Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Тихонов, Сергей Викторович

• Тихонов, Сергей Викторович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Тихонов, Сергей Викторович

ОГЛАВЛЕНИЕ................................................................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................................4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.....................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................14

1.1. Г АСТРОЭЗОФ АГЕА ЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...............14

1.1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЭРБ..........................................................14

1.1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ...........................................17

1.1.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЭРБ.....................................24

1.1.4. ТЕЧЕНИЕ ГЭРБ.............................................................................27

1.1.5. ДИАГНОСТИКА...............................................................................28

1.1.6. ЛЕЧЕНИЕ...........................................................................................30

1.2. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ...................................................37

1.3. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОГРАНИЧНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ..........................................................................45

1.3.1. ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ........................................47

1.3.2. ТРЕВОГА........................................................................................50

1.3.3. ДЕПРЕССИЯ..................................................................................53

1.3.4. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ...............................................56

1.3.5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ.....................................................................58

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................62

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ...........................76

3.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ..................................................................................................76

3.2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ФОНЕ ИНИЦИАЛЬНОГО КУРСА КИСЛОТОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИИ.....................................................................................................85

-33.3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ ВАРИАНТОВ

ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.............................................................86

3.4. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ИНИЦИАЛЬНОМУ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ ЛЕЧЕНИЮ.......................................................................................................90

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..............................98

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................110

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................110

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................111

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....................................111

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК высшая аттестационная комиссия

ВКБ внутренняя картина болезни

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ГАМК гамма аминомасляная кислота

ГПОД грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИМТ индекс массы тела

ИПП ингибитор протонной помпы

КЖ качество жизни

НПС нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ неэрозивная рефлюксная болезнь

РЭ рефлюксный эзофагит

СМОЛ сокращенный многофакторный опросник личности

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия

BP Bodily pain — шкала интенсивности боли опросника SF-36

С. difficile Clostridium difficile

GH General health — шкала общего здоровья опросника SF-36

H. pylori Helicobacter pylori

MH Mental health — шкала психического здоровья опросника

SF-36

NYHA New York Heart Association

PF Physical functioning — шкала физического

функционирования опросника SF-36

RE Role-Emotional — шкала ролевого функционирования,

обусловленного эмоциональным состоянием, опросника SF-36

RP Role-Physical functioning — шкала ролевого

функционирования, обусловленного физическим состоянием, опросника SF-36

SF Social functioning — шкала социального

функционирования опросника SF-36

SF-36 The short form-36

VT Vitality — шкала жизненной активности опросника SF-36

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В соответствии с современными международными согласительными документами ГЭРБ является широко распространенным хроническим рецидивирующим заболеванием, требующим инициального курса кислотосупрессивной терапии и длительного, иногда пожизненного, поддерживающего лечения [226, 229].

Крупные эпидемиологические исследования демонстрируют, что ГЭРБ страдают 10-20% населения западных стран и 13,3% отечественной популяции, рефлюксный эзофагит выявляется у 45-80% больных [14, 29, 91].

Серьезность рефлюксной болезни обуславливается не только возможностью развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений, таких как стриктура, язва, аденокарцинома пищевода, но и значимым влиянием патологии на качество жизни больных. В ряде исследований демонстрируется, что у пациентов с ГЭРБ отмечается более выраженное снижение качества жизни, чем у пациентов со стенокардией, сахарным диабетом и опухолевыми заболеваниями [159].

Высокая приверженность больных ГЭРБ к лечению является залогом эффективности терапии и помогает избежать значимого снижения качества жизни и развития осложнений.

Проведенные исследования демонстрируют, что приверженность к терапии хронических заболеваний находится на уровне 50% в развитых странах, а в развивающихся странах данный показатель еще ниже [58]. От 33 до 66 % госпитализаций в Соединенных Штатах Америки у пациентов, принимающих лекарственные препараты, связано с низкой приверженностью лечению, что наносит ущерб системе здравоохранения в размере 100 млн. долларов ежегодно [177]. Повышение приверженности лечению является более эффективной мерой, чем создание новых лекарственных средств или модернизация режимов дозирования уже имеющихся [125].

Изучение приверженности стартовому и поддерживающему лечению, эффективности различных вариантов поддерживающей терапии, выявление

факторов, оказывающих влияние на приверженность к лечению у пациентов с ГЭРБ, несомненно должно иметь положительные эффекты, в том числе фармакоэкономические, поскольку поможет избежать как прямых, так и косвенных затрат на лечение заболевания и его осложнений.

Применение образовательных программ в клинике внутренних болезней является эффективной и перспективной мерой улучшения приверженности лечению [99]. В настоящее время в научной медицинской литературе нет данных по применению образовательных интерактивных программ у пациентов с ГЭРБ, оценке влияния данных методик на приверженность к основной и поддерживающей терапии.

Указанные факты послужили основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Высокая распространенность и рост заболеваемости ГЭРБ в последние десятилетия явились причиной создания международных согласительных документов, посвященных данному заболеванию. Генвальское соглашение 1999 года, Монреальский консенсус 2006 года и Швейцарский консенсус 2007 года создавались под руководством ведущих мировых исследователей-гастроэнтерологов J. Dent, G. Tytgat, N. Vakil. В данных документах подробным образом освещаются вопросы диагностики, этиопатогенеза, течения, терапии ГЭРБ, разграничивается роль различных специалистов в лечении данного заболевания в западных странах [89, 226, 229].

Исследования, проведенные в России ведущими гастроэнтерологами В.Т. Ивашкиным, Л.Б. Лазебником, A.C. Трухмановым и O.A. Саблиным, посвящены эпидемиологии и особенностям течения рефлюксной болезни в нашей стране. Выявлена не только высокая распространенность ГЭРБ в российской популяции, но и частая встречаемостью РЭ [16, 23, 29, 47].

Концепция внутренней картины болезни, созданная российским ученым Р. А. Лурия в середине XX века, играет важную роль в понимании механизма формирования приверженности к лечению [33]. Проблема приверженности к

лечению также разрабатывалась другими отечественными исследователями Ю.А. Александровским, П.Б. Ганнушкиным [3, 12].

Всеобщая обеспокоенность низкой приверженностью к терапии различных соматических заболеваний нашла отражение в том, что Всемирная Организация Здравоохранения в 2003 году издала подробное руководство, посвященное данной проблеме [58].

В настоящее время проблема приверженности к инициальному и поддерживающему лечению у российских пациентов с ГЭРБ является недостаточно изученной. Кроме того, в доступной медицинской литературе нет данных по применению образовательных интерактивных методик у пациентов с ГЭРБ, влиянию данных методик на приверженность к инициальному и поддерживающему лечению.

Цель исследования

Определить клинические и психосоциальные факторы, влияющие на приверженность к терапии у пациентов с ГЭРБ, и изучить возможности повышения приверженности.

Задачи исследования

1. Оценить корреляционные взаимосвязи между результатами клинического, эндоскопического и рН-метрического обследования у российских пациентов с ГЭРБ.

2. Изучить личностные особенности и качество жизни больных с различными вариантами ГЭРБ.

3. Оценить приверженность к лечению у пациентов с ГЭРБ при использовании различных тактик поддерживающей терапии и выявить факторы, влияющие на нее.

4. Разработать и апробировать образовательную программу для пациентов с ГЭРБ и оценить ее влияние на приверженность к терапии.

5. Разработать алгоритм поддерживающей терапии ГЭРБ, учитывающий степень приверженности больных к лечению.

Научная новизна исследования

В диссертационном исследовании впервые была изучена приверженность обследованию и лечению у российских пациентов с ГЭРБ. Полученные данные

демонстрируют неудовлетворительную приверженность, которая зависит от пола, личностных особенностей, количества хронических заболеваний и постоянно принимаемых препаратов.

В ходе изучения эффективности различных вариантов поддерживающей терапии и приверженности к ним было выявлено, что наиболее оптимальной для участников исследования является постоянная поддерживающая терапия, поскольку при использовании данного варианта лечения отмечается наименьшее количество рецидивов и больные наиболее привержены к нему.

Впервые в проведенной работе была применена образовательная программа с целью повышения приверженности к лечению у пациентов с ГЭРБ и оценена ее эффективность. Интерактивная образовательная методика в виде одного занятия обладала кратковременной эффективностью и не позволяла повысить приверженность к лечению на длительный период.

Теоретическая и практическая значимость работы

Учитывая высокую частоту рецидивов заболевания, пациенты с ГЭРБ нуждаются в проведении поддерживающего лечения.

Приверженность к инициальному и поддерживающему лечению у обследованных больных неудовлетворительна.

Пациенты с ГЭРБ, не имеющие большого количества хронических заболеваний и не имеющие опыта приема лекарственных препаратов по поводу других заболеваний на постоянной основе, с аффективно-ригидными чертами личности, относятся к группе риска низкой приверженности. Именно у этой категории больных наиболее целесообразно проведение постоянного поддерживающего лечения, поскольку приверженность к постоянной терапии наиболее высока у обследованных пациентов. Кроме того, постоянная поддерживающая терапия характеризуется наибольшей клинической эффективностью.

Однократно проведенная интерактивная образовательная программа обладает недостаточной эффективностью, что делает обоснованным проведение дополнительных мероприятий по повышению приверженности.

Методология и методы исследования

Для всех участников исследования являлось обязательным ознакомление и подписания информированного согласия, одобренного в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

Диагностика ГЭРБ у пациентов проводилась клинически в соответствии с критериями, обозначенными в Монреальском консенсусе 2006 года, и инструментально при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

Длительность наблюдения за больными составляла один год, на протяжении которого осуществлялось пять визитов в исследовательский центр: инициальный визит, визиты через 45 дней, 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На каждом из 5 визитов у пациентов регистрировалась частота и интенсивность основных симптомов ГЭРБ. Частота жалоб оценивалась в баллах: отсутствие — 0, менее одного раза в месяц — 1, один раз в месяц — 2, один раз в неделю — 3, несколько раз в неделю — 4, ежедневно — 5 баллов. По интенсивности жалобы делились на жалобы легкой интенсивности (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) — 1 балл, средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не изменяет стиля жизни) — 2 балла, тяжелые (ощущение приводит к изменению стиля жизни) — 3 балла, очень тяжелые (ощущение приводит к выраженному изменению стиля жизни) — 4 балла.

На этапе первого визита путем рандомизации 1:1 определялась группа пациентов, которые должны были принять участие в образовательной программе, посвященной ГЭРБ. Образовательная программа представляла собой интерактивную методику — больному демонстрировалась презентация, созданная в программе Power Point 2003 и состоящая из 20 слайдов, посвященных вопросам этиологии, патогенеза, клинического течения, осложнений и лечения ГЭРБ.

После проведения образовательной программы всем пациентам предлагалось проведение дополнительного исследования — суточной рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследование проводилось прибором

ацидогастромонитором суточным носимым АГМ-24МП «Гастроскан-24». В процессе проведения 24 часового исследования регистрировались следующие показатели: процент времени, в течение которого рН<4 за весь период исследования; процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента; процент времени, в течение которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут за сутки; длительность наиболее продолжительного рефлюкса в минутах.

В завершении первого визита пациентам назначался инициальный 45-дневный курс кислотосупрессивной терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

На втором визите, проходившем через полтора месяца, оценивалась эффективность проведенной терапии. В случае неэффективности больным назначался повторный 30 дней курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды.

По окончанию второго визита путем рандомизации (1:1:1) пациенты распределялись в 3 группы: курсовой, постоянной поддерживающей терапии и терапии «по требованию». Под курсовой терапией подразумевался 30-дневный курс терапии омепразолом в дозировке 20 мг 1 раз в сутки, чередующийся с 75-дневными перерывами от лечения. Постоянная поддерживающая терапия представляла собой прием омепразола в дозировке 20 мг через день на протяжении всего исследования. Пятидневный прием омепразола в дозировке 20 мг/сут только при возникновении беспокоящих жалоб обозначался, как терапия «по требованию» (Т)^^ в., 2008).

Третий, четвертый и пятый визиты проходили через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования.

На всех пяти визитах у больных регистрировалась интенсивность основных симптомов ГЭРБ, проводилось экспериментально-психологическое тестирование опросниками 8Р-36 (определение качества жизни), Спилбергера — Ханина

(определение уровня тревожности), Бэка (выявление депрессивного состояния), СМОЛ (определение личностного профиля).

На 2, 3, 4 и 5 визитах приверженность пациентов к проводимому лечению оценивалась при помощи опросника Мориски — Грина и аналоговых пятибалльных шкал по оценке приверженности к лечению и рекомендациям по изменению образа жизни.

В процессе участия в исследовании у пациентов регистрировались рецидивы заболевания, потребовавшие назначения дополнительного курса кислотосупрессивной терапии. Под рецидивом заболевания понимали возобновление беспокоящей изжоги у пациентов с НЭРБ или РЭ или повторное обнаружение эрозивного повреждения слизистой при проведении ЭФГДС у пациентов с РЭ (Vakil N., 2006).

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программы Statistica 6.0. В диссертационном исследовании использовался критерий Колмогорова — Смирнова, для доказательства нормальности распределения признака, методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента, t-критерий Стьюдента для парных показателей, критерий корреляции Пирсона), непараметрические методы (критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона для парных показателей, критерий корреляции Спирмена), однофакторный дисперсионный анализ с фиксированными эффектами, логистический регрессионный анализ. Количественные показатели в работе представлены в виде М±ш, где М — среднее арифметическое значение, am — стандартная ошибка среднего. Уровень доверительной вероятности (р) менее 0,05 свидетельствовал о статистически значимом различии.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ГЭРБ имеют низкую приверженность к лечению, факторами риска которой являются минимальное количество хронических заболеваний, отсутствие опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, наличие аффективно-ригидных черт личности.

2. Наиболее оптимальной с точки зрения приверженности и эффективности является постоянная поддерживающая терапия.

-133. Немедикаментозные методы вторичной профилактики имеют существенное значение у пациентов с ГЭРБ, однако, однократно проведенная образовательная программа обладает недостаточной эффективностью по отношению к приверженности.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность опубликованных результатов, подтверждается точностью регистрации первичной документации, адекватной статистической обработкой полученных данных.

Результаты исследования доложены на VIII международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2013».

Алгоритм выбора поддерживающей кислотосупрессивной терапии у пациентов с ГЭРБ внедрен в клиническую практику СПбГБУЗ «Городская больница №26», СПбГБУЗ «Городская больница №33» и ГУЗ «Городской поликлиники №.44 администрации Фрунзенского района Санкт-Петербурга».

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 статьи в журналах из перечня рецензируемых журналов ВАК.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно осуществлялся аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, клиническое наблюдение и лечение больных, проводилось суточное рН-метрическое исследование верхних отделов ЖКТ, анализ и оценка результатов обследования.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ ГЭРБ — это заболевание, развивающееся, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или приводит к развитию осложнений [229]. В Международной классификации болезней десятого пересмотра ГЭРБ относится к XI классу — болезни органов пищеварения, блоку К — болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и подразделяется на ГЭР с эзофагитом (код К21.0) и ГЭР без эзофагита (код К21.9) [34].

