Состояние желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Пшонкина, Светлана Юрьевна

• Пшонкина, Светлана Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пшонкина, Светлана Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава! СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ (обзор литературы).

1.1. Причины неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки после холецисЕЖГОмии.

1.2. Значение современных методов в диагностике и лечении органов гепатопашфеагодуоденальной зоны в отд аленные сроки после холецистэкгомии.

Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

П. 1. Диагностический алгоритм обюследования и лечения пациентов с постхолецисгэкгомическимсицпромом.

П.2. Метод ика радиоизотопного исследования. Характеристика нормальных показателей динамической гепатобилисц ингаграфии.

П.З. Методика ультразвукового исследования.

П.4. Эндоскопические методы диагностики и лечения.

ГЛАВА П1. СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЙ ОТТОКА ЖЕЛЧИ.

Ш. 1. Обшая характеристика клинического материала.

Ш.2. Характеристика состояния желчных путей в отдаленные сроки после холецистэкгомии без клинических проявлений постхолеодслэкгомического синдрома.

П.З. Развитие постхолецистэктомического синдрома без клинических признаков механической желтухи.

Ш.4. Развитие механической желтухи в отдаленные сроки после холецистэкгомии.

Глава IV. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ДО И

ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ХОЛЕЦИСТЭКГОМИИ.

Глава V. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКГОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Лечение больных, страдающих различными осложнениями желчнокаменной болезни, в том числе и после холецистэктомии, остается одной го наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии.

Это, прежде всего, связанно с ростом из года в год числа оперативных вмешательств, выполняемых на желчных путях и высоким процентом развитая -так называемого пос1холецис1экгомического синдрома, встречающегося у 7-45% оперированных больных и нуждающихся в повторных операциях [1,11,22,31,35,43,57,76].

Общепризнанно к посгхолецистэкгомическому синдрому относят патологические состояния, сохраняющиеся или возникающие после удаления желчного пузыря. Хотя, этот термин отражает только сам факт отсутствия ожидаемого эффекта от хирургического лечения. В настоящее время не доказано наличие каких либо клинических расстройств, обусловленных удалением самого желчного пузыря, а за так называемым постхолецистэкгомическим синдромом чаще скрывается не одно, а ряд патологических состояний, хотя и протекающих со сходной клинической картиной.

Открытая» холецистэкгомия в ее современном виде выполняется уже более 100 лет, тогда как лапароскопическая холецистэкгомия стремительно ворвалась в хирургию в последнее десятилетие. Это повлекло за собой изменение структуры интраоперационных и послеоперационных осложнений и заболеваний. Поэтому, на современном этапе особое внимание уделяется сравнительным аспектам результатов оперативного лечения желчнокаменной болезни в зависимости от способа примененного оперативного вмешательства.

Значительным шагом в решении этих проблем явилась разработка и внедрение в клиническую практику радиоизотопных и эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей как до, так и после оперативного лечения.

Однако еще не выработано единое представление о значении совместного использования этих методов у больных, перенесших холецистэкгомию. Также не существует определенной оценки непосредственных и отдаленных результатов выполненной холецистэктомии в зависимости от способа оперативного вмешательства. Недостаточно освещены вопросы сравнительной оценки функционального состояния жеа-чных путей до и после перенесенной холецистэктомии.

Целью работы явилось улучшение диагностики и выбор тактики ведения больных с "постхолецисгэктомическим синдромом" в зависимости от степени желчной гипергензии, оценка состояния желчных путей до и после перенесенной операции, а также проведение сравнительного анализа отдаленных результатов «открытой» и лапароскопической холецистэктомии, направленных на улучшение результатов лечения больных после холецистэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности использования и провести сопоставление результатов динамической гепатобилисцингиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холаншопанкреатикографии у пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии и оценить их диагностические возможности.

2. Определить показания к эндоскопической сфинктеротомии, консервативным методам лечения или повторным оперативным вмешательствам у пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии.

3. Применить динамическую гепатобилисцинтиграфию у больных, перенесших эндоскопическую папиллотомию для оценки состояния желчединамики и эффективности лечения.

4. Определить алгоритм диагностики и выбрать тактику лечения больных с посгхолецисгэктомическим синдромом.

5. Сопоставить результаты исследования органов желчевьщелительной системы до и в отдаленные сроки после холецистэктомии с целью оценки изменений состояния желчных путей.

6. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты «открытой» и лапароскопической холецислэктомий. Определить приоритет проведения «открытого» или лапароскопического метод а холецистэктомии с целью снижения уровня послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гепатобилисцинтиграфия, как функциональный метод диагностики позволяет установить ранние нарушения оттока желчи до развития клинических проявлений холестаза.

2. Отсутствие признаков холестаза у больных в отдаленные сроки после холецислэктомии, определяемое неинвазивными методами исследования, позволяет избежать применения инвазивных методов диагностики, а также избежать необоснованного применения эндоскопической сфинкгерогомии.

