Ранняя диагностика и лечение инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Сошкина, Вера Владимировна

• Сошкина, Вера Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сошкина, Вера Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОБШИРНЫХ ТЕРМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

1.1 Проблема бактериальных осложнений у детей с ожоговой травмой.

1.2 Современная интерпретация сепсиса.

1.3 Иммунологические аспекты сепсиса.

1.4 Роль микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений. Микробиологические исследования.

1.5 Морфологические исследования тканей ожоговых ран.

1.6 Прокальцитонин -биомаркёр сепсиса.

1.7 Роль про- и противовоспалительных цитокинов.

1.8 Различные подходы к антибактериальной терапии.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАВШИХСЯ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования больных с глубокими ожогами кожи

2.2.1 Общие методы исследования.

2.2.2. Специальные методы исследования.

ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ

3.1. Характеристика пациентов I группы

3.2. Характеристика пациентов, вошедших в 1 подгруппу

3.2.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без инфекционно-сентических осложнений.

3.2.2. Результаты микробиологического исследования ран детей 1 подгруппы.

3.3. Характеристика пострадавших, составивших 2 подгруппу.

3.3.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, осложнённой сепсисом.

3.3.2. Результаты микробиологического исследования ран детей 2 подгруппы.

3.4. Сравнительный анализ результатов ведения пациентов с инфекционными осложнениями и без них на фоне применения традиционных методов диагностики и лечения сепспса.

ГЛАВА 4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ НА ФОНЕ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ.

4.1. Характеристика пациентов II группы

4.2. Характеристика пациентов, вошедших в 1 подгруппу.

4.2.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без гнойно-септических осложнений.

4.2.2 Результаты микробиологического исследования ран детей 1 подгруппы.

4.3. Характеристика обожжённых, составивших 2 подгруппу.

4.3.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, осложнившейся сепсисом.

4.3.2. Результаты микробиологического исследования ран пациентов 2 подгруппы.

4.4. Схемы антибактериальной терапии, использованные в лечении пациентов 1 подгруппы.

4.4.1.Традиционный протокол.

4.4.2. Деэскалационная антибактериальная терапия.

4.4.3.Сравнение эффективности различных схем антибактериальной терапии у пациентов II группы.

4.5. Результаты исследования уровня про- и нротивовспалительных цитокинов у пациентов II группы.

4.6. Результаты морфологического исследования пациентов II группы.

4.7. Анализ результатов лечения пациентов II группы.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя диагностика и лечение инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой»

Актуальность исследовании.

Инфекция является основным определяющим фактором, влияющим на клинические проявления, течение и исход обширной термической травмы. При ожоговой травме нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек приводит к массивной микробной инвазии, при этом отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов (Pruitt В.А., 1992, Bayona О. Е., 2001, Wiechman S.A., 2004). Наиболее частыми бактериальными осложнениями при обширных ожоговых поражениях кожи являются инфицирование ожоговой раны, пневмония, сепсис (Wiechman S.A., Patterson D.R., 2004)

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожогов, уровень летальности среди пострадавших с тяжелыми термическими травмами остается стабильным на протяжении длительного периода времени (Будкевич Л.И. и соавт., 2004). Основными её причинами является развитие инфекционных осложнений. Ожоговый сепсис (7 - 14 сутки после травмы), отличается сложностью диагностирования, злокачественным течением и высокой летальностью, достигая, по литературным данным, 40-50% (Алексеев A.A. и соавт., 2001). Ранняя диагностика сепсиса позволяет своевременно определить оптимальную тактику лечения, что влияет на исход заболевания.

Своевременная постановка диагноза «сепсис» на фоне термической травмы затруднена из-за тяжести состояния пострадавшего, когда очень часто клинические проявления бактериальной инфекции трактуются как симптомы токсемии, явления которой всегда регистрируются при ожоговых поражениях. Ранние клинические проявления сепсиса очень неопределённы, поэтому обычно он диагностируется по совокупности клинических признаков, так как лабораторные методы не всегда объективны. Встречаются наблюдения, когда сепсис протекает без повышения температуры и уровня лейкоцитов в периферической крови, а бактериемия регистрируется лишь в 45-50% случаев (Фёдоров В.Д., Светухип A.M., 2005)

Согласно современным представлениям, сепсис ассоциируется с понятием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО - одна из общебиологических реакций организма человека на воздействие различных повреждающих факторов. Общие признаки ССВО одинаковы как при инфекционной, так и при иеинфекционной этиологии и могут наблюдаться не только при сепсисе (American College о Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference - ACCP/SCCM 1991). ССВО возникает у пострадавших с обширными термическими поражениями кожи в раннем периоде после травмы, но он не всегда связан с развитием инфекционного процесса. Сепсис определяется, как ССВО в сочетании с установленным очагом бактериальной инфекции, а тяжёлый сепсис - как сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью (Практическое руководство РАСХИ, 2004). Большинство критериев воспалительного процесса (температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), лейкоцитоз, количество тромбоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)) являются неспецифическими, поэтому диагностика степени тяжести инфекционного процесса может быть ошибочной. К новым лабораторным методам диагностики сепсиса относят поиск биологических маркёров, позволяющих судить об активности инфекционного процесса. В связи с этим долгое время вёлся поиск «идеального маркёра», указывающего на присоединение бактериальных осложнений, который должен быть высоко специфичным, чётко отражать степень тяжести заболевания и результативность лечения (Ме1зпег М., 1996).

