Ранняя диагностика травматических повреждений и органных нарушений у детей с сочетанной травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Черников, Алексей Николаевич

• Черников, Алексей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черников, Алексей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ.:. 4.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 14.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ;

ИССЛЕДОВАНИЙ.31.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ

ТРАВМЕ.58.

Раздел 1 .Клинико-неврологическая симптоматика и традиционные дополнительные методы исследований в диагностике травматических сочетанных повреждений головного мозга и его функциональных нарушений.59.

Раздел2. Рациональность применения современных медицинских технологий в диагностике травматических повреждений черепа и головного мозга при доминирующей сочетанной черепно-мозговой травме у детей.70.

Раздел №3. Ранняя неотложная ультразвуковая диагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей с сочетанной травмой.

Раздел №4. Ранняя лапароскопическая диагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей с сочетанной травмой.

ГЛАВА 4. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ИССЛЕДОВАНИЕМ ФЕРМЕНТА БИОЛОГИЧЕСКОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛАКТАТ ДЕГИДРОГЕНАЗЫ (ЛДГ) И ЕЕ ОРГАНОСПЕЦИФИЧНЫХ ИЗОФЕРМЕНТОВ В СЫВОРОТКЕ

КРОВИ.j.

Раздел 1. Динамика изменений содержания фермента биологического окисления лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов в сыворотке крови детей больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующими повреждениями головного мозга.J.

Раздел №2 Информативность показателей уровня содержания фермента биологического окисления лактатдегидрогеназы и ее органоспецифичных изоферментов сыворотки крови у детей с сочетанной травмой в ранней диагностике органной недостаточности.;.

ГЛАВА №5.СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, С УЧЕТОМ ДОМИНИРУЮЩЕГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ, РАННЕГО ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВОВ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

СКЕЛЕТА И КОРРЕКЦИИ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Раздел 1. Раннее оперативное лечение пострадавших детей с доминирующими сочетанными травматическими повреждениями черепа и головного мозга.

Раздел 2.Раннее оперативное лечение детей с сочетанной доминирующей травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Раздел 3.Оптимизация лечения детей с сочетанной травмой применением внеочагового чрескостного остеосинтеза (ВЧКО) при переломах костей конечностей.J.

Раздел 4. Применение гипербарической оксигенации (ГБО)' и метаболитной терапии в интенсивном лечении детей больных сочетанной травмой при развивающейся органной недостаточности.■.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя диагностика травматических повреждений и органных нарушений у детей с сочетанной травмой»

Повышение качества диагностики и эффективности лечения детей с сочетанной травмой сегодня остается одной из актуальнейших проблем t практического здравоохранения. Это обусловлено тем, что до настоящего времени, ежегодно и повсеместно - в России и за рубежом продолжает нарастать детский травматизм, в числе которого сочетанная травма является наиболее частой и опасной, угрожающим повреждением детского организма, с высокой летальностью (от 5% до 15%) и инвалидизацией пострадавших (Ю.Ф.Исаков с соавт.1990, В.М.Розинов с соавт.1994, 1996 ,2008, Е.П.Кузнечихин, В.П.Немсадзе 1999, О.А.Ковалева с соавт.2008 , E.Gongora et all. 2001,Cvijanovich et all. 2001 , Cox A.L. et all. 2006 и др.). Снижению уровня летальности и инвалидизации детей, профилактике поздней диагностики и опасных осложнений сочетанной травмы у пострадавших, уделяется большое внимание многих авторов (Е.П.Кузнечихин 1988, Н.Н.Золотова 1999, В.Э.Кадушев 2004, И.В Шеламов 20041, В.Н.Меркулов с соавт.2005,С.Н.Гисак с соавт. 2004,2007,Р.И.Давлетшинi с соавт.2008 , И.И.Бабич с соавт.2008 as-Goral М. 2000,H.Ozturket all.2002, Сох A.L.2006 и др.). В доступной медицинской литературе вопросы улучшения качества диагностики и повышения эффективности лечения пострадавших детей с сочетанной травмой в последние годы так же обсуждаются настойчиво и, по мнению авторов публикаций, остаются изученными недостаточно полно ( Е.П.Кузнечихин 1988 ,Ю.Ф.Исаков с соавт. 1990, В.М.Розинов с соавт, 1994,1996,2008 В.П.Немсадзе 1999, Л.У.Лекманов 2005,Д.А.Морозов с соавт.2008, Н.А.Цап с соавт. 2008, M.Beaunoyer et all. 2001,Bellner J. et all 2005, Cox A.L. 2006 и др.). В России и за рубежом особенно опасной у детей сегодня считается автодорожная сочетанная доминирующая черепно-мозговая травма, с высоким уровнем инвалидизации и летальности (Т.ЯЛрашев с соавт. 1994, Пятаков А.И. с соавт. 1998, В.Д. Шарпарь с соавт. 2001, О.А.Ковалева с соавт.2008, as-Goral М. 2000,Greenbaum et all. 2001, A.S.Starr 2001, B.Bissonnette et all.2002, и др.). В целом, проблема сочетанной травмы у детей России стала не только медицинской, но и важной государственной проблемой. Об этом свидетельствуют проведенные недавно Минздравом РФ и детскими хирургами России научно) — практические конференции и Национальные конгрессы по педиатрии и детской хирургии, тематические научно-практические конференции и симпозиумы детских хирургов по сочетанной травме у детей, с участием врачей-хирургов стран СНГ (Ярославль 1999, Самара 2001, Москва 2006,Екатеринбург 2008). В итоговое решение этих важных научно-практических форумов детских хирургов, участники заседаний и обсуждений проблемы, внесли ряд существенных предложений по оптимизации лечения детей с сочетанной травмой с целью снижения уровня летальности и нвалидизации пострадавших. Эти предложения, включая раннее оперативное вмешательство, фиксацию перелома и интенсивную терапию уже должно незамедлительно проводиться с момента поступления пострадавшего в хирургический стационар, в первые часы посттравматичёского периода и развития травматической болезни, до времени появления осложнений сочетанной травмы угрожаемых для жизни ребенка. J

В последние годы появилась возможность использовать в диагностике сочетанных травматических повреждений у пострадавших детей новых современных медицинских технологий. Однако их рациональность, эффективность и потребность дополнения в неотложную диагностику сочетанных травматических повреждений органов и костей скелета у детей при сочетанной травме изучены все еще недостаточно полно. Возникла необходимость провести на современном уровне исследования возможности и эффективности использования у детей при сочетанной травме современных новых медицинских технологий: лучевых, эндоскопических, биохимических. Их сегодня особенно необходимо внедрить в раннюю диагностику у пострадавших детей не только характера сочетанных травматических повреждений, но и опасных органных' нарушений, их 6 интенсивное корригирующее лечение в течение травматической болезни ребенка, с предотвращением опасностей для жизни.

В связи с указанным, целью нашей работы явилось улучшение результатов диагностики и комплексного лечения детей с сочетанной травмой, путем разработки и внедрения в практику показаний к дифференцированному применению у пострадавших современных медицинских технологий, которые могут обеспечить: раннее выявление характера травматических повреждений и органных нарушений, своевременную коррекцию и профилактику угрожающей органной недостаточности, снижение уровня инвалидизации и летальных исходов.

