Оценка нарушений пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных ВИЧ-инфекцией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Емероле, Карл Чуквуемека

• Емероле, Карл Чуквуемека
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Емероле, Карл Чуквуемека

СОДЕРЖАНИЕ

Список основных терминов и сокращений

Введение

I. Обзор литературы

Глава 1. Нарушения пищевого статуса у больных ВИЧ- инфекцией 12 Глава 2. Методы оценки состояния питания у больных

ВИЧ-инфекцией

Глава 3. Коррекция нарушений пищевого статуса у больных

ВИЧ-инфекцией

II. Собственные исследования

Глава 1. Методология работы. Материалы и методы исследований

1.1 Дизайн исследования. Методы исследования

1.2. Обследование по системе Нутритест-ИП

1.3. Статистические методы обработки результатов исследования

Глава 2. Клинико-лабораторная характеристика больных

ВИЧ-инфекцией

Глава 3. Результаты оценки пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией

3.1. Оценка фактического питания

3.2. Показатели состава тела

3.3. Метаболические параметры

3.4. Биохимические маркеры пищевого статуса 51 Глава 4. Результаты оценки пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией, получающих специализированную диетотерапию и больных без диетической коррекции

4.1 Клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп

больных

4.2 Антропометрические показатели и показатели состава тела

4.3 Метаболические параметры

4.4 Биохимические маркеры пищевого статуса

Заключение

Итоги исследования

Практические рекомендации

Список литературы

Список основных терминов и сокращений

АРТ - антиретровирусная терапия

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГР - гормон роста

ЖМ - жировая масса

ИМТ - индекс массы тела

ИП - ингибиторы протеазы

ИМТ - индекс массы тела

ИФР-1- инсулиноподобный фактор роста-1

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МСМ - масса скелетной мускулатуры

ММ - мышечная масса

МТ - масса тела

НИОТ - нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

ННИОТ - ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

СОБ - скорость окисления белков

СОЖ - скорость окисления жиров

СОУ - скорость окисления углеводов

СПИД - синдром приобретённого иммунного дефицита

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЭЗП - энергозатраты в покое

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка нарушений пищевого статуса и их диетическая коррекция у больных ВИЧ-инфекцией»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

ВИЧ-инфекция является хроническим заболеванием, приводящим к функциональным нарушениям практически всех систем организма. Изменения состава тела в виде потери массы, синдрома истощения, липодистрофии у больных ВИЧ-инфекцией являются характерными проявлениями болезни (Покровский В.В., 2013, Канестри В.Г. и соавт., 2014, О« Р. е1 а1. 2002, Бе Рее Б., БешЬа Я.Б., 2010). В лечении больных ВИЧ-инфекцией есть существенные сдвиги (антиретровирусные средства, профилактика и лечение оппортунистических инфекций и глобальная медико-социальная и психологическая помощь), но несмотря на это остаются нерешенными вопросы о таких экзогенных факторах, как питание пациента и его пищевой статус. Пищевой статус - это комплекс показателей, отражающих адекватность фактического питания реальным потребностям организма с учетом условий его состояния здоровья. Нарушение пищевого статуса у больных ВИЧ-инфекцией приводит к таким осложнениям, как потеря веса и синдром истощения, которые являются специфическими признаками болезни и остаются серьезной клинической проблемой даже в эпоху эффективной антиретровирусной терапии. Риск оппортунистических инфекций увеличивается у пациентов, имеющих значительную потерю веса и синдром истощения по сравнению с пациентами без потери веса и синдрома истощения ( Покровский В.В., 2013, На^ап С. е1 а1, 2001, БешЬа КБ. е1 а1, 2010, Такага Ь. е1 а1, 2012).

Для характеристики массы тела широко используемым показателем является индекс массы тела (ИМТ), но он недостаточен для определения различных параметров соотношения компонентов тела, которые оказывают

значительное влияние на определение необходимой для данного пациента диетотерапии (Тутельян В.А, Исаков В.А., 2009, Мартиросов Э.Г. и соав., 2006). В связи с этим для более полного понимания патологических процессов при ВИЧ-инфекции и адекватного ведения больных необходимо определять пищевой статус, который основан на полной оценке состава тела (содержание жидкости, жировой, тощей и мышечной массы тела) и оценке основного обмена. Использованием современных методов комплексного исследования пищевого статуса больных является безусловно актуальным и необходимым для совершенствования лечения больных и улучшения качества их жизни. Оценка и коррекция пищевого статуса была успешно реализована в гастроэнтерологии, кардиологии, хирургии, нефрологии (Васильев А.В. с соавт. 2010, Лейдерман И.Н. с соавт., 2010, Зуглова Е.А., 2013, С.Г Руднев с соавт., 2013). Однако в научной литературе представлено мало исследований по комплексному изучению пищевого статуса ВИЧ-инфицированных лиц, в Российской Федерации такие работы практически не проводились.

Степень разработанности темы исследования

Основанием для проведения настоящего диссертационного исследования явились научные результаты в области изучения пищевого статуса больных различной патологией и данные о метаболических нарушениях и значении алиментарного фактора в патогенезе и клиническом течении ВИЧ-инфекции. При большом количестве работа по изучаемой проблематике, в отечественной литературе практически отсутствуют сведения по комплексному изучению пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией и диетической корректировке выявляемых нарушений, что обусловливает актуальность данной темы.

Цель исследования

Изучить состояние пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией для совершенствования оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным лицам и улучшения качества их жизни.

Задачи исследования

1. Провести анализ количества потребляемых пищевых веществ больными ВИЧ-инфекцией.

