Оптимизация подходов к транскатетерному лечению больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Марукян Нарек Вачаганович

• Марукян Нарек Вачаганович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Марукян Нарек Вачаганович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Общие сведения

1.1.1 Дефиниции

1.1.2 Эпидемиология

1.1.3 Классификации

1.1.4 Прогноз

1.1.5 Патофизиология

1.1.6 Факторы риска

1.2 Диагностика хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

1.2.1 Клинические проявления

1.2.2 Эхокардиография

1.2.3 Вентиляционно-перфузионное сканирование

1.2.4 Ангиопульмонография

1.2.5 Катетеризация правых камер сердца

1.2.6 Стандартное лабораторное обследование

1.2.7 Тест с шестиминутной ходьбой

1.2.8 Кардиопульмональное нагрузочное тестирование

1.3 Лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

1.3.1 Антикоагулянтная терапия

1.3.2 Хирургическое лечение: тромбэндартерэктомия из легочной артерии

1.3.3 Баллонная ангиопластика легочной артерии

1.4 Основная гипотеза диссертационного исследования

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Общая характеристика оперированных больных

2.3 Методы клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов

2.4 Технические аспекты проведения баллонной ангиопластики легочной артерии

2.5 Послеоперационное ведение

2.6 Индекс дефицита перфузии

2.7 Методы статистической обработки полученных результатов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Непосредственные результаты баллонной ангиопластики у пациентов с неоперабельной формой

3.2 Клинические и гемодинамические эффекты процедуры

3.3 Динамика ангиографический картины до и после проведенных сессий баллонной

ангиопластики легочной артерии

3.4 Характеристика пациентов в зависимости от наличия или отсутствия резидуальной легочной гипертензии

3.5 Клинические примеры баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАЛЛОННОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

4.1 Разработка методики «безопасной» реканализации у пациентов с окклюзивным сегментарным и субсегментарным поражением

4.2 Разработка методики «эффективной» ретроградной гидродинамической реканализации окклюзированных артерий

4.3 Зависимость эффективности баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии от опыта данных процедур

4.4 Обсуждение полученных результатов. Эффекты процедуры баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) - один из вариантов легочной гипертензии, формирующийся вследствие неполного разрешения тромбов после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По данным метаанализа 30 клинических исследований взвешенная объединенная заболеваемость ХТЭЛГ после перенесенной ТЭЛА составляет 1,5% (95% ДИ 0,68-3,1) [16]. Вместе с тем, результаты длительного наблюдения выживших после острой ТЭЛА свидетельствуют, что доля пациентов с ХТЭЛГ может достигать 2,7%, значительно увеличиваясь у пациентов с дисфункцией правого желудочка (ОШ 6,8; 95% ДИ 3,2-14,6).

Актуальность данной проблемы, несмотря на исходно низкую ее распространенность, обусловлена крайне высокой смертностью среди пациентов с ХТЭЛГ, которая на фоне стандартной антикоагулянтной терапии при среднем давлении в легочной артерии более 50 мм рт.ст. составляет более 90% в течении пяти лет [3]. Данный факт диктует необходимость поиска не только новых методов ранней диагностики, но и совершенствования подходов к лечению пациентов с ХТЭЛГ.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского респираторного общества (ERS) 2022г [77], а также рекомендациям по ведению пациентов с легочной гипертензией, в т.ч. и ХТЭЛГ, Министерства здравоохранения Российской Федерации (2024г) [78] указано, что выбор тактики лечения должен осуществляться мультидисциплинарной командой с участием кардиоторакальных хирургов в экспертном центре легочных гипертензий для оценки операбельности пациентов, т.е. возможности выполнения тромбэндартерэктомии из легочной артерии. Данные всемирного регистра больных с ХТЭЛГ подтверждают высокую

эффективность тромбэндартерэктомии из легочной артерии, трехлетняя выживаемость после выполнения которой достигает 94% [79]. Однако, по данным европейского регистра пациентов с ХТЭЛГ, только до 37% больных признаются неоперабельными по причине недостижимого для хирурга уровня поражения (дистальный тип поражения - сегментарные/субсегментарные артерии) или коморбидного статуса пациента [5]. Кроме того, у 15% пациентов после тромбэндартерэктомии из легочной артерии развивается резидуальная легочная гипертензия [5]. При неоперабельных формах заболевания, или в случае формирования резидуальной легочной гипертензии, показано медикаментозная терапия с использованием ЛАГ-специфических препаратов. Дополнением, а нередко и альтернативой медикаментозной терапии у неоперабельных пациентов с ХТЭЛГ в последние годы стала транскатетерная баллонная ангиопластика легочной артерии (БАПЛА).

Баллонная ангиопластика ветвей легочной артерии при лечении ХТЭЛГ впервые описана в 2001 году Feinstein et al, который показал снижение давления в легочной артерии (ЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Однако распространение методики ограничивал большой процент осложнений [6]. В 2012 году была опубликована работа японских авторов во главе с профессором Hiromi Matsubara, в которой был продемонстрирован шестилетний опыт применения баллонной ангиопластики. В этой работе отмечено, что выполнение БАПЛА в нескольких последовательных сессиях позволяет достигнуть значительного снижения среднего давления в легочной артерии (до 35% от исходного), вплоть до его полной нормализации в сочетании с улучшением функционального класса легочной гипертензии (с III до II ф.к в 80% случаев). При этом летальность, связанная с выполнением данной процедуры, не превышала 1,5% [7]. Это позволило в рекомендациях ESC 2014 (European Society of Cardiology) присвоить такому методу как баллонная ангиопластика легочной артерии класс рекомендации IIb с уровнем доказательности С [8].

С момента первой публикации командой Hiromi Matsubara по всему миру начался экспотенциальный рост количества выполняемых процедур БАПЛА разными научными группами. Продемонстрирован положительный эффект процедуры не только на функциональный статус пациентов, но также и на прогноз пациентов в виде увеличения отдаленной выживаемости [5,9,10]. В результата БАПЛА зарекомендовала себя как безопасное и эффективное [9,11,12]. По данным всемирного регистра больных с ХТЭЛГ трехлетняя выживаемость после БАПЛА составляет 92% против 71% у пациентов, продолжающих лечится медикаментозно [80]

В новых рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского респираторного общества (ESC/ERS 2022), благодаря предшествующим клиническим исследованиям, методу БАПЛА, выполняемому у «неоперабельных» пациентов и у пациентов с резидуальной легочной гипертензией после тромбэндартерэктомии (ТЭЭ), присвоен I класс рекомендаций с уровнем доказательности B [1].

