Прогностическая значимость нарушения циркадного ритма артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших COVID-19 в условиях вахты в Арктике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Панина Мария Андреевна

• Панина Мария Андреевна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Панина Мария Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анализ особенностей вахтового режима организации труда и связанных с ним проблем поддержания здоровья работников

1.2. СОУГО-19 и артериальная гипертония

1.3. СОУГО-19: проблемы перенесенной коронавирусной инфекции

1.4. Изменение сердца по данным ЭхоКГ у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших СОУГО-19

1.5. Хронобиологический анализ СМАД: особенности артериальной гипертензии на Крайнем Севере

1.6. Ведущие фенотипы артериальной гипертензии на Крайнем Севере: прогностическая значимость

1.7. Вегетативная нервная система, сменный режим работы и СОУГО-19

1.8. Хронобиология иммунной системы: циркадная регуляция иммунной функции

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и протокол исследования

2.2. Методы обследования

2.2.1. Инструментальные методы диагностики и исследования

2.2.2. Методы проведения статистического анализа данных

ГЛАВА 3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика данных из историй болезни всех пациентов

3.2. Анализ зависимости степеней тяжести течения СОУГО-19 от изначальных (до СОУГО-19) показателей СМАД у мужчин с АГ

3.3. Анализ выборки из числа мужчин с АГ, перенесших и не болевших СОУГО-19

3.3.1. Анализ СМАД (данные первичного исследования)

3.3.2. Анализ ЭхоКГ (данные «доковидного» исследования)

3.3.3. Данные логистической регрессии. Расчет отношения шансов с вероятностью заболевания COVID-19 у мужчин с АГ в условиях арктиче ской вахты

3.4. Динамика изменений структурно-функционального состояния сердца и показателей СМАД у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших и не болевших COVID-19

3.4.1. Динамическое эхокардиографическое исследование

3.4.2. Динамика эхокардиографических показателей в зависимости от хроноструктурных особенностей суточного ритма артериального давления у мужчин с артериальной гипертензией после перенесённого COVID-19

3.4.3. Сравнительный анализ динамики показателей СМАД у пациентов с АГ, перенесших COVID-19, взаимосвязь с хронологическими особенностями суточного ритма артериального давления

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Прогностическая значимость нарушения циркадного ритма артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией, перенесших COVID-19 в условиях вахты в Арктике»

Актуальность

Арктические территории России занимают площадь 4,8 млн км2 (28 % территории государства) и являются местом проживания более чем половины населения мировой Арктики - около 2,6 млн человек. С целью освоения природных ископаемых широко применяется вахтовый режим труда,

позволяющий привлекать квалифицированные трудовые ресурсы из разных уголков страны. Несмотря на большую экономическую эффективность, вахтовый труд имеет и ряд отрицательных сторон, основой которых является открытый еще в прошлом веке «синдромом полярного напряжения», характеризующийся повышенным уровнем стресса в условиях полярных широт [44], экстремальные условия Крайнего Севера (КС) выступают ключевым фактором, способствующим тяжёлому течению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Кроме этого, вахтовый метод работы предполагает регулярные перемещения между разными широтами, что влечёт за собой проблемы с полной адаптацией организма. Такая работа проходит в условиях постоянного психофизического стресса, сурового климата и изменений в световом режиме, из-за чего нарушается естественный циркадный ритм физиологических процессов с формированием десинхроноза биологических ритмов. Артериальная гипертония (АГ) остаётся серьёзной проблемой для здоровья работников, занятых на вахтовых работах в Арктике. Специфика течения АГ в суровых условиях Крайнего Севера привела к выделению отдельного, «северного» варианта болезни, особенностью которого является раннее начало с поражением органов-мишеней и формированием сердечно-сосудистых патологий. Более того, в условиях арктической вахты АГ характеризуется нарушением суточного профиля и хроноструктуры циркадного ритма АД, что сопровождается более выраженным ремоделированием сердечнососудистой системы (ССС) [19, 21].

Пандемия СОУГО-19, охватившая мир в 2020-2023 годах, оказала влияние на все аспекты человеческой жизни, включая организацию вахтового труда. Постановлением Правительства РФ № 601 от 28.04.2020 введены временные правила вахтовой работы на период апрель-декабрь 2020 года, а Роспотребнадзор письмом № 02/8480-2020-24 от 30.04.2020 предоставил рекомендации по организации вахтовой деятельности в условиях пандемии СОУГО-19 [36].

Интерес учёных к СОУГО-19 обусловлен важностью формирования научной основы для борьбы с будущими серьёзными эпидемиями [80]. Заболевание СОУГО-19 и его долгосрочные последствия вызвали перед человечеством ряд существенных проблем, значимость изучения которых обеспечит продолжение научных исследований по итогам завершившейся пандемии на протяжении длительного времени [31]. Всемирная организация здравоохранения отметила, что одной из первостепенных задач, возникающих в свете вспышки СОУГО-19, становится раскрытие механизмов риска, определяющих степень тяжести патологии и уровень индивидуальной чувствительности к возбудителю инфекции [160]. Многие исследования сосредоточены на тяжелых формах СОУГО-19, но нередко серьезные сердечно-сосудистые осложнения возникают даже у бессимптомных или легко переболевших пациентов [165, 191].

Изменения ССС после перенесенного COУID-19 также представляют актуальную проблему, так как ассоциируются с высоким риском ССО и смерти

[15].

Многочисленные исследования новой коронавирусной инфекции и АГ достаточно противоречивы. Так, присоединение инфекционной патологии может влиять на течение АГ, а у больных с АГ клиническая картина инфекционного процесса может характеризоваться определенными особенностями, что наглядно показала пандемия СОУГО-19 [33].

Под руководством R.B. Azevedo (2021) [90] доказано, что АГ встречается у большинства инфицированных СОУГО-19 (около 57%) и ухудшает прогноз заболевания [192]. Причиной считается проникновение вируса SARS-CoV-2 через рецепторы АСЕ2, участвующие в РААС и влияющие на развитие гипертонии.

Несмотря на предполагаемую связь АГ с тяжестью COVID-19, её самостоятельная роль в патогенезе пока окончательно не установлена [111].

Артериальная гипертензия возникает как следствие напряженности и сбоев адаптивных процессов человеческого организма в сложных природных условиях Севера. Эффективная адаптация возможна лишь при гармоничной синхронизации внутренних ритмов организма с внешними природными ритмами [66].

В последние годы убедительно доказана перспективность хронобиологического подхода в самых различных областях экспериментальной и клинической медицины.

Сердечно-сосудистая система имеет четкую циркадианную организацию, включающую биоритмы, синхронизированные во времени в соответствии с периодом бодрствования и сна [42].

Известно, что циркадные ритмы всех органов и систем, в том числе сосудов, сердца, почек, клеток иммунной системы, регулируются супрахиазматическим ядром (СХЯ) гипоталамуса, который управляет деятельностью вегетативной нервной системы через гуморальные факторы, осуществляя синхронизацию «периферических» и «центральных» часов [96]. Нарушения этих ритмов имеют клиническое значение, так как связаны с ростом сердечно-сосудистых заболеваний [91].

Циркадные ритмы организма человека играют важнейшую роль в функционировании нейроэндокринно-иммунной системы, обеспечивающей стабильность внутренней среды (гомеостаз) [125].

С одной стороны, циркадные (суточные) ритмы организма генетически детерминированы индивидуальным циркадным ритмом и определяются функциональным состоянием ВНС, с другой могут подвергаться воздействию десинхронизирующих внешних факторов [10].

Условия арктической вахты вызывают напряжение адаптационных механизмов [54], дизрегуляцию ВНС, проявляющуюся в снижении общего тонуса и парасимпатической активности [64], что вызывает десинхронизацию ритмов

физиологических процессов в организме, перестройку обменных процессов, появление признаков хронобиологического дисбаланса (десинхроноза) [35].

Проблема взаимосвязи АГ, хронобиологического дисбаланса и СОУГО-19 в условиях арктической вахты актуальна для науки и медицины, так как развитие десинхроноза связано также с изменением продукции мелатонина, влияющего на синтез цитокинов иммунными клетками через соответствующие рецепторы [27].

Научная гипотеза данного исследования основывалась на научных исследованиях, подтверждающих общий механизм регуляции циркадных ритмов органов и систем через медиаторы ВНС и вегетативный дисбаланс с повышением активности симпатического отдела, может проявляться одновременной дисрегуляции циркадных ритмов АД, ЧСС, иммунных клеток. Сформировалось предположение, что нарушение суточного ритма и хроноструктуры артериального давления может служить маркером напряжения иммунной системы, что увеличивает восприимчивость к СОУГО-19, отражается на тяжести течения заболевания и изменениях сердечно-сосудистой системы в

«постковидный» период, что явилось предметом данного исследования.

Так, одной из работ было показано, что циркадные ритмы играют центральную роль в адаптивных и врожденных и иммунных реакциях и их рассогласование способно менять иммунный ответ [102, 171].

Анализ факторов риска заражения СОУГО-19 выявил, что люди, работающие по сменному графику на постоянной основе, в 2,5 раза чаще подвергаются инфицированию, чем представители других групп населения, причём этот показатель сохраняется даже с учётом таких факторов, как возраст, пол и курение. Профессионально обусловленная десинхронизация циркадного ритма у работников сменного режима труда ассоциирована с повышенными рисками СОУГО-19, независимо от отрасли занятости [92].

На сегодняшний день крайне мало исследований, которые рассматривают течение СОУГО-19 в десинхронизирующих условиях Крайнего Севера и вахтового труда, недостаточно данных о состоянии сердечно-сосудистой системы после перенесённой коронавирусной инфекции, поэтому изучение

проблемы СОУГО-19 у пациентов с артериальной гипертензией в аспекте нарушений суточного ритма и хроноструктуры артериального давления в условиях арктической вахты является актуальной.

