Парафизиологические нагрузки на пациента при ортопедическом лечении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Донских Степан Иванович

• Донских Степан Иванович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Донских Степан Иванович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Трудовые затраты и нормативы времени работы врача-стоматолога ортопеда

1.2. Физические и психологические нагрузки на пациента в стоматологическом кресле во время и после

приема

1.3. Оценка психологического комфорта пациента во время и после визита

к стоматологу

1.4. Методы диагностики функционального состояния жевательных и мимических мышц, а так же ВНЧС

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Объем исследования

2.2. Определение продолжительности клинических этапов

2.3. Анкетирование

2.4. Статистический анализ данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Определение «времени комфортного состояния с открытым ртом»

3.2. Результаты хронометража клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки

3.2.1. Продолжительность клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки

3.2.2. Соотношение периодов времени, проведенных пациентом с открытым и закрытым ртом на стоматологическом ортопедическом приеме

3.2.3. Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента

3.2.4. Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления одиночной металлокерамической коронки

3.2.5. Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления одиночной металлокерамической коронки

3.3. Результаты хронометража клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц

3.3.1. Продолжительность клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц

3.3.2. Соотношение периодов времени, проведенных пациентом с открытым и закрытым ртом на стоматологическом ортопедическом приеме

3.3.3. Количество открываний рта пациентом во время клинического этапа. «Время вмешательства». «Коэффициент нагрузки» на пациента

3.3.4. Изменение общего субъективного состояния пациента на каждом клиническом этапе изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц

3.3.5. Влияние на эмоциональное состояние пациента клинических этапов изготовления металлокерамического мостовидного протеза из трех единиц

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение

Приложение

Приложение

Введение

В настоящее время стоматологическая заболеваемость в нашей стране остаётся достаточно высокой [25,28,29]. Потребность в ортопедической стоматологической помощи растет и по данным эпидемиологических обследований варьирует от 60% до 93,8%, от числа обследованных [7,21,101]. Одним из основных методов ортопедического лечения является применение несъемных конструкций протезов [21, 86, 98,100, 227].

При посещении стоматологического кабинета пациенты испытывают страх, волнение и напряжение [50]. Около 30% пациентов на стоматологическом приеме имеют компенсированные общесоматические заболевания, у 84% пациентов посещение врача-стоматолога является сильным дополнительным психологическим и болевым стрессорным фактором, что может приводить к осложнениям и развитию неотложных состояний во время проведения стоматологического вмешательства [114,151]. Целый ряд исследований посвящен воздействию стоматологического лечения на психоэмоциональное состояние пациента. Особое внимание уделялось вопросам страха перед ожиданием боли, методам предупреждения и преодоления стресса, а также влиянию лечения на качество жизни пациентов [177,191,193,198].

Гораздо меньше внимания уделяется другим нагрузкам, которые пациент испытывает в ходе стоматологического лечения [53]. Эти нагрузки способны обусловить неблагоприятные реакции, как органов и систем челюстно-лицевой области, так и всего организма. В литературных источниках нам не удалось найти достаточного количества данных, посвященных воздействию оказания стоматологической помощи на физиологическое состояние пациентов. Поэтому сбор и анализ этой информации может дать научно обоснованное представление о влиянии продолжительности этапов лечения на общее состояние пациента. Это

необходимо для оптимального планирования временных параметров стоматологического лечения.

Это определило актуальность выбранной темы исследования и его методологии.

Цель исследования

Повышение качества стоматологической помощи пациентам при изготовлении несъемных ортопедических конструкций за счет предупреждения неблагоприятных реакций организма на чрезмерные нагрузки в ходе каждого этапа стоматологического вмешательства.

Задачи исследования

1. Исследовать нагрузки, которые испытывает пациент на всех клинических этапах изготовления несъемной конструкции на амбулаторном ортопедическом приеме, и определить пределы их переносимости пациентами.

2. Определить длительность основных вмешательств на клинических этапах изготовления несъемных ортопедических конструкций.

3. Изучить влияние вмешательств на физиологическое состояние пациента и выявить основные неблагоприятные реакции, обусловленные предельными физиологическими и парафизиологическими нагрузками.

4. Разработать рекомендации по снижению чрезмерных нагрузок на пациента в стоматологическом кресле при изготовлении несъемных ортопедических конструкций.

