Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, доктор медицинских наук Ершов, Вадим Иванович

  • Ершов, Вадим Иванович
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2007, ПермьПермь
  • Специальность ВАК РФ14.00.13
  • Количество страниц 351
Ершов, Вадим Иванович. Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии: дис. доктор медицинских наук: 14.00.13 - Нервные болезни. Пермь. 2007. 351 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Ершов, Вадим Иванович

ВВЕДЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛАВА 1. ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клинико-патогенетическая характеристика острейшего периода ишемического инсульта

1.2. Оценка тяжести и прогнозирование ишемического инсульта

1.3. Нейропротективная терапия в острейшем периоде ишемического инсульта

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МАТЕРИАЛ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.2.Методика оценки тяжести ишемического инсульта

2.3. Методика прогнозирования исходов ишемического инсульта

2.4.Методика прогнозирования типов течения и осложнений ишемического инсульта

2.5. Методики расчета клинической эффективности управляя-емой нейро-метаболической церебропротекции, интегративных прогнностических систем и медикаментозной церебропротекции

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЕЙШЕГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

3.1. Сравнительный анализ неврологической симптоматики в клинике острейшего периода ишемического инсульта

3.2. Особенности кардиальной симптоматики в клинике острейшего периода ишемического инсульта

3.3.Характеристика экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта

3.4. Характеристика исходов ишемического инсульта

3.5. Летальность при различных синдромах острейшего периода ишемического инсульта

ГЛАВА 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

4.1. Дифференциальная диагностика патогенетических подтипов ишемического инсульта

4.2. Сравнительный анализ распространенности и клиники различных патогенетических подтипов ишемического инсульта

4.3. Летальность при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИНДРОМОВ И ПРИЗНАКОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. Количественная характеристика и сравнительный анализ синдромов и признаков острейшего периода ишемического инсульта

5.2. Характеристика острейшего периода ишемического инсульта в зависимости от его тяжести и при различных патогенетических подтипах

5.3. Клипико-неврологический коэффициент (понятие, роль в прогнозе вероятной летальности)

5.4. Сомато-неврологические взаимоотношения в острейшем периоде ишемического инсульта

ГЛАВА 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

6.1. Прогнозирование вероятной летальности при ишемическом инсульте

6.2.Прогнозирование вероятности улучшения состояния при ишемическом инсульте

6.3. Нейровизуализационное прогнозирование исходов ишемического инсульта

ГЛАВА 7. МОНИТОРИНГ ТЯЖЕСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ИНСУЛЬТА

7.1. Типы течения ишемического инсульта в острейшем периоде

7.2. Прогностические характеристики динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания

ГЛАВА 8. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭКСТРАЦЕРЕБРАЛЬНЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

ГЛАВА 9. ИНТЕГРАТИВНЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ В

ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА

9.1. Интегративная система прогнозирования исходов ишемического инсульта по данным тяжести инсульта и темпам его динамики

9.2. Система раннего прогнозирования течения, осложнений и исходов при ведении больных ишемическим инсультом - принцип метода

9.3. Проверка эффективности системы раннего прогнозирования ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания

9.4. Интегративные системы прогнозирования исходов ишемического инсульта при различной тяжести сочетанной кардиальной патологии

9.5. Клинические варианты острейшего периода ишемического инсульта

ГЛАВА 10. УПРАВЛЯЕМАЯ НЕЙРО-МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ЦЕРЕБРОПРОТЕКЦИЯ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

10.1. Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция (принцип метода)

10.2. Эффективность управляемой нейро-метаболической церебропротекции

ГЛАВА 11. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ НЕЙПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

11.1 .Анализ прогностических аспектов применения церебролизина в острейшем периоде ишемического инсульта

11.2. Анализ прогностических аспектов применения актовегина в острейшем периоде ишемического инсульта

11.3. Анализ прогностических аспектов применения глиатилина и мексидола в острейшем периоде ишемического инсульта

ГЛАВА 12. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 248 ВЫВОДЫ 285 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 289 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 292 ПРИЛОЖЕНИЕ

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Нервные болезни», 14.00.13 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии»

Актуальность проблемы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек [104, 174]. В России инсультом заболевают свыше 450 тыс. человек в год [37, 261]. При этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире [33, 60, 244]. Летальность при инсультах высокая - 38% [397]. Среди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации [207, 281]. Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК [62, 32, 101]. Летальность при ИИ также высокая и варьируется от 9,8 и до 38,2% [38, 254, 68, 261, 223]. При этом острейший период ИИ, длящийся до 5 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью [55]. В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год [264]. Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений и прогноза в острейшем периоде ИИ является особенно важным.

Не вызывает сомнений концепция гетерогенности ИИ, разработанная Н.В.Верещагиным (2003, 2004) [31, 32] и З.А.Суслиной с соавт. (2003) [217]. Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов ИИ. Однако остаются не вполне четкими критерии патогенетических подтипов, отсутствуют простые и удобные диагностические алгоритмы.

Изучение клинической картины ИИ тесно связано с его прогнозированием. Актуальность прогнозирования инсульта обусловлена необходимостью оценки его тяжести и решения вопросов выбора оптимальной терапевтической тактики. Врач, как правило, действует интуитивно, основываясь на собственном опыте и знаниях. Субъективность такого подхода делает его несовершенным, что нередко ведет к серьезным последствиям. В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов острых нарушений мозгового кровообращения [54, 139, 357, 358, 292, 356]. Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении. В работах Б.В.Дривотинова с соавт. (1994) [72], И.И.Дегтярь с соавт. (2004) [67], А.В.Медведева (2006) [130], В.В.Бурдакова с соавт. (2006) [27] обозначилось новое направление прогнозирования ИИ -комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. При этом крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, способа дифференциальной диагностики патогенетических подтипов инсульта, а также анализа нейровизуализационной картины и результатов нейросетевого моделирования. Данный подход поможет повысить эффективность лечения больных в острейшем периоде ИИ.

Практический врач последовательно идет от диагностики инсульта к его прогнозированию, а от прогнозирования к выбору оптимальной терапевтической тактики. При этом наиболее перспективным направлением терапии ИИ признается первичная и вторичная нейропротекция [19, 73, 188]. Важным элементом вторичной нейропротекции является антигипоксантная терапия с использованием таких средств, как барбитураты и бензодиазепины, которые снижают энергетический статус нервной клетки, а также актовегина, повышающего устойчивость мозга к гипоксии [188]. Разработка принципов управления скоростью введения антигипоксантов, а также изучение влияния на исход других нейропротективных средств, призвана улучшить эффективность данного направления терапии.

Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений и исходов ишемического инсульта в его острейшем периоде на основе нейросетевого, регрессионного и корреляционного анализов и создание пакета компьютерных программ, а также оптимизация вторичной нейропротекции позволят сформулировать выводы и предложения, имеющие важное теоретическое и прикладное значение.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - разработка новых подходов к повышению эффективности лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе более точного прогнозирования его течения и исходов, а также оптимизации нейропротективной терапии.

Задачи исследования:

1.Уточнить особенности клинической картины острейшего периода ишемического инсульта с право-, левополушарной и стволовой локализацией процесса, а также при различных патогенетических подтипах, разработав алгоритм их диагностики.