Принимая во внимание стратегическую важность арктических территорий для экономики Российской Федерации и потребность в поддержании здоровья работников, возникла потребность в изучении факторов, которые могут повышать, как риск заболевания и тяжесть течения, так и усиливать последствия СОУГО-19 со стороны сердечно-сосудистой системы у больных АГ, определяя приоритетность профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при возникновении инфекций в будущем, что определяет высокую научную и социальную значимость исследования.

Степень разработанности проблемы

Из немногочисленных исследований течения СОУГО-19 в северных регионах известно, что в Ханты-Мансийском автономном округе среди пациентов старшего возраста с множественными сопутствующими заболеваниями чаще наблюдались тяжёлые и крайне тяжёлые формы течения СОУГО-19, что приводило к более высокой смертности [59, 68].

По данным проведенного клинико-эпидемиологического анализа 22628 человек, пролеченных в период 2020 -2022 гг. в противоковидном госпитале г. Сургута, были наиболее подвержены риску инфекции и более тяжелому течению лица старших возрастных групп с метаболически-ассоциированной патологией, и АГ [1]. Что совпадает с данными, полученными в других работах АГ [59], которые показали возраст-ассоциированные проблемы при инфекции СОУГО-19 у больных, проживающих на территории, приравненной к Крайнему Северу.

При оценке факторов риска для групп вахтовых работников, перенесших СОУГО-19, отмечено, что большинство (91,0%) имели хотя бы один фактор риска. Работники с тремя и более факторами риска составили 32,7%. Мужской пол был непропорционально более подвержен СОУГО-19. Большинство вахтовиков

(71,8%) имели избыточную массу тела, а 21,1% пациентов страдали ожирением. Из факторов риска COVID-19 наиболее распространенными были дислипидемия (77,9%), гипертриглицеридемия (37,9%), сахарный диабет (31,5%) и ожирение (21,1%) [153].

Силин А.Н. (2021) отметил, что пандемия COVID-19 усилила негативные аспекты вахтового труда: повысила дискомфорт, тревогу, риск заражения из-за тесноты проживания, беспокойство за близких дома и затруднила доступ к качественной медицинской помощи [77].

По данным Логинова В.Г., 2023г. была выявлена восьмимесячная цикличность волн COVID-19 во времени [61]. Так, за период пандемии в регионах, приравненных к КС, в период с 2020 - 2022 гг. было отмечено 5 «волн» увеличения распространенности SARS-Cov-2-инфекции за счет высокой степени изменчивости и мутации короновируса, что, в свою очередь, затрудняло проведение профилактических (прививочных) мероприятий.

Новые данные показывают, что индивидуальные особенности циркадных ритмов способны повлиять на восприимчивость к COVID-19 и тяжесть его последствий. Согласно исследованию FRD Silva (2020), работники со сменным графиком имели повышенный риск заражения, поскольку хронические расстройства циркадных ритмов организма ослабляют иммунитет, повышая склонность к вирусным заболеваниям [180].

Работа Fatima Y и коллег (2020) подтвердила, что изменение привычного светового режима и посменная занятость существенно увеличивают шансы заразиться COVID-19 [106].

До настоящего момента недостаточно изучены специфика и течение COVID-19 в условиях Крайнего Севера, не выявлены связи между суточными колебаниями артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и коронавирусной инфекцией в условиях арктической вахты, отсутствует информация о сердечно-сосудистых изменениях после перенесенного COVID-19. Всё это подчеркивает необходимость и актуальность нашего исследования данной темы.

Цель работы

На основании анализа комплекса показателей, включающих клинико-демографические и эхокардиографические параметры, данные суточного мониторирования артериального давления с хронобиологическим анализом суточного ритма выявить предикторы повышенного риска в течении коронавирусной инфекции у пациентов с артериальной гипертонией в условиях вахты в Арктике.

Задачи исследования:

1. По данным ретроспективного анализа историй болезни пациентов, пролеченных в условиях медико-санитарной части ООО «Газпром добыча Ямбург», дать общую оценку характера течения СОУГО-19 у мужчин и женщин с АГ, работников арктической вахты.

2. Провести анализ зависимости степеней тяжести течения СОУГО-19 от изначальных (до заболевания) показателей суточного мониторирования АД (СМАД), выявить факторы, увеличивающие вероятность тяжелого течения коронавирусной инфекции у пациентов с АГ.

3. Изучить особенности суточного ритма и хроноструктуры АД, основных показателей ЭхоКГ до пандемии у пациентов с АГ, в последствии заболевших и не болевших СОУГО-19. Выявить факторы, влияющие на вероятность заболевания СОУГО-19 у пациентов с АГ в условиях вахты в Арктике.

4. В рамках динамического наблюдения изучить в сравнительном аспекте динамику структурных и функциональных изменений сердца по данным ЭхоКГ, динамику показателей суточного ритма и хроноструктуры АД по данным СМАД у болевших и не болевших СОУГО-19 пациентов с АГ.

5. Провести хронобиологический анализ суточных ритмов АД во взаимосвязи с ЭхоКГ и СМАД. Оценить прогностическую значимость нарушения

циркадного ритма АД у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19 в условиях

вахты в Арктике.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые, основываясь на научных данных о единой центральной регуляции циркадных ритмов всех органов и систем с участием ВНС и ее взаимодействие с иммунной системой, проведен анализ взаимосвязи нарушения суточного ритма и хроноструктуры АД с иммунным ответом у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19 в условиях вахты в Арктике.

Впервые дана оценка нарушению циркадного ритма и хроноструктуры АД у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, что позволило выявить предикторы повышенного риска в течении коронавирусной инфекции в условиях арктической вахты.

Впервые в исследовании оценен предиктивный потенциал повышенной вариабельности САД в ночные часы у пациентов с тяжелым течением, подтверждая, что нарушение суточного ритма в виде повышения вариабельности может быть маркером напряжения иммунной системы и проявляться в повышении риска тяжести течения коронавирусной инфекции.

Впервые на основании анализа значимых различий групп болевших и не болевших пациентов с АГ, проведенных в «доковидный» период, определена предиктивная значимость нарушения хроноструктруры суточного ритма АД (наличие «Апериодической» формы АГ) и увеличения ИММЛЖ в повышении риска заболевания СОУГО-19 в условиях арктической вахты, что подтверждает общие механизмы дисрегуляции как суточного ритма АД, так и иммунной защиты.

Впервые анализ динамики показателей ЭхоКГ у перенесших СОУГО-19 пациентов с АГ, в отличие от не болевших, показал ухудшение структурно -функциональных параметров в виде увеличения давления в правых отделах сердца, выявления признаков диастолической дисфункции за счет увеличения

псевдонормального типа, увеличения ММЛЖ, ИММЛЖ, линейных и объемных показателей ЛЖ, увеличения частоты концентрической ГЛЖ после СОУГО-19.

Впервые анализ динамики данных СМАД у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, показал одновременное с повышением среднесуточных значений САД, ДАД, ЧСС и их вариабельности, дальнейшее ухудшение хроноструктуры суточного ритма в значимом снижении нормального 24-часового ритма и увеличении коротких периодик в суточном спектре АД («Апериодическая» форма АГ) после СОУГО-19.

Впервые проведенное исследование выявило обратную взаимосвязь вариабельности АД с периодом (Т) суточного ритма у пациентов с АГ, определяя повышенную ВАД эквивалентом нарушения хроноструктуры суточного ритма АД (формирование Апериодической АГ).

Впервые оценка взаимосвязи сердечно-сосудистого статуса с суточным ритмом АД у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, впервые показала, что нарушение циркадного ритма и хроноструктуры АД виде увеличения среднесуточных значений ВАД являются прогностическими факторами повышенного риска течения СОУГО-19, увеличивая вероятность и тяжесть заболевания, определяют характер структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ и дальнейшее ухудшение суточного ритма (формирование «Апериодического» ХТ АГ) на 21,5% после перенесенного СОУГО-19.

Теоретическая и практическая значимость

С целью снижения заболеваемости и прогнозирования течения вирусных инфекций, минимизации сердечно-сосудистого риска и оптимизации профилактических мероприятий у пациентов с АГ, работающих в режиме арктической вахты, в программы регулярных профилактических медицинских осмотров необходимо включить суточное мониторирование АД для выявления пациентов с нарушением 24-часового ритма АД и определения показателя ночной вариабельности САД. Пациентам с выявленными нарушениями необходим

постоянный мониторинг со стороны врача-кардиолога, дополненный углублённым медицинским обследованием. С целью снижения заболеваемости и предупреждения серьезных осложнений вирусных инфекций предлагается применять представленную ниже формулу, предназначенную для расчета вероятности заболевания СОУГО-19 у пациентов с АГ:

Б=-1,669 + 1,070* «Апер» АГ+0,017 * ИММЛЖ и формулу оценки вероятности развития тяжелых клинических проявлений СОУГО-19 у пациентов с АГ:

Б =- 4,562+0,254 * ВСАДн

Применение указанных формул позволит своевременно выявить пациентов повышенного риска и принять необходимые меры первичной и вторичной профилактики.

В программе диспансеризации пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, работающих в Арктической зоне вахтовым методом, рекомендовано проведение ЭхоКГ с оценкой структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и суточного ритма АД. Контроль среднесуточных значений АД и функциональной нагрузки на правые и левые отделы сердца способствует предотвращению прогрессирования АГ и связанных с ней морфофункциональных изменений миокарда, что играет ключевую роль в профилактике долгосрочных негативных сердечно-сосудистых последствий инфекции.

