Система эпидемиологической безопасности персонала медицинских организаций в условиях высоких биологических рисков, связанных с новой коронавирусной инфекцией, и ее совершенствование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Платонова Татьяна Александровна

• Платонова Татьяна Александровна
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Платонова Татьяна Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И СИСТЕМА МЕР ПРОФИЛАКТИКИ СРЕДИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУПП РИСКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологическая характеристика новой коронавирусной инфекции

1.2. Заболеваемость COVID-19 сотрудников медицинских организаций как профессиональной группы риска

1.3. Технологии неспецифической профилактики COVID-19

1.4. Вакцинопрофилактика новой коронавирусной инфекции

1.5. Подходы к организации системы эпидемиологической безопасности

медицинской деятельности

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Эпидемиологический метод

2.2.2. Клинический метод

2.2.3. Иммунологический метод

2.2.4. Молекулярно-биологический метод

2.2.5. Микробиологический метод

2.2.6. Социологический метод

2.2.7. Психодиагностический метод

2.2.8. Статистический метод

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА COVID-19 И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОТРУДНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА

РАЗНЫХ ЭТАПАХ ПАНДЕМИИ

3.1. Эпидемический процесс новой коронавирусной инфекции в России в 2020-2023 гг

3.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышек СОУГО-19 в

медицинских и других организациях

ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОУГО-19 СОТРУДНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

4.1. Профессиональные и внепрофессиональные факторы риска инфицирования SARS-CoУ-2 персонала медицинских организаций

4.2. Клинические проявления и прогностические параметры развития более тяжелых форм коронавирусной инфекции у сотрудников медицинских организаций

4.3. Характеристика гуморального и клеточного иммунного ответа у переболевших СОУГО-19

4.4. Последствия перенесенной коронавирусной инфекции у сотрудников

медицинских организаций в ближайшей и отдаленной перспективе

ГЛАВА 5. ТЕХНОЛОГИИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СОУГО-19 И УПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКИМИ РИСКАМИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

5.1. Административно-управленческие решения и ресурсы в подготовке медицинской организации к нештатным эпидемическим ситуациям

5.2. Современные инженерно-технические решения и гигиенические технологии в системе эпидемиологической безопасности медицинской деятельности

5.3. Программы адаптации персонала, основанные на формировании и развитии

профессиональных и надпрофессиональных компетенций

ГЛАВА 6. ТЕХНОЛОГИИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СОУГО-19 В ГРУППЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

6.1. Оценка эффективности вакцинопрофилактики коронавирусной инфекции

6.2. Приверженность прививкам сотрудников медицинских организаций и технологии ее фасилитации

ГЛАВА 7. СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПЕРСОНАЛА МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКИХ

БИОЛОГИЧЕСКИХ РИСКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Система эпидемиологической безопасности персонала медицинских организаций в условиях высоких биологических рисков, связанных с новой коронавирусной инфекцией, и ее совершенствование»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Пандемия новой коронавирусной инфекции (НКВИ, СОУГО-19), связанная с появлением и активным распространением 8ЛЯ8-СоУ-2, стала серьезным вызовом мировому сообществу. Впервые возникнув на территории Китайской Народной Республики в конце 2019 г., за несколько месяцев болезнь распространилась по всем странам и континентам. По официальным данным на 01.01.2024 г., суммарно зарегистрировано около 700 млн случаев заболеваний, в т.ч. 7 млн со смертельным исходом, что привело к тяжелым социально-экономическим последствиям, нарушению общественной жизни и производственной деятельности во всех странах. В Российской Федерации первый случай НКВИ был зарегистрирован 31 января 2020 г. В настоящее время, по данным официальной статистики, лабораторно подтверждено более 20 млн случаев, из которых более 400 тыс. - с летальным исходом [17, 27, 52-55, 62-64, 70, 140, 142, 146-150, 161, 173, 174, 176].

Следует отметить, что с первых дней пандемии одной из наиболее уязвимых и активно вовлекаемых в эпидемический процесс категорий населения стали медицинские работники (МР). Их заболеваемость была существенно выше, чем других категорий населения и профессиональных групп [9, 208, 236, 315, 356]. С начала пандемии СОУГО-19 сотрудники медицинских организаций (МО) во всех странах мира работали в условиях чрезвычайно высокой физической и эмоциональной нагрузки. Наиболее значимыми дестабилизирующими факторами большинство исследователей считали: экстремальный характер ситуации, существенные изменения в профессиональной деятельности и образе жизни сотрудников, специфику течения СОУГО-19 (быстрое прогрессирование инфекции, тяжелые осложнения, неблагоприятные исходы), высокую производственную нагрузку, снижение продолжительности и качества сна и отдыха, страх заразиться при оказании помощи пациентам с СОУГО-19, риск

передать инфекцию членам своей семьи и близким людям, понимание несовершенства средств защиты, в т.ч. средств индивидуальной защиты (СИЗ), и низкую обеспеченность ими, физический дискомфорт, связанный с необходимостью постоянного использования СИЗ, изолированность и ограниченность профессиональных контактов, недостаток знаний о новом заболевании, чувство неопределенности ситуации. Длительное действие стрессовых факторов на МР зачастую приводило к формированию синдрома эмоционального выгорания («burnout syndrome») и негативным последствиям для их физического и ментального здоровья [9, 12, 26, 36, 80, 95, 96, 97, 121, 143, 178, 179, 210, 225, 236, 268, 277, 278, 302, 305, 337, 339, 340, 346].

В условиях пандемии наиболее актуальным было углубленное изучение заболеваемости COVID-19 сотрудников МО с оценкой их психоэмоционального состояния, профессиональных и внепрофессиональных факторов риска инфицирования SARS-CoV-2 для разработки эффективных технологий защиты от инфекции, сохранения их физического и психического здоровья и повышения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности. Следует констатировать, что в доступной литературе во время пандемии мы не встретили комплексных многокомпонентных исследований, включающих не только анализ заболеваемости COVID-19 сотрудников МО, но и условий распространения инфекции в различных типах МО, факторов риска инфицирования и технологий управления рисками, которые позволяли обеспечить эпидемиологическую безопасность персонала МО при любых нештатных эпидемических ситуациях.

Необходимо понимать, что пандемия COVID-19 может быть не последней чрезвычайной ситуацией эпидемического характера, что требует проведения дополнительных исследований для разработки универсальной системы безопасности сотрудников МО и обеспечения их готовности к новым эпидемиологическим вызовам и биологическим угрозам.

Степень разработанности темы исследования

Основанием для проведения данного исследования послужила значимость проблемы эпидемиологической безопасности персонала МО в условиях высоких биологических рисков, связанных с распространением НКВИ, и необходимость разработки унифицированных мероприятий в системе защиты МР, в т.ч. повышения их психологической готовности к возможным биологическим угрозам. Большинство из выполненных ранее исследований в этой профессиональной группе были направлены на анализ клинических проявлений заболевания и характера иммунного ответа на SARS-CoV-2 [21, 22, 24, 28, 29, 40, 60, 69, 127, 160, 200, 218, 240, 266, 325]. Такие исследования имели отношение к отдельным периодам пандемии и не охватывали всех эпидемических подъемов заболеваемости, не учитывали меняющиеся детерминанты эпидемического процесса, обусловленные доминирующими генетическими вариантами SARS-СоУ-2, объемом профилактических и противоэпидемических мероприятий, динамикой иммунной структуры населения и др. В этих работах не всегда была проведена оценка последствий перенесенной инфекции в данной профессиональной группе в ранний и поздний восстановительные периоды. Изучение иммунного ответа на SARS-CoV-2 в большинстве исследований касалось только гуморального компонента, тогда как особенности формирования клеточного иммунитета и его роль в защите от повторного инфицирования изучены недостаточно.

В ряде исследований был проведен анализ условий заражения и факторов риска развития тяжелых клинических форм болезни у МР [25, 26, 124, 126, 172, 178, 196, 303, 329]. Однако имеющиеся в открытой печати работы были немногочисленны и не в полной мере раскрывали данную проблему. В контексте безопасности персонала МО в условиях пандемического распространения SARS-СоУ-2 недостаточно изучена эффективность различных гигиенических технологий и инженерно-технических решений. Только отдельные исследования посвящены оценке эффективности применения СИЗ и влияния состояния

объектов внешней среды на эпидемиологическую безопасность персонала МО [14, 61, 67, 71, 73, 143, 354]. При этом такие вопросы биобезопасности в МО, как соответствие архитектурно-планировочных решений, управление объектами инфраструктуры, эффективность дезинфекционно-стерилизационных

мероприятий, гигиены и антисептики рук персонала и пациентов в условиях пандемии COVID-19 оставались не в полной мере изученными.

Важным мероприятием в борьбе с НКВИ стала вакцинопрофилактика. За сравнительно короткий период времени, на основе уже известных платформ для создания иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП) и новых технологий, были разработаны вакцины для защиты от COVID-19. Многочисленные исследования по анализу эффективности применения отечественных вакцин в большей степени имели отношение к оценке условий популяционной защиты и лишь частично к защите сотрудников МО [13, 29, 32, 51, 68, 73, 94, 118, 119, 125, 162-164, 168, 177, 178, 181, 190, 191, 215, 226, 261, 265, 280, 293, 317, 319, 320, 323, 334]. При этом приходится констатировать, что комплексных исследований по оценке иммунологической, клинической и эпидемиологической эффективности вакцинации против COVID-19 на всех этапах пандемии у сотрудников МО как группы высокого профессионального риска не проводилось.

Не менее значимыми остаются вопросы эффективного управления персоналом МО, в части формирования профессиональных («hard skills») и развития надпрофессиональных («soft skills») компетенций, необходимых для эффективной работы, а также быстрой социально-психологической адаптации сотрудников в кризисных ситуациях. Ряд исследований был посвящен изучению отдельных компонентов психоэмоционального состояния МР [58, 80, 82, 96, 97, 179, 193, 219, 250, 251, 254, 279, 299, 306-310, 342]. В настоящее время есть необходимость в многофакторном анализе психоэмоционального состояния сотрудников МО и их компетентностного профиля, что позволит разработать эффективные программы адаптации работников в кризисных ситуациях эпидемического характера.

Таким образом, в условиях сохраняющихся высоких биологических рисков необходимы комплексные исследования, которые позволят сформировать универсальную систему эпидемиологической безопасности сотрудников МО, на основе опыта, полученного во время пандемии НКВИ, с учетом современных технологий управления персоналом, формирования профессиональных и развития надпрофессиональных компетенций работников, программ социально -психологической адаптации, инновационных инженерных решений и технологий гигиены больничной среды, возможности специфической профилактики СОУГО-19 и электронно-цифрового обеспечения.

Цель исследования

На основании анализа различных аспектов медицинской деятельности в условиях высоких биологических рисков, связанных с новой коронавирусной инфекцией, разработать универсальный комплекс мероприятий для совершенствования системы эпидемиологической безопасности персонала медицинских организаций.

Задачи исследования

1. Проанализировать эпидемический процесс НКВИ в Российской Федерации в период с 2020 по 2023 гг. в контексте формирования высоких биологических рисков для деятельности МО.

2. Провести анализ заболеваемости СОУГО-19 сотрудников МО и определить профессиональные и внепрофессиональные факторы риска и условия их инфицирования SARS-CoV-2.

3. Представить характеристику клинических проявлений СОУГО-19 и иммунного ответа на SARS-CoV-2 у работников МО.

4. Дать оценку эффективности отдельных административных мероприятий, инженерно-технических решений и гигиенических технологий в системе эпидемиологической безопасности МО.

5. Изучить составляющие компетентностного профиля сотрудников МО и их психоэмоциональное состояние в период пандемии СОУГО-19 для разработки программ адаптации.

6. Оценить эффективность вакцинопрофилактики НКВИ у работников МО и предложить инструменты для формирования приверженности прививкам.

7. Представить универсальный комплекс мероприятий для совершенствования системы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности с позиций обеспечения эффективной защиты сотрудников при нештатных эпидемических ситуациях.

Научная новизна исследования

Впервые с позиций комплексного подхода к анализу проявлений и детерминант эпидемического процесса СОУГО-19 в Российской Федерации в период с 2020 по 2023 гг., прогноза его дальнейшего развития с учетом степени стохастичности временных рядов заболеваемости и оценки вспышечной заболеваемости в учреждениях различного профиля обоснованы последствия воздействия высоких биологических рисков на деятельность МО.

Установлены профессиональные и внепрофессиональные факторы риска инфицирования и развития различных клинических форм СОУГО-19 у сотрудников МО. Получены новые данные в части клинических проявлений коронавирусной инфекции, гуморального и клеточного иммунного ответа в острый период заболевания и на этапах реконвалесценции.

Впервые продемонстрирована эффективность отдельных инженерно-технических решений, гигиенических технологий и организационных подходов в системе эпидемиологической безопасности медицинской деятельности в условиях высоких биологических рисков.

Впервые представлена многофакторная характеристика компетентностного профиля сотрудников МО в разные периоды пандемии СОУГО-19, с учетом оценки профессиональных и надпрофессиональных компетенций, имеющих значение в условиях высокого риска биологических угроз, и предложены программы адаптации персонала в кризисных ситуациях.

Показана иммунологическая, эпидемиологическая и клиническая эффективность вакцинопрофилактики СОУГО-19 работников МО в разные периоды пандемии, с учетом циркулировавших геновариантов SARS-CoV-2. Дана характеристика приверженности прививкам сотрудников МО в допандемический период и на разных этапах пандемии, с учетом особенностей психоэмоционального состояния работников и стратегий взаимодействия со стрессовыми факторами.

Впервые на основании комплексного анализа данных представлен научно обоснованный и практикоориентированный подход к совершенствованию системы эпидемиологической безопасности персонала МО, основанный на оптимизации кадрового, документально-информационного, инженерно-технического, гигиенического, организационного, лабораторного и электронно-цифрового обеспечения медицинской деятельности.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты проведенного исследования расширяют представления о характеристике эпидемического процесса НКВИ, его проявлениях и основных детерминантах в разные периоды пандемии с опорой на прогноз дальнейшего развития ситуации. Знания об особенностях распространении SARS-CoV-2 в МО и иных гражданских объектах могут быть использованы при организации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Проведенный анализ заболеваемости СОУГО-19 персонала МО позволяет определить значимость профессиональных и внепрофессиональных факторов риска их заражения 8ЛЯ8-СоУ-2 и развития клинических форм заболевания с

поражением легочной ткани, что дает возможность для управления идентифицированными рисками. Выявленные лабораторные прогностические критерии формирования различных клинических форм коронавирусной инфекции имеют применение в клинической практике при лечении лиц с СОУГО-19 и прогнозе исходов заболевания.

Данные о характере иммунного ответа у переболевших СОУГО-19, полученные в процессе исследования, позволяют проводить оценку рисков повторного инфицирования с учетом циркуляции различных геновариантов 8ЛЯ8-СоУ-2 в разные периоды пандемии.

Анализ эпидемиологической эффективности ряда инженерно-технических решений позволяет рекомендовать к внедрению в МО системы контроля и управления доступом, автоматизированные логистические системы и программы диспетчеризации инженерных систем.

Оценка результативности внедрения отдельных гигиенических технологий (система клининга больничной среды, технологии контроля качества и безопасности дезинфекционных мероприятий, программа по гигиене и антисептике рук) продемонстрировала их эффективность и позволила разработать рекомендации по наиболее продуктивному их применению в условиях высоких биологических рисков.

Практическое значение исследования заключается в предложенной программе мониторинга результатов внутренних аудитов эпидемиологической безопасности в МО с учетом риск-ориентированного подхода.

Разработанные подходы к адаптации персонала, основанные на формировании профессиональных и развитии надпрофессиональных компетенций, необходимых для эффективной и безопасной деятельности в условиях высоких биологических рисков, позволяют повысить готовность сотрудников МО к работе при нештатных эпидемических ситуациях.

Данные по динамической оценке отношения работников МО к вакцинации, с учетом особенностей восприятия и преодоления стрессовых ситуаций, формируют базу для разработки дифференцированного подхода к повышению их

приверженности прививкам, являются в своем роде универсальными и могут быть использованы среди других профессиональных категорий и групп населения.

Методология и методы исследований

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования был использован комплекс эпидемиологических (ретроспективный

эпидемиологический анализ заболеваемости, расследование вспышек в различных организациях, анализ эффективности вакцинации, оценка целесообразности и разработка программ совершенствования применения различных гигиенических, инженерно-технических и административных решений в МО), клинических (анализ данных медицинской документации заболевших и результатов общеклинических лабораторных исследований), иммунологических (исследования гуморального иммунного ответа методом иммуноферментного анализа и клеточного иммунитета с применением метода БЫ8РОТ, проточной цитометрии), молекулярно-биологических (исследования методом полимеразной цепной реакции и полногеномное секвенирование 8ЛЯ8-СоУ-2), бактериологических (исследования смывов с различных объектов), социологических (опрос методом анкетирования с использованием электронных площадок и специализированных онлайн-сервисов), психодиагностических (применение валидизированных технологий и новых экспресс-методов для оценки уровня надпрофессиональных компетенций и психоэмоционального состояния персонала МО) и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях динамических изменений проявлений эпидемического процесса НКВИ, детерминированных преобладающим в циркуляции генетическим вариантом 8ЛЯ8-СоУ-2, уровнем популяционной защиты, объемом проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий,

установлено значение МО как объектов высокого эпидемиологического риска СОУГО-19, а их персонала - как группы профессионального риска инфицирования 8ЛЯ8-СоУ-2, что было наиболее значимо в начальный период пандемии и потребовало подготовки МО к нештатным ситуациям эпидемического характера.

2. Изучение действующих среди сотрудников МО профессиональных и внепрофессиональных факторов риска, клинических проявлений НКВИ и характера иммунного ответа на 8ЛЯ8-СоУ-2 в острый период заболевания и на этапах реконвалесценции позволили предложить универсальные технологии для защиты персонала МО в условиях высоких биологических рисков.

3. Комплексная подготовка МО к работе в условиях эпидемиологических вызовов и инфекционных угроз требует внедрения инновационных инженерно -технических решений (систем контроля и управления доступом, автоматизированных логистических систем, программ автоматизации и диспетчеризации инженерных сетей), отдельных гигиенических технологий (систем клининга больничной среды, многоуровневого контроля качества и безопасности дезинфекционных мероприятий, программ повышения приверженности персонала гигиене и антисептике рук) и административно-управленческих и организационных решений, основанных на адаптации компетентностного профиля специалистов практического здравоохранения к биологическим рискам.

