Оптимизация ведения беременных с впервые диагностированной инфекцией мочевых путей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Сухорукова Анастасия Олеговна

• Сухорукова Анастасия Олеговна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Сухорукова Анастасия Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, этиология инфекций мочевых путей во время беременности

1.2 Роль анатомических и физиологических особенностей мочевыделительных путей беременной женщины в развитии инфекций мочевых путей

1.3 Особенности современной классификация инфекций мочевых путей. Краткая характеристика нозологических форм

1.4 Осложнения беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальные исходы у беременных с инфекциями мочевых путей

1.5 Лабораторные и инструментальные исследования, применяемые

для диагностики инфекций мочевых путей во время беременности

1.6 Современные представления об антибактериальной терапии

инфекций мочевых путей у беременных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты изучения информированности врачей

акушеров-гинекологов о проблеме инфекций мочевых путей у беременных

3.2 Медико-социальный портрет беременных с впервые выявленными инфекциями мочевых путей

3.3 Эпидемиология возбудителей и диагностика инфекций мочевых

путей у беременных

3.4 Оценка уровня антимикробной резистентности возбудителей инфекций мочевых путей

3.5 Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток

с впервые выявленными инфекциями мочевых путей

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

НАЗВАНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А (СПРАВОЧНОЕ)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б (СПРАВОЧНОЕ)

ПРИЛОЖЕНИЕ В (СПРАВОЧНОЕ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация ведения беременных с впервые диагностированной инфекцией мочевых путей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Инфекции мочевых путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин и представляют большую медицинскую и акушерскую проблему, поскольку обусловливают высокую вероятность серьезных осложнений как со стороны матери, так и плода [13, 15]. Так, ИМП во время беременности повышает вероятность развития преэклампсии, анемии, артериальной гипертензии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, субинволюции матки в послеродовом периоде, послеродового эндометрита [120]. Существует риск задержки развития плода и внутриутробного инфицирования, рождения недоношенных детей, а в дальнейшем, нарушений развития в интеллектуальной, познавательной и эмоциональных [5, 82]. По данным литературы, ИМП встречаются у каждой третьей беременной [10]. Известно, что беременность связана с физиологическими, структурными и функциональными изменениями мочевых путей, которые способствуют восходящей инфекции [28]. Согласно данным многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018», было выявлено, что основными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочевых путей у беременных, являются бактерии порядка Enterobacterales (89,3%): Escherichia coli (73,6%), Klebsiella pneumoniae Д0,4%) [60]. Основа эффективного лечения инфекций мочевых путей - назначение антимикробной терапии [3]. Важно отметить, что выбранный антибиотик должен быть не только эффективным, но и иметь хороший профиль безопасности для матери и плода. Принимая во внимание тот факт, что антимикробные препараты преимущественно назначаются эмпирически, необходим динамический мониторинг региональной структуры уропатогенов и уровня их чувствительности, и резистентности к антимикробным препаратам.

Степень разработанности темы. В связи с неуклонно растущим уровнем злоупотребления антибиотиками и ростом антибактериальной резистентности среди возбудителей инфекций мочевых путей, региональный динамический мониторинг этиологической структуры уропатогенов и их чувствительности остается крайне актуальным вопросом [93, 175]. Во всем мире до сих пор остается открытым вопрос о

целесообразности проведения скринингового бактериологического исследования мочи среди беременных [100, 106]. Подавляющее большинство ученых сходятся во мнении о необходимости данного исследования и его неоднократном проведении на протяжении беременности [10, 112]. Однако, в последнее время в литературе стали появляться и альтернативные подходы, как в отношении необходимости скрининга, вообще, так и кратности, таким образом, данный вопрос остаётся противоречивым. Не каждый врач - акушер-гинеколог хорошо информирован в области данной проблемы.

Таким образом, вышеуказанные факторы подчеркивают необходимость периодического обновления научных данных о влиянии инфекций мочевых путей на организм женщины и плода, изучения необходимости проведения повторного бактериологического исследования мочи у беременных и получения достоверных данных о региональной структуре уропатогенов и их антимикробной чувствительности.

Цель исследования. Снижение заболеваемости манифестными формами инфекций мочевых путей у беременных женщин и улучшение перинатальных исходов у беременных женщин с впервые выявленными инфекциями мочевых путей за счет изменения диагностического алгоритма и рациональной антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Выявить современные прогностические факторы риска возникновения инфекций мочевых путей у беременных в г. Смоленске.

2. Исследовать подходы к диагностике и лечению впервые выявленной инфекции мочевых путей в условиях реальной клинической практики.

3. Определить структуру бактериальных возбудителей инфекций мочевых путей у беременных в г. Смоленске в период с 2020 по 2022 гг. и провести сравнительный анализ с данными 2005 г. и отечественного многоцентрового исследования 2023 г.

4. Разработать рекомендации по диагностике и выбору антимикробной терапии впервые диагностированной инфекции мочевых путей у беременных в г. Смоленске.

5. Проанализировать особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при впервые диагностированной инфекции мочевых путей во время беременности в г. Смоленске.

Научная новизна работы. В рамках диссертационной работы были выявлены факторы риска возникновения инфекций мочевых путей, на их основании были предложены пути профилактики развития ИМП среди беременных с факторами риска. Впервые было обосновано и рекомендовано проведение повторного бактериологического исследования мочи с целью постановки диагноза «бессимптомная бактериурия». Среди беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей было аргументировано проведение дополнительного бактериологического исследования мочи на протяжении беременности, ввиду негативного влияния данного состояния на течение беременности и здоровье плода. Получены новые данные о современной региональной структуре возбудителей инфекций мочевых путей у беременных. Разработаны региональные практические рекомендации для врачей - акушеров-гинекологов по подбору рациональной антимикробной терапии с учетом чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам. Впервые в рамках диссертационного исследования предложено стандартизировать панель тестируемых антибиотиков в лабораториях в зависимости от видовой принадлежности возбудителя ИМП, а также с учетом перспективы использования антибактериального препарата во время беременности и его реальной доступности для практического здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые в Смоленске проведено исследование, в котором применялось двукратное бактериологическое исследование мочи у беременных с впервые диагностированной бессимптомной бактериурией. Получены данные, подтверждающие необходимость проведения повторного бактериологического исследования мочи в случае первичного

обнаружения бессимптомной бактериурии беременных и необходимости бактериологического исследования мочи у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей. Выявлены медицинские предпосылки для возникновения инфекций мочевых путей во время беременности. Произведена оценка ведения инфекций мочевых путей в условиях реальной клинической практики, детально изучены региональные особенности диагностики и лечения, а также осведомленность врачей в области антимикробной резистентности возбудителей инфекций мочевых путей.

Методология и методы исследования. В исследование было включено 150 беременных женщин с лабораторными и/или клиническими признаками инфекций мочевых путей. Всем им было проведено бактериологическое исследование мочи на базе Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с международными стандартами и отечественными клиническими протоколами. Решение поставленных задач было осуществлено с помощью анкетирования, анализа данных амбулаторных и стационарных карт пациенток, бактериологического и статистического методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными возбудителями инфекций мочевых путей у беременных в г. Смоленске являются Escherichia mli и Enterococcus faecalis, что соответствует общероссийской эпидемиологической тенденции. Наблюдается статистически значимое изменение этиологической структуры по сравнению с 2005 г., где вторым по распространенности уропатогеном была Klebsiella pneumoniae.

2. У беременных с инфекциями мочевых путей в 2020-2022 гг. как и в 2005 г. в г. Смоленске сохраняется высокий уровень чувствительности E. mli к фосфомицину, нитрофурантоину и цефалоспоринам III поколения, что позволяет рекомендовать их в качестве стартовой эмпирической терапии инфекций мочевых путей у беременных.

3. Течение беременности на фоне инфекций мочевых путей ассоциировано с более частой распространенностью гестационной артериальной гипертензии, угрозой преждевременных родов, плацентарными нарушениями, признаками внутриутробной гипоксии плода и рождением детей с низкой массой тела, поэтому мы рекомендуем тщательный скрининг и лечение инфекций мочевых путей во время беременности.

Публикации по теме научно-исследовательской работы. Материалы по теме диссертационного исследования отражены в 19 научных работах. Из них 7 работ опубликованы в ведущих научных журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Степень достоверности полученных данных и апробация результатов. Достоверность полученных в диссертационной работе результатов обеспечивается достаточной репрезентативностью выборки и соответствующим поставленным целям и задачам статистическим методам, а также, тем, что полученные результаты не противоречат данным современной научной литературы.

Результаты диссертационного исследования представлены в докладах и тезисах на VIII Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2020 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2021 г.), XXVII Всероссийском конгрессе с международным участием и специализированной выставочной экспозицией: «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы» (Москва, 2021 г.), XXIII Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии и клинической микробиологии: «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» (Москва, 2021 г.), V Полесском Урологическом Форуме (Республика Беларусь, 2021 г.), XV Общероссийском научно-практическом семинаре: «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и VIII Общероссийской конференции: «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии» / под редакцией журнала «Status Praesens» (Сочи, 2021 г.), XXII Всероссийском научно-образовательном

форуме «Мать и дитя» (Москва, 2021 г.), XXVIII Всероссийском конгрессе с международным участием и специализированной выставочной экспозицией «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы» (Москва, 2022 г.), X Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2022 г.), XXIV Международном конгрессе МАКМАХ по антимикробной терапии и клинической микробиологии: «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия» (Москва, 2022 г.), XXIII Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2022 г.), XVI Общероссийском семинаре: «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и IX Общероссийской конференции: «FLORES VITAE. Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии» / под редакцией журнала «Status Praesens» (Сочи, 2022 г.), XXX Всероссийском конгрессе с международным участием: «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья от менархе до менопаузы» (Москва, 2024 г.).

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты диссертационного исследования используются в работе акушерско-гинекологического корпуса, женской консультации №3 и Перинатального центра ОГБУЗ «Клинический родильный дом» г. Смоленска; в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; в материалах лекций, практических занятий, семинаров для студентов.

Личный вклад автора. Диссертантом сделан тщательный анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой теме, выполнено структурное планирование диссертационной работы, проведена подготовка к публикации печатных работ, а также самой диссертации. Самостоятельно разработаны анкеты-опросники для врачей - акушеров-гинекологов, индивидуальные регистрационные карты для пациентов, информационные памятки для пациентов. Автор лично осуществляла сбор материала для исследования, а также выполнила анализ, интерпретацию,

статистическую обработку, и последующее изложение результатов. Диссертант сформулировала научные положения, выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, приложения. Список литературы включает 178 источников - 91 отечественный и 87 зарубежных. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 21 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, этиология инфекций мочевых путей

во время беременности

Инфекции мочевых путей (ИМП) во время беременности, согласно отечественным клиническим рекомендациям, характеризуются как острый неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в результате которого одновременно или последовательно поражаются мочевой пузырь, мочеточники, чашечно-лоханочная система и преимущественно интерстициальная ткань почек, при этом, микробная колонизация в 1 мл мочи может составлять 105 колониеобразующих единиц и более [10, 26].

Стоит отметить, что ИМП - распространенная во всем мире проблема здравоохранения, так как данная патология довольно часто встречается во время беременности и представляет определенные трудности диагностики и лечения для врачей различных специальностей [84].

Не следует забывать и о возможном влиянии инфекций мочевых путей на экономические затраты здравоохранения, ведь это самая частая причина инфекционных осложнений беременности, назначения антибактериальных препаратов, а также основание для 10% случаев всех антенатальных госпитализаций [13].

К сожалению, в мире до сих пор не выработана окончательная лечебно-диагностическая тактика при ИМП. Так, на данный момент, за рубежом опубликованы более десятка международных и национальных руководств, дающих рекомендации по подбору антибактериальной терапии инфекций мочевых путей во время беременности. Однако, ученые и врачи продолжают активно дискутировать о необходимости установления диагноза и лечения, например, бессимптомной бактериурии во время беременности, а также о количестве необходимых бактериологических исследований мочи в течение беременности и оптимальных сроках их выполнения [30, 106, 129].

Важно отметить, что проблема инфекций мочевых путей во время беременности актуальна как в аспекте непосредственных акушерских, так и перинатальных исходов. Существуют мнения, что не только наличие инфекционного процесса в мочевыделительной системе осложняет течение беременности, но и непосредственно сама беременность отрицательно влияет на течение хронического воспалительного процесса, примером тому является хронический пиелонефрит [14, 128].

При этом достаточно сложно подобрать безопасные и эффективные антибактериальные препараты для лечения, поскольку их выбор ограничен с точки зрения возможного негативного влияния на плод, а также множественной резистентностью некоторых уропатогенов и вероятностью формирования биопленок [59].

На сегодняшний день ИМП встречается у 1-7% беременных (у 2-7% -бессимптомная бактериурия, у 1-2% - острый цистит и у 1-2% - острый пиелонефрит) [26, 81].

Опубликованные международные исследования показывают, что проблема ИМП актуальна для всех стран. Так, исследование, которое было проведено в 2019 году в Иране, продемонстрировало, что диагноз «бессимптомная бактериурия» встречался в 8,7% случаев всех беременностей (при исследовании беременных с объемом выборки 20309 человек) [99]. Некоторые исследователи заявляют, что почти каждая третья беременная столкнется с ИМП в течение беременности. Отмечено, что за последние несколько десятилетий количество инфекционных заболеваний мочевых путей у беременных выросло в 4 раза [10, 54].

При изучении публикаций о распространенности инфекций мочевых путей у беременных, в медицинской базе данных PubMed обращает на себя внимание то, что большое их количество посвящено изучению данного вопроса в странах Африки. Видимо, в отличие от развитых стран, данная проблема особенно актуальна для развивающихся стран ввиду низкого социально-экономического статуса, недостаточных гигиенических навыков, неправильного питания, а также

неправильного использования антибиотиков и существенного количества некачественных лекарственных средств [94, 98, 135, 139, 143, 145].

Среди всех случаев бессимптомной бактериурии, самая низкая встречаемость наблюдается во втором и третьем триместрах (25%) беременности, а самая высокая - в первом триместре беременности (75%), вероятно, это связано с физиологическими изменениями в организме беременной женщины [10].

