Особенности хронической болезни почек у жителей Крайнего Севера тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Вануйто Евгений Яковлевич

• Вануйто Евгений Яковлевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Вануйто Евгений Яковлевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Протокол исследования

2.2. Лабораторные методы исследования

2.3. Инструментальные методы исследования

2.4. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика наблюдаемых больных

3.2. Показатели лабораторных исследований у больных ХБП,

жителей Крайнего Севера

3.3. Показатели центральной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных ХБП, жителей Крайнего Севера

3.4. Течение ХБП у наблюдаемых больных в зависимости от клинико-лабораторных показателей и вариантов нефропротективной терапии

3.5. Прогностическая модель оценки темпов

прогрессирования ХБП у жителей Крайнего Севера

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Хроническая болезнь почек (ХБП) является новой глобальной проблемой общественного здравоохранения и встречается в развитых странах у 10-11% населения [88, 108], а в старших возрастных группах может выявляться у 30-35% населения [65]. В настоящее время ХБП относят к числу ведущих неинфекционных заболеваний в связи с ростом заболеваемости, смертности и снижением числа лет качественной жизни, а также высокой стоимостью заместительной почечной терапии (ЗПТ), её осложнений и сопутствующих заболеваний [140, 176]. По данным Jager KJ, et al. (2019), около 850 млн человек во всем мире имеют заболевания почек, включая хроническую болезнь почек (ХБП), острое повреждение почек (ОПП) и почечную недостаточность [204]. По прогнозам Foreman KJ, et al. (2018), к 2040 г. ХБП станет пятой по значимости причиной смерти в мире. В настоящее время смертность от ХБП намного превышает смертность от туберкулёза и ВИЧ [51].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 23 мая 2025 г. приняла Резолюцию о здоровье почек на 78-й Всемирной ассамблее здравоохранения, что является важным достижением в глобальной борьбе с заболеваниями почек. Этот исторический шаг знаменует собой первый случай, когда здоровье почек официально стало приоритетным в повестке дня ВОЗ по неинфекционным заболеваниям (НИЗ), что открывает путь для более раннего выявления, более эффективной профилактики, улучшения доступа к лечению и укрепления систем здравоохранения в соответствии с Целями ООН в области устойчивого развития (ЦУР).

Возраст является известным негативным прогностическим маркером неблагоприятных последствий для здоровья при заболеваниях почек, включая риск прогрессирования почечной недостаточности [24]. В Российской Федерации

распространённость ХБП во взрослой популяции равняется 14,3% [45] и сопоставима по этому показателю с такими социально значимыми заболеваниями, как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром, которые выступают основной причиной неинфекционной эпидемии и смертности населения всего мира [4].

Заболевания почек, такие как гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и хронический осложнённый пиелонефрит, занимают третье место среди факторов развития ХБП после СД и АГ [83, 109]

В ряде крупных популяционных исследований показано, что даже начальное снижение функции почек, когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или только незначительно повышен, сопровождается резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [60, 63, 66, 69], а снижение клиренса креатинина менее 60 мл / мин / 1,73 м2 ассоциируется с отчётливым увеличением нежелательных сердечно-сосудистых последствий у пациентов с артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В ряде наблюдений отмечено, что снижение АД замедляет скорость прогрессирования ХБП [203]. Результаты исследования MDRD показали, что скорость прогрессирования ХБП определяется взаимоотношениями между уровнем среднего АД и величиной суточной протеинурии [67].

В качестве основных антигипертензивных и одновременно антипротеинурических лекарств, а также средств рено- и кардиопротекции при ХБП применяют иАПФ и БРА. Результаты ряда контролируемых исследований (REIN, AIPRI, RENAAL и др.) подтвердили, что иАПФ и БРА действительно являются препаратами, которые могут реально замедлить скорость прогрессирования ХБП и снизить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений [66, 69, 86, 87].

Кроме того, экстремальные природно-климатические условия Крайнего Севера могут приводить к особенностям формирования и течения хронических неинфекционных заболеваний, в том числе и ХБП.

