Совершенствование управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Шурыгина Светлана Вячеславовна

• Шурыгина Светлана Вячеславовна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Шурыгина Светлана Вячеславовна

Оглавление Стр.

Введение

Глава первая. Теоретические и правовые вопросы использования долгосрочного планирования как инструмента управления развитием учреждения здравоохранения

1.1.Современные теоретические подходы к управлению развитием учреждений здравоохранения

1.2.Государственная политика в сфере здравоохранения и ее приоритеты в области развития учреждений здравоохранения

1.3. Зарубежный опыт управления развитием учреждений здравоохранения

Глава вторая. Анализ практического использования инновационных технологий организации и управления развитием учреждений здравоохранения

2.1. Анализ управления развитием учреждения здравоохранения посредством долгосрочного планирования на основе «дорожной карты»

2.2. Мониторинг оценки пациентами доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждением здравоохранения

Глава третья. Перспективы разработки и внедрения в практику стратегий и долгосрочных программ как инструментов управления развитием учреждения здравоохранения (на примере отдельного ФГБУ)

3.1. Концепция разработки стратегий и долгосрочных программ развития учреждений здравоохранения

3.2. Опыт формирования и практической реализации долгосрочной программы развития ФГБУ "Детский медицинский центр"

Заключение

Список использованной литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Совершенствование управления и повышение эффективности деятельности учреждений здравоохранения относятся к числу приоритетных задач, связанных с реализацией социально-экономической политики государства в сфере здравоохранения.

В современных условиях организации и управления учреждениями здравоохранения центральным звеном хозяйственного механизма управления является планирование. Используя различные методы планирования, учреждения решают текущие и перспективные (стратегические) задачи.

В настоящее время особую актуальность приобретают вопросы, связанные с управлением развитием учреждений здравоохранения на основе разработки стратегий и долгосрочных программ, которые предполагается реализовать в течение временного периода в 5 и более лет. Такая инновационная для организационно-управленческой деятельности в российском здравоохранении позиция обусловлена рядом обстоятельств.

Решение задач развития российского здравоохранения, преодоление накопленных десятилетиями проблем требует новых подходов к выработке и исполнению комплекса мероприятий, рассчитанных на долгосрочную перспективу, и, связанное с ними, совершенствование инструментов управления развитием учреждений здравоохранения. В настоящее время стратегического назначения программы, принимаемые на высшем уровне, как правило, предполагается осуществлять путем этапного внедрения, отдельные этапы ориентированы на относительно не большие временные периоды. Так, срок реализации государственной программы «Развитие здравоохранения» - 2020 год. План

мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения» (утвержден распоряжением Правительства Российской Федерации от 28.12.2012 г. № 2599-р), рассчитан на период до 2018 года, Выбор указанных временных периодов обусловлен сложностью экономической ситуации,

неблагоприятными мировыми тенденциями, быстро меняющимися в последние годы нормативно-правовыми регуляторами в сфере здравоохранения.

В целях координации усилий государственных органов и учреждений (медицинских, санаторно-курортных) по достижению целевых показателей, установленных государством, на федеральном уровне приняты решения о разработке долгосрочных стратегий и программ развития на уровне первичного звена системы здравоохранения. Следует отметить, что в процессе современных преобразований здравоохранения в целом усиливается роль и значение программно-целевых методов планирования, в том числе для решения новых перспективных и масштабных задач, стоящих перед учреждениями разного типа. Такое планирование рассматривается как инструмент управления новой генерации.

Ранее долгосрочные целевые программы не применялись и даже потенциально не рассматривались, как действенный инструмент повышения эффективности управления деятельностью учреждения здравоохранения. Использование этого инструмента в управлении развитием учреждения здравоохранения находится в стадии становления. В этой связи возникает необходимость рассмотреть проблемы внедрения в управление развитием учреждений здравоохранения технологий разработки,

практического применения стратегий и долгосрочных программ развития учреждений здравоохранения, предложить пути

преодоления этих проблем. Этот инструмент должен решать задачи по эффективному управлению развитием указанных учреждений, с учетом специфики конкретного учреждения, в целом способствовать развитию российского здравоохранения в контексте потребностей государства на долгосрочную перспективу. Необходимо определить какое место долгосрочные программы занимают в системе планирования развития учреждений, как разработка долгосрочных программ взаимоувязана со стратегиями развития учреждений.

Одной из острых проблем внедрения в практику долгосрочного планирования на уровне первичного звена здравоохранения является недостаточная проработанность методологических подходов к разработке долгосрочных стратегий и программ развития учреждений здравоохранения. Нужны пригодные для практического использования приемы и методы, с учетом специфики деятельности, осуществляемой в учреждениях здравоохранения.

До настоящего времени опыт практического применения разработки стратегии и «дорожных карт» на основе научного анализа не получил освящения. Тогда как представление такого опыта, с выявлением позитивных и негативных моментов, несомненно, представляет интерес для науки и практики.

Учитывая актуальность и значимость задач, связанных с потребностью в совершенствовании методологии и практики управления развитием учреждений здравоохранения посредством долгосрочного планирования, выбрана тема настоящего исследования.

На основании вышеизложенных аргументаций следует констатировать, что тема диссертационного исследования актуальная, направлена на решение крупной народнохозяйственной

задачи повышения качества и доступности медицинской помощи и услуг населению.

Степень научной разработанности проблемы. Большое число научных работ посвящено стратегическому планированию на макроуровне и в системе реальной экономики. Также много публикаций по вопросам организации и управления в сфере здравоохранения в целом и в частности, в разных типах учреждений здравоохранения. Привлекает внимание ученых анализ особенностей управленческой деятельности в рыночных условиях.

В меньшей степени рассматриваются экономические вопросы, касающиеся долгосрочного планирования в сфере здравоохранения, практически нет научных исследований по проблематике такого планирования в первичном звене - на уровне учреждения здравоохранения. Вероятно, это связано с тем, что долгосрочное планирование, как инструмент управления развитием учреждения здравоохранения, является новым трендом в государственной политике, и в силу этого пока отсутствует накопленный опыт не только практического применения, но и собственно разработки стратегий и долгосрочных программ в здравоохранении, тем более на уровне первичного звена.

Привлекают внимание ученых и практиков проблемы предпринимательства и бизнеса в сфере здравоохранения, особо обсуждаются критерии «социальности» и «инновационности» экономической политики в здравоохранении, а также связанное с этим бизнес-планирование деятельности, что подтверждают отдельные опубликованные работы.

Среди научных публикаций последнего десятилетия, освещающих вопросы управления развитием в социальной сфере, включая здравоохранение и его инфраструктурных объектов, следует особо отметить работы А.М.Бабича, Н.А.Волгина,

A.Б.Докторовича, С.В.Калашникова, А.Л.Пиддэ, Л.П.Храпылиной,

B.В.Хрякова, Т.В.Ярыгиной, чьи работы автор высоко оценивает, прежде всего, за их научно обоснованную оценку причин и следствий сложного состояния современного здравоохранения в России и методологических подходов к разработке стратегий позитивных изменений,

Анализ большого массива источников и литературы позволяет автору утверждать, что проблемы совершенствования управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования рассматриваются в единичных научных публикациях на уровне обозначения проблем в этой области управления.

Цель диссертационного исследования - научное обоснование совершенствования управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования

Задачи:

- изучить современные теоретические подходы к управлению развитием учреждений здравоохранения,

- провести анализ государственной политики в сфере здравоохранения и ее приоритеты в области развития учреждений здравоохранения,

- исследовать зарубежный опыт управления развитием медицинской организации на основе долгосрочного планирования,

- изучить особенности управления развитием учреждения здравоохранения посредством долгосрочного планирования на основе «дорожной карты»,

- дать оценку состоянию инфраструктурного и кадрового ресурсов учреждения здравоохранения в контексте осуществления долгосрочного планирования,

- сформировать концепцию и алгоритм разработки стратегий и долгосрочных программ развития учреждения здравоохранения,

- проанализировать опыт формирования и практического применения долгосрочной программы развития на примере ФГБУ "Детский медицинский центр",

- разработать предложения по совершенствованию управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования

Объект исследования - учреждение здравоохранения и организационно-экономические механизмы его инновационного развития,

Предмет исследования - экономические, организационные и социальные отношения в процессе совершенствования управления развитием учреждений здравоохранения на основе долгосрочного планирования.

Теоретико-методологической основой исследования

являются фундаментальные труды ученых по проблемам функционирования и развития здравоохранения, производству и реализации медицинских и социально-медицинских услуг, организации и управлению учреждениями здравоохранения.

В работе использованы разработки отечественных и зарубежных авторов, в которых содержатся идеи и концепции, посвященные проблемам планирования деятельности в учреждениях здравоохранения, социально-экономического обеспечения развития этих учреждений, повышению качества и доступности медицинской помощи населению и его отдельным категориям.