На протяжении последних 20 лет ведущими мировыми специалистами в области гастроэнтерологии были утверждены 4 международных документа, касающихся диагностики, лечения и профилактики ГЭРБ и ее осложнений: Лос-Анджелесская эдоскопическая классификация РЭ 1994 года, Генвальское соглашение 1999 года, Монреальский консенсус 2006 года и Швейцарский консенсус 2007 года [89, 169, 226, 229].

Повсеместная заинтересованность врачебного сообщества в данном заболевании может быть объяснена высокой распространенностью, ростом заболеваемости в последние десятилетия, значимым влиянием на качество жизни и возможностью развития потенциально опасных осложнений при длительном течении заболевания [60, 113, 137, 151, 155, 159,217, 226].

1.1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЭРБ Жалобы, вызываемые ГЭР, считаются самой частой причиной обращения пациентов к врачам общей практики [207, 243]. Наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога, которая отмечается у 75% пациентов [89]. В последнем крупном согласительном документе, посвященном рефлюксной болезни, приводятся данные о том, что приблизительно 24% населения испытывают изжогу ежедневно или более часто, а 43% один или два раза в неделю[226]. Fascii A. et al. в своем авторитетном справочнике по внутренним болезням «Harrisons principles of internal medicine» приводит более скромные данные о том, что 15%

населения испытывают изжогу еженедельно, а 7% ежедневно [109]. В систематическом обзоре, опубликованном Dent J. et al. в 2004 году, указано, что диагноз ГЭРБ может быть установлен у 10-20% населения западных стран [90].

Более детальный анализ эпидемиологической ситуации указывает на неодинаковую распространенность изжоги и ГЭРБ в различных регионах мира, зависимость распространенности от пола и возраста, необходимость дифференцировать ГЭРБ с РЭ и ГЭРБ без РЭ.

Дополнительные сложности в анализ эпидемиологической ситуации вносит использование различных методологических подходов для диагностики ГЭРБ на протяжении последних десятилетий. Так Генвальский консенсус, проведенный в 1999 году, рекомендовал устанавливать диагноз ГЭРБ у пациентов, испытывающих изжогу 2 и более раза в неделю [89]. В соответствии с Монреальским соглашением от 2006 году ГЭРБ диагностируется клинически в случае возникновения тяжелой изжоги 1 раз в неделю или изжоги средней интенсивности 2 раза в неделю и чаще. Кроме того в данном документе появился важный дополнительный диагностический симптом болезни — регургитация [229].

Крупные эпидемиологические исследования указывают на большую распространенность рефлюксной болезни в западных странах по сравнению с Китаем, Японией и другими азиатскими государствами. Так ГЭРБ страдают 1020% населения западных стран и около 5% населения стран Азии, однако данное различие быстро нивелируется вследствие повсеместного распространения западных диетических пристрастий [91].

В западных странах распространенность ГЭРБ также является гетерогенной: в итальянской популяции изжогу и регургитацию, позволяющие диагностировать ГЭРБ, испытывают 8 и 10% населения, в норвежской 14 и 10%, в канадской 17 и 11%, в американской 22 и 18% соответственно [124]. В Российской популяции около 13,3% населения страдают ГЭРБ [29]. Столь значимые отличия в распространении рефлюксной болезни в разных странах мира могут быть

обусловлены диетическими и культуральными особенностями населения, степенью инфицированности Н. pylori, различием систем здравоохранения.

Рефлюксный эзофагит выявляется у 30-79% пациентов с симптомами ГЭРБ [69, 124, 130, 140]. В России данный показатель находится на уровне 45-80% [203]. Крупный итальянский проект Loiano — Monghidoro выявил, что встречаемость эрозивного РЭ в популяции находится на уровне 13,4%, причем у 80,6% диагностировался РЭ первой степени по классификации Савари — Миллера, у 8,5% второй степени, у 2,3% третей степени и у 0,8% четвертой степени [249]. Необходимо отметить, что НЭРБ достаточно редко прогрессирует до эрозивного эзофагита, и данные состояния не считаются последовательными нозологическими стадиями [145].

Частота встречаемости симптомов ГЭРБ практически идентична у представителей мужского и женского пола, однако эрозивный эзофагит встречается в 1,5-3 раза чаще у мужчин [87, 180, 187, 241].

Более частое возникновение изжоги у беременных (от 48% до 81,5% беременных женщин испытывают изжогу) объясняется повышением внутрибрюшного давления и релаксирующим воздействием женских половых гормонов на НПС [63, 65]. При повторных беременностях вероятность возникновения изжоги увеличивается [65].

С возрастом частота встречаемости симптомов ГЭРБ снижается, однако частота тяжелого эрозивного эзофагита значительно возрастает после 40 лет, при этом около трети пациентов пожилого позраста с эзофагитом могут не испытывать никаких жалоб [77, 192, 194]. Крупные эпидемиологические исследования демонстрируют пик встречаемости ГЭРБ у мужчин в возрасте 3544 лет и у женщин в возрасте 25-34 лет [51].

У больных ГЭРБ отмечается выраженная положительная корреляция между ИМТ и интенсивностью изжоги и регургитации, причем даже незначительное увеличение массы тела у пациента с нормальным весом может приводить к увеличению количества транзиторных расслаблений НПС и появлению симптоматики [119, 180].

Рост заболеваемости рефлюксной болезнью в последние десятилетия, может быть объяснен не только истинным ростом заболеваемости, но и совершенствованием диагностических методик, повсеместной реализацией образовательных программ, посвященных ГЭРБ, большей обеспокоенностью данной проблемой врачей и пациентов [124]. Японские ученые связывают истинный рост заболеваемости ГЭРБ, произошедший в их стране после 1990 года, с большим распространением гиперацидных состояний в популяции, на фоне уменьшения заболеваемости хеликобактериозом, увеличением доли населения с избыточной массой тела, ставшей следствием распространения западных диетических стереотипов [60, 151, 155, 217].

1.1.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ

Патогенетической основой ГЭРБ является ГЭР, то есть заброс содержимого желудка в пищевод. Необходимо отметить, что рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является нормальным физиологическим явлением: так у здорового человека в среднем может случаться около 19 рефлюксов за сутки, продолжительность самого длительного рефлюкса может быть около 7 минут [14].

Под физиологическими антирефлюксными механизмами, препятствующими возникновению более частых и длительных забросов, понимают определенное взаиморасположение и скоординированную работу НПС и ножек диафрагмы [109].

Существует три группы причин, приводящих к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса и не связанных с нарушением функционирования антирефлюксного механизма: повышение объема содержимого желудка, возникающее при приеме большого количества пищи, гастростазе, пилорической обструкции, гиперсекреции соляной кислоты; нахождение содержимого желудка в непосредственной близости от гастроэзофагеального соединения, возникающее при горизонтальном положении, наклоне туловища вперед; увеличение

внутрибрюшного давления, возникающее при ожирении, беременности, асците, ношении тугой одежды [109].

Нарушение функционирования антирефлюксного барьера может возникать из-за снижения базального давления нижнего НПС, увеличения количества эпизодов его транзиторного расслабления, ночных кислотных прорывов, несостоятельности других антирефлюксных механизмов (ножки пищеводного отверстия диафрагмы, угол Гиса, присутствие хиатальной грыжи) [16].

На клиренс и тканевую резистентность пищевода влияет нарушение вторичной перистальтической активности пищевода, снижение тонуса грудного отдела пищевода, агрессивные свойства рефлюксата (присутствие кислоты, желчи, панкреатического сока), нарушение продукции слюны, бикарбонатов и клеточных факторов роста, нарушение процессов регенерации и микроциркуляции в слизистой [124].

НПС является основным барьером, препятствующим попаданию содержимого желудка в пищевод. Он представляет собой сегмент тонически сокращенных гладких мышц в дистальном отделе пищевода длиной 3-4 см. У здорового человека в состоянии покоя тонус НПС составляет 10-30 мм. рт. ст., причем минимальное давление определяется после приема пищи, а максимальное — ночью. Тонус НПС преимущественно миогенный, однако имеет место и нейрогенный компонент [56].

Дисфункция НПС может быть обусловлена двумя механизмами: снижение базального тонуса и транзиторное расслабление сфинктера.

Идиопатическое снижение базального тонуса НПС может быть связано с особенностью функционирования обширной группы рецепторов, оказывающих влияние на тонус НПС: холинергических (мускаринового и никотинового типа), адренергических (агадренергические, р-адренергические, допаминергические), гистаминовых (Н1 и Н2 рецепторы), серотонинергические (5НТ), рецепторы к простагландинам и различным пептидам, продуцируемым слизистой ЖКТ [10].

Вторичное снижение тонуса НПС наблюдается при системной склеродермии, беременности, миопатии, курении, применении антихолинергических препаратов

и лекарственных средств, расслабляющих гладкую мускулатуру ф2-адреноблокаторы, эуфиллин, нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы), повреждении НПС во время хирургических операций и РЭ [109].

Выраженность снижения базального давления НПС коррелирует со степенью тяжести РЭ [6, 236]. В экспериментах на животных было показано, что существует четкая связь между низким давлением НПС, степенью воспалительных изменений и концентрацией арахидоновой кислоты в слизистой пищевода. Введение арахидоновой кислоты в слизистую пищевода вызывало снижение тонуса НПС. Схожий эффект наблюдался и по мере прогрессирования РЭ, когда в слизистой оболочке пищевода постепенно нарастала концентрация арахидоновой кислоты, что обуславливало снижение тонуса НПС [182]. В ряде исследований было продемонстрировано, что интраэзофагеальное введение соляной кислоты способствует высвобождению из афферентных волокон субстанции Р, что также приводит к расслаблению НПС [210].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тихонов, Сергей Викторович, 2013 год

использовании

трицик шческих антидепрессантов,

антихолинергического действия функционирования нижнего гастроэзофагеальных рефлюксов. использовании серотонинэргичесю Крупные мета-анализы де корреляционную связь между соматотропному лечению, причем пациента с депрессивным расстро] пациентом [96]. Данный феномен \ депрессия сопровождается чувс

ежду ГЭРБ и депрессией может развиваться

поскольку

тоследних может приводить к нарушению шщеводного сфинктера и появлению Схожие проблемы могут случаться и при х лекарственных средств [240]. юнстрируют однозначную отрицательную уровнем депрессии и приверженностью шанс низкого комплайнса в 3 раза больше у [ством по сравнению с психически здоровым ожет быть объяснен при помощи ряда теорий: :вом безнадежности и пессимизмом, что

порождает неверие в результат лечения; пациент с депрессивным расстройством имеет проблемы с коммуникацией, при этом поддержка семьи и социальные контакты значимо влияют на приверженность лечению; когнитивные нарушения, возникающие у пациентов с депрессией, могут проявляться трудностями запоминания рекомендация [95, 96].

1.3.4. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Личность человека определяет индивидуальный способ чувствования, восприятия, мышления, поведения и реагирования на окружающюю действительность [9]. Основой личности является характер, который определяется наследственной предрасположенностью, однако окончательное формирование происходит под влиянием воспитания и может искажаться при воздействии различных неблагоприятных факторов — от хронической психической травмы до грубых поражений головного мозга органической природы [20]. Большинство расстройств личности являются врожденными или приобретаются в раннем детстве [9].

В Международной классификации болезней десятого пересмотра расстройства личности представлены: параноидным, шизоидным, диссоциальным, эмоционально-неустойчивым, истерическим, ананкастным, тревожным, зависимым, неуточненным расстройством личности, другими специфическими расстройствами личности, группой смешанных расстройств личности, хронических изменений личности, не связанных с повреждением или заболеванием мозга [34].

В отечественной медицине наиболее полная классификация расстройств личности разработана известным российским психиатром П.Б. Ганнушкиным в начале 20 века. В данной классификации выделяют следующие варианты расстройства личности: астенический, психастенический, шизоидный, параноидный, возбудимый, истерический, аффективный, неустойчивый [12].

Расстройства личности встречаются у 5-13% взрослого населения, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин [9].

У 50% психически здоровых лиц отмечается чрезмерное усиление или ослабление отдельных черт личности, что повышает уязвимость этих индивидуумов воздействию различных факторов внешней среды [9, 40]. Немецкий психиатр Карл Леонгард назвал данные изменения акцентуациями личности. Акцентуации личности, по сути, являются крайними вариантами нормы и могут играть как положительную, так и отрицательную роль в жизни индивидуума. В процессе определенных влияний факторов окружающей среды акцентуация личности может трансформироваться в расстройство, что проявляется социальной дезадаптацией [32].

Гипертимный тип акцентуации личности отличается почти всегда хорошим жизненным тонусом, приподнятым настроением, активностью, неограниченной энергией. Недостатками данных индивидуумов является склонность к переоценке своих возможностей и способностей, неоправданная оптимистичность в отношении будущего, плохая толерантность к работе, требующей усидчивости и аккуратности.

Циклоидный тип личности отличается сменой периодов спада и подъема настроения. Длительность данных периодов может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев.

Главной чертой эмоционально-лабильного (эмотивного, аффективно-экзальтировапнного типа) является очень нестабильное настроение, меняющееся даже от ничтожного повода. От настроения данных индивидуумов зависит их самочувствие, работоспособность, общительность и отношение ко всему.

Люди с сенситивным (тревожным) складом личности впечатлительны и характеризуются чувством собственной неполноценности. С посторонними людьми они робки и застенчивы, и, наоборот, общительны и открыты лишь с людьми, к кому они привыкли. Чувство долга и ответственности у них сильно развито.

Психастенический (педантический) тип характеризуется нерешительностью, тревожной мнительностью, педантизмом и формализмом. Выраженной замкнутостью, сдержанностью, холодностью, неумением понимать чужие

переживания, слабой интуицией характеризуются шизоидные (интравентированные) личности.

Эпилептоидный (возбудимый) тип личности склонен к коротким периодам злобно-тоскливого настроения с накипающим раздражением. Поведение таких людей отличается тяжеловесностью, тугоподвижностью, инертностью, расчетливостью и злопамятностью.

Истеродные (демонстративные) личности стараются постоянно быть в центре внимания, они, как правило, имеют хорошие артистические способности, притязательны в отношении своего будущего. Данный тип акцентуации личности может трансформироваться в истероидную психопатию.

Люди с неустойчивым типом личности имеют непрерывную повышенную тягу к удовольствиям, развлечениям, праздности, безделью. Любые упорные занятия их отталкивают. Такие люди характеризуются трусливостью и недостаточной инициативностью, они часто злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами.

Конформный тип личности характеризуется полной зависимостью от окружающей среды, они привыкли думать, жить и поступать, как привычное им окружение. Конформность сочетается с консерватизмом, обусловленным трудностью адаптации к новым условиям. Широко распространены смешанные типы, сочетающие в себе несколько акцентуаций личности [32, 40].

В научной литературе отсутствует информация о распространенности расстройств личности у пациентов с различными вариантами ГЭРБ.

В ряде работ было продемонстрировано, что приверженность лечению существенно снижается при наличии у пациента параноидных, эмоционально-лабильных, зависимых и пассивно-агрессивных черт характера [86].