2.Разработать шкалу баллирования включенных в исследование признаков. Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде с исходом заболевания в первые три недели при различных его локализациях и патогенетических подтипах, разработав модели прогнозирования исходов.

3.Изучить зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от характеристик его очага по данным компьютерной томографии головного мозга.

4. Определить информативность мониторинга тяжести инсульта для прогнозирования его исхода и выявить клинико-прогностические особенности различных типов течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания.

5. Уточнить распространенность экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта и разработать модели зависимости вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности от тяжести инсульта. б.Оценить эффективность автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных моделей прогнозирования заболевания в его острейшем периоде.

7. Разработать способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания (управляемая нейро-метаболическая церебропротекция) и изучить его эффективность. Уточнить влияние церебролизина, актовегина, мексидола и глиатилина на течение и исход ишемического инсульта различной тяжести.

Научная новизна исследования

Предложен алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта (Заявка на изобретение № 2004126454/14 (028590)), на основании которого уточнены распространенность, клиническая картина и исходы ишемических инсультов различных подтипов.

Уточнены временные периоды высокого риска летальных исходов больных ишемическим инсультом.

Для анализа тяжести состояния больных в острейшем периоде ишемического инсульта создана шкала балльной оценки наиболее значимых клинических, параклинических и анамнестических признаков заболевания. Уточнена группа клинических синдромов острейшего периода ишемического инсульта, являющихся прогностически неблагоприятными. Разработаны математические модели вероятности исходов ишемических инсультов различных локализаций, позволившие выявить критические значения тяжести заболевания.

Введено понятие «клинико-неврологический коэффициент» и показана его роль в прогнозе ишемического инсульта (Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005106173/14(007601)).

Уточнена зависимость вероятности исходов ишемического инсульта от параметров очага по данным компьютерной томографии.

Впервые показано, как темпы динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания влияют на его исход в трехнедельный период.

Установлена зависимость возникновения экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта от тяжести заболевания.

Создана компьютерная система раннего прогнозирования ишемического инсульта (Свидетельство Роспатента № 2003610351). Изучена ее эффективность. Впервые разработаны интегративные трехмерные модели зависимости вероятной летальности от тяжести ишемического инсульта при различных темпах динамики в острейшем периоде, а также при наличии сочетанной кардиальной патологии.

Разработан способ лечения ишемического инсульта в острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция (Патент на изобретение 2255739) и компьютерная программа расчета скорости инфузии диазепама при его проведении (Свидетельство Роспатента № 2006610368). Проведена сравнительная оценка эффективности способа.

Уточнено влияние на прогноз ишемического инсульта различной тяжести терапии церебролизином, актовегином, мексидолом и глиатилином.

На основе результатов моделирования острейшего периода ишемического инсульта выделены признаки шести его клинических вариантов, отражающие изначальную тяжесть заболевания, динамику течения и вероятность осложнений.

В результате проведенного исследования на основании комплексного системного подхода удалось разработать концепцию острейшего периода ишемического инсульта как сложной интегративной системы, состоящей комплекса синергетических элементов, позволяющей прогнозировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии (Серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций).

Практическая значимость работы Шкала баллирования признаков ишемического инсульта, основанная на использовании доступных методов обследования, позволит врачам специализированных отделений многопрофильных больниц, районных, сельских участковых больниц, а также врачам, обслуживающим больных ишемическими инсультами на дому, объективно оценивать тяжесть состояния больного, основываясь на анализе различных сторон патологического процесса.

Алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта позволяет с большей точностью выставить патогенетический диагноз заболевания. Способ может быть использован при экспресс-диагностике ишемического инсульта в его острейшем периоде.

Разработанные модели позволяют прогнозировать вероятность исходов как по совокупности наиболее значимых признаков, так и по одному единственному признаку, а также темпам динамики тяжести заболевания за двое, трое и пять суток, что целесообразно использовать врачу-неврологу для выбора оптимальной терапевтической тактики.

На основе современных прогностических методик созданы системы прогнозирования типов течения острейшего периода ишемического инсульта, а также вероятности наиболее значимых экстрацеребральных осложнений, что позволяет создать условия для медикаментозной профилактики церебро-висцеральных синдромов и осложнений.

Разработаны системы прогнозирования исходов ишемического инсульта (вероятная летальность, вероятность улучшения состояния больного) на основе данных компьютерной томографии головного мозга, что имеет дополнительное прогностическое значение.

Для оптимизации прогностического процесса создана автоматизированная система раннего прогнозирования ишемического инсульта.

Предложен для практического использования способ лечения ишемического инсульта в его острейшем периоде - управляемая нейро-метаболическая церебропротекция, позволяющий добиться лучшей динамики восстановления неврологических функций в острейшем периоде заболевания.

На основе полученных данных по клинике, прогнозированию и лечению ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания составлен алгоритм практических мероприятий по ведению больных.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная шкала баллирования ишемического инсульта в острейшем периоде дает возможность оценить тяжесть заболевания, а также прогнозировать его исходы и осложнения. Для острейшего периода ишемического инсульта характерно наличие критических значений тяжести, при которых кардинально меняется прогноз заболевания. Существует зависимость между значением клинико-неврологического коэффициента, размером очага и смещением срединных структур мозга по данным компьютерной томографии и прогнозом исхода ишемического инсульта.

2. Показатели мониторинга тяжести состояния у больных ишемическим инсультом в течение острейшего периода позволяют прогнозировать исход заболевания в его первые три недели. Существуют 4 типа течения ишемического инсульта в острейшем периоде: регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный, имеющие различные прогностические характеристики. Имеет место нелинейная зависимость между тяжестью ишемического инсульта и вероятностью развития его экстрацеребральных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности).

3.Применение автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта и других интегративных прогностических систем позволяет улучшить качество лечения больных в острейшем периоде заболевания.

4.Управляемая пейро-метаболическая церебропротекция дает возможность добиться лучших показателей динамики тяжести ишемического инсульта и способствует разрешению неврологических синдромов в его острейшем периоде.

Личный вклад автора в получении результатов диссертации и реализация результатов научного исследования

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора. Результаты клинического и параклинического обследования, приведенные в диссертации полностью, соответствуют регистрационным документам (сводным таблицам, историям болезни). Все исследования, указанные автором в диссертации, обработка, анализ, оценка результатов выполнены лично В.И.Ершовым, что подтверждено соответствующим актом.

Результаты научного исследования внедрены при лечении больных с ишемическими инсультами в работе неврологических и нейрореанимационных отделений Оренбургской областной клинической больницы, Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Отделенческой клинической больницы станции Оренбург, Муниципальной городской клинической больницы № 3 г. Оренбурга, Муниципальной городской клинической больницы им. Пирогова г. Оренбурга.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на V областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ОрГМА в г. Оренбурге (2000 г.), городской конференции неврологов «Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии» в г. Оренбурге (2003г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г. Оренбурге (2003 г.), II, III, V, VIII и IX межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей, XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2005, 2006 г.г.), VIII Всероссийском съезде неврологов в г. Казани (2001г.) и IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006г.), I Национальном конгрессе терапевтов в г. Москве (2006), VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (2007 г.).

