Планирование и регулирование ресурсов здравоохранения в субъекте Российской Федерации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, доктор медицинских наук Злобин, Александр Николаевич

• Злобин, Александр Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Злобин, Александр Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Здоровье и демографические процессы.

1.2 Особенности организации системы охраны здоровья населения в России.

ГЛАВА 2 МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Объемы исследования и источники информации.

2.2 Характеристика баз исследования.

ГЛАВА 3 МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

В РОССИИ И В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ.

3.1 Медико-демографическая сит>ация в РФ.

3.2 Демографическая обстановка в Тверской области.

ГЛАВА 4 ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ РЕСУРСАМИ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В РФ И ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

4.1 Анализ ресурсной базы учреждений здравоохранения

РФ за 1990

4.2 Ресурсы и основные показатели деятельности системы здравоохранения Тверской области.

ГЛАВА 5 ОБЪЕМ И ХАРАКТЕР АМБУЛАТОРНО

ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ И ПУТИ ЕЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ

5.1 Сеть учреждений амбулаторнополиклкнической службы Тверской области.

5.2 Объем и характер деятельности амбулаторно-поликлинической помощи населению Тверской области.

5.3 Диспансерное наблюдение взрослого населения

Тверской области в 2001 г.

5.4 Объем амбулаторной хирургической помощи населению Тверской области.

5.5 Стоматологическая помощь населению Тверской области.

5.6 Деятельность службы скорой медицинской помощи.

ГЛАВА 6 ПОТРЕБНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ В СТАЦИОНАРНОЙ

ПОМОЩИ ПО УРОВНЯМ ИЕРАРХИИ ЕЕ ОКАЗАНИЯ, НА ОСНОВЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

КОЕЧНОГО ФОНДА БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

6.1 Анализ эффективности использования коечного фонда городских стационаров (на примере городской больницы № 7 г. Твери).

6.2 Эффективность использования коечного фонда межрайонных центров Тверской области.

6.3 Перспективное планирование коечного фонда больничных учреждений разных уровней иерархии.

ГЛАВА 7 НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ПЛАНИРОВАНИЯ И ЭКОНОМИЧЕСКОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ФИНАНСОВЫМИ РЕСУРСАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ.

7.1 Характеристика социально-экономического развития Тверской области.

7.2 Планирование медицинской помощи и методы оплаты.

7.3 Финансовые ресурсы области и ресурсы здравоохранения Тверской области.

7.4 Региональная организационно-функциональная модель управления ресурсами здравоохранения населению Тверской области.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Планирование и регулирование ресурсов здравоохранения в субъекте Российской Федерации»

Реформирование здравоохранения осуществляется в условиях жесткого ограничения ресурсного обеспечения, сокращения государственных расходов на социальные нужды, напряжения экономической ситуации в стране и ее регионах, дефицита бюджетных средств.

Упрощенный подход к реформированию системы финансового обеспечения здравоохранения, выражающийся в абсолютизации идеи медицинского страхования, не позволил отказаться от остаточного принципа финансирования; расходы на здравоохранение за счет всех источников составляют около 4% от ВВП страны (Ю.Л.Шевченко, 2001).

Здравоохранение России испытывает острейший дефицит финансирования, необходимость решения проблем в управлении и экономике отрасли. В существенной степени снизилась значимость комплексного подхода в системе охраны здоровья населения. Утратил силу принцип отраслевого федерализма, стратегического и текущего планирования здравоохранения в системе. Нивелирование административных элементов управления в медицинских учреждениях не позволило соответственно их компенсировать путем экономических рычагов (Ю.П.Лисицын, 1995, 1998; О.П.Щепин, 1995; В.З.Кучеренко и соавт., 1994, 1996; В.И.Стародубов, 1997; А.В. Решетников, 1998; В О. Щепин, 2001 и др.)

Последствия социально-экономического кризиса в стране негативным образом отразились на демографических процессах в обществе. Низкий уровень рождаемости и естественного прироста населения во многих территориях РФ способствует формированию процесса депопуляции, сокращению средней продолжительности жизни.

Материалы социально-гигиенических исследований свидетельствуют о наличии общих для России закономерностей, ухудшение медико-демографических процессов и состояния здоровья, в то же время имеют место значительные региональные различия (Ю.П.Лисицын, 1990; О.П.Щепин, 1995; В.И.Стародубов, 1997; И.Н.Веселкова, 2001).

Состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом социально-экономических факторов, но и процессами отражающими негативные тенденции в развитии здравоохранения. В условиях острейшего дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному - с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью объемов оказываемой медицинской помощи и ее структурных параметров в сторону дорогостоящих ее видов.

Неэффективно используется коечный фонд больниц: завышены сроки лечения больных, необоснованно продолжительно проводится их обследование, не осуществляется подготовка пациентов к плановой госпитализации, нередки случаи дублирования обследований на разных этапах оказываемой помощи, использования устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Отсутствует заинтересованность врачей в ранней выписке больных, сокращении сроков стационарного лечения.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой, не предусматривающего анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарозамещающие технологии (В.О.Щепин, 1997; И.М.Шейман и др., 1997; А.Л.Линденбратен, 2001; В.И.Стародубов, А.А.Калининская, С.И.Шляфер, 2001). } " ' • • ' * ' "Vji

Решение проблем, связанных с необходимостью повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, является наиболее актуальным и отражается в исследованиях В.З.Кучеренко, 1994; ВИКорчагина, 1997; В.И.Стародубова, 1997; Ю.П.Лисицына, 1998; АЛЛинденбратена, 1999; О.ШЦепина, 2001; К.Ю.Лакунина, 2001 и др.

Однако, отдавая должное заслугам авторов, внесших значительный научный вклад в разработку теории реформы здравоохранения в современных условиях, следует отметить наличие спектра нерешенных проблем (уровень социально-экономического развития, демографическая ситуация, состояние здоровья и др.). Отсутствуют данные анализа использования коечного фонда учреждений здравоохранения по уровням оказываемой помощи.

Осуществление реформы в обеспечении медицинской помощи населения нуждается в решении конкретных задач в зависимости от местных условий и возможностей, с учетом социально-демографических и медико-демографических особенностей региона. Реформа здравоохранения выдвигает на первый план задачу исследования состояния здоровья населения и выработки комплекса связанных с этим упреждающих мероприятий.

Требуют углубленного изучения социально-экономические аспекты потребления населением медицинской помощи и медицинских услуг, научного обоснования планирования и финансирования службы охраны здоровья населения в условиях обязательного медицинского страхования, с учетом специфики местных условий регионов (уровня социально-экономического развития, демографической ситуации, состояния здоровья и ДР-)

В связи с вышесказанным, особую актуальность приобретают исследования, касающиеся ресурсного обеспечения в управлении системой оказания медицинской помощи и научного обоснования механизмов его развития в период становления рыночной экономики в России. А» (

8 Г" Л

ЦЭД!» mwwmm научное обоснование регулирования объемов ресурсного обеспечения здравоохранения при #

I г формировании территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи населению субъекта РФ на основании изучения состояния ресурсной базы и оценки деятельности медицинских учреждений.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию в исследуемом регионе в сопоставлении с Российской Федерацией, сформировать приоритетные направления в оказании медицинской помощи населению;

2. Изучить состояние ресурсного обеспечения здравоохранения региона и РФ, научно обосновать направления его дальнейшего развития;

3. Проанализировать результативность деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, определить направления дальнейшего их развития;

4. Осуществить оценку эффективности использования коечного фонда межмуниципальных больничных учреждений, определить экономическую эффективность при оптимизации его использовании;

5 Определить потребность в обеспечении коечным фондом стационарных учреждений на разных иерархических уровнях организации медицинской помощи;

6. Научно обосновать предложения по совершенствованию ресурсного обеспечения медицинской помощи населению на основе реализации экономических механизмов регулирования системы здравоохранения субъекта РФ.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании применены следующие методы сбора и обработки статистического материала: статистический, социологический, экспертных оценок, экономического и медико-экономического анализа, функционально-организационного моделирования.

В качестве основных баз исследования выбраны различные муниципальные образования Тверской области. В целях проведения сравнительного анализа использованы материалы соответствующих регионов и страны в целом.

