Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Джакупов Данияр Валиханович

• Джакупов Данияр Валиханович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Джакупов Данияр Валиханович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МИОМА МАТКИ И ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКИСИКАЦИЯ ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Миома матки: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника

1.2 Принципы лечения миомы матки

1.3 Эндогенная интоксикация при реперфузионном синдроме

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РЕПЕРФУЗИОННОМ СИНДРОМЕ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ

2.1 Обоснование профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии на фоне транзиторной ишемии

2.2 Динамика содержания молекул средней массы в лимфе из грудного лимфатического протока, бедренной вене и верхней полой вене в ходе профилактики и коррекции эндогенной интоксикации

2.3 Обоснование эффективности профилактики и коррекции эндогенной интоксикации при моделировании миомэктомии

на фоне транзиторной ишемии

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ

3.1 Общая характеристика больных при выполнении I этапа исследований

3.2 Общая характеристика больных при выполнении II этапа исследования

ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПОСЛЕ ТРАНЗИТОРНОЙ ИШЕМИИ ПРИ КЛЕММИРОВАНИИ ВНУТРЕННЕЙ ПОДВЗДОШНОЙ

ИЛИ МАТОЧНОЙ АРТЕРИЙ

4.1 Результаты ретроспективного анализа изменения интраоперационной гемодинамики и послеоперационных показателей азотистого баланса

4.2 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в IV и V группах

4.3 Результаты исследования изменения интраоперационной гемодинамики и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в VI и VII группах

4.4 Сравнительный анализ интраоперационных изменений гемодинамики

и показателей эндогенной интоксикации после миомэктомии в исследованных группах

4.5 Сравнительный анализ клинических особенностей течения послеоперационного периода после лапароскопической миомэктомии

на фоне транзиторной ишемии

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выводы

Практические рекомендации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика и коррекция эндогенной интоксикации после транзиторной ишемии при миомэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Распространенность, неуклонный рост частоты и «омоложение» миомы матки, ее негативное влияние на репродуктивную функцию женщин, неудовлетворенность результатами лечения определяют актуальность и перспективность исследований, посвященных данной проблеме [3, 31, 44, 48, 50, 104].

В настоящее время внедрение новых технологий позволило расширить показания к органосохраняющим оперативным пособиям, направленным на сохранение репродуктивной функции женщин, оставляя за ними право и возможность стать матерью [44, 66, 72, 104]. При этом лапароскопическая миомэктомия остается основным вариантом оперативного лечения больных с миомой матки [74, 98, 108], а применение методик, обеспечивающих транзиторную ишемию матки, позволяет сократить риск интраоперационной кровопотери и обеспечить оптимальные условия для выполнения операции [35, 59].

Однако длительная транзиторная ишемия матки во время лапароскопической миомэктомии при больших размерах опухоли создает предпосылки для развития реперфузионного синдрома (РС) после восстановления артериального кровотока, приводящего к интраоперационной эндогенной интоксикации (ЭИ). Несмотря на весьма высокую распространенность РС, исследования его ограничивались клиническими описаниями, не обобщались сведения о патогенезе, диагностике и путях профилактики, и до сих пор не разработаны мероприятия по его предупреждению и коррекции. Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Степень разработанности темы. В лечении миомы матки основным методом остается хирургическое вмешательство. Учитывая достижения современной медицины и фармакологии, расширяется диапазон возможных комбинаций при выборе оптимальной стратегии и тактики терапии, становится закономерным интеграция консервативного и хирургического лечения.

Консервативная терапия миомы матки в большинстве случаев сводится к реализации мероприятий, направленных на подготовку к хирургическому лечению и снижению интенсивности клинической симптоматики, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению [82, 104, 111]. Не целесообразно рассматривать медикаментозное лечение альтернативой оперативному вмешательству, так как оно остается основным методом лечения миомы матки [4, 64, 76, 95, 104]. В настоящее время минимизация операционной травмы в сочетании с новыми консервативными подходами к лечению миомы матки позволяет выйти на новый уровень оказания медицинской помощи больным с данным заболеванием [6, 29].

Следует признать, что все еще достаточно часто производится гистерэктомия [9, 87, 111], которая является демонстрацией бессилия современной медицины в лечении данного заболевания, поскольку приводит к утрате репродуктивной функции и снижает качество жизни женщины [111]. Поэтому на фоне омоложения миомы матки гистерэктомия стала ограничиваться ситуациями, когда отсутствует потребность в сохранении фертильности, при высоком риске малигнизации или невозможности выполнения органосохраняющей операции [9, 98, 121].

Соответственно, на фоне внедрения новых технологий органосохраняющая тактика стала приоритетной при хирургическом лечении миомы матки [6, 25, 95, 115], что обеспечило сохранение фертильности женщин при выполнении хирургических вмешательств [66, 93]. При этом удаление миомы производят лапаротомным, либо лапароскопическим доступом или во время гистероскопии [82, 93].

Особого внимания заслуживает то, что лапароскопическая миомэктомия, при сопоставимых результатах с лапаротомной, обеспечивает снижение травматичности оперативного вмешательства, что положительно сказывается на репродуктивной функции и качестве жизни пациенток в будущем [9, 87].

Альтернативным вариантом лечения миомы матки является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий [21, 24, 125], которая при

минимальной травматизации исключает интервенцию в брюшную полость [10, 73, 88]. Однако тяжесть течения постэмболизационного периода, а в дальнейшем развитие морфологических изменений в стенке матки, понижающих ее трофику и сократительную способность и приводящих к развитию осложнений беременности и родов, снижают целесообразность применения эмболизации при лечении миомы матки [7, 24].

Особого внимания заслуживает развитие ЭИ, обусловленной нарушением кровообращения в матке в раннем постэмболизационном периоде. Отмечают повышение температуры тела, нарушение гемодинамики, болевой ишемический синдром, сухость во рту, заторможенность и другие проявления ЭИ [24].

Учитывая, что при выполнении лапароскопической миомэктомии узлов большого размера увеличивается объем интраоперационной кровопотери, для ее профилактики стали применять технологии выполнения операции на фоне транзиторной ишемии матки. Для этого производят наложение клемм на внутренние подвздошные или маточные артерии, что обеспечивает выполнение миомэктомии на «сухом органе» [4, 33, 91].

Следует отметить, что продолжительность транзиторной ишемии при больших размерах миомы достаточно вариабельна и может превышать 1,5 часа, что сопровождается переходом подвергшихся ишемии тканей на анаэробный катаболизм. На этом фоне увеличивается образование эндотоксинов, в первую очередь, за счет катаболизма белков, а после восстановления артериального кровотока — за счет увеличения цитолиза в подвергшихся ишемии тканей, что может привести к развитию эндотоксикоза на фоне РС [19].

