Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Бородкин, Андрей Сергеевич

• Бородкин, Андрей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бородкин, Андрей Сергеевич

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки»

Состояние проблемы лечения экстрасфинктерных свищей обзор литературы).9

1.1.Определение свищей прямой киплси, представление о распространенности заболевания.9

1.2.Этиология и патогенез свищей прямой кишки.9

1.3.Классификация свищей прямой кишки. 11

1 ^.Представление о частоте развития различных форм свищей прямой кишки.14

1.5.Преимущества и недостатки различных методов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. 17

Характеристика клинических наблюдений и методы исследований.29

2.1 .Характеристика клинических наблюдений.29

2.2 .Методы исследований.35

Методика сегментарной проктопластики.49

3.1 .Подготовка к операции.49

3.2.Анестезиологическое обеспечение.50

3.3 .Техника операции.51

3.4.Послеоперационное ведение.63

3.5. Осложнения в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.64

Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных ^ предложенным способом.

4.1.1 Особенности кровоснабжения низведенного сегмента стенки прямой кишки. 71

4.1.2.0ценка функции запирательного аппарата прямой кишки. 75

4.2.0тдаленные результаты лечения больных, оперированных по ^ предложенной методике.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, 83 оперированных предложенным методом и лигатурным способом.

5.1. Сравнительный анализ функционального состояния анального сфинктера у пациентов основной и контрольной групп в 83 дооперационном периоде.

5.2. Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных 89 различными методами.

Заключение.102

Выводы.116

Практические рекомендации.118

Библиография.120

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний и составляет до 15% случаев госпитализации больных в специализированные отделения [14,27].

Для определения лечебной тактики при этом заболевании в настоящее время наиболее широко применяется классификация свищей прямой кишки, основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера. Согласно этой классификации ректальные свищи делятся на: интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные [14,27].

Если хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей в достаточной мере разработано и дает хорошие результаты, то вопросы лечения экстрасфинктерных свищей до настоящего времени остаются актуальными. Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7% до - 33%, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5 - 83% после предпринятых оперативных вмешательств [14,74,133].

Этими обстоятельствами объясняется большое количество различных способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей, каждый из которых решает три основные задачи: иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке, ликвидацию внутреннего свищевого отверстия.

Невыполнение хотя бы одной из этих задач, как правило, приводит к рецидиву заболевания.

Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [26,27].

Методы хирургических вмешательств при экстрасфинктерных свищах можно разделить на три принципиально различные группы: лигатурный, иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера, пластические способы.

Лигатурный метод, является достаточно надежным для ликвидации свища, однако сопровождается высоким риском развития анальной инконтиненции (до 63%) [140].

Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера может привести к анальной инконтиненции, рецидиву свища, связанных с несостоятельности швов анального сфинктера, (14 - 33%) [75,79].

Пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия, основанные на пластике внутреннего свищевого отверстия перемещенной слизистой оболочкой прямой кишки, широко применяются в современной хирургии экстрасфинктерных свищей. Существует более 100 модификаций этого способа, однако основной его принцип сводится к мобилизации лоскута слизистой оболочки прямой кишки с последующим перемещением и фиксацией лоскута таким образом, чтобы последний прикрывал область внутреннего свищевого отверстия. Данные методики обеспечивают хорошие функциональные результаты, так как при этом не повреждаются волокна анального сфинктера, однако существенным их недостатком является высокий риск раннего рецидива свища вследствие некроза или ретракции низведенного лоскута, обусловленного нарушением его кровоснабжения [42,61,89]. Однако отсутствуют данные по изучению кровоснабжению перемещенной слизистой оболочки прямой кишки и изучению функции запирательного аппарата прямой кишки, вероятно, из-за редкого применения этих операций в практике.

Вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности этой проблемы и заставляют нас искать новые методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

Для достижения этой цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методику хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свищевого хода и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал.

2. Оценить особенности кровоснабжения перемещаемого сегмента стенки прямой кишки интраоперационно и в различные сроки после операции методом лазерной доплеровской флоуметрии.