Научная новизна. Впервые на основе результатов комплексного научного исследования состояния и динамики демографической ситуации, заболеваемости населения, ресурсного обеспечения деятельности медицинских учреждений, объемных параметров оказываемой помощи населению региона в сложившихся социально-экономических условиях, определены современные механизмы эффективного функционирования, направленные на совершенствование ресурсного обеспечения региональной системы здравоохранения, научно обоснована и разработана модель планирования и регулирования объемов медицинской обеспечения при формировании территориальных программ государственный гарантий оказания помощи населению.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования нашли применение при подготовке:

- Концепции кадровой политики в здравоохранении РФ (г. Москва,

2000 г.);

- информационного письма ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Департамента здравоохранения и Обкома профсоюзов медицинских работников Тверской области (г. Тверь, 2000 г.); материалов выездной коллегии Минздрава РФ по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению (май

2001 г., г. Саратов); пяти методических рекомендаций Минздрава РФ (1998-2002 г.г.); ю v я

- выездной коллегии Минздрава РФ, «Опыт ^ реформирования t i * i и." 'Ч^г j 4 здравоохранения Самарской области» (г. Самара, 2001 г.);

- в учебном процессе Тверской Государственной Медицинской Академии.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Второй научно-практической конференции МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 30-31 мая 1995 г. (г. Москва);

- Третьей Российской научно-практической конференции МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ» 30-31 мая 1996 г. (г. Москва);

- Первом Всероссийском Съезде врачей общей практики (г.Самара, 2000 г.);

- Научно-практических конференциях НПО «Медсоцэкономинформ» (1997; 1998 г.г.) и ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2000, 2002 г.г.).

Основные положения диссертации отражены в 43 печатных работах, в том числе 5 в центральной печати и 2 монографиях.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Показатели здоровья населения региона при сохраняющихся общих негативных тенденциях имеют выраженные региональные отличия, что обосновывает необходимость конкретных подходов к текущему планированию медицинской помощи.

2. Реорганизация медицинской помощи в регионах и муниципальных образованиях должна проводиться с учетом изменяющейся демографической ситуации, заболеваемости населения, ресурсной составляющей и показателей социально-экономического развития территории.

3. Деятельность медицинских учреждений наиболее эффективна в тех муниципальных образованиях, где экономические механизмы управления адекватны' складывающейся социально-экономической ситуации и региональным особенностям состояния здоровья населения.

FV 4. Рационализация использования больничных коек учреждений t

W1 разных уровней и реструктуризация коечного фонда региона дает экономический эффект для здравоохранения.

I'

5. Модель планирования и регулирования ресурсного обеспечения объемов медицинской помопш при формировании региональной программы государственных гарантий.

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ (обзор лвггормуры)

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Злобин, Александр Николаевич

335 ВЫВОДЫ

1. Сложившаяся в Тверской области медико-демографическая ситуация характеризуется депопуляционными процессами, обусловленными, как и в целом по России, низким уровнем рождаемости и высокими показателями смертности. За исследуемый период (1990-2000 г.г.) рождаемость в области снизилась на 40,0%, достигнув 7,3 на 1000 населения (РФ - 8,7). Несмотря на тенденцию к снижению, в последние годы сохраняется актуальной проблема младенческой смертности, показатегч которой достигли 17,0 на 1000 родившихся (РФ - 15,3).

2. Показатели смертности населения территории превышают среднероссийский уровень (20,8 и 15,4 на 1000 населения соответственно). Смертность среди жителей сельской местности в 1,5 раза превышает смертность горожан. В структуре смертности населения трудоспособного возраста от неестественных причин погибают 70% от общей численности умерших; показатель смертности от случайных отравлений алкоголем в 1,7 раза превышает общефедеральный уровень (мужчины - 69,0% и женщины -31,0%). Высокий уровень смертности обуславливает сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения, составляющей 62,8 года (в городской местности - 63,9, в сельской - 59,7 года).

3. За 1991 - 2001 г.г. уровень заболеваемости по обращаемости взрослого населения в лечебно-профилактические учреждения Тверской области, как и в целом по РФ, возрос с 665,8%о до 982,9%о; показатели заболеваемости детского населения составили 2191,7 на 1000 детского населения (РФ - 1871,4%о). В динамике за исследуемые годы показатели заболеваемости взрослого населения области увеличились на 39,5%, детского - на 9,0%.

4. Обеспеченность населения врачами, превышая среднероссийский уровень (41,9), имеет тенденцию к росту - с 41,0 до 44,0 на 10 тыс. населения. Представляется диспропорцией существенное увеличение показателя обеспеченности больничного сектора врачебными кадрами на 29,4% (с 17,0 до 22,0 на 10 тыс. населения), уровень показателя «насыщенности» больничных коек врачебными кадрами возрос в 1,5 раза (с 13,0 до 20,1 занятых должностей в расчете на 100 больничных коек).

Показатель обеспеченности населения муниципальных образований средним медицинским персоналом характеризуется неоднородностью, имеет тенденцию к снижению и составляет 91,0 на 10 тыс. населения (РФ - 95,5).

5. Обеспеченность населения области койками превышает аналогичный показатель по РФ и составляет 114,5 коек на 10 тыс. населения. В результате проведенного научно-обоснованного исследования произошло снижение обеспеченности населения койками вследствие сокращения численности больничных учреждений и родильных домов на 21,0% (по РФ -17,5%). Коечный фонд больничных учреждений Тверской области снижен на 20,1% (РФ - 16,2%), в сельской местности - на 31,7%. Уменьшение количества больничных учреждений происходит, в основном, вследствие сокращения участковых больниц - на 40,3%. Сокращение больничных учреждений явилось необходимым для всех уровней оказываемой помощи. Снижение коечного фонда областной больницы за исследуемый период составляет 20,0%; детских городских - на 11,8%; центральных районных и районных больниц - на 16,4% и 32,0% соответственно. Сокращение коечного фонда больниц проведено на фоне расширения отделений и коек дневного пребывания при общесоматических стационарах, численность которых по области достигла 978, стационаров сестринского ухода - 312. Сокращение больничных учреждений территориального здравоохранения в условиях сельской местности не способствовало ухудшению качественных критериев организации первичной медико-социальной помощи населению в связи с расширением сети самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, увеличившейся в целом на 82,0% за счбт ликвидации участковых больниц.

6. Кратность случаев госпитализации населения по области в целом имеет тенденцию к увеличению в 2001 г. - 213 на 1000 населения (РФ - 224), носит полиморфный характер в структуре муниципальных образований - от 102,5 в Бологовском районе до 279,9 на 1000 населения - в Пеновском районе.

Сокращение и перепрофилирование коечного фонда способствовало повышению эффективности использования больничных ресурсов. Возросла средняя занятость больничной койки, составив 292 дня (РФ - 315), колеблется в пределах от 183,1 дня в Краснохолмской ЦРБ до 321,1 дня в Андреапольской ЦРБ. Показатели динамики средней длительности лечения больных в стационарных условиях за исследуемый период имеют тенденцию к снижению и стабилизации. Среднее число дней пребывания больного на койке составило 15,8 дней (РФ - 15,2 дня), при диапазоне колебания показателя ог 9,6 до 14,1 дней. Оборот койки в году в учреждениях различного уровня увеличился с 16,4 до 19,2 дней; соответственно: в областной больнице - с 19,1 до 28,6, в детских городских больницах - с 15,8 до 20,7, в городских больницах для взрослых - с 16,8 до 20,2, в ЦРБ - с 19,9 до 22,4 дня.

7. Показатель среднего числа посещений на жителя в год составляет 8,4 посещения, при значительном снижении уровня обращаемости населения в амбулаторно-поликлинические учреждения в целом на 41,0% - за одиннадцать лет. За последние три года стабильную тенденцию роста имеет обращаемость взрослых жителей в медицинские центры. Увеличился охват профилактическими осмотрами различных контингентов населения за изучаемый период с 88,6% до 91,9%.

Выявлено снижение обращаемости населения в поликлинические учреждения - на 7,3%, при росте показателя обращаемости в самостоятельные амбулатории - на 8,1%, в условиях сельской местности - на 5,4%.

Отмечается снижение уровня обращаемости в лечебно-профилактические учреждения по поводу заболеваний взрослых и подростков на 51,6% и 86,9% соответственно.

Исследование показывает, что система обеспеченна населения амбулаторно-поликлинической помощи нуждается в дальнейшем совершенствовании, реорганизации, так как доля недообследованных, недолеченных, пропущенных случаев сохраняется достаточно высокой, что, несомненно, способствует хронизации патологии, необоснованному увеличению нагрузки на больничные учреждения.

