Ритмическая периферическая магнитная стимуляция в комплексной реабилитации дисфункции диафрагмы у пациентов с гемипарезом в результате инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Старкова Елена Юрьевна

• Старкова Елена Юрьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Старкова Елена Юрьевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Применение периферической

магнитной стимуляции у пациентов с дисфункцией диафрагмы

1.1 Гемипарез в результате церебрального инсульта: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения

1.2 Диафрагма: анатомия, физиология, функции

1.3 Дисфункция диафрагмы в результате инсульта: клинические проявления, патогенез, факторы, влияющие на формирование дисфункции диафрагмы

1.4 Современные методы диагностики дисфункции диафрагмы

1.4.1 Физикальные методы обследования диафрагмы. Тесты и

шкалы

1.4.2 Инструментальные визуализационные методы обследования диафрагмы

1.4.3 Инструментальные измерительные методы обследования диафрагмы

1.5 Современные методы восстановления функции диафрагмы

1.5.1 Методики лечебной физкультуры, рефлексотерапии, остеопатии, рефлексотерапии, физиотерапевтические методы

общего воздействия

1.5.2 Методики электромагнитной стимуляции

1.6 Ритмическая периферическая магнитная стимуляция

диафрагмальных нервов и диафрагмы

1.7 Заключение к главе

Глава 2. Материал и методы

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы обследования

2.2.2. Нейропсихологическое тестирование

2.2.3 Лабораторные показатели

2.3.4 Инструментальные методы исследования

2.3 Стандартный реабилитационный комплекс

2.4 Методика проведения рПМС в основных группах пациентов

2.5. Статистические методы обработки результатов

Глава 3. Результаты собственных исследований: исходные

характеристики пациентов

3.1 Общая характеристика обследованных больных

3.2 Реабилитационный диагноз в доменах МКФ. Результаты оценки

по основным реабилитационным тестам и шкалам

3.3 Результаты физикального обследования

3.4 Результаты нейропсихологического исследования

3.5 Результаты лабораторных исследований

3.6 Результаты оценки функции внешнего дыхания

3.7 Заключение к главе

Глава 4. Результаты собственных исследований: оценка функции

диафрагмы

4.1 Оценка функции диафрагмы при помощи УЗИ

4.2 Предикторы возникновения дисфункции диафрагмы у

пациентов после инсульта

4.3 Представленность факторов риска развития дисфункции диафрагмы у пациентов с дисфункцией диафрагмы и без

4.4 Заключение к главе

Глава 5. Результаты собственных исследований: анализ

применения ритмической периферической магнитной стимуляции с целью восстановления функции диафрагмы в восстановительном

периоде инсульта

5.1 Результаты основных инструментальных и клинических

методов исследования до и после реабилитации

5.2 Сравнительный анализ эффективности применения

ритмической периферической магнитной стимуляции в группах

5.3 Нежелательные явления

5.4 Влияние различных факторов на результаты лечения

5.5 Оценка стабильности результатов реабилитации в отдаленном

периоде

5.6 Заключение к главе

Глава 6. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Список иллюстраций

Дополнительные приложения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Восстановление пациентов после перенесенного церебрального инсульта остается одним из приоритетов медицинской реабилитации. Наиболее частыми осложнениями инсульта являются гемипарез (70-90%) (Левин О.С., Боголепова А.Н., 2020) и нарушения постурального баланса (80%) (Ястребцева И. П., 2013). Нарушения могут сохраняться у пациента годами (Essers B с соавт., 2022). Восстановление функций конечностей, постурального контроля и ходьбы входят в число первоочередных задач медицинской реабилитации в восстановительном периоде инсульта (Разумов А. Н. с соавт., 2020; Пирадов М.А. с соавт., 2020).

Односторонний паралич диафрагмы при гемипарезе встречается более чем в 45% (Xiaoman Liu, 2022), протекает малосимптомно и часто недооценивается из-за неспецифических проявлений (Benett Sx соавт., 2021). Участие диафрагмы в актах дыхания, кашля, глотания, поддержания внутрибрюшного давления за счет тесной синергии с мышцами плечевого пояса (Майерс, Т. В., 2007), верхней конечности, шеи, мышцами-стабилизаторами тела (Капанджи, А. И., 2010) необходимо учитывать при составлении программ двигательной реабилитации пациентов с гемипарезом в результате инсульта для повышения их эффективности.

По данным Momosaki R с соавт., 2017 ритмическая периферическая магнитная стимуляция (рПМС) может быть использована с целью коррекции нарушенной функции диафрагмы. РПМС является эффективным, безболезненным, неинвазивным и безопасным методом более глубокого воздействия, чем электростимуляция. Применение рПМС может повысить эффективность реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление дыхательной функции, баланса и моторной функции верхней конечности (Xiaoman Liu, 2022).

Степень разработанности темы

Наиболее часто применяется электростимуляция диафрагмальных нервов и диафрагмы в условиях реанимации у пациентов, длительно находящихся на ИВЛ (Levine S. с соавт., 2008). Вторая по частоте причина использования методов стимуляции диафрагмы - синдром центрального ночного апноэ. По данным O'Rourke J., 2022, диафрагмальные нервы можно безопасно стимулировать в течение более 20 лет.

В российских клинических рекомендациях «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», 2021, периферическая магнитная стимуляция (ПМС) названа рекомендованным методом для применения у пациентов с целью восстановления моторной функции конечностей и коррекции повышенного мышечного тонуса. ПМС с этой целью также широко используется во всем мире (El Nahas N с соавт., 2022, Obayashi S, с соавт., 2020).

Однако использование рПМС для восстановления функции диафрагмы требует дополнительного изучения с целью определения основных параметров: интенсивности, частоты, кратности процедур и особенно, выбора оптимальной локализации воздействия. Близость сердца, магистральных сосудов и нервов в непосредственной близости от диафрагмы требует дополнительного внимания к безопасности процедуры и определению противопоказаний (Boyle KGPJM, 2022). Ряд авторов предлагает воздействовать на анатомические области прохождения диафрагмального нерва (Panelli A, с соавт., 2023, Sandurkov B. с соавт., 2023, Sotak M с соавт., 2021, Spiesshoefer J, 2019), что позволит минимизировать риски.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ритмическая периферическая магнитная стимуляция в комплексной реабилитации дисфункции диафрагмы у пациентов с гемипарезом в результате инсульта»

Цель работы

Разработка и научное обоснование применения ритмической периферической магнитной стимуляции в комплексной реабилитации пациентов с дисфункцией диафрагмы в восстановительном периоде инсульта.

Задачи исследования

1. Определить распространенность вариантов нарушения функции диафрагмы у пациентов с гемипарезом в результате инсульта.

2. Выявить предикторы (демографические, клинические, функционально-диагностические) возникновения дисфункции диафрагмы в восстановительном периоде инсульта.

3. Оценить эффективность применения ритмической периферической магнитной стимуляции с целью восстановления функции диафрагмы, постурального баланса, функции верхней конечности и внешнего дыхания в зависимости от локализации воздействия.

4. Установить факторы, влияющие на эффективность реабилитационных мероприятий по восстановлению функции диафрагмы у пациентов с последствиями инсульта.

5. Разработать дифференцированный подход к применению ритмической периферической магнитной стимуляции при дисфункции диафрагмы в зависимости от клинических и функционально-диагностических признаков.

Научная новизна

Впервые определена частота распространения дисфункции диафрагмы (ДД) у пациентов в восстановительном периоде инсульта - 61,3%. Установлена распространенность различных вариантов данного нарушения: снижение экскурсии диафрагмы при спокойном дыхании - у 42,5% пациентов, снижение индекса утолщения диафрагмы - у 30,0%, снижение экскурсии диафрагмы при глубоком дыхании - у 16,3% пациентов.

Установлено, что признаки ДД встречаются изолированно на стороне гемипареза в 42,5% случаев, на контралатеральной стороне в 29,5% случаев, являются двусторонними в 23,9% случаев. Все виды ДД могут встречаться в различных сочетаниях, от 1 до 5 признаков на пациента.

Выявлены такие предикторы возникновения ДД, как степень пареза верхней конечности от 0 до 3 баллов по Шкале комитета медицинских исследований (MRC - Medical Research Council), клинически значимый уровень атеросклероза брахиоцефальных артерий (стеноз более 50%), снижение индекса Тиффно ниже 70%, наличие сахарного диабета 2 типа, изменения от умеренной до выраженной степени в доменах Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ): В7600 «Нарушение простых произвольных движений гемипаретичной верхней конечности» - 2-4 балла, D465 «Передвижение с использованием технических средств 2-4 балла», правая сторона гемипареза и женский пол.

Впервые проведена оценка эффективности применения рПМС с целью восстановления функции диафрагмы и установлено, что рПМС повышает эффективность реабилитационных мероприятий по устранению дисфункции диафрагмы по сравнению со стандартным реабилитационным комплексом.

Установлены факторы, влияющие негативно на эффективность восстановления функции диафрагмы, такие как боль, исходный уровень серотонина менее 70 нг/мл (нижняя граница нормы), исходный уровень депрессии (выше 12 баллов по ГШТД), общая тяжесть пациента (ШРМ>3), снижение когнитивного статуса (менее 25 баллов по КШОПС), высокий уровень спастичности верхней конечности (более 2 баллов по Ашфорд).

Установлено, что результаты проведенного курса остаются стабильными либо демонстрируют положительную динамику в отношении УЗИ-признаков ДД и функции внешнего дыхания.

Впервые разработан и обоснован дифференцированный подход к применению различных локаций рПМС в зависимости от выявленных признаков ДД и наличия сопутствующих функциональных нарушений верхней конечности.

Практическая значимость

Разработанная методика позволяет повысить эффективность реабилитации пациентов с гемипарезом в восстановительном периоде инсульта с использованием рПМС для восстановления функции диафрагмы; обоснованы и описаны конкретные параметры использования метода и локализации воздействия.

Внедренный дифференцированный подход к применению рПМС позволяет определить оптимальную локализацию рПМС для каждого пациента, с учетом клинических проявлений гемипареза и вариантов нарушения функции диафрагмы.

Внедрение в работу реабилитационного отделения ультразвукового метода исследования диафрагмы, спирометрии и ряда функциональных шкал существенно повышает выявляемость дисфункции диафрагмы и позволяет оптимизировать реабилитационный процесс у пациентов с гемипарезом в результате инсульта.

Оценка предикторов возникновения дисфункции диафрагмы позволяет быстро и своевременно заподозрить данное функциональное нарушение после первичного обследования пациента и начать прицельный диагностический поиск.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Субклинические формы дисфункции диафрагмы у пациентов с гемипарезом в результате инсульта могут быть выявлены на этапе клинического и инструментального обследования и учтены при постановке реабилитационных задач.

2. Применение периферической магнитной стимуляции диафрагмы позволяет достоверно повысить эффективность реабилитационных мероприятий в отношении восстановления функции диафрагмы, постурального баланса и моторной функции верхней конечности.

3. Выявление факторов, влияющих на восстановление функции диафрагмы, позволяет более точно определить реабилитационный потенциал и прогноз у пациентов в восстановительном периоде инсульта.

Внедрение в практику

Полученный в результате исследования подход к обследованию и реабилитации пациентов с применением рПМС в восстановительном периоде инсульта внедрен в клиническую практику ГБУЗ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами президента РФ, а также в учебный план программ дополнительного профессионального образования для врачей кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы

На заседании терапевтической секции Ученого совета МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (21 октября 2024 года).