Бактериурия и воспалительный процесс начинаются тогда, когда микроорганизмы из области кишечника колонизируют мочевой тракт. Однако в результате исследования, проведенном в 2023 году в Ростове-на-Дону, было доказано отсутствие стерильности мочи в первом триместре у беременных женщин, так, абсолютно во всех случаях были обнаружены жизнеспособные микроорганизмы в титре менее 103 КОЕ/мл [30]. В результате многоцентровых отечественных исследований «ДАРМИС» (2010-2011 гг.) и «ДАРМИС-2018», было выявлено, что основными микроорганизмами, вызывающими инфекции мочевых путей, в том числе и у беременных, являются бактерии порядка Enterobacterales, среди которых доминирующим патогеном была Escherichia coli. В указанные исследования, соответственно, вошли 152 и 299 изолятов, полученных от беременных. Структура уропатогенов у данной категории пациентов за 2010-2011 гг. выглядела следующим образом: Escherichia coli (65,8%), Klebsiella pneumoniae (10,5%), Proteus mirabilis (6,6%), Enterococcus faecalis (4,9%), Enterobacter cloacae (4,6%), Candida spp. (2,9%), Staphylococcus spp. (1,8%), Citrobacter koseri (1,3%) и другие возбудители (1,6%). В 2017-2018 гг. возбудители внебольничных инфекций мочевых путей у беременных в России были представлены следующими микроорганизмами: Escherichia coli (73,6%), Klebsiella pneumoniae (10,4%), Enterococcus faecalis (5,4%), Proteus mirabilis (2,7%), Streptococcus agalactiae (2,7%), Staphylococcus spp. (2,3%), Klebsiella oxytoca (1,0%), Enterobacter cloacae (0,3%) и другие возбудители (0,3%) [60, 62].

Сопоставив вышеуказанные данные, можно сделать вывод, что структура микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевых путей, с течением времени значительно не изменилась, однако увеличилось количественно штаммов

микроорганизмов, резистентных к широко используемым антимикробным препаратам [155].

Упоминая Streptococcus agalactiae, так же известный, как стрептококк группы В, стоит сказать, что данный микроорганизм является комменсалом микробиоты кишечника и часто колонизирует область уретры и влагалища. Есть данные, которые говорят, что до 30% взрослых людей являются бессимптомными носителями стрептококка группы В. Однако данный микроорганизм является очень значимым для акушерства, так как перинатальная Streptococcus agalactiae-инфекция способна вызывать ряд инфекционных заболеваний у новорожденных: пневмонию, гнойный менингит, менингоэнцефалит, изолированное поражение отдельных органов (остеомиелит, артрит, эндокардит) или сепсис, у 2-7% беременных женщин бактериурия может быть вызвана Streptococcus agalactiae, что в свою очередь является маркером массивной колонизации родовых путей этим микробом [23, 38, 50, 77, 83, 157]. Этот факт должен быть принят во внимание, и даже при низком титре данного микроорганизма в моче, обязательно должна быть проведена антибиотикопрофилактика в родах для предотвращения возникновения перинатальных инфекций новорожденных [77].

Важно отметить, что инфекции мочевых путей чаще всего вызываются одним микроорганизмом. Если в моче определяются несколько видов микроорганизмов, вероятнее всего, это нарушение техники сбора и транспортировки клинического материала.

Многие исследователи отмечают тесную взаимосвязь микробиоты влагалища и возбудителей ИМП [35, 75, 76]. Так же, при наличии вагинита у беременных пациенток часто развиваются цистит и пиелонефрит [144]. Справедливо предполагать, что при заболеваниях воспалительного характера мочевого и полового трактов в инфекционный процесс вовлекаются обе системы [54]. Поэтому при выявлении воспалительного процесса в одной из систем (мочевыделительной или половой) целесообразно проводить перекрестный скрининг с целью обнаружения возможного инфицирования.

Таким образом, можно сделать вывод, что основные этиологические агенты инфекций мочевых путей у беременных - условно-патогенные микроорганизмы, которые, как правило, колонизируют область уретры восходящим путем.

1.2. Роль анатомических и физиологических особенностей мочевыделительных путей беременной женщины в развитии инфекций

мочевых путей

Американские эксперты общества исследования здоровья женщин пришли к выводу, что женщины гораздо чаще мужчин страдают заболеваниями мочевыделительной системы. Так, по разным подсчетам, риск развития инфекции мочевых путей у женщин примерно в 30-50 раз выше, чем у мужчин. Считается, что 90% женщин хотя бы 1 раз в жизни заболевают ИМП, а у четверти женщин из этого количества в течение года будет рецидив инфекции [44, 45].I Этот факт связан с определенными анатомическими особенностями женского организма. У женщин мочеиспускательный канал короткий и широкий, почти всегда есть остаточная моча в мочевом пузыре в малом объеме. Не стоит забывать и про постоянную колонизацию уретры микроорганизмами из влагалища, за счет чего возможно восходящее инфицирование мочевых путей [16, 28, 150]. Была также обнаружена наследственная предрасположенность к развитию рецидивирующих ИМП по женской линии [87].

Кроме того, было обнаружено, что существуют и половые особенности иммунной защиты мочевых путей: макрофаги мужчин лучше, чем женщин, обеспечивают защиту уротелия от патогенов, однако, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить связаны ли различия в частоте инфекций мочевых путей у женщин и мужчин с различиями врожденной способности нижних мочевых путей бороться с инфекцией [59, 89].

И все же, большинство изученных публикаций свидетельствует о мультифакторности возникновения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных женщин. Это и адаптационные изменения в организме беременной, и средовые факторы. Несомненная роль отводится и коморбидной патологии [3, 46, 68].

Доказано, что физиологические изменения мочевыделительной системы, происходящие во время беременности, выступают триггерными факторами развития инфекций мочевых путей [48, 67]. Так, ёмкость верхних мочевых путей достигает 10-15 мл в третьем триместре беременности, размер почек увеличивается примерно на 1,5-2 см во время беременности, при этом скорость почечного кровотока увеличивается на 30-50%, а гломерулярной фильтрации на 35-50% от исходного уровня, мочевой пузырь смещается кпереди и кверху. Механическое сдавление мочеточников яичниковыми венами и увеличенной более, чем в 50 раз маткой (при доношенной беременности) способствует задержке и нарушению оттока мочи. Увеличение объемов мочевого пузыря, а также снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря предрасполагают к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, кроме того, ввиду гормональных изменений, в мочевых путях присутствуют гипотония и дискинезия [4, 7, 8, 9, 13, 14, 124].

Нельзя не сказать о генетической предрасположенности: высокая плотность Escherichia coli связывающих Toll-подобных рецепторов приводит к развитию ИМП [10]. Существуют данные, которые свидетельствуют о том, что рецидивирующий цистит и пиелонефрит у женщины часто связан с инфекциями мочевых путей у их матерей [10, 86, 87].

К факторам риска возникновения ИМП относят соматическую патологию в анамнезе, в особенности хронические заболевания мочевыводящей системы, множественные катетеризации мочевого пузыря, вирус иммунодефицита человека, гинекологические заболевания, аборты, дефицит массы тела и юный возраст, которые также значительно увеличивают вероятность возникновения инфекций мочевых путей во время беременности [19, 76, 128, 172].

В 2019 году были опубликованы результаты систематического обзора и метаанализа китайских ученых, включивших девять клинических исследований ассоциации дефицита витамина Д и ИМП. Витамин Д способствует синтезу белков, усиливающих защитные функции эпителия мочевого пузыря, увеличивается локальная выработка антимикробного пептида кателицидина. Низкие концентрации витамина Д были ассоциированы с трехкратным повышением риска инфекций мочевых путей. Научно-исследовательские работы 2020 года в области

изучения витамина Д показали, что он усиливает защитные функции уротелия за счет синтезирования белков плотных межклеточных контактов [21, 114].

Кроме очевидных научно доказанных факторов риска возникновения инфекций мочевых путей во время беременности, существуют также следующие предпосылки, напрямую коррелирующие с возможностью развития ИМП: низкий социально-экономический уровень пациенток, хроническая никотиновая интоксикация, наличие большого количества половых партнеров, нерациональная интимная гигиена [10, 54, 145].

Таким образом, повышенная вероятность возникновения инфекций мочевых путей у беременных обусловлена рядом факторов, начиная с физиологических изменений в почках и мочевых путях, заканчивая особенностями образа жизни женщины.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Сухорукова Анастасия Олеговна, 2025 год

/ / / /

4

//

fi

S / У У ^

► «y

^ & ¿F ^ J? J1 J?

^ У X ^ * / y y ^ *

Ч У Р

Ч - чувствительные штаммы; У - чувствительные при увеличенной экспозиции; Р - резистентные.

Рисунок 9 - Чувствительность к антимикробным препаратам изолятов E. coli, протестированных в рамках исследования ДАРМИС-2023

В локальном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 2005 г. в г. Смоленске, структура выделенных у беременных уропатогенов выглядела следующим образом: Е. coli 57 (60,6%), К. pneumoniae 13 (13,8%), Enterococcus spp. 10 (10,6%), в 14 (14,9%) случаях высеивались «маловероятные» уропатогены и контаминаты. При этом кишечная палочка, как ведущий возбудитель ИМП, в 100% случаев была чувствительна к амикацину, нитрофурантоину, цефтазидиму, ципрофлоксацину и фосфомицину; к амоксициллину/клавуланату сохраняли чувствительность 80,7% изолятов, к цефуроксиму - 86,0%, к цефотаксиму - 98,2%, к цефепиму - 98,2%; самый высокий уровень резистентности отмечался к ампициллину и составлял 22,8% [53].

Проанализировав результаты многоцентровых эпидемиологических исследований последних лет, направленных на изучение видовой структуры уропатогенов и их антимикробной чувствительности, мы обнаружили, что в целом, структура возбудителей инфекций мочевых путей у беременных принципиально не отличается. Основными уропатогенами всегда были и остаются представители порядка Enterobacterales, а ключевым возбудителем остаётся E. coli.

Важно отметить, что, несмотря на сохраняющиеся в целом тенденции структуры возбудителей, их антимикробная чувствительность со временем может изменяться.

В связи с тем, что основным уропатогеном во всех исследованиях была кишечная палочка, мы проанализировали ее антибиотикорезистентность, как основного уропатогена в различных эпидемиологических исследованиях: собственное проспективное исследование (МИРАБ), многоцентровое проспективное исследование антибиотикорезистентности возбудителей ИМП у беременных АРИМБ (2002 г.), локальное эпидемиологическое исследование Никифоровской Е.Н. (2005 г.), и многоцентровые эпидемиологические исследования, включавших в том числе и беременных - ДАРМИС, ДАРМИС-2018 и ДАРМИС-2023. Результаты сравнения чувствительности E. coli в зависимости от эпидемиологических исследований отражены в Таблице 11.

Таблица 11 - Сравнение чувствительности E. coli в различных исследованиях ИМП у беременных, проводимых в России по сравнению с собственными данными, %

Антибиотики МИРАБ 2022 г., (n=66) АРИМБ, 2003 г., (n=190) Диссертация Никифоровской Е.Н. 2005 г., (n=57) ДАРМИС, (n=152) ДАРМИС-2018, (n=299) ДАРМИС-2023, (n=250)

% изолятов по категориям Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р

Амоксициллин/ клавуланат 86,61 6,7 6,7 96,6 - 3,4 80,7 15,8 3,5 58,6 - 41,4 68,2 - 31,8 66,9 - 33,2

Ампициллин - - - 68,4 - 31,6 73,7 3,5 22,8 42,9 - 57,1 49,8 - 50,2 47,5 - 52,5

Гентамицин 96,72 - 3,28 95,7 - 4,3 94,7 - 5,3 88,2 - 11,8 94,8 0,4 4,9 88,4 - 11,6

Нитрофурантоин 1003 - - 95,7 4,3 100 - - 84,5 - 15,5 98,1 - 1,9 100 - 1,6

Ко-тримоксазол 78,94 - 21,1 85,5 - 14,5 94,7 - 5,3 81,5 - 18,5 78,7 - 21,3 75,1 - 24,9

Фосфомицин 1005 - - 100 - - 100 - - 93,3 6,7 95,9 - 4,1 95,6 - 4,4

Антибиотики МИРАБ 2022 г., (п=66) АРИМБ, 2003 г., (п=190) Диссертация Никифоровской Е.Н. 2005 г., (п=57) ДАРМИС, (п=152) ДАРМИС-2018, (п=299) ДАРМИС-2023, (п=250)

% изолятов по категориям Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р

Цефепим 92,36 - 7,7 - - - 98,2 1,8 - 82,9 3,0 14,1 92,1 2,2 5,6 84,5 6,1 9,4

Цефтазидим 93,17 - 6,9 - - - 100 - - 84,4 6,0 9,6 92,1 2,6 5,2 81,8 8,8 9,4

Эртапенем 1009 - - - - - - - - 98,6 0,7 0,7 99,3 - 0,7 100 - -

Примечания

4 - чувствительные штаммы; У - чувствительные при увеличенной экспозиции; Р - резистентные

1 Протестировано 60 изолятов; 2 Протестирован 61 изолят; 3 Протестировано 28 изолятов; 4 Протестировано 19 изолятов;

5 Протестировано 65 изолятов; 6 Протестировано 26 изолятов; 7 Протестировано 29 изолятов; 8 Протестировано 38 изолятов; 9 Протестировано 19 изолятов.

- чувствительность > 90,0%; чувствительность > 80,0%; чувствительность < 80,0%.

В результатах собственного проспективного исследования МИРАБ мы наблюдаем максимальный уровень чувствительности изолятов E. coli к основным препаратам для стартовой эмпирической терапии инфекций мочевых путей у беременных. Максимальной активностью в отношении кишечной палочки обладали фосфомицин, нитрофурантоин и эртапенем (все - 100% чувствительность).

Резистентность кишечной палочки к нитрофурантоину, фосфомицину и эртапенему определялась на низком уровне во всех исследованиях и не достигала статистически значимых отличий между исследованиями (p>0,05).

Согласно данным нашего исследования чувствительность E. coli к амоксициллину/клавуланату составляет 86,6%, что существенно отличается от общепринятых Российских данных (диссертационное исследование Никифоровской Е.Н. 2005 г., исследований ДАРМИС, ДАРМИС-2018, ДАРМИС-2023), где процент изолятов кишечной палочки, чувствительных к амоксициллину/клавуланату не превышает 70,0%, (p<0,05).

