Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Тучков, Дмитрий Юрьевич

• Тучков, Дмитрий Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тучков, Дмитрий Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕРМАТОИНТЕ-СТИНАЛЬНОМ СИНДРОМЕ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (обзор литературы).

1.1. Этиопатогенетические аспекты атопического дерматита у детей раннего возраста.

1.2. Патология органов пищеварения при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методики исследования.

2.2.1. Определение показателей мальабсорбции углеводов.

2.2.1.1. Определение рН каловых масс.•.

2.2.1.2. Определение молочной кислоты в каловых массах.

2.2.1.3. Определение лактозы в каловых массах.

2.2.1.4. Определение глюкозы в каловых массах.

2.2.2. Исследование микробиоценоза толстого кишечника.

2.2.3. Определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови.

2.2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ АТОПИЧЕСКИМ

ДЕРМАТИТОМ.

ГЛАВА 4. ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ И МАЛЬАБСОРБЦИЯ УГЛЕВОДОВ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И СИНДРОМ ДИАРЕИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У

ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Синдром диареи при атопическом дерматите у детей раннего возраста»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атопический дерматит представляет собой частую патологию детей раннего возраста, имеющую выраженную склонность к затяжному и рецидивирующему течению [7, 10, 143, 195,214].

Одним из частых проявлений атопического дерматита у маленьких детей является диарейный синдром, патогенез которого остается недостаточно изученным, что затрудняет проведение рациональной терапии [3, 17, 73, 323].

Первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите несомненно является воспаление слизистой оболочки кишечника, имеющее ту же причину, что и кожные поражения. Воспаление слизистой тонкого кишечника может явиться причиной диарейного синдрома как непосредственно, так и вызывая нарушение расщепления и всасывания ряда пищевых ингредиентов. При этом наиболее часто воспаление тонкого кишечника сопровождается мальаб-сорбцией углеводов, поскольку расщепление дисахаридов происходит под влиянием дисахаридаз, выделяемых щеточной каймой эпителия тонкой кишки при пристеночном пищеварении. Наличие мальабсорбции углеводов при воспалении тонкого кишечника инфекционного происхождения показано рядом исследователей [76, 200].

Исследованию наличия и частоты мальабсорбции углеводов при атопическом дерматите у детей раннего возраста посвящены единичные работы [17, 31, 96, 122]. Между тем, мальабсорбция углеводов приводит к повышению осмотического давления химуса, что может явиться причиной диарейного синдрома, в связи с затруднением реабсорбции воды в кишечнике. Кроме того, нерасщеп-ленные дисахариды, попадая в большом количестве в толстый кишечник, подвергаются микробному брожению с накоплением органических кислот и приводят к раздражению кишечной стенки, что усиливает диарею.

Следует иметь ввиду, что в патогенезе диареи при мальабсорбции углеводов большое значение может иметь нарушение кишечного микробиоценоза, связанного с нарушением микроэкологических условий в толстом кишечнике.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования явилось установление значения мальабсорбции углеводов jn кишечного дисбиоза в патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста.

Для реализации поставленной цели были решены следующие задачи:

1. Установлена частота и выраженность диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста в зависимости от клинических параметров заболевания.

2. Установлена частота и характер мальабсорбции углеводов при различных клинических формах атопического дерматита и зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома от тяжести мальабсорбции углеводов.

3. Установлена частота и тяжесть дисбиоза кишечника в зависимости от особенностей атопического дерматита, выраженности мальабсорбции углеводов и тяжести диарейного синдрома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые показано наличие у большинства больных с атопическим дерматитом выраженной мальабсорбции углеводов и установлена ее патогенетическая роль в происхождении диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста. Установлена причинная связь между мальабсорбцией углеводов и дисбиозом кишечника и роль последнего в патогенезе диареи при атопическом дерматите.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Впервые представлена схема патогенеза диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей. Установлено, что возникающее вследствие мальабсорбции углеводов нарушение кишечного микробиоценоза может неблагоприятно влиять на основные клинические проявления атопического дерматита.

Показана необходимость включения в план обследования детей с атопическим дерматитом, осложненным диарейным синдромом, определения наличия и степени мальабсорбции углеводов и состояния кишечного микробиоценоза.

