 1 0 0 4

25-30 1 1 (2,4 %) 0 1 (2,4 %) 2 4 (8,9 %) 2 5 (11,1 %)

31-36 0 1 2 3

37-42 0 0 1 1 (2,4 %) 0 1 (2,2 %) 1 3 (6,7 %)

43-48 0 0 1 2

49-54 0 0 0 0 1 1 (2,2 %) 0 2 (4,4 %)

55-60 0 0 0 2

60+ 0 0 2 (4,4 %) 4 (8,9 %)

ВСЕГО 13 (31,7 %) 8 (19,5 %) 24 (53,3 %) 21 (46,7 %)

При оценке кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера выявлено, что в группе с персонализированной химиотерапией десятилетняя выживаемость без прогрессирования составила 63,3 % против 41,2 % в группе контроля (Logrank test х2=1,974, р=0,160). Медиана в группе с персонализированной периоперационной ХТ не достигнута, в группе контроля - 54 месяца (ОР=0,578; 95 % ДИ 0,300 - 1,113).

Показатели общей выживаемости составили 77,4 % и 44,7 % соответственно (Logrank test %2=2,482, р=0,115). Медиана в группе с персонализированной периоперационной ХТ не достигнута, в группе контроля - 60 месяцев: ОР=0,761; 95 % ДИ 0,405 - 1,427 (Рисунок 10).

100-

№

i S

и г5 § =

S 2

V —

CS В

g 3 50 Н

э «

а &

л к

м о

М &

С

<и ю

0

ч?

о4 1.0 Ч

пНАХТ+пАХТ

НАХТ+АХТ Контроль р=0,160

U

о

§

£ в S

■а в

0.5-

-Г"

50

—I— 100

—I—

150

—I

200

Э

о О

0.0

пНАХТ+пАХТ

@

НАХТ+АХТ Контроль р=0,115

-Г"

50

—I— 100

I—

150

200

Время, мес

Время, мес

Рисунок 10 - Кривые десятилетней выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого с периоперационной химиотерапией: А -выживаемость без прогрессирования; Б - общая выживаемость

0

0

0

Были проанализированы результаты лечения в зависимости от ответа на НАХТ. Объективный ответ на неоадъювантную химиотерапию был ассоциирован с увеличением показателей выживаемости в обеих группах, хотя статистически значимых различий не получено (Logrank test %2=5,566 , р=0,1347; Рисунок 11).

■Q

со

№ =

X

et §

а =

u u <u а

L.

o а с

<U Ю

50

50

100 Время, мес

150

200

ОО (персХТ) СТ (персХТ) ОО (эмпХТ) СТ (эмпХТ)

0

0

Рисунок 11 - Кривые десятилетней выживаемости без прогрессирования пациентов с немелкоклеточным раком легкого с периоперационной химиотерапией в зависимости от объективного ответа на неоадъювантную химиотерапию (примечание: ОО - объективный ответ; СТ - стабилизация)

При достижении объективного ответа в группе пациентов с персонализированной химиотерапией в 25,0 % случаев встречались локальные рецидивы и гематогенные метастазы, а в группе пациентов с эмпирической НАХТ - 42,9 % (Pearson х2=1,071, р=0,301). ВБП составила 74,5 % против 51,1 % соответственно (Logrank test %2=0,137, р=0,711).

При стабилизации процесса в группе пациентов с персонализированной химиотерапией в 37,5 % случаев встречались случаи прогрессирования заболевания, а в группе пациентов с эмпирической НАХТ - 58,1 % (Pearson Х2=2,289, р=0,130). ВБП составила 54,9 % и 36,7 % в группах персонализированной и эмпирической ХТ соответственно; Logrank test %2=1,708, р=0,191).

При оценке общей выживаемости различия между группами не выражены: Logrank test %2=1,374, р=0,711 (Рисунок 12).

С

ОО (персХТ) СТ (персХТ) ОО (эмпХТ) СТ (эмпХТ)

О

р = 0,711

0

0

50 100 150

200

Время, мес

Рисунок 12 - Кривые десятилетней общей выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого с периоперационной химиотерапией в зависимости от объективного ответа на неоадъювантную химиотерапию (примечание: ОО - объективный ответ; СТ - стабилизация)

Все чаще оценка патоморфологического ответа на НАХТ включается в дизайн клинических исследований неоадъювантной терапии для оценки активности изучаемых режимов. Пороговые значения патоморфологического ответа, включая MPR и pCR, используются в качестве первичных конечных точек, представляющих ранние индикаторы ответа на терапию. Проведенные исследования указывают на положительную корреляцию между патоморфологическим ответом и более устоявшимися клиническими конечными точками, такими как ВБП и ОВ [62, 194].

