Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Булискерия, Темур Николаевич

• Булискерия, Темур Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Булискерия, Темур Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современные представления о ВИЧ-инфекции и хирургические вмешательства у ВИЧ-инфицированных

1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции.

1.2. Стадии ВИЧ-инфекции.

1.3. Состояние иммунной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания.

1.4. Нарушения системы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях заболевания.

1.5. Пути распространения ВИЧ-инфекции.

1.6. Возможности лечения ВИЧ-инфекции на современном этапе.

1.7. Оперативные вмешательства у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией.

ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и мето- ^ ды исследований.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных. ^ j

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Особенности иммунных нарушений у хирургических больных при сопутствующей ВИЧ-инфекции

3.1. Особенности иммунологических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

3.2. Особенности иммунологических нарушений у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями брюшной полос- ^ ти.

ГЛАВА IV. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

4.1. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями мягких тканей.

4.2. Особенности клинической картины и послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с инфекциями брюшной полости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности ведения хирургических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекция - это длительное и тяжелое заболевание с поражением клеток иммунной системы человека, против которого пока еще не разработаны эффективные методы лечения и средства специфической профилактики.

При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием "синдром приобретенного иммунодефицита", при котором у больного развиваются " оппортунистические заболевания" - тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями и некоторые онкологические заболевания (6).

Впервые ВИЧ-инфекция была описана в 1981 году. По данным Программы Организации объединенных наций по ВИЧ/СПИД (UNAIDS), к концу 1999 года во всем мире число больных с ВИЧ-инфекцией и СПИД достигло 33.6 млн. человек, к тому времени погибло уже не менее 16.3млн. (37). В 2000 году число ВИЧ-инфицированных достигло 36 млн. человек.

В России впервые в 1987 г. был диагностирован и описан случай инфекции вирусом иммунодефицита человека с развитием СПИД в форме саркомы Капоши у 32-летнего гомосексуалиста, прибывшего из Танзании. (26). А уже в 1988 году ВИЧ-инфекция была выявлена более чем у 8500 пациентов. В настоящее время ВИЧ-инфекция широко распространена в России и становится актуальной и социальной проблемой. По данным В.В. Покровского и соавторов, пораженность населения России ВИЧ-инфекцией к сентябрю 2000 года достигла 41,2 на 100 000 населения, тогда как в январе 1996 года этот показатель был равен только 0,6 (37).

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа, имеющих самостоятельные цели:

1. установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции

2. установление клинического диагноза, т.е. установление стадии и характера течения ВИЧ-инфекции (35)

С ростом больных ВИЧ-инфекцией и увеличением средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных растет и число больных, обращающихся за медицинской помощью в отделения экстренной и плановой хирургии и нуждающихся в проведении различных оперативных вмешательств (39,40).

Проблема оказания хирургической помощи при сопутствующей ВИЧ-инфекции становится очень актуальной. В немногочисленных работах, опубликованных по поводу оказания хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным, нет единой тактики при решении вопросов об объеме вмешательств и ведения больных в послеоперационном периоде.(18,19)

В связи с нарастанием количества больных и увеличением продолжительности их жизни (11лет) встает вопрос о выполнении плановых операций при ряде заболеваний с учетом сопутствующей ВИЧ-инфекции. Однако вопросы оказания хирургической помощи достаточно не изучены. Имеются лишь единичные работы (1), где авторы рекомендуют в связи с высоким риском осложнений наступательную диагностическую тактику у данной категории больных - широкое профилактическое применение эндоскопических и рентгенологических методов исследований, а также биопсий для морфологической верификации диагнозов (1). В то же время рекомендовано показания для лапаротомий ставить с большой долей осторожности. Боли в животе при ВИЧ и СПИД могут быть обусловлены не только острой хирургической патологией, но и инфекционной диареей, органомегалией (1).

Таким образом, лечение и обследование ВИЧ-инфицированных и СПИД больных с острой хирургической патологией является актуальной и недостаточно изученной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения у ВИЧ-инфицированных больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний, на основании полученных новых данных об особенностях иммунологических нарушений и клинического течения в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клиническое течение хирургической инфекции у больных с различными стадиями ВИЧ-инфекции.

