Современные аспекты оценки повреждающего действия тока при проведении кардиоверсии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Тюрин, Александр Владимирович

• Тюрин, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тюрин, Александр Владимирович

Введение

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Механизмы развития тахиаритмий

1.2 Электрофизиологическая основа поздних потенциалов предсердий

1.3 Электрофизиологическое ремоделирование предсердий

1.4 Методы выявления и регистрации поздних потенциалов предсердий

1.5 Выявляемость поздних потенциалов предсердий у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмией

1.6 Взаимосвязь показателей ЭКГ BP с сердечной гемодинамикой

1.7 Влияние антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий

1.8 Использование метода ЭКГ BP при проведении ЭИТ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные аспекты оценки повреждающего действия тока при проведении кардиоверсии»

Актуальность проблемы

В настоящее время пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) является самым распространенным нарушением ритма после экстрасистолии: доля фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) среди всех нарушений ритма составляет около 40% [35]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2 - 4%. Наличие МА значительно ухудшает состояние больных. У них имеется неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, усиливается недостаточность кровообращения.

ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС, по сравнению с синусовым ритмом. В остром периоде инфаркта миокарда МА увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом (после электрической кардиоверсии или при неэффективности медикаментозной терапии) летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных при ИБС, при митральных пороках - у 10% [35]. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [69].

Наружная кардиоверсия остается основным методом терапии пароксизмальной формы мерцания предсердий, осложненной такими выраженными нарушениями гемодинамики как резкое снижение АД, острая левожелудочковая недостаточность. Срочная кардиоверсия (электроимпульсная терапия - ЭИТ) нередко используется при предшествующем неэффективном медикаментозном лечении. Восстановление синусового ритма считается целесообразным, когда есть надежда, что синусовый ритм удержится в течение существенно значимого периода времени. Эффективность ЭИТ достигает 90-95% и зависит от таких факторов как: длительность существования аритмии электрофизиологических особенностей механизмов ее развития, степени поражения миокарда предсердий, фоновой патологии и целого ряда других причин.

Известны и описаны различные осложнения ЭИТ: фибрилляция желудочков, "нормализационные" тромбоэмболии, острая левожелудочковая недостаточность, асистолия желудочков, ваготонический коллапс. Частота осложнений достигает 14,5% случаев и зависят от энергии разряда (от 6% при 150 Дж до 30% при 400 Дж). Такие серьёзные осложнения ЭИТ как фибрилляция желудочков и острая левожелудочковая недостаточность развиваются в 0,4-1,7% случаев [1,2, 3].

В настоящее время существуют два подхода к лечению мерцательной аритмии: 1) стремление восстановить синусовый ритм и сохранять его с помощью антиаритмических препаратов, 2) изначально согласиться с наличием МА и контролировать частоту желудочковых сокращений (ЧЖС) посредством замедления атриовентрикулярной проводимости. В исследовании AFFIRM (The Atrial fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management, 2002) было показано, что лечение, направленное на восстановление и удержание синусового ритма у больных с МА, не увеличивает выживаемость больных в сравнении со стратегией контроля ЧЖС при продолжающемся мерцании предсердий.

Однако в повседневной клинической практике часто необходимо и показано восстановление синусового ритма путем ЭИТ. Хотя повреждение миокарда особенно нежелательно при исходно скомпрометированном миокарде, когда даже небольшое дополнительное повреждение может привести к неблагоприятному исходу. Миокард довольно чувствителен к электрическим разрядам, но некроз микро - и макроскопически неспецифичен для электрического повреждения и похож на ишемический. На возможность и частоту очагового повреждения влияет уровень катехоламинов в миокарде и его метаболические особенности, гемодинамические расстройства. После ЭИТ на ЭКГ в 3% случаев появляется кривая, напоминающая монофазную при инфаркте миокарда, при этом подъём ST может быть довольно большим даже при небольшом объёме повреждения и инверсия зубца Т после ЭИТ многократно описывались [2]. Но только у некоторых пациентов наблюдалось незначительное повышение в крови концентрации ACT, AJIT, КФК, кратковременный (1-2 минуты) подъём ST на ЭКГ, которые не влияли на состояние больных. Клинически значимые изменения возникали на фоне инфаркта миокарда или хирургического повреждения сердца. Повреждение может встречаться у больных при многократных воздействиях сильных электрических разрядов.

