Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, доктор медицинских наук Шаршов, Федор Геннадиевич

• Шаршов, Федор Геннадиевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями»

Актуальность проблемы

Снижение смертности и заболеваемости населения от внешних причин, в том числе вследствие травматизма, определено одной из приоритетных задач в области демографической политики Российской Федерации (Концепция долгосрочного развития РФ, утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р).

В Ростовской области смертность населения в трудоспособном возрасте составляет более 26% в общем количестве умерших: смертность населения вследствие несчастных случаев, отравлений и травм достигает 9% в структуре смертности населения и 22% - в структуре смертности населения трудоспособного возраста. Учитывая высокий уровень медико-демографических показателей последствий травматизма, Концепцией социально-экономического развития Ростовской области определен и реализуется комплекс мер, направленный на повышение безопасности дорожного движения, сокращение преступлений против личности, развитие системы здравоохранения, в том числе в сельской местности (Постановление Законодательного Собрания Ростовской области от 30.10.2007 № 2067 «Об утверждении Стратегии социально-экономического развития Ростовской области на период до 2020 года»). Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (Суворов С.Г. с соавт., 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде (Гончаров С.Ф. с соавг., 2008): на месте происшествия и в период транспортировки больного. Изложенное диктует необходимость формирования системы мониторинга показателей заболеваемости и летальности вследствие травматизма в различных возрастных группах.

Общепризнанна целесообразность организации медицинского обеспечения пострадавших с травмой с учетом возрастных и патогенетических характеристик течения травматической болезни различной этиологии (Череватенко Р.И с соавт., 2008; Bulger Е. М., et al., 2008; Hyder А.А. et al. 2009; Soreide К. et al. 2009). Столь же разносторонне обоснованы принципы оказания медицинской помощи детям с повреждениями указанного профиля (Spinella Р.С. et al., 2008; Суворов С.Г. с соавт., 2009). Доказано, что лечебные мероприятия являются наиболее эффективными и значительно улучшают результаты лечения, если оказываются в течение так называемого «золотого часа» и, более того, отсрочка в оказании необходимых видов медицинской помощи в значительной степени ухудшает прогноз течения постагрессивного периода (Jantzen J. P. et al., 1998; Parr M. J. A., Joseph A. P., 2001: Семёнова Ж. И., 2006; Кичин В. В. с соавт. 2007).

Однако в детском возрасте диагностический поиск повреждений представляет объективные трудности, связанные с неадекватным восприятием окружающей действительности ребенком, ограниченными возможностями вербального контакта с ним, а также особенностями течения травмы. (Баиров Г. А., 1997; Макуэй-Джонс К., 2009). Кроме того, гипсрактивность ребенка, в ряде случаев, приводит к недооценке тяжести его состояния со( стороны медицинского персонала (Southall D. P. et al., 1993). Последнее приобретает особое значение на фоне развития присущей травматическому шоку гипердинамии (Назаров И.П. с соавт., 2007). Следует отметить и наличие весьма актуальной нерешенной до настоящего времени научной задачи - влияния этиологического фактора на течение острого периода постгравматической болезни. По данному направлению в литературе представлены лишь единичные результаты исследований, что во многом связано со сложностью их выполнения (Шкарупа А.В., 2006; Bulut М. et al., 2006; Hebb М.О. et al., 2007: Bulger E. M. et al., 2008).

Принимая во внимание присущие детскому возрасту особенности патофизиологического и психологического постгравматического ответа, многочисленными исследованиями подчеркивается необходимость выделения педиатрического контингента в особую группу в общей системе оказания экстренной медицинской помощи (Quinn В. et al., 1994; Romig L.E., 2002; Weiner D.L. et al., 2006; Gnauck K.A. et al., 2007). Очевидной аргументацией значимости выполнения указанных мер является следующий факт: по результатам работы многопрофильного стационара приводятся свидетельства существенно больших показателей летальности среди детей с тяжелой травмой по сравнению со взрослыми с аналогичными повреждениями (Spinella P.C., et al., 2008). По нашему мнению, столь же очевидна актуальность выполнения научных разработок, посвященных конкретизации факторов отрицательного влияния на прогноз течения тяжелой педиатрической травмы.