3. Выявить особенности течения послеоперационного периода, возможные осложнения, их частоту, причины и разработать меры профилактики и установить сроки реабилитации пациентов, оперированных предложенным методом.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки по предложенной методике с лигатурным методом.

5. Изучить функцию запирательного аппарата прямой кишки в до- и послеоперационном периоде.

6. Определить показания и противопоказания к предложенному пластическому методу хирургического вмешательства.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы исследований: общепринятые клинические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, физиологические. Использовалось оборудование клинических подразделений ГНЦ Колопроктологии Росздрава, оборудование рентгенорадиологического отдела, оборудование патоморфологический, клинической и патофизиологической лаборатории, оборудование операционных, медицинский архив ГНЦ Колопроктологии Росздрава.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 117 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированными в ГНЦ Колопроктологии и находящимися под амбулаторным наблюдением в период с 1992 по 2004 год.

Научная новизна исследования:

1. Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику метод сегментарной проктопластики для лечения экстрасфинктерных свищей, основанный на иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал (приоритетная справка N 022162/2006120399).

2. Произведено изучение показателей микроциркуляции перемещенного трансплантата методом лазерной допплеровской флоуметрии в дооперационном периоде, интраоперационно, а также в различные сроки после операции.

3. Изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки пациентов, оперированных по предложенной методике в дооперационном, раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость работы:

Предлагаемый способ эффективен для хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Его применение в сравнении с традиционно применяемым лигатурным методом позволило добиться уменьшения числа случаев развития послеоперационной анальной инконтиненции с 37,5% до 5,6%. Сократился послеоперационный койко-день с 37 до 17 дней; сроки заживления послеоперационной раны - с 48 до 32 дней.

Метод сегментарной проктопластики может быть применен в условиях специализированных колопроктологических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операцией выбора у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки является иссечение свища, сегментарная проктопластика.

2. Противопоказаниями для выполнения хирургического вмешательства по данной методике являются активный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и наличие выраженного рубцового процесса в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки, которые не позволяют осуществить мобилизацию полнослойного сегмента прямой кишки.

3. Предложенный способ позволяет значительно снизить риск развития анальной инконтиненции.

4. При применении сегментарной проктопластики в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки сокращаются сроки пребывания в стационаре и период реабилитации оперированных пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, методических рекомендаций 1, сделано 3 доклада на научно-практических конференциях ГНЦ Колопроктологии Росздрава.

Реализация результатов работы.

Полученные разработки применяются в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», отделении неотложной проктологии 15 ГКБ г. Москвы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Колопроктологии РМАПО.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицами, 11 графиками и 5 схемами. Указатель литературы содержит 142 источника, из которых отечественных 41 и иностранных 101.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бородкин, Андрей Сергеевич

Выводы.

1. Разработанная методика сегментарной проктопластики, основанная на низведении полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал, позволяет обеспечить адекватное его кровоснабжение, а два ряда швов — надежную фиксацию лоскута.

2. Индекс эффективности микроциркуляции перемещенного сегмента прямой кишки, изученный методом лазерной допплеровской флоуметрии, в раннем послеоперационном периоде составляет 1,21+0,1 и возрастает до 1,51+0,09 к третьему месяцу после операции (норма 1,47+0,13), что соответствует нормальным значениям.

3. Низведение сегмента прямой кишки по предложенной методике позволяет радикально ликвидировать внутреннее свищевое отверстие с сохранением функции анального жома и позволяет снизить риск развития анальной инконтиненции по сравнению с лигатурным методом с 37,5% до 5,6 % (Р<0,05), что подтверждается данными функционального исследования запирательного аппарата прямой кишки.

4. Предложенный метод сегментарной проктопластики при лечении больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки сокращает сроки заживления послеоперационной раны с 47,5±8,3 до 31,7+7,4 суток по сравнению с лигатурным методом (Р<0,05).