2. Охарактеризовать особенности клинического течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера хирургической инфекции.

3. Изучить иммунологические нарушения в послеоперационном периоде у ВИЧ-инфицированных больных, их влияние на течение и исход раневого процесса.

4. Разработать программу ведения ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической инфекцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проанализированы особенности клинической картины острых хирургических заболеваний у больных, поступивших в хирургический стационар с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Установлено, что выраженность клинических проявлений зависит от стадии ВИЧ-инфекции. Выявлены особенности течения послеоперационного периода у больных ВИЧ-инфекцией, оперированных по поводу различных сопутствующих или вторичных острых хирургических заболеваний. При этом отмечено, что сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией.

Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В - и Т-лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Знание особенностей хирургической тактики ведения больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными без ВИЧ-инфекции представляет несомненный практический интерес, направленный на совершенствование оказания хирургической помощи и сокращение сроков основных клинических проявлений хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных.

Результаты изучения особенностей клинического течения острой хирургической патологии у больных ВИЧ-инфекцией, продолжительности основных клинических проявлений послеоперационного периода позволили прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, следовательно, проводить превентивные мероприятия, направленные на предупреждение осложнений послеоперационного периода.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей и брюшной полости при сопутствующем ВИЧ-инфицировании на всех стадиях ВИЧ инфекции наблюдается выраженный иммунодефицит с поражением всех звеньев иммунитета, в сравнении с больными с ВИЧ-инфекцией без хирургической патологии и у больных с хирургической инфекцией без ВИЧ инфекции.

2. ВИЧ-инфицирование не является оправданием для отказа от операции у больных с хирургической патологией. Операция должна выполняться в полном объеме и предусматривает радикальное удаление очага инфекции с адекватным дренированием брюшной полости или полости абсцесса.

ВНЕДРЕНИЕ.

Материалы диссертации внедрены в практику работы специализированного хирургического отделения инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции с расширенным участием, проводимой в ИКБ №3 г. Москвы (декабрь 2000г., февраль 2003г.), научно-практической конференции сотрудников ИКБ №3 г. Москвы (октябрь 2002г.). На межкафедральной конференции врачей ГКБ№50 и ИКБ№3 (май 2003г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Булискерия, Темур Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующая ВИЧ-инфекция отягощает течение послеоперационного периода у больных с хирургической инфекцией, что проявляется достоверно более продолжительными сроками явлений интоксикации, гнойного отделяемого и очищения раны. Длительность клинических проявлений гнойной инфекции мягких тканей и интраабдоминальной инфекции находится в прямой зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

2. Осложненное течение послеоперационного периода у ВИЧ-инфицированных больных с гнойной инфекцией брюшной полости и гнойной инфекцией мягких тканей, обусловлено тяжелыми иммунологическими нарушениями, связанными с усугублением приобретенного иммунодефицита вторичным иммунодефицитом, обусловленным гнойно-воспалительным процессом.

3. Иммунный статус ВИЧ-инфицированных больных при хирургической инфекции характеризуется снижением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, депрессией количества и функциональной активности В- и Т- лимфоцитов, выраженным дисбалансом им-мунорегуляции с преобладанием супрессии. Такие нарушения предопределяют дальнейшее течение послеоперационного периода и его исход у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Больные с хирургической инфекцией при сопутствующем ВИЧ инфицировании нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве с радикальным удалением очага инфекции и адекватным дренированием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов, показателей гуморального иммунитета, количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов и их функциональной активности у больных с разными стадиями ВИЧ-инфекции и сопутствующей хирургической патологией позволяет прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода, длительность периода реконвалесценции и возможное развитие осложнений.

Группой высокого риска тяжелого течения острого хирургического заболевания следует считать больных, имеющих в раннем послеоперационном периоде следующие иммунологические показатели:

- фагоцитарный индекс ниже 62%;

- коэффициент захвата фагоцитов ниже 0,5;

- уровень В-лимфоцитов ниже 13%;

- уровень Т-лимфоцитов ниже 40%; индекс стимуляции бласттрансформации лимфоцитов на ФГА ниже 13.