1.3.5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Влияние заболевания на здоровье человека, эффективность того или иного вида лечения может оцениваться при помощи физикальных и лабораторно-инструментальных методов диагностики. Несомненным недостатком данного

подхода является то, что незамеченными остаются такие важные характеристики, как самочувствие пациента, его функциональная активность на физическом и психологическом уровнях.

Впервые нефизиологические методы исследования состояния пациента были предприняты в середине 20 века профессором Э. КагпоГзкл в его работе "Клиническая оценка химиотерапии при раке". Многочисленные научные исследования, касающиеся субъективной оценки своего состояния больным человеком, были проведены в последние десятилетия 20 века, что позволило разработать концепцию КЖ в медицине. Данная концепция тесно перекликается с современным пониманием здоровья, предложенным экспертами ВОЗ, согласно которой здоровье — это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие болезни [221].

Под КЖ подразумевается интегральная характеристика физического, эмоционального, психо-социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [37, 193, 214]. Физиологические, психологические, эмоциональные и социальные составляющие характеристики пациента способны комплексно отразить способность человека адаптироваться к имеющемуся у него заболеванию.

Огромное внимание уделяется исследованию КЖ в гастроэнтерологии: так количество работ, связанных с данной проблемой, выросло в десятки раз за вторую половину 20 века, кроме того в настоящее время издается по крайней мере одна публикация, посвященная исследованию качества жизни в гастроэнтерологии, ежедневно [37, 75].

Выделяются следующие направления применения методологии исследования КЖ в гастроэнтерологии: оценка влияния заболеваний на основные составляющие жизнедеятельности больного, разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания, оценка эффективности отдельных лекарственных препаратов и схем лечения гастроэнтерологических заболеваний, проведение фармакоэкономических расчетов с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» [37].

Опросники, используемые при исследовании КЖ в различных областях медицины и в гастроэнтерологии в частности, условно могут быть разделены на специальные опросники, используемые при конкретном заболевании, общие опросники, используемые при любых заболеваниях и позволяющие сравнивать КЖ при различных нозологиях, и простые односложные, визуально-аналоговые, степенные шкалы, количественно анализирующие только одно из проявлений заболевания. К специальным опросникам оценки качества жизни в гастроэнтерологии относятся: GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), QOLRAD (Quality of Life Reflux and Dyspepsia), QLDUP (Quality of Life Duodenal Ulcer Patients), IBS-QOL (Irritable Bowel Syndrome - Quality of Life), IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire). Специальные опросники отражают проблемы наиболее важные для конкретной нозологической формы, помогают проследить динамику состояния при конкретном заболевании, однако они сложны в обработке и могут не учитывать некоторые важные специфические эффекты [37, 76, 166, 193,242].

ГЭРБ относится к заболеваниям, оказывающим выраженное влияние на КЖ пациентов. Исследования зарубежных ученых продемонстрировали более выраженное снижение КЖ у пациентов с симптомами рефлюкса по сравнению с пациентами, имеющими такие грозные кардиологические заболевания, как стенокардия и артериальная гипертензия, инфаркт миокарда в анамнезе, более низкие показатели психического компоненте здоровья по сравнению с пациентами с СД и опухолевыми заболеваниями [97, 159].

Присутствие симптомов рефлюкса чаще, чем 1 раз в неделю уже значимо влияет на КЖ пациента. Причем наиболее выраженное влияние оказывают проблемы, связанные с употреблением пищи, питьем, болевым синдромом и повседневной жизненной активностью [64].

Значимых отличий между показателями КЖ у пациентов с НЭРБ, эрозивным эзофагитом и пищеводом Барретта не отмечается [159].

Многочисленные исследования пациентов с ГЭРБ выявили четкую зависимость КЖ от выраженности симптомов рефлюкса: улучшение КЖ при

уменыпении выраженности симптоматики и отсутствие связи КЖ с тяжестью РЭ, более значимое влияние на КЖ именно ночных рефлюксов, обратную корреляцию между частотой изжоги и регургитации и КЖ и резкое снижение КЖ при частоте изжоги два и более раза в неделю [90, 102, 104, 107, 127, 196].

В одной работе китайские исследователи продемонстрировали более выраженное снижение КЖ по шкалам интенсивности боли, ролевому функционированию, обусловленному физическим и эмоциональным состоянием, в другом исследовании было продемонстрировано значимое снижение КЖ по всем шкалам опросника SF-36, кроме шкалы физического функционирования. У более молодых пациентов с ГЭРБ отмечается более выраженное снижение качества жизни по шкалам психологического компонента здоровья [80, 208].

Основными целями при лечении ГЭРБ является быстрое купирование симптоматики и улучшение КЖ больного [145].

Крупное проспективное исследование более чем 6000 пациентов с ГЭРБ «PROGERD» показало, что уже через 2 недели терапии И1111 эзомепразолом показатели КЖ больных приближались к средним популяционным, причем наиболее отчетливо данная динамика наблюдалась у неодиноких пациентов с тяжелым эрозивным эзофагитом, без внепищеводных проявлений ГЭРБ, инфицированных Н. pylori, избегающих приема нестероидных противовоспалительных средств, отвечающих на терапию быстрой редукцией симптомов [159].

Характер связи КЖ и приверженности лечению не до конца понятен. В ряде исследований было продемонстрировано, что пациенты с длительно текущими хроническими заболеваниями имеют низкие показатели КЖ и комплайнса. У таких больных мы вправе ожидать, что повышение приверженности лечению за счет повышение эффективности терапии благоприятно отразиться параметры КЖ [84]. Однако данная зависимость продемонстрирована при коротких курсах терапии острых заболеваний, в случае же длительно текущих хронических страданий повышение приверженности лечению может быть ассоциировано с возникновением побочных эффектов и снижением КЖ [75, 173].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационном исследовании приняли участие 84 пациента с ГЭРБ, проходившие обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения городская больница №26 в период с декабря 2009 по декабрь 2011 года. Общий срок наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев, на протяжении которых больные совершал 5 визитов в исследовательский центр. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Критерием включения в диссертационное исследование являлось наличие у пациента беспокоящих жалоб на изжогу и/или регургитацию и/или эрозивного повреждение пищевода, диагностированного при проведении ЭФГДС, что соответствует критериям диагностики рефлюксной болезни, предложенным экспертами при создании Монреальского консенсуса (Vakil, 2006). Пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода, сопутствующие тяжелые соматические страдания, такие как системные, онкологические заболевания, ХСН 3—4 функционального класса (NYHA), стенокардия напряжения 3-4 функционального класса, выраженная печеночная и почечная недостаточность, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения являлись критериями исключения.

Перед включением в протокол каждый больной подписывал информированное согласие, утвержденное в локальном этическом комитете ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, на участие в диссертационном исследовании.

На этапе первого визита у всех пациентов подробно собирался анамнез (длительность заболевания ГЭРБ, наличие хронических заболеваний, постоянная лекарственная терапия, наличие вредных привычек (злоупотребление никотином и алкоголем), аллергические реакции в анамнезе), регистрировались антропометрические, демографические, социальные характеристики (возраст, пол, рост, вес, ИМТ, уровень образования) и клинические данные (частота и

Рис.

1. Дизайн диссертационного исследования

тяжесть изжоги и регургитации). Участники исследования проходили подробное физикальное обследование. В процессе ЭФГДС всем больным проводилась биопсией слизистой оболочки пищевода и желудка, определялась инфицированность слизистой оболочки желудка бактерией Н. pylori. Психологическое анкетирование личности (заполнение пациентами опросников Спилбергера — Ханина, Бэка, SF-36, СМОЛ) в обязательном порядке проводилось у всех участников исследования.

На первом визите при помощи таблиц случайных чисел осуществлялась рандомизация пациентов в соотношении 1:1 для определения участников образовательной программы, посвященной ГЭРБ. Образовательная программа представляла собой интерактивную методику, в течение которой больному демонстрировалась презентация, созданная в программе Power Point 2003 и состоящая из 20 слайдов. Презентация была посвящена вопросам этиологии, патогенеза, клинического течения, осложнений и лечения ГЭРБ. Особое внимание уделялось возможным осложнениям ГЭРБ и необходимости четкого выполнения врачебных рекомендаций. Образовательная программа проходила в диалоговом режиме, больные активно задавали интересующие их вопросы, обсуждали различные варианты лечения и особенности диетических рекомендаций. В среднем на интерактивное взаимодействие с пациентом в рамках образовательной программы уходило от 25 до 30 минут.

После участия в образовательной программы всем пациентам предлагалось проведение дополнительного исследования моторно-секреторной функции верхних отделов ЖКТ — суточной рН-метрии. Больным, согласившимся на проведение дополнительного метода диагностики, данная процедура проводилась на первом визите.

На этапе завершения первого визита участникам протокола рекомендовалось соблюдение диеты и прием препарата омепразол в дозировке 20 мг 2 раза в сутки до еды в течение 45 дней (препарат выдавался на руки пациентам в исследовательском центре в количестве 90 таблеток). Участникам исследования с диагностированной хеликобактерной инфекцией слизистой оболочки желудка

перед началом курса кислотосупресивной терапии назначалась стандартная эрадикационная терапия (амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и омепразол 20 мг 2 раза в сутки) сроком на 7 дней.

На второй визит, дата которого оговаривалась заранее, пациенты приходили по завершении 45 дневного курса кислотосупрессивной терапии. В рамках второго визита у больных оценивались клинические (частота и тяжесть изжоги и регургитации), физикальные данные, проводилось психометрическое исследование опросниками Спилбергера — Ханина, Бэка, SF-36, СМОЛ, Мориски — Грина), определялась эффективность проведенной кислотосупрессивной терапии. У пациентов с эрозивным эзофагитом терапия признавалась эффективной в случае заживления дефекта слизистой пищевода. Эффективность проведенного лечения у пациентов с НЭРБ оценивалась по динамике изменения основных клинических жалоб: изжоги и регургитации. Лечение признавалось эффективным в случае, если изжога и/или регургитация возникали менее одного раза в неделю и не приносили пациенту выраженного беспокойства. В случае повторного определения эрозивного дефекта слизистой оболочки пищевода у пациентов с эрозивным эзофагитом или сохранения беспокоящих жалоб у пациентов с НЭРБ больным назначался дополнительный курс кислотосупрессивной терапии омепразолом в дозировке 20 мг 2 раза в сутки сроком на 45 дней. У пациентов, получавших антибактериальные препараты по поводу диагностированного хеликобактериоза, оценивалась эффективность эрадикационной терапии: больным с РЭ проводился повторный быстрый уреазный тест с биоптатом слизистой пищевода, полученным в ходе проведения контрольной эзофагогастродуоденоскопии; у пациентов с НЭРБ определялся антиген Н. pylori в кале при помощи иммуноферментного анализа. На этапе завершения второго визита больные рандомизировались при помощи таблицы случайных чисел в соотношении 1:1:1 в три группы: группа, получающая постоянную поддерживающую терапию, терапию «по требованию» и курсовую поддерживающую терапию. Поддерживающая терапия осуществлялась в течение 10,5 месяцев, общий срок наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев.

Под курсовой поддерживающей терапией подразумевался двух с половиной месячный перерыв приеме И! III после завершения инициальной полуторамесячной кислотосупрессивной терапии, а затем прием омепразола курсами по 1 месяцу в дозировке 20 мг один раз в сутки с перерывами на 2,5 месяца между ними. Прием омепразола по 20 мг один раз вдвое суток обозначался как постоянная поддерживающая терапия. Использование омепразола в дозировке 20 мг в течение 5 дней в случае возникновения изжоги и/или регургитации обозначалось терапией в режиме «по требованию». На третьем, четвертом и пятом визитах, проходивших, соответственно, через 3, 6 и 12 месяцев после начала исследования, регистрировались клинические данные, свидетельствующие об обострении ГЭРБ, определялась приверженность пациентов лечению, проводилось повторное психологическое анкетирование.

В диссертационном исследовании приняли участие 84 пациента: 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женщины в возрасте от 18 до 74 лет. Средний возраст пациентов составил 47±18 лет. Возрастной и половой состав участников исследования представлен в табл. 1.

Табл. 1. Возрастной и половой состав участников исследования

Возрастная группа Мужчины Женщины

до 20 лет 7 0

21-30 лет 14 3

31-40 лет 7 1

41-50 лет 7 2

51-60 года 10 9

61-70 лет 5 18

старше 70 лет 0 3

Индекс массы тела пациентов варьировал от 17,22 до 37,65 кг/м2, составив в среднем 26,46±4,71 кг/м2. Еженедельно алкоголем злоупотребляли 22 (26%)

пациента, 62 (74%) пациента употребляли алкоголь реже одного раза в неделю. Никотиновая зависимость отмечалась у 29 (34,5%) участников исследования, 55 (65,5%) пациентов не употребляли никотин. Высшее образование имелось у 44 (52,4%) пациентов, 40 (47,6%) пациентов не имели высшего образования. Длительность анамнеза ГЭРБ у больных, принявших участие в диссертационном исследовании, была следующая: до одного месяца у 7 (8,33%), от одного до шести месяцев у 8 (9,52%), от шести месяцев до двух лет у 11 (13,09%), от двух лет до десяти лет у 27 (32.14%) и свыше десяти лет у 31 (36,90%) пациентов. Данные о количестве хронических заболеваний, не считая ГЭРБ, у участников исследования представлены в табл. 2.

На момент начала участия в исследовании 49 (58,33%) больных не принимали никаких лекарственных препаратов, 14 (16,66%) принимали одно, 9 (10,71%) принимали два, 8 (9,52%) принимали три, 2 (2,38%), принимали четыре, 1 (1,19%) принимал шесть и 1 (1,19%) принимал семь лекарственных средств на постоянной основе, не относящихся к лекарственным средствам, используемым для терапии ГЭРБ.

Больные, принявшие участие в исследовании, имели следующую частоту и выраженность основных симптомов ГЭРБ. Не имели жалоб на изжогу 2 (2,38%) Табл. 2. Количество хронических заболеваний у участников исследования, не

считая ГЭРБ

Количество хронических заболеваний Количество пациентов

0 7 (8,33%)

1 11 (13,9%)

2 19 (22,61%)

3 17 (20,24%)

4 И (13,10%)

5 10(11,90%)

6 8 (9,52%)

7 1(1,19%)

пациента, 9 (10,71%) испытывали изжогу менее одного раза в месяц, 14 (16,66%) один раз в месяц, 13 (15,47%) один раз в неделю, 20 (23,80%) несколько раз в неделю и 26 (30,95%) ежедневно. Изжога легкой интенсивности (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) имелась у 24 (28,57%) больных; средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не изменяет стиля жизни) у 30 (35,71%) больных; тяжелую изжогу (ощущение приводит к изменению стиля жизни) испытывали 17 (20,38%) больных и очень тяжелая изжога (ощущение приводит к выраженному изменению стиля жизни) беспокоила 11 (13,09%) участников исследования.

Регургитация не отмечалась у 1 (1,19%) пациента, менее одного раза в месяц регургитация возникала у 19 (22.61%), один раз в месяц у 10(11,90%), один раз в неделю у 11 (13,09%), несколько раз в неделю у 28 (33,33%), ежедневно у 15 (17,85%) пациентов. Регургитацию легкой интенсивности (ощущение может быть игнорировано, если не думать о нем) испытывали 37 (44,04%) пациентов; средней интенсивности (ощущение не может быть игнорировано, но оно не изменяет стиля жизни) 28 (33,33%); тяжелая регургитация (ощущение приводит к изменению стиля жизни) имелась у 12 (14,28%) пациентов и очень тяжелая (ощущение приводит к выраженному изменению стиля жизни) у 6 (7,14%) больных.

