Роль ультразвуковой мультимодальной визуализации в оптимизации диагностики стабильной ишемической болезни сердца и синдрома некомпактного миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Корецкий Сергей Николаевич

• Корецкий Сергей Николаевич
• доктор наук
• 2026

Оглавление диссертации доктор наук Корецкий Сергей Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КОРОНАРНОЙ И НЕКОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

1.1 Современная характеристика ишемической болезни сердца: актуальность диагностики, определение и варианты течения

1.2 Стресс-эхокардиография: значение мультимодальной ультразвуковой визуализации миокарда левого желудочка для диагностики ишемической болезни сердца

1.3 Современные режимы ультразвуковой визуализации сердца

1.3.1 Спекл-трекинг эхокардиография

1.3.2 Контрастная эхокардиография

1.3.3 Трехмерная эхокардиография

1.4 Диагностика систолической функции левого желудочка

1.5 Мультимодальная ультразвуковая визуализация регионарной сократимости левого желудочка

1.5.1 Нарушение регионарной сократимости левого желудочка

1.5.2 Нарушение перфузии миокарда левого желудочка

1.5.3 ультимодальная визуализация нарушений регионарной сократимости левого желудочка

1.6 Синдром некомпактного миокарда

1.7 Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Методы общеклинического обследования

2.3 Методы инструментального исследования

2.3.1 Электрокардиография

2.3.2 Мультимодальная ультразвуковая визуализация сердца

2.3.2.1 Мультимодальная эхокардиография

2.3.2.2 Мультимодальная контрастная стресс-эхокардиография

2.3.2.3 Методические особенности мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой

2.3.2.4 Безопасность контрастной эхокардиографии

2.3.4 Селективная коронарная ангиография левой и правой коронарных артерий с рентгенконтрастным усилением

2.3.5 Магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением

гадолинием

2.4 Статистический анализ данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ПОКОЕ И С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

3.1 Клиническая характеристика пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.2 Диагностическое значение мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.2.1 Клиническая характеристика пациентов, которым проведена мультимодальная контрастная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой

3.2.2 Диагностическое значение мультимодальной контрастной стресс -эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного обструктивного поражения (более 70%) коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.2.3 Диагностическое значение мультимодальной контрастной стресс -эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного обструктивного поражения (более 70%) коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца без ишемической кардиомиопатии и обширного постинфарктного кардиосклероза

3.2.4 Изучение клинической картины, структурно-функциональных особенностей сердца и коронарного русла у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с нарушением регионарной сократимости левого желудочка в покое и без

3.2.5 Диагностическое значение мультимодальной контрастной стресс -эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного атеросклеротического поражения (более 70%) коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца без нарушения регионарной сократимости левого желудочка в покое

3.3 Оценка функциональной значимости обструктивного поражения коронарных артерий с помощью мультимодальной контрастной стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.4 Новые перспективные режимы визуализации преходящей ишемии миокарда мультимодальной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.5 Сравнительный анализ диагностической значимости современных ультразвуковых режимов мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой для выявления выраженного поражения более 70% коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.6 Клиническое значение оценки глобальной сократимости левого желудочка в режиме спекл-трекинг контрастной полостной эхокардиографии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.6.1 Изучение воспроизводимости измерения глобальной продольной систолической деформации миокарда левого желудочка на фоне полостного контрастирования

3.6.2 Оценка погрешности измерения глобальной деформации миокарда левого желудочка на фоне полостного контрастирования и без у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.6.3 Диагностическая значимость динамики глобальной сократимости левого желудочка при мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой для выявления выраженного обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

3.7 Изучение структуры миокарда левого желудочка у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с помощью полостной контрастной эхокардиографии

3.8 Возможности использования ультразвуковой методики оценки деформации миокарда при сердечной недостаточности ишемического генеза с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ НЕКОМПАКТНОГО МИОКАРДА

4.1 Сравнительная характеристика пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью левого желудочка

4.2 Семейный скрининг у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

4.3 Ультразвуковая диагностика структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью

4.3.1 Изучение систолической функции левого желудочка у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

4.3.2 Разработка и оценка диагностической значимости новых модифицированных критериев некомпактного миокарда левого желудочка при сопоставлении с магнитно-резонансной томографией

4.3.2.1 етодология измерения модифицированных эхокардиографических критериев

4.3.2.2 Сравнительная диагностическая значимость стандартных и модифицированных эхокардиографических критериев синдрома некомпактного миокарда

4.4 Тромбоз левого желудочка как предиктор неблагоприятных событий у пациентов с кардиомиопатией, ассоциированной с синдромом некомпактного миокарда

4.5. Значение мультимодальной визуализации у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

4.6. Эхокардиографическая диагностика синдрома некомпактного миокарда при вторичной кардиомиопатии на фоне гемохроматоза

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

5.1 Роль ультразвуковой мультимодальной визуализации в оптимизации диагностики стабильной ишемической болезни сердца

5.2 Роль ультразвуковой мультимодальной визуализации в оптимизации диагностики синдрома некомпактного миокарда

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Эхокардиографический протокол для скрининга пациентов с

некомпактным миокардом

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Шкала акГи для оценки влияния положительного и отрицательного результата стресс-эхокардиографии на посттестовую вероятность заболевания

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Экспертная шкала значений площади под характеристической кривой для оценки качества теста

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль ультразвуковой мультимодальной визуализации в оптимизации диагностики стабильной ишемической болезни сердца и синдрома некомпактного миокарда»

Актуальность темы исследования

Болезни системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации занимают первое место в структуре смертности у мужчин и женщин, которая в последние годы сохраняется на относительно высоком уровне [23]. Так, в 2020 и 2021 годах она составляла 640,8 и 640,3 случая на 100 тысяч населения соответственно [13]. Эхокардиографическая оценка структурно-функциональных изменений миокарда имеет важное значение для ранней диагностики БСК, но рутинные ультразвуковые режимы визуализации сердца имеют ряд ограничений при оценке глобальной и регионарной сократимости левого желудочка (ЛЖ), особенно на фоне выраженных структурных изменений, таких как синдром некомпактного миокарда (СНМ) [10]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) является научно-обоснованным методом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) при наличии хорошего ультразвукового доступа, но у пациентов на фоне ожирения, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ее диагностическая значимость может значительно снижаться [160].

На точность лучевых методов визуализации сердца, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), компьютерная томографическая ангиография (КТА), эти факторы существенно не влияют, но лучевая нагрузка во время диагностической процедуры ограничивает возможность их рутинного применения в клинической практике [31, 64, 101, 146, 199]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца является наиболее точным методом оценки функции и структурных изменений миокарда, не сопряжена с дополнительным облучением, но высокая стоимость и ограниченная доступность её на этапе первичной медицинской помощи не позволяют ей стать рутинным методом диагностики патологии сердца, особенно у постели пациента [223].

В клинической практике важна надежная неинвазивная диагностика обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ИБС, в

том числе и для снижения кумулятивной дозы облучения за счет уменьшения случаев проведения КТА или коронарной ангиографии (КАГ) с «чистыми» коронарными артериями (КА) [193].

Степень разработанности темы исследования

В последние годы активно развиваются новые ультразвуковые режимы визуализации сердца, которые по диагностической значимости в выявлении структурно-функциональных изменений ЛЖ сопоставимы с лучевыми методами, но их место в алгоритме мультимодальной визуализации в целом ряде клинических состояний пока не определено [175, 179].

Наиболее сложные и противоречивые для неинвазивной и неионизирующей диагностики остаются из коронарной патологии сердца - стабильная ИБС, а из некоронарной - СНМ [89].

В связи с этим, наибольший научный и практический интерес представляет оценка диагностических возможностей и ограничений режимов полостного и миокардиального контрастирования, двухмерной спекл-трекинг эхокардиографии, трехмерной визуализации сердца в ранней диагностике обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной стенокардией, а также в изучении СН , с одной стороны, как фактора, ассоциированного с различным фенотипами кардиомиопатий (К П), а с другой, как фактора, затрудняющего визуализацию преходящей ишемии миокарда и оценку структуры и функции ЛЖ.

Приблизить экспертную диагностику ИБС и структурной патологии миокарда к первичному звену медицинской помощи возможно за счет применения мультимодальной ультразвуковой визуализации, как наиболее безопасного и доступного неинвазивного неионизирующего метода визуализации.

Разработка и научное обоснование методологии сочетанного применения современных ультразвуковых режимов визуализации сердца позволит устранить персональные ограничения при обследовании, провести количественную оценку структурных и функциональных изменений, систолической функции и перфузии миокарда ЛЖ, что будет способствовать решению актуальных научно-практических задач в здравоохранении в области медицинской визуализации.

Цель исследования

Оптимизация диагностики стабильной ишемической болезни сердца и синдрома некомпактного миокарда путем рационального сочетания современных ультразвуковых режимов визуализации сердца.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую значимость различных режимов мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного обструктивного поражения коронарных артерий более 70% при стабильной ишемической болезни сердца без нарушения регионарной сократимости левого желудочка в покое.

2. Разработать оригинальную методику мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой, оценить ее безопасность и диагностическую значимость при стабильной ишемической болезни сердца в выявлении выраженного обструктивного поражения коронарных артерий более 70%.

3. Разработать методику и оценить выполнимость измерения глобальной продольной систолической деформации миокарда левого желудочка в режиме спекл-трекинг эхокардиографии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца на фоне полостного контрастирования.

4. Оценить погрешность измерения глобальной продольной систолической деформации миокарда левого желудочка в режиме полостного контрастирования у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца по сравнению с рутинным В-режимом.

5. Оценить диагностическую значимость показателей глобальной сократимости левого желудочка в режиме спекл-трекинг при контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца.