Результаты исследования могут послужить основанием для включения в комплексную терапия атопического дерматита у детей раннего возраста диеты с ограничением углеводов и пробиотиков.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Атопический дерматит у детей раннего возраста осложняется диарей-ным синдромом, выраженность которого соответствует тяжести, распространенности и остроте кожных проявлений заболевания.

2. В патогенезе диарейного синдрома при атопическом дерматите у детей раннего возраста существенное значение имеет мальабсорбция углеводов.

3. Мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите является причиной нарушений кишечного микробиоценоза, что имеет дополнительное патогенетическое значение в развитии диарейного синдрома.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в практику ведения больных атопическим дерматитом в Областном детском центре аллергологии и клинической иммунологии Областной клинической больницы №2 г.Оренбурга, Муниципальной городской клинической инфекционной больницы г.Оренбурга

Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре детских болезней и кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО "Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России".

По материалам диссертации издано и распространено по территориям Оренбургской области информационное письмо "Атопический дерматит у детей (вопросы диагностики, лечения, профилактики)".

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Результаты работы доложены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2001, 2002, 2003 гг.), на Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии в педиатрии" (Оренбург, 2003 г.), на заседании общества врачей инфекционистов г.Оренбурга (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 206 отечественных и 122 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 27 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Тучков, Дмитрий Юрьевич

ВЫВОДЫ

1. Диарейный синдром осложняет течение атопического дерматита у детей раннего возраста в 70,6% случаев. Частота и выраженность диарейного синдрома коррелирует с распространенностью, тяжестью и остротой кожного процесса.

2. Атопический дерматит, осложненный диарейным синдромом, сопровождается выраженной мальабсорбцией углеводов, играющей значительную роль в патогенезе этого синдрома.

3. Мальабсорбция углеводов, возникающая при атопическом дерматите, является причиной нарушения кишечного микробиоценоза, усугубляющего диарейный синдром и способного ухудшить течение основного заболевания.

4. В план обследования больных атопическим дерматитом, сопровождающимся выраженным диарейным синдромом, следует включать исследования на наличие и выраженность мальабсорбции углеводов и исследования состояния микробиоценоза кишечника, для решения вопроса о целесообразности включения в комплексную терапию бедной углеводами диеты и биопрепаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит является частой патологией раннего детского возраста. Одним из наиболее распространенных синдромов, сопутствующих этому заболеванию является диарейный синдром, склонный к рецидивирующему и затяжному течению. Патогенез диарейного синдрома при атопическом дерматите недостаточно изучен, в связи с чем не разработаны подходы к его рациональной терапии.

Не вызывает сомнений, что первопричиной диарейного синдрома при атопическом дерматите является воспаление слизистой кишечника, аналогичное кожным проявлениям этого заболевания. В то же время воспаление слизистой кишечника может вызывать диарею как непосредственно, так и опосредованно, в связи с нарушениями расщепления и всасывания пищевых инградиен-тов.

Одним из факторов усиливающих диарейный синдром может'.быть мальабсорбция углеводов, установленная рядом исследователей при диареях инфекционного происхождения. В результате воспаления слизистой тонкого кишечника может происходить значительное нарушение выделения клетками эпителия дисахаридаз с нарушением пристеночного расщепления дисахаридов, прежде всего лактозы. Нерасщепленные дисахариды повышают осмотическое давление химуса, что препятствует всасыванию воды из просвета кишечника и усиливает диарею. Попадая в толстый кишечник, нерасщепленные углеводы подвергаются микробному брожению с образованием органических кислот, в частности молочной кислоты, раздражающих кишечную стенку и являющихся дополнительным фактором, усиливающим диарею.

Изменение микроэкологических условий толстого кишечника (снижение рН среды, накопление органических кислот) способно вызвать нарушение кишечного микробиоценоза и возникновение кишечного дисбиоза, что в выраженных случаях способно усилить и пролонгировать синдром диареи.