Для достижения поставленной цели нами выполнено решение следующих поставленных научных задач: i

1.Изучить эпидемиологию и тяжесть современной сочетанной травмы у детей, с учетом особенностей ее клинического течения и угрозы жизни пострадавшим в группах с доминирующим травматическим повреждением головного мозга, костного скелета, внутренних органов брюшной и грудной полостей. f

2. Оценить возможности применения в ранней диагностике доминирующих сочетанных травматических повреждений у пострадавших детей современных новых медицинских технологий, включая РКТ, УЗИ, лапароскопия.

3. Разработать алгоритм ранней диагностики органных нарушений при сочетанной травме у детей, путем исследования количественных изменений в сыворотке крови пострадавшего ребенка фермента • биологического окисления лактадегидрогеназы и ее изоферментов, i с учетом их органоспецифичности, диагностической информативности» и практической значимости для ранней установки клинического диагноза развивающейся органной недостаточности. >

4. Внедрить в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой разработанные способы ранней дифференциальной диагностики травматического повреждения и его осложнений, путем применения РКТ, ультразвуковых, лапароскопических, биохимических • исследований, обеспечивающих раннее выявление характера травмы,, развивающегося органного нарушения и их оптимальное комплексное лечение, обеспечивающее снижение уровня летальности и инвалидизации детей.

Для решения поставленных задач в данной диссертационной работе нами было проведено комплексное обследование и патогенетически обоснованное лечение 130 пострадавших детей с сочетанной травмой возраста от 4 до 15 лет, поступивших с мест происшествия в специализированный многопрофильный детский хирургический стационар. В структуре изучаемой нами сочетанной травмы, черепно-мозговые травматические повреждения были доминирующими у 72(55,4%) детей из них. Сочетаясь с травматическим повреждением опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговая травма у 24(33,3%) из этих пострадавших, имела и травматические повреждения других внутренних органов: брюшной полости, забрюшинного пространства, органов грудной полости. Травматическое повреждение мягких тканей головы, туловища, конечностей, ушибы и ссадины тела, в том числе - множественные, имелись у 65(90,5%) детей с доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмой.

Вторую группу пострадавших с сочетанной травмой составили 33(25,4%) ребенка с доминирующими травматическими повреждениями внутренних органов, сочетавшиеся с переломами костей верхних или нижних конечностей, имевших сотрясение головного мозга, без .выраженных его дисфункций в остром периоде травматической болезни.

Третью группу пострадавших с сочетанной травмой составили 25(19,2%) больных детей, у которых доминирующими травматическими повреждениями явились повреждения костей скелета, сочетавшиеся у них с сотрясением головного мозга и ушибом внутренних органов, множественными ушибами и ссадинами мягких тканей.

У детей с сочетанной травмой и различными сочетаниями травматических повреждений органов и тканей, по стадиям течения травматической болезни, были изучены наиболее частые сочетания травматических повреждений внутренних органов (головной мозг, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, легкие) и ! костей скелета. Комплекс традиционных клинических, лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований у пострадавших детей с сочетанной травмой (объективные и лабораторные данные, рентгенография, фиброгастро -дуоденоскопия, колоноскопия, люмбальная пункция, плевральная пункция, диагностическая пункция гнойных полостей) были дополнены дифференцированным применением по показаниям рентгенокомпьютерной диагностики, ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства и лапароскопии. Основной целью проводимых комплексных исследований с применением выше перечисленных новых медицинских технологий была ранняя и достоверная диагностика характера травматических повреждений у ребенка, получившего сочетанную'травму. Это было необходимо для раннего выделения у пострадавшего доминирующего травматического повреждения и своевременного принятия оптимального решения по проведению неотложных комплексных лечебных мероприятий пострадавшему ребенку, включая экстренное оперативное вмешательство. Новые медицинские технологии (РКТ, УЗИ, лапароскопия) нами были успешно применены и в послеоперационном периоде у пострадавших детей в течении травматической болезни, требовавшей контроля эффективности восстановительного комплекса лечебных мероприятий, своевременного выявления опасных для жизни осложнений.

Нами установлено, что уже первые два часа с момента поступления пострадавшего ребенка в детскую хирургическую клинику, его ранний диагноз характера сочетанных травматических повреждений органов и систем пострадавшего ребенка, обеспечивает применение современных медицинских технологий (новых инструментальных и аппаратных методов исследований). Их результаты и достоверная информативность наиболее полно дополняют традиционные клинические и лабораторные данные в установлении клинического диагноза сочетай ного травматического повреждения.

В целом, впервые у детей при сочетанной травме нами были изучены диагностические возможности новых медицинских технологий, включая рентгенокомпьютерное и ультразвуковое исследование, лапароскопию, процессы биологического окисления в организме (уровень лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в крови методом тонкослойной хроматографии). Нами установлены и конкретизированы ранние ультразвуковые диагностические признаки подкапсульных и чрескапульных разрывов печени, селезенки, почек, их ушибов и гематом, с установлением локализации, объема и структуры, динамики их изменений. Изучена и оценена ранняя диагностическая информативность у детей с сочетанной травмой рентгенокомпьютерного исследования травматических повреждений костей черепа и головного мозга, внутренних органов. Изучены и установлены возможности лапароскопического исследования в ранней диагностике травматических повреждений внутренних органов брюшной полости у пострадавших с расстройствами сознания при сочетанной травме. Оценены возможности наиболее рационального при сочетанной травме у детей применения способа внеочагового чрескостного остеосинтеза травматических переломов костей конечностей аппаратом Г.А.Иллизарова. Разработан способ ранней диагностики органной недостаточности у детей с травматической болезнью, ее целенаправленной эффективной коррекции и профилактики.

Ранний достоверный диагноз сочетанной травмы у детей обеспечивал возможности раннего оперативного лечения, неотложной фиксации перелома (ов) и незамедлительного проведения интенсивной терапии. В числе экстренно оперированных детей с сочетанной травмой различных возрастных групп, следует выделить в первую очередь 28(38,9%) из 72 анализируемых больных детей с доминирующими сочетанными черепно-мозговыми травматическими повреждениями и диагностированным сдавлением головного мозга. У них оно было вызвано образовавшимися внутричерепными гематомами (у 8 пострадавших - эпидуральные гематомы; у 6 детей - субдуральные гематомы, включая - у 5 больных -внутримозговые гематомы; у 4 пострадавших множественные внутричерепные гематомы. Другие 14 детей с тяжелым ушибом головного мозга были оперированы с диагностированным у них травматическим сдавлением головного мозга гидромами и вдавленными переломами костей свода черепа.

В числе других из анализируемых 130 детей с сочетанной травмой, нами были экстренно прооперированы 34 ребенка с внутрибрюшным кровотечением, имевших травматические чрескапсульные разрывы различных внутренних органов брюшной полости или забрюшинного пространства. В их числе, были экстренно оперированы: 8 пострадавших детей с чрескапсульным разрывом печени, 15 детей — с травматическим разрывом селезенки, 2 детей с чрескапсульным разрывом поджелудочной железы, 2 детей с разрывом подвздошной кишки, 7 других детей с чрескапсульными разрывами почек и забрюшинными урогематомами и с благоприятным исходом у них послеоперационного периода.