Принимая во внимание, что на фоне транзиторной ишемии образование эндотоксинов обусловлено утилизацией высокомолекулярных энергоносителей, а наиболее агрессивные токсины образуются в результате анаэробного катаболизма белков, критериями для оценки эндотоксикоза служат увеличение содержания молекул средней массы (МСМ) и нарушение азотистого баланса в крови [19].

На фоне ЭИ развиваются нарушения функционального состояния всех органов и систем организма, которые проявляются в общей реакции организма

при гинекологических заболеваниях [7, 17, 38], гнойно-септических осложнениях у хирургических больных [22, 62], поражении сердца [23], нарушениях обмена липидов [55], вплоть до развития органного липидного дистресс-синдрома [11, 20, 24] и нарушений метаболизма в целом [26, 36].

Следует отметить, что есть лишь единичные сообщения о развитии ЭИ после эмболизации маточных артерий [19], но публикаций о ее развитии на фоне РС после лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии нам не встретилось, что свидетельствует о перспективности исследований в этом направлении.

Цель исследования: улучшить результаты лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии на основе профилактики ЭИ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гемодинамических показателей и ЭИ в зависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотока при моделировании миомэктомии в эксперименте и патогенетически обосновать способы профилактики и коррекции ЭИ.

2. На экспериментальной модели оценить эффективность разработанных способов в зависимости от регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотока при миомэктомии.

3. Исследовать влияние регионарного и селективного временного прерывания артериального кровотока на показатели динамики артериального давления, пульса, азотистого баланса, длительность операции, интраоперационную кровопотерю.

4. Изучить динамику артериального давления, пульса, показателей азотистого баланса и МСМ в зависимости от проведенной профилактики интраоперационной ЭИ после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным и маточным артериям при выполнении лапароскопической миомэктомии.

5. Обосновать патогенетическую целесообразность предложенного способа профилактики интраоперационной ЭИ с учетом особенностей клеммированных

артерий при лапароскопической миомэктомии и оценить его эффективность.

Научная новизна. Разработана новая научная идея, обогащающая концепцию оперативного лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, доказана перспективность ее использования в клинической практике.

Установлено, что после восстановления артериального кровотока при выполнении лапароскопической миомэктомии у больных с большим размером опухоли на фоне РС развивается ЭИ.

В эксперименте показано, что после восстановления артериального кровотока после клеммирования внутренних подвздошных или маточных артерий при миомэктомии, эндотоксины поступают в кровеносное русло за счет лимфогенного транспорта из подвергшихся ишемии тканей, что приводит к ЭИ. При этом интенсивность ЭИ больше при прерывании кровотока по внутренним подвздошным артериям.

Экспериментально и клинически установлено, что разработан способ профилактики интраоперационной лимфогематогенной интоксикации при лапароскопической миомэктомии (Патент РФ № 2558989).

Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенных исследований раскрыты патогенетические особенности развития ЭИ после лапароскопической миомэктомии на фоне РС с учетом транзиторной ишемии тканей. Установлена значимость лимфогематогенного транспорта эндотоксинов из подвергшихся ишемии тканей в кровеносное русло. Разработан способ диагностики ЭИ на фоне РС (патент РФ № 2640187), основанный на выявлении увеличения удельного веса азотсодержащих соединений (АСС) в составе остаточного азота (ОА).

Проведена модернизация существующего алгоритма лапароскопической миомэктомии, основанная на детоксикационном действии озонированных растворов, после восстановления артериального кровотока по внутренним подвздошным или маточным артериям при выполнении лапароскопической миомэктомии.

Разработан способ хирургического лечения миомы матки (патент РК

№30884) и способ профилактики рецидива миомы матки после миомэктомии (патент РК № 30630), использование которых обеспечивает оптимальные условия для клеммирования внутренних подвздошных и маточных артерий при лапароскопической миомэктомии и улучшение результатов лечения.

Применительно к проблематике диссертации результативно использованы экспериментальные методике, обобщен передовой клинический опыт.

Методология и методы исследования. Экспериментальные исследования были проведены в 2012-2015 гг. на базе центральной учебно-научной лаборатории Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования (ФГБОУ ВО) «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» (ректор - академик РАН, проф. В.Р. Вебер), в соответствии с «Правилами проведения исследований с использованием экспериментальных животных» Министерства Здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ) и под наблюдением городской ветеринарной станции г. Великого Новгорода (глав. врач - кандидат ветеринарных наук Е.Н. Федотова). Выполнение экспериментальных исследований консультировал доктор медицинских наук, профессор кафедры общей патологии Института медицинского образования ФГБОУ ВО «Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого» С.А. Салехов.

Всего было проведено 5 серий экспериментальных исследований, выполненных на 25 беспородных собаках-самках весом 16,7-23,4 кг (Рисунок 1).

В I серии эксперимента у 5 собак лапаротомию и моделирование миомэктомии производили без временного прерывания кровотока по артериям, обеспечивающим кровоснабжение в матке.

Беспородные собаки-самки (п=25)

Моделирование миомэктомии с применением транзиторной ишемии

Определение МСМ в лимфе из ГЛП, крови верхней полой и бедренной вены

II этап —

коррекция ЭИ (n=10)

у ^

1

I серия — без ишемии (п=5) II серия — клеммы на внутренние подвздошные артерии III серия — клеммы на маточные артерии

Сравнение полученных результатов

5>

Интраоперационное введение озонированных растворов в зону венозного угла

Статистическая обработка результатов

IV серия — клеммы на внутренние подвздошные

артерии

V серия — клеммы на маточные артерии

Рисунок 1 — Дизайн экспериментального исследования

Во II серии у 5 собак дополнительно для моделирования транзиторной ишемии на внутренние подвздошные артерии накладывали клеммы на 40 мин.

В III серии эксперимента у 5 животных во время операции для

моделирования транзиторной ишемии на маточные артерии на 40 мин накладывали клеммы.

В IV серии эксперимента у 5 собак транзиторную ишемию моделировали за счет наложения клемм на внутренние подвздошные артерии на 40 мин, а перед снятием клемм и восстановлением артериального кровотока для профилактики ЭИ проводили инфузионную озонотерапию по разработанной нами методике (патент РФ №2558989).

В V серии эксперимента у 5 животных транзиторную ишемию моделировали за счет наложения клемм на маточные артерии на 40 мин, а перед снятием клемм и восстановлением артериального кровотока для профилактики ЭИ проводили инфузионную озонотерапию (патент РФ №2558989).

Критериями для анализа явились изменения содержания МСМ в периферической крови и лимфе грудного лимфатического протока (ГЛП) и изменения гемодинамики во время выполнения операций при наложении клемм, в зависимости от варианта прерывания кровотока по исследованным сосудам.

