Сомато-неврологические корреляции и коррекция неврологических расстройств при синдроме полиорганной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Беневольская, Наталья Георгиевна

• Беневольская, Наталья Георгиевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Беневольская, Наталья Георгиевна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы «Современное состояние проблемы сомато-неврологических расстройств и нейропротективная терапия у больных СПОН».

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных СПОН.

2.2. Методы оценки соматической дисфункции при СПОН.

2.3. Методы оценки неврологических расстройств у больных СПОН.

2.3.1. Методы исследования нарушений сознания у больных СПОН.

2.3.2. Методы исследования очагового неврологическогог-дефицита.у больных СПОН.

2.4. Дополнительные методы обследования больных СПОН

2.4.1.Методика проведения электроэнцефалографического мониторинга у больных СПОН.

2.4.2. Методика проведения ЭЭГ методом компрессированного спектрального анализа электроэнцефалограмм.

2.5. Методика применения нейропротектора глиатилина у больных СПОН.

2.6. Методы статистической обработки результатов.

Глава III. Результаты оценки соматической и неврологической составляющих у больных СПОН.

3.1. Характеристика комплекса соматических расстройств по шкалам соматической дисфункции у больных СПОН различной тяжести.

3.2. Клиническая характеристика неврологических расстройств у больных СПОН различной тяжести по шкалам расстройств сознания и очагового дефицита.

3.3. Динамика неврологических симптомов у больных СПОН.

3.4.Сравнительный анализ соматической и неврологической составляющих СПОН при оценке по различным шкалам.

3.5.Основные причины и роль неврологических расстройств в структуре летальности у больных СПОН.

Глава IV. Электроэнцефалографический мониторинг у больных СПОН.

4.1. Особенности состояния электрогенеза мозга у больных СПОН.

4.2. Клинико-электроэнцефалографические корреляции при СПОН.

Глава V. Результаты применения нейропротектора глиатилина у больных СПОН.г.т.т.

5.1.Влияние нейропротектора глиатилана на ДиншййкуСоматических" расстройств.

5.2.Влияние нейропротектора глиатилина на динамику неврологических расстройств у больных СПОН.

5.3.Влияние нейропротектора глиатилина на биоэлектрическую активность головного мозга у больных СПОН.

Глава VI. Обсуждение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сомато-неврологические корреляции и коррекция неврологических расстройств при синдроме полиорганной недостаточности»

Комплексный сомато-неврологический мониторинг функционального состояния организма в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является непременным условием проведения адекватной интенсивной терапии, но в большинстве отделений такой мониторинг ограничивается параметрами АД, ЧСС, записью ЭКГ. Редко используются количественные методы оценки соматического и еще более редко -количественные методы оценки неврологического статуса, уровня сознания и функциональной активности головного мозга.

В тоже время, у больных в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, адекватность функционирования ЦНС, клинически проявляющаяся различными уровнями бодрствования и\или очаговыми неврологическими симптомами, является результирующей реакции организма на любое воздействие (патологическое и\или лечебное). Именно состояние ЦНС позволяет объективизировать глубину воздействия критического состояния на системный и церебральный гомеостаз и оценить качество терапии. Длительные депрессии сознания у больных, перенесших критическое состояние любого генеза, являются плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о выраженности расстройств интегративной деятельности мозга, обычно сопровождающихся утратой трофико-регуляторных влияний на соматическую сферу. Депрессия сознания и появление диффузных и\или очаговых неврологических симптомов - это объективный маркер тяжелого течения фоновой соматической патологии, в том числе синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в 75% случаев являющегося причиной летальных исходов у больныхв ОРИТ.

В настоящее время оценка состояния больного в критическом состоянии, в том числе, больного с синдромом полиорганной недостаточности, редко бывает комплексной и почти никогда не включает объективизацию степени тяжести его неврологической и соматической составляющей. Не выявлены сроки, не изучены многие аспекты последовательности возникновения вторичных и\или первичных неврологических расстройств при различной тяжести соматических расстройств у больных СПОН. Комплексные количественные шкалы достаточно давно разработанные для оценки степени тяжести состояния больных в ОРИТ, в том числе шкалы для оценки состояния больных СПОН, содержат крайне скудную информацию о параметрах центральной и периферической нервной системы и оцень редко используются в реанимационных отделениях многопрофильных больниц.

