Сравнительная оценка эффективности различных способов восстановления кровотока бедренно-подколенно-тибиального сегмента в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Апресян, Артур Юрьевич

• Апресян, Артур Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Апресян, Артур Юрьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СПОРНЫЕ И КЛЮЧЕВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОСУДИСТОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

И ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Пластические материалы и сосудистые заменители в хирургии артерий.

1.2. Эндартерэктомия - способ лечения облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка эффективности различных способов восстановления кровотока бедренно-подколенно-тибиального сегмента в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей»

Актуальность темы диссертации

Сердечно - сосудистые заболевания в 2002 г. явились причиной более 56% всех случаев смерти в России (сборник «Смертность населения Российской федерации. 2002 г. Статистические материалы», Минздрав России. — М., 2003). Среди них высок удельный вес облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Операции при этом заболевании в 2002 году составили более 13,5% всех вмешательств на артериальной системе (Бокерия J1.A., 1996; Гузнова Р.Г., 2003). При этом наибольшее число спорных и нерешённых вопросов связано с хирургическим лечением атеросклеротических поражений бед-ренно - подколенно - тибиального сегмента (Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др., 2001).

По данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева, последние годы, среди оперативных вмешательств при этом преобладают шунтирование (48,1%), а следующей по частоте операцией является эндартерэктомия с использованием разных петель (13,9%). Почти в равной степени часто выполняется эндоваскулярная ангиопластика (11,2%) и профундопластика (11,9%). Значительно реже производится резекция с протезированием (5,6%) и артериолизация вен (1,6%). При шунтирующих операциях достаточно высок процент осложнений, в том числе связанных с использованием синтетических материалов (Серебрянский Ю.Б. Дис. канд. мед. наук: СПб., 2001).

Это послужило поводом к тому, что вновь обращено внимание на методику эндартерэктомии, как более простое и, в то же время, радикальное вмешательство. Однако для совмещения его эффективности и минимилизации риска осложнений требуется усовершенствование его техники, обоснование показаний и противопоказаний.

Современные способы реконструкции артерий при их атеросклеротиче-ском поражении предполагают применение различных пластических материалов для восстановления кровотока. Прогрессивное развитие сосудистой хирургии в последние годы привело к появлению различных видов сосудистых трансплантатов (Абушев Н.С., 1998; Борисов А.В., 2001; Дадвани С.А., 1999; Красавин В.А., 2001; Knyazhev V., 1996; Lazaro Т., Gesto R., 1988). Используемые сосудистые протезы существенно влияют на исход лечения, при этом от вида и качества применяемых заменителей зависит конечный итог сосудистых реконструкций. ,

С точки зрения биосовместимости и биомеханики, идеальным пластическим материалом являются собственные артерии человека. (Бойко В.В. 2001; Бокерия J1.A., 1996; Доброва Н.Б., 1999; Лыткин М.И., 1972). Однако их забор ограничен опасностью нарушения кровообращения в донорской зоне.

Аутовена, благодаря доступности и биосовместимости, является наиболее популярным материалом для пластики периферических артерий (Фокин А.А., 1996; Вуег А., 1988). Однако в 30-50% случаев она, по целому ряду причин не может быть использована в качестве шунта (Белов Ю.В., 1990; Sotturai V.S., 1994). Кроме того, в силу геометрических размеров, аутовенозный трансплантат не всегда может быть использован для реконструкции аорто-бедренной зоны. Помимо этого, большая подкожная вена является ценным материалом для аортокоронарного шунтирования, и ее сохранение является важной задачей.

Использование в качестве сосудистых трансплантатов биологических алло-и ксеноматериалов, в силу их остаточной антигенности не всегда бывает длительным и надежным. Кроме того, их применение ограничено трудностями серийного производства, хранения и появлением более иммунологически инертных синтетических материалов (Brooms A., Dardik Н., 1982).

