Особенности пищевого стереотипа, постпрандиальных изменений интрагастральной кислотности и вкусовой чувствительности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Ковешников Александр Игоревич

• Ковешников Александр Игоревич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ковешников Александр Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Питание при язвенной болезни: пищевые стереотипы, буферное

действие пищи и вкусовая чувствительность (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Контингент обследованных лиц

2.2 Методы обследования

2.3 Дизайн исследования

2.4 Статистическая обработка результатов

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Клинические проявления ЯБДК при неосложненном

и осложненном течении заболевания

3.1.1 Жалобы больных ЯБДК и их связь с приемом пищи

3.1.2 Характеристика массы тела и ее динамика у больных ЯБДК

3.2 Влияние алиментарного фактора на течение ЯБДК

3.2.1 Режим питания и пищевые привычки у здоровых людей

и больных ЯБДК

3.2.2 Употребление алкоголя и табакокурение у здоровых

людей и при различном течении ЯБДК

3.3. Эндоскопическая картина верхних отделов ЖКТ и НР-статус

при различном течении ЯБДК

3.3.1 Изменения слизистой оболочки пищевода

и гастродуоденальной зоны при различном течении ЯБДК

3.3.2 Инфицированность Helicobacter pylori больных ЯБДК

при различном течении заболевания

3.4 Суточные ритмы кислотообразования и ощелачивания

у здоровых людей и при различном течении ЯБДК

3.4.1 Изменения кислотности в теле желудка на протяжении

суток у здоровых людей и при различном течении ЯБДК

3.4.2 Суточные изменения кислотности в антральном отделе желудка у «здоровых» людей и больных с различным течением ЯБДК

3.5 Пороги вкусовой чувствительности и ощелачивания у здоровых

людей и при различном течении ЯБДК

3.6 Психовегетативный статус у больных ЯБДК

3.6.1 Диагностика тревоги и депрессии при различном

течении ЯБДК

3.6.2. Влияние психического статуса на пороги вкусовой

чувствительности при различном течении ЯБДК

3.6.3 Качество жизни и факторы, его определяющие,

при осложненном и неосложненном течении ЯБДК

3.6.4 Представленность инсомнии при различном течении ЯБДК

3.6.5 Вегетативный тонус при различном течении ЯБДК

3.6.6 Взаимосвязь вегетативного тонуса с показателями густо-

и психометрии при различном течении ЯБДК

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного

исследования

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности пищевого стереотипа, постпрандиальных изменений интрагастральной кислотности и вкусовой чувствительности у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается широко распространенным заболеванием в Российской Федерации и мире, в целом [4, 27, 40, 136, 158, 206]. В РФ на учете по язвенной болезни состоит около 3 млн. человек, у более % из них язва локализуется в двенадцатиперстной кишке, из которых каждый 10-й прооперирован [25]. Распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в последние годы несколько уменьшилась [76, 106], однако частота кровотечений и перфораций не снижается и остается высокой [198, 206]. Частота неотложных хирургических вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет около 30 на 100 тыс. населения [85]. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижается качество жизни больных, нарушается их трудоспособность [132].

Основным звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты в гастродуоденальной зоне [7]. После признания инфекции Helicobacter pylori (НР) главным этиологическим фактором в развитии и прогрессировании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [53, 111, 178], другим факторам риска язвенной болезни отводилась второстепенная роль, и довольно часто они практически игнорировались [60]. Отрицательное влияние на защитные механизмы, препятствующие язвообразованию, оказывает психоэмоциональное напряжение [59, 150, 167, 187], курение [131, 171, 207], злоупотребление алкогольными напитками [26, 43], нерациональное питание [59, 191]. В литературе высказываются противоречивые мнения относительно диетотерапии при язвенной болезни: от обязательного назначения строгой диеты [52, 136] до полного ее отрицания [137], что требует детального изучения. В настоящее время известны отдельные особенности пищевого стереотипа больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: поздний завтрак, ночные «перекусы», нерегулярность питания [23], но информации об их значении для течения и про-

грессирования заболевания недостаточно. Протективная роль пищи, прежде всего, объясняется ее ощелачивающим действием [35, 191], наряду с дуоденогаст-ральным рефлюксом [29]. Однако работ, посвященных постпрандиальным изменениям рН немного [34, 36], значение буферного действия пищи четко не определено [35]. Известно, что пороги вкусовой чувствительности (ПВЧ) генетически детерминированы [97], зависят от национальности [93], возраста [83], пола [90] и могут меняться в зависимости от психовегетативного статуса пациента [97]. Мало данных об изменении у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки вкусовой чувствительности [20] и о факторах, на нее влияющих [38, 83]. Недостаточно изучены вопросы психических и вегетативных изменений в связи с динамикой вкусовой чувствительности [97, 116]. Требуют уточнения предикторы осложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые могут быть выявлены при оценке времени консумции или при густометрии, возможности индивидуализации терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем стимуляции защитных факторов гастродуоденальной зоны.

Степень разработанности темы исследования

С момента открытия Helicobacter pylori и внедрения ингибиторов протонной помпы (ИПП) основное внимание в диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки уделяется коррекции агрессивных факторов. Несмотря на то, что влияние пищи на течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изучается в течение столетий [52, 148], до настоящего времени нет единого мнения о том, что какой-либо набор продуктов или кулинарная обработка пищи могут ускорить процесс рубцевания язвы или предотвратить ее рецидив [50, 137]. Необходимость диетических ограничений для больных язвенной болезнью, находящихся на лечении ингибиторами протонной помпы, также подвергается сомнению [193].

Недостаточно информации о буферном действии пищи, позволяющем компенсировать избыточное кислотообразование. Имеются отдельные данные,

что неправильный режим питания и употребление в пищу некоторых продуктов, например, газированных напитков [191], кофе [162, 190], пряностей [193] можно считать фактором риска развития язвенной болезни. Нельзя исключить, что ряд известных особенностей питания больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ночные «перекусы», отсутствие завтрака) связано с измененной вкусовой чувствительностью [20, 72]. Считается, что у больных язвенной болезнью нарушен гастро-лингвальный рефлекс [19], что влечет за собой изменение порогов вкусовой чувствительности [20].

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — заболевание, тесно связанное с состоянием психики [59, 209], однако многие аспекты влияния психовегетативного тонуса на вкусовую чувствительность [97], антродуоденальную моторику, связь последних с качеством жизни остаются недостаточно изученными.

Цель исследования: дать оценку особенностям питания, порогов вкусовой чувствительности, постпрандиальной динамики внутрижелудочной кислотности и психовегетативного статуса при неосложненном и осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Задачи:

1. Изучить распространенность и виды нарушений пищевого стереотипа у больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми лицами.

2. Сравнить уровни постпрандиального повышения интрагастрального рН и время его возвращения к исходному уровню у здоровых людей и при различном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Исследовать в динамике пороги вкусовой чувствительности у пациентов с различным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4. Оценить психовегетативный статус и качество жизни пациентов при различном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выявить его взаимосвязь с порогами вкусовой чувствительности.

Научная новизна

Выделены различные варианты нарушения питания среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (изменение режима питания, избегание ряда продуктов). Впервые обоснована взаимосвязь пищевых предпочтений и особенностей режима питания с клиническими проявлениями заболевания при различном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Впервые детально изучено буферное действие различных видов пищи, влияние циркадных ритмов, рассчитаны параметры постпрандиальных изменений интрагастральной кислотности у здоровых добровольцев и при различном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Определено значение вклад приема пищи и дуоденогастрального рефлюкса в естественных механизмах регуляции интрагастральной кислотности.

Определены пороги чувствительности к 4 основным вкусовым модальностям у больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сравнении со здоровыми людьми, выявлено увеличение порога вкусовой чувствительности к кислому и соленому вкусам у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадию обострения, высокая частота парагев-зии при осложненном течении заболевания, снижение порога вкусовой чувствительности к горькому у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с депрессией.

Выявлена связь депрессивных изменений психического статуса со снижением качества жизни, инсомнией, симпатикотонией и изменением вкусовой чувствительности при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Теоретическая и практическая значимость

Проведено комплексное исследование вклада алиментарного фактора в формирование клинических проявлений, течения язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки, распространенности пищевых ограничений и их влияния на качество жизни больных с различным течением заболевания.

Описаны варианты изменений внутрижелудочной кислотности и желудочного ощелачивания при неосложненной и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Обоснована неправомерность ряда традиционных диетических рекомендаций для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Выявлены предикторы осложненного течения заболевания, связанные с анализом пищевого стереотипа больных, нарушениями постпрандиальной динамики интрагастрального рН, изменениями вкусовой чувствительности, ассоциированной с психовегетативными особенностями пациентов. Сформулированы практические рекомендации для врачей по возможностям применения результатов научного исследования при диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Методология и методы диссертационного исследования

Осуществлен комплексный подход к исследованию проблемы влияния пищи на клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, течение заболевания, диетический комплайенс, взаимосвязь пищевых привычек с уровнем интрагастральной кислотности, эндоскопической картиной, изменением порогов вкусовой чувствительности, изменениями психовегетативного статуса при различном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

До начала обследования пациенты подписывали информированное согласие. Этапы исследования включали формирование основной группы (55 больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), группы сравнения (55 больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки) и контрольной группы (51 условно здоровый доброволец). В соответствии с рассчитанным необходимым объемом выборки проводился сплошной набор обследуемых

в группы, с учетом критериев включения и невключения, их обсервационное наблюдение, применялись релевантные методы статистической обработки данных.

У всех 110 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки проведено изучение жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований, включая тестирование на НР-инфекцию, эзофагогастродуоденоскопию, суточную интрагаст-ральную рН-метрию до назначения антисекреторной терапии в каждой группе; порогов вкусовой чувствительности; психологических и вегетативных характеристик. В контрольной группе из 51 условно здорового добровольца проведены аналогичные исследования. Материалы и методы исследования подробно описаны в соответствующей главе настоящей диссертации.

Положения, выносимые на защиту

1. Частые приемы пищи, отказ от еды «всухомятку», супов/бульонов, свежих овощей и фруктов, еда в ночное время характерны для больных неослож-ненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что обусловлено алиментарной провокацией у них абдоминальной боли и диспепсии. При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки алиментарная провокация боли выражена значительно слабее, что способствует снижению диетического комплайенса, высокой распространенности нерационального питания, вредных привычек и может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания.

2. У здоровых людей постпрандиальное повышение интрагастрального рН составляет около 2,0 ед., а продолжительность времени консумции — около 1,5 часов. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно осложненной, амплитуда повышения рН снижается, время консумции сокращается, буферное действие пищи и провокация болей уменьшаются. Время консумции менее 30 мин. и постпрандиальный подъем рН<1,5 ед. позволяет отнести больного в группу риска осложненного течения язвен-

ной болезни двенадцатиперстной кишки. В ночной период преобладает ощелачивающее действие дуоденогастрального рефлюкса.

3. Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерно повышение порогов вкусовой чувствительности к соленому и кислому, более выраженное при осложненном течении заболевания, а также к кислому, но только в период его обострения. Выявление стойкой парагевзии ассоциировано с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Повышение вкусовой чувствительности к горькому сочетается с депрессией, симпатикотонией, осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Степень достоверности результатов исследования

В процессе диссертационного исследования обследовано 110 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, разделенных на 2 группы: перенесшие перфорацию или кровотечение дуоденальной язвы (55 пациентов) и с не-осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (55 пациентов), а также контрольная группа из 51 условно здорового добровольца. Использовались современные методы диагностики (клинические, иммунологические, инструментальные — эзофагогастродуоденоскопия, суточная интрагастральная рН-метрия, густометрия, психодиагностические опросники) и статистической обработки полученных данных. Достоверность полученных результатов основана на достаточном объеме выборке, строгом следовании избранным критериям включения и невключения, исследовании всех переменных в полном объеме с формированием базы данных, релевантной статистической обработке полученных данных.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на региональных этапах конкурса «УМНИК» (г. Тверь, 2015, 2016), 3-й и 4-й межвузовской конфе-

ренции молодых ученых «Молодежь и медицинская наука» Тверского ГМУ (г. Тверь, 2015, 2016), 21-й и 22-й объединенной Всероссийской гастронеделе (г. Москва, 2015, 2016), на Межрегиональной конференции с международным участием «Современные аспекты диагностики и прогнозирования состояния здоровья человека» (г. Тверь, 2016).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования (анкетирование по вопросам питания, оценка диетического комплайенса, применение суточной интрагастраль-ной рН-метрии для выявления особенностей ощелачивания в теле и антральном отделе желудка, густометрия, психодиагностическое тестирование, изучение вегетативного тонуса, стратификация больных по уровню риска осложненного течения ЯБДК) используются в работе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница».