Неотложное применение внеочагового чрескостного остеосинтеза при переломах бедра, плеча, берцовых костей по Г.А.Иллизарову осуществлено нами у 49 детей с тяжелым сочетанным доминирующим ушибом головного мозга, в том числе у 14 из них сопровождающимся комой 1,2,3 степени. Аппарат Г.А.Иллизарова хорошо фиксирует поврежденную конечность у тяжелого больного, пострадавший по необходимости может быть экстренно доставленным в операционную, отделение эндоскопии РКТ, УЗИ, а в итоге-дополняется достижением благоприятных непосредственных результатов заживления переломов в целом. Раннее использование аппарата Г.А.Иллизарова для фиксации перелома кости конечности у пострадавших, позволяло нам надежно и своевременно стабилизировать перелом, J обеспечить доступ к ране и широко применить эффективные дополнительные методы лечения, включая: гипербарическую оксигенацию, гнотобиологическую изоляцию, низкочастотный ультразвук, гелий-неоновый j лазер, раннюю ЛФК и другие лечебные мероприятия, которые невозможно у больного при наличии у пострадавшего скелетного вытяжения.

В целях ранней диагностики органной недостаточности у пострадавших с сочетанной травмой мы исследовали в их сыворотке крови уровня содержания органоспецифичного фермента биологического окисления лактатдегидрогеназы и ее органоспецифичных изоферментов (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГЗ, ЛДГ4, ЛДГ5).Эти исследования мы произвели у 90(69,2%) анализируемых детей с тяжелой сочетанной травмой, преимущественно тяжелым доминирующим сочетанным ушибом головного мозга и опасностью развития угрожаемой органной недостаточности. Полученные результаты исследований ЛДГ и ее изоферментов в сыворотке крови этих больных сочетанной травмой, достоверно (Р<0,01,0,05) [подтвердили их высокую диагностическую информативность и значимость. Они своевременно и достоверно сигнализировали врачу, указывая на внутренний орган пострадавшего, где происходит органное нарушение метаболизма, с опасностью последующего исхода его в необратимую органную недостаточность, с угрозой для жизни ребенка. В течение травматической болезни в группе тяжелых больных детей с сочетанной травмой, часто находящихся на ИВЛ, парентеральном питании, находящимися в коме, нами установлена длительная органная недостаточность головного мозга, сердечной мышцы, печеночной ткани у пострадавших. Ранняя диагностика у тяжелых больных сочетанной органных нарушений; способствовала разработанная нами и примененная у 90 больных с сочетанной травмой ранняя комплексная медикаментозная коррекция нарушений: гипербарическая оксигенация (ГБО), рибоксин, витамины группы С, В1,В6, фолиевая, липоевая кислота, оротат калия, холин - хлорид, эссенциале. Эффективность ее контролировалась по результатам нормализации биохимических показателей органоспецифичных . изоферментов лактатдегидрогеназы и восстановления функциональной способности внутреннего органа с нормализацией показателей- окислительно-восстановительных процессов в его тканях. В лечении больных с сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой, коррекция нарушений окислительно-восстановительных процессов в мозговой ткани эффективно осуществлялась нами применением церебролизина, пирацетама, актовегина в возрастных дозировках вместе с препаратами для борьбы с отеком головного мозга ( лазикс, фуросемид, ГОМЕС, допамин и др.) ).

В целом, полученные результаты применения в ранней диагностике сочетанной травмы у детей современных новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия), ранней биохимической диагностики органной недостаточности и своевременной ее коррекции обеспечивали профилактику осложненного течения послеоперационного периода и травматической болезни на всех этапах ее течения у пострадавшего. Снижение обшей летальности у анализируемых 130 детей с тяжелой сочетанной травмой до 3,1% , уменьшение сроков их госпитализации в хирургическом стационаре и числа случаев остаточных явлений и последствий травматических повреждений внутренних органов и костей скелета, i позволили нам подтвердить успешное решение задач, поставленных в диссертационной работе. Результаты научных разработок по данной диссертационной работе были доложены на Юбилейной научно-практической конференции по детской хирургии, посвященной 85-летию академика Г.А.Баирова (Санкт-Петербург 2007), Международной научно-практической конференции детских хирургов СНГ (Витебск 2007),6, 7 и 8 Национальном Российском конгрессе педиатров и детских хирургов (Москва 12007,2008,2009), Международной совместной научно-практической конференции детских хирургов и травматологов Азербайджана и врачей Северной Америки (Баку 2008), Российском симпозиуме детских хирургов совместно врачами СНГ (Екатеринбург 2008), Межрегиональной научно-практической конференции 13 по детской хирургической Центрального Черноземья (Воронеж 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции детских хирургов Центрального Черноземья (Белгород 2009) году. Материалы научных исследований по диссертации и их результаты были опубликованы в 28 статьях и тезисах Российских и зарубежных научных журналов и сборников, в том числе рекомендованных ВАК РФ. Нами разработаны и внедрены в практику рациональные предложения: по ранней диагностике травматических повреждений у детей при сочетанной травме дифференцированного применения современных новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия), ранней диагностики органных нарушений применением информативного способа диагностики ( исследованием изоферментного спектра органоспецифичных изоферментов лактатдегидрогеназы сыворотки крови), коррекции метаболитных нарушений внутренних органов применением ГБО и медикаментозной метаболитной терапии, а так - же фиксация и репозиция переломов костей конечностей пострадавших способом внеочагового чрескостного остеосинтеза. Наши внедренные в здравоохранение рациональные патогенетически обоснованные дополнения, включающие диагностику и лечение детей с тяжелой сочетанной травмой, достоверно подтвердили свою эффективность и практическую их значимость. Они были внедрены в качестве дополнения в диагностику и комплексное патогенетическое лечение детей с тяжелой сочетанной травмой, в практическую работу детских хирургических стационаров Воронежа, Липецка, Белгорода, Старого Оскола. Эти наши научные разработки рациональных дополнений в диагностику и лечение детей с сочетанной травмой уже используются в обучении студентов и слушателей института последипломного медицинского образования Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, медицинского факультета Белгородского медицинского университета, в работе Воронежского Межобластного' центра детской хирургии Центрального Черноземья.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Черников, Алексей Николаевич

ВЫВОДЫ.

1. В современных условиях жизни детей и возрастных особенностях их механических травматических повреждений, сочетанная травма у пострадавших нарастает по частоте и тяжести течения травматической болезни. По нашим данным, ее наибольшую частоту и опасность для здоровья и жизни пострадавшего ребенка составляют: доминирующая сочетанная черепно-мозговая травма (55,4%,), доминирующая сочетанная травма внутренних органов-(25,4%) и доминирующие травматические повреждения костей скелета- (19,2%).

2. Традиционные методы диагностики сочетанной травмы у детей недостаточно информативны, особенно у пострадавших с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома, шок), часто не позволяют установить ранний полный клинический диагноз, определить лечебную тактику до развития грозных проявлений травмы. Ранний клинический диагноз пострадавшему необходим для раннего оперативного лечения, неотложной фиксации перелома и проведения эффективной интенсивной терапии, которая в традиционном комплексном лечении все еще является недостаточно патогенетически обоснованной и рациональной. 3. Использование в диагностике сочетанной травмы у пострадавших детей современных новых медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия), существенно повышают возможности установления раннего полного клинического диагноза и его достоверность, выявления у ребенка в ранние сроки после травмы доминирующих травматических повреждений, определяющих выбор правильной лечебной тактики уже в первые часы после травмы, до развития грозных осложнений.