В условиях арктической вахты пациенты с АГ и повышенной ВАД, являющейся маркером нарушения хроноструктуры суточного ритма, наиболее уязвимы к вирусным инфекциям и нуждаются в дополнительном диспансерном наблюдении.

При разработке и планировании объема карантинных мероприятий на предприятии ООО ГДЯ на период возможных пандемий, следует учитывать, что обсервация и нахождение на 2-х недельном карантине перед вахтой существенного успеха в ограничении заболеваемости СОУГО-19 у работников арктической вахты не имели.

Связь работы с существующими научными программами

Научно-исследовательские материалы диссертационной работы интегрированы в план фундаментальной темы НИР «Патогенетические аспекты формирования и прогрессирования основных ССЗ и их исходы у населения в Приполярном и Арктическом регионах и в умеренной климатической зоне, оптимизация профилактики и лечения». Сроки выполнения: 2022-2026 гг. Регистрационный номер в системе ЕГИСУ: 122020300112-4 научной работы Тюменского кардиологического научного центра.

Внедрение

Главные выводы и теоретические положения исследования нашли практическое применение в учебном процессе Тюменского кардиологического научного центра и включены в образовательные курсы для слушателей ординатуры и аспирантуры по специальности «кардиология». Разработанные рекомендации активно внедряются и используются врачами амбулаторно-поликлинических подразделений, обеспечивающими медицинское обслуживание работников, занятых вахтовой деятельностью в арктических зонах.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях арктической вахты на частоту заболевших СОУГО-19 мужчин и женщин значимо влиял возраст, стаж работы на Крайнем Севере, индекс массы тела, тип вахты; у 65 % пациентов отмечалось среднетяжелое течение заболевания с изменениями легочной ткани по типу КТ«1», КТ«2»; у мужчин прослеживалось влияние наличия АГ на тяжесть течения СОУГО-19 за счет значимо большей частоты тяжелой степени течения, гипоксемии, одышки в покое при поступлении, продолжительности гипертермии, дыхательной недостаточности 2 степени.

2. У пациентов с АГ характер течения СОУГО-19 в стационаре значимо зависел от изначальной (до СОУГО-19) ночной вариабельности САД. При увеличении ВСАДн на 1 мм рт.ст. вероятность тяжелого течения СОУГО-19 в последующем увеличивалась в 1,3 раза.

3. На основании анализа значимых различий групп болевших и не болевших пациентов с АГ, проведенных в «доковидный» период и логистической регрессии получено, что нарушение хроноструктуруры суточного ритма АД (наличие «Апериодической» формы АГ) повышало вероятность заболевания СОУГО-19 в 3 раза, увеличение ИММЛЖ на 1г/м2 - в 1,02 раза.

4. У пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, в отличие от не болевших, по данным ЭхоКГ, в динамике наблюдалось увеличение давления в правых отделах сердца, признаки диастолической дисфункции за счет увеличения псевдонормального типа и значимое увеличение частоты формирования концентрической ГЛЖ после СОУГО-19.

5. У пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, выявлена значимая динамика данных СМАД в виде повышения среднесуточных (дневных, ночных) значений САД и ДАД, ЧСС и вариабельности, среднесуточных (дневных и ночных) индексов гипертензивной нагрузки на фоне ухудшения хроноструктуры суточного ритма с уменьшением нормального 24-часового ритма и значимого увеличения «Апериодической» формы АГ после СОУГО-19.

6. Оценка взаимосвязи сердечно-сосудистого статуса с суточным ритмом АД у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, показала нарушение циркадного ритма и хроноструктуры АД виде увеличения среднесуточной ВАД являются прогностическими факторами повышенного риска течения СОУГО-19, увеличивая вероятность и тяжесть заболевания, определяют характер структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ и дальнейшее ухудшение суточного ритма (формирование «Апериодического» ХТ АГ) на 21,5% (ОШ=1,215; 95% ДИ 1,016-1,454) после перенесенного СОУГО-19.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были представлены на ряде научных форумов: Всероссийская конференция с международным участием «II Лавёровские чтения - Арктика: актуальные проблемы и вызовы» (ноябрь 2023 г.), Архангельск; XIII Международный конгресс «Кардиология на перекрёстке наук» ( (декабрь 2023г.), Тюмень, совместно с XVII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XXIX Ежегодной научно -практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии»; Всероссийская конференция с международным участием "III Юдахинские чтения", (июнь 2024 г.), г. Архангельск; XIV Международный конгресс «Кардиология на перекрёстке наук» (май 2024 г.), Тюмень; Российский национальный конгресс кардиологов, Санкт-Петербург (сентябрь 2024г.); Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Арктика. В фокусе - сердце», (октябрь 2024г); Российский национальный конгресс кардиологов, Казань (сентябрь 2025г.); Медицинский форум «Превентивные и персонифицированные технологии в здравоохранении», Тюмень (ноябрь 2025).

Личный вклад в исследование

Тема данного исследования была совместно сформулирована кандидатом и его научным руководителем, которые также совместно подготовили научную гипотезу и создали подробный план исследования.

Основной вклад кандидата заключался в непосредственном ведении исследования, вовлечении в процессы сбора, проверки и внесения первичных клинических данных в единую базу данных. Анализ и интерпретация полученной информации, статистическая обработка исходных данных, авторство текста диссертации, изготовление иллюстраций и таблиц, а также завершающее

редактирование и оформление научного труда произведены соискателем индивидуально.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде документа объемом 160 страниц печатного текста, содержит 34 таблицы и 27 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, включающей 226 цитируемых источников, представленных 90 отечественными и 136 зарубежными авторами.

Публикации

В рамках данной диссертации опубликовано 6 научных статей, каждая из которых вышла в рецензируемых журналах, одобренных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России. Общий объем опубликованного научного материала составил 61 страница, при этом вклад автора превышает 71%. Основные результаты исследования регулярно выступали предметом обсуждений на национальных научных мероприятиях, некоторые из которых проходили с участием иностранных специалистов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анализ особенностей вахтового режима организации труда и связанных с ним проблем поддержания здоровья работников

В середине 80-х на Ямбургском месторождении внедрили новую концепцию освоения — вахтовый метод, предусматривающий временное проживание работников рядом с объектом и регулярные смены между работой и отдыхом. Такой подход широко применяется в удалённых регионах с тяжёлыми природно -климатическими условиями, включая газовую промышленность [40]. Преимущества вахтового метода включают привлечение квалифицированной рабочей силы и экономию ресурсов [38]. Большинство сотрудников довольны своей работой и условиями проживания. Так, по данным опроса работающих вахтовым методом на Севере в 2020 г. людей выявлено, что 73,3 % были удовлетворены своим местом работы, 80 % материальным положением семьи, 95 % качеством жизни, и почти 100 % удовлетворены взаимоотношениями внутри семьи [78]. Необходимо отметить рост численности вахтового персонала, прилетающего на работу в Арктику из других регионов, которая в изучаемом регионе (ЯНАО) за последние 30 лет выросла с 25,5 тыс. до 133,7 тыс. человек [77]. Однако работа в суровых климатических условиях оказывает негативное влияние на здоровье: многие рабочие места считаются вредными или опасными, возникают хронические заболевания и снижаются резервы организма. Человек в условиях заполярной вахты испытывает нагрузки, связанные с холодом, неблагоприятным воздействием климата, изменённым фотопериодизмом, что вызывает напряжение адаптационных механизмов организма. Часто межвахтовые перемещения осуществляются авиатранспортом, усугубляя проявления синдрома «незавершенной адаптации» [53]. Все это вызывает изменения и перестройку обменных процессов в организме, появление признаков хронобиологического дисбаланса (десинхроноза) [35] и обусловливает снижение резервных возможностей человека, которые вызывают функциональные и патологические

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Панина Мария Андреевна, 2026 год

исти

ка групп по курению

Общая распространенность табакокурения среди пациентов, перенесших СОУГО-19, и не болевших, статистически значимых различий не имела (рис. 15).

50 -

45 -

40 -

35 -

30 -

25 -

20 -

15 -р = 0,977

10 5 0

[] (50,5°%)

р = 0,592 [] (17,2°%) [] (21,4°%)

[] (7%)

[] (7%)

II

0,931

[] (49,4%)

р = 0,710

[] (25,3%)

[] (22,2%)

Не употребляю вообще Несколько раз в год Несколько раз в месяц Один или несколько раз

в неделю, но не ежедневно

■ Болевшие Covid-19 (п = 94) ■ Не болевшие Covid-19 (п = 72)

Рисунок 16 - Употребление алкоголя в обследуемых группах

Частота употребления алкоголя у пациентов, перенесших и не болевших Covid-19 статистически не различалась. Значительное большинство респондентов сообщали о редком потреблении алкоголя, преимущественно несколько раз в месяц: у 50,5% перенесших СОУГО-19 и 49,4% у не болевших, р=0,931 (рис. 16).

50

0

Нормальный вес Избыточная масса тела Ожирение I степени

■ Болевшие Covid-19 (п = 94) т Не болевшие Covid-19 (п = 72)

Рисунок 17 - Характеристика групп по индексу массы тела

Болевшие Covid-19 и не болевшие не имели статистически значимых различий по антропометрическим характеристикам (рис. 17). Избыточная масса тела была зарегистрирована у 52% обследованных, при этом ожирение I—II степени наблюдалось у 47% переболевших Covid-19 и у 42% не болевших.

3.3.1 Анализ СМАД (данные первичного исследования)

Первоначально был проведен сравнительный анализ данных СМАД у пациентов с АГ, перенесших и не перенесших COVID-19. Это было сделано для поиска дополнительных факторов, ставящих под сомнение мнение о том, что именно повышение АД является главной причиной восприимчивости к инфекции COVID-19 у пациентов с АГ.