Исследования по особенностям хронической болезни почек у лиц, проживающих на Крайнем Севере, практически отсутствуют, что свидетельствует об актуальности данного научного направления.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности хронической болезни почек у жителей Крайнего Севера»

Цель работы

Исследовать особенности клинико-функциональных проявлений хронической болезни почек, оценить эффективность нефропротективной терапии и выявить факторы, влияющие на прогрессирование заболевания у лиц, проживающих на Крайнем Севере.

Задачи

1. Определить частоту встречаемости хронической болезни почек у лиц, проживающих на Крайнем Севере в зависимости от возраста, пола, причины развития заболевания.

2. Проанализировать в сравнительном аспекте клинико-лабораторные проявления хронической болезни почек у жителей Крайнего Севера в различных возрастных и нозологических группах.

3. Исследовать показатели суточного мониторирования АД и ЭКГ и показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных с хронической болезнью почек, проживающих на Крайнем Севере.

4. Оценить темпы прогрессирования заболевания и эффективность нефропротективной терапии с использованием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина у больных с хронической болезнью почек, проживающих на Крайнем Севере.

5. Определить предикторы прогрессирования заболевания и разработать прогностические модели течения ХБП у жителей Крайнего Севера с использованием лабораторных и функциональных показателей.

Научная новизна

Впервые в рамках проспективного 18-месячного исследования обнаружено, что ХБП у жителей Крайнего Севера наиболее часто выявляется у лиц пожилого и старческого возраста (66,2%), чаще болеют женщины (56,8%), у большинства больных (74,5%) диагностированы ранние стадии заболевания (С1-С3а). В структуре причин ХБП у жителей Крайнего Севера преобладают заболевания ССС (40,7%), на втором месте - СД (38,7%) и на третьем - первичные заболевания почек (20,6%) [9, 31].

При анализе структуры ХБП в возрастном аспекте, впервые отмечено, что у лиц молодого возраста преобладают первичные заболевания почек и ССЗ (70,6% и 29,4% соответственно), у лиц зрелого и пожилого возраста - заметно увеличивается доля больных с заболеваниями ССС и СД (45,1% и 33,3% и 41,8% и 40,8% соответственно), а у больных старческого возраста ещё более увеличивается доля больных с СД (52,4%) [9, 31].

По мере прогрессирования заболевания у больных нарастают изменения в лабораторных показателях периферической крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения) и мочи (альбуминурия, протеинурия), особенно у больных ХБП на фоне первичных заболеваний почек. Нарушения липидного обмена были наиболее выражены в группе больных с ССЗ и СД, у лиц зрелого и пожилого возраста, а нарушения фосфорно-кальциевого обмена - у больных ХБП на фоне первичных заболеваний почек и по мере прогрессирования заболевания в других возрастных группах [9, 31].

Исследования показателей центральной гемодинамики, суточного мониторирования АД и ЭКГ показали нарастающие изменения анализируемых показателей по мере прогрессирования заболевания и увеличения возраста наблюдаемых больных. Наибольшие изменения анализируемых показателей состояния ССС обнаружены у больных СД и у пациентов в стадиях ХБП С3Б и С4 [9, 30, 31].

Впервые показано, что темпы прогрессирования ХБП отличаются в зависимости от возраста наблюдаемых больных, причины ХБП, стадии заболевания, приверженности к лечению и варианта нефропротективной терапии. Наиболее высокие темпы прогрессирования ХБП отмечены в возрасте 45-59 лет (средний возраст), у пациентов на фоне СД и у пациентов в более поздних стадиях заболевания (С3Б - С4), а также у лиц с низкой приверженностью к лечению [9, 30, 31].

При сравнении вариантов нефропротективной терапии нами впервые отмечено, что в группе пациентов, получающих БРА, темпы снижения функции почек были несколько меньше, чем в группах больных, получающих иАПФ, независимо от причины развития ХБП (первичные заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания) [9, 30, 31, 32].

Кроме того, на основании многофакторного регрессионного анализа были выявлены независимые предикторы прогрессирующего течения ХБП - это уровень гемоглобина, мочевой кислоты и креатинина, а на основании корреляционного анализа - признаки ускоренного прогрессирования -возраст, уровень МАУ и систолическое давление в лёгочной артерии, что можно использовать в практической деятельности при наблюдении за больными ХБП жителями Крайнего Севера.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты о распространённости ХБП у жителей Крайнего Севера, особенностей возрастной структуры, лабораторных и клинико-функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы, темпах прогрессирования заболевания, эффективности нефропротективной терапии у больных с хронической болезнью почек, проживающих на Крайнем Севере, являются новыми теоретическими аспектами данного заболевания.