Публикации. Полнота отражения материалов диссертации в публикациях По материалам диссертации опубликована 31 печатная работа (в том числе, 6 печатных работ в рецензируемых ВАК изданиях), получен 1 патент на изобретение, 2 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ и 1 положительное решение по заявке на изобретение.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 337 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, десяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 31 таблицей и 63 рисунками. Библиографический указатель включает 404 источника литературы, из которых, 263 на русском языке.

Похожие диссертационные работы по специальности «Нервные болезни», 14.00.13 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Ершов, Вадим Иванович

ВЫВОДЫ

1. Анализ распространенности патогенетических подтипов ишемического инсульта на основе разработанного алгоритма их дифференциальной диагностики показывает, что наиболее часто встречался атеротромботический подтип, реже других - смешанный. При кардиоэмболическом инсульте чаще, чем при других подтипах, имеют место нарушения дыхательного ритма, при гемодинамическом - синдром Вебера, бульбарный и вестибулярный синдромы, при атеротромботическом ишемическом инсульте - нарушения чувствительности, а при смешанном - нарушения ясности сознания, одышка, менингеальный синдром, грубые пирамидные синдромы и сенсо-моторная афазия. Ишемические инсульты, относящиеся к смешанному патогенетическому подтипу, отличаются наиболее тяжелым течением в острейшем периоде заболевания и худшим прогнозом. Наиболее благоприятно протекают ишемические инсульты лакунарного патогенетического подтипа.

2.1. К числу прогностически неблагоприятных признаков острейшего периода ишемического инсульта относятся: одышка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39°С, грубый менингеальный синдром, сопор и дыхательная аритмия.

2.2. Нарастание значений клинико-неврологического коэффициента, отражающего соотношение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в острейшем периоде ишемического инсульта, приводит к ухудшению прогноза заболевания. Значения коэффициента свыше 2,4 являются прогностически неблагоприятными.

2.3. Для острейшего периода ишемического инсульта характерны две критические точки тяжести заболевания. Первая соответствует тяжести в 70 баллов, когда начинает прогрессивно снижаться вероятность наступления улучшения в течение острого периода заболевания, вторая соответствует тяжести инсульта в 80 баллов, когда начинает нарастать вероятная летальность, а прогноз смещается в сторону неблагоприятного. Инсульты с локализацией в вертебрально-базилярной системе характеризуются более высокой вероятной летальностью в группе среднетяжелых инсультов. Вместе с тем для больных с данной локализацией в группе тяжелых инсультов характерен более благоприятный прогноз вероятности наступления улучшения.

3.1. В острейшем периоде ишемического инсульта выделены регредиентный, прогредиентный, ремитированный и стационарный типы течения. Регредиентный тип течения ишемического инсульта встречается чаще других и характеризуется благоприятным прогнозом. Прогредиентный тип течения, напротив, встречается реже других и является прогностически неблагоприятным.

3.2. Прогноз ишемического инсульта зависит от темпов его динамики в острейшем периоде. Увеличение значений темпов отрицательной динамики ишемического инсульта в период с первых по вторые сутки заболевания свыше 23%, а в период с первых по пятые сутки заболевания свыше 16% являются прогностически неблагоприятными.

4. Вероятность развития экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести заболевания. Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда. При тяжести ИИ в 90 баллов суммарная вероятность одного из перечисленных осложнений - 61,86%, при тяжести ишемического инсульта в 100 баллов - около 100%. Во всех категориях тяжести ишемического инсульта наличие острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз. При этом вероятная летальность значимо зависит от стадии сердечной недостаточности.

5. Нейровизуализационное прогнозирование ишемического инсульта с помощью результатов компьютерной томографии головного мозга позволяет достоверно оценивать исходы (вероятную летальность, вероятность улучшения состояния в остром периоде заболевания). Величина очага полушарного ишемического инсульта свыше 170 куб. см, а также смещение срединных структур мозга свыше 7,5 мм являются прогностически неблагоприятными.

6.1 Применение разработанной автоматизированной системы раннего прогнозирования ишемического инсульта (СРПИ) в острейшем периоде заболевания позволяет в группе тяжелых инсультов снизить вероятную летальность и увеличить вероятность улучшения состояния больного в течение острого периода заболевания.

6.2. Анализ исходной тяжести ишемического инсульта, динамики течения и вероятности осложнений на основе автоматизированной системы раннего прогнозирования позволяет выделить признаки четырех благоприятных и двух неблагоприятных (с летальностью 40% и 75% соответственно) клинических вариантов острейшего периода заболевания.

7.1 Управляемая нейро-метаболическая церебропротекция является эффективным методом лечения ишемического инсульта в острейшем периоде. Эффективность подтверждена достоверно лучшими показателями динамики тяжести состояния больных за трое суток заболевания в сравнении с группой больных, получавших стандартную схему терапии, а также наличием значимой положительной динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

7.2. Сравнительный анализ влияния нейропротективной терапии на прогноз ишемического инсульта показывает, что при начале применения церебролизина со второй половины острейшего периода происходит достоверное (р<0,05) снижение летальности. Применение высоких суточных доз церебролизина и актовегина улучшает прогноз в группе больных с тяжелыми инсультами. Применение мексидола и глиатилина достоверно не оказывают влияния на прогноз ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В острейшем периоде ишемического инсульта необходима диагностика его патогенетического подтипа, так как это имеет значение как для выбора терапевтической тактики, так и для определения прогноза. Дифференциальную диагностику патогенетического подтипа ишемического инсульта целесообразно проводить с помощью разработанного алгоритма.

2. При осуществлении первичного осмотра больного с ишемическим инсультом, необходимо акцентировать внимание на выявлении прогностически неблагоприятных признаков, таких как: одышка более 40 в минуту, острая сердечная недостаточность, кома, грубый псевдобульбарный синдром, гипертермия свыше 39оС, грубый менингеальный синдром, сопор, дыхательная аритмия. Целесообразно определение величины клинико-неврологического коэффициента равного отношению суммы баллов признаков, составляющих общемозговой синдромокомплекс к сумме баллов очаговой неврологической симптоматики.

3. К концу первого часа пребывания больного ишемическим инсультом в стационаре необходимо сертифицировать инсульт, т.е. оценить тяжесть состояния больного ишемическим инсультом в баллах по предложенной нами методике (шкале). Для оптимизации прогностического и лечебного процесса целесообразно использовать автоматизированную систему раннего прогнозирования ишемического инсульта, которая, наряду с комплексным системным прогнозом ишемического инсульта, позволит определить программу ведения больного.

4. Результаты компьютерной томографии головного мозга могут быть использованы для прогнозирования исходов ишемического инсульта, что имеет значение для корректирования прогноза, полученного другими способами. При этом прогностическое значение имеют как размеры очага ишемического инсульта, так и величина смещения серединных структур мозга.

5. Необходимо прогнозировать тип течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания на основе определения его тяжести в первые сутки. Прогнозирование течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания целесообразно проводить на основе разработанного нейросетевого алгоритма.

6. При достижении тяжести ишемического инсульта 60 баллов, а также в случае прогрессивного ухудшения состояния необходим мониторинг инсульта с оценкой его тяжести до 3 раз / сутки.

7. По прошествии двух и трех суток ишемического инсульта необходимо уточнение вероятной летальности на основании модели зависимости вероятной летальности от показателя динамики инсульта за двое, трое и пять суток заболевания.