Результаты исследования по возможности прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, рациональной диетотерапии внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ФГБОУ ВО Тверского ГМУ Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автором лично выполнялся набор всех пациентов, обследование, наблюдение, ведение и анализ медицинской документации. Из специальных методик

проводилась суточная интрагастральная рН-метрия, густометрия, анкетирование по шкалам питания, НЛОБ, качества жизни, инсомнии, исследование вегетативного статуса. Выполнена систематизация полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных, их статистическая обработка. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации — 90 %.

Объем и структура диссертации

Текст диссертационной работы изложен на 1 40 страницах машинописи и включает в себя введение, аналитический обзор литературы, главы, посвященные описанию материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, а также их обсуждение, заключение, перспективы дальнейшей разработки темы, выводы, практические рекомендации, список условных сокращений, список использованной литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 36 таблицами. Указатель литературы содержит 211 источников, из них 161 отечественный и 50 иностранный.

Глава 1

ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: ПИЩЕВЫЕ СТЕРЕОТИПЫ, БУФЕРНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПИЩИ И ВКУСОВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (обзор литературы)

Язвенная болезнь (ЯБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание [119], при обострении которого образуется язва слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, проникающая (в отличие от эрозий) в подсли-зистый слой [1, 18, 187]. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) встречается в 3-4 раза чаще, чем ЯБ желудка [55].

В Российской Федерации на учете по ЯБ ежегодно находятся более 2 млн. человек [158], в течение жизни это заболевание переносят 10-15 % населения экономически развитых стран [11, 42]. При этом около 10 % заболевших подвергаются оперативному лечению в связи с осложнениями заболевания. Смертность от данной патологии в РФ составляет 6 тыс. человек в год [25, 40]. Широкая распространенность ЯБ, в том числе среди трудоспособного населения, обусловливает высокую социально-экономическую значимость заболевания [128].

В настоящее время ЯБ рассматривается как гетерогенное, хроническое рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения, потенциально приводящее к серьезным осложнениям [104, 148, 150, 174, 199].

После открытия и признания в качестве главного этиологического фактора ЯБ бактерии Helicobacter pylori (НР) в 80-х гг. XX в. [2, 178], разработки и внедрения схем ее эрадикации [110, 147] ожидалось значительное снижение заболеваемости ЯБ [106].

Cчитается, что НР, выделяя в процессе жизнедеятельности фермент уреа-зу, способствует развитию гипергастринемии, следствием которой является гипе-рацидность в желудке [129]. Затем, вследствие нарушения механизма «кислотного

тормоза» и избыточного заброса соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку, в луковице последней возникают участки желудочной метаплазии эпителия [147]. После колонизации НР этих участков в них развивается язва [53, 163]. Установлена прямая корреляционная зависимость между показателями CagA-позитивности НР и выраженностью эрозивно-язвенных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [124]. Своевременная эрадикация НР способствует более благоприятному течению ЯБ, снижает число рецидивов и осложнений [157].

В то же время наличие инфекции далеко не всегда вызывает язвенный дефект, ограничиваясь антральным гастритом [144, 208]. Нет половых различий в инфицированности НР [194] , тогда как мужчины в 2-7 раз чаще болеют ЯБ [47, 58, 95], у них раньше развиваются и тяжелее протекают осложнения [44], хотя в пожилом возрасте заболеваемость у мужчин и женщин сопоставима [30, 54, 98].

В последние годы рядом авторов отмечена некоторая тенденция к снижению заболеваемости ЯБ в России и других экономически развитых странах [49, 79, 198]. Это связывается, прежде всего, с масштабной эрадикацией НР [40]. Ожидается также дальнейшее снижение заболеваемости ЯБ [106]. По другим данным, заболеваемость ЯБ не снизилась, а наоборот, повысилась [4, 28, 143], особенно, среди женщин [49, 98]. Определенно на прежнем уровне остается число осложненных форм ЯБ [37, 49, 104, 152], увеличивается число экстренных операций по поводу кровотечений и перфораций [80, 91, 204]. В различных странах мира растет не только распространенность антибиотикоустойчивых штаммов НР, но и многих других микроорганизмов на фоне широчайшего распространения эради-кационной терапии [40, 106, 194]. Все эти факты свидетельствуют о настоятельной необходимости поиска других способов лечения, помимо антисекреторной и антихеликобактерной терапии.

С начала 2000-х гг. во всем мире отмечена тенденция к увеличению заболеваемости так называемой не-НПВП-не-НР ЯБ [103, 157, 166, 167, 170, 175, 177, 181]. Отдельные авторы полагают, что это связано с ложноотрицательными результатами обследования на НР [155], другие настаивают на истинном увеличении распространенности НР-негативной ЯБ [176, 177]. Считается, что подобные

«идиопатические» язвы на 10 % чаще осложняются кровотечением, чем НР-ассоциированные [180, 182, 210]. Частое выявление НР-негативной формы ЯБ (до 45,9 % больных ЯБЖ и до 29,6 % — ЯБДК) [102, 176, 177] требует новых подходов как к диагностике, так и к лечению ЯБ. Остается актуальным и наследственный фактор в развитии ЯБ, увеличивающий риск развития осложненной ЯБДК даже после эрадикации НР-инфекции [48, 143]. Стимуляция защитных факторов гастродуоденальной зоны имеет важное значение в терапии НР-негативных язвенных поражений ЖКТ на фоне приема НПВП [159, 195, 200].

Патогенез ЯБ традиционно рассматривается как нарушение равновесия между факторами «агрессии» и «защиты» гастродуоденальной зоны в сторону преобладания первых [62]. К факторам «агрессии» относят гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, инфицированность НР [86, 111], гипергастринемию [102]. Известно, что для больных ЯБДК характерны более высокие показатели ин-трагастральной кислотности, чем при ЯБЖ [15], которые не снижаются с возрастом [46, 67].

В последние годы лечение ЯБ было практически полностью основано на противодействии двум первым из перечисленных факторов агрессии. Было доказано, что для рубцевания язв необходима достаточная кислотосупрессия (рН>3,0 ед. в теле желудка в течение 75 % суток и более) [62]. Проанализированы и доказаны положительные ближайшие и отдаленные результаты успешной эрадикации НР-инфекции [1, 39, 147, 178].

В тоже время встречаются случаи ЯБ с нормальным или даже пониженным кислотообразованием [10]. Именно поэтому требуется детальное изучение про-тективных факторов, включая алиментарный, их роли в развитии и прогрессиро-вании ЯБ, возможности использования в диагностике и лечении больных ЯБ.

К наиболее значимым эндогенным факторам защиты слизистой оболочки гастродуоденальной зоны относят достаточный уровень секреции фукогликопро-теинов, синдрохондроитинсульфатов и глюкозаминогликанов, входящих в состав желудочной слизи, синтез эндогенных простагландинов, регулирующих адекватную регенерацию эпителиоцитов, достаточное кровоснабжение слизистой обо-

лочки желудка и двенадцатиперстной кишки [143, 185]. Помимо этого, существенное значение имеет целый комплекс физиологических процессов, непосредственно обеспечивающих процесс ощелачивания желудочного химуса. Это буферное действие пищи [35, 67, 135, 191], синтез дуоденальных и панкреатических бикарбонатов, попадающих при дуоденогастральном рефлюксе в антральный, а иногда — и в фундальный отдел желудка [29]. Это нейрогуморальные механизмы, тормозящие секрецию соляной кислоты в конце пищеварения [84, 102, 119], физиологический рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова («кислотное торможение», или «антральный тормоз»), препятствующий попаданию недостаточно нейтрализованного, кислого желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку [92].

До настоящего времени не вполне изучены тонкие механизмы регуляции равновесия между агрессивными и защитными факторами в гастродуоденальной зоне, реализующиеся через нейрогуморальные влияния. В этом направлении также больше исследованы агрессивные воздействия: влияние гастрина, гистамина, ацетилхолина, стимулирующих желудочную секрецию [63, 118]. Большое значение придается ваготонии, поскольку нейромедиатор последней, ацетилхолин, приводит, с одной стороны, к стимуляции синтеза гистамина ECL (enterochromaf-fin-like cell) с развитием гистаминзависимой гиперпродукции и гиперацидности желудочного сока. С другой — ацетилхолин стимулирует М-холинорецепторы G-клеток антрального отдела, вырабатывающих мощнейший стимулятор секреции соляной кислоты — гастрин [67, 73, 146].

В современной клинической практике преобладают исследования агрессивных факторов: рН-метрия, исследование уровня сывороточного гастрина, оценка результатов гистаминстимуляции желудочной секреции [64].

Существенно меньше изучены, практически недоступны для применения в рутинной диагностике нейрогуморальные влияния и механизмы, обладающие гас-тропротективным действием [6]. Например, соматостатин тормозит продукцию гастрина G-клетками, увеличивает объем продукции бикарбонатов поджелудочной железой в ответ на снижение интрадуоденального рН [89, 206]. Гормон эпифиза мелатонин участвует в регуляции циркадных ритмов кислотообразования и

ощелачивания, блокирует рецепторы к гастрину, положительно влияет на кровоток в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обладает антиоксидантным действием [103]. К ослаблению факторов защиты приводят нарушения электролитного обмена, в частности фосфора и кальция [145, 202].

Давно известна связь между развитием стресса, особенно хронического, и возникновением эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, существенное увеличение заболеваемости ЯБ, включая тяжелые, осложненные формы заболевания в годы войн, стихийных бедствий и других природных и социальных катаклизмов [181, 209]. Известно, что депрессия сопровождается, во-первых, снижением уровня серотонина [69], имеющего опосредованный гастропротективный эффект, а во-вторых — стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы, приводящей к редукции кровотока в слизистой оболочке [73, 87, 146]. Все это указывает на важность изучения психовегетативных нарушений при ЯБ, которые, прежде всего, негативно отражаются на протек-тивных свойствах и процессах в гастродуоденальной зоне.

Более редкая заболеваемость ЯБДК среди женщин обусловлена защитным действием эстрогенов на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта, повышением секреции слизи и улучшением микроциркуляции [55, 95].

Известно, что именно на защиту слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов были направлены лечебные мероприятия при кислотозависимых заболеваниях и симптомах еще с древности. В античные времена для купирования изжоги применялась пудра из кораллов [62]. В Средние века изжогу лечили экстрактом белладонны, из которого впоследствии выделили атропин. Он же еще долгое время оставался самым эффективным средством лечения кислотозависи-мых заболеваний ЖКТ наряду с гидрокарбонатами натрия и калия [95]. Уже в ХХ веке были созданы алюминийсодержащие антациды, которые быстро связывают соляную кислоту при попадании в желудок и оказывают язвозаживляющее влияние, однако кратковременность их действия предполагает необходимость частого приема лекарства [92].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ковешников Александр Игоревич, 2018 год

- - г и

Рисунок 4 — Суточная рН-грамма больного С., в анамнезе — перфорация язвы (через 2 года после ушивания перфоративной язвы)

Продолжительность ощелачивающего действия пищи у больных II группы составляла менее получаса, кроме того у 8 (14,5 %) человек выявлен феномен «нулевой консумции», т. е. прием пищи вообще не сопровождался изменением рН на графике суточной рН-метрии. Данный феномен не выявлялся у «здоровых» людей и в группе неосложненного течения ЯБДК.