2. Перечисленные выше изменения иммунологических показателей у больных ВИЧ-инфекцией с хирургической инфекцией требуют усиления противобактериальной и дезинтоксикационной терапии, направленной на сокращение периода реконвалесценции и предупреждающей развитие осложений послеоперационного периода. По-видимому, для компенсации иммунодепрессивного состояния показано усиление специфической противовирусной и иммунокорриги-рующей терапии, особенно на стадиях ВИЧ-инфекции III и IV.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Булискерия, Темур Николаевич, 2004 год

1.Агапов В.В., Дубинина Т.Б., Мышкина А.Л. О проблеме СПИД для хирургов // Вестник хирургии, 1982. -№ 8.-С.13 0-131.

2. Брязгунов И.П. //Вопросы охраны материнства, 1989.-№2.- С. 48-51.

3. Волкова К.И., Кокосов А.Н. СПИД, наркомания и материнство. // Пульмонология, 2001.-№2.-С. 98-107.

4. Голохвостова Е.Л. Клиника и лечение ВИЧ-инфекции. //Лечащий врач,2001. №1.-С.17-21.

5. Горшков С.З. К диагностике множественной идиопатической геморрагической саркомы Коти ( Саркома Капоши)// Хирургия, 1995.- №4. С.114-117.

6. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. // Методические рекомендации для врачей. Москва. 1999. 7 с.

7. Еремин В.Ф., Карпов И.А.,Давидович Г.М. Этиология ВИЧ-инфекции и СПИД // Медицинские новости, 2000.- №2.- С.З -6.

8. Еремин И.Ф. ВИЧ-инфекция в Республике Беларусь // Дис. Д-ра мед.наук.-Мн., 1997.-199 с.

9. Иванов Н.Р., Дранкин Д.И. СПИД //Издательство Саратовского университета. 1989. - С. 30-31.

10. Ю.Ильина Н.И.,Латышева Т.В.,Пинегина Б.В. Синдром вторичной иммунной недостаточности //Иммунология. 2000. - № 5. - С.8-9. 11 .Каламкарян А.А., Акимов В.Г., Казанцева И.С. Саркома Капоши //Новосибирск: Наука, 1986. -212с.

11. Караванов А.Г. Синдром приобретенного иммунодефицита и хирургия //Клиническая хирургия. 1991. - №2. - С.39-40.

12. Корейво Е.Г., Травина Н.М. Особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных.// Нижегородский медицинский журнал,2002.-Ш.-С.101-103.

13. Корочкина О.В., Корейво Е.Г. Структура и особенности течения гепатита С у ВИЧ-инфицированных // Нижегородский медицинский журнал, 1999.-№1,- С. 66-68.

14. Кравченко А.В. Клинико-патогенетические особенности нарушений системы гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией. Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии МЗ РФ. Москва 1999.- С. 46 -53.

15. Кравченко А.В. Особенности нарушения гемостаза у больных ВИЧ-инфекцией. Автореферат диссертациии доктора мед. наук. Москва., 1999 49 с.

16. Кравченко А.В. Нарушение гемостаза у больных с ВИЧ инфекцией. Москва. 1999 6 с.

17. Кузин М.И. Особенности работы хирурга с ВИЧ-инфицированными больными. Хирургия им. Пирогова. Москва №10. 1991. С.7- 8.

18. Кузин М.И., Крылов Н.Н. Хирургическая проблема СПИДа //Клиническая медицина. 1991. - №7. -13 с.

19. Ладная Н.Н., Покровский В., Буравцова Е.В. и др. Внутрибольничная передача вируса иммунодефицита человека в России. Эпидемиология и инфекционные болезни , 2000.- №5.-С. 51-56.

20. Ладный И.Д., Масловская Г.Я. Синдром приобретенного иммунодефицита.// ВНИИМИ. Обзор информации. М., 1986. -№.2.- 74 с .