2. Определить антропометрические показатели и показатели состава тела больных ВИЧ-инфекцией.

3. Изучить индивидуальную потребность в энергии больными ВИЧ-инфекцией.

4. Оценить различия в пищевом статусе больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от применения диетотерапии.

5. Разработать рекомендации по диетическому рациону больных ВИЧ-инфекцией на основании полученных результатов исследования.

Научная новизна исследования

Установлено, что у больных ВИЧ-инфекцией молодого возраста без вторичных заболеваний в суточном рационе количество потребляемых углеводов достоверно ниже рекомендуемых физиологических норм, что может привести к усилению обмена веществ и ухудшению усвояемости таких макронутриентов как жиры и белки и негативно повлияет на энергообмен и синтез компонентов иммунной системы. В суточном рационе выявлено повышение потребления доли насыщенных жиров (11% калорийности) и недостаточное употребления продуктов, в которых содержатся мононенасыщенные жиры (4,7% калорийности), что повышает риск возникновения дислипидемии и сердечно-

сосудистых осложнений. При оценке показателей композиционного состава тела у больных ВИЧ-инфекцией выявлено достоверное снижение содержания жировой массы, нормальные величины массы скелетной мускулатуры, нормальные показатели общей жидкости организма и минеральных веществ. Изучение основного обмена у обследованных больных показало достоверное отличие от контрольной группы здоровых людей показателей энерготрат покоя: увеличение значения в среднем до 1820 ккал/сутки, снижение скорости окисления углеводов и повышение скорости окисления жиров и белка. Разработаны принципы диетотерапии для больных ВИЧ-инфекцией и специализированного диетического рациона, модифицированного по энергетической ценности, содержанию белка, жиров и углеводов на основе комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП.

Теоретическая и практическая значимость работы

Впервые проведено динамическое комплексное изучение пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией без вторичных заболеваний. Проведен анализ фактического питания, основного обмена и состав тела больных ВИЧ-инфекцией , что позволяет уточнить патогенез заболевания. Впервые доказана необходимость коррекции нарушений пищевого статуса больных ВИЧ-инфекцией с помощью индивидуальной диетотерапии.

Новые сведение о пищевом статусе больных ВИЧ-инфекцией позволят составлять рацион питания, который будет оптимальным для пациента для его обеспечения необходимыми пищевыми веществами и эффективной коррекции состава тела. Персонализированный подход к диетотерапии больных ВИЧ-инфекцией повысит качество их жизни.

Методология и методы исследования

В исследование включено 72 больных ВИЧ-инфекцией, которые наблюдаются в клинико-диагностическом отделении СПИД Федерального бюджетного учреждения науки " Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора. Группу контроля составили 32 практически здоровых человека, которые проходили обследование в отделении гастроэнтерологии и гепатологии Федерального государственного бюджетного учреждения науки "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи".

Методы исследование включали эпидемиологические, клинические, биохимические, серологические, иммунологические, молекулярно-биологические, инструментальные методы исследования.

Для статистической обработки полученных данных использованы программы Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 8.0. Для оценки статистической достоверности применяли метод Манна-Уитни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ВИЧ-инфекцией молодого возраста без вторичных заболеваний в фактическом рационе питания снижено количество потребляемых углеводов, недостаточное потребление продуктов, содержащих мононенасыщенные жиры при увеличении доли насыщенных жиров. Биоимпедансный анализ показал снижение жировой массы тела больных.

2. Течение заболевания сопровождается отрицательной динамикой метаболических параметров основного обмена без клинических признаков прогрессирования болезни.

3. Применение в диетотерапии у больных ВИЧ-инфекцией специализированного рациона, модифицированного по энергетической

ценности, содержанию белка, жиров и углеводов сопровождается нормализацией показателей пищевого статуса.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов исследования определяется обследованием 72 больных ВИЧ-инфекцией и 32 практически здоровых лиц с применением современных клинико-лабораторных, иммунологических, инструментальных методов исследования и адекватной статистической обработкой данных с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 8.0 для Windows.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Conference "HIV Research for Prevention" (Cape Town, South Africa, 2014), VII International Scientific Conference" Science 4Health" (Москва, 2016), XIV Научно-практической конференции "Инфекционные болезни и антимикробные средства" (Москва, 2016)

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического отделения СПИД ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" и при подготовке лекций для врачей-инфекционистов и врачей-терапевтов в системе непрерывного медицинского образования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 3 статьи.

Личный вклад автора

Автором сформулированы цель и задачи исследования, разработаны методология и дизайн научного исследования, выполнен сбор, статистическая обработка результатов исследования, сделаны выводы. Автор осуществлял клинико-лабораторный мониторинг пациентов, проводил исследование пищевого статуса с использованием многоуровневого методического подхода системы «Нутритест-ИП». Полученные результаты проанализированы и обобщены.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава 1. Нарушения пищевого статуса у больных ВИЧ-инфекцией

Дефицит питания больных ВИЧ-инфекцией является проблемой не только в развивающихся странах, но и в развитых. Доказано влияние нарушений пищевого статуса на заболеваемость, летальность, длительность пребывания в стационаре и стоимость лечения [6,12,46]. Развитие иммунодефицита и недостаточное питание приводит к снижению массы тела и "синдрому истощения", что определяется как потеря массы тела на 10% и более. Несмотря на внедрение антиретровирусной терапии (АРТ) для лечения больных ВИЧ-инфекцией, потеря массы тела остается одним из ведущих СПИД-индикаторных состояний [30,32,93]. Исследования показали высокий процент снижения веса среди амбулаторных больных (11 из каждых 100 пациентов в год), получающих АРТ [81]. У ВИЧ-инфицированных женщин, получающих АРТ в городской поликлинике в Танзании распространенность синдрома истощения составила 22,1%. Исследования когорты "Питание для здорового образа жизни" выявили 33,6 % случаев снижение веса у больных ВИЧ-инфекцией несмотря на то, что 70 % и 24% обследованных имели уровень CD4 200 кл/ мм3 и 500 кл/мм3 соответственно [82]. Ра1ешсек !Р. с соавторами сообщили, что 66,1% из наблюдаемых ими больных со снижением веса имели исходную вирусную нагрузкой менее 400 кл/ мм3 [67,68]. Эти данные позволяют предположить, что снижение веса не связано исключительно с вирусной нагрузкой, и масштабы снижения веса в когорте больных ВИЧ-инфекцией остаются значительными, несмотря на применение АРТ.