4. Вакцинопрофилактика СОУГО-19 продемонстрировала высокую иммунологическую и клиническую эффективность прививок у сотрудников МО, однако ее эпидемиологическая эффективность в определенной степени зависела от соответствия вакцинного штамма циркулировавшим в популяции генетическим вариантам 8ЛЯ8-СоУ-2. Приверженность прививкам работников МО имела недостаточный уровень, что требует внедрения в МО специализированных программ, направленных на формирование профессиональных и развитие надпрофессиональных компетенций сотрудников в вопросах вакцинопрофилактики.

5. Современная система эпидемиологической безопасности персонала МО должна быть универсальной и базироваться на мультимодальном подходе, включающем оптимизацию кадрового, документально-информационного, инженерно-технического, гигиенического, организационного, лабораторного и электронно-цифрового обеспечения медицинской деятельности.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов диссертационной работы подтверждена достаточным объемом проанализированного материала, использованием современных методов исследования (с применением различных онлайн-сервисов и специализированных программных средств), созданием электронных баз данных, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных с построением аддитивных математических моделей, многофакторных прогностических моделей, базирующихся на технологиях бинарной логистической регрессии, ЯОС-анализа, соблюдением основных принципов доказательной медицины, а также апробацией результатов и положений на конференциях российского и международного уровня и в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации.

Апробация результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертационной работе, доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: Втором Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2015), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (Москва, 2015), I, II, IX Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов

«Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2016, 2017, 2024), VI Conference «Research in modern medicine» (Екатеринбург, 2017), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Обеспечение эпидемиологической безопасности и профилактика инфекций в хирургии» (Казань, 2016), Конгрессе с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (Москва, 2016, 2020, 2021, 2022, 2024), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Риск-ориентированные технологии в обеспечении эпидемиологической безопасности медицинской деятельности» (Пермь, 2018), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, - междисциплинарный подход к профилактике» (Екатеринбург, 2019), Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней» (Москва, 2019, 2021), Всероссийском конгрессе по медицинской микробиологии, клинической микологии и иммунологии «XXII, XXIV, XXV, XXVI Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2019, 2021, 2022, 2023), III, IV, V Международной научно-практической конференции «Школа эпидемиологов: теоретические и прикладные аспекты эпидемиологии» (Казань, 2021, 2022, 2023), VIII Международном молодежном научном медицинском форуме «Белые цветы» (Казань, 2021), Всероссийской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор за актуальными инфекциями: новые угрозы и вызовы» (Нижний Новгород, 2021), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности» (Уфа, 2021), Международном форуме «Медицинская наука и образование: от традиций - к новым вызовам времени» (Екатеринбург, 2021), Российской конференции с международным участием «Экспериментальная и компьютерная биомедицина»

(Екатеринбург, 2021), VIII Санкт-Петербургском септическом форуме (Санкт-Петербург, 2021), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии, микробиологии, природной очаговости болезней человека» (Омск, 2021), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная иммунопрофилактика: вызовы, возможности, перспективы» (Москва, 2021, 2024), XVII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лабораторная медицина: вклад в борьбу с пандемией» (Москва, 2022), XIX, XX научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в медицинских учреждениях различного профиля: риски, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2022, 2023), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности в условиях пандемии COVID-19» (Севастополь, 2022), VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы профилактической медицины и общественного здоровья» (Москва, 2022), VIII, IX, Х Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни - актуальные проблемы, лечение и профилактика» (Москва, 2022, 2023, 2024), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и гигиены: наука и практика. Ответы на глобальные вызовы» (Нижний Новгород, 2022), Международной научно-практической конференции с трансляцией в интернет «Современные аспекты инфекционных болезней и эпидемиологии» (Гомель, 2022), II интернет-конференции по инфекционным болезням «Покровские чтения» (Москва, 2022), IX, Х Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Сочи, 2022, 2023), Всероссийской межведомственной научно-практической конференции «От теории саморегуляции к мировой самоизоляции: современные вызовы эпидемиологической науке и практике», посвященной 100-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова» (Санкт-Петербург, 2022),

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней: эпидемиологические, организационные и гигиенические аспекты» (Москва, 2022, 2023, 2024), Первом и Втором Всероссийском междисциплинарном конгрессе по непрерывному профессиональному образованию работников здравоохранения «ЗОНТ: здоровье, образование, наука, технологии» (Москва, 2022, 2023), Российской научно-практической конференции «Управляемые и другие социально-значимые инфекции: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2023), Российском конгрессе по медицинской микробиологии и инфектологии (Москва, 2023), IV, У Междисциплинарной конференции по инфектологии Уральского региона (Екатеринбург, 2023, 2024), XV, XVI Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы» (Москва, 2023, 2024), IV Межрегиональном медицинском форуме УФО «Технологии эффективного здравоохранения» (Екатеринбург, 2023), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности в условиях пандемии COУID-19» (Смоленск, 2023), I, II Гомельском международном конгрессе «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология» (Гомель, 2023, 2024), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические, эпидемиологические и экологические аспекты профилактики заболеваемости», приуроченной к 20-летию медико-профилактического факультета ВГМУ им. Н.Н. Бурденко «Год медико-профилактического образования, науки и санитарного просвещения» (Воронеж, 2024), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности в условиях современных биологических угроз» (Ставрополь, 2024), IV Ежегодной конференции по инфекционным болезням «Покровские чтения» (Москва, 2024).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Платонова Татьяна Александровна, 2025 год

использования

№ Вакцина Разработчик Платформа

1. COMIRNATY® COVD-19 mRNA Vaccine (nucleoside modified) BioNTech Manufacturing GmbH мРНК

2. OMIRNATY® Original/Omicron COVD-19 mRNA Vaccine (nucleoside modified) BioNTech Manufacturing GmbH мРНК

3. COMIRNATY® Omicron XBB COVD-19 mRNA Vaccine (nucleoside modified) BioNTech Manufacturing GmbH мРНК

4. COVID-19 Vaccine (Ad26.COV2-S [recombinant]) Janssen-Cilag International NV аденовирусная векторная

5. SPIKEVAX COVID-19 mRNA Vaccine (nucleoside modified) Moderna Biotech ModernaTX, Inc мРНК

6. Inactivated COVID-19 Vaccine (Vero Cell) Beijing Institute of Biological Products Co., Ltd. (BIBP) инактивированная

7. CoronaVac COVID-19 Vaccine (Vero Cell), Inactivated Sinovac Life Sciences Co., Ltd инактивированная

8. COVOVAX™ COVID-19 vaccine (SARS-CoV-2 rS Protein Nanoparticle [Recombinant]) Serum Institute of India Pvt. Ltd рекомбинантная пептидная

9. NUVAXOVID™ COVID-19 vaccine (SARS-CoV-2 rS [Recombinant, adjuvanted]) Novavax CZ a.s. рекомбинантная субъединичная

10. NUVAXOVID™ Omicron XBB.1.5 COVID-19 vaccine (SARS-CoV-2 rS [Recombinant, adjuvanted]) Novavax CZ a.s. рекомбинантная субъединичная

Продолжение таблицы 1.3

№ Вакцина Разработчик Платформа

11. CONVIDECIA COVID-19 Vaccine (Ad5-nCoV-S [Recombinant]) CanSino Biologics Inc. аденовирусная векторная

12. Corbevax® COVID-19 Vaccine (Recombinant protein subunit) Biological E. Limited рекомбинантная субъединичная

Каждая компания-производитель вакцины провела серию РКИ третьей фазы для определения эффективности вакцинации. Например, в ноябре 2020 г. компания Pfizer установила, что эффективность вакцинации в защите от инфицирования SARS-CoV-2 через семь или более дней после второй введения дозы составила 95 % [293]. В декабре 2020 г. Moderna определила, что эффективность разработанной ими вакцины (в отношении защиты от заражения SARS-CoV-2) соответствовала 94,1 % через 14 или более дней после аппликации второй дозы [280]. AstraZeneca опубликовала в марте 2021 года данные, свидетельствующие о том, что эффективность их вакцины в защите от заражения коронавирусной инфекцией составила 79% через 15 или более дней после введения второй дозы вакцинного препарата [190].

В Российской Федерации зарегистрированы следующие вакцины для профилактики коронавирусной инфекции: «Гам-КОВИД-Вак», «Гам-КОВИД-Вак-Лио», «Спутник Лайт», «Гам-КОВИД-Вак» (капли назальные), «Гам-КОВИД-Вак-М», «Гам-КОВИД-Вак-Д», «ЭпиВакКорона», «АВРОРА-КоВ», «КовиВак», «Конвасэл», «Салнавак» [19, 118]. Более подробная характеристика данных ИЛП представлена в таблице 1.4.

Таблица 1.4 - Сравнение российских вакцинных препаратов для профилактики СОУГО-19

«Гам-КОВИД- Вак» («Спутник V») «Гам-

Параметр «Гам-КОВИД-Вак-Лио» «Спутник Лайт» «Гам-КОВИ Д-Вак- М» «Гам-КОВИД-Вак-Д» КОВИД- Вак», капли назальн ые «ЭпиВ акКоро на» «АВРОРА-КоВ» «КовиВак» «Конвасел» «Салнав ак»

Разработч ФГАНУ

ик «ФНЦИРИ

ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России ФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» П им. М. П. Чумакова РАН» (Институт ФГУП СПбНИИВС ФМБА России АО «Генери

Роспотребнадзора ум»

полиомиел

ита)

Дата регистрац ии 11.08. 25.08. 06.05. 24.11. 14.04. 31.03. 13.10. 26.08.2021, дата 19.02. 18.03. 04.07.

2020 2020 2021 2021 2023 2022 2020 переоформ ления 12.04.2022 2021 2022 2022

Состав / Комбиниро Комбиниро Одноком Комби Комбин Комбин Вакцин Вакцина на Вакцина Вакцина Комбин

принцип ванная ванная понентна нирова ированн ированн а на основе инактивиро субъединич ированн

действия векторная векторная я нная ая ая основе искусствен ванная ная ая

вакцина вакцина векторная вектор векторна векторна искусс но цельновири рекомбинан векторна

вакцина ная я я твенно синтезиров онная тная я

вакцин вакцина вакцина синтез анных концентрир вакцина

а ирован ных пептид ных антиге нов пептидных антигенов ованная очищенная

Продолжение Таблицы 1.4

Параметр «Гам-КОВИД- Вак» («Спутн ик V») «Гам-КОВИД-Вак-Лио» «Спутни к Лайт» «Гам-КОВИД-Вак-М» «Гам-КОВИД-Вак-Д» «Гам-КОВИД- Вак», капли назальн ые «ЭпиВак Корона» «АВРОР А-КоВ» «КовиВак» «Конвасел» «Салнав ак»

Форма Раствор Лиофилиза Раствор Раствор Раствор Капли Суспензи Раствор Суспензия Эмульсия Спрей

выпуска для т для для для для назальн я для для для для назальн

внутрим приготовле внутрим внутрим внутрим ые внутримы внутрим внутримыш внутримыш ый

ышечно ния ышечно ышечно ышечног шечного ышечног ечного ечного

го раствора го го о введения о введения введения

введени для введени введени введени введения

я внутримы шечного введения я я я

Схемы Двукрат Двукратно Однокра Двукрат Двукрат Двукрат Двукратн Двукрат Двукратно Двукратно с Двукрат

применения но с с тно в но с но с но с о с но с с интервалом но с

интерва интервалом дозе 0,5 интерва интерва интерва интервал интервал интервалом 21 день в интерва

лом 21 21 день в ил лом 21 лом 21 лом 21 ом не ом не 14 дней в дозе 0,5 мл лом 21

день в дозе 1,0 мл день в день в день в менее 21- менее дозе 0,5 мл день по

дозе 0,5 дозе 0,5 дозе 0,5 дозе 0,5 28 дней в 14-21 0,3 мл в

мл мл мл мл дозе 0,5 мл дней в дозе 0,5 мл каждый носовой ход

Возраст

применения Старше 18 лет 18-60 лет Старше 18 лет 12-17 лет 6-11 лет Старше 18 лет Старше 18 лет Старше 18 лет 18-60 лет 18-60 лет 18-60 лет

В систематическом обзоре и сетевом метаанализе 34 РКИ Hossaini S. с соавт. проанализировали эффективность различных ИЛП для профилактики COVID-19, которые применялись во время пандемии. Авторы пришли к заключению, что все доступные вакцины были эффективны в профилактике COVID-19, но в тройку лидеров вошли мРНК-1273 (Moderna), BNT-162b2 (Pfizer-BioNTech) и «Гам-Ковид-Вак». Вакцины были ранжированы по шкале P. Значение P-показателя находилось в диапазоне от нуля до единицы, а более высокое его значение указывало на более высокий рейтинг вакцины. Вакцина мРНК-1273 продемонстрировала самую высокую эффективность (анализируемый показатель Р составил 0,93), относительный риск по сравнению с плацебо составил 0,07 (95 % CI: 0,03-0,17). Вторым и третьим по рейтингу были вакцины BNT-162b2 (Р-показатель=0,93, RR=0,08; 95% CI: 0,04-0,15) и «Гам-Ковид-Вак» (Р-показатель=0,88, RR=0,09; 95 % CI: 0,03-0,25). При анализе поствакцинальных реакций наиболее часто имели место местные реакции, утомляемость, озноб, лихорадка, головная боль. Риск этих осложнений был самым высоким для Ad5-nCoV, Sinovac, BNT162b2 по сравнению с плацебо [207].

В условиях динамично меняющейся эпидемиологической ситуации, появления новых вариантов вируса актуальным направлением работы является изучение эффективности вакцинации в защите от заражения различными вариантами коронавируса.

Reynolds L. с соавт. провели систематический обзор 92 исследований, с целью определения эффективности первой и второй доз мРНК-вакцин (производства Pfizer BioNTech и Moderna) и векторной вакцины (производства AstraZeneca) в защите от заражения и развития различных клинических форм НКВИ в реальных условиях на популяционном уровне в период с декабря 2020 г. по май 2022 г. Медианное значение суммарного показателя эффективности вакцинации для мРНК-вакцин составило 64,5 % и 89,0 % после одной и двух доз ИЛП соответственно. Аналогичный показатель для вакцины AstraZeneca - 53,4 % и 69,6 % соответственно после одной и двух доз. При анализе эффективности вакцинации в части защиты от различных клинических форм заболевания

авторами были получены следующие результаты: медиана показателя эффективности вакцинации для двух доз мРНК в случае бессимптомной, симптоматической инфекции (легкой и средней степени тяжести) и тяжелых клинических форм заболевания составила 85,5 %, 93,2 % и 92,2 % соответственно. Для двух доз препарата AstraZeneca медиана показателя эффективности вакцинации для бессимптомных, симптоматических и тяжелых клинических форм НКВИ составляла 69,7 %, 71,0 % и 90,2 % соответственно [352].

Отдельные публикации, включенные в этот систематический обзор, были посвящены оценке эффективности вакцинных препаратов в отношении различных геновариантов SARS-CoV-2. Авторы показали, что двукратная иммунизация мРНК-вакцинами была более эффективна в защите от бессимптомных и симптоматических форм COVID-19 средней степени тяжести и обеспечивала несколько меньшую защиту от тяжелых клинических форм, вызванных геновариантом Alpha по сравнению с Delta. При анализе вакцинации векторным ИЛП AstraZeneca установлена менее выраженная эффективность в защите от бессимптомных и тяжелых форм COVID-19, связанных с геновариантом Alpha по сравнению с Delta. (таблица 1.5) [352]. Таблица 1.5 - Эффективность вакцинации различными ИЛП в отношении

геновариантов SARS-CoV-2 (Alpha и Delta)

Медиана показателя эффективности вакцинации после

введения второй дозы

№ Клиническая форма мРНК-вакцин против геновариантов векторной вакцины против геновариантов

Alpha Delta Alpha Delta

1. Бессимптомные варианты

инфекции (ПЦР- 91,7% 74,7 % 70,4 % 77,5 %

положительные случаи)

2. Симптоматические инфекции (легкой и средней степени тяжести) 94,2 % 87,0 % - -

3. Тяжелые формы

92,9 % 94,2 % 95,1% 97,6 %

Единичные публикации были посвящены оценке эффективности ИЛП в защите от геноварианта Omicron. Медиана показателя эффективности вакцинации

против этого варианта SARS-CoV-2 после введения двух доз мРНК-вакцин в части защиты от тяжелых инфекций составила 69,3 %. Этот показатель был ниже, по сравнению с эффективностью мРНК-вакцин в отношении Delta и Alpha для этого исхода. Эффективность вакцины была самой высокой через 2-10 недель после введения второй дозы препарата, но со временем снижалась. Среднее время, когда показатель эффективности вакцинации начал снижаться, для мРНК-вакцин составляло 10-14 недель, 13-18 недель и 13-16 недель для симптоматического, ПЦР-положительного и тяжелого заболевания соответственно. Среднее время снижения эффективности вакцинации для ИЛП AstraZeneca составляло 10-14 недель, 8-17 недель и 10-14 недель для симптоматических, ПЦР-положительных и тяжелых заболеваний соответственно. Также авторы систематического обзора отметили, что эффективность вакцинации не различалась в зависимости от возраста человека ни в одном из проанализированных исследований [352].

В представленной публикации Reynolds L. с соавт. рассмотрен ряд важных вопросов, касающихся оценки эффективности вакцинопрофилактики COVID-19. Однако не уделено достаточного внимания характеристике защитного эффекта вакцин в отношении генетического варианта SARS-CoV-2 Omicron.

В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном Zou Y. с соавт., был сделан акцент на оценку результативности прививочной кампании в период циркуляции геноварианта Omicron. Авторы включили в обзор 13 исследований для оценки эффективности вакцины против варианта Omicron и 11 исследований для сравнения эффективности двухдозовой и трехдозовой вакцинации. Полная вакцинация (наличие введения двух дозы вакцины с ревакцинацией или без нее) продемонстрировала защитный эффект против варианта Omicron по сравнению с отсутствием вакцинации (OR=62 %; 95 % CI: 56-69 %), при этом было установлено, что эффективность иммунизации значительно снижалась через 6 месяцев после введения последней дозы. Вакцинация двумя дозами с последующей ревакцинацией обеспечивала лучшую защиту от варианта Omicron по сравнению с вакцинацией только двумя дозами (0R=60 %, 95 % CI: 52-68 %).

