Роль генов киназной, нейротрофической и серотонинергической систем в клиническом полиморфизме аффективных расстройств и ответе на антидепрессивную терапию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Вялова Наталья Михайловна

• Вялова Наталья Михайловна
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Вялова Наталья Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1 Клинический полиморфизм аффективных расстройств

1.2 Генетические исследования депрессивных расстройств

1.3 Характеристика генов, вошедших в исследование

1.3.1 Гены серотонинергической системы

1.3.2 Гены нейротрофической системы

1.3.3 Гены киназной системы

1.4 Фармакогенетические исследования депрессивных расстройств

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Методы клинико-психометрического исследования

2.2.2.1 Выделение ДНК

2.2.2.2 Генотипирование полиморфных вариантов генов киназной, нейротрофической и серотонинергической систем

2.2.2.3 Секвенирование генов GSK3B, Р1Р4К2А, БОШ, NGF, NRG1, НШ2С

2.2.3 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3 Исследование ассоциаций полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем с депрессивными расстройствами

3.1 Характеристика исследованных групп пациентов с депрессивными расстройствами и здоровых лиц

3.2 Характеристика полиморфных вариантов исследуемых генов

3.3 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем с депрессивным расстройством

3.4 Ассоциативный анализ полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем в группах пациентов с единичным депрессивным эпизодом и рекуррентным депрессивным расстройством

3.5 Молекулярно-генетическая панель риска формирования текущего депрессивного эпизода на основе определения генетических показателей

3.6 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем с тяжестью и динамикой текущего депрессивного эпизода

3.7 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем с атипичными депрессивными симптомами

ГЛАВА 4 Фармакогенетические исследования эффективности антидепрессивной терапии

4.1 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем у пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ответом на антидепрессивную терапию

4.2 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем у пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией

4.3 Прогностическая модель формирования ремиссии у больных депрессивными расстройствами в ходе получаемой фармакотерапии на основе генетических показателей

ГЛАВА 5 Секвенирование генов GSK3B, PIP4K2A, BDNF, NGF, NRG1, HTR2C

5.1 Анализ результатов секвенирования

5.2 Аллели, ассоциированные с клиническими субфенотипами аффективных расстройств

5.3 Анализ биологической функции ассоциированных и новых вариантов исследованных генов

5.3.1 Функциональная аннотация ассоциированных вариантов

5.3.2 Функциональная аннотация выявленных новых вариантов

5.4 Возможные генетические биомаркеры клинических субфенотипов депрессии и биполярного аффективного расстройства

5.4.1 Прогностические биомаркеры времени до рецидива мании и депрессии при биполярном аффективном расстройстве

5.4.2 Предиктивные биомаркеры ответа на антидепрессивную терапию

5.4.3 Кросс-диагностические аспекты мании/гипомании и терапевтического ответа на антидепрессанты

5.4.4 Прогностические биомаркеры тяжести депрессии

ГЛАВА 6 Биоинформационный анализ значимых полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем

6.1 Аннотация биологических путей и молекулярных механизмов

6.2. Оценка регуляторного потенциала исследуемых генов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль генов киназной, нейротрофической и серотонинергической систем в клиническом полиморфизме аффективных расстройств и ответе на антидепрессивную терапию»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Депрессивные расстройства - это расстройства настроения с комплексной генетической архитектурой и недостаточно изученной этиологией (Shadrina M. et al., 2018). Депрессии относятся к тяжелым мультифакториальным психическим патологиям, представляющим серьезную медико-социальную проблему во всем мире (Wray N.R. et al., 2018). Актуальность изучения этиопатогенеза этих заболеваний обусловлена неуклонно возрастающей распространённостью (до 20%), хроническим течением и высоким процентом инвалидизации (Смулевич А.Б., 2003; Симуткин Г.Г., 2004; Васильева С.Н. и др., 2022; Goodvin F.K., Jamison K.R., 2007; Santomauro D.F. et al., 2021; Pastis I. et al., 2024). Установлено, что примерно 50% пациентов с данной патологией хотя бы один раз в жизни совершали суицидальные попытки (Bauer M., 2002). Всемирная организация здравоохранения оценивает, что 280 миллионов взрослых людей во всем мире страдают от депрессии (Всемирная организация здравоохранения, 2023). По подсчетам ВОЗ, к 2030 году это будет второе по серьезности заболевание (Узбеков М.Г., 2022; Mathers and Loncar, 2006; Culpepper L. et al., 2024; Xu Y. et al., 2024). Всестороннее исследование клинических особенностей депрессии и патогенетических механизмов этого заболевания является одной из главных задач медицинской науки.

Депрессия представляет группу расстройств, этиология и патофизиологические механизмы, реакция на лечение и исход которых до настоящего времени полностью не изучены. Генетические исследования внесли значимый вклад в понимание патогенеза депрессивных расстройств. Однако результаты этих исследований депрессивных расстройств весьма неоднозначны. Проблема идентификации маркеров высокого уровня генетического риска таких полигенных заболеваний, как депрессия, связана с размерами выборок и их большой гетерогенностью (Flint J., Kendler K.S., 2014; Wray N.R. et al., 2018; Kibitov A.O. et al., 2021).

Депрессивные расстройства и, в первую очередь, рекуррентное депрессивное расстройство, характеризуются достаточно высоким клиническим полиморфизмом, что затрудняет своевременную диагностику и терапию данных расстройств (Loonen A.J.M., Ivanova S.A., 2018; Fox M.E., Lobo M.K., 2019). Примером клинического полиморфизма и биологической гетерогенности депрессивных нарушений является так называемая атипичная депрессия (Симуткин Г.Г., 2007; Симуткин Г.Г., Шепенёв А.М., 2007; Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., 2025). Считается, что для атипичной депрессии характерно более раннее начало и склонность к хроническому течению (Stewart J.W. et al., 2002), а ее частота может составлять 36,4 % всех депрессивных пациентов (Matza L.S. et al., 2003). Клинический полиморфизм депрессивных расстройств определяется их биологической гетерогенностью, что подтверждается исследовательскими данными, согласно которым определенные симптомы депрессии могут быть связаны с нарушениями в определенных регионах мозга (Maletic V. et al., 2007). Также в патогенезе депрессии играет роль полимодальная дисфункция различных нейромедиаторных систем (серотонинергической, норадренергической, допаминергической, GABA-ергической, глутаматергической и др.) (Узбеков М.Г., Максимова Н.М., 2015; Saltiel P.F., Silvershein D.I., 2015; Loonen A.J., Ivanova S.A., 2016; Kennis M. et al., 2020).

Широко принятая моноаминовая гипотеза стремилась объяснить биологическую основу депрессивных расстройств истощением моноаминовых нейромедиаторов, а именно норадреналина и серотонина (Hirschfeld, 2000; Owens M.J., 2004). Эта гипотеза привела к разработке и широкому использованию селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в терапии депрессивных расстройств. Однако, учитывая тот факт, что у трети пациентов не наступает улучшение состояния при приеме СИОЗС (Zhdanava et al., 2021), изменения только функции моноаминовой нейротрансмиссии не могут полностью объяснить патогенез депрессивных расстройств. В этих механизмах задействован более сложный

путь, чем предполагалось ранее, с вовлечением большего числа нейротрансмиттеров, рецепторов и сигнальных молекул (Иванова С.А. и др., 2018; Pastis I., et al., 2024).

Нейротрофическая гипотеза развития депрессии, активно изучаемая в последние годы, наиболее полно объясняет клинические проявления заболевания и возникающие при депрессивных расстройствах морфологические изменения в головном мозге (Chen Z.Y.. 2011; Yoshimura R., 2011; Autry A.E., Monteggia L.M., 2012; Stuke H., Hellweg R., Bermpohl F., 2012; Ivanova S.A. et. al., 2015; Yu H., et al., 2018). Показана роль нейротрофичесских факторов, таких как мозговой нейротрофический фактор (BDNF), фактор роста нервов (NGF), нейрегулин 1 (NRG1) в регуляции нервной структуры в мозге взрослого человека в норме и патологии. У пациентов с большим депрессивным расстройством наблюдаются изменения биологических маркеров, таких как нейротрофические факторы, демонстрирующие вовлеченность этих молекул в психопатологию и терапию большого депрессивного расстройства (Аведисова А.С., 2012; Афтанас Л.И., 2017; Поздеева Е.А., 2007; Dwivedi Y., 2009; Wagner S. et al., 2018).

Развивающимся направлением в области нейрональной сигнальной трансдукции, связанным с нарушением нейробиологических процессов при психических расстройствах, является изучение киназных сигнальных путей (Федоренко О.Ю., Иванова С.А., 2012; Lang U. E., 2007; Lang F., 2010; Giese K. P., Mizuno K., 2013). Киназные сигнальные пути с участием PIP4K2A, SGK1, GSK-3ß, а также протинкиназы Akt1 играют исключительно важную роль в функционировании нервной ткани в норме и при заболеваниях мозга. Мишенями GSK-3ß являются более 50 внутриклеточных белков, принимающих участие в процессах транскрипции генов, синаптической пластичности, формирования нейрональной полярности, синаптической передачи, роста и гибели нейронов, что определяет ее важность в функционировании нервной ткани (Wada A., 2009).

У больных с депрессивными расстройствами при проведении антидепрессивной фармакотерапии важным аспектом является прогноз эффективности терапии в связи с тем, что выраженный антидепрессивный эффект наступает только к 3-4 неделе применения (Краснов В.Н., 2012). Развитие терапевтической резистентности существенно увеличивает длительность госпитализации и стоимость лечения, влияет на качество жизни пациентов (Мосолов С.Н., 2012; Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., 2013; Мазо Г.Э. и др., 2019). Знание генетического профиля пациента, носительство им определенного генотипа исследуемых генов, ассоциированного с более ранним или поздним ответом на получаемую терапию, может являться основой для разработки методов, позволяющих индивидуализированно подойти к выбору лекарственного средства и режима его дозирования, а в некоторых случаях и к тактике ведения пациентов, что лежит в основе персонализированной медицины.

Степень разработанности темы исследования

Исследования генетических ассоциаций с депрессивными расстройствами для предикции риска развития данных расстройств довольно интенсивно проводятся в последние годы во всем мире. Существует достаточно большое количество исследований, посвященных поиску ассоциации между депрессивными расстройствами и генами серотониновых рецепторов (Иванец Н.Н. и соавт., 2017; Бондаренко Е.А. и соавт., 2018; Golimbet V.E. et al., 2014; Dressler W.W. et al., 2016; Höfer P. et al., 2016; Golimbet V.E. et al., 2017; Ivanets N.N. et al., 2017). Показаны ассоциации генов HTR1A (Donaldson Z.R. et al., 2016; Kautzky A. et al., 2017; Zheng H. et al., 2017; Wang P. et al., 2018), HTR2A (Höfer P. et al., 2016) с депрессивными расстройствами. Также изучается ассоциация генов ферментов синтеза и метаболизма серотонина: моноаминооксидазы А (МАОА) (Fan M., 2010; Lung F. W. et al., 2011; Priess-Groben H.A. et al., 2013; Guo H. et al., 2014; Rozycka A. et al., 2016) и триптофангидроксилазы 1 и 2 (TPH1 и TPH2) (Zill P. et al.,

2004; Ham B. J. et al., 2005; Gizatullin R. et al., 2006; Chen C. et al., 2008; Porter R.J. et al., 2008; Yin L. et al., 2015). Выявлена ассоциация гена ТРН1 с суицидальным поведением (Beden O. et al., 2018), а также ассоциация гена ТРН2 с нарушениями сна при депрессивных расстройствах (Mei F. et al., 2018; Tao S. et al., 2018). В работе E. Aklillu et al. (2009) показана ассоциация промоторного полиморфизма uVNTR гена MAOA с атипичной депрессией.