Степень потери веса независимо связана со смертностью. В результате проведенных исследований обнаружено, что смерть пациентов наступала, когда вес падал ниже 66% от идеальной массы тела [55,85]. Риск оппортунистических инфекций увеличивается у пациентов, имеющих значительную потерю веса по

сравнению с пациентами без потери веса [31]. Эти данные позволяют предположить, что истощение часто встречается у людей с ВИЧ/СПИД, несмотря на этиотропное лечение.

Помимо развития инфекционного процесса, вызванного ВИЧ, на пищевой статус оказывает негативное воздействие АРТ. Прием некоторых антиретровирусных препаратов приводит к развитию метаболических нарушений. При длительном лечении происходит потеря жира с лица, конечностей и ягодиц или накопление жира в брюшной полости, известное как липодистрофия [90]. В настоящее время липодистрофия встречается у 50% больных ВИЧ-инфекцией, которые получают лечение. АРТ может также сопровождаться нарушением липидного обмена за счет снижения ЛПВП и повышения уровня ЛПНП и триглицеридов в крови, что может привести к более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, инсульту и диабету [48]. Этиология нарушений пищевого статуса является многофакторной [15,18]. Механизмы могут включать нарушения метаболизма, эндокринную дисфункцию, уменьшение потребления питательных веществ. Обнаружение причин определяет соответствующую тактику терапевтического вмешательства.

Нарушение обмена веществ у больных ВИЧ-инфекцией

Нарушение обмена веществ остается одним из частых осложнений ВИЧ-инфекции [5]. У больных ВИЧ-инфекцией достоверно чаще регистрируют развитие дислипидемии, сахарного диабета, риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общей популяцией, многие отмечают изменение строения тела, в том числе явления липоатрофии и липогипертрофии [90]. Сам вирус является важными медиатором метаболических нарушений. Balasubramanyam и др. пришли к выводу, что белок ВИЧ-1 R (Vpr) активирует глюкокортикоидные рецепторы - факторы, которые играют ключевую роль в

метаболизме. Они обнаружили, что ВИЧ-1 R (Ург) циркулирует в крови пациентов с низкой вирусной нагрузкой даже на фоне АРТ. Этот белок может легко проникать в жировые клетки и клетки печени, где он нарушает генетические механизмы регуляции белков, имеющие решающее значение для обмена веществ, в результате чего это приводит к увеличению свободных жиров в крови, инсулинорезистентности и повышению протеолиза [33]. Эндокринные нарушения и уменьшение потребления питательных веществ, которые чаще встречаются у ВИЧ- позитивных людей по сравнению с ВИЧ-негативными, также способствуют нарушению обмена веществ [87]. В исследовании, проведенном Gгunfeld и соавторами, установлено, что у больных ВИЧ-инфекцией увеличивались энергетические затраты покоя (ЭЗП) на 11% по сравнению с обследуемыми без ВИЧ, у больных на стадии СПИДа ЭЗП увеличились на 25% [45]. Сочетание неспособности поддержания питания организма и увеличение энергозатрат в покое могут привести к метаболическим нарушениям и ведут к истощению, особенно во время присоединения вторичных заболеваний.

Одним из частых признаков нарушения обмена веществ у больных ВИЧ-инфекцией является дислипидемия, что повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний. До начала АРТ уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) снижается, а уровень триглицеридов (ТГ) выше физиологической нормы [44,63,75]. После начала АРТ уровень ТГ часто растет, а уровень ЛПВП, как правило, остается ниже [40]. Увеличение уровня ТГ является наиболее выраженным нарушением липидного обмена у больных ВИЧ-инфекцией. Изменения обмена липидов у пациентов, не получающих АРТ, возможно, связано с повышенным уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов, в частности интерферона а, который может подавлять липопротеин липазу, необходимую для расщепления этих жиров, и

приводить к истощению жиров, а также увеличивать циркуляцию свободных жирных кислот [44]. Многие ингибиторы протеазы, назначаемые в схемах АРТ, влияют на дифференциацию адипоцитов и снижают накопление в них ТГ, что приводит к увеличению циркулирующих ТГ [51]. Препараты, содержащие ритонавир, уменьшают окисление жирных кислот в клетках скелетных мышц ^йш. Этот эффект в естественных условиях приводит к увеличению циркулирующих свободных жирных кислот [74].

У пациентов, получающих АРТ, резко увеличивается риск нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета 2 типа [21,22]. Атипичное накопление липидов, которое характерно для ВИЧ-позитивных пациентов, получающих АРТ, может спровоцировать инсулинорезистентность [47]. В когорте ВИЧ-инфицированных лиц с аномальным распределением жира, Hadigan с соавт. [48] выявили, что примерно каждый третий пациент имел нарушение толерантности к глюкозе и у 7% выявлен скрытый диабет после теста на толерантность к глюкозе. В других работах показано, что у больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на АРТ, была исходная распространенность сахарного диабета на 14% выше по сравнению с 5% в контрольной группе [22]. Ряд исследователей считают, что маркеры воспаления, которые повышаются у ВИЧ-позитивных больных (С-реактивный белок, фактор некроза опухоли), связаны с повышенным риском развития диабета у ВИЧ-инфицированных, что свидетельствует о роли хронического воспаления в нарушении обмена углеводов [23].