Чувствительность к цефалоспоринам в целом была >90%: к цефтриаксону -94,7% (95% ДИ: 82,71-98,54), к цефтазидиму - 93,1% (95% ДИ: 78,04-98,09), к цефепиму - 92,3% (95% ДИ: 75,86-97,86). При этом, в исследовании ДАРМИС-2023 процент чувствительных к цефепиму (84,6%) и цефтазидиму (81,8%) штаммов был значимо ниже, чем в собственном проспективном исследовании МИРАБ (p<0,05).

Мы также обнаружили статистическую значимую разницу между уровнями чувствительности кишечной палочки к фторхинолонам (ципрофлоксацину), так показатели резистентности значимо отличаются (p<0,05) в исследовании МИРАБ (15,4%) и ДАРМИС-2023 (22,0%).

При анализе данных по резистентности кишечной палочки к различным антибиотикам, обнаружена высокая частота выделения изолятов кишечной палочки, резистентных к ко-тримоксазолу - 21,1% (95% ДИ: 8,51-43,33), похожие уровни устойчивости можно наблюдать в исследовании ДАРМИС-2018 (21,3%) и ДАРМИС-2023 (24,9%) (p>0,05).

Сравнительный анализ данных эпидемиологических исследований АРИМБ, исследования от 2005 г. Никифоровской Е.Н., ДАРМИС, ДАРМИС-2018, ДАРМИС-2023 выявил, что с течением времени среди штаммов E. coli имеется статистически значимый тренд роста антимикробной резистентности к некоторым антибактериальным препаратам, прежде всего к фторхинолонам и ингибиторозащищенным пенициллинам, которые широко используются для эмпирической терапии ИМП.

3.5 Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с впервые выявленными инфекциями мочевых путей

Нами был проведен анализ осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также изучены перинатальные исходы у беременных из группы с однократно диагностированной бессимптомной бактериурией в различных титрах (А=97) по сравнению с группой беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей (В=53), вышеуказанные группы сравнивались с группой контроля (n=100).

Анализ продемонстрировал, что большинство беременных с бессимптомной бактериурией не имели во время беременности гипертензивных осложнений. По частоте встречаемости всех исследуемых нозологий гипертензивных расстройств (хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) и умеренная преэклампсия (ПЭ)) группа пациенток с однократно диагностированной бактериурией значимо не отличались от контрольной группы (p>0,05). Наиболее высокая встречаемость гестационной артериальной гипертензии была зафиксирована у беременных из группы В, составив 16,9%, что значимо чаще, по сравнению с группой А и группой контроля (p<0,05), где ГАГ диагностировалась в 6,1% (6) и 7,0% (7), соответственно (Таблица 12).

Таблица 12 - Частота гипертензивных расстройств во время беременности у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и

в контрольной группе

Параметры Группа А (п=97) Группа В (п=53) Группа контроля (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Нормотония 81 83,5 39 73,5 87 87,0

ХАГ 7 7,2 3 5,7 4 4,0

ГАГ 6 6,1 91,2 16,9 7 7,0

ПЭ умеренная 3 3,1 2 3,8 2 2,0

Примечания

1. Достоверность различий при сравнении между группами А и В (р<0,05).

2. Достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

При сравнении распространенности такого частого заболевания во время беременности, как анемия, было выявлено, что у половины пациенток с впервые диагностированными инфекциями мочевых путей не было обнаружено уменьшения количества эритроцитов или гемоглобина в течение всего периода беременности. Железодефицитная анемия (ЖДА) легкой степени и среднетяжелой степени с одинаковой частотой осложняла течение беременности у женщин с различными формами ИМП и в контрольной группе (р>0,05). Однако, несмотря на отсутствие достоверных различий, имеются статистически незначимые различия по повышению частоты встречаемости ЖДА легкой степени у беременных с однократно диагностированной бессимптомной бактериурией (43; 44,3%) (Таблица 13).

Таблица 13 - Частота железодефицитной анемии во время беременности у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и

в контрольной группе

Группа А Группа В Группа контроля

Параметры (п=97) (п=53) (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Отсутствие анемии 51 52,5 32 60,4 62 62,0

ЖДА легкой степени 43 44,3 19 35,8 34 34,0

ЖДА средней степени 3 3,1 2 3,8 4 4,0

В нашем исследовании было выявлено, что у женщин с впервые выявленными клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей (группа В) частота распространенности угрозы прерывания беременности и угрозы преждевременных родов была существенно выше, чем у беременных с впервые диагностированной бессимптомной бактериурией (А) и в контроле (р<0,05). Обращает на себя внимание, что у пациенток из группы В угроза экстремально ранних преждевременных родов встречалась почти у каждой пятой женщины (18,8%), что также отличает данную категорию пациенток от других групп (р<0,05) (Таблица 14).

Таблица 14 - Частота вероятности прерывания беременности и преждевременных

родов у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления

мочевых путей и в контрольной группе

Параметры Группа А (п=97) Группа В (п=53) Группа контроля (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Отсутствует 69 71,1 231,2 43,3 77 77,0

Угрожающий выкидыш 20 20,6 9 17,0 19 19,0

Параметры Группа А (п=97) Группа В (п=53) Группа контроля (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Угрожающие ЭР ПР 6 6,1 1012 18,8 4 4,0

Угрожающие ПР (ранние и поздние) 8 8,2 11 20,7 7 7,0

Примечания

1. Достоверность различий при сравнении между группами А и В (р<0,05).

2. Достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Что касается наиболее частых осложнений беременности, то вагинит (наиболее частое заболевание, встречающаяся у беременных с впервые выявленными ИМП по данным наших наблюдений) значительно превосходил другие осложнения по частоте диагностики и наблюдался почти у половины пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией и у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей. Однако при попытке сравнить исследуемые группы между собой и с группой контроля относительно распространенности воспаления слизистой оболочки влагалища, рвоты беременных легкой и умеренной степени, гестационного сахарного диабета (ГСД) и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), нами не было обнаружено существенных отличий (р>0,05). Тем не менее, рвота легкой и умеренной степени чаще регистрировалась у беременных из группы А 27,8% (27), в то время как в контрольной группе относительная частота таких пациенток составила 21,0% (21).

Данные по гестационным осложнениям у пациенток с различными формами впервые диагностированных инфекций мочевых путей и в контрольной группе представлены в Таблице 15.

Параметры Группа А (п=97) Группа В (п=53) Группа контроля (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Вагинит 45 46,3 26 49,1 42 42,0

Рвота легкая и умеренная 27 27,8 14 26,4 21 21,0

ГСД 22 22,6 10 18,8 16 16,0

ПОНРП 2 2,06 2 3,7 4 4,0

При анализе особенностей течения родоразрешения у беременных было обнаружено, что в группе А и В у большинства беременных роды произошли в ожидаемый срок 89,6% (87) и 84,9% (45) соответственно. Частота преждевременных и запоздалых родов среди всех беременных с впервые диагностированными инфекциями мочевых путей значимо не отличается от беременных из контрольной группы (р>0,05), однако в группе В она была самой высокой - 9,4% (5) и 5,7% (3) соответственно.

Мы наблюдали, что у каждой третьей беременной с бессимптомной бактериурией (А) и клиническими и/или лабораторными признаками инфекций мочевых путей (В) во время родов был диагностирован преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), и у 15 (15,4%) и 8 (15,1%) пациенток соответственно было раннее излитие околоплодных вод (РИОВ), однако между сравниваемыми группами также не было обнаружено значимых отличий ни в сравнении между собой, ни в сравнении с группой контроля (Таблица 16).

Группа А Группа В Группа контроля

Параметры (п=97) (п=53) (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Срочные роды 87 89,6 45 84,9 93 93,0

Преждевременные роды 8 8,2 5 9,4 5 5,0

Запоздалые роды 2 2,06 3 5,7 2 2,0

ПРПО 28 28,8 13 24,5 28 28,0

РИОВ 15 15,4 8 15,1 11 11,0

При изучении распространенности аномалий родовой деятельности (слабости родовых сил, чрезмерной сильной и дискоординированной родовой деятельности), нами не было выявлено различий между группами женщин с впервые диагностированными инфекциями мочевых путей, так и при сравнении с контрольной группой (р>0,05). Несмотря на то, что встречаемость слабости родовой деятельности и материнского травматизма значимо не отличалась в исследуемых группах, при анализе показателей прослеживаются статистически незначимые различия по их большему распространению среди пациенток из группы В - 15,1% (8) и 13,2% (7) соответственно. Вышеуказанные результаты представлены в Таблице 17.

Таблица 17 - Частота аномалий родовой деятельности и материнского акушерского травматизма у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и в контрольной группе

Параметры Группа А (п=97) Группа В (п=53) Группа контроля (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Слабость родовой деятельности 10 10,3 8 15,1 7 7,0

Чрезмерно сильная родовая деятельность 6 6,1 2 3,8 4 4,0

Дискоординированная родовая деятельность 3 3,1 1 1,9 1 1,0

Травмы родовых путей 7 7,2 7 13,2 8 8,0

При анализе распространенности частоты оперативного родоразрешения и оказания пособий в родах у пациенток (срединно-латеральной эпизиотомии, перинеотомии и родовозбуждения) с впервые диагностированной бессимптомной бактериурией во время беременности и в группе беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей не было выявлено значимых различий ни в сравнении друг с другом, ни при сопоставлении с контрольной группой (р>0,05). Доля абдоминального родоразрешения в исследуемых группах составила почти треть и в целом сопоставима с таковой в среднем по России (Таблица 18).

в контрольной группе

Группа А Группа В Группа контроля

Параметры (п=97) (п=53) (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Родовозбуждение 7 7,2 4 7,5 3 3,0

Эпизиотомия 12 17,5 11 20,8 24 24,0

Кесарево сечение 24 24,7 14 26,4 22 22,0

При анализе данных эхографических характеристик фетоплацентарной системы (ФПС) мы обнаружили, что у пациенток из группы В существует наиболее высокая встречаемость морфологических изменений в ФПС (р<0,05), так у женщин из данной группы по сравнению с группой А и группой контроля (р<0,05) чаще диагностировались изменения структуры плаценты (расширение межворсинчатых пространств, гиперэхогенные включения, субамниотические кисты, добавочные доли, отслойки) по данным ультразвуковой диагностики (Таблица 19).

Частота распространенности предлежания плаценты, маловодия (индекс амниотической жидкости <5 см) и многоводия (индекс амниотической жидкости >24 см) в группах А и В не имела различий ни в сравнении друг с другом, ни при сопоставлении с группой контроля, где она была самой низкой (р>0,05).

Данные о состоянии фетоплацентарной системы представлены в Таблице 19.

Параметры Группа А Группа В Группа контроля

(п= 97) (п= 53) (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Без особенностей 681 70,1 241,2 45,2 76 76,0

Многоводие 6 6,1 4 7,5 4 4,0

Маловодие 3 3,1 3 5,7 3 3,0

Изменение структуры плаценты 18 18,5 201,2 37,7 16 16,0

Предлежание плаценты 2 2,06 2 3,8 1 1,0

Примечания

1. Достоверность различий при сравнении между группами А и В (р<0,05).

2. Достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Как и следовало ожидать, в группе В было выявлено, что частота снижения адаптаций плодов по результатам кардиотокографии существенно превышала таковую у беременных с впервые диагностированной бессимптомной бактериурией и у беременных без признаков инфекций мочевых путей, представленных группой контроля, и составила 37,7% (20) (р<0,05).

Обвитие пуповиной у плодов в целом диагностировалось почти у трети беременных с признаками ИМП из групп А и В, что составило 28,8% (28) и 30,2% (16) соответственно. В результате сравнения данного показателя мы обнаружили, что исследуемые группы значимо не отличались ни между собой, ни по сравнению с контролем (р>0,05).

Обращает на себя внимание, что относительная частота плодов в состоянии внутриутробной гипоксии отличалась в исследуемых группах и составила в группе А 7,2% (7) и в группе В 9,4% (5) соответственно. При сравнении с контрольной группой отличий также не было обнаружено (р>0,05).

Такие перинатальные осложнения, как: внутриутробное инфицирование (ВУИ), задержка роста плода (ЗРП), а также обвитие пуповины также с одинаковой частотой встречались у новорожденных у матерей с однократно диагностированной бессимптомной бактериурией (А) и с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей (В) и достоверно не различались в группах сравнения (р>0,05).

Данные по структуре распространенности перинатальных исходов представлены в Таблице 20.

Таблица 20 - Сравнительная характеристика перинатальных исходов у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и

в контрольной группе

Группа А Группа В Группа контроля

Параметры (п=97) (п=53) (п=100)

Абс % Абс % Абс %

Снижение адаптации по КТГ 20 20,6 201,2 37,7 20 20,0

Внутриутробная гипоксия 7 7,2 5 9,4 8 8,0

ВУИ 4 4,1 3 5,7 5 5,0

ЗРП 9 9,3 6 11,3 6 6,0

Обвитие пуповины 28 28,8 14 26,4 24 24,0

Примечания

1. Достоверность различий при сравнении между группами А и В (р<0,05).

2. Достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Проанализировав медицинскую документацию беременных с впервые выявленными инфекциями мочевых путей, мы обнаружили, что у женщин из группы В значимо чаще наблюдалось рождение детей с низкой массой тела по сравнению с группой А и контрольной группой, так маловесносность при рождении была зафиксирована у 5 (9,4%) детей, рожденных от матерей с

клиническими и/или лабораторными признаками инфекций мочевых путей (Таблица 21).

Средняя и умеренная асфиксия при рождении была выявлена у 6 (4,0%) всех исследуемых новорожденных. Статистической значимости между распространённостью нарушения дыхания и гипоксии также не было выявлено (р>0,05).

Несмотря на то, что согласно литературным данным, наличие ИМП во время беременности является фактором риска внутриутробного инфицирования и развития врожденной инфекции, анализ показал отсутствие статистической значимой разницы между исследуемыми группами относительно распространённости данной патологии (р>0,05). В нашем исследовании была изучена частота встречаемости хориоамнионита и послеродового эндометрита среди беременных различных изучаемых групп. В группе беременных, у которых при проведении первичного бактериологического исследования мочи в скрининговые сроки впервые была обнаружена бактериурия в различных диагностических титрах, хориоамнионит наблюдался у 2 (2,1%) беременных, в группе беременных, у которых впервые были выявлены клинические и/или лабораторные признаки воспаления мочевых путей - у 1 (1,8%); послеродовый эндометрит был диагностирован у 2 (2,1%) беременных из группы А и ни у одной беременной из группы В. Статистической значимости между исследуемыми группами и между контрольной группой не было выявлено (р>0,05).