Накапливаются данные, убедительно свидетельствующие о роли генов нейрональных киназ и нейротрофических факторов в патофизиологии психических расстройств (Федоренко О.Ю. и др., 2013; Anacker C., et al., 2013; Dunman S. R., 2013; Giese K. P., Mizuno K., 2013; Hosang G.H , 2014; Liu X. et. al., 2014; Ivanova S.A. et. al., 2015; Wang Y.J. et al., 2018). Большое количество исследований демонстрирует ассоциацию гена мозгового нейротрофического фактора (BDNF) с депрессией (Vinberg M. et al., 2013; Hosang G.H. et al., 2014; Lee K.Y. et al., 2014; El-Hage W. et al., 2015; Kang H.J. et al., 2015; Rimay T. et al., 2015; Yin Y. et al., 2015; Cagni F.C. et al., 2016; Webb C. et al., 2016). В единичных работах продемонстрирована ассоциация rs6265 гена BDNF с рекуррентным течением депрессии (Lee Y. et al., 2013). Исследования, посвященные поиску ассоциации гена NGF с депрессивными расстройствами, малочисленны (Yeh Y.W. et al., 2015), а гена NRG1 -отсутствуют. Данные об ассоциации генов GSK3B и АКТ1 с депрессивными расстройствами также немногочисленны (Pereira P.A. et al., 2005; Yoon H.K. et al. 2007; Tsai S.J. et al., 2008; Inkster B. et al., 2009; Saus E. et al., 2010; Yang C. et. al., 2010; Bureau A. et al., 2017).

Установлена роль 6 полиморфных вариантов гена SGK1 (rs2758151, rs1743963, rs9493857, rs1763509, rs9376026, rs9389154) в развитии депрессивных расстройств, коморбидных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в китайской популяции (Han W. et al., 2019). В отношении гена PIP4K2A исследования проводились только для биполярного аффективного расстройства и шизофрении (Федоренко О.Ю. и др., 2013; Stopkova P. et al., 2003; Jamra R.A. и др., 2006).

В настоящее время существует значительный объем фармакогенетических исследований эффективности терапии депрессивных расстройств, включая как полногеномные, так и ассоциативные исследования с использованием генов-кандидатов (Иванец Н.Н. и др., 2016, 2017; Fabbri C., Serretti A., 2015; Lin E., Lane H.Y., 2015; Fabbri C. et al., 2016; Losenkov I.S. et al., 2016; Ramos M. et al., 2016; Lisoway A.J. et al., 2018; Wigner P. et al., 2018; Du Dan, et al., 2020; Kao Chung-Feng et al., 2020; Xin J. et al., 2020; Varsha R. et al., 2020; Wan Yuan-Sheng et al., 2021; Koch E. et al., 2024). Однако, надежные и воспроизводимые показатели эффективности пока не совсем доступны для клинического применения. Идентификация молекулярно-генетических маркеров, которые могут быть использованы в диагностике или прогнозе ответа на терапию у больных депрессивными расстройствами, будет являться важным шагом по направлению к разработке персонализированной терапии.

Несмотря на многочисленность генетических исследований депрессивных расстройств и фармакогенетических исследований антидепрессантов, полученные результаты противоречивы и зачастую невоспроизводимы на разных популяциях. Кроме этого, в полной мере не изучена связь полиморфных участков генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем с депрессивными расстройствами, их рекуррентностью, наличием атипичной депрессивной симптоматики, ответом на фармакотерапию и формированием ремиссии.

Таким образом, является актуальным и обоснованным выявление генетических факторов риска депрессивных расстройств, особенностей течения заболевания, что может внести вклад в понимание их этиологии и патогенеза, а также поиск фармакогенетических маркеров своевременного ответа на терапию антидепрессантами. На основании вышесказанного определены цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить вклад генов киназной, нейротрофической и серотонинергической систем в клинический полиморфизм аффективных расстройств, в ответ на антидепрессивную терапию и в формирование ремиссии.

Задачи исследования:

1. Определить частоты встречаемости аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов нейрональных киназ Р1Р4К2А, БОК1, ОБКЗБ, АКТ1, серотониновых рецепторов HTR1A, HTR1B, НШ2А, HTR2C, HTR3A, HTR3B, НТ^в, ферментов синтеза и метаболизма серотонина МАОА, ТРН1, ТРН2, нейротрофических факторов BDNF, NGF, NRG1 у здоровых лиц и лиц с депрессивными расстройствами европеоидного происхождения Сибирского региона.

2. Выполнить ассоциативный анализ полиморфных вариантов генов нейрональных киназ Р1Р4К2А, БОК1, ОБКЗВ, АКТ1, серотониновых рецепторов НШ1А, HTR1B, HTR2A, НТК2С, НШЗА, HTR3B, НШв, ферментов синтеза и метаболизма серотонина МАОА, ТРН1, ТРН2, нейротрофических факторов BDNF, NGF, NRG1 с нозологической формой заболевания, наличием атипичных депрессивных симптомов, тяжестью течения и динамикой заболевания.

3. Разработать молекулярно-генетическую панель риска формирования текущего депрессивного эпизода на основе на основе определения генетических показателей.

4. Установить вклад полиморфных вариантов генов нейрональных киназ Р1Р4К2А, 80К1, GSK3B, АКТ1, серотониновых рецепторов НШ1А, HTR1B, HTR2A, HTR2C, НШ3А, HTR3B, НШв, ферментов синтеза и метаболизма серотонина МАОА, ТРН1, ТРН2, нейротрофических факторов BDNF, NGF, NRG1 в ответ на получаемую антидепрессивную терапию, а также в формирование ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами.

5. Разработать модель прогноза формирования ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами на основе генетических и негенетических факторов.

6. Выявить новые полиморфные варианты, ассоциированные с заболеванием, его тяжестью и ответом на получаемую психофармакотерапию методом секвенирования генов GSK3B, Р1Р4К2А, ВБШ, NGF, NRG1, ИТК2С у больных с аффективными расстройствами и здоровых лиц.

7. Провести аннотацию биологических процессов и молекулярных путей белковых продуктов генов киназной, серотонинергической и нейторофической систем, значимых для развития депрессивных расстройств, и оценить регуляторный потенциал ассоциированных с заболеванием полиморфных генетических маркеров.

Научная новизна Впервые проведено молекулярно-генетическое исследование депрессивных расстройств у пациентов европеоидного происхождения, проживающих в Сибирском регионе, с применением ассоциативного подхода к выявлению единичных генов-кандидатов и методологии расчета индекса полигенного риска, учитывающей суммарные эффекты большого количества генетических маркеров, повышающие объяснительную мощность генетических данных. Проведен анализ ассоциаций с клинико-динамическими характеристиками депрессивных расстройств полиморфных вариантов генов нейрональных киназ Р1Р4К2А (^1417374, ^946961, ге1132816, ге11013052, ге943190, ге10828317, ге10430590, ге746203, ге8341), SGK1 >1057293, ге9373085, ге1743964, ге1743966, ге1743939, ге1743940), 08К3Б (>334558, ге6438552), АКТ1 (ге1130214, rs3730358), генов серотониновых рецепторов ИШМ (rs6295, ге1364043, rs10042486, rs1800042, rs749099), HTR1B (ге6298, rs6296, rs130058), ИШ2А (г86311, ге6312, rs6313, rs6314, rs7997012, rs1928040, ге9316233, rs2224721), ИШ2С (rs6318, rs5946189, ге569959, rs17326429, rs4911871, rs3813929, rs1801412,

ге12858300), HTR3A (rs1062613, rs33940208, ге1176713), HTR3B (rs1176744),

(rs1805054), генов ферментов синтеза и метаболизма серотонина МАОА (^6323, ^1137070), ТPН1 (^1800532, rs7933505, rs684302), ТPН2 (rs7305115, ^4290270, rs1386494, rs1487278) и генов нейротрофических факторов BDNF (^6265, rs7124442, ^11030104), NGF (rs6330), NRG1 (rs3924999).

Полученные результаты свидетельствуют о вовлеченности полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем в этиологию и патогенез депрессивных расстройств. Выявлены молекулярно-генетические маркеры риска развития депрессивного расстройства, типа течения расстройства, его тяжести, наличия атипичных депрессивных симптомов, ответа на антидепрессивную терапию и формирования у пациентов своевременной ремиссии. Впервые установлен наибольший вклад 6 полиморфных вариантов в развитие депрессивного эпизода: ^1176744 гена HTR3B, ^1417374 гена PIP5K2A, ^7124442 гена BDNF, ^9373085 гена SGK1, ^9316233 и ге2224721 гена HTR2A. Впервые выявлен комплекс фармакогенетических маркеров ответа на терапию и формирования ремиссии у пациентов с депрессивными расстройсвами. Разработана модель прогноза формирования ремиссии в ходе терапии у больных депрессивными расстройствами, наибольший вклад в которую вносят такие факторы, как возраст, пол, полиморфные варианты ^946961, ^943190 и rs8341 гена PIP4KA2, ^7997012 гена HTR2A, rs 17326429 гена HTR2C, ^3924999 гена NRG1.

В рамках фундаментальной научной проблемы впервые проведено секвенирование генов GSK3B, PIP4K2A, BDNF, NGF, NRG1, HTR2C в группах пациентов с биполярным аффективным расстройством, с единичным депрессивным эпизодом, с рекуррентным депрессивным расстройством и у психически здоровых лиц. Выявлены 8 новых генетических вариантов, 5 из которых могут выступать маркерами ответа на терапию антидепрессантами, длительности интервалов между эпизодами при БАР и тяжести текущего депрессивного эпизода.

Теоретическая и практическая значимость работы

Продемонстрирована значимость выявленных молекулярно-генетических маркеров в патогенезе депрессивных расстройств, а также в ответе на антидепрессивную терапию. Разработана модель прогноза формирования ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами. Новые варианты, обнаруженные в ходе секвенирования генов, внесены в международную базу данных dbSNP. Разработано учебно-методическое пособие «Роль нейротрофических факторов в патогенезе депрессивных расстройств». Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования эффективности терапии депрессивного эпизода» (№2530635 от 10.10.2014 г.)

Основные данные диссертационного исследования включены в программу обучения ординаторов и аспирантов НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Полученные в ходе исследования результаты интеллектуальной собственности используются в диагностическом и лечебном процессах в отделении аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Выявленные в ходе исследования новые данные могут быть использованы в учебном процессе ВУЗов на факультетах и кафедрах биологического и медицинского профиля. Данные диссертационной работы могут послужить основой для последующих исследований по определению генетических факторов риска развития депрессивных расстройств и разработки персонализированных лечебно-профилактических мероприятий. Потенциал исследования состоит в возможности использования генетических полиморфизмов в роли биомаркеров для раннего прогнозирования риска депрессивных расстройств и создания на их базе лабораторных тест-систем.

Методология и методы исследования В исследование были включены представители европеоидной национальности, проживающие в регионе Сибири, которые проходили стационарное лечение в отделении аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ с 2013 по 2023 годы с диагнозом

текущее депрессивное расстройство в рамках единственного депрессивного эпизода (F32 по МКБ-10) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33 по МКБ-10) в возрасте 18-65 лет, давшие добровольное согласие на участие в исследовании. Дополнительную группу для проведения секвенирования генов составили пациенты с биполярным аффективным расстройством (F31 по МКБ-10). Контрольную группу составили сопоставимые по полу и возрасту соматически и психически здоровые лица.