4.Рентгенокомпьютерная томография (РКТ) черепа и головного мозга, других внутренних органов и костей скелета пострадавших, с наиболее частой доминирующей тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой и расстройствами сознания, позволяет визуализировать характер и степень имеющихся травматических повреждений, определить дифференцированную лечебную тактику уже при поступлении пострадавшего в хирургический стационар. У пострадавших детей с сочетанной травмой в послеоперационном периоде РКТ позволяет проследить течение травматической болезни головного мозга, динамику изменений в других очагах травматического повреждения, своевременно выявить опасность развивающихся грозных послеоперационных осложнений.

5. Ультразвуковая диагностика состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травме у детей, особенно с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) при доминирующих травматических повреждениях черепа и головного мозга, часто является высокоинформативной для ранней диагностики и выбора лечебной тактики. УЗИ живота у пострадавших детей позволяет достоверно установить до появления развернутой клиники острого процесса брюшной полости после травмы: внутрибрюшные и забрюшинные кровотечения, их объем и длительность, характер и локализацию травматического повреждения печени, селезенки, почек, поджелудочной железы.

6. У пострадавших детей при подозрении на сочетанную абдоминальную травму, особенно с доминирующими повреждениями черепа и головного мозга и расстройством сознания (оглушение, сопор, кома), лапароскопическое исследование мы считаем способом выбора достоверной диагностики характера травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лапароскопическую технологию при абдоминальной сочетанной травме у пострадавших детей следует рассматривать не только как диагностическое исследование, но и как способ щадящего эндоскопического оперативного лечения этой группы тяжелых угрожаемых больных.

7. Биохимические исследования в сыворотке крови ребенка с сочетанной травмой количественных изменений фермента биологического окисления лактадегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов, с учетом их органоспецифичности (ЛДГ 1-мозг; ЛДГ2- сердце; ЛДГЗ- легкое; ЛДГ4,ЛДГ5- печень), мы считаем оптимальным способом ранней диагностики развивающихся органных нарушений у пострадавших детей, с достоверно высокой степенью (Р<0,05)диагностической информативности и практической значимости.

8.Внедрение в клиническую практику лечения детей с сочетанной травмой алгоритма ранней диагностики травматических повреждений пострадавших путем дополнительно применения современных информативных медицинских технологий (РКТ, УЗИ, лапароскопия) и биохимической диагностики возникающей органной недостаточности, является возможностью раннего установления полного клинического диагноза и неотложного выполнения адекватной лечебной тактики.

9.Выполнение у пострадавших детей с сочетанной травмой раннего оперативного вмешательства, стабильной фиксации переломов конечностей аппаратом Г.А.Иллизарова и ранней интенсивной терапии, дополненной гипербарической оксигенацией (ГБО) и препаратами -метаболитами, предотвращающими и корригирующими органную недостаточность у них, снижают уровень летальности этой группы тяжелых больных до 3,1% и их инвалидизации, включая остаточные явления и последствия перенесенной сочетанной травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Мы рекомендуем применять РКТ в диагностике сочетанных травматических повреждений у детей с наибольшей информативностью для раннего диагноза при тяжелой доминирующей черепно-мозговой травме и других внутренних органов, особенно у пострадавших с расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома).

2. Мы рекомендуем считать РКТ черепа и головного мозга у пострадавших детей с сочетанной черепно-мозговой травмой как способ выбора ранней диагностики их травматических повреждений, исключающий полностью: выполнение «поисковых» трепанаций черепа, уменьшающий число люмбальных пункций (сравнительно с традиционной диагностикой на 85%), способствующим раннему, (до 1 часа после получения сочетанной травмы) началу комплексного лечения или операции, делает возможным более дифференцированный подход к оперативным вмешательствам.

3. Мы рекомендуем для раннего выявления травматических повреждений и установления клинического диагноза детям с подозрением на их сочетанную травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнять их УЗИ исследование, уже при поступлении пострадавших в хирургический стационар. Это • ультразвуковое исследование живота у пострадавших детей достоверно информативно в ранние сроки при внутрибрюшных или забрюшинных* кровотечениях, травматических повреждениях внутренних органов (подкапсульные и чрескапсульные разрывы, гематомы), еще при отсутствии выраженных клинических проявлений.

4. Мы рекомендуем применять в раннем послеоперационном периоде ультразвуковое исследование головного мозга детям больным сочетанной доминирующей черепно-мозговой травмой при нарастании компрессии головного мозга. УЗИ осуществляется через трепанационные отверстия, достоверно информативно в выявлении: внутримозговых гематом, гидром, очагов контузии, характера деформации желудочковой системы и других патологических изменений головного мозга.

5. Мы рекомендуем лапароскопическое исследование как малотравматичный и самый информативный способ ранней диагностики характера повреждений органов брюшной" полости и забрюшинного пространства при подозрении на их сочетанную травму, особенно надежный и достоверный у детей с расстройством сознания.

6. Биохимическое исследование уровня содержания фермента биологического окисления лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов в сыворотке крови детей с сочетанной травмой мы рекомендуем как способ информативного достоверного раннего выявления органной недостаточности органа (ов) жизнеобеспечения (головной мозг, сердце, легкие, печень), определяемой по динамике нарастания их органоспецифичных изоферментов ((ЛДГ 1-мозг; ЛДГ2- сердце; ЛДГЗ-легкое; ЛДГ4,ЛДГ5- печень) в течение травматической болезни.

7. Репозицию и стабильную фиксацию сочетанных переломов костей конечностей у пострадавших, особенно с доминирующей черепно-мозговой травмой, травматическими повреждениями других внутренних органов мы рекомендуем осуществлять путем применения внеочагового чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А.Иллизарова. Данный способ раннего эффективного лечения сочетанного перелома кости отличается стабильностью его фиксации, возможностью этапной репозиции и хорошей консолидации отломков, отличается удобством ухода за тяжелым больным и его возможностью безотлагательного перемещения по жизненным показаниям в операционную или в другие лечебно-диагностические подразделения стационара.

8. Мы рекомендуем сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексное лечение тяжелых больных с сочетанной травмой по разработанной нами схеме применения. Гипербарический кислород в организме пострадавшего ребенка с развившейся травматической болезнью в значительной степени предотвращает и оптимизирует лечение оранной недостаточности, способствует потенцированию эффективности медикаментозной терапии, включая метаболитную терапию, при развившейся недостаточности внутреннего органа (ов).

9. При нарушениях окислительно-восстановительных процессов в органах жизнеобеспечения у пострадавших детей с сочетанной травмой (мозг, сердце, легкие, печень, почки) мы рекомендуем дифференцированное (по механизму действия и назначению) применение больному ребенку курса возрастных дозировок рибоксина (внутривенно, капельно), АТФ, ККБ, витамина группы С, фолиевой кислоты, эссенциале (холин - хлорида), оротата калия, липоевой кислоты и витаминов Bl, В6. У детей с тяжелым течением доминирующей сочетанной черепно-мозговой травмы дифференцировано и избирательно по механизму действия рекомендуем применять в метаболитной терапии: рибоксин, эссенциале, (холин-хлорид), АТФ, ККБ, ГОМК, витамины группы В, ноотропил, актовегин, пирацетам, церебролизин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черников, Алексей Николаевич, 2010 год

1. АслаповА.Д., Абазова И .С., Логвина О.Е.Анестезиологическое обеспечение при сочетанных повреждениях конечностей. // Вестник интенсивной терапии Москва, 2005.,№5С. 32-33.