6. Оптимизировать и изучить диагностическую значимость модифицированных ультразвуковых критериев некомпактного миокарда в сравнении с магнитно-резонансной томографией.

Научная новизна

Впервые изучена возможность оценки регионарной сократимости левого желудочка при комбинации режимов полостного и миокардиального контрастирования в процессе мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой для диагностики выраженного обструктивного поражения коронарных артерий при стабильной ИБС.

Впервые определена диагностическая значимость оценки прироста глобальной продольной деформации левого желудочка при стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в режиме спекл-трекинг с полостным контрастированием в диагностике выраженного обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ИБС.

Определена погрешность и сопоставимость измерений глобальной продольной систолической деформации левого желудочка в рутинном В-режиме и режиме полостного контрастирования.

Впервые в России изучена диагностическая значимость современных контрастных режимов визуализации сердца при стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в определении выраженного обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ИБС.

Впервые изучена продольная систолическая деформация левого желудочка у пациентов с синдромом некомпактного миокарда с помощью мультимодальной эхокардиографии.

Впервые выявлена ранняя систолическая дисфункция левого желудочка, определяемая по глобальной продольной систолической деформации левого желудочка, у пациентов с синдром некомпактного миокарда и фракцией выброса левого желудочка более 50%.

Разработаны модифицированные ультразвуковые критерии некомпактного миокарда и проведена оценка их диагностической значимости в сравнении с магнитно-резонансной томографией.

Методология и методы исследования

Объектом настоящего диссертационного исследования были пациенты старше 18 лет со стабильной ИБС (n = 141) или синдромом некомпактного миокарда ЛЖ (n = 87), находящиеся на плановом амбулаторном или стационарном обследовании и лечении в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в период с 2012 по 2021 годы. Для решения поставленных задач применялись следующие методы: аналитический; статистический; клинический (клинический осмотр, антропометрические измерения); инструментальный: двухмерная трансторакальная эхокардиография в М- и В-серошкальных режимах, в режиме полостного и миокардиального контрастирования, в режиме отслеживания пятнистых структур (спекл-трекинг эхокардиография); миокардиальная контрастная стресс-эхокардиография ( КСЭ) с дозированной физической нагрузкой (ДФН); мультимодальная контрастная стресс-эхокардиография ( Кстресс-ЭхоКГ) с ДФН; трехмерная эхокардиография в режиме полного объема; МРТ сердца; инвазивная селективная КАГ правой и левой коронарных артерий. С целью оптимизации работы для создания базы данных использовалась программа Microsoft Office Ехсе1 (Microsoft Corporation, США). Статистический анализ проводился с помощью соответствующего программного обеспечения SPSS STATISTICS 23 (IBM®, США), MedCalc (MedCalc Software Ltd, Бельгия).

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана и апробирована методика мультимодальной контрастной визуализации преходящей ишемии миокарда левого желудочка при стресс-эхокардиографии с субмаксимальной дозированной физической нагрузкой для диагностики выраженного обструктивного поражения коронарного русла при стабильной ИБС.

Определена роль мультимодальной ультразвуковой визуализации сердца в алгоритме диагностики стабильной стенокардии.

Разработаны и определены диагностические значения новых модифицированных ультразвуковых критериев некомпактного миокарда левого желудочка.

Показана роль оценки глобальной продольной деформации левого желудочка для ранней диагностики систолической дисфункции левого желудочка у пациентов с синдромом некомпактного миокарда.

Определена погрешность измерения глобальной продольной деформации левого желудочка у пациентов со стабильной ИБС между рутинным В-режимом и режимом полостного контрастирования эхокардиографии.

Положения, выносимые на защиту

1. С помощью разработанной методики мультимодальной контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой возможно диагностировать выраженное обструктивное поражение коронарных артерий более 70% у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца за счет улучшенной визуализации преходящей ишемии миокарда в режимах миокардиального и полостного контрастирования.

2. Мультимодальная контрастная стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой в режимах полостного и миокардиального контрастирования обладает диагностической значимостью с чувствительностью 86% и специфичностью 91% в выявлении обструктивного поражения коронарных артерий более 70% у пациентов без нарушения регионарной сократимости левого желудочка в покое.

3. Оценка глобальной систолической деформации левого желудочка на фоне полостного контрастирования выполнима у большинства пациентов со стабильной ИБС в покое и на фоне дозированной физической нагрузки при стресс-эхокардиографии.

4. Модифицированные ультразвуковые критерии не уступают в диагностической значимости стандартным критериям синдрома некомпактного миокарда, а переднебоковой систолический критерий - превосходит в выявлении некомпактного миокарда при сопоставлении с магнитно-резонансной томографией.

Личное участие автора

Автором предложена идея, разработан проект и дизайн исследования, самостоятельно выполнены все ультразвуковые и функциональные исследования

сердца, разработана концепция и методика мультимодальной стресс-эхокардиографии у пациентов со стабильной ИБС, разработаны новые модифицированные диагностические ультразвуковые критерии некомпактного миокарда. Автор лично проводил статистическую обработку и анализ полученных данных, описание результатов, подготовку выводов и практических рекомендаций.

Публикация материалов исследования

Всего по теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, соответствующих основному содержанию исследования, из которых 22 статьи - в рецензируемых научных журналах, входящие в Перечень ВАК и международные базы цитирования (Scopus, WoS); 2 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в Перечень ВАК, 1 свидетельство о государственной регистрации базы данных; 4 тезиса.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики мультимодальной ультразвуковой диагностики обструктивного поражения коронарных артерий и синдрома некомпактного миокарда внедрены в клиническую практику отделений функциональной диагностики и рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, сеть клиник экспертной медицины «Медгород» (ООО «Лабораторно-клинический центр»), в учебный процесс по программе профессиональной переподготовки врачей по специальности «функциональная диагностика» кафедры кардиологии с курсом аритмологии и интервенционных методов диагностики и лечения Института профессионального образования и аккредитации ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

Степень достоверности и апробация результатов

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России 20 июня 2023 года. Достоверность результатов обеспечена необходимым объемом выборки пациентов, включенных в исследование, использованием современных неинвазивных методов обследования сердца, применением современных методов и программного обеспечения статистического анализа данных.

Базовые положения работы изложены на: V Международном Форуме кардиологов и терапевтов, г. Москва, 2016 год; Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», 11-13 мая 2016 г., XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2016 год; Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Екатеринбург, 2016 год; Конгрессе с международным участием «Сердечная недостаточность», г. Москва, 2016 год; VI Научно-образовательной конференции кардиологов и терапевтов Кавказа, г. Грозный, 2016 год; II Межрегионарной конференции кардиологов и терапевтов, г. Ульяновск, 2016 год; XXIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2017 год; I Научно-образовательной конференции кардиологов и терапевтов «Золотое кольцо», г. Владимир, 2017 год; XXV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2018 год; 51-й конференции Европейского общества генетики человека, 16-19 июня 2018 года, Милан, Италия; Межрегиональной конференции кардиологов и терапевтов, г. Курск, 2019 год; XXIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2022 год,; III научно-образовательная конференция терапевтов и кардиологов Сибири и Дальнего Востока, онлайн-площадка: https://my.mts-link.ru/MEDCONNECT/1058845605, 2024 год.

Структура и объем диссертации

Научная работа оформлена в виде 5 глав, представлена на 296 страницах, с 31 таблицами и иллюстрирована 119 рисунками. Список литературы состоит из 233 источников, в т. ч. 30 отечественных и 203 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. АКТУАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ КОРОНАРНОЙ И НЕКОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

1.1 Современная характеристика ишемической болезни сердца: актуальность диагностики, определение и варианты течения

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. около трети всех случаев смерти в мире связаны с БСК, что соответствует 17,9 млн человек, причем 85% приходится на долю инфаркта миокарда или инсульта [222]. В Российской Федерации сохраняется высокий уровень смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Так, по данным Росстата, в 2019-2020 гг. в Российской Федерации смертность от БСК в среднем составила 573,2-640,8 случаев на 100 тыс. населения или почти половину (43,9-46,8%) от всех случаев смерти в стране [23]. ИБС, гипертоническая болезнь (ГБ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) также являются ведущими причинами смертности населения Европы, Азии, Австралии и США, что подтверждает глобальный характер этой социально-экономической проблемы [49]. Наличие ИБС значительно увеличивает риск смерти от БСК, при этом только 40-50% пациентов с ИБС знают о наличии у себя заболевания и получают своевременное лечение [14, 30]. Это определяет необходимость оптимизации оказания медицинской помощи в виде совершенствования методов диагностики, лечении и профилактики БСК, в том числе за счет улучшения доступности и диагностической точности неинвазивных методов визуализации ССЗ [73, 187]. Кроме того, развитие ультразвуковых и лучевых технологий неинвазивной визуализации сердца привело к появлению схожих по диагностическим возможностям методик, требующих разработки алгоритмов обследования пациентов кардиологического профиля.

ИБС - объединяющее понятие, которое включает следующие нозологические формы: инфаркт миокарда (ИМ), внезапная коронарная смерть (ВКС), острый

коронарный тромбоз без развития И на фоне тромболизиса или чрескожного коронарного вмешательства, стенокардия, перенесенный ранее ИМ, ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), бессимптомная ишемия миокарда (БИМ), нарушение ритма и проводимости, гемодинамически значимый атеросклероз КА. Общим патогенетическим механизмом у этих заболеваний является ишемия миокарда, в основном, вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. Поражение КА может быть обструктивным и необструктивным, на проксимальном и/или дистальном уровне коронарного русла, но в любом случае приводящее к дисбалансу между доставкой и потреблением кислорода миокардом ЛЖ [7].