8. Учитывая, что наибольшее число летальных исходов имеет место в первые 7 суток от развития ишемического инсульта, а повторный всплеск летальности приходится на период с 10-х по 12-е сутки, на этот период необходим более жесткий контроль за функциями органов и систем. Как правило, в этот период главными причинами смерти являются осложнения (острые инфаркты миокарда, пневмонии, урологические инфекции и т.д.). На данный период, на наш взгляд, необходим контроль основных клинических и параклинических параметров.

9. Необходимо учитывать, что вероятность развития основных экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности) зависит от тяжести инсульта. Наиболее высоким является риск пневмонии и острого инфаркта миокарда. В группе больных с тяжестью инсульта более 70 баллов необходимо осуществление мероприятий по профилактике экстрацеребральных осложнений,

10. Проведение управляемой нейро-метаболической церебропротекции целесообразно проводить больным с тяжестью ишемического инсульта свыше 55 баллов. С целью осуществления управляемой нейро-метаболической церебропротекции можно использован аппарат нейро-кардиомониторинга Кентавр II PC (Россия). Применяется битемпоральное наложение электродов. Система позволяет осуществлять мониторинг параметров электроэнцефалограммы с расчетом средней величины по формуле. Показатели необходимо снимать каждые 30 минут. Далее, пользуясь вышеприведенной формулой или, воспользовавшись разработанной компьютерной программой, необходимо рассчитать скорость инфузии диазепама.

11. Целесообразно применение препаратов актовегина и церебролизина в средних и больших суточных дозах. При этом церебролизин необходимо применять со второй половины острейшего периода ишемического инсульта.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Ершов, Вадим Иванович, 2007 год

1. Алексеева, Г.В. Постгипоксические энцефалопатии: клиника, профилактика, реабилитация Текст. / Г.В.Алексеева, С.И.Пылова, В.В.Алфёрова // Вестник РАМН. 1997. - № 3. - С. 42-47.

2. Алифирова, В.М. Клинико-эпидемиологические показатели инсультов в Томске (на примере Кировского района) Текст. / В.М. Алифирова, Т.Н.Николаева, М.А.Титова // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль, 2006. - С. 362.

3. Алифирова, В.М. Результаты регистра инсульта в популяции закрытого территориального образования Текст. / В.М.Алифирова, О.М.Антухова // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль, 2006. - С. 361.

4. Альберте, М.Дж. Генетическая обусловленность цереброваскулярных заболеваний Текст. / М.Дж.Альбертс // Stroke (Рос. изд.). 2004. - № 4. - С. 57.

5. Ананенко, В.А. Особенности ишемического инсульта в молодом и среднем возрасте Текст. / В.А.Ананенко // Актуальные проблемы цереброваскулярнойпатологии: сборник материалов сибирской научно-практической конференции неврологов. Иркутск, 2005. - С. 11-12.

6. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта: методическое пособие Текст. / А.И.Федин [и др.]. М., 2004. - 48 с.

7. Аптикеева, Н.В. Факторы риска и их коррекция при полушарных ишемических инсультах у больных с 10-летним катамнезом Текст. : автореф. дис. : канд. мед. наук / Н.В.Аптикеева; Оренбургская мед. академия. — Оренбург, 2004.-22 с.

8. Асланова, С.Н. Эффекетивность применения актовегина при ишемическом инсульте Текст. / С.Н.Асланова, Н.Ш.Рахимова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003. - Выпуск 9. -С. 173.

9. Ахапкина, В.И. Антигипоксические эффекты фенотропила Текст. / В.И.Ахапкина // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2005. - С. 637.

10. Ахапкина, В.И. Эффекты фенотропила на моделях геморрагического и ишемического инсультов Текст. / В.И.Ахапкина, Т.А.Воронина, О.В.Поварова // 13-й Российский национальный, конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2006. - С. 57.

11. Ашман, А.А. Принципы патогенетической терапии инфаркта мозга Текст. / А.А.Ашман, В.С.Суханин // Сборник статей 6 межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей. Серноводск, 2003. - С. 1621.

12. Валунов, О.А. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт Текст. / О.А.Валунов, Я.Н.Кушнеренко // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.-2001.- Выпуск 5.-С. 17-21.

13. Банк данных по ишемическому инсульту основные результаты Текст. / Е.И.Гусев [и др.] // Неврологический журнал. - 2002. - №4. - С. 8-14.

14. Бархатова, В.П. Основные направления нейропротекции при ишемии мозга Текст. / В.П.Бархатова, З.А.Суслина // Неврологический журнал. 2002. - № 4. - С. 42-50.

15. Бегидова, Н.М. Течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста Текст. / Н.М.Бегидова, С.М.Чудопал, М.Х.Тлапшоков // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль, 2006. - С. 371.

16. Беймуханов, P.M. Опыт применения больших доз церебролизина в лечении острой стадии инфаркта мозга Текст. / Р.М.Беймуханов, Б.Т.Сегизбаева //

17. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. -2003. Выпуск 9. - С. 41-174.

18. Белкин, А.А. Современные аспекты эпидемиологии, патофизиологии, этиологии и классификации инсульта Текст. / А.А.Белкин, Л.И.Волкова // Уральский медицинский журнал. 2005. -№ 1. - С. 2-10.

19. Биофизика: учебник для студентов высших учебных заведений Текст. / под ред. В.Ф.Антонова. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДИС, 2003. - 288 с.

20. Бодыхов, М.К. Свободные радикалы при ишемии головного мозга Текст. / М.К.Бодыхов, В.Н.Федоров, В.И.Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2004. - Выпуск 10. - С. 3338.

21. Бурдаков, В.В. Сравнительное моделирование ишемического инсульта как способ оптимизации антигипертензивной терапии Текст. / В.В.Бурдаков, И.И.Дегтярь // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Ярославль. 2006. - С. 376.

22. Василенко, Ф.И. Мозговая и системная гемодинамика при осложненных формах церебрального инсульта Текст. / Ф.И.Василенко, Г.Н.Бельская, А.Ф.Василенко // Новые технологии в медицине: Тр. междунар. науч.-практ. конф. Трехгорный, 1998. - С. 36-38.

23. Василенко, Ф.И. Осложненный инсульт концептуальная проблема современной ангионеврологии Текст. / Ф.И.Василенко // 8-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. - Казань, 2001 - С. 209.

24. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта в клинической практике Текст. / Н.В.Верещагин // Журнал Атмосфера. Нервные болезни. 2004. - №1. - С. 1920.

25. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста Текст. / Н.В.Верещагин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003. - Выпуск 9. - С. 8-9.

26. Верещагин, Н.В. Инсульт: диагностика и интенсивная терапия в остром периоде Текст. / Н.В.Верещагин, М.А.Пирадов // Неотложные состояния в неврологии. Москва: тез. докл. Орел, 2002. - С. 109-122.

27. Верижникова, Е.В. Современные аспекты цитопротекторной коррекции в нейрореаниматологии. Взгляд клинического фармаколога Текст. / Е.В.Верижникова, И.С.Петрусенко, И.И.Шоломов // Глиатилин. Сборник клинических наблюдений. М. 2004. - С 42-55.