Всем участникам исследования проводилась ЭФГДС аппаратом гастродуоденоскоп биопсийный с волоконной оптикой герметичный ГДБ-ВО-Г-10 (11,7) ЛОМО. В процессе проведения исследования визуально оценивалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Производилась щипковая биопсия с последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки пищевода для исключения инфекционного и злокачественного поражения и подтверждения диагноза НЭРБ. Биопсия слизистой оболочки желудка проводилась с целью определения инфицированности бактерией Н. pylori. В процессе гистологического исследования слизистой пищевода использовалась световая микроскопия парафиновых срезов слизистой толщиной 5-7 мкм, окрашенных гематоксилином

и эозином, определялась воспалительно-клеточная инфильтрация, диспластические и метапластические изменения. Патогномоничным симптомом НЭРБ являлось расширение межклеточных пространств при отсутствии эрозивного повреждения слизистой. Для определения инфицированное™ слизистой оболочки желудка бактерией Н. pylori использовалась методика быстрого уреазного теста, проводимая при помощи тест-системы «Хелпил».

Быстрый уреазаный тест относится к непрямым инвазивным методам диагностики хеликобактериоза и основан на определении уреазной активности микроорганизма в биоптате слизистой желудка. В процессе данного исследования биоптат слизистой желудка, полученный при проведении ЭФГДС, помещается на индикаторный диск тест-системы. Изменение цвета индикаторного диска свидетельствует о присутствии в биоптате бактерий расщепляющих мочевину, то есть обладающих уреазной активностью, что косвенно свидетельствует об обсемененности слизистой желудка бактерией Н. pylori. В результате исследования биоптатов слизистой оболочки желудка при помощи тест-системы «Хелпил» у 30 (35,7%) пациентов была диагностирована хеликобактерная инфекция, что потребовало назначения эрадикационной терапии.

По результатам проведенной ЭФГДС пациенты с интактным пищеводом или катаральным эзофагитом, относились к группе пациентов с НЭРБ, при условии, что у них диагностировалось расширение межклеточных пространств при проведении морфологического исследования слизистой.

В случае выявления эрозивного повреждение пищевода, изменения оценивались при помощи Лос-Анджелесской эндоскопической классификации от 1994 года. Согласно данной классификации РЭ степени «А» диагностируется при наличии одного или нескольких повреждений длиной не более 5 мм, ограниченных одной складкой слизистой оболочки пищевода. РЭ степени «В» диагностируется при наличии одного или нескольких повреждений длиной более 5 мм, ограниченных одной складкой слизистой оболочки. РЭ степени «С» диагностируется при наличии одного или нескольких повреждений слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, в случае если повреждения

распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода. При наличии повреждений, охватывающих более 75% окружности слизистой пищевода, выставляется диагноз РЭ стадии «D» (Armstrong, 1999).

По результатам проведенной ЭФГДС и морфологического исследования слизистой у 32 (38,1%) пациентов диагностировалась НЭРБ, у 52 (61,9%) обнаруживался РЭ (у 33 (39,3%) пациентов А степени, у 16 (19,05%) В степени, у 2 (2,38%) С степени и у 1 (1,19%) D степени по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации).

Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы имели 43 (51,19%) пациента.

Неактивная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки диагностировалась у 19 (22,61%) больных (у 4 пациентов имелся язвенный дефект желудка, а у 15 язвенный дефект двенадцатиперстной кишки).

Проведение дополнительной диагностической процедуры по определению секреторной и моторной функции верхних отделов ЖКТ - суточной рН-метрии, было предложено всем 84 участникам исследования. 31 (36,9%) пациент согласился на проведение дополнительного исследования. Исследование проводилось при помощи прибора ацидогастромонитора суточного носимого АГМ-24МП "Гастроскан-24". Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ представляет собой процесс измерения кислотности (концентрации водородных ионов) непосредственно в верхних отделах ЖКТ (пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке) при помощи рН-метрического зонда и соответствующего регистрирующего блока. рН-метрический зонд состоит из трансназально вводимой в верхние отделы ЖКТ эластической трубки с расположенными на ее протяжении тремя сурьмяными электродами (концевой, расположенный через 10 см от конца и через 20 см от конца) и накожного хлорсеребряного электрода сравнения, закрепляемого на время исследования на коже в подключичной области. Метод основан на возникновении разности потенциалов между электродом сравнения и тремя измеряющими электродами, окисляющимися в агрессивной среде верхних отделов ЖКТ. В результате сравнения информации, поступающей с электродов в процессе 24 часового

исследования, системный блок определяет кислотность среды, окружающей каждый из трех электродов, располагающихся на трансназальной части зонда. Кислотность выражается при помощи водородного показателя — рН, представляющего собой взятый с обратным знаком десятичный логарифм активности ионов водорода.

В процессе проведения исследования у пациентов использовался так называемый пошаговый метод установки трансназального зонда, основанный на анализе показаний с трех измеряющих электродов при погружении зонда в верхние отделы ЖКТ. В соответствии с пошаговым методом установки трансназальный зонд погружался в верхние отделы ЖКТ до момента, когда расположенный на 20 см дистальнее концевого электрод не продемонстрировал изменение рН с 6-7, что свойственно пищеводу, на рН равное 1-2, что свойственно желудку. Затем рН-зонд медленно извлекался до момента, пока рН на проксимальном электроде не становилось равным 3-4, что соответствовало нижней границе НПС. Затем зонд извлекался еще на восемь сантиметров, что позволяло добиться нахождения наиболее проксимального электрода примерно на 5 см выше гастроэзофагеального жома, поскольку его протяженность равна около 3 см. В идеале трансназальный зонд считался установленным, когда концевой и расположенный на 10 см от концевого электроды определяли кислое рН<2, что соответствует гиперацидному или нормоцидному состоянию тела желудка, а проксимальный электрод демонстрировал рН>6, что соответствовало его нахождению в пищеводе.

После проведения 24 часового исследования информация, записанная системным блоком, анализировалась при помощи программного обеспечения. Наиболее важными диагностическими показателями, полученными в результате 24 часового исследования, являлися: процент времени, в течение которого рН<4 за весь период исследования; процент времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела; процент времени, в течение которого рН<4 в горизонтальном положении тела больного; общее количество рефлюксов за сутки; количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительность

наиболее продолжительного рефлюкса в минутах. Показатель ВеМеез1ег интегрально оценивает все вышеперечисленные показатели и позволяет говорить о патологическом характере ГЭР при своем значении >14,7.

В процессе проведения диссертационного исследования всем пациентам, проводилось динамическое экспериментально-психологическое тестирование опросниками Спилбергера — Ханина, Бека, ББ-Зб, СМОЛ.

Для определения уровня тревожности в диссертационном исследовании использовался опросник Спилбергера — Ханина, созданный Ч.Д. Спилбергером и адаптированный к применению у отечественной популяции Ю.Л. Ханиным. Одним из преимуществ данного опросника является возможность дифференцировать тревожность на личностную и реактивную. Личностная тревожность является относительно устойчивой индивидуальной характеристикой, говорящей о склонности личности оценивать достаточно большой круг ситуаций, как угрожающие, и реагировать на них появлением тревоги различного уровня. Реактивная тревожность отражает состояние субъекта в момент проведения исследования и определяется субъективно переживаемыми эмоциями: озабоченностью, беспокойством, напряжением, нервозностью в данной конкретной обстановке в момент заполнения опросника. В процессе тестирования обследуемый выбирает сорок утверждений, наиболее полно описывающих его психологический статус. Результаты анкетирования подсчитываются при помощи специальных ключей. Реактивная и личностная тревожность оцениваются как низкая, если количество набранных баллов меньше 30; как умеренная, если количество набранных баллов от 31 до 45 и как высокая, если пациент набрал больше 46 баллов.

Для выявления личностных расстройств депрессивного спектра в исследовании использовался опросник Бека, созданный в 1961 году [83]. Данный опросник разработан в качестве стандартизированной меры глубины депрессии и включает в себя 21 категорию симптомов и жалоб, состоящую из 4-5 утверждений, соответствующих специфическим проявлениям и симптомам депрессии. Пациенту необходимо выбрать одно утверждение, соответствующее

определенному количеству баллов, которые максимально точно отражает его самочувствие. Результаты тестирования определяются суммой набранных баллов и трактуются следующим образом: 0-12 набранных баллов свидетельствуют об отсутствии депрессии, 13-19 о легкой депрессии, 20-28 о депрессии средней степени выраженности, 29 баллов и более говорят о наличии тяжелой депрессии.

Личностные характеристики пациентов оценивались при помощи опросника СМОЛ (сокращенного многофакторного опросника личности, укороченного варианта Миннесотского многомерного личностного перечня, адаптированного к применению в отечественной популяции В. П. Зайцевым и В. Н. Козюлей [46]. Данная методика позволяет оценить уровень нервно-эмоциональной устойчивости, степень интеграции личностных свойств, уровень адаптации личности к социальному окружению. На основании анализа ответов на 71 вопрос опросника формируются оценочные и базисные шкалы. К оценочным шкалам относятся: шкала лжи, шкала достоверности, шкала коррекции. Базисные шкалы представлены шкалами ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, паранойяльности, психастении, шизоидности и гипомании. Искренность испытуемого оценивается при помощи шкалы лжи. Шкала достоверности определяет недостоверные ответы. Искажения, возникающие из-за чрезмерной осторожности испытуемого во время процедуры тестирования, сглаживаются при использовании шкалы коррекции. Шкала ипохондрии помогает выявить близость испытуемого к астено-невротическому типу. Шкала депрессии определяет степень депрессивных отклонений, морального дискомфорта, близость испытуемого к гипотимическому типу личности. Шкала истерии выявляет лиц, склонных к невротическим реакциям конверсионного типа, использующих симптомы соматических заболеваний, как средство избегания ответственности. Шкала психопатии предназначена для диагностики социопатического типа личности, проявляющегося социальной дезадаптацией, агрессивностью, конфликтностью, пренебрежением социальными ценностями. Основной чертой пациентов с высокими показателями по шкале паранойяльности является склонность к формированию сверхценных идей. Шкала психастении

диагностирует лиц с тревожно-мнительными чертами характера, которым свойственна тревожность, боязливость и постоянные сомнения. Шкала шизоидности помогает идентифицировать шизоидный тип личности, проявляющийся повышенной чувствительностью и восприимчивостью абстрактных образов в сочетании с эмоциональной холодностью и отчужденностью в межличностных отношениях. Шкала гипомании определяет близость обследуемого к гипертимному типу личности. Высокими оценками по всем шкалам, после процедуры тестирования, считается количество баллов более 70. Низкими оценками считаются оценки ниже 40 баллов.

Для определения КЖ больных использовался опросник ЗБ-Зб. Опросник БР-36 относится к неспецифическим опросникам по оценке КЖ, широко распространенным в США и странах западной Европы [75].Тридцать шесть пунктов опросника содержат различные вопросы и утверждения, выбираемые пациентом в процессе тестирования. При помощи различных ключей результаты тестирования обрабатываются и формируют 8 шкал: шкала физического функционирования (РБ); ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ИР); интенсивности боли (ВР); общего здоровья (вН); жизненной активности (УТ); социального функционирования (8Б); ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯЕ) и психического здоровья (МН). Количество баллов по каждой шкале варьируется от 0 до 100 баллов. Более высокая оценка говорит о более высоком КЖ. Шкалы физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли и общего состояния здоровья демонстрируют физическое благополучие индивидуума. Психологическое благополучие индивидуума определяется по шкалам жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, психического здоровья.

Приверженность пациентов оценивалась на 2, 3, 4 и 5 визитах при помощи опросника Мориски — Грина и пятибалльных аналоговых шкал самостоятельной

оценки приверженности рекомендациям по приему препарата и изменению образа жизни.

Опросник Мориски — Грина включает в себя 4 вопроса, посвященных приему лекарственных препаратов: забывали ли вы когда-либо принимать препараты; не относились ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств; не пропускали ли вы прием препаратов, если чувствовали себя хорошо; если вы чувствовали себя плохо после приема лекарств, не пропускали ли вы следующий прием. Каждый отрицательный ответ оценивается в один балл, положительный ответ в ноль баллов. Набранные 3-4 балла свидетельствуют о хорошей, 0-2 балла о плохой приверженности лечению.

В случае самостоятельной оценки пациентом приверженности к терапии и соблюдению режима больным задавался вопрос, как они оценивают свою приверженность по отдельности к приему препарата и к рекомендациям по изменению образа жизни. Очень плохая приверженность соответствовала 1 баллу, плохая приверженность 2 баллам, средняя приверженность 3 баллам, хорошая приверженность 4 баллам, отличная приверженность 5 баллам.

Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программы 81аизйса 6.0. Подтверждение нормальности распределения признака осуществлялось с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. В случае если гипотеза о нормальности распределения показателей отвергалась, для анализа данных использовались непараметрические методы (критерий Манна — Уитни, критерий Вилкоксона для парных показателей, критерий корреляции Спирмена). В случае подтверждения гипотезы о нормальном распределении данных, использовались методы параметрической статистики ^-критерий Стьюдента, 1:-критерий Стьюдента для парных показателей, критерий корреляции Пирсона). Для выявления статистических отличий между тремя группами пациентов, получающих различные варианты поддерживающей терапии, применялся однофакторный дисперсионный анализ с фиксированными эффектами. Логистический регрессионный анализ использовался для выявления предикторов высокой приверженности лечению.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

В диссертационном исследовании приняли участие 84 пациента с ГЭРБ. Возрастной и половой состав участников имел ряд особенностей. Так в исследовании участвовали 17 (20,2%) молодых пациентов мужского пола, находившихся в городской больнице №26 г. Санкт-Петербурга на обследовании по направлению военной призывной комиссии. Данные пациенты имели анамнестические, антропометрические, клинические, психометрические отличия от других участников исследования, особую мотивационную составляющую, способную оказать влияние на приверженность лечению, что потребовало выделения этих больных в отдельную группу и проведения изолированного статистического анализа.

В процессе статистического анализа данных, полученных на этапе первого визита, были выявлены некоторые особенности 67 участников исследования, находившихся в стационаре не по направлению военной призывной комиссии. У данных пациентов отмечалось повышенное значение ИМТ (27,27±4,6 кг/м2), что по градации ВОЗ соответствует избыточной массе тела или предожирению.

Психологический портрет пациентов не имел ярко выраженных особенностей. У участников исследования отмечался умеренно высокий уровень личностной тревожности, определяемый при помощи опросника Спилбергера — Ханина (44,6±9,6 балла). Нарушения депрессивного спектра у пациентов не выявлялись (5,8±4,8 баллов по шкале Бэка). Личностный профиль больных, определяемый при помощи опросника СМОЛ, был достаточно гармоничен: так ни по одной из шкал опросника не определялось ни патологически высоких, ни патологически низких значений. Результаты тестирования опросником СМОЛ представлены в табл. №3 и на рис. №2.