Результаты исследования в 1-Ш сериях позволили выявить наличие лимфогематогенного распространения эндотоксинов из подвергшихся ишемии тканей (II и III серии) после восстановления кровотока по клеммированным на 40 мин внутренним подвздошным, либо маточным артериям. Результаты исследований, зарегистрированные во II и III сериях, явились контрольными при оценке эффективности профилактики и коррекции ЭИ в IV и V сериях эксперимента.

Во время оперативных вмешательств при выполнении экспериментальных исследований использовали интраплевральный тиопенталовый наркоз из расчета 25-30 мг тиопентала натрия на 1 кг веса животного. При необходимости дозу препарата увеличивали до достижения адекватной анестезии.

Перед выполнением лапаротомии производили катетеризацию ГЛП. За 30 мин до катетеризации и введения животного в наркоз производили его кормление (100 мл молока), что обеспечивало визуализацию ГЛП и увеличение его просвета. Он представлял собой тонкостенный сосуд, окрашенный в белый

цвет, размеры его просвета возрастали до 1,0-3,0 мм и более, что облегчало катетеризацию.

Техника катетеризации заключалась в следующем: производили разрез кожи и подкожной клетчатки в левой надключичной области, тупым и острым путем выделяли из окружающих тканей венозный угол и впадающий в него ГЛП. В просвет ГЛП устанавливали катетер (подключичный катетер №2) и фиксировали его к окружающим тканям, вместе с тем лимфоток в проксимальном направлении был сохранен.

Вследствие рассыпного строения ГЛП, у 4 животных катетеризация была неудачной при выполнении всех экспериментальных исследований. Эти животные из эксперимента исключены.

После катетеризации ГЛП производили открытую катетеризацию подключичной вены с установлением катетера ниже впадения ГЛП в верхнюю полую вену (ВПВ), что позволило производить измерение центрального венозного давления.

Непосредственно перед операцией производили катетеризацию бедренной и плечевой вены, что позволило определить изменение содержания МСМ в периферической крови.

После достижения адекватной анестезии при выполнении I этапа экспериментальных исследований проводили лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Катетеризировали и производили контрольный забор крови из бедренной и ВПВ, выделяли из окружающих тканей справа и слева внутренние подвздошные и маточные артерии. Затем производили водную препаровку и иссечение серозного и мышечного слоев стенки матки на протяжении 2,5*1,5 см в зоне ее бифуркации. Дефект стенки матки зашивали узловыми швами атравматической нитью 3/0. После этого в I серии эксперимента выполнение манипуляций на органах брюшной полости завершалось и по истечении 40 мин в заданные сроки на протяжении 25 мин производили забор венозной крови и лимфы из ГЛП, а затем зашивали брюшную полость наглухо. Накладывалась асептическая повязка. Для профилактики выгрызания швов собакам надевали

сбрую с завязками на спине.

Во II, III, IV и V сериях эксперимента после лапаротомии, ревизии брюшной полости, катетеризации и контрольного забора крови из бедренной и в ВПВ, выделения из окружающих тканей подвздошных и маточных артерий на соответствующие условиям эксперимента артериальные сосуды накладывали клеммы с обеих сторон для прерывания кровотока по ним. Во II и IV сериях клеммы накладывали на внутренние подвздошные артерии, а в III и V сериях на маточные артерии. Затем производили водную препаровку и иссечение серозного и мышечного слоев стенки матки на протяжении 2,5*1,5 см в зоне ее бифуркации. Дефект стенки матки зашивали узловыми швами атравматической нитью 3/0. Через 40 мин после этого клеммы снимали и в заданные сроки в течение 25 минут производили забор венозной крови и лимфы из ГЛП для исследований. Лапаротомную рану зашивали наглухо. Накладывали асептическую повязку. Для профилактики выгрызания швов собакам надевали сбрую с завязками на спине.

Забор проб из бедренной, ВПВ и ГЛП производили перед наложением клемм, сразу после их снятия и восстановления артериального кровотока, а затем через 5, 10, 15, 20, 25 мин, через 3 и 6 ч после завершения операции.

МСМ являются интегральным биохимическим маркером ЭИ. Определение их уровня в сыворотке крови выполняли по следующей методике: проводили забор крови натощак, отделение сыворотки от форменных элементов крови путем центрифугирования, получали безбелковую пробу путем прибавления к 1 мл сыворотки крови 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты и центрифугировали в течение 30 мин при 3000 оборотах в мин. Далее к 0,5 мл надосадочной жидкости прибавляли 4,5 мл дистиллированной воды и определяли оптическую плотность пробы на спектрофотометре при длине волны 254 нм. По величине оптической плотности пробы определяли содержание МСМ и по их уровню судили о наличии ЭИ.

Поскольку первичные результаты исследования содержания МСМ в лимфе ГЛП и в исследованных образцах венозной крови до моделирования прерывания кровотока, согласно исследованной серии эксперимента, варьировали в

достаточно широких пределах, это не позволило провести качественный анализ абсолютных показателей. Поэтому результаты определения МСМ в исследованных образцах лимфы и венозной крови до наложения клемм мы рассматривали как индивидуальный стандарт (100%) при оценке результатов, полученных после восстановления артериального кровообращения. При этом оценка содержания МСМ проводилась у каждого животного в динамике, что позволило выявить общую тенденцию изменения полученных результатов.

Клинический раздел настоящего исследования проводили в 2 этапа, он был направлен на выявление особенностей течения интраоперационного и раннего послеоперационного периодов в зависимости от лапароскопической миомэктомии с применением транзиторной ишемии или без нее, обоснование развития ЭИ на фоне РС и оценку эффективности разработанного способа профилактики лимфогематогенной ЭИ для ее профилактики и коррекции (Рисунок 2).

Исследования были проведены у 303 женщин, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия с применением транзиторной ишемии или без нее. Все женщины, рассмотренные в нашей работе, находились на стационарном лечении в 2012-2016 гг. в отделении оперативной гинекологии Института репродуктивной медицины (г. Алматы, директор института — Джусубалиева Т.М.), дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии отбора для включения в программу исследования: пациентки репродуктивного возраста (от 18 до 45 лет) с миомой матки больших размеров (12 недель и более) или с множественными миоматозными узлами, при которых выполнение лапароскопической миомэктомии на фоне транзиторной ишемии требовало длительного наложения клемм на внутренние подвздошные или маточные артерии.

В исследование не включали пациенток с экстрагенитальными заболеваниями в стадии субкомпенсации и декомпенсации, с хроническими экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в стадии обострения, миомой матки в сочетании с аденомиозом, гиперпластическими процессами

эндометрия и/или принимавшие в течение 6 месяцев до операции гормональные контрацептивы.

Программа обследования проходила по единой схеме и включала опрос женщин с заполнением специально разработанной анкеты, сбор анамнестических данных, анализ амбулаторной карты, общий осмотр, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование.