28. Веселаго, О.В. Вестибулярные нарушения при различных патогенетических подтипах ишемического инсульта Текст. / О.В.Веселаго, М.М.Танишян // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. -2003. Выпуск 9. - С. 165.

29. Виленский, Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение Текст. / Б.С.Виленский. СПб.: Фолиант, 2002. - 397 с.

30. Виленский, Б.С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей Текст. / Б.С.Виленский. СПб.: Фолиант, 2004. - 512 с.

31. Виленский, Б.С. Осложнения ишемического инсульта Текст. / Б.С.Виленский // 8-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Казань, 2001. С. 212-213.

32. Виленский, Б.С. Соматические осложнения инсульта: профилактика и лечение Текст. / Б.С.Виленский // Неврологический журнал. 2003. - № 3. - С. 4-10.

33. Виноградов, О.И. Лакунарный инсульт: гетерогенность причин Текст. / О.И.Виноградов, А.Н.Кузнецов // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 381.

34. Виноградов, О.И. Организация помощи больным ишемическим инсультом в нейрососудистом отделении Текст. / О.И.Виноградов, С.Ю.Ломаков,

35. A.Н.Кузнецов // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. — Ярославль. 2006. - С. 382.

36. Влияние мексидола на биоэлектрическую активность головного мозга у пациентов в остром периоде ишемического инсульта Текст. / И.В.Кичук [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. -С. 420.

37. Габрин, В.А. Изучение существующей практики вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта с помощью медикаментозных подходов Текст. /

38. B.А.Габрин, Э.Г.Волкова // II съезд кардиологов Уральского Федерального округа: материалы съезда. Екатеринбург. - 2007. - С. 83-84.

39. Гаврилов, С.С. Агонисты дофаминовых рецепторов защищают головной мозг при ишемии Текст. / С.С.Гаврилов // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2005. - С. 649.

40. Гайгалайте, В. Ишемический инсульт у людей в возрасте 85 лет и старше Текст. / В.Гайгалайте, Дж.Богуславский // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2002. - Выпуск 5. - С. 17-21.

41. Ганнушкина, И.В. О патогенезе малых глубинных лакунарных инфарктов Текст. / И.В.Ганнушкина // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 384.

42. Геморрагический инсульт: Практическое руководство Текст. / под ред. В.И.Скворцовой, В.В.Крыловой. М.: ГЭОТАР - медиа, 2005. - 160 с.

43. Герасимова, М.М. Влияние кортексина на терапию острого периода ишемического инсульта Текст. / М.М.Герасимова // Кортексин пятилетний опыт отечественной неврологии/ под ред. А.А.Скоромца, М.М.Дьяконовой. -СПб.: Наука, 2005. - С.59-63.

44. Голубев, B.JI. Неврологические синдромы Текст. / В.Л.Голубев, А.М.Вейн. М.: Эйдос Медиа, 2003. - 832 с.

45. Горбань, А.Н. Нейронные сети на персональном компьютере Текст. / А.Н.Горбань, Д.А.Россиев. Новосибирск: Наука, 1996. - 180 с.

46. Градации тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицированные критерии для их определения Текст. / А.Н.Коновалов [и др.] // Вопросы нейрохирургии. 1982. - №5.- С. 11-16.

47. Гринберг, Д.А. Клиническая неврология : пер. с англ. Текст. / Д.А.Гринберг, М.Дж.Аминофф, Р.П.Саймон. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -520 с.

48. Гурвиц, Т.В. Табличные вычислительные методы в диагностике инсультов и прогнозирование их исходов Текст. / Т.В.Гурвиц, Б.В.Иовлев. — Л., 1976. С. 5-51.

49. Гусев, Е.И. Лечение острого мозгового инсульта Текст. / Е.И.Гусев [и др.]. -М., 1997.-С. 5.

50. Гусев, Е.И. Дифференциальная терапия в остром периоде мозгового инсульта Текст. / Е.И.Гусев, Г.С.Бурд, В.И.Скворцова // Вестник интенсивной терапии. ИТ в неврологии. 1993. — №1. - С. 4-9.

51. Гусев, Е.И. Ишемическая болезнь мозга Текст. / Е.И.Гусев. М., 1992. -48 с.

52. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга Текст. / Е.И.Гусев, В.И.Скворцова. -М.: Медицина, 2001.-328 с.

53. Гусев, Е.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта. II. Вторичная нейропротекция Текст. / Е.И.Гусев, В.И.Скворцова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2002.- Выпуск 6. С. 3-15.

54. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в России Текст. / Е.И.Гусев // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003.- Выпуск 9. С. 3-5.

55. Гусев, Е.И. Терапия ишемического инсульта Текст. / Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, И.А.Платонова // Consilium Medicum. 2003. - Специальный выпуск. - С. 18-25.

56. Гусев, Е.И. Эпидемиология инсульта в России Текст. / Е.И.Гусев, Л.В.Скворцова, Л.В.Стаховская // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2002. - Выпуск 5. - С. 4-9.

57. Давыдов, Ю.М. Фундаментальные проблемы математического моделирования мозгового кровообращения Текст. / Ю.М.Давыдов, Е.И.Гусев // 8-й Всероссийский съезд невропатологов: тезисы докладов. Казань. - 2001.- С. 229.

58. Данилов, А.Б. Клинико-нейрофизиологический анализ пирамидного синдрома при правополушарном и левополушарном инсульте Текст. / А.Б.Данилов, А.М.Вейн, Е.В.Екушева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2002. - № 10. - С. 18-22.

59. Дегтярь, И.И. Ишемический инсульт и артериальная гипертония Текст. / И.И.Дегтярь // Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии:

60. Материалы докладов городской конференции неврологов. Оренбург, 2003. -С. 7-8.

61. Дегтярь, И.И. Прогнозирование исходов ишемического инсульта у больных с артериальной гипертонией : автореф. дисс. : канд. мед. наук Текст. / И.И.Дегтярь ; Оренбургская мед. академия. Оренбург, 2006. - 22 с.

62. Деев, А.С. Эпидемиология инсульта в Рязани Текст. / А.С.Деев, Е.А.Мохова // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии. -2003.- Выпуск9.-С. 114.

63. Диагностика неврогенной дисфагии у больных, перенесших инсульт Текст. / Е.А.Кнолль [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 420.

64. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии Текст. / Л.В.Губский [и др.] // Consilium Medicum. 2003. - Специальный выпуск. - С. 12-17.

65. Долгов, A.M. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте Текст. / А.М.Долгов // Журнал Вестник интенсивной терапии. 1994. - № 2 . -С. 10-13.

66. Дривотинов, Б.В. Прогнозирование основа профилактики осложнений мозговых инсультов Текст. / Б.В.Дривотинов, Н.Сайрам // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии БелГИУВа. - Вып.1 - Минск, 1994. - С. 94-97.

67. Евзельман, М.А. Ишемический инсульт Текст. / М.А.Евзельман. Орел, 2003. - 294 с.

68. Евзельман, М.А. Недифференцированная терапия в остром периоде ишемического инсульта на догоспитальном этапе Текст. / М.А.Евзельман, Н.Н.Панченко // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2005. - С. 613.

69. Евзельман, М.А. Оптимизация системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом Текст. / М.А.Евзельман // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов.-Ярославль.-2006.-С.405.