В последние годы большое число сообщений посвящено анализу различных электрофизиологических изменений в миокарде предсердий, снижению функции ушка левого предсердия и развитию "электромеханической диссоциации предсердий" [4, 5]. Дефибрилляция предсердий оказывает эффект «оглушения» на миокард предсердий и на функцию ушка левого предсердия, которая резко снижается [6]. Согласно имеющимся данным, функция миокарда предсердий восстанавливается только к концу 5 суток после восстановления синусового ритма. Величина фильтрованного зубца Р после восстановления синусового ритма также зависит от длительности мерцательной аритмии [7 ].

По данным литературы, тщательный анализ электрофизиологических и механических свойств предсердий после ЭИТ позволяет с большой вероятностью прогнозировать возобновление МА [8, 16]. Возможно, что анализ этих процессов поможет частично ответить на вопрос о последующей возможности и целесообразности удержания синусового ритма.

В ряде исследований было показано, что у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р - так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий развивающихся по механизму reentry. Интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [49, 66]. Метод ЭКГ BP позволяет выявить группы риска больных с развитием мерцания предсердий, а также определить эффективные средства фармакологической терапии пароксизмальной мерцательной аритмии.

Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-BP) позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной и фрагментированной активности - поздних потенциалов предсердий (ППП) являющихся маркерами развития ПМА [3]. Кроме того, активно изучаются возможности использования отдельных показателей при анализе Р зубца для прогноза рецидива ПМА и перехода в постоянную форму [20, 66, 96]

Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда предсердий. В зарубежной литературе имеются публикации использования метода ЭКГ BP для отдаленного прогноза [74,79, 103], однако у нас отсутствуют подобные клинические исследования с применением отдельных показателей ЭКГ BP, в том числе показателя дисперсии зубца Р и уровня смещения сегмента PQ (реполяризации предсердий), для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда предсердий и динамики их изменения на протяжении длительного срока наблюдения. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния антиаритмических препаратов на характеристики поздних потенциалов предсердий при длительном наблюдении с целью контроля за эффективностью проводимой терапией и подбора дозы лекарственных препаратов.

Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, неустойчивостью профилактики и трудностями оценки эффективности проводимой терапии МА.

Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ методов и сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, динамику электрофизиологического ремоделирования миокарда предсердий, немногочисленны. Существующая необходимость наличия простых и неинвазивных методов оценки динамики развития электрофизиологического ремоделирования предсердий предопределяет поиск решения данных проблем и обуславливает актуальность поставленной цели исследования.

Цель исследования:

Изучить диагностические возможности метода ЭКГ BP при неинвазивной оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда и прогнозе у больных с пароксизмальной формой МА после проведения кардиоверсии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ амплитудных и временных показателей ЭКГ BP в динамике после восстановления синусового ритма ЭИТ у больных с пароксизмальной формой МА на фоне ИБС.

2. Проанализировать особенности динамики изменений показателей дисперсии Р-зубца, комплекса QRS, и интервала QT, поздних потенциалов предсердий и желудочков после купирования ПМА в зависимости от течения заболевания и исходов.

3. Изучить показатели вариабельности сердечного ритма после ЭИТ в течение ближайшего восстановительного периода.

4. Изучить динамику уровня тропонина после кардиоверсии и сопоставить с динамикой изменений ЭКГ BP.

5. Определить прогностическую ценность показателей ЭКГ BP для отдаленного прогноза у больных с пароксизмальной формой МА.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ BP и уровня тропонина у больных с ПМА после восстановления синусового ритма ЭИТ на протяжении 5-7 суток наблюдения и изучены отдаленные результаты. Проанализирована зависимость отдаленных исходов заболевания от динамики изменений показателей ЭКГ BP после ЭИТ.

Практическая значимость.

Продемонстрирована клиническая ценность неинвазивных методов -ЭКГ BP для оценки тяжести течения ближайшего и отдаленного периода ПМА, прогноза развития рецидивов ПМА, целесообразности рассматривать вопрос о переводе МА в постоянную форму.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Тюрин, Александр Владимирович

Выводы

1. У больных с ПМА на фоне ИБС в течение 5-7 суток после восстановления синусового ритма ЭИТ выявлено 3 варианта изменений показателей, отражающих электрофизиологические свойства миокарда, степень выраженности которых ассоциировалась с тяжестью течения заболевания и отдаленным прогнозом.

2. В 1-й группе отмечено максимальное снижение амплитуды Р - зубца и комплекса QRS, увеличение длительности FiQRS сразу после ЭИТ, что свидетельствовало о наличии нарушений электрофизиологических свойств миокарда в этот период. Во 2-й группе снижение их амплитуд выявлено позже - к концу первых суток, а длительности - к 5-7 суткам. В 3-й группе значения длительности Р - зубца и комплекса QRS превышали таковые в 1-й и 2-й группах как после ЭИТ, так и спустя 57 суток.