Проведено изучение частоты и тяжести диарейного синдрома при различных клинических вариантах атопического дерматита у детей раннего возраста. Установлено наличие диареи различной степени выраженности у 65 из 92 детей (70,6%), страдающих атопическим дерматитом. Отмечено, что у детей первого года жизни диарейный синдром встречается при атопическом дерматите значительно чаще и он более выражен по сравнению с детьми второго и третьего года жизни. Показано, что частота и выраженность диарейного синдрома зависит от основных клинических характеристик атопического дерматита. Его частота и тяжесть статистически достоверно возрастала по мере увеличения площади поражения кожных покровов. При острых клинических проявлениях частота диареи и ее выраженность была выше по сравнению с подост-рым. Более тяжелые формы атопического дерматита сопровождались и более выраженными проявлениями диарейного синдрома.

Эти данные могут быть расценены как свидетельство того, что более распространенное и острое воспаление кожных покровов при атопическом дерматите сопровождается и более выраженным воспалением слизистой кишечника. О параллелизме кожных и кишечных проявлений атопического дерматита свидетельствует и установленный нами факт увеличения степени повышения концентрации IgE и степени снижения секреторной фракции IgA в сыворотке крови у больных с выраженным диарейным синдромом по сравнению с больными с легкой диареей и с больными, не имеющими диарейного синдрома.

При этом установлено, что частота и выраженность мальабсорбции углеводов существенно не зависела от распространенности кожного процесса и мало зависела от тяжести заболевания. Отмечена выраженная зависимость частоты и тяжести мальабсорбции от остроты процесса. Так при остром течении атопического дерматита все показатели мальабсорбции углеводов были значительно и статистически достоверно более высокими по сравнению с больными с по-дострым течением.

Показана четкая зависимость наличия и выраженности диарейного синдрома и степени мальабсорбции углеводов. Установлено, что у больных с выраженной диареей показатели мальабсорбции углеводов были статистически достоверно более выраженными по сравнению с больными с легкой диареей и по сравнению с больными, не имевшими диарейного синдрома, а у больных с легкой диареей более выражены по сравнению с больными, у которых диарея не отмечалась. При этом нельзя не отметить, что у части больных, не имевших синдрома диареи обнаружены признаки мальабсорбции углеводов. С другой стороны у части больных с диарейным синдромом мальабсорбция углеводов отсутствовала. Эти факты указывают на то, что мальабсорбция углеводов при атопическом дерматите у детей не является единственной и обязательной причиной диарейного синдрома. Диарейный синдром, несомненно, может быть связан с самим воспалительным процессом в кишечнике, даже если он не сопровождается существенной мальабсорбцией углеводов. Минимальная мальабсорбция углеводов может быть следствием увеличения скорости движения химуса в просвете кишечника и небольшим нарушением расщепления дисахари-дов и всасывания глюкозы, то есть являться не причиной, а следствием диареи. С этим связано обнаруженное противоречие между зависимостью выраженности диарейного синдрома от распространенности кожных проявлений и отсутствие зависимости выраженности мальабсорбции углеводов от этого показателя.

Вместе с тем, у больных, не имеющих диареи мальабсорбция углеводов имела место менее чем в половине случаев, при этом она была минимальной. В группе больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов отсутствовала у 1/4 больных, у большинства остальных больных она была минимальной, а выраженная мальабсорбция углеводов не была обнаружена ни в одном случае. У больных с выраженным диарейным синдромом мальабсорбция углеводов обнаружена у всех больных, минимальная мальабсобция отмечалась лишь у нескольких детей, а очень выраженная мальабсорбция углеводов более чем у 2/3 больных.

Таким образом, можно считать, что если у больных с легкой диареей мальабсорбция углеводов не имеет существенного значения в происхождении последней, то у больных, у которых при атопическом дерматите имеется выраженный диарейный синдром, именно мальабсорбции углеводов принадлежит значительная роль в тяжести этого синдрома.

Наличие у большого количества больных атопическим дерматитом умеренной и выраженной мальабсорбции углеводов не могло не сопровождаться дисбиозом кишечника. Действительно, дисбиоз кишечника обнаружен у 97,6% больных атопическим дерматитом. При этом установлена прямая связь степени кишечного дисбиоза и выраженности мальабсорбции углеводов, а также степени дисбиоза и выраженности диарейного синдрома.

Проведенные исследования позволили представить схему патогенеза диарейного синдрома у больных раннего возраста, страдающих мальабсорбци-ей углеводов. Эта схема представлена на рисунке 27.