Корреляционный анализ степени тяжести соматической и неврологической составляющей, их роли в течении и исходах СПОН до настоящего времени не проводился, что вероятно связано с разобщенностью научных интересов неврологов и реаниматологов.

Вопрос о соотношении торможения и возбуждения ЦНС при критических и терминальных состояниях является одним из наиболее сложных в патофизиологии. В клинической практике у любого врача-реаниматолога возникает желание быстрее пробудить кору, включить в действие корковую регуляцию физиологических функций организма. Однако, несвоевременное пробуждение и гиперактивность коры в условиях несбалансированного системного метаболизма может быть опасной, и вести к истощению нейромедиаторных систем. Анализ ЭЭГ, наряду с клиническим мониторингом состояния сознания помогают ответить на вопрос о времени начала активной церебропротекции.

Повреждение мозга после остановки сердца и других критических состояний имеет огромные социально-экономические последствия для больного, его семьи, общества. Исход реанимации и интенсивной терапии, в том числе у больных при возникновении СПОН, заключается не только в биологическом выживании, но, прежде всего в полноценном восстановлении всех функций организма, особенно мышления. Он зависит от тяжести и длительности патологического воздействия, своевременности и качества проведения реанимации, но в большой степени и от адекватности интенсивной, в том числе, нейропротективной, терапии в постреанимационном периоде.

Эта терапия может оказать определяющее влияние на развитие вторичных системных и интрацеребральных изменений после начала реперфузии и реоксигенации. Несмотря на глубокое изучение проблем патофизиологии постгипоксических системных и церебральных расстройств, количество нерешенных проблем клинической реаниматологии и нейрореаниматологии остается очень большим и продолжает увеличиваться. Так как каждый новый больной, перенесший критическое состояние, в том числе, больной с вторичными церебральными расстройствами и длительными расстройствами сознания становится проблемой, решать которую врачам-реаниматологам приходится каждый раз заново. Далеко не всегда это задача решается нужными средствами и методами, что обуславливает достаточно высокий процент неврологических осложнений при переводе больных СПОН после длительного пребывания в ОРИТ в профильные отделения. Клинических исследований, посвященных виду и характеру этих неврологических осложнений и методам их адекватной коррекции пока крайне мало.

Широко используемые в клинической практике методы активации ЦНС являются пока недостаточно эффективными. Большое число нейропротекторов, хорошо зарекомендовавших себя в эксперименте, до настоящего времени не имеют четких подтверждений клинической эффективности, хотя существует большое число отдельных как положительных, так и отрицательных результатов их применения. Особенно важны поиски методов рациональной терапии и нейропротекции у наиболее тяжелой категории больных с вторичными неврологическими осложнениями в посткритическом периоде, в том числе при СПОН. Несмотря на все более частое возникновение этой нозологической формы постреанимационной патологии в клинике интенсивной терапии, методы рациональной коррекции ее неврологических проявлений пока не разработаны. Хорошо зарекомендовавший себя у больных с различными видами другой церебральной патологии, центральный холиномиметик глиатилин, являющийся естественным нейрометаболитом, активатором синаптической ! рецепции и мембраностабилизатором пока редко и несистемно применяется у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

В связи с вышеизложенным,- целью исследования явилось повышение эффективности комплексной оценки динамики состояния и проводимой нейропротективной терапии у больных с синдромом полиорганной недостаточности с помощью сравнительного корреляционного анализа соматической и неврологической его ъ составляющих.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку степени тяжести соматической и неврологической составляющей СПОН путем сопоставления соматических (POSSUM, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS) и неврологических шкал (ШКГ Глазго, шкала А.И.Федина).

2. Изучить динамику состояния сознания и параметров неврологического статуса у больных с разной степенью тяжести СПОН в различные сроки, в том числе при переводе из ОРИТ.