3. Комплексное обследование больных в отдаленные сроки после хсшецистэктомии с использованием гепатобилисцишшрафии, эхографии и эндоскопической ретроградной хшангаопанкреагакографии позволяет улучшить раннюю диагностику нарушений желчеотгока и оценить результаты эндоскопического лечения.

4. Сопоставление результатов обследования больных, не имевших заболеваний желчных путей как до, так и после холецистэктомии, позволяет определить нормальные параметры желчевыведения до и после операции, а также свидетельствует о том, что, а срок и по показаниям выполненная холецислэкгомия приводит к улучшению функциональною состояния органов желчевыделигельной системы.

5. Анализ непосредственных и отдаленных осложнений «открытой» и лапароскопической холецистэктомии свидетельствует о том, что характер послеоперационных заболеваний желчных путей не зависит от способа оперативного вмешательства, а преимущественно обусловлен патологическими состояниями, не диагностированными до оперативного лечения.

Научная новизна.

На представленном клиническом материале обоснована целесообразность и алгоритм применения гепатобилисцинтиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии при обследовании и лечении пациентов с патологией системы желчевыведения в отдаленные сроки после холецислэктомии.

Определены временные показатели динамической гепатобилисцинтиграфии в отдаленные сроки после холецистэктомии. Оценена роль радиоизотопного исследования в диагностике заболеваний желчных путей и оценке эффективности проведенного лечения.

Сформулированы показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреашкографии и эндоскопической сфинктеротомии в отдаленные сроки после холецистэкгомии.

На основании сопоставления результатов обследования желчных путей до и после холецистэкгомии определены показатели, характеризующие неосложненное течение отдаленного послеоперационного периода.

Проведен анализ ранних и поздних послеоперационных осложнений в зависимости от примененного метода оперативного вмешательства («открытая» или лапароскопическая холецистэктомия).

Практическая значимость.

Разработанная программа способствует улучшению диагностики патологии желчных путей у больных, перенесших холецисгэктомию, а также позволяет объективно оценить результаты проведенного лечения. Определены нормальные показатели желчединамики в отдаленные сроки после холецистэкгомии, что позволило избежать необоснованного применения эндоскопических методов диагностики и лечения и сократить материальные затраты на лечение. Применение эндоскопических методов лечения в отдаленные сроки после холецистэкгомии (эндоскопическая сфинкгеротомия, эндоскопическое бужирование холедоха, эндоскопическое удаление конкрементов) позволяет избежать повторных открытых оперативных вмешательств на желчных путях. Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время широко применяется в лечении хронического капькулезного холецистита, уровень осложнений после лапароскопической и «открытой» холецистэкгомии не имеет достоверных различий. Это свидетельствует о том, что лапароскопическая холецистэктомия на современном этапе прошла период освоения методики, который характеризовался увеличением уровня интра- и послеоперационных осложнений. «Открытая» холецистэктомия продолжает занимать свое место в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни.

Внедрите в практику.

Разработан алгортм диагностики заболеваний желчных путей в отдаленные сроки после холецисгэктсмии с применением динамической гепатобилисцинтиграфии, эхографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Тактика лечения этих больных внедрена в клиническую практику на кафедре общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ПСБ №23 им. Медсантруд г. Москвы.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии ММА им. ИМСеченова, в ПСБ №23 им Медсантруд г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 70 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Пшонкина, Светлана Юрьевна

102 ВЫВОДЫ.

1. В отдаленные сроки после холецистэктомии улучшается функциональное состояние органов желчевыделительной системы. При отсутствии холестаза показатели желчединамики остаются в пределах нормы.

2. Уровень послеоперационных осложнений лапароскопической и «открытой» холецистэктомии достоверно не различается. Что свидетельствует о том, что способ оперативного вмешательства не оказывает влияние на развитие послеоперационных осложнений.

3. В отдаленные сроки после холецистэктомии диаметр холедоха, по данным ультразвукового исследования, соответствует показателям здоровых пациентов. Расширение диаметра холедоха определяется на начальных стадиях развития желчной гипертензии в 15,4% случаев, у больных с механической желтухой в 85,7% случаев. Поэтому окончательно судить о наличии признаков желчной гипертензии следует по результатам радиоизотопного метода исследования.

4. При наличии желчной гипертензии радиоизагопное исследование, проводимое в отдаленные сроки после холецистэктомии, позволило диагностировать ее во всех случаях и явилось методом выбора пациентов для последующих эндоскопических вмешательств.

5. Выявление заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, не связанных с заболеваниями желчных путей, приводит к развитию т.н. псевдопостхолецистэкгомического синдрома Чаще т.н. псевдопосгхолецистэкгомический синдром был диагностирован после лапароскопической холецистэктомии (42,1% случаев), чем после «открытой» холецистэктомии (18,5% случаев), что было связано с недостаточным обследованием больных до операции.