Наиболее популярным классом сосудистых заменителей используемых в бедренно-подколенно-тибиальной позиции являются трансплантаты, полученные экструзионным способом из модифицированного политетрафторэтилена. Использование протезов из ПТФЭ имеет значительные перспективы, как для пластики артерий большого диаметра, так и сосудов малого и среднего калибра (Дьяков В.Е., 1997; Лебедев Л.В., 1995; Oertli D., Waibel P., 1995). За рубежом эти трансплантаты производятся с 1974 года фирмой "W.L. Gore and Associates" (США). В настоящее время заменители из ПТФЭ выпускаются еще тремя фирмами: "Impra", "Baxter GVG" и "Atrium Medical Corporation". В Советском союзе более 30-ти лет назад независимо от Соединенных Штатов на НПО "Пластполимер" (Ленинград) создана технология получения пористого ПТФЭ, однако применения в медицине в те годы она не нашла. Дальнейшее развитие направление получило лишь в наши дни. С начала 90-х годов ЗАО НПК "Экофлон" (Санкт-Петербург) совместно с кафедрой факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова занимается разработкой протеза кровеносных сосудов из модифицированного ПТФЭ. С 1994 г. налажен серийный выпуск отечественных протезов кровеносных сосудов из пористого ПТФЭ под торговой маркой "Витафлон" (затем "Экофлон"). В настоящее время трансплантат "Экофлон" находится в арсенале любого отделения сосудистой хирургии России и ближнего зарубежья. Наш большой опыт разработки разностороннего экспериментального, клинического изучения первого отечественного ПТФЭ протеза в различных гемодинамических условиях, в ближайшие и отдаленные сроки потребовал всестороннего обобщения. Кроме базовой модели за годы сотрудничества разработаны и внедрены в практику хирурга ряд других изделий из модифицированного ПТФЭ, в частности тонкостенные эластические'заплаты, производящиеся по оригинальным технологиям.

Для улучшения отдаленных результатов шунтирующих операций в бед-ренно-подколенно-тибиалыюй позиции при помощи синтетических протезов многие авторы предлагают эндотелизировать их внутреннюю поверхность (Blakemore А.Н., Voorhees А.В., 1954). До сих пор отсутствует как единое мнение о целесообразности данной процедуры, так и способы эндотелизации. Нами разработан оригинальный способ эндотелизации ПТФЭ сосудистого протеза "Экофлон" и произведено его экспериментальное изучение.

В настоящее время большинство сосудистых хирургов для реконструкции пораженных артерий предпочитают применять шунтирующие вмешательства. Операции эндартерэктомии не так популярны. Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Vollmar J., Lauhach К., Geuss J., 1969). Однако, затем из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия, они были оставлены. Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным дезоблитерациям сосудов вновь возник с конца 80-х годов (Inahara Т., 1979; Capdevila J.M., 1986; Vitale G.F., 1990; Савельев B.C., 1996). Авторы отмечают быстротечность и безопасность процедуры, хорошие ближайшие и отдаленные результаты не только на уровне аорто-бедренного сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренно-подколенного.

В своём пленарном докладе на XV Ежегодном конгрессе Европейского общества Сосудистых хирургов в 2001 г. L. Smeets et al. назвали операцию полузакрытой эндартерэктомии вмешательством выбора при первичной реконструкции ПБА (140). К этому же заключению пришли участники конференции, посвященной ультразвуковой эндартерэктомии, проводимой в г. Ярославле в июне 2004 г. (Данилин Е.Н., 2004; Герасимов В.Г., 2004; Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Кунгурцев Е.В., 2004).

В доступной нам литературе мы не нашли описания рационального и ма-лоинвазивного способа полузакрытой дезоблитерации, алгоритма периопера-ционной тактики ее выполнения и сравнительного анализа преимуществ этого вмешательства по сравнению с шунтирующими операциями, эволюцию морфологических изменений в эндартерэктомированной артерии.

Обобщая опыт хирургических сосудистых операций мы разработали и внедрили в практику первый отечественный ПТФЭ заменитель, провели сравнительный анализ 3-х основных классов искусственных протезов (текстильные, полубиологические, ПТФЭ) и операций полузакрытой эндартерэктомии петлями Vollmar на уровне бедренно-подколенного сегмента. Были изучены особенности применения трансплантата "Экофлон" и полузакрытой эндартерэктомии сосудов бедренно-подколенно-тибиальной зоны.

При этом данные вмешательства не противопоставляются аутовенозному шунтированию и рекомендованы к применению в случае отсутствия адекватной V. Saphena magna.

Отечественный сосудистый протез из модифицированного политетрафторэтилена (ПТФЭ) «Экофлон» выбран своеобразной группой сравнения, поскольку в связи с его уникальными свойствами большинство хирургов при определённых обстоятельствах отдают предпочтение именно этому трансплантату.