В нашем исследовании отсутствие значимого влияния на показатели БРВ и ОВ в исследуемых группах обусловлены крайне малым количеством достигнутых MPR и pCR, что свидетельствует о необходимости поиска дополнительных предикторных факторов ответа на НАХТ.

3.6.2 Отдаленные результаты лечения больных с использованием персонализированной адъювантной химиотерапии

При оценке отдаленных результатов лечения в группе с персонализированной адъювантной химиотерапией и ИОЛТ было зафиксировано

12 случаев прогрессирования (27,3 %). При этом выявлен всего 1 случай метахронного лимфогенного метастазирования во внутригрудные лимфоузлы, и 11 случаев отдаленного метастазирования (легкие и плевра - 5, и по два случая в головной мозг, кости скелета и один случай в надпочечник).

У пациентов группы персонализированной АХТ без ИОЛТ прогрессирование выявлено в 39,1 % случаев (18/46 пациентов): 17 пациентов с метастазами (головной мозг - 9, легкие и надпочечники - 4, печень - 3 и 1 случай поражения надпочечников), а у одного пациента - сочетанное поражение внутригрудных лимфоузлов и плевры.

У больных НМРЛ группы контроля (эмпирическая адъювантная химиотерапия) зафиксировано в 26 случаях прогрессирование (59,1 %): метахронные метастазы внутригрудных лимфоузлов зафиксированы у 6 пациентов, в 15 случаях выявлено метастатическое поражение (по 4 случая поражения легкого и печени, 6 случаев поражения головного мозга, и по одному случаю метастазы в кости и надпочечники), а у 5 пациентов - сочетанное поражение внутригрудных лимфоузлов и отдаленные метастазы.

Сочетание ИОЛТ, хирургического вмешательства и индивидуализированной химиотерапии приводило к статистически значимому уменьшению частоты как локорегионарных рецидивов, так и отдалённых метастазов по сравнению с пациентами, получавшими только хирургическое лечение и стандартную (эмпирическую) химиотерапию (Pearson %2=9,078, p=0,003).

В группе больных с персонализированной АХТ и ИОЛТ зафиксировано 7 летальных исходов от прогрессирования рака легкого (15,9 %), в группе пациентов с персонализированной АХТ без ИОЛТ - 13 (28,3 %) и в группе контроля - 19 случаев (43,2 %). Отмечено значимое уменьшение количества летальных исходов от прогрессирования НМРЛ у пациентов, получавших ИОЛТ и персонализированную АХТ, в сравнении с группой контроля: Pearson %2=7,861, p=0,005 (Рисунок 13).

р=0,003

70% 60% р=0,058 1 1 59,1% -р-°,°°5 р=0,139 1

50% р=0,233

40% 1 39,1% р=0,159 43,2% 43,2%

27, 3% 1 28,3%

20% ■

10% 15,9%

0%

Прогрессирование персАХТ+ИОЛТ ■ персАХТ Летальные исходы ■ АХТ контроль

Рисунок 13 - Частота выявления прогрессирования заболевания и случаев летального исхода у пациентов исследуемых групп с адъювантной химиотерапией

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности интеграции интраоперационной лучевой терапии в комплексное лечение пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого. Полученные данные подтверждают перспективность применения ИОЛТ в рамках мультимодального лечения, направленного на повышение онкологического контроля заболевания, индивидуализацию терапии и улучшение долгосрочных онкологических исходов. В связи с этим ИОЛТ может рассматриваться как важный компонент персонализированного подхода к лечению НМРЛ, требующий дальнейшего изучения в рамках проспективных рандомизированных исследований.

Сроки возникновения рецидивов, метастазов и летальных исходов представлены в таблице 16.