8. Важнейшим элементом структурной реорганизации первичной медицинской помощи становится служба врача общей врачебной практики, обеспечивающая разноплановую квалифицированную медицинскую помощь непосредственно на ранней стадии формирования болезни. На данном этапе развития амбулаторно-поликлинической помощи целесообразно создание на базе территориальных консультативно-диагностических подразделений -отделений первичной профилактики реабилитации и восстановительного лечения, служб ухода, дневных стационаров, амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи. В процессе выполнения данного исследования с целью улучшения организационных аспектов амбулаторно-поликлинической помощи населению. В области создано и функционируют 46 общих врачебных практик, сформированных по групповому и индивидуальному принципу, запланировано дополнительное (52) их развертывание.

9. По результатам экспертной оценки оказание медицинской помощи населению в отделениях межмуниципальных центров 25,4% больных имели необоснованные сроки госпитализации. Из числа пролеченных контингентов больных 14,7% из них нуждались в лечении в условиях дневного стационара, 31,3 % - в амбулаторно-поликлинических условиях, 11,2 % - в учреждениях медико-социальной направленности. У 34,1% лиц сроки госпитализации, по мнению экспертов, могли быть сокращены за счет внедрения современных технологий интенсивного лечения.

10. Результаты экспертных оценок свидетельствуют, что больными в целом необоснованно проводится в стационарных условиях 11,3% койко-дней. Из числа необоснованно выполненных койко-дней наибольшую долю составляют случаи госпитализации, которые, по мнению экспертов, могут быть сокращены вследствие интенсификации лечения больных в условиях стационара — 31,6%, проведения догоспитального этапа лечения - 21,9%. При этом 13,8% койко-дней могли быть выполнены на менее дорогостоящих медико-социальных койках. Экспертами рекомендовано долечивание больных в условиях дневных стационаров в 11,2% от общего числа выполненных койко-дней.

11. Проведенное репрезентативное исследование деятельности учреждений здравоохранения свидетельствует о наличии возможностей повышения эффективности использования коечного фонда, как вследствие проведения мероприятий по улучшению показателей деятельности стационарных служб в целом, так и обоснования конкретных направлений профилей медицинской деятельности с уточнением структуры (реструктуризации) и мощности развёрнутого коечного фонда; рационального использования имеющихся кадровых и материально-технических ресурсов.

12. Ведущим направлением реорганизации больничной помощи становится процесс реструктуризации коечного фонда в соответствии с реально сложившейся потребностью населения по уровням ее оказания. В целях снижения ресурсоемкости больничной помощи целесообразно продолжить работу по дифференциации коечной сети, рациональному распределению коечного фонда по типам учреждений, специализации и интенсивности лечебного процесса. В целях оптимизации ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения, рационального использования финансовых средств непосредственно на лечебную помощь целесообразна реализация программ по дальнейшему внедрению ДС, перепрофилированию планируемого объёма коечного фонда учреждений здравоохранения в больницы сестринского ухода, хосписы, дома для престарелых; ускорению решения вопроса о частичном их финансировании за счет средств социального страхования. - р л ^ 5' ^-wrwirp^i iu I, 1.14 UJJMSrfSfPT-BKPP*

340 If ' '

13. В результате структурных изменений, проведенных на территории области, получена экономия денежных средств, составившая на уровне ММЦ - 47149,5 руб. на 100 госпитализированных больных по ведущим профилям медицинской деятельности. Экономический эффект достигнут вследствие: совершенствования медико-организационных технологий - 4107,0 руб., долечивания в условиях поликлиники - 2578,3 руб., дневных стационаров -39263,61 руб., медико-социальных койках - 991,8 руб., на койках ДС в профильных отделениях ММЦ - 208,8 руб.

14. Ретроспективный анализ финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий позволил выявить диспропорции в планировании финансовых ресурсов, обусловленные различием структуры федеральных и местных нормативов единиц стоимости объема медицинских услуг. Отсутствие отчетных бухгалтерских форм расходов по видам медицинской помощи не позволяет осуществлять динамический контроль расходов по исполнению программы, управлять финансовыми ресурсами. Устранение различий в оказываемых объемах медицинской помощи (на 1000 населения) и стоимости единицы конкретной медицинской услуги позволяет создать объективно равные финансовые условия для выделения субвенций территориям с целью выравнивания условий их функционирования. Сбалансированное планирование ресурсов позволит избежать дефицита и диспропорций в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий.

15. Выбор метода финансирования учреждений здравоохранения определяется типом медицинского учреждения. С целью оптимизации ресурсов здравоохранения, учреждения межмуниципального уровня (больнично-поликлинические объединения) целесообразно финансировать на основе подушевого норматива с учетом структуры и фактической их штатной численности.

Кроме финансирования по подушевому методу в расчете на общую численность населения соответствующего административнотерриториального образования, дополнительно необходимо оплачивать проведение оказанной специализированной и амбулаторно-консультатнвной медицинской помощи жителям приписанных к ММЦ районов в соответствии с реестром оказанных услуг по методу за пролеченного больного. С целью эффективного управления ресурсами необходимо использовать механизмы экономической заинтересованности медицинских работников, в т.ч. руководителей в оптимизации ресурсного обеспечения здравоохранения. Методы стимулирования могут быть использованы не только при выполнении учреждениями конкретных объемных параметров деятельности, но и с позиции улучшения качества медицинской помощи населению.

16. Территориальная модель медицинского обеспечения населения является основой совершенствования структуры сети учреждений здравоохранения, базирующейся на системном подходе к оптимизации отраслевых ресурсов, позволяет решать текущие задачи с учетом финансовых возможностей области, осуществлять программно-целевое планирование, формировать объемные параметры ресурсного обеспечения, необходимые для выполнения программы государственных гарантий в соответствии с медико-организационными стандартами лечебно-диагностической помощи. Многоуровневая модель с созданием межмуниципальных центров обеспечивает организационно-методическое сопровождение совершенствования организации медицинской помощи населению соответствующего субъекта РФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменения социально-экономической ситуации в России, связанные с переходным периодом ее экономики к рыночным отношениям, во многом определили состояние и перспективы социальных отраслей, в том, числе и здравоохранения.

Естественная убыль населения, обусловленная высокими показателями смертности и низкими показателями рождаемости, короткая ожидаемая продолжительность жизни, высокий уровень заболеваемости свидетельствуют об ухудшении здоровья населения России и требуют срочных мер по совершенствованию системы здравоохранения.

Тверская область является типичным примером субъекта РФ, Центрального экономического округа, с арсеналом проблем, связанных с переходным периодом, характеризующимся спадом производства, ростом безработицы, снижением доходов населения, обнищанием основной части населения и ухудшением состояния здоровья населения.

Ежегодное снижение численности населения Тверской области, при положительном миграционном сальдо, обусловлено высокими показателями смертности (21,3) и низкими показателями рождаемости (7,4 на 1000 населения). Депопуляционные процессы в Тверской области практически опередили в целом Россию на 10 лет и достигли апогея в середине 90-х годов прошлого столетия. Актуальной проблемой является проблема младенческой смертности в Тверской области. В течение последних 30 лет произошла стагнация показателя младенческой смерч ности на уровне 18,6-20,2 на тысячу родившихся живыми и только с 1999 года определилась тенденция к снижению. В 2000 году показатель младенческой смертности составил 17,0 на тысячу родившихся.

Материалы социально-гигиенических исследований свидетельствуют, что снижение качества жизни нарушает возрастные биологические закономерности, тормозя процессы роста и развития детей и ускоряя процессы старения у взрослых, что должно сказаться на конечных показателях здоровья - смертности и продолжительности жизни. Поэтому в ближайшие годы вряд ли следует ожидать ощутимых положительных изменений в показателях здоровья и воспроизводства населения.

Система здравоохранения Тверской области претерпела за последние 10 лет изменения, направленные на повышение эффективности ресурсов здравоохранения и улучшение качества медицинской помощи населению.

Однако проведенный нами анализ показал, что за последние годы наиболее отчетливо прослеживается тенденция снижения объемов предоставляемой населению медицинской помощи при одновременном росте кадрового обеспечения отрасли.