Изучение распространенности врожденных пороков развития (аномалий системы кровообращения и мочевой системы) показало, что такие заболевания встречались в исследуемых группах с одинаковой частотой, как и среди беременных с отсутствием инфекций мочевых путей во время беременности (р>0,05).

Родовой травматизм всего встречался у 4 (2,6%) новорожденных и был представлен родовой опухолью и кефалогематомой, в контрольной группе данное осложнение было диагностировано у 3 (3,0%) новорожденных. Что подчеркивает,

Таблица 21 - Сравнительная характеристика ранних неонатальных исходов у пациенток с впервые выявленной бессимптомной бактериурией, у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и

в контрольной группе

Группа А Группа В Группа контроля

Параметры (n=97) (n=53) (n=100)

Абс % Абс % Абс %

Врожденная инфекция 5 5,1 4 7,5 3 3,0

Средняя и умеренная асфиксия 3 3,1 3 5,6 4 4,0

Малая масса тела при рождении 3 3,1 51Д 9,4 4 4,0

Родовая травма 2 2,1 2 3,7 3 3,0

Врожденные аномалии (пороки развития) 4 4,3 2 3,8 4 4,0

Примечания

1. Достоверность различий при сравнении между группами А и В (р<0,05).

2. Достоверность различий при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

В результате статистического анализа мы обнаружили, что у беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей имеется предрасположенность к развитию гестационной артериальной гипертензии. Беременность у данной категории пациенток часто осложняется угрозой прерывания и преждевременных родов, в структуре фетоплацентарной системы при ультразвуковом исследовании чаще, чем у других беременных, обнаруживаются морфологические изменения, что приводит к фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к снижению адаптации плодов по результатам кардиотокографии. У данной категории пациенток отмечаются статистически незначимые различия по увеличению распространенности слабости родовых сил и материнского родового

травматизма по сравнению с группами А и контролем. В данной группе пациенток отмечался самый высокий процент рождение детей с низкой массой тела. Нами не было обнаружено значимых различий относительно осложнений беременности, родов, послеродового периода и ранних перинатальных исходов среди беременных с однократным обнаружением бессимптомной бактериурии по сравнению с группой контроля, однако, несмотря на отсутствие статистической значимости у данной категории пациенток, несколько чаще диагностировались железодефицитная анемия легкой степени, рвота легкой и умеренной степени, была угроза преждевременных родов и хроническая гипоксия у плодов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Беременность - естественный и физиологический период в жизни любой женщины, однако гормональные и функциональные перестройки в это время могут выступать триггерным фактором развития различных соматических заболеваний, в том числе инфекций мочевых путей. Частота ИМП среди беременных по данным официальной статистики колеблется в мире от 0,33% в Ирландии до 11,6-75,0% в Африке. Такая контрастность, вероятно, связана с различным социально-экономическим положением женщин по всеми миру [104, 122, 130, 173]. По оценкам Иранских ученых, около 6% всех обращений к врачу - акушеру-гинекологу происходит из-за ИМП, поскольку данная группа заболеваний может способствовать развитию осложнений как у матери, так и у плода [119].

Чтобы выявить реальную ситуацию с распространенностью ИМП мы провели анкетирование врачей из различных структурных подразделений акушерско-гинекологической службы в трех регионах (Смоленск, Брянск и Калуга). Анализ ответов специалистов, которые были проанкетированы нами по вопросам ИМП, показал, что практическим врачам достаточно часто приходилось сталкиваться с этой проблемой в рамках своей врачебной деятельности. Так относительная частота врачей - акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях и встречающихся с инфекцией мочевых путей от 5 до 15 раз в месяц составила 23,4%, в акушерской службе - 11,7%. В гинекологическом стационаре проблема ИМП распространена, по мнению врачей, меньше (до 5 раз в месяц -18,1%). Примечательно то, что наиболее распространенным заболеванием МВП среди беременных была бессимптомная бактериурия (66,9%). По мнению врачей, работающих в амбулаторной службе, на долю бессимптомной бактериурии приходится 32,9%, в родильных стационарах - 24,4%. Опрос показал, что респонденты из гинекологических отделений, напротив, зачастую встречаются с пиелонефритом (10,6%).

Говоря об оценке наличия бактерий в моче, хочется отметить, что более 8% опрошенных нами врачей - акушеров-гинекологов не принимали во внимание

общепризнанные критерии бессимптомной бактериурии у беременных (то есть считали титр >106 КОЕ/мл значимым, что не соответствует современным клиническим рекомендациям).

Наше исследование было направлено, в том числе и на изучение вопросов осведомленности врачей - акушеров-гинекологов о проблемах антибактериальной резистентности, и собственные наблюдения показали некоторую неоднозначность. По данным опроса, более трети анкетируемых представителей практического здравоохранения не располагали достаточной информацией относительно настоящей проблемы. Вместе с тем следует подчеркнуть, что, сопоставляя данные по антимикробной резистентности возбудителей ИМП с данными предыдущих лет, можно выявить значимые различия в отдельно взятом регионе и получить актуальные практические рекомендации для представителей практического здравоохранения. Считается, что 60-80% врачей в России назначают антимикробные средства без предварительной информации об их эффективности относительно конкретных штаммов микроорганизмов у определенного пациента [41]. Это говорит о необходимости включения данного раздела в тематические курсы повышения квалификации, научно-практические конференции и проведение специальных обучающих программ по вопросам профилактики и контролю антимикробной резистентности. Рекомендуется внедрение в рутинную практику онлайн платформы АМКс1о^ для анализа и обмена данными, создания локальной базы информации об эпидемиологии антибиотикорезистентности.

Говоря о ситуации в реальной клинической практике в регионах, интересным является тот факт, что лишь 9,5% опрошенных наблюдали осложнения беременности и раннего неонатального периода у пациенток с ИМП, однако те осложнения, которые перечислили доктора абсолютно сопоставимы с теми, что описаны в литературных источниках (фетоплацентарная недостаточность, послеродовой эндометрит, ВУИ, пневмония новорожденных, сепсис новорожденных). Связать такой невысокий процент наблюдаемых негативных

исходов можно со специфичностью выборки, вероятно, интервьюированные доктора не могут наблюдать весь спектр возможных осложнений.

В ходе ретроспективной части нашего исследования было выявлено, что у 4,0% женщин беременность осложняется бессимптомной бактериурией, у 0,25% беременных был диагностирован острый пиелонефрит. Полученные нами результаты согласуются с общемировыми и отечественными эпидемиологическими данными.

Что касается медико-социального портрета современной беременной с инфекциями мочевой системы, полученного в результате собственного исследования, то он выглядел следующим образом: это первобеременная пациентка возраста 30 лет, которая состоит в зарегистрированном браке, имеет высшее образование, со средним возрастом начала менструации 13 лет и с половым дебютом в 18 лет; женщина отрицает никотиновую зависимость, в анамнезе у нее присутствуют заболевания мочевой системы в виде хронического цистита или хронического пиелонефрита, также ранее отмечались случаи воспалительных заболеваний нижних отделов репродуктивной системы. В нашем исследовании мы не выявили связи между низким уровнем образования, семейным положением и развитием ИМП во время беременности, однако в больших популяционных исследованиях, проведенных в США, вышеуказанные параметры доказанно являются факторами риска возникновения заболеваний мочевыделительной системы [131]. Напротив, исследователи из Ирана пришли к выводу, что, с точки зрения профилактики ИМП, гораздо важнее мотивация пациента и грамотность в общих вопросах здорового образа жизни, чем стартовые предпосылки для возникновения инфекций [119]. Данная точка зрения подтверждается и в работе ученых из Абу-Даби, которые не наблюдали существенной связи между демографическими факторами и развитием ИМП во время беременности, доказанными факторами риска было лишь наличие заболеваний мочевыделительной системы в анамнезе и многоплодие [101].

Нами была изучена эпидемиологическая структура возбудителей ИМП у беременных, так в результатах первичного бактериологического исследования мочи у 150 беременных с бессимптомной бактериурией были обнаружены следующие микроорганизмы: Enterococcus faecalis - 21,7%, Escherichia coli -20,6%, Klebsiella pneumoniae - 11,3%, Streptococcus agalactiae - 6,2%, Proteus mirabilis - 3,1%, Enterobacter cloacae - 2,1%, Staphylococcus saprophyticus - 2,1%, Acinetobacter haemolyticus - 1,0%, Staphylococcus aureus - 1,0%, Staphylococcus epidermidis - 1,0%. Также в ряде случаев отмечено одновременное выделение из мочи двух микроорганизмов: Enterococcus faecalis и Escherichia coli - 27,8%, Escherichia coli и Streptococcus agalactiae - 1,0%, Escherichia coli и Enterobacter cloacae - 1,0%. У подавляющего большинства беременных при этом (91,8%) микроорганизмы были диагностированы в значимом титре - >105 КОЕ/мл, у 8,2% в низком диагностическом титре - <105 КОЕ/мл.

В ходе анализа результатов повторного посева мочи у этих же пациенток с бессимптомной бактериурией, определенной при первичном исследовании мочи, мы обратили внимание на некоторое изменение структуры выделенных микроорганизмов. Были получены следующие данные: E. coli - 44,4%, Streptococcus agalactiae - 22,2%, Klebsiella pneumoniae - 11,1%, Enterococcus cloacae - 11,1%, Staphylococcus saprophyticus - 11,1%. У беременных с клиническими и/или лабораторными признаками инфекции мочевых путей в моче были обнаружены следующие микроорганизмы: Escherichia coli - 71,4%, Enterococcus faecalis - 7,15%, Klebsiella pneumoniae - 7,15%, Streptococcus agalactiae - 7,15%; в 7,15% одновременно высевались Escherichia coli и Enterococcus faecalis. Среди случаев без клинических и лабораторных признаков инфекции мочевых путей в 55,5% случаях микроорганизмы были выявлены в титре >105 КОЕ/мл, в 44,5% - в титре <105 КОЕ/мл КОЕ/мл. У пациенток с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей и подтвержденной бактериурией у 69,2% микроорганизмы в моче определялись в титре >105 КОЕ/мл, у 30,8% в титре <105 КОЕ/мл.

Таким образом, у 29,8% беременных с первично выявленной бессимптомной бактериурией в моче было обнаружено сочетание нескольких микроорганизмов, хотя, согласно данным литературы, инфицирование мочевых путей чаще всего вызывается одним уропатогеном, и, если в моче определятся несколько видов микроорганизмов, то это является признаком нарушение техники сбора и транспортировки мочи. Интерпретировать такой анализ следует с осторожностью, необходимо обязательно повторить исследование с учетом правил преаналитического этапа исследования мочи. Первоначально мы не ставили своей целью получить принципиально различные результаты между первичным и повторным посевом мочи у беременных с бессимптомной бактериурией. Однако после проведения личной беседы с каждой беременной и предоставления информационных памяток по правильной технике сбора мочи, разработанных на основе профильных рекомендаций, а также своевременной доставки образца в лабораторию (2-3 часа), в ходе повторного бактериологического исследования бактериурия подтвердилась лишь у 9 (9,27%) беременных, причем в традиционном диагностическом титре в 5 (55,5%) случаях, в остальных 4 (44,5%) случаях определялась бактериурия с низким диагностическим титром. Интересным является тот факт, что лишь в 6 (66,6%) случаях в ходе повторного исследования в моче определялся тот же патоген, что и в первом исследовании, и лишь в 3 (33,4%) случаях в том же титре, что и в первый раз. Вопрос о контаминации при сборе мочи и нарушений условий транспортировки мочи, особенно у беременных, остро стоит во всем мире, поскольку чрезмерное лечение ложноположительной бактериурии может привести к нежелательным побочным реакциям от неоправданного применения антибиотиков и повысить риск возникновения резистентности [136, 147, 161].

Согласно резолюции экспертного совещания, проведенного в Москве в мае 2023 года, в котором приняло участие 26 врачей-экспертов, единого количественного критерия бактериурии на сегодняшний момент не существует. Эксперты сошлись во мнении, что при симптоматических ИМП выделенный из мочи типичный уропатоген может репортироваться как клинически значимый в титре от >102, а для

бессимптомной бактериурии значимым является титр >105 КОЕ/мл. Оценка клинической значимости уропатогена может приниматься коллегиально, но необходимо обращать внимание на то, что основные возбудители ИМП - это представители порядка Enterobacterales, и актуальный только при цистите Staphylococcus saprophyticus. Однако в последнее время в литературе появляется все больше данных о роли других грамположительных бактерий в развитии ИМП у женщин [105, 107]. Важно отметить, что ранее значимые представители вида Enterococcus, в настоящее время имеют спорное клиническое значение [1].

Зачастую в реальной клинической практике из-за несовершенства согласованности приказа № 1130н МЗ РФ от 20.10.2020 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» и Федеральных клинических рекомендаций «Инфекции мочевых путей при беременности» и «Нормальная беременность» врачи - акушеры-гинекологи при постановке диагноза «бессимптомная бактериурия» руководствуются результатами однократного исследования мочи. В связи с этим в рамках нашего клинического проспективного исследования МИРАБ мы рассматривали изоляты, полученные в ходе первичного бактериологического исследования мочи, в качестве возможных уропатогенов, а региональные данные об их антимикробной чувствительности мы предлагаем использовать в качестве основы для выбора режима антибиотикотерапии инфекций мочевых путей у беременных.

При детальном анализе данных первичного бактериологического исследования мочи (по результатам коммерческих лабораторий) и данных повторного бактериологического исследования мочи (лаборатория НИИАХ) нами было отмечено отсутствие унифицированной панели антибиотиков в коммерческих лабораториях, что может приводить к искажению представления по эпидемиологии антибиотикорезистентности и не давать должного объема информации для принятия максимально рационального решения о выборе режима антибиотикотерапии. Количество протестированных антибактериальных препаратов для основного возбудителя было различным и варьировалось от 1 до 50,

что значимо отличается от данных лаборатории Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, где количество протестированных антибактериальных препаратов равнялось количеству выделенных изолятов.