Математическая модель прогрессирования ХБП, а также некоторые признаки ускоренного прогрессирования ХБП могут использоваться в практической работе врачами терапевтами, врачами общей практики, врачами -нефрологами, врачами - гериатрами при разработке индивидуальных программ замедления темпов прогрессирования заболевания у жителей Крайнего Севера.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс при реализации программ высшего образования по дисциплинам «Внутренние болезни» «Нефрология», а также программ дополнительного профессионального образования в ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России

Основные положения, выносимые на защиту

1. ХБП у жителей Крайнего Севера наиболее часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста, чаще страдают женщины, в структуре причин заболевания на первом месте стоят заболевания ССС, затем СД и первичные заболевания почек. У лиц молодого возраста в структуре ХБП преобладают первичные заболевания почек и ССЗ, у лиц зрелого и пожилого возраста заметно увеличивается доля больных с ССЗ и СД, а у лиц старческого возраста ещё более увеличивается доля больных с СД [9, 31].

2. По мере прогрессирования заболевания у больных нарастают изменения лабораторных показателей периферической крови, мочи, липидного и фосфорно-кальциевого обменов и инструментальных показателей состояния сердечно-сосудистой системы в различных возрастных и нозологических группах.

3. Наиболее высокие темпы прогрессирования ХБП отмечены в группе лиц среднего возраста, у пациентов с ХБП на фоне СД и у пациентов с ХБП в более поздних стадиях заболевания (С3Б и С4), а также у пациентов с низкой приверженностью к лечению [9, 30, 31, 32].

4. При сравнении вариантов нефропротективной терапии отмечено, что в группе пациентов, получающих БРА, темпы снижения функции почек были меньше, чем в группе пациентов, получающих иАПФ, независимо от причины развития ХБП.

5. Предикторами прогрессирующего течения ХБП на основании математического анализа являются уровень гемоглобина, креатинина и мочевой кислоты, а признаками ускоренного прогрессирования - возраст больных, МАУ и систолическое давление в лёгочной артерии.

Апробация работы

Результаты исследования представлены на IX съезде Научного общества нефрологов России (г. Москва. 2019 г.), научно-практических конференциях: Терапевтический форум (г. Тюмень, 2020, 2022 г.), Человек и Лекарство (г. Тюмень, 2021, 2023 г.), Неделя молодёжной науки (г. Тюмень, 2022, 2024).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 8 в изданиях по перечню ВАК и 1 - Scopus, 1 программа для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 112 отечественных и 215 иностранных источников. Работа содержит 3 рисунка и 65 таблиц.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Хроническая болезнь почек: современное состояние проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) - это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции [45].

Данное заболевание характеризуется быстрыми темпами роста распространённости, отрицательным вкладом в общую и, в частности, в сердечнососудистую смертность. По данным крупнейшего мета-анализа 100 исследований различного качества, в которых участвовало 6 908440 пациентов с ХБП, распространённость ХБП в общемировом масштабе составляет 13,4% (11,7-15,1%), а ХБП С3-С5-10,6% (9,2-12,2%). Распространённость ХБП по стадиям была: С1 -3,5% (2,8-4,2%); С2 - 3,9% (2,7-5,3%); С3 - 7,6% (6,4-8,9%); С4 - 0,4% (0,3-0,5%); и С5 - 0,1% (0,1-0,1%) [195]. При этом отмечаются определённые различия в распространённости в разных частях мира. По обобщённым результатам 19 популяционных исследований из 13 европейских стран скорректированная распространённость ХБП 1-5 стадий варьировала от 3,31% (3,30-3,33%) в Норвегии до 17,3% (16,5-18,1%) в северо-восточной Германии, скорректированная распространённость ХБП 3-5 стадий варьировала от 1,0% (0,7-1,3%) в центральной Италии до 5,9% (5,2-6,6%) в северо-восточной Германии [144]. Распространённость ХБП С1-5 в Восточной Африке составляет 6,8% (5,7-8,1%) и варьирует по регионам: 12,5% (10,1-15,4%) в восточной части Уганды, 3,9% (2,2-6,8%) на юго-западе Уганды и 3,7% (2,7-5,1%) в западной Кении [252]. Распространённость ХБП С1-5 в центральном Китае составляет 16,8% (15,8-17,8%) [166].