5. Оценить влияние клинических этапов изготовления коронок и несъемных мостовидных протезов на эмоциональное состояние пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы физиологические нагрузки, которые испытывает пациент при различных стоматологических процедурах и манипуляциях на амбулаторном ортопедическом приеме, и их допустимые пределы при изготовлении несъемных ортопедических конструкций.

Впервые определена длительность основных вмешательств на клинических этапах оказания медицинской стоматологической помощи и изучено их влияние на физиологическое состояние пациента во время ортопедического приема при изготовлении несъемных ортопедических конструкций.

Впервые определены временные параметры наиболее часто проводимых стоматологических манипуляций и процедур, оказывающих физиологическую и эргономическую нагрузки на пациента на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме при изготовлении несъемных ортопедических конструкций.

Практическая значимость

Полученные данные способствуют оптимизации ведения пациентов на клинических этапах изготовления несъемных ортопедических конструкций: одиночных металлокерамических коронок и мостовидных металлокерамических протезов из трех единиц.

Полученные результаты повышают степень вероятности прогноза исходов ортопедического лечения при несъемном протезировании.

Результаты исследования могут использоваться в целях адекватного информирования пациентов при получении согласия на планируемое ортопедическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значительная длительность и кратность «времени вмешательства» в «период нагрузки», связанная с удержанием рта в максимально открытом состоянии, при проведении клинических этапов изготовления несъемных ортопедических конструкций, обуславливает физический дискомфорт и может негативно влиять на развитие болевой симптоматики, в том числе, в ВНЧС.

2. Оптимальным для обеспечения комфортного состояния пациента в ходе ортопедического лечения является баланс «времени вмешательства» и «времени комфортного состояния с открытым ртом», соотношение которых дает «коэффициент нагрузки» до

3. Частота появления и спектр изменений физиологического и эмоционального состояния пациента напрямую зависят от продолжительности клинического этапа изготовления несъемных ортопедических конструкций.

Личный вклад автора

Автором обследовано 160 пациентов: 113 из них изготавливались одиночные металлокерамические коронки и 47 пациентам - несъемные мостовидные металлокерамические протезы из трех единиц. В том числе лично автором было принято 37 пациентов, из них 26 изготовлены металлокерамические коронки и 11 - мостовидные металлокерамические протезы.

Автором разработана анкета исследования (приложение 1) и регистрационная карта (приложение 2).

Проведен хронометраж 565 клинических этапов изготовления одиночных металлокерамических коронок и 235 клинических этапов

изготовления металлокерамических мостовидных протезов из трех единиц. Автором было заполнено и проанализировано 800 анкет.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии и протетики МГМСУ, на занятиях со студентами 3 курса дневной формы обучения стоматологического факультета, а также на последипломном уровне с клиническими ординаторами и аспирантами кафедры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Парафизиологические нагрузки на пациента при ортопедическом лечении»

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний» (Москва, 2016); на симпозиуме «Современная практическая стоматология: пародонтология» (Москва, 2016); на XXXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 2017); на XV Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-ревю 2018; на XXXX Итоговой научной конференции Общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, 2018).

Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на межкафедральном совещании кафедры ортопедической стоматологии и протетики, кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 21 июня 2018).

Публикации

Материалы диссертационной работы отражены в 9 публикациях, в том числе 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 14 рисунками. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 243 источника, из них: 199 отечественных и 44 зарубежных, трех приложений.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Трудовые затраты и нормативы времени работы врача-

стоматолога-ортопеда

Медицинская помощь при заболеваниях зубов и полости рта является одним из самых распространенных видов медицинской помощи. По численности должностей врачи-стоматологи занимают одно из ведущих мест среди всех врачей. В настоящее время число должностей врачей-стоматологов составляет 63,1 тысячи человек из общей численности врачей, равной 702,6 тысячи [187]. Исходя из этого, встает вопрос о важности детальной проработки нормативных документов, регламентирующих работу врача-стоматолога.

В настоящее время в медицинских организациях используется система норм труда, отражающих обширные стороны трудовой деятельности в различных направлениях [61]. Наибольшее распространение и охват получили нормы времени, обслуживания, выработки, управляемости, численности, а также нормированные задания. Нормативы труда, на сегодняшний момент являются «фундаментом» для планирования ресурсов [39,46,52].