Преимущества метода СМАД заключаются в неинвазивности исследования, проводимого в условиях повседневной деятельности в течение суток и более, что особенно важно для изучения особенностей циркадного ритма АД в условиях арктической вахты, учитывая известные нарушения суточного профиля АД у больных АГ [72]. В настоящий момент ведется многоцентровое ретроспективное сравнительное исследование с использованием технологии 24-часового амбулаторного мониторинга артериального давления [111], целью которого является оценка влияния пандемии COVID-19 на контроль и суточный профиль АД. Результаты данного исследования планируется опубликовать в ближайшее время.

Ранее было установлено, что тяжесть течения и повышенная смертность от COVID-19 зависят от возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет и ожирение, каждое из которых характеризуется повышенной активностью симпатической нервной системы [55, 163].

В наше исследование были включены 166 мужчин с АГ, которым был проведен анализ СМАД в «доковидный» период октябрь 2019г. - февраль 2020 г. Диагноз АГ подтверждался на основании анамнеза, данных амбулаторных карт,

результатов комплексного обследования с заключением кардиолога. Мужчины были были разделены на две однородные группы: первая — перенесшие впоследствии СОУГО-19 (п = 94), вторая — не имевшие заболевания СОУГО-19 (п = 72). Группы оказались сходными по параметрам возраста (р = 0,066), длительности вахтовой работы (р = 0,096), а также по уровням офисного систолического и диастолического артериального давления, что наглядно иллюстрируется материалами, приведёнными в таблице 10.

Таблица 10. Сопоставимость групп, болевших и не болевших СОУГО-19 мужчин с АГ по возрасту, длительности работы вахтой, офисным САД/ДАД

Показатель Перенесшие СOVID-19 Не болевшие СOVID-19 P

N п=94 п=72

Возраст (лет) 51,3±7,9 49,0±8,0 0,066

Вахтовый стаж (лет) 23,0±8,1 20,7±9,9 0,096

САД мм рт.ст. 148,2±17,4 147,1±12,7 0,651

ДАД мм рт.ст. 96,7±8,2 98,0±9,2 0,358

Примечание: Значение Р отражает степень статистической значимости различий между группами «перенесшие СOVГО-19» и «не болевшие СOVГО-19». Использован ^критерий Стьюдента. Различия значимы при р< 0,05.

Вместе с тем, мужчины, которые перенесли в последствии СOVID-19, дольше работали в условиях КС: 19,4±7,7 лет против 16,7±9,2 лет, р = 0,045 (рис.18).

30

р

а) £

IX 20 ГО

ш

н

о

10

Не болевшие Болевшие

Со\л(119

Рисунок 18 - Длительность северного стажа у мужчин, перенесших и не болевших СОУШ-19

Как показывают данные таблицы 11, разница в назначаемой антигипертензивной терапии (АГТ) между мужчинами с артериальной гипертензией, болевшими и не болевшими СОУГО-19, в течение изучаемого периода была несущественна. Это объясняется тем, что практически все пациенты получали одинаковую медикаментозную поддержку в рамках программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, реализуемой медсанчастью. Антигипертензивная терапия преимущественно включала ингибиторы АПФ или сартаны, при этом существенных изменений в назначении лекарств не происходило. Примерно половина пациентов с артериальной гипертензией, как перенесших, так и не перенесших СОУГО-19, использовали антигипертензивные препараты нерегулярно, обосновывая свое нежелание приемом препаратов бессимптомным характером заболевания или эпизодическим подъемом артериального давления (р=0,265).

Таблица 1 1 . Сравнительный анализ частоты назначения медикаментозных препаратов различных фармакологических классов пациентам с АГ, проходившим медицинское обследование.

Препарат Перенесшие СOVID-19 (П = 94) Не болевшие СOVID-19 (П = 72) р

иАПФ 29 (31,1%) 19 (25,7%) 0,530

ААТП 12 (13,1%) 7 (11,4%) 0,542

БКК 6 (6,6%) 4 (4,5%) 1,000

БАБ 7 (8,2%) 8 (10,6%) 0,414

Комбинированные ЛС 7 (8,2%) 6 (9,1%) 0,833

Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы 28 (29,5%) 19 (26,6%) 0,630

ЛС других групп 6 (6,6%) 3 (6,8%) 0733

Нерегулярный прием ЛС 40 (57,4%) 26 (36,1%) 0,265

Примечание: ЛС - лекарственная терапия; ААТ - антагонисты ангиотензиновых рецепторов; БКК — блокаторы кальциевых каналов; БАБ — бета-адреноблокаторы; иАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,

Всем пациентам перед постановкой СМАД в «доковидный» период измерялось и фиксировалось офисное САД/ДАД, проводился опрос о цифрах АД при домашнем измерении и применяемой терапии.

Как видно из данных таблицы 12, у перенесших в последствии СOVID-19 мужчин с АГ, были значимо выше уровни среднесуточного ДАД24 (98,8±13,5 против 94,9±11,0 мм рт. ст., р = 0,041) за счет дневного ДАДд (101,2±13,9 против 97,5±11,3 мм рт. ст., р = 0,041) и ночного ДАДн (92,3±15,2 против 88,1±11 мм рт. ст., р = 0,041), а также средненочного САДн (128,8±13,3 против 124,8±12,8 мм

рт. ст., р = 0,051). Соответственно, отмечались значимо более высокие показатели индексов гипертензивной нагрузки по ДАД в течение суток (р=0,033) и САД в ночные часы (р=0,020). Изначально, показатели вариабельности как систолического, так и диастолического артериального давления не имели значимых различий ни по отношению к перенесенному позже COVID-19, ни по величине суточных индексов этих параметров. Следует подчеркнуть, что СИСАД и СИДАД оказался статистически значимо ниже нормативных диапазонов и соответствовал типу суточного профиля, классифицируемому как «non-dipper». Группа мужчин с АГ, перенесших COVID-19, не имела значимых отличий от группы не болевших по скоростным показателям утреннего повышения САД и ДАД. Однако, среднесуточная ЧСС, которая наиболее чутко реагирует на изменения вегетативной регуляции, имела тенденцию к увеличению у перенесших COVID-19 (хотя статистически достоверного превышения не выявлено, р=0,053).

Таблица 12. Основные показатели суточного мониторирования АД (СМАД), выполненные обследованным болевшим и не болевшим COVID-19 мужчинам с АГ в «доковидный» период

Показатель Переболевшие raVID-19 (n=94) Не болевшие СOVID-19 (n=72) P

Значение Значение

САД24 (мм рт.ст.) 139,7±9,5 139,5±8,8 0,860

ВСАД24 (мм рт.ст.) 13,7±2,9 14,0±3,1 0,560

ДАД24 (мм рт.ст.) 98,8±13,5 94,9±11,0 0,041

ВДАД24 (мм рт.ст.) 12,2±2,6 11,8±2,3 0,323

ЧСС24 (уд/мин) 88,8±20,1 82,3±19,0 0,053

ВЧСС24 (уд/мин) 15,8±7,4 15,6±7,6 0,809

САДд (мм рт.ст.) 142,7±10,8 140,6±9,2 0,167

ВСАДд (мм рт.ст.) 11,8±2,9 12,2±3,3 0,427

ДАДд (мм рт.ст.) 101,2±13,9 97,5±11,3 0,041

ВДАДд (мм рт.ст.) 10,7±2,8 10,5±2,4 0,706

ЧССдн (уд/мин) 92,9±23 87,7±20,2 0,127

ВЧССдн (уд/мин) 14,7±7,0 14,5±7,4 0,839

САДн (мм рт.ст.) 128,8±13,3 124,8±12,8 0,051

ВСАДн (мм рт.ст.) 12,2±3,1 12,3±4,3 0,820

ДАДн (мм рт.ст.) 92,3±15,2 88,1±11 0,041

ВДАДн (мм рт.ст.) 11,0±3,2 10,5±3,5 0,267

ЧССн (уд/мин) 77,9±18,5 72,4±17,4 0,049

ВЧССн (уд/мин) 11,3±6,1 10,4±7,1 0,380

ИВСАД24 (%) 55,0±29,9 46,7±27,8 0,066

ИВДАД24 (%) 84,4±28,1 70,6±27,6 0,033

ИВСАДд (%) 50,5±32,0 42,8±29,5 0,108

ИВДАДд (%) 75,0±29,5 70,7±28,1 0,338

ИВСАДн (%) 66,2±32,1 54,9±29,8 0,020

ИВДАДн (%) 71,3±31,2 68,0±30,6 0,504

СИСАД 9,7±6,7 11,3±6,4 0,140

СИДАД 8,7±8,3 9,5±6,4 0,514

ЦИ (ЧСС) 15,1±10,1 16,4±9,6 0,396

СУПСАД (мм рт.ст. в час) 14,7±18,9 16,5±11,9 0,438

СУПДАД (мм рт.ст. в час) 15,7±14,1 24,0±10,6 0,203

Примечание: использован 1- критерий Стьюдента для независимых выборок. Сокращения: здесь и далее САД - систолическое артериальное давления, ДАД - диастолическое артериальное давления, В*** - вариабельность соотвествующего показателя., ИВ*** -индекс врмени соответствующего показателя; СУП - скорость утреннего подъема; СИ - суточный индекс; ЦИ- циркадный индекс соответсвующего показателя; ЧСС-частота сердечныхсокращений; 24- соответствующий показатель за сутки, «дн» -дневные часы, «н» - ночные часы.

Тем не менее изначально по типу суточного профиля САД и ДАД между мужчинами с АГ, перенесшими и не перенесшими СОУГО-19, не являлись статистически значимыми (таблица 1 3).