В Российской Федерации (РФ) по результатам московского исследования распространённость ХБП С1-5 составила 4% общей популяции, из которых 4,8% были пациентами с ХБП С4-5 [24].

Среди основных причин ХБП лидируют сахарный диабет (46,9%), артериальная гипертензия (28,8%). Значительно меньший вклад в статистику данного заболевания вносят гломерулонефрит (7,1%), поликистозные болезни (2,8%), другие причины (14,4%). По данным крупного эпидемиологического исследования в 2016 г. ХБП занимала в мире 16-е место среди основных причин смертности и, как ожидается, к 2040 г. переместится на 5-е место [175].

На современном этапе изучения ХБП ключевой проблемой является низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях (по данным литературы 36,6%), объясняемая бессимптомным течением заболевания. Отмечается недостаточный уровень проведения санитарно-просветительской работы среди населения по данному заболеванию, отсутствуют программы первичной профилактики ХБП, нет настороженности по выявлению заболевания у врачей первичного звена, недостаточно укомплектованный штат нефрологами в поликлиниках. Результатом поздней диагностики ХБП является инвалидизация, так как в поле зрения терапевта, в большинстве случаев, появляется пациент с С3Б-С4 стадиями заболевания, а это значительно снижает эффективность профилактических мероприятий и увеличивает затраты на лечение, включая заместительную почечную терапию. В исследовании, проведённом в Германии, расходы на одного пациента с ХБП С3 стадии составляют € 8.030, С4 - € 9.760, С5 (диализ) - € 44.374 в год [177]. Здесь учитывались только затраты на лечение-без учёта социального пакета, логистики и других трат.

Высокая сердечно-сосудистая смертность и сокращение продолжительности жизни сопутствует поздним стадиям болезни. В исследовании АШС, проводившимся в течении 30 лет, было показано, что в группе с артериальной гипертензией отмечалось более выраженное снижение СКФ в сравнении с группой нормотоников, и более того, чем выше была степень АГ, тем быстрее снижалась СКФ [323].

Также по последним данным литературы, помимо негативного влияния систолического и диастолического артериального давления, на прогноз ХБП влияют увеличение пульсового давления и суточной вариабельности артериального давления [240]. Повышенному вниманию, в изучении заболевания, уделяется течению ХБП, у больных с ХСН. В данном случае фактором неблагоприятного прогноза является взаимоотягощающее влияние патологий почек и сердца друг на друга [199, 281]. У пациентов с ХБП вероятность развития ХСН выше, и составляет 42,9% в сравнении с больными без хронической болезни почек [299]. Актуальность изучения этой коморбидной ассоциации обусловлена тем, что в настоящее время каждая девятая смерть обусловлена ХСН [198]. Взаимное хроническое поражение почек и сердца в рамках кардиоренального синдрома 2 типа или ренокардиального синдрома 4 типа приводит к развитию гуморальных и гемодинамических расстройств. Обусловленное сердечной дисфункцией развитие гуморальных (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс, гиперсимпатикотония) и гемодинамических расстройств (гипоперфузия почек, снижение сердечного выброса) негативно влияет на функцию почек и течение ХБП. К механизмам деструктивного влияния ХБП на течение ХСН можно отнести снижение чувствительности почек к воздействию натрийуретического пептида, гипернатриемическую гипергидратацию и дополнительную активацию РААС.