Несмотря на этот факт, и относительно низкую, описываемую в литературе, периоперационную летальность (0,5-2%), процедуру БАПЛА не лишена осложнений. Согласно систематическому обзору N. Tanabe и соавторов частота реперфузионного повреждения легких варьирует в пределах от 2,3% до 61,1%, а частота кровохарканья от 2,3% до 50% [13]. Эти данные иллюстрируют факт, что частота осложнений варьирует в очень широких пределах в зависимости от опыта и технических деталей процедуры. Также эти данные подчеркивают важность дальнейших клинических исследований, направленных на улучшение результатов и снижения риска процедуры БАПЛА.

Когорта больных с резидуальной легочной гипертензией после проведенной ТЭЭ представляет собой достаточно сложную в техническом отношении группу, так как сопровождает высокой частотой развития осложнений [14]. В связи с этим, для минимизации риска развития осложнений в дальнейшем совершенствовании нуждаются критерии отбора больных для

проведения БАПЛА и протоколы периоперационного ведения. Требует уточнения эффективность и безопасность гибридных вмешательств у больных с проксимальным типом ХТЭЛГ, а также место ЛАГ-специфической терапии при проведении БАПЛА. Важной составляющей безопасности БАПЛА остается совершенствование самой процедуры эндоваскулярного вмешательства.

Учитывая вышеизложенное, проблема, которой посвящена данная работа, имеет несомненное научно-практическое значение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация подходов к транскатетерному лечению больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией»

Цель работы

Оптимизировать результаты баллонной ангиопластики легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Задачи исследования

1. Провести анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных, а также ангиографической семиотики у больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, отобранных для проведения баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии.

2. Оценить частоту и факторы риска резидуальной легочной гипертензии после выполнения баллонной ангиопластики легочной артерии в исследуемой когорте.

3. Усовершенствовать методы обеспечения безопасности реканализации окклюзированных ветвей легочной артерии.

4. Разработать подходы для повышения эффективности баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Научная новизна

1. Подтверждена возможность обратного ремоделирования правого желудочка после выполнения баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии.

2. Отмечены преимущества баллонной ангиопластики легочной артерии по сравнению с медикаментозной терапией в плане улучшения гемодинамики малого круга кровообращения у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией

3. Выявлены факторы, влияющие на частоту развития резидуальной легочной гипертензии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, подвергшихся баллонной ангиопластике легочной артерии.

4. Разработан индекс дефицита перфузии, который может быть использован для прогнозирования эффективности баллонной ангиопластики легочной артерии.

5. Предложен новые методы безопасной и эффективной реканализации окклюзированных ветвей легочной артерии.

Теоретическая и практическая значимость

Разработанный индекс дефицита перфузии является специфичным диагностическим тестом для идентификации пациентов с риском резидуальной легочной гипертензии после баллонной ангиопластики легочной артерии. Он может приниматься во внимание мультидисциплинарной командой специалистов легочной гипертензии для выработки более оптимальной стратегии ведения больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Описанная методика "безопасной" реканализации окклюзий легочных артерий с использованием ретроградного контрастирования через системно-

легочные коллатерали является простым и воспроизводимым методом, который может быть использован для минимизации риска осложнений.

Методика баллонной ангиопластики легочной артерии имеет длинную кривую обучения. Продемонстрировано уменьшение риска резидуальной легочной гипертензии при опыте лечения более 40 пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией. Это означает, что пациенты с данной патологией получают наибольшую пользу при лечении данной патологии в экспертных центрах.

Методология и методы исследования

Методология и методы исследования В исследовании были проанализированы две группы пациентов. В первую группу были включены 53 пациента с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, которым была выполнена баллонная ангиопластика ветвей легочной артерии. Во вторую группу были включены 30 пациентов которые получали только медикаментозную терапия. В рамках ретроспективного этапа были использованы и проанализированы стандартные методы обследования пациентов, которые соответствовали рекомендациям и стандартам оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. В ходе статистического анализа были применены общепринятые подходы к статистической обработке медицинских данных, полностью отвечающие целям и задачам исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Баллонная ангиопластика легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией эффективно снижает среднее давлении в легочной артерии, легочное-сосудистое сопротивление и способствует улучшению функционального класса сердечно недостаточности по Всемирной организации здравоохранения.

2) Среди пациентов, подвергшихся баллонной ангиопластики легочной артерии, резидуальная легочная гипертензия регистрировалась в 61,4% случаев. Возраст и индекс дефицита перфузии являются независимыми предикторами развития резидуальной легочной гипертензии.

3) Методика «безопасной» реканализации окклюзий легочных артерии с использованием ретроградного контрастирования через системно-легочные коллатерали технически выполнима, воспроизводима и, вероятно, безопасна. Баллонная ангиопластика легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии имеет длительную кривую обучения.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность результатов проведенного исследования основывается на анализе 83 пациентов, детально обследованных с применением современных визализирующих методов и методов оценки центральной гемодинамики, а также путем корректного применения современных методов статистической обработки полученных данных.

Материалы диссертации представлены в качестве устных докладов на более чем 20 конференциях:

• VII Всероссийская конференция «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы»

• VI Всероссийский конгресс «Легочная гипертензия» 2018

• Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Рентгенэндоваскулярное лечение структурных заболеваний сердца и сосудов»

• VII Евразийский конгресс кардиологов, AICT-AsiaPCR 2019

• CIRSE 2019

• VII Всероссийский конгресс «Легочная гипертензия» 2019

• III Инновационный Петербургский медицинский форум 40-летию Центра Алмазова 2020

• 4TS transcatheter course (Dubai 2022),

• Ангиопикче (Сочи 2023),

• Innovations in advance medicine (Vietnam 2024),

• TRICO (Ahmedabad India, 2025).