При сборе данных о неблагоприятных явлениях от АРТ выявлено, что заболеваемость диабетом повышается с увеличением кумулятивного воздействия антиретровирусных препаратов даже в сравнении с другими факторами риска [29]. Частота диабета возрастает при использовании таких препаратов как индинавир, ставудин, диданозин и уменьшается при их отмене [23]. Многие

ингибиторы протеазы блокируют транспортер глюкозы GLUT4, нарушая стимулируемое инсулином использование глюкозы [60]. Ненуклеозидные аналоги, в частности, тимидин-содержащие ставудин и зидовудин могут также способствовать формированию резистентности к инсулину из-за митохондриальной токсичности. Применение ставудина у ВИЧ-негативных лиц за 1 месяц значительно снижало чувствительность к инсулину и приводило к снижению уровня митохондриальной ДНК, по сравнению с плацебо [38,63].

Снижение потребления пищи, мальабсорбция и нарушение обмена белков способствует потере мышечной массы [97], что является частым симптомом у больных ВИЧ-инфекцией, особенно на поздних стадиях. У этих пациентов потеря мышечной массы тела является основным предиктором как заболеваемости, так и смертности. Например, мышечная масса тела <66% от нормального значения является важным предиктором смерти [95]. Белково-энергетическая недостаточность наблюдается у больных ВИЧ-инфекцией чаще, чем в популяции в целом. Это сопровождается снижением функции Т-лимфоцитов с нарушением активации комплемента, в результате чего приводит к дальнейшим осложнениям [100]. Вторичные и оппортунистические инфекции в результате дальнейших осложнений ухудшают всасывание белка, особенно если поражается желудочно-кишечный тракт. У больных ВИЧ-инфекцией с кахексией обнаруживается увеличение концентрации фактора некроза опухоли альфа (TNF), IL-6, и IL-1 бета. Они подавляют аппетит, влияя на гипоталамус через серотонинергические пути, и ускоряют протеолиз путем активации убиквитин протеаз, вызывая снижение мышечной массы [99].

Некоторые авторы считают, что низкий уровень витаминов и минералов в плазме связаны с прогрессированием заболевания [92]. За последние годы растет количество данных о росте дефицита витамина D среди больных ВИЧ-инфекцией. Низкий уровень витамина D, как известно, оказывает негативное

влияние на костную ткань, нейрокогнитивную, метаболическую и иммунную функции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гиповитаминозом D имеется большой риск развития остеопении/остеопороза и переломов костей по сравнению с ВИЧ-отрицательным населением с гиповитаминозом. Это объясняется воздействием вирусных белков, которые снижают активность остеобластов как за счет непосредственного взаимодействия, так и за счет воспалительного процесса, который они вызывают. В дополнение к факторам риска, таким как женский пол, уменьшение потребления пищи и недостаточное пребывание на солнце, факторы, связанные с ВИЧ-инфекцией, в том числе иммунная активация и побочные эффекты АРТ, могут влиять на содержание витамина D. Несмотря на то, что побочные эффекты применения антиретровирусных препаратов были связаны с низким уровнем витамина D, нет доступных данных, однозначно связывающих гиповитаминоз D с конкретными классами препаратов [13,69].

АРТ также имеет негативное влияние на костную ткань. Тенофовир, который относится к группе нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ), способствует потере минеральной плотности костной ткани (ВМО). В исследовании 1РЯЕХ, проведенном в Сан-Франциско, приведен анализ минеральной ВМО у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих тенофовир. Было выявлено, что 40% мужчин, получающих тенофовир, и 15% в группе, получающих плацебо, потеряли более 3% минеральной плотности костной ткани бедра и тазовых костей [98].

При инфекции из активированных фагоцитов высвобождаются прооксидантные цитокины. Это приводит к увеличению потребления витаминов Е и С, Р-каротина и минералов, таких как цинк, медь, марганец, селен, которые служат антиоксидантами и компонентами антиоксидантных ферментов. Недостаток антиоксидантов способствует увеличению оксидативного стресса,

что приводит к апоптозу Т-клеток, снижению клеточного иммунитета, и может стимулировать репликацию ВИЧ [78].

Эндокринная дисфункция у больных ВИЧ-инфекцией при нарушении пищевого статуса.

Первичный гипогонадизм (недостаточность яичек) и вторичных гипогонадизм (недостаточность гипоталамуса и/или гипофиза) чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных мужчин, чем среди мужчин в общей популяции [28,76]. Больные гипогонадизмом склонны к потере мышечной массы тела, снижению толерантности к физической нагрузке, что связано с низким уровнем андрогенов [43]. Низкий уровень тестостерона был обнаружен у 19% ВИЧ-инфицированных мужчин в исследовании "HAART-ERA". У этих больных потеря массы тела составила более 10%. Снижение синтеза тестостерона также было замечено во время стадии активных вторичных инфекций. Мужчины с гипогонадизмом могут предъявлять жалобы на депрессию, подавленное настроение или раздражительность, эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение аппетита и потерю мышечной массы и/или веса. В сыворотке тестостерон-связанный глобулин, связывающий половые гормоны, может быть повышен при ВИЧ-инфекции, что приводит к снижению свободного тестостерона и к гипогонадизму [35]. У ВИЧ-позитивных женщин с синдромом истощения может также наблюдаться снижение уровня тестостерона [59].