21. Лебедев К.А.,Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике, М. Наука, 1990.-224 с.

22. Лысенко Ф.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. Вич-инфекция и СПИД ассоциированные заболевания. Москва 1996.

23. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики: Учебник.-М.: Медицина, 1998.-232 с.

24. Покровский В.И., Покровский В.В. СПИД. Синдром приобретенного иммунодефицита. М. Медицина. 1988. 48 с.

25. Покровский В.И., Покровский В.В., Потекаев Н.С. и др. Первый случай синдрома приобретенного иммунодефицита у гражданина СССР. Тер. Архив. 1988. т.60 №7. С.- 10-14.

26. Покровский В.В., Сервецкий K.JI. // Журнал микробиологии 1988. №12. С.-59-62.

27. Покровский В.В., Ерамова И.Ю., Кузнецова И.И. // Журнал микробиологии. 1990. №3. С.-23-26.

28. Покровский В.И., Гордиенко С.П., Литвинов В.И. Иммунология инфекционного процесса // Руководство для врачей .- М., 1994.-307 с.

29. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД.-М.:, 1996.-248 с.31 .Покровский В.В., Ладная Н.Н., Савченко И.Г. и др. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России. Эпидемиология и инфекционные болезни 1998. №5.С.- 4-11.

30. Покровский В.В. Вопросы аттестации и повышения классификации. // Медицинские новости 1998. №1.31 с.

31. Покровский В.И., Краевский А.А., Урываев Л.В., Покровский В.В., Об основных результатах исследования по проблеме СПИДа за 1998 г. // Вопросы вирусологии 1999 №5. С.-196-199

32. Покровский В.В. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Методические рекомендации для врачей. Москва. 1999. 11 с.

33. Покровский В.В., Юрин О.Г. Алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. №2 28 с.

34. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. Москва. 2000г. 489 с.

35. Покровский В.В. Ладная Н.Н., Голиусов А.Т., Буравцева Е.В. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001, №1 , 10-15.

36. Рытик П.Г., Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д. СПИД Минск 1988. 125 стр.

37. Смирнов Г.Г., Булискерия Т.Н., Хачатрян Н.Н. и др. Хирургическая помощь ВИЧ-инфицированным больным. Хирургия. 2000. № 7, 46-49.

38. Смирнов Г.Г., Булискерия Т.Н. Хачатрян Н.Н. и др. Оказание хирургической помощи ВИЧ-инфицированным больным. Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов. Тезисы докладов. Москва 2000 стр. 297.

39. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста. Руководство для врачей. Москва. Медицина 1996. 384 стр.

40. Тареева И.Е., Козловская JI.B., Кабаенкова Г.С.,Козловская H.JL, Тромбоцитопения у больных волчаночным нефритом // Тер.архив,1995.-Т.67, №5.-С. 9-13.

41. Тищенко Л.Д. Гагаев Г.К., Сомов А.Б. СПИД. Проблемы лечения и профилактики. Москва. 1989г. 62 с.

42. Фицпатрик Т. Дерматология. Москва. "Практика" 1998г.

43. Хаитов P.M., Чувиров Г.Н., Маркова Т.П. Роль макрофагов в патогенезе ВИЧ-инфекции //Иммунология, 1995. №3. стр. 10-14.

44. Шарыгин С.Л. Внутривенное введение иммуноглобулина при тромбо-цитопении у взрослых ( по материалам зарубежной печени) // Сов. Мед.-48. Юрин О.Г., Кравченко А.В. Критерии для постановки диагноза СПИД а//Мед. Помощь, 1993.-№5.-С.-31-32.

45. Anonymous. Needlestick transmission of HTLV-111 from patient infected in Africa// Lancet.-1984.-Vol.2.-P.1374.-1377.

46. Barre-Sinoussi F., Chermam J.C., Rey F. Isolation of T-lymphotropic retrovirus from patient at risk for AIDS//Science.-1983.-Vol.220.-P.868-871.