Таблица 1 3. Суточный профиль АД по данным СМАД у мужчин с АГ (болевшие и не болевшие ШУГО-19)

Суточный профиль Перенесшие COVID-19 (n=94) Не болевшие COVID-19 (n=72) P

СПСАД

Dipper 37 (39,4%) 30 (41,7%) 0,764

Non Dipper 40 (42,6%) 35 (48,6%) 0,437

Night Peaker 14 (14,9%) 5 (6,9%) 0,111

Over Dipper 3 (3,2%) 2 (2,8%) 0,877

СПДАД

Dipper 39 (41,5%) 35 (48,6%) 0,360

Non Dipper 33 (35,1%) 27 (37,5%) 0,750

Night Peaker 14 (14,9%) 6 (8,3%) 0,198

Over Dipper 8 (8,5%) 4 (5,6%) 0,466

Примечание: Здесь и далее использован Хи-квадрат Пирсона (Асимптотическая значимость (2-сторонняя) при р < 0,05 ).

Специальное программное обеспечение позволило провести хронобиологический анализ ритмов АД, который выявил более точные различия в суточных ритмах у пациентов с АГ, перенесших СОУГО-19, и тех, кто не болел этим заболеванием (детали представлены в таблице 14).

Таблица 1 4. Изначальные хронобиологические типы суточных ритмов АД у мужчин с АГ, перенесших в последующем или не болевших СОУГО-19

Хронотипы Перенесшие СОУГО-19 (п=94) Не болевшие СОУГО-19 (п=72) Р

Аллонормотензия 7(7,45%) 1(1,39%) 0,723

Изонормотензия 2(2,13%) 1(1,39%) 0,071

Мезор АГ 40(42,6%) 55(76,4%) < 0,0001

Амплитудная АГ 1(1,06%) 0 0,380

Апериодическая АГ 40(42,6%) 14(19,4%) 0,002

МЕЗОР Фазовая АГ 4(4,26%) 1 (1,39) 0,086

Как видно из данных таблицы 14, среди пациентов, в последствии заболевших СОУГО-19, изначально значимо чаще определялась

«Апериодическая» форма АГ, которая характеризуется замещением нормального 24-часового суточного ритма на высокочастотные колебания в спектре с периодом (Т), равным 12,0-8,0-6,0-4,8-3,43 -часов, что наблюдалось у 40 (42,6%) пациентов против 14 (19,4%), р = 0,002), тогда как не болевшие СОУГО-19 гипертоники значимо чаще имели АГ с нормальным 24-часовым суточным ритмом АД (« Мезор» АГ) у 55 (76,4%) против 40(42,6%), р < 0,0001).

Хотя группы мужчин, перенесших и не перенесших СОУГО-19, были относительно схожи по структуре периодов в ритмах ДАД, спектральный анализ выявил существенные различия в ритмах САД. У мужчин, переболевших СОУГО-19, значительно реже определялся классический 24-часовой ритм артериального давления (41,5% против 72,2%, р=0,001) и значительно чаще выявлялись короткие высокочастотные ритмы: 8-часовые (18,1% против 6,9%, р=0,036) и 12-часовые (23,4% против 6,2%, р=0,004) (рис. 19).

Рисунок 19 - Распределение частот периодик суточного ритма САД

Проведенный корреляционный анализ выявил достаточно четкую отрицательную корреляционную связь COVID-19 с МЕЗОР АГ (г = -0,339, р = 0,0001) и прямую взаимосвязь COVID-19 с «Апериодической» АГ (г = 0,244, p = 0,002).

Сравнительный анализ результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) продемонстрировал, что у мужчин с АГ, перенесших COVID-19, среднесуточные и ночные уровни ДАД и САД, а также средняя ЧСС днем и ночью были статистически значимо выше. Данный факт позволяет предположить наличие явления чрезмерной активации симпатической нервной системы в ночное время у мужчин с артериальной гипертензией в период, предшествующий инфицированию COVID-19.

Хронобиологический анализ СМАД выявил четкие различия в суточных ритмах АД у мужчин с АГ, перенесших COVID-19, по сравнению с не болевшими.

3.3.2 Анализ ЭхоКГ (данные «доковидного» исследования)

Как видно из данных таблицы 15, у мужчин с АГ, перенесших СОУГО-19, изначально определялись более существенные структурные изменения в виде значимо более утолщенных стенок ЛЖ: МЖП (р=0,009) и ЗСЛЖ (р=0,010), соответственно ОТС ( р=0,003), ММЛЖ (р=0,010) и ИММЛЖ (р=0,028), значимого увеличения ЛП (р=0,036). Также отмечалась более высокая скорость пика А трансмитрального кровотока. По остальным показателям (структурным и функциональным) значимые различия между болевшими и не болевшими не выявлялись.

Таблица 15. Основные показатели ЭхоКГ, выполненные обследованным болевшим и не болевшим Соу1ё-19 мужчинам с АГ в анамнезе в «доковидный» период

Показатель Переболевшие СОУГО-19 (п=94) Не болевшие СОУГО-19 (п=72) Р

Значение Значение

Ао(диаметр, мм) 33,0±3,2 33,3±3,6 0,595

МЖП (диастола, см) 1,15±0,2 1,07±0,18 0,009

ЗСЛЖ (диастола, см) 1,14±0,18 1,06±0,17 0,010

КДР (см) 4,99±0,43 4,96±0,45 0,645

КСР (см) 2,96±0,39 2,98±0,43 0,779

ОТС (б/р) 0,48±0,09 0,43±0,11 0,003

ММЛЖ (г) 221,1±55,5 199,0±50,8 0,010

ИММЖ (г/м2) 103,2±23,8 95,3±21,2 0,028

КДО (мл) 119,1±23,9 117,4±23,8 0,658

КСО (мл) 34,8±11,4 35,5±12,7 0,702

УО (мл) 84,3±20,7 81,9±17,5 0,422

ФВ (%) 70,5±8,6 70,0±7,6 0,659

МО (л/мин) 6,15±1,68 5,74±1,53 0,110

ЛП (диаметр, мм) 40,3±5,2 38,1±5,1 0,036

ЛП (индекс, б/р) 21,1±9,2 18,7±4,7 0,139

Ш! (объем, мл) 35,6±10,6 34,4±8,8 0,450

ПЖ (диаметр, мм) 21,2±5,2 22,7±4,7 0,064

Скорость пика Е (см/с) 65,7±17,9 62,9±13,8 0,266

Скорость пика А (см/с) 65,7±13,1 59,2±11,9 0,001

Ет волна (мм/с) 9,04±1,08 9,3±1,2 0,261

Отношение Е/Ет 7,2±2,0 6,63±2,2 0,221

Отношение Е/А 1,01±0,34 1,09±0,41 0,208

ВИВР (мс) 91,6±16,5 97,5±35,0 0,199

DT пика Е (мс) 202,6±37,5 195,5±36,2 0,230

Vp ТКР (м/с) 181,1±72,4 182,1±68,1 0,961

НПВ (диаметр, мм) 21,0±1,5 20,2±2,2 0,061

Коллапс НПВ на вдохе (%) 34,3±9,2 37,0±11,0 0,229

СДЛА (мм рт.ст.) 21,6±4,3 20,8±5,9 0,427

Примечание: р - уровень значимости межгрупповых различий. Использован ^ критерий Стьюдента для независимых выборок. Сокращения: Здесь и далее Ао - аорта; ВИВР - время изоволюмического расслабления; ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ; ИММЛЖ- индекс массы миокарда ЛЖ относительно площади поверхности тела; КДР - конечный диастолический размер ЛЖ; КСР - конечный систолический размер ЛЖ; КДО, КСО - соответственно, конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левой предсердие; МЖП -межжелудочковая перегородка; ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ; МО -минутный объем, НПВ - нижняя полая вена; ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ; Ш1 - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек; СДЛА - систолическое давление в легочной артерии; УО - ударный объем; ФВ - фракция выброса; DT - время снижения скорости пика Е трансмитрального кровотока; Vp ТКР- пиковая скорость трикуспидальной регургитации

Мужчин с АГ и нормальной геометрией ЛЖ среди не болевших было значимо больше (39,7% против 24,7%, р = 0,043) (таблица 16). Особое внимание заслуживает тот факт, что среди мужчин с артериальной гипертензией, независимо от факта перенесения СОУГО-19, наиболее часто встречающимся видом геометрической трансформации левого желудочка было концентрическое ремоделирование, при этом данная конфигурация значительно чаще регистрировалась в группе пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию (62,7% против 44,1%, р=0,028).

Таблица 1 6. Типы изначального ремоделирования ЛЖ у мужчин с АГ в «доковидный» период

Тип Перенесшие СОУГО-19 (п=94) Не болевшие СОУГО-19 (п=72) Р

Нормальная геометрия 23(24,7%) 27(39,7%) 0,043

КГЛЖ 18 (19,4%) 7 (10,3%) 0,117

КРЛЖ 58 (62,7%) 30(44,1%) 0,028

ЭГЛЖ 2 (3,2%) 4(5,9%) 0,414

Сокращения: КГЛЖ - концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ; КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ; ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Примечание: Здесь и далее использован Хи-квадрат Пирсона (Асимптотическая значимость (2-сторонняя) при р < 0,05 ).

Состояние диастолической функции ЛЖ также существенно не было взаимосвязано с последующим риском заболевания СОУГО-19 (таблица 17).

Таблица 17. Состояние диастолической функции ЛЖ у мужчин с АГ в «доковидный» период у болевших не болевших СОУГО-19

Тип Перенесшие СOVID-19 (п=94) Не болевшие СOVID-19 (п=72) P

Нормальная ДФЛЖ 66(71%) 55(80,9%) 0,150

НДФЛЖ 1 тип 26(28%) 13(19,1%) 0,196

НДФЛЖ псевдонорм. 1(1,1%) 0(0%) 0,391

НДФЛЖ 2 тип 0 0 -

Сокращения: НДФЛЖ - нарушение диастолической функции ЛЖ; псевдонорм. - псевдонормальный тип НДФЛЖ

Таким образом, число заболевших COVID-19 мужчин с АГ было больше при наличии по данным ЭхоКГ увеличения толщины стенок ЛЖ, массы и индекса массы миокарда ЛЖ или при наличии концентрического ремоделирования ЛЖ.