С клинической точки зрения выделяют острые и хронические формы ИБС. С учетом тактики ведения и особенности диагностики выделяют острые формы ИБС, которые объединены в «острый коронарный синдром» (ОКС). К ОКС относят: инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, острый коронарный тромбоз без развития И на фоне тромболизиса или чрескожного коронарного вмешательства, нестабильная стенокардия.

В клинической практике в Российской Федерации применяется следующая классификация стабильной ИБС:

1. Стенокардия: стабильная стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия, микроциркуляторная стенокардия.

2. Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).

3. Ишемическая кардиомиопатия [15].

Важно отметить, что с учетом особенности диагностики, нужно разделять понятие ПИКС и перенесенный ИМ. Перенесенный ИМ в прошлом устанавливается при случайном обнаружении, диагностике ретроспективно и не имеет на момент выявления и наблюдения никаких клинических проявлений. В связи с тем, что эта форма патологии к летальному случаю привести не может, то в статистике и клинической практике не используется. Хотя она может быть полезна при обследовании пациентов на первичном этапе оказания медицинской помощи, поскольку с появлением контрастной эхокардиографии становится возможным и доступным выявление ранее не диагностированных очаговых

изменений миокарда ЛЖ рубцового генеза [7].

В последние годы с совершенствованием технологий визуализации сердца стало актуальным выделение обструктивной и необструктивной формы ИБС [216]. Данный подход может способствовать оптимизации диагностики и лечения ИБС, когда в первую очередь нужно выявлять обструктивные формы ИБС с высокой степенью надежности доступными на амбулаторном этапе лечения методами диагностики для своевременного оказания высокотехнологической медицинской помощи [159, 196].

Таким образом, может быть полезным выделение обструктивных форм стабильной ИБС, при которых основным патогенетическим механизмом является гемодинамически значимое поражение эпикардиальных артерий. С диагностической точки зрения к таким формам можно отнести стабильную стенокардию, постинфарктный кардиосклероз, перенесенный ранее И , ишемическую кардиомиопатию. Ранняя диагностика таких форм на амбулаторном этапе позволит выделить пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и провести прямую реваскуляризацию миокарда с целью снижения преждевременной смертности на этапе вторичной и третичной профилактики.

1.2 Стресс-эхокардиография: значение мультимодальной ультразвуковой визуализации миокарда левого желудочка для диагностики ишемической болезни сердца

Увеличение количества выполненных КАГ в России актуализировало проблему «чистых» коронарных артерий. От 30% до 50% пациентов имеют «чистые» коронарные артерии при плановой инвазивной КАГ, выполненной в связи со стабильной ИБС [193].

Сохраняющаяся летальность на уровне 1-2 % у пациентов с необструктивным поражением коронарных артерий, а также у пациентов со

стабильной ИБС и отрицательным результатам электрокардиографических или эхокардиографических стресс-тестов требует оптимизации алгоритма диагностики ИБС [217].

Стресс-ЭхоКГ — это метод ультразвуковой диагностики коронарной и некоронарной патологии сердца, основой которого является двухмерная визуализация миокарда ЛЖ в покое и на фоне нагрузки с применением различных стресс-агентов [160]. С момента появления данной методики до настоящего времени именно диагностика в двухмерном серошкальном режиме преходящей ишемии миокарда остается основным критерием, согласно которому современные международные руководства классифицируют стресс-ЭхоКГ как визуализирующий метод диагностики патологии сердца [73]. При этом стресс-агенты могут иметь различные механизмы увеличения потребности миокарда в кислороде со стимуляцией симпатоадреналовой системы и без [36, 165].

При промежуточной претестовой вероятности ИБС стресс-ЭхоКГ с ДФН по сравнению с нагрузочной ЭКГ имеет большую диагностическую значимость в выявлении преходящей ишемии миокарда, особенно у пациентов старше 70 лет [16, 160].

Наличие преходящей ишемии миокарда при стресс-ЭхоКГ является независимым фактором риска неблагоприятных кардиальных событий у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза, а у пациентов без клинических проявлений ИБС - рассматривается как предиктор хронической сердечной недостаточности (ХСН) [224].

При установленной или предполагаемой ИБС, так и без нее, у пациентов с ГБ стресс-ЭхоКГ полезна для стратификации риска кардиальных событий [160]. При отрицательном результате данного исследования выживаемость у пациентов с нормальным уровнем артериального давления (АД) выше, чем у пациентов с ГБ [65].

Результаты стресс-ЭхоКГ в клинической практике сопоставляются с данными инвазивной КАГ для диагностики атеросклеротического обструктивного поражения КА и определения тактики лечения пациентов со стабильной ИБС [149].

Стресс-ЭхоКГ является эффективным и безопасным инструментом стратификации риска ССО у пациентов без предшествующего коронарного анамнеза и превосходит в этом ЭКГ с нагрузкой [4]. Нарушения регионарной сократимости, выявленные при нагрузочной стресс-ЭхоКГ, являются мощным предиктором последующих кардиальных неблагоприятных событий [6]. При положительном результате стресс-ЭхоКГ в 90% случаев проводится инвазивная КАГ и последующая прямая реваскуляризация миокарда ЛЖ, в то время как после отрицательной стресс-ЭхоКГ, КАГ выполняется только у 0,8% пациентов без последующей реваскуляризации [94].

Наиболее значимым ограничением для выполнения стресс-ЭхоКГ с целью диагностики ИБС является неудовлетворительное качество визуализации миокарда ЛЖ, которое чаще встречается у пациентов с ожирением, ХОБЛ, деформацией грудной клетки [10]. Другим лимитирующим фактором стресс-ЭхоКГ является невозможность достигнуть субмаксимального уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН) различной этиологии, поражения костно-мышечного аппарата, нарушений ритма и проводимости. В связи с этим рутинная стресс-ЭхоКГ в В-режиме не может обеспечить 100% информативность и выполнимость для выявления обструктивного поражения КА, что особенно критично для пациентов, направленных на КАГ, с подозрением или стабильной ИБС [11].

Несмотря на улучшение качества визуализации миокарда, с появлением режима второй гармоники остается зависимость результата стресс-ЭхоКГ от опыта исследователя, а субъективная оценка регионарной сократимости ЛЖ остается единственным базовым общепринятым способом диагностики ИБС [160].

Это послужило поводом для поиска новых количественных и качественных методов диагностики фиксированной и преходящей ишемии миокарда ЛЖ, оценки эффективности и выявление ограничений современных эхокардиографических режимов визуализации сердца, используемых для диагностики ИБС [1, 18].

Одним из эффективных способов улучшения визуализации миокарда ЛЖ является ультразвуковое контрастное усиление [24]. При контрастной стресс-

ЭхоКГ в качестве стресс-агента рутинно применяется фармакологическая проба с добутамином, поскольку уже имеется внутривенный доступ, а горизонтальное положение пациента наиболее удобно для получения качественного ультразвукового изображения [25].

Однако при этом важно учитывать, что введение добутамина усугубляет наджелудочковую и желудочковую эктопию, сопровождается выраженной артериальной гипертензивной реакцией, а также субъективным дискомфортом, и не предоставляет информацию о гемодинамике и толерантности к физической нагрузке, по сравнению со стресс-ЭхоКГ с ДФН [168].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Корецкий Сергей Николаевич, 2026 год

- \

___ \ ч

- V'

10

Рисунок 44 - График индекса Юдена для показателей глобальной продольная систолическая деформация левого желудочка до нагрузки (А), на фоне нагрузки (Б), дельта (В) и прирост (Г) глобальной продольная систолическая деформация левого желудочка на фоне нагрузки при проведении анализа характеристической кривой при симптом-лимитированный варианте оценки результата МКстресс-ЭхоКГ с ДФН в режимах спекл-трекинг и полостного контрастирования (п = 67)

5

5

Рисунок 45 - Оценка различий диагностической значимости показателей глобальной продольной систолической деформации левого желудочка по площади под характеристической кривой на фоне контрастной стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой в выявлении выраженного обструктивного поражения коронарных артерий у пациентов со

стабильной ИБС

Различие ГПСД ЛЖ до нагрузки (АиС = 0,553) и на фоне нагрузки (АиС = 0,756) было статистически значимо (р = 0,0007).

Пограничная значимость различий была между дельтой до нагрузки (р = 0,0693) и приростом до нагрузки (р = 0,0564).

Различия между дельтой ГПСД ЛЖ (АиС = 0,765) и приростом ГПСД ЛЖ (АиС = 0,763) статистически не значимы (р = 0,9009).

Также не было статистически значимого различия между ГПСД ЛЖ на фоне нагрузки и приростом ГПСД ЛЖ (р = 0,9178), между ГПСД ЛЖ на фоне нагрузки и дельтой ГПСД ЛЖ (р = 0,9084).

Оценка показателей глобальной деформации ЛЖ на фоне МКстресс-ЭхоК с ДФН без учета достижения диагностически значимых критериев прекращения

пробы имела невысокую диагностическую значимость для выявления выраженного обструктивного поражения коронарных артерий при стабильной ИБС за счет низкой специфичности и низкого прогностического значения ОП+. Поэтому был проведен анализ диагностической значимости субмаксимального варианта МКстресс-ЭхоКГ с ДФН в режимах спекл-трекинг и полостного контрастирования, при которых достигли диагностически значимых критериев прекращения пробы 48 пациентов (35 мужчин и 13 женщин) из 67 прошедших тестирование.

В изучаемой группе пациенты были в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 62±9 лет).

У 16 пациентов диагностирована стабильная стенокардия напряжения, у 4 пациентов - БИМ, у 28 пациентов - ПИКС. У 45 пациентов была ГБ, у 16 -ожирение, у 14 - ХОБЛ, у 14 - сахарный диабет, у 6 - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Курят или курили ранее 16 пациентов.