При анализе данных антибиотикограмм собственного проспективного исследования МИРАБ, была обнаружена относительно высокая частота устойчивости штаммов энтеробактерий к ко-тримоксазолу (17,39%), ципрофлоксацину (13,48%), амоксициллину/клавуланату (12,2%). При этом, энтеробактерии сохраняли высокую чувствительность к фосфомицину (100%), нитрофурантоину (100%), а также к цефалоспоринам: к цефтриаксону - 92,16%, к цефепиму - 88,57%, к цефтазидиму - 86,49%. Важно отметить, что данные по чувствительности к амоксициллину/клавуланату исследования МИРАБ статистически значимо отличаются от результатов других эпидемиологических исследований (исследование Никифоровской Е.Н., 2005 г., ДАРМИС, ДАРМИС-2018, ДАРМИС-2023); так, по результатам нашего исследования 80,4% изолятов порядка Enterobacterales были чувствительны к данному антибиотику, что значимо выше (p<0,05), чем в среднем по РФ. Согласно сложившимся общепринятым представлениям, если резистентность кишечной палочки к антибиотику больше 10,0-20,0%, то его не рекомендуется рассматривать в качестве препарата выбора. В связи с этим важно отметить, что амоксициллин/клавуланат традиционно может применяться у беременных, ввиду своей относительной безопасности для матери и для плода, но только в случае установленной чувствительности.

В собственном проспективном исследовании высокую микробиологическую активность в отношении E. coli показал гентамицин (96,7% чувствительных изолятов). Однако, при назначении антибактериальных препаратов, кроме резистентности, необходимо учитывать их безопасность для матери и плода. Согласно официальной инструкции к препарату, гентамицин не может быть рекомендован для терапии ИМП у беременных, так как негативно влияет на органы слуха у плода.

Результаты нашего исследования МИРАБ продемонстрировали, что только 78,9% изолятов кишечной палочки были чувствительны к ко-тримоксазолу, что значимо не отличается от данных исследования ДАРМИС-2018 и ДАРМИС-2023, где 78,7% и 75,1% изолятов были чувствительны к ко-тримоксазолу соответственно. Мы не можем рекомендовать данный антибактериальный препарат для лечения инфекций мочевых путей среди беременных не только из-за низкого уровня антимикробной чувствительности, но и из-за того, что он способствует развитию ядерной желтухи, гемолитической анемии у плода и новорожденного. При детальном сравнении антимикробной чувствительности ведущего возбудителя ИМП кишечной палочки в г. Смоленске за последние более 15 лет наблюдается тенденция снижения чувствительности к цефалоспоринам III и IV поколений (цефтазидим с 100% до 93,1%, цефепим с 98,2% до 92,3%,), однако показатели резистентности значимо не отличались в вышеуказанных эпидемиологических исследованиях (p<0,05).

Затруднения при подборе антибактериальной терапии могут произойти у беременных с аллергией на антибиотики в анамнезе, чаще всего такие указания бывают на группы пенициллинов и цефалоспоринов. Важно понимать, что почти все разрешенные и рекомендуемые антибиотики для лечения ИМП у беременных являются бета-лактамными (пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы), то есть содержат четырехчленное кольцо, которое и определяет их противомикробную активность, а в то же время выступает как антиген, который обуславливает перекрестную аллергию между группами. Один из вариантов диагностики вероятной аллергии на антибиотики - проведение кожных проб. Они проводятся в случае, когда нет альтернативы препарату, из группы которого ранее встречалась аллергическая реакция. Важно понимать, что аллергия на антибиотики - это не диагноз, например, почти у 80% пациентов через 10 лет кожные пробы на пенициллин становятся отрицательными. Альтернативой пенициллинам для лечения ИМП у беременных являются цефалоспорины Ш-IV поколения, в литературе описаны единичные случаи перекрестной аллергии к цефалоспоринам,

например, для цефалоспоринов II-III поколения предполагаемые аллергические реакции составляют не более 3%. Говоря о препаратах из группы резерва -карбапенемах, важно помнить, что почти у половины пациенток с аллергией на пенициллины могут развиваться аллергические реакции на карбапенемы, поэтому их назначение у данной категории женщин противопоказано. Таким образом, цефалоспорины являются альтернативой при наличии в анамнезе аллергии на пенициллины, использовать их необходимо с осторожностью с наблюдением за беременной в течение двух часов [80].

В целом, сравнив данные эпидемиологических исследований последних двадцати лет, которые проводились в России, мы наблюдаем, что показатели устойчивости у беременных в 2023 году были выше, чем в 2002, 2005, 2018 гг., что является отражением общей тенденции. Наблюдается снижение чувствительности основного уропатогена - E. coli к ингибиторозащищенным пенициллинам (p<0,05), а также, существует статистически незначимый тренд на снижение чувствительности к цефалоспоринам III и IV поколений (p>0,05). Как следует из данных, максимальную активность в отношении кишечной палочки традиционно продемонстрировали нитрофурантоин и фосфомицин - 100% в исследовании МИРАБ и 100% и 95,6%, соответственно, в исследовании ДАРМИС-2023 (p>0,05). Данные антимикробные препараты могут быть препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии бессимптомной бактериурии и цистита у беременных, поскольку общая устойчивость к ним и в России, и в мире остается низкой [120, 149, 174]. Фосфомицин рекомендован во многих странах мира в качестве бактерицидного антибиотика первой линии терапии при инфекциях нижних мочевых путей у беременных женщин, многочисленные исследования не выявили эмбриотоксического и тератогенного действия [5, 19, 120]. В 2020 г. был проведен ряд метаанализов, направленных на сравнение эффективности фосфомицина при лечении бессимптомной бактериурии и цистита по сравнению с цефалоспоринами, нитрофурантоином и ингибиторозащищенными пенициллинами. В результате, не было обнаружено достоверных различий по частоте клинической и

микробиологической излеченности. По данным исследований, фосфомицин способен снижать частоту образования и изменять структуру биопленок (сообщество микроорганизмов, которые погружены во внеклеточный матрикс), а таже обладает иммуномодулирующим действием за счет усиления фагоцитарной активности нейтрофилов и увеличение выработки интерлейкина-10 [43].

Данные относительно приема во время беременности нитрофурантоина крайне противоречивы. В официальной отечественной инструкции к препарату он противопоказан во время беременности в любом сроке. Существует ряд исследований, которые говорят, что его назначение в первом триместре беременности может приводить к некоторым врожденным порокам развития (со стороны органов зрения, сердечно-сосудистой системы, а также расщелины твердого неба и губы). Прием нитрофурантоина в последние 4 недели беременности, возможно, способствует развитию у новорожденного гемолитической желтухи. Однако возникновение вышеуказанных нежелательных лекарственных реакций подвергается критике ввиду малых объемов выборки и неоднозначного дизайна исследования [39]. Все же, нитрофурантоин рекомендуется отечественными клиническими рекомендациями по лечению инфекций мочевых путей у беременных как препарат для стартовой эмпирической терапии инфекций нижних отделов мочевой системы [26]. Однако предполагается его использование off-label. В ходе анализа данных собственного исследования МИРАБ и сравнения чувствительности нитрофурантоина в последних многоцентровых исследованиях, мы пришли к выводу, что данный антибактериальный препарат может быть рекомендован к использованию у беременных для лечения бессимптомной бактериурии и цистита из-за выявленного максимального уровня чувствительности кишечной палочки. Между тем, из-за отсутствия единого мнения о его нейтральном влиянии на здоровье плода в первом триместре беременности и в последние недели беременности, мы рекомендуем использовать данный препарат только во втором триместре беременности.

Важно отметить, что при оценке антимикробной чувствительности E. coli обращает на себя внимание отсутствие единообразного подхода и расхождения критериев интерпретации антимикробной чувствительности для некоторых антибиотиков в существующих рекомендациях по определению чувствительности к антимикробным препаратам. Поэтому невозможно говорить о полной сопоставимости результатов, полученных с использованием критериев различных рекомендаций и их версий. Так, для пероральной формы фосфомицина, в качестве примера можно отметить, что в 2019 году по версии рекомендаций EUCAST v.9.0 (2019 г.) пограничным значением МПК (минимальной подавляющей концентрацией, мг/мл) для определения резистентности было >32 мг/мл, а в версии EUCAST v.14.0 (2024 г.) пороговые значения эпидемиологической точки отсечения стали строже и составляют >8 мг/мл; в методических указаниях, основанных на критериях Института клинических и лабораторных стандартов США, в 2024 году пороговое значение эпидемиологической точки отсечения для определения резистентности к фосфомицину составляет >128 мг/мл. В целом можно сделать вывод, что критерии EUCAST рекомендуют более низкие пороговые значения точки отсечения по сравнению с Американскими методическими рекомендациями и являются более строгими. В Российской Федерации «Рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» основаны на рекомендациях Европейского комитета по тестированию чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST). Таким образом, можно сделать вывод, что рост устойчивости к фосфомицину среди беременным с 3,0% до 4,4%, наблюдаемый в многоцентровых исследованиях ДАРМИС, ДАРМИС-2018 и ДАРМИС-2023 объясняется не фактическим ростом устойчивости к данному препарату, а обусловлен изменением критериев интерпретации результатов определения чувствительности.

Проведенное нами исследование показало 100% чувствительность изолятов кишечной палочки к эртапенему, что сопоставимо с последними данными исследования ДАРМИС-2023 [32]. Эртапенем является препаратом из группы

карбапенемов, которые представляют собой группу резерва и являются эффективными против штаммов энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, эртапенем может быть назначен в качестве монотерапии у беременных в случае наличия острого пиелонефрита, вызванного полирезистентными штаммами [26]. Применение эртапенема, согласно официальной инструкции к препарату, допустимо во время беременности, когда предполагаемая польза для матери превышает предполагаемые риски для плода.

Важно отметить, что антибиотикорезистентность - серьезная проблема современного здравоохранения [167]. Исследования прогнозируют, что к 2050 году устойчивые к антибиотикам бактерии будут уносить по десять миллионов жизней ежегодно, и одна из проблем в борьбе с антибиотикорезистентностью - оценка ее истинной распространенности [168]. Начиная с 2015 года, Всемирная организация здравоохранения утвердила Глобальный план действий по устойчивости к противомикробным препаратам, одной из пяти его задач является оптимизация использования противомикробных препаратов. В 2017 году проблема антимикробной резистентности возведена в ранг государственной задачи, и Российским правительством была утверждена Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью до 2030 года. Для сдерживания устойчивости к антимикробным препаратам необходимо, в том числе, выявлять тенденции относительно антимикробной резистентности патогенов [56].

Одной из задач нашего исследования было проанализировать, как различные виды инфекции мочевых путей влияют на беременность, роды и перинатальные исходы. В обследуемую группу были включены беременные с однократно обнаруженной бессимптомной бактериурией в различных диагностических титрах и беременные с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей. В ходе проспективной части исследования мы обнаружили, что однократно обнаруженная бессимптомная бактериурия в различных диагностических титрах статистически значимо не ухудшает течение

беременности, роды и не отражается на перинатальных исходах, напротив наличие клинических и/или лабораторных признаков воспаления мочевых путей статистически значимо ухудшают течение беременности, родов и перинатального периода.

Важно отметить, что, несмотря на отсутствие статистической значимости, у пациенток с однократно диагностированной бессимптомной бактериурией, несколько чаще по сравнению с контрольной группой диагностировались железодефицитная анемия легкой степени, рвота легкой и умеренной степени, была угроза преждевременных родов и хроническая гипоксия у плодов.

Среди беременных с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей некоторые осложнения беременности были обнаружены значимо чаще по сравнению с другими группами. Так у них имелась предрасположенность к развитию гестационной артериальной гипертензии, относительная частота ГАГ составила среди данной категории беременных 16,9%, что значимо отличалось от беременных без признаков инфекций мочевых путей (<0,05).

Беременность у данной категории пациенток почти в половине случаев (43,3%) осложнялась угрозой прерывания и преждевременных родов, а в морфологической структуре фетоплацентарной системы при ультразвуковом исследовании чаще, чем у других беременных, обнаруживались изменения (37,7%), что приводило к фетоплацентарной недостаточности и, как следствие, к снижению адаптации плодов по результатам кардиотокографии (37,7%). Закономерно, что новорожденные у беременных с клиническими и/или лабораторными признаки инфекций мочевых путей имели статистически значимые отличия от других групп по встречаемости маловесности при рождении, такое состояние было зафиксировано у 9,4% детей. У данной категории пациенток также отмечалась статистически незначимые различия по увеличению распространенности слабости родовых сил и материнского родового травматизма.

На сегодняшний день влияние инфекций мочевых путей на беременность и перинатальные исходы в мире подвергается сомнению [134, 138]. Если проведенные рандомизированные исследования единогласно говорят о взаимосвязи между острым пиелонефритом у беременных с риском преждевременных родов, рождением детей с низкой массой тела, преэклампсией, анемией и послеродовым эндометритом, то касательно бессимптомной бактерии появляются все новые противоречивые данные [109, 152, 177, 178]. Было выявлено, что наличие инфекций мочевых путей не влияет на частоту преждевременных родов и низкую массу тела новорожденных, эта мысль получила свое развитие в работах ученых из России, Европы и Америки [6, 113, 127]. Так в Ирландии было проведено исследование, в котором пришли к заключению, что отсутствие программы скрининга не привело к повышению частоты развития пиелонефрита и преждевременных родов; исследователи предлагают выборочный скрининг на бессимптомную бактериурию в группах риска [104]. Такого же мнения придерживаются некоторые исследователи из Соединенных Штатов Америки, где публикуются данные, доказывающие нецелесообразность тотального скрининга беременных на предмет бактериурии [99, 105].

В целом вопрос целесообразности диагностики инфекций мочевых путей во время беременности в рамках скрининга имеет несколько основных точек зрения, между которыми существуют противоречия. Одни исследователи доказывают и высказывают необходимость неоднократного скрининга всех беременных на протяжении беременности на бессимптомную бактериурию, мотивируя отсутствие такового серьезными последствиями для матери и плода. Другие, наоборот, доказывают низкую вероятность развития каких-либо осложнений как у матери, так и у плода, указывают на высокий риск, связанный с нерациональным использованием антимикробных препаратов [113, 121, 126].