5. Показаниями к предложенной методике хирургического лечения является наличие у пациента экстрасфинктерного свища прямой кишки I-IV степени сложности. Противопоказаниями для выполнения сегментарной проктопластики являются острый парапроктит и наличие выраженного рубцового процесса в анальном канале или нижнеампулярном отделе прямой кишки, распространяющихся более чем на 1/2 их окружности.

6. Иссечение свища с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия методом сегментарной проктопластики является операцией выбора у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

Практические рекомендации.

1. При наличии экстрасфинктерного свища прямой кишки I - IV степени сложности по классификации Дульцева-Саламова показано хирургическое лечение в объеме иссечения свищевого хода с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия методом сегментарной проктопластики.

2. Для определения показаний к применению иссечения свищевого хода с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал необходимо проведение комплексного обследования в дооперационном периоде с целью установления точной локализации свищевого хода, внутреннего свищевого отверстия, гнойных затеков и полостей, наличия рубцового процесса в области внутреннего свищевого отверстия и нижнеампулярном отделе прямой кишки и наличия активного воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

3. Противопоказаниями для иссечения свищевого хода с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал являются активный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и рубцовый процесс, распространяющийся более чем на 1/3 полуокружности анального канала и прямой кишки.

4. Для профилактики анальной инконтиненции и рецидивов заболевания выполнение вмешательства следует выполнять строго придерживаясь предложенной методики и только строго по показаниям, не допуская их превышения и неукоснительно придерживаться разработанных принципов послеоперационного ведения пациентов.

5. Выполнение иссечения свищевого хода с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал должно выполняться в специализированных проктологических отделениях.

120

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бородкин, Андрей Сергеевич, 2006 год

1. Абуладзе Т.В. Профилактика анального недержания при хирургической коррекции хронического парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии (Материалы конференции 3-4 октября), 1995, Нижний Новгород, с. 224-225.

2. Аминев A.M., Блинничев Н.М., Сачуев М.А. Спорные вопросы лечения парапроктитов. Клиническая хирургия, 2, 1975, с. 67-71.

3. Аминев А.М. Лекции по проктологии. М., 1969.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973, т. 3, с. 163-345.

5. Блинничев Н.М. Клиника и лечение хронических парапроктитов. Дисс. к.м.н., Куйбышев, 1961.

6. Блинничев Н.М. Острый и хронический парапроктит. Дисс. д.м.н., Куйбышев, 1972.

7. Блинничев Н.М., Архипова З.И. Хронический парапроктит и недостаточность функции анального сфинктера. Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл., Уфа, 1987, с. 78-79.

8. Бонч-Осмоловская Н.А. К вопросу об оперативном лечении свищей прямой кишки. Новый хирургический архив, 1930, 20, с. 119-121.

9. Вишневский А.В., Вишневский А.А. Новокаиновая блокада и масляно-бальзамические антисептики как особый вид неспецифической терапии. М., 1948, с. 30-52, 63-92.

10. Голькин М.Б. Лечение свищей прямой кишки. Новый хирургический архив, 1924, 5, с. 594-600.

11. П.Дроздова В.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения свищей прямой кишки. Материалы IV конференции врачей проктологов РСФСР. М., 1973., с. 48-49.

12. Дульцев Ю.В., Кугаевский Ю.Б., Богуславский JI.C., Саламов К.Н. Послеоперационная недостаточность анального жома. Хирургия, 1978, 3, с. 91-96.

13. Дульцев Ю.В., Наврузов С.Н., Кугаевский Ю.Б., Подмаренкова Л.Ф. Особенности лечения рецидивных свищей прямой кишки, осложненных слабостью анального сфинктера. Советская медицина, 1980, 2, с. 102-105.

14. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. М., 1981.

15. Ерышев В.В. Выбор метода операции при различных видах свищей прямой кишки. Дисс. к.м.н., Горький, 1970.

16. Ерышев В.В., Бичев Р.П., Серопян Г.А., Ларин А.А., Мартынов В.Л., Кукарина И.Н. Лечение сложных прямокишечных свищей. Актуальные проблемы колопроктологии (Материалы конференции 3-4 октября), 1995, Нижний Новгород, с. 223.