У пациентов с синдромом истощения может наблюдаться и приобретенная недостаточность гормона роста При исследовании ВИЧ-инфицированных с синдромом истощения выявили роль инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в анаболизме. ИФР-1 вырабатывается печенью в ответ на продукцию гормона роста (ГР) и взаимодействует с ним. ИФР-1 регулирует метаболизм и пролиферацию клеток в зависимости от уровня клеточной дифференцировки,

например, ГР и ИФР -1 имеют трофическое действие на мышечные клетки, что приводит к увеличению синтеза миофибрилл. Выработка ИФР-1 подавляется во время синдрома истощения и при тяжелых хронических заболеваниях и функционирует как адаптивный механизм, чтобы высвободить аминокислоты и другие субстраты для критических процессов [84].

Недостаточность питания ВИЧ-инфицированных лиц

Недостаточность питания - не только результат ВИЧ-инфекции самой по себе, но и многочисленных связанных с этой инфекцией осложнений. Отсюда и широкое многообразие ее клинических проявлений [30,31]. Хотя недостаточность питания чаще встречается на финальных стадиях заболевания, она может также присутствовать и в начале хронического инфекционного процесса, до возникновения серьезной иммунодепрессии [65]. Показано, что трофологический статус (характеризующийся степенью потери массы тела, абсолютной и/или относительной недостаточностью мышечной массы, количеством клеток крови, уровнем содержания альбумина, преальбумина и С-реактивного белка) является важным прогностическим фактором выживания у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, если сопоставить его с определением СО4 и возможными вторичными осложнениями [66]. Недостаточность питания может влиять на длительность выживания путем действия различных механизмов, включая повреждение иммунной функции и различных органов, снижение чувствительности к лечению и прогрессирующее истощение [54,55].

На развитие недостаточности питания могут влиять и снижение калоража потребляемой пищи, и нарушение всасывания нутриентов, и повышенные энергетические затраты во время вторичных бактериальных и/или системных оппортунистических инфекций [58,70]. Сниженное поступление калорий, повышенный расход энергии, хроническая диарея и оппортунистические

инфекции являются важнейшими факторами, связанными с недостаточностью питания [80]. Недостаточность питания может быть также прямым следствием ВИЧ-инфекции как таковой, влияния приема лекарственных препаратов на пищеварительную систему или вторичных осложнений заболевания [89,93]. Нарушение всасывания может произойти из-за структурных изменений в кишечных ворсинках или из-за обструкции лимфатических сосудов. Например, заражение желудочно-кишечного тракта паразитами Cryptosporidiumparvum и Enterocytozonbienusi (микроспоридий) приводит к частичной атрофии ворсинок с сокращением площади поглощающей поверхности несмотря на компенсационную гиперплазию крипт [99] . Более того, незрелые энтероциты не поглощают переваривавшиеся белки, способствуя, таким образом, снижению функции слизистой оболочки. Заражение микобактериями приводит к обширной инфильтрации макрофагами в собственной пластинке слизистой и лимфатических сосудах, что ведет к обструкции. Повышение уровня фактора некроза опухоли альфа (TNF), IL-6, IL-1 бета участвует в процессе кахексии. Они вызывают подавление аппетита, воздействуя на гипоталамус через серотонинэргические пути. Анаэробный гликолиз, возникающий при инфекции, усиливает накопление молочной кислоты, которая может привести к подавлению аппетита. Одно из серьезных осложнений ВИЧ-инфекции под названием «синдром истощения» признано важным прогностическим фактором течения болезни [62,82].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Емероле, Карл Чуквуемека, 2017 год

Список литературы

1. Васильев А.В., Манчук В.Т., Каспаров Э.В., Прахин Е.И. Перспективные задачи оптимизации питания на основе современных методов оценки пищевого статуса и энерготрат. Вопр. дет. диетол. 2010; 8 (3). С. 44-46.

2. ВИЧ-инфекция и СПИД: национальное руководство/под ред. В.В.Покровского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 608 с.

3. Зуглова Е.А. Нарушения пищевого статуса и их диетическая коррекция убольных с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение программным гемодиализом. Вопросы диетологии. 2013. №2 3. С. 21-28

4. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Деулина М.О. Антиретровирусная терапия и ее влияние на показатели липидного обмена. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 44-48.

5. Канестри В.Г., Кравченко А.В., Кушакова Т.Е., Чукаева И.И. Метаболические нарушения у больных ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. Инфекционные болезни. 2014. Т. 12. № 4. С. 5-10.

6. Лейдерман И.Н., Николенко А.Г., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы: Учеб.-метод. пособие. М.; 2010.

7. Луфт В.М, Хорошилов И.Е. Нутриционная поддержка больных в клинической практике.- СПб.: Изд. ВМедА. 1997. С. 1-8

8. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука. 2006

9. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука. 2009

10. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. 192 с.

11. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Тушина О.Е., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №40. М.: ФНМЦ ПБ СПИД. 2015. 56 с.