В России программа скрининга на бессимптомную бактериурию существует и предполагается однократное бактериологическое исследование мочи при первой явке в женскую консультацию. В случае наличия в моче у беременных

лейкоцитурии, бактериурии, цилиндрурии в различных сроках беременности, проведение повторного бактериологического исследования мочи не регламентируется нормативно-правовыми документами (отраслевым приказом и клиническими рекомендациями). Женские консультации зачастую ограничены проведением однократного бактериологического исследования мочи при первой явке на учет по беременности, что исключает диагностику бессимптомной бактериурии во втором и третьем триместре беременности.

Учитывая вышесказанное, с достаточной определенностью можно сказать, что инфекции мочевых путей у беременных являются актуальной проблемой и с точки зрения влияния на течение самой беременности и ранние неонатальные исходы, и с точки зрения своевременной и рациональной диагностики. До сих пор спорным остается вопрос о необходимости неоднократного скрининга беременных на предмет бессимптомной бактериурии, данные нашего исследования подтверждают такую необходимость. Лидирующим возбудителем ИМП у беременных является Escherichia coli. При выборе антибактериального препарата для лечения инфекций мочевых путей во время беременности необходимо всегда руководствоваться региональными данными о структуре уропатогенов и их антибактериальной резистентности, а также учитывать безопасность применения во время беременности [36, 156]. В качестве препаратов для стартовой эмпирической терапии бессимптомной бактериурии и цистита можно использовать относительно безопасные препараты фосфомицин и нитрофурантоин, для лечения острого пиелонефрита целесообразно выбирать препараты из группы цефалоспоринов третьего поколения.

1. Воспалительные заболевания органов малого таза, цистит и пиелонефрит в анамнезе являются статистически значимыми факторами риска возникновения ИМП во время беременности: у 51,3% беременных с впервые диагностированной ИМП во время беременности в анамнезе был выявлен вагинит (p<0,05, в контрольной группе - 32,0%), у 9,3% - воспалительные заболевания верхних отделов женской репродуктивной системы (p<0,05, в контрольной - 3,0%), у 25,3% беременных с впервые диагностированной ИМП во время беременности в анамнезе был цистит (p<0,05, в контрольной группе - 12,0%), у 18,0% -пиелонефрит (p<0,05, в контрольной группе - 7,0%).

2. Уровень осведомленности практических врачей из Смоленска, Брянска и Калуги недостаточно соответствует современным представлениям о проблеме инфекций мочевых путей у беременных: 8,6% врачей - акушеров-гинекологов считали титр >106 КОЕ/мл диагностически значимым для постановки диагноза «бессимптомная бактериурия» у беременных, 26,6% назначали амоксициллин/клавуланат для лечения бессимптомной бактериурии у беременных, 31,9% эмпирически назначали амоксициллин/клавуланат для лечения пиелонефрита, 36,2% не были информированы о проблеме антимикробной резистентности возбудителей инфекций мочевых путей.

3. В общей структуре возбудителей ИМП наиболее частыми возбудителями являются представители порядка Enterobacterales (63,3%), при этом основным возбудителем была E. coli - 42,6% (от общего числа выделенных возбудителей), что подтверждает сложившуюся практику мониторинга антибактериальной резистентности по E. coli, как наиболее частого уропатогену.

4. Для стартовой эмпирической терапии бессимптомной бактериурии и острого цистита могут быть рекомендованы фосфомицин и нутрофурантоин (во втором триместре беременности), так как уровень чувствительности E. coli к данным препаратам составляет 100%. К препаратам выбора для эмпирической терапии острого пиелонефрита относятся цефалоспорины III и IV поколений.

Уровень антимикробной чувствительности к цефтазидиму составляет 93,1%, к цефтриаксону - 94,7%, к цефепиму - 92,3%. В качестве препаратов резерва возможно использование карбапенемов (чувствительность 100%).

5. Наиболее характерными осложнениями беременности у пациенток с клиническими и/или лабораторными признаками воспаления мочевых путей являются гестационная артериальная гипертензия, которая составила 16,9% (р<0,05, в контрольной группе - 7,0%), угроза прерывания беременности и преждевременных родов экстремально ранних и поздних - 56,5% (р<0,05, в контрольной группе - 23,0%), ультрасонографические изменения структуры фетоплацентарной системы - 37,7% (р<0,05, в контрольной группе - 16,0%), снижение адаптации плода - 37,7% (р<0,05, в контрольной группе - 20,0%), рождение детей с низкой массой тела - 9,4% (р<0,05, в контрольной группе - 4,0%). Несмотря на то, что различия в частоте осложнений беременности, родов и перинатальных исходов в группе пациенток с однократно обнаруженной бессимптомной бактериурией и в контрольной группе не были статистически значимыми, исследование показало статистически незначимые различия по более частой встречаемости железодефицитной анемии (44,3% - группа А), рвоты беременных (27,8% - группа А), угрозы прерывания беременности (28,9% - группа А) и признаков кислородного голодания у плода (7,2% - группа А).

1. С целью получения наиболее достоверных результатов микробиологического исследования мочи и уменьшения количества ложноположительных результатов, и как следствие необоснованного назначения антибактериальных препаратов, рекомендовать повторное бактериологическое исследование мочи в случае обнаружения бактериурии в первичном анализе мочи в скрининговые сроки. Учитывая доказанное неблагоприятное воздействие клинических и лабораторных признаков инфекций мочевых путей на беременность и состояние плода, целесообразно проведение повторного посева мочи для данной категории пациенток.

2. Для выбора эмпирической терапии и мониторинга антимикробной резистентности ориентироваться на локальные данные по чувствительности E. coli в качестве ключевого возбудителя инфекций мочевых путей у беременных.

3. При заключении договоров на оказание услуг по проведению лабораторного исследования при составлении технического задания по выполнению микробиологического исследования мочи для обеспечения наилучшего взаимодействия между врачами с лабораториями следует предъявлять требование к перечню препаратов для определения чувствительности в зависимости от видовой принадлежности выделенного микроорганизма.

4. В ходе нашей работы подтверждено, что учитывая изменяющуюся картину структуры и чувствительности уропатогенов к антимикробным препаратам, целесообразно осуществлять непрерывный динамический мониторинг, направленный на изучение этиологической структуры возбудителей инфекций мочевых путей у беременных и их антибактериальной чувствительности, с дальнейшим информированием врачей - акушеров-гинекологов о рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии инфекций мочевых путей у беременных.

5. Исходя из полученных данных об антимикробной чувствительности основных возбудителей инфекций мочевых путей у беременных в г. Смоленске,

для стартовой терапии бессимптомной бактериурии и острого неосложненного цистита, следует использовать фосфомицин, нитрофурантоин (во втором триместре беременности), цефиксим и цефтибутен, для лечения острого пиелонефрита - цефиксим, цефтибутен, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим, карбапенемы в случае осложненного течения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Абс - абсолютная величина АГ - артериальная гипертензия ББ - бессимптомная бактериурия

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ДИ - доверительный интервал

ЖДА - железодефицитная анемия

ЗРП - задержка развития плода

ИМП - инфекции мочевых путей

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КОЕ/мл - колониеобразующие единицы в миллилитре

КТГ - кардиотокография

НИИАХ - Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек ПР - преждевременные роды ПЭ - преэклампися

РИОВ - раннее излитие околоплодных вод

РФ - Российская Федерация

ХАГ - хроническая артериальная гипертензия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭР ПР - экстремально ранние преждевременные роды

НАЗВАНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ

A. haemolyticus - Acinetobacter haemolyticus E. cloacae - Enterobacter cloacae E. coli - Escherichia coli E. faecalis - Enterococcus faecalis Enterobacterales - порядок Enterobacterales Enterococcus spp. - род Enterococcus K. oxytoca - Klebsiella oxytoca K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae P. mirabilis - Proteus mirabilis Staphylococcus spp. - род Staphylococcus S. agalactiae - Streptococcus agalactiae S. aureus - Staphylococcus aureus S. saprophyticus - Staphylococcus saprophyticus

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агибалова, М.Н. Микробиологическая диагностика внебольничных инфекций мочевых путей: резолюция экспертного совещания / М.Н. Агибалова,

B.В. Алексеева, И.В. Андреева [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2023. - Т. 25, № 3. - С. 221-224.

2. Алиева, Е.В. Практические рекомендации по преаналитическому этапу микробиологических исследований. Часть I / Е.В. Алиева, Л.А. Кафтырева, М.А. Макарова [и др.] // Бактериологические исследования. Лабораторная служба. -2020. - Т. 9, № 2. - С. 45-46.

3. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации / Т.С. Перепанова, Р.С. Козлов, В.А. Руднов [и др.] - М.: Уромедиа, 2020. - 110 с.

4. Архипов, Е.В. Инфекции мочевых путей у беременных: современные рекомендации по диагностике и лечению / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Т. 9, № 6. - С. 109-114.

5. Балушкина, А.А. Современный взгляд на терапию инфекций мочевыводящих путей у беременных / А.А. Балушкина, Н.Е. Кан, В.Л. Тютюнник // Росский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2018. - Т. 8, № 1. -

C. 37-40.

6. Бекмурзаева, Г. Б. Бессимптомная бактериурия: смена общепринятого взгляда / Г.Б. Бекмурзаева // Медицинский совет. - 2017. - № 19. - С. 162-167.

7. Белокриницкая, Т.Е. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: клинические рекомендации (протокол лечения) / Т.Е. Белокриницкая, Т.В. Суворова // Медицинский совет. - 2018. - №2. - С. 134-135.

8. Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровление в схемах и алгоритмах / И.Г. Никольская, Е.И. Прокопенко, Н.Л. Козловская [и др.]. // Редакция журнала Status Praesens, 2022. - 188 с.

9. Васильева, Л.Н. Мочевая инфекций у беременных / Л.Н. Васильева, Е.В. Никитина, Н.Н. Рубахова // Профессиональные издания. - 2023. - № 2. -С. 63-65.

10. Ветчинникова, О.Н. Инфекция мочевыводящих путей при беременности: учебное пособие / О.Н. Ветчинникова, И.Г. Никольская, Л.А. Синякова. - Москва: МОНИКИ, 2016. - 39 с.

11. Виноградова, А.Г. Практическое применение AMRmap: элементы подхода «от общего к частному» на примере Klebsiella pneumoniae / А.Г. Виноградова, А.Ю. Кузьменков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2019. - Т. 21, № 2. - С. 181-186.

12. Власюк, М.Е. Тактика и клиническая эффективность ведения беременных с осложненным острым пиелонефритом / М.Е. Власюк, В.А. Петрухин, О.И. Пакус [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, № 1. - С. 26-30.

13. Гордовская, Н.Б. Инфекция мочевыводящих путей у беременных -фокус на бессимптомную бактериурию / Н.Б. Гордовская, Ю.В. Коротчаева // Нефрология: электронная версия. - 2018. - Т. 22, № 2. - С. 81-87. URL:https://doi.org/10.24884/1561-6274-2018-22-2-81-87 (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

14. Горин, В.С. Беременность и хронический пиелонефрит: клинические и иммунологические аспекты (обзор) / В.С. Горин, В.Л. Ким, Е.С. Серебренникова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016. - Т. 16, № 5. - С. 19-28.

15. Городовская, Н.Б. Бессимптомная бактериурия у беременных: диагностика и лечение / Н.Б. Городовская, Ю.В. Коротчаева // Альманах клинической медицины: электронная версия. - 2014. - № 30. - С. 57-60. URL: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2014-30-57-60 (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

16. Гуменюк, Е.Г. Современные подходы к профилактике и лечению инфекций мочевыводящих путей во время беременности / Е.Г. Гуменюк // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - То 54, № 5. - С. 81-87.

17. Гуртовой, Б.Л. Инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц / Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, О.А. Пустонина // Трудный пациент. - 2005. - № 9. - С. 20-30.

18. Данилов, А.И. Начало эры антимикробной химиотерапии / А.И. Данилов, А.В. Литвинов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 163-169.

19. Дегтярева, Е.И. Инфекции мочевыводящих путей у беременных [Электронная версия] / Е.И. Дегтярева, Д.Г. Романова // Медицинский совет. -2024. - Т. 18, № 4. - С. 65-72. URL: https://www.med-sovetpro/j our/article/view/8176 (Дата обращения: 08.07.2025). - Режим доступа: для зарегистрированных пользователей.

20. Журавлев, В.Н. Правила сбора мочи для бактериологического исследования и интерпретация его результатов / В.Н. Журавлев, Л.И. Ахметова, С.В. Сехин // Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. -1999. - № 3. - С. 109-112.

21. Захарова, И.Н. Инфекции мочевых путей и витамин D: перспективы использования в профилактике и лечении / И.Н. Захарова, А.Н. Цуцаева, С.В. Долбня [и др.] // Медицинский совет. - 2021. - № 11. - С. 148-152.

22. Захарова, И.Н. Клинический анализ мочи: историческое значение для развития медицины / И.Н. Захарова, И.М. Османов, Е.Б. Мачнева [и др.] // Педиатрия. Consilium Medicum. - 2019. - № 1. - С. 83-88.

23. Зациорская, С.Л. Диагностика и профилактика инфекций, вызванных Streptococcus agalactiae, у беременных и новорожденных / С.Л. Зациорская, А.А. Крысанова, В.О. Хван [и др.] // Педиатр. - 2014. - Т. 5, № 3. - С. 33-36.

24. Ильина, И.Ю. Терапия бессимптомной бактериурии у беременных как профилактика развития гестационного пиелонефрита / И.Ю. Ильина // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. - 2019. - Т. 2, № 2. - С. 5-9.

25. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности / Е.И. Боровкова, И.О. Макаров, Н.А. Шешукова [и др.]. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10, № 3. - С. 60-63.

26. Инфекции мочевых путей при беременности: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов, общероссийская общественная организация "Российское общество урологов". - Москва, 2021. - 54 с.

27. Кан, Н.Е. Современные подходы к ведению беременных с инфекцией мочевыводящих путей / Н.Е. Кан, Н.А, А.А. Вересова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 4. - С. 53-59.

28. Каптильный, В.А. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности / В.А. Каптильный // Архив акушерства и гинекологии имени

B.Ф. Снегирева. - 2015. - Т. 2, № 4. - С. 10-19.