Таблица 16 - Сравнительная характеристика частоты и сроков возникновения рецидивов, метастазов и летальных исходов у больных немелкоклеточным раком легкого с персонализированной адъювантной химиотерапией, абс. ч. (% от количества больных)

Сроки (мес) Группы больных

персАХТ+ИОЛТ (n=44) персАХТ (n=46) АХТ контроль (n=44)

Количество рецидивов и МТС (%) Количество смертей (%) Количество рецидивов и МТС (%) Количество смертей (%) Количество рецидивов и МТС (%) Количество смертей (%)

0-6 6 7 (18,2 %) 1 2 (4,5 %) 5 7 (15,2 %) 1 3 (6,5 %) 5 16 (36,4 %) 2 5 (11,4 %)

7-12 2 1 2 4 11 5

13-18 1 5 (6,8 %) 0 3 (6,8 %) 2 2 (4,3 %) 1 2 (4,3 %) 0 3 (6,8 %) 6 10 (22,7 %)

19-24 2 3 0 3 3 7

25-30 0 0 1 1 (2,3 %) 3 5 (10,9 %) 2 3 (6,5 %) 2 3 (6,8 %) 4 1 (2,3 %)

31-36 0 0 2 1 1 1

37-42 1 1 (2,3 %) 1 1 (2,3 %) 0 1 (2,2 %) 2 2 (4,3 %) 2 4 (9,1 %) 0 0

43-48 0 0 1 0 2 0

49-54 0 0 0 0 2 2 (4,3 %) 2 2 (4,3 %) 0 0 1 1 (2,3 %)

55-60 0 0 0 0 0 0

60+ - - (2,2 %) 1 (2,2 %) 0 2 (4,5 %)

всего 12 (27,3 %) 7 (18,2 %) 18 (39,1 %) 13 (28,3 %) 26 (59,1 %) 19 (43,6 %)

Примечание: МТС-метастазы

При оценке кривых выживаемости выявлено, что в группах больных с персонализированной адъювантной химиотерапией показаны лучшие показатели ВБП: 52,9 % в группе персАХТ+ИОЛТ, 54,1 % - в группе персАХТ и 30,1 % в группе контроля (Logrank test %2=7,276 , р=0,026). Медиана ВБП в группе с персонализированной АХТ ± ИОЛТ не достигнута, в группе контроля - 30 месяцев.

Выявлено также улучшение показателей ОВ: 64,9 %, 67,7 % и 36,0 % в группе персАХТ+ИОЛТ, группе персАХТ и в группе контроля соответственно

(Logrank test %2=4,207, р=0,040). Медиана общей выживаемости в группе пациентов с персонализированной АХТ ± ИОЛТ не достигнута, в группе контроля - 27,5 месяцев (Рисунок 14).

Время, мес Время, мес

Рисунок 14 - Кривые выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого с

адъювантной химиотерапией: А - выживаемость без прогрессирования; Б - общая выживаемость

3.6.3 Сравнительная оценка выживаемости в зависимости от программы комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого

Был проведен сравнительный анализ выживаемости пациентов, получавших персонализированное лечение (пНАХТ+пАХТ, персАХТ+ИОЛТ, персАХТ) и тех, кому назначалась эмпирическая химиотерапия (НАХТ+АХТ контроль, АХТ контроль).

Результаты исследования показали достоверное уменьшение количества случаев прогрессирования заболевания в группе персонализированной химиотерапии - 32,8 % (прогрессирование отмечено у 43 из 131 пациентов) по сравнению с группой, получавшей стандартную химиотерапию - 56,2 % (50 из 89 пациентов): Pearson %2=11,85; p=0,0006.

Аналогичная тенденция наблюдалась при анализе общей выживаемости: в группе персонализированной химиотерапии данный показатель составил 69,5 % (умерло 40 из 131 пациента), тогда как в контрольной группе - 39,3 % (54 из 89 пациентов) (Pearson %2=19,67; p<0,0001).

При оценке отдаленных результатов получено достоверное увеличение показателей выживаемости без прогрессирования: 56,2 % в группе персонализированной терапии против 35,6 % при эмпирическом назначении химиотерапии (Log-rank test: %2=7,552; p=0,006) и общей выживаемости 68,9 % и 42,2 % соответственно (Log-rank test: %2=6,327; p=0,012) (Рисунок 15).

Время, мес Время, мес

Рисунок 15 - Кривые десятилетней выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого в зависимости от подхода к лечению: А - выживаемость без прогрессирования; Б - общая выживаемость

Анализ показателей выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у пациентов с НМРЛ II-III стадий показал сопоставимую эффективность персонализированной периоперационной химиотерапии и персонализированной адъювантной химиотерапии. Отсутствие статистически значимых различий между группами свидетельствует о равнозначности этих терапевтических подходов при персонализированном лечении (Log-rank test: Х2=0,039; p=0,844 и х2=0,169; p=0,681 соответственно). Графики выживаемости по Каплану-Мейеру представлены на рисунке 16.