Изучали менструальную, репродуктивную функции, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, наличие и исход предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний, длительность и особенности течения миомы матки.

Пациентки были обследованы согласно требованиям, предъявляемым для оперативного лечения (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012 и Клинический протокол МЗ РК от 09.06.2016 «Лечение женщин с миомой матки»). Проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование: клинический развернутый анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы (глюкоза крови, остаточный азот, креатинин, мочевина, мочевая кислота крови, общий белок, билирубин, печеночные пробы), коагулограмма, исследование крови на гепатиты В,С, ВИЧ и сифилис, ЭКГ, флюорография, микроскопическое исследование влагалищных мазков, онкоцитологическое исследование мазков из шейки матки, гормональное исследование согласно фазе менструального цикла.

Больные с миомой матки больших

Лапароскопическая миомэктомия (п=303)

Преимущества:

меньше длительность операции и объем

Обследование

Противопоказания

Критерии: длительность операции, объем кровопотери, длительность транзиторной ишемии, биохимические показатели (азотистый баланс, МСМ), клиническая симптоматика ЭИ и ишемии органов, койко-день)

I этап ретроспективный анализ (п=124)

кровопотери

♦

Транзиторная ишемия

Недостатки: развитие ЭИ

I группа:

без ишемии (п=50)

II группа:

с наложением клемм на внутренние подвздошные артерии (п=45)

III группа:

с наложением клемм на

ллаточные артерии (п=1)

II этап — анализ эффективности профилактики ЭИ

Без коррекции ЭИ

Сравнение результатов

С коррекцией ЭИ

А

IV группа (клеммы на внутренние подвздошные артерии)

V группа (клеммы на маточные

артерии)

1

Г

V

А

VI группа (клеммы на внутренние подвздошные артерии)

VII группа (клеммы на маточные

артерии)

Ч

У

V

г/

Статистическая обработка результатов

Рисунок 2

— Дизайн клинического исследования

Соматическое здоровье оценивали ретроспективно (анамнестически) и проспективно (по заключениям терапевта, смежных специалистов при необходимости).

Для топической и нозологической верификации опухоли, полноты формулировки и обоснованности диагноза использовали трансвагинальную эхографию с допплерометрией маточных артерий и цветным допплеровским картированием миоматозных узлов, а также МРТ-исследование.

Ультразвуковое исследование и допплерометрию проводили в первую фазу менструального цикла на аппарате «Logic-5. Pro» (General Electric, USA) с использованием конвексного (3,5 мГц) и вагинального (7 мГц) датчиков. Оценивали размеры матки, количество и размеры миоматозных узлов, их локализацию и васкуляризацию, соотношение фиброзного и мышечного компонента опухоли, а также состояние полости матки и яичников.

Детальное обследование пациенток при подготовке к операции позволило сформировать однородные группы для исследования особенностей развития ЭИ при клеммировании регионарных или селективных артерий для обеспечения оптимальных условий выполнения операции.

При оценке ЭИ использовали биохимический способ, заключающийся в определении уровня МСМ в сыворотке крови, которые являются интегральным биохимическим маркером ЭИ. Данный способ заключается в заборе крови натощак, отделении сыворотки от форменных элементов крови путем центрифугирования и получении безбелковой пробы путем прибавления к 1 мл сыворотки крови 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты и центрифугирования в течение 30 мин при 3000 оборотах в минуту. Далее к 0,5 мл надосадочной жидкости прибавляли 4,5 мл дистиллированной воды и определяли оптическую плотность пробы на спектрофотометре при длине волны 254 нм. По величине оптической плотности пробы определяли содержание МСМ и по их уровню судили о наличии ЭИ. При этом в норме содержание МСМ в крови составляет 0,240±0,04 усл. ед. [39].

Кроме того, для оценки степени ЭИ проводили исследование динамики

показателей азотистого баланса (ОА, мочевина, креатинин, мочевая кислота), что позволило оценить изменение АСС, которые являются недоокисленными продуктами, образующимися при анаэробном катаболизме белка.

До операции гемодинамические показатели у каждой больной были индивидуальными, поэтому в нашей работе при анализе изменений гемодинамики в исследованных группах во время операции дооперационные показатели рассматривались как 100%, а изменения, выявленные во время операции, выражали в процентах по отношению к ним.

На основании полученных результатов строили вариационные ряды, рассчитывали среднюю арифметическую величину и ее ошибку, что позволило оценить достоверность различий между рассматриваемыми группами больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Джакупов Данияр Валиханович, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдурасул, Абдулмажитзода. Оптимизация диагностики и хирургической коррекции ишемического - реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости: автореф. дисс. канд. мед. наук: 14.01.17. / Абдурасул Абдулмажитзода. — Душанбе, 2014. С.22 с.

2. Адамян, Л.В. Новые подходы к медикаментозному лечению симптомной миомы матки (обзор литературы). / Адамян Л.В., Козаченко А.В., Ревазова З.В. // Проблемы репродукции. — 2013. — №3. — С. 22-24.

3. Адамян, Л.В. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы) / Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. // Проблемы репродукции. — 2014. —№4. — С. 3438.

4. Алиева, Т.Д. Сравнительный анализ миомэктомии лапароскопическим доступом с сохранением репродуктивной функции женщин / Т.Д. Алиева, Д.В. Джакупов // Евразийский союз ученых (ЕСУ). — 2015. — №11 — С. 103-106.

5. Анализ ошибок и осложнений лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий /А.С. Хачатрян, И.И. Гришин, С.А. Капранов и др. // Диагностическая интервенционная радиология. — 2012. — Т. 6. — №2. — С. 82-87.

6. Анализ хирургической активности при миоме матки (по данным Оренбургского клинического перинатального центра) / Я.В. Тяпаева, А.А. Симонов, О.Д. Константинова и др. // Вестник ОГУ. — 2014. — №13. — С. 120-124.

7. Антропова, Е.Ю. Оценка постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки / Е.Ю. Антропова, В.В. Коробов // Медицинский альманах. — 2011. — № 6 (19). — С. 134-137.

8. Аскеров, А.А. Репродуктивное здоровье женщин после миомэктомии / Аскеров А.А. // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. — 2013. — №4 (I). — С.142-144.

9. Беженарь, В.Ф. Лапароскопическая гистерэктомия - семилетний опыт II / Беженарь В.Ф. // Журн. акуш. и женск. бол. — 2011. — Т. 60, №4. — С.12-19.

10. Биоинформатическое исследование вовлеченности генов-кандидатов цитокинов в формирование больших миоматозных узлов у женщин старших возрастных групп с миомой матки / Алтухова О.Б., Сиротина С.С., Пономаренко И.В. [и др.] // Успехи геронтологии. — 2016. — Т. 29, № 5. — С. 717-721.