6. Заболевания желчных путей, приводящие к развитию т.н. постхолецистэктомического синдрома, в 72,3% случаев диашосгируются в сроки от 0,5 года до 3-х лет после холецистэктомии, что связано с недостаточным обследованием желчных путей до операции.

7. Использование динамической гепатобилисцинтиграфии помогает провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным панкреатитом, что позволяет дифференцированно подойти к обследованию и лечению больных с острым панкреатитом и избежать неоправданного применения эндоскопических методов обследования и лечения.

8. Эндоскопическая сфинктеротомия в отдаленные сроки после холецистэкгомии эффективна в 100,0% случаев у больных с начальными стад иями желчной гипертензии и в 90% - у больных с механической желтухой. Об эффективности эндоскопической сфинкгеротомии позволяет судить контрольная динамическая гепатобилисцинтиграфия, проводимая на 8-15 сутки. Неэффективность эндоскопической сфинкгеротомии служит показанием к повторному оперативному вмешательству.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В отдаленные сроки после холецистэкгомии показано проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью оценки состояния желчединамики. При отсутствии признаков нарушений опока желчи, особенно у больных с острым панкреатитом, применение эндоскопической сфинктеротомии не показано.

2. Выявление при ультразвуковом исследовании нерасширенных желчных протоков у больных, перенесших холецистэктомию, не исключает наличия признаков холестаза и требует применения дополнительных методик обследования, таких как динамическая гепатобилисцинтиграфия и эндос отическая ретроградная холангаопанкреатикотрафия.

3. На 8- 15-е сутки после эндоскопической сфинктеротомии показано проведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью оценки эффективности проведенного лечения.

4. Больным с острым панкреатитом в отдаленные сроки после холецистэкгомии при выявлении признаков холестаза показана эндоскопическая сфинктеротомия. При первичном панкреатите (отсутствие признаков холестаза) проведение ЭРХПГ и эндоскопической сфинктеротомии не оправдано.

5. Учитывая широкое внедрение в хирургическую практику лапароскопических холецистэкгомии у больных с желчнокаменной болезнью до операции необходимо исключать заболевания органов брюшной полости с целью снижения уровня развития т.н. псевдопостхолецистэктомического синдрома.

6. Перед эндоскопической холецистэктомией показано поведение динамической гепатобилисцинтиграфии с целью ранней диагностики заболеваний желчных путей, обследование которых во время оперативного вмешательства связано с дополнительными материальными затратами и техническими сложностями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пшонкина, Светлана Юрьевна, 2002 год

1. Абдулаев АА Исторические аспекты постхолецистэктомического синдрома //Хирургия. -1988. -№1. -с.99-105.

2. Алыпова ЕБ. Взаимосвязь, диагностика и лечение дискинезий двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных хроническим некалькулезным холециститом и постхолецистэкгомическим сицдромом. //Дисс. канд. Мед наук. Запорожье. -1992. -с.230.

3. Ананикян ПП. К вопросу классификации постхолецистэктомического синдрома и сопутствующих ему заболеваний. -М.- Рязань, 1980. с.102-103.

4. Андрющенко ВЛ, Макар ДА Диагностический алгоритм при постхолецистэкюмическом синдроме. //Клиническая хирургия. -1989. -№9. -с.13-15.

5. Балненко С.Ф., Озеров В.Ф., Белов ЛБ. Гепатобилисцинтиграфия при механической желтухе// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула. -1991.-С.16-17.

6. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепагологии и панкреагологии. СПб. -1998.-167 с.

7. Боров О.Е., Огородник П.В., Ачилов М.Г. Особенности инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных с постхолецистэкгомическим синдромом//Врачебное дело. -1992. №3. -с.54-58.

8. Бугаев А,К, Горбулов Г.М. Лечение околососочковых дивертикулов двенадцатиперстной кишки //Вестник хир. им. Грекова-1992. №2. -с.135-138.

9. Будзинский АА. ЭГ1СТ при стенозе фатерова соска и холедохолкгиазе: Д исс. канд. мед. Наук.-М, 1982.-165с.

10. Бучнева ЛБ., Терзова ТБ. Эхографические критерии обтурационной желтухи и факторы, влияющие на степень их выраженности. //Вести, рентг. и радиол., -1990. №5-6. -с.11-112.

11. Ветшев ПС., Шкроб О.С., Бельцевич ДГ. Желчнокаменная болезнь. -М., ЗАО "Медицинская газета" 2000. -192 с.

12. Виноградов ВВ., Нифантъев О.Е, Вишневский В А Послеоперационные заболевания желчных путей. Красноярск: Изд-во красноярского ун-та, 1989.179 с.

13. Волков B.C., Бысгров BJH., Смирнова ЛБ. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и бигшарной системы, -М: Мед иц ина. 1995 -145 с.