Рисунок 16 - Кривые десятилетней выживаемости пациентов с немелкоклеточным раком легкого в зависимости от режима персонализированной химиотерапии: А - выживаемость без прогрессирования; Б - общая выживаемость

Таким образом, применение персонализированного подхода к лечению значительно улучшает показатели выживаемости пациентов, снижая риск прогрессирования заболевания и повышая общую выживаемость по сравнению с эмпирической химиотерапией. При этом существенной разницы между периоперационным режимом и адъювантной химиотерапией не выявлено, что подтверждает результаты проведенных метаанализов [216].

ГЛАВА 4

ЭКСПРЕССИЯ ГЕНОВ МОНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И СВЯЗЬ С ВЫЖИВАЕМОСТЬЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ

ЛЕГКОГО

4.1 Экспрессия генов лекарственной устойчивости у пациентов с немелкоклеточным раком легкого в группе персонализированной периоперационной химиотерапии

4.1.1 Связь экспрессии генов лекарственной устойчивости с клинико-морфологическими параметрами и непосредственной эффективностью

неоадъювантной химиотерапии

В группе с персонализированной НАХТ была оценена экспрессия генов монорезистентности и МЛУ в опухолевой ткани до начала лечения и после проведения операции. При этом в процессе химиотерапии статистически значимо снижался уровень экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости ABCB1, ABCG1, ABCG2 и гена монорезистентности BRCA1 (Таблица 17).

Таблица 17 - Показатели экспрессии генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости у больных до и после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии

Гены Уровень экспрессии генов до персНАХТ, Ме (01-03) Уровень экспрессии генов после персНАХТ, Ме (01-03) р-уа1ие

Гены монорезистентности

КНЫ1 0,876 0,677 и = 618,5

(0,354-1,13) (0,404-1,01) р = 0,285

ERCC1 0,292 0,138 и = 477

(0-0,959) (0-0,402) р = 0,375

Гены Уровень экспрессии генов до персНАХТ, Ме (01-03) Уровень экспрессии генов после персНАХТ, Ме (01-03) р-уа1ие

ТОР1 0,652 (0,093-1,35) 0,189 (0,038-0,627) И = 548,5 р = 0,071

ТОР2а 1,33 (0,581-4,40) 2,03 (0,345-4,84) И = 702 р = 0,838

ТУМБ 1,04 (0,526-2,81) 0,795 (0,097-2,58) И = 628 р = 0,332

тиввз 0,984 (0,166-2,12) 0,561 (0,188-2,49) И = 477 р = 0,3754

ОБТР1 0,652 (0,265-0,850) 0,345 (0,160-0,591) И = 698 р = 0,806

БЯСЛ1 0,916 (0,515-1,25) 0,521 (0,174-1,01) и = 407,5 р = 0,024

Гены множественной лекарственной устойчивости

ЛБСБ1 0,388 (0,081-1,01) 0,094 (0,040-0,269) и = 435 р = 0,025

ЛВСС1 0,708 (0,254-1,18) 0,688 (0,278-1,65) И = 618 р = 0,479

ЛВСС2 0,503 (0,080-1,69) 0,259 (0,084-0,546) И = 510 р = 0,122

ЛВСС5 0,682 (0,168-1,74) 0,960 (0,197-2,14) И = 533 р = 0,732

ЛБСв1 0,565 (0,280-1,04) 0,143 (0,097-0,303) и = 257 р = 0,0001

ЛБСв2 0,677 (0,134-1,48) 0,175 (0,091-0,516) и = 469 р = 0,013

Примечание: и - критерий Манна-Уитни; полужирным выделены статистически значимые различия между группами

Анализ экспрессии генов, связанных с МЛУ и монорезистентностью, не выявил значимых различий между аденокарциномой и плоскоклеточным раком легкого. Однако после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии у пациентов с плоскоклеточным раком наблюдалось статистически значимое снижение экспрессии генов БЯСЛ1, АВСВ1 и АБС01, тогда как при

аденокарциноме достоверно уменьшался уровень экспрессии только гена АБС02 (Рисунки 17, 18).