По теме диссертации опубликовано 16 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства науки и высшего образования Российской Федерации для публикации основных научные результаты диссертаций, в том числе 5 статей в издании, индексируемом в международной базе данных Web of Science. В рамках работы получены свидетельство о регистрации базы данных пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (RU 2018620437, 14.03.2018) и трех патентов на изобретение «Способ баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии у пациентов с ХТЭЛГ» (№ патента 2716455.). «Способ оценки эффективности баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии» (№ патента 2804340.). «Способ ретроградной реканализации окклюзированных

ветвей легочной артерии у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией» (№ патента 2838550)

Внедрение результатов

Полученные результаты использованы в учебном процессе при подготовке лекционного материала и проведения научных семинаров для аспирантов и клинических ординаторов ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава России.

Технология «безопасной реканализации окклюзий ветвей легочных артерий» внедрена в клиническую практику отделения рентген-эндоваскулярной хирургии ФГБУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава России.

Личный вклад автора

Автор самостоятельно провел анализ текущей литературы по теме диссертации. Автором был осуществлен сбор материала, который включал обработку архивных историй болезни, работу с локальной базой данных, обследование пациентов для оценки исходов. Все операции БАПЛА, рассматриваемых в данной диссертации, были выполнены лично автором, в качестве первого оператора. Статистический анализ данных был выполнен автором данной работы. Авторство и соавторство в статьях в русскоязычной и международной печати подтверждают личное участие в получении научных результатов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка сокращений. Список литературы включает 80 источника: из них 10 отечественных и 70 иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками, 10 таблицами.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Общие сведения 1.1.1 Дефиниции

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) относится к прекапиллярной форме легочной гипертензии и IV классу легочной гипертензии по классификации Всемирной организации здравоохранения [25]. Предполагается, что ХТЭЛГ является следствием перенесенной тромбоэмболии легочной артерии и характеризуется наличием организованных поражений ветвей легочной артерии [10]. Согласно определению, данному в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения 2024 года ХТЭЛГ представляет собой заболевание, характеризующееся посттромботическим обструктивным ремоделлированием ветвей легочной артерии в сочетании с вторичной дистальной васкулопатией сосудов малого круга кровообращения с развитием прекапиллярной легочной гипертензии [Авдеев С.Н., Барбараш О.Л., Валиева З.С., Волков А.В., Веселова Т.Н., Галявич А.С., Гончарова Н.С., Горбачевский С.В., Грамович В.В., Данилов Н.М., Клименко А.А., Мартынюк Т.В., Моисеева О.М., Рыжкова Д.В., Симакова М.А., Синицын В.Е., Стукалова О.В., Чазова И.Е., Черногривов И.Е., Шмальц А.А., Царева Н.А. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2024;29(11):6161.].

ХТЭЛГ относится к прекапиллярным по патофизиологическому механизму развития легочным гипертензиям. В соответствии рекомендациями ERS/ESC (2022) прекапиллярная легочная гипертензия диагностируется на основании катетеризации правых камер сердца (КПКС) при наличии следующих условий [1]:

• Среднего давления легочной артерии (СДЛА) >20 мм.рт.ст.

• Давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) < 15 мм.рт. ст.

• Легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) > 2 ед.Вуда.

ХТЭЛГ же диагностируется при наличии следующих условий:

• признаков прекапиллярной легочной гипертензии,

• наличия хронических/организованных тромбов/эмболов в ЛА эластического типа (легочный ствол, долевые, сегментарные, субсегментарные ЛА);

• эффективной антикоагулянтной терапии на протяжении не менее 3 месяцев в лечебных дозировках

В последние годы появился термин хроническая тромбоэмболическая болезнь. Предполагается, что все пациенты, у которых симптомы связаны с посттромбоэмболической фибротической обструкцией легочных артерий имеют хроническую тромбоэмболическую болезнь (ХТЭБ) с легочной гипертензией и без нее р].

1.1.2 Эпидемиология

Точная заболеваемость ХТЭЛГ неизвестна. Классическая работа Ре^о et а1, которая представляла собой проспективное когортное исследование 314 пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии, продемонстрировала следующую заболеваемость ХТЭЛГ [16]:

• 1% к 6 месяцам (95% ДИ, 0 - 2,4),

• 3,1% к 1 году (95% ДИ, 0.7 - 5,5),

• 3,8% к 2 годам наблюдения (95% ДИ, 1,1 - 6,5),

• Через 2 года новых событий, т.е. новых случаев формирования ХТЭЛГ, отмечено не было (медиана наблюдения 8 лет).

Мета-анализ 15 исследований продемонстрировал заболеваемость ХТЭЛГ после перенесенной ТЭЛА равную 3,1% (0,4-9,1%) (медиана наблюдения варьировала от 6 до 94 месяцев) [17,18]. Так или иначе, существенные различия в заболеваемости ХТЭЛГ могут базироваться:

• на различиях в исследуемой популяции

• на предвзятости, связанной с не направлением пациентов для диагностики этого заболевания;

• продолжительности наблюдения;

• доступности диагностических тестов.

Анализ эпидемиологии ХТЭЛГ в США, Европе и Японии продемонстрировал следующую заболеваемость 3-5 случаев на 100000 населения [19]. Интересен также факт, что согласно Американскому регистру ХТЭЛГ только у 87,9% пациентов в анамнезе прослеживался предшествующий эпизод тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В международном регистре (включавшем данные канадских и европейских пациентов) таких пациентов было 75%. А в японском регистре - всего лишь 15% [17].

1.1.3 Классификации

Исторически первой возникла классификация S.W. Jamieson, которая разделяла все поражения легочной артерии на 4 типа в зависимости от уровня ее ветвления [420]. Эту классификацию также называют морфологической:

• Тип 1: свежий тромб в магистральных долевых легочных артериях;

• Тип 2: утолщение интимы и фиброз проксимальнее сегментарных артерий;

• Тип 3: заболевание только в дистальных сегментарных артериях;

• Тип 4: дистальная артериолярная васкулопатия без видимого тромбоэмболического заболевания.

В начала 2000х показано, что данная классификация имеет важное прогностическое значение. Пациенты с поражениями, локализованными в главных и долевых ветвях (поражение 1го или 2го типа) имели более благоприятное клиническое течение, меньшую частоту периоперационных осложнений и лучшую 1-месячную выживаемость при выполнении тромбэндартерэктомии из легочной артерии нежели пациенты с дистальной формой поражения [21].