3. В 1-й и 2-й группах после ЭИТ повышение уровня тропонина отмечено в первые 4 часа, наблюдения (на 35% и 47%) с последующим снижением к 8-24 часу до исходного уровня, что могло отражать наличие повреждения. Выраженная симпатическая активация по данным показателей ВСР, выявлена сразу после ЭИТ также в 1-й и 2-й группе.

4. Сразу после ЭИТ значения дисперсий Р-зубца, комплекса QRS и параметры смещения сегмента PQ имели максимальные изменения у 80% больных, что свидетельствовало об изменении электрофизиологических свойств с возможным повреждением миокарда.

5. По клиническим признакам 3-я группа была самой тяжелой -наибольшая длительность ПМА (6,14 ± 0,0 года) и длительность настоящего пароксизма 2-7 суток в 40% случаев, а также неблагоприятной в прогностическом отношении - в течение 1 года наблюдения частота пароксизмов МА составила 33% и перехода в постоянную форму - 13%.

6. На протяжении 5-7суток после ЭИТ, по данным ДЕКАРТО, выявлено снижение показателя площади активации QRS комплекса на 10-20 мс, и нарастание значений во временном интервале 30-60 мс, (по сравнению с контрольной группой), что отражает наличие задержки проведения.

7. Анализ прогностической ценности для прогноза развития пароксизмов МА или перехода в постоянную форму показал, что при значениях на 5-7 сутки показателя FiP>140 мс чувствительность составила 78% и специфичность 69%; признака PdiSp>15 мс - 81% и 72% соответственно.

Практические рекомендации

1. В специализированных кардиологических отделениях рекомендуется использование метода ЭКГ BP при обследовании больных с пароксизмами МА при проведении ЭИТ в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и прогноза течения заболевания.

2. Для отдаленного прогноза развития рецидивов ПМА рекомендуется использование порогового значения FiP>140 мс. При данных значениях целесообразно рассматривать вопрос о переводе МА постоянную форму, так как вероятность удержания синусового ритма резко снижается.

3. Прогрессированное увеличение продолжительности FiP и дисперсии Р-зубца у больных с ПМА может рассматриваться как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антиаритмической терапии по уменьшению электрофизиологического ремоделирования, возможно в комбинации с иАПФ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тюрин, Александр Владимирович, 2005 год

1. Акашева Д.У. Значение регистрации поздних потенциалов желудочков у больных с желудочковыми тахиаритмиями // Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, -1991. - 21с.

2. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Ивасенко JI.A., Гвинджилия Т.В. Факторы, определяющие эффективность протезирования митрального клапана при митральной недостаточности// Кардиология. 1996. - № 2. -С. 54-58.

3. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Мелконян A.M. и др. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) // Кардиология. -2002.-№10.-С. 88-95

4. Бузиашвили Ю.И., Хананашвили Е.М., Асымбекова Е.М. и соавт. Взаимосвязь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология.- 2002, -№8. -С.4-7

5. Громнацкий Н.И., Дюсьмикеева Н.Б. Влияние небиволола на ремоделирование сердца и сосудов и состояние гемодинамики у больных артериальной гипертонией // Кардиология. -2002. -№10.-С.27-30.

6. Дощицин B.JI. Клинический анализ электрокардиограммы. М.: Медицина, -1982. - 207с.

7. Замотаев И.П., Лозинский Л.Г., Керимова Р.Э. Современные представления о патогенезе, прогнозировании и лечении пароксизмальной формы мерцательной аритмии. // Кардиология. 1990. - N 5. - С. 105 - 109.

8. Иванов Г.Г., Востриков В.А. Внезапная сердечная смерть и поздние желудочковые потенциалы. //Анестезиология и реаниматология. -1991.-N3.-С. 46-49.

9. Иванов Г.Г., Сметнев А.С., Елеуов А.У. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые итоги 4-х летних исследований. //Кардиология. -1994. N 5. - С 22 - 25.

10. Иванов Г.Г., Елеуов А.У., Дворников В.Е., Мосиенко Н.И. Поздние потенциалы предсердий электрокардиографическая основа, методы регистрации и клиническое значение. // Вестник Российского университета дружбы народов.-1998.-.Nsl .-С.86-129.

11. Иванов Г.Г., Александрова М.Р., Сметнев А.С. Поздние потенциалы и спектрально-временное картирование зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмии. //Кардиология. -1996. N 6. - С. 43 -48.