(ПР) RRM1 до лечения (АК) RRM1 до лечения (ПР) RRM1 после НАХТ (АК) RRM1 после НАХТ (ПР) ТОР1 до лечения (АК) ТОР1 до лечения (ПР) ТОР1 после НАХТ (АК) ТОР1 после НАХТ (ПР) Тор2А до лечения (АК) Тор2А до лечения (ПР) Тор2А после НАХТ (АК) Тор2А после НАХТ (ПР) TYMS до лечения (АК) TYMS до лечения (ПР) TYMS после НАХТ (АК) TYMS после НАХТ (ПР) TUBB3 до лечения (АК) TUBB3 до лечения (ПР) TUBB3 после НАХТ (АК) TUBB3 после НАХТ (ПР) GSTP1 до лечения (АК) GSTP1 до лечения (ПР) GSTP1 после НАХТ (АК) GSTP1 после НАХТ (ПР) BRCA1 до лечения (АК) BRCA1 до лечения (ПР) BRCA1 после НАХТ (АК) BRCA1 после НАХТ (ПР) ERCC1 до лечения (АК) ERCC1 до лечения (ПР) ERCC1 после НАХТ (АК) ERCC1 после НАХТ

■ 0.1890 I 0.1097

■ 0.9182 ^

>30 I !

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

уровень экспрессии

Рисунок 17 - Показатели экспрессии генов монорезистентности у пациентов с различными гистологическими формами немелкоклеточного рака легкого до и после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии Примечание: * - различия между группами статистически значимы. (АК) - аденокарцинома; (ПК) - плоскоклеточный рак

(АК) АВСВ1 до лечения (ПР) АВСВ1 до лечения (АК) АВСВ1 после НАХТ (ПР) АВСВ1 после НАХТ (АК) АВСС1 до лечения (ПР) АВСС1 до лечения (АК) АВСС1 после НАХТ (ПР) АВСС1 после НАХТ (АК) АВСС2 до лечения (ПР) АВСС2 до лечения (АК) АВСС2 после НАХТ (ПР) АВСС2 после НАХТ (АК) АВСС5 до лечения (ПР) АВСС5 до лечения (АК) АВСС5 после НАХТ (ПР) АВСС5 после НАХТ (АК) АВСС1 до лечения (ПР) АВС61 до лечения (АК) АВСС1 после НАХТ (ПР) АВСС1 после НАХТ (АК) АВСС2 до лечения (ПР) АВС62 до лечения (АК) АВСС2 после НАХТ (ПР) АВСС2 после НАХТ

0.7621

0.0

0.4472

0.3312

0.1483

0.5 1.0

уровень экспрессии

1.3908

1.2678

]

1.5

Рисунок 18 - Показатели экспрессии генов множественной лекарственной устойчивости у пациентов с различными гистологическими формами немелкоклеточного рака легкого до и после проведения персонализированной

неоадъювантной химиотерапии Примечание: * - различия между группами статистически значимы. (АК) - аденокарцинома; (ПК) - плоскоклеточный рак

Была проведена оценка взаимосвязи экспрессии генов лекарственной устойчивости с наличием метастатического поражения лимфатических узлов корня легкого и средостения и степенью локального распространения опухолевого процесса. Установлено, что после проведения неоадъювантной химиотерапии при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах (N0) отмечалось снижение экспрессии гена АБС01, тогда как при поражении лимфоузлов (N2) наблюдалось статистически значимое уменьшение экспрессии генов ТОР1, АБСБ1, АБС01 и АБС02.

Анализ динамики изменения экспрессии генов в зависимости от местного распространения опухоли показал, что при стадиях Т1-2 происходило снижение уровней экспрессии БЯСА1, ОБТР1, а также АБСБ1, АБС01 и АБС02. В случаях более выраженной инвазии (Т3-4) достоверное снижение отмечалось только для гена АБС01 (Таблица 18).

Таблица 18 - Экспрессия генов монорезистентности и множественной лекарственной устойчивости у больных после проведения персонализированной неоадъювантной химиотерапии в зависимости от поражения лимфоузлов

средостения и местной распространенности опухоли

N и T Уровень экспрессии генов Уровень экспрессии генов

Гены критерии до персНАХТ, после персНАХТ, p-value

Me ^1^3) Me ^1^3)