В ходе исследования применялись методы изучения социально-экономических процессов, сравнительного и логического анализа, научной классификации, обобщения, социально-экономической статистики, экспертных оценок, а также социологические методы сбора данных (анкетирование, экспертный опрос, наблюдения).

Эмпирическую базу исследования составляют официальные статистические данные, отчеты министерств и ведомств Российской Федерации, а также научные и правые тематические публикации.

Автором были использованы результаты анализа информации, полученной на основе анкетирования с личным участием автора, 5037 клиентов Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» (ФГБУ «ДМ»).

Источниками информации исследования являются Конституция РФ, федеральные и региональные законодательные акты, официальные статистические данные Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения РФ, Министерства труда и социального развития РФ, Фондов пенсионного, медицинского и социального страхования Российской Федерации, федеральные нормативные и другие документы и материалы, действующие в области регулирования проблем развития и текущей деятельности учреждений здравоохранения, положения, выводы и практические указания, содержащиеся в выступлениях официальных государственных лиц по рассматриваемым вопросам.

Научная новизна результатов диссертационного исследования заключается в следующем:

1. Сформирована научно обоснованная концепция разработки стратегий и долгосрочных программ («дорожных карт») развития учреждения здравоохранения, предложено рассматривать стратегическое планирование развития учреждения здравоохранения, как процесс выработки стратегических целей и задач деятельности учреждения с учетом специфики здравоохранения, внешних возможностей и рисков, внутренних сильных и слабых сторон, а также комплекса мер по укреплению конкурентных позиций организации в долгосрочной перспективе. Представлен алгоритм такой разработки и на примере ФГБУ

«Детский медицинский центр» продемонстрирована технология внедрения этих инструментов управления развитием учреждения здравоохранения.

2. Разработаны целевые индикаторы и ключевые показатели эффективности управления развитием учреждения здравоохранения и результативности реализации долгосрочной программы. Выделены две группы индикаторов: 1/индикаторы, необходимые для оперативной оценки на отдельных этапах разработки и реализации стратегии; 2/индикаторы стратегического соответствия, которые представляют собой сложные сводные индексы, отражающие комплексные параметры.

3. Разработана методика формирования эффективного контракта и оценки его реализации, суть которой состоит в раскрытии и конкретизации условий оплаты труда и взаимосвязи этой оплаты с конкретизированными показателями деятельности работника.

4. Проведен комплексный анализ результатов реализации «дорожной карты» в ФГБУ «Детский медицинский центр», которые убедительно доказали действенность долгосрочного планирования на основе «дорожной карты», как инструмента управления развитием учреждения здравоохранения (95% положительных оценок по результатам анкетирования со стороны клиентов и 98% положительных оценок со стороны персонала учреждения).

5. Разработана и научно обоснована методика мониторинга качества и доступности медицинской помощи и услуг. Методика, в отличие от общепринятых в практике методик, основана на изучении мнений потребителей услуг - пациентов учреждения, а также на оценке динамики не выборочных, а всех плановых показателей текущего отчетного периода по сравнению с предыдущим отчетным периодом. Такая сплошная выборка

показателей позволяет избегать субъективизма и перекосов оценки при недоучете значения какого-либо вида деятельности учреждения.

Научно-практическая значимость диссертационного исследования заключается в практическом предназначении и востребованности сформированной автором научно обоснованной концепции и методики разработки стратегии и долгосрочных программ («дорожных карт») развития учреждения здравоохранения, включая алгоритм такой разработки, целевых индикаторов и ключевых показателей результативности реализации долгосрочной программы и эффективного контракта, а также результатов опыта применения инструментов стратегии и «дорожной карты на практике. Материалы диссертационной работы могут тиражироваться в деятельности учреждений здравоохранения, использоваться органами власти и управления разного уровня для совершенствования управления деятельностью учреждений в сфере здравоохранения. Также они могут использоваться в учебном процессе в системе высшего образования по экономическим дисциплинам.

Апробация результатов исследования проведена путем включения материалов исследования в пилотный проект Министерства здравоохранения РФ «Внедрение непрерывного медицинского образования», в предложения для Госдумы РФ по совершенствованию законодательства по обеспечению повышения доступности медицинской помощи населению, разработанные в рамках Госконтракта № ГК-14/482 от 08.12.2014г. Результаты исследования были представлены на разного уровня конференциях, включая: Международный круглый стол «Здравоохранение», 2013 год. Германия, Нюрнберг; Ш Международный форум «Снижение детской смертности - российский опыт всеобщего охвата детского населения педиатрическими услугами как инструмент достижения

целей развития тысячелетия», 2014 год, Россия, Москва; Научно-практическую конференцию «Амбулаторная медицина XXI века»

2013 год, Россия, Санкт-Петербург; Научно-практическая конференция «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»,

2014 год, Россия, Москва; Научно-практическая конференция «Медицинская помощь детскому контингенту УДП РФ: результаты, направления совершенствования управлением развития», 2015 год, Россия, Москва.

Глава первая. Теоретические и правовые вопросы использования долгосрочного планирования как инструмента управления развитием учреждения здравоохранения

1.1. Современные теоретические подходы к стратегии

развития учреждений здравоохранения Для решения масштабных и сложных задач, нацеленных на качественное повышение уровня российского здравоохранения в целом и, в частности, его структурных единиц - учреждений, особый интерес представляет стратегическое планирование, реализованное в конкретном учреждении здравоохранения в контексте управления развитием такого учреждения.

При разработке стратегии и в ее развитие при долгосрочном планировании главным является определение долгосрочной системы непротиворечивых целей. Эти цели формируются исходя из сценария внешнего окружения и состояния учреждения. Тогда как при текущем и оперативном планировании, которые наиболее часто, традиционно используются в управлении функционированием и развитием учреждений здравоохранения, главным становится выбор мероприятий, включенных в программы и проекты, ориентированные на достижение целей, сформулированных до

разработки этих программ и проектов должностными лицами, принимающими решения.

Когда цели и пути их достижения определены в стратегии, они обязательно должны быть дополнены количественными ключевыми показателями эффективности, позволяющими определить степень достижения поставленных целей. Это связано с тем, что управлять можно только тем, что можно измерить.

Стратегия предполагает концентрацию ресурсов на тех стратегических инициативных действиях (мероприятиях, проектах и программах), реализация которых позволит достичь поставленных стратегических целей.

Объемы финансовых, материальных, кадровых, информационных и иных ресурсов, выделяемых на управление развитием учреждения здравоохранения на основе стратегии и в ее развитием на разработанной долгосрочной программе, должны быть достаточными для достижения поставленных целей. В процессе обсуждения стратегии происходит итеративный процесс согласования целей с имеющимися ресурсами учреждения. Для оценки достаточности финансовых ресурсов строится финансовая модель.

Управление развитием учреждения на основе стратегического планирования составляет основу управления методом предвидения изменений и принципиально отличается от других видов управления.

Стратегическое планирование предполагает выстраивание вектора анализа и принятия управленческих решений из будущего в настоящее, что вызывает основные методологические трудности при формировании стратегий и их реализации в системе управления учреждением.

Используя стратегическое планирование, как инструмент управления развитием учреждения здравоохранения, первоначально необходимо прогнозировать ситуацию будущего на основе анализа внешней среды. В современных условиях преобразований системы здравоохранения следует учитывать то, что существенно возрастает роль платных услуг. Это обуславливает необходимость проведения анализа таких показателей, как показатели спроса, конъюнктуры рынка, покупательной способности населения применительно к медицинской помощи, услугам и обслуживанию. Важно установить взаимосвязь указанных показателей. Например, если покупательная способность населения падает, то и объемы оказываемых населению платных медицинских услуг на плановый период будут снижены. После анализа внешних факторов проводится анализ того, насколько изменится работа учреждения с учетом влияния внешних факторов.

В сложившихся подходах к стратегическому планированию отсутствуют предположения о том, что будущее можно изучить методом экстраполяции.

Типичным инструментом стратегического планирования является SWOT- анализ, позволяющий выявить факторы внутренней и внешней среды организации. В процессе данного анализа выделяются сильные и слабые стороны организации, и ее ресурсов, определяются реальные и потенциальные возможности организации и риски управления.

Основные мероприятия, программы и проекты по достижению стратегических целей должны содержаться в стратегии развития учреждения. В то же время возможна разработка детального плана реализации стратегии, раскрывающего и дополняющего мероприятия, проекты и программы, содержащиеся в стратегии, вплоть до планов-графиков работ по программам и проектам.

Стратегическое планирование - это сложный, трудоемкий процесс, модель которого можно представить в виде нескольких последовательных этапов.