14. Воротынцев А.С. Значение гаммач;цигаиграфии и эхографии в диагностике и хирургическом лечении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков: Дисс. канд. Мед наук. -М, 1994.

15. Гажиева КВ., Момсгг Н.В., Хацко ВБ. и др. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике жетух//Веста. рентг. и радиол., 1991. -№4. -с.80-83.

16. Голубев АР., Пиксин И.Н., Владимиров ЮЛ Ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования желчных протоков после холецистэкгомии. -Тула, 1991. -с.36-37.

17. Госгащев ВК., Канорский ИД, Мисник В Л и др. Диагностика и лечение постхолецисгэктомического синдрома// Хирургия. -1989. №7. -с.8-11.

18. Госгащев В.К., Канорский ИД, Мисник В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецисгэктомического синдрома// Хирургия. -1991. -№2. -с.3-6.

19. Госгащев В.К., Меграбян РА, Пирцхалаишвили ГГ. Околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки и заболевания органов дуоденопанкретобилиарной зоны// Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1991. -с.59-60.

20. Грубник ВБ., Герасимов ДБ., Фомичев АА Диагностика и лечение "постхолецистэктомического" синдрома// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков.-Тула, 1991.-С.188-190.

21. Гуляев АА, Проскурина ГЛ., Синякова ОГ. и др. Гепатобилисцинтиграфия в обследовании больных острым холециститом перед лапароскопической холецисгэкгомией// Хирургия. -1997. -№4. -с.4547.

22. Данилов МБ. Желчный пузырь и желчевывод яшие пути //Клиническая хирургия: Справочное руководство для врачей. -М: Медицина, 1988. -с.298-322.

23. Дьяченко МЛ Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов большого дуоденального соска: Дисс.канд. мед наук. Пермь 1997. -140с.

24. Ермолов АС., Жарахович ИА, Гусакян АА и др. Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом с помощью эндоскопической папиллосфишсгерогомии// Хирургия. -1991. №1. -с.34-36.

25. Зубовский ГА. Ультразвуковая диагностика и электроакопушоура. -М. -1992. -с. 137.

26. Каншцев ПА, Береза Н.М. О генезе постхолецисгэктомического синдрома и его лечении. //Врачебное дело. -1986. -№10. -с.77-81.

27. Каримов ШЛ, Ахмедов РМ, Эргашев У.Ю. Поглогитеяьно-вьщелитеяьная функция печени у больных с механической желтухой до и после эндобилиарного вмешательства// Весш. хир. им. Грекова, 1992 -№2, -с.138-141.

28. Кобелев А.В., Белоусов АЛ, Артемьев АН и др. Комплексная диагностика заболеваний желчных потоков// Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. -Тула -1991. -с.49-50.

29. Коган А.С., Непомнящих В А Влияние воспаления и холестаза на метаболическую активность печени //Хирургия. 1987. №2. -. 79-81.

30. Кордеая ДД, Гвазава А.В. Особенности перестройки желчного русла послеоленистэктомии и посгхолецистэкгомический синдром// Веста, хирургии. -1990. -Т. 145. -№10. -с.25-29.

31. Королев Б А, Пиковский ДЛ. Экстренная хирургия желчных путей.- М.:Медицина, 1990. -с.17-20.

32. Кравчук АН. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолецистэкгомического синдрома//Врач. дело. -1985. -№2. -с.9-12.

33. Кузовлев Н.Ф. Доброкачественные стенозы печеночных протоков: Д исс.д-ра мед. наук, М., 1990.-340с.

34. Майстренко НА, Нечай АЛ, Стукалов ВВ. Некоторые общие и частные вопросы метод ики повторных операций на желчных путях// Гепагобилиарная хирургия: Руководство для врачей. -СПб.: специальная Литература, 1999. -с.182-236.

35. Майстренко НА, Нечай АЛ, Еременко В Л Хирургические заболевания печени// Гепагобилиарная хирургия: Руководство для врачей. -СПб.: специальная литература, 1999. -с.38-79.

36. Маят B.C., Буромская ТА Профилактика посгхолецистэкгомическкого синдрома // Постхолецистэктомический синдром и сопутствующие заболевания. -М, Рязань, 1980. -с.59-61.

37. Мехтиханов З.С., Нестеров ВГ. Остапьева О Л Количественная гепагобилисцинтиграфия в диагностике дуоденогасгрального рефлюкса и дисфункции сфиинкреа ОдциУ/ Веста. Хирургии им. Грекова -1991. №2. -с.23-24.

38. Мехтиханов З.С., Нестеров ВГ. Функциональная гепагобилисцинтиграфия в диагностикедисфункции сфинктера Одди.У/Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных протоков: Сб. науч. тр. /Харьков: Из-ю Харьк. мед ин-та-1991. -с.97-99.

39. Мирошников Б Л, Балабушкин НА. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей// Хирургря. -1992. -№1. -с.27-32.