Распределение пациентов по причинам прекращения МКстресс-ЭхоК при субмаксимальном варианте (достижение диагностически значимых критериев прекращения пробы с ДФН) было следующим:

- 15 пациентов выполнили тест (достигли субмаксимального уровня ЧСС),

- у 19 пациентов диагностировано НРеС ЛЖ,

- у 10 пациентов появились ангинозные боли,

- у 4 пациентов - нарастающая устойчивая депрессия сегмента ST более

1 мм.

Выраженное более 70% обструктивное поражение коронарных артерий было у 38 пациентов из 48 со стабильной ИБС по данным КАГ. С необструктивным поражением (менее 50%) КА было 10 пациентов. Однососудистое поражение КА было у 18 пациентов из 48 со стабильной ИБС.

Характеристика показателей ГПСД ЛЖ на фоне нагрузки у пациентов со стабильной ИБС с субмаксимальным вариантом оценки данных (п = 48), представлена на Рисунке 46.

Оценка различий диагностической значимости показателей ГПСД ЛЖ на ММКстресс-ЭхоКГ с ДФН по площади под характеристической кривой в выявлении

выраженного обструктнвного поражения коронарных артерий у пациентов со стабильной ИБС представлена на Рисунке 46.

30

25

20

15

10

40 20 0

о о

-20

С

-40

до_нагрузки

на ДФН

10

-5

-10

-15

ОООООООО —ОООООООО— ОООООО

Примечание - А. Глобальная продольная систолическая деформация левого желудочка до нагрузки в пределах от -10% до -24%, медиана = -16% [01 - 03: -14%; -19%; ДИ: от -15% до-17%. Глобальная продольная систолическая деформация левого желудочка на фоне дозированной физической нагрузки была в пределах от -8% до -29%, медиана = -14% [01 - 03: -12%; -17%; ДИ: от -13% до -15%. Б. Прирост продольной систолической деформации левого желудочка был в пределах от -61% до +40%, медиана = -11% [01 - 03: -22%; 3%; ДИ: от -17% до -7%. В. Дельта продольной систолической деформации левого желудочка была в пределах от -14% до +6%, медиана = - 2% [01 - 03: -3,5%; 0,5%]; ДИ от -3% до -1%

Рисунок 46 - Показатели глобальной продольной систолической деформации левого желудочка на фоне нагрузки у пациентов со стабильной ИБС с субмаксимальным вариантом оценки данных (п = 48)

5

5

При субмаксимальном варианте оценки результатов МЛКстресс-ЭхоКГ с ДФН точка отсечения для показателей прироста и дельта ГПСД ЛЖ становится равной 0 и менее для диагностики обструктивного поражения коронарных артерий. Данное значение сохраняется, как при оценке графика индекса Юдена, так и с учетом распространенности заболевания (Рисунок 47).

С А i са! i о п : КА Г

0,2

0,1

0,0

-0,1

10

В

В

>-

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0, 5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

12

14

16 18 до_нагрузки

С!аз81 Исай о п : КА Г

\

\

\

\

/ \

; \

_ Г—- \

/ л Б 0

7 \ \

V/

20

22

24

1,0 0,9 0

0,7 0,6 0 ,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

Г

В

-1 5 -1 0 -5 0 5 1 0

дельта

С!а^Лса1 ¡о п : КА Г

-80

-60

СазИчса! оп : КАГ

-40 -20 0 прирост

20

40

Рисунок 47 - График индекса Юдена для показателей ГПСД ЛЖ до нагрузки (А), на фоне нагрузки (Б), дельта (В) и прирост (Г) ГПСД ЛЖ на фоне нагрузки при проведении анализа характеристической кривой при субмаксимальном варианте оценки результата Кстресс-ЭхоКГ с ДФН в режимах спекл-трекинг и полостного контрастирования (п = 48)

Таблица 22 - Показатели анализа характеристической кривой при субмаксимальном варианте оценки МКстресс-ЭхоКГ с ДФН в режимах спекл-трекинг и полостного контрастирования (п = 48)

Показатель ГПСДЛЖ до нагрузки ГПСД ЛЖ на фоне ДФН Дельта ГПСД ЛЖ Прирост ГПСД ЛЖ

Чувствительность, % 18 (8-34) 97 (86-99) 89 (75-97) 89 (75-97)

Специфичность, % 100 (69100) 70 (35-93) 80 (44-98) 80 (44-98)

Отношение правдоподобия положительного результата - 3,25 (1,26-8,38) 4,47 (1,29-15,53) 4,47 (1,29-15,53)

Отношение правдоподобия отрицательного результата 0,89 (0,70-0,95) 0,038 (0,0052-0,27) 0,13 (0,050-0,35) 0,13 (0,050-0,35)

Индекс Юдена 0,1842 0,6737 0,6947 0,6947

Z-статистика 1,120 6,109 7,535 6,559

Точка отсечения по графику Юдена < |-13|% < |-18|% < 0% < 0%

Точка отсечения с учетом распространенности заболевания (79%) < |-18|% < 0% < 0%

AUC 0,611 0,880 0,892 0,875

Р для Аис 0,2628 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

Примечание - AUC - площадь под характеристической кривой, ГПСД -глобальная продольная систолическая деформация, ЛЖ - левый желудочек

-I—'

(/) С

ш ел

ЮО-ЭреаЛсКу

Рисунок 48 - Сравнение площади под характеристической кривой диагностической значимости показателей глобальной продольной систолической деформации левого желудочка на фоне стресс-эхокардиографии с дозированной физической нагрузкой у пациентов со стабильной ИБС: до (AUC = 0,611) и после (AUC = 0,880) нагрузки площади под характеристической кривой ГПСД ЛЖ статистически значимой отличалась (р = 0,0004). Различия между дельтой и приростом ГПСД ЛЖ статистически не значимы (р = 0,0920)

В изучаемой группе отсутствие динамики или снижение глобальной сократимости ЛЖ, определяемое по приросту или дельте ГПСД, при значении < 0% было у 34 пациентов из 38 с выраженным более 70% обструктивным поражением по данным КАГ (чубстбителъностъ 89%). Улучшение глобальной сократимости ЛЖ, определяемое при дельте или приросте > 0, было у 8 пациентов из 10 без существенного обструктивного поражения коронарных артерий (специфичностъ 80%).

о

20 40 60 80 100

В заключение, данные о диагностической значимости глобальной сократимости левого желудочка, значимого компонента классического ишемического каскада, имеют важное клиническое значение для разработки алгоритма диагностики обструктивной формы стабильной ИБС.

Оценка прироста или дельты ГПСД ЛЖ в режиме полостного контрастирования может быть полезным дополнительным инструментом оценки систолической дисфункции левого желудочка во время проведения МКстресс-ЭхоКГ с ДФН.

3.7 Изучение структуры миокарда левого желудочка у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца с помощью полостной

контрастной эхокардиографии

Всем пациентам с ИБС (п = 141) с целью улучшения визуализации границы эндокарда и полости ЛЖ, а также границы между компактным и некомпактным слоями миокарда ЛЖ, проводилась контрастная эхокардиография в режиме полостного и миокардиального контрастирования (Таблица 23).

У 5 (3,5 %) пациентов из 141 со стабильной ИБС был диагностирован СНМ. Среди пациентов с обструктивной формой стабильной ИБС распространенность СН составила 4,0%. Гипертрабекулярность ЛЖ, определяемая по толщине некомпактного слоя более 5 мм, встречалась в половине случаев (Таблица 23).

Более выраженные изменения губчатого слоя, определяемые по отношению некомпактного слоя к компактному более 1, было у каждого третьего пациента.

У пациентов со стабильным течением ИБС и гипертрабекулярностью или СНМ ЛЖ при измерении объема в рутинном В-режиме может быть полезным включение трабекулярного слоя в полость ЛЖ для более точного измерения КДО и КСО ЛЖ.

При выявлении СН у пациентов со стабильной ИБС оценку структуры и функции левого желудочка желательно проводить в режиме полостного контрастирования эхокардиографии.

Таблица 23 - Распространенность включенных в исследование пациентов

синдрома некомпактного миокарда у с ИБС

Показатель Пациенты с ИБС, всего Необструктивное поражение коронарных артерии С обструкцией коронарных артерий (стеноз g 50%)

N 141 17 124

СНМ, n (%) 5 (3,5 %) 0 5 (4,0 %)

Н/К> 1, n (%) 50 (35,5 %) 10 (58,9 %) 40 (32,3 %)

Толщина некомпактного слоя > 5 мм, n (%) 73 (51,8 %) 12 (70,5 %) 60 (48,4 %)

Примечание - СНМ - синдром некомпактного миокарда левого желудочка, Н/К -отношение некомпактного и компактного слоев миокарда левого желудочка

3.8 Возможности использования ультразвуковой методики оценки деформации миокарда при сердечной недостаточности ишемического генеза с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

У 17 пациентов из 141 со стабильной ИБС диагностировалась ХСН с сохранной ФВ, но в связи с ритмом по типу фибрилляции предсердий у 2 пациентов, в изучаемую группу было включено 15 пациентов с синусовым ритмом. Возраст пациентов с ХСН с сохранной ФВ был от 51 года до 78 лет (11 мужчин и 4 женщины). У 3 пациентов была стенокардия напряжения, у 9 - постинфарктный кардиосклероз (у 4 в анамнезе ИМ без зубца Q), у 1 - бессимптомная ишемия миокарда, у 2 диагностирован ранее перенесенный ИМ ЛЖ. У 9 пациентов -выраженное (более 70% обструктивное поражение коронарных артерий. У всех пациентов в режиме полостной эхокардиографии ФВ ЛЖ была 50% и более.