На современном этапе всем этим требованиям отвечает прокальцитонин (ПКТ) - прогормон щитовидной железы. Этот биомаркёр открыт в 90-е годы XX века, он представляет собой полипептид, состоящий из 116 аминокислот. Прокальцитонин - предшественник гормона кальцитонина, синтезируется С-клетками щитовидной железы, но не обладает гормональной активностью и не оказывает влияния на обмен кальция и фосфора. В результате специфического внутриклеточного протеолитического расщепления, весь ПКТ переходит в кальцитонин и не поступает в кровоток — у здоровых людей он определяется в крови в следовых количествах, не превышая 0,5 нг/мл. В случае течения тяжёлой генерализованной бактериальной инфекции концентрация прокальцтонина в крови пациента повышается в десятки и сотни раз, достигая 1000 нг/мл и более. Особенности кинетики ПКТ предопределяют его диагностическую ценность в динамике: ПКТ обладает коротким латентным периодом - 3 часа, его концентрация в плазме достигает максимальных значений через 6-8 часов после инфицирования (МЫзпег М. и соавт., 1998). При этом концентрация таких провоспали-тельных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, быстро повысившаяся, уже через 2-3 часа начинает снижаться. Повторные измерения уровня ПКТ проводят каждые 12-24 часа. Динамика изменения ПКТ хорошо коррелирует с течением болезни. По уровню его концентрации можно оценивать степень тяжести бактериального процесса, а также эффективность проводимой терапии (Ьес1егс И. и соавт., 2003).

По данным ряда авторов, ожоговая травма является причиной увеличения концентрации ПКТ, поэтому сомнительна информативность использования ПКТ-теста для диагностики бактериальных осложнений у ожоговых больных фекуаих I. и соавт., 2003).

Определение ПКТ влияет на принятие решения о дальнейших диагностических и терапевтических мероприятиях не только тогда, когда речь идёт о поиске очага инфекции или для оценки эффективности антибактериальной терапии. Если инфекционный очаг не выявлен, то подъем или падение величин ПКТ расценивается как повышение или снижение воспалительной активности. Это может влиять на решение об интенсификации диагностики, продолжении или коррекции специфической терапии. Быстрое снижение уровня ПКТ на фоне антибактериальной терапии или после хирургических вмешательств свидетельствует об эффективности лечения и благоприятном прогнозе (Ое1еуаих I. И соавт., 2003).

В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвящённых раннему диагностированию инфекционных осложнений у детей с тяжёлой ожоговой травмой, что и определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность оказания помощи детям с тяжелой термической травмой на основе ранней диагностики развития инфекционных, осложнений и своевременной их коррекции на этапах лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить изменения традиционных клинико-лабораторных показателей - температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитов, СОЭ, уровень С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитарный индекс интоксикации - и определить их роль в диагностике инфекционных осложнений у детей с тяжёлой термической травмой на ранних этапах лечения.

2. Оценить диагностическую значимость количественного и полуколичественного прокальцито-ниновых тестов в ранние сроки после ожоговой травмы.

3. Определить изменения уровня цитокинов - интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в крови и выявить их информативность в ранней диагностике сепсиса у детей с тяжёлой термической травмой.

4. Оценить эффективность лечебно-диагностического алгоритма, включающего результаты стандартных клинико-лабораторных показателей, количественного и полуколичественного про-кальцитониновых тестов, данные морфологических исследований тканей ожоговых ран и разработать оптимальные схемы антибактериальной терапии.

Научная новизна.

В ходе работы установлено, что стандартные клинико-лабораторные исследования (данные термометрии, частота сердечных сокращений, лейкоцитоз, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации) не позволяют своевременно дифференцировать течение синдрома системной воспалительной реакции или ранние признаки сепсиса на этапах лечения пострадавших.

Определено, что обширная ожоговая травма у детей (без термоингаляционного поражения) сама по себе не является причиной повышения концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.

Выявлено, что результаты морфологических исследований тканей ожоговых ран подтверждают информативность прокальцитонинового теста: выраженность гистологических изменений в повреждённых участках, характеризующих распространенность некротического процесса и глубину проникновения микроорганизмов в ткани, соответствует концентрации прокальцитонина.

Обоснована возможность дифференцировки проявлений синдрома системного воспалительного ответа и тяжёлого сепсиса на основании исследования уровня С-реактивного белка. Научно доказано, что измерение концентрации С-реактивного белка не позволяет отличить состояние, угрожаемое по развитию бактериальных осложнений от сепсиса.

Выявлена низкая информативность определения уровня ИЛ-1, ИЛ-10, ФНО-а для диагностики сепсиса. Установлено, что диагностически значимыми критериями для подтверждения системных проявлений инфекционного процесса является мониторинг концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику современного метода диагностики инфекционных осложнений у детей с обширными термическими поражениями - теста на прокальцитонин позволяет дифференцировать проявления синдрома системного воспалительного ответа, возникающего при тяжёлой ожоговой травме, или сепсиса.

Раннее выявление генерализованной инфекции способствует своевременному началу адекватного лечения, включающего антибактериальную и инфузионную терапию, активную хирургическую тактику (иссечение некротических тканей с одномоментной или последующей аутодермопла-стикой).