17. Заремба А.А. Клиническая проктология. Рига, 1978, с. 90-108.

18. Заремба А.А. Острый парапроктит и свищи прямой кишки. М., Автореферат дисс. д.м.н., 1974.

19. Заремба А.А., Мельникова Т.Н., Сретенский А.Е., Калькис И.А. Тактика хирурга при оказании помощи больным с острым парапроктитом. Актуальные вопросы проктологии. (Тез. докл.), М., 1989, с. 67-69.

20. Лопатин В.М. Выбор метода операций при чрессфинктерных свищах прямой кишки. М., Дисс. к.м.н., 1984.

21. Мандзюк В.Д. Сложные прямокишечные внесфинктерные свищи. Автореферат дисс. к.м.н., Львов, 1972.

22. Мартынов В.Л. Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии (Материалы конференции 3-4 октября), 1995, Нижний Новгород, с. 271.

23. Масляк В.М., Мандзюк В.Д., Корбода М.Т. Наш опыт хирургического лечения парапроктитов. О болезнях прямой и толстой кишки, Тр. 1 Всерос. конфер. по проктологии, Псков, М., 1965., с.147-150.

24. Масляк В.М., Мандзюк В.Д., Нижегородов В.Р. К пластическому методу сложных свищей прямой кишки. 13-й съезд хирургов УССР, Тез. докл., Львов, 1976., с.202-203.

25. Наврузов С.Н. Рецидивные свищи прямой кишки. Автореферат дисс. к.м.н., М., 1982.

26. Наврузов С.Н., Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Причины и профилактика рецидивов свищей прямой кишки. Вестник хирургии, 1981, 7, с. 43-46.

27. Назаров Л.У. Свищи прямой кишки. М., 1966.

28. Никитин A.M., Коплатадзе A.M., Предыбайло С.М., Бунин A.M. Вопросы диагностики и хирургического лечения неполных внутренних свищей прямой кишки. Вестник хирургии, 1985, 11, с. 67-70.

29. Полетов Н.Н., Наврузов С.Н. Причины возникновения и особенности лечения рецидивных свищей прямой кишки. Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл., Уфа., 1987, с. 82-83.

30. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М., 1968, с. 116-117.

31. Саламов К.Н. Выбор метода операции свищей прямой кишки. Сб. тр. НИИ проктологии. М., 1977, 9, с. 5-8.

32. Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Осложнения после операций с использованием больших ягодичных мышц. Сб. тез. докл. II Всесоюзн. конфер. Проблемы проктологии, Ереван, 1981, с. 44-45.

33. Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. Хирургическое лечение свищей прямой кишки. Методические рекомендации, М., 1979.

34. Сачков А.С. Лечение острого и хронического парапроктита лигатурным методом. Автореферат дисс. к.м.н., Киев, 1969.

35. Селиванов В.И. Обоснование радикального лечения острых и хронических парапроктитов. Автореферат дисс. д.м.н., Симферополь, 1974.

36. Селиванов В.И., Сакович В.А. Хирургическое лечение рубцовых деформаций и недостаточности сфинктера. Труды Крымского мед. ин-та., Симферополь, 1986, т. 110, с. 87-91.

37. Сулейманов Ж.С. Оперативное лечение параректальных свищей и влияние на функцию анального сфинктера. Актуальные вопросы проктологии, Тез. докл., Уфа, 1987, с. 108-109.

38. Султанов Г.А. Профилактика и лечение свищей прямой кишки. Актуальные вопросы проктологии. Тез. докл., Уфа, 1987, с. 107-108.

39. Усков А.Г. Хирургическое лечение травматической недостаточности анального жома. Дисс. к.м.н., М., 1974.

40. Федоров В.Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М., 1984, с. 136-154, 299307.

41. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., Богуславский JI.C., Саламов К.Н. Хирургическое лечение хронического парапроктита. Хирургия, 1976, 10, с. 87-93.

42. Athanasiadis S., Kohler A., Nafe М. Treatment of high anal fistulae by primary occlusion of the internal ostium, drainage of the intersphincteric space, and mucosal advancement flap. Int. J. Colorectal Dis., 1994, 9 (3): 153-157.