2. Анализ летальности пострадавших с повреждением живота при сочетанной травме // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф.,посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 91.

3. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери // Моск. мед. журн. 2001. - № 5-6. - С.8-11.

4. Бабаханян Р. В.Особенности судебно-медицинской экспертизы при травме головы у детей/ Р. В. Бабаханян, Г. Н. Бинат, М. Л. Чухловина // Судебно-медицинская экспертиза: Научно-практический журнал. -М.: Медицина, 2004. -Том47, N2. -. 5-7

5. Баксанов X. Д., Жигунов А. К. Основные причины летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях // Диагностика и лечение политравм : Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Материалы конф. -Ленинск-Кузнецкий, 1999. 3-4

6. Н.Благитко Е. М., Толстых Г. II. Причины летальности при сочетанной травме // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 93.

7. Боженков Ю. Г., Говоров В. В., Щербаков П. Н. Лечение сочетанной травмы груди и черепа // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр.

8. Вссрос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998.-93.

9. Бокарев М.И., Молитвославов А.Б., Сергеев С.В., Евдокимов А.Е., Бирюков О.В.Сочетанная травма живота и таза. Хирургия им. Пирогова, 2004 год, №10, стр. 50-53.

10. Бокарев М.И., Молитвославов А.Б., Бирюков О.В.,Сергеев С.В.Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой. Хирургия им. Пирогова, 2004, №7, стр. 23-25

11. Болотников, Александр Иванович. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота : Дис. . канд. мед. наук : 05.26.02. М., 1999. - 172 с. : ил., табл.

12. Брунс, Владимир Алексеевич. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в остром периоде травматической болезни :

13. Диагностика, лечение, исходы) : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Перм. гос. мед. ин-т. Пермь, 1993. - 40 с.

14. Будко, Анатолий Андреевич. Патогенетические механизмы расстройств системы транспорта газов и пути их коррекции при тяжелой сочетанной травме : Автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.17, 14.00.16 / Воен.-мед. акад. СПб., 1995. - 38 с.

15. Гаврилин, Сергей Викторович.Оптимизация компенсаторных процессов внешнего дыхания интенсивной терапией при тяжелой сочетанной травме : Дис. . д-ра мед. наук : 14.00.37, 14.00.27. СПб., 1994. - Утв. 07.04.95. - 272 с. : ил., табл.

16. Гаджиев, Магомед-Расул Гаджиевич.Профилактика и лечение нарушений в системе гемостаза при тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме : (Клинико-эксперим. исслед.) : Дис. . д-ра мед. наук : 14.00.28. Махачкала, 1994

17. Гаджимирзаев Г.А. Лечение сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата у детей /Г.А. Гаджимирзаев, Я.М. Яхьяев //Вестник травматологии и ортопедии. 2000. - № 3. - С. 22-24.

18. Гембицкий Е. В., Коломоец Н. М., Новоженов В. Г.Легочные осложнения при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме : (Патогенез, клиника, диагностика, лечение) // Клинич. медицина, 1996, N 2. 12-16 с.

19. Гисак С.Н., Птицын В.А., Мякушев В.Л. и др. Особенности повреждений при политравме у детей Сб. тезисов.Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. М., 2001. С. 332-333.

20. Гисак С.Н., Шеламов И.В., Григорьев А.С., Щербаков А. А. Особенности применения внеочагового остеосинтеза в лечении множественных переломов костей у детей. Сб. науч. тр. Проблемы охраны здоровья и медицинской помощи населению: Липецк, 2002, С. 185-191.

21. Гуманенко Е. К. Актуальные проблемы сочетанных травм : (Клинические и патогенетические аспекты) // Клинич. медицина и патофизиология, 1995, N 1. 9-21 с.

22. Гуманенко Е. К., Немченко Н. С., Бадалов В. И. Патобиохимические особенности тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы // Вестн. Рос. воен.-мед. акад., 2000, N 1. 46-50 с.

23. Гуманепко Е. К. Достижение в лечении сочетанных травм // Клинич. медицина и патофизиология, 1995, N 2. 18-25 с.

24. Золотокрылина Е. С. Стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой после реанимации // Анестезиология и реаниматология, 1999, N 1. 13-18 с.

25. Золотокрылина Е.С.Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология, 1996, N 1. 9-13 с.

26. Есенов К. Т. Сочетанные тяжелые повреждения при тупой травме живота у ребенка // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1994, N 5-6. 89-90 с.

27. Ермолов А.С., Соколов В.А. Гнойно-септические осложнения при сочетанной травме // Здоровье столицы: Тез. докл. ассамблеи. М., 2002. - С. 27-30.

28. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Епифанова Н.М. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2003 год, №12, стр. 7-11.

29. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Галанкина И.Е., Гараев Д.А. Структура госпиталыюй летальности при сочетанной травме и пути ее снижения. Хирургия им. Пирогова, 2006, №9, стр. 16-20.

30. Ерюхин И. А., Рыбкин А. К., Воробьев В. В., Калеко С. П. Применение антеградного эндолимфатического введения антистафилококковой и антисинсгнойной плазмы в лечении инфекционных осложнений при тяжелой сочетанной травме // Хирургия, 1995, N 3. 49-51 с.

31. Исаев А.Ф., Алимов А.Н., Сафронов Э.П., Отлыгин Ю.В., Усеинов Э.Б., Мурадов И.У. Оценка тяжести состояния у пострадавших сочетанными и изолированными повреждениями живота с разрывом селезенки. Хирургия им. Пирогова, 2005 год, №9, стр. 31-35.

32. Исаков 10.Ф. Лечение ран у детей /Ю.Ф. Исаков, В.Г1. Немсадзе, Е.П. Кузнечихин- М.:Медицина, 1990. 192 с.

33. Исаков Ю.Ф. Хирургическая тактика при синдроме длительного раздавливания у детей /Ю.Ф. Исаков, В.П. Немсадзе, Е.П. Кузнечихин //Медицинские аспекты последствий землетрясений в Армении. Ереван, 1990.-С. 162-163.

34. Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и др. Медицинская технология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных с политравмой // Аналит. анестезиол. и интенсив, тер. 2003.

35. Кешишян Р.А., Розинов В.М., Малахов О.А. и др. Лечение детей с полифрактурами таза /Вестник травматологии и ортопедии 1994, №2- С 3-6.

36. Кузнечихин, Е. П., Немсадзе, В.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. М. : Медицина, 1999. - 336 с.

37. Львов Б. М., Лыгин С. В., Чихирев А. А. Модифицированный стержневой аппарат Илизарова для фиксации отломков большой берцовой кости у больных с тяжелой сочетанной травмой // Вестн. новых мед. технологий, 1999, N 3-4. 114-115 с.