Стратегический анализ внешних и внутренних условий деятельности. Анализ предполагает оценку состояния государственного сектора здравоохранения, гарантированной медицинской помощи, а также, что органично в рыночных условиях, оценку состояния рынка товаров и услуг в области медицинской помощи населению в целом и, в частности, его отдельным категориям. Также необходимо оценить предпочтения потребителей, деловое окружение, позиции основных поставщиков соответствующих товаров и услуг (с учетом права выбора пациента медицинского учреждения субъекты поставщики являются конкурентами), выявить состояние и особенности ресурсного потенциала организации. Целью стратегического анализа является подготовка информационной базы для эффективной реализации последующих этапов стратегического планирования, когда более четко происходит определение стратегических целей организации, оптимального выбора стратегии и тактики.

Основные направления стратегического анализа:

анализ общей (дальней) деловой окружающей среды с целью формирования экономических, социальных, технологических прогнозов состояния и динамики внешней среды в долгосрочной перспективе;

анализ специфической (ближней) деловой окружающей среды с целью формирования производственных, структурных, конкурентных прогнозов, в том числе по динамике отдельных видов производства, структуре и характеру потребления отдельных видов продукции (работ, услуг), состоянию отрасли, политике основных поставщиков, покупателей, конкурентов;

анализ ресурсного потенциала организации с целью формирования мнения о возможностях ее развития и формирования ключевых ценностей в долгосрочной перспективе.

Весьма важным для стратегического планирования является адекватное применение технологии целеполагания. Суть этой технологии заключается в определении стратегической цели организации, и ее детализация в разрезе основных процессов деятельности, в том числе: бизнес-процессов, имеющих место в современном учреждении здравоохранения; стратегических зон хозяйствования; центров финансовой ответственности; групп потребителей; видов основного продукта и т.д. особую роль на этом этапе играет формулирование миссии организации и системы ключевых ценностей, отражающих интересы, как собственников компании, так и работников организации.

Основными ценностными ориентирами руководителей организаций здравоохранения в процессе стратегического планирования и реализации стратегии большинство специалистов науки и практики, занимающихся данной проблематикой, считают:

- результативность исполнения возложенных на организацию функций;

- целевое исполнение финансовых обязательств;

- прибыль от хозяйственной деятельности и долю на рынке товаров и услуг медицинского назначения,

- безопасность функционирования и развития учреждения;

- профессиональную ответственность перед пациентами и субъектами взаимодействия (вышестоящими органами управления, страховыми организациями и др.);

социальную ответственность перед пациентами и персоналом;

- независимость и возможность для саморазвития;

- уровень потребительских услуг, их рост и престиж. Структурирование целей во многом предопределяет структуру и содержание стратегического плана.

Выбор базовой стратегии - разработка системы стратегических мероприятий и выбор наиболее оптимального варианта их реализации. В системе стратегического планирования практикуют различные модели стратегического выбора, из которых наиболее известными являются: матрица возможностей И. Ансоффа [31, 32], матрица "рынок - продукт" А. Стейнера [33], модели конкурентных стратегий М, Портера, Ф. Котлера [31, 32], модель стратегического выбора на основе цикла развития предприятия. Базовая стратегия организации включает несколько взаимосвязанных элементов: стратегии развития бизнеса; стратегии ценообразования; стратегии управления рисками; стратегии управления трудовыми ресурсами и пр.

При разработке стратегии выделяются две части: методологическую и организационно-техническую.

Методологическая часть стратегического планирования имеет своей целью обоснованный выбор стратегии, ориентированной на видение и миссию организации.

Организационно-техническая часть стратегического планирования целеориентирована на создание условий для оценки эффективности реализации стратегии организации в ходе контроля и анализа. Рассмотрим отдельные направления этой части планирования:

1. Важным элементом разработки стратегии является формирование системы сбалансированных индикаторов и показателей результативности и эффективности деятельности, критериев их оценки и целевого значения, ориентированной на финансовую структуру управления, распределение полномочий и

ответственности. Эта система является важнейшим элементом метода стратегического управленческого учета и стратегического управления, представляет собой совокупность финансовых и нефинансовых параметров оценки степени достижения отдельных стратегических целей организации. Она предполагает трансформацию стратегии организации в конкретные количественные и качественные характеристики ее стратегических целей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шурыгина Светлана Вячеславовна, 2016 год

// // //

// // //

У;К'Ч1.| [Ы(м«а и». 1ЧЧ1ШК.1 и

ООЩСМООММС ф|ш.11М1[)1>|1пии:5."..2"!

Удеим1ЫИ!кч 1к I х'и и 1к>1 к

оощсМ по|.сМс

ф| н 1<11 и ){|»<>|!.|ц| ул. "» ||

10

4*

ё

Ьюдллчпис литноиам] 14

< 'рсн 11»1

оГшик-цшою мс;(1 ии ними «I 1|>л.чо||.||о(я(()М<')

Доходы«»!

1<Нсо|оДЛ1-|М|<Н ;Н'Икч1.но1 ш

Рис. 2.1.3. Структура источников финансирования ФГБУ в

2013-2014 годах

Как видно из таблицы 2.1.1. и рис. 2.1.3, в 2014 году по сравнению с 2013 годом в структуре источников финансирования произошли заметные изменения: в 2 раза снизилась доля ассигнований из бюджета, более чем в 2 раза возрос удельный вес средств ОМС, с 70 до 78% увеличилась доля доходов от внебюджетной деятельности.

На рис. 2.1.4 показано, насколько существенно сокращены объемы финансирования, выделяемые из федерального бюджета. Это не единичный, а типичный в нынешних условиях случай.

25%

50%

75%

0.0%

0,0%

0%

2013 г.

2014 г.

2015 г.

2016 г.

Рис. 2.1.4. Бюджетные ассигнования ФГБУ на исполнение

В последние годы уже прослеживалась тенденция к снижению бюджетного финансирования. Динамика показателя «Бюджетные ассигнования», на примере указанного выше учреждения, наглядно иллюстрирует этот процесс (рис. 2.1.4).

Заместить недополученные из федерального бюджета ассигнования при настоящих условиях невозможно за счет средств ОМС. В сложившихся условиях, только 3-4% расходов, которые ранее финансировались из средств федерального бюджета, могут быть покрыты тарифами ОМС. В прошлом не менее 25-30% расходов бюджетных учреждений (главным образом, это относится к расходам на оплату труда) финансировалось за счет средств бюджета, что продемонстрировано на рисунке 2.1.5.

государствен и ого задания в 2013-2016 гг.

4% 26%

^ —

70%

Бюджетные ассигнования

Доходы от внебюджетной деятельности

Средства ОМС

Рис. 2.1.5. Структура источников финансирования ФГБУ в

2009-2013 гг.

В 2014 году финансирование из ФОМС не возросло по отношению к прошлому году, поскольку:

практически не изменились тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС, тарифы не покрывают реальных затрат на оказание медицинских услуг;

не все виды медицинской помощи предусмотрены в сборниках тарифов по программе ОМС (зачастую, отсутствуют тарифы на вновь вводимые современные и высокоэффективные виды медицинской помощи).

Очевидно, если в ближайшее время не будут выделены дополнительные бюджетные средства федеральным учреждениям здравоохранения, их положение окажется чрезвычайно сложным.

В условиях, когда «дорожной картой» учреждениям поставлены четкие перспективные цели по качественному улучшению медицинской помощи, с одной стороны, при сужающихся источниках финансирования, с другой стороны, особую актуальность и значимость приобретают вопросы разработки стратегии развития учреждений. Стратегия развития

учреждения - чрезвычайно важный документ, все его аспекты должны быть детально проработаны. При разработке стратегии изучаются внешние и внутренние факторы для определения положения учреждения на рынке медицинских услуг. Анализируются такие факторы, как социально-политическая ситуация в стране и в мире, привлекательность отрасли и уровень конкуренции, конкурентные преимущества учреждения и его слабые стороны, факторы экономического характера, такие как анализ покупательской способности, и т.д.

Разработанная стратегия и верная стратегия - не одно и то же. От того, насколько реалистичны поставленные цели, зависит успешность стратегии. Учреждения могут ставить себе ошибочные и невыполнимые цели, в результате чего разработанная стратегия не будет реализована.

Важным является вопрос, касающийся горизонта планирования. С одной стороны, представляется, что чем больше срок планирования, тем выше вероятность ошибки, но, как показывает практика, вероятность ошибки при формировании долгосрочного плана зачастую не выше, чем вероятность ошибки при средне- или даже краткосрочном планировании.

По мнению автора настоящего исследования, при разработке стратегии и на ее основе формирование «дорожной карты» невозможно осуществить со 100%-ной точностью, поскольку маловероятно идеально выстроить предположения о вариантах развития событий. Упущения в прогнозах и расчетах возможны, но они не должны носить критичный характер. В связи с этим требуется предусмотреть риски управления на основе долгосрочного планирования и разработать меры по недопущению их свершения, по своевременной диагностике проявлений этих рисков.