43. Bacon H.E.A. The anus, rectum and sigmoid colon: diagnosis and treatment. Philadelphia, Lippincott, 1949.

44. Balogh G. "Loop"-drainage in the management of recurrent extra-sphincteric perianal fistulae. Orv. Hetil., 1994, 4,135 (49): 2705-2708.

45. Balogh G. Tube loop (seton) drainage treatment of recurrent extrasphincteric perianal fistulae. Am. J. Surg., 1999, 177(2): 147-149.

46. Broclehurst J.C. Management of anal incontinence. Clin, in Gastr., 1975, 4: 479-487.

47. Burckhart Th. Zur Frage der Sphinkter-spaltung bei Operation extrasphinkterer Analfisteln. Chirurg.,1953, 11: 512-514.

48. Chabanon R. The treatment of anal fistulasby minor ambulatory surgery. J. med. Lyon, 1961, 42, 5: 907-923.

49. Christensen A., Lisbeth N., Christensen J. Treatment of transsphincteric fistulas by the seton technique. Dis. Colon Rectum, 1984, 29: 454-455.

50. Christensen A., Nilas L., Christiansen J. Treatment of transsphincteric anal fistulas by the seton technique. Dis. Colon Rectum, 1986, 29, 7: 454-455.

51. Christiansen J., Ronholt C. Treatment of recurrent high anal fistula by total excision and primary sphincter reconstruction. Int. J. Colorectal Dis., 1995, 10(4): 207-209.

52. Christiansen J., Pedersen I.K. Traumatic anal incontinence. Results of surgical repair. Dis. Colon Rectum, 1987, 50, 5: 189-190.

53. Cirocco W.C., Rusin L.C. Simplified seton management for complex anal fistulas: a novel use for the rubber band ligator. Dis. Colon Rectum, 1991, 34(12): 1135-1137.

54. Corman M.L. Anal sphincter reconstruction. Surg. Clin. N. Amer., 1980, 60, 2:457-464.

55. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Philadelphia. Lippincott, 1984: 129-154.

56. Cox S.W., Senagore A.J., Luchtefeld M.A., Mazier W.P. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Am. Surg., 1997, 63(8): 686-689.

57. Culp C.E. Use of Penrose drains to treat certain anal fistulas: a primary operative seton. Mayo Clin. Proc., 1984, 59(9): 613-617.

58. D'Agostino G., Arceci F., Brunero M. Surgical treatment of anal fistula. Minerva Chir., 1990, 45(5): 251-252.

59. Demmer F. Die extrasphinktare Mastdarmfistel und ihre Behandlung mit der Sphinkter Ligatur. Wien. Klin. Wochenschr., 1948, 50, 809-813, 51, 830835.

60. Detrano S.J. The seton in fistula surgery. J. Med. Soc. N. J., 1977, 74(8): 661-663.

61. Detry R., Kartheuser A., Remacle G. Treatment of deep anal fistulas using a flap from the rectal wall. Ann. Chir., 1994; 48(2): 178-182.

62. Di Castro A., Caviglia A., Valle M., Biancari F. Complex perianal fistula: diagnosis and treatment. Minerva Chir., 1995, 50(4): 349-353.

63. Dodi G., Moretti R., Pianon P., Zaffin M., Lise M. Method for the classification of anal, perianal, and rectal fistulae abstract. Gastroenterology, 1986, 90:1396.

64. Dziki A., Bartos M. Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification. Eur. J. Surg., 1998, 164(7): 543-548.

65. Eisenhammer S. A new approach to the anorectal fistulous abscess on the high intramuscular lesion. Surg. Gynecol. Obstet., 1958, 106: 595-599.

66. Eisenhammer S. The final evaluation and classification of the surgical treatment of the primary anorectal cryp-toglandular intermuscular fistulaes abscess and fistula. Dis. Colon Rectum, 1978. 21, 4: 257-254.