38. Малярчук В. И., Лебедев Н. В., Абакумов М. М. Использование шкал тяжести травмы при сочетанных повреждениях // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Медицина, 2000, N 1. 60-62 с

39. Маслова Н.Н., Семакова Е.В., Мешкова Р.Я. Состояние цитокинового статуса больных в разные периоды травматической болезни головного мозга // Иммунол., аллергол., инфектол. 2001. - № 3. - С.26-1.

40. Мартиросян.М.М. Неврологическая диагностика при сочетанной ЧМТ у детей.ж. Детская хирургия,М. 2004, №4, стр. 15-19.

41. Мартиросян М. М.Особенности неврологической диагностики при сочетанной черепно-мозговой травме у детей/ М. М. Мартиросян // Неврологический журнал. -М.: Медицина, 2004. -Т.9, N6. -. 15-19.

42. Маховский В. 3., Ованесов Б. Т. Сочетанные повреждения в абдоминальной хирургии // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 106-107

43. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т. Показания к чрескостному остеосинтезу и границы его применения при переломах костей у детей . Вестник травматологии и ортопедии. 1994. - №1. - С. 36-37.

44. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., Соколов О.Г. Полиструктурные повреждения конечностей у детей и их лечение.Сб. тезисов Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии:. М., 2001.-С. 348-349.

45. Миан Лмджад Али.Хирургическое лечение застарелых сочетанных повреждений коленного сустава : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.22 / Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М. Ф. Владимирского. М., 1996. - 18 с

46. Молитвославов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е.,. Горев В .К, Азатян К.Д., Нечаенко A.M., Абдурахманова С.Р., Бирюков Ю.В. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме. Хирургия им. Пирогова. 2002 год, №9, стр. 22-26.

47. Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как реанимационная проблема // Вести, интенсив, терапии, 1997, N 4. 17-19 с.

48. Немченко Н. С. Биохимические механизмы патогенеза тяжелой сочетанной травмы // Клинич. медицина и патофизиология, 1997, N 2. 85-92

49. Охотский В. П., Сувалян А. Г., Рахими К. И. Ранний остеосинтез нижних конечностей при сочетанной черепно-мозговой травме // Диагностика и лечение политравм : Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - 206-207

50. Ю2.Плаксин, Сергей Александрович. Острый период тяжелой изолированной и сочетанной травмы груди : (Диагностика внутригруд. повреждений, интенсив, и хирург, лечение) : Дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27. Пермь, 1995.

51. Розанов В. Е., Кудрявцев Б. П., Бондаренко Л. П. Выбор хирургической тактики при сочетанных повреждениях // Сборник научно-практических работ : (К 100-летию мед. службы погранич. войск). М., 1996. -99-100

52. Ю9.Розанов В. Е., Кичин В. В., Щелоков А. Л. Родина Т. П. Алгоритмы диагностики и лечения повреждений груди и живота при сочетанной травме Актуальные вопросы хирургии : Сб. науч. докл. Ханты-Мансийск, 1998. -65-69.

53. Ю.Розанов В. Е., Кичин В. В., Ханин М. Ю. Методы коррекции печеночной недостаточности у пострадавших с сочетанной травмой // // Воен.-мед. журн, 1996, N2.-55 с.

54. Розинов В. М., Плигина Е. Г., Продеус А. П., Рябинская Г. В. Прогнозирование и профилактика гнойно-септических инфекций при множественных и сочетанных травмах у детей // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии, 1999, N 5. 46-50 с.

55. Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. и др. Лечение детей с диафизарными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярпого остеосинтеза . //Вестник травматологии и ортопедии. -1999. №4. - С. 21-28.

56. ПЗ.Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. и др. Малоинвазивный остеосинтез в травматологии детского возраста . Сб. тезисов Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.М., 2001. С. 357-358.

57. Розинов В.М. Обоснование дифференцированной лечебной тактики при внутреннем кровотечении у детей с закрытыми травмами живота и таза: Автореф. дис.д-ра мед. наук /В.М. Розинов; Рос. гос. мед. ун-т. М., 1996. -41 с.

58. Розинов В.М., Петлах В.И., Яндиев С.С. и др. Специализированная медицинская помощь детям с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в полевом педиатрическом госпитале ж.Вестник травматологии и ортопедии. 2003. - №4. - С. 10-13.

59. Нб.Русская, И. В. Интенсивная терапия пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / Рост, гос. мед. ун-т. Ростов н/Д, 1999. - 19 с.

60. Смаков Г. М., Брискин Б. С., Потапова О. Ю.К вопросу о сочетанных повреждениях // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 114-115

61. Совцов С. А. Протокол обследования брюшной полости пострадавшего при тяжелой сочетанной травме // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 113.

62. Сорока И. В. Анализ летальных исходов и осложнений у пострадавших с сочетанной травмой почек, сопровождающейся шоком // Осложнения шокогенной травмы и травматической болезни : Рос. сб. науч. р. СПб., 1994. - 115-119

63. Сувалян А. Г., Голиков П. П., Давыдов Б. В., Рахими К. И. Хирургическая тактика при сочетанной травме черепа и нижних конечностей // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова, 1999, N 3. 11-16 с.

64. Унгбаев Т. Э., Бекмурадов А. Б., Унгбаев Б. Т. К тактике хирурга при сочетанной и множественной травме // Диагностика и лечение политравм : Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Материалы конф. Ленинск-Кузнецкий, 1999.-217-218.

65. Фаддеев Д. И.Ранний остеосинтез сочетанных и множественных переломов длинных трубчатых костей при автодорожной политравме // Гений ортопедии, 1996, N 1. 74-77 с

66. Ходжаев И.Ю. Лечение переломов костей конечностей у детей с множественными и сочетанными травмами /И.Ю. Ходжаев, P.P. Ходжаев //Вестник травматологии и ортопедии. 2001. - № 1. - С. 40-43.

67. Череващенко Л. А. Состояние липидного обмена у больных с отдаленными последствиями сочетанной краниоцервикальной травмы и его коррекция на курортном этапе/ Л. А. Череващенко, В. Н. Айвазов, Н. Н.

68. Куликов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры: Двухмесячный научно-практический журнал/ МЗ РФ, Российский Научный Центр восстановительной медицины и курортологии. -М.: Медицина, 2003. -N5. -. 44-45.

69. Чихачев А. М., Чихачев Е. А., Щербаков Д. А.Сочетанность повреждений при закрытой травме печени // Актуальные проблемы хирургии : Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н. И. Ростов н/Д, 1998. - 118.

70. Юнусов И. А.Переломы бедренной кости при сочетанной черепно-мозговой травме у детей : (Клиника, диагностика, лечение) : Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / С.-Петерб. мед. акад. последиплом. образования. -СПб., 1999.-21 с.

71. ABominal injuries associated with thoraco-lumbar fractures after motor vehicle collision / M Beaunoyer, D St-Vil, M Lallier, H. Blanchard // J Pediatr Surg, Canada. 2001. - May;36(5). - P. 760-2.

72. Analysis of motor vehicle ejection victims admitted to a level I trauma center / E Gongora, JA Acosta, DS Wang et al. // Trauma, USA.- 2001. -Nov;51(5). P.854-9.

73. Cvijanovich, LJ Cook, NC Mann, JM. Dean NZ / A population-based assessment of pediatric all-terrain vehicle injuries / Pediatrics, USA. 2001. -Sep; 108(3). - P. 631-5.