Цели и задачи

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с атеросклеро-тическим поражением сосудов бедренно-подколенно-тибиального сегмента (БПТС) артерий нижних конечностей. Задачи:

1. Оценить возможность и эффективность применения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при реконструктивных операциях на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте при различной распространённости атеро-склеротического поражения.

2. Разработать безопасную и радикальную технологию выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

-103. Обосновать дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям по выполнению петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

4. Обосновать тактику лечения в послеоперационном периоде после эндартерэктомии и шунтирующих операций.

5. Изучить эволюцию изменений в стенке артерий после эндартерэктомии и шунтирующих операций.

6. Провести сравнительное изучение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных окклюзирующим атеросклерозом нижних конечностей в зоне бедренно-подколенно-тибиального сегмента с применением полузакрытой петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

Научная новизна

1. Определены показания и условия для выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при хирургическом лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественным поражением бед-ренно-подколенно-тибиалыюго сегмента.

2. Разработаны технология выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента, техника вмешательства, контроль адекватности восстановления проходимости артерий, контроль и устранение интраопераци-онных осложнений.

3. Установлено, что после полузакрытой петлевой эндартерэктомии в стенке артерии происходят закономерные морфологические изменения: воспаление и гиперплазия всех слоёв с преимущественным склерозированием гладко-мышечных клеток в медии.

4. Доказаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ протезами при хирургическом лечении больных атеросклерозом нижних конечностей с поражением бед-ренно-подколенно-тибиального сегмента.

Практическая значимость

1. Доказано, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным и радикальным методом восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенно-тибиалыюм сегменте.

2. Разработана и усовершенствована техника проведения полузакрытой петлевой эндартерэктомии в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте, методы профилактики возможных интраоперационных осложнений.

3. Обоснованы методы послеоперационного ведения больных.

4. Обоснованы принципы дифференциального подхода к выбору вида первичного вмешательства у больных атеросклерозом в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте в зависимости от стадии поражения и условий для операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным способом реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегмента при облитери-рующем атеросклерозе, и может быть рекомендована в качестве операции выбора.

2. Целесообразно использование полузакрытой петлевой эндартерэктомии особенно в случаях «многоэтажного» поражения сосудов нижних конечностей.

3. Ультразвуковые и морфологические исследования стенки артерии после полузакрытой петлевой эндартерэктомии выявили: воспаление и гиперплазия всех слоев с преимущественным склерозированием гладкомышечных клеток в медии.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия демонстрирует лучшие непосредственные и отдалённые результаты проходимости реконструированного сегмента по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ трансплантатами, более низкий уровень послеоперационных осложнений.

- 125. Шунтирующие вмешательства на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте противопоказаны при: выраженном кальцинозе с поражением всех слоев стенки артерии, дилатации артерии и её гипоплазии.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2001; 2002; 2003; 2004); на VI,VII и VIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000), II Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), научно-практических конференциях, посвященных 5 и 10 - летию со дня основания ГМПБ №2 (Санкт-Петербург, 1998, 2004 гг.), 10-й Международной конференции по проблемам критической ишемии (Кондапога, 1999), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000), 12- й Международной конференции Российского общества аншологов сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» (Казань 2001), 18 Всемирном конгрессе по ангиологии «18th World Congress of the International Union of Angiology» (Tokyo, Japan, 1998). Результаты работы представлены в 17 публикациях.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперацнонной тактики проведения полузакрытой эндартерэктомии сосудов бедренно-подколенно-тибиалыюй зоны используются в отделениях сосудистой хирургии

Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга (194354, Санкт — Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 45), Костромской Областной больницы (156027, Кострома, пр. Мира, д. 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы №26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2), в клинике сердечно-сосудистой хирургии Медицинской академии постдипломного обучения г. Санкт-Петербурга (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). Отдельные положения и материалы диссертации используются в лекциях для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курса последипломного обучения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

Структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 161 источников, из них 84 отечественных и 77 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Апресян, Артур Юрьевич

выводы

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенно-тибиалыюго сегмента является малотравматичным вмешательством, которое хорошо переносится людьми с тяжелой сопутствующей патологией. Позволяет сохранять аутовену и избежать использования синтетического заменителя.

2. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия позволяет малотравматично и быстро выполнить симультанную операцию на подвздошно-бедренном и бед-ренно-подколенном сегментах. При этом время достоверно не увеличивается, а операция не утяжеляется.