70. Евзельман, М.А. Результаты работы отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Текст. / М.А.Евзельман // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 404.

71. Евзельман, М.А. Смертность от инсульта в г. Орле Текст. / М.А.Евзельман, А.В.Герасимов // 9-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2002. - С. 145.

72. Евзельман, М.А. Совершенствование системы этапной помощи больным с ишемическими инсультами в г. Орле Текст. / М.А.Евзельман // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2005.- Выпуск 14.-С. 8-17.

73. Евзельман, М.А. Эпидемиология инсульта в г. Орле Текст. / М.А.Евзельман, А.В.Герасимов // 9-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2002. - С. 145.

74. Евзельман, М.А. Эффективность работы отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Текст. / М.А.Евзельман // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006.- Выпуск 16.-С. 60-66.

75. Евлоева, Д.А. Особенности клинических проявлений острого и восстановительного периодов у больных разного пола с инсультами Текст. /

76. Д.А.Евлоева, Г.Р.Табеева, А.М.Вейн // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2002. - Выпуск 6. - С. 32-35.

77. Ерохин, О.Ю. Мониторный контроль изменений электрической активности и энергетического метаболизма головного мозга в остром периоде церебрального инсульта Текст.: автореф. дис. : канд. мед. наук / О.Ю.Ерохин. -М., 1984.-20 с.

78. Ершов, В.И. Прогнозирование ишемического инсульта с сочетанной кардиальной симптоматикой Текст. : дис. : канд. мед. наук / В.И.Ершов ; Оренбургская мед. академия. Оренбург, 2001. - 139 с.

79. Жданов, Г.Г. Некоторые аспекты интенсивной терапии коматозных состояний Текст. / Г.Г.Жданов, А.В.Кулигин // Вестник интенсивной терапии. -2003.- №3.-С. 40-44.

80. Жданов, Г.Н. Оценка роли аутоиммунной воспалительной реакции в патогенезе церебральной ишемии Текст. / Г.Н.Жданов, М.М.Герасимова // Неврологический вестник им В.М.Бехтерева. 2003. - Вып. 3-4. - С. 13-17.

81. Жданов, Г.Н. Иммунологические критерии в прогнозировании течения и исхода ишемического инсульта Текст. / Г.Н.Жданов, М.М.Герасимова // Неврологический журнал. 2005. - № 1. - С. 19-21.

82. Жулев, Н.М. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов Текст. / Н.М.Жулев, В.Г.Пустозеров, С.Н.Жулев. СПб.: Невский диалект, 2002. - 384 с.

83. Заблотских, И.Б. Нейроанестезиология и нейрореаниматология с позиции фундаментальных наук Текст. / И.Б.Заблотских, Д.В.Болотников,

84. Н.В.Заблотских. Краснодар: Издательство Кубанской медицинской академии, 2002. - 140 с.

85. Завразина, М.В. Особенности течения пневмонии при инсульте Текст. / М.В.Завразина, Л.О.Багрова, Л.В.Судакова // 13-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2006. - С. 134.

86. Захарушкина, И.В. Кардиоэмболические инсульты у лиц молодого возраста Текст. / И.В.Захарушкина, А.С.Деев // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 412.

87. Иванов, Ю.С. Прогнозирование течения хронической ишемии мозга на основе нейросетевых технологий Текст. / Ю.С.Иванов, Г.Ф.Семин // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 116.

88. Измайлов, И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения Текст. / И.А.Измайлов // РМЖ. -2003. — № 10.-С. 571-577.

89. Инсульт экстракранеального генеза Текст. / Н.М.Жулев [и др.]. СПб.: Издательский дом СпбМАПО, 2004. - 588 с.

90. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики Текст. / под ред. Н.В.Верещагина, М.А.Пирадова, З.А.Суслиной. М.: Интермедика, 2002. -208с.

91. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных Текст. / Ч.П.Ворлоу [и др.]: пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

92. Инсульт: этнические различия Текст. / Т.Я.Николаева [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 451.

93. Инсульты у лиц молодого возраста Текст. / Н.В.Пугаченко [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 465.

94. Исмагилов, М.Ф. Заболеваемость мозговым инсультом и смертность от него в Республике Татарстан Текст. / М.Ф. Исмагилов // Неврологический вестник (Журнал имени В.М.Бехтерева) 2003. - №3-4. - С. 5-8.

95. Ишемические инсульты: состояние гемостаза и факторы церебральной эмболии Текст. / З.А.Суслина [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006. - Выпуск 16. - С. 3-9.

96. Каргин, М.В. Течение церебрального инсульта: неврологические, вегетативные и гемодинамичебские изменения в остром периоде Текст. : автореф. дис. : канд. мед. наук / М.В.Каргин ; Пермская мед. академия. -Пермь, 2000. 22 с.

97. Карлов, В.А. Неврология: Руководство для врачей Текст. / В.А.Карлов. — М.: Мед. информационное агенство, 2002. — 640 с.

98. Клапанная патология сердца и ишемический инсульт Текст. / А.В.Ким.[и др.] // Неврологический журнал. 2004. -№ 6. - С. 11-15.

99. Клиническая эффективность ноотропных препаратов у больных в остром периоде инсульта Текст. / С.В.Пулочкина [и др.] // 13-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2006. -С. 522.

100. Клинические особенности осложненных форм церебрального инсульта Текст. / Ф.И.Василенко [и др.] // Новые технологии в медицине: материалы конференции. -М., 1996.-С. 21 -23.

101. Ковальчук, В.В. Этиология и патогенез, диагностика и лечение инсультов у женщин Текст. / В.В.Ковальчук, А.А.Скоромец // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006. - Выпуск 16. -С. 10-17.

102. Когнитивные функции и эмоциональное состояние больных, перенесших инсульт, на фоне антигипертензивной терапии Текст. / Ю.А.Старчина [и др.] //

103. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. -2005. Выпуск 15. - С. 39 - 44.

104. Комплексное лечение ишемического инсульта фраксипарином и церебролизином Текст. / Г.А.Дущанова [и др.] // 10-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2003. -С. 177.

105. Коррекция когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде ишемического инсульта Текст. / М.В.Путилина [и др.] // 12-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2005. -С. 522.

106. Кравченко, А.И. Математическое прогнозирование эффективности лечения больных дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией Текст. /

107. A.И.Кравченко, И.В.Власова, Т.Л.Визило // 8-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. — Казань, 2001. С. 247.

108. Крайнева, В.А. Особенности и механизм нейропротективного действия мексидола при геморрагическом инсульте в эксперименте Текст. /

109. B.А.Крайнева // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006. - Выпуск 16. - С. 71-76.

110. Кузнецов, А.Н. Микроцеребральная эмболия и очаговое поражение головного мозга при кардиоэмболическом инсульте Текст. / А.Н.Кузнецов, А.В.Фонякин, З.А.Суслина // Неврологический журнал. 2002. -№ 3- С. 10-12.

111. Кузнецов, А.Н. Церебральная эмболия: прошлое, настоящее, будущее проблемы Текст. / А.Н.Кузнецов // Неврологический журнал. 2004. - № 5. -С. 4-11.

112. Кулаичев, А.П. Компьютерная электрофизиология Текст. : автореф. дис. : д-ра мед. наук / А.П.Кулаичев. М., 2003. - 56 с.