Большой вклад в появлении и течение ХБП вносит нефротоксичность, приводящая к повреждению мочевыводящих путей и почек. При исследовании фармацевтического рынка в РФ компанией DSM group в 2019 г. в десятку самых продаваемых препаратов по стоимостному объёму продаж вошли четыре нестероидных противовоспалительных препарата (НПВС): ацетилсалициловая кислота (АСК), ибупрофен, комбинированные препараты парацетамола с напроксеном или с АСК [102]. Отмечается высокий объем продаж биологически активных препаратов, что требует повышенного внимания к контролю качества выпускаемой продукции. По данным эпидемиологических исследований риск острого повреждения почек (ОПП) обусловленного нефротоксичностью, занимает

третье место среди причин развития ОПП, а нефротоксичные лекарственные препараты у критических больных применяются в 20% случаев [283]. Известны несколько механизмов нефротоксичности.

1. Прямое повреждающее действие на нефрон (аминогликозиды, тенофовир, цисплатин).

2. Блокада регуляторных интраренальных каскадов (НПВС).

3. Способность изменять осмолярность крови и первичной мочи (декстраны, рентгеновские контрастные вещества, человеческий иммуноглобулин).

4. Развитие тромботической микроангиопатии (циклоспорин).

5. Аутоиммунное повреждение нефрона (памидронат, инфликсимаб).

6. Кристаллообразование (амоксициллин, метотрексат) и др. [314].

По данным различных исследований установлена связь между ХБП и когнитивными нарушениями, депрессией. В проведённом китайскими учёными исследовании C-STRIDE распространённость депрессивных симптомов у больных с ХБП С3А составляет около 37,8% [274]. По данным индийского исследования частота глубокой депрессии при ХБП составила 44,05%, а депрессивных симптомов - 82,14%, существенно возрастая у больных на диализе [186]. В ряде исследований установлено, что в 22% случаев возникали суицидальные идеи, что является крайним проявлением депрессии [233]. В настоящее время депрессия рассматривается не только как психосоматическая патология обусловленная ХБП, но и как самостоятельное заболевание, повышающее риск прогрессирования ХБП [218].

В проведённом французскими учёными исследовании статуса здоровья, стандартизированного по возрасту и полу, при умеренной ХБП статус воспринимается как удовлетворительный в 27% случаев, при прогрессирующей ХБП или у диализных пациентов как плохой в 40% случаев, в общей выборке населения 3% [228]. К причинам снижения качества жизни относят соматогенные причины (АГ, уремическая интоксикация, анемия, никтурия, снижение тестостерона и т. д.), психогенные (страх потери работы, диализа, смерти, тревогу по поводу большого количества препаратов и их побочных эффектов,

привязанность к диализному аппарату, ограничения в диете). Повышается риск деменции [232], отмечается, что деменция развивается уже на ранних стадиях ХБП, и риск возрастает по мере прогрессирования ХБП [142]. Встречаемость деменции у больных на гемодиализе составляет 8 - 37%, на перитонеальном диализе - 4-33%, у больных с почечным трансплантатом - 7-22% [306]. При исследовании мозга больных ХБП по МРТ и КТ выявлено повреждение белого вещества в префронтальной коре и у животных в подкорковой моноаминергической и холинергической системах, что сопровождается макро - и микрососудистым повреждением. Предполагают, что на развитие деменции оказывают влияние накопление уремических нейротоксинов (асимметричный диметиларгинин, фактор роста фибробластов-23 - ЕОБ-23, гиппуровая кислота, индоксил-сульфат, р-крезил сульфат, метилглиоксал и др.), так как коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (лечение АГ, дислипидемии) не оказывает особого влияния на развитие деменции [249, 306].

Современные методы лечения и профилактики ХБП

В лечении ХБП в первую очередь следует обратить внимание на изменение образа жизни больного. Это является важным компонентом терапии и направлено стратегически на борьбу с развитием и прогрессированием заболевания. Доказано негативное влияние на риск развития и ускорение темпов прогрессирования ХБП алкоголя [316], курения [318] и гиподинамии [324]. Важная составляющая лечения - это соблюдение диеты [119]. Полезно высокое потребление овощей, орехов, бобовых [188, 207]. Снижение риска развития ХБП показали применения DASH-диеты, средиземноморской диеты и диеты (HEI-2015) [126]. Снижение в диете поваренной соли способствует сохранению почечной функции [242]. Потребление красного мяса и рыбы на развитии ХБП никак не сказывается [188]. Результаты исследований о приёме чая и кофе при ХБП в настоящее время

противоречивы и не дают возможности уверенно говорить об их вреде или пользе в развитии ХБП [188, 207].