История развития нормирования врачей-стоматологов выделяет ключевые периоды в становлении данного процесса [43,44]. У истоков нормирования и учета труда врачей-стоматологов, стоял автор развернутой программы развития зубоврачебной помощи в РСФСР и организатор системы стоматологической помощи на государственном уровне - П.Г.Дауге [48]. Уже в 1924г., ученый, отмечал что для повышения эффективности врачебной стоматологической помощи «... необходим переворот во всей внутренней методологии зубоврачебного труда, заменяющей индивидуально-

случайный характер лечения методами организационно-планового подхода, поддающегося точному расчету» и «уточнение самого учета, без которого немыслимы ни госконтроль над работой, ни научная проверка фактических достижений в борьбе с заболеваемостью зубов» [167,190].

П.Г. Дауге первым предложил систематизировать учет и оценку труда врачей-стоматологов, что в дальнейшем привело к понятию «трудовая единица» [27,43].

Исследователь говорил о том, что основой нашей нормализации труда должно быть не столько количество принятых пациентов, а конкретно достигнутый трудовой результат. Так для подсчета и записи этого результата необходимо установить единое "мерило", определенную "трудовую единицу", к которой без особых затруднений могут быть прибавлены все основные зубоврачебные манипуляции». По заключению автора, одна «трудовая единица» была равна 20 минутам, то есть времени, которое необходимо для лечения одного кариозного зуба. Термин «трудовая единица» явилось основным характером оценки и учета врачебного труда в стоматологии советского периода [16,17].

На сегодняшний день расчеты проводят на уровне ЛПУ. Инструкция расчета условных единиц трудоемкости при работе врачей-стоматологов, а так же зубных врачей, одобрена и утверждена приказом Минздрава России от 15.11.2001г. (номер 408, за приложением 3 к «Методическим рекомендациям по формированию и порядку экономического обоснования в территориальных программах гарантий оказания на государственном уровне бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации»), утвержденным ФФОМС и Минздравом России, от 28 августа 2001 года. Приведен «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)» (Приказ МЗРТ от 23.01.2006 №22 [160]. Из дополнения к Классификатору:

1. Труд врачей-стоматологов и зубных техников учитывается и проводится по условным единицам трудоемкости (далее УЕТ).

2. Так, на терапевтическом, хирургическом приемах за 1 УЕТ принят объем проведенной работы, необходимый для лечения врачом среднего кариеса (I класс по Блеку), с завершением последнего наложением цементной пломбы. При шестидневной рабочей неделе, врач, должен выполнить ровно 21 УЕТ за смену и 25 УЕТ - при пятидневной рабочей неделе.

3. За 1 УЕТ на ортодонтическом приеме взят объем работы врача, выполнение которого занимает 15,7 минут. При этом ортодонт на шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ за одну смену и 25 УЕТ, для пятидневной рабочей недели.

4. За 1 УЕТ, на ортопедическом приеме, принята работы врача, необходимая для изготовления одной коронки (штампованной). При изготовлении протезов из драгоценных металлов коэффициент по всем видам работ применяется повышающий - 1,3 [161].

Самые ранние работы по подсчету времени на стоматологическом приеме появились еще в прошлом веке, так в начале тридцатых научные труды были представлены: Энтином Д.А. (1923г.), Верлоцким А.Е. (1924г.), Гинзбургом С.М. (1926г.). Норматив нагрузки в стоматологии начиная с 1949 г. был равен 16 единицам, так одна трудовая единица давалась на наложение пломбы при среднем и поверхностном кариесе - 20 минут, а так же должна была включать проведение обследования, постановку клинического диагноза, запись в историю болезни, антисептическую обработку рук, медикаментозную обработку кариозной полости, с последующим ее формированием и наложением цементной пломбы [154].

Централизованная система нормирования труда была создана лишь к 1979 г. Переход на новую систему учета труда врачей стоматологов проведен в 1988 г., с проведением дальнейшей оценки результатов проведенной работы по условным единицам трудоемкости (УЕТ) [12].

В 2004 году, создается документ по методикам осуществления медицинских манипуляций, включающий в себя протоколы ведения больных, требования и условия лицензий, а так же табель по оснащению профильных медицинских структур - «номенклатура работ и услуг в здравоохранении», что в последствии позволило объединить и систематизировать базу данных в сфере здравоохранения страны.