Для верификации присоединения инфекционных осложнений на ранних этапах заболевания предложено использование таких современных методов диагностики, как количественное и полуколичественное определение уровня прокальцитонина и измерение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Доказана возможность применения деэскалационного режима антибактериальной терапии и его эффективность у детей с обширными термическими поражениями кожи.

Коррекция лечебных мероприятий на основе динамической оценки уровня прокальцитонина снижает риск возникновения общих (сепсис, полиорганная недостаточность) и местных осложнений (нагноение ожоговой раны, лизис пересаженных трансплантатов), сокращает сроки введения антимикробных препаратов, ускоряет восстановление целостности кожных покровов, приводит к сокращению сроков эпителизации ран и стационарного лечения детей с обширной термической травмой.

Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель - лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Будкевич Л.И.), в отделении терапии критических состояний (руководитель - д.м.н., проф. Лекманов А.У.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Рос-медтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и ожогового отделения и ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

АДц - диастолическое артериальное давление

ВВЛ - вспомогательный режим вентиляции лёгких

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИЛ - интерлейкин

КАФ - культивированные аллофибробласты

КТ - кальцитонин

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПС - липополисахарид

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитонин

ПОН- полиорганная недостаточность п.т. - поверхность тела

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТНЭ + АП - тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой

ТО - тангенциальное очищение

ФНЭ - фасциальная некрэктомия

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ЧСС - число сердечных сокращений

ЧД - частота дыхания

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Сошкина, Вера Владимировна

выводы

1. Эффективность профилактики и лечения инфекционных осложнений, усугубляющих течение и прогноз заболевания у детей с тяжелой термической травмой, зависит от их ранней диагностики. Традиционные клинико-лабораторные маркеры не позволяют на ранних этапах дифференцировать признаки синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса на этапах лечения пострадавших.

2. Мониторинг уровня прокальцитонина у больных с ожогами кожи более 20 % поверхности тела способствует своевременному выявлению бактериальной инфекции и определению тяжести инфекционного процесса, в соответствии с этим определяется адекватная тактика комплексного лечения.

3. Обширная термическая травма (без термоингаляционного поражения) сама по себе не является причиной повышения уровня прокальцитонина.

4. Количественная оценка уровня прокальцитонина имеет высокую клиническую информативность, позволяя оценить активность генерализованного инфекционного процесса и эффективность проводимых лечебных мероприятий в динамике.

5. У детей с глубокими ожогами кожи повышение концентрации прокальцитонина >2 нг/мл служит показанием для срочного хирургического вмешательства. Ранняя некрэк-томия способствует снижению уровня прокальцитонина и уменьшению риска развития бактериальных осложнений.

6. Уровень цитокинов ИЛ-б, ИЛ-8 у детей с обширными ожогами свидетельствует о признаках синдрома системного воспалительного ответа или сепсиса. Особенности фарма-кокинетики ИЛ-6 и ИЛ-8 определяют невозможность использования этих показателей экспресс-диагностики интенсивности воспалительной реакции в организме обожженного.

7. Выраженность морфологических изменений в ожоговой ране, характеризующих распространенность некротического процесса и глубину проникновения микроорганизмов в поврежденные ткани, соответствует определённой концентрации прокальцитонина, что подтверждает информативность исследования уровня данного биомаркера для диагностики наличия или отсутствия инфекционных осложнений у обожженных.

8. При лечении обширных термических поражений у детей используется деэсклационный режим антибиотикотерапии, что уменьшает вероятность развития бактериальных осложнений, повышает шансы на благоприятный исход заболевания в случае тяжёлого сепсиса и способствует сокращению длительности антибактериальной терапии, сроков заживления ран и продолжительности пребывания пациентов в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению теста на прокальцитонин у детей является наличие ожоговых ран площадью более 20 % поверхности тела.

2. Диагностика бактериального сепсиса у больных с обширными поражениями кожного покрова должна основываться не только на результатах стандартных клинико-лабораторных исследований (термометрия, частота сердечных сокращений, лейкоцитоз, СОЭ, ЛИИ), но и на обязательном определении уровня прокальцитонина сыворотки крови пострадавших.

3. В специализированных отделениях с большим потоком ожоговых больных для контроля за эффективностью проводимого лечения целесообразно использование количественного метода определения прокальцитонита вследствие его более высокой чувствительности по сравнению с полуколичественным, что даёт возможность контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

4. Определение уровня С-реактивного белка позволяет дифференцировать течение синдрома системного воспалительного ответа и тяжёлый сепсис. С помощью этого анализа нельзя отличить угрозу развития бактериальных осложнений и сепсис.