3. Изучить динамику неврологического и соматического статуса у больных СПОН при применении холиномиметика центрального действия глиатитина.

4. Изучить динамику функциональной активности мозга у больных СПОН на фоне терапии глиатилином по данным визуальных и количественных методов ЭЭГ.

5. Разработать показания и противопоказания для применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОН.

В исследование были включены 100 больных с синдромом полиорганной недостаточности, проходивших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 15 в период с 2000 по 2004 гг. Мужчин было - 56 и женщин — 44. Возраст исследуемых больных составлял от 16 до 77 лет. Из исследования исключались больные с онкологическими заболеваниями, с наличием хронической неврологической патологии и тяжелых неврологических заболеваний в анамнезе, с гиперчувствительностью к исследуемому препарату. В результате проведения работы из иследования были исключены больные, находившиеся в ОРИТ в период до двух недель.

Научная новизна:

В ходе исследования впервые проведена сравнительная оценка и выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств.

Проведено углубленное изучение особенностей течения расстройств сознания и отдельных очаговых неврологических симптомов и обнаружено их прогностическое значение у больных СПОН в сопоставлении с тяжестью соматических расстройств, описаны особенности неврологических расстройств у больных при благоприятном течении СПОН, в том числе при переводе из ОРИТ.

Впервые проведена комплексная оценка роли неврологической составляющей в структуре летальности у больных СПОН.

Впервые проведено углубленное клинико-инструментальное изучение применения нейропротектора глиатилина в комплексной терапии больных СПОН.

Практическая значимость работы:

Применение комплексного сомато-неврологического мониторинга с использованием шкал физиологической тяжести и соматической дисфункции POSSUM и MODS, шкал неврологического дефицита и расстройств сознания позволяет объективизировать тяжесть состояния и результаты лечения больных СПОН на основании достаточно простых клинических тестов.

Показано, что степень расстройств сознания и очаговый неврологический дефицит у больных СПОН имеют наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, в связи с чем именно он предпочтителен для комплексного количественного мониторинга тяжести состояния у больных с неврологическими расстройствами при СПОН.

Разработаны показания, противопоказания и эффективные сроки применения центрального холиномиметика глиатилина в комплексной инфузионно-корригирующей терапии больных СПОН, что позволяет уменьшить выраженность неврологического дефицита и сократить сроки пребывания больных в ОРИТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Количественная оценка уровня депрессии сознания, являющегося при СПОН интегративным маркером сомато-неврологических расстройств и проведение комплексного клинико-инструментального сомато-неврологического мониторинга позволяет объективизировать степень тяжести больных в динамике и осуществлять раннюю эффективную церебропротективную коррекцию.

2. Включение центрального холиномиметика глиатилина в комплексную инфузионно-корригирующую терапию больных СПОН при фоновой депрессии сознания до комы 1 и\или глубокого сопора, после полной стабилизации параметров системной гемодинамики и оксигенации позволяет сократить сроки пребывания больного в ОРИТ и снизить степень посткритического неврологического дефицита.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи. Содержит 42 таблицы, 18 диаграмм, 12 электроэнцефалограмм.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, списка литературы, содержащего 83 отечественных и 40 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Беневольская, Наталья Георгиевна

Выводы:

1. Выявлена высокая корреляционная зависимость степени тяжести соматической полиорганной дисфункции, оцениваемой по таким шкалам как POSSUM, SAPS, SAPS II, MODS, SOFA и степени тяжести очаговых и диффузных неврологических расстройств, что позволяет использовать количественные данные о состоянии неврологического статуса в качестве интегративного клинического маркера тяжести СПОН.

2. Расстройства сознания и тяжесть очаговых неврологических расстройств имеют у больных СПОН наиболее сильную корреляционную связь с физиологическим индексом тяжести POSSUM, коэффициент корреляции с которым составляет соответственно 0,75 и 0,73.

3. Корреляционный индекс неврологических расстройств и тяжести состояния, оцениваемой по шкалам SAPS и SAPS II практически одинаков (0,63 и 0,64), в связи с чем они могут в равной степени применяться для оценки тяжести состояния у больных с сомато-неврологическими расстройствами при СПОН.