У 8 пациентов (7 мужчин и 1 женщина) с ХСН ишемического генеза с сохранной ФВ диагностировалось систолическая дисфункция ЛЖ со сниженной

ГПСД ЛЖ (менее |-16%|) (Рисунок 49). Возраст пациентов был в пределах от 59 до 71 года. У всех пациентов в анамнезе был ИМ (у 4 с зубцом Q, у 2 - без зубца Q, у 2 - перенесенный ранее ИМ), у 7 пациентов - обструктивная форма ИБС, у 5 -многососудистое поражение КА, у 3 - умеренный аортальный стеноз, у 6 -митральная недостаточность 2-й степени.

Рисунок 49 - Структура значений глобальной продольной систолической деформации левого желудочка у пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, %

■ Норма (более -18%)

■ Пограничное (-16-17%)

■ Снижение ( Менее 16%)

У пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса с целью ранней диагностики систолической дисфункции левого желудочка может быть полезна оценка глобальной продольной систолической деформации.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРО МОМ НЕКО МПАКТНОГО МИОКАРДА

4.1 Сравнительная характеристика пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью левого желудочка

В группу СНМ (п = 87) были включены пациенты и их родственники 1 -й линии родства с наличием СНМ или гипертрабекулярностью ЛЖ. Распределение пациентов по выраженности некомпактного слоя миокарда ЛЖ представлено на Рисунке 50.

гипертрабекулярность левого желудочка 28%

Синдром некомпактного миокарда

72%

Рисунок 50 - Структурные изменения миокарда левого желудочка у пациентов в группе синдром некомпактного миокарда (п = 87), %

Сравнительная клинико-инструментальная характеристика пациентов с СН и гипертрабекулярностью ЛЖ представлена в Таблице 24. В сравниваемых группах пациентов с СНМ и гипертрабекулярностью ЛЖ по возрасту и полу не было различий.

Заболевания, связанные с первичным или вторичными структурно-функциональными изменениями сердца, значительно чаще встречались у пациентов с СНМ чем с гипертрабекулярностью ЛЖ.

Таблица 24 - Сравнительная клинико- демографическая характеристика и сопутствующая патология у пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью левого желудочка

Показатель Синдром некомпактного миокарда левого желудочка (п = 65) Гипертрабекуля рность левого желудочка (п = 22) Р

Возраст, лет, Ме ^1; Q3] 37 [30; 53] 40 [30;54] 0,674

Мужской пол, п (%) 33 (50,8%) 10 (45,5%) 0,666

Семейный анамнез, п (%) 55 (84,6%) 19 (86,4%) 0,842

Хронический коронарный синдром, п (%) 6 (9,2%) 1 (4,5%) 0,485

ЧТКА со стентированием, п (%) 2 (3,1%) 1 (4,5%) 0,744

Онкологическое заболевание, п (%) 2 (3,1%) 0 0,405

Нейромышечная миопатия, п (%) 3 (4,6%) 0 0,305

Миелолейкоз, п (%) 2 (3,1%) 0 0,405

Миокардит, п (%) 6 (9,2%) 0 0,140

Гипертоническая болезнь, п (%) 13 (20,0%) 2 (9,1%) 0,242

Двухстворчатый аортальный клапан, п (%) 3 (4,6%) 0 0,305

Дисплазия левой коронарной створки аортального клапана, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

Врожденный порок сердца, п (%) 2 (3,1%) 0 0,405

Сахарный диабет, п (%) 1 (1,5%) 1 (4,5%) 0,416

Саркоидоз, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

Гемохроматоз, п (%) 3 (4,6%) 0 0,305

Талассемия, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

ПМК, п (%) 10 (15,4%) 3 (13,6%) 0,842

ПМК 1-й степени, п (%) 8 (12,3%) 2 (9,1%) 0,683

ПМК 2-й степени, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

ПМК 4-й степени, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

Примечание - ПМК - пролапс створок митрального клапана, ЧТКА - чрескожная транлюминальная коронарная ангиопластика со стентированием, Ме ^1; Q3] -медиана с 1 и 3 квартилями

Нарушения ритма и проводимости сердца (синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия) чаще наблюдались у пациентов с СНМ (Таблица 25).

Каждому пятому пациенту с СНМ, ассоциированному с КМП, потребовалась имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с дефибриллятором (СRT-D).

Таблица 25 - Сравнительная характеристика нарушения ритма и проводимости, имплантированных устройств у пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью левого желудочка

Показатель Синдром некомпактного миокарда левого желудочка(п = 65) Гипер-трабекулярность левого желудочка (п = 22) Р

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, п (%) 8 (12,3%) 0 0,084

сердечная ресинхронизирующая терапия, п (%) 5 (7,8%) 0 0,177

Полная блокада левой ножки пучка Гиса, п (%) 9 (13,8%) 0 0,065

АВ-блокада 1 степени, п (%) 6 (9,2%) 0 0,140

Синдром слабости синусового узла, п (%) 6 (9,2%) 0 0,140

Фибрилляция предсердий, п (%) 15 (23,1%) 0 0,013

Трепетание предсердий, п (%) 1 (1,5%) 0 0,558

Наджелудочковая экстрасисголия, п (%) 4 (6,2%) 2 (9,1%) 0,638

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, п (%) 2 (3,1%) 0 0,405

Желудочковая экстрасистолия, п (%) 19 (29,2%) 1 (4,5%) 0,017

Желудочковая тахикардия, п (%) 17 (26,2%) 0 0,007

Сравнительная эхокардиографическая характеристика пациентов с СНМ и гипертрабекулярностью ЛЖ представлена в Таблице 26.

Пациенты с СН в отличии от пациентов с гипертрабекулярностью ЛЖ характеризуются следующими структурно-функциональными изменениями: увеличением левых камер сердца и правого желудочка, снижением глобальной систолической функции ЛЖ, диагностируемой как по ФВ, так и по ГПСД левого желудочка.

Таблица 26 - Сравнительная характеристика стандартных структурно-функциональных эхокардиографических показателей пациентов с синдромом некомпактного миокарда и повышенной трабекулярностью левого желудочка

Показатель, Me Синдром некомпактного миокарда левого желудочка (п = 65) Гипер-трабекулярность левого желудочка (п = 22) р

Левое предсердие, мм 39 [36; 49] 35 [31; 37] < 0,001

Индексированный объем левого предсердия, мл/м2 36 [27; 55] 25 [21; 33] 0,002

Конечно-диастолический размер ЛЖ, мм 58 [53; 65] 50 [48;52] < 0,001

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, на уровне папиллярных мышц, мм 9 [8;10] 9 [8;10] 0,287

Толщина заднебоковой стенки в диастолу, на уровне папиллярных мышц, мм 9 [8;10] 8,5 [8;10] 0,07

Конечно-диастолический размер правого желудочка, мм 35 [31;38] 31 [27;33] 0,003

Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 157 [118;201] 103 [95;126] < 0,001

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 93 [65;127] 39 [31;48] < 0,001

Фракция выброса левого желудочка, % 42 [30;53] 63 [58;69] < 0,001

глобальная продольная систолическая деформация левого желудочка, % 10 [6;16] 19 [15;21] < 0,001

У пациентов с СНМ толщина некомпактного слоя ЛЖ была больше в области верхушки переднебоковой стенки в диастолу на 65%, - верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в систолу на 67%, - верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в диастолу на 67%, - области верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в систолу на 68% (Таблица 27). При этом толщина компактного слоя ЛЖ не различалась в группах, но на уровне папиллярных мышц была меньше на 30% чем в области заднебоковой стенки в диастолу. Суммарная толщина ЛЖ в диастолу в области верхушки переднебоковой стенки в диастолу при СНМ была на 60% больше, чем на фоне гипертрабекулярности. Суммарная толщина ЛЖ в области его верхушки переднебоковой стенки в систолу при СНМ была на 28% больше, чем на фоне гипертрабекулярности. Суммарная толщина ЛЖ в области его верхушки заднебоковой стенки в диастолу при СН была на 27% больше, чем на фоне гипертрабекулярности. Суммарная толщина ЛЖ в области его верхушки заднебоковой стенки в систолу при СН была на 16% больше, чем на фоне гипертрабекулярности. Суммарная толщина заднебоковой стенки ЛЖ в диастолу некомпактного и компактного слоев в области верхушки была больше на 110%, чем толщина миокарда ЛЖ заднебоковой стенки на уровне папиллярных мышц.

Таблица 27 - Сравнительная эхокардиографическая характеристика толщины некомпактного и компактного слоев миокарда левого желудочка пациентов с синдромом некомпактного миокарда и гипертрабекулярностью левого желудочка

Показатель Me Синдром некомпактного миокарда левого желудочка (п = 65) Гипертрабекуляр ность левого желудочка (п = 22) р

Толщина компактного слоя в области верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в диастолу, мм 7 [6,8] 7 [6,8] 0,705

Толщина некомпактного слоя в области верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в диастолу, мм 13 [11,15] 8,5 [6,10] < 0,001

Суммарная толщина ЛЖ в диастолу в области верхушки переднебоковой стенки в диастолу, мм 21 12,5

Толщина компактного слоя в области верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в систолу, мм 8 [7;9] 8 [8;9] 0,04

Толщина некомпактного слоя в области верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в систолу, мм 15 [12;16] 10 [8;11] < 0,001

Суммарная толщина левого желудочка в области верхушки переднебоковой стенки ЛЖ в систолу, мм 23 18

Толщина компактного слоя в области верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в диастолу, мм 7 [6;8] 7 [6;7] 0,446

Толщина некомпактного слоя в области верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в диастолу, мм 12 [10;15] 8 [7;9] < 0,001

Суммарная толщина ЛЖ в области верхушки заднебоковой стенки в диастолу, мм 19 15

Толщина компактного слоя в области верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в систолу, мм 8 [7;9] 8 [8;9] 0,107

Толщина некомпактного слоя в области верхушки заднебоковой стенки ЛЖ в систолу, мм 14 [12;16] 9,5 [8;11] < 0,001

Суммарная толщина ЛЖ в области верхушки заднебоковой стенки в систолу, мм 22 17,5

У 54 (83%) пациентов из 65 СНМ был ассоциирован с КМП. Структура фенотипов КМП, ассоциированных с СНМ, представлена на Рисунке 51. Более чем в половине случаев СНМ был ассоциирован с ДКМП.