Представленные данные интересны тем, что нарушение суточного ритма артериального давления, высокая скорость утреннего подъема АД, увеличение среднесуточной вариабельности САД и присутствие концентрического ремоделирования левого желудочка указывают на повышенную активность симпатической нервной системы у пациентов с артериальной гипертензией [155]. Эти результаты соответствуют нашим собственным наблюдениям, подтверждающим наличие гиперсимпатикотонии у пациентов с АГ, перенесших впоследствии COVID-19.

В предыдущей главе было получено, что вероятность тяжелой степени течения COVID-19 значимо зависела от изначальной (до СОУГО-19) ночной вариабельности САД, поэтому проведен поиск возможных корреляционных взаимосвязей ВАД с показателями ЭхоКГ у пациентов с АГ, в последствии заболевших COVID-19. Получены обратные корреляции среднесуточной, дневной и ночной вариабельности САД и ДАД с показателями коллабирования НПВ; прямые корреляции среднесуточной вариабельности САД, ДАД, дневной и ночной вариабельности ДАД с диаметром НПВ. На рисунке 20,21 показаны корреляционные взаимосвязи ВДАДд с коллабированием НПВ на вдохе (%) (г= -

0,407 р=0,002), ВСАДд с диаметром НПВ (г= 0,383 р=0,004), характеризующие взаимосвязь ВАД с нагрузкой на правые отделы сердца у пациентов с АГ, в последствии заболевших СОУГО-19 .

Рисунок 20 - Корреляции показателей НПВ (коллабирование на вдохе, %) и ВДАДд

Рисунок 21 - Корреляции показателей НПВ (диаметр) и ВСАДд

3.3.3. Данные логистической регрессии. Расчет отношения шансов с вероятностью заболевания СOVID-19 у мужчин с АГ в условиях арктической

вахты

В анализ включены статистически значимо различающиеся между собой ковариаты групп болевших и не болевших мужчин с АГ (САДн, ЧССн, «Апериодическая» АГ, ИММЛЖ). Проведен логистический регрессионный пошаговый анализ в результате которого была получена формула (таблица 18). Таблица 18. Факторы, увеличивающие вероятность заболевания СОУГО-19 у мужчин с АГ в условиях арктической вахты

Ковариата B Р ОШ - 95% ДИ +95% ДИ

Апериодическая 1,070 0,004 2,917 1,410 6,035

АГ

ИММЛЖ 0,017 0,039 1,017 1,001 1,033

Константа -1,669 0,042 0,188 - -

Примечание: здесь и далее В - коэффициент регрессионного уравнения ±

стандартная ошибка В (SE); P- статистическая значимость по критерию

Вальда; Exp(B) - экспонента В, отражает изменение отношения шансов

(Odds Ratio) при изменении предиктора на единицу измерения (в скобках

указан 95% доверительный интервал ; Ехр(В)).

Сокращение ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ.

Формула расчета вероятности заболевания COVID-19 у пациентов с АГ F=-1,669 + 1,070* «Апер» АГ+0,017 * ИММЛЖ

Анализ данных показал, что у мужчин с «апериодической» формой артериальной гипертензии, выявленной хронобиологическим методом, риск заражения COVID-19 увеличился в 3 раза. Каждое повышение ИММЛЖ на 1 г/м2 повышает вероятность заболевания в 1,02 раза. Модель обладает хорошей точностью: специфичность равна 81%, чувствительность — 77,2%, общая прогностическая сила — 77,1%. Эти данные подтверждены результатами ROC-

анализа (рис. 18), площадь под кривой составляет 0,888 (доверительный интервал 0,837-0,939, р <0,0001). Рассчитанная с помощью ROC- анализа точка отсечения =0,878. При расчетном значении Р больше точки отсечения вероятность заболевания COVID-19 определяется как высокая.

ROC Кривые

1 - Специфичность

Рисунок 22 - Кривая 1ЮС- анализа факторов, увеличивающих вероятность заболевания СОУГО-19 у пациентов с АГ в условиях арктической вахты

Наше исследование впервые продемонстрировало четкую связь между вероятностью вирусного инфицирования и состоянием суточной ритмики, проявляющейся в нарушении хроноструктуры АД, регулируемой вегетативной нервной системой.

Дальнейший анализ регуляторных взаимодействий между циркадной системой, активностью вегетативной нервной системы и реакцией иммунной системы на агрессивные вирусные агенты обеспечит возможность повышения эффективности мер профилактики будущих пандемий.

По данным нашего исследования, заболеваемость СОУГО-19 среди мужчин с АГ оказалась выше при увеличении толщины стенок ЛЖ, массы и индекса массы миокарда ЛЖ, а также при наличии концентрического ремоделирования левого желудочка согласно данным ЭхоКГ. Кроме того, каждое дополнительное

увеличение ИММЛЖ на 1 г/м2 повышает вероятность заболевания коронавирусной инфекцией в 1,02 раза.

Ряд исследований демонстрирует значимость нарушений циркадных ритмов АД, связанных с фактором сменной работы и восприимчивости к СОУГО-19. Было установлено, что циркадные ритмы являются ключевыми элементами адаптивной и врожденной иммунной реактивности, а их дисбаланс способен изменять даже эффективность вакцинации [135].

Исследования восприимчивости к СОУГО-19 показали, что регулярная сменная работа увеличивает риск заражения СОУГО-19 в 2,5 раза, даже после учета других факторов, включая возраст, пол, курение. Также в другом исследовании было установлено, что нарушение циркадного ритма и посменная работа значительно повышают риск заражения СОУГО-19 [106], это согласуется с выводами, полученными в нашем собственном исследовании.

Последние научные работы подчеркивают критическую роль стабильных циркадных ритмов не только в определении чувствительности к заражению SARS-CoV-2, но и в восстановлении организма после перенесённого СОУГО-19, включая хронические последствия (постковидные синдромы), а также в масштабе дальнейших патофизиологических изменений, связанных с последствиями заболевания [114, 184].

3.4. Динамика изменений структурно-функционального состояния сердца и показателей СМАД у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших и

не болевших СОУГО-19

3.4.1 Динамическое эхокардиографическое исследование

Известно, что патологический процесс при COVID-19 поражает не только дыхательную систему, но захватывает другие органы и ткани [177].

В начале пандемии целесообразность массового применения эхокардиографии подвергалась сомнениям, однако на сегодняшний день этот

метод признан ключевым инструментом оценки прогностических критериев и визуализации структурно-функциональных изменений миокарда [50].

В нашем исследовании ЭхоКГ в динамике проведено у 156 мужчин с АГ, из них болевших (п = 94) и не болевших (п = 62) СОУГО-19 с целью их сравнения. Группы мужчин с АГ были сопоставимы по возрасту (соответственно, 1 группа -50,8±7,9 лет, 2 группа - 48,7±8,5 лет, р = 0,103) и стажу работы в условиях КС (18,6±8,3 лет и 17,5±8,4 лет, р=0,215). Первое обследование пациентов проведено в «доковидный» период (октябрь 2019г.), 2-е обследование проведено у пациентов с АГ , через 12±3 месяца после перенесенного СОУГО-19 или без СОУГО-19 в анамнезе.

Таблица 1 9. Структурные изменения предсердий, правого желудочка и СДЛА в динамике у пациентов с АГ, перенесших и не болевших СОУГО-19

Показатель 1 Прием 2 Прием Р

Перенесшие СОУГО-19 (п = 94)

ЛП (объем, мл) 42,5±13,6 46,3±12,5* 0,001

НИ (объем, мл) 38,2±11,4 42,1±13,1 < 0,0001

ПЖ (диаметр, мм) 21,1±4,8 23,4±5,0* 0,002

СДЛА (мм рт.ст.) 21,5±3,7 22,6±5,3 0,195

ЛП(диаметр, мм) 40,1±5,3# 42,3±6,2 0,016

ЛП (индекс) 21,1±9,2 22,7±9,1 0,004

НПВ (мм) 21,1±1,5 22,4±1,8 < 0,0001

Коллабирование НПВ (%) 33,1±8,4 29,6±8,4 0,051

Не болевшие СОУГО-19 (п = 62)

ЛП (объем, мл) 39,8±9,7 43,6±13,6 0,026

Ш! (объем, мл) 34,2±9,6 38,2±9,3 0,085

ПЖ (диаметр, мм) 21,1±4,9 21,4±5,4 0,356

СДЛА (мм рт.ст.) 22,0±6,5 21,5±4,4 0,917

ЛП(диаметр, мм) 38,1±5,2 39,3±5,7 0,185

ЛП (индекс)

18,7±4,6

22,0±6,0

0,047

НПВ (мм)

21,1±1,6

22,8±1,5

0,064

Коллабирование НПВ (%

35,5±9,6

32,0±10,3

0,433

Примечание: здесь и далее использован р - критерий знаковых рангов Вилкоксона. 1 Прием - показатели до COVID-19; 2 Прием - после COVID-19. Здесь и далее # - критерий значимости межгрупповых различий показателей у болевших и не болевших на 1 приеме: # - р<0,05 ##-р <0,01, ### <0,001. * - критерий значимости межгрупповых различий показателей у болевших и не болевших на 2 приеме: * - р<0,05 **-р <0,01, *** <0,001. Использован ^ критерий Стьюдента для независимых выборок.