Результаты работы доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к медицинской реабилитации, физиотерапии и лечебной физкультуре при заболеваниях центральной и периферической нервной системы» (Москва, 2023г.), на XI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, ранней диагностики, лечения и медицинской" реабилитации больных с неинфекционными заболеваниями и травмами» (Иваново, 2023), на VII Всероссийском конгрессе и выставке "Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина" (Москва, 2024), на XXIII Всероссийском форуме «Здравница 2024» (Ярославль, 2024), на Межрегиональной научно-практической конференции «Функциональная неврология» (Москва, 2024), на Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинская и медико-социальная реабилитация отдельных категорий детей и взрослых» (Москва, 2024), на VIII Всероссийском конгрессе и выставке "Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина" (Москва, 2025).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 13 работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (из них 4 входят в единую библиографическую и реферативную базу данных рецензируемой научной литературы Scopus), 2 тезисов докладов, получено 4 патента РФ на изобретения.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, теоретической главы, посвященной характеристике клинического материала и методов исследования, трех практических глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Работа изложена на 156 страницах, содержит 135 страниц машинописного текста (Times New Roman, 1,5 интервала), иллюстрирована 27 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 66 отечественных и 127 иностранных источников.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ

ДИАФРАГМЫ

1.1 Гемипарез в результате церебрального инсульта: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения

На протяжении последних десятилетий инсульт остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности в мире. По данным Всемирной организации инсульта (World Stroke Organization) за 2022 год, ежегодно в мире регистрируется более 12,2 миллионов новых инсультов, свыше 101 миллиона людей живут с последствиями инсульта, и эта цифра практически удвоилась за последние 30 лет [106]. Инсульт остается второй по значимости причиной смерти и третьей по значимости причиной смерти и инвалидности вместе взятых, что выражается в сумме потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти или нетрудоспособности (Disability-Adjusted Life-Years (DALY)) в мире. Инсульт все чаще встречается в менее возрастных группах пациентов (в 2019 году 63% зарегистрированных случаев инсульта произошло в возрасте моложе 70 лет) [34,106].

Несмотря на снижение смертности в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в Российской' Федерации за последние 10 лет [11], инсульт занимает второе место в структуре общей' смертности [39], составляя более 21% [120]. При этом группа цереброваскулярных заболеваний рассматривается как единая нозологическая форма, включающая ишемические и геморрагические инсульты, а также хронические нарушения мозгового кровообращения [41]. Несмотря на различия в этиологии ишемического и геморрагического инсультов, особенностях медикаментозного, эндоваскулярного и нейрохирургического

лечения в остром периоде, функциональные нарушения восстановительного периода и соответствующий реабилитационный подход имеют много общего [35].

Церебральный инсульт сопровождается двигательными, координаторными, сенсорными, респираторными и когнитивными нарушениями, снижением толерантности к физической нагрузке. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений мозгового инсульта является гемипарез - снижение силы мышц на контралатеральной инсульту стороне тела, обусловленное поражением корковых нейронов либо проводящих путей. Гемипарез диагностируется у 70-90% пациентов в остром периоде, сохраняясь в 40-50% случаях на срок свыше 6-12 месяцев [21]. 82,4% пациентов страдают нарушениями постурального баланса в остром периоде [69]. До 50% пациентов впоследствии не могут достичь полной независимости и вернуться к прежнему уровню качества жизни [148].

В развитии гемипареза ведущее место занимает локальное повреждение нейронов двигательной коры головного мозга, подкорковых структур, мозжечка, а также повреждение кортикоспинального (пирамидного) тракта [51,56,176]. Однако, в управлении произвольными движениями принимают участие также сенсомоторные зоны коры, экстрапирамидная система, интернейроны спинного мозга, двигательные единицы скелетной мускулатуры, рецепторы опорно-двигательного аппарата [51]. Дезинтеграция слаженной работы всех звеньев сенсомоторного контроля в результате инсульта оказывает существенное влияние на восстановительный процесс [30]. Повреждение нейронов коры головного мозга нарушает поток афферентных команд [156,182,183], что приводит к изменению синергических паттернов, дискоординации рекрутирования двигательных единиц [179], ухудшению координации движений мышечных групп [14].

В настоящее время широкое распространение получили исследования при помощи многоканальной электромиографии (ЭМГ), позволяющей документировать участие конкретных мышц в различных фазах двигательного акта, а также замерять кинетические и временные параметры передачи возбуждения у здоровых людей и пациентов с различными заболеваниями. Результаты наиболее качественных исследований, по данным 51 статьи, с участием

748 пациентов и 1155 участников вошли в мета-анализ, проведенный Zhao K. с соавторами в 2023 году [193]. Исследования подтвердили корреляцию ЭМГ-показателей с клинической оценкой двигательной функции и выявили типичные изменения мышечных синергий у пациентов с церебральным инсультом и другими заболеваниями [171].

Важно отметить, что гемипарез проявляется не только на уровне конечностей, но охватывает всю половину тела, контралатеральную поражению мозга [112]. Вовлечение в патологический процесс мышц-стабилизаторов туловища, шеи, дыхательной мускулатуры [166] приводит к нарушению мышечных синергий поддержания позы тела в статике и динамике [56], дыхательной дисфункции, а также усугубляет нарушения движений в конечностях, особенно в проксимальных отделах [12,26].

Помимо центрального фактора в патогенезе двигательных постинсультных нарушений играют роль и вторичные периферические морфофункциональные изменения в двигательных единицах. У каждого третьего пациента в течение первых месяцев с момента инсульта развивается спастичность [62] - сенсомоторное расстройство, проявляющееся в скорость-зависимом повышении мышечного тонуса. В основе спастичности лежит поражение верхнего мотонейрона, приводящее к гипервозбудимости рефлекса растяжения мышц [56], особенно заметное в мыщцах-сгибателях руки и разгибателях ноги [175]. Отсутствие своевременной коррекции тонуса в спастичных мышцах приводит к развитию контрактур и усугублению двигательных нарушений [74,75].

В результате сбоя вегетативно-трофической регуляции нарушается микроциркуляция, терморегуляция, тонус кровеносных и лимфатических сосудов, приводящий к возникновению постинсультных отеков [102,147]. Вторичные микроциркуляторные изменения в скелетных мышцах приводят [141,147] к уменьшению капилляризации, снижению метаболизма глюкозы, перестройке мышечной ткани. По данным S. J. Prior и соавт., 2009, гистохимическое исследование подтверждает снижение капилляризации мышц на 10% на стороне гемипареза по сравнению с контралатеральной стороной [161].

В течение первых месяцев после инсульта происходят атрофические изменения в мышечной ткани: истончение мышечных волокон, уменьшение длины саркомеров [78], укорочение и потеря эластичности спастичных мышц [137], замещение части мышечной ткани на жировую [192]. Ряд авторов описывает явления окислительного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции в результате инсульта, что приводит к повышению жесткости артерий [78] и может вторично усиливать потерю мышечной массы [121], не ограничиваясь стороной гемипареза. Дистрофические изменения затрагивают не только мышечную, но и костную ткань [110]. При этом степень деминерализации и структурных костных изменений на пораженной стороне коррелирует со степенью пареза и спастичности мышц [16]. Изменения костной ткани существенно осложняют течение восстановительного процесса, повышая риски осложнений в виде переломов и падений [23].

Ряд авторов также считает, что на стороне гемипареза возможно поражение периферических нервов в виде невропатии или туннельного синдрома на фоне иммобилизации и спастичности мышц [52]. Данные мета-анализа, проведенного Jaqueline ёа СипИа М. с соавторами в 2021 году [122] показывают эффективность и целесообразность включения электромагнитной стимуляции периферических нервов в комплексную реабилитацию после инсульта с целью профилактики невропатий.

До 70% пациентов с гемипарезом сталкиваются с проблемой [184] комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС) [178], протекающего чаще всего по типу «плечо-кисть» [27,126], что серьезным образом усугубляет моторную дисфункцию [24], ограничивая объем движений в суставах [15], вызывая отечность тканей и дополнительные трофические изменения в мышцах [155].

Таким образом, постинсультный гемипарез имеет сложную природу и приводит к ряду серьезных осложнений, связанных с поражением нервно-мышечной регуляции, таких как иммобилизация, нарушение углеводного обмена, атрофия мышечной ткани, деминерализация костей, поражение периферических нервов и сосудов [33]. Данные изменения не ограничиваются лишь стороной пареза

и распространяются, помимо конечностей, на мышцы головы, шеи, туловища и диафрагму [133,135]. Изменения в диафрагмальной мышце на паретичной стороне соответствуют аналогичным изменениям скелетной мускулатуры [180] и выражаются в укорочении и атрофии мышечных волокон, потере мышечной силы [160].

Поражение диафрагмы в результате гемипареза приводит к изменению давления в брюшной полости и грудной клетке [169], вызывая расстройства дыхания, кашля, глотания, речи, функций тазовых органов [117,135]. По данным А.Г. Чучалина с соавторами, 2020, синдром дыхательной недостаточности, сопровождающий острый инсульт в 44-90% случаев, связан не только с нарушением нейрорегуляции дыхания, но также и с дисфункцией дыхательных мышц, и в первую очередь, диафрагмы [64]. Таким образом, дыхательная функция может быть нарушена в результате ограничения экскурсии грудной клетки [73], снижения способности диафрагмы к утолщению в момент сокращения (вдоха) [170] и снижения гемидиафрагмальной экскурсии на стороне поражения [159].

Участие диафрагмы в актах дыхания, кашля, глотания, голосообразования, поддержания внутрибрюшного давления, позных и моторных синергиях с мышцами плечевого пояса, верхней конечности, шеи, мышцами-стабилизаторами тела необходимо учитывать при составлении программ двигательной реабилитации для повышения их эффективности.

1.2 Диафрагма: анатомия, физиология, функции

Диафрагма является куполообразной мышцей, разделяющей грудную и брюшную полости. Она обладает самой большой площадью поверхности при толщине всего несколько миллиметров. Анатомически она состоит из трех частей: грудинной, берущей начало от задней части мечевидного отростка; реберной, начинающейся от внутренних поверхностей нижних ребер; поясничной, состоящей из правой и левой ножек, прикрепляющихся соответственно к передней поверхности трех (Ь1-Ь3) и двух (Ь1-Ь2) верхних поясничных позвонков.

Медиальный край двух ножек образует сухожильную дугу, пересекающую переднюю часть аорты, называемую срединной дугообразной связкой. Все три части направляются медиально, образуя сухожильный центр диафрагмы [109,113].

По строению диафрагма относится к скелетным мышцам и состоит преимущественно из устойчивых к утомлению медленных мышечных волокон I типа и быстрых мышечных волокон IIa типа. Именно эти волокна диафрагмы наиболее активны (рабочий цикл ~40%), они обеспечивают выполнение автоматического цикла дыхания. Мышечные волокна типа IIx/IIb, входящие в состав диафрагмы в меньшем количестве, задействуются только при произвольных движениях с усилием (рабочий цикл <1%) [55,64,84].

Мышечная (средняя) часть диафрагмы покрыта с двух сторон фасцией, образующей многочисленные связки с близлежащими структурами и органами, а также обеспечивающей синергетическую связь с мышцами верхней конечности, груди, живота, и поясницы [72]. Поверх фасции со стороны грудной полости к диафрагме прилегает плевра, а со стороны брюшной полости - брюшина. Рецепторы серозных оболочек, а также легких и самой диафрагмы передают импульсы через афферентные волокна аксонов диафрагмальных нервов к диафрагмальному двигательному ядру, расположенному в медиальной части вентральных рогов С3-С5. Оттуда по эфферентным волокнам диафрагмального нерва импульс передается на мышечную часть диафрагмы [95].

Двигательная иннервация диафрагмы осуществляется почти исключительно двумя диафрагмальными нервами, берущими свое начало из шейного отдела спинного мозга (С3-С5), переходящими на переднюю поверхность шеи на уровне ключицы и входящими в грудную клетку [97]. Расположение диафрагмальных нервов на уровне шейного и грудного отделов представлено на рис. 1.

На уровне диафрагмы правый и левый диафрагмальные нервы разветвляются и иннервируют всю мышцу, при этом часть нервных волокон переходит на противоположную сторону. Диафрагмальные нервы являются крупными периферическими нервами, достигающими 1,2 мм в диаметре справа и 1,1 мм слева. Миелинизированные волокна в составе правого и левого диафрагмальных

нервов составляют 26±1% и 29±1% соответственно [95]. Они содержат в основном эфферентные аксоны, иннервирующие диафрагму, и афферентные аксоны сенсорных рецепторов диафрагмы, но также являются проводниками вегетативных волокон, следующих в основном в составе правого диафрагмального нерва и доходящих до чревного сплетения [149,181].