3. Первичная проходимость после полузакрытой петлевой эндартерэктомии через 5 лет превышает 50%, а вторичная - 60%. Показатели проходимости, прежде всего, зависят от состояния воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей, который также зависит от воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента. С одной стороны может быть объяснена широкой возможностью повторных вмешательств, с другой, стимуляцией развития коллатерального русла.

5. Эластические заплаты «Экофлон» позволяют отказаться от использования аутовены для закрытия артериотомических отверстий.

6. Политетрафторэтиленовый протез «Экофлон» может быть рекомендован для использования на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента только в случае отсутствия аутовены и невозможности выполнить эндарте-рэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Даже, при наличии таких информативных методов, как ангиография, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, полузакрытую петлевую эндартерэктомию рекомендуется выполнять, как минимум, из двух разрезов. В противном случае, возможен заворот интимы или оставление бляшек в устье берцовых артерий.

2. Несмотря на то, что обтурирующую бляшку необходимо удалить наиболее полно, эндартерэктомию рекомендовано выполнять по мышечной оболочке (истинная эндартерэктомия), а не по наружной эластической мембране. В противном случае возможно повреждение стенки артерии.

3. Противопоказаниями к выполнению ППЭАЭ является выраженный кальциноз с поражением всех слоев стенки артерии, дилатация артерии и гипоплазия.

4. Обращение с петлей Вольмара требует наработки специфического мануального навыка. Петлю необходимо проводить вращательно-поступательными движениями, не прилагая при этом больших усилий. В случае её застревания необходим дополнительный доступ к реконструируемому сосуду.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Апресян, Артур Юрьевич, 2004 год

1. Аверьянов Н.Ю. Применение аллотрансплантатов твердой оболочки головного мозга в реконструктивной хирургии сосудов: Автореф. дис. канд. мед. наук: Пермь, 1986. 16 с.

2. Азизов Г.Н. Трансплантация аллогенных вен и ксеногенных артерий в реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий нижних конечностей: Автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.44 / АМН СССР, Все-союз. науч. центр хирургии. М., 1987. - 21 с.

3. Андреев И.Д., Мойсюк Я.Г. Применение вены пупочного канатика человека в сосудистой хирургии: (Обзор лит.) // Хирургия. 1984. - № 5. -С.137-141.

4. Бакулев А. Н., Мешалкин Е. Н. Современные проблемы хирургии сосудов // Вестн. хир. 1956.- №11.- С. 43-51.

5. Балас П., Бастоунис Е. Реконструкция бедренно-подколенных сосудов: показания к операции и отдаленные результаты // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1990.- №1.- С. 44-49.

6. Бальцер К.,Гудз И.М., Генык С.Н. Оправдано ли применение аллопласти-ческого материала при берцовых реконструкциях? // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999 Т.5, №1.- С. 89-94.

7. Белорусов О.С., Гамбарин Б.Л., Азизов Г.А. Трансплантация аллогенных вен и ксеногенных артерий в реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий // Хирургия. 1989. - № 3. - С.3-6.

8. Бохуа Н. К. Биологические трансплантаты и микрохирургическая техника в хирургии артерий. // Автореф. дне. . докт. мед. наук. М, 1979. - 40 с.

9. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Шарапов Н.У., Махамаджанов М.Т. Поздняя инфекция в реконструктивной хирургии сосудов // Клинич. хирургия. -1985. № 7. - С.18-20.

10. Веретенин В.А., Баташов Н.А., Кохан Е.Л. и др. Экспериментальная оценка и первый опыт клинического применения отечественных протезов из пористого политетрафторэтилена (П ПТФЭ) // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 1997. - №2. - С. 119.

11. Герасимов В.Г. Восстановительные дезоблитерирующие оперативные вмешательства при окклюзионных поражениях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента // Сборник научных работ конференции по Ультразвуковой ангиохирургии. Ярославль, 2004. - С. 63.

12. Горбунов Г.Н. Протезирование мелких кровеносных сосудов с использованием микрохирургической техники: Дис. .канд. мед. наук. Л., 1984. -28 с.

13. Григорян Г.Г., Агабелян В.М., Петросян Э.М. Инфекционные осложнения в реконструктивной хирургии сосудов // Бюлл. Науч. центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. 2001. - №2. - С.111.

14. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. - С. 42-49.

15. Данилин Е.Н. Ультразвуковая хирургия окклюзийй артерий нижних конечностей // Сборник научных работ конференции по Ультразвуковой ангиохирургии. Ярославль, 2004. - С. 30.