5. Объективизация тяжести состояния обожженных с бактериальной инфекцией основывается на сочетании нескольких признаков, включающих данные клинико-лабораторных исследований, уровень прокальцитонина и результаты морфологического анализа поврежденных тканей:

- увеличение ЧСС, изменение АД, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рост содержания С-реактивного белка, уровень ПКТ<0,5 нг/мл, а также изменения в поверхностных слоях повреждённых тканей при их морфологическом исследовании свидетельствуют о течении ССВО. В этой ситуации необходимо использовать эскалационную схему антибиотикотерапии с учетом микробного пейзажа специализированного отделения;

- рост стандартных диагностических показателей, повышение концентрации ПКТ>0,5 нг/мл, выявление изменений в глубоких слоях дермы при гистологическом анализе указывают на состояние, угрожаемое по развитию бактериальных осложнений. В таком случае целесообразно использование таких антибиотиков, как цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами;

- изменения традиционных клинико-лабораторных параметров по сравнению с нормой, уровень ПКТ>2 нг/мл, бактериальная инвазия всей толщи дермы и подкожно-жировой клетчатки - безусловные признаки сепсиса. В подобной ситуации показана деэскалационная ан-тибиотикотерапия, включающая в себя карбопенемы и аминогликозиды;

- превышение значений ПКТ более 10 нг/мл, рост показателей традиционных исследований, выявление при морфологическом исследовании бактериального расплавления мышечного слоя, помимо поражения дермы и подкожно-жировой клетчатки, - объективные признаки тяжёлого сепсиса. Подобное сочетание является неблагоприятным для прогноза заболевания. При этом рекомендуется включение в план лечения максимально эффективной антибактериальной терапии, сочетающей карбопенемы и аминогликозиды с противогрибковыми препаратами и пентаглобином.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сошкина, Вера Владимировна, 2008 год

1. Алексеев A.A., Крутиков М.Г., Бобровииков А.Э. Новое в профилактике и лечении у обожженных. // Материалы II конгресса ассоциации хирургов. Санкт- Петербург, 1998.1. С. 257.

2. Алексеев A.A. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение.//Дисс.докт.мед. наук. Москва, 1993. - 233 с.

3. Алексеев A.A., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э. Сепсис у обожжённых: вопросы диагностики, профилактики и лечения. Инфекции и антимикробная терапия. Материалы к конференции "Сепсис в современной медицине". т.З /№3 М., 2001. - С. 38-40.

4. Алексеев A.A., Карелин A.A., Глоба А.Г., и соавт. Определение продукции супероксида по-лиморфоядерными лейкоцитами для диагностики и прогнозирования ожогового сепсиса. // Хирургия. 1993. - №4. - С. 57.

5. Амосов В.Г. Хирургическая тактика, реабилитация и прогнозирование исходов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Курган, 2000.-28 с.

6. Асланов Б.И., Гончаров А.Е., Козулин Д.А. Перспективы использования адаптированных бактериофагов для лечения гнойно-септических инфекций, вызванных бактериями рода Acinetobacter //Актуальные проблемы термической травмы.- СПб, 2002. С.168-169.

7. Атясов Н.И., Куприянов В.А. Лечение ожоговых ран. // Избранные труды Мордовского университета. Саранск. - 1989. - С. 109 .

8. Белобородое В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургических инфекций // Consilium medicum (хирургия).Приложение №1. М., 2004. - С. 11-13.

9. Белобородова Н.В., Попов Д.А. Поиск "идеального" биомаркёра бактериальных инфекций // Клиническая анестезиология и реаниматология Т.З, №3.- М., 2006.- С. 30-39.

10. Бисярина В. П. Детские болезни с уходом за детьми с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. М.: Медицина, 1981.- 463 с.

11. Будкевич Л.И., Воздвиженский С.И., Окатьев B.C., Степанович В.В. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения//Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2004, № 4, с. 51-54

12. Бузурная Е.М. Ранняя диагностика септических осложнений у новорожденных после реконструктивных операций на органах брюшной полости. Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва, 2004.- 28 с.

13. Булай П.И. и соавт. Значение микробиологического мониторинга для лечения и профилактики инфекций ожоговых ран. // VIII научно-практическая конференция по проблеме "Ожоги".- СПб., 1995. С.38-40.

14. Вазина И.Р., Вазина В.А., Зудина Т.И. Шок и сепсис как причины смерти обожженных// Травматология и ортопедия. М., 1987 . - С. 58 - 62.

15. Вазина И.Р., Зудина Т.И. Факторы, способствующие развитию раннего сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой. // Медицина катастроф. Материалы международной конференции.- М., 1990. С. 263.

16. Вазина И.Р., Бушуев Ю.И., Сосин Е.Ю. "Особенности сепсиса у обожженных в настоящее время." Вестник хирургии им. И.И.Грекова. М.,1985,- С.12,66-68.

17. Верещагина Е.С., Лебедев М.Ю. и соавт. Применение иммуноглобулинов для внутривенного введения у тяжелообожженных детей. // Клиническое применение иммуноглобулинов для внутривенного введения. Сборник научн. трудов, вып.2.- Н.Новгород, 1999.- С.52-56.

18. Гусев Е.Ю., Осипенко A.B. Иммунология системного воспаления//Иммунология Урала № 1. Екатеринбург, 2001.- С.4-8.

19. Глянцев С. П. Хроническая рана: от Мечникова до наших дней. //Врач, N 8. М.,1997.-С. 34-36.

20. Докукина Л.Н., Ахсахалян Б.Ч., Аминев В.А., Храпункова Г.Г. Формуляр антимикробных средств для детских ожоговых отделений //Актуальные проблемы термической травмы. -СПб, 2002. С.343-345.

21. Егоров А.Л., Баиндурашвили А.Г., Григорьев А.И. и соавт. Современные технологии в интенсивной терапии тяжелой ожоговой травмы у детей // Материалы международного медицинского форума «Человек и травма». Н.Новгород, 2001. - С. 40 - 80.