12. Руднев С.Г, Можокина Г.Н. Исследование нутритивного статуса и состава тела больных туберкулезом. Пульмонология 2013;1: 101-107

13. Тутельян В.А, Исаков В.А.Система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса "Нутритест-ип" как важный фактор клинического обследования и мониторинга состояния здоровья человека. Российский медицинский журнал, Выпуск № 5. 2009. С.33-38

14. Тутельян В.А., Батурин А.К, и др. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование Российской Федерации. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации: -М.: Федеральный центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора. 2009. 38с

15. Тутельян В.А., Гаппаров М.М.Г., Каганов Б.С. и др. Методические рекомендации по мониторингу пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики и оптимизации диетотерапии при внутренней патологии. М. 2005. 30 с

16. Хомичук А.Л. Динамика клинико-метаболических показателей у больных после гастрэктомии в процессе персонализированной диетотерапии с включением энтерального питания. Российский медицинский журнал, Выпуск № 5. 2013. 19-23

17. Allison R. E., McComsey G. A. Vitamin D Deficiency and Altered Bone Mineral Metabolism in HIV-infected Individuals. Current HIV/AIDS Reports. 2014 Sep; 11(3). 263-270.

18. Baker JP et al: Nutritional assessment: A comparition of clinical judgment and objective measurments. N Eng J Ned 1982. 306. 969-972

19. Bassichetto K. C., Bergamaschi D.P. Weight and height of people living with HIV/AIDS attended by the Brazilian National Health System. Rev. bras. epidemiol.2013.16(3. 622-32:

20. Berneis K., Battegay M. Nutritional supplements combined with dietary counseling in HIV-infected patients. Eur J Clin Invest. Jan 2000; 30(1) 87-94 .

21. Brown T.T., Cole S.R., Li X., et al. Antiretroviral therapy and the prevalence and incidence of diabetes mellitus in the multicenter AIDS cohort study. Arch Intern Med. 2005;165:1179-1184.

22. Brown TT, Tassiopoulos K, Bosch RJ, Shikuma C, McComsey GA. Association between systemic inflammation and incident diabetes in HIV-infected patients after initiation of antiretroviral therapy. Diabetes Care. 2010;33:2244-2249

23. Capeau J, Bouteloup V, Katlama C, et al. Ten-year diabetes incidence in 1,046 HIV-infected patients started on a combination antiretroviral treatment: the ANRS CO8 APROCO-COPILOTE cohort. AIDS. 2011;26:303-314

24. Kosmiski LA et al. Total energy expenditure and carbohydrate oxidation are increased in the human immunodeficiency virus lipodystrophy syndrome. Metabolism Clinical and Experimental, 2003, 52:620-625

25. Coors M et al. Acute phase response and energy balance in stable human immunodeficiency virus- infected patients: a doubly labeled water study. Journal of Laboratory and Clinical Medicine, 2001, 138:94-100

26. Coutsoudis A. et al. Randomized trial testing the effect of vitamin A supplementation on pregnancy outcomes and early mother-to-child HIV-1 transmission in Durban, South Africa. Pubmed, 1999, 13:1517-24.

27. Coutsoudis A. et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:1076-1081.

28. Croxson T.S., Chapman W.E., Miller L.K., et al.Changes in the hypothalamic-pituitary-gonadal-axis in HIV infected homosexual men. Clinical Endocrinol Metabolism. 1989;68:317-321

29. De Wit S., Sabin C.A., Weber R. et al. Incidence and risk factors for new-onset diabetes in HIV-infected patients: the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D: A:D) study. Diabetes Care. 2008;31:1224-1249

30. Derek. C. M . Wasting in HIV Infection and AIDS.J. Nutr. 1999 vol. 129 no. 1 238S-242S

31. Derrick B. Jelliff. Hunger disease: Studies by the Jewish Physicians in the Warsaw Ghetto. JAMA. 1979;24

32. Destsky A.S., Smalley P.S., Chang J.: The rational clinical examination. Is this patient malnourished? JAMA 1994; 271:54-58.

33. Dipali Pathak. HIV-1 accessory protein helps induce metabolic defects. Science Translational Medicine journal 2013; [phone].

34. Dobs A.S., Dempsey M.A., Ladenson P.W., Polk B.F. Endocrine disorders in men infected with HIV. Am J Med. 1988;84:611-616

35. Dolan S., Wilkie S. et al. Effects of testosterone administration in HIV- infected men with low weight: a randomized placebo-controlled study. Arm Internal Medicine. 2004; 164: 897-904

36. Fawzi W.W. et al. A randomized trial of vitamin A supplements in relation to mortality among HIV infected and uninfected children in Tanzania. Pediatric Infectious Disease Journal, 1999, 18:127-133

37. Fawzi W.W. et al. For the Tanzania Vitamin and HIV Infection Trial Team. Randomized trial of effects of vitamin supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet, 1998, 351:14771482.

38. Fleischman A., Johnsen S., Systrom D.M. et al. Effects of a nucleoside reverse transcriptase inhibitor, stavudine, on glucose disposal and mitochondrial function in muscle of healthy adults. Am J PhysiolEndocrinolMetab. 2007;292:1666-1673.

39. Fogaca H., Souza H., Carneiro A.J., et al. Effects of oral nutritional supplementation on the intestinal mucosa of patients with AIDS. J Gastroenterol. 2000; 30:77-80.

40. Friis-Moller N., Weber R., Reiss P., et al. Cardiovascular disease risk factors in HIV patients-association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. AIDS 2003;17:1179-1193.

41. Gillespie S., Kadiyala S. HIV/AIDS and food and nutrition security: from evidence to action. Washington, DC, International Food Policy Research Institute (Food Policy Review No. 7). 2005.

42. Grinspoon S. et al. Determinants of increased energy expenditure in HIV-infected women. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 68:720-5.

43. Grinspoon S., Lee K. et al. Loss of lean body and muscle mass correlates with androgen levels in hypogonodal men with AIDS and wasting syndrome. J Clin Endocrinol Metabolism. 1996; 81: 4051-4058

44. Grunfeld C, Pang M, Doerrler W. et al. Lipids, lipoproteins, triglyceride clearance, and cytokines in human immunodeficiency virus infection and the

acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:145-152.