Стационарная помощь, являясь наиболее ресурсоемким разделом здравоохранения, работает крайне неэффективно. За последние годы (1990 -2001 г.г.) на фоне снижения обеспеченности коечным фондом (с 130,5 до 108,0 коек на 10 тысяч населения) и частоты госпитализации больных (с 228 до 224 случаев на 1000 населения) обеспеченность больничных учреждений врачебными кадрами возросла в 1,24 раза.

Представляется диспропорцией существенное увеличение за период изучения показателя обеспеченности больничного сектора врачебными кадрами на 29.4% (с 17,0 до 22,0 на 10 тысяч населения), при этом показатель «насыщенности» больничных коек врачебными кадрами возрос в 1,5 раза (с 13,0 до 20,1 занятых должностей в расчете на 100 больничных коек). Среднее число работы койки в году выросло на 9% ( с 289 до 315 дней соответственно), а средняя длительность пребывания больного на койке уменьшилась на 1,4 дня (с 16,6 до 15,2дня). Эти показатели значительно превышают зарубежные данные (длительность пребывания больного на койке - 8 - 10 дней, число работы койки в году - 310 дней).

Признавая важность проблемы сокращения финансовых затрат в стационарном секторе, следует констатировать, что развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи в нашей стране проводится крайне медленно. За последние годы (1990-2001 г.г.) очень незначительно возросло число коек в ДС - с 1,2 в 1990 г. до 9,03 на 10 тысяч населения в 2001 г., а число госпитализированных в учреждения этого типа выросло с 4,1 до 24,94 на 1000 населения и составило 11,7% всех случаев госпитализации в больницы.

Незначительные успехи реструктуризации мощностей учреждений здравоохранения, перераспределение ресурсов с дорогостоящих стационарных видов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинические и стационарозамещающие формы, при очевидной целесообразности обусловлены отсутствием экономической мотивации руководящего состава здравоохранения.

Департаментом здравоохранения совместно с территориальным фондом ОМС проводится целенаправленная работа по внедрению экономических методов управления ресурсами здравоохранения. С 1996 года учреждения здравоохранения финансируются по душевому методу, с учетом инфраструктуры районного здравоохранения, наличия кадров, специализации приписанных межрайонных центров. Метод не стимулирует наращивание объемов медицинской помощи, а прежде всего направлен на эффективное управление ресурсами т.е. сокращение стационарной помощи, расширение предложений стационарозамещающих форм и амбулаторно-поликлинической помощи. В Тверской области Администрацией создано правовое поле для реализации механизмов экономической мотивации в виде постановлений губернатора. Заработная плата руководителей и их заместителей не зависит от категории учреждения. Экономия финансовых средств, полученных в процессе хозяйствования, не подлежит изъятию и используется учреждением самостоятельно в соответствии с положениями о фондах. Постановлением губернатора утверждено положение о порядке материального стимулирования работников здравоохранения за качество и объем медицинской помощи населению за счет средств, полученных в результате эффективного управления.

Положение об оплате труда врачей общей практики утверждено не только губернатором, но и согласовано с Министерством здравоохранения РФ.

Однако исследования выявили ряд проблем, которые могут разрешиться только на федеральном уровне.

Государственные обязательства по бесплатной помощ» населению подразумевают равные права для всех и предполагают не только гарантированный объем медицинской помощи, но и обеспеченность их реальными финансовыми ресурсами. Механизм выравнивания финансовых условий обеспечения медицинской помощи населению определен Законом о медицинском страховании граждан РФ и возложен на Федеральный фонд ОМС. С целью равенства в получении медицинской помощи населению Правительство РФ утвердило Программу государственных гарантий, определяющую в расчете на 1000 населения объемы медицинской помощи и их стоимость.

Проведенное исследование показало, что в структуре стоимости единицы медицинской услуги включены статьи расходов, не связанные с технологией медицинской помощи, а являются расходами по содержанию основных фондов здравоохранения. Так, например, расходы на коммунальные услуги зависят не от количества проживаемого населения, а от величины тарифа Гкал, которая зависит от вида топлива и структуры котельных МП ЖКХ. Расходы на капитальный ремонт целесообразно вести в бюджете по программно-целевому планированию.

Таким образом, предложена организационно-функциональная модель управления финансовыми ресурсами здравоохранения с использованием механизмов экономической мотивации медицинских коллективов к эффективному использованию ресурсов.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Злобин, Александр Николаевич, 2003 год

1. Авдеев А. А. Аборты и рождаемость // Социологические исследования. -1989. №3. - 54-68.

2. Андреева О.В Научное обоснование системы экономического стимулирования повышения эффективности оказания медицинской помощи населению: Диссертация на соискание докт. мед. наук. М., 2003. - с. 268.

3. Андреев Е.М., Вишневский А.Г. Смертность // Воспроизводство населения СССР. М.: Финансы и статистика, 1983. - с. 38-126.

4. Андреев Е.М. Социальная детерминация смертности, демографическая политика и прогнозы продолжительности жизни // Методология демографического прогноза. М.: Наука, 1988. - с. 118-138.

5. Андреев Е.М., Бирюков В.А. Демографические методы в изучении влияния городской среды на здоровье населения: состояние и перспективы // Урбоэкология. М.: Мысль, 1990. - с.85-104.

6. Андреев Е.М. Продолжительность жизни и причины смерти в СССР // Демографические процессы в СССР. М.: Наука, 1990. - с.90-115.

7. Андреев Е.М., Дарский JI.E., Харькова T.JI. Население Советского Союза. 1922-1991г.г. М.: Финансы и статистика, 1993. - 345с.

8. Андреев Е.М. Смертность в России // Современная демография. М.: МГУ, 1995. -с.44-61.

9. Апраксина К.А. Роль сестры в паллиативной помощи онкологическим пациентам // Сестринское дело в современных службах здравоохранения. Симпозиум 1-2 марта 1995 г. Инс-т Сестринского дела г. Осло, ММА им И.М. Сеченова, 1995.- С. 40-41.

10. Ю.Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Яруллин А.Х., Максимов Ю.Г. Репро-дуктивно-демографические показатели. Казань, 1994. - 195с.

11. Бедный М.С., Саввин С.И., Стягов Г.И. Социально-гигиеническая характеристика заболеваемости городского и сельского населения. М.: Медицина, 1975. - 255с.

12. Бедный М.С. Продолжительность жизни в городах и селах. М.: Статистика, 1976. - 123с.

13. Бедный М.С. Медико-демографическое изучение народонаселения. М.: Статистика, 1979.-224с.

14. Бедный М.С. Демографические факторы здоровья. М.: Финансы и статистика, 1984. - 246с.

15. Белова В.А., Морева Е.М. Повторные браки женщин: ситуация и факторы // Методология демографического прогноза. М.: Наука, 1988. -с.100-117.

16. Белова В.А., Бондарская Г.А., Дарский JI.E. Современные проблемы и перспективы рождаемости // Методология демографического прогноза. -М.: Наука, 1988.-с.41-77.

17. Бирюков В.А. Эволюция и особенности смертности в городах СССР // Демографические процессы в СССР. М,: Наука, с.135-149.

18. Бодрова В.В. Репродуктивное поведение населения в переходный период: тенденция и депопуляции // экономиеские и социальные перемены: мониторинг общественного мнения. Информац. бюллетень. М.1994. -№4.-с. 18-22.

19. Бойко В.В. Малодетная семья. М.: Мысль. - 286с.

20. Бондарская Г.А. рождаемость в СССР: этнодемографический аспект. -М.: Статистика, 1977. 177с.

21. Борисов В.А., Киселева Г.П. Смертность и средняя продолжительность жизни // Воспроизводство населения и демографическая политика. М.: Наука, 1987.-с. 82-90.

22. Борисов В.А., Синельников А.Б. Брачность и рождаемость в России: демографический анализ. М.: НИИ семьи, 1995. - 117с.

23. Борисов В.А. Рождаемость и смертность что лечить сначала? // Рос. демографический журнал. - 1996. - №1.- с. 11-17.

24. Борохов Д.З. Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения // Сов. здравоохранение. -1990.-№9.-с. 38-41.

25. Браччость, рождаемость, смертность в России и СССР. М.: Статистика, 1977.-247с.

26. Бруй Б., Михайлов Е. Некоторые особенности демографической обстановки в РСФСР // Вестник статистики. 1991. - №7. - с. 17-24.