Большую значимость в диете при ХБП имеет развитие у больных синдрома белково-энергетической недостаточности и саркопении. Синдром белково-энергетической недостаточности при ОПП развивается в 60-82% случаев, с ХБП С3-5 в 11-54%, с почечным трансплантатом в 28-52% [147]. Развитие синдрома объясняется последствиями уремической интоксикации, приводящими к постоянному воспалению, ацидозу, нарушению обменных процессов и повышению расхода энергии и, в конечном итоге, гиперкатаболизму мышечной и жировой ткани [187], что является фактором повышения частоты госпитализации и смерти.

Положительное влияние в борьбе с саркопенией и белково-энергетической недостаточностью также оказывает борьба с гиподинамией [241].

Стратегия лечение больных ХБП складывается из применения принципов воздействия на следующие мишени в этиопатогенезе заболевания:

1. Лечение непосредственной нозологической причины заболевания (к примеру лечение хронического гломерулонефрита глюкокортикостероидами и цитостатиками);

2. Лечение артериальной гипертензии (при наличии АГ);

3. Нефропротективная терапия;

4. Лечение сахарного диабета (при наличии СД);

5. Лечение дислипидемии;

6. Лечение анемии;

7. Лечение гиперурикемии;

8. Лечение минерально-костных нарушений (антигиперпаратиреоидное, фосфатсвязывающее);

9. Гемодиализ [44, 45].

Комплексное воздействие на факторы, причастные к возникновению и развитию ХБП, улучшает течение и исход заболевания, что было показано в исследовании Steno-2 [238].

В зарубежных и российских рекомендациях по профилактике и лечению ХБП, а также заболеваний ССЗ (ИБС, АГ), поражений почек при СД препаратами первой линии антигипертензивных средств утверждены блокаторы РААС: иАПФ и БРА, воздействующие на основные патогенетические механизмы развития ХБП [20, 113, 114].

Но, несмотря на обширный опыт применения этих групп препаратов, собранную доказательную базу, не всегда их действие эффективно, как в отношении нормализации АД, так и в отношении замедления прогрессирования ХБП. Около 30% пациентов остаются в группе высокого риска прогрессирования снижения СКФ [61].

Не менее чем у 50% пациентов, длительно принимающих иАПФ, развивается «синдром ускользания», который связан с образованием других путей синтеза ангиотензина-11, что ведёт к снижению нефропротективного эффекта данных препаратов. Помимо этого, несвоевременное начало лечения также является причиной неэффективности при данной патологии, так как воздействует уже на развившееся нефросклеротическое поражение клубочков и, в отдельных случаях, и на МАУ, которые имеют необратимый характер. При этом, практически нет работ, направленных на изучение применения этих препаратов на доклинической (ранних стадиях) ХБП [107].

Важнейшим звеном в работе РААС является ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), расположенный в эндотелии проксимальных и дистальных канальцев и участвующий в синтезе ангиотензина II (АТ II) из циркулирующего в крови АТ I и из тканевого АТ I [143, 287]. Его задачей является поддержание артериального давления за счёт сужения афферентных артериол и регуляции транспорта натрия, следствием чего является снижение СКФ и повышения реабсорбции [145]. Гиперактивность системной и локальной АТ II в итоге приводит к развитию тубулоинтерстициального фиброза, пролиферации мезангия и фиброзированию клубочков [61, 289], к развитию и прогрессированию ХБП [286], к провоцированию и усилении протеинурии [61, 211], нарастанию артериальной жёсткости аорты [184]. Исследованиями учёных последних лет

показано, что применение иАПФ или БРАП с целью снижения гиперактивности РААС, приводит к снижению артериальной жёсткости, снижению протеинурии, получены доказательства снижения скорости темпов прогрессирования ХБП [13, 285, 303].

Нефропротективное действие иАПФ и БРА II, идёт за счёт увеличения почечного кровотока, вследствии дилатации эфферентных артериол, увеличения сердечного выброса, снижения реабсорбции натрия почками, снижения протеинурии, противовоспалительного действия, антиоксидативного действия, замедления развития фиброза [168, 175].