113. Лакунарный инфаркт и субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия Текст. / Л.А.Калашникова [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2004. - Выпуск 10. - С. 22-27.

114. Лифшиц, Ф.И. К клинике и патогенезу стволовых инфарктов головного мозга Текст. / Ф.И.Лифшиц, Л.Д.Макарова, М.Е.Солодянкина // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 1992. - № 1. - С. 21-24.

115. Малинецкий, Г.Г. Синергетика и прогноз. Настоящее и будущее Текст. / Г.Г.Малинецкий, С.П.Курдюмов // Новое в синергетике. Взгляд в третье тысячелетие. М.: Наука. - 2002. - С. 29-58.

116. Машковский, М.Д. Лекарственные средства: в 2т. Текст. / М.Д.Машковский. М.: ООО «Издательство Новая Волна»: Издатель С.Б.Дивов, 2002. Т. 2. - 608 с.

117. Медведев, А.В. Клинико-прогностическое значение транзиторной гипергликемии в острейшем периоде ишемического инсульта Текст. / А.В.Медведев // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Ярославль. 2006. - С. 440.

118. Медицинская помощь при церебральном инсульте в Каунасе Текст. / Д.Растяните [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2005. - Выпуск 15. - С. 67- 72.

119. Метаболическая терапия ишемического инсульта: применение ноотропила Текст. / Е.И.Гусев [и др.] // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. -1997. № 10. - С. 24-28.

120. Методики обезболивания с дополнительной антиноцицептивной защитой: Информационное письмо Текст. / В.В.Приходько [и др.]. Оренбург, 2005. - С.30.

121. Методология и стратегия профилактики цереброваскулярных заболеваний Текст. / А.М.Долгов [и др.] // Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии: материалы докладов городской конференции неврологов. -Оренбург, 2003.-С. 9-13.

122. Методология создания медико-экономических стандартов оказания медицинской помощибольным с ишемическим инсультом Текст. / В.И.Скворцова [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2007. - Выпуск 18. - С. 3-7.

123. Мисюк Н.С. Основы математического прогнозирования заболеваний головного мозга Текст. / Н.С.Мисюк, А.С.Мастыкин, Е.Г.Гришков. Минск, 1972.-С. 4-16.

124. Мисюк, Н.С. Таблица для прогнозирования мозговых инсультов Текст. / Н.С.Мисюк, Н.И.Аносова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова-1982.-№ 12.-С. 1805.

125. Мисюк, Н.С. ЭВМ в диагностике нервных болезней Текст. / Н.С.Мисюк. -Минск, 1978.-С. 34-78.

126. Мороз В.В., Закс И.О., Мещеряков Г.Н. // Вестник интенсивной терапии. -2004.- №4.-С. 3-6.

127. Мунис, М. Визуализация в острейшем периоде инсульта Текст. / М.Мунис, М.Фишер // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии. 2003. - Выпуск 2. - С. 4-11.

128. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге Текст. / И.В.Дамулин [и др.] // Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2 т. / под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: Медицина, 2003. - Т.1, Гл. 3. - С. 231-253.

129. Нейрометаболическая терапия хронической ишемии мозга: Методическое пособие для врачей Текст. / под ред. З.А.Суслиной, С.А.Румянцевой М., 2005. -25 с.

130. Новая лечебная стратегия при церебральном инсульте: опыт работы отделения для больных с инсультами в Санкт-Петербурге Текст. /

131. A.А.Скоромец и др. // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2003. - Выпуск 9. - С. 56-58.

132. Новожилова, М.А. Прогнозирование ранних исходов геморрагических инсультов с использованием нейросетевого анализа Текст. / М.А.Новожилова, Б.А.Осетров, Н.Б.Клименко // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 453.

133. Новые пути защиты головного мозга от глобальной ишемии Текст. /

134. B.И.Кулинский и др. // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006. - Выпуск 17. - С. 77-86.

135. Одинак, М.М. Инсульт. Вопросы этиологии, патогенеза, алгоритмы диагностики и терапии Текст. / М.М.Одинак, И.А.Вознюк, С.Н.Янишевский. -СПб.: ВМедА, 2005. 192 с.

136. Одинак, М.М. Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход Текст. / М.М.Одинак, И.А.Вознюк,

137. C.Н.Янишевский. СПб.: ВмедА, 2002. - 77 с.

138. Одинак, М.М. Клинико-неврологическая симптоматика острого ишемического инсульта: сопоставление с данными МРТ Текст. / М.М.Одинак, А.Г.Труфанов // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. -Ярославль. 2006. - С. 121.

139. Опыт применения препарата мексидол в неврологическом стационаре Текст. / Е.В.Борисова [и др.] // 13-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. М., 2006. - С. 74.

140. Осложнения инсульта по анализу годовой летальности неврологического отделения больницы № 1 Вологды Текст. / В.А.Сохряков [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. - Ярославль. - 2006. - С. 484.

141. Основные факторы, влияющие на исходы инсультов Текст. / Е.И.Гусев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 1995. - № 1. -С. 4-7.

142. Особенности клинического течения острого периода ишемического инсульта при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы Текст. / Л.И.Пышкина [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 466.

143. Особенности прогноза больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом Валленберга-Захарченко Текст. / Ф.Е.Горбачева [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. -2006. - С. 390.

144. Панченко, Е.П. Профилактика инсульта у больных с мерцательной аритмией Текст. / Е.П.Панченко // Журнал сердечная недостаточность. — 2003. -№ 1 (17). С. 52-53.

145. Парфенов, В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта Текст. / В.А.Парфенов // Consilium Medicum. 2002. - № 2. - С. 66-71.

146. Парфенов, В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта Текст. /

147. B.А.Парфенов // РМЖ. 2005. - № 12. - С. 819-823.

148. Парфенов, В.А. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией Текст. / В.А.Парфенов, С.В.Гурак // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени

149. C.С.Корсакова. -2005. Выпуск 14. - С. 3-7.

150. Первичная профилактика инсульта Текст. / В.И.Скворцова [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 479.

151. Первичная профилактика инсульта Текст. / В.И.Скворцова [и др.] // Качество жизни. Медицина. Инсульт. 2006. - № 2. - С. 72-77.

152. Пизова, Н.В. Острые нарушения мозгового кровообращения при системных ревматических заболеваниях Текст. / Н.В.Пизова, Н.Н.Спирин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2006. - № 6. — С. 1619.

153. Пирадов, М.А. Нейрореаниматология инсульта Текст. / М.А.Пирадов // Вестник РАМН. 2003. - № 12. - С. 12-19.

154. Пирадов, М.А. Синдром полиорганной недостаточности при инсульте Текст. / М.А.Пирадов, С.А.Румянцева // Тезисы всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». СПб., 2003. - С. 328.

155. Пневмония при инсульте Текст. / Ю.С.Мартынов [и др.] // Неврологический журнал. 1998. -№ 3. - С. 18-21.

156. Покровский, А.В. Ишемический инсульт можно предупредить Текст. / А.В.Покровский, В.А.Княшко // РМЖ. 2003. - № 12. - С. 691-695.

157. Покровский, А.В. Что должен делать невролог, чтобы спасти часть больных от ишемического инсульта Текст. / А.В.Покровский // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2004. - Выпуск 11. - С. 4-6.