4. Отсутствие динамики соматической составляющей СПОН в период более 22 суток и неврологической составляющей (при наличии явлений энцефалополинейропатии) в период более 16 суток являются прогностически неблагоприятными для исхода или развития стойких посткритических неврологических расстройств.

Значительное колличество переводятся из ОРИТ в профильные соматические отделения с выраженными неврологическими расстройствами в виде энцефалопатии, полинейропатии, энцефалополинейропатии, астенизации и психоорганического синдрома различной степени выраженности, что требует дополнительной и часто длительной неврологической реабилитации. Тяжелые неврологические расстройства в виде прогрессирующей энцефалопатии и энцефалополинейропатии являются одной из составляющих в структуре летальности при СПОН экстрацеребрального генеза, являясь у 20% больных непосредственной причиной смерти. В условиях стабилизации системного гомеостаза (тяжесть состояния по шкале SAPS не более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM не выше 31 балла), при повышении уровня сознания по шкале комы Глазго выше 8 баллов и по шкале нарушения сознания А.И.Федина ниже 35 баллов и при отсутствии явлений церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга применение центрального холиномиметика глиатилина в программе инфузионно-коррегирующей терапии у больных СПОН приводит к более быстрому регрессу расстройств сознания и очагового неврологического дефицита, снижению сроков пребывания больных на ИВЛ и в ОРИТ.

Применение нейропротектора глиатилина в условиях нестабильной системной гемодинамики при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ и\или при явлениях церебрального гиперметаболизма по данным ЭЭГ-мониторинга не дает клинического эффекта и может привести к углублению сомато-неврологических расстройств.

Практические рекомендации

1. С целью уменьшения диффузных и очаговых неврологических расстройств при СПОН в состав лечебных мероприятий после полной стабилизации системной гемодинамики и оксигенации целесообразно включение холиномиметика центрального действия глиатилина в объеме не менее 2000 мг на 200 - 400 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки.

2. Применение нейропротектора глиатилина у больных СПОН не показано при фоновых расстройствах сознания менее 6-7 баллов по ШКГ, при нестабильном системном гомеостазе (тяжесть состояния по шкале SAPS более 6 баллов, физиологический индекс тяжести POSSUM выше 31 балла ) и при явлениях церебрального гиперметаболизма (суммарная мощность спектра ЭЭГ более 80 мВт/Гц.)

3. Целесообразно применение количественных шкал нарушений сознания и очаговых неврологических расстройств (шкала А.И.Федина) для оценки неврологических расстройств и эффективности проводимой терапии у больных СПОН.

4. Физиологический индекс тяжести POSSUM является предпочтительным по сравнению с другими количественными шкалами (SAPS, SAPS II) для комплексной оценки тяжести соматической составляющей у больных СПОН, т.к. имеет наиболее сильную корреляционную связь с расстройством сознания и неврологическим статусом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Беневольская, Наталья Георгиевна, 2004 год

1. Авдулов H.A. Структурно-функциональные комплексы биомембран как объекты фармакологического воздействия. // В сб. трудов НИИ фармакологии АМН СССР. М.- 1990.- с. 142-184.

2. Аврущенко М.Ш. Динамика транскрипционной активности нейронов в постреанимационном периоде после остановки системного кровообращения./ В кн.: Терминальные состояния и постреанимационная патология организма. М.- 1992.-С.49-59.

3. Акимов Г.А. Неврологические синдромы циркуляторной гипоксии./ В кн.: Труды 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. М.-1997.- вып.6. С123-126.

4. Алабовский В.В.,Хамбуров В.В.,Винокуров A.A. Ослабление реперфузионного повреждения с помощью системы натрий\кальциевого обмена//Нейрохимия- 1996. Т.13, № 4.- С.320-327.