Таким образом, группы отчетливо различались между собой как по уровню исходной интрагастральной кислотности (линия тренда в теле желудка), так и в отношении изменения рН после приема пищи. У больных ЯБДК кислотность была выше, а интервал ощелачивающего действия пищи — короче. Кроме того, при осложненном течении заболевания и уровень постпрандиального подъема рН в

теле желудка был значимо меньше, чем у «здоровых» людей, отражая декомпенсацию постпрандиального фундального ощелачивания.

Проанализированы частоты встречаемости различных постпрандиальных интервалов во всех группах (таблица 18).

Таблица 18 — Соотношение вариантов продолжительности времени консумции у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, (п — количество приемов пищи), абс. (%)

Время консумции «Здоровые», п=204 Вариант течения ЯБДК

I группа, п=220 II группа, п=220

Менее 30 мин 29 (14,2) 47 (21,4) 110 (50,0)*#

30-60 мин 55 (27,0) 107 (48,6)* 94 (42,7)

Более 60 мин 120 (58,8) 66 (30,0)* 16 (7,3) *#

- из них более 90 мин 42 (20,6) 22 (10,0)* 2 (0,9)

- из них более 120 мин 23 (11,3) 6 (2,7)* -

Примечания: * — различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05);

В группе условно здоровых людей более половины приемов пищи сопровождались подъемом рН продолжительностью свыше 1 часа, при этом одна пятая часть — более 1,5 часов, а одна десятая — свыше 2 часов. Благодаря этому и средний рН в теле желудка у здоровых людей был значительно выше, чем при ЯБДК.

При неосложненном течении ЯБДК постпрандиальные изменения рН существенно отличались от таковых у «здоровых» людей. Продолжительность времени консумции около половины всех приемов пищи составила от 30 минут до 1 часа, а более 1 часа отмечалась только в 30 % случаев приема пищи. Значительно реже встречались длительные периоды сохранения буферного действия пищи (более 1,5 часов — 10 % приемов пищи, более 2 часов — 2,7 %). Таким образом, декомпенсация ощелачивающего действия пищи происходила, прежде всего, не за счет снижения уровня постпрандиального рН, а за счет укорочения времени кон-

сумции в теле желудка. Это косвенно свидетельствует об ускоренной эвакуации пищи из желудка у больных ЯБДК. В какой-то мере, это может объяснять и выраженный анальгезирующий эффект спазмолитиков при рецидиве ЯБДК. Эти препараты могут существенно снижать пропульсивную моторику желудка, позволяя нормализовать время консумции у пациентов.

Для II группы было характерно резкое укорочение постпрандиальных изменений рН. Половина всех приемов пищи сопровождалась подъемом рН продолжительностью не более получаса, в эту категорию вошли и данные 8 (14,5 %) пациентов с «нулевой консумцией». Время консумции от 30 до 60 мин встречалось в 42,7 % приемов пищи, а более продолжительные интервалы составили менее 10 %.

Представлялось важным определить продолжительность консумции в зависимости от времени приема пищи и ее состава (таблица 19). На завтрак больные стандартно получали молочную кашу, на обед — суп и второе блюдо (макароны или картофельное пюре, котлета), на полдник — чай с булочкой, на ужин — отварные овощи.

Таблица 19 — Средняя продолжительность времени консумции после каждого приема пищи у «здоровых» добровольцев и при различном течении ЯБДК, M±m

Прием пищи Время консумции, мин

«здоровые», n=51 вариант течения ЯБДК

I группа, n=55 II группа, n=55

Завтрак 65±4,3 38±3,2* 22±2,9*#

Обед 107±9,3 54±5,6* 31±2,5*#

Полдник 45±3,4 24±3,3* 12±1,2*#

Ужин 84±5,2 71±4,6 45±2,3*#

Примечания: * — различие между выделенным вариантом течения ЯБДК и «здоровыми» добровольцами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

У здоровых людей максимальным было постпрандиальное ощелачивание обеда, у больных ЯБДК обеих групп — ужина (таблица 19).

Завтрак, обед и ужин у больных неосложненной ЯБДК сопровождались меньшей продолжительностью времени консумции, чем у здоровых людей. Однако укорочение времени консумции после ужина было статистически незначимым. Это позволяет выразить сомнение в истинной ценности эмпирических диетических рекомендаций в отношении обязательного употребления в пищу больными ЯБДК каш и супов/бульонов. Как видно из приведенных данных, каши не оказывают выраженного ощелачивающего эффекта в теле желудка ввиду значимо укороченного, в сравнении со здоровыми людьми, времени консумции. Ускоренная эвакуация каши из желудка не позволяет расценивать этот компонент пищи как лечебное питание при ЯБДК.

Уже отмечалась относительно высокая частота алиментарной провокации абдоминальной боли и диспепсии у больных ЯБДК при употреблении в пищу супов/бульонов. Как видно из таблицы 19, даже при неосложненной ЯБДК время консумции после приема первого блюда практически вдвое меньше, чем у «здоровых» людей. Существенно и неблагоприятно отличалась от нормы постпранди-альная динамика рН у больных неосложненной ЯБДК после употребления углеводистой пищи (полдник — булочка с чаем). Ближе всего по значениям продолжительности консумции к таковым условно здоровых добровольцев оказался прием ужина (вареные овощи), для неосложненной ЯБДК различия не были статистически значимыми. Это, в определенной мере, согласуется с данными о положительном влиянии на заживление язвы пищевых волокон в продуктах питания. Полученные данные позволяют по-иному взглянуть на изменение циркадных ритмов питания у больных ЯБДК, возможно, связать склонность к позднему ужину с изменениями моторной функции желудка (преобладанию вагуса?) в вечернее время. Снижение пропульсивной активности может сопровождаться замедлением эвакуации содержимого желудка и, как следствие, увеличением ощелачивающего действия пищи, которое в вечернее время при неосложненном течении ЯБДК соответствует таковому у «здоровых» людей. Полученные данные определяют необходимость и целесообразность изучения вегетативного статуса при ЯБДК.

При осложненном течении ЯБДК все периоды консумции были статистически значимо ниже как по отношению к условно здоровым людям, так и по отношению к неосложненной ЯБДК. С учетом 3-4-кратного уменьшения продолжительности постпрандиального подъема рН после завтрака, обеда и полдника в сравнении со «здоровыми» людьми, едва ли следует рассчитывать на положительное ощелачивающее действие каш, супов и хлеба. Однако уменьшение времени консумции после ужина было менее выраженным. Если на послеобеденный подъем рН у «здоровых» приходится максимальное время, то у пациентов с ЯБДК, как осложненной, так и неосложненной, оптимальным является буферное действие пищи, принятой во время ужина.

Следовательно, больные ЯБДК существенно отличаются от условно здоровых лиц не только повышением интрагастральной кислотопродукции, но и весьма незначительным буферным действием пищи. Время консумции у пациентов с ЯБДК резко укорочено, особенно при осложненном течении заболевания. При этом постпрандиальный подъем рН по высоте сопоставим с нормой при неосложненной ЯБДК и значимо ниже — при осложненном течении заболевания. Не подтвердилось положительное влияние некоторых продуктов лечебного питания (каши, супы) при ЯБДК, буферное действие этих видов пищи крайне незначительно. Выявлены косвенные доказательства благоприятного влияния употребления в пищу больными ЯБДК вареных овощей, которые также хорошо переносятся, не провоцируя абдоминальную боль или диспепсию.

Для дальнейшего уточнения особенностей интрагастрального ощелачивания представлялось важным изучение состояния антрального ощелачивания, а также вегетативного тонуса больных ЯБДК.

3.4.2 Суточные изменения кислотности в антральном отделе желудка у «здоровых» людей и больных с различным течением ЯБДК

Для того чтобы полноценно изучить состояние ощелачивающих механизмов было необходимо оценить показатели рН не только фундального, но и ан-

трального отдела желудка, частоту и продолжительность ДГР при различном течении ЯБДК в сопоставлении с таковыми условно здоровых добровольцев.

При изучении данных «здоровых» добровольцев, межпищеварительная линия тренда рН антрального отдела желудка составила 3,5±0,20 ед., а общий среднесуточный рН равнялся 3,8±0,20 ед. (по отношению к сплошному анализу дневного периода р>0,05). Следовательно, дневные постпрандиальные изменения антрального рН у «здоровых» людей были незначительны (таблица 20).

Таблица 20 — Показатели кислотности антрального отдела желудка у

«здоровых» людей и при различном течении ЯБДК, М±т, Р±р

Показатель «Здоровые», п=51 Течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Линия тренда антрума, ед. 3,5±0,20 2,9±0,15 2,5±0,16*

рН антрального отдела, ед. средний 3,8±0,20 3,1±0,13* 2,5±0,10*#

день 3,5±0,16 2,9±0,08* 2,7±0,07*#

ночь 3,8±0,18 3,3±0,06* 2,4±0,08*#

Длительность гиперацидности в антруме, % от времени суток средняя 37±2,9 51±2,2* 68±1,9*#

день 39±2,5 53±2,7* 67±2,4*#

ночь 34±2,1 49±2,8* 69±2,4*#

Продолжительность ДГР, % от времени суток средняя 40±2,8 22±2,4* 10±1,9*#

день 32±2,1 19±2,1* 11±1,1*

ночь 48±2,8 25±2,1* 8±0,9*#

Примечания: * — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

При ЯБДК линия тренда антрального отдела была ниже, чем у «здоровых», достигая статистической значимости во II группе. Средний рН в антральном отделе больных ЯБДК существенно не отличался от значений линии тренда, то есть влияние буферного действия пищи на антральную кислотность было незначительным как в норме, так и при ЯБДК.

Средний рН антрального отдела при ЯБДК был значимо ниже, чем таковой у «здоровых» добровольцев, а во II группе — значимо ниже, чем в I. Это отражает важную роль декомпенсации антрального ощелачивания как в развитии, так и в агрессивном течении ЯБДК. Такие же закономерности отмечены в отношении продолжительности закисления антрального отдела — 37±2,9 % времени суток для условно здоровых, 51±2,2 % — для I группы и 68±1,9 % — для II группы (все р<0,05).

При изучении значения ДГР в ощелачивании антрального отдела желудка у «здоровых» была выявлена существенная представленность этого явления. Средняя продолжительность рефлюкса составила 40±2,8 % времени суток. При этом дневная продолжительность ДГР равнялась 32±2,1 %, а ночная — 48±2,8 % (р<0,05). Кроме того, как видно на графике суточной интрагастральной рН-граммы (рисунок 5), у здоровых людей ДГР продолжался на протяжении значительной части ночи, достигая периодически и тела желудка.

Антрум ■

1 1 1 г

/ N А^н, ■лЛ,! V. * II /Л 1 1

(1 V1 / ¡и 1]Л НД^.

- —J' —^ VI Л 'Ч

Тело

\ 1

„— Г -X ж л -1 ГУ

Кардия

I Г |1

v-L.ll 4 Д ^___1 -4- гН- у -У- 1 ьУ1 14

Рисунок 5 — Суточная рН-грамма условно здорового добровольца Б. Примечание: стрелками в антральном отделе отмечены начало и конец серии ночных/утренних дуоденогастральных рефлюксов.

Таким образом, дневное ощелачивающее действие в теле желудка у «здоровых» людей оказывал преимущественно прием пищи, тогда как в ночное время, при отсутствии поступления пищи и ее буферного действия, чрезмерное закисле-ние антрального отдела предотвращалось компенсаторным усилением ДГР. Соче-

тание адекватных экзогенных (пища) и эндогенных (ДГР) механизмов ощелачивания в норме обеспечивало достаточно стабильный уровень рН — в теле желудка близкий к 3,0 ед., а в антральном отделе — близкий к 3,5 ед. Эти уровни рН ассоциировались с отсутствием повреждений слизистой оболочки гастродуоденаль-ной зоны и отсутствием абдоминальной боли и диспепсии.