12. Иванов Г.Г., Трегубов Б.А., Бабаахмади С. и соавт. Спектрально-временное картирование зубца Р у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией //Функциональная диагностика.- 2004.- N2.- С. 3337

13. Иванов Г.Г., Хасан С.Х., Тюрин А.В. и соавт. Использование метода ДЭКАРТО для анализа нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС/Функциональная диагностика.- 2004.- N2.- С. 33-37.

14. Иванов Г.Г., Хасан С.Х. Использование ЭКГ BP в диагностике электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ, ИБС //Функциональная диагностика.- 2003.- N2.- С. 33-37 .

15. Иванов Г.Г., В.Е.Дворников В.Е., Шехаде и соавт. Диагностическое и прогностическое значение показателей ЭКГ высокого разрешения у больных острым коронарным синдромом //Функциональная диагностика. -2003.-N1.-С. 48-56.

16. Иванов Г.Г., Агеева И.В., С. Бабаахмади, Хасан С.Х. Структурное и электрофизиологическое ремоделирование миокарда: определение понятия и применение в клинической практике (обзор)//Функциональная диагностика. -2003. -N1. -С.101-110.

17. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М. и др. Роль увеличения левого и правого предсердий в генезе поздних потенциалов предсердий // Кардиология. 2000. - №4. - С. 26-31.

18. Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ//Кардиология. 2001. -№6. -С.49-55.

19. Канорский С.Г., Скибицкий В.В. Пароксизмальная фибрилляция предсердий как неоднородный объект: взаимоотношения вегетативных влияний на сердце и уязвимости предсердий // Кардиология. 1999. - Т.39. -№2. - С. 66-69.

20. Кушаковский М.С. Фибрилляция и трепетание предсердий: некоторые актуальные вопросы // Кардиология. 1984. - Т.24. - №5. - С.5-10.

21. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика)// СПб.: ИКФ «Фолиант». - 1999. - 176 с.

22. Лозинский Л.Г. Прогнозирование мерцательной аритмии у больных с хронической ишемической болезнью сердца. // Кардиология,-1980.-N10.-С. 50-54.

23. Ли Б. Г., Фролов А.И., Степанчук М.М. и др. Электрофизиологические исследования проводящей системы сердца у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и синдромом слабости синусового узла. //Врачебное дело. 1987.-N 6. - С. 60 - 62.

24. Малахов В.И., Голицын С.П., Соколов С.Ф. и др. Электрофизиологические механизмы антиаритмического действия этацизина. // Бюллетень КНЦ РАМН. 1986. - N 2. - С. 112-116.

25. Мартынов А.И., Васюк Ю.А., Копелева М.В., Крикунов П.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности бета-адреноблокаторов// Кардиология. 2001. -№ 3. -С.79-83.

26. Обухова А.А., Бабанина О.А., Зубеева Г.Н. Мерцательная аритмия// -Саратов. 1986.-213с.

27. Простакова Т.С. Изучение возможности применения метода электрокардиографии высокого разрешения у больных пароксизмальной формой мерцательной аритмии// Автореф. Дис. канд. мед. Наук// Москва, 1997.- 25 с.

28. Простакова Т.С., Иванов Г.Г., Жарова Е.А. и соавт. Применение ЭКГ BP с усреднением по Р волне для оценки риска развития пароксизмов мерцания предсердий // Мат. 1-й Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти// СПб., 1996.

29. Соловьева Н.В. " Усреднение сигнала " и " ЭКГ высокого разрешения " методы неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов. // Кардиология. - 1988. - N 4. - С. 115-117.

30. Соловьева Н.В., Матлашов А.Н., Журавлев Ю.Е. и др. Первый опыт применения отечественной установки для регистрации поздних потенциалов желудочков// Бюллетень КНЦ РАМН. 1989. - N 1. - С. 82-87.

31. Сыркин A.JL, Недоступ А.В., Маевская И.В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в терапевтической клинике// М., 1970. - 222 с.

32. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда// М.: ООО «Медицинское информационное агентство». - 1998. - 398 с.

33. Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Шумилова К.М., Иванов Г.Г., Чурганова Л.Ю., Леонов М.В., Гаврильева С.А. Влияние метопролола напостинфарктное ремоделирование у больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиология. 2003. - N6. - С.48-54.

34. Сыркин А.Д., Иванов Г.Г., Копылов Ф.Ю. Оценка диагностических возможностей сигнал усредненной электрокардиографии в выявлении гипертрофии левого желудочка// Функциональная диагностика. - 2003. - N1. -С. 33-41.