5. Александрова А.Е., Болдина И.Г. Эффективность совместного применения антигипоксантов и антиоксидантов при туберкулезе//Проблемы туберкулеза- 1988. № 6 С.62-65

6. Алексеева Г.В. Клиническая неврология терминальных состояний.// Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии: Материалы международного симпозиума, посвящ. 85-летию акад. В.А. Неговского.М., 1994. С.8-10.

7. Алексеева Г.В., Боттаев H.A., Алферова В.В. и др. Применение нейропептида семакс у больных при травматической болезни мозга и постреанимационной постгипоксической энцефалопатии // Реаниматология на рубеже XXI века. М.- 1996. - С.8-10.

8. Бадалян JI.O. Неврологические синдромы при болезнях сердца. М.: Медицина.- 1975.- С.334.

9. Ю.Белова Л.А. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов.// Биохимия.- 1997. Т. 62, вып. 6. С.659-669.

10. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения.- М.: Медицина.- 1989.- С.368.

11. Василевский H.H. Адаптивная саморегуляция функций./ В ich.: Материалы симпозиума «Саморегуляция нейрофизиологических механизмов интегративной и адаптивной деятельности мозга».Л.: 1972.- С.12-15.

12. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение.// М.: Медицинское информационное агенство.- 1998.- С.379.

13. Ганнушкина И.В.,Шафранова В.П.,Ресина Т.В. Функциональная ангиоархитектоника головного мозга. М.: Медицина.- 1977.- С.240.

14. Гельфанд Б.Р. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом.// Хирургия.- 1988.-№ 2.-С.84-88.

15. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии.// Автореф. дис. канд. мед. наук, М.- 1999. С.43.

16. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А.,Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тядести состояния больных и полиорганной дисфункции. // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№ 3.-С.29-34.

17. Гологорский В.А.,Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом.// Хирургия.-1988.-№2,- С.73-76.

18. Гомазков O.A. Мозг и нейропептиды.//М.: Христианское из-во.-1997.-С.170.

19. Гращенков Н.И. Гипоталамус и его роль в физиологии и патологии. М.: Наука.- 1964.- С.342.

20. Гурвич A.M. Электрическая активность умирающего и оживленного мозга. М.: Медицина.- 1966.- С.216.

21. Гурвич A.M., Астапенко И.И. Сущность и основные механизмы возникновения постреанимационной патологии мозга.//Патол. физиология и эксперим. терапия.- 1987. № 3.- С. 14-18.

22. Гусев Е.И., Федин А.И., Филиппов М.А. Роль гипоксии в патогенезе комы.// Тр. 2 МОЛГМИ.М,- 1977.- Вып. № 5.- С. 126-132.

23. Гусев Е.И.,Бурд Г.С. Коматозные состояния.- М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова.- 1983.- С.157.

24. Гусев Е.И.,Скворцова В.И. Карта обследования и лечения больных с ишемическим инсультом.-М., 1990.

25. Зимин Ю. И.,Сухих Г. Т.,Наливайко Е. С. Воздействие операционного стресса на состояние клеточного иммунитета//Вестн. АМН СССР.-1985.-№ 8.-С.30-34.

26. Зимин Ю.И. Диагностика и лечение иммунной недостаточности у больных сепсисом. //Клин. мед.-1988.-№ 7-С.129-135.

27. Кожура B.JL, Соловьева Ж.В. и др. Ультраструктурные имолекулярные механизмы реконструктивных процессов в ядрах нейронов коры головного мозга в отделенные сроки.// Терминальные состояния и постреанимационная патология организма.-М.- 1992.-С.60.

28. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры патологии нервной системы. М.: Медицина.- 1980. - С.359.

29. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. М.: Медицина.- 1997. - С.352.

30. Крыжановский Г.Н. Патологические интеграции в центральной нервной системе // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1999. - Т. 127, № 3. — С.244-247.

31. Левит А.Л., Прудков М.И.,Коркин О.В. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология.- 2000.-№ 3. С.26-29.

32. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн A.B., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма универсальное звено патогенеза критических состояний. // Вестник интенсивной терапии.- 1997.- № 3.- С.17-23.