27. Боярский А.Я. Население и методы его изучения. М.: Статистика, 1975.-263 с.

28. Ваганов Н.Н, Волков И.М., Шарапова Е.И. Изучение материнской смертности на основе компьютерной технологии // Здравоохранение РФ. 1992. - №7. - с. 12-14.

29. Веселкова И.Н. Смертность и продолжительность жизни населения в трудоспособном возрасте // Вестник статистики. 1991. - №7. - с. 24-31.

30. Веселкова И.Н. Демографические факторы здоровья семьи // Семья на пороге 3 тысячелетия. М., 1994. - с. 48-58.

31. Вишневский А.Г. Демографическая революция. М.: Статистика, 1976. -238 с.

32. Вишиевский А.Г. Воспроизводство населения и общество. М.: Финансы и статистика, 1982. - 322 с.

33. Вишневский А.Г., Захаров С.В. Демографические тревоги России // вестник АМН СССР. 1990. - №8. - с. 10-18.

34. Вишневский А.Г. Демографическое положение России // Проблемы прогнозирования. 1995. - №1. - с, 90-108.

35. Вишневский А.Г., Захаров С.В. Рождаемость //' Население России. 1995. М.: Центр демографии и экологии, 1996. - с. 39-55.

36. Волков А.Г. Семья объект демографии. - М.: Мысль, 1986. - 271с.

37. Воспроизводство населения СССР. М.: Финансы и статистика, 1983. -302с.

38. Вялков А.И. Научные основы региональной политики в здравоохранении //Стратегия реформирования регионального здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф., 25-26 мая 2000 г. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2000. С. 5-8.

39. Гаврилов JI.A., Гаврилова Н.С. Биология продолжительности жизни. -М.: Наука, 1991.-165с.

40. Гаджиев Р.С. Современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению: Дис. д-ра мед. наук в форме науч . докл / Рос.гос.мед. ун-т.- М.,1992. -47 с.

41. Галкин Р.А., Гехт И.А. К вопросу о реформировании здравоохранения // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1993.-№1.- С. 2831.

42. Галкин Р.А., Гехт И.А., Павлов В.В. Организация медико-социальной помощи лицам старшего возраста в лечебных учереждениях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1997.-№3.- С. 31-32.

43. Голод С.И. Стабильность семьи: социальные и демографические аспекты.-Л.: 1984.-с. 114.

44. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1994 г. М., 1995. - 14«с

45. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1996 г. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. -№ 3.- С. 20-41.

46. Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российской Федерации в 1996 г. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1998. -№ 5. -С. 3-27.

47. Григорьев Ю.А. Продолжительность жизни населения Сибири: резервы увеличения и перспективы исследований // Здоровье человека в Сибири. Ч. 1. Новосибирск, 1989. - с.31-35.

48. Гусева И .С., Потехина М.В. Влияние урбанизации на здоровье населения. М.: ЦОЛИУВ, 1985. - 72с.

49. Дарский JI.E. Рождаемость в СССР. Основные тенденции // Воспроизводство населения и развитие семьи. М., 1992. - с. 45-62.

50. Демографические процессы и их закономерности. М.: Мысль, 1986. -191с.

51. Демографические перспективы России. М.: Госкомстат РФ, 1993. -60с.

52. Демографический ежегодник России. 1995. М.: Госкомстат РФ, 1995. — 484с.

53. Детерминанты и последствия демографических тенденций. Т. 1, ч.2. -ООН. - Нью-Йорк, 1973. - 481с.

54. Джеймс А. Райе. Преобразование системы здравоохранения в США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. № 4.- С. 47-52.

55. Дневные стационары (Стационарозамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению) // Руководство для врачей / Сост.: К.Ш. Зыятдинов. Л.И. Рыбкин.-М.: МЕДпресс, 2000. -96 с.

56. Добровольская В.М. Социо-культурные различия смертности мужчин и женщин России // Женщина и свобода. М., 1994. - с.68-74.

57. Дмитриева Т.Б. Об основных мерах по реализации концепции развития1. J 1/4 ч ** V4Mi4v >7здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерация // Здравоохранение РФ. -1998 № 2. - С. 3-8.

58. Дубинина Е.И., Резников А.А. К вопросу использования ресурсов здравоохранения // Экономика здравоохранения1997.- № 3.- С. 3*8.

59. Дюльдин В.А. Лицензирование и аккредитация медицинской деятельности на модели сельской территории : Дис.докт. мед. наук. Тюмень, 1999.- 353 с.

60. Ежова Н.Н. Влияние санитарной грамотности матерей на уровень детской смертности // Профилактика и охрана материнства и детства. М, 1985-с. 81-93.

61. Ермаков С.П. Моделирование процессов воспроизводства здоровья населения. Обзорная информация. М.: ВНИИИМИ МЗ СССР, 1983. -с.94.

62. Естественное движение населения Российской Федерации за 1995 год. -М.: Госкомстат РФ, 1996. 52с.

63. Жане А.К. Пути совершенствования стационарной помощи населению на период реформирования здравоохранения : Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- С.Петербург., 2000.- 24 с.

64. Жариков Н.М., Киселев А.С., Иванова А.Е. Психическое здоровье населения России // Региональные проблемы здоровья населения России. -М.: ВИНИТИ, 1993. с. 244-257.

65. Жуков В.А., Кривова JI.B. Тенденции изменения профилизации коечного фонда и его структуры по отчетным данным за 1990-1994 годы

66. Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Сб. материалов 3-ей науч.-практ. конф. М.: МЗМП РФ, НПО "Медсоцэкономинформ и, 1996. - С . 38-40.

67. Захарова О.Д. Эволюция рождаемости в XX веке. М., 1993. - 98 с.

68. Игнатьева Р.К. Состояние здоровья матерей и детей в Российской Федерации // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №2. - с. 6-15.

69. Измеров Н.Ф., Лебедева Н.В. Профессиональная заболеваемость. М.: Медицина, 1993. - 224 с.

70. Изучение продолжительности жизни. -М.: Статистика, 1977. -148 с.

71. Казначеев В.П., Матрос Л.Г. Проблемы управления развитием здоровья и экологии человека // Вестник АМН СССР. 1983. - №7. - с. 12-19.

72. Калининская А.А. Научное обоснование медико-организационных основ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Российской Федерации : Автореф. докт. мед. наук. -М.,2000.- 53 с.

73. Калининская А.А., Полотайко Е.Н., Лиман О.Ф. Роль дневных стационаров в повышении качества медицинской помощи // Сов. здравоохранение. 1998. - № 12. - С. -15-17.

74. Калининская А.А., Матвеев Э.Н., Шляфер С.И., Рамишвили В.Ш., Муравьева В.Н. Экспертиза обоснованности госпитализации больных в стационары Ставрополья // Медицинская сестра .- 1999. № 4.-С. 31.

75. Калининская А.А., Сахатлиев А.С., Сквирская Г.П. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению Туркменистана на основе внедрения семейной медицины // Монография. -Ашгабат. 2000.- 100 с.

76. Калининская А.А., Злобин А.Н., Дементьев А.И., Шляфер С.И. Стацио-нарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономическая эффективность //Здравоохранение-2001 .-№3. С.-73-75.

77. Калининская А.А., Рамишвили В.Ш. Экономический эффект рационализации использования коечного фонда урологического отделения (ГКБ №7 г. Москвы) // Здравоохранение Российской Федерации.- 2000.-№ 41. С. 35-37.

78. Калининская А.А., Шляфер С.И., Девишев Р.И. Экономическая эффективность организации стационара дневного пребывания в больнице ( на примере Нелидовской ЦРБ Тверской дбласти ) // Экономика здравоохранения. 2000.-№ 4.-С. 10-11.

79. Каткова И.П. Зубкова Н.З., Андрюшина Е.В. Планирование семьи как медико-социальная проблема // Семья в России. 1994. - №2. - с. 52-68.

80. Кваша А .Я. Проблемы экономико-демографического развития в СССР.- М.: Статистика, 1974. 180 с.

81. Кваша А.Я. Демографическая политика в СССР.- М.: Финансы и статистика, 1981.-211 с.

82. Киселев А.А., Ермаков С.П. Критерии конечного результата в здравоохранении // Терапевтический архив. 1989. - №12. - с. 3-11.