В соответствии с пунктом 5.5, в котором говорится о взаимосвязи и принципах организации между реестром оказанных услуг и условных единиц, отражающих трудозатраты на приеме. Так, десять минут времени было решено приравнять к 1 УЕТ, что отражено в приказе Минздрава России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 28.10.2013 №794н. [22].

Установленная продолжительность среднего рабочего дня у врача-стоматолога должна составлять, в среднем 355 минут при условии пятидневной рабочей недели, а при шестидневной - в среднем 288 минут (приказ Минздрава России от 15.11.2011 №408). Объем работы при такой занятости равен 36 УЕТ для пятидневной рабочей недели и 29 УЕТ при шестидневной [38].

На сегодняшний день почти все стороны трудовой деятельности отражены в нормах и условных единицах. Так в медицинских учреждениях нормы времени находятся в тесной взаимосвязи с нормами выработки, а также нормами численности, управляемости и обслуживания [8].

В Российской Федерации для служащих федеральных государственных органов начали работу новые системы оплаты труда [10], что подтолкнуло к вопросу о скорейшем пересмотре норм в различных отраслях трудовой деятельности. Много дискуссий в научном сообществе врачей-стоматологов вызвали нормативно-правовые акты и «рычаги» их регулирования. Этот факт сильно ослабил позиции и замедлил разработку основных плановых показателей деятельности [49].

Нормативные показатели объема работы стоматологических учреждений в соответствии с рядом принятых нормативных документов и отсутствие планово-нормативных показателей, адаптированных к требованиям сегодняшнего дня, а также отсутствие единой политики ценообразования, дают представление о противоречивости позиции в этом вопросе [60,97].

По данным отдела Департамента здравоохранения города Москвы по организационно-методической работе в системе здравоохранения, на сегодняшний момент, функционируют 62 государственные стоматологические поликлиники, из которых больше половины оказывают помощь взрослому населению по специальности «ортопедическая стоматология» [37], а так же около 900 негосударственных организаций, предоставляющих стоматологические услуги, в том числе стоматологическую ортопедическую помощь [51].

По данным исследований З.М. Абаева, в 2000 году на каждого врача-стоматолога-ортопеда приходилось в среднем 222,6 чел. первичных больных. В 2001 году данный показатель достиг уже 733,4 чел., что явилось максимальным значением за все время наблюдений [172]. В дальнейшие годы было выявлено снижение количества первичных пациентов (2002 г. -472,3 чел., 2003 г. - 385,7 чел., 2004 г. - 348,5 чел.), однако на этом фоне произошло увеличение частоты визитов к стоматологу повторных пациентов: 2002 г. - 940,9 чел., что в 2,9 раз больше того же показателя за прошлый год и в 2 раза больше по сравнению с количеством первичных больных, приходящихся на одного врача в этом же году [1]. Примерно такие же показатели по количеству принятых повторных больных на одного врача было зарегистрировано в 2003 году - 915,9 чел. и в 2004 году - 866,5 чел., что в 2,4 и 2,5 раз соответственно, больше по сравнению с количеством первичных пациентов за те же года [62].

Из этого можно заключить, что увеличение количества посещений врачей-стоматологов-ортопедов происходил за счет увеличения числа повторных пациентов, доля которых более чем в 2 раза превышала число первичных [23].

Общее число изготовленных протезов, приходящихся на одного врача-стоматолога-ортопеда, в 2000 году составило - 364,1, в 2001 году - 548,5, в 2002 году - 528,9, в 2003 году - 542,3, в 2004 году - 548,0. Что в процентном соотношении от общего числа пациентов на одного врача, составило: в 2000 году - 68,8%, в 2001 году - 51,7%, в 2002 году - 37,4%, в 2003 году - 41,7%, в 2004 году - 45,1% [1].

Полученные результаты позволили сделать вывод о возрастании общего числа протезов на одного больного, что в дальнейшем подтолкнуло к анализу структуры изготовленных протезов по их видам [169,173]. Данное исследование подтвердило преобладание в общей структуре изготовленных ортопедических конструкций, искусственных коронок [1,168]. По мнению исследователей, нормы труда для врачей амбулаторного приема, обозначенные в условных единицах к отдельным трудовым манипуляциям необходимо использовать как образец при формировании норм в стоматологическом профиле, так как, поледние часто не соответствуют основным предписаниям, а как следствие, подлежат изменениям [174].