35. Титомир Л.И., Рутткай Недецкий И. Анализ ортогональной электрокардиограммы// - М.: Наука.- 1990. - 198 с.

36. Федоров В.Е., Шарифов О.Ф., Пятакова О.П. и соавт. Влияние блокады рианодиновых рецепторов на спонтанное возникновение фибрилляции предсердий у собак// Кардиология. 2002. -№2. -С.59-71.

37. Янушкевичус З.И., Чирейкин Л.В., Пранявичус А.А. Дополнительно усиленная кардиограмма// 2-е изд. - М.: Медицина. -1990.-200 с.

38. Alessie M., Brugada J., Boersma L. et al. Mapping of atrial fibrillation in man. // Eur.Heart J. 1988. - Vol. 10 (Suppl.10). - P. 9.

39. Allessie M.A., Eds.Olsson S.B., Campbell R.W.F Atrial Fibrillation: Mechanisms and Therapeutic Strategies //. Armonk, NY. - Futura Publishing Company, Inc., 1994.-P.360.

40. Autemir K.s Abali G., Kose S. et al. Effect of spontaneous myocardial ischemia on P-wave disprsion in patients with coronary artery disease// European Heart Journal. Vol.24. - Abstr.Suppl. -August/September. - 2003. - page 67.

41. Berbari E.J., Scherlag B.J., Hope R.R., Lazzara R. Recording from the body surface of arrhythmogenic ventricular activity during the ST segment. // Amer. J. Cardiol. 1978. - vol. 41. - P. 697 - 702.

42. Brembilla-Perrot.B Study of P wave in lead VI during supraventricular tachycardia. Relationship to the tupe of reentry. // Eur.heart J. -1988. -Vol.10 (Suppl.I). P. 340.

43. Boineau J.P., Cox J.L. Slow ventricular activation in acute myocardial infarction. A source of reentrant premature ventricular contractions. // Circulation. 1973. - Vol. 48. - P. 702-713.

44. Buxton A.E., Waxman H.L., Marchlinski F.E. et al. Atrial Conduction: Effects of Extrastimuli With and Without Atrial Dysrhythmias. // Am.J.Cardiol. 1984.-Vol. 54.- P. 755-761.

45. Breithardt G., Borggrefe M. Pathophysiological mechanisms and clinical significance of ventricular late potentials. // Europ. Heart J. 1986. - Vol. 7.-P. 364-385.

46. Breithardt G., Borggrefe M., Karbenn U. Clinical significance and limitations of ventricular late potentials. // Lethal arrhytmias resulting from miocardial ischemia and infarction. // Eds.M.R.Rosen, I. Palti. Boston. -1989. -P. 254 -256.

47. Breidhardt G., Borggrefe M., Karbenn U., et al. Prevalence of late potentials in patients with and without VT: correlation to angiographic find ings //Amer.J.Cardiol.-1982.- Vol. 49. P. 1932 - 1937.

48. Breithardt G., Borggrefe M., Podczeck A., et al. Prognostic significance of late potentials in patients with coronary heart disease. // Circulation. 1987. -Vol.76. P. IV - 344.

49. Boriani G., Biffi M., Valzania C. et al. QT and QTc dispersistent increase after successful internal cardioversion of chronic persistent atrial fibrillation: clinical implications// European Heart Journal. vol.24.(Abstr.Suppl). -2003. -page 158.

50. Batdorf N. J., Feiveson A.H, Schlegel T.T MontH-to-Month and Year-to-Year Reproducibility of High Frequency QRS ECG Signals // Jornal of Electrocardiology. Vol.37. - No.4. - 2004. -p. 289-296.

51. Buncova M, Bytesnik J. P-wave signal-averaged electrocardiogram after successful cardioversion of acute and persistent atrial fibrillation// European Heart Journal. Vol.4. - Abstr. Suppl. August. - 2002. -page 531.

52. Buckingham T.A., Thessen C.C., Stevens L., et al. Relation of signal-averaged late potentials to inductible ventricular arrhythmias. // J.Electrophysiol. -1988.-Vol.2. P. 424-434.

53. Cameron A., Shwartz M.J., Kronmal R.A., Kosinski A.S. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. -1988.-Vol. 61.-N 10.-P. 401-416.

54. Camm A.G. Pharmacological treatment of atrial fibrillation // Tesis of Simposium held in conjuction with Eurapace 97// "Practical Therapeutic Strategies for Atrial Fibrillation"// June 1997.