При начале терапии иАПФ следует начинать лечении с применения малых доз, не назначать диуретики в первые дни и по возможности исключить совместный приём с НПВС, для профилактики развития острой дисфункции почек [280].

Есть данные о положительном влиянии иАПФ на состояние сосудистой стенки и улучшению эндотелиальной функции, в частности, [177]. В рамках темы диссертации вызывают интерес исследования, показывающие способность иАПФ снижать признаки репликативного клеточного старения, в основе которого лежит снижение в эндотелиальных клетках уровня ОС и ХВ [163]. Но результаты этих исследований остаются спорными. Необходимы дальнейшие исследования, так как эти процессы лежат в основе возраст-ассоциированных заболеваний сосудистой стенки, что прямо и косвенно связано с факторами появления и развития ХБП у лиц старших возрастных групп.

Ещё одной группой, воздействующей на РААС, точнее на конечный этап превращений - являются антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР), обладающие антипротеинурическим действием, отражённые в результатах некоторых исследований [267].

Ведутся работы: в исследованиях SONAR, INSPIRE-CKD изучены антагонисты эндотелиновых рецепторов в нефропротекции, и была доказана их ренопротективная эффективность, продолжается дальнейшее их изучение.

В последние годы широко изучаются в качестве нефропротекции при ХБП ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (ингибиторы НГЛТ-2), к которым относятся дапаглифлозин, эмпаглифлозин и др.

Их основное применение в лечении СД 2тип, показана эффективность в лечении диабетической нефропатии в исследованиях DECLARE TIMI-58, EMPA -REG OUTCOME, CANVAS [258, 313, 317].

Подобные нефропротективные эффекты показала ещё одна группа сахароснижающих препаратов - агонисты рецептора глюкагон-подобного пептида 1 типа (аГПП-1) в исследованиях LIDER, AWARD-7, SUSTAIN-6, CARMELINA [179].

Препараты, применяющиеся в лечении дислипидемии - статины, вследствии нормализации липидного обмена, также приводят к улучшению функции почек. Механизм нефропротекции связан с подавлением выработки профиброгенных факторов и есть данные об их антипротеинурическом действии [44].

Помимо нефропротективной, применяется этиотропная и патогенетическая терапия: глюкокортикостероиды, цитостатики, антибиотики и многое другое.

Современные представления о механизмах старения почки и развитие хронической болезни почек в возрастном аспекте

Старение - это физиологический процесс, приводящий к дегенеративным изменениям в органах, который определяется генетическими, экологическими и стохастическими факторами [138]. В возрасте около 40 лет уже начинаются возрастные изменения в структуре почки человека, примерно к 50 годам эти процессы ускоряются. Изменения включают в себя гломерулосклероз, канальцевую атрофию, интерстициальный фиброз с последующей постепенной утратой нефронов, что приводит к снижению функции почек, нарушению гемодинамики и водно-электролитного баланса [197]. На сегодняшний день принято считать, что после 40 лет, при отсутствии сердечно-сосудистых

заболеваний, сахарного диабета, СКФ в среднем уменьшается на 1 мл/мин/год, что является физиологическим показателем нормы.

После принятия формул по расчёту СКФ (Коккроф-Голт, MDRD, СKD-EPI) намного расширились возможности изучения ХБП, а особенно у пациентов старших возрастных групп, нередко отягощённых течением полиморбидной патологии, что вело исключения их из исследований. Данные исследований основанных на расчётах СКФ по формулам показало, что распространённость ХБП у лиц пожилого возраста в три раза больше в сравнении с молодыми лицами [255].

Физиология старения почки

Гломерулы, предопределяющие физиологическое функционирование почек, закладываются внутриутробно на 32-36 неделе гестации и их число варьирует от 1,8 до 2,5 млн [244, 300]. С возрастом, уже начиная с 18 лет, их число снижается примерно по 6750 гломерул в год. После 30-40 лет начинает снижаться масса и размеры почек: с 400 г. до 180-200 г. и 30% к 80 годам соответственно [123, 161, 173, 251, 300]. «Физиологическое» старение почки характеризуется неравномерным накоплением компонентов соединительной ткани в различных участках почек, что приводит к снижению почечной функции [128, 159, 164, 295].