Трудовые операции можно разделить по признаку на технологические и трудовые [76,91]. Однако, при учете норм труда важно не забывать о сохранении четкой последовательности, что продиктовано неизбежностью дифференцировки и укрупнения в следующих позициях труда: движение, действие, прием, операция, виды работ и сам трудовой процесс [94,139].

При формировании временных затрат в процессе посещения пациентом врача-стоматолога, определение УЕТ на отдельные трудовые операции необходимо расценивать, лишь как промежуточный этап [95,136,187].

Исходя из вышеизложенного, можем сделать заключение о необходимости совершенствования и продолжения работы по созданию гибкой системы применения УЕТ в ЛПУ.

1.2. Физические и психологические нагрузки на пациента в стоматологическом кресле во время и после приема

В ходе оказания медицинской стоматологической помощи пациенты испытывают значительные нагрузки и неудобства при длительных процедурах, нередко обуславливающие появления боли и неприятные непривычные ощущения [53,224].

При определенных обстоятельствах и индивидуальных особенностях, длительные манипуляции врача-стоматолога в полости рта способны привести к ухудшению общего самочувствия пациента, обострению хронических болезней, и даже явиться пусковым моментом для развития соматических заболеваний [68]. Так, неестественное статическое напряжение мышц челюстно-лицевой области при широком открывании рта и сохранении такого положения на длительное время оказывает негативное влияние на ВНЧС и может привести к обострению хронического процесса или даже к развитию новых заболеваний [103,113,123].

Промежуточные продукты обмена, в статически сокращённых мышцах, при условии малого снабжения кислородом, появляются очень быстро. Увеличивается выработка молочной кислоты в условиях анаэробного метаболизма, а также возрастает процентное соотношение АДФ/АТФ и развивается утомление [210]. Так поддержание лишь 50% от максимального расхода кислорода уже затруднительно после 1-й минуты и не может продолжаться более 2 мин [4]. На данный момент четко не определены параметры физиологической выносливости и переносимости пациентом специфических манипуляций на стоматологическом ортопедическом приеме.

Однако, на фоне повышенного внимания к физиологическому комфорту пациента на стоматологическом приеме, не стоит забывать и о психологическом комфорте [54].

Посещение врача-стоматолога многими авторами оценивается как одна из моделей риска повышения уровня артериального давления и получило термин «стоматологический стресс» [56,65]. Доказано, что осуществление даже малотравматичных процедур в полости рта сопровождается не только вегетативными психоэмоциональными реакциями, но и резким выбросом адреналина, вплоть до токсичных для организма концентрациях. Перечисленные нюансы являются пусковым механизмом в развитии опасных сбоев микроциркуляции, а также центральной и периферической гемодинамики [180,185,201,222].

Около 90% взрослого населения испытывают чувство страха перед лечением у стоматолога, начиная от лёгкой тревоги и заканчивая клинически выраженными формами невроза [16]. Доказано, что психоэмоциональный стресс изменяет состав плазмы крови, повышая уровень норадреналина и адреналина, это повышает риски для пациентов, страдающих артериальной гипертензией [24]. Основываясь на данных врачей-реаниматологов, повышение артериального давления на стоматологическом амбулаторном приеме в 80% случаев требует вмешательства реаниматолога и занимает главенствующее место, среди всех соматических осложнений по распространенности [35].

Степень реакции на различные манипуляции определяется психологическим статусом пациента, в том числе и уровнем его индивидуальной личностной тревожности [181,211,233]. Поэтому грамотный сбор анамнеза и профилактика осложнений сердечно-сосудистых заболеваний на стоматологическом приеме на данный момент является перспективным направлением в диагностике. Но несмотря на внимание к данному вопросу в последние годы, взаимосвязь психологических

особенностей пациентов с высоким уровнем артериального давления на амбулаторном приеме, изучена пока не в полной мере. Поэтому можно сделать вывод, что на каждом из этапов ортопедического лечения необходимо уделять повышенное внимание пациентам с артериальной гипертензией, а колебания давления у таких пациентов на амбулаторном приеме нуждается в более подробном изучении [243].