Проведено изучение комплекса клинических, клинико-динамических, психометрических, молекулярно-генетических и фармакогенетических показателей. Исследование выполнено на базе лаборатории молекулярной генетики и биохимии (руководитель лаборатории - д-р мед. наук, профессор С.А. Иванова) и отделения аффективных состояний (научный руководитель -д-р мед. наук, профессор Е.Д. Счастный) НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (директор - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Н.А. Бохан).

Основные методы исследования:

1. Анализ клинической документации:

1.1. Клинико-психопатологический (с заполнением карты исследования больного, разработанной совместно с врачами-психиатрами и научными сотрудниками отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья для задач данного исследования, с использованием диагностических критериев МКБ-10 и DSM-5).

1.2. Клинико-динамический (оценка динамики клинических характеристик аффективных расстройств в ходе психофармакотерапии).

1.3. Психометрический (с применением набора стандартизированных психометрических шкал: SIGH-SAD, CGI-S, CGI-I).

2. Лабораторные методы:

2.1. Выделение ДНК из цельной крови.

2.2. Генотипирование полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем методом ПЦР в реальном времени и с помощью масс-спектроскопии.

2.3. Секвенирование генов GSK3B, PIP4K2A, BDNF, NGF, NRG1, HTR2C с использованием чиповых технологий полупроводникового секвенатора последнего поколения Ion Personal Genome Machine™ (PGM™).

3. Методы математической статистики для обработки полученного массива данных и биоинформационный анализ.

Положения, выносимые на защиту

1. Полиморфные варианты генов PIP4K2A, SGK1, HTR1B, HTR3B, HTR2A, HTR2C, BDNF оказывают значимое влияние на риск развития депрессивных расстройств у лиц европеоидного происхождения Сибирского региона.

2. Генотипы rs8341*CC, rs946961*CC, rs10430590*AA гена PIP4K2A, rs 1364043*TU гена HTR1A, rs2224721*AA гена HTR2A, rs 1732629 *AA гена HTR2C у женщин, rs6265*TT гена BDNF ассоциированы с тяжестью депрессивной симптоматики; атипичные депрессивные симптомы ассоциированы с генотипами rs4290270*TA, rs1487278*TT, rs1386494*AA гена THP2 и rs1801412*TG гена HTR2C.

3. Фармакогенетическими маркерами ответа на антидепрессивную терапию являются генотип rs7933505*^ гена THP1, аллель rs6265*C и генотип rs7124442*CC гена BDNF, аллель rs1743939*C и генотип rs1743939*CC гена SGK1, аллель rs6298*T гена HTR1B; факторами своевременного формирования ремиссии являются аллель rs8341*T и генотип rs8341*TT гена PIP4K2A, аллель rs4911871*^ и генотип rs4911871*^ гена HTR2C у женщин, аллель rs17326429*G и генотип rs17326429*GG гена HTR2C у женщин, генотип rs1130214*C^ гена AKT1.

4. Математическая модель прогноза формирования ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами в ходе психофармакотерапии

показала наибольший вклад таких факторов, как возраст, пол, полиморфные варианты ^946961, ^943190 и ^8341 гена PIP4KA2, rs7997012 гена HTR2A, rs17326429 гена HTR2C, ге3924999 гена NRG1.

5. Новые генетические варианты, выявленные секвенированием генов GSK3B, PIP4K2A, BDNF, NGF, NRG1, HTR2C являются маркерами ответа на терапию антидепрессантами, длительности интервалов между эпизодами при БАР и тяжести текущего депрессивного эпизода.

6. Полиморфные варианты генов, ассоциированные с депрессивными расстройствами, их тяжестью и ответом на психофармакотерапию, по результатам биоинформационного анализа являются локусами количественных признаков экспрессии (eQTL), влияют на экспрессию генов, в которых они локализованы, либо обладают значимым регуляторным потенциалом воздействия на другие гены.

Степень достоверности и апробация результатов Высокая степень достоверности результатов, представленных в диссертационном исследовании, обоснована репрезентативностью выборки пациентов, использованием современных методов и высокотехнологичного оборудования, подтверждена адекватными методами математической статистической обработки данных.

Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, докладывались и обсуждались на научных российских и международных мероприятиях различного уровня:

• III Международная конференция «Генетические технологии в трансляционной биомедицине», Томск, 3-5 июня 2025 г.;

• IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием по психиатрической генетике «Геномика психических расстройств и клиническая психиатрия: современные возможности для профилактики и терапии», Санкт-Петербург, 6 декабря 2024 г.;

• Всероссийский конгресс с международным участием «Психическое здоровье в меняющемся мире», Санкт-Петербург, 23-24 мая 2024 г.;

• Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 80-летию Научного центра психического здоровья «Научный центр психического здоровья в пространстве психиатрии: наследие и современные вызовы», Москва, 6-7 июня 2024 г.;

• 14-я Международная Мультиконференция BGRS/SB-2024, Новосибирск, 5-10 августа 2024 г.;

• II Международный форум геномных и биомедицинских технологий, Сургут, 30 ноября - 2 декабря 2023 г.;

• The 12th International Multiconference "Bioinformatics of Genome Regulation and Structure/Systems Biology, Novosibirsk, 06-10 July 2020;

• 33rd ECNP Congress, Virtual, 12-15 September 2020;

• Российская конференция с международным участием «Актуальные проблемы нейробиологии психических и аддиктивных расстройств», Томск, 6-8 октября 2020 г.;

• Конгресс молодых ученых «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины», Томск, 19-20 ноября 2020 г.;

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Генетика и фармакогенетика психических заболеваний», Санкт-Петербург, НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, 2-3 декабря 2019 года;

• The 27th European Congress of Psychiatry, Warsaw, Poland, 6-9 April 2019;

• The 32nd ECNP Congress, Copenhagen, Denmark, 7-10 September 2019;

• Международный конгресс «Современные технологии в диагностике и терапии психических и неврологических расстройств», Санкт-Петербург, 17-18 октября 2019 г.;

• Межрегиональная научно-практическая конференция «Психиатрия и наркология в эпоху новых социальных вызовов», Кемерово, 30-31 октября 2019;

• The 31st ECNP Congress, Barcelona, Spain, 6-9 October 2018, The 11th International Conference "Bioinformatics of Genome Regulation and Structure/Systems Biology (BGRS/SB-2018)", Novosibirsk, 24 August 2018;

• The 31st CINP World Congress «Neuropsychopharmacology: Meeting Global Challenges with Global Innovation», Vienna, Austria, 16-19 June 2018;

• IV Российская конференция с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии», Томск, 22-23 мая 2018 г.;

• Конгресс молодых ученых «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины», Томск, 24-25 мая 2018 г.;

• Конференция молодых ученых «День открытых дверей Томского НИМЦ: встреча у кардиологов», Томск, 28-29 сентября 2017 г.;

• Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Генетика и эпигенетика психических заболеваний», Москва, 21-22 ноября 2017 г.;

• XI международный междисциплинарный конгресс «Нейронаука для медицины и психологии» Судак, Крым, 2-12 июня 2015 г.;

• 16-й Съезд психиатров России, Казань, 22-25 сентября 2015 г.;

• IV региональная конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения», Томск, 17-18 июня 2014 г.;

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Вялова Наталья Михайловна, 2025 год

ТТ - -

О 0,884 0,900 1,18 [0,15 - 9,61] 0,025 0,875

т 0,116 0,100 0,85 [0,10 - 6,87]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Также носительство генотипа ТТ полиморфного варианта ^130058 гена HTR1B ассоциировано с отсутствием ответа на терапию на 28-й день, оцененного по шкале CGI-I (таблица 55). Частота встречаемости генотипа ТТ статистически значимо выше в группе нонреспондеров, чем в группе респондеров (33,3% и 0,8% соответственно, OR [95% С1] = 68,5 [5,10 -920,64], х =31,958, р=0,0001). Эти данные согласуются с показанной нами ранее ассоциацией носительства генотипа ТТ ^130058 гена HTR1B с большей тяжестью депрессии, оцененной по шкале CGI-I на 28-й день терапии (таблица 55).

С ответом на терапию на 28-й день, оцененным по шкале CGI-I, ассоциировано носительство аллеля Т полиморфного варианта ^6298 гена HTR1B ^ [95% С1] = 0,12 [0,02 - 0,88], х2=6,156, р=0,013). Носительство аллеля С ^ [95% С1] = 8,59 [1,13 - 65,09], х2=6,156, р=0,013) и генотипа СС

Таблица 55 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов гена HTR1B в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом в зависимости от ответа на терапию, оцененного по шкале CGI-I на 28-й день

SNP Генотип, аллель Респондеры Нонреспондеры OR [95% С1] 2 X р

ге6298 НТЯ1В СС 70 (46,4%) 9 (90,0%) 10,41 [1,29 - 84,25] 7,187 0,027*

СТ 68 (45,0%) 1 (10,0%) 0,14 [0,02 - 1,10]

ТТ 13 (8,6%) 0 (0,0%) -

С 0,689 0,950 8,59 [1,13 - 65,09] 6,156 0,013*

Т 0,311 0,050 0,12 [0,02 - 0,88]

ге6296 НТЯ1В ОО 71 (47,0%) 8 (80,0%) 4,51 [0,93 - 21,93] 4,240 0,120

GC 67 (44,4%) 2 (20,0%) 0,31 [0,06 - 1,53]

СС 13 (8,6%) - -

О 0,692 0,900 4,00 [0,91 - 17,61] 3,900 0,048

С 0,308 0,100 0,25 [0,06 - 1,10]

^130058 НТЯ1В АА 79 (57,2%) 4 (66,7%) 1,49 [0,26 - 8,43] 31,958 0,0001 *

АТ 58 (42,0%) 0 (0,0%) -

ТТ 1 (0,8%) 2 (33,3%) 68,5 [5,10 - 920,64]

А 0,783 0,667 0,56 [0,16 - 1,91] 0,894 0,344

Т 0,217 0,333 1,80 [0,52 - 6,18]

^1176744 НТЯ3В ОО 118 (77,6%) 7 (70,0%) 0,67 [0,16 - 2,74] 0,310 0,578

ОТ 34 (22,4%) 3 (30,0%) 1,49 [0,36 - 6,06]

ТТ - -

О 0,888 0,850 0,71 [0,20 - 2,56] 0,270 0,603

т 0,112 0,150 1,40 [0,39 - 5,03]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Ассоциация с отсутствием ответа на терапию на 28-й день (оценка по шкале HDRS-17) выявлена и для полиморфного варианта ^9316233 гена HTR2A (таблица 56). Носители генотипа ОО статистически значимо чаще встречались в группе нонреспондеров, чем в группе респондеров (25,0% и 1,4% соответственно, OR [95% С1] = 22,67 [1,59 - 323,78], х2=11,839, р=0,003). Статистически значимые различия показаны для полиморфного варианта ^9316233 гена HTR2A и при оценке ответа на терапию по шкале CGI-I на 28-й день (таблица 57). Носители генотипа GG статистически значимо чаще встречались в группе нонреспондеров, чем в группе респондеров (16,7% и 1,4% соответственно, OR [95% С1] = 13,6 [1,05 - 176,11], %2=6,533, р=0,038).