11. Власова, Т. И. Органный липидный дистресс-синдром в патогенезе прогрессирования хирургического эндотоксикоза : автореф. дисс. докт. мед.наук : 14.03.03 / Татьяна Ивановна Власова. — Саранск, 2015. — С. 37.

12. Волков, В.Г. Современные достижения в лечении миомы матки лапароскопическим доступом (обзор литературы) / Волков В.Г., Гаврилов М.В., Насырова Н.И. // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — N1. — С. 1-4.

13. Восстановление детоксикационной способности организма при эндотоксикозе на основе антиоксидантной терапии / А.П. Власов, Н.Д. Бунятян, О.Н. Быханова [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. — 2013. — №1. — С. 51-54.

14. Генетические варианты цитокинов, ассоциированных с размерами миоматозных узлов, у больных миомой матки / Алтухова О.Б., Сиротина С.С., Пахомов С.П. [и др.] / Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2015. —№29. - С.115-127.

15. Гриценко, Я.В. Миома матки в современном мире:актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Я.В. Гриценко, О.Д. Константинова, С.В. Черкасов // Бюллетень Оренбургского научного центра УрО РАН (электронный журнал). — 2012. — №3. — С. 1-21.

16. Данилов, А.Ю. Клинико-патогенетическое обоснование применения эфферентных методов и озонотерапии в ранней реабилитации больных, перенесших миомэктомию : автореф. дисс. ... докт. мед.наук : 14.00.01. / Данилов Александр Юрьевич. — 2009. — С. 48.

17. Диагностика эндогенной интоксикации при акушерско-гинекологической патологии / Г.А. Альмяшева, С.Л. Пешев, Е.А. Клочкова [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2007. — № 4 . — Т. 88. — С. 322324.

18. Доброхотова, Ю.Э. Миома матки. Современные вопросы патогенеза и медикаментозной редукционной терапии / Ю.Э. Доброхотова, А.С. Хачатрян, Д.М. Ибрагимова // Доктор.Ру. — 2013. — № 7 (85). —С. 29-31.

19. Дуданов, И.П. Новый взгляд на терминологию, классификацию и учет острых ишемических и реперфузионных повреждений мягких тканей конечности / И.П. Дуданов, Д.А. Меженин, А.М. Меженин // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2003. — № 2. — С. 8-10.

20. Есенеева, Ф.М. Эпигенетика и эпигенетические аберрации при миоме матки / Есенеева Ф.М., Киселев В.И., Салимова Л.Я. // Вестник РУДН. Серия: Медицина. — 2016. — № 2. — С.160-170.

21. Искандрян, Л.С. Эмболизация маточных артерий как метод лечения миомы матки / Л.С. Искандарян // Бюллетень медицинских Интернет конференций. — 2013. — Т. 3, №3. — С. 663.

22. Ишемический реперфузионный синдром у больных с распространённым перитонитом / Коровин А.Я., Базлов С.Б., Андреева М.Б. и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2015. — № 3-4. — С.35-39.

23. Кардиопротекторный и липидрегулирующий эффект антиоксидантной терапии при эндотоксикозе / Э.И. Полозова, О.Г. Радайкина, Т.И. Власова [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 4. — С. 153-157.

24. Касенова, Д.А. Патогенетическое обоснование дифференцированного подхода при органосохраняющей тактике лечения миомы матки: автореф. дисс. канд. мед. наук:14.01.01 / Дана Амантаевна Касенова. — Великий Новгород, 2011. — С. 24.

25. Климанов А.Ю. Особенности органосохраняющего хирургического лечения миомы матки лапароскопическим доступом у женщин репродуктивного возраста : автореф. дисс. канд. мед.наук : 14.01.01. / Александр Юрьевич

Климанов. — Самара, 2012. — С. 24.

26. Коваленко И.И. Эффективность симптоматической медикаментозной терапии женщин репродуктивного возраста с миомой матки : автореф. дисс. канд. мед.наук : 14.01.01. / Инна Ильинична Коваленко. — Иркутск, 2012. — С. 27.

27. Кондратович, Л.М. Современный взгляд на этиологию, патогенез и способы лечения миомы матки / Л.М. Кондратович // Росс. Медицинский журнал. — 2014. — № 5. — С. 36-40.

28. Корюкина, И.П. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: методические рекомендации /Корюкина И.П. // Пермь, 2005. С. 39

29. Краснова, И.А. Современные технологии органосохраняющем лечении миомы матки: автореферат дисс. д-ра.мед. наук : 14.01.01. / Ирина Алексеевна Краснова. — Москва, 2012. — С.38.

30. Кузнецов, М.Р. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома / М.Р. Кузнецов, В.М. Кошкин, К.В. Комов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. — Т. 12, № 1. — С.133-143.

31. Кулаков, В.И. Гинекология: национальное руководство / В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 345-348.

32. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: методические рекомендации / Под ред. И.П. Корюкиной. — Пермь, 2005. — С.39.

33. Лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий / Н.И. Насырова, Э.А. Галлямов, Л.А. Озолиня и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2014. — №4. —С. 67-71.

34. Лебедев, В.А. Спорные и нерешенные вопросы лечения и профилактики миомы матки у больных репродуктивного периода / Лебедев В.А., Давыдов А.И., Пашков В.М. // Трудный пациент. — 2013. — Т.11, № 8-9. — С.14-19.

35. Магакян, С.Г. Оптимизация методов снижения кровопотери при миомэктомии: автореф. дисс. канд. мед.наук : 14.01.01. / Саркис Геворкович Магакян. — Волгоград, 2014. — С. 24.

36. Метаболические дисрегуляционные явления при хирургическом эндотоксикозе / Н.Г. Кульченко, Т.И. Власова, С.В. Катков, И.В. [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2012. — № 1. — Специальный выпуск. — С. 16-17.

37. Молочные железы и гинекологические болезни: от общности патогенетических воззрений к практическим решениям. Возможности оздоровления женщин с сочетанием миомы матки и доброкачественных дисплазий молочных желез / Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Масленникова М.Н. и др. // Здоровье женщины. — 2016. — №6 (112). — С.104-109.

38. О маркерах степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при воспалительных заболеваниях органов малого таза в гинекологии / Виноградова О.П., Гладилин Г.П., Кузнецова М.Н. и др. // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 8(1). — С. 60-63.

39. Особенности течения раннего послеоперационного периода у пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий / Н.В.Спиридонова, Е.И. Басина, Е.П. Шатунова [и др.] // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. — 2012. — Том 2, № 12. — С. 978-979.

40. Патогенетическое значение протеолитических и цитокиновых механизмов при реперфузионном синдроме / Федосов М.И., Фомочкина И.И., Кубышкин А.В. [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, № 3. — Ч. 1. — С. 59-63.