При неосложненном течении ЯБДК продолжительность ДГР, в среднем, за сутки была значимо меньше, чем у «здоровых» людей. Кроме того, в I группе сохранялась тенденция к ночному усилению ДГР, хотя рефлюксы практически никогда не достигали тела желудка и были ограничены исключительно антральным отделом желудка (рисунок 6).

тШ —1 Л А нтрум

1—-ч»» 4 1 ь 1= Й

Тело

(4

ЛкГЧ

Рисунок 6 — Суточная рН-грамма больного Т., неосложненное течение ЯБДК

У пациентов с осложненной ЯБДК показатели кислотности в антральном отделе желудка были самыми высокими, при этом декомпенсация ощелачивания, в отличие от двух других групп, нарастала в ночное время, в том числе из-за выраженного, практически тотального угнетения рефлюкса. На рисунке 7 представлена суточная интрагастральная рН-грамма, характерная для этой группы пациентов. Отчетливо видно существенное снижение линии тренда, отсутствие дневного (постпрандиального) и ночного (рефлюксного) ощелачивания тела и антрального отдела желудка.

Антпум

^ 1 —Г и" ..... -4

_1

Тело

—^г 4

) Кар дия

№ С! 1„ 1,, л '11 и 1 11 (У1 [Л и С *

1 , 1, ,1, <]|Л II I 1» ГШ Й'М 1 1 11 1 м1 11 щ 1/ Г Г 1

и (НиЛ Л] у\ № гщдаД. УЧИ !Г щд шу 41

Рисунок 7 — суточная рН-грамма больного Р., перенесшего массивное язвенное кровотечение 3 года назад

Следовательно, для ЯБДК было характерно не только и не столько повышение кислотообразования, сколько нарушение нормальных процессов ощелачивания. В I группе уровни постпрандиального подъема рН были близки к норме. Однако продолжительность буферного действия пищи была короче, чем у «здоровых» добровольцев. В антральном отделе имелось умеренное угнетение ДГР, но ночное усиление рефлюкса и частичная компенсация ощелачивания сближали эту группу со «здоровыми» людьми. II группа ассоциировалась как с повышенной монотонной гиперсекрецией соляной кислоты, так и со срывом всех механизмов естественного ощелачивания желудка. Постпрандиальные сдвиги рН были кратковременными и низкими, буферное действие пищи в дневное время было недостаточным для поддержания безопасного уровня фундального рН. В ночное время отмечался срыв антрального ощелачивания за счет низких значений ДГР, который, вопреки нормальным циркадным ритмам, еще сильнее угнетался ночью.

Данные суточной интрагастральной рН-метрии позволили объяснить ряд особенностей пищевых привычек и алиментарных провокаций при ЯБДК. Для уточнения роли изменений сенсорного аппарата в формировании пищевых пристрастий, а также исследования взаимосвязи течения ЯБДК и вкусового восприятия требовалось изучить пороги вкусовой чувствительности (ПВЧ) при ЯБДК.

3.5 Пороги вкусовой чувствительности у «здоровых» людей и при различном течении ЯБДК

Язык человека является не только органом чувств и речи, но и частью пищеварительной системы, поэтому заболевания верхних отделов пищеварительного тракта часто влекут за собой нарушения рефлекторных связей между языком, с одной стороны, и желудком и двенадцатиперстной кишкой — с другой [19, 20]. Клиническими проявлениями нарушенного гастролингвального рефлекса являются изменения ПВЧ. За последнюю принимают наименьшую концентрацию реактива, которую больной правильно интерпретирует натощак при двукратной пробе с 10-минутным интервалом.

У больных ЯБДК в стадию обострения была выявлена сниженная вкусовая чувствительность к кислому и соленому (таблица 21), в то время как чувствительность к горькому и сладкому оставалась в пределах нормы.

Таблица 21 — Пороги вкусовой чувствительности у здоровых лиц и при

различном течении ЯБДК в стадии рецидива до начала лечения, М±т

Вкусовая модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

«здоровые», n=51 течение ЯБДК

I группа, n=55 II группа, n=55

Сладкий 0,50±0,08 0,55±0,13 0,58±0,09

Соленый 0,18±0,02 0,33±0,03* 0,35±0,03*

Кислый 0,15±0,02 0,26±0,03* 0,37±0,02*#

Горький 0,61±0,04 0,58±0,04 0,57±0,03

Примечания: * — различие между здоровыми людьми и больными ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05); # — различие между осложненным и неосложненным течением ЯБДК по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

При этом самые существенные различия были выявлены в отношении кислого вкуса — ПВЧ этой модальности был повышен как при сравнении показателей «здоровых» людей и больных ЯБДК, так и в отношении показателей I и II

групп. Причиной этого может быть частое сочетание высокой гиперацидности с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом у больных II группы. Повторяющаяся экспозиция кислого рефлюксата на слизистой оболочке языка может приводить к снижению чувствительности рецепторов к кислому вкусу.

При сопоставлении уровня среднего рН в теле желудка и ПВЧ была выявлена обратная корреляция средней силы между средним уровнем рН и ПВЧ к кислому вкусу (г=-0,52). Иначе говоря, чем ниже средний рН тела желудка, тем выше ПВЧ к кислому вкусу.

Также выявлено увеличение ПВЧ к соленому у больных ЯБДК обеих групп по сравнению со «здоровыми» людьми. Механизм снижения вкусовой чувствительности к соленому пока неизвестен, но это не связано с наличием у больных артериальной гипертензии (больные с повышенным АД попадали в критерии исключения).

Среди здоровых лиц отклонения вкусовой чувствительности от средних значений (более 2 сигмальных отклонений) отмечены у 4 (7,8 %) обследованных, среди больных I группы — у 6 (10,9 %) человек, II группы — у 4 (7,3 %; все рх2>0,05). Наиболее различающиеся значения были получены по отношению к сладкому вкусу.

У больных ЯБДК был выявлен такой феномен, как парагевзия — неверная интерпретация вкусовой модальности при повторных пробах (таблица 22), который не был зарегистрирован ни у одного условно здорового добровольца. Чаще всего данный феномен выявлялся при вкусовой пробе с реактивами горького и соленого вкусов низких концентраций, при увеличении концентрации раствора данной модальности пациенты в большинстве случаев правильно интерпретировали вкусовое ощущение. Как правило, больные путали эти две модальности между собой, но иногда неправильно интерпретировали, например, горькое как сладкое, а соленое как кислое (в редких случаях). По-видимому, парагевзия у больных ЯБДК была обусловлена перестройкой вкусовых рецепторов на фоне нарушенных рефлекторных связей между языком и верхними отделами ЖКТ.

Таблица 22 — Частота парагевзии при различном течении ЯБДК в стадии рецидива до начала лечения, абс. (%)

Модальность Течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Сладкий - 1 (1,8)

Соленый 5 (9,1) 7 (12,7)

Кислый 1 (1,8) 3 (5,5)

Горький 8 (14,5) 17 (30,9)*

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

Извращенное вкусовое восприятие к горькому во II группе регистрировалось статистически значимо чаще, чем в I.

Через 2 недели лечения (при рубцевании язвы) больным ЯБДК была повторно проведена густометрия по той же методике. Выяснилось, что после рубцевания язвы ПВЧ к кислому у пациентов оказались сопоставимы с группой контроля, что подтверждает обратимый характер изменений (таблица 23).

Таблица 23 — Пороги вкусовой чувствительности у здоровых лиц

и при различном течении ЯБДК после рубцевания язвы, М±т

Модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

«здоровые», п=51 течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Сладкий 0,50±0,08 0,52±0,11 0,52±0,09

Соленый 0,18±0,02 0,31±0,03* 0,34±0,04*

Кислый 0,15±0,02 0,19±0,03 0,20±0,04

Горький 0,61±0,04 0,57±0,03 0,57±0,03

Примечание: * — различие между данным течением ЯБДК и здоровыми людьми по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

В то же время, даже после рубцевания язвы, в обеих группах сохранялось стойкое снижение вкусовой чувствительности к соленому вкусу, в сравнении со «здоровыми» людьми. Увеличенный ПВЧ к соленому может служить причиной

избыточного употребления поваренной соли. Поскольку в состав поваренной соли входит анион хлора, являющийся субстратом для синтеза соляной кислоты, не исключено, что избыточное его поступление в организм стимулирует высокое ки-слотообразование — фактор риска ЯБДК. Парагевзия, в первую очередь, по отношению к горькому вкусу, сохранялась практически в тех же значениях, что и до начала лечения (таблица 24), что нуждается в дальнейшем изучении.

Таблица 24 — Частота парагевзии при различном течении ЯБДК после

рубцевания язвы, абс. (%)

Модальность Течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Сладкий - -

Соленый 3 (5,5) 7 (12,7)

Кислый 2 (3,6) 3 (5,5)

Горький 6 (10,9) 15 (27,3)*

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

Изучалось также изменение ПВЧ в зависимости от НР-статуса пациента, но статистически значимых различий получено не было.

Таким образом, к густометрическим маркерам ЯБДК можно отнести снижение вкусовой чувствительности к соленому, которое четко регистрируется как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии заболевания. Также для ЯБДК в обе фазы заболевания характерно явление парагевзии, которое ни разу не зарегистрировано у «здоровых» добровольцев.

При обострении ЯБДК определяется повышение ПВЧ к кислому, а при рубцевании язвы (купировании рецидива ЯБДК), напротив, отмечается нормализация данного показателя.

Для осложненного течения ЯБДК типично существенное повышение ПВЧ к кислому в фазу рецидива (более чем в 2 раза превышающее нормальные значения), а также выраженная парагевзия по отношению к горькому вкусу (у каждого третьего пациента).

Если гипогевзия к кислому имеет преходящий характер и исчезает в ремиссию заболевания, то гипогевзию к соленому и парагевзию к горькому можно считать значимыми биологическими маркерами, в том числе осложненного течения ЯБДК

3.6 Психовегетативный статус больных ЯБДК

3.6.1 Диагностика тревоги и депрессии при различном течении ЯБДК

Для ЯБДК как психосоматического заболевания характерна ассоциация с невротическими расстройствами. Около трети больных жалуются на беспричинное беспокойство, бессонницу, отсутствие аппетита, повышенную раздражительность, потерю интересов, снижение работоспособности и т.д. [71]. Однако большинство пациентов не связывают данные симптомы с основным заболеванием, довольно часто игнорируют их или самостоятельно пытаются их купировать не всегда обоснованной терапией.

Все включенные в исследование пациенты с ЯБДК заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983 г.). Результаты анкетирования представлены на рисунках 8 и 9.

0 20 40 60 80 100 120

ЯБН

ЯБО

Ш норма

Шсубклиническая тревога

Ш клиническая тревога

! 1 1 1 ! 1 1 1 ! 1 : : ! 1 1 1 НЗШННШ:: ! ! ! ! ! 333:3:3: И!

••ТТТТ'ТТТТ'ТТ^Т'ТТТТ" •ТТТТТТТТТ1 ГГТТТТ" TTTT-.Y •тттт •■'•.•• TTTT-.Y 16 . Y. ;j;8|l

Рисунок 8 — Частота выявления клинической и субклинической тревоги у больных с различным течением ЯБДК (по данным опросника ИЛОБ), %

0 20 40 60 80 100 120

Ш норма

Ш субклиническая депрессия

Ш клиническая депрессия

Рисунок 9 — Частота выявления клинической и субклинической депрессии

у больных с различным течением ЯБДК (по данным опросника ИЛОБ), %

Как видно из представленных рисунков, выраженность тревожных изменений актуального психического статуса больных ЯБДК была незначительной и не имела существенных различий между группами. Субклинически/клинически выраженная тревога была зафиксирована у 10 (18,2 %) больных I группы и 13 (23,6 %; рх2>0,05) пациентов II группы.