Гены монорезистентности

ЖМ1 N0 0,721 (0,382-1,009) 0,480 (0,316-0,859) p=0,600

N1 0,802 (0-1,731) 0,678 (0,438-1,001) p=0,872

N2 0,920 (0,578-1,133) 0,820 (0,421-4,140) p=0,708

p-value p=0,758 p=0,645

^-2 0,969 (0,441-1,60) 0,735 (0,268-0,868) p=0,080

T3-4 0,802 (0,346-0,973) 0,534 (0,404-1,13) p=0,870

p-value p=0,199 p=0,839

ККСС1 N0 0,291 (0-1,25) 0,299 (0,123-0,814) p=0,875

N1 0 (0-0,625) 0,013 (0-0,510) p=0,807

N2 0,314 (0-1,14) 0,033 (0-0,299) p=0,196

p-value p=0,691 p=0,249

^-2 0,458 (0-1,19) 0,108 (0-0,317) p=0,463

T3-4 0,257 (0-0,869) 0,239 (0-0,506) p=0,640

p-value p=0,726 p=0,807

N и T Уровень экспрессии генов Уровень экспрессии генов

Гены критерии до персНАХТ, после персНАХТ, p-value

Me (Q1-Q3) Me ^1^3)

ТОР1 N0 0,446 (0,017-1,85) 0,154 (0,048-0,804) p=0,588

N1 0 (0-0,817) 0,278 (0,084-0,726) p=0,344

N2 0,766 (0,218-1,40) 0,133 (0,016-0,427) p=0,021*

p-value p=0,289 p=0,654

^-2 0,709 (0,186-0,975) 0,149 (0,033-0,368) p=0,054

T3-4 0,598 (0,048-1,56) 0,197 (0,085-0,726) p=0,393

p-value p=0,879 p=0,437

ТОР2а N0 0,996 (0,502-2,50) 1,66 (0,366-13,4) p=0,783

N1 4,51 (0,026-12,0) 2,13 (0,160-3,750 p=0,362

N2 1,49 (0,823-4,10) 2,18 (0,512-7,020) p=0,687

p-value p=0,590 p=0,787

T1-2 2,50 (1,33-5,37) 3,15 (0,592-9,19) p=0,890

T3-4 0,966 (0,385-3,09) 1,49 (0,085-3,73) p=0,979

p-value p=0,070 p=0,138

ТШЪ N0 0,794 (0,197-5,24) 0,665 (0,072-2,78) p=0,572

N1 2,06 (0,594-3,92) 1,54 (0,140-2,73) p=0,578

N2 1,34 (0,713-2,02) 0,609 (0,104-2,48) p=0,289

p-value p=0,657 p=0,842

T1-2 1,53 (0,628-3,30) 1,14 (0,141-2,52) p=0,449

T3-4 0,804 (0,237-2,36) 0,609 (0,068-2,80) p=0,533

p-value p=0,425 p=0,656

тиввз N0 1,20 (0,001-3,35) 0,408 (0,231-3,08) p=0,952

N1 1,04 (0-26,3) 0,558 (0,188-2,20) p=0,781

N2 0,905 (0,176-1,50) 1,14 (0,015-3,47) p=0,652

p-value p=0,883 p=0,952

^-2 0,923 (0,189-2,39) 0,438 (0,231-1,29 p=0,495

T3-4 1,04 (0,165-2,22) 1,12 (0,054-4,47) p=0,448

p-value p=0,779 p=0,416

08ТР1 N0 0,382 (0,140-0,680) 0,254 (0,067-0,596) p=0,586

N1 0,782 (0,709-1,21) 0,402 (0,262-0,738) p=0,180

N2 0,669 (0,358-0,863) 0,345 (0,160-0,472) p=0,124

p-value p=0,137 p=0,524

T1-2 0,874 (0,675-0,992) 0,412 (0,179-0,631) p=0,041*

T3-4 0,445 (0,167-0,709) 0,299 (0,147-0,593) p=0,452

p-value p=0,0033* p=0,563

N и T Уровень экспрессии генов Уровень экспрессии генов

Гены критерии до персНАХТ, после персНАХТ, p-value

Me (Q1-Q3) Me (Q1-Q3)

БЯСА1 N0 0,515 (0,200-1,28) 0,341 (0,054-0,634) p=0,263

N1 0,847 (0,648-3,89) 0,552 (0,294-0,980) p=0,180

N2 1,04 (0,756-1,25) 0,818 (0,12-1,26) p=0,252

p-value p=0,104 p=0,359

^-2 1,05 (0,675-1,35) 0,373 (0,179-0,928) p=0,004*

T3-4 0,793 (0,221-1,25) 0,631 (0,160-1,07) p=0,515

p-value p=0,151 p=0,471

Гены множественной лекарственной устойчивости

АБСБ1 N0 0,209 (0,016-1,19) 0,116 (0,055-0,228) p=0,636