17 на 28-й день

SNP Генотип, аллель Респондеры Нонреспондеры OR [95% С1] 2 X р

ге6311 СС 70 (44,9%) 1 (20,0%) 0,31 [0,03 - 2,81] 2,483 0,287

ТС 70 (44,9%) 4 (80,0%) 4,91 [0,54 - 44,97]

ТТ 16 (10,2%) - -

С 0,673 0,600 0,73 [0,20 - 2,64] 0,234 0,628

Т 0,327 0,400 1,37 [0,38 - 4,97]

ге6313 СС 70 (46,1%) 1 (20,0%) 0,29 [0,03 - 2,68] 1,431 0,489

СТ 66 (43,4%) 3 (60,0%) 1,95 [0,32 - 12,04]

ТТ 16 (10,5%) 1 (20,0%) 2,13 [0,22 - 20,2]

С 0,678 0,500 0,48 [0,13 - 1,68] 1,386 0,239

Т 0,322 0,500 2,10 [0,59 - 7,43]

ге7997012 АА 35 (23,5%) - - 1,881 0,390

AG 81 (54,4%) 3 (60,0%) 1,26 [0,20 - 7,76]

ОО 33 (22,1%) 2 (40,0%) 2,34 [0,38 - 14,62]

А 0,507 0,300 0,42 [0,11 - 1,64] 1,654 0,198

О 0,493 0,700 2,40 [0,61 - 9,45]

ге1928040 ТТ 58 (37,2%) 1 (20,0%) 0,42 [0,05 - 3,87] 0,877 0,645

СТ 82 (52,6%) 3 (60,0%) 1,35 [0,22 - 8,33]

СС 16 (10,3%) 1 (20,0%) 2,19 [0,23 - 20,79]

Т 0,635 0,500 0,58 [0,16 - 2,03] 0,754 0,385

С 0,365 0,500 1,74 [0,49 - 6,13]

ге9316233 СС 84 (60,9%) 3 (75,0%) 1,93 [0,2 - 19,02] 11,839 0,003*

GC 52 (37,7%) 0 (0,0%) -

ОО 2 (1,4%) 1 (25,0%) 22,67 [1,59 - 32,78]

С 0,797 0,750 0,76 [0,15 - 3,89] 0,106 0,745

О 0,203 0,250 1,31 [0,26 - 6,66]

ге2224721 СС 85 (54,8%) 3 (60,0%) 1,24 [0,20 - 7,60] 5,316 0,070

СА 66 (42,6%) 1 (20,0%) 0,34 [0,04 - 3,09]

АА 4 (2,6%) 1 (20,0%) 9,44 [0,85 - 104,64]

С 0,761 0,700 0,73 [0,18 - 2,90] 0,199 0,655

А 0,239 0,300 1,37 [0,34 - 5,42]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Таблица 57 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов гена HTR2A в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом в зависимости от ответа на терапию, оцененного по шкале CGI-I на

28-й день

SNP Генотип, аллель Респондеры Нонреспондеры OR [95% С1] 2 X р

1 2 3 4 5 6 7

СС 68 (44,7%) 3 (30,0%) 0,53 [0,13 - 2,13]

ТС 68 (44,7%) 7 (70,0%) 2,88 [0,72 - 11,57] 2,811 0,245

ге6311 ТТ 16 (10,6%) - -

С 0,671 0,650 0,91 [0,35 - 2,35] 0,038 0,846

Т 0,329 0,350 1,10 [0,43 - 2,84]

1 2 3 4 5 6 7

ге6313 СС 69 (46,3%) 3 (30,0%) 0,50 [0,12 - 2,00] 1,174 0,556

СТ 64 (43,0%) 6 (60,0%) 1,99 [0,54 - 7,35]

тт 16 (10,7%) 1 (10,0%) 0,92 [0,11 - 7,77]

С 0,678 0,600 0,71 [0,28 - 1,80] 0,516 0,472

т 0,322 0,400 1,40 [0,56 - 3,54]

ге7997012 АА 34 (23,3%) 1 (10,0%) 0,37 [0,04 - 2,99] 2,672 0,263

AG 78 (54,4%) 8 (80,0%) 3,49 [0,72 - 16,99]

ОО 34 (23,3%) 1 (10,0%) 0,37 [0,04 - 2,99]

А 0,500 0,500 1,00 [0,40 - 2,47] 0,000 1,000

О 0,500 0,500 1,00 [0,40 - 2,47]

ге1928040 тт 57 (37,7%) 2 (20,0%) 0,41 [0,08 - 2,01] 1,407 0,495

СТ 78 (51,7%) 7 (70,0%) 2,18 [0,54 - 8,76]

СС 16 (10,6%) 1 (10,0%) 0,94 [0,11 - 7,89]

т 0,636 0,550 0,70 [0,28 - 1,74] 0,592 0,442

С 0,364 0,450 1,43 [0,57 - 3,55]

ге9316233 СС 84 (60,9%) 3 (50,0%) 0,64 [0,13 - 3,30] 6,533 0,038*

GC 52 (37,7%) 2 (33,3%) 0,83 [0,15 - 4,67]

ОО 2 (1,4%) 1 (16,7%) 13,6 [1,05 - 176,11]

С 0,667 0,797 1,96 [0,57 - 6,76] 1,186 0,276

О 0,333 0,203 0,51 [0,15 - 1,75]

ге2224721 СС 85 (55,9%) 3 (30,0%) 0,34 [0,08 - 1,36] 3,126 0,209

СА 62 (40,8%) 6 (60,0%) 2,18 [0,59 - 8,04]

АА 5 (3,3%) 1 (10,0%) 3,27 [0,34 - 31,0]

С 0,763 0,600 0,47 [0,18 - 1,18] 2,686 0,101

А 0,237 0,400 2,15 [0,85 - 5,46]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Таким образом, в результате проведенного исследования впервые выявлены значимые фармакогенетические маркеры среди исследуемых генов киназной, нейротрофической и серотонинергической систем, детерминирующие эффективность терапии антидепрессантами. Показано, что ранний ответ на терапию на 14-й день у пациентов с текущим депрессивным эпизодом ассоциирован с полиморфными вариантами ге7933505*АА гена ТНР1, а также ге7124442*СС и ге6265*С гена BDNF. С отсроченным ответом на терапию на 28-й день ассоциированы полиморфные варианты ге1743939*С и ге1743939*СС гена 8ОК1 и ге6298*Т гена HTR1B. С отсутствием раннего ответа на терапию на 14-й день ассоциированы полиморфные варианты га946961*С и га946961*СС гена Р1Р4К2А, ^6265*Т и ^6265* ТТ гена BDNF; с отсутствием ответа на терапию на 28-й день

4.2 Ассоциации полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем у пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией

Важным критерием эффективности терапии депрессивных расстройств

является достижение пациентами ремиссии. Для оценки влияния генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем на формирование ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом после курса фармакотерапии антидепрессантами, было проведено изучение частот встречаемости генотипов или аллелей полиморфных вариантов исследуемых генов в группах пациентов с ремиссией (ремиттеров) и без ремиссии (нонремиттеров). За наличие ремиссии у пациентов на 28-й день терапии принимался балл 7 и менее по шкале HDRS-17, а также балл менее 2 по шкале CGI-S.

В нашем исследовании показано, что с наличием ремиссии, оцененной по критерию шкалы HDRS-17 на 28-й день терапии, ассоциирован полиморфный вариант rs8341 гена нейрональной киназы PIP4K2A (таблица 58). Частоты генотипов и аллелей статистически значимо различались в группах ремиттеров и нонремиттеров: носительство аллеля Т (OR [95%CI] = 0,62 [0,41 - 0,93], х2=5,280, р=0,022) и генотипа ТТ (OR [95%CI] = 0,30 [0,09 -0,98], х =6,137, р=0,046) является фактором своевременного формирования ремиссии, а носительство аллеля С (OR [95%CI] = 1,62 [1,07 - 2,46], х =5,280, р=0,022) и генотипа СС (OR [95%CI] = 1,71 [1,03 - 2,93], х2=6,137, р=0,046) -фактором, затрудняющим своевременное формирование ремиссии.

Также с отсутствием ремиссии ассоциировано носительство аллеля А полиморфного варианта rs10430590 гена PIP4K2A (OR [95%CI] = 1,62 [1,04 -2,52], х =4,569, р=0,033) и аллеля С полиморфного варианта rs946961 гена PIP4K2A (OR [95%CI] = 1,58 [1,08 - 2,32], х2=5,500, р=0,019).

Данные ассоциации выявлены впервые, ранее исследований по изучению роли полиморфных вариантов гена нейрональной киназы Р1Р4К2А в формировании ремиссии после курса терапии у пациентов с депрессивными расстройствами в России и за рубежом не проводилось. По полиморфным вариантам генов киназной системы БОК1, ОБК3Б и АКТ1 ассоциаций с ремиссией по критериям шкалы HDRS-17 на 28-й день терапии не выявлено. Результаты, не достигшие уровня статистической значимости, представлены в Приложении 4 (таблицы 4.84-4.100).

Таблица 58 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов гена Р1Р4К2А в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией и без ремиссии по критерию шкалы HDRS-17 на 28-й

день терапии

SNP Генотип, аллель Ремиттеры Нонремиттеры OR [95% С1] 2 X Р

1 2 3 4 5 6 7

ге8341 СС 69 (36,3%) 37 (49,3%) 1,71 [1,03 - 2,93] 6,137 0,046*

ст 98 (51,6%) 35 (46,7%) 0,82 [0,48 - 1,40]

тт 23 (12,1%) 3 (4,0%) 0,30 [0,09 - 0,98]

с 0,621 0,727 1,62 [1,07 - 2,46] 5,280 0,022*

т 0,379 0,273 0,62 [0,41 - 0,93]

ге11013052 сс 64 (74,4%) 22 (50,0%) 1,11 [0,56 - 2,19] 0,935 0,627

СА 63 (46,7%) 21 (47,7%) 1,04 [0,53 - 2,06]

АА 8 (5,9%) 1 (2,3%) 0,37 [0,04 - 3,04]

С 0,707 0,739 1,17 [0,68 - 2,01] 0,318 0,573

А 0,293 0,261 0,86 [0,50 - 1,47]

ге1417374 ОО 71 (37,8%) 31 (42,5%) 1,22 [0,70 - 2,11] 0,507 0,776

GA 71 (37,8%) 26 (35,6%) 0,91 [0,52 - 1,60]

АА 46 (24,4%) 16 (21,9%) 0,87 [0,45 - 1,65]

О 0,566 0,603 1,16 [0,79 - 1,71] 0,566 0,452

А 0,434 0,397 0,86 [0,58 - 1,27]

ге1132816 АА 104 (54,5%) 39 (52,0%) 0,91 [0,53 - 1,55] 1,140 0,566

AG 80 (41,9%) 31 (41,3%) 0,98 [0,57 - 1,68]

ОО 7 (3,6%) 5 (6,7%) 1,88 [0,58 - 6,11]

А 0,754 0,727 0,87 [0,57 - 1,33] 0,423 0,516

О 0,246 0,273 1,15 [0,75 - 1,77]

ге10430590 АА 74 (41,1%) 38 (54,3%) 1,70 [0,98 - 2,97] 5,290 0,071

АТ 89 (49,4%) 30 (42,9%) 0,77 [0,44 - 1,34]

тт 17 (9,4%) 2 (2,9%) 0,28 [0,06 - 1,25]

А 0,658 0,757 1,62 [1,04 - 2,52] 4,569 0,033*

т 0,342 0,243 0,62 [0,40 - 0,96]

ге10828317 тт 81 (43,3%) 35 (47,9%) 1,21 [0,70 - 2,07] 3,918 0,141

ТС 87 (46,5%) 36 (49,3%) 1,12 [0,65 - 1,92]

СС 19 (10,2%) 2 (2,8%) 0,25 [0,06 - 1,10]