33. Мадорский C.B., Амчеславскмй В.Г Отчет о клинических испытаниях преперата глиатилин. // М.: Институт нейрохирургии РАМН.- 2002.

34. Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология.М.: Медицина.-1997.-С.318.

35. Манина A.A. Ультраструктура и цитохимия нервной системы. М.: Медицина.-1978.- С.24.

36. Мартынов Ю.С. Нервная система и внутренние органы. (Нейросоматические и соматоневрологические нарушения). М.: Знание-М.- 2001.- С.239.

37. Мартынов Ю.С., Ванцян О.Ю. О патогенезе нервно-психических нарушений при уремии. // Клин. мед.-1984.- № 8.-С.89-92.

38. Мартынов Ю.С. Нервная система и внутренние органы. Соматоневрологические синдромы .М.: Медицина.- 1996.- С.245.

39. Мартынов Ю.С., Малкова Е.В., Кузнецов В.Н. Панкреатическая энцефаломиелопатия. // Журнал невропат, и психиатр.-1973.- № 9.-С.1456-1461.

40. Мартынов Ю.С. Особенности патогенеза и клиники соматоневрологических нарушений. Соматоневрологические синдромы. М.: Медицина.- 1990.- С.234.

41. Молчанова JI.B., Есипова З.Я. Активность сукцинатдегидрогеназы в коре головного мозга в восстановительном периоде после остановки сердца. / В кн.: Терминальные состояния и постреанимацинная патология организма.- 1992.-С.42-48.

42. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях. // Дис. д-ра мед. наук. М.- 1994.

43. Мчедлишвили Г.И. Регуляция мозгового кровообращения. // Труды 4-го симпозиума по мозговому кровообращению. Тбилиси.- 1980.

44. Неговский В.А. Восстановление жизненных функций организма, находящегося в агонии или в периоде клинической смерти. -М.: Медгиз.- 1943.-С.171.

45. Неговский В.А., Гурвич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина.- 1987.- С.480.

46. Парцерняк С.А. Вегетозы.- СПб.: Гиппократ.- 1999.- С.269.

47. Пирадов М.А. Введение в нейрореаниматологию.// Неврологический журнал.-1998.-№ 2.-С.4-7

48. Попова Э.Н., Лапин С.К., Кривицкая Г.Н. Морфология приспособительных изменений нервных структур. М.: Медицина.-1976.-С.262.

49. Попова Л.М. Интенсивная терапия при заболеваниях нервной системы // Вестник интенсивной терапии. ИТ в неврологии.- 1994. №2.- С.4-8.

50. Пылова С.И. Аденилатциклазная система ткани мозга при остановке кровообращения и в постреанимационном периоде // Нейрохимия. -1988. — Т.7, № 1. С.39-46.

51. Пылова С.И. Состояние рецепторных систем, регулирующих содержание вторичных посредников в ткани головного мозга, при остановке кровообращения и в постреанимационном периоде.// Дис. д-ра. Биол. Наук. М.- 1993. - С.234.

52. Румянцева С.А. Комплексная антиоксидантная терапия реамберином у больных с критическими состояниями неврологического генеза.// Сб. научных статей. СПб. - 2002.- С.74-99.

53. Румянцева С.А., Гридчик A.A., Евсеев В.Н. Клиническая эффективность реамберина у больных с критическими состояниями различного генеза. Метод, рекоменд. Санкт-Пет.- 2001.-С.71-87.

54. Румянцева С.А., Федин А.И., Гридчик И.Е., Евсеев В.Н. «Комплексная антиоксидантная терапия реамберином больных с критическими состояниями различного генеза». // Сб. научных статей. СПб. - 2002. С.54—74.

55. Рябов Г. А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина.- 1979.

56. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина.- 1988. -С.288.

57. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина.- 1994.-С.368.

58. Самойлов М.О. Реакция нейронов мозга на гипоксию. Л.: Наука.-1985.-С.190.

59. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I // Хирургия.- 2002.- № 9.-С.61-57.

60. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть II // Хирургия.- 2002.- № 10.-С.60-69.