83. Комаров Ю.М. О подходах построения национальной программы улучшения здоровья народов России // Здравоохранение РФ, 1992. -№5.-с. 5-8.

84. Комаров Ю.М. Основные тенденции в здоровье населения России // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения / Мат.1 науч.-практич. конф. НПО «Медсоцэкономинформ». М., 1994. -с. 15-17.

85. Комаров Ю.М. Предисловие //Политика по отношению к здоровью пожилых в России. Материалы консультативного международного семинара. 9-10 ноября 1995 г. М.: МЗМП РФ , НПО " Медсоцэкономин-форм",1995.- С. 6-8 .

86. Комаров Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999-2000 годах. М.: НПО " Медсоцэкономинформ МЗ РФ , 1998.-58 с.

87. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Галанова Г.И. Концептуальные подходы к управлению качеством медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в РФ. Сб. материалов 4-ой науч.-практ. конф. М.: МЗ РФ , НПО "Медсоцэкономинформ 1997. - С. 30-55.

88. Короткова А.В. Региональные особенности младенческой смертности, концепция и методы // Региональные проблемы здоровья населения

89. России. М.: ВИНИТИ, i993. - с. 122-127.

90. Корчагин В.П. Тенденции здоровья населения // Мат. межд. науч. конф. «Демографическое развитое России и его социально-экономические последствия» / Секция «Проблемы воспроизводства издоровья населения». М., 1994. - с. 34-38.

91. Корчагин В.П. Международное сопоставление национальных расходов на здравоохранение на основе паритетов покупательной способности (1993 ) // Экономика здравоохранения.-1997.- № 3 С. 11-16.

92. Кравченко Н.А. Социально-гигиеническое обоснование ресурсного обеспечения здравоохранения в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис . д-ра мед. наук М., 1994 -43 с.

93. Кравченко Н.А., Поляков И.В. Научное обоснование прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России // Монография. М.,1998. 392 с.

94. Кризис в области смертности, здоровья и птания. Региональный мониторинговый доклад, №2, авг. 1994. Флоренция. - 116 с.

95. Кричагин В.И. Три эпидемиологические революции // Здоровье и продолжительность жизни. Вып. 7. - М, ИСЭГШ РАН, 1993. - с. 90104.1. Г « } V J У \ Л *1. Ч , , 1 i f

96. Ксенофонтсва И.Ю. некоторые тенденции младенческой смертности в последнее десятилетие // Демографические процессы в СССР. М.: наука, 1990.-с. 116-134.

97. Ларионов Ю.К. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.-М., 2000.-24 с.

98. Лебедев А.А. Размышления о долговременной медико-социальной помощи в связи с принятием закона " О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" // Главный врач. -1995 № 4.- С. 18-24.

99. Либанова Э.М. Продолжительность жизни населения. Киев: Науко-ва думка, 1991.-198 с.

100. Лисицын Ю.П., Овчаров В.К. Тенденции общественного здоровья и задачи его изучения // Сов. здравоохр. 1981.- №8. - с. 15-20.

101. Лисицын Ю.П., Полунина И.В. Образ жизни и состояние здоровья детей. М.: Медицина, 1982. - 241 с.

102. Логвиненко И.А., Бажан Т.А., Лахтионов В.Г. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению // Сов. здравоохранение.-1991. № 2. С. 21-23.

103. Логинова А. А. Принципы построения сети ЛПУ с учетом перспективных систем расселения (лекция ). М.: МЗ СССР, ЦОЛИУВ, 1982. -47 с.

104. Лошак АЛ. Страхование здоровья в развитых капиталистических странах // Социальная гигиена и организация здравоохранения (экспресс-информация). -1989.- № 7. С. 1-13.

105. Максимова Т.М., Какорина Е.П. состояние здоровья и условия жизни женщин в современной Рсхии // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №3. - с. 10-16.

106. Максимова Т.М, Какорина Е.П, Королькова Т.А. Заболеваемость населения России и ее региональные особенности // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №1. - с. 32-39.

107. Малер X. Планирование семьи на службе развития человечества // Хроника ВОЗ. 1985. - Т. 39, №1. - с. 3-6.

108. Мануйлова И.А. Планирование семьи и здоровье женщины. М.: Знание, 1988.-94 с.

109. Матвеев Э.Н., Сквирская Г.П. Анализ пропорциональности развития здравоохранения на федеральном и региональном уровне: Информационное письмо/- М.: МЗМП РФ, НПО "Медсоцэкономинформ", 1995,- 49

110. Матвеев Э.Н., Сквнрская Г.П., Злобин А.Н. Обоснование путей развития стационарной медико-социальной помощи в России лицам пожилого возраста: Информационное письмо/- М.: МЗМП РФ , НПО "Мед-соцэкономинформ", 1995.-25 с.

111. Медик В.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1996 63 с.

112. Медицинское обслуживание населения Российской Федерации в 1994 году. М.: Госкомстат РФ. 1995. - 251 с.

113. Медицинская помощь населению и ресурсы здравоохранения. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1997 г. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1999. -№ 2 С. 21-26.

114. Мельник В.К. Использование нормативного подхода в управлении здравоохранением сельского района // Сов. здравоохранение.- 1984.- № .6- С. 41-45.

115. Мелянченко Н.Б. Здравоохранение территориального уровня в условиях перехода к рыночной экономике (концептуальная модель, основныехарактеристики и методы построения). Кемерово: ИнСЭПЗ.-1993.- 215с.

116. Мерков А.М. Здоровье населения и методы его изучения. М.: Статистика, 1979.-232 с.

117. Минаков В.Ф., Калининская А.А,, Краснова М.Н. Новые формы медицинской помощи населению //Сов. здравоохр-1988. № 11.- С. 35-38.

118. Михайлова Ю.В. Медицинское страхование в Российской Федерации. Проблемы и пути решений // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. Вып. 12 / Под. ред. Ю.П. Коршунова. - МПС СССР; ВНИИ ж/д гигиены. - М., 1992. - с. 67-72.

119. Михайлова Ю.В. Медицинское страхование в России (исторические предпосылки, основные принципы, механизм реализации) // Здоровье населения РФ. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1994. - с. 185-189.

120. Мучиев Г.С., Фролова О.Г. Охрана здоровья плода и новорожденного в СССР. М.: Медицина, 1979. - 23Я с.

121. Народонаселение. Энциклопедический словарь. М., 1994. - 639 с.

122. Население России. 1995. М.: Центр демографии и экологии, 1996. -125 с.

123. Низар А. Потребление алкоголя и смертность в России // Информ. бюллетень Центра демографии и экологии человека «Население и общество». -1996. №10.

124. Овчаров В.К. Критерии и показатели здоровья населения // Региональные проблемы здоровья населения России. М.: ВИНИТИ, 1993. -с. 77-89.

125. Овчаров В.К., Тарасова Г.В. Здоровье населения в программах медико-экологических обследований // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1994. - №6. - с. 7-9.

126. Омран А.Р. Эпидемиологический аспект теории естественного движения населения // Проблемы народонаселения. М.: Прогресс, 1977. -с. 57-91.

127. Организация дневных стационаров в больничных учереждениях: Методические рекомендации МЗ РФ. М., 2000. 27 с.

128. Оувинд Нардбо. Паллиативная сестринская помощь и хосписное движение // Сестринское дело в Современных службах здравоохранения.16о. Паевский В.В. Вопросы демографической и медицинской статистики.- М.: Статистика, 1970. 467 с.

129. Симпозиум. 1-2 марта 1995 г. Инс-т сестринского дела, г. Осло, ММА им И.М. Сеченова, 1995. С. 34-37.

130. Пирожков С.И. Трудовой потенциал в демографическом измерении.- Киев: Наукова думка, 1992 178 с.

131. Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В. Хоспис и паллиативная помощь //Проблеммы социальной гигиены и история медицины.- 1997.-№ 5. С. 26-32.

132. Подлужная М, Подлужный П. Медико-демографическая характеристика состояния здоровья населения Западного Урала // Наше здоровье. -М.: Финансы и статистика, 1983. с. 84-91.

133. Подлужная М.Я. О влиянии здоровья супругов на генеративную функцию женщин / Медико-демографическое исследование. М., 1982. -с. 115-129.

134. Покровский В.И, Щепин О.П. Состояние здоровья нации в условиях перехода Российской Федерации к устойчивому развитию // Проблемы соц. гигиенг и история медицины. 1995. - №4. - с. 8-12.