158. Попова, JI.M. Нейрореаниматология Текст. / Л.М.Попова. -М.: Медицина, 1983.-250 с.

159. Попова, Т.Ф. Течение ишемического инсульта у молодых в зависимости от состояния тонуса вегетативной нервной системы Текст. / Т.Ф.Попова, И.А.Грибачева, Б.М.Доронин // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 460.

160. Преходящий синдром слабости синусового узла как проявление цереброкардиального синдрома в остром периоде инсульта Текст. / Б.А.Кистенев [и др.] // Неврологический журнал. 2003. - № 2. - С. 16-20.

161. Применение сукцината натрия в комплексном лечении ишемических инсультов Текст. / М.Я.Бердичевский [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2004. - Выпуск 10. -С. 57-60.

162. Проблема инсульта в Российской Федерации Текст. / Е.И.Гусев [и др.] // Качество жизни. Медицина. Инсульт. -2006. №2. - С. 10-14.

163. Прогноз полушарного ишемического инфаркта на основе данных перфузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии Текст. / Л.В.Климов [и др.] // Неврологический журнал. 2004.- № 1.- С. 32-35.

164. Прогноз полушарного ишемического инфаркта по данным перфузионной взвешенной магнитно-резонансной томографии Текст. / Н.Н.Яхно [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. -2003. Выпуск 9.-С. 163.

165. Прогнозирование инсультов с помощью экспертной системы Текст. / А.Е.Семак [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. 2004. - Выпуск 17. - С. 37-41.

166. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте Текст. / Н.Н.Яхно [и др.] // Неврологический журнал. 2002. -№ 3 - С. 34-37.

167. Результаты лечения больных с мозговым инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком Текст. / М.Ф.Исмагилов [и др.] // Неврологический вестник (Журнал имени В.М.Бехтерева) 2006. - № 1-2. - С. 20-22.

168. Репаративные процессы в ЦНС в ранний постишемический период Текст. / С.Н.Янишевский [и др.] // 9-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тезисы докладов. Москва, 2002. - С. 537.

169. Роль инструментального мониторинга в диагностике и прогнозировании острых нарушений мозгового кровообращения Текст. / И.Д.Стулин [и др.] // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.-2003.- Выпуск 9.-С. 154.

170. Роль предикторов в прогнозировании ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией Текст. / В.Н.Ардашев [и др.] // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль, 2006. - С. 367.

171. Румянцева, С.А. Глиатилин в лечении критических состояний с синдромом полиорганной недостаточности и энцефалопатией Текст. / С.А.Румянцева, Н.Г.Беневольская, А.И.Федин // Глиатилин. Сборник клинических наблюдений. М. 2004. - С. 64-70.

172. Румянцева, С.А. К вопросу о механизмах действия препаратов актовегин и инстенон при энцефалопатиях Текст. / С.А.Румянцева // Инстенон. Аспекты клинического применения. Сборник научных статей. М., 1998. С. 9-18.

173. Румянцева, С.А. Неврологические расстройства при синдроме полиорганной недостаточности Текст. / С.А.Румянцева, А.И.Федин. М.: РКИ Соверо пресс, 2002. - 252 с.

174. Румянцева, С.А. Патогенез и нейропротективная терапия критических состояний Текст. / С.А.Румянцева//Лечащий Врач. 2004. - № 5.-С. 15-18.

175. Русак, В.А. Применение глиатилина в комплексной интенсивной терапии патологии центральной нервной системы Текст. / В.А.Русак, Л.В.Артюхина // Глиатилин. Сборник клинических наблюдений. М. 2004. - С. 57-59.

176. Сайран, М. Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений мозговых инсультов с помощью вычислительных методов Текст. : автореф. дис. : канд. мед. наук. / М.Сайран Минск, 1994. - 20 с.

177. Сафонова, Н.Ю. Клинические особенности единичных и множественных лакунарных инфарктов головного мозга Текст. / Н.Ю.Сафонова, О.А.Валунов //

178. Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова.-2007.- Выпуск 18.-С. 26-31.

179. Сафонова, НЛО. Особенности клинической картины у больных с единичным лакунарным инфарктом мозга Текст. / Н.Ю.Сафонова, О.А.Валунов // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. — 2006. -С. 472.

180. Семченко, В.В. Постаноксическая энцефалопатия Текст. / В.В.Семченко, С.С.Степанов, Г.В.Алексеева. Омск, 1999. - 446 с.

181. Сергеев, Д.В. Эпидемиологическое исследование мозгового инсульта в Смоленской области Текст. / Д.В.Сергеев, Н.Н.Маслова // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. — 2006. — С. 477.

182. Сидоренко, С.В. Инфекции в интенсивной терапии Текст. / С.В.Сидоренко, С.В.Яковлев. -М.: Бионика, 2003.-208 с.

183. Сидорова, С.А. Нейропсихологические нарушения у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде Текст. / С.А.Сидорова // Неврологический вестник (Журнал имени В.М.Бехтерева) -2006.- № 1-2.-С. 17-19.

184. Симоненко, В.Б. Основы кардионеврологии: Руководство для врачей Текст. / В.Б.Симоненко, Е.А.Широков. -М.: Медицина, 2001. 240 с.

185. Ситель, А.Б. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе Текст. / А.Б.Ситель, Е.Б.Тетерина // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова 2003. - № 8. - С. 11-17.

186. Скворцова, В.И. Вторичная профилактика инсульта Текст. / В.И.Скворцова, И.Е.Чазова, Л.В.Стаховская. М., 2002. - С. 118.

187. Скворцова, В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта Текст. : автореф. дис. : д-ра мед. наук / В.И.Скворцова. М. - 1993.

188. Скворцова, В.И. Лечение острого ишемического инсульта Текст. / В.И.Скворцова // Лечащий врач. 2004. - № 7. - С. 60-65.

189. Скворцова, В.И. Лечение острого ишемического инсульта Текст. / В.И.Скворцова // Лекции для практикующих врачей. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004. - С. 196-221.

190. Скворцова, В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта Текст. / В.И.Скворцова // Качество жизни. 2004. - № 2. - С. 10-12.

191. Скворцова, В.И. Нейропротективная терапия ишемического инсульта Текст. / В.И.Скворцова // Врач. 2004. - № 6. - С. 3-7.

192. Скороходов, А.П. Метаболическая терапия ишемического инсульта кортексином и ноотропилом Текст. / А.П.Скороходов, Ю.А.Кобанцев // Неотложные состояния в неврологии. Тр. Всероссийского совещания неврологов. Орел - Москва, 2002. - С. 312-316.

193. Смусин, А.Я. Особенности клинических проявлений болезни при право и левостороннем ишемическом инсульте Текст. / А.Я.Смусин, И.Я.Рыбина,

194. B.Б.Слезин // Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии имени

195. C.С.Корсакова.-2001.- Выпуск 3.-С. 50-51.

196. Солдатов, М.А. Оценка тяжести течения церебральных инсультов у больных старческого возраста Текст. / М.А.Солдатов // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тезисы докладов. Ярославль. - 2006. - С. 483.

197. Сравнительное исследование эффективности ряда нейропротекторов при ишемическом инсульте Текст. / А.П.Скороходов [и др.] // Инсульт.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.