40. Мовчун АА, Тимошин АД, Завенян З.С. и др. Диагностика и лечение опухолевых поаржений внепеченочных желчных протоков и большого соска двенадцатиперстной кишки. //Хирургия.-1994. №1. ■-с.14-17.

41. Нечай АЛ Постхолецистэктомический синдром // Санкт-Петербург. Врачебные ведомости.-1996. №34. -с.37-40.

42. Нечай АЛ Резедуальный и рецидивный холедохолитиаз// Хирургия. -1998. -№9. -с.34-39.

43. Нечай АЛ, Майстренко, Стукалов ВВ. и др. Хирургические заболевания желчного пузыря и желчных путей// Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей. -СПб.: Специальная литература, 1999. -с.84-182.

44. Нечай АЛ, Стукалов ВВ., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных путях// Хирургия, №3.1998.-С.13-16.

45. Нечай АЛ. Нечай НА. Анатомо-функциональные данные о печени, желчном пузыре, желчных протоках // Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей. СПб:Специальная литература, 1999. -с.25-27.

46. Пирцхалаишвили ГГ. Эндоскопические методы в диагностике и лечении больных с постхолецисгэктомическим синдромом. //Дисс.кан. мед наук. Москва-1992. -с. 140.

47. Помелов B.C. Болевой синдром после холецистэктомии // Сов. мед. -1988. -№1. -с.30-55.

48. Портной JIM. УЗИ желчных путей у больных, перенесших холецистэкгомию// Хирургия, -1989. -№1. -с.56-59.

49. Проскурина Г.Б., Донова J1B., Синякова ОГ. Раняя диагностика острой печеночной недостаточности ультразвуковыми и радионуклидными методамиУ/ Диагностика, клиника и лечение острой печеночной недостаточности. Москва -1998. С.38-43.

50. Ризаев Н.М., Сеидов В.Д, Мамедов КБ. и др. Послеоперационные осложнения в хирургии желчных пуегйУ/ Хируршя -1990.- №1. -с.125-127.

51. Родионов ВВ., Могучее ВМ, Плюснин Б Л Оценкка отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза//Вестн. хирургии. -1990. -№7. -с.31-33.

52. Родионов ВВ., Филимонов В.М., Могучев В.М. Калькулкзный холецистит. -М.: Медицина, 1991.-c.320.

53. Савченко Ю.П Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэктомии.// Дисс. .докг. Мед. Наук. -Краснодар. -1995. -с.340.

54. Сажин ВЛ, Жаболенко В Л. Маскин С.С. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов ГПДЗУ/ Хирургия -1997. -№3. -с.4548.

55. Смаков СБ., Ардабаев ШС. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболвений желчевыводящих путей. // Диагностика и лечение доброкачественных заболвений желчных протоков-Тула-1991. -с.88-89.

56. Соколов Л.К., Асейчева МБ., Макарова И.И. и др. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты ЭПСТ //Хирургия. -1995. №5. -с.22-24.

57. Соколов Л.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодоуденальной зоньг. -М. Медицина, 1987.280 с.

58. Стрекаловский В Л, Старков ЮГ., Гришин Н.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии//Хирургия. -1997.-№5. -с.7-9.

59. Ткаченко ЕЛ, Банков С.С. Значение ульразвукового метода исследования для диагностики заболеваний гепатобилиарной системы в амбулаторо-поликлинической практике// Тер. архив. -1991.-№1.-с.54-57.

60. ТодуаФ.И., Кармазановский ГГ., Вихорев АБ. Компьютерно-томографическая диагностика механической желтухи при порражении дистального отдела общего печеночного протока// Вестник рентг. и радиол.-1991. -№2. -с. 15-22.

61. Усманов Н.У., Гаринов MX., Израилов И.Ю. Диагностика и лечение постхолецистэктомического синдрома V съезд хирургов Средней Азии и Казахстана Тезисы докладов. Ташкент. 1991. сЛ 11-112

62. Феофилов ГЛ., Бородач В А, Шкуратова ИМ. Компьютерная томография в диагностике заболеваний желчных путей// Весгн. им. Грекова. -1994. -№5. -с.62-63.

63. Чибисов В А Радионуклидные исследования в комплексной оценке состояния печени при заболеваниях желчевыводящих путей: Дисс.канд. мед. наук, Ленинград, 1983. -165 с.

64. Шалимов А.А., Шалимов С А Нечитайло МБ. Хирургия печени и желчевыводящих путей. //Киев:Здоровье. -1993. -с.506.

65. Шамкенов Е А Опгамизация метода гепатобилисцингагрфии с 99 m HIDA в диагностике заболеваний печени и желчных протоков.// Дисс. .кан. мед наук. -Ташкент. -1989. -с.265.

66. Шамкенов Е А Оптимизация метода гепатобилисцинтигрфии с 99 m НГОА// Д исс. .кан. мед наук. -Ташкент. -1989. -с.265.