55. Cabrera J.A., Caberstrero F., Quintana D.S. et al. Enalapril prevents early atrial structural remodelling after sustained rapid atrial pacing in a canine model of incuced atrial fibrillation// Europ,Heart J. 2003. -№24. -Abstr.Suppl. -p. 510.

56. Carlsson J., Brockmeier J., Guneo A et al. Ferst description of cardiac troponin elevation after sustained tachycardia and without evidence of acutecoronary disease// European Heart Journal, -vol.24. -(Abstr.Suppl). -2003. -page 277.

57. Chang A.C., Winkler J.B., Fananapazir L. P-wave signal-averaging identifies hypertrophic cardiomyopathy patients with paroxysmal atrial fibrillation. //J.Am.Coll.Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 191 A.

58. Denes P., Santarelli P., Hauser R.G., et al. Quantitative analysis of the high-frequency components of the terminal portion of the body surface QRS in normal subjects and in patients with ventricular tachycardia. // Ibid. 1983. -Vol. 67.-p. 1129- 1138.

59. Denes P., Santarelli P., Masson M., Uretz E. Prevalence of late potentials in patients undergoing Ho Iter monitoring. // Am.Heart J., 1987. -Vol. 113.-P. 33 -36.

60. Ponti R., Tritto M., Zardini M. et al. Altered pattern in electroanatomical maps on sinus rhythm in patients with paroxysmal idiopathic atrial fibrillation// European Heart Journal. -Vol 22. Abstr.Suppl. -August/September 2001. - page 339

61. Dixen U., Parner J., Rasmussen V., Jensen G. Prolonged signal-averaged p-wave duration indicates increased short-term risk of relapse of atrialfibrillation// European Heart Journal. Vol.22. - Abstr.Suppl. - August/September 2001. - page 325.

62. De Paoli P., Raimondi L., Lonardo G. et al. Electrophysiological remodelling in the diabetic heart: prevention by angioensin II receptor bljcade// Europ,Heart J. -2002. -№4. -Abstr.Suppl. -p.671.

63. Engel T.R., Vallone N., Windle J. Signal-averaged electrocardiograms in patients with atrial fibrillation or flutter. // Am. Heart J. -1988. Vol. 115. - N 3. - P.592 - 597.

64. Fisch C. Electrocardiography and vectorcardiography .//Heart disease -3rd ed. // Ed. E. Braunwold. Philadelphia, London, Toronto. -1988. - P. 188.

65. Fukunami Masatake, Yamada Takahisa et al. Detection of patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by P wave-triggered signal-averaged electrocardiogram. // Cir-culation. 1991. - Vol. 83. - P. 162 -169.

66. Gardner P.I., Ursell P.C., Fenoglio J.J., Wit A.L.Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrocardiograms recorded from healed myocardial infarcts. // Circulation. 1985. - Vol. 74. - P. 596 - 611.

67. Gatzoylis K.A., Biblo L.A., Waldo A.L. et al. Signal Averaged Electrocardiographic Analysis of the P Wave in Patients with Paroxysmal Atrial Flutter. // Circulation. -1991. Vol. 84, N 4. (suppl. II ). II - 596.

68. Goldberg Y., Fleidervish I.A., Crystal E. Et al. Electrophysiological consequences of post-MI remodeling: a murine model// European Heart Journal. -Vol 22. Abstr.Suppl. -September 2001. - page 549.

69. Guo X., Hnatkova K., Gallagher M.M. et al. P-wave abnormality predicts ealy recurrence of atrial fibrillation folowing direct current cardioversion: a prospective study//European Heart Journal. Vol.22. - Abstr.Suppl. -August/September 2001. - page 218.

70. Gold M.R., Bloomfield D.M., Anderson K.P. et all. A comparison of T-wave alternans, signal averaged electrocardiography and programmed ventricular stimulation for arrhythmia risk stratification// JACC. 2000. - Vol 36. -2247.

71. Guo XH., Hnatkova K., Yap Y.G et al.Comparison of P-wave durations in predicting early recurrence of atrial fibrillation follwing DC cardioversion: a prospective studi// European Heart Journal, -vol.21. -(Abstr.Suppl) 2000. -page 555.

72. Haissaquerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins// N Engl J Med. -1998.-Vol 339.-p. 659-666.

73. Hohnloser S.H. Proarrhythmia with class III antiarrhythmic drugs: typs, risks, and management // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80. - № 8A. - P. 82G-89G.