В Ростовской области, как и в других территориях Российской Федерации, экстренная медицинская помощь пострадавшим первично оказывается в ближайших ЛПУ общего профиля. Указанная система эффективна, однако данные стационары имеют ограниченные диагностические, лечебные возможности, а также опыт работы с педиатрическим контингентом (Brown J. et al., 2006; Hebb M. et al., 2007; Суворов С.Г. с соавт., 2009). Следует согласиться с мнением Parr М. J. А. (2001) о том, что в любой стране мира службы экстренной медицинской помощи в своей повседневной деятельности сталкиваются большим числом организационных проблем. Существенное значение в этой связи приобретает консультативное обеспечение, позволяющее сократить период отсрочки оказания необходимых видов медицинской помощи, в том числе и специализированной (Левит А.Л. с соавт., 2007; Чмелев B.C., Гуров А.Н., 2007; Череватенко Р.И с соавт., 2008; Суворов С.Г. с соавт., 2009). По нашему мнению, столь же значимой задачей является и формирование этапной системы контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой, учитывающей объективно существующие территориальные особенности системы организации экстренной медицинской помощи пострадавшим.

Цель исследования

Совершенствование оказания экстренной медицинской помощи на квалифицированном этапе детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой в лечебно-профилактических учреждениях непедиатрического (общего) профиля. I

Выполнить сравнительный анализ медико-демографических показателей последствий детского травматизма на территории Ростовской области, Российской Федерации и странах Европы.

Определить влияние этиологического фактора на тяжесть травмы и эффективность ведения детей с тяжелой травмой в раннем посттравматическом периоде.

Изучить влияние клинических и возрастных особенностей на течение и эффективность терапии раннего посттравматического периода у детей с тяжелой травмой.

Выявить клинические и организационные факторы, способствующие снижению эффективности лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на догоспитальном этапе с учетом территориальных особенностей зон повышенного риска возникновения ДТП с участием детей. На основании определения уровня владения навыками оказания экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе у выездного персонала СМП разработать программу обучения и определить ее эффективность.

Разработать алгоритм и протоколы консультативного ведения детей с тяжёлой травмой в реанимационно-анестезиологических отделениях стационаров квалифицированного этапа и оценить эффективность их применения на практике

Разработать организационную модель межтерриториальных центров по оказанию помощи детям с травмой на территории области.

Научная значимость исследования

Впервые проведен анализ детского травматизма на территории Ростовской области в сравнении с данными России и ВОЗ. Определены доля ДТП с участием детей и медицинских последствий, зоны повышенного риска возникновения ДТП и медицинских последствий, изучены направления госпитализации детей в ЛПУ области в зависимости от вида стационаров, ежегодного числа госпитализаций пострадавших.

2. Определены основные пути совершенствования организации и оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями.

3. Установлена эффективность внедрения в клиническую практику протоколов консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа.

Научная новизна исследования

Впервые на модели субъекта Российской Федерации выполнен анализ динамики медико-демографических статистических показателей детского травматизма в Ростовской области в сравнении с аналогичными показателями на территории Российской Федерации и данными ВОЗ. Доказано, что клиническими факторами, определяющими снижение эффективности интенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: скоротечность развития декомпенсации, ги-подиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердина-мии, недооценка влияния этиологии травмы. Выявлены факторы, ограничивающие возможности диагностики и лечения детей в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе, к которым относятся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выполнение методов инструментальной диагностики и интенсивной терапии в раннем посттравматическом периоде. Выявленные особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особенности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической травмы, которые включают преимущественно гипердинамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.

Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургентной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа оказания медицинской помощи. Выявлены организационные и клинические факторы, способствующие снижению качества диагностики и лечения в остром периоде тяжёлой механической травмы у детей. Определены алгоритм и протоколы заочного и очного консультирования при оказании помощи детям с тяжёлой травмой в зависимости от возраста, характера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния и особенностей течения раннего посттравматического периода. Сформулированы показания к переводу пострадавших на этап специализированной помощи и продолжения лечения в условиях стационара квалифицированного этапа. Конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Практическая значимость

Разработана система учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного эгапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой, позволяющая обеспечить объективность информации о пациенте, анализ оперативности работы выездной бригады РКЦ.

Разработаны и внедрены Протоколы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа (методические рекомендации МЗ Ростовской области, 2009 г.) и Протоколы организации системы учета консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи (утверждены приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1477). Протоколами сформулированы основные направления заочного консультирования, последовательность действий медицинского персонала при оказании помощи данной категории пострадавших в зависимости от возраста, харакгера травмы, локализации повреждения, тяжести состояния, особенностей течения раннего посттравматического периода, показания к переводу пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи и продолжения лечения в условиях ЛПУ городов и районов области; конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.

Разработана и внедрена двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области, позволяющая реально обеспечить преемственность лечебных и диагностических мероприятий догоспитального и госпитального периодов квалифицированного и специализированного этапов оказания медицинской помощи.

Разработана и внедрена шкала риска межгоспитальной транспортировки детей с травматическими повреждениями (утверждена приказом МЗ Ростовской области от 09.11.2010 г. № 1478). В зависимости от бальной оценки определена степень риска транспортировки пострадавшего на этап оказания специализированной помощи.