41. Патогенетическое обоснование сочетанного применения ингибиторов протеиназ и антиоксидантов при осложненном реперфузионном синдроме / Харченко В.З., КубышкинА.В., АнисимоваЛ.В. [и др.] // Украшський морфолопчний альманах. — 2014. — Т. 12, № 4. — С.107-110.

42. Пучков, K.B. Способ лапароскопической миомэктомии. Патент РФ №2407467. — Бюлл., 2010. — № 36. — С. 8.

43. Радзинский, В Е. Миома матки: проблемы и перспективы начала века / Радзинский В.Е., Архипова М.П. // Журнал Медицинский совет. — 2014. — №9. — С.30-32.

44. Радзинский, В.Е. Миома матки — курс на органосохранение / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев // Информационный бюллетень. Редакция журнала Status Praesens. — 2014. — С. 24.

45. Рациональное использование современных возможностей в лечении миомы матки / Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Юдина Т.А. и др. //Медицинский совет. — 2013. — №8. С.84-87.

46. Результаты эмболизации маточных артерий в лечении симптомной миомы матки / Алиакпаров М.Т., Абишев Б.Х., Тажибаев Д.М., Питель Е.С. / Вестник рентгенологии и радиологии. — 2014 - № 6. — С.29-32.

47. Реперфузионный синдром при сосудистой реконструкции у больных с синдромом диабетической стопы / К.А. Корейба, И.В. Клюшкин, А.В. Максимов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, №5. — С. 67-70.

48. Савельева, Г.М. Гинекология: Учебник для вузов;. 4-е изд., перераб. и доп. / Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 432.

49. Салехов, С.А. Психоэмоциональная, информационно-энергетическая теория ожирения / С.А. Салехов: Великий Новгород - Алматы, 2014. — С. 180.

50. Совершенствование лапароскопической миомэктомии путем временной окклюзии внутренних подвздошных артерий / Пучков К. В., Подзолкова Н. М., Коренная В. В. [и др.] // Журнал Доктор.Ру. — 2013. — №7 (85). С.24-28.

51. Согоян, Н. С. Генетические механизмы развития миомы матки / Согоян Н.С., Адамян Л. В. // Проблемы репродукции. — 2016. — 22(1). - С. 28-34.

52. Состояние прооксидантно-антиоксидантной системы крови и мышечной ткани крыс при экспериментальном реперфузионном синдроме / Мальченко О.А., Анисимова Л.В., Федосов М.И. и др. // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17 — №2 — С.66-71.

53. Способ лапароскопической миомэктомии / С.Г. Магакян, О.Г. Магакян: Пат. РФ № 2482807. (Опубликовано: 27.05.2013: Официальный бюллетень Роспатента № 15).

54. Способ профилактики кровотечения при миомэктомии / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, Л.В. Степанян. Пат. РФ № 2563824. Опубликовано: 27.08.2015: Официальный бюллетень Роспатента № 24).

55. Степаева, И.П. Озонотерапия в коррекции эндогенной интоксикации и расстройств липидного обмена при остром экспериментальном панкреатите (экспериментальное исследование): автореф. дисс. канд. мед.наук : 14.00.16. / Ирина Петровна Степаева. — Москва, 2005. — С. 24.

56. Татарчук, Т.Ф. Новое в гормональной регуляции развития миомы матки / Татарчук Т. Ф., Косей Н. В. // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2015. — № 7 (93). — С.21-27.

57. Тихомиров, А.Л. Современные принципы терапевтического лечения миомы матки / Тихомиров А.Л. // Эффективная фармакотерапия. — 2015. — №5 — С.56-60.

58. Тихомиров, А.Л. Эсмия - новые возможности патогенетической терапии миомы матки / Тихомиров А.Л. // Репродукция человека. — 2013. -№3(33). — С.4-5.

59. Транзиторная ишемия матки во время миомэктомии / С.П. Синчихин, С.Г. Магакян, О.Г. Магакян [и др.] // XXVII Международный Конгресс с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М. — 2014. — С. 171-172.

60. Харченко, В.З. Роль нарушений протеиназ-ингибиторного баланса в патогенезе органопатологии при реперфузионном синдроме и их патогенетическая коррекция / Харченко В.З., Алиев Л.Л., Кубышкин А.В. // Загальна патолопя та патолопчна фiзiологiя. — 2012. — Том 7, № 4. — С.115-146.

61. Цхай, В.Б. Миома матки и репродуктивная функция женщины. Связь миомы матки с бесплодием / Цхай В.Б., Штох Е.А. // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2014. — Том 8, №4. — С.42-47.

62. Эффективность использования эфферентных методов лечения и озонотерапии в реабилитации больных, перенесших миомэктомию /

А.Ю. Данилов, Т.А. Федорова, Э.М. Бакуридзе и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2008. — № 4. — С. 50-58.

63. Alcohol consumption and risk of uterine myoma: A systematic review and meta analysis / Chiaffarino F, Cipriani S, Ricci E, [et al.] // PLoS One. — 2017. — Vol. 12. Р.111-115.

64. Assessing basic "physiology" of the morcellation process and tissue spread: a time-action analysis / Arkenbout EA, van den Haak L, Driessen SR. [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2015. — Vol.22. — P.255-260.

65. BabashovV.Magnetic Resonance-Guided High-Intensity Focused Ultrasound (MRgHIFU) for Treatment of Symptomatic Uterine Fibroids: An Economic Analysis / BabashovV., BlackhouseG., O'ReillyD. // Ont. Health. Technol. Assess. Ser. — 2015. — Vol. 15. — Р. 1-61.

66. Brady, P.C. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy / Brady P.C., Stanic A.K., Styer A.K. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol.25. — P.255-259.

67. Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing / Mehine M., Kaasinen E., Makinen N. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2013. — Vol.4. — P. 43-53.

68. Cheung, V.Y. Sonographically guided high-intensity focused ultrasound for the management of uterine fibroids / Cheung V.Y. // J. Ultrasound. Med. — 2013. — Vol.32. — P.1353-1358.

69. Cholkeri-Singh, A. Power morcellation in a specimen bag // Cholkeri-Singh A., Miller C.E. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2015. — Vol. 22. — P.160-166.

70. Clinical efficiency investigation of laparoscopic uterine artery occlusion combined with myomectomy for uterine fibroids / Yin X.H, Gao L.L., Gu Y. [et al.] //Int. J. Clin. Exp. Med. — 2014. — Vol. 15. — P. 1366-1369.

71. Commandeur, A.E. Epidemiological and genetic clues for molecular mechanisms involved in uterine leiomyoma development and growth / Commandeur A.E., Styer A.K., Teixeira J.M. // Hum. Reprod. Update. — 2015. — Vol. 21. — P.593-615.