74. Hofman M., Goedel-Meinen L., Koppitz K. Prognostic value of the signal-averaged P-wave for the recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion// European Heart Journal. vol.4.(Abstr.Suppl) 2002. -page 533.

75. JanseM.J. Why does atrial fibrillation occur?//Eur.Heart J. -1997. -Vol.18. Suppl.C.-p.C12-C18.

76. Josephson M.E., Horowitc L.N., Farshidi A. Continuous local electrical activity. A mechanism of recurent ventricular tachycardia. // Ibid. 1978. -Vol. 57.-P. 659-665.

77. Jacquemet V., Virag N., Henriquez С et al. Study of initiation and perpetuation of atrial fibrillation in a computer model of human atria based on magnetic resonance images// European Heart Journal. Vol 4/ - Abstr.Suppl. -August. - 2002. - page46.

78. Kusumoto W., Raitt M. Atrial Electrical Remodeling Following Cardioversion of Atrial Fibrillation in Humans// ACC 2001 50th Annual Scientific Session March 18-20 2001. Orlando. Florida// Vol. 37. -N2. -Suppl.A. -PageslA-648A.

79. Leier C.V., Meacham J.A., Schaal S.F. Prolonged Atrial Conduction. // Circulation. 1978. -Vol. 57. - N 2. - P. 213 - 216.

80. Liu S., Hertervig E., Yuan S. et al. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial condaction in patients with paroxysmal atrial fibrillation// European Heart Journal. Vol 22. - Abstr. Suppl. -August 2001. -page 603.

81. Marconi P., Castelli G., Montereggi A. et al. Signal averaging P wave analysis in patients with lone atrial fibrillation. //Ital.Cardiol. -1991. -Vol. 21.-P. 1075- 1081.

82. Malik M., Camm A.J. Heart Rate Varibility. // Armronk, NY, Futura Publishing Company, Inc. 1995.

83. Markides V., Schilling R.J., Chow A.W.C et al. A left atrial line of critical to initiation of atrial fibrillation triggered by focal mechanism: insight from non-contact mapping// European Heart Journal. Vol 22. - Abstr. Suppl. August 2001. -page 360.

84. Montanari G., Mariotti V., Mariani A. et al. Evaluation of left atrial and left appendage function after cardioversion in patient with chronic atrial fibrillation: transesophageal echocardiographic study // Europ. Heart J. 1988. -Vol.19.-P.95.

85. Neuberg H.R., Schotten U., Ausma J. et al. Atrial remodeling in the goat to chronic complete atrioventricular block// European Heart Journal. Vol 22. - Abstr.Suppl. August 2002. - page 138.

86. Ohe Т., Matsuhisa M., Kamakura S. Et al. Relationship betwen the widening of the fragmented atrial activity zone and atrial fibrillation. // Am. J. Cardiol. -1983. Vol. 53. -p. 1219 - 1222.

87. Opolski G., Slomka K., Kalotka-Bratek A. et al. Significance of signal averaging ecg in patients with paroxysmal atrial fibrillation. // Eur.Heart.J. 1989. Vol 10. (suppl.II). - P. 294.

88. Paylos J.M., Martinez J.M., Rayo I. et al. Spectral Analysis of the Atrial Myocardium in Patients With and Without Paroxysmal Atrial Fibrillation. // XIX International Congress on Electrocargiology. 1992. -Abstract.-P. 161.

89. Pettersson J., Carro E., Endenbrandt L. Et all. Spatial, individual, and temporal variation of the high-frequency QRS amplitudes in the 12 standard electrocardiographic leads// Am Heart J. 2000. - Vol. 139. -p.352.

90. Pettersson J., Wagner G.S., Lilja O. et all. Standard and high-frequency ECG during reperfusion therapy of acute myocardial infarction. // Jornal of Electrocardiology. Vol.35. - Suppl. 2002. - p.55.

91. Pursell H. Clinical consequences of ASE inhibition. In Fox K, Remme WJ, eds. ASE inhition and Ischemic Heart Disease// London:Science Pres. 1999. -p.24-38.

92. Ringborn M., Pahlm O., Wagner G.S., et all. The absence of high-frequency QRS changes in the presence of standard electrocardiographic QRS changes of old myocardial infarction// Am Heart J. 2001. - Vol 141. -p.573.

93. Spach M.S., Muller W.T., et al. The functional role of depolarization in the atrium of the dog: cardiac conduction disturbance due to discontinuties of effective axial resistivity// Circ. Res. 1982. - Vol 50. -P. 175 -191.