Поэтому, на сегодняшний день одной из ключевых задач врача перед пациентом является вопрос о уменьшении состояния тревоги и страха у больного, при наличии которых значительно затрудняется не только общение, но и вся работа с больным, т.к. страх может проявляться в различных выражениях реакции: откладывание лечения, физическое сопротивление, касания рук врача, агрессия [3,171,230].

Данная проблема находит решение в отечественной и зарубежной литературе, в исследованиях взаимной связи соматического состояния с эмоционально-личностными особенностями пациентов [9,204,214,238], а также в исследованиях роли когнитивных эмоций в формировании личностного восприятия при ощущении дискомфорта, вплоть до появления боли и когнитивных коррелятов тревоги [88,90]. Исследователи отводят важное значение психологическому звену в патогенезе болевых синдромов и как следствие, возникновении заболеваний.

Можно сделать вывод, что снижение физиологических и психологических нагрузок на пациента, возникающих в ходе стоматологического приема, является актуальным вопросом и должно учитываться лечащими врачами на всех этапах ортопедического лечения.

1.3. Оценка психологического комфорта пациента во время и

после визита к стоматологу

По данным актуальных исследований, перед посещением стоматолога: страх, волнение и напряжение - испытывают от 52 до 82% пациентов, тогда как панический страх при одном упоминании о стоматологе испытывают около 5% [41].

На сегодняшний момент, когда существует и используется масса быстродействующих анестетиков, вопрос о психологической реабилитации таких пациентов остается открытым из-за рисков трансформации страхов, переходя из страха боли в страх некомпетентности врача и значительных финансовых потерь [20,64,229].

Представляется несомненным, что для оптимального планирования и проведения лечения необходимо учитывать фактор его комфортности для пациента [14,237,239].

Понятие термина «Комфорта» было предложено Morse, еще в 1992 году. Комфорт - конечное состояние терапевтических сестринских действий, направленных на пациента; состояние благополучия, которого можно достичь на любой стадии континуума болезни-здоровья [235, 240].

Стремление пациента к комфорту - является поведением, направленным на поддержание здоровья [170,184]. Достижение комфорта -удовлетворение биопсихологических, социально - культурных и духовных потребностей пациента: 1) физиологические потребности - голод, жажда, комфортная температура окружающей среды; 2) потребность в безопасности - чувство защищенности, избавиться от страха, неудач, избавиться от болезни, социальная и психологическая безопасность (возможность доверять) [228]; 3) потребность в принадлежности и любви - принадлежность к общности (национальной, религиозной и т.п.), дружба, любить (испытывать теплые чувства к другому человеку, заботиться о нем), быть любимым; 4)

потребность в уважении: достижение успеха, признание, чувство компетентности, одобрение действий, решений; 5) познавательные потребности: узнавать новое, обучаться, исследовать, размышлять, понимать, делать выводы; 6) эстетические потребности: гармония, красота, созерцание прекрасного, порядок, организованность; 7) потребность в самоактуализации: развитие личности, реализация способностей, умений, достижение жизненных целей, реализация ценностей, обретение смысла жизни [164].

В доступной литературе выделяют три основных типа достижения состояния комфорта у пациента [87].

1. Облегчение - характеризуется достижением определенных потребностей, обеспечивающих комфортное состояние (уменьшение боли, возможность проявить чувства, не быть одному).

2. Утешение - характеризуется успокоением или удовлетворением. Утешая пациента, важно не внушать безосновательных надежд, быть искренним.

3. Трансцендентность (переключение) - характеризуется состоянием, в котором пациент может «уйти», отмежеваться от проблем или боли [43,44].

Страх боли во время лечения и проведение анестезии, по мнению психологов специализирующихся на особенностях поведения пациентов, являются главными травмирующими факторами во время клинического приема [148].

Анкетирование, проводимое сразу по завершении лечения, выявило, что большая часть пациентов (94%) оценивают, возникшие во время анестезии и лечения ощущения, как малозначимые. Практически все пациенты, участвовавшие в опросе были предварительно информированы о том, что современная медицина, а в частности стоматология вполне успешно проводит процедуры обезболивания. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что ключевым фактором неприятных ощущений пациентов на стоматологическом приеме, является чувство страха [145]. Учитывая тот

факт, что в недалеком прошлом лечение проводилось без какой-либо анестезии и отсутствие на тот момент высокоэффективных анестетиков, даже в мировой стоматологии, обоснованность появления подобных опасений не вызывала сомнений [149,232].