72. Donnez, J. Treatment of uterine myoma: from the present to the future / Donnez J., Dolmans M. // Human Reproduction Update. — 2016. - Vol.2 — P. 1-22.

73. Effects of embolic agents with different particle sizes on interventional treatment of uterine fibroids / Wang X., Zhang Z., Pan J. et al. // Pak. J. Med. Sci. — 2015. — Vol.31. — P. 1490-1495.

74. Effects of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy on uterine leiomyoma: a meta-analysis / Shen Q, Chen M, Wang Y, [et al.] // J. Minim. Invasive. Gynecol. — 2015. — Vol. 22. — P. 177-184.

75. Electric morcellation-related reoperations after laparoscopic myomectomy and nonmyomectomy procedures / Pereira N., Buchanan T.R., Wishall K.M. [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2015. — Vol. 22. — P. 163-176.

76. Electromechanical morcellators in minimally invasive gynecologic surgery: an update / Driessen S.R., Arkenbout E.A., Thurkow A.L. et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2014. — Vol. 21. — P. 377-383.

77. Fertility after hysteroscopic resection of submucosal myoma in infertile women / Ahdad-Yata N., Fernandez H., Nazac A. [et al.] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). — 2016. — Vol. 45. — P. 563-570.

78. Genomics of uterine leiomyomas: insights from high-throughput sequencing / Mehine M., Mäkinen N., Heinonen H.R. [et al.] // Fertil. Steril. — 2014 — Vol. 102. — P. 621-629.

79. Guo, X.C. The impact and management of fibroids for fertility: an evidence-based approach / Guo X.C, Segars J.H. // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. — 2012. — Vol.39. — P.521-533.

80. Han, N.L. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) of uterine fibroids in Singapore / Han N.L., Ong C.L. //Ann. Acad. Med. Singapore. — 2014. — Vol.43. — P.550-558.

81. Hoellen, F. Therapeutic drugs in the treatment of symptomatic uterine fibroids / Hoellen F., Griesinger G., Bohlmann M.K. // Expert Opin. Pharmacother. — 2013. — Vol.14. — P.2079-2085.

82. Hysteroscopic morcellation: review of the manufacturer and user facility

device experience (MAUDE) database / Haber K., Hawkins E., Levie M. et al. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2015. — Vol.22. — P.110-114.

83. Immunoexpression of Steroid Hormone Receptors and Proliferation Markers in Uterine Leiomyoma and Normal Myometrial Tissues from the Miniature Pig, Sus scrofa / Mozzachio K., Moore A.B., Kissling G.E. et al. // Toxicol. Pathol. — 2016. — Vol.44. — P. 450-457.

84. Increased risk of breast cancer in women with uterine myoma: a nationwide, population-based, case-control study / Tseng Jenn-Jhy, Chen Yi-Huei, Chiang Hsiu-Yin et al. // J. Gynecol. Oncol. — 2017. — Vol.28. P.28-35

85. Individualized vaginal bleeding experience of women with uterine fibroids in the PEARL I randomized controlled trial comparing the effects of ulipristal acetate or placebo / Barlow D.H., Lumsden M.A., Fauser B.C. [et all.] // Hum. Reprod. — 2014. — Vol.29. — P.480-489.

86. KwonY.S.Transient occlusion of uterinearteries in

laparoscopic uterine surgery /KwonY.S., Roh H.J., Ahn J.W. // JSLS. — 2015. — Vol.19. P.189.

87. Laparoscopic hysterectomy in case of uteri weighing >1 kilogram: a series of 71 cases and review of the literature / Uccella S., Cromi A., Serati M., Casarin J. [et al.] / J. Minim. Invasive Gynecol. — 2014. — Vol.21. — P. 460-465.

88. Laparoscopic Morcellation of Fibroid and Uterus In-Bag / Trivedi P.H., Patil S.S., Parekh N.A. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. India. — 2015. — Vol. 65. — P. 396-400.

89. Laparoscopic myomectomy / Stoica R.A., Bistriceanu I., Sima R.et al. // J. Med. Life. — 2014. — Vol. 7. — P. 522-524.

90. Lieng, M. Risk of morcellation of uterine leiomyosarcomas in laparoscopic supracervical hysterectomy and laparoscopic myomectomy, a retrospective trial including 4791 women / Lieng M., Berner E., Busund B. // J. Minim. Invasive. Gynecol. — 2015. — Vol.22. — P.410-414.

91. Magakyan, S.G. Fattori medico e sociale in donne con hysteromyoma / S.G Magakyan, S.P. Sinchikhin, L.V. Stepanyan // Italian Science Review. — 2014. —

Vol. 3. — P. 131-133.

92. Mara, M. Embolization of uterine fibroids from the point of view of the gynecologist: pros and cons / Mara M., Kubinova K. // International Journal of Women's Health. — 2014. — Vol.6. — P.623-629.

93. Metwally M. Surgical treatment of fibroids for subfertility / Metwally M., Cheong Y.C., Horne A.W. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012. —Vol.14. - № 3 -P.152-155

94. Milad, M.P. Laparoscopic morcellator-related complications / Milad M.P., Milad E.A. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2014. — Vol. 21. — P.486-491.

95. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids / Bhave Ch.P., Franik S., Pouwer A.W., Farquhar C. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014. — Vol.21.- P.175-178.

96. Moravek, MB. Endocrinology of uterine fibroids: steroid hormones, stem cells, and genetic contribution / Moravek M.B., Bulun S.E. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2015. — Vol. 27. — P. 276-283.

97. MRI assessment of uterine artery patency and fibroid infarction rates 6 months after uterine artery embolization with nonspherical polyvinyl alcohol / Das R., Gonsalves M. [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2013. — Vol.36. — P. 12801287.

98. Myomectomy by Robotically Assisted Laparoscopic Surgery: Results at Foch Hospital, Paris / Asmar J., Even M., Carbonnel M. [et al.] // Front Surg. — 2015. — Vol.20. — P.40-45.

99. Oliva, E. Practical issues in uterine pathology from banal to bewildering: the remarkable spectrum of smooth muscle neoplasia / E. Oliva // Modern Pathology. — 2016. —Vol.29. — P. 104-120.

100. Options on fibroid morcellation: a literature review / Brolmann H., Tanos V., Grimbizis G. [ et al.] // Gynecol. Surg. — 2015. — Vol. 12. — P.3-15.

101. Post-operative hemorrhage after myomectomy: safety and efficacy of transcatheter uterine artery embolization / Wan A.Y., Shin J.H., Yoon H.K. [et al.] //Korean J. Radiol. — 2014. — Vol.15. — P. 356-363.

102. Potential of minimally invasive procedures in the treatment of uterine fibroids: a focus on magnetic resonance-guided focused ultrasound therapy / Fischer K., McDannold N.J., Tempany C.M. [et al.] // Int. J. Womens Health. — 2015. — Vol. 13. — P. 901-912.