Иначе дело обстояло с диагностикой депрессии. По данным анализа под-шкалы О опросника ИЛОБ, в I группе отсутствовали признаки депрессии у 39 (70,9 %) пациентов, а во II группе — только у 28 (50,9; рх2<0,05). Субклиническая и клиническая депрессия диагностированы у 16 (29,1 %) больных неосложненной ЯБДК (по 13 и 3 соответственно), а во II группе — у половины, 27 (49,1 %; рх2<0,05) пациентов (по 21 и 6 соответственно).

Среднее число баллов по каждой из шкал приведено в таблице 25. Таким образом, в группе осложненного течения ЯБДК было, в целом, больше лиц с депрессивным состоянием субклинической и клинической выраженности. Представленность депрессии также была выше при осложненном течении заболевания. Преобладали больные, перенесшие оперативное лечение по поводу кровотечения или перфорации язвы, а не язвенное кровотечение.

............ лдду.лдд-д *

Таблица 25 — Выраженность тревоги и депрессии у больных с различным течением ЯБДК (по данным опросника HADS), баллы

Шкала Течение ЯБДК

I группа, n=55 II группа, n=55

Тревога 6,3±0,25 6,9±0,22

Депрессия 7,3±0,23 8,4±0,21*

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Существенных различий между группами по распространенности и выраженности тревоги не выявлено. При дальнейшем исследовании соотношения между изменениями психического, вегетативного статуса и вкусовой чувствительности рассматривались только наличие и выраженность депрессии.

3.6.2 Влияние психического статуса на показатели густометрии при различном течении ЯБДК

Известна зависимость ПВЧ от психовегетативного статуса, обусловленная активностью подкоркового и коркового центров вкусового анализатора. В обеих группах больных ЯБДК было выявлено снижение ПВЧ к горькому вкусу при наличии депрессии (таблицы 26 и 27).

Таблица 26 — Пороги вкусовой чувствительности в I группе (фаза рецидива до начала лечения) в зависимости от наличия депрессии, M±m

Вкусовая модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

отсутствие депрессии, n=39 наличие клинической/субклинической депрессии, n=16

Сладкий 0,52±0,11 0,48±0,10

Соленый 0,36±0,03 0,42±0,03

Кислый 0,23±0,03 0,34±0,02

Горький 0,67±0,04 0,49±0,04*

Примечание: * — различие по данному показателю между группами статистически значимо (р<0,05).

Таблица 27 — Пороги вкусовой чувствительности во II группе (фаза рецидива до начала лечения) в зависимости от наличия депрессии, M±m

Вкусовая модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

отсутствие депрессии, n=28 наличие клинической/субклинической депрессии, n=27

Сладкий 0,60±0,09 0,56±0,05

Соленый 0,38±0,03 0,36±0,03

Кислый 0,37±0,02 0,42±0,02

Горький 0,65±0,03 0,49±0,04*

Примечание: * — различие по данному показателю между группами статистически значимо (р<0,05).

Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем депрессии по шкале ИЛОБ, с одной стороны, и ПВЧ к горькому вкусу (г=-0,54). Чем больше баллов по шкале депрессии набирал пациент, тем ниже у него был ПВЧ к горькому вкусу. Такие больные жаловались на горечь во рту, но этот симптом был обусловлен не заболеваниями билиарной системы и наличием ДГР, а снижением ПВЧ горькой модальности. По отношению к другим вкусовым модальностям статистически значимых различий получено не было.

Известно, что изменения ПВЧ обусловлены, в первую очередь, вегетативным дисбалансом. Наличие субклинической и клинической депрессии отчетливо меняет вегетативный тонус, что применяется в диагностике депрессивных состояний (триада Протопопова: тахикардия, мидриаз, запор). Согласно полученным результатам, ПВЧ к горькому вкусу снижался в обеих группах при наличии депрессии. Статистически значимых различий между группами ЯБДК получено не было. В таблице 28 приведено количество пациентов со сниженным ПВЧ к горькому вкусу по группам.

Из 16 пациентов I группы, имеющих признаки субклинической/клинической депрессии, снижение ПВЧ к горькому зарегистрировано у 14 (87,5 %), а из 27 больных II группы с субклинической/клинической депрессией вкусовая чувствительность к горькому была повышена у 22 (81,5 %; рх2>0,05).

Таблица 28 — Число больных ЯБДК со сниженным ПВЧ к горькому вкусу в зависимости от наличия депрессии, абс. (%)

Наличие депрессии Течение ЯБДК

I группа, n=55 II группа, n=55

Норма 6 (10,9) 3 (5,5)

Субклиническая депрессия 11 (20,0) 16 (29,1)

Клиническая депрессия 3 (5,5) 6 (10,9)

Можно предположить, что снижение ПВЧ к горькому не связано с особенностями течения ЯБДК, а, в большей мере, отражает депрессивные изменения актуального психического статуса. Это может иметь практическое значение: при жалобах больного ЯБДК на горький вкус во рту или в случае выявления при гус-тометрии повышения вкусовой чувствительности к горькому следует заподозрить депрессию, провести уточняющую психодиагностику и коррекцию лечения по результатам последней.

3.6.3 Качество жизни и факторы, его определяющие,

при осложненном и неосложненном течении ЯБДК

Исследование КЖ уточняет взаимосвязь клинических проявлений заболевания и его «внутренней картины». При расчете основных показателей КЖ выяв-

лено, что во II группе показатели КЖ были значительно ниже, чем в I группе.

Таблица 29 — Параметры качества жизни при различном течении ЯБДК, M±m баллы

Показатель опросника качества жизни Вариант течения ЯБ

I группа, n=55 II группа, n=55

Индекс выбранных шкал 5,8±0,32 10,7±0,36*

Индекс качества жизни -0,7±0,14 -1,3±0,15*

Примечание: * — различие по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

В I группе наиболее негативно влияли на КЖ необходимость соблюдения диеты, запрет курения, необходимость лечиться и избегать эмоциональных нагрузок (таблица 30).

Таблица 30 — Причины снижения качества жизни при различном течении ЯБДК, M±m, абс.

Номер и название шкалы Вариант течения ЯБДК

I группа, n=55 II группа, n=55

1. Необходимость лечиться -1,2±0,11 -1,8±0,12*

2. Ограничение физических усилий -0,7±0,07 -1,7±0,16*

3. Ограничение занятий умственным трудом -0,4±0,11 -0,6±0,06

4. Ограничение поездок в транспорте -0,2±0,07 -0,4±0,08

5. Необходимость избегать эмоциональных нагрузок -1,1±0,12 -1,9±0,13*

6. Ограничение трудовой деятельности -0,6±0,11 -1,6±0,15*

7. Снижение должностного статуса -0,5±0,09 -1,3±0,12*

8. Снижение заработной платы -0,3±0,10 -0,8±0,21

9. Ограничение в проведение досуга -0,5±0,13 -1,5±0,11*

10. Необходимость ограничений в занятиях физкультурой и спортом -0,8±0,08 -1,6±0,10*

11. Необходимость соблюдения диеты -1,7±0,16 -0,9±0,12*

12. Ограничение половой жизни -0,3±0,09 -0,8±0,17

13. Ограничение социальных контактов -0,5±0,14 -1,3±0,11*

14. Запрет на курение 1,1±0,12 0,6±0,09*

Примечание: * — различие по данному показателю статистически значимо (р<0,05).

Это полностью соответствует данным о возможности алиментарной провокации абдоминальной боли и/или диспепсии у больных I группы. Остальные компоненты КЖ были снижены весьма незначительно, то есть больные неосложнен-ной ЯБДК не отмечали существенных ограничений в отношении умственных и физических нагрузок, поездок в транспорте или трудовой деятельности. Было выявлено минимальное негативное влияние заболевания на проведение досуга и социальные контакты.

Напротив, больные II группы отмечали существенное снижение КЖ, обусловленное заболеванием, по целому ряду шкал: необходимость лечиться, ограничение физических усилий и эмоциональных нагрузок, отрицательное влияние на показатели трудовой деятельности, проведения досуга и социальные контакты.

Больные II группы, подвергшиеся оперативному лечению, более часто отказывались от физических упражнений. Эти наблюдения во многом объясняют некоторые противоречия, отмеченные в ходе исследования — при меньшей выраженности болевого и диспепсического синдрома, меньшей приверженности к диетическим и режимным ограничениям, больные II группы имеют более выраженные депрессивные изменения актуального психического статуса. Как видно из данных таблицы 30, необходимость соблюдения диеты и запрет курения не столь существенно снижают КЖ пациентов II группы, как множество других компонентов — ограничение нагрузок, прежде всего, эмоциональных, негативные изменения трудовой деятельности и социальных контактов.

3.6.4 Представленность инсомнии при различном течении ЯБДК

В связи с выявлением нарушения циркадных ритмов кислотообразования и ощелачивания, измененного пищевого стереотипа, депрессивными изменениями у пациентов представлялось важным изучить нарушения сна, как проявления дисфункции ВНС. Для больных, страдающих инсомнией, присущи затруднения в начале сна и/или в его поддержание. Нередко это состояние коррелирует с нарушением работоспособности и снижением КЖ пациента.

При анкетировании больных ЯБДК была обнаружена достаточно высокая распространенность инсомнии среди пациентов II группы (таблица 31).

Таблица 31 — Наличие инсомнии у больных ЯБДК при различном течении

заболевания, абс. (%)

Показатель Вариант течения ЯБ

I группа, п=55 II группа, п=55

Отсутствие инсомнии 25 (45,5) 11 (20,0)*

Пограничное состояние 21 (38,2) 24 (43,6)

Наличие инсомнии 9 (16,3) 20 (36,4)*

Примечание: * — различие по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

Более трети больных осложненной ЯБДК попали в градацию «инсомния», около половины — в градацию «пограничное состояние». В группе сравнения 45,5 % опрошенных не имели серьезных проблем со сном, клинически значимая инсомния выявлена у 16,3 %, еще у 38,2 % состояние сна оценивалось как пограничное.

Наиболее вероятной причиной частого выявления инсомнии во II группе является нарушение вегетативного гомеостаза, ассоциированное с депрессией. Не исключено, что ночной сон могут нарушать изжога, болевой синдром, чувство голода по ночам. С другой стороны, нарушение сна провоцирует чувство усталости и снижение работоспособности в дневное время, что также может быть причиной депрессии, формируя новый «порочный» круг.

Таким образом, инсомния, как проявление перманентной вегетативной дисфункции, более выражена в группе больных II группы. Инсомния оказывает неблагоприятное влияние на организм, в целом, и на течение ЯБДК, в частности.

3.6.5 Вегетативный тонус при различном течении ЯБДК

Вегетативный тонус (ВТ) — это функциональное преобладание одного из отделов ВНС (парасимпатического или симпатического) или состояние их динамического равновесия (эйтония). Нормотония (эйтония) является наиболее благоприятным состоянием, позволяющим обеспечивать адекватную физиологическую реакцию на изменение внутренних и внешних условий.

Для оценки общего ВТ рассчитывался индекс Кердо — наиболее простой и удобный метод диагностики ВТ. Однако индекс Кердо преимущественно оценивает ВТ сердечно-сосудистой системы.

У половины больных обеих групп ЯБДК была выявлена ваготония, что является характерным для этого заболевания (таблица 32). Однако во II группе было в 2 раза больше пациентов с преобладанием симпатической ВНС, и, соответственно, в 2 раза меньше нормотоников, чем в I группе.