Табл.З. Результаты тестирования опросником СМОЛ

К Б Ь 1 2 3 4 6 7 8 9

м 50,9 50,6 52,0 56,8 53,3 56,9 50,5 48,3 51,5 49,5 42,8

7.38 9Д 11,4 8,2 11,3 11,9 12,3 12,0 13.3 10,9 10,1

КГЬ12346789 Шкалы опросника

-В- Меаи

Рис. 2. Личностный профиль участников исследования по результатам тестирования опросником СМОЛ

КЖ 67 пациентов с ГЭРБ, принявших участие в диссертационном исследовании, изучалось при помощи опросника 8Р-36. Результаты тестирования представлены в табл. 4 и на рис. 3.

ч

Табл. 4. Показатели КЖ участников исследования, определяемые при помощи опросника 8Б-36

PF RP BP GH VT SF RE МН

SD 71,5 46,3 59,5 58,1 58,6 69,4 62,5 62,9

М 24,4 40,8 24,5 17,5 17,6 22,4 39,4 17,8

0s

3 н я

4)

¡=г

о &

РБ ВР УТ ЯЕ ЯР вН ББ МН

Шкалы опросника

Mean ±1,96*SD

Рис. 3. КЖ участников исследования по результатам тестирования опросником ЯБ-Зб

Использование корреляционной матрицы позволило выявить линейные корреляционные связи для некоторых количественных показателей, имеющих нормальное распределение, в группе пациентов, находившихся в стационаре не по направлению военной призывной комиссии. Имелась обратная корреляционная связь между количеством баллов по шкале реактивной тревоги опросника

Спилбергера — Ханина и шкалой психического здоровья опросника ЭБ-Зб (г=-0,40). Обнаружено взаимовлияние между показателями по некоторым шкалами опросника СМОЛ и ЗБ-Зб: шкала депрессии (СМОЛ) и витальности (ЗБ-Зб) (г=-0,40), шкала депрессии (СМОЛ) и социального функционирования (ЗБ-Зб) (г=-0,44). Были обнаружены связи между показателями по различным шкалам опросника СМОЛ: ипохондрии и депрессии ((г=0,54), ипохондрии и истерии (г=0,75), ипохондрии и шизойдности (г=0,44), истерии и депрессии (г=0,65), истерии и шизойдности (г=0,47), паранойяльности и психастении (г=0,44), паранойяльное™ и шизоидности (г=0,62), шизойдности и гипомании (г=0,40). Имелись связи между результатами тестирования по различным шкалам опросника БР-Зб: шкала физической боли и социального функционирования (г=0,43), общего здоровья и социального функционирования (г=0,46), витальности и социального функционирования (г=0,55), витальности и психического здоровья (г=0,50), социальным функционированием и психическим здоровьем (г=0,44).

Анализ качественных, ранговых и числовых значений, имеющих ненормальное распределение, при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена, позволил выявить следующие взаимосвязи клинико-демографических характеристик, данных инструментального и психометрического обследования. Имелась прямая корреляционная связь между употреблением алкоголя и мужским полом (г=0,42), употреблением алкоголя и курением (г=0,57). Возраст пациентов коррелировал с количеством хронических заболеваний (г=0,57) и количеством получаемых препаратов (г=0,62). Выявлялись статистически достоверные взаимосвязи между тяжестью симптома изжоги и ее частой (г=0,60), выраженностью симптома изжоги и тяжестью симптома регургитации (г=0,57), частотой и тяжестью регургитации (г=0,67). Результаты тестирования опросником Бэка коррелировали со следующими шкалами опросника СМОЛ и ЗБ-Зб: шкалой депрессии (СМОЛ) (г=0,55), паранойяльности (СМОЛ) (г=0,5), психастении (СМОЛ) (г=0,55), социального функционирования (8Р-36) (г=-0,41).

У 17 пациентов мужского пола, находившихся на обследовании в стационаре по направлению военной призывной комиссии, отмечалась умеренно высокая личностная тревожность по результатам тестирования опросником Спилбергера — Ханина (38,2±9,8 баллов), гармоничный личностный профиль по результатам тестирования опросником СМОЛ. Результаты тестирования опросником БР-Зб у данных пациентов представлены в табл. 5.

Табл. 5. КЖ пациентов, находившихся в стационаре по направлению военной призывной комиссии, по результатам тестирования опросником ББ-Зб

РР ЯР ВР ОН УТ 8Р ЯЕ МН

м 94,1 82,5 76,3 71,5 63,7 83,1 85,1 71,1

8Э 5,3 24,6 21,2 15,5 17,8 15,9 27,7 16,7

У пациентов, находившихся в стационаре по направлению военной призывной комиссии, имелись взаимосвязи между следующими показателями: частота изжоги и шкала гипомании (СМОЛ) (г=0,62), частота изжоги и шкала физической боли (ЭР-Зб) (г=-0,58); частота регургитации коррелировала со шкалой витальности (ЭБ-Зб) (г=-0,56); тяжесть регургитации коррелировала со шкалой ролевого ограничения, связанного с физическим состоянием (г^—0,51), шкалой витальности (8Р-36) и шкалой социального функционирования (8Р-36) (г=—0,50); результаты тестирования опросником Бэка коррелировали со шкалой ролевого ограничения, связанного с физическим состоянием (БР-Зб) (г=-0,59), шкалой психического здоровья (8Р-36) (г=^0,54), физического функционирования (8Р-36) (г=-0,55) и шкалой шизоидности (СМОЛ) (г=0,55).

В процессе тендерного сравнительного анализа проведенного между 33 (49,25%) пациентами мужского пола, находившимися в стационаре не по направлению районной военной призывной комиссии, и пациентами женского пола 34 (50,75%), было выявлены следующие отличия. Пациенты с ГЭРБ мужского пола были достоверно моложе: 48±13,5 против 58,5±12,9 лет (р<0,01);

имели меньшее количество хронических заболеваний: 2,75±1,5 против 3,9±1,8 (р<0,01); чаще злоупотребляли алкоголем: 9 (52,9%) мужчин против 1 (2,9%) женщины (р<0,05). Кроме того мужчины имели достоверные отличия по ряду шкал опросника ЗБ-Зб: их качество жизни было выше по шкалам физического функционирования: 78,4±22,1 против 64,6±12,5 баллов (р<0,05); ролевого ограничения, обусловленного физическим состоянием: 57,4±39,12 против 35,2±39,9 баллов (р<0,05); жизненной активности: 63,3±16,6 против 53,9±17,5 баллов (р<0,05).

По результатам ЭФГДС 84 участника исследования были разделены на 32 (38,1%) пациента с НЭРБ и 52 (61,9%) пациента с эрозивным РЭ. Пациенты с эрозивными повреждениями пищевода не отличались по клинико-демографическим данным от пациентов с НЭРБ, однако имели более высокие показатели качества жизни по ряду шкал опросника ББ-Зб: шкале физической боли (67,5±22,7 против 55,3±26,3 (р<0,05), шкале общего здоровья (64,5±17,1 против 54,8±17,8 (р<0,05), более низкие показатели по шкале шизоидности опросника СМОЛ: 47,7±9,6 против 53,1±12,7 (р<0,05). Степень тяжести РЭ, определяемая по Лос-Анджелесской эндоскопической классификации, не была связана с выраженностью клинических проявлений ГЭРБ и личностным портретом пациентов, однако имела прямую корреляционную связь с наличием ГПОД (г=0,34), количеством принимаемых лекарственных препаратов (г=0,40).

В результате рандомизации на этапе первого визита была определена группа из 39 (46,4%) пациентов, принявших участие в образовательной программе. Группа пациентов, принявших участие в образовательной программе, не имела статистически значимых отличий от других участников исследования.

Всем пациентам после обязательного клинико-инструментального обследования и участия в образовательной программе было предложено проведение дополнительного инструментального исследования на добровольной основе: суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ для изучения секреторной и моторной функции пищевода и желудка. В процессе проведения суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ у больных оценивались следующие показатели:

процент времени, в течение которого рН<4 (общий, в положении лежа и стоя), общее число ГЭР за сутки, количество ГЭР продолжительностью более 5 минут за сутки, длительность наиболее продолжительного ГЭР и индекс Оешеез1ег — интегральный показатель, демонстрирующий выраженность моторных изменений в гастроэзофагеальной зоне. Результаты проведенного рН-метрического исследования представлены в табл. 6.

Табл. 6. Результаты суточного рН-метрического исследования верхних отделов ЖКТ

М

Время, в течение которого рН<4 в пищеводе, общее (%) 10,7 12,0

Время, в течение которого рН<4 в пищеводе в положении лежа (%) 10,45 12,31

Время, в течение которого рН<4 в пищеводе в положении стоя (%) 6,27 10,34

Общее количество кислых гастроэзофагеальных рефлюксов за сутки 190 207

Количество кислых ГЭР продолжительностью более 5 минут за сутки 4,3 5,5

Длительность наиболее продолжительного кислого ГЭР (минуты) 33,9 39,0

индекс Оетеез1ег 40,34 37,77

Суточное рН-метрическое исследование проводилось 10 пациентам с НЭРБ и 21 пациенту с РЭ. В ходе проведения суточной рН-метрии были выявлены отличия пациентов с эрозивными повреждениями пищевода от пациентов с НЭРБ. Пациенты с РЭ имели больший процент времени с рН<4 в пищеводе: 13±12,4% против 5,8±Ю,1% (р<0,05), больший процент времени с рН<4 в пищеводе в положении стоя: 12,6±12,9% против 5,8±10,3% (р<0,05); большее количество рефлюксов за сутки: 240±230 рефлюксов против 84±88 рефлюксов (р<0,01),

большее количество рефлюксов продолжительностью более 5 минут: 4,7±4,9 против 3,4±7,0 (р<0,05); большее количество баллов по индексу Вешез1ег: 49,9±39,0 против 20±26,61 (р<0,05). На рис. 4 и 5 представлены характерные графики изменения кислотности в пищеводе и желудке в течении суток у пациентов с НЭРБ и РЭ.

шт

. ^—1—-

—

О»« 10« 11« 12« 13« 14« 13« 16 46 17« 1)« 1946 30« 21« 22« 23.« 00« 01« 02« 03« 04« 09« ОС« 07« 00« 09 45

|**|| J 1 л 1

V «м и* -— л

°0»« 10« 11« 12-м 13« 14« 13« 1С« 17« 1С« 18« 20« 21« 22« 23« К« 01« 02« 03« 04« 09« 0«« 07« 06« 0945

Рис. 4. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ пациента С. 58 лет с рефлюксным эзофагитом

У больного С. 58 лет отмечается увеличение % времени с рН>4 в пищеводе до 6% (N<4,5%), увеличение количества ГЭР за сутки до 197 (N<47), увеличение количества рефлюксов длительностью более 5 мин до 5 штук (N<3,5). Интегральный индекс Оешеез1ег = 25,19 (N<14,72).

У больной Т. 34 лет отмечается увеличение количества кислых ГЭР до 145 штук за сутки (N<47), других значимых отклонений не отмечается. Интегральный индекс Оешее81ег = 14,74 (N<14,72).

Тяжесть РЭ имела прямую корреляционную связь с процентом времени в течении которого рН в пищеводе <4 (г=0,45), с процентом времени в течение которого рН в пищеводе<4 в положении стоя (г=0,47), продолжительностью

»17 1017 1117 12-17 1Л7 14:17 19:17 И 17 1717 1» 17 1»17 20 17 2117 22:17 2Л7 0017 01 17 0217

Рис. 5. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ пациентки Т. с неэрозивной рефлюксной болезнью

самого длительного ГЭР (г=0,41) и количеством баллов по индексу ОеМез1ег (г=0,40). В ходе проведения корреляционного анализа не было выявлено достоверных связей моторно-секреторных нарушений гастроэзофагеальной зоны, регистрируемых в ходе проведения суточной рН-метрии, с результатами психологического тестирования. У участников исследования отмечались прямые зависимости между процентом времени, в течение которого рН в пищеводе <4 и количеством принимаемых лекарств (г=0,41), процентом времени в течение которого рН в пищеводе <4 в положении стоя и наличием ГПОД (г=0,43), количеством рефлюксов длительностью более 5 мин и количеством постоянно принимаемых препаратов (г=0,49), количеством баллов по индексу ОеМее81ег и количеством хронических заболеваний (г=0,39), количеством баллов по индексу ВеМеез1ег и количеством принимаемых препаратов (г=0,41). Обратная отрицательная зависимость отмечалась между количеством ГЭР за сутки и выраженностью симптома регургитации (г=-0,42).

-853.2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКОГО, ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И ПСИХОМЕТРИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ФОНЕ ИНИЦИАЛЬНОГО КУРСА КИСЛОТОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИИ Визит №2, проходивший после шестинедельного курса кислотосупрессивной терапии, посетили 63 (75%) пациента, 21 (25%) пациент не явился на контрольный визит.

После 45 дневного курса кислотосупрессивной терапии у больных отмечалось достоверное улучшение клинической симптоматики ГЭРБ: статистически значимое снижение частоты и тяжести изжоги и регургитации (р<0,01). Так на момент окончания инициального курса терапии ИПП 24 (38,1%) пациента испытывали изжогу менее одного раза в месяц, 21 (33,33% ) один раз в месяц, 10 (15,9%) один раз в неделю, 5 (8%) несколько раз в неделю и 3 (4,8%) пациента ежедневно. У 45 (71,4%) пациентов изжога была легкой степени, у 13 (20,6%) средней степени тяжести, у 3 (4,8%) тяжелая и у 2 (3,2%) очень тяжелая. Менее чем один раз в месяц регургитация возникала у 27 (42,9%) пациентов, один раз в месяц у 15 (23,8%), один раз в неделю у 10 (15,9%), несколько раз в неделю у 8 (12,7%) и ежедневно у 3 (4,8%) пациентов. Легкая регургитация беспокоила 47 (74,6%) пациентов, регургитация средней степени тяжести имелась у 12 (19%) пациентов, тяжелая у 3 (4,8%) и очень тяжелая у 1 (1,6%) пациента.

Кроме того у больных отмечалось изменение психологического состояния и КЖ. Показатели по шкале реактивной тревожности опросника Спилбергера — Ханина снизились с 28,4±11,0 до 24,9±8,9 баллов (р<0,01); по шкале Бэка с 5,4±4,5 до 4,0±3,7 баллов (р<0,05); показатели по шкале боли в опросника БР-Зб увеличились с 60,6±25,9 до 73,6±23,8 баллов (р<0,01), показатели по шкале ролевого ограничения, связанного с физическим состоянием, увеличились с 49,1±40,1 до 66,2±37,5 баллов (р<0,01), показатели по шкале социального функционирования также увеличились с 72,5±20,3 до 81,1±17,5 баллов (р<0,05). Группа пациентов, участвовавших в образовательной программе, имела достоверные отличия на этапе второго визита от остальных пациентов: так у пациентов в данной группе отмечалась меньшая частота (р<0,05) и тяжесть

изжоги (р<0,05), выраженность остальных показателей в группах не имела достоверных отличий.