74. Arazi M Ilizarov external fixation for severely comminuted supracondylar and intercondylar fractures of the distal femur / M Arazi, R Memik, TC Ogun, M Yel // J Bone Joint Surg Br. 2001. - Jul;83(5). - P. 663-7.

75. Bal GK The anterior T-frame external fixator for high-energy proximal tibial fractures / GK Bal, RS Kuo // Clin Orthop. 2000. - Nov;(380). - P. 234-40.

76. Bartlett SN. The problem of children's injuries in low-income countries: a review / SN. Bartlett // USA. Health Policy Plan. 2002 Mar; 17(1). - P. 1-13.

77. Bauer К Bone debridement and limb lengthening in type III open tibial shaft fractures: no infection or nonunion in 9 patients / К Bauer, D Bell // Acta Orthop Scand. 2001. - Feb;72(l). - P. 46-52.

78. Beeton CA, Chatfield D, Brooks RA, Rushton N.Circulating levels of interleukin-6 and its soluble receptor in patients with head injury and fracture. . Chin J Traumatol. 2004 Jun;7(3):l 66

79. Bellner J, Eneroth M, Ailing C, Ingebrigtsen T, Romner B.Raised serum S100B levels after acute bone fractures without cerebral injury. J. Trauma. 2005 Jan; 58 (1) :59 -61.

80. Bissonnette B. Traumatic head injury in children: physiopathology and clinical management /В. Bissonnette, C. Vinchon, M. Ann // Fr Anesth Reanim. -2002. Feb;21(2).- P. 133-40.

81. Champion H.R. Multiple trauma in children / H.R Champion., W.S. Copes, W.J. Sacco // Ibid. 1996. - Vol. 40, - P. 42-49.

82. Christoffel KK. Definition and classification of childhood injuries / KK. Christoffel / / Acta Paediatr Jpn. 1993. - Jun;35(3). - P. 166-70

83. Coles CP.Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature / CP Coles, M Gross // Can J Surg. 2000. - Aug;43(4). - P. 256-62.

84. Correlation between crash severity, injury severity, and clinical course in car occupants with thoracic trauma: a technical and medical study / M Richter, С Krettek, D Otte ct al. //J Trauma, Germany. 2001. - Jul;51(l). - P. 10-6.

85. Correlation between serum IL-6 levels and death: usefulness in diagnosis of "traumatic shock"? / S Mimasaka, M Hashiyada, M Nata, M Funayama. // Tohoku J Exp Med Japan. 2001. - Apr;193(4). - P.319-24.

86. Coughlin MJ Calcaneal fractures in the industrial patient / MJ Coughlin // Foot Ankle Int. 2000. - Nov;21 (11). - P. 896-905

87. Cox AL, Coles AJ, Nortje J, Bradley PG, Chatfield DA, Thompson SJ, Menon DK.An investigation of auto-reactivity after head injury. J Neuroimmunol. 2006 May; 174(1-2): 180-6. Epub 2006 Mar 6.

88. DiMaggio С Child pedestrian injury in an urban setting: descriptive epidemiology / С DiMaggio, M. Durkin // Acad Emerg Med., USA.- 2002.-Jan;9(l). P.54-62.

89. DU HG, Yin LC, He M, Zhang GJ, Tian Y, Wang C, DU GAAppIication of ulinastatin in severe craniocerebral injuries. Chin J Traumatol. 2005 Aug;8(4):236-174.Jellinger KAHead injury and dementia. Curr Opin Neurol. 2004 Dec; 17(6):719-2

90. Evaluating the prognosis of multiple, severely traumatized children in the intensive care unit / E Cantais, О Paut, R Giorgi et al. // Intensive Care Med., France.-2001. Sep;27(9). - P. 1511-7.

91. Factors predictive of immobilization complications in pediatric polytrauma /Bardenheuer M., Obertacke U., Waydas C., Nast-Colb D. // Unfallchirurg. 2000. - Bd 103, N 5. - S. 355-363.

92. Fries M, Bickenbach J, Beckers S, Henzler D, Rossaint R, Kuhlen R. Neuromonitoring with S-100 protein in the intensive care unit. Anaesthesist. 2004 Oct;53(10):959-64.

93. Green A Early complications in the management of open femur fractures : a retrospective study / A Green, PG. Trafton // J Orthop Trauma. 1991. - 5 (1). - P. 51-56.

94. Greenbaum В Open fractures of the forearm in children's / В Greenbaum, LE Zionts//J Orthop Trauma. 2001. - Feb; 15(2). - P. 111-8.

95. Gumanenko EK, Nemchenko NS, Badalov VI, Goncharov AV, Suvorov VV. The severe combined cerebro-cranial trauma. Pathobiochemical characterization. Vestn Khir Im 11 Grek. 2004; 163(3):51-4.

96. Hadfield RJ Late deaths in multiple trauma patients receiving intensive care / RJ Hadfield, MJ Parr, AR. Manara // Resuscitation , USA. 2001. -Jun;49(3). - P.279-81.

97. Hansen MK, Jensen MK, Andersen C. Uncontrollable bleeding in a patient with head trauma treated with blood component therapy guided by thromboelastography. Ugeskr Laegcr. 2006 Oct 9;168(41):3535-6.

98. Hokl J, Cemy J, Nemec P, Studenik P, Kuzmova I, Vespalec J.Modality of brain death and serum troponin T levels in donors and their heart transplant recipients. Ann Transplant. 2005;10(2):76; author reply 77.

99. Huang SJ, Chang L, Han YY, Lee YC, Tu YKEfficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of severe head injury. Surg Neurol. 2006 Jun;65(6):539-46; discussion 546.

100. Hunan Yi The clinical features of multiple-trauma patients APACHE II score system / Hunan Yi, Ke Da, Xue Xue Bao // Department of Intensive Care Unit, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, China. 1999. - 24(3). - P. 285-6.

101. Interlocked intramedullary nailing for treatment of open femoral shaft fractures / F Sr Baixauli, EJ Baixauli, E Sanchez-Alepuz et al. // Clin Orthop. -1998.-350.-P. 67-73.

102. Isolated and multisystem hepatic trauma in children: the true role of non-operative management / R Kumar, AJ Holland, E Shi, DT. Cass // Paediatr Surg Int/- 2002/- Mar; 18(2-3) P. 98-103.

103. Karladani AH Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients / RF. Osrum // Acta Orthop Scand. - 2000 Apr;71(2). - P. 160-7.

104. Karladani AH The influence of fracture etiology and type on fracture healing: a review of 104 consecutive tibial shaft fractures / AH Karladani, H. Granhed, G. Karholm, J. Stvf // Arch Orthop Trauma Surg. 2001. - Jun; 121(6). -P. 325-8.

105. Katsuno M, Yokota H, Yamamoto Y, Teramoto A.Increased regional interleukin-4 during the acute stage of severe intracranial disorders. : Neurol Med Chir (Tokyo). 2006 Oct;46(10):471-4; discussion 474-5

106. Kiryu-Seo S, Kiyama HDINE (damage induced neuronal endopeptidase). Protein Pept Lett. 2004 Oct; 11(5):451-60.

107. Korzhevskii DE, Nikoleishvili MG, Otellin VA. Suppression of glial fibrillary acidic protein expression in astrocytes of the superficial glial delimiting membrane in traumatic subarachnoid hemorrhage. Neurosci Behav Physiol. 2006 Mar;36(3):285-6.