61. Семченко В.В., Степанов С.С. Структурная организация синапсов как детерминирующий фактор избирательной чувствительности и пластичности нейронов мозга в постаноксчесом периоде. // Вест. РАМН.-1999.-№ 7.- С.36-40.

62. Скворцова В.И. Клинический и электрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде церебрального ишемического инсульта. // Дисс. д-ра мед. наук.- М.- 1993.

63. Смирнов В.А. Нарушения нервной системы при заболеваниях печени./ В кн.: Материалы 2-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М.-1967.- С.394-396.

64. Степанов С.С., Семечко В.В. Информационная емкость сенсомоторной коры крыс в постреанимационном периоде (морфометрический анализ нейрональной популяции) // Бюл. Эксперим. Биологии и медицины. -1995. Т.119, № 3. - С.331-333.

65. Степанов С.С., Семечко В.В. Структурные основы изменения термодинамической устойчивости синапсов коры большого мозга белых крыс в постасфиксическом периоде. // Морфологи. 1998. -Т.113, № 1. - С.58-61.

66. Трекова H.A., Майзелис М.Я., Коган Р.Д. Изменение состояния гематоэнцефалического барьера при экспериментальнойнейросенсибилизации. // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. 1979. - Т.79, №7. - С.872-875.

67. Федин А.И. Компрессированный спектральный анализ ЭЭГ у больных с нарушениями сознания при инсульте.// Журн. Невропат, и психиатр.-1981.-Т.81, № 9.- С.1313-1361.

68. Федин А.И. «Оксидантный стресс и применение антиоксидантов в неврологии».// Атмосфера.- 2002 (1).

69. Федин А.И.Румянцева С.А. «Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения».// Лечение нервных болезней.- №2(4).-2001.

70. Федин А.И., Румянцева С.А. «Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения». Москва: изд. «Интермедика».-2002.- С.28-30,33.

71. Фелинг Ф.,Бакстер Дж.Д.,Бродус А.Е., Фромен Л.А. Эндокринология и метаболизм. М.: Медицина.- 1985.- С.303.81 .Хосман К. Прекращение мозгового кровообращения и оживление // Современные проблемы реаниматологии. М.: Медицина.- 1980. -С.35-54.

72. Черний В.И., Городник Г.А., Черняев М.В., Ермилов Г.И.

73. Исследования и коррекция функционального состояния центральной нрвной системы у больных с энцефалопатиями. // В кн.: Клинические аспекты постгипоксический энцефалопатий. Материалы научно практической конференции. M.- 1992.-С.68-70.

74. Ярыгин Н.Е., Ярыгин В.Н. Патологические и приспособительные изменения нейрона. М.: Медицина.- 1973. С. 190.

75. Baue А.Е. Multiple, progressive, or sequential systems failure: a syndrome ofthe 1970's//Arch.Surg.- 1975.- V.110. P.779-781.

76. Baue А.Е. Multiple organ failure: patient care and prevention.-St.Louis: Mosby Year Book. 1990. - P.234.

77. Bennett M.R., Huxlin K.R. Gen Pharmacol 1996; 27:P. 407 419.

78. Berek K. Polyneuropaty in the critically ill patient-critical illness polyneuropaty // Wien Klin Wschr -1998- Bd. 110 -P.243-252.

79. Bovan P, Blackburn W, Potter P. Critical illness polyneuropathy. Axone.-2001 Jun;22(4).- P.25-29.

80. Brun C. -Buisson F., Doyon J. Carlet et al. Incidence, risk factors and outcome of severe sepsis and septic shock in adults // JAMA.- 1995.-Vol.274.- P.968-974.

81. Brune B., Lapetica E.G. Activation of a cytosolic ADP-ribosy transferase by nitric oxide generating agents. // J. Biol. Chem. 1989/ - V.264/ -P.8455-8458.