45. Grunfeld. C., M., Shimizu, L., et al. Resting energy expenditure, caloric intake and weight in human immunodeficiency virus infection and the acquired immunodeficiency syndrome. American Journal of Clinical Nutrition 1992 Feb;55(2):455-60..

46. Guenter P., Muurahainen N. Relationships among nutritional status, disease progression and survival in HIV infection. Journal of Acquired Immuno Deficiency Syndrome 1993; 10:1130-8

47. Hadigan C., Borgonha S., Rabe J., et al. Increased rates of lipolysis among human immunodeficiency virus-infected men receiving highly active antiretroviral therapy. Metabolism Clinical and Experimental. 2002;51:143-147

48. Hadigan C, Meigs JB, Corcoran C, et al. Metabolic abnormalities and cardiovascular disease risk factors in adults with human immunodeficiency virus infection and lipodystrophy. Clin Infect Dis. 2001;32:130-139.

49. HIV/AIDS, nutrition and food security: what we can do. A synthesis of international guidance. The International Bank for Reconstruction and Development/TheWorldBank

http://siteresources.worldbank.org/NUTRITION/Resources/281846-1100008431337/HIVAIDSNutritionFoodSecuritylowres.pdf 2007; pg 1-65

50. Jamie H. Von Roenn, Donald Armstrong, Donald P. Kotler, et al. Megestrol acetate in patients with AIDS and cachexia. Ann Intern Med. 1994;121(6):393-399.

51. Jones S.P., Waitt C., Sutton R., et al. Effect of HIV on the differentiation and adipokine secretion of human subcutaneous and omentalpreadipocytes. AIDS 2008;22:1293-1298.

52. Kelly O'Brien, Stephanie Nixon, Anne-Maria Tynan, Richard H. Glazier. Effectiveness of Aerobic Exercise in Adults Living with HIV/AIDS: Systematic Review Med Sci Sports Exerc. 2004;36: 1659-1666.

53. Klein R.S., Lo Y., Santoro N., et al. Androgen levels in older men who have or who are at risk of acquiring HIV infection. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15;41(12):1794-803.

54. Koethe J.R., Heimburger D.C. Nutritional aspects of HIV-associated wasting in sub-Saharan Africa. Am J ClinNutr. 2010 Apr;91(4): 1138S-1142S.

55. Kotler D.P., Tierney A.R., Wang J., Pierson RE. Magnitude of body cell mass depletion and the timing of death from wastingin AIDS. American Journal of Clinical Nutrition. 1989; 50:444 -447.

56. Macallan D.C .et al. Whole-body protein turnover from leucine kinetics and the response to nutrition in human immunodeficiency virus infection. American Journal of Clinical Nutrition, 1995; 61:818-82

57. Melchior J. C., Raguin G., Boulier A. et al. Resting energy expenditure is increased in human immunodeficiency virus-infected patients: comparison between patients with and without secondary infections. American Journal of Clinical Nutrition. 1993; 57: 614-619.

58. Melchior J. C., Salmon D., et al. Resting energy expenditure is increased in stable, malnourished HIV-infected patients. American Journal of Clinical Nutrition. 1991; 53: 437-441.

59. Miller K., Corcoran C., Armstrong C., et al. Transdermal testosteron administration in women with acquired immunodeficiency syndrome wasting: a pilot study. J Clin Endocrinol Metabolism. 1998;83: 2717-2725.

60. Murata H., Hruz P.W., Mueckler M. The mechanism of insulin resistance caused by HIV protease inhibitor therapy. J Biol Chem. 2000; 275:20251-20254

61. Mwamburi D.M., Gerrior J., Wilson I.B., et al. Comparing megestrol acetate therapy with oxandrolone therapy for HIV related weight loss: similar results in 2 months. Clin Infect Dis. 2004;38:895-902.

62. Nahlen B.L., Chu S.Y., Nwanyanwu O.C., et al. HIV wasting syndrome in the UnitedStates. Pubmed. 1993 Feb;7(2):183-8.

63. Nolan D., Hammond E., Martin A., et al. Mitochondrial DNA depletion and morphologic changes in adipocytes associated with nucleoside reverse transcriptase inhibitor therapy. Pubmed 2003;17:1329-1338.

64. Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS : report of a technical consultation, World Health Organization, Geneva, 13-15 May 2003

65. Ott P. et al. Nutrition and HIV infection. British Journal Of Nutrition. 2002; 87 Suppl 1(S1):S111-9.

66. Paton N.I. et al. The impact of malnutrition on survival and the CD4 count response in HIV-infected patients starting antiretroviral therapy. HIV Medicine, 2006; 7(5):323-330

67. Perlenicek J.P., Graham N.M. He Y.D. Weight loss prior toclinical AIDS as predictor of survival. Multicenter AIDS cohortStudy Investigators. Journal of Acquired ImmunodeficiencySyndrome. 2011 Oct; 25(10): 579-585

68. Perlenicek J.P., Graham N.M.H. Weight loss prior to clinical AIDS as a predictor of survival:J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35: 367-375

69. Pinzone M.R . Vitamin D deficiency in HIV infection: an underestimated and undertreated epidemic : Eur Rev Med Pharmacol Sci.2013;17:1218-1232.

70. Piwoz E, Preble E. HIVAIDS and nutrition: a review of the literature and recommendations for nutritional care and support in sub-Saharan Africa. United States Agency for International Development. 2000

71. Political Declaration on HIV/AIDS. 15 June 2006. Article 20 (http://data.unaids.org/pub/Report/2006/20060615 HLM PoliticalDeclaration ARES60262 en.pdf).