67. Шапошников AJB., Еремеев СБ., Атонян СМ. и др. Непосредственные и отдаленные результаты трансдуоденальной папиллосфинкгеротомии // Съезд хирургов Дагестана, 12-й: Тез. докл.-1990.-с.81-82.

68. Шатихин А.И., Мальцев В А, Стручкова TSL Дифференциальная диагностика кханической и печеночной желтухи с помощью ультразвуковых диагностических систем с серой шкалой//Тер. архив. -1982. -№3. -с.109-112.

69. Шатихин А.И., Минушкин ОН, Бурков СГ. Особенности и варианты клинического течения неспецифического реактивного гепатита у больных с заболеваниями желчевыводящих пугейУ/Клин. мед., 1987. т.68. №6. -с.80-84.

70. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С А и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи// Хирургия. -1998. -№9. -с.5-9.

71. Amouyal Р, Amouyal G, Levy Р, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonographyy/Gastroenterology 1994; 106:1062-7.

72. Anand AC, Sharma R, Kapur BM et al. Analasis of symptomatic patients after cholecystectomy// Trap Gastroentrology, 1995; 16(2): 126-31.

73. Bantsos G, Leandros E, DourakisN. Laparoscopic cholecystectomy, intraoperative and postoperative complications// Surg Endosc. 1995; 9(8): 889-93.

74. Barthet M, Afifiiat C, Bernard JP et al. Is biliary lithiasis associated with pancreatography changes? Gut 1995; 36 (5): 761-5.

75. Barthet M, Barnard JP, Duval JA et al. Biliary stanting in benigt biliary stenosis complicating chronic calcifying pancreatitis//Endoscopy 1994; 26:569-72.

76. Becker CD, Grossholz M, Becker M et al. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR Cholangiopancreatography// Radiology 1997; 205:523-530.

77. Bergman JJ, van der Mey S, Rauws EA et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones// Gastrointest Endosc 1996; 44(6): 643-9.

78. Binmoeller KF, Jue P, Seifert H et al. Endoscopic pancreatic stent drainage in chronic pancreatitisand a dominant stricture: long-term results// Endoscopy 1995; 27:638-44.

79. Boender J, Nix GA, de Ridder MA, et al. Endoscopic papillotomy for bile duckt stones: factors influencing the complication rate// Endoscopy 1994; 26:209-16.

80. Botoman VA, Kozarek RA, Novell LA, et al. Longterm outcome after endoscopic sphincterotomy in patients with biliary colic and suspect sphincter of Oddi dysfunction// Gastrointest Endosc 1994; 40: 16-27.

81. Brown PH, Juni JE, Liebemian DA et al. Hepatocyte versus biliary disias: a distinction by deconvolution analysis of technetium-99m ЮА time activity curves// J nuc Med. 1988; 29:623-630.

82. Bruins Slot W, Schoeman MN, Disario JA et al. Needle-khife sphincterotomy as a precat procedur: A retrospective evaluation of efficacy and complications// Endoscopy 1996; 28:334-9/

83. Bundic JS, Hogan WJ. Chronic pancreatitis: selection of patients for endoscopic therapy// Endoscopy 1991;23:155-60.

84. Called G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography.// Endoscopy; 28:156-173.

85. Chen K, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphincterotomy induced pancreatitis: increased risk associated with non dilatated bile ducts and sphincter Oddi disfunction.// Am J Gastroenerol 1994; 89:327-33.

86. Classen M. Endoscopic papillotomy: new indications, short and long-term results// Clin Gastroenerol 1986; 15:457-69.

87. Cotton BP, Lehmann G, Vermis G et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their menagment: an attempt at consensus// Gastrointest Endosc 1991; 37:83-93.

88. Dancygier H, Nattermann C. The role of endoscopic ultrasonography in biliary tract diseas: obstructive jaunice.//Endoscopy 1994; 26:800-2.

89. Darweesh R, Dodds W, Hogan W, et al. Effecacy of quantitative hepatobiliary scintigraphy and fatty meal sonography for evaluating patients with suspected partial common duct obstruction.// Gastroenterology 1988; 94:779-86.

90. Den Besten L, Doty JE. Pathogenesis and menagement of choledocholithiasis// Surg Clin Noth Am 1982; 61:893.

91. Divier J, Devaer S, Baize M. et al. Endoscopic biliary drenage in chronic pancreatitis// Gastrointest Endosc 1990:36:96-100.

92. Drossman D. Chronic functional abdominal ршУ/ Am J Gastroentrol 1996;91:2270-81.

93. Dumonceau JM, Deviere J, Moin OL et al. Endoscopic pancseatitia drainage in chronic pancreatitis assosiated with ductal stales: long-term results// Gastrointest Endosc 1996; 43:547-55.