Дополнительный анализ был проведен для мРНК-вакцин, в том числе производства Pfizer (OR=65 %, 95 % CI: 52-82 %) и Moderna (OR=67 %, 95 % CI: 58-82 %). В итоге проведенного исследования авторы продемонстрировали, что полная схема вакцинации против COVID-19 снижает риск заражения SARS-CoV-2 (Omicron), однако уровень защиты относительно невысоко - только 62 %. При этом эффективность вакцинации снижается параллельно со временем, прошедшим с момента введения последней дозы ИЛП, а бустерная иммунизация повышает защиту от варианта Omicron [345].

В другом систематическом обзоре 40 исследований была проанализирована роль бустерных доз вакцины в защите от геноварианта SARS-CoV-2 Omicron. Результаты последовательно показали, что дополнительная вторая бустерная доза восстанавливала и продлевала ослабевающий иммунитет, активируя как гуморальный, так и клеточный ответ на Omicron и различные его генетические линии. Вторая ревакцинация коррелировала с устойчивой защитой от COVID-19, в частности предотвращая серьезные симптоматические заболевания и смертность, связанные с тяжелой инфекцией. При этом профили безопасности второй ревакцинации были благоприятными, у некоторых участников исследования отмечались лишь легкие системные и местные симптомы [255].

Watanabe A. с соавт. в итоге систематического обзора и метаанализа 12 исследований установили, что вакцинация двумя дозами ИЛП была связана с более низким риском Long-COVID по сравнению с отсутствием вакцинации (OR=0,64; 95 % CI: 0,45-0,92) и вакцинацией одной дозой (OR=0,60; 95 % CI: 0,43-0,83). Двухдозовая вакцинация по сравнению с отсутствием прививки была связана с более низким риском длительно сохраняющихся в периоде реконвалесценции астеновегетативного синдрома (OR=0,62; 95 % CI: 0,41-0,93) и проявлений со стороны бронхолегочной системы (0R=0,50; 95 % CI: 0,47-0,52). Среди лиц с продолжающимися длительными симптомами COVID-19 54,4% (95% CI: 34,3-73,1 %) не сообщили о симптоматических изменениях после вакцинации, а 20,3% (95% CI: 8,1-42,4%) отметили симптоматическое улучшение через 2 недели - 6 месяцев после вакцинации против COVID-19 [304].

Определенный интерес представляло сравнительное изучение иммунного ответа и его эффективности в защите от инфицирования у ранее переболевших и вакцинированных лиц. Одна из таких работ была выполнена в Израиле в условиях циркуляции геноварианта Delta. По данным ретроспективного наблюдательного исследования авторы установили, что привитые против НКВИ вакциной BNT162b2 имели риск «прорывной» инфекции в 13,06 раза выше (95 % CI: 8,08 до 21,11) по сравнению с ранее переболевшими. Риск госпитализации в сравниваемых группах не различался, а защита от летального исхода была высокая в обеих группах. При сравнении вероятности заражения у лиц с постинфекционным и «гибридным» иммунитетом отмечено, что риск заражения среди вакцинированных переболевших был на 47 % ниже, чем у просто перенесших COVID-19, что подтверждает целесообразность вакцинации ранее переболевших [326].

В отдельных работах представлена оценка эффективности вакцинопрофилактики COVID-19 сотрудников МО как профессиональной группы риска, в некоторых из них анализировалась только иммунологическая эффективность, в других - и эпидемиологическая, и клиническая.

В исследовании Мурзиной А.А. с соавт. проводилось изучение иммунологической эффективности вакцины «Гам-Ковид-Вак» в группе из 410 работников двух МО (психиатрического стационара и областной больницы). IgG-антитела к RBD Spike SARS-CoV-2 после вакцинации выявлены у 92,9 % сотрудников психиатрического стационара и у 98,0 % - областной больницы. IgG-антитела с уровнем 300 BAU/ml и более выявлены у 11,6% сотрудников психиатрического стационара и у 70,0 % областной больницы, что, вероятно, связано с наименьшей долей лиц в психиатрическом стационаре с «гибридным» иммунитетом, по сравнению с областной больницей (67,4 % против 89,0 % соответственно). Наиболее высокий уровень IgG у МР психиатрического стационара был в течение 3 мес. после вакцинации (166,4 BAU/ml), у МР областной больницы - от 3 до 6 месяцев (362,8 BAU/ml), далее концентрация антител в обеих группах постепенно снижалась [29].

Chano T. с соавт. оценили иммунологическую эффективность вакцинации среди 1600 МР в среднем через 7,4±1,4 месяца после иммунизации мРНК-вакцинами (BNT162b2, Pfizer/BioNTech или mRNA-1273, Moderna). В этот период значение IgG к спайковому белку SARS-CoV-2 составляло 954,4±2282,6 ЕД/мл. Количество IgG более 250 Ед/мл было в 1182 из 1600 образцов из этой исследовательской когорты (73,9%). У 161 МР параллельно с оценкой гуморального иммунитета был изучен Т-клеточный ответ с использованием технологии ELISPOT непосредственно перед введением третьей дозы вакцины и в 90 образцах крови - после третьей дозы вакцины. Среднее количество спотов составляло 85,0±84,2 после двух введений вакцины, после ревакцинации увеличивалось до 219,4±230,4, но с течением времени постепенно снижалось до Ш,Ш33,6 [227].

В исследовании Gervain J. с соавт. сопоставлялись особенности гуморального иммунного ответа у вакцинированных и ранее переболевших НКВИ сотрудников МО. Первая группа (n=42) были реконвалесцентами, их иммунитет контролировали в течение 8 месяцев после заражения SARS-CoV-2 (июнь 2020 г. - февраль 2021 г.). Вторая группа 49 чел. были привиты двумя дозами мРНК-вакцины (Pfizer/BioNTech), их иммунитет контролировали в течение 8 месяцев после иммунизации (декабрь 2020 г. - август 2021 г.). Как ранее болевшие сотрудники, так и вакцинированные показали значительное снижение защиты IgG через 6 мес. Частота (ре)инфекций составила 17 % и 14 % среди болевших ранее и иммунизированных когорт соответственно, причем все они были в легких либо бессимптомных формах. Результаты проведенного исследования подтверждают эффективность вакцинации для предотвращения заболеваний, важность повторной вакцинации из-за снижения гуморальной иммунной защиты после 6 месяцев, а также потенциальную ценность мониторинга IgG к SARS-CoV-2 [281].

В публикации Николаева Н.С. с соавт. представлена оценка поствакцинального иммунитета и безопасности вакцины у 80 привитых препаратом «Гам-Ковид-Вак» сотрудников МО спустя 42-62 дня и через 6

месяцев от начала вакцинации. Определение IgG через 6 недель показало высокую иммунологическую эффективность вакцины: у 100 % вакцинированных выявлены антитела класса G к SARS-CoV-2. Вакцинация не вызвала тяжёлых реакций в период наблюдения, среди побочных эффектов превалировали жалобы общего характера и локальные боли в месте введения препарата, которые носили кратковременный характер и не оказали существенного влияния на состояние здоровья и привычный ритм жизни персонала МО. Устойчивость вакцинированных к НКВИ снижалась со временем и составила 97,1 % через три месяца после вакцинации и 95,6 % - через 6 мес. Факт инфицирования SARS-CoV-2 имел место 7,4 % у вакцинированных сотрудников, заболевание было средней степени тяжести, без поражения легочной ткани, дыхательной недостаточности и без необходимости госпитализации [51].

В исследовании Сергевнина В.И. с соавт. оценка эффективности вакцинации МР препаратом «Гам-Ковид-Вак» проводилась в условиях циркуляции геноварианта Delta. Авторы отметили вероятность регистрации прорывных случаев инфекции, однако клиническая эффективность вакцинации была достаточно высокой, у ранее привитых заболевших преимущественно регистрировали легкие клинические формы заболевания (85,5 %) по сравнению довольно низкой частотой легкого течения заболевания у невакцинированных сотрудников (28,3 %), р<0,001. В целом у привитых медиана временного периода от прививки до заболевания составила 101 (96,6-128,3) день, тогда как у непривитых медиана интервала от начала массовых прививок в коллективе до заболевания - 35 (39,8-45,7) дней (р=0,001), т.е. период времени пребывания «в риске заболеть» у привитых был в 2,9 раза длительнее, чем у непривитых (р=0,001) [68].

Rojkovich B. с соавт. организовали исследование для оценки эффективности вакцинации 294 сотрудников МО, которые были привиты в период с 7 января по 8 марта 2021 следующими ИЛП: Pfizer-BioNTech (BNT162b29) (n=210), Moderna (мРНК-1273) (n=37), Sinopharm (n=21), Janssen (n=10), AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) (n=2). Среди участников исследования 280 были ревакцинированы.

Наблюдение за работниками осуществлялось с 7 января 2021 г. по 29 июня 2022 г. Медиана титра сывороточных антител анти^ увеличивалась через месяц после второй вакцинации базовой иммунизации (1173,0 ЕД/мл) и медленно снижалась до 8-го месяца (678,5-625,8-538,0 ЕД/мл) после базовой вакцинации. Через месяц после ревакцинации средний титр сывороточных антител против S значительно увеличился (16 535 ЕД/мл) и показал тенденцию к снижению на 3-м месяце после ревакцинации (9697,7 ЕД/мл). В течение периода наблюдения зарегистрирован 121 случай (41 %) заболевания СОУГО-19 у вакцинированных МР. Течение инфекции Covid-19 в основном было легким (97%), клиническое выздоровление фиксировалось в течение недели. При этом за период наблюдения умерли 2 работника: женщина 56 лет умерла после двух прививок по причине, не связанной с заражением СОУГО-19, а мужчина 58 лет умер после ревакцинации в результате заражения СОУГО-19. Заболеваемость не коррелировала с возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, курением, родом занятий и антропометрическими параметрами [211].

В публикации Фельдблюм И.В. с соавт. представлены данные эпидемиологического, аналитического, ретроспективного, когортного, параллельного исследования с участием 1115 сотрудников нескольких амбулаторно-поликлинических организаций г. Перми, направленного на оценку профилактической эффективности отечественных вакцин. Авторы установили, что заболеваемость непривитых в 3,3 раза превышала таковую у привитых. У вакцинированных МР в 2,8 раза реже регистрировались среднетяжёлые клинические формы СОУГО-19 и отсутствовали тяжёлые. Наибольший коэффициент профилактической эффективности выявлен у вакцин «Гам-Ковид-Вак» и «Спутник Лайт» (76,1 и 78,2% соответственно), несколько меньшим он был у препаратов «Ковивак» (54,53 %) и «ЭпиВакКорона» (50,1 %) [119].

Вакцинные препараты для профилактики НКВИ показали высокую иммунологическую эффективность. При этом эпидемиологическая эффективность вакцинации менялась с течением пандемии, но стоит отметить, что клиническая эффективность вакцинных препаратов оставалась стабильно

высокой во время всех эпидемических подъемов заболеваемости, защищая население в целом и сотрудников МО как группу профессионального риска от тяжелых клинических форм и летальных исходов. Однако для высокого охвата прививками необходимо иметь и высокую приверженность иммунопрофилактике населения.

По данным ряда исследований, отношение к вакцинации против НКВИ в обществе далеко не однозначное. Так, систематический обзор 22 исследований, опубликованных в течение 2020 г., показал определенные изменения в отношении к вакцинопрофилактике СОУГО-19 среди населения в начальный период пандемии. В глобальном масштабе в марте 2020 г. средний уровень принятия вакцины составлял 86 %, который снизился до 54 % в июле 2020 года, а затем увеличился до 72 % в сентябре 2020 года. Пол, возраст, образование и род занятий были одними из социально-демографических переменных, связанных с принятием вакцины. При этом на приверженность прививкам повлияли и такие переменные, как доверие к властям, восприятие риска заражения 8ЛЯ8-СоУ-2, наличие прививки против гриппа в предыдущем эпидемическом сезоне [297].

В другом систематическом обзоре, выполненном Кагетта М. с соавт., было проанализировано 98 статей, в которых представлены материалы оценки приверженности прививкам в сумме 660 604 чел. в период с начала 2020 г. до мая 2021 г. Уровень принятия вакцинопрофилактики составил 63,9% (95% С1: 59,168,4 %). В большинстве исследований о принятии вакцины значительно чаще сообщалось среди пожилых и молодых людей, медицинского персонала, лиц с более высоким уровнем образования и социально-экономическим статусом, с «положительной историей» в части предыдущих вакцинаций против других инфекционных заболеваний [238].

По данным систематического обзора и метаанализа 172 исследований с участием 814 691 чел., опубликованных в период с начала 2020 г. по июль 2021 г., принятие и одобрение вакцины против СОУГО-19 было на уровне 61 % (95 % С1: 59-64 %) [284].

В систематическом обзоре 74 исследований Alimohamadi Y. с соавт. рассматривали приверженность прививкам как совокупного населения, так и МР. Общая интегральная оценка показателя принятия вакцины против СОУГО-19 составила 65,1 % (95 % С1: 60,1-70,1 %). Уровень принятия вакцины среди населения в целом составил 68,5 % (95 % С1: 62,5-74,5 %), а среди МР - только 55,9 % (95 % С1: 47,8-64,1 %) [247].

Необходимо отметить, что мнение МР в вопросах вакцинации является для других категорий населения одним из наиболее авторитетных источников получения информации. Сотрудники МО как лидеры мнений по этому вопросу могут оказать крайне негативное воздействие на другие группы населения, не обладающие достаточными знаниями и компетенциями по данной теме [38, 49, 59, 84].

Систематический обзор и метаанализ 9 исследований с участием 24 952 субъектов, проведенных в течение 2020 г., показали, что суммарное значение эффекта готовности МР к вакцинации против СОУГО-19 с использованием модели случайных эффектов составило 51% (95% С1: 41-62%). Мужчины в возрасте 30 лет и старше, ранее вакцинированные против гриппа, имели более позитивное отношение к прививкам против СОУГО-19 (ОЯ=1,82; 95% С1: 1,372,41; ОR= 1,32, 95 % С1: 1,16-1,51) [260].

В обзоре, подготовленном Li М. с соавт. по материалам статей, опубликованных в период с 2020 г. по начало февраля 2021 г., установлено, что принятие вакцинации широко варьировалось и колебалось от 27,7 % до 77,3 % [252].

Другой систематический обзор был посвящен анализу 43 исследований по приверженности вакцинопрофилактике СОУГО-19 МР, опубликованных до июля 2022 г. Уровень принятия вакцины против СОУГО-19 составил 60,4% (95% С1: 53,8-66,6%). Кроме того, уровень принятия вакцины против СОУГО-19 среди мужчин составил 65,4 % (95 % С1: 55,9-73,9 %), а среди женщин - 48,2 % (95 % С1: 37,8-58,6 %). Наиболее часто упоминаемыми факторами, связанными с принятием вакцины против СОУГО-19, были мужской пол, более высокое восприятие риска

заражения СОУГО-19, положительное отношение к вакцине против гриппа и более высокий уровень образования. Предикторами нерешительности в отношении вакцинации чаще всего были опасения по поводу безопасности вакцины против СОУГО-19, проживание в сельской местности, низкий ежемесячный доход и меньшее количество лет практического опыта [216].

Необходимо отметить, что представленные исследования приверженности иммунопрофилактике СОУГО-19 сотрудников МО являются только «срезовыми» в конкретных условиях места и времени. В открытой печати не встретились работы, в которых бы проводилась динамическая оценка отношения к вакцинации с анализом факторов, оказывающих на него влияние, что актуально в современных условиях и необходимо для организации эффективной и продуктивной прививочной кампании.

1.5. Подходы к организации системы эпидемиологической безопасности

медицинской деятельности

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи, в соответствии с определением, представленным в публикации Брико Н.И. с соавт., можно охарактеризовать как состояние, отличающееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала заболевания ИСМП, состояния носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микро- и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей [171].

Во многом представление об эпидемиологической безопасности медицинской помощи базируется на основных положениях «Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» [48].

Для обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи необходима реализация комплекса мероприятий, направленных на обеспечение эпидемиологической безопасности как пациентов, так и персонала.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи, по данным первых публикаций, посвященных этой проблеме, состоит из нескольких компонентов, в том числе эпидемиологической безопасности медицинских технологий, больничной среды, медицинского персонала; эффективного микробиологического мониторинга; эпидемиологической диагностики и подготовки квалифицированных кадров [39, 171].

Эпидемиологическая безопасность может быть реализована через порядки и стандарты оказания медицинской помощи и эпидемиологическое обеспечение медицинской деятельности [39, 171].

Применение порядков и стандартов в сфере эпидемиологической безопасности медицинской деятельности является одним из важных условий обеспечения качественной медицинской помощи. Стандарты должны включать как общее положение об эпидемиологической безопасности в МО, так и алгоритмы и порядки реализации конкретных действий. При разработке программы эпидемиологической безопасности следует учитывать и прописывать различные аспекты, в том числе вопросы финансирования, материальных ресурсов, подготовки квалифицированных кадров, внедрения современных технологий эпидемиологической безопасности, системы мониторинга, своевременных изменений в соответствии с меняющимися медицинскими технологиями. Обеспечение эпидемиологической безопасности - «живая» динамичная система, предполагающая регулярную непрерывную работу организаторов здравоохранения и медицинского персонала [39, 171].

С другой стороны, эпидемиологическая безопасность реализуется через эпидемиологическое обеспечение медицинской деятельности - комплекс диагностических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на создание безопасной больничной среды, обеспечение качества медицинской помощи и предотвращение случаев

инфекционных (паразитарных) заболеваний, включая ИСМП, инфекционные болезни, которые могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также актуальных неинфекционных заболеваний среди населения, пациентов и персонала в медицинских организациях [171].