16. Доброва Н.Б., Кохан Е.П., Веретенин В.А., Батрашов В.А., Городнов А.Ю., Сидоренко Е.С. Сосудистые трансплантаты. История вопроса и перспективы развития. М., 1999. - 90 с.

17. Дронов А.Ф., Кротовский Г.С., Дземешкевич С.А., Феданов Л.В., Коробов Н.Н. Экспериментальное изучение и первый опыт клинического применения модифицированных армированных ксеногенных артериальных им-плантатов //Хирургия. 1983. - № 12. - С.99-104.

18. Дуданов И.П., Калугин М.Ю., Сидоров В.Н., Мякяряйнен Г.Б. Технические факторы в определении успеха дистального шунтирования // Грудная и сердечно сосудистая хирургия. - 1997. - №2. - С. 131-132.

19. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Проблема хирургической инфекции у больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - С.9-19.

20. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Алуханян О.А. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому // Ангиология и сосудистая хирургия -1999 г.- Т.5, №3. С. 71-80.

21. Колесов В.И. Замещение непроходимых жизненно важных артерий свободными артериальными аутотрансплантатами // Хроническая ишемическая болезнь сердца (Диагностика, лечение, профилактика): Тез. докл. симпоз.- Вильнюс, 1971. С. 158-164.

22. Корсак В.В. Инфекционные осложнения после аортобедренных реконструкций // Бюлл. Науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. 2001. - № 2. - С.90.

23. Красавин В.А. Ангиохирургическая помощь при остром артериальном тромбозе и его последствиях: Дис. канд. мед. наук.-Ярославль, 1994.-24-38с.

24. Красавин В.А., Петин С.Г., Красавин Г.В. Расширенная полузакрытая де-зоблитерация аорты и артерий нижних конечностей в новых условиях. -Кострома, 2001 С. 77-86.

25. Красавин В.А., Серебрянский Ю.Б. Особенности повторных операций при тромбозах протезов из пористого политетрафторэтилена "Витафлон" // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №3. - С. 53-54.

26. Кунгурцев В.В., Мнускин Д.Е., Дибиров М.Д. Улучшение результатов реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Хирургия.-1987.-№ 12.- С.26-30.

27. Лебедев Л. В., Лукьянов Ю. В., Шломин В. В. Тотальная дезоблитерация при атеросклерозе артерий // Вестн. Хирургии. 1990. - №1. - С. 9-16.

28. Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л., Смирнов А. Д., Вавилов В. Н., Лукьянов Ю. В., Горбунов Г. Ю. Протезы кровеносных сосудов. СПб: Петербург - XXI - век совместно с ТОО ШКС, 1994. - 238 с.

29. Лебедев Л.В. Сосудистая хирургия на исходе XX столетия // Мир медици-ны.-СПб.- № 5.-1997.- с.25-27.

30. Лукьянов Ю. В. Сравнительная оценка различных пластических материалов и видов операций на артериях в эксперименте и в клинике: Автореферат дис.д-ра. мед. наук. СПб, 1992-43с.

31. Лыткин М. И., Перегудов И. Г., Козмарев В. Г. Отдаленные результаты лечения больных с выраженной ишемией конечностей вследствие атеро-склеротической окклюзии в аорто-под-вздошном сегменте // Вести, хир.-1972.-№3. С.40-44.

32. Марцинкявичус А., Триконис В. Влияние прогрессирования атеросклроза на отдаленные результаты реконструкции аорты и периферических артерий // Кардиология 1988. - №6. - С. 12-16.

33. Махамаджанов М.Т., Шарапов Н.У., Азимов А.А. Ранние инфекционные осложнения реконструктивных операций на аорте и артериях // Мед. журн. Узбекистана. 1985. - № 5. - С.20-22.

34. Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979. -324 с.

35. Покровский А.В. Клическая ангиология. М.: Медицина, 1979. 386 с.

36. Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др. Применение протеза «GORE ТЕХ» в бедренно-подколенной позиции // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997. №3.- С. 125-134.

37. Покровский А.В., Казанчян П.В., Крейндлин Ю.З., Дудкин Б.П., Буянов-ский B.JI. О возможности применения вены пуповины человека для реконструкции артерий // Хирургия. 1980. - № 8. - С.3-7.