29. Каптильный, В.А. Острый цистит в практике акушера-гинеколога: электронная версия / В.А. Каптильный // Медицинский совет. - 2018. - № 13. -

C. 114-123. URL: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2018-13-114-123 (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

30. Коган, М.И. Микробиота свежевыделенной средней порции мочи у женщин в I триместре беременности (пилотное исследование): электронная версия / М.И. Коган, Ю.Л. Набока, И.А. Гудима [и др.] // Проблемы репродукции. - 2023. -Т. 29, № 5. - С. 73-78. URL: https://doi.org/10.17116/repro20232905173 (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

31. Козлов, Р.С. Бактериологический анализ мочи: клинические рекомендации / Р.С. Козлов, В.В. Меньшиков, В.С. Михайлова [и др.] // Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Москва. - 2014. - № 1. - 33 с.

32. Козлов, Р. С. Национальный мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ДАРМИС-2023» / Р.С. Козлов, И.С. Палагин, Н.В. Иванчик [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2024. - Т. 26, № 3. - С. 328-337.

33. Козырев, Ю.В. Бессимптомная бактериурия у беременных / Ю.В. Козырев, Т.А. Густоварова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2011. - № 4. - С. 36-42.

34. Козырев, Ю.В. Распространенность, факторы риска, эффективность и безопасность антимикробной терапии бессимптомной бактериурии у беременных / Ю.В. Козырев, Т.А. Густоварова, С.Б. Крюковский // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. 19, № 3. - С. 135-137.

35. Кононова, И.Н. Оптимизация терапии беременных с бессимптомной бактериурией / И.Н. Кононова, Т.В. Кузина, О.С. Опарина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2020. - Т. 20, № 5. - С. 97-102.

36. Котов, С.В. Проблема антибиотикорезистентности у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей / С.В. Котов, С.А. Пульбере, Н.В. Алесина [и др.] // Урология. - 2021. - № 1. - С. 5-12.

37. Котова, Г.С. Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин / Г.С. Котова, О.А. Пересада, А.А. Куликов [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в Беларуси. Медицинские новости. - 2018. - № 4. -С. 12-17.

38. Кривицкая, Л.В. Поздний дебют сепсиса, вызванного Streptococcus agalactiae у ребенка / Л.В. Кривицкая, Е.Л. Красавцев // Проблемы здоровья и экологии. - 2018. - Т. 58, № 4. - С. 82-85.

39. Кузнецова, А.Р. Инфекция мочевыводящих путей при беременности / А.Р. Кузнецова, В.С. Иванова. // Молодой ученый. - 2024. - Т. 35, № 535. -С. 52-54.

40. Кузьменков, А.Ю. AMRmap - система мониторинга антибиотикорезистентности в России / А.Ю. Кузьменков, А.Г. Виноградова, И.В. Трушин [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2021. - Т. 23, № 2. - С. 198-204.

41. Кузьмин, В.Н. Антибиотикорезистентность в акушерстве и гинекологии как эпидемиологическая проблема современности / В.Н. Кузьмин // Лечащий врач. - 2017. - № 12. - С. 17-22.

42. Кузьмин, В.Н. Антибиотикорезистентность как эпидемиологическая проблема инфекционно-воспалительных заболеваний в современных условиях /

B.Н. Кузьмин // Медицинский оппонент. - 2020. - Т. 3, № 11. - С. 20-26.

43. Леонова, М.В. Фосфомицин: старый антибиотик и новые перспективы. Обзор литературы / М.В. Леонова // Consilium Medicum. - 2023. - Т. 25, № 7. -

C. 439-444.

44. Локшин, К.Л. Современное состояние антибиотикорезистентности и состав возбудителей инфекций мочевых путей у беременных / К.Л. Локшин,

B.Н. Ширшов, А.С. Попко [и др.] // Вестник урологии. - 2018. - Т. 6, № 2. -

C. 13-20.

45. Локшин, К.Л. Сравнительная эффективность стандартной антибиотикотерапии и терапии препаратом Канефрон Н при бессимптомной бактериурии у беременных / К.Л. Локшин // Урология. - 2018. - №.3. - С. 62-65.

46. Лоран, О.Б. Ошибки в диагностике и лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин: пособие для врачей / О.Б. Лоран [и др.] // Издательство РАН Групп. - Москва, 2010. - 31 с.

47. Лямец, Л.Л. Методика описательного статистического анализа номинальных признаков в выборках малого объема, полученных в результате фармакологических исследований / Л.Л. Лямец, А.В. Евсеев // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2019. - Т. 18, № 2. - С. 44-56.

48. Макаров, И.О. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: учебное пособие / И.О. Макаров, Е.И. Боровкова, Т.В. Шеманаева // Адамантъ. -Москва, 2011. - 81 с.

49. Медик, В.А. Статистика в медицине и биологии: руководство в 2-х томах / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман; под редакцией Ю.М. Комарова // Теоретическая статистика. - Москва: Медицина, 2000. - Т. 1. - 412 с.

50. Мелкумян, А.Р. Микробиологическая диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы В у беременных и новорожденных: клинические рекомендации / А.Р. Мелкумян, Т.В. Припутневич, А.Г. Кочетов [и др.] // Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», Москва. - 2017. - 65 с.

51. Минасян, А. М. Беременность на фоне хронического пиелонефрита (обзор) / А.М. Минасян, М.В. Дубровская // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 4. - С. 920-925.

52. Нашивочникова, Н.А. Особенности профилактики и лечения неосложненных инфекций нижних мочевыводящих путей у беременных / Н.А. Нашивочникова, В.Н. Крупин, В.Е. Леанович // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. - 2021. - Т. 4, № 2. - С. 119-123.

53. Никифоровская, Е.Н. Эпидемиология, антибиотикорезистентность возбудителей и выбор антимикробной химиотерапии инфекций мочевыводящих путей у беременных: автореф. дис. ... кан. мед. наук: 14.00.25; 14.00.01 / Никифоровская Елена Николаевна. - Смоленск, 2003. - 15 с.

54. Никифоровский, Н.К. Инфекции мочевыводящих путей у беременных (обзор) / Н.К. Никифоровский, Е.А. Степанькова, А.О. Сухорукова // Сибирский научный медицинский журнал. - 2020. - Т. 40, № 5. - С. 18-23.

55. Нормальная беременность: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. - Москва, 2020. - 57 с.

56. О стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030 г.: в редакции от 25 сентября 2015 года

№2045-р: Распоряжение Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р // КонсультантПлюс: справочная правовая система - Москва, 2017- . - Заглавие с титульного экрана.

57. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): в редакции от 12 ноября 2020 года: Приказ Минздрава Российской Федерации № 1130н МЗ РФ // КонсультантПлюс: справочная правовая система - Москва, 2021 - . - Заглавие с титульного экрана.

58. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): в редакции от 17 января 2014 года: Приказ Минздрава Российской Федерации №2 572н МЗ РФ // КонсультантПлюс: справочная правовая система - Москва, 2020 - . - Заглавие с титульного экрана.

59. Ордиянц, И.М. Альтернативные подходы к лечению инфекций мочевых путей / И.М. Ордиянц, С.А. Дьяконов // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. - 2020. - Т. 4, № 69. - С. 91-96.

60. Палагин, И.С. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты многоцентрового исследования «ДАРМИС-2018» / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2019. - Т. 21, № 2. - С. 134-146.

61. Палагин, И.С. Взгляд на применение цефтибутена в терапии внебольничных инфекций мочевых путей в России / И.С. Палагин, Е.Н. Никифоровская // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2015. - Т. 17, № 4. - С. 286-290.

62. Палагин, И.С. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011) / И.С. Палагин, М.В. Сухорукова, А.В. Дехнич

[и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т. 14, № 4. - С. 280-302.

63. Перепанова, Т.С. Клиническая эффективность интерферонотерапии в составе комплексного лечения хронического цистита / Т.С. Перепанова,

A.Н. Шевелев, И.В. Сорока [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2012. - № 36. -С. 17-23.

64. Перепанова, Т.С. Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей / Т.С. Перепанова // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 12. -С. 841.

65. Петров, С.В. Анализ разномодальных изменений параметров иммунитета в зависимости от клинического варианта неосложненного пиелонефрита во время беременности для его прогнозирования / С.В. Петров, С.П. Серегин, А.В. Новиков [и др.] // Иммунология. - 2014. - № 2. - С. 77-79.

66. Петрова, Л.В. Опыт внедрения онлайн-платформы AMRcloud для локального мониторинга антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре / Л.В. Петрова, А.Ю. Кузьменков, Д.А. Камышова [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2022. - Т. 24, № 1. - С. 39-46.

67. Пустотина, О.А. Бессимптомная бактериурия у беременных: о чем говорит доказательная медицина: электронная версия [Электронная версия] / О.А. Пустотина // Медицинский Совет. - 2016. - № 4. - С. 123-129. URL: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2016-4-123-129 (Дата обращения: 01.08.2024). -Режим доступа: свободный.

68. Радзинский, В.Е. Женская консультация: руководство / авторский коллектив; под ред. В. Е. Радзинского. - 3-е издание, исправленное и дополненное -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 467 с.

69. Рафальский, В.В. Антибиотикорезистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в Российской Федерации /

B.В. Рафальский // Вестник урологии. - 2018. - Т. 6, № 3. - С. 50-56.

70. Рафальский, В.В. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-II / В.В. Рафальский, Л.С. Страчунский, О.И. Кречикова [и др.] // Урология. - 2004. - № 2. - С. 13-17.

71. Рафальский, В.В. Резистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей: уроки российских многоцентровых микробиологических исследований: электронная версия [Электронная версия] / В.В. Рафальский, Н.О. Крюкова, Д.С. Коренев // Урология. - 2020. - № 4. - С. 124-130. URL: https://urologyiournal.ru/archive/article/39332 (Дата обращения: 01.08.2024). -Режим доступа: свободный.

72. Рафальский, В.В. Эпидемиология неосложненных внебольничных инфекций мочевыводящих путей в Российской Федерации / В.В. Рафальский, Е.М. Моисеева // Вестник урологии. - 2018. - Т. 6, № 3. - С. 50-56.

73. Септические осложнения в акушерстве: клинические рекомендации (протокол лечения) / Общество акушерских анестезиологов-реаниматологов и Российское общество акушеров-гинекологов. - Москва, 2017. - 55 с.

74. Сидоренко, С.В. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике. Евразийские клинические рекомендации / С.В. Сидоренко, С.В. Яковлев, Т.В. Спичак [и др.] // Педиатрия. Consilium Medicum. - Москва, 2016. - С. 10-19.

75. Синякова, Л.А. Инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин -проблемы и ошибки / Л.А. Синякова // Урология. - 2021. - № 1. - С. 140-145.

76. Ситдикова, Д.Г. Бессимптомная бактериурия у юных беременных в современных условиях / Д.Г. Ситдикова, И.Б. Фаткуллина, А.Ю. Лазарева [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2022. - Т. 103, № 1. - С. 110-118.

77. Степанькова, Е. А. Актуальные аспекты лабораторной диагностики инфекций мочевыводящих путей во время беременности (обзор литературы): электронная версия [Электронная версия] / Е.А. Степанькова, А.О. Сухорукова, О.И. Кречикова // Медицинский алфавит. - 2022. - № 4. - С. 15-18. URL:

https://doi.org/10.33667/2078-5631-2022-4-15-18 (Дата обращения: 01.08.2024). -Режим доступа: свободный.

78. Степанькова, Е.А. Пиелонефрит и беременность / Е.А. Степанькова, А.О. Сухорукова // Трудный пациент. - 2021. - Т. 19, № 1. - С. 27-30.

79. Степанькова, Е.А. Современные представления о терапии инфекций мочевыводящих путей во время беременности / Е.А. Степанькова, А.О. Сухорукова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2023. - Т. 22, № 1. -С. 52-57.

80. Страчунский Л.С. Аллергические реакции на антибиотики: методическое пособие / Л.С. Страчунский, В.В. Рафальский. - Смоленск, 2005. -28 с.

81. Федеральная Служба Государственной Статистики (Росстат): официальный сайт [Электронная версия] / Российский Статистический ежегодник. -Москва, 2021 - . - Заглавие с титульного экрана. URL: https://rosstat.gov.ru/bgd/regl/b21 13/Main.htm (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

82. Федянова, М.П. Диагностические и прогностические критерии пиелонефрита у беременных: автореф. дис. ... кан. мед. наук: 14.00.01; 14.00.09 / Федянова Марина Петровна. - Смоленск, 2004. - 20 с.

83. Хван, В.О. Частота и факторы риска колонизации беременных женщин стрептококками группы В: электронная версия / В. О. Хван, Е.В. Шипицына, С.Л. Зациорская [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 6. - С. 44-58. URL: https://doi.org/10.17816/JOWD66644-58 (Дата обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

84. Хроническая болезнь почек и беременности: монография / Е.И. Прокопенко, И.Г. Никольская, А.В. Ватазин [и др.]. - Москва: Издательский дом ООО «Буки Веди», 2018. - 200 с.

85. Худовекова, А.М. Оптимизация способов диагностики и лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных: электронная версия /

А.М. Худовекова, Е.В. Мозговая // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. -Т. 68, № 5. - С. 115-122. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/optimizatsiya-sposobov-diagnostiki-i-lecheniya-infektsiy-mochevyvodyaschih-putey-u-beremennyh (Дата

обращения: 01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

86. Хуснутдинова, Т.А. Антибиотикорезистентность возбудителей внебольничных инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин с сахарным диабетом: электронная версия / Т.А. Хуснутдинова, Е.В. Шипицына, А.А. Крысанова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2023. - Т. 72, № 1. - С. 53-62. URL: https://doi.org/10.17816/JQWD115215 (Дата обращения:

01.08.2024). - Режим доступа: свободный.

87. Хуснутдинова, Т.А. Определение значимой бактериурии у беременных женщин методом количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени / Т.А. Хуснутдинова, Е.В. Шипицына, Ю.А. Савочкина [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т. 65, № 4. - С. 50-56.

88. Хуснутдинова, Т.А. Применение количественной мультиплексной ПЦР в реальном времени для выявления возбудителей инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин / Т.А. Хуснутдинова, Ю.А. Савочкина, А.Е. Гущин // Педиатр. - 2014. - Т. 5, № 3. - С. 37-41.