т 0,666 0,726 1,33 [0,87 - 2,03] 1,760 0,185

С 0,334 0,274 0,75 [0,49 - 1,15]

1 2 3 4 5 6 7

ге943190 ТТ 58 (30,2%) 19 (25,3%) 0,78 [0,43 - 1,44] 2,394 0,302

ТС 101 (52,6%) 37 (49,4%) 0,88 [0,51 - 1,50]

СС 33 (17,2%) 19 (25,3%) 1,63 [0,86 - 3,10]

Т 0,565 0,500 0,77 [0,53 - 1,12] 1,845 0,174

С 0,435 0,500 1,30 [0,89 - 1,90]

ге946961 ОО 78 (41,1%) 21 (28,4%) 0,57 [0,32 - 1,02] 5,203 0,074

GC 84 (44,2%) 35 (47,3%) 1,13 [0,66 - 1,94]

СС 28 (14,7%) 18 (24,3%) 1,86 [0,96 - 3,62]

О 0,632 0,520 0,63 [0,43 - 0,93] 5,500 0,019*

С 0,368 0,480 1,58 [1,08 - 2,32]

ге746203 ТТ 53 (28,2%) 25 (33,3%) 1,27 [0,72 - 2,26] 0,739 0,691

ТС 97 (51,6%) 35 (46,7%) 0,82 [0,48 - 1,40]

СС 38 (20,2%) 15 (20,0%) 0,99 [0,51 - 1,93]

Т 0,540 0,567 1,11 [0,76 - 1,63] 0,310 0,578

С 0,460 0,433 0,90 [0,61 - 1,31]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Оценка влияния генов серотонинергической системы на формирование ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом после курса фармакотерапии выявила ассоциацию с ремиссией двух полиморфных вариантов гена рецептора серотонина типа 2С у женщин (таблица 59). Носительство аллеля А ^ [95%С1] = 0,43 [0,22 - 0,85], %2=6,208, р=0,013) и генотипа АА ^ [95%С1] = 0,39 [0,17 - 0,90], %2=7,297, р=0,026) полиморфного варианта ^4911871 гена НТК2С у женщин является фактором своевременного формирования ремиссии, а носительство аллеля О (OR [95%С1] = 2,32 [1,18 - 4,56], %2=6,208, р=0,013) - фактором, затрудняющим формирование ремиссии на 28-й день терапии. Носительство аллеля О (OR [95%С1] = 0,36 [0,17 - 0,75], %2=7,969, р=0,005) и генотипа ОО ^ [95%С1] = 0,36 [0,15 - 0,84], х2=10,822, р=0,004) полиморфного варианта rs17326429 гена НТК2С у женщин является фактором своевременного формирования ремиссии, а носительство аллеля А (OR [95%С1] = 2,77 [1,34 - 5,73], х =7,969, р=0,005) - фактором, затрудняющим своевременное формирование ремиссии после курса терапии антидепрессантами (таблица 59). Для пациентов мужчин с текущим депрессивным эпизодом исследование зависимости ремиссии от носительства генотипов и аллелей гена HTR2C не представлялось возможным ввиду малочисленности выборки пациентов, особенно в группе

нонремиттеров. По остальным изученным полиморфным вариантам генов рецепторов серотонина и генов ферментов синтеза и метаболизма серотонина ассоциаций с ремиссией, оцененной по критерию шкалы HDRS-17 на 28-й день терапии, у пациентов с текущим депрессивным эпизодом не выявлено (р>0,05, Приложение 4, таблицы 4.86-4.91).

Таблица 59 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов гена НТК2С у женщин с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией и без ремиссии по критерию шкалы HDRS-17 на 28-й день

терапии

SNP Генотип аллель Ремиттеры Нонремиттеры OR [95% С1] 2 X Р

1 2 3 4 5 6 7

ге3813929 СС 80 (72,7%) 21 (75,0%) 1,13 [0,43 - 2,92] 0,081 0,960

СТ 25 (22,7%) 6 (21,4%) 0,93 [0,34 - 2,54]

ТТ 5 (4,6%) 1 (3,6%) 0,78 [0,09 - 6,94]

С 0,841 0,857 1,14 [0,49 - 2,61] 0,089 0,765

Т 0,159 0,143 0,88 [0,38 - 2,02]

ге569959 АА 61 (55,5%) 11 (37,9%) 0,49 [0,21 - 1,14] 2,823 0,244

AG 38 (34,5%) 14 (48,3%) 1,77 [0,77 - 4,05]

ОО 11 (10,0%) 4 (13,8%) 1,44 [0,42 - 4,90]

А 0,727 0,621 0,61 [0,33 - 1,13] 2,507 0,113

О 0,273 0,379 1,63 [0,89 - 2,99]

ге5946189 ТТ 82 (78,1%) 24 (82,8%) 1,35 [0,46 - 3,92] 1,176 0,555

ТС 19 (18,1%) 5 (17,2%) 0,94 [0,32 - 2,79]

СС 4 (3,8%) - -

Т 0,871 0,914 1,56 [0,57 - 4,26] 0,776 0,378

С 0,129 0,086 0,64 [0,23 - 1,74]

ге4911871 АА 79 (71,8%) 15 (50,0%) 0,39 [0,17 - 0,90] 7,297 0,026*

AG 30 (27,3%) 13 (43,3%) 2,04 [0,88 - 4,70]

ОО 1 (0,9%) 2 (6,7%) 7,79 [0,68 - 88,98]

А 0,855 0,717 0,43 [0,22 - 0,85] 6,208 0,013*

О 0,145 0,283 2,32 [1,18 - 4,56]

ге6318 ОО 83 (74,8%) 25 (83,3%) 1,69 [0,59 - 4,83] 1,773 0,412

ОС 23 (20,7%) 5 (16,7%) 0,77 [0,26 - 2,22]

СС 5 (4,5%) - -

О 0,851 0,917 1,92 [0,72 - 5,16] 1,728 0,189

С 0,149 0,083 0,52 [0,19 - 1,40]

ге12858300 ОО 99 (90,8%) 24 (80,0%) 0,40 [0,13 - 1,22] 2,707 0,100

GC 10 (9,2%) 6 (20,0%) 2,48 [0,82 - 7,48]

СС - - -

О 0,954 0,900 0,43 [0,15 - 1,24] 2,541 0,111

С 0,046 0,100 2,31 [0,80 - 6,64]

ге!7326429 ОО 84 (78,5%) 17 (56,7%) 0,36 [0,15 - 0,84] 10,822 0,004*

GA 23 (21,5%) 11 (36,7%) 2,11 [0,88 - 5,07]

АА 0 (0,0%) 2 (6,6%) -

О 0,893 0,750 0,36 [0,17 - 0,75] 7,969 0,005*

А 0,107 0,250 2,77 [1,34 - 5,73]

1 2 3 4 5 6 7

TT 98 (89,9%) 22 (75,9%) 0,35 [0,12 - 1,01]

rs1801412 TG 10 (9,2%) 6 (20,7%) 2,58 [0,85 - 7,83] 4,152 0,125

GG 1 (0,9%) 1 (3,4%) 3,86 [0,23 - 63,61]

T 0,945 0,862 0,36 [0,14 - 0,94] 4,682 0,030

G 0,055 0,138 2,75 [1,07 - 7,08]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Оценка влияния генов нейротрофической системы на формирование ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом показала ассоциацию только одного полиморфного варианта rs3924999 гена NRG1 с отсутствием клинической ремиссии, оцененной по шкале HDRS-17, на 28 день антидепрессивной терапии (таблица 60). В группе нонремиттеров частота встречаемости генотипа AA была статистически значимо выше (31,8%), чем в группе ремиттеров (11,0%, OR [95%CI] = 3,76 [1,64 - 8,64], X =11,046, р=0,004). Носительство аллеля А также статистически значимо выше в группе нонремиттеров (51,1%), чем с группе ремиттеров (33,1%, OR [95%CI] = 2,12 [1,30 - 3,45], x2=9,241, р=0,002). Можно заключить, что носительство аллеля А и генотипа AA полиморфного варианта rs3924999 гена NRG1 является фактором, препятствующим своевременному формированию ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом, получающих антидепрессивную терапию. Известно, что нейротрофические факторы участвуют в регуляции соотношения процессов гибели нервных клеток и репарации, синаптической нейропластичности и регуляции нейротрансмиссии (Алфимова М.В. и др., 2011; Law A.J. et al., 2004; Schmitt A. et al., 2008). Вероятно, патологические изменения системы нейротрофических факторов могут не только привести к дефектам нервной регенерации и, следовательно, к структурным аномалиям в головном мозге, но также могут снизить нейронную пластичность и ослабить эффективность антидепрессивной терапии.

Таблица 60 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов генов нейротрофических факторов в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией и без ремиссии по критерию шкалы HDRS-17 на 28-й день терапии_

SNP Генотип аллель Ремиттеры Нонремиттеры OR [95% С1] 2 X Р

ге7124442 BDNF ТТ 59 (54,1%) 15 (50,0%) 0,85 [0,38 - 1,90] 0,310 0,857

СТ 39 (35,8%) 11 (36,7%) 1,04 [0,45 - 2,41]

СС 11 (10,1%) 4 (13,3%) 1,37 [0,40 - 4,66]

Т 0,720 0,683 0,84 [0,45 - 1,56] 0,312 0,577

С 0,280 0,317 1,19 [0,64 - 2,22]

Г811030104 BDNF АА 79 (68,1%) 21 (67,8%) 0,98 [0,42 - 2,30] 0,148 0,929

AG 21 (18,1%) 5 (16,1%) 0,87 [0,30 - 2,53]

ОО 16 (13,8%) 5 (16,1%) 1,20 [0,40 - 3,59]

А 0,772 0,758 0,93 [0,48 - 1,79] 0,050 0,823

О 0,228 0,242 1,08 [0,56 - 2,08]

ге6265 BDNF СС 90 (73,8%) 23 (67,6%) 0,74 [0,33 - 1,69] 5,386 0,068

СТ 29 (23,8%) 7 (20,6%) 0,83 [0,33 - 2,11]

ТТ 3 (2,4%) 4 (11,8%) 5,29 [1,12 - 24,91]

С 0,857 0,779 0,59 [0,30 - 1,16] 2,352 0,125

Т 0,143 0,221 1,69 [0,86 - 3,32]

ге6330 NGF ОО 29 (34,9%) 5 (33,3%) 0,93 [0,29 - 2,98] 0,556 0,757

AG 37 (44,6%) 8 (53,3%) 1,42 [0,47 - 4,28]

АА 17 (20,5%) 2 (13,4%) 0,60 [0,12 - 2,90]

О 0,572 0,600 1,12 [0,51 - 2,48] 0,080 0,777

А 0,428 0,400 0,89 [0,40 - 1,97]

ге3924999 NRG1 ОО 61 (44,9%) 13 (29,5%) 0,52 [0,25 - 1,07] 11,046 0,004*

AG 60 (44,1%) 17 (38,6%) 0,80 [0,40 - 1,60]

АА 15 (11,0%) 14 (31,8%) 3,76 [1,64 - 8,64]

О 0,669 0,489 0,47 [0,29 - 0,77] 9,241 0,002*

А 0,331 0,511 2,12 [1,30 - 3,45]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Оценка ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом по критерию шкалы CGI-S на 28-й день терапии также показала зависимость ее формирования от вклада другого гена нейротрофической системы, а именно, носительство аллеля Т (OR [95%С1] = 2,2 [1,19 - 4,07], %2=6,528, р=0,011) и генотипа ТТ ^ [95%С1] = 5,65 [1,06 - 30,21], %2=6,527, р=0,038) полиморфного варианта ^6265 гена BDNF является фактором, препятствующим своевременному формированию ремиссии (таблица 61). По нашим данным, ^6265 гена BDNF вовлечен не только в патогенез депрессивного расстройства, но и в эффективность фармакотерапии:

носительство аллеля Т и генотипа ТТ ассоциировано с большей вероятностью возникновения депрессивного расстройства, с большей его тяжестью, а также с худшим ответом на антидепрессивную терапию и затруднением своевременного формирования ремиссии.