Эпидемиологическое обеспечение в МО включает ряд мероприятий, в т.ч. эпидемиологическое наблюдение в структурных подразделениях МО; активное выявление и регистрацию случаев ИСМП; эпидемиологическую диагностику причин и условий, способствующих инфицированию пациентов и персонала, идентификацию путей и факторов передачи возбудителей ИСМП; оценку риска инфицирования пациентов и персонала; микробиологическую верификацию случаев инфекционных заболеваний; мониторинг резистентности основных возбудителей ИСМП к антимикробным препаратам, признаков формирования госпитальных штаммов; стратегию и тактику применения в МО антимикробных препаратов; систему профилактических и противоэпидемических мер, в т. ч. иммунопрофилактику, постэкспозиционную химиопрофилактику,

антибиотикопрофилактику, комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий; оценку проектов реконструкции и ремонтных работ, возможности применения в медицинской организации различных антимикробных и медицинских иммунобиологических препаратов, методов и средств защиты медицинского персонала, степени эпидемиологической безопасности оборудования и медицинских изделий, новых медицинских технологий в рамках своей компетенции; систему обращения с медицинскими отходами; стандартизацию мер защиты от инфицирования при реализации различных медицинских технологий; обучение сотрудников МО профилактике инфекционных (паразитарных) заболеваний, а также работа над повышением мотивации персонала к обеспечению безопасности и качества медицинской помощи; внедрение принципов доказательной медицины в деятельность МО, взаимодействие с надзорными органами и организациями [30, 31, 171].

В дальнейшем концепция эпидемиологической безопасности медицинской деятельности была дополнена и включена в комплексные программы Росздравнадзора по обеспечению качественной и безопасной медицинской помощи, отраженные в Предложениях (практических рекомендациях) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в различных подразделениях МО, в т.ч. стационаре, поликлинике, лаборатории, стоматологии, центре диализа, скорой медицинской помощи, отделении вспомогательных репродуктивных технологий [91].

В раздел практических рекомендаций «Эпидемиологическая безопасность (профилактика ИСМП)» включен комплекс мероприятий системы эпидемиологической безопасности, в т.ч. разработка локальных нормативных актов МО, мероприятия по активному выявлению, учету и анализу ИСМП и заносов инфекционных заболеваний среди пациентов и персонала, порядок проведения микробиологических исследований, микробиологический мониторинг, порядок дезинфекции и стерилизации медицинских изделий, уборки помещений, обращению с медицинскими отходами, меры по эпидемиологической безопасности среды, обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах, включая оперативные), иммунопрофилактики, надлежащая гигиена рук работников, пациентов, посетителей, информирование пациентов и посетителей о надлежащей гигиене рук, обеспечение безопасности работников во время оказания медицинской помощи, соблюдение правил использования спецодежды и СИЗ, рациональное использование антибактериальных препаратов (профилактика антибиотикорезистентности), процедура вовлечения пациентов, ухаживающих, родственников и законных представителей в процесс обеспечения эпидемиологической безопасности, оказание медицинской помощи инфекционным больным и профилактика возникновения и распространения инфекций среди населения, мероприятия по обеспечению качества и безопасности при организации питания, а также готовность МО к проведению

противоэпидемических мероприятий в случае возникновения инфекции в МО

[91].

Отдельные направления развития системы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности были отражены в Пилотном проекте «Совершенствование мер борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», который реализован в соответствии с Поручением Председателя Правительства Российской Федерации Д.А. Медведева от 26 декабря 2016 г. Цель Пилотного проекта - обеспечение эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи населению РФ и снижение социально-экономического ущерба от ИСМП на основе совершенствования диагностики, лечения, технологий и методов профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [81].

В условиях пандемии НКВИ был издан ряд нормативно-методических документов, в которых представлены дополнительные мероприятия, направленные на обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности [88, 92].

В МР 3.1.0209-20 «Рекомендации по организации противоэпидемического режима в медицинских организациях при оказании медицинской помощи населению в период сезонного подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями и гриппом в условиях сохранения рисков инфицирования новой коронавирусной инфекцией (СОУГО-19)» приведены мероприятия по разделению потоков пациентов с инфекционными и соматическими заболеваниями, и соответствующему разделению персонала, который оказывает им медицинскую помощь, входной контроль для пациентов и работников с термометрией и выявлением симптомов ОРИ, алгоритм обследования пациентов на 8ЛЯ8-СоУ-2 перед плановой и экстренной госпитализацией в стационар, порядок обследования персонала, масочный режим, меры по социальному дистанцированию, регулярная дезинфекция поверхностей повышенного контактирования, дооснащение МО дополнительными дозаторами с кожными антисептиками, очистка и дезинфекция вентиляционных систем, применение

технических средств для дезинфекции воздушной среды, проветривание, использование персоналом спецодежды и СИЗ, размещение информационных стендов с данными о профилактических мероприятиях, порядок организации образовательного процесса в МО, ограничение посещения пациентов стационарных отделений и алгоритм действий в случае выявления пациента, подозрительного на СОУГО-19 [45].

В МР 3.1.0229-21 «Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (СОУГО-19) (подозрительным на заболевание) в стационарных условиях» изложены дополнительные мероприятия для обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, в т.ч. регламент использования СИЗ в различных обстоятельствах, порядок транспортировки и госпитализации пациентов с НКВИ, ряд организационных вопросов по работе сотрудников в «заразной» или «красной» зоне и за ее пределами (в «чистой» зоне), схема наблюдения за сотрудниками и их обследования, порядок дезинфекционных мероприятий и лабораторного контроля качества заключительной дезинфекции, алгоритм микробиологического мониторинга, а также комплекс мероприятий по обеспечению биобезопасности при заборе, транспортировке и проведении лабораторных исследований биологического материала больных СОУГО-19 [46].

В настоящее время существует ряд подходов к обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской деятельности. В условиях пандемического распространения 8ЛЯ8-СоУ-2 отдельные мероприятия были частично оптимизированы посредством внедрения некоторых дополнительных профилактических, противоэпидемических, организационных решений. Однако имеющаяся на данный момент времени система не в полной мере обеспечивает эпидемиологическую безопасность персонала МО и требует определенного совершенствования и развития посредством применения ряда инновационных подходов в отдельных направлениях деятельности, основанных на управлении биологическими рисками в МО.

Таким образом, с учетом сохранения в современных условиях высоких биологических угроз, риска появления новых инфекционных агентов со значительным эпидемическим потенциалом, возможностью глобального распространения и развития тяжелых клинических форм заболеваний, возникает острая необходимость проанализировать разные этапы развития пандемии СОУГО-19, проявления и детерминанты эпидемического процесса, заболеваемость отдельных категорий населения, особенности распространения 8ЛЯ8-СоУ-2 в объектах высокого биологического риска, таких как медицинские организации, а также оценить эпидемиологические, клинико-иммунологические, социально-психологические аспекты заболеваемости медицинских работников и определить эффективность и целесообразность отдельных технологий специфической и неспецифической профилактики, что имеет важное значение в комплексном обеспечения готовности МО к новым эпидемиологическим вызовам и угрозам.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (ректор -академик РАН, профессор, д.м.н. Ковтун О.П.) в рамках комплексной научно-исследовательской темы «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях: факторы риска, инфекционный контроль и инструменты управления эпидемическим процессом» (номер государственной регистрации НИР № АААА-А18-118022790023-5 от 27.02.2018). Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого совета ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 5 от 22.12.2023). Дизайн исследования одобрен на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (протокол № 5 от 26.06.2020).

Набор материала проводился на базе нескольких МО Свердловской области: ООО «УГМК-Здоровье» (генеральный директор - д.м.н. Скляр М.С.), ГАУЗ СО «ГКБ № 14» (главный врач - Кухаркин В.Н.), ГАУЗ СО «ЦГКБ № 40» (главный врач - Прудков А.И.), ГАУЗ СО «ГКБ № 24» (главный врач - к.м.н. Малинкин А.В.), ГАУЗ СО «СОКПБ» (главный врач - Сердюк О.В.), ГАУЗ СО «Верхнепышминская ЦГБ им. П.Д. Бородина» (главный врач - Денисов В.Г.).

Некоторые блоки данного исследования реализовывались совместно со специалистами ФБУН ФНИИВИ «Виром» Роспотребнадзора (директор - д.б.н. Семенов А.В.), ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор Лиознов Д.А.), а также микробиологической лаборатории ООО «Кволити Мед» (генеральный директор - Сац А.П.).

2.1. Материалы исследования

Материалы исследования представлены в Таблице 2.1.

Таблица 2.1 - Материалы и объем проведенных исследований

№ Материалы исследования Годы Количество

1. Данные об эпидемиологической ситуации (официальный сайт Роспотребнадзора: https://www.rospotrebnadzor.ru/, сайт официальной информации о коронавирусной инфекции в России: «Стопкоронавирус.рф» и сайты-агрегаторы информации: https://coronavirus-monitor.info/, https://coronavirus-monitorus.ru/, https://gogov.ru/, https://horosho-tam.ru/, https://www.worldometers.info/) 2020-2023 за 4 года

2. Данные о вакцинопрофилактике населения РФ (статистический портал-агрегатор информации https://gogov.ru/) 2020-2023 за 4 года

3. Учетно-отчетные статистические формы по заболеваемости СОУШ-19 сотрудников МО Урало-Сибирского научно-методического центра по профилактике ИСМП ФБУН ФНИИВИ «Виром» Роспотребнадзора 2020-2023 за 4 года

4. Отчетная форма «Сведения о переболевших СОУШ-19 сотрудниках по группам предприятий», предоставленная крупным холдингом 2020 за 1 год

5. Формы отраслевого статистического наблюдения №23 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» по территориям Уральского и Сибирского федеральных округов 2020-2023 за 4 года

6. Акты эпидемиологического расследования групповой и вспышечной заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на предприятии / организации / учреждении 2020 7

7. Карты эпидемиологического расследования заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у медицинского работника 2020-2021 366

8. Медицинские карты стационарных больных, ф.003/у (заболевших СОУГО-19 сотрудников МО) 2020-2021 35

9. Медицинские карты пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, ф. N 025/у (заболевших СОУШ-19 сотрудников МО) 2020-2021 331

10. Результаты общеклинического исследования крови у сотрудников МО в острый период заболевания СОУШ-19 2020 342

11. Результаты CD-типирования субпопуляций лимфоцитов у сотрудников МО в острый период заболевания COVШ-19 2020 299

12. Результаты биохимического исследования крови у сотрудников МО в острый период заболевания СОУШ-19 2020 335

13. Результаты исследования системы гемостаза (Б-димер) у сотрудников МО в острый период заболевания СОУШ-19 2020 103

Продолжение Таблицы 2.1

№ Материалы исследования Годы Количество

14. Результаты оценки цитокинового профиля у сотрудников МО в острый период заболевания СОУШ-19: - ГЬ-6 326

- ГЬ-10 2020 84

- ЮТ-а и ГЬ-1Р 86

- ШК-Р и С9-компонент системы комплемента 87

- ШК-а и ^N-7 88

15. Результаты исследования коэффициента позитивности 1§Л к

8ЛЯБ-СоУ-2 у сотрудников МО (в острый период заболевания СОУШ-19 и в динамике после болезни) 2020-2021 489

16. Результаты исследования коэффициента позитивности 1§М к

8ЛЯБ-СоУ-2 у сотрудников МО (в острый период заболевания СОУГО-19, в динамике после болезни, до и после 2020-2021 2 010

вакцинации)

17. Результаты исследования коэффициента позитивности 1§0 к

8ЛЯБ-СоУ-2 у сотрудников МО (в острый период заболевания СОУГО-19, в динамике после болезни, до и после 2020-2023 7 325

вакцинации, «гибридный» иммунитет)

18. Результаты исследования концентрации 1§0 к 8ЛЯБ-СоУ-2 у сотрудников МО (в динамике после заболевания, «гибридный» иммунитет) 2020-2023 394

19. Результаты исследования индекса авидности 1§0 к БЛЯБ-

СоУ-2 у сотрудников МО (в динамике после заболевания и 2020-2022 454

после вакцинации)

20. Результаты оценки специфического Т-клеточного иммунитета

к 8ЛЯБ-СоУ-2 у сотрудников МО (в динамике после заболевания, до и после вакцинации, «гибридный» 2021-2023 493

иммунитет)

21. Результаты исследования 1§0 к аденовирусной инфекции у сотрудников МО до и после вакцинации 2021 92

22. Результаты ПЦР-исследований мазков из зева и носа на 8ЛЯБ-СоУ-2 2020-2023 108 256

23. Результаты полногеномного секвенирования SARS-CoV-2 (данные базы EpiCov GISAID) 2020-2023 84 468

24. Карты обследования медицинской организации по вопросам внедрения и использования инновационных клининговых технологий 2012-2016, 2023-2024 3

25. Результаты бактериологических исследований смывов с 2012-2016, 219

объектов окружающей среды 2024

26. Результаты контроля качества проводимых уборок помещений в МО с применением флуоресцентного метода 2020-2023 3 475

27. Анкеты для сотрудников МО, использованные на разных этапах пандемии СОУГО-19 для изучения отношения к

ситуации, вакцинации, профессиональных и внепрофессиональных факторов риска, клинических 2020-2024 10 482

проявлений и последствий заболевания, социально-

психологических аспектов, адаптации и др.

Продолжение Таблицы 2.1

№ Материалы исследования Годы Количество

28. Анкеты для изучения отношения к вакцинопрофилактике сотрудников МО в допандемический период 2018-2019 1 422

29. Анкеты для сотрудников и пациентов МО для оценки гигиенической целесообразности современных клининговых технологий 2014-2015, 2023 456

30. Анкеты для оценки приверженности сотрудников МО соблюдению стандартов гигиены и антисептики рук 2023-2024 569

31. Результаты аудитов по вопросам эпидемиологической безопасности медицинской деятельности с использованием программного средства «Автоматизированная система мониторинга эпидемиологической безопасности в медицинской организации (АСМЭБ-МО)» 2024 2 модели

2.2. Методы исследования

В работе использован комплекс эпидемиологических, клинических, иммунологических, молекулярно-биологических, микробиологических, социологических, психодиагностических и статистических методов исследования.

2.2.1. Эпидемиологический метод

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости НКВИ в Российской Федерации проведен за 4 года (2020-2023 гг.). Данные о заболеваемости получены с официального сайта Роспотребнадзора (https://www.rospotrebnadzor.ru/), сайта официальной информации о новой коронавирусной инфекции в России («Стопкоронавирус.рф») и сайтов-агрегаторов информации (https://coronavirus-monitor.info/, https://coronavirus-monitorus.ru/, https://gogov.ru/, https://horosho-tam.ru/, https://www.worldometers.info/) [65, 146-150, 155].

Для изучения проявлений эпидемического процесса СОУГО-19 данные по еженедельному приросту заболевших логарифмировали, что позволяло сделать колебание более симметричным и избежать абсурдных отрицательных

предсказанных значений, а затем проводили сглаживание с помощью многокомпонентного гармонического колебания, используя аддитивные модели вида:

y = ln(N) = fr + Yj[Uisin(mt+tyi)] + et, (1)

где N - прирост заболевших COVID-19 (еженедельные данные), ¡л -стационарное состояние (средний прирост заболевших COVID-19 за наблюдаемый период), а - амплитуда гармонических колебаний, ю - циклическая частота (период: T = 2п/ю, недели), ф - начальная фаза i-ой гармоники, t (номер отсчета) = первая неделя наблюдений или нулевая точка отсчета; et - отклонение ожидаемых от наблюдаемых значений.

При анализе данных рассчитывали показатели заболеваемости во время восьми эпидемических подъемов, продолжительность каждого из них (в неделях), количество недель роста и снижения заболеваемости, еженедельные темпы ее прироста и снижения.

Для оценки возможных различий временных трендов был проведен ковариационный анализ (ANCOVA) [274] для полученных предсказанных значений по подъемам и спадам заболеваемости COVID-19 с использованием временного ряда (выраженного в неделях) в качестве ковариаты. Для сравнения линейных трендов (угловых коэффициентов - b) применяли тест Тьюки (Tukey's HSD test).

Для каждого периода проведен расчет среднего еженедельного коэффициента распространения инфекции (показателя Rt), вычисляемого как среднее количество человек, которых инфицировал один заболевший в течение 7 дней (путем деления числа случаев, выявленных за текущую неделю, на число случаев, зарегистрированных в течение предыдущей недели).

Для оценки степени стохастичности временных рядов заболеваемости использовали метод нормированного размаха или метод R/S анализа. Показатель Хёрста рассчитывали по формуле:

Н = Lg(N)R/S, (2)

где Я - размах между максимальным и минимальным значениями показателя; Б - стандартное отклонение; N - анализируемый период времени (количество месяцев).

Ряд считали антиперсистентным, если Н<0,5; трендоустойчивым, если 0,5<Н<1,0. При Н=0,5 закономерность динамики процесса считалась неопределённой, или случайной.

Для анализа охвата населения РФ прививками против НКВИ в разные периоды пандемии использовали данные статистического портала - агрегатора информации Шрв://§о§оу.га/ [151].

Сравнительный анализ заболеваемости сотрудников МО и других организаций проведен по данным учетно-отчетных статистических форм Урало-Сибирского научно-методического центра по профилактике ИСМП ФБУН ФНИИВИ «Виром» Роспотребнадзора за 2020-2023 гг. и отчетной формы «Сведения о переболевших СОУГО-19 сотрудниках по группам предприятий» за 2020 год, предоставленной крупным холдингом, в структуру которого входят предприятия и учреждения различного профиля деятельности, в т.ч. МО.

Анализ вспышечной заболеваемости в МО Уральского и Сибирского федеральных округов проведен по данным формы отраслевого статистического наблюдения №23 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» за 20202023 гг. Вспышки в МО были проанализированы в сравнительном аспекте относительно учреждений другого профиля (спортивных и промышленных) с использованием «Актов эпидемиологического расследования групповой и вспышечной заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (СОУГО-19) на предприятии / организации / учреждении» (Приложение № 1), включающих информацию об общей характеристике субъектов права и входящих в них объектов, описание условий деятельности, оценку особенностей распространения

8ЛЯ8-СоУ-2 и проводимые профилактические и противоэпидемические мероприятий.

При анализе вспышек представлена возрастная и гендерная характеристика заболевших, структура клинических форм; рассчитаны такие показатели, как индекс очаговости (среднее число случаев в одном очаге), среднее количество больных и носителей, коэффициент соотношения больных и носителей, летальность, продолжительность существования очага в сутках и инкубационных периодах (период от даты возникновения первого случая заболевания до даты проведения заключительной дезинфекции после изоляции последнего заболевшего и 14 суток, что соответствовало сроку максимального инкубационного периода при СОУГО-19).