47. Bartlett J.G. Medical Management of HIV Infection, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore,USA, 1998. 313 p.

48. Bartlett J.G. DHHS guidelines: the most recent revisions// The Nopkins HIV report, 1998.-Vol. 10, 3. P. 1-9.

49. Boughton B.,Simson A., Smith N. Anti GPIIb/ЯПа autoantibodies in autoimmune thrombocytopenic purpura are reduced after treatment with human immunoglobulin. Evidance of an in vivo anti-idiotypic effect// Blood .-1991.-Vol. 78,N10.-Suppl. N.I.- 472 p.

50. Bhata H.M. Acguired immune deficiency syndrome(AIDS)//Indian J. Med. Sci.-1987.-Vol.41. 4.-P. 88-91

51. Born J. Aggregation of blood platelets by adenosine difhosphate and its reversal// Nature.-1962.-V4832.-P.927-929.

52. Bonyhadi M. HIV-1 virus depletion in vivo // Nature.-1993.-Vol. 363.- P. 728-732.

53. Borgia G. Thrombocytopenia and AIDS: possibile direct role of HIV // AIDS, 1996.- V.10,N13.-P. 1606-1608.

54. Burke G.,Nichols L.,Balogh K.// AIDS. Surgeiy.-1987.-Vol.102. P. 13761377.60 .Capon D., Ward R. The CD4-gpl20 interaction in AIDS pathogene-sis//Annu. Rev. Immunol.-1991.-Vol. 9.-P.649-678

55. Caron D., Jacobson D.,Waish C. Hematologic findings in HIV infection // AIDS and Other Manifestations of HTV Infection, Second Edition, Edited by Gary P. Wormser. Raven Press, Ltd., New York.-1992.-P. 455-461.

56. Carpenter C.C.J.,Fischl M.A., Hammer S.M. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1997//JAMA, 1997.-Vol. 277, 24.-P. 1962-1969

57. Centers for Disease Control. Pneumocystic pneumonia MMWR-1981 Vol.30 P. 305-307.

58. Centers for Disease Control. Persistent generali red limphadenopathy am-mong homosexual males // 1982-Vol.3 l-P.249-252.

59. Centers for Disease Control. Update on Kaposis sarcova and opportynistic infections in previously healthy persons // MMWR 1991 Vol. 31 P.294-301.

60. Centers for Disease Control. Pneumocystis carinii pneumonia among persons with hemophylia // MMWR-1991 Vol. 31 P. 365-367.

61. Centers for Disease Control. Semen banking organ and tissue transplantan-tion and HIV-antibody testing // MMWR- 1988. Vol. 37. P.57-58.

62. Centers for Disease Control. Possible transfusion -associated AIDS// MMWR-1982 Vol.1 P.652-654.

63. Centers for Disease Control. Report of the NIH panel to define principles of therapy of HIV infection and guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents //MMWR, 1998. Vol. 47. RR-5 -72 p.

64. Charmann J.C., Becker S.L., Hazan V. HIV Related Sequence in Insects from Central Africa: 3rd International Conference on AIDS .- Washington, 1987.-16 p.

65. Chu Q.D., Medeiros L.J., Fisher A.E., Thrombotic thrombopenic purpura and HIV infection// South Med.J., 1995.-V.88, №1.-P.82-86.

66. Collier A.C., Coombs R.W., Schoenfeld D.A. Treatment of human immunodeficiency virus infections with saguinavir, zidovudine and zalcitabine// N.Engl.J. Med., 1996. Vol.334. P.1011-1117.

67. Connor S. Research shows how HIV ex hausts the body //Br.Med.S.-1995.-Vol. 310. 145 p.

68. Cooper D.A.,Gold J., Maclean P. Acute retroviral infection//Lancet.-1985. Vol.l.-P.537-540.

69. Daniels V.G. AIDS: The Acguired Immune Deficiency Sindrome.-Lancaster, 1987

70. Davis B. Absent or rare HTV-infection of bone marrow stem/progenitor cells in vivo// S.Virol.-1991.-Vol. 65.-P. 1985-1990.