135. Поляков И.В, Селезнев В.Д. Региональные особенности здоровья населения и политика в области здравоохранения // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1995. - №1. - с. 24-26.

136. Преображенская B.C., Михневич Н.Н. Нормативы потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи // Проблеммы социальной гигиены и истории медицины.- 1995.-№ 5. С. 12-16.

137. Приказ Минздрава СССР № 1278 от 16.12.1987 г. "Об организации стационара (отделений,палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому ".

138. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 438 от 09. 12. 1999г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учереждениях».

139. Продолжительность жизни: анализ и моделирование. М.: Статистика, 1979.-159 с.

140. Прохоров Б.Б. Здоровье населения России: проблемы изучения и прогнозирования. М.: Центр демографии и экологии человека, 1993. -58 с.-.1 "» 1! " Г ^ ) ** . ^ S^" ^ ^ 'Ч ^ ^

141. Прохоров Б.Б. Здоровье // Население России, 1995. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. - с. 56-66.

142. Птуха М.В. Очерки по статистике населения. М.: Статистика.

143. Попов А.А. регулирование рождений в современных семьях // Семья здоровье - общество. - М.: Мысль. 1986. - с. 181-206.

144. Пустовой И.В., Кравченко Н.А., Логинова Е.А. Планирование ста-ционарнрй помощи населению: Лекция / М.: МЗ СССР, 1983. -40 с.

145. Рамишвили В.Ш. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда урологических отделений стационаров ( на примере г. Москвы): Дис. канд. мед. наук. -М., 1999.-151с.

146. Римашевская П.М., Копнина В.Г. Здоровье и уровень жизни семьи // Семья здоровье - общество. - М.: Мысль, 1986. - с. 95-120.

147. Российский статистический ежегодник. 1995. М.: Госкомстат РФ, 1995.-976 с.

148. Россет Э. Продолжительность человеческой жизни. М.: Прогресс, 1981.-383 с.

149. Рыбаковский Л.Л. Территориальные особенности народонаселения РСФСР. М.: Мысль, 1976. - 232 с.

150. Саградов А. Здоровье и продолжительность жизни населения России // Здоровье и продолжительность жизни. Вып. 7.- М.: ИСЭПН РАН, 1993.-с. 183-192.

151. Силина З.Д., Мунтяну Л.В. Тенденции процесса постарения населения в Тульской области // Дальнейшее развитие ПМСП в России. Сб. материалов 2-ой науч.- практ. конф. М.: МЗМП РФ, НПО "Медсоцэкономинформ", 1995. С. 70-73.

152. Синельников А.Б. Браки и разводы // Население России. 1995. М.: Центр демографии и экологии человека, 1996. - с. 28-38.363418с

153. Сквирская Г.П. О развитии стационоиарозамещакнцих форм организации и оказания медицинской помощи населению //Здравоохранение. -2000.-№1.- С. 5-10.

154. Случевский И.И. Оценка состояния здоровья населения // НТР, здоровье, здравоохранение. М.: Медицина, 1984. - с. 134-148.

155. Современные проблемы оценки состояния здоровья населения. М.: Медицина, 1987. - 146 с.

156. Соболева С.В. Демографические процессы в региональном социально-экономическом развитии. Новосибирск: Наука, 1988. - 204 с.

157. Спектор А.В. Пути оптимизации функциональной организационной структуры здравоохранения территории: Автореф. дисс. канд. мед. на-ук.-Оренбург ., 2000. 23 с.

158. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1999. № 2. - С. 3-7.

159. Стародубов В.И., Калининская А,А., Шляфер С.И. Стационарозаме-щающие формы организации медицинской помощи. Монография.- М. ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2001 212 с.

160. Статистика здоровья и здравоохранение РФ И США, избранные годы. Серия 5. Международные статистические отчеты по здоровью и здравоохранению. МЗ и СО США, ВОЗ, 1995-43 с.

161. Стешенко B.C. Изучение воспроизводства населения. Киев, 1981. -201 с.

162. Тарасова Г.В. Инвалидность в населении Российской Федерации // Проблемы соц. гигиены и история медицины. 1996. - №1. - с. 11-15.

163. Твердохлеб JI.B. Моделирование процессов организации и управления медицинской помощью сельскому населению в зависимости от финансово-экономических и медико-демографических условий: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М -2001. -35 с.

164. Тезариус по прблеме управления качеством медицинской помощи. -М.: МЗ РФ, НПО" Медсоцэкономинформ", 1997. -36 с.

165. Террис М. Эпидемиология как основа выработки политики в области здравоохранения // Всемирный форум здравоохранения. Женева, 1982. -с. 98-100.

166. Тищук Е.А. Преждевременная смертность в трудоспособном возрасте населения России // Проблемы соц. гмгиены и история медицины. -1994.-№6.-с. 20-22.

167. Толоконцев Н.А. Проблемы здоровья с социально-экономических позиций // Сов. здравоохр. 1981. - №7. - с. 12-14.

168. Томилин С.А. Демография и социальная гигиена. М.: Статистика, -283 с.

169. Урбах В.Б. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. - 189 с.

170. Урланис Б.Ц. Проблемы динамики населения СССР. М.: Наука, -335 с.

171. Урланис Б.Ц. Эволюция продолжительности жизни. М.: Статистика, 1978.-309 с.

172. Фильрозе Э. Очерки потенциальной демографии. М.: Статистика, 1975.-216 с.

173. Харькова Т.Л. Проблемы регулирования деторождения в городах России // Семья на пороге 3 тысячелетия. М., 1994. - с. 92-100.

174. Царегородцев Г.И. Здоровье населения как социально-гигиеническая проблема // Общество и здоровье человека. М.: Медицина, 1973. - с. 526.

175. Цибульский В.Б., Новгородцев Г.А., Мурашова Л.Л. и др. Ведущие тенденции в организации и планировании больничной помощи за рубежом. Научный обзор // Медицина и здравоохранение. М.: ВНИИМИ, 1980. Выпуск 5. 76 с.

176. Численность, состав и движение населения РСФСР. М.: Госкомстат РФ, 1990. -312 с.

177. Шарапова Е.И. материнская смертность в Российской Федерации и перспективы ее снижения: Дис. канд. мед. наук. М., 1992.

178. Шахотъко Л.П. Воспроизводство населения Белорусской ССР. -Минск. 1985. 304 с.

179. Шестаков В.Т., Комаров Ю.М. Проблемы престарелых и организация гериатрической службы за рубежом (по материалам развитых капиталистических стран). Научный обзор / ВНИИМ. М., 1984- Вып. 2.-77с.

180. Школьников В. Продолжительность жизни и смертность населения России // Информ. бюллетень Центра демографии и экологии человека «Население и общество». №2. М., 1994.

181. Школьников В., Мелле Ф. Эпидемиологический кризис и смертность в России // Рос. демографический журнал. 1996. - №1. - с. 46-62.

182. Шляфер С.И. Научное обоснование организационных и нормативных основ развития стационарозамещающих форм медицинского обеспечения: Дис канд. мед. наук. М.,1999. - 156 с.

183. Щепин В.О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учереждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований: Автореф. дис. д-ра мед. наук М.,1997.-48 с.

184. Anrys Н., Dubois P. Les Hospitaux dans le Marche Commun // Bruxelles. -1977-P. 135-193.

185. Abel-Smith B. The Reforms of the British National Health Service//Eu-rohealth, October 1995.

186. Braun K.L., Humphry T.W., Kaku J.M. Community long-term care for geriatric patients in Hawaii // Hawaii med. J. 1987. - Vol. 46. - № 11. -P. 417-423.

187. Butler R. Aging, research on aging, and national policy // Amer. Physholo-gist. 1983. - Vol. 38. - № 3. - P. 300-307.

188. Cafferata G. L. The elderlys private insurance coverage of nursing home care // Amer. J. Publ. HIth. 1985. - Vol. 75. - № 6. - P. 655-656.

189. Chasseran! M. Chronic diseases and public health // Baldemore. 1966. -P. 209-216.

190. Chesnais J.C. The Consequences of modern fertility trends in the mermber states of the Council of Europe. Strasbourg, 1985. - P. 3-48.