Примечание - ДКМП - дилатационная кардиомиопатия, РКМП - рестриктивная кардиомиопатия, ГК П - гипертрофическая кардиомиопатия, НеДК П -недилатационная кардиомиопатия, К П - кардиомиопатия Рисунок 51 - Структура фенотипов кардиомиопатий, ассоциированных с СН

СН по сравнению с гипертрабекулярностью ЛЖ чаще ассоциируется с наличием выраженных нарушений ритма и проводимости сердца, структурно-функциональными изменениями ЛЖ вторичного и первичного генеза.

По демографическим характеристикам, по частоте встречаемости стабильной ИБС и семейному анамнезу генетических мутаций группы не отличались.

Выраженная двухслойная структура миокарда ЛЖ в обеих группах может приводить к недооценке КДО ЛЖ при измерении в рутинном В-режиме эхокардиографии, что может потребовать проведение мультимодальной эхокардиографии в режиме полостного контрастирования или режиме полного объема трехмерной визуализации для уточнения ФВ, как альтернативы МРТ сердца.

4.2 Семейный скрининг у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

При выявлении у пациентов СН проводился семейный скрининг, который включал эхокардиографическое исследование родственников первой линии родства, молекулярное-генетическое тестирование при выявлении семейной формы кардиомиопатии.

Молекулярно-генетическое тестирование было проведено у 50 (77%) пациентов с СНМ и у 16 (73%) - с гипертрабекулярностью ЛЖ. Были выявлены варианты нарушения нуклеотидной последовательности в генах у 33 (66%) из 50 пациентов в группе СНМ и у 4 (25%) из 16 пациентов с гипертрабекулярностью ЛЖ. Генетические аномалии, связанные с НМ, на фоне СНМ встречались в два раза чаще, чем у пациентов с гипертрабекулярностью ЛЖ.

С помощью молекулярно-генетического тестирования с использованием секвенирования экзома были выявлены новые и верифицированы известные ранее варианты нарушения нуклеотидной последовательности в генах, которые представлены в виде клинических примеров.

Эхокардиографическая оценка структурно-функциональных изменений сердца позволила выделить целевую группу пациентов с СНМ для МРТ сердца.

Вместе с тем проводилась мультимодальная ультразвуковая визуализация сердца для оценки диагностических возможностей и ограничений данного метода у пациентов с СН .

4.3 Ультразвуковая диагностика структурно-функциональных изменений миокарда у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

и гипертрабекулярностью

Мультимодальная эхокардиография была проведена 78 пациентам из 87 в группе СНМ с наличием выраженного трабекулярного слоя ЛЖ более 5 мм.

Систолическую функцию ЛЖ в рутинном В-режиме оценивали по ФВ, в режиме СТЭ - по ГПСД ЛЖ, при затрудненной визуализации миокарда ЛЖ применяли полостное контрастирование. Трехмерная эхокардиография проводилась при необходимости для уточнения ФВ ЛЖ, а также при наличии имплантированных внутрисердечных устройств, когда проведение РТ сердца противопоказано (данные представлены в клинических примерах). Клиническая характеристика пациентов в изучаемой группе пациентов с СНМ (п = 78) представлена в Таблице 28.

Таблица 28 - Общая клиническая характеристика пациентов в группе «Синдром некомпактного миокарда», которым проведена мультимодальная эхокардиография (п = 78)

Показатель N (%) или Ме ^1; Q3]

Возраст, лет 39 [32; 53]

Мужской пол 37 (47%)

Семейная форма некомпактного миокарда 66 (85%)

Дилатационная кардиомиопатия 9 (11,5%)

Гипертрофическая кардиомиопатия 3 (3,8%)

Миокардит (7,7%)

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка 2 (2,6%)

Ишемическая болезнь сердца 7 (9,0%)

Постинфарктный кардиосклероз 7 (9,0%)

Ангиопластика со стентированием коронарных артерий 3 (3,8%)

Сахарный диабет 2 (2,6%)

Ожирение 12 (15,3%)

Гипертоническая болезнь 13 (16,7%)

Миофибриллярная миопатия 3 (3,8%)

Миелолейкоз 2 (2,6%)

Саркоидоз 1 (1,3%)

Гемохроматоз 3 (3,8%)

Талассемия 1 (1,3%)

Двухстворчатый аортальный клапан 2 (2,6%)

Пролапс митрального клапана 11 (14,1%)

При ассоциации СН с К П сравнительно часто диагностировались прогностически неблагоприятные ССО осложнения, такие как ЖТ, тромбоз ЛЖ, ВКС (Таблица 29). Так, в изучаемой группе у пациентов с СН ЖТ встречалась у каждого пятого пациента. Возможно, более тяжелое течение ХСН, характеризующееся электрической нестабильностью миокарда, обусловлено наличием патологических мутаций, ассоциированных с некомпактным миокардом.

Таблица 29 - Осложнения у пациентов в группе «Синдром некомпактного миокарда», которым проведена мультимодальная эхокардиография (п = 78)

Показатель N (%)

Желудочковая тахикардия 16 (20,5%)

Желудочковая экстрасистолия 18 (23,1%)

Фибрилляция предсердий 14 (17,9%)

АВ-блокада 1 степени 5 (6,4%)

Хроническая сердечная недостаточность 43 (55,1%)

Из них хроническая сердечная недостаточность 1-й стадии 13 (17%)

Синкопальное состояние 4 (5,1%)

Внезапная остановка кровообращения 3 (3,8%)

ТЭЛА 3 (3,8%)

ОНМК 2 (2,6%)

ХПН 2 (2,6%)

Тромбоз левого желудочка 8 (10,3%)

Примечание - АВ - атриовентрикулярная, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии, ХПН - хроническая почечная недостаточность

4.3.1 Изучение систолической функции левого желудочка у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

По мере снижения ФВ ЛЖ у пациентов увеличивалась толщина некомпактного слоя и общая масса миокарда (Таблица 30).

У пациентов с СНМ при ФВ ЛЖ от 61% до 66% наименьшая медиана ГПСД ЛЖ была -21% в диапазоне нормальных значений от -18% до -23% (Рисунок 52). Это косвенно может свидетельствовать о том, что нормальный уровень ФВ ЛЖ у пациентов с СНМ находится в диапазоне значений от 61% до 66% (медиана 63%).

Таблица 30 - Соответствие структурно-функциональных показателей левого желудочка, его фракции выброса у пациентов с синдромом некомпактного миокарда, которым проведена мультимодальная эхокардиография (п = 78)

ФВ ЛЖ, % >70 60-69 50-59 40-49 30-39 < 30

Количество пациентов, п 7 12 17 16 9 17

ФВ ЛЖ, %, Ме ^ДО] 71 [70; 77] 63 [61; 66] 56 [53; 58] 43 [42; 46] 35 [33; 37] 21 [18; 27]

ГПСД ЛЖ, %, Ме Ю1;03] -18[-15; - 19] -21 [-18; -23] -16[-15; - 18] -10 [-9; - 14] -10 [-6; - 12] -5 [-2;- 6]

Толщина некомпактного слоя миокарда ЛЖ, мм, Ме [01; 03] 11 [9; 15] 10 [6; 12] 11 [10; 14] 15 [13; 17] 15 [13; 17] 15 [12; 18]

ИМ1М ЛЖ, г/м2, Ме [01; 03] 85 [61; 102] 74 [62; 93] 100 [78; 125] 123 [83; 140] 109 [99; 209] 153 [129; 180]

Примечание - ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ГПСД ЛЖ - глобальная продольная систолическая деформация левого желудочка, И ЛЖ - масса миокарда левого желудочка, индексированная по площади поверхности тела, Ме ^1; Q3] -медиана с 1 и 3 квартилями

Доля пациентов с субклинической дисфункцией ЛЖ, определяемой по ГПСД ЛЖ < |-16%|, на фоне сохранной ФВ была от 53% (при уровне ФВ ЛЖ от 50% до 59%), до 29% (при уровне ФВ ЛЖ от 60% до 69%) (Рисунок 53).

25 20 15

«

О 10

С

и

5

21

18

>70 60-69 50-59 40-49 30-39 <30 ФВ ЛЖ, %

Примечание - ГПСД - глобальная продольная систолическая деформация, ЛЖ -левый желудочек, ФВ - фракция выброса

Рисунок 52 - Медиана глобальной продольной систолической деформации левого желудочка в соответствии с уровнем фракции выброса левого желудочка у пациентов с синдромом некомпактного миокарда (п = 78)

0

__ 120 О

С 100

[—I

100 100 100

^ >70 60-69 50-59 40-49 30-39 <30

ФВ лж, %

Примечание - ГПСД - глобальная продольная систолическая деформация, ЛЖ -левый желудочек, ФВ - фракция выброса

Рисунок 53 - Распределение пациентов со сниженной (< 16%) глобальной продольной систолической деформацией левого желудочка в зависимости от уровня фракции выброса у пациентов с синдромом некомпактного миокарда

4.3.2 Разработка и оценка диагностической значимости новых модифицированных критериев некомпактного миокарда левого желудочка при сопоставлении с магнитно-резонансной томографией

Мультимодальная ультразвуковая и магнитно-резонансная визуализация сердца у пациентов с СНМ позволила оценить диагностическую значимость стандартных ультразвуковых критериев, а также разработать новые модифицированные ультразвуковые критерии некомпактного миокарда.