22. Ефремовцева О.П. Стратегии диагностики и иммунотерапии сепсиса // Клиническая анестезиология и реаниматология. Т. 2. № 2. М., 2005. - С. 35 - 39.

23. Иванов В.В., Копейкин H.H., Сахаров С.П. // Клинико-иммунологические параллели у детей с ожоговой травмой. Секции 4-7. Сборник материалов Всероссийской научно практ. конф.-Сургут 2000. - С.213-214.

24. Иванов В.В., Сахаров С.П., Ляшенко Л.Я. и соавт. Изучение иммунитета у детей от года до 4-х лет с тяжелой термической травмой. // Актуальные проблемы термической травмы. Мат. межд. конф. СПб., 2002. - С.354-355.

25. Исаков Ю.Ф. и соавт. Детская хирургия// Москва: Медицина, 1998. 102 с.

26. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей// Москва, 2001.-. 265 с.

27. Карваял Х.В., Парке Д.Х. Ожоги. М„ 1990.- С. 47- 54.

28. Каргина И.Б., Сёмочкин С.Б., Бекман Э.М. и соавт. Развитие иммунодефицита после ожоговой травмы: механизмы и биологическое значение. Международный журнал иммунореаби-литации. № 11.- М. 1999 С.164.

29. Козлов B.K. Ронколейкин®: биологическая эффективность, иммунокорригирующая и клиническая эффективность // СПб: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2002. 86 с.

30. Козлов В.К. Цитокинотерапия в комплексном лечении тяжелой хирургической и инфекционной патологии.// В кн.: Успехи клинической иммунологии и аллергологии, т. 3 ( под ред. A.B. Караулова ). М.: 2002.- С.242-262.

31. Козлов В.К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. Пособие для врачей. // СПб.: Изд-во "Ясный свет", 2002. 48 с.

32. Кокоулина Ж.Н. // Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Новосибирск, 1998.- 29 с.

33. Колкер И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни. // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: Тезисы докладов III Всесоюзной конференции. М., 1986. - 191 с.

34. Крутиков М.Г. Инфекция у обожжённых: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение. // Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук.- Москва, 2005 г.- 450 с.

35. Крутиков М.Г., Алексеев A.A., Бобровников А.Э. Сепсис у обожжённых: вопросы диагностики, профилактики и лечения. Инфекции и антимикробная терапия. т.З /№3 // Материалы к конференции "Сепсис в современной медицине".- 2001.- Online.

36. Кузин М. И. и Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. 2-ое изд. пер. и доп. М:Медицина, 1990. - С. 592.

37. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Шепилов Г.Ф., и соавт. Иммунотерапия хирургического сепсиса. // Хирургия. -№1 М., 1997. - С.4-8.

38. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление,- М. : 1991.- 271 с.

39. Нуштаев И.А., Нуштаев A.B. Анализ летальных исходов при глубоких ожогах у детей. // Судебно-медицинская экспертиза. №4.- М.,1994. -. С.10-12.

40. Островский В.К. Свитич Ю.Н. ЛИИ при острых гнойных и воспалительных заболеваний лёгких. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, т. 131 11 М.,1983. - С. 21-24

41. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги //руководство для врачей.-Санкт-Петербург: СпецЛит, 2000. 488 с.

42. Писаржевский С.А. Некоторые актуальные проблемы патогенеза гнойной раны. Лекция. -2006.-РОО "Мир Науки и Культуры". ISSN 1684-9876 (Online).

43. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STASTISTICA. Москва: Медиа Сфера, 2006. - 305 с.

44. Розипов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Петлах В.И., Чоговадзе Г.А. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях// Российский вестник перинатологии и педиатрии, том 47, № 5. М., 2002. - С. 7 - 11.

45. Руднов В.А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, №1, т.1. М., 1999,- С 38-43.

46. Серов В. В. Пауков В. С. Воспаление. Руководство для врачей, (ред.). М. ¡Медицина. 1995.- 640 с.

47. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство РАСХИ. М.:Изд-во НЦ ССХ РАМН, 2004. - 126 с.

48. Ситников А. Г., Травина Л. А., Багирова Л. В. ЛАЛ-тест. Современные подходы к определению пирогенности. // М., 1997 г. 35 с.

49. Степанович В.В. Клинико-патогенетическое обоснование неотложных некрэктомий у детей грудного и раннего возраста с глубокими ожогами кожи// Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2004. - 148 с.

50. Телешов С.Б. Обоснование прогнозирования и иммунотерапии гнойно-септических осложнений у детей с тяжёлой термической травмой. // Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, -2003.- 24 с.

51. Шабалов Н. П. (под редакцией). Педиатрия. Учебник для медицинских вузов.- М.: СпецЛит., 2002 . -,912 с.

52. Alice A. Neely, Laura A. Fowler et al. Procalcitonin in pediatric burn patients: An early indicator of sepsis.// Journal of Burn Care and Rehabilitation. Vol. 25. 2004. N 1. - P. 76-80.

53. Adema GJ, Baas PD: A Novel Calcitonin-encoding mRNA is Produced by Alternative Procesing of Calcitonin/Calcitonin Gene-related Peptide-I. The Journal of Biological Chemistry 267: 79437948. -1992.

54. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection.// Lancet 1993, Vol. 341, P. 515-518.