Помимо этого, в рамках реализации эпидемиологического метода исследования проведена оценка эффективности отдельных технологий контроля заболеваемости, в т.ч. мер специфической и неспецифической профилактики.

Среди неспецифических технологий управления биологическими рисками рассматривали административно-управленческие мероприятия, реализуемые в МО в условиях пандемии СОУГО-19, отдельные инженерно-технические решения и гигиенические технологии.

Оценку эпидемиологической эффективности автоматизированных логистических систем (на примере пневматической почты), систем контроля и управления доступом в помещения, программ автоматизации и диспетчеризации инженерных систем проводили по данным хронометража рабочего времени сотрудников, с учетом профиля деятельности, трудозатратности и тяжести выполняемых работ, регистрации частоты их контакта с другими работниками и пациентами МО.

Из гигиенических технологий анализировали современные методы клининга больничной среды и программы контроля их качества, систему гигиены и антисептики рук. Оценка эпидемиологической безопасности, эффективности и целесообразности современных клининговых технологий, основанных на применении комплексных уборочных тележек, мопов и салфеток из микрофибры,

проводилась с на базе трех МО с 7 пунктами подготовки клининговой техники, с использованием «Карт обследования медицинской организации по вопросам внедрения и использования инновационных клининговых технологий» (Приложение № 3), данных социологических исследований среди пациентов и персонала МО, а также результатов микробиологических исследований смывов с объектов окружающей среды, что будет более подробно представлено в разделах 2.2.5-2.2.6. Отдельный блок исследования был посвящен анализу эффективности технологий контроля качества и безопасности проводимых уборок, по данным открытого наблюдения в МО (визуальный контроль с внедрением инновационной smart-системы) и результатам применения флуоресцентного метода контроля в 2020-2023 гг. (п точек контроля = 3475).

При анализе системы гигиены и антисептики рук и возможностей для ее совершенствования в данном исследовании было реализовано несколько этапов:

Этап I. Базовый анализ состояния системы гигиены и антисептики рук в МО и определение направлений ее развития.

Первичный скрининг проведен посредством анонимного опроса 258 работников по специально составленной анкете (Приложение № 4, Анкета № 17), нацеленной на общую оценку ситуации, получение информации и обратной связи от персонала по вопросам гигиены и антисептики рук и необходимости улучшения существующих условий на рабочих местах.

Параллельно с первичным скринингом были организованы аудиты в подразделениях МО, направленные на оценку соответствия имеющихся условий на рабочих местах сотрудников, а также во всех общих зонах и по маршрутам перемещения пациентов и персонала МО и последующее дооснащение в соответствии с выявленной потребностью (дополнительные дозаторы, диспенсеры и т.д.).

Этап II. Проведение вмешательств, направленных на повышение приверженности гигиене и антисептике рук.

2.1. Разработка стандартной операционной процедуры по гигиене рук, составление и размещение на всех рабочих местах стандартных операционных карт

(схем визуализации процессов гигиенической обработки рук с жидким мылом и водой, с кожным антисептиком, а также процедуры хирургической обработки рук), размещение визуальных элементов привлечения внимания около каждого дозатора с кожным антисептиком, съемка видеороликов по гигиенической обработке рук с участием персонала разных подразделений МО с последующей трансляцией видеороликов на телевизорах и стелах в местах общего пользования, на корпоративных онлайн-платформах и сервисах.

2.2. Проведение интерактивных тренингов, дизайн которых разрабатывался совместно с психологами и HR-специалистами и включал этапы вхождения в коммуникацию, теоретические и практические блоки, с определенной последовательностью и сменой видов деятельности, в постоянной коммуникации с аудиторией, и этап рефлексии, получения обратной связи от участников мероприятия, которые в последующем использовались для совершенствования образовательных мероприятий.

2.3. Не ранее, чем через 14 дней после обучения, прохождение каждым сотрудником трехуровневой аттестации, включающей входной визуальный контроль, тестирование уровня знаний на онлайн-платформе и контроль практических навыков обработки рук с использованием антисептика с флюоресцентным элементом и ультрафиолетовой камеры (аппарат Куку Бокс, производитель Laboratoires ANIOS, Франция).

Этап III. Контроль соблюдения технологии на рабочих местах.

Процедуры контроля реализовывались с применением методов открытого (аудит в подразделении посредством прямого наблюдения, опроса и заполнения чек-листа) и скрытого наблюдения (по записям камер видеонаблюдения, результатам мониторинга расхода кожного антисептика и жидкого мыла в подразделениях на основании системы маркировки и учета закупа в подразделения, а также по технологии «Тайный пациент»).

Оценка эффективности внедренной системы гигиены и антисептики рук проводилась в 5 отделениях с контролем в каждом из них не менее 10 сотрудников в установленные сроки (через 1, 3, 6, 9, 12 мес. после завершения обучения и

аттестации), с общим числом наблюдений 250, а также повторного анонимного онлайн-опроса 311 сотрудников МО через 15 мес. от начала внедрения программы повышения приверженности гигиене и антисептике рук. В онлайн-форму для этого опроса (Приложение № 4, Анкета № 18) была включена шкала для определения уровня эмоционального интеллекта, с целью дополнительной оценки влияния развития надпрофессиональных компетенций на формирование профессиональных навыков и качество выполнения мероприятий системы гигиены и антисептики рук.

Помимо этого, при реализации эпидемиологического метода исследования анализировались технологии специфической профилактики коронавирусной инфекции. Для оценки эффективности вакцинации против НКВИ проведено исследование среди сотрудников МО, которые ранее не болели СОУГО-19, что было подтверждено при лабораторных исследованиях (отсутствие и IgG к 8ЛЯ8-СоУ-2 в ИФА и РНК коронавируса в мазках из зева и носа при их исследовании методом ПЦР). С учетом исключения из исследования сотрудников в случае их увольнения или декретного отпуска (п=24), число участников составило 836.

Критериями включения сотрудников в основную группу явились наличие базового курса иммунизации в соответствии с инструкцией к ИЛП и интервал между завершенной вакцинацией и заболеванием более 21 дня, когда согласно инструкции на ИЛП формируется поствакцинальный иммунитет. Основная группа составила 324 чел. Вакцинация проводилась препаратом «Гам-Ковид-Вак» в период с декабря 2020 г. по апрель 2021 г. и предполагала введение двух доз ИЛП с интервалом в 3 недели.

Критерием включения работников в группу сравнения явилось отсутствие прививки против СОУГО-19. Контрольная группа на старте исследования в декабре 2020 г. составляла 512 чел., далее численность контрольной группы планомерно снижалась по мере вакцинации сотрудников на фоне активной информационной кампании, системы рЯ-кодов и введения в регионе обязательной вакцинации отдельных категорий граждан. В течение второго эпидемического подъема заболеваемости (декабрь 2020 г. - май 2021 г.) в контрольной группе было 512 чел.,

во время третьего (июнь-сентябрь 2021 г.) - 367, четвертого (сентябрь-декабрь 2021 г.) - 175. К концу 2021 г. все сотрудники из контрольной группы были вакцинированы или перенесли лабораторно подтвержденную НКВИ, в связи с чем наблюдение за ними было прекращено.

Сотрудники, включенные в опытную и контрольную группу, находились в условиях единого эпидемического процесса и сопоставимых условий работы и риска инфицирования 8ЛК8-СоУ-2.

Иммунологическую эффективность вакцинации оценивали по результатам лабораторных исследований для определения специфического гуморального и Т-клеточного иммунитета. Вакцинированные сотрудники проходили лабораторное обследование для определения IgG к SARS-CoV-2 через 1 мес. после введения второй дозы вакцины и в последующем ежемесячно в течение не менее 6 мес., а также обследование для оценки Т-клеточного иммунитета через 2-6 мес. после вакцинации, что более подробно будет представлено в соответствующем разделе (2.2.3). Также обследованию подлежали сотрудники, которые получили boost-вакцинацию через 5-6 мес. после предыдущих двух аппликаций вакцины, забор крови в этом случае проводили через 2-3 недели после повторного введения первого компонента вакцины «Гам-Ковид-Вак» или «Спутник Лайт».

Эпидемиологическую и клиническую эффективность вакцинации оценивали по данным проспективного наблюдения за сотрудниками; учитывали факт выявления лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекции и клиническую форму заболевания. Наблюдение за участниками исследования проводилось с декабря 2020 г. до конца 2022 г. Отдельные данные для оценки клинической эффективности вакцинации были получены из результатов онлайн-опросов персонала МО в разные периоды пандемии COVID-19.

При анализе эффективности вакцинации рассчитывали коэффициент защищенности (КЗ) и индекс эффективности (ИЭ). КЗ определяли по формуле:

КЗ = 100 * (Ь - а) / Ь % ,

(3)

где а - доля заболевших среди вакцинированных сотрудников, Ь - доля заболевших среди невакцинированных сотрудников.

ИЭ рассчитывали по формуле:

ИЭ = Ь / а, (4)

где а - доля заболевших среди вакцинированных сотрудников, Ь - доля заболевших среди невакцинированных сотрудников.

Для комплексной оценки риска осложнения эпидемиологической ситуации в МО, на основании анализа результатов внутренних аудитов эпидемиологической безопасности медицинской деятельности с использованием стандартизованных онлайн-чек-листов, было разработано и апробировано на разных моделях МО программное средство «Автоматизированная система мониторинга эпидемиологической безопасности в медицинской организации (АСМЭБ-МО)» (заявка на регистрацию программы для ЭВМ № 2025610334 от 10.01.2025 г.).

2.2.2. Клинический метод

Особенности клинических проявлений НКВИ и последствий перенесенного заболевания в ближайшей и отдаленной перспективе изучены по данным медицинской документации заболевших сотрудников МО (формы 003/у и 025/у), специально разработанной «Карты эпидемиологического расследования заболевания новой коронавирусной инфекцией (СОУГО-19) у медицинского работника» (Приложение № 2) и данным нескольких онлайн-опросов сотрудников на Google-платформе (Приложение №4, Анкеты №,№5, 7-12). Для диагностики, определения клинической формы, степени тяжести использованы Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19)» (версии 1-18) [99-118].

Анализ клинических проявлений проводили применительно к восьми эпидемическим подъемам заболеваемости (n случаев заболеваний = 3172). Более детально изучены данные 366 сотрудников, перенесших COVID-19 в начальный период пандемии, среди которых у 85 заболевание было в форме пневмонии, у 281 - ОРИ.

Дополнительно были проанализированы результаты общеклинического, биохимического исследования крови и некоторых показателей системы гемостаза 198 сотрудников с диагностированной коронавирусной инфекцией (69 - в форме пневмонии, 129 - ОРИ). Общеклинический метод исследования крови включал определение лейкоцитов и показателей лейкоцитарной формулы, эритроцитов, среднего их объема, гематокрита, гемоглобина и средней его концентрации / содержания в эритроцитах, анизоцитоз эритроцитов, нормобластов, тромбоцитов, среднего их объема, коэффициента крупных тромбоцитов, ширины распределения тромбоцитов по объему, тромбокрита и СОЭ. Биохимический анализ крови подразумевал оценку щелочной фосфатазы, амилазы, АСТ, АЛТ, креатинкиназы (КК), ЛДГ, общего белка, мочевины, глюкозы, креатинина, СРБ, общего билирубина. Из показателей системы гемостаза анализировали уровень D-димера. Отбор крови проводили в острый период заболевания, было предусмотрено от одной до четырех точек контроля. Суммарно - 342 лабораторные единицы для общеклинического исследования, 335 - для биохимического анализа, 103 - для D-димера. Блок лабораторных исследований выполнен в клинико-диагностической лаборатории ООО «УГМК-Здоровье» на гематологическом анализаторе Sysmex XN 1000 (производитель Sysmex, Япония), анализаторе СОЭ Roller 20 PN (производитель Alifax, Италия), биохимическом анализаторе AU680 (производитель Beckman Coulter, США) и анализаторе гемостаза Stago STA Compact Мах (производитель DIAGNOSTICA STAGO S.A.S., Франция), с использованием оригинальных реагентов данных производителей. Единицы измерения и референсные значения анализируемых параметров представлены в главе 4.2 таблице 4.7.

Помимо этого, в рамках реализации клинического метода исследования было организовано динамическое наблюдение за вакцинированными против COVID-19 сотрудниками.

2.2.3. Иммунологический метод

Иммунологический метод включал оценку особенностей иммунного ответа у сотрудников с диагностированной коронавирусной инфекцией, а также у вакцинированных против этого заболевания. Блок иммунологических лабораторных исследований проведен на базе клинико-диагностической лаборатории ООО «УГМК-Здоровье».

Исследование гуморального иммунного ответа у переболевших СOVID-19 проводилось как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции. При анализе данных учитывали, что сотрудники, участвующие в исследовании, не получали терапии, способной оказать иммуносупрессивный эффект.

В острой фазе заболевания критерием включения в исследование было наличие у сотрудника МО лабораторного подтверждения COVID-19 методом ПЦР. Критерий исключения соответственно - отсутствие лабораторно подтвержденного диагноза COVID-19. В исследование включили 218 работников МО, у 134 из них COVID-19 был в форме ОРИ, у 84 - в форме пневмонии. У каждого сотрудника было предусмотрено 3-6 точек контроля в течение первого месяца заболевания. Исследование включало определение коэффициента позитивности (КП) специфических антител трех классов к SARS-CoV-2 (^А, ^М и IgG). Количество исследований для определения ^А - 299, ^М и IgG - 717.

Далее было организовано проспективное наблюдение за переболевшими сотрудниками. Критерием включения в исследование было наличие у сотрудника МО факта перенесенного лабораторно подтвержденного методом ПЦР COVID-19 в течение последнего месяца. Критерий исключения - отсутствие у сотрудника МО факта перенесенного лабораторно подтвержденного методом ПЦР COVID-19 в течение последнего месяца. Также сотрудники полностью исключались из

исследования в случае их увольнения или декретного отпуска (n=21). В итоге группа наблюдения составила 453 чел. Среди этих сотрудников у 22 была бессимптомная форма, у 301 - ОРИ, у 130 - пневмония. Исследование предполагало ежемесячный скрининг в течение 18 мес. для определения КП IgG к SARS-CoV-2. Наблюдение за сотрудниками продолжалось до момента их вакцинации против COVID-19 или регистрации эпизода повторного заболевания COVID-19. В ряде случаев наблюдение было завершено в связи с отсутствием антител (после получения не менее двух отрицательных или сомнительных результатов определения КП IgG к SARS-CoV-2 для сотрудника организовывали еженедельное обследование на SARS-CoV-2 методом ПЦР). Последнее обследование проведено в ноябре 2021 г., т.е. в четвертый эпидемический подъем. Общее количество исследований для определения КП IgG к SARS-CoV-2 составило 3622.

Помимо полуколичественной оценки IgG к SARS-CoV-2 посредством расчета КП, часть образцов была параллельно протестирована с использованием количественной методики и способа определения индекса авидности (n=326). Кроме IgG в периоде реконвалесценции в образцах некоторых сотрудников был рассчитан КП IgA и IgM к SARS-CoV-2 (n=190 и n=457 соответственно).

КП антител определяли методом твердофазного ИФА с использованием тест-систем «SARS-CoV-2-IgМ-ИФA-БЕCT» и «SARS-CoV-2-IgG-ИФA-БЕCT» (производитель АО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия) и «Антигма А» (производитель АО «Генериум», Россия). При выполнении исследования использовали автоматический микропланшетный промыватель Wellwash, инкубатор/шейкер IEMS, микропланшетный фотометр Multiskan Ascent (производитель Thermo Fisher Scientific, США), центрифугу ROTOFIX 32A (производитель Hettich, Германия), автоматический иммуноферментный анализатор «Alisei Q.S.» (производитель NEXT LEVEL S.R.L., Италия). Для IgM- и IgG-антител результат анализа считали положительным при КП>1,1, отрицательным при КП<0,8, сомнительным или пограничным, если 0,8<КП<1,1. Для ^А-антител положительным результатом считали КП>1,1, отрицательным - КП<0,9, сомнительным - 0,9<КП<1,1.

Количественная оценка IgG к SARS-CoV-2 проведена посредством определения их концентрации с использованием тест-систем «SARS-CoV-2- IgG количественный ИФА-БЕСТ» (производитель АО «Вектор-бест», Россия). При выполнении исследования использовали автоматический микропланшетный промыватель Wellwash, инкубатор/шейкер IEMS, микропланшетный фотометр Multiskan Ascent (производитель Thermo Fisher Scientific, США), центрифугу ROTOFIX 32A (производитель Hettich, Германия), автоматический иммуноферментный анализатор Alisei Q.S. (производитель NEXT LEVEL S.R.L., Италия). Положительным результатом ИФА-исследования считали концентрацию IgG - 10 и более BAU/мл.

Определение индекса авидности (ИА) антител класса G проводили в ИФА с использованием набора реагентов «SARS-CoV-2-ИФА-IgG плюс» (производитель ООО «МедипалТех», Россия). ИА оценивали только в образцах с подтвержденным наличием IgG-антител. При выполнении исследования использовали автоматический микропланшетный промыватель Wellwash, инкубатор/шейкер IEMS, микропланшетный фотометр Multiskan Ascent (производитель Thermo Fisher Scientific, США), центрифугу ROTOFIX 32A (производитель Hettich, Германия), автоматический иммуноферментный анализатор Alisei Q.S. (производитель NEXT LEVEL S.R.L., Италия). В случае ИА менее 40% антитела считали «низкоавидными», при ИА более 50 % - «высокоавидными». Результат оценивали как неопределенный, если 40 % < ИА < 50 %.

Исследование клеточного иммунитета у сотрудников с подтвержденным COVID-19 включало CD-типирование субпопуляций лимфоцитов, изучение динамики определенных цитокинов в острый период заболевания (до 1 мес.) и оценку специфического Т-клеточного ответа в срок до 15 мес. после перенесенной НКВИ.

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии, оценивали количество Т-лимфоцитов (CD3+), в том числе Т-хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), CD-индекса (CD4/CD8), В-лимфоцитов (CD19+), NK-клеток (CD3-CD16+CD56+) и TNK-клеток

(CD3+CD16+CD56+). Суммарно - 299 лабораторных единиц. Исследование выполнено на проточном цитофлуориметре BD FACSCanto II (производитель Becton Dickinson and Company, США) с использованием оригинальных реагентов данного производителя («BD Multitest 6-color TBNK with BD Trucount tubes»). Единицы измерения и референсные значения анализируемых параметров представлены в главе 4.2 таблице 4.12.