Нами были предложены модифицированные эхокардиографические критерии некомпактного миокарда, которые характеризуют наличие патологической массы некомпактного слоя миокарда ЛЖ. Они просты в измерениях и доступны как в стандартных, так и в фокусированных эхокардиографических протоколах, в том числе и при стресс-эхокардиографии.

4.3.2.1 Методология измерения модифицированных эхокардиографических

критериев

В основе методики лежит измерение отношения губчатого и компактного слоев миокарда в области переднебоковой и заднебоковой стенок ЛЖ в продольных эхокардиографических проекциях, визуализируемых в систолу и диастолу.

Для оценки отношения некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ измерения проводили в переднебоковой и заднебоковой стенках в сегменте с наиболее выраженным губчатым слоем, за исключением верхушечного апикального сегмента, определяемого по 17-сегментной схеме (Рисунки 54, 55). Переднебоковую стенку ЛЖ визуализировали из верхушечного четырехкамерного доступа. Заднебоковую стенку ЛЖ визуализировали из верхушечного трехкамерного доступа или из парастернальной продольной позиции. При необходимости, для более точного определения границы слоев миокарда ЛЖ проводили измерение с локальным увеличением изображения (так называемый режим «ZOOM») (Рисунок 55Б).

наибольшая толщина мгяомлаатмого слоя - толщина соответстсукмцего компактного

CAO*

компактный слой миокард« лсдего ж»лудо«а

не компактным слой миокаода левого мелу дочка

Рисунок 54 - Методика измерения толщины некомпактного и компактного слоев

миокарда левого желудочка

При неудовлетворительном акустическом окне для улучшения визуализации границ некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ внутривенно, струйно, дробно вводили транспульмональный ультразвуковой контрастный препарат серы гексафторид в дозе 2,5 мл с последующим введением 5 мл раствора хлорида натрия 0,9%.

1. Переднебоковой систолический критерий некомпактного миокарда (ПБсист) - определяется по отношению некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ в четырехкамерной позиции в переднебоковой стенке ЛЖ в систолу (рисунок 55В).

2. Заднебоковой систолический критерий некомпактного миокарда (ЗБсист) -определяется по отношению некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ в трехкамерной верхушечной или продольной парастернальной позициях в заднебоковой стенке ЛЖ в систолу (Рисунок 55А,Б ).

Для оценки диагностической значимости новых критериев некомпактного миокарда было проведено эхокардиографическое и магнитно-резонансное обследование структуры миокарда ЛЖ у 58 пациентов. Средний возраст пациентов в этой группе составил 38,8±13,1 лет (31 мужчина и 27 женщин). В качестве референтного метода диагностики некомпактного миокарда ЛЖ использовалась МРТ с применением критерия Jacquier, по которому определяется доля массы некомпактной части миокарда ЛЖ более 20% от общей.

С помощью анализа характеристической кривой и построения графика индекса Юдена были установлены пороговые значения новых эхокардиографических критериев диагностики некомпактного миокарда.

По данным МРТ исследования сердца в соответствии с критерием Jacquier у 33 пациентов из 58 был диагностирован СНМ.

При анализе характеристической кривой с учетом графика индекса Юдена значение точки отсечения для переднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда ЛЖ (ПБсист) было более 1,9 (Рисунок 56).

Примечание - А. Заднебоковой систолический критерий некомпактного миокарда (ЗБсист) в трехкамерной верхушечной позиции. Б. Заднебоковой систолический критерий некомпактного миокарда левого желудочка (ЗБсист) в «ZOOM» режиме. В. Оценка переднебокового систолического критерия некомпактного миокарда ЛЖ (ПБсист) в режиме полостного контрастирования. В систолу в сегменте с наиболее выраженным губчатым слоем в четырехкамерной верхушечной позиции проводится измерение некомпактного и компактного слоев миокарда ЛЖ в двухмерном режиме с контрастным полостным усилением. Компактный слой (желтая линия), некомпактный слой (красная линия)

Рисунок 55 - Оценка модифицированных эхокардиографических критериев некомпактного миокарда при двухмерной эхокардиографии

□аэаА сай о п : М РТ_Джакир

ПБсист

Рисунок 56 - График индекса Юдена для значения переднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда

При таком значении чувствительность ПБсист была 79%, а специфичность 84% для диагностики СНМ ЛЖ относительно МРТ (Рисунок 57).

ПБсист

ЮО-ЭресШс^у

Рисунок 57 - Характеристическая кривая переднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда

При анализе характеристической кривой с учетом индекса Юдена значение точки отсечения для заднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда ЛЖ (ЗБсист) было более 1,9 (Рисунок 58).

Classification: МРТ_Джакир

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

ЗБсист

Рисунок 58 - График индекса Юдена заднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда

При таком уровне чувствительность ЗБсист была 70%, при специфичности 72% для диагностики СНМ ЛЖ по сравнению с МРТ (Рисунок 59).

При сравнении диагностической значимости критериев ПБсист и ЗБсист по площади под характеристической кривой (АиС) статистически значимого различия не выявлено (р = 0,223).

ЗБсист

10O-Specificity

Рисунок 59 - Характеристическая кривая заднебокового систолического эхокардиографического критерия некомпактного миокарда

4.3.2.2 Сравнительная диагностическая значимость стандартных и модифицированных эхокардиографических критериев синдрома

некомпактного миокарда

СНМ относится к структурной патологии миокарда ЛЖ, который при ультразвуковом исследовании диагностируется с помощью критериев Jenni и Chin. Для оценки диагностической значимости стандартных ультразвуковых критериев СНМ (Jenni и Chin) в выявлении патологической массы некомпактного миокарда в изучаемую группу был включен 41 пациент с оптимальной визуализацией некомпактного слоя в поперечных проекциях ЛЖ из 58 прошедших МРТ сердца. Пациенты (20 мужчин и 21 женщина) были в возрасте от 18 лет до 61 года (средний возраст 34,0±11,7 лет).

При РТ сердца СН с наличием патологической массы некомпактного миокарда ЛЖ был диагностирован у 24 пациентов по критерию Jacquier.

При эхокардиографии критерий Chin был диагностирован у 18 пациентов

из 24 с МРТ-критерием Jacquier (чувствительность 75%, 95%-й ДИ от 53% до 90%). Не было выявлено эхокардиографического критерия Chin у 7 пациентов из 17 без некомпактного миокарда, определяемого с помощью ММРТ по критерию Jacquier (специфичность 41%, 95%-й ДИ от 18% до 67%). Площадь под ROC-кривой 0,581 (0,417-0,733).

При эхокардиографии критерий Jenni был диагностирован у 12 пациентов из 24 с М1РТ-критерием Jacquier (чувствительность 50%, 95%ДИ от 29 до 71%). Не было выявлено эхокардиографического критерия Jenni у 9 пациентов из 17 без некомпактного миокарда, определяемого с помощью РТ по критерию Jacquier (специфичность 53%, 95%-й ДИ от 28 до 77%). Площадь под ROC-кривой 0,515 (0,354-0,674).

Критерии Jenni и Chin не различались по диагностической значимости в выявлении некомпактного миокарда (Рисунок 60).

0 40 80 100-Specificity

Рисунок 60 - Сравнение площади под характеристической кривой диагностической значимости критериев Jenni и Chin (n = 41). Критерий Jenni (площадь под ROC-кривой 0,515). Критерий Chin (площадь под ROC-кривой 0,581). Статистически значимых различий в диагностической значимости между критериями Jenni и Chin не было (р = 0,5726)

Критерий Jenni по диагностической значимости не отличается от критерия Chin и более технически выполним при измерении, поэтому мы сравнили его диагностическую значимость с модифицированными критериями некомпактного миокарда. Диагностическая значимость, определяемая по площади под характеристической кривой (AUC), критерия ПБсист была лучше по сравнению с критерием Jenni (р = 0,001).

одифицированные критерии некомпактного миокарда не уступают в диагностической значимости критерию Jenni, а ПБсист - превосходит.

С помощью критериев Jenni и Chin можно диагностировать только фенотип структурного изменения миокарда левого желудочка по типу синдрома некомпактного миокарда, но не наличие патологической массы некомпактного миокарда левого желудочка, определяющей его функцию.

Модифицированный критерий ПБсист при пороговом значении 2 и больше позволяет с чувствительностью 79% и специфичностью 84% диагностировать наличие патологического некомпактного миокарда левого желудочка.

Стандартные эхокардиографические критерие не позволяют количественно оценить выраженность двухслойного изменения миокарда ЛЖ.

4.4 Тромбоз левого желудочка как предиктор неблагоприятных событий у пациентов с кардиомиопатией, ассоциированной с синдромом

некомпактного миокарда

У 8 пациентов (5 женщин и 3 мужчин) из 87, включенных в группу с СНМ, был диагностирован тромбоз ЛЖ. Возраст пациентов был в пределах от 25 до 70 лет. У всех (8) пациентов была кардиомиопатия, ассоциированная с СНМ (у 1 пациента недилатационный фенотип, у 6 - дилатационный фенотип, у 1 -аритмогенный фенотип). Эмболия по большому кругу кровообращения - у 2 пациентов. Пароксизмы ЖТ в анамнезе были у 4 пациентов, в связи с чем всем был установлен ИКД, у 1 пациента в анамнезе синкопальное состояние. У 2 пациентов

ранее диагностирован миокардит, у 3 пациентов - фибрилляция предсердий. У всех диагностирована ХСН (2б стадии - у 4 пациентов, 2а стадии - у 2 пациентов, 3-й стадии - у 1 пациента, 1-й стадии - у 1 пациента). У всех пациентов была систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ от 15% до 44%, медиана = 25%; ГПСД от -1% до -10%, медиана = -4%).