55. Ayala A., Chaudry I. H. Immune dysfunction in murine polymicrobial sepsis:mediators, macrophages, lympocytes and apoptosis. Shock.- 1996. N 6. Suppl. 1. P. 27-38.

56. Backer K.L., Sinder R.H., Silva O.L., Moore M.F. Calcitonin heterogenity in lung cancer and medullary thyreoid cancer Acta Endocrinol.- 1978. P. 89: 89-99.

57. Baquero F., Fernandes-Jorge A., Vicente M. F. et al. Diversity analysis of the human faecal flora: a simple method based on bacterial morphotypes // Microb. Ecol. Health Dis. 1988. Vol. - P. 101108.

58. Barcq S., Machairas M., Clement B. et al. Calcitonin gene expression in normal human liver // FEBSLem. 1993. Vol 331, N. 1-2,- P 15-18.

59. Barret J.P., Herndon D.N. Effects of burn wound excision on bacterial colonization and inva-sion//Plast Reconstr Surg 2003; 111(2): 744-50; discussion. P. 751-752

60. Bayona O. E. N. Bacterial infection, sepsis and procalcitonin (in Spanish) // Medica Santas.2001. Vol 4, №5.- P. 19-21.

61. Becker K.L., Miller B, Nylen E, Cohen R, Silva O, Snider R. Calcitonin gene family of peptides. In: Becker K, ed. Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia: J.B Lippincott; 2001. P. 520-534.

62. Becker K.L., Monaghan K.G., Silva O.L., Immuno-cytochemical localisation of calcitonin in Kul-schitzky cells of human lung. // Arch Path. Lab. Med. -1999- P. 134: 49-55.

63. Becker K.L., O'Neil W. J., Snieder R. H. Jr. et al. Hypercalcitonemia in inhalation burn injury: a response of pulmonary neuroendocrine cell? //Anat. Rec. 1993 Vol 236, N.l. P. 136-138, 172-173.

64. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med.- 2001 ;344-P.699-709.

65. Bone R. C. The sepsis syndrome. Definition and general approach to management. // Clin Chest Med., 1996, Vol. 17. P. 175-181.

66. Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Et al. Definitions for sepsis and organ filure and guidelines for the use innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference committee.

67. American College o Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine // Chest. 1992. Vol. 101, N. 6 P. 1644-1655.

68. Brain SD, Tippins JR, Morris HR, Mclntyre I, Williams TJ: Potent Vasodilatatory Activity of Calcitonin Gene-Related peptide in Human Skin. Journal of Investigative Dermatology 87: P. 533536, 19.

69. Brun-Buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response // Intens. Care Med. 2002 Vol. 26. Suppl. 1 P. S64-S74.

70. Cate C.C., Pettengill O.S., Sorenson G.D., Byosynthesis of Procalcitonin in small cell carcinoma of the lung Cancer Res. 1986,- P. 46: 812-8.

71. Claeys R., Vinken S., Spapen H. et al. Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: Clinical and biological correlates // Crit. Care Med.- 2002 Vol 30, 4. P. 757 - 762.

72. Dandona P., Nix D., Wilson M. F., Aljada A., Love J., Assiscot M., et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J. Clin. Endocrin. Metab. 1994. - P. 79: 1605-8.

73. Davis K.A., Santaniello J.M., He L.K., Sens S., Jones S.B., Gamelli R.L., Shankar R. Bum injury and pulmonary sepsis: development of a clinically relevant model//J. Trauma 2004 Feb 56 (2). P. 272-8

74. Delevaux I., Andre M., Colombier M. et al. Can procalcitonin measurement help in differentiating between bacterial infection ad other kind of inflammatory processes? // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. - P. 337 - 340.

75. Garbett N.D., Munro C. S., Cole P. J. Opsonic activity of a new intravenous immunoglobulin preparation: Pentaglobin compared with Sandoglobin // Clin. Exp. Immunol. 1989. Vol. 76. -P. 8 - 124.

76. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr. Crit. Care Med.- 2005,- Vol.6.-P.2-8.

77. Guven H., Altinop L., Baydin A. et al. Diagnostic values of procalcitoninlevels as an early indicator of sepsis // Amer. J. Emerg. Med. 2002. Vol 20. -P. 202 - 206.

78. Gendel D., Assicot M., Raymond J. et al. Procalcitonin as a marker for the early diagnosis of neonatal infection//J. Pediatr. 1996. Vol. 128,N. 4.- P. 570-573.

79. Ferencik M. Handbook of immunochemistry. London et al:Chapman @Hall,1993. 519 p.

80. Finkelstein J.L., Schwartz S.B., Madden M.R. et al. Pediatric burns: An overview // Pedi-atr.Clin.North. Am.- 1992. V.39. №5,- P.l 145-1163.

81. Fisher L.A., Kikkawa D.O., River J.E., Amara S.G., Evans R.M., Rosenfeld M.G., et al. Stimulations of noradrenergic outflow by calcitonin gene-related peptide. Nature 1983; 305- P. 534-6.

82. Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., OKefe G.E. The risk factors and time course of sepsis and organ dysfunction after burn trauma//J.Trauma 2003 May; 54 (5): 959-66

83. Forbes I.J., Zalewski P.D. A subpopulation of human B-lymphocytes that rosette with mouse erythrocytes // Clin.Exper. Immunol. 1976. - Vol. 26, N 1. - P.99-107.