72. Reitschel P., Hadigan C., Corcoran C., et al. Assessment of growth hormone dynamics in immunodeficiency virus-related lipodystrophy. J Clin Endocrinol Metabo 2001; 86: 501-510.

73. Ribaudo H.J., Benson C.A., Zheng Y., et al. No risk of myocardial infarction associated with initial antiretroviral treatment containing abacavir: short and long-term results from ACTG A5001/ALLRT.Clin Infect Dis. Apr 1 2011;52(7):929-940.

74. Richmond S.R., Carper M.J., Lei X., et al. HIV-protease inhibitors suppress skeletal muscle fatty acid oxidation by reducing CD36 and CPT1 fatty acid transporters.2010;1801:559-566.

75. Riddler S.A., Smit E., Cole S.R., et al. Impact of HIV infection and HAART on serum lipids in men. JAMA 2003;289:2978-2982

76. Rietschel P., Corcoran C. et al. Prevalence of hypogonadism among men with weight loss related to HIV infection who were receiving HAART. Clinical Infectious Disease. 2000;31:1240-1244

77. Schambelan M., Mulligan K., Grunfeld C., et al. Recombinant human growth hormone in patients with HIV-associated wasting: a randomized placebo controlled trial. Ann Intern Med. 1996;125(11):873-882.

78. Schwarz K.B. Oxidative stress during viral infection: a review. Free Radic Biol Med. 1996;21:641-649.

79. Semba R.D., Tang A.M. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. The British Journal of Nutrition, 1999; 81(3): 181-189

80. Seume-Fosso E. et al. Food and nutrition technical assistance. HIV/AIDS: a guide for nutritional care and support. Washington, DC, Food and Nutrition Technical Assistance Project. 2004. 132

81. Shikuma O., Zackin P. et al Changes in weight and lean body mass during highly active antiretroviral therapy : Clinical infectious diseases 2004;39: 1223-1230

82. Silva C. et al . Weight loss and wasting as a complication in HIV patients. Clinical infectious diseases. 2000;31:803-805

83. Silverberg M.J., Leyden W., Hurley L., et al. Response to newly prescribed lipid-lowering therapy in patients with and without HIV infection. Ann Intern Med. 2009;150(5):301-313.

84. Smith W.J., Underwood .LE. Effects of caloric restriction or protein restriction on insulin-like growth factor-1 and IGF-binding proteins in children and adults. J Clin Endocrinol Metabolism. 1995;80:443-449.

85. Stack J.A., Burke P.A., Forse .RA., et al. High-energy, high protein, oral liquid, nutrition supplementation in patients with HIV infection: 1996;96: 337-341

86. Suttmann U., Ockenga J., Selberg O. Incidence and prognostic value of malnutrition and wasting in human immunodeficiency virus—infected outpatients, J Acquir Immune Defic Syndr , 1995; vol. 8: 239-246

87. Takara L. S. , Grinspoon S. K. Body Composition and Metabolic Changes in HIV-Infected Patients Journal Infect Dis. 2012;205: 383-390.

88. Tang A.M., Graham N.M. Dietary micronutrient intake and risk of progression to acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) in human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)-infected homosexual men Am J Epidemiol. 1993 Dec 1;138(11):937-951.

89.Tang A.M., Forrester J. Weight Loss and Survival in HIV-Positive Patients in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes . 2002: 10:366-373

90. Thiebaut R., Daucourt V. Lipodystrophy, metabolic disorders, and human immunodeficiency virus infection: Aquitaine Cohort, France, 1999.

91. U.S. Department of Agriculture U.S. Department of Health service https://health.gov/dietaryguidelines/2015/resources/20152020 Dietary Guideli nes.pdf

92. Wafaie Fawzi et al. Studies of Vitamins and Minerals and HIV Transmission and Disease Progression J. Nutr. 2005. 135(4): 938-944

93. Wanke C. et al . Weight loss and wasting as a complication in HIV patients in the era of HAART. Clinical infectious diseases. 2000;31:803-805

94. Weiser H., Sheri D. The Association Between Food Insecurity and Mortality Among HIV-Infected Individuals. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2009 ; 52: 342-349

95. Wheeler D.A., Givert .CL., Launer C.A. Weight loss as apredictor of survival and disease progression in HIV infection. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome and HumanRetrovirology. 1998;18: 80-85

96. WHO Consultation on Nutrition and HIV/AIDS in Africa. Durban, South Africa, 10-13 April 2005. Participants' statement

97. Yarasheski K.E., Zachwieja J.J., Gischler J., et al. Increased plasma Gln and Leu Ra and inappropriately low muscle protein synthesis rate in AIDS wasting. Am J Physiol 1998;275:577-578

98. Yin M.T., Overton E.T. Increasing clarity on bone loss associated with antiretroviral initiation. Journal of Infectious Diseases. 2011;203:1705-1733.

99. Zasserman Peter J., Sorana Segal. Wasting Disease, Chronic Immune Activation, and Inflammation in the HIV-Infected Patient. Topics in Clinical Nutrition: 2011;26:14-28.

100. Zliver C.J., Rose A., Blagojevic N., et al. Total body protein status of males infected with the human immunodeficiency virus. In: Ellis KJ, Eastman

JD, eds. Human body composition: in vivo methods, models, and assessment. New York: Plenum Press, 1993:197-200. 101. Zoubenoff R., Grinspoon S., Skolnik P.R., et al. Role of cytokines and testosterone in regulating lean body mass and resting energy expenditure in HIV-infected men. Am J Physiol Endocrinol Metab. Jul 2002;283(1):E138-145