Рисунок 1. Анатомия диафрагмальных нервов в шейном (А) и грудном (В) отделах

Диафрагмальная нервно-мышечная система включает пять компонентов: 1) диафрагмальные мотонейроны спинного мозга, непосредственно связанные с нервно-мышечными двигательными единицами; 2) центральный генератор паттернов, отвечающий за синхронизацию и характер двигательного поведения; 3) премоторные нейроны коры головного мозга, отвечающие за передачу выходного сигнала центрального генератора паттернов; 4) интернейроны, ответственные за модуляцию или координацию возбудимости премоторных нейронов и/или диафрагмальных мотонейронов, а также для интеграции сенсорной обратной связи; и 5) расположенный в подкорковом веществе кортикоспинальный путь, обеспечивающий прямой кортикальный премоторный сигнал к мотонейронам [109]. Согласно модели нейровисцеральной интеграции, диафрагмальная нервно-мышечная система входит в состав общей системы контроля респираторной

А - анатомия правого диафрагмального нерва в шейном отделе

В - анатомия диафрагмальных нервов в грудном отделе

[118,119]

функции, включающей также вегетативную нервную систему (зона ответственности блуждающего нерва) [1].

Эта двигательная система отвечает за сокращение диафрагмы, опускание ее мышечного купола, снижение внутриплеврального давления, расправление легких и повышение внутрибрюшного давления во время вдоха. Средняя толщина диафрагмы по данным УЗИ составляет 2,29 ± 0,4 мм в конце выдоха и может увеличиваться вдвое при глубоком вдохе [95]. Сила, создаваемая диафрагмой, количественно определяется трансдиафрагмальным давлением (Р&), которое представляет собой градиент давления, создаваемый между грудной и брюшной полостями во время сокращения диафрагмы [167], что поддерживает дыхание на протяжении всей жизни, а также способствует поддержанию баланса, обеспечению кашля, глотания и речи [111].

При спокойном дыхании купола диафрагмы смещаются по вертикали на 2-4 см, при нагрузке — на 7-8 см с обеспечением респираторного, кардиоваскулярного и моторно-пищеварительного эффектов. Попеременно сокращающаяся и расслабляющаяся диафрагмальная мышца оказывает прессорное и массирующее воздействие на легкие, сердце, печень, пищевод, желудок, кишечник, селезенку, сосуды брюшной полости. Инспираторное сокращение диафрагмы приводит к уменьшению внутриплеврального давления, увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен, что способствует оттоку венозной' крови в правое сердце. Сокращения диафрагмы способствуют оттоку лимфы и желчи и обеспечивают функциональность пищеводно-желудочного перехода [50].

Постуральная функция диафрагмы не зависит от ее дыхательной активности и не снижается при увеличении напряжения мышц живота [168]. Повышение внутрибрюшного давления при сокращении диафрагмы укрепляет поясничный отдел позвоночника и стабилизирует его при произвольных движениях туловища и конечностей благодаря синергии диафрагмы с большой поясничной мышцей, квадратной мышцей поясницы и мышцами брюшного пресса [116]. При сокращении мышц нижних конечностей диафрагма не расслабляется полностью и остается в тоническом напряжении, поддерживая баланс тела [132].

Особое центральное расположение диафрагмы, уникальная форма, строение, нервные и мышечно-фасциальные связи определяют ее важную роль в основных физиологических процессах организма: дыхании, кровообращении, поддержании позы, обеспечении сложных двигательных мышечных синергий, пищеварении, родах, голосообразовании. Поддержание или восстановление нормального функционирования диафрагмы может обеспечить лучшие прогнозы реабилитации при ряде серьезных заболеваний.

1.3 Дисфункция диафрагмы в результате инсульта: клинические проявления, патогенез, факторы, влияющие на формирование дисфункции

диафрагмы

Дисфункция диафрагмы (ДД) - состояние при котором частично или полностью нарушается ее сократительная способность и двигательная активность. ДД развивается при поражении центральной нервной системы (ЦНС), травмах грудной клетки, осложнениях кардиохирургических операций, длительной искусственной вентиляции легких (ИВ Л) [2], различных заболеваниях дыхательной системы [67]. В зависимости от степени нарушения функции, симптомы могут варьировать от субклинических проявлений в виде общей слабости, снижения толерантности к физической нагрузке и гиперсомнии до выраженной дыхательной недостаточности [53,162]. ДД также приводит к изменению внутрибрюшного давления, что чаще всего проявляется в виде расстройства тазовых функций и различных нарушениях баланса [177].

На функцию диафрагмы может влиять как структурное состояние самих мышечных волокон в результате саркопении (атрофия мышечных волокон типа IIx и/или IIb), сахарного диабета, болезней сердца, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), нейродегенеративных заболеваний (боковой амиотрофический склероз (БАС)), так и нарушения со стороны ЦНС, с вовлечением кортико-спинального тракта (травмы, инсульты, угнетение

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Старкова Елена Юрьевна, 2025 год

Список литературы

1. Александров, В. Г. Организация кортикального контроля респираторной функции в контексте иерархической восьмиуровневой модели нейровисцеральной интеграции / В. Г. Александров, Н. П. Александрова // Сборник тезисов XXIV съезда физиологического общества им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, 11-15 сентября 2023 года. - Санкт-Петербург: ООО "Издательство ВВМ", 2023. - С. 169

2. Бабаев М.А., Быков Д.Б., Бирг Т.М., Выжигина М.А., Еременко А.А. ИВЛ-индуцированная дисфункция диафрагмы (обзор) // Общая реаниматология. - 2018. - Т. 14, №3. - С.82-103.

3. Бадтиева, В. А. Физиотерапия в лечении артериальной гипертонии / В. А. Бадтиева // Доктор.Ру. - 2010. - № 8(59). - С. 23-27.

4. Баклушина, Е. А. Электромиостимуляция в нейрореабилитации / Е. А. Баклушина, И. П. Ястребцева // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. -2016. - Т. 15, № 1. - С. 49-54.

5. Бутейко К. П. Инструкция по применению метода волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД). Новосибирск, 1988; Метод Бутейко: Опыт внедрения в медицинскую практику / под ред. К. П. Бутейко. — М.: Патриот, 1990.

6. Возможности функционального мышечного тестирования для диагностики системных мышечных нарушений / В. И. Табиев, А. М. Орел, А. Г. Куликов [и др.] // Мануальная терапия. - 2015. - № 1(57). - С. 59-68.

7. Возрастные различия результатов стабилометрического тренинга при реабилитации пациентов с ишемическим инсультом / И. П. Ястребцева, В. А. Кривоногов, В. В. Белова [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. -2018. - Т. 23, № 4. - С. 50-51.

8. Гельцер Б.И., Курпатов И.Г., Дей А.А., Кожанов А.Г. Оценка силы дыхательных мышц на различных стадиях ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2019. - Т.119, №3, выпуск 2. - С. 83-88.

9. Даминов, В. Д. Сочетание функциональной стимуляции и роботизированной механотерапии у больных в остром периоде ишемического инсульта / В. Д. Даминов, О. А. Уварова, А. Н. Кузнецов // Russian Journal of Rehabilitation Medicine. - 2013. - № 2. - С. 21-28.

10. Использование антропометрических индексов для прогнозирования рисков возникновения и исходов заболеваний на современном этапе / Д. Б. Никитюк, С. В. Клочкова, Н. Т. Алексеева, А. В. Карпова // Журнал анатомии и гистопатологии. -2024. - Т. 13, № 1. - С. 57-65.

11. Какорина, Е. П. Показатели смертности мужчин и женщин от цереброваскулярных и нервных болезней в регионах России в 2013 и 2022 гг. / Е. П. Какорина, И. В. Самородская, С. В. Котов // Национальное здравоохранение. -2024. - Т. 5, № 1. - С. 29-37.

12. Капанджи, А. И. Функциональная анатомия: [в 3 т.]: 798 цветных иллюстраций / А. И. Капанджи; А. И. Капанджи; предисл. Тьерри Жюдэ; [пер. с фр. Е. В. Кишиневского и Г. М. Абелевой]. - 6-е изд. - Москва: Эксмо, 2010. - 336 с. -ISBN 978-5-699-43912-6.

13. Клинические рекомендации - Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых - 2021-2022-2023 (01.09.2021) - Утверждены Минздравом РФ

14. Клочков АС, Хижникова АЕ, Назарова МА, Черникова ЛА. Патологические синергии в руке у пациентов с постинсультными гемипарезами. Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. -2017. - Т.67, № 3. - С. 273-287.

15. Козлова Н.С. Постинсультная периартропатия плечевого сустава: эпидемиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, возможные варианты лечения. Российский остеопатический журнал. - 2018. - № 3-4, - С. 119127.

16. Королев, А. А. Изменения мягких тканей и контрактуры при постинсультной спастичности / А. А. Королев, Г. А. Суслова // Международный журнал экспериментального образования. - 2011. - № 6. - С. 23-24.

17. Костенко Е.В., Петрова Л.В., Рыльский А.В./ Эффективность коррекции постинсультных двигательных нарушений с применением м етодов функциональной электростимуляции и БОС-стабилометрического постурального контроля// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - Т.119, № 1. - С. 23-30

18. Котов, С. В. Комплексная программа нейрореабилитации после инсульта с использованием биологической обратной связи по опорной реакции : Учебно-методическое пособие / С. В. Котов, Е. В. Исакова, Ю. В. Егорова. - Москва: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 2021. - 24 с. - ISBN 978-5-98511-460-7.

19. Куликов, А. Г. Методы физиотерапии системного воздействия. Потенциал в лечении и реабилитации / А. Г. Куликов, Т. Н. Великанова // Физиотерапия. Лечебная физкультура. реабилитация. Спортивная медицина: Сборник материалов VI Всероссийского конгресса, Москва, 01-02 марта 2023 года. - Москва: ООО «Практическая медицина», 2023. - С. 30.

20. Куликов, А. Г. Озонотерапия - эффективный физический метод лечения и реабилитации / А. Г. Куликов // Журнал МедиАль. - 2013. - № 4(9). - С. 8-9

21. Левин О.С., Боголепова А.Н. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: клинические особенности и современные подходы к реабилитации. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2020. - Т. 120, № 11. - С. 99 - 107.

22. Лечебная физическая культура в системе медицинской реабилитации: национальное руководство/ под ред. В.А. Епифанова, М.С Петровой., А.В. Епифанова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.: ил. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-7147-0

23. Люкманов Р.Х., Римкевичус А.А., Гнедовская Е.В., Супонева Н.А. Постинсультная плечевая артропатия. Эффективная фармакотерапия. - 2023. - Т. 19, № 3. - С. 52-58.

24. Магжанов, Р. В. Болевые синдромы в неврологии / Р. В. Магжанов, Р. Х. Нигматуллин. - 3-е издание, переработанное и дополненное. - Уфа: Башкирский

государственный медицинский университет, 2021. - 94 с. - ISBN 978-5-907209-152.

25. Магнитотерапия в лечебно-реабилитационных и профилактических программах: клинические рекомендации / М. Ю. Герасименко, Т. В. Кончугова Т В, Д. Б. Кульчицкая [и др.]. - Москва: Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии, 2015. - 47 с.

26. Майерс, Т. В. Анатомические поезда : миофасциальные меридианы для мануальной и спортивной медицины / Т. В. Майерс; Томас В. Майерс; предисл. Deane Juhan, Leon Chaitow; [пер. с англ. Воробьева Ю. С.]. - Санкт-Петербург: Меркулов Д. С., 2007. - 272 с.

27. Мельникова Е.А., Морозов К.В., Рудь И.М. Боль в плече после инсульта: теоретические и практические аспекты диаг-ностики, лечения и реабилитации // Доктор.Ру. - 2018. - № 9 (153). - С. 23-30.

28. Мельникова Е.А., Старкова Е.Ю., Владимирова Н.Н., Цветкова Е.М., Литау В.Ю. Методы диагностики и прогнозирования нарушения функции диафрагмы в восстановительном периоде инсульта. Обзор литературы. Вестник восстановительной медицины. - 2023. - Т.22, № 4. - С. 138-149.