Клинический пример. Особенности манифестации кардиомиопатии, ассоциированной с некомпактным миокардом, осложненной инфарктом миокарда кардиоэмболического генеза.

Пациентка в возрасте 30 лет, рост 165 см, вес 50 кг, ИМТ = 18. В августе 2013 года госпитализирована в кардиологическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. В течение 5 лет отмечает нарастающую одышку при нагрузке, в 2013 году появились боли в левой половине грудной клетки. В июле 2013 года была госпитализирована в экстренном порядке в стационар с диагнозом ОИ по месту жительства. На момент госпитализации по ЭКГ диагностирован недостаточный прирост зубца R в У1-У4 (Рисунок 61), при этом качественный тест на тропонин отрицательный, без динамики трансаминаз за все время госпитализации.

г »1 н«>«.' | и ' I 11 мся '(IV л ||' в]' НС1

1" м" "Я III ни »6 Д ПК С Ш|'Р >". Гц II I) Ив

VI Л и

Рисунок 61 - Электрокардиограмма в покое. Синусовый ритм. QS У1, зубец R У2 - 1 мм, в У3 - 2 мм, в У4 - 4 мм. Перегрузка левого предсердия. Элевация сегмента ST в У2-У3, выпуклостью вниз. Желудочковая экстрасистола

По данным эхокардиографии не исключался тромб в полости ЛЖ на фоне выраженного некомпактного миокарда (Рисунок 62). С помощью МРТ сердца наличие некомпактного миокарда и пристеночного тромба ЛЖ было верифицировано.

Рисунок 62 - Визуализация некомпактного миокарда в режиме полного объема трехмерной эхокардиографии. Верхушечная 4-камерная проекция. В области верхушки и боковой стенки выраженный слой некомпактного миокарда, на фоне

которого не исключается тромб

При объективном осмотре общее состояние тяжелое. Диффузный цианоз кожных покровов. Отечность нижних конечностей до уровня голеней. Частота дыхательный движений до 22 в минуту. В легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Частота сердечных сокращений 73 удара в минуту. Артериальное давление 90/55 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При лабораторном обследовании выявлено увеличение мозгового натрий-уретического пептида до 5000 пикограмм/мл и повышение Д-димера до 404 нг/мл.

При холтеровском мониторировании ЭКГ за сутки выявлено 12 неустойчивых эпизодов ЖТ.

По данным эхокардиографии: увеличение левых камер сердца. Глобальная систолическая функция ЛЖ значительно снижена. Выраженный гипокинез всех верхушечных сегментов ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ 2-й степени. Митральная регургитация 2-й степени. Признаки некомпактного миокарда ЛЖ в области боковой стенки с переходом на верхушку (Рисунок 63). Признаки легочной гипертензии. Сепарации листков перикарда нет. Внутрисердечного шунтирования крови не выявлено. Тромб в области верхушки ЛЖ.

Примечание - А. Верхушечная 4-камерная проекция в рутинном двухмерном режиме эхокардиографии. Б. Режим полного объема трехмерной эхокардиографии. Пример ультразвуковой трехмерной томографии с получением среза на уровне левых камер сердца. Некомпактный миокард в области боковой стенки и верхушки без признаков тромбоза

Рисунок 63 - Синдром некомпактного миокарда на фоне дилатационного

фенотипа кардиомиопатии.

При КАГ обструктивного поражения коронарных артерий не выявлено. Пациентка получала многокомпонентную терапию ХСН, включающую антикоагулянты, диуретиками, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), в-адреноблокаторы, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, амиодарон. На фоне положительного эффекта от лечения наблюдалась частичная

фрагментация тромба в полости ЛЖ, но 28.08.2013 остро появились ангинозные боли с отрицательной динамикой на ЭКГ в виде элевации сегмента ST в У4-У6 с формированием отрицательного зубца Т и повышение тропонина Т до 0,5 нг/мл. Данные событие было расценено как развитие переднебокового ОИМ без зубца Q эмболического генеза на фоне миграции тромботических масс в коронарное русло на фоне лечения низкомолекулярным гепарином.

На фоне лечения в динамике ангинозные боли не рецидивировали, тромбоз ЛЖ лизирован, уменьшились явления сердечной недостаточности.

В дальнейшем по данным серодиагностики и эндомиокардиальной биопсии миокарда был установлен подострый парвовирус В19-позитивный миокардит, которым можно объяснить тяжёлое течение заболевания и дальнейшее критическое снижение ФВ ЛЖ. В связи со значительным снижение насосной функции ЛЖ была начата терапия метипредом и азатиоприном.

Длительное время течение некомпактного миокарда у пациента было без существенных клинических проявлений. Ишемические проявления заболевания имеют сложной патогенез, сочетающий обструктивное и не обструктивное поражение коронарного русла. Обструктивное поражение коронарных артерий вероятнее всего появилось вследствие эмболии фрагментом тромботических масс на фоне лизирования тромба ЛЖ. Обструктивное атеросклеротическое поражение коронарных артерий было исключено с помощью КАТ. Микроциркуляторную дисфункцию ЛЖ, характерную для некомпактного миокарда, усугубило присоединение миокардита.

Диагностика некомпактного миокарда и его осложнений в рутинном В-режиме затруднена из-за сложности четкого определения границы некомпактного и компактного слоев. При отсутствии возможности полостного ультразвукового контрастирования облегчить оценку глобальной и регионарной сократимости ЛЖ может трехмерная (Рисунок 64) или спекл-трекинг эхокардиография (Рисунок 65), но для верификации тромбоза ЛЖ при отсутствии контрастных препаратов остается РТ сердца, как метод выбора.

Клинический пример. Случай повторного тромбоза ЛЖ у пациента кардиомиопатией, ассоциированной с синдромом некомпактного миокарда, на фоне динамической трансформации гипертрофического фенотипа в дилатационный - на фоне мутации в гене FHOD3.

Excursion

I кси^юп Awq Lranni SO ticawnllm Г to»«« Ни

5.1 — 4.7 —

22 0 —

Рисунок 64 - Схема «бычий глаз» оценки регионарной сократимости миокарда

левого желудочка в режиме полного объема трехмерной эхокардиографии. Нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка в области верхушки с переходом на базальные отделы

Рисунок 65 - Схема «бычий глаз» оценки сегментарной деформации миокарда левого желудочка в режиме спекл-трекинг двухмерной эхокардиографии. Значительное снижение глобальной систолической деформации миокарда левого желудочка = -8%, нарушение сегментарной сократимости левого желудочка в

области верхушки

Мужчина, 44 года на момент госпитализации в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. В детском возрасте наблюдался в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» Минздрава России у педиатра в связи с ГКМП, сопровождающейся гипертрофией МЖП до 22 мм без обструкции выносящего отдела ЛЖ. С 18 лет общее состояние было удовлетворительное, лекарственные препараты не принимал, вел активный образ жизни. В семейном анамнезе известно, что у отца диагностировалась кардиомиопатия неизвестного фенотипа, и он умер внезапно в возрасте 47 лет.

Ухудшение самочувствия пациент отметил в 44 года в виде нарастающей одышки до сердечной астмы, сердцебиения, прогрессирующего снижения АД. При обследовании в условиях городской больницы по ЭКГ было диагностировано нарушение ритма сердца по типу фибрилляции-трепетания предсердий, тахисистолическая форма. При рентгенографии грудной клетки были выявлены линейные ателектазы в нижнем поле левого легкого. При ультразвуковом исследовании сердца и брюшной полости диагностировано снижение ФВ ЛЖ до 19% при КДР ЛЖ 5,1 см, малый выпот в перикард, тромбоз ЛЖ в области верхушки, умеренный асцит. Состояние было расценено как декомпенсация ХСН на фоне нарушения ритма и возможного вирусного миокардита с развитием полиорганной недостаточности и артериальной гипотонии. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в ФГБУ «Н ИЦ ТП » инздрава России, где была начата дигитализация, продолжена диуретическая терапия с целью стимуляции диуреза, снижения уровня калия и креатинина, подобрана целевая доза варфарина. По мере стабилизации гемодинамики начато титрование дозы периндоприла.

По данным эхокардиографии в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России: передне-задний размер левого предсердия - 5,0 см, ФВ ЛЖ - 19%, КДР ЛЖ - 5,1 см, увеличение левого предсердия, выраженное снижение систолической функции ЛЖ, малый выпот в перикард, тромботические массы в полости ЛЖ в области наиболее выраженного некомпактного слоя миокарда (Рисунок 66).

Примечание - А. Малый выпот в полость перикарда. Парастернальная проекция, продольное сечение; Б. Тромботические массы в области верхушки. Верхушечная 2-камерная проекция; В. Парастернальная проекция, поперечное сечение на уровне верхушки левого желудочка. Тромб левого желудочка в области верхушки; Г. Тромб левого желудочка в области верхушки. Трехмерная эхокардиография в режиме полного объема. Пример трехмерной ультразвуковой томографии сердца с выделением левого желудочка Рисунок 66 - На фоне некомпактного миокарда выраженный тромбоз в области верхушки у пациента с дилатационным фенотипом кардиомиопатии

По данным РТ сердца с поздним контрастированием выявлено наличие патологической массы некомпактного миокарда. Данных за рубцовые и

воспалительные изменения миокарда ЛЖ не получено.

По данным биопсии сердца, выполненной в период стационарного лечения в клинике Сеченовского университета, была выявлена гипертрофия кардиомиоцитов и признаки активного лимфоцитарного миокардита с умеренной активностью. Там же, по данным эхокардиографии установлено, что тромб в полости ЛЖ лизировался, в динамике ФВ ЛЖ увеличилась до 24% (Рисунок 67).