Дополнительно определяли цитокины методом твердофазного иммуноферментного анализа. Оценивали уровень интерлейкинов (IL-1ß, IL-6, ILIO), интерферонов (IFN-a, IFN-ß, IFN-y), фактора некроза опухоли TNF-a и С9-компонента системы комплемента (С9). Для IL-6 суммарно было 326 лабораторных единиц, для IL-10 - 84, TNF-a и IL-1ß - 86, IFN-ß и С9 - 87, IFN-a и IFN-y - 88. При выполнении исследования использовали анализатор Cobas e411 (производитель Roche, Швейцария) с оригинальными реагентами «Elecsys IL6», а также автоматический микропланшетный промыватель Wellwash, инкубатор/шейкер IEMS, микропланшетный фотометр Multiskan Ascent (производитель Thermo Fisher Scientific, США), центрифугу ROTOFIX 32A (производитель Hettich, Германия) и следующие реагенты: «Humen Complement C9 ELISA Kit» (производитель ASSAYPRO, США), «VeriKine Human IFN Beta ELISA Kit» (производитель PBL Assay Science, США), «Human IFN gamma ELISA Kit», «Human IFNa ELISA Kit», «Human IL-1ß ELISA Kit», «Human IL-10 ELISA Kit», «Human TNFa ELISA Kit» (производитель Thermo Fisher Scientific, США). Единицы измерения и референсные значения анализируемых параметров представлены в главе 4.2 таблице 4.13.

Далее в динамике после перенесенного заболевания проведена оценка специфического Т-клеточного иммунитета с использованием технологии ELISPOT. Исследование предполагало определение Т-лимфоцитов, способных специфически реагировать и вырабатывать интерферон-гамма при встрече с пептидами SARS-CoV-2.

Использовали стрипованные 96-луночные планшеты с мембранным дном «ImmunoSpot System T-cell single-color enzymatic HU INF-g», покрытые

моноклональными антителами к человеческому гамма-интерферону (производитель CTL, США). Мононуклеары, выделенные из гепаринизированной крови, в количестве 300000 клеток на лунку (100 мкл готовой суспензии) стимулировали антигенами SARS-CoV-2. Для стимуляции использовали PepTivator SARS-CoV-2 Prot_M, Prot_N, Prot_S1 (производитель Miltenyi Biotec, Германия), в конечной концентрации 1 мкг пептида/мл. Фитогемагглютинин (PHA, 5 мкг/мл, ПанЭко) и среду CTL Medium использовали в качестве положительного и отрицательного контроля соответственно. Все эксперименты проводились в дублях. Планшеты инкубировались 20-24 часа при 37 °C в увлажненной атмосфере с 5 % CO2.

Далее после нескольких отмывок в каждую лунку последовательно добавляли биотинилированные антитела к человеческому интерферону-гамма, стрептавидин, конъюгированный со щелочной фосфатазой, и хромоген/субстрат, строго соблюдая время инкубации на каждом этапе (согласно инструкции). Затем планшеты промывали под проточной водой и оставляли на ночь при комнатной температуре.

Для подсчета спотов использовали анализатор активации клеток иммунной системы «ImmunoSpot Servis 6 TATC Alfa ELISPOT Analyzer» (производитель CTL, США). Учитывали образцы, где в лунке с отрицательным контролем было не более 5 спотов, а в лунке с положительным контролем не менее 500 спотов. Результат для каждого антигена считался как среднее количество спотов (из двух лунок) за вычетом количества спотов в отрицательном контроле. Положительным считали выявление 7 и более спотов в ответ на стимуляцию любым из используемых антигенов SARS-CoV-2 (М, N, S). Изучение Т-клеточного иммунитета проводили у 112 сотрудников, среди которых 57 перенесли COVID-19 в форме ОРИ, 55 - в форме пневмонии. Было предусмотрено 2 точки контроля: первая - через 5-7 мес. после заболевания (112 образцов), вторая - через 10-15 мес. (99 образцов).

Иммунологические исследования для характеристики иммунного ответа у привитых против COVID-19 препаратом «Гам-Ковид-Вак» включали оценку ряда параметров до и после вакцинации в динамике. Перед началом исследования по

оценке эффективности вакцинации у участников определяли специфические IgM и IgG к SARS-CoV-2 с использованием тест-систем «SARS-CoV-2-IgM-^A^ECT» и «SARS-CoV-2-IgG-ИФА-БЕСТ» (производитель АО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия) методом твердофазного ИФА (836 образцов) и Т-клеточный иммунный ответ к COVID-19 методом ELISPOT (101 образец - эти же сотрудники выступили в качестве контрольной группы для оценки Т-клеточного иммунитета, как интактные лица). Далее проведена вакцинация препаратом «Гам-Ковид-Вак» и через 1 мес. после аппликации второго компонента вакцины и далее ежемесячно на протяжении не менее 6-месячного периода наблюдения с использованием тест-систем «SARS-CoV-2-IgG-ИФА-БЕСТ» (производитель АО «ВЕКТОР-БЕСТ», Россия) оценивали IgG к SARS-CoV-2 в ИФА (суммарно 1937 образцов). Дополнительно после иммунизации 117 образцов исследованы для определения индекса авидности на тест-системах «SARS-CoV-2-ИФА-IgG плюс» (производитель ООО «МедипалТех», Россия). Специфический Т-клеточный иммунитет к COVID-19 оценивали через 2-6 мес. после введения второго компонента вакцины «Гам-Ковид-Вак» (101 образец).

С целью оценки возможности и целесообразности бустерной иммунизации, 92 образца сыворотки крови 32 сотрудников из группы наблюдения, были исследованы методом непрямого иммуноферментного анализа на специфические антитела к аденовирусу. Всего было предусмотрено четыре точки контроля: у всех участников исследования - до вакцинации (1) и через 3 недели после введения первого компонента (2), у некоторых участников - через 3-4 недели (3) и через 2-3 месяца после введения второго компонента вакцины (4). Для ИФА использовали тест-системы «ADENOVIRUS ELISA IgG/IgM» (производитель «Vircell S.L.», Испания). При выполнении исследования использовали автоматический микропланшетный промыватель Wellwash, инкубатор/шейкер IEMS, микропланшетный фотометр Multiskan Ascent (производитель Thermo Fisher Scientific, США), центрифугу ROTOFIX 32A (производитель Hettich, Германия). Наличие иммуноглобулинов к аденовирусу оценивали посредством расчета коэффициента позитивности. Результат анализа считали положительным при КП>11, отрицательным - при КП<9, сомнительным - при 9<КП<11.

Среди участников исследования 145 чел. были ревакцинированы препаратами «Гам-Ковид-Вак» или «Спутник Лайт» через 5-6 мес. после первичной вакцинации. После ревакцинации (через 2-3 недели после введения первого компонента вакцины «Гам-Ковид-Вак» или однокомпонентной вакцины «Спутник Лайт») проводили оценку коэффициента позитивности (145 образцов) и индекса авидности IgG к SARS-CoV-2 (11 образцов), а также Т-клеточного иммунитета (12 образцов).

Отдельное внимание было уделено анализу «гибридного» иммунитета у лиц, которые имели в анамнезе как факт перенесенного заболевания, так и вакцинации. Группа наблюдения составила 34 сотрудника, их обследование проведено в 2022 и 2023 гг. Исследование предполагало определение КП и концентрации IgG к SARS-CoV-2, а также специфического Т-клеточного иммунного ответа методом ELISPOT.

2.2.4. Молекулярно-биологический метод

Молекулярно-биологический метод исследования предполагал выполнение ПЦР-исследований мазков из зева и носа в режиме реального времени (PCR-RT) с целью идентификации РНК SARS-CoV-2, а также полногеномное секвенирование SARS-CoV-2.

Исследования методом ПЦР выполнены в клинико-диагностической лаборатории ООО «УГМК-Здоровье». Для ПЦР-исследований использованы отечественные тест-системы производства ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», ООО «ДНК-Технология», ООО «МЕДИПАЛТЕХ» и АО «Вектор-Бест». ПЦР-диагностика проведена с применением следующего оборудования: амплификаторы Rotor-Gene 6000 (производитель Corbett Research, Австралия), DTprime 5М1 (производитель ООО «ДНК-Технология», Россия), CFX96 Touch (производитель Bio-Rad Laboratories, США), термостат твердотельный с таймером ТТ-2 «Термит», термостат программируемый для проведения ПЦР анализа четырехканальный ТП4-ПЦР-01-«Терцик» (производитель ООО «НПО ДНК-Технология», Россия), вортекс

персональный V-1 plus (производитель SIA «Biosan», Латвия), дозаторы лабораторные механические переменного объема (производитель ООО БиоЛайн», Россия), бокс абактериальной воздушной среды для работы с ДНК-пробами при проведении ПЦР-диагностики БАВ-ПЦР-«Ламинар-С.» (производитель ЗАО «Ламинарные системы», Россия), станция дозирующая автоматическая Microlab STARlet с принадлежностями (производитель Hamilton Bonaduz AG, Швейцария), микроцентрифуга-встряхиватель низкоскоростная «Циклотемп-901»

(производитель ООО НПФ «СТМ-Ц», Россия), шкаф ламинарно-потоковый серии Biowizard GL-130 (производитель Kojair Tech Oy, Финляндия). Часть проб была исследована на ПЦР-анализаторе GENEXPERT DX (производитель Cepheid, США) с использованием оригинальных реагентов данного производителя («Набор реагентов для in vitro качественного обнаружения РНК SARS-CoV-2 в образцах мазков из носоглотки Xpert Xpress SARS-CoV-2 методом ПЦР в режиме реального времени»).

Обследованию подлежали сотрудники МО в рамках динамического наблюдения (до и после вакцинации, при регистрации у МР контакта со случаем НКВИ, при появлении симптомов заболевания для постановки диагноза COVID-19, в рамках мониторинга для определения продолжительности персистенции вируса и его выделения в окружающую среду), а также сотрудники промышленных предприятий и спортивного клуба при расследовании групповой заболеваемости, контактные лица. Проведен анализ связи между значением порогового цикла (Ct), характеризующим вирусную нагрузку, и тяжестью клинических проявлений, а также периодом заболевания в группе работников МО. Суммарно было выполнено 108 256 ПЦР-исследований мазков из зева и носа.

Образцы со значением Ct менее 30,0 направляли в лабораторию молекулярной вирусологии ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России для проведения полногеномного секвенирования SARS-CoV-2. Определение последовательности РНК вирусов SARS-CoV-2 проводили методом секвенирования нового поколения (NGS) на приборе Illumina MiSeq (производитель Illumina, США) с использованием протокола ARTIC Network с

модификациями. Полученные последовательности были выравнены с помощью MAFFT v7.453. и депонированы в международную базу данных EpiCov GISAID [246] (коды доступа EPI_ISL_733223, EPI_ISL_1372410), определена их принадлежность к линии Pango. Количество исследованных образцов - 584. Параллельно последовательности были загружены в VGARus [83].

Для оценки циркулировавших в Российской Федерации генетических вариантов вируса SARS-CoV-2 использованы данные базы EpiCov GISAID. Проведен анализ метаданных 84 468 последовательностей SARS-CoV-2, загруженных в GISAID по РФ по состоянию на 15.03.2024 г., с линиями Pango, определёнными PANGO-v1.2.133. Агрегация данных выполнена в Python 3.9 с помощью библиотеки Pandas 1.3.5.

2.2.5. Микробиологический метод

Микробиологические исследования смывов с различных объектов проведены с целью оценки эффективности и безопасности применения в МО современных клининговых технологий, основанных на использовании комплексных уборочных тележек и системы предварительной подготовки микроволоконных насадок. Смывы отбирались с поверхности обработанных мопов, салфеток, стиральной машины (наружная и внутренняя поверхность, уплотнительные резинки), всей уборочной техники (корпус комплексной тележки, ведра для салфеток, контейнеры для мопов, флаундеры, держатели мопов и др.), рук персонала, который занимался уборкой, а также обработкой и комплектацией клининговой техники.

В 2012-2016 гг. отбор смывов выполнялся в ГАУЗ СО «ГКБ № 40» и ГАУЗ СО «ГКБ № 14», с последующим проведением их бактериологических исследований в микробиологических лабораториях данных МО. Общее количество смывов составило 189.

Смывы отбирали стерильными ватными тампонами, вмонтированными в пробирки. Для увлажнения тампонов применяли стерильную 0,1 % пептонную воду с добавлением нейтрализаторов дезинфицирующих средств.

Бактериологические исследования предусматривали определение стафилококков, бактерий группы кишечной палочки (БГКП) и синегнойной палочки.

Для обнаружения стафилококков 0,2-0,3 мл смывной жидкости засевали в пробирку с 5,0 мл 6,5 % солевого бульона. Пробирки инкубировали при температуре 37°±1 °С в течение 24 часов, после чего делали высев на желточно-солевой агар. Для обнаружения БГКП производили посев 0,2 - 0,3 мл смывной жидкости в пробирку с 5,0 мл среды Кесслера. Засеянные пробирки инкубировали при температуре 37°±1 °С в течение 24 часов, с последующим пересевом на среду Эндо. Для обнаружения синегнойной палочки пробирки инкубировали при температуре 37°±1 °С в течение 18-20 часов, далее производили высев на среду Эндо и инкубировали при температуре 37°±1 °С в течение 24 часов. Идентификацию выросших колоний производили с помощью биохимических рядов.

В 2024 г. отбор смывов проводили в ООО «УГМК-Здоровье», бактериологические исследования смывов выполняли на базе микробиологической лаборатории ООО «Кволити Мед». Количество смывов - 30.

Для отбора смывов использовали набор для санитарно-бактериологических исследований SRK (Swab-Rinse Kit, производитель COPAN, Италия) или аналог, который включал в себя пробирку с завинчивающейся крышкой и аппликатор, закрепленный неподвижно на внутренней стороне крышки. Пробирка содержала 410 мл буферной пептонной воды с добавлением нейтрализаторов дезинфектантов.

Бактериологические исследования предусматривали определение стафилококков, БГКП и синегнойной палочки. В лаборатории содержимое пробирки в количестве 0,1 мл растирали стерильным шпателем по поверхности питательной среды на чашке Петри. Посев производили на питательные среды: желточно-солевой агар (питательный агар для культивирования микроорганизмов ГРМ-агар, производитель ФБУН ГНЦ ПМБ, Россия) и агар Эндо (производитель ФБУН ГНЦ ПМБ, Россия). Затем засеянные чашки Петри помещали в термостат с аэробными условиями при температуре 37°±1 °С и инкубировали в течение 24 и 48 часов.

Идентификацию выросших колоний производили методом MALDI-TOF масс-спектрометрии (время пролетная матрично-ассоциированная лазерная десорбционная ионизационная масс-спектрометрия) на приборе Vitek MS (производитель BioMerieux, Франция). Для этого бактериальную массу наносили на спот слайда, покрывали 1 мкл матрицы (а-циано-3-гидроксикоричная кислота), высушивали при комнатной температуре, далее считывали прибором масс-спектры рибосомальных белков и сравнивали с базой данных с использованием программного обеспечения Myla.

2.2.6. Социологический метод

Социологический метод предусматривал проведение нескольких опросов сотрудников и пациентов МО. Были разработаны специальные анкеты с учетом решаемых на разных этапах исследования задач. Преимущественно использовались онлайн-формы анкет, которые были сформированы на базе электронных сервисов Google и распространялись посредством корпоративной электронной почты (Outlook) и портала (Битрикс24), мессенджеров «WhatsApp», «Telegram» и возможностей социальных сетей, в отдельных случаях применялись анкеты на бумажных носителях. Формы анкет приведены в Приложении № 4.

В июне-июле 2020 г., в первую «волну» пандемии, проведен опрос 572 сотрудников МО с целью изучения их отношения к проблеме новой коронавирусной инфекции, отношения к перспективам вакцинации против этого заболевания и их личной субъективной оценки ощущения безопасности в первую «волну» пандемии (Приложение №4, Анкета № 1). Параллельно с вышеуказанным онлайн-опросом, в этот же период, среди 1872 сотрудников МО была апробирована другая анкета, направленная на оценку факторов профессионального риска и вопросов биологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности (Приложение № 4, Анкета № 2).

Далее во второй эпидемический подъем заболеваемости, сначала проведен опрос 138 сотрудников МО для базового анализа soft skills и валидизации экспресс-

методов их оценки (Приложение № 4, Анкета № 3), после чего в ноябре-декабре 2020 г., проведен опрос 638 работников для дополнительного изучения вопросов биологической безопасности, анализа эффективности отдельных профилактических мероприятий в МО, исследования динамики отношения сотрудников к ситуации и вакцинации, а также оценки их психоэмоционального состояния, в том числе особенностей восприятия и реагирования на стресс и значения надпрофессиональных компетенций soft skills в адаптации персонала МО (Приложение № 4, Анкета № 4).

Помимо этого, с декабря 2020 г. по февраль 2021 г. было внедрено в работу еще две анкеты (Приложение №4, Анкеты №№5, 6) для выявления внепрофессиональных факторов риска заражения SARS-CoV-2, изучения особенностей клинических проявлений НКВИ у работников МО, которые перенесли COVID-19 в 2020 году, и идентификации общесоматических и поведенческих факторов риска развития тяжелых клинических форм заболевания, а также оценки последствий перенесенной инфекции в ближайшей и отдаленной перспективе. Число респондентов - 672.

На следующем этапе исследования, во время третьего эпидемического подъема заболеваемости COVID-19 (в июне-июле 2021 г.), в рамках опроса 663 сотрудников МО продолжено изучение клинических проявлений и последствий НКВИ у данной профессиональной категории, их психоэмоционального состояния, стратегий реагирования на стресс, степени эмоционального выгорания и общего отношения работников к сложившейся ситуации и вакцинопрофилактике COVID-19 (Приложение № 4, Анкета № 7).

Далее в условиях четвертой «волны» пандемии (октябрь-ноябрь 2021 г.) проведен следующий опрос сотрудников для динамической оценки их отношения к ситуации и психоэмоционального состояния (Приложение № 4, Анкета № 8). Число респондентов - 353.