67. Eisenhammer S. The internal anal sphincter and the anorectal abscess. Surg. Gynecol. Obstet., 1956, 103: 501-506.

68. Ereifej S., Lestar В., Hornok L., Ritter L., Kiss J. Treatment of anal fistulas. Magy. Seb., 2000, 53(6): 263-266.

69. Fasth S.B., Nordgren S., Hulten L. Clinical course and management of suprasphincteric and extrasphincteric fistula-in-ano. Acta. Chir. Scand., 1990, 156(5): 397-402.

70. Flich Carbonell J., Diaz Fons F., Bolufer Cano J.M., Trullenque Peris R. Perianal fistula. Sphincteric section with seton. Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig., 1987, 72(4 Pt. 1): 339-342.

71. Fucini C. One stage treatment of anal abscesses and fistulas. A clinical appraisal on the basis of two different classifications. Int. J. Colorectal Dis., 1991, 6(1):12-16.

72. Gabriel W.B. The principles and practice of rectal surgery. London, 1965.

73. Gabriel W.B. The treatment of anorectal wounds. Lancent, 1936, 19: 13451349.

74. Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., Goldberg S.M., Madoff R.D. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis. Colon Rectum, 1996, 39:723-729.

75. Gemsenjager E. Results with a new therapy concept in anal fistula: suture of the anal sphincter. Schweiz. Med. Wochenschr., 1996, Nov, 23; 126(47): 2021-2025.

76. Gemsenjager E. Surgery of cryptoglandular anorectal fistula and abscess. With special reference to complicated infections. Chirurg., 1989, 60(12): 867872.

77. Girona J. Fistula-in-ano. Symposium. Int. J. Colorectal Dis., 1987, 2: 51-71.

78. Goligher J.C. Surgery of the rectum, anus and colon. 5th ed. Balliere Tindall., London, 1984: 353.

79. Goligher J.G. Surgery of the anus, rectum and colon. Sec. Ed. Balliere, 1967.

80. Graf W., Pahlman L., Ejerblad S. Functional results after seton treatment of high transsphincteric anal fistulas. Eur. J. Surg., 1995, 161(4): 289-291.

81. Hamalainen K.P., Sainio A.P. Cutting seton for anal fistulas: high risk of minor control defects. Dis. Colon Rectum, 1997, Dec; 40(12): 1443-1447.

82. Hanley P.H. Rubber band seton in the management of abscess-anal fistula. Ann. Surg., 1978, 187(4): 435-437.

83. Hart A. Bewahrtes zweizeitiges Verfahren zur operativen Behandlung extrasphinkterer Analfisteln. Chirurg., 1948, 1, 28-30.

84. Hasegawa H., Radley S., Keighley M.R. Long-term results of cutting seton fistulotomy. Acta Chir. Iugosl. 2000, 47 (4 Suppl. 1): 19-21.

85. Held D., Khubchandani I., Sheets J., Stasik J., Rosen L., Riether R. Management of anorectal horseshoe abscess and fistula. Dis. Colon Rectum, 1986, 29(12): 793-797.

86. Hertel R. Zur sebrittneiaen Spatting der extrasphlnk-teren Fistula. Chirurg., 1954, 23: 16-18.

87. Ho K.S., Tsang C., Seow-Choen F., Ho Y.H., Tang C.L., Heah S.M., Eu K.W. Prospective randomised trial comparing ayurvedic cutting seton and fistulotomy for low fistula-in-ano. Tech. Coloproctol., 2001, 5(3): 137-141.

88. Holschneider A.M. The problem of anorectal continence. Progr. Ped. Surg., 1976, 9,1: 85.

89. Hyman N. Endoanal advancement flap repair for complex anorectal fistulas. Am. J. Surg., 1999, 178(4): 337-340.

90. Isbister W.H. A simple method for the management of anorectal abscesses. Aust. N. Z. J. Surg., 1987, 57: 771, 774.

91. Jun S.H., Choi G.S. Anocutaneous advancement flap closure of high anal fistulas. Br. J. Surg., 1999, 86(4): 490-492.

92. Kennedy H.L., Zegarra J.P. Fistulotomy without external sphincter division for high anal fistulae. Br. J. Surg., 1990, 77(8): 898-901.