84. Forjuoh S.N., Guyer B., Ireys H.T. Burn-related physical impairments and disabilities in Ghanaian children: prevalense and risk factors // Am. J. Public. Health. -1996. V.86. № 1. - P. 81-83.

85. Freer J. H. ,Arbuthnott J. P. Toxins of Staphylococcus aureus. -Pharmacol. Ther. 1983. Vol. 19. P. 55-106.

86. Habener JF, Schiller AL. Pathogenesis of renal osteodystrophy a role for calcitonin? 1977;296: 1112-4.

87. Hoovers JMN, Redeker E, Speleman F: High-Resolution Chromosomal Localization of the Human Calcitonin/CGRP/IAPP Gene Family Members.- 1993 Genomics 15 : 525-529.

88. Komolafe O.O., James S., Kalongolera L., Makoka M. Bacteriology of bums at the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi//Burns 2003; 29(3):P. 235-8

89. Jobin N, Garrel D, Bernier J. Increased serum-soluble interleukin-2 receptor in burn patients: characterization and effects on the immune system. // Hum Immunol. 2000 Mar;61(3)- P.233-46.

90. Luhm J.,Kirchner H. , Rink L. One way synergistic effect of low superantigen concentrations on lipopolysaccharide induced cytokine production. J. Interferon-Cytokine Res. 1997. Vol. 17. N 4. P. 229-238.

91. McLatchie LM, Fraser NJ, Main MJ, Wise A, Brown J, Thompson N, Solari R, Lee MG, Foord SM. RAMPs regulate the transport and ligand specificity of the calcitonin-receptor-like receptor. Nature 1998; 393. - P. 333-9.

92. Meisner Michael. PCT, Procalcitonin a new, innovative infection parameter/ Berlin: Brahms Diagnostica. - 1996. - 41 p.

93. Meisner M., Tschaikowsky K„ Hutzler A., Schick C., and Schuttler J. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med 1998- 24,- P. 680-684.

94. Mirjam Christ-Crain, Beat Muller Procalcitonin in bacterial infections hype, hope, more or less? Swiss Medical Weekly. - 2005. P. 451-460.

95. Monneret G., Laroche B., Bienvenue J. Procalcitonin is not producing by circulating blood cells. Infection. 1999; 27. - P. 1-5.

96. Monneret G., Pachot A., Laroche B. et al. Procalcitonin and calcitonin gene- related peptide decrease LPS-inducted TNF production by human circulating blood cells // Cytokine. 2000. Vol. 12, N. 6. P. 762-764.

97. Muller B, White JC, Nylen E, Snider RH, Becker KL, Habener J.F. Ubiquitous expression of the calcitonin-1 gene in multiple tissues in response to sepsis. J Clin Endocrinol Metab 2001 ;86: P. 396-404.

98. Muller B, Becker KL, Kr^nzlin M, Schflchinger H, Huber PR, Nylen ES, et al. Disordered calcium homeostasis of sepsis: associated with calcitonin precursors. Europ J Clin. Invest 2000; 30 -P. 823-31.

99. Mzezewa S., Jonsson K., Alberg M., Salemark L. A Prospective study on the epidemiology of burns in patients admitted to the Harare burn units//Burns 1999 Sep, 25 (6): P. 499-504

100. Nesser S., Mabrouk A., Maher A. Colonization of burn wound in Ain Shams University Burn Unit// Burns 2003; 29(3). P. 229-33

101. Nijsten M. W., Olinga P., The T. H. et al. Procalcitonin behaves as a fast responding acute phase protein in vivo and in vitro // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, N. 2.- P. 458-461.

102. Norbury W.B., Jeschke M.G., Herndon D.N. Early Manipulation of Metabolic Changes due to Severe Burns of Children / Yearbook of Intensive Care & Emergency Medicine. Edited by Vincent J.-L. 2007 - P.779 - 790.

103. Nylen E. S., Snider R. H. Jr., Thompson K. A. et al. Pneumonitis-associated hyperprocalcitoninemia // Am. J. Med. Sei. 1996. Vol. 312, N. 1. - P. 12-18.

104. Nylen E. S., Whang K. T., Snider R. H. Jr. et al. Mortality is increased by procalcitonin and decreased by antiserum reactive to procalcitonin in experimental sepsis // Crit. Care Med. 1998. Vol. 26, N. 6. - P. 1001-1006.

105. Oberhoffer M., Vogelsang H., Jager E., Reinhart K. Katacalcin and calcitonin immunoreactiv-ity in different types of leukocytes indicate intracellular procalcitonin content. J. Crit. Care 1999; 14: P.29-33.

106. Ono Y, Kunii O, Suzuki H, Ikeda H, Kobayashi K, Kanegasaki S. Opsonic activity of sera and blister fluid from severely burned patients evaluated by a chemiluminescence method. // Microbiol Immunol 1994;38(5)- P. 373-7.

107. Petitjean S, Mackensen S, Engelhardt R, Bohuon C: Induction de la procalcitonine circulante apres administration intravineuse d'endotoxine chez l'homme. Acta pharm.biol.Clin. 1.- 1994. P.265-268.

108. Philipp von Landenberg MD and Yehuda Shoenfeld MD New Approaches in the Diagnosis of Sepsis IMAJ . Vol 3 . June 2001- P.439-441.