Атопический дерматит сопровождается воспалением кишечника, прямым следствием последнего является диарея и мальабсорбция углеводов', играющая значительную роль в утяжелении диарейного синдрома. Следствием мальабсорбции углеводов в свою очередь является дисбиоз кишечника, вносящий свой вклад в тяжесть диарейного синдрома. Упорство последнего связано с возникновением порочного круга: следствием атопического дерматита и воспаления кишечника является кишечный дисбиоз, который в свою очередь способен усугубить атопический дерматит и воспаление кишечника.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тучков, Дмитрий Юрьевич, 2004 год

1. Авдеева О.В., Луняков А.С., Гладких С.И. Роль иммунных механизмов в развитии пищевой аллергии // Врачеб. дело. 1989. - №7. - С.93-95.

2. Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я.Студеникина, Т.С.Соколовой. * М.: Медицина, 1986. - 288 с.

3. Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. М.Я.Студеникина, И.И.Балаболкина. -М.: Медицина, 1998. 288 с.

4. Аллергические болезни. Диагностика и лечение: Практ. руководство / Под ред. Р.Паттерсона: Пер. с англ. М., 2000. - 733 с.

5. Альперн Б. Аллергия / Пер. с англ. М.: Медицина, 1973. - 110 с.

6. Антоньев А.А., Суворова К.Н. Современные аспекты атопического дерматита: Материалы V Респ. науч. конф. дерматологов. Тбилиси, 1985. - С.8-9.-«-с?

7. Атопический дерматит / К.Н.Суворова, А.А.Антоньев, С.И.Довжанский и " др. // Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1989. 168 с.

8. Атопический дерматит у детей с клещевой сенсибилизацией / И.И.Балаболкин, В.В.Ботвиньева, Ч.А.Имманалиева, Н.В.Гусева // Материнство и детство. 1992. - №2-3. - С. 11-13.

9. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика: Научно-практическая программа. М., 2000. - 76 с. :,.

10. Атопический дерматит: современная диагностика и лечение / Ю.В.Сергеев, Д.К.Новиков, О.Л.Иванов и др. // Иммунопатология, аллергология, инфекто- -логия. -2001.-№4. -С.28-48. :р

11. Ахмедов К.Р., Сулейменов К.С. Корригирующая терапия аллергических дерматозов в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: (обзор литературы). // МРЖ. Раздел II. Дерматология. Венерология. 1985. -№3. - С. 2-4.

12. Ахметова Р.А. Хронические заболевания органов пищеварения у детей в * сельской местности и в городе с развитой химической промышленностью:f

13. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 1994. - 48 с.\-«I

14. Ашмарин Ю.А., Заерко В.В. Новые данные о значении заболеваний тонкой кишки в патогенезе некоторых хронических дерматозов // Всесоюз. съезд дерматовенерологов. 7-й: Тез. М., 1979. - С.201-203.

15. Балаболкин И.И. Актуальные проблемы аллергологии детского возраста //г■

16. Педиатрия. 1992. - №3. - С.77-88. , ^

17. Балаболкин И.И. Атопический дерматит у детей // Вопр. охраны материнст- * ва и детства. 1991. - №4. - С.74-78. »

18. Балаболкин И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей // Педиатрия.- 2003. №6. - С.99-102.

19. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. Педиатрия. - 1997.- №1. - С.32-36.

20. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М., 1999.- 240 с. :.

21. Банников В.К. Лечение и реабилитация больных экземой и атопическим дерматитом методом адаптации к периодической барокамерной гипоксии: Дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 1998. - 330 с.

22. Банников В.К. Метод оценки клиники дерматозов: Метод, рек. Оренбург, 1998.- 17 с. ;

23. Бахна С.Л., Хейнер Д.К. Аллергия к молоку / Пер. с англ. М.: Медицина,- Г 1985.-208 с. ~

24. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы болезни современной цивилизации // -Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11, №27. - С.153 8-1541.

25. Бельмер С.В. Синдром мальабсорбции у детей при заболеваниях, связанных с дисфункцией энтероцитов и усиленной кишечной секрецией // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - Т.7, №3. - С.61-62.25