94. Fergus V Coakley, Lawrence MB, Schwartc H et al. Complex biliary disoders: preliminary experience with evaluation by means of breth-hold MR cholangiographyУ/ Radiology 1998; 209:141146.

95. Fleishmann D, Ringl H, Schoft R et al. Tree-dimentional spinal KT cholangiography in patien with suspected obstructive biliary deseas: comparation with ERCP// Radiology 1996; 198:861-868.

96. Folcsh UA, Nitsche R, Ludtke R et al. Early ERSPand papillotomy compared with conservative treatment for acut biliary panereatitis//N Eng J Med 1997; 336:237-42.

97. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S et al. Comlication of endoscopy biliart sphincterotomy// N Engl J Med 1996; 335:909-18.

98. Funch Jensen P. Defining sphincter of Oddy dysfunction// Gasrtointest Endosc Clin N Am 1996; 6(1): 107-115.

99. Geennen JE, Hogan WJ, Dodds WJ et al. The effecacy of endoscopic sphincterotomy after cholecyctectomy in patient with sphincter of Oddi disfimction// N Engl J Med 1989; 320:82-7.

100. GottlitbR, Sherman S,LehrmanGA. Teraputic biliary endoscopy//Endoscopy 1996; 28:11330.

101. Guibaut L, Bret PM, Reingold C, et al. Bile duct abstruction and choledocholithiasis: Diagnosis with MR cholangiography.//Radiology 1995; 197:109-115.

102. Guibaut L, Bret PM, Reingold C, et al. Diagnosis of choledocholithiasis: value of MR cholangiography. //Am J Radiol 1994; 163:847-50.

103. Gurel M, Sare M, Curer S, Hilmioglu F. Laparoscopia removal of gallbladder remnent// Surg Laparosc Endosc 1995; 5(5): 410-1.

104. Hwang JS, Lai KN, Lo DH et al. The effecacy of endoscopy sphincterotomy in patients with sphincter ofOddy dysfunction//Chung Hua 19%; 57(3): 177-83.

105. Kaw M, Silverman WB, Rabinivich M Biliary tract calculi in primary sclerosing cholangitis.// Am J Gastroenterol 1995; 90(1)" 72-5.

106. Kim MH, Myung SJ, Kim YS et al. Routin biliary sphincterotomy may not be indispansable for Endoscopic pancreatic sphincterotomy// Endoscopy 1998; 30(8): 697-701.

107. Kozarec RA. Chronic pancreatitis in 1994: is there a role for endoscopic treatment?// Endoscopy1994;25:625-8.

108. Lehman G. Endoscopic sphincter of Oddi manometry: a clinical practice and recearch tool.// Gastrointest Endosc 1991; 37

109. Lightdale CJ. Indications, COTtrindications and complications of endoscopic ultrasonography У/ Gastrointest Endosc 1996; 43: sl5-sl8.

110. Lqperfido S, Angelini G, Chilovi Fetal. Major complication firan diagnostic and theraputic ERCP: a prospect mnlticenter study// Gastroenterology 1995; 108: A424.

111. Macaulay SE, Schulte SJ, Sekijiama JH et al. Evaluation of non-breath-hold MR cholangiodraphy technique// Radiology 1995; 1%: 227-232.

112. Mehta SN, Pavone E, Baikun JS et al. Predictors ofPost-ERCP complications in patients with suspected choledocholithiasis//Endoscopy 1998; 30:457-463.

113. Meshkinpour H, Mollot M Sphincter Oddi dysfunction and anexplained abdominal pain: clinical andmanometric study//Dig Dis Sci 1992; 37:257-61.

114. Nagle CN, Murphy JM. Laparoscopic versus conventional cholecystectomy use of biliary scintagraphy//Clin Nucl Med 1992; 17:781-783.

115. Neoptolemus JP, Bailey IS, Cair-Locke DL. Sphincter of Oddi dysfunction: results of treatment by endoscopic sphincterotomy//Br J Suig 1988; 74:454-9.

116. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P et al. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones//Acta Radiol 1992; 33:53-56.

117. Prat F, Amouyal G, Amouyal P et al. Prospective controlled study of endoscopic ultrasonography end ERCP in patient with suspect common bile duct lithiasis// Lancet 19%; 347:75-79.

118. Prat F, Malak MA, Pelletier G et al. Biliary symptoms and complications more than 8 years after endoscopic sphincterotomy// Gastroenterology 19%; 110:894-9/

119. Prinz RA, Greenlee HB. Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis// Gepatogastroenterology 1990; 37:295-300.

120. Raddawl H, Geenen J, Hogan W, et al. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter Oddi comparetion between patients with functional abdominal pain biliary orpancreatic deseas. //DigDis Sci 1991; 36:714.

121. Raw M, Silverman WB, Rabinovich M, Shade RR. Biliary tract calculi in primary sclerosing cholangitis// Am J Gastroenterol 19%; 91:408.