109. Polack B. ,Dacheux D., Delic-Attree I., Toussand B., Vighais P. M. Role of manganese super-oide dismutase in a mucoid isolate of Pseudomonas aeruginosa adaption to oxidative stress. -Infect. Immunity 1996.Vol. 64. N 6.- P.2216-2219.

110. Plotrowski M. C., Tournier J. H., Puchelle E. Pseudomonas aeruginosa strains posses specific adhesins for laminin. Infect. Immunity - 1996. Vol. 64. N 2. P. 600-605.

111. Preas H.L., 2nd, Nylen E.S,. Snider R.H., Becker K.L., White J.C., Agosti J.M., Suffredini A.F. Effects of anti-inflammatory agents on serum levels of calcitonin precursors during human experimental endotoxemia.// J. Infect Dis 2001-P.184,373-376.

112. Proulx F., Fayon M., Farrell C.A. et al. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children. Chest.- 1996.-Vol.109.- P.1033-1037.

113. Pruitt B.A. Jr. The diagnosis and treatment of infection in burn patient // Burns. 1984. Vol. 11, N. l.-P. 79-91.

114. Pruitt B.A. Jr., Foley F. D. The use of biopsies in burn patient care // Surgery. 1973. - Vol. 73. P. 887-897.

115. Pruitt B.A. Jr., McManus A. T. The changing epidemiology of infection in burn patient // Word J. Surg. 1992. - Vol. 16. - P. 57-67.

116. Remensnyder J., Astrozjnikova S., Bell L. et. al. Progress in a Moscow children's burn unit; a joint Russian-American collaboration // Burns. -1995. V.21, №5. -P.323-335.

117. Resch B., Gusenleitner W.,Muller W.D. Procalcitonin and IL-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr 2003;92 - P. 243 - 5

118. Rosen H. Superantigens. J. Dermatol. 1997.Vol.36. N 1. - P.14-16.

119. Roscnfeld M.G., Mermod J.J., Amara S.G., Swanson L.W., Sawchenko P.E., River J., et al Production of novel neuropeptide encoded by the calcitonin gene via tissue-specific RNA processing. Nature -1983 304 P.129-35.

120. Roscnfeld M.G., Mermod J.J., Amara S.G., Swanson L.W., Sawchenko P.E., River J., et al Production of novel neuropeptide encoded by the calcitonin gene via tissue-specific RNA processing. Nature 1983 304- P.129-35.

121. Russwurms S., Wiederhold W., Oberhoffer M., Stonans I., Peiker G., Reinhart K. Procalcitonin as monocyte marker for early diagnosis in septic abortus in German. Z. Geburtsh Neonatol. -1999; 14- P. 29-33.

122. Shaw-A; Anderson-J; Hayward-A; Parkhouse-N Pathophysiological basis of burn management. // Br-J-Hosp-Med. 1994 Dcc 14-1995 Jan 17; 52(11) - P. 583-7.

123. Sletten K., Westermark P., Natvig J.B. Characterization of amyloid fibril proteins from medullary carcinoma of the thyroid. J.Exp.Med .- 1976,143 P. 993-998.

124. Smith N. Sepsis: its causes and effects//J.Wound Care 2003 Jul; 12 (7) - P. 265-70.

125. Snelling C.F. Burn units share of Canqdas total burn care // J.Burn.Care.Rhabil. -1995 V.16.-№5.-P. 519- 524.

126. Shruder J., Staubach K. H., Zabel P. et al. Procalcitonin as a marker of severity in septic shock // Langenbecks Arch. Surg. 1999. Vol. 384 - P. 33 - 38.

127. Vrsansky P., Janota S. // Immunological consequences of burn injury in children. Eur. J. Pedi-atr. Surg. 1995. Feb; 5(1) - P. 37-9

128. Ward C.G., Splanding P.B., Marcial E., Bullen J.J. The bactericidal power of blood and plasma of patients with burns. J Burn Care & Rehabil -1991; 12 P.120.

129. Weglohner W, Struck J, Fischer-Schulz C, Morgenthaler NG, Otto A, Bohuon C and all. Isolation and characterization of serum procalcitonin from patients with sepsis. Peptides, 22 . 2001 -P. 2099-2103.

130. Wicher J., Bienvenu J., Monneret G. Procalcitonin as an acute phase marker Ann. Clin. Bio-chem. 2001; 38 - P. 483-493.

131. Wiechman S.A., Patterson D.R. ABC of burn. Psychosocial aspects of burns injuries// BMJ -2004 Aug 14, 329 (7462).- P. 391-3

132. Winkler M., Erbs G., Muller F.E., Konig W. Epidemiologic studies of the microbial colonization of severely burned patients// Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg 1987; 184 (3-4) - P. 304-20

133. Yowler C.J., Fratianne R.B. Current status of burn resuscitation. Clin. Plast. Surg. 2000, 27-P. 1 - 10.

134. Zavadova E., Desser L., Mohr T. Stimulation of reactive oxygen species production and cito-toxity in human neutrophils in vitro and after oral administration of a polyenzyme preoaration . Cancer biotherapy. 1995 - Vol.10, №2- P. 147 - 152.

135. Zeni F., Vialon A., Tardy B., Vindimian M., Page Y., et al. Serum procalcitonin in sepsis: relation to sevirity and cytocines (TNF, IL-6, IL-8). 34th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 4-7 October 1994, Orlando: Ml.0