38. Пугачев А.К. Разработка технологии производства и переработки антифрикционных композиций на основе политетрафторэтилена: Дисс. канд. тех. наук: Охтинское ордена Ленина и ордена Трудового красного знамени НПО "Пластполимер", Л.- 1987.- С. 18-30.

39. Российский консенсус // Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Под ред. А.В.Покровского Москва. 2002. - 40 с.

40. Российский консенсус // Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Под ред. А.В.Покровского Москва. 2001. - 29 с.

41. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М.: Медицина, 1997. 40 с.

42. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамиче-ская характеристика // Антология и сосудистая хирургия. 1996.-N 3.-С. 84-90.

43. Серебрянский Ю.Б. Возможности использования сосудистых протезов из пористого политетрафторэтилена в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей в зависимости от гемодинамических условий: Дне. .канд. мед. наук: 14.00.44 / СПб., 2001. 168 с.

44. Скрипниченко Д.Ф., Иваненко А.А. Инфицирование сосудистых протезов после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте // Клин.хир.- 1986.- N 7. С.42-45.

45. Сокуренко ГЛО. Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения заболеваний ветвей дуги аорты : Дис. . канд. мед. наук. -СПб. 2002- 39 с.

46. Сорока В.В., Дьяков В.Е., Щеглов Д.Г., Крыжановский А.В., Пугачев А.К. Первый опыт использования сосудистых протезов "Витафлон" при реконструктивных операциях на ветвях дуги аорты // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.-№ 1.-С.80-82.

47. Спиридонов А.А., Клионер Л.И. Хроническая ишемия нижних конечностей // Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. Под ред.

48. B.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. М., 1989. - Разд.7.9. - С.675-684.

49. Степанов Н.В., Паргалава Н.Ш., Щербаков А.В. Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей с использованием большой подкожной вены in situ // Вестн. хирургии им. Грекова. 1989. - Т. 142. - № 3.1. C.136-140.

50. Тоскин Л.Н. Пластика циркулярных и боковых дефектов аорты и магистральных артерий ксеногенной твердой мозговой оболочкой: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Симферополь, 1979. - 15 с.

51. Филатов А.Н. Ошибки и опасности при пластических операциях на артериях // Труды 2-й Всесоюз. конф. хирургов, травматологов, анестезиологов. Баку, 20-25 дек. 1961 г. - М., 1963. - С.56-59.

52. Фокин А.А., Важенин А.В., Гужин Э.В. и др. Тромбэндартерэктомия из наружной подвздошной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия -1996-№1 -С.107-112.

53. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий. Киев: "Здоров'я"-1979.-384 с.

54. Эльсман Б.Х.П., Экельбаум Б.К., и др. Цветное дуплексное сканирование при заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №1. - С. 20-31.

55. Эшимбетов З.Б. Аутопластика артерий венозным трансплантатом // Экс-пер. хир. 1959.- № 5.- С. 26-29.

56. Aguiar Е.Т., lederman A., Sitrangulo C.J., et all. Aortofemoral thromboendarterectomy // Rev. Hosp. Clin. Fac.Med. San Paolo. 2002, Jul. -Aug. Vol. 57, №4. - P. 147-160.

57. Baker W.H., Hadcock M.M., Littooy F.N. Management of polytetrafluoroethylene graft occlusions // Arch. Surg. 1980- Vol.115. -P.508-513.

58. Bandyk D.F., Berni G.A., Thiele B.L., Towne J.B. Aortofemoral graft infection due to Staphylococcus epidermidis // Arch. Surg. 1984. - Vol.119, № 1. -P.102-108.

59. Bassionty H., White S., Gladov S., Choi E., Giddens D., Zsrnis C. Anastomotic intimal hyperplasia: Mechanical injury or flow induced // J. Vase. Surg. 1992. -№2 - P. 806-815.(discussion 7).

60. Batson R.S., Sottiurai V.S., Craighead C.S. Linton patch angioplasty. An adjunct to distal bypass with PTFE grafts // Ann. Surg. 1984- Vol.199. -№6 -P.684-693.

61. Brewster D.C., Charlesworth P.M., Monahan J.E., et al. Isolated popliteal segment vs tibial bypass. Comparison of hemodynamic and clinical results // Arch Surg.- 1984.- Vol.119.- P.775-779.

62. Brooms A. Effect of platelet aggregation inhibitors on the rate of thrombectomy following arterial reconstraction with Gore-Tex prostheses a retrospective study // Vasa.-1982. Vol. 11, № 3. - P.210-222.