82. Bolton C. F. Critically ill polineuropaty electrofisiological stadies and differentiation from Guillian-Barre syndrome.// J Neurol Neurosurg. -1986.-Vol.49. -P.563

83. Chen R. Electrofisiological studies in critical care unit. // Can J Neurol Sci.-1998.-Vol.5.-P.32-35.

84. Chen J., Zhu R.L., Nakayma M. e.a. Expression of the apoptosis-effector gene, Bax, is up-regulated in vulnerabla hippocampal CA1 neurons following global ischemia. // J. Neurochem. 1996/ - V.67, №1/ - P.64-71.

85. Chen Y., Shohami E., Bass R., Weinstock M. Cerebro-protective effects of ENA 713, a novel acetylcholinesterase inhibitor, in closed head injury in the rat. // Brain Res. 1998/ - V.784, №1-2. - P. 18-24.

86. Coakley J. H. Patterns of abnormality in prolonged critical illness.//Intensive Care Med.-1998.- Vol.24, N.8.- P.801-807.

87. Cohen T.J., Tucker K.J., Redberg R.F. e.a. Active compression-decompression resuscitation: a novel method of cardiopulmonary resuscitation //Amer.Heart J. 1992. - V.124. - P.l 145-1150.

88. Cohen T.J., Tucker K.J., Lurie K.J. e.a. Active compression-decompression. A new method of cardio-pulmonary resuscitation//.!AMA.- 1992. V.267, N 21.-P.2916-2923.

89. Cohen R.S., Wolosewick J.J., Becker R.P., Pappas G.D. Fine structure of synapses in the central nervous system in resinless sections. // J. Submicrosc. Cytol/ 1983/ - V.15, №4. - P. 849-863.

90. Finsterer J. Mitochondriopathies.// Eur J Neurol. 2004 Mar; 11(3). -P.163-186.

91. Hossman K.A., Takagi S. Exp.Neurol. 1976. -V.51. - P. 124-131.

92. Kane SL, Dasta JF. Clinical outcomes of critical illness polyneuropathy.// Pharmacotherapy. 2002 Mar; 22(3). -P.373-379.

93. Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. e.a. The APACHE-II prognostic system//Chest. 1991.-V. 100, N6/-P.1619-1636.

94. Kwong L.K., Sohal R.S. Substrate and site specifity of hydrogen peroxide generation in mouse mitochondria // Arch. Biochem. Biophys. 1998. -V.350.-N l.-P. 118-126.

95. Le Gall J.P. The grading of infection in critical care // HOST.- 1992.-Vol.7.- P.4-5.

96. Le Gall J.P., Lemeshow S., Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study // JAMA.- 1993.- Vol.270.- P.2957-2963.

97. Marshall J.C., Christou N.V., Meakins J.L. The gastrointestinal tract: the «undrained abscess» of multiple organs failure//Ann.Surg. 1993.- V.218, N 2,- P.111-119.

98. Masaoka N., Haykawa Y., Ohgame et al. Changes in purine methabolism and production of oxygen free radicals // J. Obstet. Gynaecol. Res.-1998.-V.24.-N1.-P.63-71.

99. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. The epidemiology and natural historyof bacterial Sepsis // In.: Sepsis and multiorgan failure. Ed 1997.- P.27-34.i

100. Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future directions// Ann.Emerg.Med. 1993. - V.22, N 2, pt. 2. - P.324-349.

101. Safar P. Brain resuscitation // Care of critically ill patients/Ed J Tinker AL Rapin. Berlin. 1983.

102. Safar P. Fmelioration of postischeic brain damage with barbiturates.// Stroke. 1980. - V.l 1, №5. - P. 565-568.

103. Trunkey D.D., Shires G.T. Current Therapy of Trauma 1984 1985.

104. Philadelphia, B.C. Desker 1984.

105. Van Mook WN, Hulsewe-Evers RP. Critical illness polyneuropathy.// Curr Opin Crit Care. 2002 Aug; 8(4). -P.302-310.

106. Wijdicks EF, Litchy WJ, Harrison BA, Gracey DR. The clinical spectrum of critical illness polyneuropathy.// Mayo Clin Proc. 1994 Oct; 69(10). -P.955-959.

107. Zimmerman J., Wagner D. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? // Crit. Care Med. 2000. - Vol.28. - P.258.