103. Practice patterns and postoperative complications before and after US Food and Drug Administration safety communication on power morcellation / Harris J.A., Swenson C.W., Uppal S. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2016. — Vol. 214. - №2.

- P.23-28.

104. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations / Segars J.H., Parrott E.C., Nagel J.D. [et al.] // Hum. Reprod. Update. — 2014. — Vol. 20. — P. 309-333.

105. Recurrence factors and reproductive outcomes of laparoscopic myomectomy and minilaparotomic myomectomy for uterine leiomyomas / Dong Gi Shin, Heon Jong Yoo, Yeon Ah Lee [et al.] // Obstet. Gynecol. Sci. — 2017. — Vol. 60. — P. 193-199.

106. Recurrence of uterine tissue residues after laparoscopic hysterectomy or myomectomy / Cunjian Yi., Li Li., Xiaowen Wang et al. // Pak. J. Med. Sci. — 2014.

— Vol.30. — P. 1134-1136.

107. Role of vitamin D in uterine fibroid biology / Brakta S., Diamond J.S., Al-Hendy A. [et al.] // Fertil. Steril. — 2015. — Vol.104. — P. 698-706.

108. Savan, Shah. In Laparoscopic Myomectomy, Does a Caseload of 100 Patients During the Learning Curve Produce a Significant Improvement in Performance Measures? / Savan Shah, Jimi F. Odejinmi, Nilesh Agarwal. // J. Obstet. Gynaecol. India. — 2016. — Vol. 66. — P. 422-427.

109. Successful use of laparoscopic myomectomy to remove a giant uterine myoma: a case report / Aksoy H., Aydin T., Özdamar Ö. [et al.] //J. Med. Case Rep. — 2015. — V. 9.- №17 — Р. 286.

110. Survey among ESGE members on leiomyosarcoma morcellation incidence / Tanos Vasilios, Brölmann Hans, DeWilde Rudi Leon [et al.] // Gynecol. Surg. — 2017. — Vol. 14. — P.25.

111. Szamatowicz, M. Selective progesterone receptor modulator (ulipristal acetate--a new option in the pharmacological treatment of uterine fibroids in women / Szamatowicz M, Kotarski J. // Ginekol. Pol. — 2013. — Vol.84. — P. 219-222.

112. Technique for Vascular Control During Robotic-assisted Laparoscopic Myomectomy / Lindsay Clark Donat, Gulden Menderes, Amanda M. Tower, Masoud AzodiA // JSLS. — 2015. — Vol. 22. — P. 543.

113. The Estimated Annual Cost of Uterine Leiomyomata in the United States / Cardozo ER., Clark AD., Banks NK. et al. Am. J. Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol.206. P.211-214

114. The etiopathogenesis of uterine fibromatosis / Manta L., Suciu N., Toader O. [et al.] // J. Med. Life. — 2016. — Vol.9. — P. 39-45.

115. The fibroid as clinical problem / Calaf J., Arqué M., Porta O. et al. // Med. Clin. (Barc). — 2013. — Vol.141. — P.1-6.

116. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility / Carranza-Mamane B., Havelock J., Hemmings R. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015. — Vol.37. — P.277-288.

117. The management of uterine leiomyomas / Vilos G.A., Allaire C., Laberge P.Y. [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015. — Vol.37. — P.157-181.

118. The Sydney Contained In Bag Morcellation technique / McKenna J.B., Kanade T., Choi S. [et al.] // J. Minim. Invasive. Gynecol. — 2014. — Vol. 21. — P.984-985.

119. Thompson Mayra, J. Intramural myomas: to treat or not to treat / Thompson Mayra J., Carr Bruce R. // Int. J. Womens Health. — 2016. — Vol. 8. — P. 145-149.

120. Ton, R. A medical-legal review of power morcellation in the face of the recent FDA warning and litigation / Ton R., Kilic G.S., Phelps J.Y. // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2015. —Vol. 22. — P. 564-572.

121. Transvaginal morcellation / Clark Donat L., Clark M., Tower A.M. [et al.] // JSLS. — 2015. — Vol. 19. P.255-261.

122. Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for submucosal uterine fibroids // Yang Y., Zhang J., Han Z.Y. [et al.] // J. Minim. Invasive Gynecol. —

2014. — Vol.21. — P. 436-441.

123. Uterine artery embolization for severe symptomatic fibroids: effects on fertility and symptoms / Sirkeci F., Narang L., Naguib N. [et al.] // Hum. Reprod. — 2014. — Vol.29. — P. 1832-1833.

124. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids / Gupta J.K., Sinha A., Lumsden M.A. et al. // Cochrane Database Syst Rev.— 2014. — Vol.26. P.95-114.

125. Uterine artery embolization with spherical PVA-PVAc particles as preparation for surgical resection of myomas / Ghiaroni J., Lopez G.E., Coutinho Junior A.C. et al. // Rev. Col. Bras. Cir.— 2013. — Vol. 40. — P. 386-391.

126. Uterine fibroids: clinical manifestations and contemporary management / Doherty L., Mutlu L., Sinclair D. et al. // Reprod. Sci. — 2014. — Vol.21. — P.1067-1092.

127. Uterine fibroids: do we deal with more than one disease? / Markowski D.N., Helmke B.M., Bartnitzke S. [et al.] // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2014. — Vol. 33. — P. 568-572.

128. Uterine rupture in pregnancies following myomectomy: A multicenter case series / Hee-Sun Kim, Soo-Young Oh, Suk-Joo Choi [et al.]// Obstet. Gynecol. Sci. — 2016. — Vol. 59. — P. 454-462.

129. Uterine smooth muscle tumor analysis by comparative genomic hybridization: a useful diagnostic tool in challenging lesions / S. Croce, A. Ribeiro, C. Brulard [et al.] // Modern Pathology. - 2014— Vol. 28. — P. 1001-1010.

130. Uterine smooth muscle tumors with features suggestingfumarate hydratase aberration: detailed morphologic analysis and correlation with S-(2-succino)-cysteine immunohistochemistry / C. Reyes, Y. Karamurzin, N. Frizzell [et al.] // Modern Pathology. — 2014 — Vol.27. — P. 1020-1027.

131. Vitamin d and the risk of uterine fibroids / Baird D.D., Hill M.C., Schectman J.M. et al. // Epidemiology.— 2013. — Vol. 24. — P. 447-53.

132. Wise, L.A. Epidemiology of Uterine Fibroids: From Menarche to Menopause / Wise L.A., Laughlin-Tommaso S.K. // Clin. Obstet. Gynecol. — 2016. — Vol.59. — P. 2-24.

133. Wong, L. Myomectomy: technique and current indications /

Wong L., Brun J.L. // Minerva Ginecol.— 2014. — Vol. 66. — P.35-47.