Таблица 61 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов генов нейротрофических факторов в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом с ремиссией и без ремиссии по критерию шкалы СО!^ на 28-й день терапии_

SNP Генотип аллель Ремиттеры Нонремиттеры OR [95% CI] 2 X P

rs7124442 BDNF TT 51 (53,1%) 23 (52,3%) 0,97 [0,47 - 1,97] 3,666 0,160

CT 31 (32,3%) 19 (43,2%) 1,59 [0,76 - 3,32]

CC 14 (14,6%) 2 (4,5%) 0,28 [0,06 - 1,28]

T 0,693 0,739 1,25 [0,71 - 2,21] 0,615 0,433

C 0,307 0,261 0,80 [0,45 - 1,40]

rs11030104 BDNF AA 72 (70,6%) 29 (63,0%) 0,71 [0,34 - 1,48] 0,898 0,638

AG 17 (16,7%) 9 (19,6%) 1,22 [0,50 - 2,98]

GG 13 (12,7%) 8 (17,4%) 1,44 [0,55 - 3,76]

A 0,789 0,728 0,72 [0,41 - 1,26] 1,331 0,249

G 0,211 0,272 1,40 [0,79 - 2,47]

rs6265 BDNF CC 82 (77,4%) 32 (62,7%) 0,49 [0,24 - 1,02] 6,527 0,038*

CT 22 (20,8%) 14 (27,5%) 1,44 [0,67 - 3,13]

TT 2 (1,8%) 5 (9,8%) 5,65 [1,06 - 30,21]

C 0,877 0,765 0,45 [0,25 - 0,84] 6,528 0,011*

T 0,123 0,235 2,20 [1,19 - 4,07]

rs6330 NGF GG 18 (28,6%) 16 (44,4%) 2,00 [0,85 - 4,70] 4,051 0,132

AG 34 (54,0%) 12 (33,3%) 0,43 [0,18 - 1,00]

AA 11 (17,5%) 8 (22,3%) 1,35 [0,49 - 3,75]

G 0,556 0,611 1,26 [0,70 - 2,27] 0,579 0,447

A 0,444 0,389 0,80 [0,44 - 1,43]

rs3924999 NRG1 GG 52 (43,0%) 22 (36,7%) 0,77 [0,41 - 1,45] 3,000 0,223

AG 53 (43,8%) 24 (40,0%) 0,86 [0,46 - 1,60]

AA 16 (13,2%) 14 (23,3%) 2,00 [0,90 - 4,43]

G 0,649 0,567 0,71 [0,45 - 1,11] 2,298 0,130

A 0,351 0,433 1,41 [0,90 - 2,21]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Исследование ENIGMA Consortium (Enhancing NeuroImaging Genetics through Meta-Analysis Consortium), который объединяет данные нейровизуализации и фармакогенетики с целью улучшения прогностической способности ответа на лечение в клинических ситуациях (Thompson P.M. et

al., 2014), выявило значительную отрицательную корреляцию между объемом левого гиппокампа и днями, необходимыми для формирования ремиссии у гомозигот Val66 полиморфизма гена BDNF Val66Met (rs6265) (Cardoner N. et al., 2013). Исследование G.S. Alexopoulos et al. (2010) показало, что у пациентов с депрессией, являющихся носителями аллеля Met гена BDNF, наблюдался более высокий уровень ремиссии, а микроструктурные аномалии были связаны с более низким уровнем ремиссии, что согласуется с полученными результатами.

Оценка влияния генов киназной системы на формирование ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом по критериям шкалы CGI-S на 28-й день терапии показала ассоциацию с одним полиморфным вариантом rs1130214 гена AKT1 (таблица 62). Носительство гетерозиготного генотипа СА является фактором своевременного формирования ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом. Генотип СА в два раза чаще встречался в группе ремиттеров (46,7%), чем в группе нонремиттеров (21,6%, (OR [95%CI] = 0,32 [0,12 - 0,8], %2=6,282, р=0,043). Эти данные согласуются с показанной нами ассоциацией гетерозиготного генотипа СА с меньшей тяжестью текущего депрессивного эпизода на 28-й день терапии. Пациенты, несущие генотип СА имели наименьший средний балл по шкале SIGH-SAD для типичных депрессивных симптомов на 28 день терапии. Данные об исследованиях по ассоциации полиморфных вариантов гена AKT1 с ответом на антидепрессивную терапию и формированием ремиссии в России и за рубежом отсутствуют. Полученные результаты об ассоциации rs1130214 гена AKT1 с эффективностью терапии антидепрессантами являются интересным в виду того, что белок Akt1, продукт гена AKT1, является важным компонентом сигнальной трансдукции от серотониновых рецепторов (Beaulieu J.M. et al., 2012), а также вовлечен в патогенез психических расстройств и ответ на фармакотерапию посредством AKT/GSK3 сигнального пути (Beaulieu J.M. et al., 2009; Freyberg Z. et al., 2010; Emamian E.S., 2012).

Таблица 62 - Распределение частот генотипов и аллелей полиморфных вариантов генов GSK3B и AKT в группах пациентов с текущим депрессивным эпизодом c ремиссией и без ремиссии по критерию шкалы CGI-S на 28-й день терапии

Полиморфизм Генотип, аллель Ремиттеры Нонремиттеры OR [95% CI] x2 р

rs334558 GSK3B TT 20 (30,8%) 11 (29,7%) 0,95 [0,39 - 2,3] 0,203 0,904

TC 30 (46,2%) 16 (43,2%) 0,89 [0,39 - 2]

CC 15 (23,0%) 10 (27,0%) 1,23 [0,49 - 3,12]

T 0,538 0,514 0,9 [0,51 - 1,6] 0,118 0,731

C 0,462 0,486 1,11 [0,62 - 1,96]

rs6438552 GSK3B AA 19 (29,2%) 11 (29,7%) 1,02 [0,42 - 2,48] 0,003 0,998

AG 30 (46,2%) 17 (45,9%) 0,99 [0,44 - 2,23]

GG 16 (24,6%) 9 (24,3%) 0,98 [0,38 - 2,52]

A 0,523 0,527 1,02 [0,57 - 1,8] 0,003 0,957

G 0,477 0,473 0,98 [0,56 - 1,74]

rs1130214 AKT1 CC 29 (48,3%) 27 (73,0%) 2,89 [1,19 - 6,99] 6,282 0,043*

CA 28 (46,7%) 8 (21,6%) 0,32 [0,12 - 0,80]

AA 3 (5,0%) 2 (5,4%) 1,09 [0,17 - 6,82]

C 0,717 0,838 2,04 [0,98 - 4,26] 3,715 0,054

A 0,283 0,162 0,49 [0,23 - 1,02]

rs3730358 AKT1 GG 40 (63,5%) 29 (78,4%) 2,08 [0,82 - 5,31] 3,364 0,186

GA 20 (31,7%) 8 (21,6%) 0,59 [0,23 - 1,53]

AA 3 (4,8%) - -

G 0,794 0,892 2,15 [0,92 - 5,02] 3,189 0,074

A 0,206 0,108 0,47 [0,2 - 1,09]

Примечание: * - уровень значимости менее 0,05.

Таким образом, оценка влияния генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем на формирование ремиссии у пациентов с текущим депрессивным эпизодом на 28-й день фармакотерапии антидепрессантами показала вовлечение генов трех изученных нами систем. Протективным эффектом относительно формирования ремиссии обладают носительство аллеля Т и генотипа ТТ ^8341 гена Р1Р4К2А, носительство аллеля А и генотипа АА ^4911871 гена НТК2С у женщин, носительство аллеля О и генотипа ОО ^17326429 гена HTR2C у женщин (оценка по критерию шкалы HDRS-17), а также носительство генотипа СА ^1130214 гена АКТ1 (оценка по критерию шкалы СО1^). К факторам, препятствующим своевременному формированию ремиссии, относятся носительство аллеля С и генотипа СС ^8341 гена Р1Р4К2А, носительство аллеля А ^10430590 гена Р1Р4К2А, носительство аллеля С ^946961

носительство аллеля О гена Р1Р4К2А, ^4911871 гена НТК2С у женщин, аллеля А ^17326429 гена НТК2С у женщин (оценка по критерию шкалы HDRS-17), а также носительство аллеля А и генотипа АА полиморфного варианта ^3924999 гена NRG1 и носительство аллеля Т и генотипа ТТ ^6265 гена BDNF.

Для иллюстрации возможности использования выявленных в исследовании генетических маркеров для оценки вероятности возникновения депрессивного расстройства, его тяжести, наличия атипичных депрессивных симптомов, а также прогноза эффективности применяемой психофармакотерапии, можно привести следующие клинические примеры.

Клинический случай 1. Пациентка Д., 1972 г.р., 42 года.

Основной диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов ^33.2).

Сопутствующий диагноз: Многоузловой зоб, эутиреоз.

Наследственность по психическим расстройствам отягощена со стороны отца. Отец пациентки страдал депрессивным расстройством; в возрасте 67 лет, узнав, что супруга больна раком, совершил завершенный суицид (повесился). Мать пациентки жесткая, властная, умерла через полгода после смерти мужа. Пациентка родилась через кесарево сечение, матери было 46 лет. Воспитывалась по типу гиперопеки и кумира семьи. Родители оберегали от физических нагрузок, не посещала в школе уроки физической культуры, ничего не делала по дому. По характеру была всегда капризная, упрямая, медлительная, но требовательная, деятельная; никогда не оставалась в детстве дома одна. В школу пошла своевременно, училась хорошо, старалась всюду быть первой. После школы окончила педагогический институт, факультет иностранных языков. По специальности не работала, позже окончила курсы бухгалтеров, работала бухгалтером, кассиром в банке. Впервые лечилась в НИИ психического здоровья в 1988 г. (возраст 16 лет) с диагнозом патологически протекающий пубертатный криз, синдром юношеской несостоятельности, с идеями виновности, собственной ущербности, деперсонализационной депрессией. Принимала стелазин, амитриптилин, лепонекс. После лечения продолжала учиться, чувствовала себя хорошо. В 1989 г. вновь лечилась в НИИ психического здоровья, был выставлен диагноз невроз истощения, выписана с выздоровлением.

В 20 лет вышла замуж. Вместе с мужем жили в квартире, оставшейся пациентке после смерти ее родителей. Была требовательна к мужу, капризна, могла попрекнуть, что он живет в ее квартире, на всем готовом, говорила с ним в

повелительном тоне. В семье часто были ссоры, скандалы, устраивала истерики с криками, рыданиями, требовала определенности, выгоняла мужа.