После проведения 45 дневного курса терапии И1111 13 (20,6%) пациентам потребовался дополнительный курс кислотосупрессивной терапии: у 7 пациентов с НЭРБ сохранялись беспокоящие жалобы, у 6 пациентов с РЭ сохранялось эрозивное повреждение пищевода по результатам контрольной ЭФГДС. Группа пациентов, которым потребовался дополнительный курс кислотосупрессивной терапии, имела меньший уровень реактивной тревожности на этапе визита №2: 23,9±9,2 против 29,8±10,7 баллов (р<0,5), большее количество баллов по результатам тестирования опросником Мориски — Грина на этапе второго визита: 3,4±0,8 против 2,6±1,3 баллов (р<0,05). Дополнительный курс кислотосупрессивной терапии оказался эффективен у всех 13 пациентов (у 7 пациентов с НЭРБ отмечалось купирования беспокоящих жалоб, а у 6 пациентов с эзофагитом заживление эрозивного дефекта).

3.3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ ВАРИАНТОВ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ На втором визите больные с ГЭРБ были рандомизированы в три группы, получавшие различные варианты поддерживающего лечения: терапию «по требованию», постоянную и курсовую терапию.

Пациенты, находившиеся на различных схемах противорецидивного лечения, отличались по динамике симптоматики, количеству обострений и приверженности рекомендациям.

Целостная картина изменения клинических и психометрических показателей возможна лишь для 32 пациентов, завершивших все визиты в рамках диссертационного исследования: 12 в группе постоянной поддерживающей терапии, 6 в группе терапии «по требованию» и 14 в группе курсовой терапии.

На момент второго и третьего визитов группы достоверно не различались по клиническим и психометрическим характеристикам, однако отличия проявлялись к 4 и 5 визитам. На визите №4 группы отличались по частоте изжоги: в группе

курсовой поддерживающей терапии 2,1±1,5, в группе постоянной поддерживающей терапии 2,9±1,0, в группе терапии «по требованию» 4,2±1,0 баллов (р<0,05); количеству баллов по шкале психастении опросника СМОЛ: в группе курсовой поддерживающей терапии 51,9±9,0, в группе постоянной поддерживающей терапии 50,8±7,6, в группе терапии «по требованию» 30,8±6,9 баллов (р<0,05). На визите №5 группы различались по частоте изжоги: в группе курсовой поддерживающей терапии 2,4±1,3, в группе постоянной поддерживающей терапии 2,5±1,3, в группе терапии «по требованию» 4,2±1,2 баллов (р<0,05); по тяжести изжоги: в группе курсовой поддерживающей терапии 1,6±0,8, в группе постоянной поддерживающей терапии 1,9±0,9, в группе терапии «по требованию» 3,0±0,9 баллов (р<0,05); Динамика частоты изжоги у пациентов, получавших различные варианты поддерживающей терапии, представлена на рис. 6.

4,5 -| 1

4 м 1 Я - у

с 3-5 1 £2 о с _ I л —-—1 1

НН а ё 2 " N и ""

с? V 1 -

н 1

0,5 " 0 -

1 2 3 4 5

Вшит

-курсовая терапия 'тq)arпIЯ "по требованию"

■постоянная тq:>aпIIЯ

Рис. 6. Динамика частоты изжоги у пациентов, получавших различные варианты подцерживающейтерапии

Длительность участия в исследовании пациентов, получавших различные варианты поддерживающей терапии, варьировалась, так пациенты, рандомизированные в группу поддерживающей терапии в режиме «по требованию», достоверно раньше отказывались от участия в исследовании. Пациенты, получавщие терапию по требованию, участвовали в исследовании 5,4±4,4 месяцев; получавщие постоянную терапию 8,6±4,7 месяцев; получающие поддерживавшие терапию в курсовом режиме 8,5±4,8 месяцев (р<0,05). Длительность участия в исследовании пациентов, получавших различные варианты поддерживающего лечения, представлена на рисунке 7.

курсовой постоянно

по требованию

Режим поддерживающе терапии

Mean ±1,96*SE

Рис. 7. Длительность участия пациентов в исследовании в зависимости от варианта поддерживающей терапии

В группе пациентов, получавших поддерживающую терапию в режиме по требованию, было достоверно меньше пациентов, завершивших 12 месячное исследование, по сравнению с группами пациентов, получавших постоянную и курсовую поддерживающую терапию: 6 (27 %) пациентов в группе по требованию, 12 (54%) в группе курсовой и 12 (63%) в группе постоянной поддерживающей терапии (р<0,05).

Количество обострений у пациентов, находящихся на постоянной поддерживающей терапии, было достоверно меньше по сравнению с группами курсовой поддерживающей терапии и терапии «on demand»: 9 (64%) пациентов в группе курсовой, 3 (25%) в группе постоянной терапии и 5 (83%) в группе терапии «по требованию» (р<0,05).

Сравнение групп пациентов, получавших различные варианты поддерживающей терапии, по количеству обострений представлено на рисунке 8.

к S

я

4J

о о

VD О О

03

о н X <D К

¡=г

я К в?

4 О

ч

-0.2

курсовая по требованию

постоянная

Mean ±1,96*SE Режим поддерживающей терапии

Рис. 8. Количество обострений у пациентов с ГЭРБ, находящихся на различных

вариантах поддерживающей терапии

-903.4. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ИНИЦИАЛЬНОМУ И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕМУ

ЛЕЧЕНИЮ

Приверженность пациентов проводимому лечению оценивалась на основании длительности участия в диссертационном исследовании, собственной оценки пациентами приверженности при помощи опросника Мориски — Грина и пятибалльных аналоговых шкал. Кроме того на основании сравнения пациентов, согласившихся на проведение дополнительного исследования — суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ, с остальными участниками протокола удалось установить предикторы готовности участвовать в диагностическом процессе.

Больные, согласившиеся на проведение суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ (31 (36,9%) пациент), имели ряд достоверных отличий от группы пациентов, отказавшейся от дополнительного метода диагностики (53 (63,1%) пациента). Группа пациентов, согласившаяся на проведение суточной рН-метрии, имела большее количество баллов по шкале личностной тревожности опросника Спилбергера — Ханина: 46±7,5 против 41,6±10,9 (р<0,05), шкале ипохондрии опросника СМОЛ: 58,55±8,6 против 54,58±8,01 (р<0,05); содержала меньшее количество мужчин: 13 (42%) пациентов мужского пола в группе, согласившихся на проведение исследования против 37 (70%) мужчин в группе отказавшихся (р<0,05); имели достоверно меньшее количество баллов по шкале физического функционирования опросника 8Р-36: 70,2±24,2 против 79,7±23,0 баллов (р<0,05).

В ходе проведения статистического анализа не удалось обнаружить достоверного влияния образовательной программы на готовность участия в суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ.

В результате проведенного логистического корреляционного анализа удалось выделить факторы, оказывающие влияние на готовность участвовать в дополнительном диагностическом исследовании: женский пол (0111=3,0, р<0,05), количество баллов по шкале ипохондрии (СМОЛ) (0111=1,06, ОШ=8,82, р<0,05), количество баллов по шкале истерии (СМОЛ) (0111=1,04, 0111=8,82, р<0,05)

В процессе проведения диссертационного исследования выделилось 4 группы пациентов в зависимости от времени их участия в протоколе: 21 (25,0%)

пациент посетили лишь первый визит и отказались от дальнейшего участия в программе, 15 (17,9%) отказались от участия в программе после второго визита, 11 (13,10%) после третьего, 5 (5,9%) после четвертого. 32 пациента (38,10%) посетили все 5 визитов в рамках исследования. Графическое распределение пациентов в зависимости от времени участия в исследовании представлено на рис. 9. 40

<и со о ч о

1а

н к

<и

И" й

С

Месяцы

Рис. 9. Распределение пациентов в зависимости от продолжительности участия в протоколе

Для выявления факторов, оказывающих влияние на приверженность лечению, в дальнейшем проводился изолированный анализ данных для молодых пациентов мужского пола, находившихся в стационаре по направлению военной призывной комиссии, и остальных пациентов мужского и женского пола. Демографические и мотивационные отличия данных групп пациентов проявились в достоверно более раннем отказе от продолжения участия в исследовании со

стороны «потенциальных призывников» по сравнению с другими участниками исследования: 2,5±3,4 против 6,4±5,3 месяцев (р<0,01).

Из 17 потенциальных призывников на второй визит, проходивший по окончании 45 дневного курса кислотосупрессивной терапии, не пришли 9 (53%) пациентов. Данные пациенты имели меньшую выраженность симптома регургитации: в группе, отказавшихся от дальнейшего участия в исследовании 1 (11,1%) пациент не испытывал регургитации, 4 (44,4%) испытывали регургитацию легкой и 4 (44,4%) регургитацию средней степени тяжести, в группе, продолживших участие в исследовании, 2 (25%) не страдали от регургитации, 1 (12,5%) имели регургитацию легкой, 3 (37,5%) средней и 2 (25%) тяжелой степени тяжести (р<0,05), у них отмечались достоверно большее количество баллов по следующим шкалам опросника СМОЛ: шкале психопатии: 51,7±8,3 против 41,6±8,9 баллов (р<0,05), шкале психастении: 57,6±13,4 против 43,3±11,9 баллов (р<0,05). В результате проведения логистического регрессионного анализа не удалось выявить предикторов ранней низкой приверженности лечению у пациентов данной группы.

Из 17 больных, находившихся в стационаре по направлению военной призывной комиссии, все 5 визитов в рамках диссертационного исследования, посетили лишь 2 пациента. Эти пациенты не имели достоверных отличий от пациентов, выбывших из исследования на различных этапах. Длительность участия в исследовании у 17 потенциальных призывников коррелировала с выраженностью симптома регургитации на момент начала лечения (г=0,6) и некоторыми шкалами опросника СМОЛ: шкала психопатии (г=-0,54), психастении (г=-0,66), шизойдности (г=-0,55). В группе «потенциальных призывников» не удалось выявить предикторов длительности участия в исследовании.

Из 67 пациентов, находившихся в стационаре не по направлению военной призывной комиссии, 12 (17,9%) больных не явились на визит №1. 30 пациентов, прошли все пять визитов в рамках диссертационного исследования. Данные пациенты достоверно отличались от пациентов, выбывших из исследования на

различных этапах: так они имели большее количество хронических заболеваний (р<0,01), принимали большее количество лекарственных препаратов на постоянной основе (р<0,01), имели меньшее количество баллов по шкале паранойяльности опросника СМОЛ (р<0,05).

Логистический регрессионный анализ не выявил факторов, ответственных за ранний низкий комплайнс, однако обнаружил факторы, влияющие на длительность участия пациентов в исследовании (посещение всех пяти визитов): количество хронических заболеваний (0111=1,64, ОШ=32,7, р<0,01), количество получаемых лекарственных препаратов (0111=1,63, 0111=31,6, р<0,05), количество баллов по шкале паранойяльности опросника СМОЛ (0111=0,95, 0111=0,07, р<0,05).

В ходе проведения корреляционного анализа не удалось выявить взаимосвязи между длительностью участия в исследовании пациентов, получавших различные варианты поддерживающей терапии (61 пациент) и различными клиническими и психометрическими данными, регистрируемыми на этапе первого и второго визита.

Тендерные отличия участников исследования проявлялись тем, что пациенты женского пола достоверно дольше участвовали в исследовании, чем мужчины: 7,8±5,0 против 4,1±4,9 месяцев соответственно (р<0,05).

Достоверных отличий по времени участия в исследовании пациентов с НЭРБ и РЭ и влияния образовательной программы на длительность участия в протоколе обнаружить не удалось.

На этапе второго, третьего, четвертого и пятого визитов пациенты самостоятельно оценивали свою приверженность лечению при помощи опросника Мориски — Грина и пятибалльных аналоговых шкал по оценке приверженности приему лекарственных препаратов и рекомендациям по изменению образа жизни.

63 пациента, пришедшие на второй визит после полуторамесячного курса кислотосупрессивной терапии, по результатам тестирования опросником Мориски — Грина в среднем набрали 2,7±1,2 баллов, приверженность лекарственной терапии оценивалась пациентами в среднем на 4,0±0,8 баллов,

приверженность рекомендациям по изменению образа жизни оценивалась на 3,6±1,1 баллов по пятибалльным аналоговым шкалам.

Сравнительный анализ не выявил различий в самостоятельной оценке приверженности лечению у пациентов с НЭРБ и РЭ и положительного влияния образовательной программы на собственную оценку приверженности лечению. Однако были обнаружены достоверные отличия между пациентами мужского и женского пола. Пациенты женского пола имели достоверно более высокие показатели по результатам тестирования опросником Мориски — Грина по сравнению с мужчинами: 3,1 ±1,2 против 2,4±1,2 баллов (р<0,05) и по результатам самостоятельной оценки приверженности рекомендациям по изменению образа жизни: 4±1 против 3,2±1,2 баллов (р<0,01).

В ходе проведения анализа удалось выявить прямую корреляционную связь между количеством баллов в опроснике Мориски — Грина и собственной оценкой приверженности пациентов приему лекарственных препаратов (г=0,65), собственной оценкой приверженности пациентов медикаментозному лечению и собственной оценкой приверженности рекомендациям по изменению образа жизни (г=0,50).

Результаты тестирования опросником Мориски — Грина имели прямую корреляционную связь с возрастом пациентов (г=0,39), обратную корреляционную связь с употреблением алкоголя (г=-0,4).

Приверженность медикаментозной терапии, оцененная пациентом самостоятельно в баллах, имела прямую корреляционную связь с возрастом пациентов (г=0,39). Приверженность пациентов рекомендациям по изменению образа жизни имела прямую связь с количеством баллов по шкале ипохондрии (г=0,51) и шкале истерии (г=0,42).

Для 12 пациентов из группы, получавшей постоянную поддерживающую терапию, 14 из группы курсовой поддерживающей терапии и 6 из группы терапии в режиме «по требованию», прошедших все визиты в рамках диссертационного исследования, удалось зафиксировать динамику изменения приверженности лечению на протяжении 12 месяцев и определить средние

значения по результатам тестирования. Учитывая невозможность оценки приверженности лечению при помощи опросника Мориски — Грина у пациентов, получающих поддерживающую терапию в режиме «по требованию», данная группа пациентов сравнивалась с группами пациентов, получающих другие схемы противорецидивной терапии, только по шкалам собственной оценки приверженности приему лекарственных препаратов и рекомендациям по изменению образа жизни.

По динамике изменения приверженности лечению на протяжении 12 месяцев группы достоверно не отличались, кроме того не наблюдалось достоверно значимого изменения приверженности лечению, регистрируемого при помощи опросников, у пациентов на протяжении всего исследования.

По средним результатам тестирования опросником Мориски — Грина и собственной оценкой приверженности лечению пациенты, получающие различные варианты поддерживающей терапии и прошедшие все 5 визитов достоверно не отличались, однако имелись статистически значимые отличия по бальной оценке пациентов приверженности диетическим рекомендациям: группа курсовой поддерживающей терапии: 3,1±0,9; группа постоянной поддерживающей терапии: 3,9±1,1; группа терапии «по требованию»: 4,0±0,6 баллов (р<0,05). Собственная оценка пациентов приверженности выполнению рекомендаций по изменению образа жизни представлена на рис. 10.