В 2016 году Kawakami с соавторами представил ангиографическую классификацию поражений сосудов при ХТЭЛГ, базируясь на опыте 500 процедур у 97 пациентов [22]. Эта классификация разделяла поражения на 5 морфологических типов: А - кольцевидные стенозы (ring), B - «сети» (webs), C - субтотальные поражения (slits), D - тотальные окклюзии, C - извитые дистальные поражения (tortuous lesion). Помимо различной морфологической основы, эта классификация несет в себе важное практическоезначение. Базируясь на ретроспективном анализе, авторы предположили, что наиболее оптимальными с точки зрения безопасности и эффективности являются поражения типа А-С. Поражения типа D и Е сопровождались значительно меньшей частой успеха (52% и 63%, соответственно) и довольно существенной частотой осложнений (6% и 43%, соответственно). Для сравнения поражения А-В типа имели высокую частоту успеха 98-100% и сравнительно низкую вероятность осложнений: 1,6-2,2%. При поражениях типа С частота успеха реканализации была довольно высокой (86%)[22].

1.1.4 Прогноз

Исторические данные по естественному течению пациентов с ХТЭЛГ в эпоху предшествующую современной ЛАГ-специфической терапии

оценивались в исследовании Riedel и соавторов1 (1982), Lewczuk и соавторов (2001) [323]. Согласно этим данным, прогноз больных с ХТЭЛГ неутешителен: выживаемость при среднем давлении в легочной артерии более 50 мм.рт.ст. составляет 20% в течение 2 лет.

Современные исследования естественного течения ХТЭЛГ этически невозможны ввиду наличия таких вариантов лечения, как медикаментозное и интервенционное лечение.

1.1.5 Патофизиология

Патогенез легочной гипертензии может быть связать с несколькими механизмами. Все их объединяет тот факт, что ХТЭЛГ возникает вследствие отсутствия полноценного разрешения тромба с последующей организацией и фиброзом остаточного тромботического материала. Продемонстрировано, что с нарушением разрешения тромбов в легочной артерии ассоциированы следующие состояния [24]:

• воспаление и инфекция (повышение уровня интерлейкина-6,-8, интерферрон-у среди больных ХТЭЛГ по сравнению со здоровыми пациентами; выявление Staphiloccocus aureus в тромботическом материале при выполнении тромбэндартерэктоми);

• биологические и генетические факторы (частота классических прокоагуляционые состояний, таких как дефицит антитромбина, протеина С и S, мутации фактора свертывания II и V, статистически не отличались от здоровых пациентов; в то же время в сравнение с идиопатической ЛАГ у пациентов с ХТЭЛГ отмечалась статистически большая частота волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, повышенные уровне фактора VIII и фактора Виллебранда);

• фибриноген и фибринолитические аномалии (аномальная молекула фибриногена была обнаружена у пациентов с ХТЭЛГ: фибриноген АаТЫ"312А1а; приводит к нарушению фибринолиза);

• функция тромбоцитов (у пациентов с ХТЭЛГ наблюдалось более высокое содержание тромбоцитов, что также может быть вызвано заместительной терапией гормонами щитовидной железы и спленэктомией, известными как факторы риска ХТЭЛГ);

• нарушенный ангиогенез (нарушение ангиогенеза и разрешения тромбов продемонстрировано в эксперименте на лабораторных животных);

• болезни малых сосудов (некоторые пациенты помимо поражения крупных сосудов развивают легочную микроваскулопатию аналогичную таковой при ЛАГ, которая может быть вызвана гиперэкспрессией эндотеллиновых рецепторов и высоким уровнем эндотеллина-1 в плазме крови)[11,24].

1.1.6 Факторы риска

Следующие факторы риска ХТЭЛГ были суммированы в публикации Medrek с соавторами: анамнез предшествующей тромбоэмболии, признаки деформации правого желудочка (ПЖ) на момент первого эпизода ТЭЛА, повышенные уровни фактора УШ, мутация фактора V (фактора Лейдена), волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела, предшествующая спленэктомия, гипотиреоз, воспалительные заболевания,

вентрикулоартериальные шунты, внутрисердечные устройства [25].

1.2 Диагностика хронической тромбоэмболической легочной

гипертензии.

1.2.1 Клинические проявления

В настоящий моменты диагностическая стратегия строится на основании выявления случаев ХТЭЛГ среди 2 основных пулов пациентов: (1) это больные с легочной гипертензией, (2) больные с предшествующим анамнезом ТЭЛА. Следует сказать, что Канадское и Европейское общество кардиологов выступает против активного скрининга ХТЭЛГ у всех пациентов, перенесших ТЭЛА. Однако, рекомендуют скрининг среди специфических групп пациентов: тех что имели признаки ХТЭЛГ при первоначальной манифестации заболевания (ТЭЛА); тех, что имеют повышенный риск ХТЭЛГ; и тех, кто остается симптомным, несмотря на 3 месячную антикоагулянтную терапию в лечебных дозах [17] .

В соответствие с текущими рекомендациями ERS/ESC два основных метода остаются скрининговыми для выявления ХТЭЛГ: (1) эхокардиография, которая позволяет определить условную претестовую вероятность легочной гипертензии; (2) вентиляционно-перфузионное сканирование [1].

Тем не менее, учитывая низкую доступность радионуклидных тестов, сейчас все большую популярность приобретает двуэнергетическая компьютерная томография, которая позволяет построить йодные «перфузионные» карты, которые могут иметь сопоставимую и даже превосходящую диагностическую точность для выявления нарушений разрешения тромбов легочной артерии по сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием [26].

Отправным моментом, с которого начинается диагностический поиск, остаются симптомы и клинические проявления ХТЭЛГ [17]:

• одышка (91%),

• отеки (38%),

• дискомфорт в грудной клетке (29%),

• головокружение (26%),

• усталость (25,9%),

• кашель (22,1%),

• одышка в покое (19,5%),

• сердцебиение (14,8%),

• пресинкопе (10,7%),

• синкопе (7,6%),

• тревога (5,7%),

• гемоптизис (4,5%).

1.2.2 Эхокардиография

Эхокардиография считается скрининговым методом диагностики ЛГ. Трикуспидальная регургитация может быть использована для оценки вероятности ЛГ. Предполагается, что базируясь на пограничном значении пиковой скорости трикуспидальной регургитации >3.4 м/с, можно предположить высокий риск ЛГ и запустить дальнейший диагностический алгоритм ЛГ/ХТЭЛГ [8].