29. Мельникова Е.А., Старкова Е.Ю., Макарова М.Р., Сомов Д.А. Неинвазивная нейромодуляция как метод обезболивания в комплексной терапии хронической боли в нижней части спины. Доктор.Ру. - 2023. - Т. 22, № 6. - С. 60-66.

30. Мельникова Е. А., Старкова Е. Ю., Разумов А. Н. Современный подход к физической реабилитации функций верхней конечности после инсульта. Обзор литературы. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2023. - Т. 100, № 1. - С. 42-53.

31. Мельникова Е.А., Ткаченко Г. А., Цветкова Е.М., Старкова Е.Ю., Владимирова Н. Н., Литау В.Ю. Влияние мотивации пациентов на восстановление двигательной функции в восстановительном периоде инсульта. Предварительные результаты клинического исследования // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2024. - Т. 6, No 2. - С. 122-130.

32. Методика дыхания Стрельниковой/ М.Н. Щетинин. - Москва: Издательство АСТ, 2018. - 256с.: ил. - (Честно о здоровье) ISBN 978-5-17-109469-0

33. Методические подходы к оценке реабилитационного потенциала и прогнозированию результатов реабилитации у больных с острым нарушением мозгового кровообращения / Е. А. Мельникова, А. Н. Разумов, М. А. Рассулова, И. М. Рудь // Вопросы восстановительной и спортивной медицины : Сборник научных трудов по материалам Международной научно практической конференции, Москва, 15 ноября 2017 года. - Москва: Государственное автономное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», 2017. - С. 11-14.

34. Мишин И.А. Дислипидемия и артериальная гипертензия как фактор риска ишемического и геморрагического инсульта у молодых пациентов. Вестник новых медицинских технологий. - 2017. - Т. 11, № 4. - С. 130-135 .

35. Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4143-5.

36. Немедикаментозная коррекция постковидного синдрома: возможности применения газов / А. М. Щикота, И. В. Погонченкова, Е. А. Турова [и др.] // Медицинский вестник МВД. - 2023. - Т. 126, № 5(126). - С. 49-54.

37. Новые реабилитационные технологии у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на этапе интенсивной терапии / Н. В. Карачинцева, Е. В. Пестрякова, И. В. Иконникова [и др.] // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. - 2018. - Т. 19. - С. 385-391.

38. Обоснование применения нового сочетанного метода ударно-волновой терапии и ритмической периферической магнитной стимуляции в клинической практике / Т. В. Кончугова, В. Д. Даминов, О. А. Уварова [и др.] // Физиотерапевт. - 2017. - № 6. - С. 16-23.

39. Олейникова Т. А., Титова А. А., Евстратов А.В. Современное состояние и тенденции заболеваемости инфарктом мозга в России. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. - 2021. - № 2. - С. 522-535.

40. Переносимость реабилитационных мероприятий у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / И. П. Ястребцева, В. В. Белова, Л. Л. Ярченкова [и др.] // Лечебная физкультура и спортивная медицина. -2018. - № 5(150). - С. 54-61.

41. Пирадов М.А. Максимова М.Ю., Танашян М.М. Инсульт: пошаговая инструкция. Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2020. ISBN 978-5-9704-5782-5.

42. Разумов, А. Н. Медицинская реабилитация пациентов с пневмониями, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 / А. Н. Разумов, Г. Н. Пономаренко, В. А. Бадтиева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2020. - Т. 97, № 3. - С. 5-13.

43. Рассулова, М. А. Медицинская реабилитация больных при хронической обструктивной болезни легких / М. А. Рассулова // Вопросы восстановительной и спортивной медицины: Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции, Москва, 15 ноября 2017 года. - Москва: Государственное автономное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», 2017. - С. 61-62.

44. Реабилитация инвалидов: Национальное руководство. Краткое издание / А. Н. Разумов, Г. Р. Абусева, А. О. Андриевская [и др.]; Межрегиональная общественная организация "Научное общество физической и реабилитационной медицины". - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2020. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-5618-7.

45. Сегизбаева М. О., Александрова Н. П. Оценка функционального состояния дыхательных мышц: методические аспекты и интерпретация данных. Физиология человека. - 2019. - Т. 45, № 2. - С. 115-127.

46. Современные аспекты стабилометрии и стабилотренинга в коррекции постуральных расстройств / А. Е. Гореликов, Е. А. Мельникова, М. А. Рассулова, И. М. Рудь // Доктор.Ру. - 2017. - № 11(140). - С. 51-56.

47. Сохранение и развитие физиотерапии как важное условие повышения эффективности санаторно-курортного лечения / Т. В. Кончугова, А. Д. Фесюн, М.

B. Никитин [и др.] // Вестник восстановительной медицины. - 2023. - Т. 22, № 1. -

C. 16-21.

48. Старкова Е.Ю., Владимирова Н.Н., Цветкова Е.М., Литау В.Ю., Мельникова Е.А. Электромагнитная стимуляция при дисфункции диафрагмы: ритмическая периферическая магнитная стимуляция как метод выбора в восстановительном периоде инсульта. (Обзор литературы)// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2024. - Том 101, №5. - С. 57-65

49. Старкова Е.Ю., Мельникова Е.А., Владимирова Н.Н., Чичва А.Н., Козлова Н. В., Маркина Н. Ю. Оценка функции диафрагмы у пациентов с гемипарезом в результате инсульта с помощью ультразвукового сканирования: предварительные результаты клинического исследования. Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2024. - № 2. - С. 47-53.

50. Татур, А. А. Заболевания и повреждения диафрагмы: учебно-методическое пособие / А. А. Татур. - Минск: БГМУ, 2018. - 70 с. ISBN 978-985-21-0031-1

51. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. Анатомия, физиология, клиника / под ред. М. Бера, М. Фротшера; пер. с англ.; под ред. О.С. Левина. - 3-е издание - М.: Практическая Медицина, 2018. - 608 с.: ил. ISBN 978-5-988-306-5

52. Тычкова, Н. В. Периферические морфофункциональные составляющие постинсультного гемипареза / Н. В. Тычкова, Е. Н. Дьяконова, Н. В. Воробьева // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2017. - Т. 22, № 3. - С. 34-43.

53. Урясьев Олег Михайлович, Глотов Сергей Иванович, Пономарева Ирина Борисовна, Алмазова Елена Викторовна, Жукова Лидия Анатольевна, Алексеева Елена Анатольевна ДИСФУНКЦИЯ ДИАФРАГМЫ // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2022. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/disfunktsiya-diafragmy (дата обращения: 08.01.2024).

54. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. А.Г. Чучалин, З.Р. Айсанов, С.Ю. Чикина, А.В. Черняк, Е.Н. Калмановат // Пульмонология. - 2014. - №6. - С. 11-23.

55. Физиология человека с основами патофизиологии: в 2 т., Ф50 Т. 1 / под ред. Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хекманна; пер. с нем. под ред. М. А. Каменской и др. —М.: Лаборатория знаний, 2019 — 537 с.: ил. ISBN 978-5-906828-31-6 (Т. 1) ISBN 978-5-906828-30-9

56. Физиология человека: в 3 т. Т.1 / Дудель Й., Рюэгг Й., Шмидт Г. и др.; под редакцией Р. Шмидта, Г. Тевса; перевод с английского Н. Н. Алипова, В. Л. Быкова, М. С. Морозовой, Ж. П. Шурановой; под редакцией П. Г. Костюка. - 3-е изд. -Москва: Мир, 2007. - 323 с.: ил. - Лит. - ISBN 9795030035757.

57. Физиотерапия и курортология / под ред. В. М. Боголюбова. - книга I - М. Издательство Бином, 2020. - 408 с., ил. ISBN 978-5-9518-0273-6

58. Физиотерапия и курортология / под ред. В. М. Боголюбова. - книга III - М. Издательство Бином, 2020. - 312 с., ил. ISBN 978-5-9518-0346-7

59. Физическая и реабилитационная медицина: Национальное руководство / Г. Р. Абусева, П. В. Антипенко, В. В. Арьков [и др.]. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2020. -688 с. - ISBN 978-5-9704-5554-8.

60. Фоменко О.Ю., Морозов С.В., Шелыгин Ю.А., Никитюк Д.Б., и соавт. Междисциплинарный" консенсус по использованию высокоинтенсивной импульсной магнитной стимуляции в лечении дисфункции мышц тазового дна в форме анальной инконтиненции. Колопроктология. - 2022. - Т. 21, No 4. - С. 7791.

61. Функциональная диагностика: Национальное руководство. Краткое издание / С. Н. Авдеев, А. С. Аксельрод, М. В. Александров [и др.]. - Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2023. -640 с. - ISBN 978-5-9704-7507-2.

62. Хатькова С.Е. Лечение спастичности после инсульта // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. №3. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/lechenie-spastichnosti-posle-insulta (дата обращения: 22.07.2024).

63. Чемеков В.П., Старкова Е.Ю. Формирование осознанности пациента в восстановительном периоде инсульта как фактор повышения эффективности реабилитации. Психическое здоровье. - 2023. - Т.18, № 8. - С. 12-21.

64. Чучалин А.Г., Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ким Т.Г., Шогенова Л.В. Дыхательная недостаточность в остром периоде церебрального инсульта: факторы риска и механизмы развития. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2020. - Т. 120, № 7. - С. 7-16.

65. Шабаев В. С., Оразмагомедова И. В., Мазурок В. А., Березина А. В., Васильева Л. Г., Александрова Д. А. Сонографические показатели диафрагмы и их корреляции со спирометрическими данными у здоровых лиц: проспективное клиническое исследование // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2023. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sonograficheskie-pokazateli-diafragmy-i-ih-korrelyatsii-so-spirometricheskimi-dannymi-u-zdorovyh-lits-prospektivnoe-klinicheskoe (дата обращения: 26.07.2024).

66. Шандыбина, Н. Д. Регуляция дыхания человека с помощью электрической стимуляции / Н. Д. Шандыбина, М. В. Куропатенко, Т. Р. Мошонкина // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2022. - Т. 108, № 11. - С. 1410-1425.

67. Шарова Н.В., Черкашин Д.В., Макиев Р.Г., Горюцкий В.Н., Потехина А.В., Сухорослова И. Е. Одышка в практике терапевта: развитие пареза диафрагмы у больного бронхиальной астмой. Доктор.Ру. - 2021. - Т. 20, № 11. - С. 77-81.

68. Эберт Д. Физиологические аспекты Йоги / пер. с нем. Минвалеева Р. С. — СПб., 1999. — 160 с. — ISBN 5-85663-059-3.

69. Ястребцева, И. П. Механизм формирования и алгоритм диагностики нарушений постурального баланса при инсульте / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 12-2. -С. 29-34

70. Ястребцева, И. П. Стабилометрический тренинг с использованием биологической обратной с различной модальности: анализ результатов / И. П. Ястребцева, В. А. Кривоногов // Доктор.Ру. - 2018. - № 1(145). - С. 16-20.