Разработаны и внедрены протоколы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе (утверждены приказом МЗ Ростовской области от 13.05. 2011г. № 692). Определен объем и качественный состав инфузи-онных растворов в зависимости от степени шока и возраста пострадавшего, сформулированы критерии эффективности проводимой терапии.

Разработаны и внедрены протоколы, стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии. Учебное пособие содержит сведения об особенностях анестезиологического обеспечения при оказании экстренной хирургической помощи. Даются указания по выполнению необходимых лечебно-диагностических мероприятий у больных реанимационного профиля.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздра-ва, Ростовской областной детской больницы, кафедр клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ РГМУ, анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, детских болезней №1 РостГМУ, анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС РостГМУ. Результаты исследований были доложены на Всероссийском совещании главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения», Ростов-на-Дону, 2005: Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием (100-лет со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского), Москва, 2009; I Конгрессе Федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания», Киев. 2009;

VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской ^s>:t l рургии», Москва, 2009; VI региональной научно-практической конференцией «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», Каз^^ ь 2009; Международном конгрессе Europediatrics. - Moscow, 2009; VI Bcepocc^j^^ ской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные под>^С:)^Ь1 в анестезиологии и реаниматологии», Геленджик, 2009; II Съезде хирургов 1<73>к> ного Федерального округа, Пятигорск, 2009; V Российском конгрессе «Пед^^^ рическая анестезиология и интенсивная терапия, Москва, 2009; Bcepoccnít^j^-конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2009; Межрегионал^^^ научно-практической конференции с международным участием «Акту а л ъ,11Ь1е вопросы медико-социальной реабилитации», Пермь, 2010; Н ау ч н о - пр а кти ч с к о й конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Ставрополь, QtOlO* Заседании Ростовского отделения Союза педиатров России, Ростов-на-д^ОНу 2011; Пленуме правления Федерации анестезиологов и реаниматологов России «Периоперационное ведение больных с сопутствующими заболеваниями». ре ленджик, 2001; Восьмой Всероссийской научно-методической конферевц^ и с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анесггезио логии и реаниматологии» Геленджик, 2011.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническими факторами, определяющими снижение эффективности ин тенсивной терапии у детей с тяжёлой травмой, являются: СК0Р°ггех1Ность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния ЭТ:ЦОЛОГИИ травмы.

2. Факторами, ограничивающими возможности диагностики и лечецця дете^ в остром периоде тяжёлой травмы на квалифицированном этапе, являют ся: сезонный и суточный характер детской травмы, ограниченное выпол нение методов инструментальной диагностики и интенсивной Терапии в раннем посттравматическом периоде.

3. Особенности ответа системы гемодинамики, дыхания, возрастные особен ности в раннем постагрессивном периоде тяжёлой педиатрической трав

13 мы, которые включают преимущественно гипердииамический тип реакции системы гемодинамики и преобладание черепно-мозговых повреждений в раннем детском возрасте, позволили сформулировать основные направления по организации консультационной службы, внедрение которых в практическую деятельность, позволило уменьшить число случаев расхождений диагнозов лечебно-профилактических учреждений городов и районов области и РКЦ и число случаев невыполнения минимального диагностического протокола в лечебно-профилактических учреждениях городов и районов области.

4. Учитывая скоротечность критических ситуаций в педиатрии, а также ограниченные возможности лечения разновозрастных групп детей с ургент-ной травматической патологией в условиях непедиатрического стационара определены направления консультативного обеспечения больниц квалифицированного этапа медицинской помощи.

5. Факторами, отрицательно влияющими на качество диагностики и лечения в остром периоде тяжелой механической травмы у детей являются: скоротечность развития декомпенсации, гиподиагностика тяжести состояния на фоне клинических проявлений гипердинамии, недооценка влияния этиологии травмы, ее сезонный и суточный характер, ограниченные возможности ЛПУ квалифицированного этапа обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола, низкий уровень практических навыков выездных бригад СМП, преимущественная госпитализация детей с тяжелой травмой в стационары, ориентированные на оказании экстренной медицинской помощи взрослому населению. Алгоритм и протоколы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании медицинской помощи детям с тяжелой травмой требуют выполнения следующих этапов: масимально быстрое информирование РКЦ о факте поступления пострадавшего в ЛПУ, заочное консультирование, при необходимости очное консультирование и эвакуация на специализированный этап медицинской помощи.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, кафедр клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ и поликлинической педиатрии МФ РГМУ, кафедр анестезиологии-реаниматологии МГМСУ и РМАПО 30 августа 2010 г.

Результаты исследований опубликованы в 46 печатных работах.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 375 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 35 рисунками. Библиографические указатели содержат 121 источник отечественной и 118 иностранной литературы.