Таблица 32 — Вегетативный тонус при различном течении ЯБДК, по данным индекса Кердо, абс. (%)

Вегетативный тонус Течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Эйтония 19 (34,5) 9(16,4)*

Ваготония 27 (49,1) 26 (47,3)

Симпатикотония 9 (16,4) 20 (36,4)*

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

Для более точной диагностики ВТ, особенно по отношению к пищеварительной системе, использовалась таблица А. Д. Соловьевой. При изучении общего ВТ показатели несколько отличались от таковых при использовании индекса Кер-до (таблица 33). Так, при неосложненном течении ЯБДК более чем у половины пациентов преобладала парасимпатическая иннервация, симпатикотоников было только 16,4 %. Около трети больных осложненной ЯБДК были симпатикотоника-ми, что в два раза больше, чем в I группе. По отношению к эйтонии и ваготонии статистически значимых различий получено не было.

Таблица 33 — Частота регистрации видов вегетативного тонуса при различном течении ЯБДК, по таблице А. Д. Соловьевой, абс. (%)

Показатель Течение ЯБДК

I группа, п=55 II группа, п=55

Общий вегетативный тонус

Эйтония 16 (29,1) 11 (20,0)

Ваготония 30 (54,5) 24 (43,6)

Симпатикотония 9 (16,4) 20 (36,4)*

Вегетативный тонус в пищеварительной системе

Эйтония 18 (32,7) 15 (27,3)

Ваготония 32 (58,2) 17 (30,9)*

Симпатикотония 5 (9,1) 23 (41,8)*

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

При определении ВТ в пищеварительной системе по таблице А. Д. Соловьевой доля больных с эйтонией в обеих группах оказалась выше, чем при оценке индекса Кердо, что можно объяснить более подробным анализом достаточно большого количества симптомов и признаков.

Для I группы различия оказались не слишком значимыми — некоторое увеличение доли нормо- и ваготоников при одновременном снижении числа случаев диагностики преимущественно симпатической направленности ВТ. Отсутствие существенных различий с результатами, полученными при расчете индекса Кердо, по всей видимости, связано со значительной долей компенсированного ВТ среди данных пациентов.

При изучении ВТ в пищеварительной системе во II группе у 41,8 % больных практически все показатели, за исключением высокой кислотности желудочного сока, свидетельствовали в пользу симпатикотонии. Ваготоников в группе осложненного течения ЯБДК было значимо меньше, что отражает недостаточную информативность диагностики ВТ у больных II группы при помощи индекса Кердо. Учитывая, что ЖКТ имеет одностороннюю парасимпатическую иннервацию, можно говорить о том, что ее угнетение является неблагоприятным прогностическим признаком. Это, в частности, может сопровождаться дискоординацией ан-тродуоденальной моторики, что влечет за собой нарушение «антродуоденального тормоза», ускорение пропульсии, снижение буферного действия пищи и подавление ДГР. Кроме того, преобладание симпатического тонуса ассоциируется с депрессивными изменениями актуального психического статуса, как показано в исследовании — с повышением вкусовой чувствительности к горькому, снижением провоцирующего действия пищи в отношении абдоминального болевого и диспепсического синдрома, снижением комплайентности больного, замыкающей порочный круг осложненного течения ЯБДК.

С другой стороны, при ваготонии, присущей I группе больных, возникает множество жалоб со стороны пищеварительной системы (тошнота, отрыжка, запоры, метеоризм), вынуждающих больного обратиться к врачу. Таким образом, паци-ент-ваготоник раньше проходит диагностические процедуры, ему вовремя назнача-

ется кислотосупрессивная и эрадикационная терапия, что предотвращает развитие грозных осложнений в будущем. Напротив, у пациента-симпатикотоника жалоб со стороны пищеварительного тракта значительно меньше, что отсрочивает его визит к врачу, может заканчиваться диагностикой ЯБДК уже на операционном столе.

3.6.6 Взаимосвязь вегетативного тонуса с показателями актуального психического статуса и густометрии при различном течении ЯБДК

Проведено сопоставление основной направленности ВТ по группам в зависимости от наличия или отсутствия депрессии (таблица 34). В I группе лишь 3 больных с диагностированной депрессией не были симпатикотониками. Сходная картина была отмечена и в отношении осложненного течения ЯБДК — почти 80 % больных с диагностированной субклинической или клинической депрессией оказались симпатикотониками, явно превалируя над другими вариантами ВТ. Это указывает на тесную связь изменений психического и вегетативного статуса, что и обусловливает понимание ЯБДК как психосоматического заболевания.

Таблица 34 — Вегетативный тонус больных ЯБДК (по таблице

А. Д. Соловьевой) по группам при выявленной депрессии, абс. (%)

Вегетативный тонус Течение ЯБДК

I группа, п=16 II группа, п=27

Эйтония 1 (6,3) 3 (11,1)

Ваготония 2 (12,5) 3 (11,1)

Симпатикотония 13 (81,2) 21 (77,8)

Примечание: * — различие между группами по данному показателю статистически значимо (рх2<0,05).

Изучалась зависимость ПВЧ по всем четырем модальностям от ВТ тонуса пациентов с осложненным и неосложненным течением ЯБДК (таблицы 35 и 36).

Таблица 35 — Пороги вкусовой чувствительности у больных I группы при различном вегетативном тонусе, M±m

Вкусовая модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

нормотония, n=18 ваготония, n=32 симпатикотония, n=5

Сладкий 0,55±0,03 0,57±0,03 0,48±0,04

Соленый 0,31±0,02 0,30±0,04 0,42±0,03*

Кислый 0,25±0,01 0,21±0,02 0,34±0,02*

Горький 0,57±0,02 0,63±0,03 0,50±0,02*

Примечание: * — различие по данному показателю между ваготонией и симпатикотонией статистически значимо (р<0,05).

Таблица 36 — Пороги вкусовой чувствительности у больных II группы при

различном вегетативном тонусе, M±m

Вкусовая модальность Пороги вкусовой чувствительности, % тестового раствора

нормотония, n=15 ваготония, n=17 симпатикотония, n=23

Сладкий 0,61±0,03 0,59±0,02 0,56±0,04

Соленый 0,35±0,02 0,33±0,02 0,38±0,03

Кислый 0,33±0,03 0,32±0,02 0,42±0,02*

Горький 0,59±0,02 0,61±0,02 0,48±0,03*

Примечание: * — различие по данному показателю между ваготонией и симпатикотонией статистически значимо (р<0,05).

Согласно полученным результатам, в I группе было выявлено некоторое повышение ПВЧ к кислому и соленому вкусам при симпатикотонии, что не противоречит литературным данным [115]. Однако к горькому вкусу, наоборот, было получено определенное снижение ПВЧ при преобладании симпатического тонуса, что соответствует ранее представленным данным о взаимосвязи симпатикотонии, депрессии и снижении ПВЧ к горькому. Во II группе были получены сходные результаты.

Следовательно, больные ЯБДК имеют не только повышенный уровень ки-слотопродукции, но и множественные особенности, влияющие на течение, клинические проявления заболевания и риск возникновения деструктивных осложнений. Это изменение пищевого стереотипа, снижение буферного действия пищи и

ощелачивающей роли дуоденогастрального рефлюкса, измененный психовегетативный статус, нарушенная вкусовая чувствительность.

Данное исследование продемонстрировало необоснованность ряда эмпирических, традиционных диетических и режимных рекомендаций больным ЯБДК, поставило вопрос о назревшей необходимости научного подхода к перспективам разработки эффективного лечебного питания, лекарственных препаратов, влияющих на буферное действие пищи, позволило сформулировать некоторые предикторы осложненного течения ЯБДК.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЯБДК — широко распространенное заболевание, с высоким уровнем заболеваемости. В течение жизни это заболевание переносят 10-15 % населения экономически развитых стран [42]. Смертность от данной патологии в РФ составляет 6 тыс. человек в год [25, 40]. Широкая распространенность заболевания, в том числе среди трудоспособного населения, обусловливает социально-экономическую значимость заболевания [128].

Переломным в лечении кислотозависимых заболеваний, к которым относится ЯБДК, стал синтез ингибиторов протонной помпы [39, 77]. Последние позволяют практически полностью блокировать секрецию соляной кислоты, приводя к быстрому рубцеванию язвенного дефекта [78]. Однако возможность их пожизненного назначения больным КЗЗ недостаточно изучена. Открытие роли Helicobacter pylori в этиопатогенезе ЯБ [2, 178], разработки и внедрения схем эради-кации [110, 130, 147] также не привело к ожидаемому глобальному снижению заболеваемости и распространенности ЯБ [106].

Известно, что основным звеном патогенеза ЯБДК является не просто повышенная кислотность, а нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты в гастродуоденальной зоне. Следствием сосредоточения исключительно на подавлении агрессивных факторов стало возникновение целого ряда нерешенных вопросов и проблем.

Явное преобладание среди заболевших мужчин [194], отсутствие снижения распространенности осложненных форм ЯБ и экстренных операций по поводу кровотечений и перфораций [37, 49, 104] указывают на преждевременность оптимистических прогнозов о скорой ликвидации ЯБДК. В различных странах мира растет выявляемость не только антибиотикоустойчивых штаммов НР, но и многих других микроорганизмов на фоне масштабного назначения эрадикационной терапии [40, 106, 194]. Все это свидетельствует о настоятельной необходимости поиска других способов лечения, помимо антисекреторной и антихеликобактерной терапии.

С начала 2000-х гг. отмечен рост распространенности не-НПВП-не-НР ЯБ [103, 175], зачастую осложненной язвенным кровотечением [180, 182, 209]. Увеличение доли НР-негативной ЯБ (до 45,9 % больных ЯБЖ и до 29,6 % — ЯБДК) [102, 176, 177] требует пересмотра диагностических и лечебных подходов к ведению больных ЯБДК.

Влиянию питания при ЯБ уделялось достаточно много внимания с момента описания заболевания [52, 150]. Однако у большинства современных диетических рекомендаций нет строгой доказательной базы, эти рекомендации часто противоречат друг другу [52, 137]. Представлялось важным оценить особенности течения и клинических проявлений ЯБДК с точки зрения особенностей питания больных, связи приема пищи с симптоматикой, провокацией боли и диспепсии, диетического комплайенса.

Изучение особенностей болевого и диспепсического синдромов, их связи с приемом пищи показало, что характеристики боли при неосложненном течении ЯБДК (I группа) были более «классическими»: боли в эпигастрии, преимущественно слабые и умеренные, усиливающиеся натощак, отмечали 70-80 % больных.

Болевой синдром при осложненном течении ЯБДК (II группа) отсутствовал в 2,5 раза чаще, чем в I группе, а в эпигастрии боли локализовались у 40 % опрошенных. Только у 17 (30,9 %; рх2<0,05) боли возникали натощак, еще у 10,9 % — после еды, а у 19 (34,5; рх2<0,05) пациентов связи между возникновением абдоминальной боли и приемом пищи не прослеживалось. Следовательно, отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи более характерно для осложненного течения ЯБДК.

Среди диспепсических проявлений для обеих групп наиболее характерными были изжога, кислый вкус во рту и склонность к запорам, что связано с кисло-тозависимым характером патологии. В I группе 10,9 % больных отмечали снижение аппетита, тогда как 43,6 % — напротив, повышение аппетита. Во II группе в стадии рецидива ЯБДК аппетит был снижен у 27,3 % (рх2<0,05), а повышен — только у 18,2 % (рх2<0,05). Выявлена тенденция к большей представленности низкой массы тела во II группе, повышенной и избыточной массы тела — в I группе.

Авторы, изучавшие особенности питания больных ЯБДК [23], выявили определенные особенности пищевых стереотипов последних: игнорирование завтрака, частое употребление «фаст-фуда», плохое пережевывание пищи и еда «на ходу», большая калорийность ужина [24].

По нашим данным, среди условно здоровых лиц наиболее распространен трехразовый прием пищи — у 74,5 % опрошенных. Только у 5 (9,8 %) «здоровых» отмечен несколько необычный режим питания — 2 раза или 5 и более раз в день. В I группе 47,3 % респондентов принимали пищу 4 раза в день, еще 23,6 и 21,8 % приходились, соответственно, на 3-х и 5-тиразовый прием пищи. Эти данные согласуются с данными о повышении аппетита, купировании болей/диспепсии после еды и тенденции к повышению массы тела в I группе.