71. Abdullahi A, Wong TW, Ng SS. Efficacy of diaphragmatic breathing exercise on respiratory, cognitive, and motor function outcomes in patients with stroke: a systematic review and meta-analysis// Frontiers in Neurology. - 2024. - Vol.14, №1233408

72. Anatomy Trains Myofascial Meridians for Manual Therapists and Movement Professionals; 4th Edition. - 2020. - 378 p. - ISBN: 9780702078132

73. Annoni J-M, Ackermann D, Kesselring J. Respiratory function in chronic hemiplegia// International disability studies. - 1990. - Vol.12, №2. - P. 78-80

74. Anwer S, Waris A, Gilani SO, Iqbal J, Shaikh N, Pujari AN, Niazi IK. Rehabilitation of Upper Limb Motor Impairment in Stroke: A Narrative Review on the Prevalence, Risk Factors, and Economic Statistics of Stroke and State of the Art Therapies// Healthcare (Basel). - 2022. - Vol.10, №2. - P.190-192

75. Aze OD, Ojardias E, Akplogan B, Giraux P, Calmels P. Structural and pathophysiological muscle changes up to one year after post-stroke hemiplegia: a systematic review// European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2023. -Vol.59, №4. - P.474-487

76. Barbosa NE, Forero SM, Galeano CP, Hernández ED, Landinez NS, Sunnerhagen KS, Alt Murphy M. Translation and cultural validation of clinical observational scales -the Fugl-Meyer assessment for post stroke sensorimotor function in Colombian Spanish// Disability and Rehabilitation.- 2019. - Vol.41, № 19. - P.2317-2323

77. Barry AJ, Triandafilou KM, Stoykov ME, Bansal N, Roth EJ, Kamper DG. Survivors of Chronic Stroke Experience Continued Impairment of Dexterity But Not Strength in the Nonparetic Upper Limb// Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2020. - Vol.101, №7. - P.1170-1175

78. Beckwée D, Cuypers L, Lefeber N, De Keersmaecker E, Scheys E, Van Hees W, Perkisas S, De Raedt S, Kerckhofs E, Bautmans I, Swinnen E. Skeletal Muscle Changes in the First Three Months of Stroke Recovery: A Systematic Review// Journal of Rehabilitation Medicine. -2022. - Vol.54. - P.308-318

79. Bennett S, Siritaratiwat W, Tanrangka N, Bennett MJ, Kanpittaya J. Effectiveness of the manual diaphragmatic stretching technique on respiratory function in cerebral palsy: A randomised controlled trial// Respiratory Medicine. - 2021. - Vol.184. -P.106443-106448

80. Bonnevie T, Gravier FE, Ducrocq A, Debeaumont D, Viacroze C, Cuvelier A, Muir JF, Tardif C. Exercise testing in patients with diaphragm paresis// Respiratory physiology & neurobiology. - 2018. - Vol. 248. - P.31-35

81. Bordoni B, Morabito B. The Diaphragm Muscle Manual Evaluation Scale. // Cureus: Journal of Medical Science. - 2019. - Vol.11, №4. - P.4569-4573

82. Bordoni B. et al. Functional evaluation of the diaphragm with a noninvasive test // Journal of Osteopathic Medicine. - 2021. - V. 121. - No 11. - P. 835-842.

83. Boyle KGPJM, Eichenberger PA, Schön P, Spengler CM. Inspiratory response and side-effects to rapid bilateral magnetic phrenic nerve stimulation using differently shaped coils: implications for stimulation-assisted mechanical ventilation// Respiratory Research. - 2022. - Vol.23 № 1. - P.357-364

84. Brown AD, Fogarty MJ, Sieck GC. Mitochondrial morphology and function varies across diaphragm muscle fiber types// Respiratory physiology & neurobiology. - 2022. -Vol.295. - P. 103780-103786

85. Cai W, Xu G, Tian Z, Xiong F, Yang J, Wang T. Cervical repetitive peripheral magnetic stimulation relieves idiopathic persistent hiccups: A preliminary study of case report// Medicine (Baltimore). - 2022. - Vol.101, №43. - P.31324-31330

86. Caleffi-Pereira M. et al. Unilateral diaphragm paralysis: a dysfunction restricted not just to one hemidiaphragm // BMC Pulmonary Medicine. - 2018. - V. 18. - P. 1-9

87. Cao D, Zhang X, Liu M, Yang Q, Gu S, Gao T, Cong L, Ma D, Lin H, Chen S. Efficacy and safety of manual acupuncture for the treatment of upper limb motor dysfunction after stroke: Protocol for a systematic review and meta-analysis// Public Library of Science (PLoS). - 2021. - Vol.16, №11, P. 258921-258926

88. Cao Y, Li P, Wang Y, Liu X, Wu W. Diaphragm Dysfunction and Rehabilitation Strategy in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease// Frontiers in Physiology. - 2022. - Vol.13. - P. 872277-872281

89. Catala-Ripoll J.V. et al. Incidence and predictive factors of diaphragmatic dysfunction in acute stroke // BMC Neurology. - 2020. - V. 20. - P. 1-10

90. Chakalov I, Antal A, Eckardt SS, Paulus W, Saager L, Meissner K, Bähr M, Moerer O, Stephani C. The role of the TMS parameters for activation of the corticospinal pathway to the diaphragm// Clinical Neurophysiology. - 2022. - Vol.138. - P. 173-185

91. Chen Y, Li P, Wang J, Wu W, Liu X. Assessments and Targeted Rehabilitation Therapies for Diaphragmatic Dysfunction in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Narrative Review// International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. - 2022. - Vol.17, P. 457-473

92. Chen Y, Zhou S, Liao L, He J, Tang D, Wu W, Wang K. Diaphragmatic ultrasound can help evaluate pulmonary dysfunction in patients with stroke// Frontiers in Neurology. - 2023. - Vol. 14, P. 1061003-1061008

93. Choi YM, Park GY, Yoo Y, Sohn D, Jang Y, Im S. Reduced Diaphragm Excursion During Reflexive Citric Acid Cough Test in Subjects with Subacute Stroke// Respiratory Care. - 2017. - Vol. 62, №12. - P. 1571-1581.

94. Cohen E, Mier A, et al.: Diaphragmatic movement in hemiplegic patients measured by ultrasonography// Thorax. - 1994. - Vol. 49. - P. 890-895

95. de Carvalho M, Swash M, Pinto S. Diaphragmatic Neurophysiology and Respiratory Markers in ALS// Frontiers in Neurology. - 2019. - Vol.10. P.143-148

96. Deme S, Lamba D, Alamer A, Melese H, Ayhualem S, Imeru D, Abebe T. Effectiveness of Respiratory Muscle Training on Respiratory Muscle Strength, Pulmonary Function, and Respiratory Complications in Stroke Survivors: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials// Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease. - 2022. - Vol.12. - P. 75-84

97. De Troyer A, Zegers De Beyl D, et al.: Function of the respiratory muscles in acute hemiplegia// The American review of respiratory disease. - 1981. - Vol. 123. - P. 631632.

98. Dhillon S, Abeyweera P, Kosky C, Harrison L, Isaac A, Noffsinger W, Pang E, Needham M, Stell R, Singh B. Isolated diaphragm weakness and the diagnostic value of

phrenic nerve stimulation// Respiratory Case Reports. - 2022. - Vol.10, №5. - P. 915920

99. Ding N, Zhang X. Transvenous phrenic nerve stimulation, a novel therapeutic approach for central sleep apnea// Journal of Thoracic Disease. - 2018. - Vol.10, №3. -P. 2005-2010

100. Drakopanagiotakis F, Bonelis K, Steiropoulos P, Tsiptsios D, Sousanidou A, Christidi F, Gkantzios A, Serdari A, Voutidou S, Takou CM, Kokkotis C, Aggelousis N, Vadikolias K. Pulmonary Function Tests Post-Stroke. Correlation between Lung Function, Severity of Stroke, and Improvement after Respiratory Muscle Training// Neurology International. - 2024. - Vol.16, №1. - P. 139-161

101. Dres M, Goligher EC, Dube BP, Morawiec E, Dangers L, Reuter D, Mayaux J, Similowski T, Demoule A. Diaphragm function and weaning from mechanical ventilation: an ultrasound and phrenic nerve stimulation clinical study// Annals of Intensive Care. - 2018. - Vol.8, №1. - P. 53-58

102. Effects of neuromuscular electrical stimulation on arterial hemodynamic properties and body composition in paretic upper extremities of patients with subacute stroke / S. C. Huang [et al.] // Journal of Biomedical Science. - 2014. - Vol. 37, No 4. - P. 205-210

103. El Nahas N, Kenawy FF, Abd Eldayem EH, Roushdy TM, Helmy SM, Akl AZ, Ashour AA, Emara TH, Moawad MM, Amin RM, Elbokl AM. Peripheral magnetic theta burst stimulation to muscles can effectively reduce spasticity: a randomized controlled trial// Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. - 2022. - Vol. 19, № 1. - P. 5-11

104. Essers B, Biering Lundquist C, Verheyden G, Brunner IC. Determinants of Different Aspects of Upper-Limb Activity after Stroke// Sensors (Basel). - 2022. - Vol. 22, №6, P. 2273-2278

105. Fayssoil A, Nguyen LS, Ogna A, Stojkovic T, Meng P, Mompoint D, Carlier R, Prigent H, Clair B, Behin A, Laforet P, Bassez G, Crenn P, Orlikowski D, Annane D, Eymard B, Lofaso F. Diaphragm sniff ultrasound: Normal values, relationship with sniff nasal pressure and accuracy for predicting respiratory involvement in patients with neuromuscular disorders// Public Library of Science (PLoS). - 2019. - Vol.14, № 4. - P. 214288-21294

106. Feigin VL, Brainin M, Norrving B, Martins S, Sacco RL, Hacke W, Fisher M, Pandian J, Lindsay P. World Stroke Organization (WSO)// Global Stroke Fact Sheet 2022// International Journal of Stroke. - 2022. - Vol.17, № 1, P. 18-29

107. Fernández-López I, Peña-Otero D, Atín-Arratibel MLÁ, Eguillor-Mutiloa M, Bravo-Llatas C, Genovés-Crespo M, Callejas-González FJ. Effects of diaphragm muscle treatment in shoulder pain and mobility in subjects with rotator cuff injuries: A dataset derived from a pilot clinical trial// Data Brief. - 2021. - Vol. 35. - P. 106867-106877

108. FilhaMCN,MascarenhasL,MessiasD,FurtadoC,DiasC,DantasMC,etal.Stroke severity and maximum inspiratory pressure are independently associated with functional mobility in individuals after stroke// Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. -2020. - Vol. 29, № 12. - P. 105375-105380

109. Fogarty MJ, Mantilla CB, Sieck GC. Breathing: Motor Control of Diaphragm Muscle// Physiology (Bethesda). - 2018. - Vol.33, № 2. - P. 113-126

110. Francisco GE, Wissel J, Platz T, Li S. Post-Stroke Spasticity// Springer. -2021. -P.149-173

111. Fuller D.D. et al. The phrenic neuromuscular system // Handbook of Clinical Neurology. - 2022. - V. 188. - P. 393-408

112. Hammerbeck U, Tyson SF, Samraj P, Hollands K, Krakauer JW, Rothwell J. The Strength of the Corticospinal Tract Not the Reticulospinal Tract Determines Upper-Limb Impairment Level and Capacity for Skill-Acquisition in the Sub-Acute Post-Stroke Period// Neurorehabilitation and Neural Repair. - 2021. - Vol. 35, №9. - P. 812-822

113. Hannan LM, De Losa R, Romeo N, Muruganandan S. Diaphragm dysfunction: a comprehensive review from diagnosis to management// Journal of Internal Medicine. -2022. - Vol. 52, №12. - P. 2034-2045

114. Hernandez E.D. et al. Intra-and inter-rater reliability of Fugl-Meyer assessment of upper extremity in stroke // Journal of rehabilitation medicine. - 2019. - V. 51. - No 9. -P. 652-659

115. Hirschfeld S, Huhtala H, Thietje R, Baer GA. Phrenic nerve stimulation experiences. A single centre, controlled, prospective study// Journal of Clinical Neuroscience. - 2022. - Vol. 101. - P. 26-31

116. Hodges PW, Gandevia SC. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm // Journal of Applied Physiology. -2000. - Vol. 89. - P. 967-976.