2.2. Мониторинг оценки пациентами доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждением

здравоохранения

Среди современных управленческих технологий активно используется мониторинг оценки населением в целом и, в частности, пациентами конкретных учреждений здравоохранения, доступности и качества медицинской помощи. На основе результатов мониторинга можно выявить тенденции и закономерности процессов, определить проблемные области и на этой основе принимать целенаправленные решения по совершенствованию деятельности соответствующего уровня управления. Его результаты необходимо учитывать при разработке «дорожной карты» и ее корректировке в ходе реализации. В контексте настоящей работы автором был проведен вторичный анализ результатов мониторинга применительно к учреждениям здравоохранения.

В ходе настоящего исследования были изучены официальные данные и материалы социологических разно источниковых исследований, а также использованы авторские материалы (результаты социологических опросов жителей г.Москвы, Московской области и клиентов ФГБУ «ДМ»). Для динамического сравнения путем вторичного анализа использовались результаты аналогичного исследования, которое было проведено Росздравнадзором в 2008 г. Таким образом удалось сформировать представление о динамике доступности качества медицинской помощи за период с 2008 по 2014 годы по г.Москве и Московской области.

Мониторинг осуществлялся путем опроса, направленного на изучение мнений и оценок частых пользователей услуг здравоохранения (пациенты различных типов ЛПУ), а также

представителей различных возрастных и социальных трупп. Применена случайная выборка.

Статистический инструментарий (анкеты), разработанный для проведения исследования, включал в себя различные блоки вопросов, касающихся, в частности:

доступности медицинской помощи; качества оказания медицинской помощи в учреждении; удовлетворенности пациента результатами медицинской помощи, медицинских услуг и обслуживания;

информированности пациентов по различным вопросам, касающимся доступности и качества оказываемых им услуг в конкретном учреждении.

Опросами было охвачено 400 человек, из них 44% мужчин и 56% женщин. Рисунок 2.2.1, иллюстрирующий структуру конти11рента пациентов

н Муж ■ Жен

Рис. 2.2.1. Дифференциации пациентов ЛПУ по полу, принявших участие в анкетировании

по полу, указывает па то, что женщины чаще мужчин обращаются в ЛПУ. Такая закономерность отмечается как в 2008, так и в 2014 году.

Анализ возрастного состава респондентов позволил распределит!) их па следующие группы: лица в возрасте от 18 до 64 лет составили 86,5%, из них 56,8% были в возрасте от 40 до 64 лет; возрасте 18-39 лет было 29,7% . Основную долю респондентов составили лица в возрасте от 18 до 64 лег (86,5%»), причем большинство из них (56,8%) - в возрасте от 40 до 64 лег, на долю возрастной группы 18-39 лет пришлось 29,7% опрошенных.

1 кжазатели, представленные па рисунке 0 0 0 характеризуют

пи»",,

.1(1.(1",, 1

1 3,5"..

2ii.ii",, 1 ■

1 \п"„ |и о",. ii.ii",, -1"„ 1 Ч,(»п.. 1

|>;ю< 1чис

и |);|о<1||||[|.

> 1 >' .(,.111111 и 1' |||>1|,1|<

с |оеуд;||>с| Иепнмх 1к'11Ч"\д;| решении 1н \"|''П1М и ШИШ'.' ИеПСИнН'.' |Ч.1 11111'.' II Нс11<>Н ]Ч.|

ГфедпрИН иш

Дифф.р.'ицгсщнн | пи

1Ч.ЩМЧЫИ1МУ■ синусу. м .„(> г 1} ^„^

>ч влипших им иоирпсы

;111Кс111]Н11',;ц|][!1

Рис. 2.2.2. Дифференциации нацистов ЛПУ по социальному статусу, ответивших на вопросы анкетировании

социальный статус пациентов ЛПУ. Следует отметить, что знание такого состава позволяет ориентироваться в важнейшем для ЛПУ вопросе источнике и размерах финансирования, поскольку существует специфика обязательного медицинского страхования но

отношению к рашым социально-демографическим группам населения (трудоспособное население, пенсионеры, дет).

Но социальному статусу респонденты распределились следующим образом: большинство (37,8%) составили рабочие н служащие государственных предприятий; 23,5% - работники негосударственного сектора. Приблизительно 4,0% в структуре опрошенных приходится на студентов и учащихся, четвертая часть-это неработающие (15,7%) и работающие (9,6%) пенсионеры.

Па рисунке 2.2.3 показано, что более 1/3 респондентов составили лица с высшим образованием, почти 36% - это лица со средним специальным образованием, 16,0% - лица, имеющие среднее образование, в другие категории по уровню образования вошли 13,8% нацистов.

Ю.и% 3\о% 3o.it» о 25.0%

20.11° о

15.0% 10.0% 5.0%

0.0° о

35."%

16%

высшее среднее среднее друше икцп.иыюе сисци.иыюе оор.нованпе категории «х>р;шванле ооракшкпе н«келши

к 1ц|шоианне1раад;|М. прпияишнх учасше и аикешромшш

Рис. 2.2.3. Уровень образования пациенток ЛПУ, принявших участие в анкетировании

Наличие достаточно высокого уровня образования у нацистов подтверждаст мнение большинства ученых и прак тиков о том, что чем выше уровень образования, тем более внимательно люди относятся к своему здоровью, чаще обращаются за медицинской помощью, в том числе профилактического характера.

Колы и и ист во респондентов (около 50,0%) оценили свое материальное положение как среднее. Другая половина опрошенных пациентов Л11У распределилась следующим образом: приблизительно четверть пациентов ЛГ1У считают, что их материальная обеспеченность ниже среднего уровня, около 10,0% указали на низкий достаток, приблизительно 5,0%> пациентов считают себя лицами с уровнем дохода выше среднего, и только 1,0% опрошенных отнесло себя к группе с высоким уровнем материального обеспечения.

Представляется весьма важной самооценка пациентами ЛПУ состояния своего здоровья. Результаты соответствующего опроса представлены на рисунке 2.2.4.

удовчеиюрм!

очи мо

< »цепка 1 ражданамн своею , ,

о I .о I «

СОСЮЯИИЯЧДОрОВЬЯ

хорошее |<Г.,

шюхое

ч;п рудип'мк!.

дни. ом-.е!

Рис. 2.2.4. Оценка гражданами своего состоянии здоровья

Большинство респондентов (61%) оценили свое состояние здоровья как удовлетворительное, приблизительно 19%, как хорошее, около 12% - как плохое, 8% не смогли определиться с оценкой состояния своего здоровья. Данные показатели указываю! на то, что в ЛПУ люди обращаются не только тогда, когда у них есть очевидные нарушения здоровья или только по поводу ухудшения самочувствия. В ЛПУ решаются различные вопросы диагностического, экспертного, консультативного характера, в том числе связанные с формализованными правилами представления удостоверяющих состояние здоровья человека справок для уполномоченных организаций.

Традиционным показателем оценки деятельности ЛПУ является обращаемость за медицинской помощью.

В ходе проведения исследования было выявлено, что на вопрос: "Куда Вы обращались за медицинской помощью в течение года?" почти 73,0% респондентов ответили: "В поликлинику по месту жительства". Больше трети (37,9%) были госпитализированы в различные типы ЛПУ, а 23,4% респондента обращались в скорую медицинскую помощь. Последний показатель важен для ЛПУ, поскольку, подавляющее большинство пациентов, после приезда к ним бригады скорой медицинской помощи, по рекомендации этой бригады обращаются в ЛПУ, вызывая врача на дом. Взаимодействие ЛПУ с организациями скорой медицинской помощи до настоящего времени не на должном уровне, есть еще много организационно-управленческих пробелов.

За платными услугами в медицинские учреждения обращались менее 10%пациентов. Сравним такую обращаемость в других регионах России. Она, по сравнению с Москвой и Московской областью, выше и составляет в среднем 17,8% (судя по результатам аналогичных опросов пациентов ЛПУ).

В последние годы идет активная пропаганда посредством рекламы лекарственных препаратов и добавок, в том числе через СМИ, включая телевидение, самолечения. Учитывая это обстоятельство, было проведено целенаправленное изучения данного вопроса. Результаты исследования позволили выявить, что практически все пациенты склонны к самолечению. Л некоторые пациенты, даже при существенном ухудшении состояния здоровья предпочитают самолечение, это отметили 7,2% опрошенных пациентов ЛПУ. 6,3% опрошенных лиц указали, что причиной их обращения в ЛПУ стала необходимость взять справку для обязательного представления в какую-либо организацию по ее требованию в рамках установленных правил. Обратим внимание на тот факт, что в г. Москве указанные показатели значительно отличаются от среднестатистических по другим регионам, в том числе и в Московской области. В этих регионах, судя по результатам опросов пациентов ЛПУ, не обращаются к врачу при ухудшении состояния здоровья и занимаются самолечением 16,4% пациентов, приходят в ЛПУ только за обязательными справками -18,3% из них.