В марте 2022 года, в пятую «волну» пандемии, организован опрос 3078 сотрудников МО. Изучены клинические проявления заболевания за пять «волн»

пандемии, особенности восприятия и преодоления стресса, отношения к ситуации и вакцинопрофилактике (Приложение № 4, Анкета № 9).

Следующий опрос выполнен во время шестого эпидемического подъема заболеваемости (в октябре-ноябре 2022 г.), среди 783 сотрудников для изучения клинических проявлений инфекции в данный период, дальнейшего мониторинга отношения к вакцинации и психоэмоционального состояния персонала (Приложение № 4, Анкета № 10).

В седьмой эпидемический подъем заболеваемости (март 2023 г.) был проведен опрос 1194 сотрудников для анализа последствий перенесенной НКВИ и оценки отношения к ситуации и вакцинопрофилактике СОУГО-19 в данный период (Приложение № 4, Анкета № 11).

Завершающий опрос был выполнен в декабре 2023 г. - январе 2024 г. среди 519 работников МО для изучения клинических проявлений СОУГО-19 в 2023 г. и оценки отношения к прививкам против коронавирусной инфекции во время восьмого эпидемического подъема заболеваемости (Приложение №4, Анкета № 12).

Отдельный блок социологических исследований был посвящен мониторингу приверженности прививкам сотрудников МО. В допандемический период (в течение 2018-2019 гг.) для оценки отношения сотрудников к вакцинации была использована анкета, разработанная на кафедре эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН Брико Н.И.). Форма анкеты приведена в Приложении № 4 (Анкета № 13). В опросе участвовали 1422 медицинских работника. Последующие исследования по оценке приверженности сотрудников МО вакцинопрофилактике были проведены применительно к прививкам против НКВИ на разных этапах развития пандемии. Для анализа использованы данные из вышеуказанных анкет, представленных в Приложении №4 (Анкеты №,№1, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12). Общее количество респондентов, принявших участие в исследовании по приверженности прививкам против СОУГО-19, - 7800.

Социологический метод исследования использован также при анализе гигиенической целесообразности современных клининговых технологий. В 20142015 гг. был проведен опрос пациентов одной из МО с использованием анонимной анкеты (Приложение №4, Анкета №14) для оценки санитарного состояния отделения, в т.ч. качества проводимых уборок, до (n=154) и после (n=162) внедрения нового метода. В 2023 г. для дополнительного анализа гигиенической целесообразности новой технологии проведен опрос 21 сотрудника, который выполнял работы по уборке помещений (Приложение №4, Анкета №15), и 119 работников, которые не занимались уборкой помещений, но регулярно находились в отделении (Приложение № 4, Анкета № 16).

Оценка эффективности реализованной программы повышения приверженности гигиене и антисептике рук сотрудников МО проводилась с использованием результатов онлайн-опросов персонала по специально разработанным анкетам (Приложение №4, Анкета №17 (n=258) и Анкета №18 (n=311)).

2.2.7. Психодиагностический метод

При выполнении настоящего исследования было проведено изучение психоэмоционального состояния и отдельных надпрофессиональных компетенций сотрудников МО по нескольким направлениям с использованием стандартизованных самоотчетов по типу опросников. Анализ данных проводили по результатам вышеуказанных опросов персонала.

Первым направлением стало последовательное изучение особенностей восприятия и реагирования на стресс работников, стрессоустойчивости в течение нескольких волн «волн» пандемии посредством пяти онлайн-опросов, проведенных с интервалом 6-8 мес., с общим количеством респондентов - 6 356. В качестве измерительного инструмента для оценки взаимодействия со стрессовыми факторами использовали «Шкалу воспринимаемого стресса-10» или «ШВС-10» («The Perceived Stress Scale-10», «PSS-10»), первоначальная версия которой была разработана в 1983 г., данные валидизации шкалы опубликованы в «Journal of

Health and Social Behavior». В России валидизацию опросника провели Абабков В.А. с соавт. [11, 170, 203].

Задачей «ШВС-10» была оценка того, насколько стрессовым сотрудники оценивали предыдущий месяц их жизни. Шкала включала в себя две субшкалы, одна из которых использовалась для измерения субъективно воспринимаемого респондентами уровня напряженности ситуации, а вторая - объема усилий, прилагаемых для преодоления этой ситуации.

Интерпретация результатов по первой субшкале «ШВС-10» осуществлялась по следующему алгоритму: менее 11 баллов - соответствовали нейтральной «зеленой» зоне, что говорило о психоэмоциональном балансе респондента; от 11 до 18 баллов - это пограничная «желтая» зона, отражающая классическое восприятие стресса (зона напряженности); 19-30 баллов - «красная» зона, где сотрудники ощущали свое состояние как перенапряжение. Для второй субшкалы «ШВС-10» использовался иной алгоритм интерпретации: менее 13 баллов - это «красная» зона, указывающая на высокую чувствительность к стрессу и недостаток ресурсов для его конструктивного преодоления в данной ситуации; 13-17 баллов -«желтая» зона, где сотрудники демонстрировали ограниченные ресурсы для противодействия стрессогенным факторам; 18-20 баллов - «зеленая» зона, в которой сотрудники показывали высокий адаптационный потенциал для конструктивного преодоления стрессовых нагрузок.

Вторым направлением исследования стала оценка степени эмоционального выгорания сотрудников. Исследование проведено среди 663 респондентов в период так называемой «третьей волны» пандемии (июнь 2021 г.). В качестве измерительного инструмента использовали специальный опросник выгорания (перегорания), который разработали в 1981 г. американские исследователи Кристина Маслач и Сьюзен Джексон. В последующем в России данная методика была адаптирована Н.Е. Водопьяновой и дополнена математической моделью ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России [15, 41, 57, 273].

Опросник позволял дать характеристику по трем шкалам, которые соответствовали основным компонентам выгорания: эмоциональной истощенности, деперсонализации и редукции профессионализма.

Первая шкала «Эмоциональное истощение» показывала, насколько эмоциональное состояние сотрудника отклоняется от нормы в контексте его профессиональной деятельности. Результаты интерпретировали следующим образом: 0-15 баллов - низкий; 16-24 - средний; 25 и более - высокий уровень эмоционального истощения. Высокие значения по этой шкале указывали на наличие апатии, сильного утомления и эмоциональной опустошенности сотрудника.

Вторая шкала «Деперсонализация» предназначена для оценки качества взаимодействия с коллегами и восприятия себя как личности в связи с профессиональной деятельностью сотрудника МО. Интерпретацию результатов по этой шкале проводили с применением следующего алгоритма: 0-5 баллов - низкий; 6-10 - средний; 11 и более - высокий уровень деперсонализации. Большое количество баллов по этой шкале свидетельствовало о формальном отношении к коллегам и пациентам, а также о чувстве несправедливости по отношению к себе со стороны окружающих.

Третья шкала «Редукция профессионализма» служит для диагностики низкого уровня общего оптимизма, уверенности в своих силах и способности справляться с возникающими проблемами. Для интерпретации результатов применяли следующий подход: 0-30 баллов - высокий уровень редукции личных достижений; 31-36 - средний уровень; 37 и более - низкий уровень. Это означает, что чем больше баллов набирает респондент по данной шкале, тем меньше у него уровень редукции личных достижений.

Дополнительно рассчитывали индекс интегрального выгорания по методике, разработанной в ФГБУ НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. Расчет индекса проводили по формуле:

где EEx - количество баллов, набранное респондентом по шкале «Эмоциональная истощенность», 54 - максимально возможное количество баллов по шкале «Эмоциональная истощенность», DPx - количество баллов, набранное респондентом по шкале «Деперсонализация», 30 - максимально возможное количество баллов по шкале «Деперсонализация», PAx - количество баллов, набранное респондентом по шкале «Редукция профессионализма», 48 - количество баллов по шкале «Редукция профессионализма».

Значение интегрального индекса может составлять от 0 (нет выгорания) до 1 (максимально выраженное выгорание).

Следующим направлением исследования была оценка развития отдельных надпрофессиональных навыков у сотрудников МО и их роли в процессах адаптации в сложных кризисных ситуациях. Одним из наиболее важных надпрофессиональных навыков был определен эмоциональный интеллект (emotional quotient или EQ), т.е. способность человека анализировать собственные эмоции и эмоции окружающих, чтобы использовать полученную информацию для реализации своих целей. EQ включает четыре основных компонента: личное осознание, управление собой, социальную осознанность и управление отношениями [4, 8, 20, 33, 169].

Сначала в октябре-ноябре 2020 г. было проведено исследование для базовой оценки EQ и способностей к адаптации 138 сотрудников по специально разработанной анкете, в которую встроили тесты эмоционального интеллекта Люсина Д.В. (тест ЭмИн) и социально-психологической адаптации Роджерса-Даймонд (блок оценки интегрального показателя адаптивности). Интерпретацию результатов опроса по тесту Люсина Д.В. проводили по следующему стандарту: 071 балл - очень низкое, 72-78 баллов - низкое, 79-92 балла - среднее, 93-104 балла - высокое, 105 баллов и выше - очень высокое значение EQ. При интерпретации результатов опроса по тесту Роджерса-Даймонд применяли следующий подход: до 68 баллов - низкая, 68-136 баллов - средняя и более 136 баллов - высокая адаптивность [42, 156, 157].

Дополнительно в анкету было включено 2 шкалы для экспресс-оценки эмоционального интеллекта и адаптивности, составленных с учетом вопросов, которые были актуальны в условиях пандемии COVID-19. Проведена валидизация данных шкал и показана сопоставимость предлагаемых методик с тестами Люсина Д.В. и Роджерса-Даймонд, что позволило с применением экспресс-методов провести опрос большего числа сотрудников МО в ноябре-декабре 2020 г. (n=638).

При изучении приверженности гигиене и антисептике рук в 2024 г. параллельно проведена оценка эмоционального интеллекта среди 240 МР с использованием краткой версии теста эмоционального интеллекта Люсина Д.В., которая была апробирована в 2022 г. и показала высокую корреляцию с полной версией. Интерпретация результатов опроса проводилась по следующему алгоритму: 8-10 баллов - очень низкие, 11-15 баллов - низкие, 16-24 балла -средние, 25-29 баллов - высокие и 30-32 балла - очень высокие значения EQ [74, 158].

2.2.8. Статистический метод

Расчет размера выборки для разных этапов настоящего исследования произведен на онлайн-платформе www.OpenEpi.com [288]. При анализе полученных данных использовали общепринятые статистические приемы. Характер распределения данных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, а также показателей асимметрии, эксцесса и гистограммы. При описании количественных данных использовали медиану (Ме), первый и третий квартили (Q1-Q3), минимальные и максимальные значения (MinMax), при описании категориальных - долю и частоту, выраженные в процентах (%). При сравнении количественных переменных статистическую значимость различий оценивали по критерию Манна-Уитни, при сравнении категориальных -по точному критерию Фишера и критерию хи-квадрат (%2) Пирсона, в зависимости от значений ожидаемых чисел (с дополнительным проведением post-hoc анализа при работе с многопольными таблицами сопряженности). Различия считали значимыми при р<0,05. Оценку значения различных факторов риска проводили

посредством расчета отношения шансов (OR) с 95 % доверительным интервалом (95 % CI). При анализе изменений в лабораторных параметрах при различных формах НКВИ дополнительно были построены многофакторные прогностические модели с использованием метода бинарной логистической регрессии с отбором факторов методом исключения. Учитывали только прогностические модели, обладающие статистической значимостью (р<0,05) и достаточной чувствительностью и специфичностью (более 70 %). С использованием многофакторных прогностических моделей рассчитаны скорректированные отношения шансов с 95 % доверительным интервалом. Пороговое значение логистической функции P определялось на основании анализа ROC-кривой (Receiver operating characteristic). Проведен расчет AUC (Area under curve) -площади под ROC-кривой и определены оптимальные пороги классификации (cutoff value), с учетом максимальных уровней чувствительности и специфичности и их соответствия между собой. Дополнительно для определения пороговых значений некоторых лабораторных показателей были построены ROC-кривые применительно к конкретным лабораторным параметрам. Для оценки связи между различными количественными параметрами рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Тесноту связи интерпретировали по шкале Чеддока. Статистическую обработку материалов и их визуализацию проводили с использованием пакета программ Microsoft Office 2016, Statistica (v. 12.0), IBM SPSS Statistics (v. 26), статистической среды R (v. 3.4.4), Python 3.9, PAST и онлайн-калькуляторов на порталах https://medstatistic.ru/,

https://www.gigacalculator.com/, https://molbiol.kirov.ru/ [44, 152, 153].

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА СОУГО-19 И

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОТРУДНИКОВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА

РАЗНЫХ ЭТАПАХ ПАНДЕМИИ

3.1. Эпидемический процесс новой коронавирусной инфекции в России в 20202023 гг.

В динамике эпидемического процесса СОУГО-19 в Российской Федерации в течение 2020-2023 гг. было зарегистрировано восемь эпидемических подъемов заболеваемости, каждому из которых соответствовало время дебюта, детерминированное появлением нового генетического варианта вируса БАКБ-СоУ-2, продолжительность и интенсивность (рисунок 3.1).

Первый эпидемический подъем заболеваемости соответствовал весенне-летнему периоду 2020 г. и продолжался с марта до начала сентября 2020 г. или 27 недель. Показатель инцидентности в этот период составлял 698,9 на 100 тыс. населения. Количество недель роста заболеваемости соответствовало 12, а число недель ее снижения - 15. Еженедельный темп прироста заболеваемости по сравнению с последующими ее подъемами был наиболее интенсивным и составлял +56,08 %. Статистически значимые различия в интенсивности темпов прироста заболеваемости были выявлены при сравнении практически со всеми последующими периодами пандемии, в т.ч. вторым-четвертым (р<0,001), пятым (р=0,001) и седьмым-восьмым (р<0,001) - рисунок 3.2.

Еженедельный темп снижения заболеваемости во время первой «волны» был наименьшим по сравнению с последующими периодами пандемии (-4,14%). Статистически значимые различия в темпах снижения заболеваемости установлены относительно пятого-седьмого эпидемических подъемов заболеваемости (р<0,001) - рисунок 3.2.

Средний еженедельный коэффициент распространения инфекции в анализируемый период составлял 1,57.

Рисунок 3.1 - Динамика прироста количества заболевших СОУГО-19 (логарифмированные значения) в РФ в 2020-2023 гг.

Рисунок 3.2 - Сравнение темпов прироста и снижения заболеваемости СОУГО-19 в РФ по эпидемическим подъемам Примечание - А - линейные тренды для предсказанных значений прироста/снижения заболеваемости; В, С - сравнение углов наклона для линейной регрессии с помощью критерия Тьюки

Первая «волна» пандемии была связана с распространением преимущественно генетического варианта SARS-CoV-2 В.1.1, доля которого составляла 59,7 %. Помимо этого геноварианта, но с меньшей активностью, циркулировали и некоторые другие (п=50), в т.ч. В.1 (8,1%), В.1.1.294, (4,2%), В.1.1.317 (3,7%) В.1.1.163 (2,9%) В.1.1.407 (2,8%) В.1.1.129 (2,1%) В.1.1.373 (1,2%), В.1.1.506 (1,0%). Распространение SARS-CoV-2 происходило в интактной популяции без предсуществующего специфического иммунитета к этому возбудителю.

При анализе характера клинических проявлений НКВИ в первый период пандемии, по данным многоцентровых онлайн-опросов сотрудников МО, было установлено, что доля бессимптомных вариантов составляла 3,6 %, инфекций с поражением верхних отделов респираторного тракта - 61,3% и с поражением легочной ткани - 35,1% (рисунок 3.3, таблица 3.1).

Эпидемические подъемы заболеваемости

Рисунок 3.3 - Клинические формы COVID-19 у сотрудников МО в разные периоды

пандемии

Таблица 3.1 - Характеристика клинических форм коронавирусной инфекции у сотрудников МО в разные периоды пандемии

№ Кли ниче ская фоР ма Эпидемический подъем заболеваемости Статистическая значимость различий

[I III IV V VI VII V] [II

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

1 Бесс имп том ная 8 3,6 34 3,9 6 1,9 6 1,7 16 1,5 5 2,2 3 4,8 4 4,9 X2 = 16,016, р = 0,025 Post-hoc анализ: р ii-v = 0,037

2 ОРИ 136 61,3 536 61,3 202 63,1 268 77,0 950 91,3 213 95,6 59 93,7 78 95,1 X2 = 375,997, р<0,001 Post-hoc анализ: р i-iv <0,001, р i-v < 0,001, р i-vi < 0,001, р i-vii < 0,001, р i-viii < 0,001, р ii-iv < 0,001, р ii-v < 0,001, р ii-vi < 0,001, р ii-vii < 0,001, р ii-viii < 0,001, р iii-iv < 0,001, р iii-v < 0,001, р iii-vi < 0,001, р iii-vii < 0,001, р iii-viii < 0,001, р iv-v < 0,001, р iv-vi < 0,001, р iv-vii = 0,004, р iv-viii < 0,001

3 Пне вмо ния 78 35,1 304 34,8 112 35,0 74 21,3 74 7,1 5 2,2 1 1,6 0 0,0 X2 = 375,845, р<0,001 Post-hoc анализ: р i-iv < 0,001, р i-v < 0,001, р i-vi < 0,001, р i-vii < 0,001, р ii-iv < 0,001, р ii-v < 0,001, р ii-vi < 0,001, р ii-vii < 0,001, р iii-iv < 0,001, р iii-v < 0,001, р iii-vi < 0,001, р iii-vii < 0,001, р iv-v < 0,001, р iv-vi < 0,001, р iv-vii < 0,001, р v-vi = 0,008

Второй эпидемический подъем НКВИ начался в сентябре 2020 г. и продолжался до мая 2021 г., т.е. в течение 38 недель. Показатель заболеваемости в этот период составлял 2743,5 %000, а еженедельный темп ее прироста соответствовал +17,06% и отличался от такового только в первый и шестой подъемы (р<0,001). Темп снижения после достижения наивысшего показателя на 15 неделе периода составлял -5,52 % в неделю и отличался от пятой-седьмой волн (р<0,001) - рисунки 3.1, 3.2. Усредненный еженедельный показатель Rt был на уровне 1,02.