108. Kavalci C, Pekdemir M, Durukan P, Ilhan N, Yildiz M, Serhatlioglu S, Seckin D.The value of serum tau protein for the diagnosis of intracranial injury in minor head trauma. Am J Emerg Med. 2007 May;25(4):391-5

109. Larsen SE Treatment of femoral shaft fractures with Grosse-Kempf intramedullary nail / SE Larsen, KS Nielsen // J Orthop Sci. 2000. - 5(4). - P. 328-32.

110. Lebedeva EA, Zavarzina PZh, Nemkova ZA. The use of bioregulator of the cytomedine class—epitalamin—in the treatment of combined craniocerebral trauma. Anesteziol Reanimatol. 2004 May-Jun;(3):47-51.

111. Letts M. Multiple trauma in children: predicting outcome and long-term results / M. Letts, D. Davidson, P. Lapner // Can J Surg. 2002. - Apr; 45(2). -P. 126-31.

112. Li N, Shen JK, Zhao WG, Cai Y, Li YF, Zhan SK.S-100B and neuron specific enolase in outcome prediction of severe head injury. Chin J Traumatol. 2004 Jun;7(3):156-J

113. Lomas JP, Dunning J.Best evidence topic report. S-lOOb protein levels as a predictor for long-term disability after head injury. Emerg Med J. 2005 Dec;22(12):889-91

114. Mace BE, Wang H, Lynch JR, Moss J, Sullivan P, Colton 11, Morgan K, Renauld JC, Laskowitz DT.Apolipoprotein E modifies the CNS response to injury via a histamine-mcdiated pathway. Neurol Res. 2007 Apr;29(3):243

115. Mooney DP. Multiple trauma: liver and spleen injury / DP. Mooney //

116. Curr Opin Pediatr, USA. 2002. - Aug; 14(4). - P.482-5.207. Muller K, Elverland A, Romner B, Waterloo K, Langbaklc B, Unden J, Ingebrigtsen T. Analysis of protein S-100B in serum: a methodological study. Clin Chem Lab Med. 2006;44(9):1111-4.

117. Muller K, Townend W, Biasca N, Unden J, Waterloo K, Romner B,Ingebrigtsen TS100B serum level predicts computed tomography findings after minor head injury. J Trauma. 2007 Jun;62(6):1452-6.

118. NabaiTO M Airbag injuries: upper limb fractures due to airbag deployment / M Nabarro, S. Myers // Aust NZ, J Surg. 2000. - May;70(5). - P. 377-9.

119. Nast-Kolb D. Change in treatment procedure after primary external fixator osteosynthesis in polytrauma patients /D. Nast-Kolb, S. Ruchholtz // Unfallchirurgie. 1999. Bd 102, N 5. - S. 338-346.

120. Nayak C, Nayak D, Raja A, Rao A.Time-level relationship between indicators of oxidative stress and Glasgow Coma Scale scores of severe head injury patients. Clin Chem Lab Med. 2006;44(4):460-3.

121. Novotarski PJ Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients / PJ Novotarski, CH. Turen // J Bone Joint Surg Am. 2000. - Jun;82(6). - P. 781-8.

122. O'Brien P.G. The prognostic importance of trauma scoring systems for morbidity in children / O'Brien P.G. // Can. J. Surg. 2003. - Vol. 46, N 2. - P. 124-128.

123. Pagowska-Klimek I, Lcwkowicz P, Banasik M, Krajewski W, Tchorzewski H.Isolated head injury in children affects the neutrophil function and lymphocyte count. J.Trauma.2007Jul;63(l): 179-86

124. Pamerneckas A. Multiple trauma: evaluation of patient's condition and local injuries by trauma classification systems / Pamerneckas A, Adukauskiene D, Macas A. // Medicina (Kaunas). 2002. - 38(7). - P. 685-94.

125. Phillips TM.Rapid analysis of inflammatory cytokines in cerebrospinal fluid using chip-based immunoaffmity electrophoresis. Electrophoresis. 20041. Jun;25(10-ll):'l 652-9.

126. Pugh DM Intramedullary Steinmann pin fixation of forearm fractures in children. Long-term results / DM Pugh, RD Galpin // Clin Orthop. 2000. -Jul;(376). - P. 39-48.

127. Risch L, Lisec 1, Jutzi M, Podvinec M, Landolt II, Huber AR.Rapid, accurate and non-invasive detection of cerebrospinal fluid leakage using combined determination of beta-trace protein in secretion and serum. JClin Chim Acta. 2005 Jan;351(l-2):169-76

128. Savola O, Pyhtinen J, Leino TK, Siitonen S, Niemela O, Hillbom M.Effects of head and extracranial injuries on serum protein S100B levels in trauma patients. J Trauma. 2004 Jun;56(6): 1229-34; discussion 1234.

129. SaMp A,Hannover Fracture Scale '98—revaluation and new prospects for an established score system / A. Seekamp, H. Konntop, H. Tscherne // Unfallchirurg. 2001.- Jul; 104(7). - P. 601-10. German.

130. Stalnacke BM, Tegner Y, Sojka P.Playing soccer increases serum concentrations of the biochemical markers of brain damage S-100B and neuron-specific enolase in elite players: a pilot study. Brain Inj. 2004 Sep;18(9):899-909

131. Starr AJ. Factors predictive of immobilization complications in pediatric polytrauma / AJ. Starr // Orthop Trauma, German. 2001. - Nov; 15(8). - P.591-3.

132. The Polytrauma Outcome /Tcherne H., Regel G.,Pape H.C., et al. // Clin. Orthop. 1998. -N 347. - P. 62-78.

133. The prognostic importance of trauma scoring systems for morbidity in children with penetrating abdominal wounds: 17 years of experience / H Ozturk, AI Dokucu, S Otcu, A. Onen // J Pediatr Surg, Turkey. 2002. - Jan;37(l). -P.93-8.

134. Thompson CJ.Pituitary dysfunction following head injury—a common problem, rarely diagnosed. J Pediatr Endocrinol Metab. 2006 May; 19(5):691-703.

135. Toupalik P, Bouska .Diagnosis of traumatical and hypoxial changes of the CNS—immunohistochemical study. Soud Lek. 2005 Jul;50(3):42-4

136. Use of early-phase dynamic spiral computed tomography for the primary screening of multiple trauma / K. Okamoto, H. Norio, N Kaneko et al. // Am J Emerg Med, Japan. 2002. - 0ct;20(6). - P. 528-34.

137. UndenUcar T, Baykal A, Akyuz M, Dosemeci L, Toptas B.Comparison of serum and cerebrospinal fluid protein S-lOOb levels after severe head injury and their prognostic importance. J Trauma. 2004 Jul;57(l):95-8.

138. Wetzel RC Multiple trauma in children: critical care overview / RC. Wetzel, RC. Burns // Crit Care Med, USA. 2002. - Nov;30(l 1 Suppl). - S. 46877

139. Yi Kc. Evaluation of organ function monitoring and supporting during the treatment of multiple trauma / Yi Ke, Da Xue, Xue Bao //China. 2000. - Jun 28;25(3). - P. 288-90.