94. Simson M.B. Use of signal in the terminal QRS-complex to identify patients with VT after myocardial infarction.// Circulation. 1981. - Vol. 64. - P. 235 - 242.

95. Simson M.B., Falcone R., Dresden C., et al. The signal- averaged ECG and electrophysiologic studies in patients with ventricular tachycardia and fibrillation. // Ibid. 1983. - Vol. 68. - P. Ill -173.

96. Simson M.B., Falcone R., Kindwall E. The signal averaged electrocar-diogram does not predict antiarrhythmic drug succes.//Ibid.-1985.-Vol. 72.- P. 7.

97. Scislo P., Kochanowski J., SIokaK., et al. Prolongation of P-wave signal-averaged ECG is a better predictor of paroxysmal atrial fibrillation than left atrial size // Eur.Heart J.- 1997.- Vol. 18, Abstr.Suppl.- P.309.

98. Sims B.A. Pathogenesis of atrial arrhythmia// Br. Heart J. 1972. -Vol. 34. -P. 336-340.

99. Schotten U., Allessie M.A. Electrical and contractile remodelling due to atrial fibrillation follow the same time course// European Heart Journal. Vol. 22. - Abstr. Suppl. September 2001. - page 550.

100. Shakerspeare C.F., Anderson M., Camm A.J. Pathophysiology of supraventricular tachycardia// Eur Heart J. 1993. - Vol.14. -Suppl E:2-8.

101. Schlegel T.T., Kulecz W.B., DePalma J.L. et all. Real-time 12-lead high-frequency electrocardigraphy for enhanced detection of myocardial ishemia and coconary artery disease// Mayo Clin Proc. -2004. Vol.79. -P.339.

102. Scislo P., Kochanowski J., Filpiak К et.al. Signal-averaged P-wave ECG in prediction of paroxyzmal atrial fibrillation in patients with enlargment atrium// European Heart Journal. vol.20. -(Abstr.Suppl) 1999. -page 101.

103. Stafford P. Effect of low dose sotalol on the signal avareged P wavein Patients with paroxysmal atrial fibrillation // Brit, heart J. 1995. - Vol. 74. - №6. - P.636-640.

104. Turitto G., Rao S., Saiciccioli L., Abordo M., El-Sherif N. Electrocardiographic and echocardiographic correlates of atrial flutter and fibrillation// Circulation. 1994. -Oct. - 90(4). - part 2. -A. 388.

105. Tragardh E., Pahlm O., Wagner G.S., Petterson J. Reduced High-Frequency QRS Components in Patients With Ischemic Heart Disease Compared to Normal Subjects // Jornal of Electrocardiology. 2004. - Vol.37(4). -P.157-161.

106. Villiani G.Q., Rosi A., Dieci G., Arruzzoli S., Gazzola U. P- wave signal averaged electrocardiogram by transoesophageal technique: new diagnostic method in pathients with paroxysmal atrial fibrillation// G. Ital. Cardiol. -1993.-Vol. 23.-P. 139- 144.

107. Villiani G.Q., Piepoli M., Rosi A., Capucci A. P-wave dispertion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation// Int. J. Cardiol. -1996 Jul 26.-Vol. 55 (2).-P. 169-75.

108. Wozakowska-Kaplon. В., Opolski G., Janion M. Atrial natriuretic peptide befor and after cardioversion therapy in patients with chronic atrial fibrillation// European Heart Journal. Vol. a. - Abstr.Suppl. August 2002. - page 279.

109. Workman A.J., Kane K.A., Rankin A.C. Cellular changes in action potentials and ion currents associatied with chronic atrial fibrillation in humans// European Heart Journal. Vol 21. - Abstr.Suppl. August/September 2000. -P. 544.

110. Yamada Т., Fukunami M., Ohmori M. et al. Characteristics of Frequency Content of Atrial Signal Averaged Electrocardiograms During Sinus Rhythm in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation. //J.Am.Coll.Cardiol. - 1992. - Vol. 19. - P. 559 - 563.

111. Yamada H., Kim Y.J., Tabata T. et al. Correlation of Left Atrial Mechanical and Electrical Remodeling Following Short Duration Atrial

112. Fibrillation// Supplement to Jornal of the American College of Cardiology. -March 6. -2002. Vol.39. - Issue 5. -Suppl.A.

113. Yugit Z., Ersanli M., Akdur H. et al. The effect of exercise to P-wave dispersion and its evaluation as a predictor of atrial fibrillation// European Heart Journal. Vol.4. - Abstr.Suppl. August 2002. - P. 660.