Оценка прогноза больных с постоянной фибрилляцией предсердий (клинико-инструментальные исследования) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Мамаева, Ольга Петровна

• Мамаева, Ольга Петровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мамаева, Ольга Петровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология и патогенез фибрилляции предсердий актуальность проблемы).

1.1.1. Эпидемиология.

1Л.2. Классификация.

1.1.3. Электрофизиологические особенности ФП.

1.1.4. Клиника.

1.1.5. Прогноз при ФП.

1.2. Профилактика внезапной сердечной смерти.

1.2.1. Популяция и подгруппы высокого риска ВСС.

1.2.2. Оценка риска ВСС.

1.2.3. Патогенетические принципы первичной и вторичной профилактики ВСС.

1.3. Значение ЭХОКГ в оценке функционального состояния сердца и риск - стратификации ВСС.

1.4. Роль холтеровского мониторирования в диагностике сложных нарушений ритма и проводимости.

1.4.1. Метод ХМ (история развития).

1.4.2. Холтеровское мониторирование при фибрилляции предсердий.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Тест с шестиминутной ходьбой.

2.2.2. ЭКГ.

2.2.3. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

2.2.4. ЭхоКГ.

2.2.5. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших больных. Корреляционные связи.

3.1.1.Уникальный случай - смерть при проведении ХМ клинический пример №1).

3.1.2. Анализ выживаемости и причины смертности.

3.1.3. Статистически- достоверные различия в группах умерших и выживших больных.

3.1.4. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших пациентов по функциональному классу СН.

3.1.5. Статистически достоверные различия в группах умерших и выживших пациентов по значениям ФВ.

3.1.6. Распределение по форме ФП и значениям ЧСЖ в группах умерших и выживших пациентов.

3.1.7. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по желудочковым нарушениям ритма.

3.1.8. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по синкопальным состояниям.

3.1.9. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по значениям степени легочной гипертензии и степени трикуспидальной регургитации.

3.1.10. Распределение в группах умерших и выживших больных с ФП по эпизодам асистолии.

3.1.11. Клинический пример № 2.

3.1.12. Распределение в группах больных без ПЭКС и с ПЭКС по ЧСЖ, количеству, длительности пауз.

3.1.13. Распределение в группах умерших и выживших больных с постоянной ФП по ФК стенокардии, наличие в анамнезе ОИМ, ОНМК.

3.2. Патофизиологический анализ факторов смертности и прогнозирования исходов.

3.2.1. Патофизиологический анализ факторов смертности и отношения рисков сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП.

3.2.2. Патофизиологический анализ выживаемости больных с постоянной ФП в зависимости от выделенных факторов риска сердечно- сосудистой смертности.

3.2.3. Отношение рисков сердечно-сосудистой смертности.

3.2.4. Патофизиологический анализ смертности больных с ФП в зависимости от наличия факторов риска сердечно- сосудистой смертности.

3.3. Математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной ФП.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка прогноза больных с постоянной фибрилляцией предсердий (клинико-инструментальные исследования)»

Актуальность проблемы.

Изучение причин и факторов развития внезапной смерти (ВС) является одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Представляется весьма перспективной разработка вопросов профилактики ВС больных с заболеваниями сердца [Дощицын B.JL, 1999].

Фибрилляция предсердий (ФП) считается одним из наиболее частых и опасных для жизни нарушений сердечного ритма - самым распространенным после экстрасистолии [Kopecky S.L. et al., 1987; Prystowsky E.N., Katz A.M., 1998; Fuster V. etal., 20011.

В последние десятилетия ФП рассматривают как прогностически неблагоприятную аритмию, увеличивающую частоту и длительность госпитализации на одну треть [Feinberg W.M. et al., 1997].

При ФП не только ухудшается качество жизни больного, снижается толерантность к физической нагрузке, возникает сердечная недостаточность (СН), но и в 5-7 раз чаще наблюдаются инсульты мозга, что вероятно и повышает показатели смертности в 1,8-2 раза, по сравнению с основной популяцией [Kannel W.B. et al., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].

Из работ ряда авторов следует, что у больных с застойной сердечной недостаточностью ФП является независимым фактором, влияющим на общую и внезапную больничную смертность [Татарский Б.А., 2001; Stevenson W.G., Stevenson L.W., 2001; Агеев Ф.Т. и др. 2004].