Мужчины и женщины, посетившие все визиты в рамках исследования, не отличались по собственной оценке приверженности лечению и количеству баллов в опроснике Мориски — Грина, однако имели достоверные отличия по приверженности рекомендациям по изменению образа жизни: мужчины 3,0±1,0, женщины 3,9±0,8 баллов (р<0,05).

Отличий по приверженности терапии и рекомендациям по изменению образа жизни между пациентами с НЭРБ и РЭ не отмечалось.

Не удалось выявить влияния образовательной программы на среднюю оценку приверженности пациентов лечению.

Достоверно более высокие показатели по результатам тестирования опросником Мориски — Грина отмечались в группе пациентов, закончивших участие в диссертационном исследовании без обострений: 3±0,9 против 2,1±1,5 баллов. В ходе проведения корреляционного анализа обнаружились достоверные связи между средними значениями собственной оценки приверженности лечению пациентов и различными демографическими, антропометрическими, 4.8

л ч

W

курсовая по требованию

постоянная

Поддерживающая терапия

Mean ±1,96*SE

Рис. 10. Приверженность рекомендациям по изменению образа жизни в группах, получающих различные варианты поддерживающей терапии

клиническими, инструментальными и психометрическими данными, регистрируемыми на этапе первого визита. Количество баллов в опроснике Мориски — Грина имело сильную корреляционную связь с собственной оценкой пациентами приверженности к медикаментозной терапии (г=0,84), самостоятельная оценка пациентами приверженности к приему лекарственных препаратов коррелировала с соблюдением рекомендаций по изменению образа

жизни (г=0,40). Приверженность пациентов лечению, определяемая при помощи опросника Мориски — Грина, имела корреляционную связь с курением (г=-0,48), уровнем реактивной тревожности (г=-0,47) и наличием рецидивов на фоне поддерживающего лечения (г=-0,40). Оценка приверженности рекомендациям по изменению образа жизни была взаимосвязана с мужским полом (г=-0,39), злоупотреблением алкоголем (г=-0,39), личностными особенностями пациентов, определяемыми по шкале СМОЛ (шкала ипохондрии (г=0,71), шкала депрессии (г=0,52), шкала истерии (г=0,55), качеством жизни пациентов, определяемым по опроснику ЗБ-Зб (шкала физического функционирования (г=-0,41), шкала ролевого ограничения, обусловленного физическим состоянием (г=-0,45), общего здоровья (г=-0,54), социального функционирования (г=-0,45)).

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

84 пациента с ГЭРБ, принявшие участие в диссертационном протоколе, имели ряд особенностей.

Избыточная масса тела, наблюдавшаяся у участников исследования, в целом характерна для пациентов с рефлюксной болезнью. В ряде зарубежных исследований демонстрировалось, что даже незначительное увеличение массы тела может вызывать учащение транзиторных расслаблений НПС и возникновение патологических рефлюксов, а снижение ИМТ у пациентов с ожирением может приводить к полной редукции симптоматики [119, 180, 247]. Патогенетическим объяснением данного феномена является то, что избыточный объем абдоминальной жировой ткани вызывает повышение внутрибрюшного давления, что может нарушать работу антирефлюксных механизмов. Кроме того имеются данные о том, что адипокины (адипектин и лептин) и провоспалительные цитокины (ФНО, ИЛ-Ь ИЛ-6, активатор ингибитора плазминогена 1 типа), продуцируемые жировой тканью, способны пролонгировать воспаление в слизистой оболочке, нарушать моторику пищевода и способствовать гиперсекреции соляной кислоты в желудке [223].

Умеренно высокая личностная тревожность, имевшаяся у участников исследования, может быть объяснена при помощи двух гипотез. Тревога развивается вторично по отношению к симптомам ГЭРБ и вызывает изменение чувствительности слизистой оболочки пищевода, способствуя утяжелению симптоматики заболевания. В соответствии с альтернативной гипотезой патологические ГЭР могут быть более распространенными у субъектов с первичными тревожными и депрессивными расстройствами из-за сопутствующих нейро-гормональных сдвигов, влияющих на секрецию и моторику в гастроэзофагеальной зоне [138].

Необходимо отметить, что высокий уровень личностной тревожности, диагностированный у участников исследования, не является строго специфичным

по отношению к пациентам с ГЭРБ. Так в ряде отечественных исследований демонстрировалось высокое распространение тревоги в российской популяции, обусловленное нестабильностью социально-экономических условий последних десятилетий. Кроме того имеются данные о том, что около 70-90% больных с соматическими заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью, испытывают тревогу [57].

Основные тенденции тендерных различий, обнаруженные у участников исследования, могут быть сведены к тому, что пациенты мужского пола имеют меньшее количество хронических заболеваний, они принимают меньше лекарств на постоянной основе, чаще злоупотребляют алкоголем, имеют более высокие показатели КЖ по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, жизненной активности опросника БР-Зб.

Вышеописанные особенности могут быть объяснены в большей степени не половыми, а тендерными отличиями. В процессе онтогенеза и социализации за счет нормативного и информационного давления за мужчиной закрепляется роль «защитника» и «добытчика», при этом желание соотвествовать мужским тендерным нормам, способствует отрицанию или преуменьшению проблем в психосоматической сфере, развитию анозогнозического и гиперэргического варианта реагирования на болезнь. Кроме того, рядом авторов демонстрируется, что женщинам свойственна более выраженная психическая и соматическая тревога, дисбаланс вегетативной системы, повышенная эмоциональность, истощаемость, утомляемость, восприимчивость к боли, большая фиксированность на переживаниях, подверженность стрессам, что естественно оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов женского пола [43].

На основании результатов исследования было произведено сравнение российских пациентов с НЭРБ и РЭ, оценены корреляционные связи между данными клинического, эндоскопического и рН-метрического обследования.

Клинические проявления значимо не отличались у пациентов с НЭРБ и РЭ. Достоверной разницы по уровню тревожности, наблюдаемой в других

исследованиях, у пациентов с двумя формами заболевания, обнаружено не было, однако данные о более выраженном снижении КЖ и наличии личностных особенностей у пациентов с НЭРБ подтвердились [184].

Несмотря на одинаковую частоту и интенсивность основных симптомов заболевания, наличие значимых структурных и функциональных дефектов гастроэзофагеальной зоны, диагностированных при проведении ЭФГДС и суточной рН-метрии, у пациентов с РЭ, у больных с НЭРБ отмечалось более выраженное снижение КЖ по шкалам, отражающим и физический и психический компоненты здоровья. Личностные особенности пациентов с НЭРБ проявлялись сочетанием повышенной чувствительности с эмоциональной холодности и отчужденности в межличностных отношениях (достоверно большее количество баллов по шкале шизойдности опросника СМОЛ).

Основные клинические проявления заболевания не коррелировали с данными эндоскопического и рН-метрического обследования.

Тяжесть рефлюксного эзофагита, диагностированная при проведении эндоскопического исследования, имела прямую корреляционную связь с выраженностью моторных нарушений в гастроэзофагеальной зоне, определяемых при проведении суточной рН-метрии.

Выраженность функциональных нарушений в гастроэзофагеальной зоне также коррелировала с количеством постоянно принимаемых лекарственных препаратов, что может быть объяснено при помощи двух гипотез. Так большая часть пациентов получала постоянную лекарственную терапию по поводу сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), включавшую фармакологические препараты с доказанным влиянием на моторику нижнего НПС (Р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Кроме того, большее количество принимаемых на постоянной основе лекарственных средств косвенно свидетельствует о длительности и тяжести основного заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что неизбежно сопровождается возникновением эндотелиальной дисфункцией, нарушением процессов микроциркуляции, повышенной активностью

симпатоадреналовой системы и негативным влиянием на механизмы преэпителиальной и эпителиальной защиты слизистой пищевода.

Вышеописанные корреляционные связи, отличия между больными с НЭРБ и РЭ свидетельствуют о том, что основным звеном патогенеза заболевания у пациента с РЭ являются моторные нарушения в гастроэзофагеальной зоне. По всей видимости, нарушения моторики определяют формирование эрозивного повреждений слизистой, однако затем хроническое воспаление слизистой пищевода способствует еще более выраженным моторным нарушениям, в том числе за счет снижения тонуса НПС на фоне нарастания концентрации арахидоновой кислоты в области повреждения [182].

Степень повреждения слизистой пищевода и выраженность моторных нарушений не имеют корреляционной связи с выраженностью основных симптомов рефлюксной болезни — изжоги и регургитации, что делает невозможным предположение о форме и тяжести ГЭРБ лишь на основании клинической картины.

Клинические проявления ГЭРБ, по всей видимости, в большей степени обуславливаются чувствительностью слизистой пищевода и личностными характеристиками больных, что особенно выражено у пациентов с НЭРБ.

Повышенная чувствительность пищевода к стимулам химического и нехимического происхождения может быть обусловлена нарушением процессов ноцицепции на периферии, на уровне проводящих путей и центральной нервной системы, особенностями когнитивной, мотивационной, эмоциональной сфер личности, что в конечном итоге оказывает влияние на восприятие симптомов и КЖ пациентов с ГЭРБ.

Инициальная кислотосупрессивная терапия оказывала значимое влияние не только на основные симптомы заболевания (изжога и регургитация), но и на уровень реактивной тревожности и депрессии, показатели КЖ. Так у участников исследования отмечалось уменьшение реактивной тревожности и депрессивной симптоматики, улучшение КЖ по шкалам боли, ролевого ограничения, связанного с физическим состоянием, социального функционирования на фоне

проведенного лечения. Значимое улучшение КЖ и психологического статуса у пациентов с ГЭРБ на фоне терапии ИПП может свидетельствовать о вторичном характере психологических нарушений, однако, по всей видимости, имеет место взаимовлияние симптоматики ГЭРБ и психологического статуса.

В проведенном диссертационном исследовании была продемонстрирована низкая приверженность к лечению у отечественных пациентов с ГЭРБ: лишь 32 (38%) пациента посетили все 5 визитов в рамках диссертационного протокола. Схожие данные были получены и в зарубежных исследованиях [232].

Факт неравномерного выбывания из исследования пациентов с рефлюксной болезнью (на второй визит не явился 21 человек, на третий 15, на четвертый 11, а на пятый 5), свидетельствует о большей важности проблемы приверженности к лечению на начальных этапах терапии. Считается, что возникновение ранней или первичной низкой приверженности к лечению в большей степени обусловлено побочными действиями лекарственных препаратов, когда как поздний и вторичный низкий комплайнс в большей степени связаны с личностными особенностями больных [2]. Однако эти данные не объясняют результатов проведенного исследования, посокольку ИПП считаются довольно безопасными препаратами, на фоне лечения которыми редко развиваются побочные эффекты. По всей видимости, частое развитие раннего отказа от участия в исследовании у пациентов с рефлюксной болезнью обусловлено не побочными действиями ИПП, а их высокой клинической эфективностью. Блокаторы протонной помпы достаточно быстро и эффективно купируют основные симптомы рефлюкса. Редукция симптоматики уже на первой неделе терапии обуславливает улучшение психического и физического здоровья, что сопровождается изменением мотивационной составляющей ВКБ и не предрасполагает к дальнейшему лечению, особенно проведению поддерживающей терапии.

Молодые мужчины, находившиеся в стационаре по направлению военной призывной комиссии, достоверно чаще отказывались от участия в диссертационном исследовании по сравнению с другими пациентами. Данный феномен не является удивительным и может объясняться особенностями волевой

(мотивационной) сферы у пациентов, которым грозит служба в отечественной армии, возможным отсутствие настроенности на возращение и сохранение здоровья, анозогнозический тип реагирования на болезнь, свойственный молодым мужчинам. Кроме того не исключается аномальное поведение больных из данной группы в виде симуляции на этапе первичного контакта с медицинским персоналом.

На основании полученных результатов удалось выявить факторы, отвественные за готовность участвовать в дополнительном диагностическом исследовании — суточной рН-метрии верхних отделов ЖКТ. На данное исследование согласился 31 (36,9%) пациент с ГЭРБ. Предикторами готовности участвовать в диагностическом процессе являлся женский пол, обеспокоенность собственным состоянием здоровья (высокие баллы по шкале ипохондрии СМОЛ) и эмоциональная лабильность (высокие баллы по шкале истерии СМОЛ).

Положительное влияние женского пола, обеспокоенности собственным состоянием здоровья и эмоциональная лабильность на готовность участвовать в диагностическом процессе не сопровождалось положительным влиянием на приверженность к лечению.

Особенности интеллектуальной, эмоциональной, волевой и когнитивной сферы у мужчин и женщин влияют на готовность следовать рекомендациям лечащего врача. Феминности в большей степени соответствует внушаемость, конформность групповому давлению, невротичность и смещение в сторону внешнего локуса контроля. Маскулинность же, как правило, сочетается с самоуверенностью, конфликтностью и независимостью, меньшей невротизацией и смещением в сторону внутреннего локуса контроля [24]. Данные тендерные особенности, несомненно, оказывают влияние на приверженность к диагностическому процессу.

Особенности психологического и социального поведения у пациентов с различными личностными радикалами также связаны с приверженностью диагностическим мероприятиям. Чрезмерная обеспокоенность собственным состоянием здоровья часто сочетается с астено-невротическими тенденциями.

Такие личности часто характеризуются медлительностью и пассивностью, покорностью власти, ориентированностью личностной тревоги на собственное состояние здоровья, что может объясняться переносом социального дискомфорта на процессы, происходящие в собственном организме. Аффективная лабильность часто может быть проявление демонстративного радикала личности, что обуславливает сознательное подчеркивание соматического благополучия с тенденцией отрицания социальных трудностей. По всей видимости, такие личности демонстрируют выраженное желание обследоваться и лечиться на начальных этапах взаимодествия с врачом, однако неспособны к длительному и упорядоченному усилию по продолжительному следованию рекомендациям.

Приверженность к лечению определялась длительностью участия больных в исследовании (посещение всех 5 визитов). Предикторами высокой приверженности к лечению является наличие хронических заболеваний и прием лекарственных средств по поводу других заболеваний на постоянной основе, минимальная выраженность аффетивно-ригидных черт личности.

Ряд авторов демонстрировал связь между приверженностью к лечению и количеством принимаемых препаратов — так полипрагмазия значимо снижает приверженность лечению [82]. Результаты, полученные в работе, по всей видимости, обуславливаются тем, что большая часть участников протокола принимала от 1 до 3 лекарственных препаратов ежедневно и лишь 2 пациента принимали больше 5 наименований лекарственных препаратов на постоянной основе. Возможно, пациенты, имеющие хронические заболевания и уже принимающие прописанные лекарственные препараты на постоянной основе, имеют адекватную ВКБ и гармоничный тип реагирования на заболевания, что предполагает высокую приверженность назначаемому им новому терапевтическому воздействию. По всей видимости, данное правило действует при приеме больным до 5 наименований лекарственных средств, назначение же большего количества лекарственных препаратов одномоентно способно негативно сказаться на приверженности к лечению.