Как видно из данных таблицы 19, у мужчин с АГ как у болевших COVID-19, так и не болевших, значимых межгрупповых различий на 1 приеме не было, в динамике наблюдения имело место увеличение объемных и линейных показателей полости ЛП, очевидно связанное с АГ. В то же время, у перенесших COVID-19, мы наблюдали признаки значимого увеличения ПП (р < 0,0001), диаметра НПВ со снижением коллабирования вены на вдохе с 33 до 30% (р=0,051), что подтверждало увеличение давления в ПП. Также имело место значимое увеличение диаметра ПЖ (с 21,1±4,8 до 23,4±6,0) мм, (р=0,002). Хотя значимой динамики СДЛА мы не получили. Следует отметить, что на втором приеме у перенесших COVID-19 пациентов с АГ в отличии от не болевших были значимо больше размеры ЛП (р=0,012) и диаметр ПЖ (р=0,031).

Таблица 20. Структурные и гемодинамические изменения в динамике у пациентов с АГ, перенесших и не болевших COVID-19

Показатель 1 Прием 2 Прием P

Перенесшие СОУГО- 19 (п=94)

ММЛЖ (г) 223,4±56,5# 250,9±58,4*** < 0,0001

ИММЛЖ (г/м2) 104,3±24,6# 116,5±25,5*** < 0,0001

КДО (мл) 120,5±26,7 126,2±27,4* 0,009

КСО (мл) 35,3±12,2 35,9±14,3 0,437

УО (мл) 85,2±21,9 90,3±23,3 0,046

ФВ (%) 70,5±8,5 71,5±9,2 0,327

МО (л/мин.) 6,03±1,79 6,55±1,99* 0,056

МЖП (диастола, мм) 1,15±0,19## 1,23±0,19** < 0,0001

ЗСЛЖ (диастола, мм) 1,14±0,18# 1,21±0,16** < 0,0001

КДР (мм) 5,01±0,47 5,11±0,49* 0,008

ОТС (б/р) 0,48±0,09## 0,51±0,09 0,039

Не болевшие СОУГО-19 (п=62)

ММЛЖ (г) 201,6±52,7 217,8±52,3 0,001

ИММЛЖ (г/м2) 96,3±21,6 104±21,8 0,001

КДО (мл) 119,4±28,8 116,6±29,1 0,769

КСО (мл) 35,9±13,5 34,9±17,2 0,327

УО (мл) 83,5±21,2 84,7±22,7 0,722

ФВ (%) 70,1±7,6 71,1±10,1 0,247

МО л/мин 5,95±1,84 5,84±1,66 0,725

МЖП (диастола, мм) 1,07±0,18 1,15±0,18 < 0,0001

ЗСЛЖ (диастола, мм) 1,07±0,18 1,15±0,16 < 0,0001

КДР (мм) 4,99±0,51 4,99±0,52 0,772

ОТС (б/р) 0,45±0,09 0,47±0,10 0,014

Согласно представленным в таблице 20 данным, у пациентов с артериальной гипертензией, независимо от факта перенесённого СОУГО-19, отмечается статистически значимая тенденция к увеличению массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в динамическом наблюдении и, соответственно, ИММЛЖ за счет значимого увеличения стенок ЛЖ (ЗСЛЖ, МЖП, ОТС), что более характерно для наличия АГ. Вместе с тем у перенесших СОУГО-19 в динамике наблюдалось изменение гемодинамических показателей, таких как УО

(увеличение) (р=0,046), МО (увеличение) (р=0,056) и значимое увеличение объемных и линейных показателей ЛЖ: КДР (р=0,008) и КДО (р=0,009).

При динамическом исследовании у переболевших пациентов с АГ в сравнении с не болевшими на втором приеме были значимо выше ММЛЖ (р<0,0001), ИММЛЖ (р=0,005), КДО (р=0,047), МО (р=0,023), ЛП (объем), (р=0,051), ПЖ (р=0,050), ЗСЛЖ (р=0,001), МЖП, КДР (р=0,048). Значимых различий у болевших и не болевших СОУГО-19 со стороны сократительной функции ЛЖ выявлено не было.

Прослеживались прямые корреляционные связи изначальных (до СОУГО-19 ) показателей вариабельности САД и ДАД с параметрами ЭхоКГ на втором приеме: ВСАД24 с МЖП (г= 0,225; р=0,030); ВДАД24 с МЖП (г= 0,262; р=0,011), ВДАДн и МЖП (г= 0,233; р = 0,025); ВСАДд с размерами ЗСЛЖ (г=0,272; р=0,028) и ОТС (г=0,371; р=0,002); взаимосвязи ВДАДд с соотношением скорости трансмитрального кровотока (Е/е) (г= 0,311; р=0,020) (рис. 23, 24, 25, 26)

ВСАД24

Рисунок 23 - Корреляции показателей ВСАД24 на первом приеме с размерами МЖП на втором

Рисунок 24 - Корреляции изначальных показателей ВСАДд с размерами ЗСЛЖ на втором приеме

,8

,з--

7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0

ВСАДд

Рисунок 25 - Корреляции изначальных показателей ВСАДд с размерами ОТС на втором приеме

*

10,0 .0 © °с о о О о

О —---о ~ с о ° -Ч 0< s * —— • о о ■ tp О О ___- • ' О в о о ® о

7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0

ВДАДд

Рисунок 26 - Корреляции показателей ВДАДд на первом приеме с отношением Е/е на втором приеме

Таблица 21. Показатели трансмитрального кровотока, косвенно характеризующие диастолическую функцию ЛЖ у пациентов с АГ, как перенесших, так и не болевших гаУГО-19.

Показатель 1 Прием 2 Прием P

Перенесшие COVID-19 (n = 94)

E' волна (см/с) 8,84±0,97 8,29±1,01 0,007

скорость пика Е (см/с) 61,8±15,2 63,5±18,4 0,559

скорость пика A (см/с) 64,4±13## 68,8±14,3 0,107

Пиковая скорость ТКР (м/с) 189,6±65,5 218,8±70,6 0,015

Отношение Е/А (б/р) 1,00±0,31 1,03±0,45 0,778

ВИВР (мс) 87,6±20 91,0±17,7 0,538

Время спада скорости пика Е (мс) 200,0±44,9 204,4±40,5 0,492

Не болевшие COVID-19 (n = 62)

скорость пика Е (см/с) 53,8±14,4 56,5±9,6 0,413

скорость пика A (см/с) 56,3±11,7 58,2±11,2 0,656

Пиковая скорость ТКР (м/с) 200,7±59,3 198,7±59,9 0,813

Отношение Е/А (б/р) 0,94±0,44 0,83±0,33 0,477

ВИВР (мс) 98,6±14,7 94,2±14,4 0,445

Время спада скорости пика Е (мс) 198,2±27,9 204,4±40,5 0,386

Примечание: использован р - критерий знаковых рангов Вилкоксона.

У мужчин с АГ, перенесших инфекцию COVID-19, были выявлены существенные отличия по сравнению с мужчинами, не имевшими опыта заболевания COVID-19, в динамике значимо снизилась средняя скорость движения фиброзного кольца МК (Е') (р=0,007) на фоне увеличения скорости трикуспидальной регургитации (р=0,015), что косвенно свидетельствовало о незначительном, но увеличении давления в правом 1111.

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 22, у мужчин с АГ, перенесших COVID-19, имело место значимое увеличение частоты концентрической ГЛЖ с 19,6 до 39,2% (р < 0,0001) за счет значимого уменьшения частот нормальной геометрии ЛЖ (с 23,7 до 15,5%), (р=0,039) и концентрического ремоделирования ЛЖ, превалирующего по результатам исследования до COVID-19 (с 52,6% до 37,1% р = 0,007). Тогда как у мужчин с АГ, не болевших COVID-19, мы наблюдали в динамике только закономерное значимое увеличение частот концентрической ГЛЖ (с 11,9 до 28,8% р = 0,002). В тоже время, у мужчин с АГ, перенесших COVID-19, наблюдался более существенный рост частоты концентрической ГЛЖ (39,2% против 28,8%), (р=0,061).

Таблица 22. Ремоделирование ЛЖ в динамике у мужчин с АГ, болевших и не болевших COVID-19

Показатель 1 Прием 2 Прием P

Перенесшие COVID-19 (п = 94)

Нормальная геометрия ЛЖ 23(23,7%) 15(15,5%) 0,039

Конц. Ремоделирование 51(52,6%) 36(37,1%) 0,007

Концентрическая ГЛЖ 19(19,6%) 38(39,2%) <0,0001

Эксцентрическая ГЛЖ 4(4,1%) 8(8,2%) 0,289

Не болевшие COVID-19 (п = 62)

Нормальная геометрия ЛЖ 18(30,5%) 11(18,6%) 0,065

Конц. Ремоделирование 30(50,8%) 26(44,1%) 0,424

Концентрическая ГЛЖ 7(11,9%) 17(28,8%) 0,002

Эксцентрическая ГЛЖ 4(6,8%) 5(8,5%) 1,000

Примечание: использован Критерий Макнемара.

Значимая динамика частот типов ДФЛЖ наблюдалась только в группе пациентов с АГ, перенесших COVID-19. Имело место значимое уменьшение нормального типа ДФЛЖ (р=0,031) за счет значимого увеличения псевдонормального типа НДФЛЖ (р <0,0001) (таблица 23). Это подтверждает ранее выявленное значимое увеличение полости ЛП, снижение средней скорости движения фиброзного кольца МК, являющихся косвенными признаками диастолической дисфункции у мужчин с АГ, перенесших COVID-19.