Кроме того, эхокардиография позволяет провести стратификацию риска пациентов, оценивая размеры камер сердца и их соотношение, дилатацию легочной артерии и нижней полой вены, систолическую функцию правого желудочка, а также наличие трикуспидальной регургитации.

Следующие параметры оцениваемые при эхокардиографии имеют прогностическое значение у пациентов с легочной гипертензией [27] :

• TAPSE <1,8 см,

• TAPSE <1,7 см и дилатация нижней полой вены (НИВ),

• TAPSE/СДЛА<0,31

• Индекс конечно-диастолического объема ПЖ >84 мл/м2,

• Индекс ударного объема левого желудочка <25 мл/м2,

• Индекс массы правого желудочка >59 г/м2.

С помощью эхокардиографии также осуществляется оценка динамики расчетного давления в ЛА и размеров камер сердца после проведенного лечения [28,27].

1.2.3 Вентиляционно-перфузионное сканирование

Вентиляционно-перфузионное сканирование (VQ скан) обладает высокой негативной предсказательной ценностью и позволяет с высокой точностью исключить ХТЭЛГ: чувствительность 90-100%, специфичность 94100% [2930].

Суть метода заключается в выявлении несоответствия распределения радиофармпрепарата при его ингаляции (вентиляция) и внутривенном введении (перфузия). Чем больше это несоответствие, тем более специфичные результаты диагностического теста можно получить. Считается, что наибольшей диагностической точностью обладает выявление вентиляционно-перфузионного несоответствия в более чем 2,5 сегментах легких [31].

В нашей стране довольно распространена изолированная перфузионная сцинтиграфия легких. Вероятно, эта методика также может быть использована в качестве скринингового исследования, принимая во внимание стремящуюся к 100% чувствительность этого исследования [31].

Учитывая высокую доступность и простоту выполнения, специфичность и точность МСКТ-ангиопульмонография легких широко используется для неинвазивной диагностики как острой тромбоэмболии легочной артерии, так и ХТЭЛГ. Установлено, что вентиляционно-перфузионное сканирование

обладает большей чувствительностью, нежели КТ-пульмонография в диагностике ХТЭЛГ (97,4% против 51%). Однако, в последнее время эти различия существенно уменьшились ввиду развития КТ технологии и улучшения интерпретации изображений. Недавнее исследование продемонстрировало, что оба метода имеют прекрасную диагностическую точность (100% чувствительность, 93,7% специфичность, 96,5% точность -для вентиляционно-перфузионного сканирования; 96,1% чувствительность, 95,2% специфичность, 95,6% точность - для КТ-ангиопульмонографии [11]

Какие находки при КТ-пульмонографии позволяют нам заподозрить ХТЭЛГ/ХТЭБ? Все признаки можно классифицировать в зависимости от локализации [32]:

• находки в легочной артерии (периферическая кальцификация, ХТЭЛГ-поражения),

• изменения легочной паренхимы (мозаичная аттенуация или симптом «матового стекла», бронхэктазы, субплевральная опассификация),

• изменения со стороны сердца (дилатация правых камер),

• находки в средостении (гипертрофия бронхиальных артерий).

В последние годы появилась технология двуэнергетической компьютерной томографии (ДЭКТ). У таких томографов имеются 2 рентгеновских трубки, что позволяет осуществлять сканирование с разным напряжением на них. Такая технология дает возможность производить построение так называемых йодных карт, своеобразный аналог «перфузии» легких. Исследования демонстрируют впечатляющую диагностическую точность этого метода.

Недавнее исследование продемонстрировало высокую степень соответствия между ДЭКТ и вентиляционно-перфузионным сканированием (чувствительность 97%, специфичность 86%, позитивная прогностическая ценность 85%, негативная прогностическая ценность 97%) [33].

1.2.4 Ангиопульмонография

Инвазивная ангиопульмонография является "золотым стандартом" диагностики ХТЭЛГ и обязательно выполняется при катетеризации правых камер сердца. Данное диагностическое вмешательство выполняется как для верификации диагноза, так и для определения тактики лечения. Сопоставление данных МСКТ-ангиопульмонографии и инвазивной ангиопульмонографии дает наиболее полное представление о типе и уровне тромботического поражения [28]. Кроме того, при инвазивной ангиопульмонографии возможна оценка скорости антеградного кровотока и венозной фазы [34]. Зачастую разрешение компьютерного томографа не позволяет визуализировать дистальные поражения (в ветвях менее 5 мм) и оценить периферический рисунок. Поэтому качество выполненной инвазивной ангиопульмонографии очень важно для корректной оценки состояния легочного русла. На качество диагностики влияют объем и качество контрастного препарата, скорость введения, ангиографический режим, антропометрические параметры пациента. Исследование выполняется диагностическим катетером PigTail, с помощью автоматического инъектора контрастного препарата в режиме субтракции на задержке вдоха. Именно так возможно детально оценить состояние всех ветвей легочной артерии, и при проксимальном типе поражения пациента определить показания к тромбэндартерэктомии, а при дистальном типе к баллонной ангиопластике ветвей легочной артерии [35,36].

В настоящий момент имеется 2 подхода к выбору проекций при инвазивной ангиопульмонографии (АПГ):

1) выполнение АПГ в 2 взаимно перпендикулярных проекциях (прямой АР, боковой LAO 90) [3537];

2) выполнение АПГ в 2 проекциях (прямой АР, LAO 60) [12,22].

1.2.5 Катетеризация правых камер сердца

Сегодня катетеризация правых камер сердца (КПКС) является «золотым стандартом» верификации легочной гипертензии и окончательным диагностическим методом для подтверждения ее патофизиологического варианта. КПКС предоставляет данные для дальнейшей классификации ЛГ на прекапиллярную (группы 1, 3, 4 и 5) или посткапиллярную (группы 2 и 5) на основе порогового значения давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) в 15 мм рт.ст. [8]. КПКС позволяет получить полезную информацию о степени гемодинамических нарушений и оценить ответ на ЛАГ -специфическую терапию.