71. Fahey J.L. Mitsuyasu R. Immunomodulatory approaches to the therapy of AIDS//Clinical Immunotherapeutics, 1996.-V.6, 1.-P.39-53.

72. Fauci A.S. Impact of Biomedical Research on the FIDS epidemic in Science Challenging FIDS. -Basel: Karger 1992.- P. 1-14.

73. Feinderg M. Green W. Molecular insights into HIV-1 pathogenesis I I Curr. Opin. Immunol.-1992.-Vol.4.-P. 466-474.

74. Fuster M., Domingo P., Cadafalch J. The role of splenectomy in HIV-associated thrombocytopenia // VIII Intern. Conf. On AIDS / III STD Cong., Amsterdam, 1992. V.2.-PoB 3748.

75. Gava G.,Sgarabotto D.,MeneghettiF. Therapy with alfa-2b interferon in patients with HTV related thrombocytopenia// VIII Intern. Conf. On AIDS/ III STD Cong., Amsterdam, 1992. Vol. 2 P. 34-40.

76. Gervasoni C., Ridolfo A.L., Bini T. Thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic-uraemic syndrome in HIV-infected patients// XI International Conference on AIDS, Vancouver, 1996. Vol. 1 106 p.

77. Glik E., Pottage J.C., Benson C.A. Human immunodeficiency virus associated thrombocytopenia// Clin. Immunol. Newslett-1990. Vol.10, N 1. P. 11-13.

78. Giorgi J. Elevated level of CD38 in HTV infection add to the prognosis value of CD4+T-cell levels// J.Acguir. Immunol. Defic Sindr. Hum. Retrovi-rol.-1993.-Vol.6.-P.904-912.

79. Gulick R.M., Mellors J.W., Havlir D. Treatment with Indinavir, Zidovudine, and lamivudine in adults with human immunodeficiency virus infection and prior antiretroviral therapy//The New Engl.S. jf Ved.,1997.-Vol.337, 11.-P. 734-739.

80. HambletonJ. Hematologic complications of HIV infection // The medical management of AIDS / Ed. By Sande M.A., Volberding P.L., W.B. Saunders company, 1997.-5th ed.-P. 239-246.

81. H0 D.D.Dynamics of HIV replication in vivo // S. Clin. Invest.- 1997.-Vol.99.-P. 2565-2567.

82. Hooper W.C., Phillips D.J., Tumor necrosis factor-alpha down regulates protein S secretionin human microvascular and umbilical vein endothelial cells but not the hepG-2 hepatoma cell line// Blood. 1994. Vol. 84. P. 438-439.

83. Larder B.A., Kemp S.D.,Harrigan K. Potential mechanism for sustained antiretroviral efficacy of AZT/3TC combination therapy//Science, 1995.-Vol.269.-P. 696-699.

84. Levy S.A. HIV: detection and pathogenesis // AIDS Pathogenesis and Treatment.-N.Y., 1989.-P. 159-230.

85. Lorenzo J.I.,MolinaR.,Arilla M.J. Infection por el virus de la immunodefi-ciencia humana en hemofilicos prevalencia у situation clinica actual// sangre. 1991. Vol.36, N6. P. 451-455.

86. Louache F., Vainchenker W. Thrombocytopenia in HIV infection// Curr.Opin. Hemat. 1994. Vol.1. P. 369-372.

87. Marmor M.// AIDS. Basic Guide for Clinicians.Copenhagen, 1984.-Vol.l 312 p.

88. Matheron S., Chaput S.,Gerbe G. Effect of protease inhibitors on the incidence of CMV retunitis in HIV-infected patients// 6-th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HTV- infection, Hamburg, 1997. -Abstr. 232

89. Moss P.S. Prolonged cryptosporidiosis during primary HIV infection// J/Infect.-1995.-Vol. 30.1.-P. 51-53.

90. Moyle G. Saguinavir: a review of its development, pharmacological properties and clinical use//Exp. Opin. Invest. Drugs, 1996.-Vol. 5.-P. 155-167.