В 1994 году (возраст 22 года) на фоне ухудшения отношений с супругом ухудшилось эмоциональное состояние, стала тревожной, часто плакала, перестала посещать занятия в институте, настроение было сниженное, отмечались мысли о нежелании жить, требовала, чтобы с ней постоянно был кто-то рядом. В сентябре-октябре 1994 года вновь лечилась в НИИ психического здоровья с истеро-депрессивным синдромом в рамках невротической депрессии. После выписки через 2 недели состояние вновь ухудшилось, требовала вернуть мужа, не реагируя на объяснения, часто плакала, не выходила на улицу, была госпитализирована в ТКПБ, психический статус пациентки при поступлении был квалифицирован как «депрессивный, с эмоциональной неадекватностью, пуэрильным до нелепости поведением, амбивалентностью, монотонностью всех психических проявлений. Личностные особенности с гротескно заостренными истероидными чертами сочетались с утрированной инфантильной зависимостью от окружающих, волевым снижением, снижением социальной приспособляемости». После проведенного лечения была выписана с улучшением. Вернулась к учебе, закончила институт. Работала бухгалтером. Родила дочь в 29 лет, беременность, роды физиологические. Вскоре развелась с мужем. Эмоциональное состояние было в целом стабильное, смогла адаптироваться к меняющимся условиям.

В 2005 году (возраст 33 года) у пациентки диагностирован лимфогранулематоз, проходила длительный курс химиотерапии, облучения. На этом фоне настроение не снижалось, была деятельная, активная, познакомилась с будущим супругом, стали жить вместе. Лечение от лимфогранулематоза было успешным, на настоящее время снята с онкологического учета. Наблюдается у эндокринолога по поводу узлов в щитовидной железе. Последние полгода принимает тироксин 75 мкг/сут, так как в анализах был определен низкий уровень ТТГ.

В июне 2014 г. уволилась из банка (работала там кассиром-бухгалтером в течение нескольких лет, была довольна работой, отношениями в коллективе), попала под сокращение, но получила хорошие компенсационные выплаты (сама выбрала этот вариант). На настоящее время не работает. Проживает с мужем и двумя детьми 11 и 12 лет (одна дочь от первого брака мужа, другая дочь от первого брака самой пациентки). Отношениями в текущем браке не удовлетворена, считает мужа холодным, не интересующимся, не проявляющим к ней и к детям должного внимания, не заботливым. Ухудшение состояния с начала сентября 2014 г. Нарушился сон, пропал аппетит, снизилось настроение, наросла неудовлетворенность семейной жизнью, появилась апатия, безрадостность. Беспокоила тяжесть на душе, пессимистические мысли, появились опасения, что у нее серьезное психическое расстройство, что она больна шизофренией. С этим вопросом обращалась ко всем своим знакомым. С мужем в поведении была двойственна, то выгоняла его из дома, то требовала сидеть рядом с ней, не

оставлять ее одну. 09.09.14 г. обращалась ПНД, назначался вальдоксан 25мг, хлорпротиксен 15 мг. Лекарства принимала, положительного эффекта не отмечала, на фоне психофармакотерапии продолжала нарастать интенсивность, депрессия. По настоянию знакомых обратилась в НИИ психического здоровья, госпитализирована в отделение аффективных состояний.

Психический статус при поступлении: внешне выглядит соответственно паспортному возрасту, одежда темных тонов, декоративной косметикой не пользуется. Выражение лица однообразное, печальное, подавленное. Мимические реакции, жестикуляции обеднены. Движения, походка несколько замедленные. Голос тихий, монотонный. Речь грамотная, логичная. Жалобы, анамнестические сведения излагает последовательно. Спрашивает, насколько тяжелое ее состояние, можно ли ей помочь, вылечивается ли это, «У меня психоз? Не шизофрения?» Чувствует сложно объяснимую тревогу, душевный дискомфорт. Фон настроения резко сниженный. Высказывания пессимистичные мысли, говорит, что есть ощущение, что «всё позади», что впереди, в будущем не будет ничего хорошего, что утратила смысл жизни. При этом наличие активных суицидальных мыслей и планов отрицает. Рассказывает, что стала равнодушной к тому, что происходит в жизни близких, говорит, что пугает ощущение отсутствия чувств к дочери. Чувствует тяжесть в груди, подавленность, душевную боль, тоску. Говорит, что нет сил и желания что-либо делать, даже самые простые действия по самообслуживанию выполняет с затруднениями, заставляя себя, а домашние обязанности по хозяйству не выполняет. Отмечает, что ничто не интересует. Лишь вечером после 18-00 или 19-00 ч становится немного легче. Сон нарушен, как правило, беспокоят ранние пробуждения в 4-5 утра. Аппетит практически отсутствует, ест через силу, «просто потому, что надо». Ощущает замедленность мыслительного процесса, сложности концентрации внимания, «утратила цепкость мысли». Рассказывает, что замечает, что стала выглядеть иначе, не так как всегда, «другое выражение лица, глаз в зеркале», что не похожа на саму себя в обычном состоянии. Интеллект соответствует полученному образованию, возрасту. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика не выявляется. Специфических для шизофренического процесса расстройств мышления не выявляется. В отделении в первые дни была вялой, апатичной, много лежала. К врачу обращалась самостоятельно, задавала вопросы о том, что с ней, не шизофрения ли это, сможет ли она вылечиться. Отмечала, что ей ничуть не легче, сомневалась в правильности назначенного лечения. Была несколько навязчивой в предъявлении жалоб. Продолжала говорить, что чувствует душевную боль, тяжесть в груди, тоску, «эмоциональную тупость», что пугает отсутствие чувств к близким. Психический статус квалифицировался как тревожно-депрессивный синдром.

Лечение: анафранил 75мг в/в капельно, в таб 50 мг/сут; рисперидон 1мг/сут; симбалта 120 мг/сут; пирацетам, феназепам, анаприлин, сенаде, психотерапия.

Психическое состояние при выписке: За время лечения редуцировались пессимистические мысли, явления психической анестезии, стала спокойнее,

мимические реакции более живые, настроение улучшилось, сон, аппетит восстановлены, строит реалистичные планы на будущее, сохраняется минимальной степени субдепрессивный фон настроения, переживания из-за неудовлетворенности семейной жизнью. Выписывается с улучшением.

Клинико-психометрическое и клинико-динамическое обследование:

Психометрические шкалы Баллы по шкалам в динамике терапии

При поступлении На 14-й день терапии На 28-й день терапии

SIGH-SAD Типичная депрессивная симптоматика 34 14 4

Атипичная депрессивная симптоматика 7 4 1

Суммарный балл 41 18 5

CGI-S 6 4 2

CGI-I - 2 1

Результаты генотипирования:

Маркеры риска ДР: HTR2C rs2227421*AA, BDNFrs6265*T, rs7124442*CC.

Маркеры большей тяжести ДР: HTR1A rs 13464043* TG, HTR2A rs2224721 *AA, HTR2C rs 17326429 *AA.

Маркер раннего ответа на терапию: BDNF rs7124442*CC.

Маркер позднего ответа на терапию: HTR1B rs6298*T.

Маркеры формирования ремиссии: PIP4K2A rs8341*TT, HTR2C rs 17326429 *GG, rs4911871*AA.

Данный клинический пример демонстрирует, что на момент поступления в стационар у данной пациентки наблюдали высокие значения баллов по шкале SIGH-SAD для типичных депрессивных симптомов (34) и общий суммарный балл (41), соответствующие тяжелому текущему депрессивному эпизоду. К 28-му дню госпитализации наблюдалось значительное снижение баллов по всем психометрическим шкалам, что свидетельствует о высокой эффективности применяемой фармакотерапии. Снижение суммарного балла по шкале HDRS-17 (пункты шкалы SIGH-SAD, оценивающие типичные депрессивные симптомы) на 50% и более по

сравнению с началом терапии уже к 14 дню, говорит о раннем ответе на терапию. На 28-й день терапии также отмечается снижение суммарного балла по шкале HDRS-17 и значение балла по шкале CGI-I менее 2, что позволяет говорить о положительном ответе на терапию. Значение 7 и менее баллов по шкале HDRS-17 и 2 и менее баллов по шкале CGI-S позволяет оценить наличие ремиссии после 28 дней терапии. Клиническую динамику подтверждает выявленный профиль генетических маркеров.

Клинический случай 2. Пациентка С., 1956 г.р., 57 лет.

Основной диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами (F33.11).

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Состояние после холецистэктомии от 2004 г. Жировой гепатоз. Синдром Фрейля.

Наследственность психопатологически не отягощена. Себя характеризует как личность общительную, эмоциональную, энергичную, авторитарную, внушаемую, ответственную, доброжелательную, вспыльчивую,

дисциплинированную, пунктуальную, требовательную, строгую, любящую порядок, способную отстоять свои позиции, прямолинейную, уверенную в себе, оптимиста. Имеет средне-специальное образование, работала не по специальности, на протяжении 13 лет работала оператором на Свинокомплексе. С 2007 г. из-за тяжелых условий труда ушла работать воспитателем в детский сад, последние 2 года на пенсии, подрабатывает в детском саду уборщицей (работа приносит удовлетворение). Из увлечений в настоящее время: любит посещать сауну, занимается в группе здоровья.

С 19 лет находится в браке, с мужем отношения не ровные из-за алкоголизации мужа. От брака имеет 2 сыновей 37 и 25 лет (страдают наркотической зависимостью), дочь 33-х лет, проживающих совместно с пациенткой (отношения с дочерью оценивает как нормальные). Семья из 6-ти человек проживает в 4-х комнатной благоустроенной квартире, материальные и жилищные условия средние. Пациентка курит с 16 лет, до 10 сигарет ежедневно, умеренно употребляет алкоголь. С 14 лет наблюдается по поводу синдрома Фрейля правой почки. Более 10 лет страдает ГБ, принимает регулярное лечение. В 2004 году перенесла холецистэктомию.

В 2012 г. впервые проходила лечение в клинике НИИ психического здоровья с диагнозом Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами ^ 33.11), в качестве терапии получала флюоксетин 40 мг/сут, финлепсин 400 мг/сут. После выписки около года принимала поддерживающую терапию флуоксетин 40 мг/сут, чувствовала себя удовлетворительно. В семье хроническая психотравмирующая ситуация

(наркотическая зависимость обоих сыновей, алкоголизация мужа). Ухудшение состояния последний месяц (после прекращения приема антидепрессанта), стало снижаться настроение, усилились тревога, раздражительность. Повысился аппетит, со стремлением к сладкой пище, прибавила в весе. Днем возникало желание поспать, нарастала утомляемость, Эпизодически нарушался сон. С вышеперечисленными жалобами самостоятельно обратилась на госпитализацию в клинику НИИ психического здоровья.

Жалобы при поступлении на нестабильное настроение, подавленность, внутреннее напряжение, раздражительность, распространенную тревогу за свое здоровье, за детей, навязчивые размышления по поводу психотравмирующей ситуации, снижение чувства радости, снижение собственной самооценки, чувство вины, недовольство собой, утомляемость, дневную сонливость, повышенный аппетит, со стремлением к углеводистой пище, увеличение веса на 5 кг за 10 месяцев. Отмечает эпизодическое нарушение сна с трудностями при засыпании, частыми и ранними пробуждениями.