Во II группе был распространен редкий прием пищи: 16,4 % опрошенных ели лишь 2 раза в день. Чаще всего, как и в I группе, отмечался четырехразовый прием пищи (43,6 %), а 5 и более раз в день ели только 3,6 % пациентов.

Самой распространенной неблагоприятной пищевой привычкой у «здоровых» добровольцев была еда «всухомятку», которая зафиксирована у 29,4 % опрошенных. В I группе «всухомятку» ели только 9,1 % респондентов (рх2<0,05 по отношению к «здоровым»), а во II группе — 18,2 % (все рх2>0,05).

В I группе самыми частыми неблагоприятными пищевыми привычками оказались ночные перекусы (34,5 %) и отказ от супов/бульонов (32,7 %), во II группе — ночные приемы пищи и отказ от супов/бульонов встречались реже, соответственно в 21,8 % и 20,0 % случаев.

Для II группы самой распространенной неблагоприятной пищевой привычкой был отказ от завтрака — 34,5 % пациентов. По этому показателю группа значимо отличалась как от «здоровых» добровольцев, так и от пациентов I группы.

Таким образом, для больных ЯБДК характерны отказ от завтрака, бульонов/супов, частое употребление пищи в ночное время.

По данным литературы, при 4-разовом питании рекомендуется следующее распределение калорийности: 30 % — завтрак, 40 % — обед, 10 % — полдник,

20 % — ужин [142]. Помимо полноценных белков [107] в рационе обязательно должны присутствовать пищевые волокна, обладающие протективным действием на желудочно-кишечный тракт [13, 16].

По результатам исследования, наибольшая калорийность пищи у большинства «здоровых» людей приходилась на обед (более 50 %), а у пациентов с ЯБДК как при неосложненном, так и при осложненном течении заболевания — на ужин (61,8 и 65,5 % соответственно).

Алиментарная провокация абдоминальной боли и диспепсии при ЯБДК наиболее часто была ассоциирована с пропусками пищи, употреблением бульонов, едой «всухомятку». При употреблении в пищу свежих фруктов и овощей больные обеих групп испытывали боли и диспепсию, соответственно, в 63,6 и 43,6 % случаев. Это отражает определенное противоречие между традиционными диетическими рекомендациями и плохой переносимостью бульонов, свежих фруктов и овощей больными ЯБДК.

Также к значимым алиментарным провокаторам боли и диспепсии относилось употребление жареной и острой пищи, крепкого алкоголя, пива. Эти продукты вызывали неприятные ощущения у 38,2-56,4 % больных I группы и 20,0-27,3 % больных II группы. В I группы большая часть вышеназванных продуктов провоцировала болевой синдром или диспепсию существенно чаще, чем во II группе.

Часть больных мотивировала свой отказ от определенных продуктов и пищевых привычек «избегающим поведением». При этом 21,8 % больных I группы соблюдали предписанную врачом диету постоянно, а еще 67,3 % — при рецидиве заболевания. Во II группе диетические рекомендации даже при рецидиве заболевания соблюдали менее половины респондентов, а 21,8 % больных II группы практически никогда не придерживались диеты. Столь существенные различия объясняются незначительным влиянием диетических погрешностей в отношении провокации абдоминальной боли и/или диспепсии во II группе.

Среди продуктов, ограничение употребления которых было для пациентов особенно неприятно, на первом месте стояли свежие фрукты — у 22 (40,0 %) пациентов I группы и 16 (29,1 %; рх2>0,05) — II группы. Тягостно воспринимался

запрет на употребление копченостей — 12 (21,8 %) пациентов I группы и 10 (18,2 %; рх2>0,05) — II группы; черного хлеба 10 (18,2 %) и 14 (25,5 %; рх2>0,05) человек соответственно. Еще 13 (23,6 %) пациентов I группы и 5 (9,1 %; рх2<0,05) больных II группы были огорчены ограничением жареных блюд (мяса, картофеля, грибов и т. д.).

Многочисленными исследованиями доказана негативная роль курения на течение ЯБДК [131, 171, 207]. Курение табака увеличивает риск неудачи эрадика-ционной терапии НР на 8,4% по сравнению с некурящими [207]. Кроме того, курение вызывает изменение порогов вкусовой чувствительности [169]. По данным других исследователей, курение не утяжеляет течение ЯБ [162], не оказывает влияния на заживление язвы и не приводит к снижению эффективности эрадика-ции НР [164].

Как было показано в исследовании, условно здоровые добровольцы курили реже, чем больные ЯБДК. Между двумя группами значимых различий по частоте статусов «некуривший», «куривший и бросивший», «курящий» не выявлено, имелась тенденция к преобладанию курильщиков во II группе. Прекративших курение в I группе было на треть больше, а стаж курения - существенно меньше, чем во II группе. Все это демонстрирует негативное влияние курения на течение ЯБДК и более низкий комплайенс больных II группы в отношении прекращения курения в сравнении с таковым в I группе.

В оценке влияния алкоголя на течение ЯБДК данные литературы также расходятся: по одним сведениям, алкоголь замедляет рубцевание язвы и увеличивает риск осложнений[132], а по другим — этанол оказывает повреждающее действие только при его содержании 10 % и более от общего содержимого желудка [43].

Полученные данные позволяют утверждать, что большинство больных I группы отдавали предпочтение слабоалкогольным напиткам, а пациенты II группы — крепким алкогольным напиткам (водка, коньяк и др.) Это подтверждает меньшую провоцирующую роль алкоголя в отношении болевого/диспепсического синдромов во II группе, позволяет предположить определенную связь последней со злоупотреблением крепкими алкогольными напитками.

По данным литературы, существенное значение имеет целый комплекс физиологических процессов, непосредственно обеспечивающих процесс ощелачивания желудочного химуса. Это буферное действие пищи [35, 67, 135, 191], дуоденальных и панкреатических бикарбонатов, поступающих в процессе дуоденогаст-рального рефлюкса в желудок [29]. Важны нейрогуморальные механизмы, тормозящие секрецию соляной кислоты в конце пищеварения [84, 102, 120], рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова, обеспечивающий порционную эвакуацию кислого желудочного химуса в двенадцатиперстную кишку [92].

Установлено, что после еды в теле желудка регистрируются максимальные значения рН [35, 78, 81, 88], которые через определенный промежуток времени возвращаются к исходным значениям. Разные виды пищи обладают различными буферными свойствами. У больных ЯБДК ранний постпрандиальный период представлен слабее, чем у здоровых людей, а поздний, наоборот — более продолжительный и выраженный с выраженной декомпенсацией ощелачивания [34, 35]. Следовательно, частый прием пищи при ЯБ преходящий буферный эффект может провоцировать еще большую выработку соляной кислоты [190].

По собственным данным, у «здоровых» лиц в межпищеварительном периоде средний рН тела желудка был равен 2,1±0,12 ед., а при сплошном анализе-2,9±0,16 ед. (р<0,05). Среднее отклонение постпрандиального рН от линии тренда составило 2,0±0,18 ед. Иначе говоря, у «здоровых» людей поступление пищи в желудок сопровождается значительной нейтрализацией кислого содержимого.

В I группе линия тренда кислотности в теле желудка была ниже (1,8±0,14 ед.; р>0,05), амплитуда постпрандиального повышения интрагастрального рН — несколько меньше (1,6±0,12 ед.; р>0,05), чем у «здоровых» добровольцев.

Во II группе линия тренда располагалась значимо ниже, чем у «здоровых» (1,4±0,12 ед.; р<0,05), постпрандиальная амплитуда рН была вдвое ниже, чем у «здоровых» (0,9±0,09 ед.; р<0,05). Существенно уменьшено было среднее время консумции (27±4,2 мин.), различаясь по значениям как от условно здоровых добровольцев (49±5,1 мин.), так и от пациентов I группы (83±7,4 мин.; все р<0,05).

У 8 (14,5 %) больных II группы выявлен феномен «нулевой консумции» — прием пищи вообще не сопровождался изменением интрагастрального рН. Данный феномен не встречался у «здоровых» людей и в I группе.

В контрольной группе более половины всех приемов пищи сопровождались подъемом рН продолжительностью более 1 часа, при этом одна пятая часть — более 1,5 часов, а одна десятая — более 2 часов. Благодаря этому и средний рН в теле желудка у здоровых людей был значительно выше, чем при ЯБДК.

В I группе продолжительность времени консумции половины всех приемов пищи составила от 30 минут до 1 часа, а время консумции более 1 часа отмечалось только 30 % случаев. Значительно реже встречались длительные периоды сохранения буферного действия пищи (более 1,5 часов — 10 % приемов пищи, более 2 часов — 2,7 %). Таким образом, в I группе декомпенсация ощелачиваю-щего действия пищи происходит преимущественно не из-за низкого уровня пост-прандиального рН, а за счет укорочения времени консумции. Это позволяет предположить ускорение эвакуации пищи из желудка у больных неосложненной ЯБДК.

Для II группы было характерно резкое укорочение постпрандиальных изменений рН. Половина всех приемов пищи сопровождалась подъемом рН продолжительностью не более 30 мин. Время консумции от 30 до 60 мин встречалось в 42,7 % приемов пищи, а более продолжительные интервалы — менее 10 %. Следовательно, у больных ЯБДК кислотность выше, а ощелачивающее действие пищи меньше, чем у здоровых, отражая декомпенсацию постпрандиального ощелачивания.

По данным литературы [68, 135], постпрандиальные колебания рН зависят как от состава пищи, так и от резервуарной функции желудка. При нарушении последней буферный эффект пищи может практически полностью отсутствовать.

Завтрак, обед и ужин у больных I группы сопровождались меньшей продолжительностью времени консумции, чем у здоровых людей. Однако укорочение времени консумции после ужина было статистически незначимым. Это позволяет выразить сомнение в истинной ценности эмпирических диетических ре-

комендаций в отношении смещения максимальной калорийности пищи на первую половину дня, обязательного употребления в пищу больными ЯБДК каш и первого блюда. Ускоренная эвакуация каш, супов/бульонов из желудка не позволяет расценивать эти компоненты пищи как лечебное питание при ЯБДК.

Даже в I группе больных время консумции после приема супа было практически вдвое меньше, чем у «здоровых» людей. Существенно и неблагоприятно отличалась от нормы постпрандиальная динамика рН у больных I группы после употребления углеводистой пищи (полдник — булочка с чаем). Ближе всего по продолжительности консумции к значениям условно здоровых добровольцев оказался прием ужина (вареные овощи), для I группы различия не были статистически значимыми. Это, в определенной степени, согласуется с данными о положительном влиянии на заживление язвы пищевых волокон в продуктах питания [5, 99, 201].

Собственное исследование показало, что средний рН антрального отдела при ЯБДК был значимо ниже, чем таковой у «здоровых» добровольцев, а во II группе — значимо ниже, чем в I группе. Закисление антрального отдела составило 37±2,9 % времени суток для условно здоровых, 51±2,2 % — для I группы и 68±1,9 % — для II группы (все р<0,05). Средняя продолжительность ДГР у «здоровых» составила 40±2,8 % времени суток. При этом дневная продолжительность ДГР равнялась 32±2,1 %, а ночная — 48±2,8 % (р<0,05). При ЯБДК продолжительность ДГР в среднем, за сутки была значимо меньше, чем у «здоровых» людей, а рефлюксы были ограничены исключительно антральным отделом желудка.

Неоднократно высказывалось мнение, что неоптимальные пищевые стереотипы больных ЯБ могут быть генетически обусловлены [75], в первую очередь, связаны с восприятием вкуса [19]. Известно, что ПВЧ могут меняться в зависимости от психовегетативного статуса пациента [97]. Так, при ваготонии ПВЧ снижаются, а при симпатикотонии, наоборот, повышаются [117]. При тревоге и депрессии могут снижаться ПВЧ к горькому вкусу [116].