93. Kohler A., Athanasiadis S. Anodermal advancement flap-plasty as alternative treatment method to endorectal closure techniques in therapy of high anal fistulas. A prospective study of 31 patients. Chirurg., 1996, 67(12): 1244-1250.

94. Kruzliak Т., Danaj M., Kristofovic L. The endorectal advancement flap in the treatment of anorectal fistulae and abscesses. Rozhl. Chir., 1998, 77(5): 206-210.

95. Kuijpers J.H., Schulpen Т., Buyck B. The seton method for the treatment of perianal fistula located outside of the Sphincter. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 1985, 18; 129(20): 945-947.

96. Kuypers H.C. Use of the seton in the treatment of extrasphincteric anal fistula. Dis. Colon Rectum, 1984, 27(2): 109-110.

97. Lechner P. The mucosal sliding flap in the treatment of supra and high transsphincteric anal fistula. Chirurg., 1991, 62(12): 891-894.

98. Lentner A., Wienert V. Long-term, indwelling setons for low transsphincteric and intersphincteric anal fistulas. Experience with 108 cases. Dis. Colon Rectum, 1996,39(10): 1097-1101.

99. Lilius H.G. Fistula-in-ano, an investigation of human fetal anal ducts and intramuscular glands and a clinical study of 150 patients. Acta Chir. Scand., 1968, 3: 1-88.

100. Loberman Z., Har-Shai Y., Schein M., Hashmonai M. Hangman's tie simplifies seton management of anal fistula. Surg. Gynecol. Obstet., 1993,177(4): 413-414.

101. Lockart-Mummery J.P. Diseases of the rectum and colon. London, 1945.

102. Lunniss P.J., Kamm M.A., Phillips R.K.S. Factors affecting continence after surgery for anal fistula. Br. J. Surg., 1994, 81: 1382-1385.

103. Lunniss P.J., Sheffield J.P., Talbot 1.С., Thomson J.P.S., Phillips R.K.S. Persistence of idiopathic anal fistula may be related to epithe-lialization. Br. J. Surg., 1995, 82: 32-33.

104. Maf K. Die ambulante Behandlung von Mastdarmfistelnmittels sphincterligatur. Med.klin.,1951, 47, 1240-1242.

105. Mann C.V., Clifton M.A. Re-routing of the track for the treatment of high anal and anorectal fistulae. Br. J. Surg., 1985, 72(2): 134-137.

106. Matos D., Lunniss P.J., Phillips R.K. Total sphincter conservation in high fistula in ano: results of a new approach. Br. J. Surg., 1993, 80(6): 802804.

107. Miller R., Bartolo D.C.G., Cevero R., Mortensen M. Differences in anal sensation in continent patients with perineal descent. Gut., 1988, 29, 5: 733.

108. Misra M.C., Kapur B.M. A new non-operative approach to fistula in ano. Br. J. Surg., 1988, 75(11): 1093-1094.

109. Mohite J.D., Gawai R.S., Rohondia O.S., Bapat R.D. Ksharsootra (medicated seton) treatment for fistula-in-ano. Indian J. Gastroenterol., 1997, 16(3): 96-97.

110. Morson B.C., Dawson I.M.P. Gastrointestinal Pathology. London, Blackwell Scientific Publications, 1972.

111. Ortiz H., Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br. J. Surg., 2000, 87(12): 1680-1683.

112. Parks A.G., Stitz R.W. The treatment of high fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum, 1978, 19, 6: 487-499.

113. Parks A.G., Gordon P.H., Hardcastle J.E. A classification of fistula-in-ano. Br. J. Surg., 1976, 63: 1-12.

114. Parks A.G. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano. Br. Med. J., 1961,1:463-469.

115. Pescatori M., Maria G., Anastasio G., Rinallo L. Anal manometry improves the outcome of surgery for fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum, 1989, 32(7): 588-592.