По данным Б.А.Татарского (2001г.), до настоящего времени не установлены определяющие клинические факторы, обусловливающие появление симптомов, специфичных для ФП. Представляется, что субъективное восприятие ФП определено ухудшением гемодинамики, высокой частотой сокращений желудочков (ЧСЖ) и нерегулярностью ритма.

Интерес к изучению ФП значительно возрос в 80-90-е годы 20 века.

Новые идеи и новые методики лечения открыли эту важную область для экспериментальных и клинических исследований. [Егоров Д.Ф. и др., 1998; Carlsson J. et al., 2000; Falk R.H., 2001].

Метод суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ (СМ) в наше время стал неотъемлемой частью клинической диагностики нарушений сердечного ритма. Однако, при ФП СМ, как правило, не проводилось.

По мнению профессора Н.Wellens (2000), в новом тысячелетии аритмо-логам придется решать такие проблемы, как ФП, растущее число нарушений насосной функции сердца у пациентов с аритмиями, внебольничная внезапная смерть.

Ежегодно в нашей стране умирает свыше 2 млн. человек (в 1,8 раза больше, чем рождается), из них 600 тыс. - лица трудоспособного возраста. В расчете на 100 тыс. населения смертность в городах составила в 2004 г. -1521,6, а на селе - 1801,8, в том числе от болезней системы кровообращения соответственно 844 и 1037. Если ситуация не изменится, то численность населения России может достигнуть к 2075 г. примерно 50-55 млн. человек. Таким образом, в течение 21 века Россия как самостоятельное государство может исчезнуть с карты мира [Яковлева Т.В., 2005].

Президент России В. В. Путин в своем послании Федеральному Собранию в мае 2003 г. поставил задачу удвоения ВВП. Вот почему сохранение трудовых ресурсов, здоровья работающего населения России должно рассматриваться как приоритет государственной социальной политики страны. В связи с этим, разработана федеральная программа «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы». Цель программы - улучшение состояния здоровья, снижение общей профессиональной заболеваемости, уменьшение трудопотерь по болезни, инвалидности и преждевременной смертности, увеличение средней продолжительности жизни работающего населения России [Измеров Н.Ф.,2003].

Таким образом, изучение проблемы ВС с целью ее профилактики является одной из актуальных и основных задач Государственного уровня.

Цель исследования.

Изучить патогенетические особенности развития сложных, жизнеугро-жающих нарушений ритма и проводимости у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий для выделения наиболее информативных критериев прогноза и построения математической модели риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.

Задачи исследования.

1. Разработать математическую модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

2. Определить ведущие факторы повышенного риска сердечно- сосудистой смертности и наиболее значимые патогенетические критерии прогноза у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

3. Установить показания к проведению Холтеровского мониторирования ЭКГ и эхокардиографии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна.

Создана математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Осуществлен комплексный подход к прогностической, патогенетической оценке развития сложных нарушений ритма и проводимости, а так же их исходов у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий с использованием наиболее значимой клинической симптоматики, данных длительного мониторирования ЭКГ и ЭхоКГ.

Установлены особенности формирования конечных точек исследования в виде общей смертности и сердечно- сосудистой смертности при постоянной форме фибрилляции предсердий, позволяющие по клиническим данным, данным холтеровского мониторирования и ЭхоКГ признакам прогнозировать развитие данного заболевания.

Изучена роль минимальной частоты сокращений желудочков, как ведущего фактора риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

Определена степень участия желудочковых нарушений ритма высоких градаций в механизмах развития сердечно- сосудистой смерти при постоянной фибрилляции предсердий.

Выделены независимые факторы риска повышенной сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий по клиническим данным и данным ЭхоКГ.

Практическая значимость.

На основании математической модели риск - стратификации сердечнососудистой смертности разработаны практические рекомендации по клиническому и инструментальному обследованию больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Выделены патогенетические и клинико-инструментальные критерии риска развития сердечно- сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий с определением роли сложных и жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Сформулированы рекомендации по динамическому наблюдению больных с выявленными независимыми факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

Разработаны практические рекомендации для проведения холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с постоянной фибрилляцией предсердий, которые позволяют своевременно выявлять группу больных с повышенным риском сердечно- сосудистой смертности, определять прогноз заболевания и индивидуализировать лечебную тактику.

Создана и внедрена в работу учреждений практического здравоохранения математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

Внедрение.