Собственные данные показали обратную корреляцию средней силы между средним уровнем рН и ПВЧ к кислому вкусу (г=-0,52) у больных ЯБДК. Иначе го-

воря, чем ниже средний рН в теле желудка, тем выше ПВЧ к кислому вкусу. Также было выявлено увеличение ПВЧ к соленому у больных I и II групп по сравнению со «здоровыми» людьми. Механизм снижения вкусовой чувствительности к соленому пока неизвестен, но это не связано с наличием у больных артериальной гипертензии (повышенное артериальное давление было критерием исключения). Можно полагать, что снижение ПВЧ к соленому обусловливает избыточное потребление поваренной соли, что ведет к увеличению пула ионов хлора. Последние являются структурным компонентом соляной кислоты, способствуя поддержанию генетически детерминированного высокого уровня кислотопродукции во взаимосвязи с увеличенным количеством париетальных клеток.

У больных ЯБДК в 42 случаях была выявлена парагевзия — неверная интерпретация вкусовой модальности при повторных пробах, который не был зарегистрирован ни одного условно здорового добровольца. Парагевзия к горькому во II группе регистрировалась статистически значимо чаще, чем при неосложненном течении заболевания.

После рубцевания язвы ПВЧ к кислому у пациентов оказались сопоставимы с группой контроля, что подтверждает обратимый характер изменений. При этом сохранялись как стойкое снижение вкусовой чувствительности к соленому вкусу, так и парагевзия. Последние можно считать значимыми биологическими маркерами, в том числе, осложненного течения ЯБДК.

При ЯБДК показана зависимость ПВЧ как от выраженности патологических процессов в верхних отделах ЖКТ, так и от психовегетативного статуса пациента [115]. К проявлениям нарушенного гомеостаза относятся высокий уровень тревожности, внутренняя напряженность, снижение социальной адаптации и качества жизни, изменение ПВЧ [31].

По собственным данным, выраженность тревожных изменений актуального психического статуса больных ЯБДК была незначительной и не имела существенных различий между группами. Отсутствие тревоги зафиксировано у 45 (81,8 %) больных I группы и 42 (76,4 %; рх2>0,05) пациентов II группы. Субклини-

чески/клинически выраженная тревога регистрировалась, соответственно, у 10 (18,2 %) и 13 (23,6 %; рх2>0,05) больных.

В I группе у 39 (70,9 %) пациентов отсутствовали признаки депрессии, а во II группе — только у 28 (50,9; рх2<0,05). Субклиническая и клиническая депрессия диагностирована у 16 (29,1 %) больных I группы (по 13 и 3 соответственно), а во II группе — у 27 (49,1 %; рх2<0,05) пациентов (по 21 и 6 соответственно).

Выявлена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем депрессии по шкале ИЛОБ, с одной стороны, и ПВЧ к горькому вкусу (г=-0,54). Чем больше баллов по шкале депрессии набирал пациент, тем ниже у него был ПВЧ к горькому вкусу. Такие больные жаловались на горечь во рту, что не было связано с заболеваниями билиарной системы и наличием ДГР, а обусловлено повышением вкусовой чувствительности к горькому. Из 16 пациентов I группы, имеющих признаки субклинической/клинической депрессии, снижение ПВЧ к горькому зарегистрировано у 14 (87,5 %), а из 27 больных II группы с субклинической/клинической депрессией ПВЧ к горькому был снижен у 22 (81,5 %; рх2>0,05).

В наибольшей степени негативное изменение КЖ диагностировалось при осложненном течении ЯБДК. При этом наиболее существенно снижали КЖ необходимость лечиться, ограничение физических и эмоциональных нагрузок, нарушение трудовой функции и социальных контактов. В I группе снижение КЖ было существенно меньше, наиболее значимыми негативными факторами были диетические ограничения, запрет курения, опасение эмоциональных нагрузок. Иначе говоря, диетические и режимные рекомендации в большей степени ухудшали КЖ больных I группы в сравнении с собственно физическими и социальными ограничениями. Во II группе, напротив, превалировало нарушение физических и психосоциальных компонентов КЖ, что сопровождалось депрессивными изменениями актуального психического статуса.

Своевременная диагностика психических расстройств предполагает индивидуальную психотерапию, что дает возможность улучшить эмоциональное состояние больного, предупредить дальнейшее прогрессирование психопатологических черт, а также развитие осложнений ЯБ [141].

Считается, что изменения психического статуса, особенно при длительном течении ЯБ, неразрывно связаны с вегетативной дисфункцией и повышением тонуса парасимпатического отдела нервной системы [64].

Для больных ЯБДК была характерна высокая распространенность перманентной вегетативной дисфункции, инсомнии: 16,3 % в I группе, 36,4 % — во II.

Для оценки общего ВТ рассчитывался индекс Кердо. У 27 (49,1 %) больных I группы и у 26 (47,3 %) II группы выявлена ваготония. В I группе было 9 (16,4 %) пациентов с преобладанием симпатической ВНС и 19 (34,5 %) — нормо-тоников, а во II группе, соответственно 20 (36,4 %) и 9 (16,4 %; все рх2<0,05).

Для уточнения ВТ использовалась таблица А. Д. Соловьевой, при этом в I группе у 18 (32,7 %) диагностирована нормотония, у 32 (58,2 %) — ваготония, а у 5 (9,1 %) — симпатикотония. У пациентов II группы соответствующие показатели составили 15 (27,3 %), 17 (30,9 %; рх2<0,05) и 23 (41,8 %; рх2<0,05). У больных ЯБДК при симпатикотонии было выявлено повышение ПВЧ к кислому и соленому вкусам, снижение — к горькому вкусу, что соответствует ранее представленным данным о взаимосвязи симпатикотонии, депрессии и снижении ПВЧ к горькому.

Проведенное исследование показало необходимость и целесообразность изучения естественных механизмов, препятствующих язвообразованию. Удалось выявить важнейшие из них: адекватный режим питания, отсутствие вредных привычек, нормальное буферное действие пищи с физиологическими амплитудой и продолжительностью постпрандиального подъема интрагастрального рН, достаточное ощелачивающее действие ночного дуоденогастрального рефлюкса, нормальные значения вкусовой чувствительности, вегетативное равновесие, отсутствие неблагоприятных изменений психического статуса.

Полученные данные можно использовать как для прогнозирования развития осложнений ЯБДК, ранней диагностики рецидива, сопутствующей депрессии, так и для разработки новых путей лечения и профилактики данного заболевания. Наиболее перспективным представляется создание подлинно научных, экспериментально обоснованных лечебных диет с повышенной буферностью пищи, а также разработка лекарств, увеличивающих (нормализующих) время консумции при ЯБДК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Было обследовано 110 больных ЯБДК, которые составили две группы, сопоставимые по возрасту и полу. В первую группу вошло 55 больных неосложнен-ной формой ЯБДК (I группа). Вторую группу составили 55 больных осложненным течением ЯБДК (II группа), в анамнезе у которых были перфорация язвы или язвенное кровотечение более 1 года до момента включения в исследование (у 29 человек - кровотечение, а у 26 — перфорация).

В контрольную группу вошел 51 условно здоровый доброволец (18-60 лет; средний возраст 29±4,2 лет; 31 мужчина, 20 женщин).

Среди сопутствующих заболеваний преобладали патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и хронический неэрозивный гастродуоденит. Все пациенты проходили стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ Тверской области Областная клиническая больница согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» [110].

Общее клиническое обследование включало в себя сбор жалоб, включая оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), диспепсии, нарушений аппетита и стула, динамику массы тела. Также уточнялись особенности анамнеза болезни и жизни, выполнялись объективный осмотр, измерение роста и веса, расчет индекса массы тела, стандартное лабораторное обследование, включая диагностику НР-инфекции, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭГДС.

Из специальных методик применялось анкетирование (анкета по особенностям питания, разработанная в I МГМУ с адаптацией для больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта), суточная интрагастральная рН-метрия, густометрия, оценка выраженности тревоги и депрессии (шкала

ИЛОБ, анкета КЖ КНЦ РФ), исследование вегетативного тонуса (шкала инсом-нии, индекс Кердо, таблица А. Д. Соловьевой).

Тип дизайна — обсервационное описательное исследование серии случаев.

При изучении особенностей болевого и диспепсического синдромов, их связи с приемом пищи выяснилось, что в I группе болевой синдром был более «классическим»: преимущественно слабые и умеренные боли в эпигастрии, усиливающиеся натощак, отмечали 70-80 % больных. У пациентов II группы болевой синдром отсутствовал в 2,5 раза чаще, чем при неосложненном течении заболевания, только у 40% опрошенных боли локализовались в эпигастрии. Реже больные II группы связывали возникновение болевого синдрома с приемом пищи: только у 17 (30,9 %) боли имели традиционный для ЯБДК «натощаковый» характер, еще у 6 (10,9 %) боли возникали, в основном, после еды, у 19 (34,5 %) пациентов этой группы какой-либо связи между возникновением абдоминальной боли и приемом пищи не прослеживалось. Следовательно, отсутствие связи болевого синдрома с приемом пищи может являться неблагоприятным прогностическим признаком в отношении течения ЯБДК.

Для обеих групп наиболее характерными жалобами были изжога, кислый вкус и склонность к запорам, что связано с частой ассоциацией с ГЭРБ. Реже встречались тошнота, рвота, горький вкус, метеоризм и послабление стула. У больных с осложненным течением ЯБДК как изжога, так и кислый вкус выявлялись значимо чаще — у 47 (85,5 %) и 39 (70,9 %) больных соответственно, чем при неосложненном течении заболевания — 37 (67,3 %) и 28 (50,9 %, все (рх2<0,05)). Это может быть связано с более высокими показателями кислотности при осложненной ЯБДК. При неосложненной ЯБДК 10,9 % больных отмечали снижение аппетита, тогда как 43,6 % — напротив, повышение аппетита. Во II группе в стадии рецидива ЯБДК аппетит был снижен у 27,3 % (рх2<0,05), а повышен — только у 18,2 % (рх2<0,05). С одной стороны, эти данные противоречат общим представлениям об изменении аппетита при кислотозависимой патологии, однако, хорошо согласуются с информацией об отсутствии купирующего влияния пищи на болевой синдром во II группе.

Выявлены существенные различия между частотой приемов пищи у «здоровых» людей и больных ЯБДК. Первые в 76,4 % принимали пищу 2-3 раза в сутки, тогда как пациенты с ЯБДК неосложненного и осложненного течения, соответственно в 30,9 % и 52,8 % (по отношению к «здоровым» все рх2<0,05). Прием пищи 4-5 раз в день зарегистрирован у 23,5 % условно здоровых людей, у 69,1 % больных неосложненной ЯБДК (рх2<0,05 по отношению к «здоровым»), а также у 47,3 % пациентов с осложненной ЯБДК (рх2<0,05 по отношению к «здоровым» и к больным I группы). Следовательно, наиболее часто питаются больные неослож-ненной ЯБДК, средний показатель дневной частоты приема пищи был у них статистически значимо выше, чем у «здоровых» и имел тенденцию к преобладанию над частотой приема пищи у пациентов II группы.

При изучении особенностей пищевого стереотипа самой распространенной неблагоприятной пищевой привычкой у «здоровых» добровольцев была еда «всухомятку», которая зафиксирована у 29,4 % опрошенных. При неосложненном течении ЯБДК «всухомятку» ели только 9,1 % респондентов (рх2<0,05 по отношению к «здоровым»), а при осложненном течении заболевания — 18,2 % (все рх2>0,05).

В I группе самыми частыми неблагоприятными пищевыми привычками оказались ночные перекусы — у 19 (34,5 %) опрошенных и отказ от супов/бульонов — у 18 (32,7 %; рх2<0,05 по отношению к «здоровым»). Во II группе ночные приемы пищи встречались реже, чем в I группе — у 12 (21,8 %) больных, отказ от первого блюда регистрировался реже, чем в I группе — у 11 (20,0 %) пациентов.