117. Howard RS, Wolfe RC, Williams AJ. Pathophysiological and clinical aspects of breathing after stroke. Neurology update: reviews for continuing professional development// Oxford and Seattle: Radcliffe Publishing. - 2016. - P. 313-320

118. https://els-jbs-prod-cdn.jbs.elsevierhealth.com/cms/attachment/9670d3d1-2fe6-48f1 -8c8a-d93 7218db8ca/gr1 lrg.jpg

119. https://ru.pinterest.com/pin/libros-de-electronica--676454806514721853/

120. https://www.healthdata.org/russia

121. Increased arterial stiffening and thickening in the paretic lower limb in patients with hemiparesis / R. Okabe [et al.] // Clinical science (London). - 2004. - Vol. 106, No 6. - P. 613-918

122. Jaqueline da Cunha M, Rech KD, Salazar AP, Pagnussat AS. Functional electrical stimulation of the peroneal nerve improves post-stroke gait speed when combined with physiotherapy. A systematic review and meta-analysis// Annals of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2021. - Vol. 64, №1. - P. 101388-101398

123. Jeong YJ, Kim GS, Jeong YG, Moon HI. Can pulmonary function testing predict the functional outcomes of poststroke patients? An observational study// American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. - 2020. - Vol. 99, №12. - P. 1145-1154

124. Kabil AE, Sobh E, Elsaeed M, Hassanin HE, Yousef IH, Eltrawy HH, Ewis AM, Aboseif A, Albalsha AM, Elsawy S, Ali ARH. Diaphragmatic excursion by ultrasound: reference values for the normal population; a cross-sectional study in Egypt// Multidisciplinary Respiratory Medicine. - 2022. - Vol.17. - P. 842-850

125. Kanjanapanang N, Chang KV. Peripheral Magnetic Stimulation// StatPearls Publishing. - 2024. - Vol.1, P.12-20

126. Katsura Y, Ohga S, Shimo K, Hattori T, Yamada T, Matsubara T. Post-Stroke Complex Regional Pain Syndrome and Upper Limb Inactivity in Hemiplegic Patients: A Cross-Sectional Study// J Pain Res. - 2022. - Vol.15. - P. 3255-3262

127. Kaufmann EM, Krause S, Geisshuesler L, Scheidegger O, Haeberlin A, Niederhauser T. Feasibility of transesophageal phrenic nerve stimulation//Biomed Eng Online. - 2023. - Vol. 22, N 1. - P. 5 - 10

128. Keogh C, Saavedra F, Dubo S, Aqueveque P, Ortega P, Gomez B, Germany E, Pinto D, Osorio R, Pastene F, Poulton A, Jarvis J, Andrews B, FitzGerald JJ. Non-invasive phrenic nerve stimulation to avoid ventilator-induced diaphragm dysfunction in critical care// The International Journal of Artificial Organs. - 2022. - Vol. 46, N 10. -P. 1988-1997

129. Kinoshita S, Ikeda K, Yasuno S, Takahashi S, Yamada N, Okuyama Y, Sasaki N, Hada T, Kuriyama C, Suzuki S, Hama M, Ozaki N, Watanabe S, Abo M. Dose-response of rPMS for upper Limb hemiparesis after stroke// Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99, N 24. - P. 20752- 20760

130. Kili5oglu M.S. et al. Investigating the correlation between pulmonary function tests and ultrasonographic diaphragm measurements and the effects of respiratory exercises on these parameters in hemiplegic patients // Topics in Stroke Rehabilitation. -2022. - V. 29. - No 3. - P. 218-229

131. Kubo H, Nozoe M, Yamamoto M, Kamo A, Noguchi M, Kanai M, Mase K, Shimada S. Recovery process of respiratory muscle strength in patients following stroke: A Pilot Study// Physical therapy research. - 2020. - Vol. 23, N 2. - P. 123-131

132. Laghi F.A. et al. Ultrasound and non-ultrasound imaging techniques in the assessment of diaphragmatic dysfunction // BMC Pulmonary Medicine. - 2021. - V. 21. - No 1. - P. 1-29.

133. Lanini B, Bianchi R, et al.: Chest wall kinematics in patients with hemiplegia// American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2003. - Vol. 168. - P. 109-113

134. Levine S, Nguyen T, Taylor N, Friscia ME, Budak MT, Rothenberg P, Zhu J, Sachdeva R, Sonnad S, Kaiser LR, Rubinstein NA, Powers SK, Shrager JB. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans// New England Journal of Medicine. - 2008. - Vol.358, N13. - P. 27-35

135. Li M, Huang Y, Chen H, Wang S, Zhou Y, Zhang Y. Relationship between motor dysfunction, the respiratory muscles and pulmonary function in stroke patients with hemiplegia: a retrospective study// BMC Geriatrics. - 2024. - Vol.24, N 1. - P. 59-66

136. Li R, Li L, Chen Q. Effect of Respiratory Training Combined with Core Muscle Training on the Overall Motor Function and Activities of Daily Living of Patients with Early and Midterm Stroke// Journal of Healthcare Engineering. - 2022. - Vol. 2022. - P. 2830711-283714

137. Li S, Francisco GE. New insights into the pathophysiology of post-stroke spasticity// Frontiers in Human Neuroscience. - 2015. - Vol. 9. - P. 192-196

138. Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. Respiratory muscle training in stroke patients with respiratory muscle weakness, dysphagia, and dysarthria - a prospective randomized trial// Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99, N 10. - P. 19337-19343

139. Liu Q, Duan H, Lian A, Zhuang M, Zhao X, Liu X. Rehabilitation Effects of Acupuncture on the Diaphragm Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review// International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

- 2021. - Vol. 16. - P. 2023-2037

140. Liu X. et al. Assessment of diaphragm in hemiplegic patients after stroke with ultrasound and its correlation of extremity motor and balance function // Brain Sciences.

- 2022. - V. 12. - No 7. - P. 882-890

141. Mendes LP, et al. Influence of posture, sex, and age on breathing pattern and chest wall motion in healthy subjects// Brazilian Journal of Physical Therapy. - 2019. -Vol.213. - P.1-9

142. Michael, K. M. Reduced ambulatory activity after stroke: the role of balance, gait, and cardiovascular fitness / K. M. Michael, J. K. Allen, R. F. Macko // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2005. - Vol. 86. - P. 1552-1556

143. Miranda-Cantellops N. Berg balance testing // StatPearls [Internet]. - StatPearls Publishing, 2024. - Vol.1. - P. 1-9

144. Momosaki R, Yamada N, Ota E, Abo M. Repetitive peripheral magnetic stimulation for activities of daily living and functional ability in people after stroke// Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2017. - Vol. 6, N 6. - P. 11968-11974

145. Morris IS, Ferguson ND. Transvenous Phrenic Nerve Stimulation: A Novel Therapy Gathering Pace. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. -2022. - Vol. 205, N 10. - P. 1135-1136

146. Mueller G, Aszalos E, Krause S, Niederhauser T, Slavei K, Baumberger ME. Safety and Feasibility of Noninvasive Electromagnetic Stimulation of the Phrenic Nerves// Respiratory Care. - 2023. - Vol. 68, N 5. - P. 602-610

147. Neuromuscular electric stimulation enhances endothelial vascular control and hemodynamic function in paretic upper extremities of patients with stroke / J. S. Wang [et al.] // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2004. - Vol. 85, No 7. - P. 1112-1116

148. O'Dell MW. Stroke Rehabilitation and Motor Recovery// Continuum (Minneap Minn).- 2023. - Vol. 29, N 2. - P. 605-627

149. O'Rourke J. Short-term phrenic nerve stimulation; no longer a therapy in search of a disease// Journal of Thoracic Disease. - 2022. - Vol. 14, N 8. - P. 2728-2731

150. Obayashi S, Takahashi R. Repetitive peripheral magnetic stimulation improves severe upper limb paresis in early acute phase stroke survivors// NeuroRehabilitation. -2020. - Vol. 46, N 4. - P. 569-575

151. Oh D, Kim G, Lee W, Shin MMS. Effects of inspiratory muscle training on balance ability and abdominal muscle thickness in chronic stroke patients// Journal of Physical Therapy Science. - 2016. - Vol. 28. - P. 107-111

152. Pai HC, Li CC. Relationship Between Trunk Control Ability and Respiratory Function in Stroke Patients: A Scoping Review and Meta-Analysis// Asian Nursing Research. - 2023. - Vol.17, N 2. - P. 61-69

153. Panelli A, VerfuB MA, Dres M, Brochard L, Schaller SJ. Phrenic nerve stimulation to prevent diaphragmatic dysfunction and ventilator-induced lung injury// Intensive Care Medicine Experimental. - 2023. - Vol. 11, N 1. - P. 94-99

154. Park GY, Kim SR, Kim YW, Jo KW, Lee EJ, Kim YM, Im S. Decreased diaphragm excursion in stroke patients with dysphagia as assessed by M-mode sonography// Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2015. - Vol. 96, N 1. - P. 114-121

155. Patel P, Thadeshwar S, Maru M, Desai R, Fahey J. Reflex Sympathetic Dystrophy of the Right Hand following an Acute Traumatic Injury// Cureus: Journal of Medical Science. - 2019 Vol. 11, N 8. - P. 53-63

156. Pierella C, Pirondini E, Kinany N, Coscia M, Giang C, Miehlbradt J, Magnin C, Nicolo P, Dalise S, Sgherri G, Chisari C, Van De Ville D, Guggisberg A, Micera S. A multimodal approach to capture post-stroke temporal dynamics of recovery// Journal of Neural Engineering. - 2020. - Vol.17, N4. - P. 45002-45008

157. Pozuelo-Carrascosa DP, Carmona-Torres JM, Laredo-Aguilera JA, Latorre-Roman PA, Parraga-Montilla JA, Cobo-Cuenca AI. Effectiveness of respiratory muscle training for pulmonary function and walking ability in patients with stroke: a systematic review with meta-analysis// International Journal of Environmental Research and Public Health. - 2020. - Vol. 17, N 15. - P. 53-56

158. Prange-Lasonder GB, Alt Murphy M, Lamers I, Hughes AM, Buurke JH, Feys P, Keller T, Klamroth-Marganska V, Tarkka IM, Timmermans A, Burridge JH. European evidence-based recommendations for clinical assessment of upper limb in neurorehabilitation (CAULIN): data synthesis from systematic reviews, clinical practice guidelines and expert consensus// Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. -2021. - Vol.18, N 1. - P. 162-168

159. Ramos, S.M.; Silva, D.M.d.; Buchaim, D.V.; Buchaim, R.L.; Audi, M. Evaluation of Respiratory Muscular Strength Compared to Predicted Values in Patients with Stroke// International Journal of Environmental Research and Public Health. - 2020. - Vol. 17. -P. 1091 - 1099

160. Raúl Fabero-Garrido, Tamara del Corral, Santiago Angulo-Díaz-Parreño, Gustavo Plaza-Manzano, Patricia Martín-Casas, Joshua A. Cleland, César Fernández-de-las-Peñas, Ibai López-de-Uralde-Villanueva, Respiratory muscle training improves exercise tolerance and respiratory muscle function/structure post-stroke at short term: A

systematic review and meta-analysis// Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. -2022. - Vol. 65, N5. - P. 101596-101600

161. Reduced skeletal muscle capillarization and glucose intolerance / S. J. Prior [et al.] // Microcirculation. - 2009. - Vol. 16, No 3. - P. 203-212

162. Ricoy J, Rodriguez-Nunez N, Alvarez-Dobano JM, Toubes ME, Riveiro V, Valdes L. Diaphragmatic dysfunction// Pulmonology. - 2019. - Vol.25, N 4. - P. 223-235

163. Sakai K, Yasufuku Y, Kamo T, Ota E, Momosaki R. Repetitive Peripheral Magnetic Stimulation for Patients After Stroke// Stroke. - 2020. - Vol. 51, N 6. - P. 105106

164. Sandurkov B, Rapp J, Hemmert W, Gleich B. Low energy magnetic stimulation of the phrenic nerve - a simulation study// Biomedical Physics and Engineering Express. -2023 Vol.9, N 5. - P.87-97

165. Santana PV, Cardenas LZ, Albuquerque ALP, Carvalho CRR, Caruso P. Diaphragmatic ultrasound: a review of its methodological aspects and clinical uses// Jornal Brasileiro de Pneumologia. - 2020. - Vol. 46, N 6. P. 20200064 - 20200070

166. Santos RSD, Dall'alba SCF, Forgiarini SGI, Rossato D, Dias AS, Forgiarini Junior LA. Relationship between pulmonary function, functional independence, and trunk control in patients with stroke// Arquivos de Neuro-Psiquiatria. - 2019. - Vol.77, N 6. -P. 387-392

167. Schepens T. et al. Assessing diaphragmatic function // Respiratory Care. - 2020. -V. 65. - No 6. - P. 807-819

168. Sembera M, Busch A, Kobesova A, Hanychova B, Sulc J, Kolar P. Postural-respiratory function of the diaphragm assessed by M-mode ultrasonography// Public Library of Science (PLoS). - 2022. - Vol. 17, N10. - P. 275389 - 275399