Опросы выявили ряд негативных явлений в медицинском обслуживании, осуществляемом ЛПУ. Как показало исследование, в настоящее время наиболее негативно реагируют пациенты на недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц и станций скорой медицинской помощи, увеличение объема платных услуг, к тому же отмечают быстрый рост цен на медицинские услуги и снижение ассортимента бесплатных медицинских услуг. Каждый пятый респондент отметил снижение качества медицинского облуживания, невнимательное отношение медицинского персонала, особенно врачей ЛПУ. Среди других негативных проявлений 15,5% пациентов ЛПУ отметили отсутствие

реальной правовой защиты пациента, 13,2% - недостаточно высокую квалификацию медицинского персонала. Наибольшее число перечисленных факторов относится к Московской области по сравнению с Москвой.

В соответствии с методикой проведения исследования, одним из направлений опросов стало изучение таких направлений, как транспортная доступность, возможность свободно выбирать ЛПУ и врача, доступность обращения к врачам-специалистам, возможность пациента оплатить медицинские услуги,

В процессе изучения было выявлено, что 1/3 часть пациентов тратит на дорогу до ЛПУ менее 30 минут, примерно 40%> - от 30 до 40 минут, остальные 30% пациентов - свыше 40 минут. Учитывая, что общепринятым показателем транспортной доступности социального объекта (в том числе и медицинского назначения) считается 40 минут, можно полагать, что 1/3 часть пациентов проживает в приемлемой транспортной доступности ЛПУ. Вместе с тем, более 22% опрошенных затрачивают на дорогу до ЛПУ до 1 часа, 5,7% - до 2 часов, а 2,8% респондентов - более 2 часов.

Результаты исследования показали наличие проблем организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ. 'Гак, например, время, затраченное на ожидание приема врача, часто сопоставимо со временем на дорогу в ЛПУ, а иногда и значительно превосходит его. Длительность ожидания приема врачей-специалистов зависит от их специальности. Наиболее часто с данной проблемой сталкиваются пациенты врача-хирурга, участкового терапевта и невролога; меньше ожидают приема пациенты отоларинголога и стоматолога.

Относительно ожидания госпитализации было установлено, что 32% пациентов указали, что им не пришлось ожидать плановой госпитализации в ЛПУ, 13,8% были госпитализированы в течение 2

недель, 8,7% ожидали своей очереди до 1 месяца и более, остальные опрошенные пациенты с проблемой госпитализации не сталкивал ись.

Результаты опроса показывают, что 34% респондентов неудовлетворенны графиком работы ЛПУ. Как правило, что пациенты из числа работающего населения. К основным причинам их неудовлетворенности были отнесены: несоответствие графика приема врача графику рабочего времени (39,2%» опрошенных), невозможность попасть на прием в выходные дни (22,0%), отсутствие приема после 15 часов (15,3%). Однако эти показатели сильно колеблются в разных ЛПУ Москвы и Московской области. Имеет место многократный разброс показателей, касательно отдельных территорий города Москвы и Московской области, что, по-видимому, свидетельствует о разной специфике и времени работы респондентов, предприятий, а также ЛПУ.

В целом по Москве и Московской области более 40% опрошенных пациентов ЛПУ указали на проблему недостаточной обеспеченности территориальных поликлиник врачами, отметив отсутствие специалистов нужного им профиля. Среди наиболее дефицитных специальностей врачей пациенты назвали невролога и отоларинголога.

Наличие отказов в обследовании и лечении также имело место, на что в ходе обследования обратили внимание пациенты ЛПУ. Около 20,0% из них столкнулись с такими отказами. Сравнивая эти показатели с аналогичными по России в целом, приходится констатировать, что Московская область (39,6%), г. Москва (35,9%) относятся к регионам с наиболее высоким процентом отказов. Основные причины отказов связаны с обследованиями, в которых применяются высокотехнологичное и электронное оборудование. Например, в УЗИ было отказано 32,7%

опрошенных пациентов, в функциональной диагностике 18,8%, в эндоскопических и рентгенологических исследованиях, соответственно - 18,6% и 15,3%, биохимическом исследовании -12,7% опрошенных пациентов. Более глубоко автором не изучалась данная проблема. Исходя из личного опыта руководителя ЛПУ, предполагаю, что в Москве и Московской области сами пациенты инициируют эти обследования вследствие чрезмерной рекламы, которую ведут частные диагностические центры.

Особого внимания заслуживают проблемы обслуживания и доступности медпомощи, связанные с работой службы скорой медицинской помощи. Среди опрошенных пациентов ЛПУ 39,0% не пользовались услугами данной службы. Среди тех лиц, которые пользовались ее услугами, у каждого десятого респондента возникали трудности при вызове бригады скорой помощи. Среди основных недостатков в работе службы скорой медицинской помощи респондентами были отмечены: отказ в принятии вызова, отсутствие свободной бригады на месте, рекомендации по телефону вместо направления бригады скорой помощи к пациенту. С отказом в принятии вызова сталкивался каждый десятый респондент из числа пациентов ЛПУ Московской области и каждый пятый из числа пациентов ЛПУ г. Москвы; 28,3%) опрошенных получили рекомендации по телефону и практически каждый второй обратившийся долго ожидал прибытия бригады из-за ее отсутствия на месте. Около 34% ожидали бригаду скорой медицинской помощи менее 15 мин, 42% - от 15 до 30 мин, что является приемлемым временем ожидания. Почти каждый пятый респондент ожидал прибытия бригады до 1 ч. Однако пробки, присущие сегодня не только Москве, но и Подмосковью заставляют ожидать бригады скорой медицинской помощи в ряде случаев до 2 ч (4,2%) и более (1,6%). Это противоречит регламентирующим нормативно-

правовым документам, но, безусловно, напрямую связано с нарушением профессионального долга и медицинском л ики.

Актуальным для пациентов и ЛПУ является вопрос о платных услугах и их доступности пациентам. Анализ показателей, отражающих дополнительные затраты пациентов ЛПУ па м с д и ц и некие услуги п ре д ста в л ен н а р и с у н к с 2.4.5.

Ш

2')%

18.6%

идоI ч.к руб. Идо < и.н руб.

ДО (» li.il . руб. ■ до 10 н>к . руб. г до и.к . руб. до 30 ii.it. руб. Г»] л се 30 1М1. руб.

Рис. 2.4.5. Дополнительные затраты пациентов ЛПУ ня медицинские услуги в год

Табличные данные свидетельствуют, что они имеют значительный размах колебаний. Гак, например, 27,3% респондентов тратят па медицинские услуги до I тыс. рублей в год, 28,6 - до 3 тыс. рублей в год. С увеличением суммы затрат па медицинские услуги доля респондентов снижается: до 6 тыс. рублей тратят 18,6%), до 10 тыс. - 12,5%. До 20 тыс. рублей за медицинские услуги платят 6,7%), до 30 тыс. рублен - 3,4%), более 30 тыс. руб. - 2,9% опрошенных пациентов.

Анализ материалов исследования свидетельствует, что почти половина (47,0%)) опрошенных пациентов ЛПУ в Московской области считают, что им в случае необходимости доступны платные

медицинские услуги, 16,5% из них затруднились ответить на данный вопрос. В г. Москве 33,9% респондентов указали па возможность оплачивать медицинские услуги и приоритетности для них именно платных услуг, остальные полагают, что в этом нет необходимости, их устраивают услуги в рамках обязательного медицинского страхования. Среди источников финансирования платных медицинских услуг около трети респондентов отметили собственные средства, а 7,7% опрошенных -средства предприятий или фирм, на которых они работают. Однако большая часть опрошенных (примерно половина) не имеет достаточных финансовых средств и, чтобы воспользоваться платными услугами, вынуждены отказаться от других благ (покупки одежды, питания, отдыха и др.).

Известно, что доплаты населения за медицинские услуги складываются как из официальных выплат, так и неофициальных -непосредственно врачу за его услуги (лечение, обследование) в виде денег, подарков, разнообразных услуг. Как показало исследование, каждый четвертый пациент ЛПУ Московской области производил неофициальные доплаты медицинским работникам, 7,3% опрошенных отказались отвечать на данный вопрос, что не исключает возможности их участия в подобных платах. Неформальные платежи распространены и в г. Москве (48,1% пациентов ЛПУ Москвы указали, что им приходилось такие платежи делать, большинство указало на то, что делали они это по своей инициативе). Наиболее распространенной формой оплаты непосредственно врачу является оплата деньгами (55,0% ответов) и подарками (56,6% ответов).