116. Pezim M.E. Successful treatment of horseshoe fistula requires deroofing of deep postanal space. Am. J. Surg., 1994, 167(5): 513-515.

117. Pinedo G., Phillips R. Labial fat pad grafts (modified Martius graft) in complex perianal fistulas. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1998, 80(6): 410-412.

118. Prasad M.L., Read D.R., Abcarian H. Supralevator abscess: diagnosis and treatment. Dis. Colon Rectum, 1981, Sep; 24(6): 456-461.

119. Ramanujam P.S., Prasad M.L., Abcarian H., Tan A.B. Perianal abscesses and fistulas. Dis. Colon Rectum, 1984, 27: 593-597.

120. Rutten H., Buth J. Treatment of high anorectal fistulas by anoplasty. Neth. J. Surg., 1988, 40(4): 93-96.

121. Sainio P. A manometric study of anorectal function after surgery for anal fistula with respect to incontinence. Acta. Chir. Scand., 1985, 151, 8: 395700.

122. Sangwan Y.P., Rosen L., Riether R.D., Stasik J.J., Sheets J.A., Khubchandani I.T. Is simple fistula-in-ano simple? Dis. Colon Rectum, 1994, 37(9): 885-889.

123. Sato S., Sumikoshi J., Hirtsuka M. Treatment of complex anal fistula. J. Jap. Soc. Coloproctol., 1972, 25: 100.

124. Seow-Choen F., Hay A.J., Heard S., Phillips R.K.S. Bacteriology of anal fistulae. Br. J. Surg., 1992, 79: 27-28.

125. Sentovich SM. Fibrin glue for all anal fistulas. J. Gastrointest. Surg., 2001,5(2): 158-161.

126. Shafik A. Fistula-in-ano. A new concept of pathogenesis and a simplified classification. Colo-Proctology, 1988, 2: 107.

127. Shemesh E.I., Kodner I J., Fry R.D., Neufeld D.M. Endorectal sliding flap repair of complicated anterior anoperineal fistulas. Dis. Colon Rectum, 1988,31(1): 22-24.

128. Spiesman M. Essentials of clinical proctology. New-York, 1957, 92: 106.

129. Sravius S.I. Surgical treatment of congenital rectovaginal fistula complicated, by incontinence. Surg., 1953, 34: 127.

130. StelznerFr. Die Anorectalen Fisteln. Berlin (u.a.), Springer, 1959, VIII: 257-260.

131. Stern E. Weitere Erfahrungen mit der mehrzeitigen Sphinkterdurchtrenung bei der Behandlung von Mastdarmfisteln. Wien, Klin. Wochenschr., 1950, 33: 576-577.

132. Thompson J.E.Jr., Bennion R.S., Hilliard G. Adjustable seton in the management of complex anal fistula. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, 169(6): 551-552.

133. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. Results of treatment of fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum, 1985, 28(4): 225-231.

134. Vasilevsky C.A., Gordon P.H. The incidence of recurrent abscess or fistula-in-ano following anorectal suppuration. Dis. Colon Rectum, 1984, 27: 126-130.

135. Viso L., Mullerat J. Anal fistula. Its treatment and results. Rev. Esp. Enferm. Dig., 1990, 78(3): 135-137.

136. Vrzgula A., Bober J., Val'ko M. Simultaneous treatment of an anal abscess and fistula. Rozhl. Chir., 1996, 75(4): 219-221.

137. Walfisch S., Menachem Y., Koretz M. Double seton~a new modified approach to high transsphincteric anal fistula. Dis. Colon Rectum, 1997, 40(6): 731-732.

138. Weber E., Buchmann P. Treatment of anorectal fistulas: a still current problem. Chirurg., 1984, 55(10): 657-660.

139. Wedell J., Meier zu Eissen P., Banzhaf G., Kleine L. Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae. Br. J. Surg., 1987, 74(5): 390-391.

140. Willis S., Rau M., Schumpelick V. Surgical treatment of high anorectal and rectovaginal fistulas with the use of transanal endorectal advancement flaps. Chirurg., 2000, 71(7): 836-840.