122. Reinhold C, Bret PM Current status of MR cholangiopancreatography// AJR1996; 166:12851295.

123. Robot Tompson JS, Touoly J. Is endoscopic sphincterotomy is disabling biliari- tipe pane after cholecystectomy effective?// Gastrointest Endosc 1985; 31:370-3.

124. Rollhauser C, Johnson M, Al-Kawas FH. Needle-Knife Papillotomy: A helpful and safe adjunct to ERCP in selected population//Endoscopy 1998; 30(8): 691-699.

125. Rolny P, Geenen JE, Hogan WJ. Postcholecystectomy patients with "objective sings" of partial bile outflow obstruction: clinical characteristics, sphincter ofOddi manometry findings, and results of therapy//Gastrointest Endosc 1993; 39:778-81.

126. Rozler MN, Cambell WL. Post- ERCP pancreatitis: association with urographic vizualization during ercp//'Radiology 1985; 157:595-8.

127. Shakoor T, Hogan WJ, Geenen JE. Needle-knife papillotomy efficacy and risks. // Gastroinest Endosc 1992; 38:251/

128. Sherman S, Hawes R, Ralhgaber SW, et al. Post-ERSP pancreatitis: randomized, prospective study comparing a low- and a high-osmolalily contrast agenl// Gastrointest Endosc 1994; 40:422-7.

129. Sherman S, Ruffalo ТА, Hawess RH, Lehrmann GA. Complications of endoscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on icreased risk associated with sphincter of Oddi dysfimctionandnondilatatedbiel ducts //Gastroenterology 1991; 101:1068-75

130. Silverman WB, Ruffalo ТА, Sherman S, et al. Correlation ofbasal sphincter pressures measured from the bile duct and the pancreatic duct in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction// Gastrointest Endosc 1992; 38:440-443.

131. Smith ME, Rauw EAS, van Gulik TM. Long-term results of endoscopic stending and surdgical drainage for biliary strictures due to chronic pancreatitis// Br J Surg 19%; 764:8.

132. Smith MT, Sherman S, Lehman GA Endoscopic managment of benigt strictures of the biliary tree//Endoscopy 1995; 27:253-66.

133. Soto J A, Barish MA, Yusel EKetal. Magnetic resonans cholangiography: comparison with ERCPy/Gastroenerology 1996; 110:589-597.

134. Soto JA, Barish MA, Yusel EK et al. MR cholangiopancreatography after unsuccessful ERCP// Radiolo©'1996; 199:91-98.

135. Stanten R, Fray CF. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography.// Arch Suig 1990; 125:1032-5.

136. Tanaka M, Sada M, Eguchi T et al. Comporation of routin and selective endoscopic retrograde cholangiography befor cholecystectomy// Word J Ser. 1996; 20:267-70.

137. Thatcher BS, Sivak MV, Tedesco FJ, et al. Endoscopic sphincterotomy for suspected dysfunction of sphincter Oddi// Gastrointest Endosc 1987; 33:91-5.

138. Van Beers BE, La Crosse M, Trigaux JP et al. Nonivasive imaging of the biliary tree befor and after laparoscopic cholecystectomy: use of threeKiimentional spiral computer tomography.// AJR1994; 162:1331-1335.

139. Venu R, Geenen J, Hogan W, et al. Idiopatic recurrent pancreatitis. An approach to diagnosis and threatmenty/DigDis Sci 1989; 34:56-60.

140. Voyles CR, Smadja C, Shauds WC rt al. Carcinoma in choledochal cyst: age related insidence7/ Arch Seig 1983; 118:986-8.

141. Zidi SH, Prat H, О le Guen et al. Use of magnetic resonans cholangiography in the giagnosis of choledocholithiasis: prospective comporation study with a reference imaging method// Gut 1999; 44: 118-122.

142. Berci G., SackierJM: Laparoscopy cholecystectomy, Prob gen Suig 8(3):284,1991.

143. Bernard H.R., Hartman T.W.: Complications of endoscopic cholecystectomy, Am J Surg 165(4):533,1993.

144. Cavaye D.: Complications of endoscopic abdominal surgery. In White RA, Klein S.R, editops, Endoscopic surgery, St Louis, 1991, Mosby.

145. CristD.W., GadaczT.R: Complications oflaparoscopic surdgery, Surg ClinN. Am 73(2): 265, 1993.

146. Cuschieri A.: Laparoscopic cholecystectomy: indications, technic and results, pros and cons, Dig Surg 8:104,1991.

147. Lee V.S. et al.: Complications oflaparoscopic cholecystectomy, Am G Surg 165(4): 527,1993.

148. Rossi R.L. et al.: Laparoscopic byle injuries: rise, factors, recogniation, and repair, Arch Surg 127(5):596,1992.1. Q> fst

149. Lillemoe K.D. rt al.: Selective cholangiograrhy: current role in laparoscopic cholecystectomy, Ann Surg215(6):699,1992.