Основные мотивы обращения пациентов ЛПУ, участвовавших в настоящем опросе, за платной медицинской помощью в государственные или коммерческие ЛПУ следующие: уверенность в

получении медицинской помощи высокого качества, возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащенных ЛПУ, возможность восполнить недостаток медицинской помощи, получаемой в своей территориальной поликлинике. Среди причин пациенты также называют более совершенную организацию работы (отсутствие очередей и т. д.), внимательное отношение медицинского персонала, высокое качество оказания медицинской помощи за плату, более широкий спектр медицинских услуг, высокий профессионализм врачей и среднего медперсонала. Менее 4,0% опрошенных лиц выделяют такие факторы, как отказ в территориальной поликлинике в выдаче направления в специализированные учреждения и в этой связи вынужденное обращение за платными медицинскими услугами. Для некоторых пациентов аргументом для обращения за платными медицинскими услугами стала отдаленность от их места жительства территориальной поликлиники, к которой прикреплен пациент для медослуживаиия, тогда как организация, где можно получить платные услуги расположена в шаговой доступности.

Среди респондентов, получавших медицинскую помощь в коммерческих ЛПУ или платные медицинские услуги в государственных ЛПУ, 30,0% считают, что качество лечения за плату не отличается от получаемого бесплатно.

В г. Москве и Московской области более 60,0% респондентов не удовлетворены или удовлетворены не в полной мере обслуживанием, как в рамках бесплатного, так и платного медицинского обслуживания. Следует отметить, что в основном пациенты не удовлетворены отношением к ним врачей. Так, больше трети пациентов ЛПУ не удовлетворены или удовлетворены не в полной мере отношением к ним и профессионализмом врачей поликлиник. Несколько лучше ситуация относительно врачей больничных учреждений. Однако, несмотря на свое недовольство,

более 70,0% респондентов не используют право выбора врача в поликлинике, где получают медицинскую помощь, и лишь 26,6% опрошенных выбирали себе участкового терапевта. Надо отметить более высокий уровень удовлетворенности респондентов отношением к ним среднего и младшего медицинского персонала, чем врачей.

Оценки респондентов в плане удовлетворенности санитарно-гигиеническими условиями, в которых оказывается медицинская помощь в ЛПУ, коснулись в основном стационаров. К этим ЛПУ у пациентом много разных претензий, которые они выразили дополнительными, по свое инициативе комментариями (многоместные палаты, плохая уборка, старая мебель, не холодильников и т.д.).

Несмотря на выявленную в ходе опроса неудовлетворенность респондентов по целому ряду позиций относительно организации лечебно-диагностического процесса, его качества и доступности, практически никто из них (96,0%) не обращался в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинских услуг. А из числа тех 4%, которые все же обратились, сколько-нибудь существенной помощи не получили.

Полученные результаты свидетельствуют, что в современных условиях особого внимания заслуживает решение проблемы лекарственного обеспечения ЛПУ. Только в платных ЛПУ уровнем оснащенности медикаментами довольны 66,7% респондентов. Выявлено, что каждый второй опрошенный, имевший право на бесплатные медикаменты и изделия медицинского назначения, приобретал их сам, в том числе и лекарственные средства, которые ему назначил врач. Для тех пациентов, которые за свой счет должны были приобретать лекарственные средства, основными причинами

отказа в приобретении лекарств явились: их дороговизна (30,3% опрошенных), отсутствие в аптеке (10,5%), в том числе в аптеке, расположенной в самом ЛПУ, несогласие с предписанием врача (5,6%).

Одним из значимых и нерешенных в настоящее время вопросов остаются взаимоотношения между врачом и пациентом, в т. ч. при выборе оптимальной тактики лечения. Было выявлено, что врачи редко согласовывают с больными тактику проведения лечебно-диагностических мероприятий, информируют их о возможных побочных эффектах и негативных последствиях проведения той или иной лечебной или диагностической процедуры, применения лекарственных средств.

Важным для пациента вопросом является обсуждение с врачом назначения дорогих лекарств. Более половины опрошенных пациентов ЛПУ указали на то, что при назначении лекарственных средств, врач обсуждает с пациентом их перечень с учетом финансовых возможностей последнего. Так, например, доля лиц, отметивших, что врач советуется с пациентом при назначении дорогостоящих лекарственных средств, в Москве составляет 25,5%. В Московской области этот показатель вдвое меньше. Вопросам согласования тактики лечения с пациентом уделяется большее внимание в частных ЛПУ. Результаты опроса свидетельствуют, что лишь около 60% респондентов давали врачу добровольное согласие на медицинское вмешательство или клиническое исследование (людей об этом не спрашивали, а они не знали, что их должны спрашивать).

Следствием несогласованности действий врача и пациента является тот выявленный факт, что около 2/3 пациентов ЛПУ недовольны своим лечащим врачом и хотели бы его сменить, но как

это сделать не знают и никто им в этом не помогает (включая руководство ЛПУ).

До настоящего времени остается актуальной проблемой информированность населения о доступности и качестве медицинских услуг, порядке и условиях финансового обеспечения их получения. Например, на вопрос: "Знаете ли Вы, что такое обязательное медицинское страхование?" ответы респондентов распределились следующим образом: 58,5% респондентов указали, что владеют достаточной информацией относительно ОМС; 33,5% опрошенных лиц знают, но мало о данной системе; и 8,0% до сих пор ничего не знают об ОМС, причем, если сравнивать с другими регионами, то большинство среди этих лиц составили респонденты в таких субъектах, как г. Москва и Московская область (соответственно 19,4% и 18,5%), Также исследование показало, что только 45,4% пациентов ЛПУ знают о добровольном медицинском страховании.

Следует указать на тот важный момент, что достаточно значимая доля участников опроса в Московской области (52,5%) и Москве (53,0%) отметила свое незнание перечня медицинских услуг, которые им должны предоставляться бесплатно.

Несомненно, положительным в современных условиях является проведение ЛПУ профилактической работы среди населения. Большинство пациентов ЛПУ (68%) отметили, что таковая работа проводится, в частности, врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, 10,7% респондентов указали на то, что в ЛПУ, куда им приходилось обращаться, эта работа проводится недостаточно или не ведется вообще. Среди видов профилактических рекомендаций, которые пациенты получали в ЛПУ, были выделены рекомендации по диетическому питанию

(48%), режиму груда и отдыха (42,4%)), физическим нагрузкам и закаливанию (36,8%)).

Пациенты ЛПУ считают, что для того чтобы недостатки в организации и оказании медицинских услуг были сведены к минимуму или устранены, следует обращаться в вышестоящие организации, однако более половины из них полагают, что все вопросы можно урегулировать обратившись к руководителю конкретного ЛПУ. Как видно из рисунка 2.4.6, большинство пациентов ЛПУ (52%>) обращаются именно к главному врачу.

Рис. 2.4.6. Распределение обращений нацистов ЛПУ в различные инстанции

Остальные считают, что нужно обращаться:

во все существующие инстанции, имеющие непосредственное отношение к здравоохранению (24,0%);

• органы управления здравоохранением (15,7%);

• страховые медицинские организации (11,4%);

• Роездравнадзор (9,4%));

• судебные органы (7,7%);

• территориальный фонд ОМС (5,2%).

14,6 % опрошенных пациентов указали на то, что не знают, куда следует обращаться в проблемных случаях.

Результаты проведенного исследования позволили выявить, что особо негативно воспринимают пациенты ЛПУ недостаточную оснащенность медицинских организаций и увеличение объема платной медицинской помощи. Эти факторы рассматриваются ими, как основные негативные явления в медицинском обслуживании.

Мнения пациентов должны становится ориентирами для определения приоритетности решения соответствующих проблем в рамках долгосрочного планирования развития ЛПУ. Решение проблем должно найти отражение в технологиях финансового обеспечения оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в субъектах федерации. Следует органам власти и управления, в том числе на уровне руководителей ЛПУ, более взвешенно осуществлять увеличение объема платной медицинской помощи, делать ее предоставление прозрачной по информации о стоимости и организации соответствующих услуг. Необходимо целенаправленно проводить разъяснительную работу среди пациентов по вопросам предоставления гражданам гарантированных государством видов и объемов медицинской помощи.

Выводы по второй главе:

1.Во всех российских регионах разработаны и реализуются дорожные карты, идет разработка стратегий, предназначенные для совершенствования организации и управления оказанием медицинской помощи. Анализ опыта этой работы выявил, что проблемным является отсутствие должного методического сопровождения таких разработок, что сдерживает инициативность в

процессе данных разработок и снижает качество стратегий и долгосрочных программ.