169. Seven YB, Mitchell GS. Mechanisms of compensatory plasticity for respiratory motor neuron death// Respiratory physiology & neurobiology. - 2019. - Vol. 26, P. 3239

170. Similowski T, Catala M, Rancurel G, Derenne JP. Impairment of central motor conduction to the diaphragm in stroke// American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 1996. - Vol. 154, N 2. - P. 436-441

171. Song Y, Hirashima M, Takei T. Neural Network Models for Spinal Implementation of Muscle Synergies// Frontiers in systems neuroscience. - 2022. - Vol. 16. - P. 800628800635

172. Soták M, Roubík K, Henlín T, Tyll T. Phrenic nerve stimulation prevents diaphragm atrophy in patients with respiratory failure on mechanical ventilation// BMC Pulm Med. - 2021. - Vol. 21, N 1. - P. 314-320

173. Spiesshoefer J, Henke C, Herkenrath S, Randerath W, Schneppe M, Young P, Brix T, Boentert M. Electrophysiological Properties of the Human Diaphragm Assessed by Magnetic Phrenic Nerve Stimulation: Normal Values and Theoretical Considerations in Healthy Adults// J Clin Neurophysiol. - 2019. - Vol. 36, N 5. - P. 375-384

174. Starkova Elena. Diaphragm dysfunction//Mendeley Data. - 2023. - Vol.1. - P.1-10

175. Stecco A., Stecco C., Raghavan P. Peripheral mechanisms of spasticity and treatment implications //Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports. - 2014. - ^ 2. - №. 2. - C 121-127

176. Stinear CM, Barber PA, Smale PR, Coxon JP, Fleming MK, Byblow WD. Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity// Brain. - 2007. - Vol. 130, N 1. - P. 170-80

177. Supinski G.S. et al. Diaphragm dysfunction in critical illness // Chest. - 2018. - V. 153. - No 4. - P. 1040-1051

178. Taylor SS, Noor N, Urits I, Paladini A, Sadhu MS, Gibb C, Carlson T, Myrcik D, Varrassi G, Viswanath O. Complex Regional Pain Syndrome: A Comprehensive Review// Pain Ther. - 2021. - Vol. 10, N. 2. - P. 875-892

179. Tian R, Dewald JPA, Yang Y. Assessing the Usage of Indirect Motor Pathways Following a Hemiparetic Stroke// IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. - 2021. - Vol. 29. - P. 1568-1572

180. Tovar-Alcaraz A, de Oliveira-Sousa SL, León-Garzón MC, González-Carrillo MJ. Efectos del entrenamiento muscular inspiratorio sobre la función respiratoria y el equilibrio en supervivientes de ictus: un ensayo clínico controlado aleatorizado [Effects

of inspiratory muscle training on respiratory function and balance in stroke survivors: a randomized controlled trial]// Rev Neurol. - 2021. - Vol. 72, N 4, P. 112-120

181. Verlinden TJM, van Dijk P, Herrler A, de Gier-de Vries C, Lamers WH, Köhler SE. The human phrenic nerve serves as a morphological conduit for autonomic nerves and innervates the caval body of the diaphragm// Sci Rep. - 2018. - Vol.8, N 1. - 11697 - 116702

182. Vidaurre C, Irastorza-Landa N, Sarasola-Sanz A, Insausti-Delgado A, Ray AM, Bibian C, Helmhold F, Mahmoud WJ, Ortego-Isasa I, Lopez-Larraz E, Lozano Peiteado H, Ramos-Murguialday A. Challenges of neural interfaces for stroke motor rehabilitation// Frontiers in Human Neuroscience. - 2023. - Vol. 17. - P. 10704041070410

183. Wang R, An Q, Yang N, Kogami H, Yoshida K, Yamakawa H, Hamada H, Shimoda S, Yamasaki HR, Yokoyama M, Alnajjar F, Hattori N, Takahashi K, Fujii T, Otomune H, Miyai I, Yamashita A, Asama H. Clarify Sit-to-Stand Muscle Synergy and Tension Changes in Subacute Stroke Rehabilitation by Musculoskeletal Modeling// Front Frontiers in systems neuroscience. - 2022. - Vol.16. - P. 785143 - 785150

184. Wang TS, Wang SF, Song WD, Tang ZC, Zhao Y, Lee K. Effectiveness of extracorporeal shock wave for post-stroke shoulder-hand syndrome: A protocol for systematic review and metaanalysis// Medicine (Baltimore). - 2020. - Vol. 99, N 27. -P. 20664-20670

185. World Health Organization, International Classification of Functioning, Disabilities and Health (ICF) https://apps.who.int/classifications/icfbrowser/ Default.aspx; 2023-10-23.

186. Wu X, Wang R, Wu Q, Liao C, Zhang J, Jiao H, Chen B, Wang S, Liu R. The effects of combined high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and cervical nerve root magnetic stimulation on upper extremity motor recovery following stroke// Frontiers in Neuroscience. - 2023. - Vol. 7, N 17. - P. 1100464 - 1100470

187. Xu R, Zhu GY, Zhu J, Wang Y, Xing XX, Chen LY, Li J, Shen FQ, Chen JB, Hua XY, Xu DS. Using Hebbian-Type Stimulation to Rescue Arm Function After Stroke:

Study Protocol for a Randomized Clinical Trial// Frontiers in Neural Circuits. - 2022. -Vol. 15. - P. 789095-788000

188. Yamaguti WP, Sakamoto ET, Panazzolo D, Peixoto Cda C, Cerri GG, Albuquerque AL. Diaphragmatic mobility in healthy subjects during incentive spirometry with a flow-oriented device and with a volume-oriented device// Jornal Brasileiro de Pneumologia. -2010. - Vol. 36, N6. - P. 738-745

189. Yoon SY, Moon HI, Kim JS, Yi TI, Park YG. Comparison Between M-Mode Ultrasonography and Fluoroscopy for Diaphragm Excursion Measurement in Patients With Acquired Brain Injury// Journal of Medical Ultrasound. - 2020.- Vol. 39, N 3. - P. 535-542

190. Yun RY, Park HE, Hong JW, Shin YB, Yoon JA. Correlation of Swallowing Function with Bilateral Diaphragmatic Movement in Hemiplegic Stroke Patients// Annals of Rehabilitation Medicine. - 2019. - Vol. 43, N 2, P. 156-162

191. Zhang YS, Zhang K, Huang L, Wei JX, Bi ZT, Xiao JH, Huang J, Luo CS, Li YD, Zhang JM. The effects of respiratory muscle training on respiratory function and functional capacity in patients with early stroke: a meta-analysis// European Review of Aging and Physical Activity. - 2024. - Vol. 21, N1. - P. 4-10

192. Zhao K, He C, Xiang W, Zhou Y, Zhang Z, Li J, Scano A. Evidence of synergy coordination patterns of upper-limb motor control in stroke patients with mild and moderate impairment// Frontiers in Physiology. - 2023. - Vol. 14. - P. 1214995-1215000

193. Zhao K, Zhang Z, Wen H, Liu B, Li J, Andrea d'Avella, Scano A. Muscle synergies for evaluating upper limb in clinical applications: A systematic review// Heliyon. - 2023. - Vol.9, N 5. - P. 16202 - 16208

ме

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Список иллюстраций

Название

Анатомия диафрагмальных нервов в шейном (А) и грудном (В) отделах.

Схема дизайна исследования

УЗ-оценка экскурсии диафрагмы на вдохе (левый экран) и на выдохе (правый экран), В-режим.

УЗ-оценка экскурсии диафрагмы при спокойном дыхании (А) и при глубоком дыхании (В) в М-режиме

Оценка толщины диафрагмы при УЗИ по передней подмышечной линии (акустическое окно печень) на выдохе (левый экран) и на вдохе (правый экран), В-режим

Расположение магнитного индуктора при проведении процедур в группе 1

Расположение магнитного индуктора при проведении процедур в группе 2

Электромиограмма диафрагмы в ответ на одиночный магнитный стимул области над дельтовидной мышцей. Схема расположения электродов ЭМГ.

Вклад различных категорий ИУД в группах Вклад различных категорий ЭДС в группах Вклад различных категорий ЭДГ в группах

Зависимость показателя ИУД на стороне гемипареза от показателей теста Фугл-Мейера, секция Л-Б (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом прогнозирования среднего значения). Зависимость показателя ИУД на стороне гемипареза от уровня мотивации (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом прогнозирования среднего значения).

15

16

17

18

19

20 21

22 23

24

25

Зависимость показателя ИУД на контралатеральной гемипарезу стороне от показателя ФМ, секция I (болезненность при движениях) (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом прогнозирования среднего значения).

Зависимость показателя ЭДС на стороне гемипареза от уровня мотивации (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом прогнозирования среднего значения).

Зависимость показателя ЭДГ на стороне гемипареза от интегрального показателя ФМ (линейная регрессия с 95% доверительным интервалом прогнозирования среднего значения). Разница представленности основных факторов риска в группах с УЗИ-признаками дисфункции диафрагмы и без таких признаков. Ящичные диаграммы для оценки эффективности лечения в группах (критерий Краскела-Уоллиса).

Методика мануальной оценки диафрагмальной мышцы

Бланк обследования пациента по шкале К. Берг

Бланк обследования пациента по шкале Фугл-Мейера для верхней конечности

Выполнение диафрагмального теста Бордони

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции больного с хроническим подъемом левой половины диафрагмы неизвестной этиологии.

Магнитно-резонансное изображение при максимальном вдохе и максимальном выдохе при 12-секундной задержке дыхания у здорового добровольца.

Схема расположения электродов для чрезкожной электростимуляции диафрагмальных нервов

Схемы расположения катушек для стимуляции диафрагмальных нервов и диафрагмы

Дополнительные приложения

Приложение 1. Методика мануальной оценки диафрагмальной мышцы [80,174].

Исследование проводится в положении пациента сидя и лежа, занимает

немного времени, практически не имеет противопоказаний, что делает его безопасным для постинсультных пациентов и привлекательным для использования в реабилитационном процессе (рис.19).

Последовательно определяется реберная экскурсия (руки специалиста располагаются на боковых поверхностях грудной клетки), затем оценивается экскурсия диафрагмы в передних, латеральных, заднелатеральных отделах, в области куполов и мечевидного отростка грудины (руки специалиста располагаются под реберной дугой, оценивая во время дыхания движение диафрагмы). Затем определяется эластичность медиальных (в межостистых промежутках с ТН 11-12 до Л 3-4) и латеральных (используя натяжение 12 ребра) связок. Каждый из параметров оценивается по шкале от 1 до 5 баллов по степени ограничения движения диафрагмы.

А - определение движения ребер на вдохе В - пальпация переднего отдела на вдохе С - оценка куполов диафрагмы О - оценка задне-боковых отделов Е - оценка области мечевидного отростка Р - оценка эластичности медиальных связок в - оценка эластичности латеральных связок

Рисунок 19. Методика мануальной оценки диафрагмальной мышцы [80,174].

Приложение 2. Бланк обследования пациента по шкале К. Берг. (Рис 20).

Шкала равновесия К. Берг

Тест занимает 15 - 20 минут и состоит из 14 простых задач. Оборудование: линейка, два стула (один с подлокотниками, один без), ступенька или степ-платформа, секундомер или часы с секундной стрелкой, 4.5 метра свободного пространства.