Ситуация радикально изменилась после появления современных анальгетиков, четкого протокола их использования и безопасного применения средств для премедикации. А также не маловажную роль сыграли специальные, психологически оправданные методики расслабления пациентов и грамотный пост-процедурный контроль боли [141,142,156].

В далеком 1963 году, Egberg, изучая частоту пульса пациентов и их кровяное давление перед использованием наркоза отметил, что значения чаще были приближены к норме, если до операции врач-анестезиолог объяснял больным нюансы и безопасность грядущей процедуры. Пациент, знающий, что его ждет и уверенный в профессионализме врача намного спокойнее реагирует на все манипуляции, в отличии от пациента, смутно представляющего себе этапы предстоящего лечения [144].

Исходя из этого, можно сделать вывод, что, выделяя достаточно времени в общении с больным до начала приема, можно предотвратить возможный страх пациента перед новой для него стоматологической манипуляцией [96,234,242]. Личные качества врача стоматолога, а также его квалификация и степень психологической подготовки, являются важными параметрами на детском и подростковом приеме, что может быть связано с повышенной ранимостью и возрастной лабильностью потенциальных пациентов. В эту же группу больных, требующих от врача повышенного психологического комфорта, можно отнести инвалидов и пациентов преклонного возраста, в связи с их затруднениями социального и медицинского характера [147].

Отдельного внимания заслуживают пациенты с психическими заболеваниями, к которым требуется специализированный

узконаправленный подход [163,208]. В эту группу можно отнести больных с нарушениями в челюстно-лицевой области, для которых характерно наличие определенных личностных расстройств из-за визуальных дефектов [146], Пациенты с ярко выраженными эмоциональными реакциями, как правило подвержены неврозам, что часто приводит к внутренним конфликтами и необоснованным страхам дальнейшего лечения [236].

Во время клинического приема существует ряд ограничивающих факторов, препятствующих реализации вербального общения с пациентом. К ним можно отнести страх и тревогу больных от ожидания предстоящих манипуляций. Поэтому основной задачей встающий перед врачом-стоматологом, является снятие элемента «неоправданных ожиданий дискомфортных состояний» [130].

Исследователи выделяют определенные стадии в общении врач-пациент [15,18].

Первая фаза - фаза расположения к себе пациента, за счет невербальных средств коммуникации, таких как: уверенность в безопасности и доверии к лечащему врачу.

Диалог врача-стоматолога происходит на близком расстоянии, затрагивая «личное пространство» пациента. На скорейшую «адаптацию» пациента после начала приема будут влиять даже самые незначительные моменты, такие как построение речи врачом, мимика, внешний вид в целом [110,124,125]. Эмоциональные зажимы больного могут быть вызваны не столько предчувствием боли в связи с предстоящим приемом, а в большей степени возможным инфицированием в процессе лечения. Поэтому все подготовительные манипуляции по асептике и антисептике желательно проводить в присутствии пациента. Время нахождения больного в кресле во время этих процедур должно способствовать адаптации к обстановке в кабинете и что более важно, к своему стоматологу [68,99].

Вторая фаза, получила название - «ориентации». В результате подробного опроса и сбора жалоб в процессе беседы с пациентом, врачу удается снизить негативные переживания и эмоциональное напряжение, как в соматическом, так и в психологическом плане [218].

В случае значительной степени выраженности страха или беспокойства у больного, необходимо заблаговременно договориться о системе «знаков», подаваемых больным врачу в процессе лечения, сигнализируя о своем состоянии. Это даст возможность врачу, прерваться и выяснить причину беспокойства пациента, что в конечном итоге создаст у пациента уверенность в обратной связи, и тем самым успокоит его [26].

Третья фаза - аргументации. Общение с пациентом в форме монолога, начиная с осмотра и оценки состояние полости рта, десен и зубов [92,206,207]. Если состояние осмотр показал неудовлетворительное состояние ротовой полости и зубов в частности, не стоит использовать упреки и нравоучения в адрес пациента, подталкивая его тем самым к замешательству, наиболее оптимальным в данной ситуации будет акцентировать внимание больного на профилактике и гигиене [63,165]. Диалог с пациентом в этой фазе сводится к описанию врачом своих действий, так как данная информация, помогает снизить тревогу [138,166,178]. Важно помнить о необходимости сообщать пациенту заблаговременно, если врач знает, что в какой-то момент лечения будет больно или неприятно, таким образом, создав внутреннюю готовность, и предупредив нежелательные движения или эмоциональные ответные реакции, исключая травмирование пациента и осложнение работы врача [66,106].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Донских Степан Иванович, 2019 год