Полученные данные внедрены в лечебно-диагностическую работу городской больницы №31, городского гериатрического медико-социального центра г. Санкт-Петербурга.

Апробация.

Результаты исследования и основные положения работы доложены: на городской «Ежегодной научно- практической конференции кардиологов поликлиник, врачей скорой и неотложной помощи» (Санкт- Петербург, 2003г., 2004г., 2007г.); на « II научно- практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Одиннадцатом Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2006г.); на Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" (Санкт- Петербург, 2004г., 2006г., 2008г.);на заседании Общества аритмологов Санкт- Петербурга (2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале «Вестник аритмологии» (2006г., 2007.Г., 2008г.).

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований. Проведен углубленный анализ научной литературы. Проведен сбор и анализ первичной медицинской документации, в том числе данных о смертности пациентов. Осуществлялось непосредственное участие при клиническом и инструментальном обследовании пациентов. Автор готовил рукописи печатных работ и доклады. На основании анализа полученных результатов исследования сформулированы выводы, разработаны практические рекомендации.

Автором проведена статистическая обработка материала. Консультант при проведении статистической обработки данных с построением математической модели риск-стратификации сердечно- сосудистой смертности кандидат биологических наук, доцент кафедры педагогики ВМШ СПбМАПО Клиценко Ольга Анатольевна.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий позволяет выявить 100% смертность за 6 лет при наличии 6 ведущих факторов повышенного риска.

2. Комплексное клинико- инструментальное обследование пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий с проведением холтеровского мониториро-вания, эхокардиографии позволяет выделять группы с повышенным риском сердечно- сосудистой смертности.

3. Минимальная частота сокращений желудочков, по данным холтеровского мониторирования, является ведущим фактором риска сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

4. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций, выявляемые при проведении холтеровского мониторирования, являются фактором риска повышенной сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мамаева, Ольга Петровна

ВЫВОДЫ

1. Математическая модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий определяет 100% смертность в течение 6 лет при одновременном наличии у пациента минимальной частоты сокращений желудочков менее 47 в минуту, наличие участков гипокинезии миокарда, ФВ 35% и менее, ЖЭ 4-5 градаций по Ryan, ХСН III-IV ФК, ЖТ.

2. Значение минимальной частоты сокращений желудочков менее 37 в минуту выделено в ведущий фактор риска сердечно- сосудистой смертности, повышающий вероятность смерти в 8,9 раза.

3. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций являются независимым патогенетическим фактором риска сердечно- сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, повышая его в 2,3 раза - при наличии ЖЭ 4-5 градаций по Ryan и в 2,1 раза при наличии ЖТ.

4. Высокий (III-IV) функциональный класс ХСН и ФВ менее 35% являются независимыми патогенетическими факторами риска сердечно-сосудистой смертности при постоянной фибрилляции предсердий, увеличивая его соответственно в 2,5 и 2,3 раза.

5. ОИМ, ОНМК в анамнезе, синкопальные состояния и эпизоды асистолии более 2,5 секунд статистически достоверно повышают вероятность развития сердечно-сосудистой смерти у больных с постоянной фибрилляцией предсердий.

6. Проведение ХМ и ЭхоКГ всем больным с постоянной фибрилляцией предсердий, имеющим синкопальные и пресинкопальные состояния; ОИМ в анамнезе; ХСН (II-IV ФК); ОНМК в анамнезе; желудочковую экстрасистолию высоких градаций позволяет выявлять наиболее информативные критерии неблагоприятного развития заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для патогенетической оценки сердечно- сосудистого риска у больных с постоянной фибрилляцией предсердий целесообразно применять разработанную нами модель риск - стратификации сердечно- сосудистой смертности.

2. Комплексное клиническое обследование, включающее ЭхоКГ и ХМ ЭКГ, должно проводиться у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий не реже двух раз в год для определения прогноза заболевания и адекватного лечения.

3. При наличии у больных с постоянной фибрилляцией предсердий наиболее значимого прогностического критерия развития сердечно- сосудистой смертности - значения минимальной ЧСЖ менее 37 в минуту - рекомендована имплантация ПЭКС.

4. Показанием для комплексной терапии, в том числе гибридной (сочетание антиаритмической терапии и имплантации ПЭКС: двух-, трехкамерного стимулятора, кардиовертера - дефибриллятора) и динамического наблюдения для оценки результатов терапии является наличие желудочковых нарушений ритма высоких градаций, высокого (Ш-1У) функционального класса ХСН и ФВ менее 35%.