При проведении КПКС необходима комплексная гемодинамическая оценка, включающая измерение давления в камерах сердца и легочной артерии, оксиметрию из точек манометрии и расчет основных гемодинамических параметров. Параметры, рассчитанные на основе этих измерений, включают транспульмональный градиент давления, диастолический градиент давления, ЛСС и сердечный выброс.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Марукян Нарек Вачаганович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Российский консенсус по транслюминальной баллонной ангиопластике лёгочных артерий в лечении хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии / Н.М. Данилов, Ю.Г. Матчин, Д.С. Гранкин, Н.В. Марукян, С.Ю. Яровой, Н.А. Андросов, Е.М. Елфимова, Ю.В. Данилушкин, Т.В. Мартынюк, К.В. Мершин, А.Г. Едемский, А.М. Чернявский, А.Ю. Литвин, И.Е. Чазова // Евразийский кардиологический журнал. - 2025. - №1. - С. 30-49.

2. Особенности клинико-функционального и гемодинамического профиля, лекарственной терапии и оценка прогноза у пациентов с неоперабельной хронической тромбоэмболической и идиопатической легочной гипертензией по данным Российского регистра / И.Е. Чазова, З.С. Валиева, С.Н. Наконечников, И.Н. Таран, Т.В. Мартынюк // Терапевтический архив. - 2019. - №91(9). - С. 77-87.

3. Чазова И.Е. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (1 часть) / Т.В. Мартынюк, Е.В. Филиппов // Терапевтический архив. - 2016. - №88(9). - С. 90101.

4. Мартынюк Т.В. Легочная гипертензия: диагностика и лечение /, Серия Библиотека ФГБУ «НИМЦ кардиологии» Минздрава России. - 2018.

5. Разработка скринингового опросника для улучшения ранней диагностики легочной артериальной гипертензии / З.С. Валиева, Э.Г. Валеева, С.И. Глухова, Т.В. Мартынюк, И.Е. Чазова // Системные гипертензии. - 2014. №11(4). - С. 62-7.

6. Balloon Pulmonary Angioplasty for Treatment of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / J.A. Feinstein, S.Z. Goldhaber, J.E. Lock, S.M. Ferndandes, M.J. Landzberg // Circulation. - 2001. - Vol. 103, №1. - P. 10-13.

7. Balloon Pulmonary Angioplasty for Inoperable Patients with Chronic Thromboembolic Refined Pulmonary Hypertension / H. Mizoguchi, A. Ogawa, M.

Munemasa, H. Mikouchi, H. Ito, H. Matsubara // Circinterventions. - 2012. - Vol. 112. - P. 971-977.

8. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) / N. Galiè, M. Humbert, J.L. Vachiery [et al.] // European Respiratory Journal. - 2015. - Vol. 46, № 4. - P. 903-975.

9. A. Ogawa: After the Dawn — Balloon Pulmonary Angioplasty for Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / H. Matsubara // Circulation Journal. - 2018. - Vol. 82, №5. - P. 1222-1230.

10. I.M. Lang. Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Clinical Outcomes / European Cardiology Review. - 2023. - Vol. 18. - Article 11.

11. N.H. Kim. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension / M. Delcroix // European Respiratory Journal. - 2019. - Vol. 53. - Article 1801915.

12. H. Matsubara. A long way to go after the initial experience with balloon pulmonary angioplasty / A. Ogawa // European Respiratory Journal. - 2017. - Vol. 49, № 6. - Article 1700718.

13. N. Tanabe. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A systematic review / T. Kawakami [et al.]. Respiratory Investigations. - 2018. - Vol 56, № 4. - P. 332-341.

14. R. Ito. Efficacy and safety of balloon pulmonary angioplasty for residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy / J. Yamashita, Y. Sasaki // International Cardiology Journal. - 2021. - Vol 334. - P. 105-109.

15. Clinical practice guidelines for Pulmonary hypertension, including chronic thromboembolic pulmonary hypertension / S.N. Avdeev, O.L. Barbarash, A.E. Bautin [et al.] // Russian Cardiology Journal. - 2021. - Vol 26, № 12. - Article 4683.

16. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism / V. Pengo, A. Marchiori, P. Albanese, S. Iliceto // New England Medical Journal. - 2004. - Vol 350, № 22. - P. 2257-2264.

17. K. Teerapuncharoen. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / Lung. - 2022. - Vol 200. № 3. - P. 283-299.

18. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and metaanalysis of cohort studies / M Zhang, N Wang, Z Zhai [et al.] // Journal of Thoracic Disease. - 2018. - Vol 10, № 8. - P. 4751-4763.

19. I. Schmitt-Opitz. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension / S. Ulrich // Swiss Medical Weekly. - 2018. - Vol 148. - P. 51-52.

20. Pulmonary endarterectomy / D.P. Kapelanski, FRCS. Stuart W. Jamieson // Current Problems in Surgery. - 2000. - Vol 36, № 3. - P. 165-167.

21. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy / P.A. Thistlethwaite, M. Mo, M.M. Madani [et al.] // Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery. - 2002. - Vol 124, № 6. - P. 1203-1211.

22. Novel Angiographic Classification of Each Vascular Lesion in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension Based on Selective Angiogram and Results of Balloon Pulmonary Angioplasty / T. Kawakami, A. Ogawa, K. Miyaji [et al.] // Circulation Cardiovascular Intervention. - 2016. - Vol 9, №10. - Article 003318.

23. Prognostic Factors in Medically Treated Patients with Chronic Pulmonary Embolism / J. Lewczuk, P. Piszko, J. Jagas [et al.] // Chest. - 2001. - Vol 119, №3. - P. 818-823.

24. The pathophysiology of chronic thromboembolic pulmonary hypertension / G Simonneau, A Torbicki, P Dorfmuller, N Kim // European Respiratory Review. - 2017. - Vol 26, №143. - Article 160112.

25. S. Medrek. Epidemiology and Pathophysiology of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Risk Factors and Mechanisms / Z.

Safdar // Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. - 2016. - Vol 12, №4. - Article 195.

26. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis / C. Dong, M. Zhou, D. Liu, X. Long, T. Guo, X. Kong, J.D. Chalmers // PLOS ONE. - 2015. - Vol 10, №4. - Article 0126985.

27. Right ventricular assessment in pulmonary hypertension / L. Labrada,

A. Vaidy, A. Vaidya // Current Opinion Pulmonary Medicine. - 2023. - Vol 29, №5. - P 348-354.

28. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension / D. Bonderman, P. Wexberg, A.M. Martischnig [et al.] // European Respiratory Journal. - 2011. - Vol 37, №5. - P. 1096-1103.

29. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography / J. He, W. Fang,

B. Lv [et al.] // Nuclear Medical Community. - 2012. - Vol 33, №5. - P. 459-463.

30. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension / N. Tunariu, SJR. Gibbs, Z. Win [et al.] // Journal of Nuclear Medicine. - 2007. - Vol 48, №5. - P. 680-684.

31. Lung Ventilation/Perfusion Scintigraphy for the Screening of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH): Which Criteria to Use? / R. Le Pennec, C. Tromeur, C. Orione [et al.] // Frontal Medicine. - 2022. - Vol 9. -Article 851935.

32. Approach to Pulmonary Hypertension: From CT to Clinical Diagnosis / F.A. Jaramillo, F.R. Gutierrez, F.G Diaz Telli, [et al.] // RadioGraphics. - 2023. -Vol 38, №2. - P 357-373.

33. Dual-energy CT (DECT) lung perfusion in pulmonary hypertension: concordance rate with V/Q scintigraphy in diagnosing chronic thromboembolic

pulmonary hypertension (CTEPH) / M. Matthieu, J. Giordano, G. Petyt // European Radiology. - 2018. - Vol 28, №12. - P 5100-5110.

34. Digital subtraction pulmonary arteriography versus multidetector CT in the detection of pulmonary arteriovenous malformations / A. Nawaz, H.I. Litt, S.W. Stavropoulos [et al.] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2008. -Vol 19, №11. - P 1582-1588.

35. J.Y. Bae / Invasive Pulmonary Angiogram Performance and Interpretation in the Diagnosis of Pulmonary Thromboembolic Disease. K.I. Murugiah // Interventional Cardiology Clinical. - 2023. - Vol 12, №3. - P 299-307.

36. Interventional Imaging Roadmap to Successful Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / N. Patel, S.N. Hyder, E. Michaud [et al.] // Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. - 2022. - Vol 1, №6. Article 100429.

37. Selective Segmental Pulmonary Angiography: Anatomical, Technical and Safety Aspects of a Must-Learn Technique in Times of Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / M. Velázquez, N. Maneiro, A. Lareo [et al.] // Journal of Clinical Medicine. - 2021. - Vol 10 №15.

- Article 3358.

38. ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension / M. Delcroix, A. Torbicki, D. Gopalan [et al.] // European Respiratory Journal. - 2021.

- Vol 57, №6. - Article 2002828.

39. Right Heart Catheterization for the Diagnosis of Pulmonary Hypertension: Controversies and Practical Issues / M. D'Alto, K. Dimopoulos, J.G. Coghlan, G. Kovacs, S. Rosenkranz, R. Naeije // Heart Failure Clinical. - 2018. - Vol 14, №3. P 467-477.

40. S. Rosenkranz / Right heart catheterisation: best practice and pitfalls in pulmonary hypertension. I.R. Preston // European Respiratory Review. - 2015. - Vol 24, №138. - P 642-652.

41. "From right to left": The role of right heart catheterization in the diagnosis and management of left heart diseases / M. Kaluzna-Oleksy, A.

Araszkiewicz, J. Migaj, M. Lesiak, E. Straburzynska-Migaj // Advances in Clinical and Experimental Medicine. - 2017. - Vol 26, №1. - P 135-141.

42. E. Mayer / Surgical and post-operative treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // European Respiratory Review. - 2010. -Vol 19, №115. - P 64-67.

43. Bosentan for Treatment of Inoperable Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. X. Jaïs, A.M. D'Armini, P. Jansa [et al.] Journal of the American College of Cardiology. - 2008. - Vol 52, №25. - P 2127-2134.

44. Macitentan for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (MERIT-1): results from the multicentre, phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled study / H.A. Ghofrani, G. Simonneau, A.M. D'Armini [et al.] // Lancet Respiratory Medicine. - 2017. - Vol 5, №10. - P 785-794.

45. Long-Term Outcome of Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Results from an International Prospective Registry / M. Delcroix, I. Lang, J. Pepke-Zaba [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol 133, №9. - P 859-871.

46. YK. Gernhofer / Operative Technique in Pulmonary Thromboendarterectomy. V. Pretorius // Operative Technics of Thoracic Cardiovascular Surgery. - 2019. - Vol 24, №4. - P 219-236.

47. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution's Experience of More Than 2,700 Patients / M.M. Madani, W.R. Auger, V. Pretorius [et al.] // Annals of Thoracic Surgery. - 2012. - Vol 94, №1. - P 97-103.

48. Pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a systematic review / J.D.L. Brookes, C. Li, S.T.W. Chung [et al.] // Annals of Cardiothoracic Surgery. - 2022. - Vol 11, №2. - P 68-81.

49. Current strategies for managing chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results of the worldwide prospective CTEPH Registry / S. Guth, A.M. D'Armini, M. Delcroix [et al.] ERJ Open Research. European Respiratory Society. - 2021. - Vol 7, №3. - Article 00850-02020.

50. Dynamic Risk Stratification of Patient Long-Term Outcome After Pulmonary Endarterectomy: Results from the United Kingdom National Cohort / J.E. Cannon, L. Su, D.G. Kiely [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol 133, №18. - P 17611771.

51. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: Results from an international prospective registry / E. Mayer, D. Jenkins, J. Lindner [et al.] // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2011. - Vol 141, №3. - P 702-710.

52. Operability assessment in CTEPH: Lessons from the CHEST-1 study / D.P. Jenkins, A. Biederman, A.M. D'Armini [et al.] // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2016. - Vol 152 №3. - P 669-674.

53. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: the UK experience / S.P. Hoole, J.G. Coghlan, J.E. Cannon [et al.] // Open Heart. - 2020. - Vol 7, №1. - Article 001144.

54. Japanese Single-Center Experience of Surgery for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / H. Ogino, M. Ando, H. Matsuda [et al.] // Annals of Thoracic Surgery. - 2006. - Vol 82, №2. - P 630-636.

55. Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty Markedly Improves Pulmonary Hemodynamics and Long-Term Prognosis in Patients with Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / K. Sugimura, Y Fukumoto, K. Satoh [et al.] // Circulation Journal. - 2012. - Vol 76, №2. - P 485-488.

56. N.M. Danilov. Transluminal balloon angioplasty of pulmonary arteries in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (first experience in Russia). / Yu.G. Matchin [et al.] // Consillium Medicum. - 2015. - Vol 17, №10. - P 61-66.