89. Шабанова, Н.Е. Инфекции мочевыводящих путей у беременных / Н.Е. Шабанова [Электронная версия] // Акушерство и гинекология. - 2024. - № 8. -С. 153-158. URL: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.175 (Дата обращения:

08.07.2025). - Режим доступа: свободный.

90. Шкодкин, С.В. Предварительные результаты проспективного сравнительного неинтервенционного исследования по лечению бессимптомной бактериурии у беременных [Электронная версия] / С.В. Шкодкин, Н.А. Флигинских, Н.В. Ждановская [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2021. - Т. 14, № 1. - С. 124-128. URL: https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-124-128 (Дата обращения: 08.07.2025). - Режим доступа: для зарегистрированных пользователей.

91. Яковлев, С.В. Антибиотикорезистентность - глобальная угроза здоровью людей / С.В. Яковлев // Аптечное дело. - 2014. - № 5. - С. 64-65.

92. Abde, M. Association between asymptomatic bacteriuria in pregnancy and adverse pregnancy-and births outcomes. A systematic review / M. Abde, N. Weis, A. Kj^rbye-Thygesen [et all.] // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2024. - N 302. - P. 116-124.

93. Al Kady, C. Overuse of antibiotics for urinary tract infections in pregnant refugees, Lebanon / C. Al Kady, K. Moussally, W. Chreif [et all.] // Bulletin of the World Health Organization. - 2024. - Vol. 102, N 6. - P. 389-399.

94. Ali, A.H. Prevalence and antimicrobial susceptibility pattern of urinary tract infection among pregnant women attending Hargeisa Group Hospital / A.H. Ali, D.Y. Reda, M.D. Ormago // Somaliland. Scientific Reports. - Hargeisa, 2022. -Vol. 26, N 12. - 1419 p.

95. Andrew, S.F. The Importance of Antimicrobial Resistance Monitoring Worldwide and the Origins of SENTRY Antimicrobial Surveillance Program: electronic resource / S.F. Andrew, N. J. Ronald // Open Forum Infectious Diseases. - 2019. - Vol. 6. -P. S1-S4. URL: https://doi.org/10.1093/ofid/ofy346 (Date of treatment: 01.08.2024). -Access mode: free.

96. Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burder of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis / Lancet. - 2022. - Vol. 399, N 10325. - P. 629-655.

97. Asmat, U. Rising prevalence of multidrug-resistant uropathogenic bacteria from urinary tract infections in pregnant women / U. Asmat, M.Z. Mumtaz, A. Malik // Journal of Taibah University Medical Sciences. - 2020. - Vol. 11, N 16. - P. 102-111.

98. Awoke, N. Bacterial Profile and asymptomatic bacteriuria among pregnant women in Africa: a systematic review and meta-analysis / N. Awoke, T. Tekalign, M. Teshome [et al.] // EClinical Medicine. - 2021. - Vol. 9, N 37. - P. 100-952.

99. Azami, M. The etiology and prevalence of urinary tract infection and asymptomatic bacteriuria in pregnant women in Iran: a systematic review and meta-

analysis / M. Azami, Z. Jaafari, M. Masoumi [et al.] // BMC Urology. - 2019. - Vol. 30, N 1. - 43 p.

100. Backe, B. Rutinemessig urindyrkning hos gravide - slutt med det [Routine urine culture in pregnancy - it needs to stop] / B. Backe, A.F. Jacobsen, E.B. Magnussen [et al.] // Tidsskrift for den norske legeforening. - Norwegian, 2020. - Vol. 140, N 17. -P. 23-27.

101. Balachandran, L. Urinary Tract Infection in Pregnancy and Its Effects on Maternal and Perinatal Outcome: A Retrospective Study / L. Balachandran, L. Jacob, A. R. Al [et al.] // Cureus. - 2022. - Vol. 14, N 1. - P. 21-50.

102. Ballesteros-Monrreal, M.G. Virulence and Resistance Determinants of Uropathogenic Escherichia coli Strains Isolated from Pregnant and Non-Pregnant Women from Two States in Mexico / M.G. Ballesteros-Monrreal, M.M. Arenas-Hernández, Y. Enciso-Martínez [et al.] // Infection and Drug Resistance. - 2020. -Vol. 30, N 13. - P. 295-310.

103. Baquero, F. Threats of antibiotic resistance: an obliged reappraisal / F. Baquero // International Microbiology. - 2021. - Vol. 24, N 4. - P. 499-506.

104. Barry, R. Antenatal pyelonephritis: a three-year retrospective cohort study of two Irish maternity centres / R. Barry, E. Houlihan, S.J. Knowles [et al.] // Journal of Clinical Microbiology and Infectious Disease - 2023. - Vol. 42, N 7. - P. 827-833.

105. Beksac, A.T. Uropathogens and Gestational Outcomes of Urinary Tract Infections in Pregnancies that Necessitate Hospitalization / A.T. Beksac, G. Orgul, A. Tanacan [et al.] // Current Urology. - 2019. - Vol. 13, N 2. - P. 70-73.

106. Betschart, C. Guideline of the Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics (SSGO) on acute and recurrent urinary tract infections in women, including pregnancy / C. Betschart, W.C. Albrich, S. Brandner [et al.] // Swiss medical weekly: official journal of the Swiss Society of Infectious Diseases, the Swiss Society of Internal Medicine, the Swiss Society of Pneumology. - 2020. - Vol. 4, N 150. - P. 200-236.

107. Bozo, S. Nonenteric pathogens in urinary tract infections: epidemiology and resistance patterns in Albania / S. Bozo, I.I. Hoxha, E. Pojani // Medicina. - 2025. -Vol. 59, N 8. - P. 178-186.

108. Cattell, W.R. Bacteriological examination of urine / W.R. Cattell, M.J. Lefford // British medical journal. - 1963. - Vol. 12, N 5323. - P. 97-100.

109. Chen, YK. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study / YK. Chen, S.F. Chen, H.C. Li [et al.] // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2010. - Vol. 89, N 7. -P. 882-888.

110. Committee Opinion No. 717: Sulfonamides, Nitrofurantoin, and Risk of Birth Defects / Obstetrics and gynecology. - 2017. - Vol. 130, N 3. - P. 150-152.

111. Cordioli, R.L. Sepsis and pregnancy: do we know how to treat this situation? [Electronic resource] / R.L. Cordioli, E. Cordioli, R. Negrini [et al.] // Revista Brasileira de terapia intensiva. - 2013. - Vol. 25, N 4. - P. 334-44. URL: http://doi:10.5935/0103-507X.20130056 (Date of treatment: 01.08.2024). - Access mode: free.

112. Corrales, M. Which Antibiotic for Urinary Tract Infections in Pregnancy? / M. Corrales, E. Corrales-Acosta, J.G. Corrales-Riveros // Journal of clinical medicine. -2022. - Vol. 11, N 23. - P. 26-72.

113. Czajkowski, K. Urinary tract infection in women / K. Czajkowski, M. Bros-Konopielko, J. Teliga-Czajkowska // Przeglaid menopauzalny (Menopause review). -2021. - Vol. 20, N 1. - P. 40-47.

114. Deng, Q.F. Vitamin D and Urinary Tract Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis / Q.F. Deng, H. Chu, Z. Wen [et al.] // Annals of clinical and laboratory science. - 2019. - Vol. 49, N 1. - P. 134-142.

115. Denoble, A. Bad bugs: antibiotic-resistant bacteriuria in pregnancy and risk of pyelonephritis / A. Denoble, H.W. Reid, M. Krischak [et al.] // American journal of obstetrics and gynecology MFM. - 2022. - Vol. 4, N 2. - P. 100-540.

116. Dube, R. Prevalence, Clinico-Bacteriological Profile, and Antibiotic Resistance of Symptomatic Urinary Tract Infections in Pregnant Women / R. Dube,

S.T.S. Al-Zuheiri, M. Syed [et al.] // Antibiotics (Basel, Switzerland). - 2022. - Vol. 12, N 1. - 33 p.

117. Ejerssa, A.W. Prevalence of bacterial uropathogens and their antimicrobial susceptibility patterns among pregnant women in Eastern Ethiopia: hospital-based cross-sectional study / A.W. Ejerssa, D.A. Gadisa, T.A. Oijino // BMC women's health. - 2021. -Vol. 21, N 1. - 291 p.

118. Elzayat, M.A. Prevalence of undiagnosed asymptomatic bacteriuria and associated risk factors during pregnancy: a cross-sectional study at two tertiary centres in Cairo, Egypt / M.A. Elzayat, A. Barnett-vanes, M. Farag [et al.] // BMJ Open. - 2017. -Vol. 7, N 3. - P. 1-7.

119. Eslami, V. Examining health literacy and self-efficacy levels and their association with preventive behaviors of urinary tract infection in Iranian pregnant women: across sectional study / V. Eslami, S.B.T. Sany, H. Tehrani [et al.] // BMC women's health. - 2023. - Vol. 23, N 1. - 258 p.

120. Fasalu, R. A Review on Urinary Tract Infection in Pregnancy / R. Fasalu, M. Mohthash // International Journal of Pharma and Bio Sciences. - 2015. - Vol. 4, N 2. -P. 26-33.

121. Gebremedhin, K.B. Maternal Complications and Adverse Pregnancy Outcomes among Pregnant Women who Acquired Asymptomatic Bacteriuria in Addis Ababa, Ethiopia / K.B. Gebremedhin, H. Alemayehu, G. Medhin [et al.] // BioMed research international. - 2021. - Vol. 13, N 52. - P. 49-97.

122. Getaneh, T. Prevalence of Urinary Tract Infection and Its Associated Factors among Pregnant Women in Ethiopia: a Systematic Review and Meta-Analysis / T. Getaneh, A. Negesse, G. Dessie [et al.] // BioMed research international. - 2021. -Vol. 1, N 65. - P. 15-26.

123. Ghouri, F. A systematic review of non-antibiotic measures for the prevention of urinary tract infections in pregnancy / F. Ghouri, A. Hollywood, K. Ryan // BMC pregnancy and childbirth. - 2018. - Vol. 18, N 1. - 99 p.

124. Gilstrap, L.C. Urinary tract infections during pregnancy / L.C. Gilstrap, S.M. Ramin // Obstetrics and gynecology clinics of North America. - 2001. - Vol. 28, N 3. - P. 51-91.

125. Goldberg, O. Exposure to nitrofurantoin during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis / O. Goldberg, M. Moretti, A. Levy [et al.] // Journal of obstetrics and gynaecology Canada. - 2015. -Vol. 37, N 2. - P. 150-156.

126. Grant, A. Advances in the treatment of urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy / A. Grant, K. Bai, G.M. Badalato [et all.] // The Urologic clinics of North America. - 2024. - Vol. 51, N 4. - P. 571-583.

127. Gupta, K. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases / K. Gupta, T.M. Hooton, K.G. Naber [et al.] // Clinical infectious diseases. -2011. - Vol. 52, N 5. - P. 103-120.

128. Habak, P.J. Urinary tract infection in pregnancy / P.J. Habak, Jr. R.P. Griggs [et al.] // Research, society and development. - 2022. - Vol. 5, N 1. - P. 23-26.

129. Houlihan, E. To screen or not to screen for asymptomatic bacteriuria in pregnancy: A comparative three-year retrospective review between two maternity centres / E. Houlihan, R. Barry, S.J. Knowles [et al.] // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. - 2023. - Vol. 28, N 8. - P. 130-134.

130. Jerkovic, I. Young Women's Attitudes and Behaviors in Treatment and Prevention of UTIs: Are Biomedical Students at an Advantage? / I. Jerkovic, J. Bukic, D. Leskur [et al.] // Antibiotics (Basel). - 2023. - Vol. 12, N 7. - 1107 p.

131. Johnson, C.Y. Characteristics of Women with Urinary Tract Infection in Pregnancy / C.Y Johnson, C.M. Rocheleau, M.M. Howley [et al.] // Journal of women's health. - 2021. - Vol. 30, N 11. - P. 1556-1564.

132. Kaduma, J. Urinary tract infections and preeclampsia among pregnant women attending two hospitals in Mwanza city, Tanzania: A 1:2 matched case-control

study / J. Kaduma, J. Seni, C. Chuma [et al.] // BioMed research international. - 2019. -Vol. 27, N 2. - P. 37-39.

133. Kass, E.H. Finland M. Asymptomatic Infections of the Urinary Tract: electronic resource / E.H. Kass // Journal of Urology. - 2002. - Vol. 168, N 2. - P. 420-430. URL: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)64650-2 (Date of treatment: 16.08.2024). - Access mode: free.

134. Kazemier, B.M. Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial / B.M. Kazemier, F.N. Koningstein, C. Schneeberger [et al.] // The Lancet. Infectious diseases. - 2015. - Vol. 15, N 2. - P. 13-24.

135. Khatoon, I. Incidence pattern, antibiotic susceptibility pattern and associated risk factors of bacterial uropathogens among general population of Pakistan / I. Khatoon, S. Khanam, A. Azam [et al.] // Infection and drug resistance. - 2023. - Vol. 2, N 16. -P. 4995-5005.

136. Kindinger, L.M. Mixed Bacterial Growth in Prenatal Urine Cultures; An Investigation into Prevalence, Contributory Factors and the Impact of education-based Interventions / L.M. Kindinger, H. Linton, C.P. James [et al.] // Maternal and child health journal. - 2023. - Vol. 27, N 9. - P. 1481-1488.

137. Kranz, J. Interdisziplinäre AWMF S3-Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten / J. Kranz, S. Schmidt, C. Lebert [et al.] // Nieren-Und Hochdruckkrankheiten. - 2017. - Vol. 46, N 8. - P. 334-385.

138. Kwofie, K. Antibiotics for culture-positive asymptomatic bacteriuria in pregnant women can prevent pyelonephritis / K. Kwofie, A.W. Wolfson // Academic emergency medicine. - 2021. - Vol. 28, N 8. - P. 927-928.

139. Laari, J.L. Maternal age and stage of pregnancy as determinants of UTI in pregnancy: A case of Tamale, Ghana / J.L. Laari, M. Anab, D.P. Jabong [et al.] // Infectious diseases in obstetrics and gynecology. - 2022. - Vol. 12, N 36. - P. 16-28.

140. Lewis, K. The Science of Antibiotic Discovery / K. Lewis // Cell. - 2020. -Vol. 181, N 1. - P. 29-45.