Таблица 23. ДФЛЖ в динамике у мужчин с АГ, болевших и не болевших COVID-

19

Показатель 1 Прием 2 Прием P

Перенесшие COVID-19 (п=94)

Нормальная ДФЛЖ 68(70,1%) 56(57,7%) 0,031

НДФЛЖ 1 тип 28(28,9%) 28(28,9%) 1,000

НДФЛЖ (псевдонорм. тип) 0(0%) 13(13,4%) <0,0001

НДФЛЖ 2 тип 1(1%) 0(0%) 1,000

Не болевшие COVID-19 (п = 62)

Нормальная ДФЛЖ 47(79,7%) 46(78%) 1,000

НДФЛЖ 1 тип 12(20,3%) 8(13,6%) 0,344

НДФЛЖ (псевдонорм. тип) 0 5(8,5%) 0,063

НДФЛЖ 2 тип 0 0 -

Сокращения: ДФЛЖ- диастолическая функция левого желудочка; НДФЛЖ - нарушение ДФЛЖ. Примечание: использован Критерий Макнемара.

Структурно-функциональные изменения сердца, возникающие как в остром периоде СО"УГО-19, так и спустя длительное время после выздоровления, по данным исследователей, носят противоречивый характер.

С одной стороны, были выявлены признаки прогрессирования правожелудочковой дисфункции [28]. С другой стороны, в ряде случаев клинические проявления COVID-19 четко не коррелировали с эхокардиографическими изменениями у обследованных пациентов [47].

Другие исследования свидетельствуют, что повреждение миокарда, индуцированное SARS-CoV-2, может характеризоваться специфическими паттернами деформации ЛЖ даже у пациентов с легким и умеренно выраженным течением [93].

Согласно существующим литературным данным, наиболее распространёнными изменениями сердца у пациентов, переболевших COVID-19,

являются нарушения систолической функции ПЖ, признаки лёгочной гипертензии, а также нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ [88, 186].

Мы не нашли изменений со стороны сократительной функции ЛЖ, но выявили косвенные признаки незначительного увеличения давления в ПП у переболевших COVID-19. При этом, у болевших COVID-19 в динамике имело место увеличение объемных и линейных показателей полостей ЛП, очевидно связанное с повышением давления в ЛЖ.

Во множестве научных трудов, освещающих проблему COVID-19, неоднократно указывается на наличие прямой ассоциации между увеличением СДЛА и тяжестью клинической симптоматики, масштабами поражения паренхимы легких, аномалиями в лабораторном профиле крови, тяжестью сопутствующих заболеваний, необходимостью усиления респираторной поддержки [29, 205].

В нашей работе мы не нашли значимой динамики СДЛА у перенесших COVID-19 пациентов с АГ через год после перенесенной инфекции. Вместе с тем, было отмечено значимое увеличение размера ПЖ, увеличение диаметра НПВ со снижением коллабирования вены на вдохе, что косвенно свидетельствовало об увеличении давления в правых отделах сердца, а следовательно, и увеличении СДЛА.

Наши результаты совпадают с выводами других учёных: у пациентов после COVID-19 чаще всего наблюдаются перегрузка правых камер сердца, симптомы лёгочной гипертензии и нарушение функций ЛЖ [88, 186].

Таким образом, в условиях арктической вахты у пациентов с АГ риск COVID-19 увеличивался на фоне изменений структурных показателей сердца с ухудшением параметров ЭхоКГ, характеризующих нагрузку на правые отделы сердца, с дальнейшим увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ, размера ЛП, появлением признаков нарушения ДФЛЖ (псевдонормального типа ДДЛЖ) в динамике при сравнительном анализе через год после COVID-19.

Кроме того, проведенное исследование выявило важнейшие прямые взаимосвязи повышенной ВАД у пациентов с АГ до COVID-19 с более выраженными изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ после перенесенного заболевания, подтверждающие ключевую роль не уровня АД, а его повышенных суточных колебаний в ремоделировании ЛЖ после вирусной инфекции.

3.4.2. Динамика эхокардиографических показателей в зависимости от хроноструктурных особенностей суточного ритма артериального давления у мужчин с артериальной гипертензией после перенесённого COVID-19

Последующая часть нашего исследования посвящена оценке динамики отдельных эхокардиографических параметров и их связи с особенностями хронологической структуры суточного ритма артериального давления у пациентов с АГ после перенесённого СО"УГО-19.

Условия арктической вахты характеризуются климатическими нагрузками и изменением фотопериодизма, что вызывает напряжение адаптационных механизмов, проявляющиеся синдромом «незавершенной адаптации», десинхронизацию ритмов физиологических процессов в организме. Производственный стресс, обусловленный спецификой вахтового труда, способствует дизрегуляции ВНС, снижению общего тонуса ВНС и парасимпатической активности, что также вызывает нарушение суточной ритмики, в том числе АД [14, 35, 64].

Исследования демонстрируют, что ВНС является главным модулятором циркадных ритмов органов и систем, в том числе суточного ритма АД, сердца, иммунной системы. Поэтому нарушение хроноструктуры суточного ритма АД может быть маркером изменения иммунитета и проявляться в повышении восприимчивости к инфекции COVID-19, тяжести течения заболевания, а также способствовать более выраженным изменениям показателей ЭхоКГ в

«постковидном» периоде у больных АГ. Для подтверждения этой рабочей гипотезы проведен поиск и анализ данных взаимосвязей.

Для изучения различий в структурно-функциональном состоянии миокарда ЛЖ между пациентами, изначально имевшими или не имевшими нарушений хроноструктуры суточного ритма, были сформированы две группы пациентов, ранее перенесших COVID-19: 1 группа с «Апериодической» АГ (44 мужчины), 2 группа - 52 мужчины с МЕЗОР АГ. «МЕЗОР АГ» характеризуется нормальной структурой суточного ритма АД, ХТ «Апериодическая АГ», в отличие от «МЕЗОР АГ» характеризуется отсутствием нормального 24-часового (или 12-часового) спектра суточного ритма АД и определяется в виде высокочастотных колебаний АД с периодами от 4 до 8- часов, искажающих суточную кривую АД. Группы были сопоставимы по возрасту, стажу работы на КС, вахтовому стажу, что позволило оценить основные различия. Данные групп представлены в таблице 24.

Таблица 24. Сопоставимость групп мужчин с «апериодической» формой АГ и формой, характеризующейся устойчивым циркадным ритмом («МЕЗОР»), сопоставимыми по таким параметрам, как возраст, срок проживания в северных регионах и продолжительность вахтовой работы.

Показатель «Апериодическая» АГ (п=44) «МЕЗОР» АГ (п=52) P

Возраст (лет) 50,4±8,5 50,5±7,9 0,929

Северный стаж (лет) 23,3±8,8 20,9±9,1 0,119

Стаж вахты (лет) 19,4±8,4 17,7±8,4 0,223

Клиническое течение COVID-19 у мужчин с первоначально установленной «апериодической» формой АГ и формой, характеризующейся устойчивым циркадным ритмом («МЕЗОР»), существенных различий не получено.

Различия в биохимическом анализе крови касались только уровня креатинина, который был значимо выше у пациентов с изначально «Апериодической» формой АГ в сравнении с «Мезор» АГ (89,7±37,7) ммоль/л против (74,3±15,2) ммоль/л, (р=0,047).

У пациентов с изначально (до COVID-19) с «Апериодической» АГ, в отличие от пациентов с «Мезор» АГ, были значимо выше объем ЛП (р=0,049), скорость ТКР (р=0,053), скорость пика E' (р=0,044), ОТС (р=0,051). Значимых различий в ММЛЖ и ИММЛЖ получено не было, тем не менее, рассматриваемые показатели у пациентов с «апериодической» формой артериальной гипертензии оказывались несколько выше, что представлено в таблице 25.

Выполнен сравнительный анализ изменений структурно-функциональных характеристик миокарда левого желудочка спустя (12±3) месяца после перенесённого COVID-19 у пациентов с апериодической формой артериальной гипертензии и формой, характеризующейся устойчивым циркадным ритмом («МЕЗОР»).

Таблица 25. Структурные изменения сердца в динамике у мужчин с «Апериодической АГ» и «МЕЗОР АГ», перенесших СOVID-19

Показатель До СOVID-19 После СOVID-19 P

Апериодическая АГ (п = 44)

ЛП (объем, мл) 47,3±15,7* 49,9±14,1 0,038

Ш! (объем, мл) 40,5±14,2 45,4±15,8 0,005

СДЛА (мм рт.ст.) 21,4±4,4 24,1±6,2 0,018

НПВ (мм) 21,1±1,9 22,4±2,1 0,004

МЖП (диастола, мм) 1,19±0,21 1,26±0,19 <0,001

ЗСЛЖ (диастола, мм) 1,16±0,19 1,23±0,18 <0,001

КДР (мм) 5,1±0,4 5,3±0,4 0,006

УО (мм) 85,7±18,7 95,5±23,5 0,017

МО (л/мин.) 6,3±1,7 7,1±2,1 0,020

E' волна (см/с) 9,1±1,2* 8,6±1,2 0,064

Пиковая скорость ТКР(м/с) 205,0±66,9* 239,7±71,0 0,003

ММЛЖ (г) 225,6±55,3 265,3±60,5 <0,001

ИММЖ ((г/м2) 105,8±22,3 121,1±24,1 <0,001

МЕЗОР АГ (П = 52)

ЛП (объем, мл) 43,3±16,7 46,9±11,2 0,060

НПВ (мм) 21,1±1,6 22,1±1,9 0,093

Пиковая скорость ТКР(м/с) 182,6±65,9 207,5±69,9 0,068

МЖП (диастола, мм) 1,12±0,19 1,19±0,21 0,002

ЗСЛЖ (диастола, мм) 1,12±0,18 1,20±0,16 0,004

ММЛЖ (г) 217,4±52,6 246,7±58,8 0,001