91. Nowak M.A. AIDS Pathogenesis: From models to viral Dynamics in patients // J. of AIDS and Human Retrovirology, 1995.-V.10, P. 1-5.

92. Nue M., Stein D., Schmittman S. Primary HIV type 1 infection: review of pathogenesis and early treatment intervention in humans and animal retrovirus infection//J.InfectDis. 1993. Vol.168. P.1490-1501.

93. Pantaleo G., Graciosi C., Fauci A. New concepts in the immunopathogene-sis of HIV-infection // N. Engl.J. Med.-1993.- Vol. 328.-327 p.

94. Pantaleo G., Graziosi C., Fauci A. The immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection// The New Engl. J. Of Medic., 1993.-V. 328, 5.-P. 327-335.

95. Pantaleo G., Cohen O. J.,Schwartzentruber. Pathogenic insights from studies of lymphoid tissue from HIV-infected individuals // J. of AIDS and Human Retrovirology, 1995.- V.10,S.1.-P.6-14.

96. Perelson A. HTV-1 dynamics in vivo: virions clearanse rate-infected cells life -spain and viral generation time // Science.- 1996.-Vol.271-P.1582-1586

97. Peters M., Vinsent R., Perret J.L. Evidence for differences in MT2 cell tropism according to genetic subtypes of HTV-1: syncytium-inducing variants seem rare among subtype С HTV-1 viruses// J. AIDS Res. Hum. Retrovirol.-1999.-Vol.20-P. 115-121.

98. Piatac M. High levels of HIV-1 in plasma during all stages of infection determined by competitive PCR// Science. 1993. Vol. 259. P. 1749-1754.

99. Potter D. A., Danforth D.N., Macher A.M.// Surgery and human immunodeficiency virus-1 infection// Surg.-1984. Vol. 199. P.332-339.

100. Phillips E.N.,Caroll В J., Fallas M.J. Laparoscopic splenectomy // Surg. Endosc., 1994.-V.8, № 8.- P. 931-933.

101. Ratner L., Human immunodeficiency virus-associated autoimmune thrombocytopenic purpura: A review// Amer.J. Med. 1989. Vol.86, N2. P. 194198.

102. Reznick L., Veren K., Salahuddin S.Z. Stability and inactivation of HTLV-11 l/LAV//JAMA.-1986.-Vol. 255. P.1887-1891.

103. Sande M.A., Voldenberg P.A.,The medical management of AIDS.-W.B.Saunbers company, 1990.-348 p.

104. Sande M.A., Voldenberg P. A. The Clinical Management of AIDS.- Philadelphia., 1997.-P. 169-179.

105. Sirisanthana V., Sirisanthana T. Disseminated Penicillium marneffei infection in human immunodeficiency virus-infection children// Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. Vol.14,N11. P.935-940.

106. Spinivasan A.,Jork D.,McCornick M. Genetic Organization of HTLV-111/LAV isolated from a Strum Sample Collected in 1976 in Central Africa: 2nd International Conference on AIDS.-Paris, 1986. 17 p.

107. Stasi R., Stipa E.,Masi M. Long-term observation of 208 aduits with chronic idiopatic thrombocytopenic purpura // Am. J. Med.,1995.-V.98, N 5.-P. 436-442.

108. Szebeni J. Egy regi gyogyszer uj szerepben : Dipyridamol a HTV-1 fer-tozesek kezeleseben // Orv. Hetilap.-1991.-Vol. 132, N 35.-P. 1907-1912.

109. Wexner S.D. AIDS patients needs for psychosocial services and their use of community service organizations// J.Psychosoc. Oncol. 1986. Vol.4. P. 135146.

110. Welborn J. L., О Doneli R.,Hsieh T. Vincristine for thrombocytopenic purpura // Lancet.-1991.-Vol.337, N 8737.-P.377-378.

111. WHO guidelines for standard HIV isolation procedures. Geneva. 1994. 53p.

112. Zucker-Franklin D., Zheng Z.Y. Interiorization of HIV and other retroviruses by megakaryocytes and platelets// J.Cell. Biochem. 1990. S.14D. 144 p.