Психический статус при поступлении: Выглядит соответственно возрасту. Одета опрятно, пользуется косметикой. Двигательно подвижна. Мимика богатая, во время беседы может улыбаться и неожиданно начинать плакать. Говорит громким модулированным голосом. Речь грамотная, словарный запас достаточный. Эмоционально описывает свое состояние. Причиной обращения за врачебной помощью считает состояние усталости и крайнюю лабильность настроения. Сообщает, что после прекращения приема антидепрессанта беспокоят преимущественно сниженное настроение, подавленность, внутреннее напряжение, раздражительность, распространенная тревога, сниженное чувство радости. Рассказывает о психотравмирующей ситуации в семье, фиксирована на переживаниях за сыновей. Опасается, что, выйдя из реабилитационного центра, сыновья возобновят прием наркотиков. Говорит, что самостоятельно не может справиться со своим состоянием, ежегодно нуждается в лечебной поддержке, активно ищет врачебной помощи. Заметила, что на протяжении последнего года «вечно недовольна собой», винит себя, постоянно критикует себя за свой внешний вид, избегает смотреться в зеркало. Предъявляет жалобы на дневную сонливость, повышенный аппетит, со стремлением к углеводистой пище, увеличение веса на 5 кг за 10 месяцев. Отмечает эпизодическое нарушение сна с трудностями при засыпании, частыми и ранними пробуждениями. Сообщает, что данное депрессивное состояние легче предыдущего эпизода сниженного настроения. Также беспокоят повышение АД до 190 мм рт ст, периодические давящие головные боли, с чувством давления на глаза, тяжесть и шум в голове, головокружение, нарушение координации, метеочувствительность, непереносимость жары, рассеянность, снижение кратковременной памяти, зрения.

Настроение лабильное с примесью тревоги и дисфории. Мышление обстоятельное. Память сохранна. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Психопродуктивной симптоматики не выявляется.

Суицидальные мысли отрицает. Психический статус квалифицируется депрессивным синдромом с наличием атипичных депрессивных симптомов (лабильность настроения, дневная сонливость, повышение аппетита со стремлением к углеводистой пище, повышение веса).

Лечение: ципрамил 10 мг/сут, терален 5 мг/сут., нейрометаболическая терапия.

Психическое состояние при выписке: В процессе терапии выровнялось настроение, уменьшились тревога, раздражительность, нормализовались аппетит и сон. Уменьшились головокружение, шум в голове, стабилизировалось АД. Строит позитивные планы на будущее.

Клинико-психометрическое и клинико-динамическое обследование:

Психометрические шкалы Баллы по шкалам в динамике терапии

При поступлении На 14-й день терапии На 28-й день терапии

SIGH-SAD Типичная депрессивная симптоматика 23 19 10

Атипичная депрессивная симптоматика 17 5 1

Суммарный балл 40 18 11

CGI-S 4 3 2

CGI-I - 2 1

Результаты генотипирования:

Маркеры риска ДР: P1P4K2A rs1417374*AA, rs943190*CC, HTR3B rs 1176744* t.

Маркер меньшей тяжести ДР: SGK1 rs1057293*AA.

Маркер атипичных депрессивных симптомов: TPH2 rs4290270*TA.

Маркер позднего ответа на терапию: SGK1 rs1743939*CC.

Маркер отсутствия ремиссии: P1P4K2A rs8341*CC.

Приведенный клинический пример демонстрирует, что на момент поступления в стационар у данной пациентки наблюдали значения баллов по шкале SIGH-SAD для типичных депрессивных симптомов (23), что соответствует умеренной тяжести текущего депрессивного эпизода и общий суммарный балл - 40. Также у пациентки отмечался высокий балл для атипичных депрессивных симптомов (17). К 28-му дню госпитализации

наблюдалось значительное снижение баллов по всем психометрическим шкалам, что свидетельствует о высокой эффективности применяемой фармакотерапии. На 28-й день терапии снижение балла по шкале HDRS-17 на 50% по сравнению с началом терапии (с 23 до 10) и значение балла по шкале CGI-I менее 2 позволяет заключить о положительном ответе на терапию. Однако значение балла по шале HDRS-17 более 7 позволяет заключить об отсутствии ремиссии к 28-му дню терапии. Клиническую динамику пациентки, наличие атипичных депрессивных симптомов, а также отсутствие формирования устойчивой ремиссии при проведении фармакотерапии, подтверждает установленный профиль генетических маркеров.

Таким образом, приведенные клинические примеры демонстрируют достоверность выявленных генетических и фармакогенетических маркеров в отношении прогнозирования риска возникновения текущего депрессивного эпизода, его тяжести, наличия атипичных депрессивных симптомов, а также раннего или отсроченного ответа на фармакотерапию и своевременного формирования ремиссии. Более тяжелое течение текущего депрессивного эпизода из клинического случая 1 определяется носительством генотипов 13464043* ТО гена ИТЯ1Л, ге2224721 *ЛЛ гена ИТЯ2Л и ге 17326429*ЛЛ гена ИТК2С. Ранний ответ на терапию к 14-му дню детерминирован носительством генотипа ^7124442* СС гена BDNF. Маркерами своевременного формирования ремиссии к 28-му дню терапии выступает носительство генотипа ^8341 *ТТ гена Р1Р4К2А, а также генотипов ге17326429 *ОО и гз49П871*ЛЛ гена ИТЯ2С. В то время как носительство генотипа ге8341*СС гена Р1Р4К2Л является фактором, препятствующим своевременному формированию ремиссии у пациентки из клинического случая 2 к 28-му дню антидепрессивной терапии.

Предрасположенность к депрессивным расстройствам значимо детерминирована исследованными полиморфными вариантами генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем.

Продемонстрирована возможность применения знаний о генетическом профиле пациентов с депрессивными расстройствами для прогнозирования тяжести заболевания, его динамики и эффективности применяемой антидепрессивной фармакотерапии.

4.3 Прогностическая модель формирования ремиссии у больных депрессивными расстройствами в ходе получаемой фармакотерапии на

основе генетических показателей

Важной задачей фармакогенетических исследований при

персонализированном подходе является возможность прогнозирования эффективности получаемой фармакотерапии. Так как депрессия является сложным, полигенным заболеванием, выявленные нами отдельные полиморфные варианты, ассоциированные с формированием ремиссии, имеют малый генетический эффект. Следующим этапом исследования являлась разработка модели прогнозирования формирования ремиссии у пациентов с депрессивными расстройствами в ходе получения ими психофармакотерапии, учитывающая совместный вклад всех изученных полиморфных вариантов генов киназной, серотонинергической и нейротрофической систем.

Для решения указанной задачи была сформирована группа из 339 пациентов с текущим депрессивным эпизодом (в рамках F32-F33 по МКБ-10), включающая 275 женщин и 64 мужчины. Оценку наличия ремиссии проводили на 28-й день терапии. Демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 63. Среди обследованных пациентов 216 человек достигли ремиссии (63,7%) и 90 человек ремиссии после курса терапии не достигли (27,3%).

В исследуемой выборке пациентов демографические и клинические показатели в группах с ремиссией и без таковой статистически значимо не отличались (р>0,05), за исключением тяжести течения заболевания: у лиц без ремиссии с более высокой частотой отмечено тяжелое течение болезни (р =

0,004).

Показатель Общая выборка Пациенты с ремиссией Пациенты без ремиссии

Пол (мужчины/женщины) 64/275 38/178 17/73

Возраст, годы 49,7±11,6 49,4±11,5 51,3±10,3

Количество эпизодов 1,5±1,9 1,5±2,0 1,5±2,1

Длительность заболевания, годы 5,1±7,3 4,4±6,5 6,2±8,7

Тяжесть (умеренная/тяжелая) 243/33 174/16 60/17

На первом этапе проведен анализ ассоциаций генетических маркеров с фактом ремиссии по типу случай-контроль с помощью логистической регрессии, включающей в качестве предикторов генетический полиморфизм (аддитивный эффект), пол, возраст, длительность заболевания, количество депрессивных эпизодов и тяжесть заболевания. По результатам исследования, для дальнейшей работы были выбраны полиморфизмы, для которых р-значение не превышало 0,1. Далее применяли логистическую регрессию для построения трех предиктивных моделей: 1) модель, включающая как генетические, так и демографические и клинические факторы; 2) модель, включающая только генетические факторы; 3) модель, включающая только демографические и клинические факторы. Для всех трех моделей были получены предсказанные значения вероятности ремиссии и таблицы переклассификации, которые использовали для расчетов статистик чувствительности, специфичности, позитивного и негативного предсказательных значений. Также проведен ROC-анализ, включающий расчет площади под кривой чувствительности и специфичности (АиС). Все расчеты проводили в программной среде R.

После проведения ассоциативных исследований был разработан генотип-специфический подход к прогнозированию ремиссии у больных

депрессивными расстройствами в ходе психофармакотерапии на основе генотипирования ДНК, выделенной из крови. Всего было изучено 62 однонуклеотидных полиморфизма генов трех систем: киназной (гены Р1Р4К2А, 8вК1, 08К3Б, ЛКТ1), нейротрофической (гены БОШ, NGF, NRG1) и серотонинергической (гены рецепторов серотонина HTR1Л, HTR1Б, HTR2Л, HTR2C, HTR3Л, HTR3Б, НТ^6 и генов ферментов синтеза и метаболизма серотонина МАОА, ТРН1, ТРН2). Из рассмотрения исключили четыре полиморфных варианта (^1743940, ^9373085, ^1800042, ^33940208) с частотой редкого аллеля менее 5% и низкой эффективностью генотипирования (<80%).

С помощью логистической регрессии установлена статистически значимая (р<0,05) ассоциация ремиссии с 6 полиморфизмами: гв946961, ^943190 и ^8341 гена нейрональной киназы Р1Р4КЛ2, ^7997012 гена рецептора серотонина HTR2Л, ^17326429 гена рецептора серотонина HTR2C, ^3924999 гена нейрегулина 1 NRG1 (таблица 64, рисунок 4).

Таблица 64 - Результаты логистической регрессии и характеристика исследованных полиморфизмов_

SNP Estimate SE Ъ Р OR LOWER UPPER N MAF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

^946961 0.567 0.238 2.384 0.017 1.763 1.106 2.808 188 0.4

^7997012 0.955 0.405 2.359 0.018 2.598 1.175 5.744 106 0.5

^943190 0.559 0.237 2.355 0.019 1.748 1.098 2.784 189 0.47

^17326429 0.956 0.406 2.354 0.019 2.601 1.173 5.764 108 0.16

^3924999 0.679 0.305 2.227 0.026 1.971 1.085 3.581 134 0.38

rs8341 0.554 0.280 1.981 0.048 1.741 1.006 3.012 188 0.36

rs4911871 0.714 0.368 1.942 0.052 2.043 0.993 4.200 110 0.19

ге1743939 1.960 1.010 1.939 0.052 7.096 0.979 51.416 54 0.1

rs10430590 0.509 0.290 1.752 0.080 1.663 0.941 2.939 177 0.33

^569959 0.525 0.317 1.656 0.098 1.691 0.908 3.149 111 0.32

ге1386494 0.940 0.576 1.632 0.103 2.561 0.828 7.921 112 0.15

ге1057293 -0.660 0.441 -1.498 0.134 0.517 0.218 1.226 133 0.12

ге1805054 -0.767 0.536 -1.431 0.152 0.464 0.162 1.328 106 0.18

гв 1801412 0.726 0.536 1.356 0.175 2.068 0.723 5.911 109 0.07

ге6265 -0.495 0.388 -1.276 0.202 0.610 0.285 1.304 107 0.21

ге6312 0.721 0.614 1.174 0.240 2.057 0.617 6.854 109 0.05

ге1743966 -0.325 0.297 -1.095 0.274 0.723 0.404 1.293 156 0.19

ге6318 0.556 0.519 1.072 0.284 1.744 0.631 4.821 111 0.15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

rs334558 0.852 0.815 1.046 0.296 2.344 0.475 11.577 53 0.47

rs6438552 0.813 0.808 1.006 0.314 2.255 0.462 11.001 53 0.48

rs7124442 0.360 0.358 1.005 0.315 1.433 0.710 2.893 97 0.29

rs1417374 -0.215 0.215 -1.003 0.316 0.806 0.529 1.228 186 0.43

rs5946189 0.484 0.514 0.942 0.346 1.622 0.593 4.438 108 0.13