2. Среди современных управленческих технологий активно используется мониторинг удовлетворенности населения обеспечением доступности и качества медицинской помощи. По мнению пациентов ЛПУ, участвующих в опросе в ходе настоящего исследования, имеет место недостаточно высокий уровень доступности медицинской помощи. Это обуславливает авторскую позицию о том, что в рамках реализации государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» необходимо предусмотреть комплекс мер по доступности медицинской помощи с учетом специфики субъектов федерации, применительно к ним учесть специфику территориального расселения и обслуживаемого ЛПУ контингентов. К числу этих мер относятся:

упорядочение процесса сокращения и объединения медицинских организаций. Побудительные действия в этом направлении актуальны для Правительства РФ и для Государственной Думы РФ.

- внесение поправки в государственную программу РФ «Развитие здравоохранения», относительно повышения индикатора обеспеченности врачами (на 10 тыс. населения). Исходя из результатов исследования, заявленный в программе индикатор 40,2 не соответствует настоящим потребностям и сильно занижен.

- для выполнения целевых индикаторов подпрограммы 2 «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», уполномоченным органам власти принять соответствующие меры (в том числе распорядительные и

контрольно-надзорные), чтобы обеспечить транспортную доступность машинам скорой помощи для своевременного прибытия бригады скорой помощи, эвакуации и госпитализации больных;

- Минздраву РФ, региональным и муниципальным органам здравоохранения необходимо принять меры по обеспечению больниц, поликлиник со стационарной формой обслуживания населения потребным количеством лекарственных препаратов, исключить порочную практику перекладывания функции лекарственного обеспечения на пациентов.

необходимо более интенсивно внедрять механизмы повышения мотивации специалистов и на этой основе привлечения квалифицированных специалистов в ЛПУ, что позволит минимизировать дефицит специалистов, устранить практику отказов и/или длительного ожидания пациентами приема специалистами.

Глава третья. Перспективы разработки и внедрения в практику стратегий и долгосрочных программ как инструментов управления развитием учреждения здравоохранения (на примере отдельного ФГПУ) 3.1. Концепция разработки стратегий и долгосрочных программ В преддверие изложения авторской методики уточним отдельные используемые термины и определения.

Методология планирования - система принципов, индикаторов и показателей оценки, методик и методов разработки и обоснования плановых решений.

Программно-целевые методы планирования - методы, при которых цели плана увязываются с задачами, технологиями решения и ресурсами с помощью программ.

Долгосрочные планы (программы) - планы (программы), разрабатываемые на период 5 и более лет.

Стратегия развития учреждения - это согласованная собственниками и руководителями учреждения система долгосрочных целей развития учреждения, путей их достижения (мероприятий, программ, проектов) и ожидаемой результативности и эффективности реализации стратегии.

Стратегическое планирование развития учреждения здравоохранения - это процесс выработки стратегических целей и задач деятельности учреждения с учетом специфики здравоохранения, внешних возможностей и рисков, внутренних сильных и слабых сторон, а также комплекса мер по укреплению конкурентных позиций организации в долгосрочной перспективе. Главной задачей стратегического планирования является разработка стратегий, обеспечивающих реализацию миссии и целей развития деятельности учреждения в целом и в частности бизнеса в пределах возможностей учреждения с допустимым уровнем прогнозируемого риска.

Управление в принципе невозможно без планирования деятельности организаций (учреждений), без установления их целей, направлений и принципов функционирования и развития. По мере повышения уровня нестабильности, в условиях непредсказуемости, новизны и сложности окружения усложняется система управления учреждением, включая его важнейшее звено - планирование.

Учреждения здравоохранения только начинают осваивать управление развитием учреждения здравоохранения на основе долгосрочного и стратегического планирования, что подтвердили результаты анализа, проведенного во второй главе. Имеющиеся методологические наработки в данной сфере, практический опыт плановой работы в других организациях (учреждениях), в том числе иной отраслевой принадлежности, весьма полезные в современных

условиях. Они были изучены и использованы автором в данной работе.

Отправной точкой формирования долгосрочных программ и их детализированного представления в виде «дорожных карт», как инструментов управления развитием является определение целей (подцелей) программ.

Требования, которым должны удовлетворять цели (подцели) программы: конкретность; измеримость; достижимость; согласованность; определенность во времени.

Задачи представляют собой направления и способы деятельности, обеспечивающие достижение поставленных целей (подцелей) долгосрочной программы.

Помимо целей и задач, в долгосрочных программах развития учреждения должны быть определены:

^ основные направления развития учреждения; ^ показатели финансово-хозяйственной деятельности; ^ данные прогнозов, на основании которых строятся инвестиционная, ценовая, ассортиментная политика учреждения;

^ ответственность менеджмента за эффективную реализацию программы.

Порядок подготовки и согласования программ:

программа разрабатывается менеджментом учреждения и предусматривает горизонт планирования 5-10 и более лет;

^ при разработке программы учитываются результаты анализа деятельности учреждения, стратегические цели развития учреждения, программные документы, определяющие перспективы развития российского здравоохранения (федеральные целевые программы), стратегии развития смежных отраслей, прогнозы социально-экономического и научно-технического развития, иные

документы и решения, принимаемые Президентом и Правительством Российской Федерации по рассматриваемым вопросам;

^ проект программы направляется на согласование в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции собственника учреждения.

Долгосрочные программы развития являются основой для разработки других программ и внутренних документов учреждения, таких как инвестиционная стратегия, ценовая и ассортиментная политика, финансовые планы.

Для того чтобы целевые индикаторы долгосрочных программ были исполнены, программы должны быть административно-технологически четко сформированными документами, отражающими действительность. Стратегические цели, изложенные в них, необходимо увязывать с показателями среднесрочных и годовых планов, а в эти планы - включать показатели эффективности, на основании которых будут оцениваться результаты деятельности учреждения, и выстраиваться система мотивации сотрудников.

Методологические основы разработки стратегий и долгосрочных программ, рассмотренные в данной главе работы, изучены, проанализированы и нашли применение практике плановой работы, возглавляемого автором Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» (ФГБУ «ДМ», характеристика учреждения представлена в приложении 1). Исходя из вышеизложенных теоретических подходов, автором настоящего исследования сформирован ниже представленный алгоритм, согласно которому, по мнению автора, надо разрабатывать стратегию развития учреждения

здравоохранения (ЛПУ), пошагово осуществляя следующие действия:

- постановка реалистичных целей;

- углубленное изучение востребованности услуг ЛПУ, в том числе путем изучения трендов рынка этих услуг;

- целенаправленное изучение деятельности аналогичных учреждений здравоохранения и бизнес-окружения;

- оценка квалификации персонала учреждения и перспектив повышения квалификации;

- способность декомпозировать стратегию учреждения для последующей реализации;

- гибкость модернизации деятельности учреждения на тактическом уровне.

Для снижения управленческих рисков следует уточнить ряд позиций, включая их уточнение, используя так называемый перечень «Break-points (BP)», суть которого в распределении рисков по степени важности:

a) Резкое сокращение финансирования из федерального бюджета при увеличении прикрепленного контингента

b) Усиление конкуренции на рынке медицинских услуг

c) Ограничения по площадям, препятствующие расширению и диверсификации деятельности

d) Быстрое моральное устаревание медицинской техники, необходимость ускоренной модернизации учреждения

e) Инфляция, рост расходов на содержание учреждения

f) Выраженный сезонный характер оказания санаторно-курортных услуг

Исходя из этих рисков, необходимо запланировать меры противодействия соответствующим рискам на определенный

временной период. Технология такого планирования представлена ниже в таблице 3.1.1.

Таблица 3.1.1 - Мероприятия по преодолению ВР

ВР Устранение ВР на горизонте планирования Меры по устранению ВР

2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г.

Сокращение бюджетного финансирования X X X X X Увеличение доходов от внебюджетно й деятельности путем расширения объемов медицинской и санаторно- курортной помощи Диверсификац ия деятельности Поиск новых высокорентаб ельных стратегически х зон бизнеса Рост поступлений средств ОМС

Усиление конкуренции на рынке медицинских услуг X X X X X Повышение качества медицинской помощи, предложение новых услуг, проведение

активных Р11-

кампаний

Ограничения по X X Введение в

площадям эксплуатацию новых и реконструиру емых площадей

Быстрое X Разработка

моральное инвестиционн

устаревание ой стратегии

медицинской по видам

техники деятельности

Инфляция, рост X Разработка

расходов на финансовой

содержание стратегии,

учреждения совершенство вание системы управления затратами

Сезонный X X X X X Привлечение

характер оказания корпоративны

санаторно- х клиентов,

курортных услуг применение гибкой политики ценообразован ия на санаторно- курортные услуги с учетом «сезонного» фактора

Следующий шаг связан с оценкой действующего и инновационными преобразованиями портфеля услуг, оказываемых учреждением. Приводим соответствующий порядок действий, на основе примерного формата ФГБУ «ДМ».

А. Действующий (стартовый) портфель

• Врачебный прием и консультации в поликлинике:

- врачи-педиатры

- узкие специалисты (врачи - офтальмологи, отоларингологи, стоматологи, хирурги, ортопеды, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, эндокринологи и др.)