литературе

В отечественной научной медицинской литературе термин «парафизиологический» встречается довольно редко и в узкоспециальных областях. Так, он применяется в перинатологии в словосочетании «парафизиологическое состояние». В ряде учебных пособий и методических указаний [1,2,3] в разделах «Парафизиологические состояния периода новорожденности». В литературе поясняется: «В первые дни жизни у ребенка отмечается ряд состояний, которые связаны с его первичной адаптацией к окружающей среде и называются парафизиологическим или пограничными, состояниями» [4].

Однако, в англоязычной литературе термин «парафизиологический» применяется достаточно широко для обозначения пограничных с патологическими явлений, в значение промежуточного состояния между нормальной физиологической и патофизиологической фазами. В частности, «paraphysiological load" [9], "pharaphysiological status" [6], «paraphysiologic cramps» и др. "Paraphysiological spaсe" («парафизиологическое пространство») - общепринятое понятие в артрологии.

Так, в отношении нагрузки при функционировании суставов в 1976 г. R.Sandoz ввел понятие «парафизиологическое пространство» (paraphysiological space) для участка траектории движения сустава после прохождения эластичного барьера до анатомического барьера, для чего требуется особое усилие, можно сказать, что орган испытывает при этом парафизиологическую нагрузку. Многие авторы отмечают, что в зоне парафизиологического пространства возникают дисфункции суставов, а при дальнейшем усилии может нарушиться физиологическое равновесие и произойти вывих сустава [8].

В кардиологии пограничное состояние «пре-гипертензии» называют «парафизиологическим состоянием» ("paraphysiological status") [6].

В иностранной научной литературе также распространен термин «парафизиологические спазмы или судороги» (paraphysiologic cramps) -мышечные спазмы у здоровых людей. Парафизиологические спазмы могут быть обусловлены чрезмерными нагрузками, а также некоторыми специфическими состояниями организма (беременность), но не являться проявлением заболеваний (в отличие от симптоматических спазмов и судорог).

Представляется, что термин «парафункциональная нагрузка» допустимо применять к серьезным нагрузкам на мышцы челюстно-лицевой области и ВНЧС, которые испытывает пациент на приеме у врача-стоматолога ортопеда и которые вызывают дискомфорт вплоть до болевых ощущений, но данный дискомфорт обратим и, как правило, не являются прямой причиной развития заболеваний.

Перечень источников:

1) Неонатальный период и уход за новорожденным : Методическая разработка для преподавателя и студентов по проведению практического занятия / сост. А.Е. Буйнова. - Краснодар : Кубанская государственная медицинская академия, 2003. - с.7

2) Неонатология : Методические указания для интернов / сост. Г.В. Соловьева. - Киров : Кировская государственная медицинская академия, 2015. - с.120.

3) Акушерство и перинатология : Методические разработки для студентов / сост. В.Е. Радзинский. - Москва : Российский университет дружбы народов, 1999. - с.76.

4) Справочник «Педиатрия». URL: http://profmedik.ru/napravleniya/pediatriya/neonatologiya/parafLziologichesk ie-sostoyaniya. Дата обращения 15 окт.2018 г.

5) Справочник акушера. URL: http ://med-lib.ru/spravoch/ akush_spr/6 5 .php. Дата обращения 15 окт.2018.

6) Cugini P, Baldoni F, DeRosa R, Pandolfi C, Colotto M, Buccarella

PA, Zamparelli C, Berti D, Passini B, Roncoroni V, Sabino D, Capria A. Higher bloodpressure load (baric impact) in normotensives with endothelial dysfunction: a paraphysiological status of "pre-hypertension"// ClinTer. 2002 Sep-Oct;153(5):309-15.

7) Sandoz, R. Some physical mechanisms and effects of spinal adjustments. Ann Swiss Chirop rAssoc. 1976; 6: 91-142.

8) Vernon H, Mrozek J. // J Manipulative Physiol Ther 2005; 28 (1): 68-72

9) Williams K.R., Toni A, Middleton J., Pallotti G Interfaces in Medicine and Mechanics, 1991.