-105В проведенной работе изучалась эффективность и приверженность к 3 вариантам поддерживающей терапии. Наименее эффективной поддерживающей стратегией у пациентов с ГЭРБ оказалась терапия в режиме «по требованию». Данный вариант лечения не смог адекватно предотвратить обострений заболевания, кроме того больные, получавшие поддерживающую терапию в режиме «on demand», достоверно раньше отказывались от участия в исследовании по сравнению с пациентами, находящимися на курсовой и постоянной поддерживающей терапии, что свидетельствует о низкой приверженности к данному варианту терапии у российских пациентов. Полученные данные отличаются от результов зарубежных исследований, где была продемонстрирована высокая приверженность именно к терапии в режиме «по требованию». [225].

Столь значимое отличие в приверженности к поддерживающей терапии может быть объяснено тем, что демократическая модель взаимодействия врача и пациента еще не столь востребована в российской популяции, в отличии от западной. По всей видимости, российские пациенты более склонны следовать четким рекомендациям лечащего доктора и не привыкли к гибкому самостоятельно определяемому режиму лечения.

Низкая приверженность к терапии «по требованию» обуславает постепенное расширение межклеточных пространств в слизистой пищевода и снижение порога болевой чувствительности и/или развитие эрозивного повреждения слизистой вследствии патологических ГЭР. Досрочное прекращение участия в исследовании пациентов, может быть также обусловлено отсутствием адекватного контроля симптоматики рефлюксной болезни на фоне приема И1111 в режиме «по требованию» и возникновением вторичного недоверия у пациента по отношению к лечащему доктору, назначевшему неэффективный вариант лечения.

Несмотря на одинаковую приверженность к постоянной и курсовой поддерживающей терапии, эффективность данных режимов нельзя признать идентичной. Достоверно большее количество обострений, потребовавших проведения дополнительного курса кислотосупрессивной терапии, на фоне

курсового лечения по сравнению с постоянной поддерживающей терапией делает последнюю наиболее подходящей для пациентов с ГЭРБ. Однако сочетание достоверно большего количества обострений на фоне курсовой поддерживающей терапии с относительно высокой приверженностью к данному варианту лечения свидетельствует о наличии определенных позитивных моментов в данном подходе.

Динамика изменения частоты и интенсивности изжоги у пациентов из группы курсовой терапии имеет вид зигзагообразной кривой, где эпизоды нарастания интенсивности изжоги, сменяются периодами уменьшения выраженности симптоматики, по всей видимости, индуцированными курсами кислотоснижающей терапии. Учитывая высокую частоту рецидивирования РЭ эзофагита на фоне курсовой поддерживающей терапии и возможность возникновения эрозивного повреждения пищевода без сопутствующих клинических проявлений, данный подход не подходит для поддерживающего лечения у пациентов с РЭ, однако может являться вариантом выбора у пациента с НЭРБ. Данная терапия по своей сути является ориентированной на симптомы, поскольку постепенное возобновление симптоматики рефлюксной болезни является фактором, напоминающим о необходимости очередного курса терапии. В случае отсутствия контроля за течением НЭРБ на фоне курсовой поддерживающей терапии или появления беспокоящих пациента жалоб непосредственно после завершения курса эффективной инициальной кислотосупрессивной терапии, больному может быть рекомендован прием ИПП на постоянной основе.

Результаты тестирования опросником Мориски — Грина и аналоговыми шкалами имели следующие особенности: женщины, пациенты старших возрастных групп оценивали выше свою приверженность лечению и рекомендациям по изменению образа жизни. Тендерные особенности пациентов с ГЭРБ женского пола, влияющие на приверженность лечению, уже обсуждались в данной главе. Данные о влиянии возраста на приверженность к лечению в медицинской научной литературе неодназначны. Так в ряде работ указано, что

приверженность лечению с возрастом уменьшается, другие же авторы демонстрируют более высокую приверженность лечению у пациентов старших возрастных групп [58, 234]. Вероятно низкую приверженность проводимому лечению у возрастных пациентов можно объяснить когнитивными расстройствами, возникающими на фоне длительного течения сосудистых заболеваний; кроме того у пациентов старших возрастных групп особенно острой является проблема полипрагмазии. Пожилые же пациенты, относительно компенсированные соматически и не принимающие большого количества лекарственных препаратов, более обязательно выполняют назначения лечащего персонала по сравнению с молодыми больными.

Приверженность рекомендациям по изменению образа жизни коррелировала с количеством баллов в шкале ипохондрии и истерии опросника СМОЛ. Данные связи могут объясняться, как истинным более строгим следованием рекомендациям по изменению образа жизни у пациентов с ипохондрической фиксацией, так и намеренной попыткой выставить себя в более выгодном свете у пациентов с демонстративным радикалом личности.

Целью создания и проведения образовательной программы, посвященной ГЭРБ, являлось повышение приверженности лечению за счет влияния на интеллектуальный компонент ВКБ и изменение мотивационной составляющей. Эффективность образовательной программы оценивалась на основании изменения клинико-психологических характеристик, готовности участвовать в дополнительных диагностических процедурах, длительности участия пациентов в диссертационном исследовании, необходимости курса дополнительной терапии после инициального курса, количества обострений на фоне поддерживающего лечения и собственной оценки приверженности лечению пациентами.

В ходе проведения статистической обработки данных выяснилось, что у участников образовательной программы отмечалась достоверно меньшая частота и тяжесть изжоги на момент окончания инициального курса кислотосупрессивной терапии. Влияния образовательной интерактивной методики на другие данные обнаружить не удалось.

Вышеописанные факты свидетельствуют о недостаточной и кратковременной эффективности однократно проведенной образовательной программы у пациентов с рефлюксной болезнью. По всей видимости, образовательная программа кратковременно воздействует на эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с заболеванием, что увеличивает приверженность к приему медикаментов и рекомендациям по изменению образа жизни и положительно влияет на динамику симптоматики ГЭРБ.

Кратковременность положительного влияния однократно проведенной образовательной методики у пациентов с рефлюксной болезнью может определяться быстрым купированием симптомов заболевания на фоне инициального курса терапии ИПП, когда через 1-2 недели лечения пациент не испытывает беспокоящих его жалоб и отмечает значимое повышение качества жизни, и, следовательно, теряет одну из мотивационных составляющих, влияющих на следования врачебным рекомендациям по контролю за заболеванием.

В ряде проведенных исследований была продемонстрирована недостаточная эффективность однократно проведенной образовательной программы, большая эффективность при ее периодическом повторении [215, 246]. Кратковременная эффективность образовательной методики у пациентов с ГЭРБ требует изучения других методов вторичной немедикаментозной профилактики, к примеру, повторяющейся образовательной интерактивной методики. Возможно, эффективным будет проведение повторной образовательной программы на этапе окончания инициального курса кислотосупрессивной терапии, когда у пациента купировались беспокоившие его жалобы и он неособенно настроен продолжать лечение. Однако данная гипотеза требует подтверждения.

На основании результатов проведенной работы был создан следующий алгоритм инициальной и поддерживающей терапии для пациентов с ГЭРБ.

НЭРБ

(возможно проведение постоянной или курсовой терапии)

РЕФЛКЖСНЫЙ ЭЗОФАГИТ

Курсовая поддерживающая

терапия ИПП (дополнительные мероприятия по

повышению приверженности)

Отсутствие контроля за симптомами

Постоянная поддерживающая терапия ИПП (особенно пациентам с факторами риска низкой приверженности) (дополнительные мероприятия по

повышению приверженности)

Рис. 11. Алгоритм терапии ИПП у пациентов с ГЭРБ, учитывающий приверженность к лечению

ч

ч

-110-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное диссертационное исследование демонстрирует неудовлетворительную приверженность к диагностическим и лечебным мероприятиям у пациентов с ГЭРБ, зависящую от пола, личностных особенностей, количества хронических заболеваний и принимаемых лекарственных препаратов.

Однократно проведенная образовательная программа обладает кратковременным влиянием и не позволяет повысить приверженность к лечению на длительный период, что требует исследования эффективности альтернативных методик по повышению приверженности.

Пациентам с РЭ требуется проведение постоянной поддерживающей терапии, поскольку лишь данный вариант лечения препятствует обострению заболевания и пациенты имеют высокую приверженность к нему. У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, наряду с постоянной, может применяться курсовая поддерживающая терапия.

В результате проведенного исследования был создан и апробирован алгоритм поддерживающей терапии ИПП у пациентов с ГЭРБ, учитывающий приверженность к проводимому лечению.

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с ГЭРБ имеют низкую приверженность к лечению, не отличающуюся у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью и рефлюксным эзофагитом.

2. Предикторами высокой приверженности к диагностическим мероприятиям у пациентов с ГЭРБ является женский пол, высокая обеспокоенность собственным здоровьем и эмоциональная лабильность; предикторами высокой приверженности к лечению является наличие хронических заболеваний и прием лекарственных средств по поводу других заболеваний на постоянной основе, минимальная выраженность аффективно-ригидных черт личности.

3. Предикторами низкой приверженности к диагностическим мероприятиям у пациентов с ГЭРБ является мужской пол, низкая обеспокоенность собственным

здоровьем и низкая эмоциональная лабильность; предикторами низкой приверженности к лечению является отсутствие хронических заболеваний и опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, выраженность аффективно-ригидных черт личности.

4. Наиболее оптимальным вариантом у российских пациентов с ГЭРБ является постоянная поддерживающая терапия, при этом у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью при отсутствии индикаторов низкой приверженности может использоваться курсовая поддерживающая терапия.

5. Однократно проведенная образовательная программа повышает приверженность к инициальной терапии и не влияет на приверженность к поддерживающей терапии у пациентов с ГЭРБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ГЭРБ, не имеющие большого количества хронических заболеваний и опыта длительного приема лекарственных средств по поводу других заболеваний, с аффективно-ригидными чертами личности относятся к группе риска низкой приверженности и требуют проведения мероприятий по повышению приверженности.

2. Пациенты с рефлюксным эзофагитом нуждаются в постоянном поддерживающем лечении, поскольку лишь данный вариант лечения препятствует обострению заболевания и пациенты имеют высокую приверженность к нему.

3. У пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью, наряду с постоянной, может использоваться курсовая поддерживающая терапия.

4. Однократно проведенная образовательная программа не обеспечивает высокую приверженность на протяжении всего времени поддерживающей терапии, что делает обоснованным проведение дополнительных мероприятий по повышению приверженности.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективой дальнейшей разработки темы проведенной диссертационной работы является исследование альтернативных методов повышения приверженности к лечению у пациентов с ГЭРБ. Кратковременная эффективность однократно проведенной образовательной программа делает обоснованным создание и апробацию повторяющейся интерактивной методики.

-112-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аведисова A.C. Нейропластичность и патогенез депрессии: новые данные // Consilium medicum. — 2004. — Т.6. — №6. — С. 27-32.

2. Аведисова A.C., Бородин В.И. Нонкомплаенс или отказ от психофармакотерапии? // Российский психиатрический журнал. — 2006. — №1, —С. 61-65.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 720 с.

4. Аникина Н.Ю. Оценка эффективности и выбор различных режимов поддерживающей терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 0-1 степени тяжести. Автореферат дис. канд. мед. наук. — М., 2009. — 26 с.

5. Астенические расстройства в терапевтической практике / под ред. С.Л. Соловьевой, A.B. Шаброва — СПб.: ИнформМед, 2011. — 288 с.

6. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. — М.: Миа, 2007. — 128 с.

7. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Стратегия поддерживающей терапии // Сучасна гастроентеролопя. — 2008. — №4. — С. 8-11.

8. Банщиков Ф.Р. Комплаенс в психиатрии: реальность и перспективы // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева — 2006. — Т.16 —№4. —С. 8-12.

9. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта. — Иркутск.: РИО ИГУВа, 2012. — 327 с.

10. Васильев Ю.В. ГЭРБ: Патогенез и клиника // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т.9. — №1. — С. 31-34.

11. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы КОМПАС) // Consilium Medicum. — 2004. — Т.6. — №2. — С. 84-87.

-11312. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. — Нижний Новгород: НГМА., 1998. — 124 с.

13. Гастроэнтерология / под ред. А. Ю. Барановского. — СПб.: Питер, 2011. — 512 с.

14. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 704 с.

15. Гилман А.Г. Киническая фармакология по Гудману и Гилману: пер. с англ. / под ред. Н. Алипова. — М.: Практика, 2006. — 1850 с.

16. Гриневич В. Б., Саблин О.А, Богданов И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. — СПб.: Издательство BMA, 2001. — 29 с.

17. Гриневич В.Б. Мониторинг pH, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — Т.6. — С. 119-121.

18. Дедов В.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. — М.: Берег, 1998. — 200 с.

19. Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии: пер. с англ. / под ред. П. Сидорова. — М.: МЕДпресс-инфом, 2007. — 580 с.

20. Дроздов A.A., Дроздова М.В. Полный справочник психотерапевта. — М.: Эксмо, 2007. — 704 с.

21. Евстегнеев P.A. Психиатрия в общемедицинской практике. — М.: МИА, 2010, —592 с.

22. Ибатов А.Д. Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца // Русский медицинский журнал. — 2007. — №20. — С. 1215.

23. Ивашкин В.Т., Трухманов A.C. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Рус. мед. журн. — 2003. — Т. 11. — №2. — С. 43^18.

24. Ильин Е.П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. — СПб.: Питер, 2007. — 544 с.

-11425. Исаков В.И. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали? // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. — 2008. — Т.1. — №3.

— С. 166-168.

26. Кононов A.B. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2004. — №1. — С. 71-77.

27. Кушнир И.Э. Депрессивные состояния в гастроэнтерологии и их медикаментозная коррекция // Здоровье Украины. — 2010. — №3. — С. 5860.

28. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2007. — №5. — С. 4-10.

29. Лазебник Л.Б., Машарова A.A., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. — 2009.

— №6, —С. 4-12.

30. Лапин И.П. Плацебо и терапия. — СПб.: Лань, 2010. — 224 с.

31. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция // Российский медицинский журнал. — 2007. — Т.9 —№1, —С. 84-89.

32. Леонгард К. Акцентуированные личности: пер. с англ. / под ред. — М.: Эксмо-Пресс, 2001. — 448 с.

33. Лурия P.A. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. — М.: Медицина, 1977. — 52 с.

34. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. [Электронный ресурс]. 1999. UHL:http://www.mkb-10.com/1999 (дата обращения: 08.08.2013).

35. Морозов П.В. Актуализация проблемы приверженности пациента режиму лечения. Что такое приверженность терапии? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — №2. — С. 43^8

-11536. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатр, и психофармакотер. — 2004. — Т.6. — №4. — С. 159-162.

37. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — М.: Олма Медиа Групп, 2007. — 320 с.

38. Пасечников В.Д. Функциональная изжога - проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicum. — 2003. — Т.5. — №6. — С. 312-318.

39. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2011. —№2, —С. 1-10.

40. Психосоматические расстройства в практике терапевта / под ред. В. И. Симаненкова. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 335 с.

41. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. — М.: МЕДПРЕСС-информ, 2007. — 560 с.

42. Сидоров П.И., Соловьева А.Г., Новикова И.А. Психосоматичсекая медицина. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 568 с.