191. Cosin L.Z. Rehabilitation the older Patient // Med. Hosp. 1973. - Vol. 9. - P. 199-202.

192. Cram D.L. Psoriasis Day Care Center // Int. Dermatol. 1975. - Vol. 14.-№8.-P. 577-578.

193. Cram D.L, King R. J. Psoriasis Day Care Centers // J. Amer. Med. Ass. -1976. Vol. 235. - № 2. - P. 177-178.

194. Dahan R„ Floyart F, Houlbert D. et al. Hospitalisation des personnes agees dans un service de medecine interne // Ann. Med. Interne. 1986. - Vol. 137.-№7.-P. 543-547.

195. Daley A. Reducing load on hospitals by preventive measure and home can // Medical ofbicer. 1957. - Vol. 98. - № 5. - P. 65-67.

196. Derdon J.P. Cohort Fertility member states of the Council of Europe // Population Studees. strasburg, 1990 - N21. - P. 48-73.

197. Demeure M„ Monquilod D. Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile // Bordeaux Med. 1984. - Vol. 17. - № 244. - P. 622628.

198. Donaldson C„ Wright K, Maynard A. Geriatric day hospitals on trial // Hit. Soc. Serv. J. 1985. - Vol 95. - P. 1332-1333.

199. Enthhoven A. Market-Based Reform of US Health care Finalising and Dilivery // Manged Care and Managed Competition, in : innovations in Health Care Financing. Proceedings of a Wold Bank Conference. March 1011, 1997.

200. European Health Care Reforms . Analysis of current Strategies. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1996. Chapter Perfomence-tied Payment Systems for Providers, pp. 143-152.

201. European Health Reforms. Analyses of Current Strategies. WHO. Copenhagen, Regional Office for Europe. Copenhagen, 1997.

202. Farnadale J. Day hospital movement in Great Britain, Pergamon Press Ltd., Oxford, 1961

203. Ferguson M., Phillips R. Azailabilidy of serveces for Nursing Care of the Sick ad home // Washington. 1964. - P. 1-17.

204. Fisk A.A. Comprehensive health care of the elderly // J.Amer. Med.Ass. -1983. Vol. 249. - № 2. - P. 230-236.

205. Friedman W.R. The security analist's perspective of home care// Hlth. Industry today. 1984. - Vol. 47. - № 1. - P. 82-83.

206. Gelleard C. J. The impaet of psychogeriatric day care on the patient's supporting relatives // Health Bulletin. 1985. - Vol. 43. - № 4. - P. 198-208.

207. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J. Med. Educ.- 1984. Vol. 59. - № 5. • P. 367-372.

208. Gordon M. Community care for the elderly: is it realty better? // Can. Med. Assoc. J. 1993. - Vol. 1. - № 3. - P. 393-396.

209. Gray D. P. Health in old age // J. R. Soc. Med. 1994. - Vol. 87. - № 8. - P. 474-476.

210. Grundy E., Arie T. Falling rate of prevision of residential care for the elderly // Brit. Med. J. -1982. Vol. 284. - № 6318. - P. 799-802.

211. Kane R.L., Kane R.A. Long-term care: Can out society meet the needs of its elderly ? // Ann. Rev. Publ. Hlth. -1980. Vol. 1. - P. 227-253.

212. Kaplan R. New health promotion indications: The general health policy model // Health Promot, 1988. Vol. 3, N1. - P. 35-49.

213. Kaplan M. Day care experiment proves cost effective // Hospitals. -1981. -Vol. 55.-№5.-P. 101-104.

214. Kark В., Werner H.S., Weider L. // Eurc. Med. 1979. - № 7. - P. 474-476.

215. Kayser-Jones J.S. Institutional structures: Gatalilists of our barriers to quality care the institutionalized aged in Scotland and the USA // Soc. Sci. Med. -1982. Vol. 16. - № 9. - P. 935-944.

216. Laroque P. Social protection and the over 75 s: What are the problems // Int. Soc. Security Rev. - 1978. - Vol. 31. - № 3. - P. 267-284.

217. Mossialos E., Kanavos P., Abel-Smith В., Will Managed Care Work in Europe. The London School of Economics and Political Science Paper, 1997, p.12.

218. Movict A. Considerations aur bs systemes de l'hospitalisetion a domicile // These Toulouse. 1963. - P. 1-87.

219. Mc Queen R. Day care -treatment patter of future, N 5790 // Hlth, Care Canada. 1980. -22. № 5. - P. 42.

220. Millard P.H. Assessment for nursing homes in Scotland // Age Ageing. -1993.-Vol. 22. № 3. - P. 231.

221. Nanton K.Y. Comparative Health Foreecasts: Data and Model Needs // Demographic Trends, Iging and Noncommunicable Dasesses. Moskau, 1992.-P. 92-99.

222. Neubauer G. The Reform of Health Care System in Germany// Details, Problems and Changes for Hospitals. Paper presented at the Annual Conference of EMHA in Warsaw, June 1993.

223. Novicks L.J. Day care meets geriatric needs // Hospitals. 1973. - Vol. 47.-№22.-P. 47-50.

224. Okolsti M. Health and Mortality. Paper for European Population Conference. Yeneva, March, 1993.уда»;"—«Vr V; ГСПЦГ*. * * ~ " *•^J" ** 'w371

225. Pressa R. Demographic Analysis: Methods, results, applications. London, 1972. - 361 p.

226. Roemer M.J. Global Health and National Development // Am. J. Publ. Hlth. 1990.-Vol. 80. P. 1188-1191.

227. Romney D. Patients who drop out of psychiatric day care // Canad. mental. Hlth. -1982. Vol. 30. - № 1. - P. 20-21.

228. Rosenberg E., Short C. Issues of institutionalization five percent fallacies and terminal care // Int. J. Aging. 1983. - Vol. 17. - № 1. - P. 43-45.

229. Rozenkier A. The Role of the Social Security System in Pro\ iding Social Protection to the Very Old in France // Int. Soc.Secur. Rev. 1989. -Vol. 42.-№2.-P. 164-177.

230. Roussel D. Fertility and family. Paper for European Population Conference. Yeneva, 1993. - P. 8-19.

231. Rudin S., Jesion M. Baycrest: It tries hard to keep patients out // Dimens. Hlth. Serv. 1983. - Vol. 60. - № 7. - P. 22-23.

232. Saltman R. and Von Otter (ed.) . Implementing Planned Markets in Hearlth Care. Buckingham, 1995/

233. Scull A. Deinstitutionalization and public policy // Soc. Sci. Med. 1985. - Vol. 20. - № 5. - P. 545-552.

234. Shan C.P. Day care surgery in Canada: evolution policy and experience of provinces // Canad. Anaesth. Soc. J. 1980. - Vol. 27. - № 4. - P. 399-405.

235. Sherwood S., Morris J.N., Ruchlin H.S. Alternative paths to long-term care: nursing home, geriatric day hospital, senior center and domiciliary care options // Amer. J. publ. Hlth. 1986. Vol. 76. - № 1. - P. 38-44.

236. ShulzJ., Schmid P., Gulbin K.//Z. Alternsforsch. 1982. - Bd. 37.- S. 359-363.

237. Sipr K. Ne' ktere adpekty gerontologicke pecev Nemecke spolkove repub-lice // Cs. Zdrav. 1982. - Vol. 30. - № 6. - P. 255-257.

238. Teitelbaum M.S., Winter J.R. The Fear of Population Decline. London, 1985. -105 p.

239. Terris M. Determinants of Health: Progressive Political platform // J. Publ.Hlth.Policy. 1994. Vol. 15, N1. - P. 5-17.

240. Trager B. Home care: providing the right to stay home // Hospitals. 1975. - Vol. 49. - № 20. - P. 93-96.

241. Van Lanneveld R.G. Care of the elderly in the Netherlands // Med. Hosp. -1983. Vol. 19. - № 1-2. - P. 29-32.

242. Vladek B.S. Long-term care for elderly: The future of nursing homes // West. J. Med. -1989. Vol. 150. - № 42. - P. 215-220.

243. Wieland D., Rubenstein L.Z., Ouslander I.G., Martin S.E. Organizing an academic nursing home. Impacts on institutionalized elderly // J. Amer. Med. Ass. 1986. - Vol.255. - № 19. - P. 2622 -2627.

244. Williams R., Benes N. The day hospital at the Burke Rehabilitation Center // Amer. J. occup. Ther. 1976. - Vol. 30. - № 5. - P. 293.