5. При анализе и прогнозировании сердечно- сосудистой смертности у больных с постоянной фибрилляцией предсердий следует учитывать наличие показателей, достоверно повышающих сердечно-сосудистый риск: эпизодов асистолии более 2,5 секунд, синкопальных состояний, ОИМ, ОНМК в анамнезе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мамаева, Ольга Петровна, 2009 год

1. Алеев В.В., Попов С.В., Антониченко И.В., Баталов P.E. Особенности электрофизиологических процессов у пациентов с пароксизмальной и хронической формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. -2004. № 34. - С. 38-43.

2. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма.- М.: Медицина, 2000. 169 с.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы диагностируем и лечим сердечную недостаточность в реальной клинической практике в начале XXI века Результаты исследования IMPROVEMENT HF // Consilium Medicum.- 2001.- № 3 (2). С. 65-72.

4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Методы оценки тяжести ХСН и оценки результатов лечения. М. - 2003.

5. Бойцов С.А., Подлесов A.M. Постоянная форма фибрилляции предсердий // Журн. Сердце.- 2002.- Т. 1.- № 2.- С. 76-82.

6. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Адамян М.Г., Бокерия О.Л. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемиче-ской болезнью сердца // Кардиология. 1998. - № 10. - С. 17- 24.

7. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ардашев A.B., Кочович Д. 3. Желудочковые аритмии (современные аспекты консервативной терапии и хирургического лечения). М.: Медпрактика - М., 2002. - 272 с.

8. Бокерия Л.А. Ревишвили А. Ш. Катетерная абляция аритмий у пациентов детского и юношеского возраста. М.: Изд- во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999.-С. 50- 52.

9. Болдуева С. А., Леонова С. А. Подход к прогнозированию внезапной смерти у больных инфарктом миокарда и желудочковыми нарушениями ритма. // Вестник аритмологии. 2006. - Приложение Б. - ISSN 1561- 8641.- С. 11- 12.

10. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М. Медиа Сфера, 2001 - 392 с.

11. Голицын С.П., Малахов В.И., Бокалов С.А. и др. Диагностика и возможности противоаритмического лечения злокачественных желудочковых нарушений ритма сердца // Терапевтический архив. 1991. - № 9. - С. 38 - 44.

12. Голицын С.П. Лечение злокачественных желудочковых аритмий (вторичная профилактика внезапной аритмической смерти) // Consilium medicum. -2002. Том 04.- № 11.

13. Даниелян М.О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2001.

14. Дощицын В.Л. Внезапная аритмическая смерть и жизнеугрожающие Аритмии//Российский кардиологический журнал.- 1999. №1. - С. 46-51.

15. Дощицын В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями //Русский Медицинский журнал. 2001. - ISSN 1382 - 4368. - Том 9. - № 18 (137).1. С. 736- 741.

16. Дривотинов Б.В., Мастыкин А.С. Математика и вычислительная техника в неврологии // Белорусский медицинский журнал. 2004.- № 4.- С.- 50-52.

17. Егоров Д.Ф. Мерцательная аритмия. Стратегия и тактика лечения на пороге XXI века / Д.Ф.Егоров, Л.А.Лещинский, А.В.Недоступ, Е.Е.Тюлькина. -СПб., М., Ижевск: «Алфавит», 1998. С. 127-141, 217-399.

18. Егоров Д.Ф., Гордеев О.Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмическими устройствами. С-Пб.: Издательство «Человек», 2006. - С. 134- 149.

19. Иванов Г. Г., Охлопкова Т.Г., Попов В.В. и др. Поздние потенциалы желудочков у больных с разными формами ишемической болезни сердца: значение для отдаленного прогноза и оценки проводимойтерапии //Кардиология. 1998. - № 11.- С. 28-33.

20. Измеров Н.Ф. Концепция, структура и механизм реализации федеральной программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 годы». Профессия и здоровье // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. -2003. № 24.- С. 217.

21. Клинические рекомендации. Кардиология./ Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова.- М.: ГЭОТАР Медиа, 2007. - 640 с.

22. Котельникова А. Н., Прокудина М. Н., Загатина А. В., Журавская Б. А., Татарский Б. А. Нарушения сердечного ритма и проводимости при проведении стресс эхокардиографии // Вестник Аритмологии. - 2006. - ISSN 1561 - 8641.