• Врачебный прием и консультации на дому

- врачи-педиатры

• Функциональная и лабораторная диагностика

• Скорая медицинская помощь

• Медицинская помощь взрослому контингенту

- отдельные врачи узких специальностей (гастроэнтерологи,

дерматовенерологи, гинекологи, эндокринологи,

косметологи), лабораторная диагностика

• Санаторно-курортные услуги

• Торговля аптечными товарами

• Услуги общественного питания

Согласно результатам проведенного анализа, в период 2014-2018 гг. перестанут быть конкурентными отдельные услуги (в связи с использованием новых расходных материалов, заменой устаревших методик и технологий лечения):

^ стоматология - аппликация препаратами Сафорейд, Эмаль герметизирующий, Дентин, пломбировочные материалы Клерфил Адмира, Нью Супер Си и т.д.

^ офтальмология - комплекс Амблиокор

^ косметология и дерматология - биоревитализация препаратом Мезовартон, сеанс прессотерапии на аппарате Бодискульптор, альгинатная маска, камфорная маска, пилинг АУ для интенсивного очищения и т.д.

Из действующего (стартового) портфеля неконкурентные услуги должны быть удалены и заменены новыми услугами, рентабельными и пользующимися спросом на рынке медицинских услуг.

Вывод неконкурентных услуг не должен повлечь за собой существенного снижения валового дохода учреждения, ввиду того, что данная процедура носит плановый характер, вместо устаревших расходных материалов произведены закупки новых материалов, отказ от устаревших методик и технологий лечения производится одновременно с введением новых, специалисты своевременно прошли обучение и переподготовку, остаточная стоимость выводимого из эксплуатации оборудования близка к нулю.

Обязательным является анализ причин и последствий исключения услуг из действующего портфеля. В качестве примера приводим в таблице 3.1.2 сценарий такого анализа:

Таблица 3.1.2 - Схема сценария анализ причин и последствий исключения услуг из действующего портфеля

Параметры оценки Направления деятельности

Стоматология Офтальмо Ко

логия сметоло

гия и

дермато

логия

Причины Снижение Снижение Снижен

исключения услуг конкурентоспос конкурентоспос ие

из текущего обности услуг обности услуг конкуре

портфеля ввиду ввиду нтоспос

морального морального обности

старения применяемых расходных материалов старения применяемого медицинского оборудования услуг ввиду моральн ого старени я примени емых методик и техноло гий лечения

Эффект от исключения услуг из текущего портфеля Сокращение затрат на приобретение материалов Получение дохода от реализации выводимого из эксплуатации оборудования Снижен ие затрат в расчете на ует врача

Планируемый год исключения услуг из действующего портфеля 2014 год (май-сентябрь) 2016 год (апрель) 2015 год (январь-март)

Уменьшение валового дохода от исключения услуг (тыс. рублей) -5 - 12 -1

На основе результатов анализа следует создать модифицированный портфель услуг на примере ФГБУ «ДМ».

В. Модифицированный портфель

В 2014-2018гг. в модифицированный портфель будут включены:

стоматология - лечение стоматологических заболеваний с использованием расходных материалов Цитрикс, Комполайт, Филтек, Дайрект, Церам Икс дуо

^ офтальмология - лечение заболеваний зрительного аппарата с использованием комплекса Нейрокор

^ косметология и дерматология - химический пилинг с использованием 01уКоРее1, криодеструкция доброкачественных новообразований, инъекционное введение препарата 11е81у1апе и т.д.

Схема параметров последствий модификации действующего

(стартового) портфеля услуг представлена в таблице 3.1.3.

Таблица 3.1.3 - Схема параметров последствий модификации действующего (стартового) портфеля услуг

Направления деятельности

Параметры Стоматология Офтальмология Космето логия

Описание Повышение Повышение Повыше

изменений качества услуг качества услуг по ние

качественных по лечению и лечению и качества

характеристик профилактике профилактике космето

кариеса, заболеваний логичес

заболеваний зрительного ких

пародонта аппарата услуг

Описание Изменение Изменение Получен

причин стандартов стандартов ие

изменения качества качества конкуре

качественных оказания офтальмологичес нтных

характеристик стоматологическ кой помощи, преиму

ой помощи, получение ществ

получение конкурентных

конкурентных преимуществ

преимуществ

Планируемый 2014 год 2016 год 2015 год

год (май-сентябрь) (апрель) (январь-

модификации март)

Необходимые 0 100 тыс. руб. 0

инвестиции

Источники Увеличение Увеличение Увеличе

возврата объемов объемов ние

инвестиций оказываемых оказываемых объемов

услуг,

повышение цен на услуги (в пределах среднерыночных )

услуг, повышение цен на услуги (в пределах среднерыночных)

оказыва

емых

услуг,

повыше

ние цен

на

услуги

(в

предела х

среднер ыночны X)

Особого внимания требует новый портфель услуг, который реализуется в долгосрочной программе развития учреждения. Вновь

воспользуемся примером ФГБУ «Детский медицинский центр».

А. Портфель новых услуг

В портфель новых услуг будут включены: S стоматология - лазеротерапия, лечение с использованием бинокулярных луп Carl Zeiss, ортопантомография цифровая, компьютерная томография

S лабораторная диагностика - ПЦР-исследования на генетическую предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям обмена веществ и др.

S дерматология и косметология - лечение хирургическим лазером, ультразвуковое лечение кожи, фототерапия, микротоковая терапия и т.д.

Новый вид услуг (на базе санатория) - услуги дошкольного образования, которые стало необходимым ввести в силу круглогодичного функционирования санатория.

Формирование портфеля новых услуг предполагает учет следующих элементов в их взаимосвязи, как это показано в таблице 3.1.4.

Таблица 3.1.4 - Схема учета отдельных элементов, определяющих формирование портфеля новых услуг

параметры Направления деятельности

Стоматол Лабораторная 1 Дерматолог Дошколь

огия диагностика ия и косме- ное обра-

тология зование

Описание Соответст Раннее Соответств В

качественны вие диагностирова ие лучшим соответст

X лучшим ние мировым вии со

характерист мировым заболеваний стандартам стандарта

и к новых стандарта медицинско ми РФ

услуг м й помощи

медицинск

ой

помощи

Ограничения нет Ограниченны нет Необходи

е мощности мость

сторонней получени

лаборатории, я

в которой лицензии

проводятся

исследования

Планируем 2014 год 2014 год 2015 год 2015 год

ый год (январь) (июнь) (март) (январь)

внедрения

Необходим 750 тыс. 200 тыс. руб. 630 тыс. 400 тыс.

ые руб. руб. руб.

инвестиции

Источники Выручка Выручка от Выручка от Выручка

возврата от реализации реализации от

инвестиций реализаци новых услуг новых услуг реализаци

и новых и новых

услуг услуг,

дополнит

ельное

привлече

ние

клиентов в санаторий

Необходимо выделить в отдельный раздел долгосрочного планирования портфель уникальных услуг. Для ФГБУ «ДМ» он сформирован, по ниже представленному образцу.

Е. Портфель уникальных услуг

^ эндокринология - реализация проекта «Школа контроля веса» (на

базе поликлиники и санатория) ^ офтальмология - применение зрительно вызванных потенциалов

Формирование портфеля уникальных услуг схематично отражена

в таблице 3.1.5.

Таблица 3.1.5 - Схема формирования портфеля уникальных

услуг

параметры Направления деятельности

Эндокринологи я Офтальмология

Описание качественных характеристик новых услуг Принципиально новая и высоко результативная методика лечения заболеваний эндокринной системы Ранняя диагностика поражения зрительного аппарата

Ограничения нет Необходимость получения патента на изобретение

Планируемый год внедрения 2014 год (май) 2016 год (январь)

Необходимые инвестиции 0 300 тыс. руб.

Источники возврата инвестиций Выручка от реализации новых услуг Выручка от реализации новых услуг

£. Итоговый портфель услуг, направленных на инновационное развитие учреждения

После того, как проведено детализированное формирование

портфеля услуг, следует приступить к формированию итогового

портфеля услуг, ориентированного на достижение инновационного

развития учреждения. Приводим пример такого формирования в

ФГБУ «Детский медицинский центр» в таблице 3.1.6.

Таблица 3.1.6 - Схема формирования итогового портфеля услуг, направленных на инновационное развитие учреждения

Портфель услуг 2014г.

Портфель услуг 2016г.

Услуги удалены

Услуги добавлены

Врачебный прием и консультации в

поликлинике - врачи-педиатры

узкие специалисты (врачи - офтальмологи, отоларингологи, стоматологи, хирурги, ортопеды, гастроэнтерологи, дерматовенерологи, эндокринологи и др.)

^ стоматология -Сафорейд, Эмаль герметизирующий, Дентин,