57. T. Ogo. Balloon pulmonary angioplasty for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension / Current Opinion of Pulmonary Medicine. - 2015. - Vol 21, №5. - P 425-431.

58. Right ventricular reverse remodelling after balloon pulmonary angioplasty / S. Fukui, T. Ogo, Y. Morita [et al.] // European Respiratory Journal. -2014. - Vol 43, №5. P 1394-1402.

59. Pulmonary Edema Predictive Scoring Index (PEPSI), a New Index to Predict Risk of Reperfusion Pulmonary Edema and Improvement of Hemodynamics in Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty / T. Inami, M. Kataoka, N. Shimura [et al.] // JACC Cardiovascular Intervention. - 2013. - Vol 6, №7. - P 725736.

60. Pressure-Wire-Guided Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty / T. Inami, M. Kataoka, N. Shimura [et al.] // JACC Cardiovascular Interventions. - 2014. - Vol 7, №11. - P 1297-1306.

61. Efficacy and safety of balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension guided by cone-beam computed tomography and electrocardiogram-gated area detector computed tomography / T. Ogo, T. Fukuda, A. Tsuji [et al.] // European Journal of Radiology. - 2017. - Vol 89.

- P. 270-276.

62. Ahn CM. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: Endovascular Treatment / M. Hiromi. // Korean Circulation Journal. - 2019. - Vol 49, №3. - P 214-222.

63. Emerging Role of Balloon Pulmonary Angioplasty in Chronic Thromboembolic Pulmonary Disease—Insights from the 2022 ESC Guidelines / M. Banaszkiewicz, P. Kurzyna, N. Kubikowska [et al.] // Journal of Clinical Medicine.

- 2023. - Vol 12, №16. - Article 5336.

64. Balloon Pulmonary Angioplasty (Percutaneous Transluminal Pulmonary Angioplasty) for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Japanese Perspective / M. Kataoka, T. Inami, T. Kawakami, K. Fukuda, T. Satoh // JACC Cardiovascular Intervention. - 2019. - Vol 12, №14. - P 1382-1388.

65. Balloon Pulmonary Angioplasty: State of the Art / J.G. Coghlan, A.M. Rothman, S.P. Hoole // Intervention Cardiology Review. - 2021. - Vol 16. - Article 02.

66. Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / A. Ogawa, T. Satoh, T. Fukuda [et al.] // Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes. - 2017. - Vol. 11. - Article 004029.

67. French experience of balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / P. Brenot, X. Jaïs, Y Taniguchi [et al.] // European Respiratory Journal. - 2019. - Vol 53. №5. - Article 1802095.

68. The predictors of complications in balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension / N. Ikeda, S. Kubota, T. Okazaki [et al.] // Catheterization and cardiovascular interventions: official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. - 2019. - Vol 93, №6. - P 349-356.

69. Predictors of survival in patients with not-operated chronic thromboembolic pulmonary hypertension / Y Taniguchi, X. Jaïs, M. Jevnikar [et al.] Journal of Heart and Lung Transplantation. - 2019. - Vol. 38 №8. - P 833-842.

70. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study / X. Jaïs, P. Brenot, H. Bouvaist [et al.] // Lancet Respiratory Medicine. - 2022. - Vol. 10, №10. - P 961-971.

71. Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a clinical consensus statement of the ESC working group on pulmonary circulation and right ventricular function / I.M. Lang, A.K. Andreassen, A. Andersen [et al.] // European Heart Journal. - 2023. - Vol. 44, №29. - P 26592671.

72. Guidelines for the Echocardiography Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography / M. Mukherjee, L. G Rudski, K. Addetia, J. Afilalo, M. D'Alto, B. H Freed, L. B Friend, L. Gargani, J. Grapsa, P. M. Hassoun, L. Hua, J. Kim, V. Mercurio, R. Saggar, A. Vonk-Noordegraaf // Journal of American Society of Echocardiography. - 2010. - Vol. 23, №7. - P 685-713.

73. Assessment of pulmonary vasculature and right heart by invasive haemodynamics and echocardiography / A.R. Hemnes, P.R. Forfia, H.C. Champion // International Journal of Clinical Practice. - 2009. - Vol. 63. - P 4-19.

74. Interventional Imaging Roadmap to Successful Balloon Pulmonary Angioplasty for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension / Journal of Society of Cardiovascular and Angiography Interventions. - 2022. - Vol. 1, №6. -Article 100429.

75. Comparison of Streptokinase and Heparin in Treatment of Isolated Acute Massive Pulmonary Embolism / G.A.H. Miller, G.C. Sutton, I.H. Kerr, R.V. Gibson, M. Honey. British Medical Journal. - 1971. - Vol 2. - P 681-684.

76. Патент на изобретение «Способ баллонной ангиопластики ветвей легочной артерии у пациентов с ХТЭЛГ» / Н.В. Марукян, М.А. Симакова, Д.А. Зверев, Д.Д. Зубарев, О.М. Моисеева // (№ патента 2716455.)

77. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / M. Humbert, G. Kovacs, M.M. Hoeper [et al.] // European Respiratory Journal. - 2023. - Vol. 61, №1. - Article 2200879.

78. С.Н. Авдеев. Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации 2024. / О.Л. Барбараш., З.С. Валиева, А.В. Волков, Т.Н. Веселова, А.С. Галявич, Н.С. Гончарова, С.В. Горбачевский // Российский кардиологический журнал. - 2024 - Vol. 29, №11. - Article 6161.

79. M. Delcroix. Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes with Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy. J. Pepke-Zaba, A.M. D'Armini, E. Fadel, S. Guth, S.P. Hoole, D.P. Jenkins, D.G. Kiely, N.H. Kim, M.M. Madani, H. Matsubara, K. Nakayama, A. Ogawa, J.S. Ota-Arakaki, R. Quarck, R. Sadushi-Kolici, G. Simonneau, C.B. Wiedenroth, B. Yildizeli, E. Mayer, I.M. Lang // Circulation. - 2024. - Vol. 150, №17. - P 1354-1365.

80. K. Sugimura. Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty markedly improves pulmonary hemodynamics and long-term prognosis in patients

with chronic thromboembolic pulmonary hypertension / Y. Fukumoto, K. Satoh, K. Nochioka, Y. Miura, T. Aoki, S. Tatebe, S. Miyamichi-Yamamoto, H. Shimokawa. Circulation Journal. - 2012. - Vol. 76. - P 485-488.