ДАТА:

ПАЦИЕНТ:

ИССЛЕДОВАТЕЛЬ:

задание описание баллы

1. Способность вставать из положения сидя, при возможности, не использовать руки для поддержки: Независимо встает, не используя руки, и сохраняет устойчивость 4

Способность независимо встать, используя руки 3

Может встать после нескольких попыток, используя руки 2

Нужна легкая помощь, для вставания или сохранения равновесия 1

Потребность в помощи, для того чтобы встать 0

2. Способность стоять без поддержки (пациенту необходимо простоять две минуты без поддержки): Способность стоять 2 минуты без поддержки 4

Способность стоять 2 минуты под контролем 3

Способность стоять 30 секунд без поддержки 2

Нужно несколько попыток, чтобы стоять 30 секунд без поддержки 1

Невозможность выдерживать 30 секунд стоя без помощи 0

3. Способность сидеть без поддержки спины и опорой стопами на пол без поддержки руками 2 мин. Если п. 2=4, то п.3=4 Способность уверенно сидеть 2 минуты 4

Способность сидеть 2 минуты при контроле 3

Способность сидеть 30 секунд 2

Способность сидеть 10 секунд 1

Невозможность сидеть без поддержки 10 секунд 0

4. Способность сесть из положения стоя. Уверенно садится с минимальным использованием рук 4

Способность садиться с помощью рук 3

Способность садиться с опорой икроножной области о стул 2

Садится независимо, но движение вниз не контролирует 1

Потребность в помощи, для того чтобы сесть 0

5. Пересаживание с одного стула на другой, стоящий рядом: используя подлокотники, и без использования подлокотников. Уверенно пересаживается с незначительным использованием рук 4

Способность уверенно пересаживаться с использованием рук 3

Пересаживается с устными советами и/или контролем 2

Потребность помощи одного человека 1

Потребность помощи двух человек, для помощи или контроля. 0

6. Способность стоять без поддержки с закрытыми глазами 10 секунд. Способность уверенно стоять 10 секунд; 4

Способность стоять 10 секунд с контролем 3

Способность стоять 3 секунды 2

Не может закрыть глаза на 3 секунды, но уверенное выполнение 1

Потребность в помощи, для того чтобы избежать падения 0

7. Способность стоять без поддержки со стопами, сведенными вместе. Способность стоять уверенно 1 минуту 4

Способность стоять 1 минуту с контролем 3

Способность стоять в течение 30 секунд 2

Потребность в помощи, для того чтобы поставить вместе стопы, но способность устоять 15 секунд в требуемом положении 1

Потребность в помощи, для того чтобы поставить вместе стопы и невозможность устоять 15 секунд в требуемом положении 0

8. Наклон вперед с вытянутой рукой стоя (рука поднята на 90°). Исследователь регистрирует расстояние, на которое переместились кончики пальцев Может уверенно наклониться вперед более чем на 25 см 4

Может наклониться вперед более чем на 12.5 см 3

Может наклониться вперед более чем на 5 см 2

Наклоняется вперед, но требует контроля 1

падение при попытке выполнить тест/требуется поддержка постороннего лица. 0

9. Поднять объект с пола из положения стоя (тапок). Способность уверенно поднять тапок 4

Способность поднять тапок, под контролем 3

Невозможность поднять обувь, остается расстояние 2 - 5 см 2

Невозможность поднять обувь, требуется контроль 1

Требуется помощь, чтобы избежать падения 0

10. Способность оглянуться и посмотреть назад,через правое и левое плечо стоя. Исследователь может выбрать объект непосредственно позади пациента Уверенный взгляд кзади с обеих сторон и вес тела перемещается 4

Уверенный взгляд кзади с одной стороны, с другой меньшее смещение веса 3

Поворот только боком, равновесие сохраняется 2

При повороте требуется контроль 1

Требуется помощь, чтобы избежать падения 0

11. Поворот на 360°. Повернитесь кругом. Пауза. Теперь повернитесь в обратном направлении. Уверенно поворачивается на 360° за 4 секунды или меньше 4

Уверенно поворачивается на 360° за 4 сек только в одну сторону 3

Способность успешно поворачиваться 360°, но медленно 2

Потребность в контроле или устном совете 1

Потребность в помощи, при повороте 0

12. Способность стоять одной ногой на степе. Необходимо поместить поочередно каждую ногу на степ, повторить 4 раза. Способность уверенно сделать 8 шагов за 20 секунд 4

Способность уверенно сделать 8 шагов, но более чем за 20 сек 3

Способность сделать 4 шага без помощи, но под контролем 2

Способность сделать более 2 шагов, но с минимальной помощью 1

Потребность в помощи, чтобы избежать падения/невозможность 0

13. Стойка в тандемном расположении стоп. Поставить одну стопу непосредственно перед другой ( либо дальше- хуже) Помещает стопы в тандемное положение и стоит 30 секунд 4

Помещает одну стопу перед другой без поддержки и стоит 30 сек 3

Способность сделать шаг без поддержки и держать 30 сек 2

Нуждается в помощи, чтобы сделать шаг, но может устоять 15 сек 1

Падение, при шаге или стоя. 0

14. Способность стоять на одной ноге Способность без поддержки поднять ногу и стоять более 10 сек 4

Способность без поддержки поднять ногу и стоять 5 - 10 сек 3

Способность без поддержки поднять ногу и стоять 3 сек 2

Попытка поднять ногу, неспособность ее удержать 3 сек 1

Невозможно выполнить без поддержки 0

Суммарный результат

Расшифровка шкалы:

I группа - оценка составляет от 0 до 20 баллов и соответствует передвижению с помощью инвалидного кресла.

II группа - оценка составляет от 21 до 40 баллов и соответствует ходьбе с опорой

III группа - оценка составляет от 41 до 56 баллов и соответствует полной независимости при передвижении.

Суммарный балл 45 баллов - низкий риск падений. Суммарный балл < 45 баллов - высокий риск падений.

Приложение 3. Бланк обследования пациента по шкале Фугл-Мейера для верхней конечности (Рис.21).

Протокол теста Фугла Мейера для верхней конечности

история болезни № Тест Фугла-Мейера для верхней конечности ФИО Пациента:

дата оценки:

А. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ( положение сидя)

I. РЕФЛЕКТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ нет вызывается

Сгибатели: бицепс и сгибатели пальцев ( как минимум, один) 0 2

Разгибатели: трицепс 0 2

промежуточный итог I (максимум 4):

II. ПРОИЗВОЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЫШЦ-СИНЕРГИСТОВ, без гравитационной помощи нет част полн

Сгибатели: рука от противопол колена к ипсилатеральному уху. От разгибательной синергии (приведение плеча/внутр ротация, разгибание локтя, пронация предплечья) до сгибательной синергии (отведение плеча/нар ротация, сгибание локтя, супинация предплечья). Разгибатели: рука от ипсилатерального уха к контралатеральному колену Плечо ретракция подъем отведение 90° наружняя ротация Локоть сгибание Предплечье супинация 000000 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2

Плечо приведение/внутренняя ротация Локоть разгибание Предплечье пронация 000 1 1 1 2 2 2

промежуточный итог II (максимум 18):

III. ПРОИЗВОЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ РАЗЛИЧНОЙ СИНЕРГИИ, без компенсации нет част полн

Рука к поясничному отделу позвоночника рука на коленях не выполняет или рука перед пер-верх подвз остью рука кзади от передне-верхней подвздошной ости рука на поясн отделе позвоночника (без компенсации) 0 1 2

Сгибание плеча 0°- 90° локоть под углом 0° пронация-супинация 0° немедленное отведение или сгибание в локтевом суст отведение или сгибание в локт суст во время движения сгибание плеча 90°, нет движений в локтевом суставе 0 1 2

Прона ция-супина ция локоть под углом 90° плечо под углом 0° нет прон/супинации, стартовая позиция невозможна ограничения прон/супин, старт позицию удерживает полная прон/супин, стартовую позицию удерживает 0 1 2

промежуточный итог III (максимум 6):

IV. ПРОИЗВОЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ С НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ СИНЕРГИЕЙ ИЛИ БЕЗ НЕЕ нет част полн

Отведение плеча 0 - 90° локоть под углом 0°, предплечье - нейтральное немедленная супинация или сгибание в локте супинация или сгибание в локте во время движения отведение 90°, выполняет разгибание и пронацию 0 1 2

Сгибание плеча 90°-180° локоть под углом 0° , пронация-супинация 0° немедленное отведение или сгибание в локтевом суст отведение или сгибание в локт суст во время движения сгибание плеча 180°, нет движений в локтевом суставе 0 1 2

пронация/супинация, локоть под углом 0° плечо при сгибании 30°-90° нет прон/супинации, стартовая позиция невозможна ограничения прон/супин, старт позицию удерживает полная прон/супин, стартовую позицию удерживает 0 1 2

промежуточный итог IV (максимум 6):

V. НОРМАЛЬНАЯ РЕФЛЕКТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ, оценивается в случае достижения 6 баллов в части IV; сравнение с неповрежденной стороной гипер умер норм

Бицепс, трицепс, сгибатели пальцев 2 или 3 рефлекса заметно усилены 1 рефлекс заметно усилен либо два умеренно максимум 1 рефлекс умеренно усилен 0 1 2

промежуточный итог V (максимум 2):

ИТОГ части А (максимум 36): 0

Протокол теста Фугла Мейера для верхней конечности

В. ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ (возможна поддержка за локоть для принятия стартовой позиции, но не запястья; проверить объем пассивных движний перед тестированием) нет част полн

Стабильность при дорсифлексии 15°, локоть под углом 90°, пронация предплечья, плечо 0° активное сгибание меньше 15° тыльное сгибание 15°, нет сопротивления удержание тыльного сгибания при сопротивл 0 1 2

Тыл сгибания кисти/ локтевой 90°, пронация предпл, плечо 0°, легкое сгибание пальцев не может выполнить самостоятельно ограничен объем движения выполняет плавно, в полном объеме 0 1 2

Стабильность при дорсифлексии 15°, локоть 0°, предплечье пронировано небольшое сгиб/отвед плеча активное сгибание меньше 15° тыльное сгибание 15°, нет сопротивления удержание тыльного сгибания при сопротивл 0 1 2

Тыл сгибание кисти, локтевой 0°, предплечье пронировано небольшое сгибание/отведение плеча не может выполнить самостоятельно ограничен объем движения выполняет плавно, в полном объеме 0 1 2

Циркумдукция локоть под углом 90°, пронация плеча 0° не может выполнить самостоятельно движения резкие, ограничен объем выполняет плавно, в полном объеме 0 1 2

ИТОГ части В (максимум 10):

С. КИСТЬ (возможна поддержка за локоть для поддержания угла 90°, но не запястья; сравнение с нет част полн

Общее полное сгибание 0 1 2

Общее полное разгибание 0 1 2

ЗАХВАТЫ

а. захват в кулак: сгибание проксимальных и дист фаланг пальцев не может выполнить может удерживать положение, но слабо удержание при сопротивлении 0 1 2

в. при ведение большого пальца: удержание листка бумаги между большим пальцем и 2 пальцем не может выполнить может держать лист, но не сопротивляться тяге держит лист несмотря на тягу 0 1 2

с. щипковый захват: противопост большого пальца остальным, удержание ручки против тяги не может выполнить может держать ручку, но не сопротивляться тяге держит ручку несмотря на тягу 0 1 2

d.захват цилиндра: захват и удержание стакана против тяги не может выполнить может держать стакан, но не сопротивляться тяге держит стакан несмотря на тягу 0 1 2

е. захват шара: захват и удержание теннисного мяча против тяги не может выполнить может держать мяч, но не сопротивляться тяге держит мяч несмотря на тягу 0 1 2

ИТОГ части С (максимум 14):

D. КООРДИНАЦИЯ/СКОРОСТЬ (сидя с закрытыми глазами быстро указательным пальцем достать нет част полн

Тремор 0 1 2

Дисметрия выражнная и бессистемная 0 1 2

легкая и систематическая

нет дисметрии

6 сек 2-5 сек <2 сек

Время от старта и до конца ( рука на колене) на 6 и более сек медленнее, чем на здоровой стороне на 2-5 сек медленнее на 2 и меньше сек медленнее 0 1 2

ИТОГ части D (максимум 6):

ИТОГ части A-D (максимум 66): 0

Протокол теста Фугла Мейера для верхней конечности

Н. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ верхней конечности ( глаза закрыты, сравнение с непораженной стороной) анестезия сниженная чувствительность норма

Легкое касание плечо и предплечье на 0 1 2

ладонной поверхности 0 1 2

менее 3/4 верно 3/4 корректных ответов 100% верных ответов

Изменение положения частей конечности ( глаза закрыты, плечо 0 1 2

локоть 0 1 2