Структура циркулировавших во второй эпидемический подъем геновариантов коронавируса претерпела некоторые изменения. Удельный вес варианта В.1.1 снизился с 59,7% до 27,9%, и существенно увеличилось генетическое разнообразие штаммов. В этот период дополнительно было идентифицировано более 100 геновариантов SARS-CoV-2, наиболее часто определяемыми из которых были В.1.1.317 (13,8%), В.1.1.523 (10,1 %), В.1.1.7 Alpha (9,0%), В.1.617.2 Delta (7,3 %), В.1.1.397 (4,0%), В.1.1.141 (2,7%), В.1.1.525 (2,1%), В.1.1.294 (2,0%), В.1.1.336 (1,9%). Такое разнообразие предшествовало формированию ведущего геноварианта возбудителя, которое было связано с селективным отбором в траектории эволюции вида.

Характеристика клинических проявлений COVID-19 практически не изменилась: доля бессимптомных вариантов инфекции соответствовала 3,9 %, ОРИ - 61,3 %, пневмоний - 34,8 % (рисунок 3.3, таблица 3.1).

В третий эпидемический подъем, охватывавший период с июня по сентябрь 2021 г. (16 недель), показатель инцидентности составлял 1502,6 0/0000. На протяжении 10 недель темп прироста заболеваемости был равен +18,45 % в неделю и так же, как и в предыдущий эпидемический подъем, отличался только от первой и шестой «волн» (р<0,001), хотя темп снижения заболеваемости в течение 6 последующих недель не имел статистически значимых отличий от других периодов пандемии и соответствовал -8,70% (рисунки 3.1, 3.2). Показатель распространения инфекции - 1,06.

Третья «волна» пандемии связана с активным распространением варианта В.1.617.2 Delta, который практически полностью «вытеснил» другие геноварианты вируса. Его доля в структуре циркулировавших геновариантов составила 95,8%. Этот генетический вариант SARS-CoV-2 обладал высоким эпидемическим потенциалом и признан наиболее вирулентным из всех известных у данного вируса [221, 222, 262, 314, 348]. Он стал ведущим, т.е. способным реализовывать фазу эпидемического распространения возбудителя [5].

При этом структура клинических форм коронавирусной инфекции в третью «волну» пандемии кардинально не изменилась: частота бессимптомных форм инфекции составляла 1,9%, ОРИ - 63,1%, пневмонии - 35,0% (рисунок 3.3, таблица 3.1). Необходимо отметить, что распространение варианта Delta в этот период происходило в уже частично иммунной популяции, которая сформировалась за счет ранее переболевших и вакцинированных лиц. К моменту начала третьей «волны» в стране переболели НКВИ уже 5,1 млн чел., а массовую иммунопрофилактику проводили на протяжении более 6 месяцев, что позволило вакцинировать 16,8 млн чел.

В четвертый эпидемический подъем, который продолжался в течение 14 недель (с третьей декады сентября до конца декабря 2021 г.), показатель заболеваемости соответствовал 2117,9 0/0000. Еженедельный темп прироста в течение 7 недель был равен +19,45 %, что имело значимые различия при сопоставлении с первым (р<0,001) и шестым (р=0,001) периодами пандемии, а еженедельный темп снижения заболеваемости на протяжении 7 последующих недель составлял -17,43 % и не отличался от такового во время других периодов (рисунки 3.1, 3.2). Средний показатель Rt составлял 1,02.

Доминирующим во время четвертой «волны» пандемии оставался геновариант Delta (96,9 %). Однако в этот период в РФ был идентифицирован еще один генетический вариант вируса - В.1.1.529 Omicron, линия ВА.1 (3,0%), который циркулировал преимущественно на территории Москвы и Московской области.

В условиях естественного «проэпидемичивания» населения и активной прививочной кампании (n переболевших=10,5 млн, n вакцинированных=73,1 млн) произошли определенные изменения в структуре клинических форм. Так, доля ОРИ увеличилась до 77,0%, а пневмоний снизилась до 21,3% (рисунок 3.3, таблица 3.1). Следует отметить, что в осенне-зимний период 2021 г. продолжалась массовая вакцинация населения, с обязательной иммунизацией отдельных категорий граждан и профессиональных групп, в т.ч. сотрудников МО. При анализе структуры клинических форм у заболевших в третий-четвертый периоды пандемии с учетом их прививочного анамнеза было установлено, что частота развития пневмонии у непривитых превышала таковую у вакцинированных в 1,6 раза (36,3% против 23,0%, (%2 = 13,708, р<0,001), что позволило предположить, что на увеличение доли более легких клинических форм инфекции во время циркуляции геноварианта Delta могли повлиять не столько характеристики возбудителя, сколько изменения в иммунной структуре популяции.

Пятая «волна» пандемии продолжалась с января по июнь 2022 г., в течение 26 недель, на протяжении 8 из которых имел место рост заболеваемости, а в последующие 18 недель - ее снижение. В этот период показатель инцидентности составлял 5461,2 %ооо и был наиболее высоким по сравнению со всеми предыдущими периодами пандемии. Темп прироста заболеваемости равнялся +29,27 % в неделю, что имело статистически значимые различия только при сравнении с первой «волной» пандемии (р=0,001), а еженедельный темп снижения заболеваемости соответствовал -20,67 %, что достоверно отличало его от первого, второго и шестого эпидемических подъемов (р<0,001) - рисунки 3.1, 3.2. Средний коэффициент распространения инфекции составил 0,98.

Пятый эпидемический подъем был обусловлен распространением геноварианта Omicron, который выявляли в 83,7 % образцов биоматериала пациентов. Этому периоду соответствовало преимущественное распространение двух его генетических линий: ВА.1 и ВА.2. Геновариант Delta в данный период еще не закончил свою циркуляцию: его продолжали выделять у 15,3 % пациентов с НКВИ. Другие варианты SARS-CoV-2 в этот период практически не определялись.

Распространение нового генетического варианта SARS-CoV-2 и планомерное увеличение охвата населения прививками обеспечило дальнейшие изменения в структуре клинических форм COVID-19 (общее количество переболевших в РФ =18,4 млн, количество вакцинированных=81,5 млн). На фоне изменений иммунной структуры популяции и свойств возбудителя частота ОРИ увеличилась до 91,3 %, а пневмоний - снизилась до 7,1 % (рисунок 3.3, таблица 3.1).

Шестой эпидемический подъем заболеваемости продолжался в течение 28 недель: с июля 2022 г. до начала января 2023 г. В этот период показатель заболеваемости был равен 2318,8 %ооо. Еженедельный темп прироста заболеваемости составлял +49,59 % на протяжении 10 недель и отличался от второго-третьего (р<0,001), четвертого (р=0,001) и седьмого-восьмого периодов (р<0,001). Еженедельный темп снижения заболеваемости в течение 18 последующих недель соответствовал -13,32%, что имело значимые различия с первой, второй, пятой и седьмой «волнами» пандемии (р<0,001) - рисунки 3.1, 3.2. Еженедельный показатель Rt был равен 1,04.

В анализируемый период доминирующим вариантом по-прежнему был Omicron (99,7 %), наиболее значимой была его генетическая линия ВА.5. В структуре клинических форм также сохранялись позитивные тенденции: удельный вес пневмоний снизился до 2,2 %, тогда как доля ОРИ увеличилась до 95,6 % (рисунок 3.3, таблица 3.1).

Седьмой эпидемический подъем был зарегистрирован в январе 2023 г. и продолжался до июля 2023 г., т.е. в течение 28 недель, из которых 10 соответствовали периоду роста заболеваемости, а 18 - ее снижению. Показатель инцидентности составлял 783,5 0/0000. Темп прироста заболеваемости в этот подъем был минимальным по сравнению с другими и соответствовал +12,05 % в неделю, статистически значимые различия подтверждены при сравнении с первым и шестым эпидемическими подъемами (р<0,001). Еженедельный темп снижения заболеваемости был равен -19,90%, что значимо отличалось от первой, второй и шестой «волн» (р<0,001) - рисунки 3.1, 3.2. Средний еженедельный коэффициент Rt равнялся 0,96.

Доминирующим геновариантом в седьмой период пандемии оставался Omicron (99,9%), с преобладанием в структуре генетических линий - XBB.*. Характеристика клинических проявлений НКВИ существенно не изменилась: доля бессимптомных вариантов инфекции составила 4,8 %, ОРИ - 93,7 %, пневмоний -1,6 % (рисунок 3.3, таблица 3.1).

Восьмой эпидемический подъем заболеваемости начался в конце июля 2023 г. и продолжался до окончания календарного года (23 недели). Показатель заболеваемости составлял 545,2 %ооо. Темп прироста заболеваемости в течение 20 недель был равен +21,13 %, что имело достоверные отличия только от первого и шестого периодов пандемии (р<0,001), а темп снижения заболеваемости на протяжении 3 следующих недель был на уровне -20,90 %, что не имело значимых различий с другими периодами пандемии - рисунки 3.1, 3.2. Показатель Rt соответствовал 1,16.

В структуре циркулировавших геновариантов лидирующие позиции по-прежнему занимал Omicron (99,9 %), наиболее значимыми оставались его генетические линии XBB.*. В этот период на территории РФ еще была зарегистрирована циркуляция BA.2.86, JN. Среди клинических форм у заболевших COVID-19 ОРИ составили 95,1%, бессимптомные варианты инфекции - 4,9%, пневмоний зарегистрировано не было (рисунок 3.3, таблица 3.1).

Дополнительно была проведена оценка степени стохастичности временных рядов заболеваемости населения Российской Федерации с использованием метода нормированного размаха (таблица 3.2). Практически во все периоды пандемии показатель Хёрста был выше 0,5, что свидетельствовало о трендоустойчивом характере заболеваемости внутри каждого анализируемого периода. В целом за четыре года пандемии в РФ суммарный показатель Хёрста составил 0,487, что характеризовало динамику заболеваемости как антиперсистентную (чередование подъемов и спадов), что не исключало вероятность возникновения в последующем новых подъемов заболеваемости.

Таблица 3.2 - Показатель нормированного размаха заболеваемости СОУГО-19 в Российской Федерации в разные периоды пандемии

№ Эпидемический подъем заболеваемости Показатель Хёрста

1. Первый 0,668

2. Второй 0,534

3. Третий 0,805

4. Четвертый 0,943

5. Пятый 0,635

6. Шестой 0,602

7. Седьмой 0,694

8. Восьмой 0,666

9. В целом за пандемию 0,487

При выполнении данного исследования определенный интерес представляла оценка динамики эпидемического процесса коронавирусной инфекции с позиций теории саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова. Основные исходные положения, определяющие механизм саморегуляции паразитарных систем: генотипическая и фенотипическая гетерогенность популяций паразита и хозяина по признакам отношения друг к другу; динамическая изменчивость взаимодействующих популяций; фазность развития возбудителя-паразита в процессе функционирования паразитарных систем; регулирующая роль условий (социальных и природных факторов) в фазовых изменениях паразитарных систем. Фазовые изменения популяции паразита в рамках развития эпидемического процесса предусматривают фазу резервации, становления эпидемического варианта возбудителя, его эпидемического распространения и формирования резервационного варианта [5].

Можно предположить, что первый и второй эпидемические подъемы заболеваемости, ассоциированные с циркуляцией нескольких геновариантов 8ЛЯ8-СоУ-2 (в основном В.1.1 и ряда других), были фазой становления эпидемического варианта. Распространение возбудителя проходило в интактной популяции среди высоковосприимчивых к инфекции организмов, при широком диапазоне гетерогенности популяции паразита. Штаммы вируса были гетерогенны по вирулентности, а заболеваемость по сравнению с последующими периодами была относительно невысокой. Третий и четвертый эпидемические подъемы,

связанные с появлением и распространением преимущественно одного геноварианта - Delta, можно расценивать как фазу эпидемического распространения возбудителя, обусловленную формированием наиболее вирулентного геноварианта SARS-CoV-2 (В.1.617.2), о чем свидетельствует характер клинических проявлений инфекции у лиц с разным прививочным анамнезом. Стабилизирующий отбор предполагал значительный диапазон гетерогенности возбудителя за счет преобладания высоковирулентных вариантов SARS-CoV-2, однако параллельно с преобразованием возбудителя происходили изменения иммунной структуры населения. Фаза эпидемического распространения возбудителя не могла обеспечить его длительного существования как биологического вида, поскольку была сопряжена с исчерпанием ресурсов и самоуничтожением. В связи с чем пятый и шестой эпидемические подъемы заболеваемости, связанные с циркуляцией геноварианта Omicron, можно считать началом фазы становления резервационного варианта SARS-CoV-2, которая происходила на фоне ослабления вирулентности и расширения диапазона гетерогенности вируса, в условиях снижения частоты эффективных контактов при пассаже через иммунные организмы. В этот период после достижения на 8 неделе 2022 г. наиболее высокого за всю пандемию уровня заболеваемость начала резко снижаться с еженедельным темпом -20,67 %. Седьмой и восьмой периоды пандемии можно характеризовать как продолжение фазы становления резервационного варианта, что подтверждалось устойчивой тенденцией к снижению заболеваемости при циркуляции маловирулентного варианта Omicron в иммунной популяции, генерацией относительной гетерогенности популяции вируса за счет появления нескольких генетических линий одного геноварианта.

Однако в последующем нельзя исключать вероятность возникновения новых подъемов заболеваемости COVID-19, возможно, менее интенсивных и с более легкими клиническими формами инфекции, по сравнению с предшествовавшими периодами пандемии. Сохраняющиеся риски формирования эпидемического неблагополучия требуют детального изучения эпидемического потенциала SARS-CoV-2 и заболеваемости НКВИ с целью разработки мер «быстрого реагирования»

на новые эпидемические ситуации для минимизации их последствий для населения и особенно для лиц из профессиональных групп высокого риска инфицирования, таких как сотрудники МО.

Персонал МО во время пандемии СОУГО-19 стал одной из наиболее пострадавших категорий населения, что подтверждается как данными литературы [9, 178, 208, 210, 236, 305, 315, 339, 356], так и результатами нашего исследования. Сравнительный анализ заболеваемости работников МО и других категорий населения проведен на примере Уральского и Сибирского федеральных округов. Установлено, что заболеваемость сотрудников МО в первый год пандемии, соответствующий двум первым эпидемическим подъемам, превышала таковую совокупного населения в 1,76 раза (р<0,001) - таблица 3.3.

Таблица 3.3 - Заболеваемость НКВИ сотрудников МО и совокупного населения в Уральском и Сибирском федеральных округах в 2020-2023 гг.

№ Годы Показатель заболеваемости, %000 Статистическая значимость различий ОЯ 95% С1

сотрудников МО населения

1. 2020 2906,0 1651,7 X2 = 6355,6, р < 0,001 1,782 1,7571,808

2. 2021 2656,3 3942,6 X2 = 2936,5, р < 0,001 0,665 0,6550,675

3. 2022 1645,6 8347,2 X2 = 36785,7, р < 0,001 0,184 0,1800,187

4. 2023 55,8 1235,3 X2 = 6937,7, р < 0,001 0,045 0,0400,050

Аналогичные результаты получены при анализе заболеваемости сотрудников МО, входящей в структуру крупного холдинга с общей численностью персонала более 80 тыс. Установлено, что в 2020 г. заболеваемость СОУГО-19 сотрудников данной МО существенно превышала таковую среди работников других сфер деятельности холдинга. Среди персонала МО в 2020 г. перенесли коронавирусную инфекцию 35,6 %, тогда как среди работников организаций холдинга других направлений деятельности - только 9,3 % (%2 = 858,489, р<0,001), т.е. риски инфицирования 8ЛЯ8-СоУ-2 у работников МО были выше в 5,4 раза (ОЯ=5,396; 95% С1: 4,758-6,120).

В последующие периоды пандемии ситуация по заболеваемости сотрудников МО изменилась: в 2021-2023 гг. показатели заболеваемости НКВИ персонала МО были уже значительно ниже, чем совокупного населения (таблица 3.3). Первый год пандемии был наиболее сложным, особенно для работников МО как профессиональной группы риска, т.к. новый инфекционный агент (8ЛЯ8-СоУ-2), обладавший высоким эпидемическим потенциалом за счет комбинации нескольких механизмов передачи (аэрозольный, фекально-оральный), множества путей и факторов передачи, высокого репродуктивного числа и вызывавший тяжелые клинические формы заболевания, требующие оказания высококвалифицированных видов медицинской помощи, распространялся в абсолютно неиммунной популяции. Сотрудники МО в процессе исполнения своих профессиональных обязанностей контактировали с многочисленным количеством источников инфекции, тогда как уровень их защиты от возбудителя на этом этапе пандемии был недостаточным как в части дефицита знаний о новом инфекционном агенте и способах защиты, так и недостаточной обеспеченности СИЗ и другими ресурсами. Опыт работы во время пандемии НКВИ необходимо обобщить и в дальнейшем использовать при формировании универсальных алгоритмов мероприятий, направленных на повышение готовности сотрудников МО к работе в любых нештатных эпидемических ситуациях.

На начальном этапе пандемии СОУГО-19, при заносе инфекции имело место ее активное распространение в организациях различного профиля в виде вспышек. Значительное количество вспышек было зарегистрировано в МО, где инфекция распространялась среди персонала и пациентов. Для изучения условий и обстоятельств возникновения вспышек НКВИ в МО был проведен сравнительный анализ нескольких вспышек в МО и предприятиях другого профиля деятельности, что будет представлено в следующем разделе диссертации.

3.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика вспышек СОУГО-19 в медицинских и других организациях

В течение 2020-2023 гг. в МО Уральского и Сибирского федеральных округов было зарегистрировано 286 вспышек НКВИ с общим числом пострадавших 5966 (таблица 3.4). Подавляющее большинство из этих вспышек (214 или 74,8 %) произошло в начальный период пандемии, в 2020 г.

Наиболее высокий индекс очаговости был в МО с круглосуточным пребыванием пациентов, т.е. в стационарах и учреждениях для санаторно-курортного лечения (20,8 и 28,9 соответственно). В структуре пострадавших преобладали взрослые - пациенты и сотрудники МО (98,0 %), детей среди заболевших было 2,0 %.

Таблица 3.4 - Вспышки в медицинских организациях Уральского и Сибирского

федеральных округов в 2020-2023 гг.

Параметр Годы Итого

2020 2021 2022 2023

1. Всего в МО

1.1 число вспышек 214 24 27 21 286