63. Brothrs Т.Е., Greenfield L.G. Long-term results of aortoiliac reconstruction // Journal of Vascular and Interventional Radiology. 1990.- Vol.1, №1.-P.49-55.

64. Bujan J., Bellon J., Gianonatti., Golitsin A. Intimal thickening in arterial autografts. Role of the adventitial layer // Histol Histopatol. - 1992. - Vol 7, №2.-P. 189- 197.

65. Bunt T.J. Synthetic vascular graft infections. I. Graft infections // Surgery. -1983. Vol.93, № 6. - P.733-746.

66. Byer A., Moss C.M., Keys R.C. Reverse tapered vs.straight PTFE (Gore-Tex) grafts in dogs // J.Cardiovasc. Surg.- 1988. Vol.29, № 4.-P. 470-475.

67. Capdevila J.M., Marco-Lugue M.A., Cairols M.A., Rancano J., Simeon J.M. Aortoiliac endarterectomy in young patints // Annals of Vascular Surgery -1986.-Vol.1, №l.-P.24-29.

68. Chittur R.M., Haballah J.J., Martinasevic M., et al. The aortic PTFE Graft: Further Experience // Eur. J. Vase. Surg. 1996.-Vol.l.- P.58-63.

69. Clowes A. Pathological intimal hyperplasia as a respons to vascular injury and reconstruction // Ed. R. Rutherford Vsacular Surgery. 1989 - Part 1. -P. 266-275.

70. Cutler B.S., Thompson JE, KJeinsasser LJ, Hempel GK. Autologous saphenous vein femoropopliteal bypass: analysis of 298 cases // Surgery.- 1976. Vol.79. -P.323-331.

71. Dardik H., Ibrahim I.M., Sussman В., Turner RJ. Clinical and morphologic assessment of long term human umbilical cord vein as vascular conduits // Vase. Surg. Vol. 14, № 3. - P.l75-185.

72. De Rose G., Provan J.L. Infected arterial grafts: clinical manifestation and surgical management // J.Cardiovasc.Surg. (Torino). 1984. - Vol.25, № 1. -P.51-57.

73. Deutsch M., Meinhart J., Fischlein Т., Preiss P., Zilla P. Clinical autologous in vitro endothelialization of infrainguinal ePTFE grafts in 100 patients: a 9-year experience // Surgery. 1999. - Vol.126. - P. 847-855.

74. Edwards W. S., Lyons C. Three years' experience with peripheral arterial grafts of crimped nylon and teflon // Surg. Gynec. Obstet. 1958.- Vol.107, № 1. -P. 62-68.

75. Edwards W. S., Mulherin JL. The role of graft material in femorotibial bypass grafts//Ann. Surg. 1980.-Vol.191 P.721-726.

76. Erasmi H., Horsh S., Muller J., Rohs H.P., Lichti H., Facfel W. Gefassersatz bei kleinklibringen arterum prothese // Langenbecks Arch. Chir. 1983. - Bd.97, № 3. - S.360-364.

77. Evans L.E., Webster M.W. Brooks D.H., et al. Expanded polytetrafluoroethylene femoropopliteal grafts: fortyeight month followup // Surgery. 1981.- Vol.59.- P. 16-22.

78. Gabriel M., Pukacki F., Zapalski S., Pawlaczyk K. Allogenic arterial tranaplants as aorto-iliaco-femoral vascular replacement in prosthesis infection. // J. Vase. Surg. 1998. - Vol.5. - P. 221-223.

79. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M., Simmons M.J., Torrie E.P., Magee T.R. Remote superficial femoral artery endarterectomy: medium-term results // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2000. - Vol.19, №3. - P. 238-45.

80. Gaspar D.J., Cohen J.L., Gaspar M.R. Aortoiliofemoral endarterectomy versus bypass graft: a randomized study//Arch.Surg. 1972. - Vol.105. - P.898-901.

81. Greech O., De Bakey M.E., Sele M., Halpert B. The fate of geterologous arterial grafts: An experim. study // Surgery. 1954. - Vol.36, № 4. - P.431-436.

82. Haimov H, Giron F. Jacobson J.H. II. The expanded polytetrafluoroethylene graft. Three year's experience with 362 grafts // Arch Surg -1979.- Vol. 114.-P. 673-677.

83. Kaplan S., Wu H.D., Sauvage L.R., Berger K., Marcoe K.F., Walker M.W., Sado S.J. Glutaraldehyde preparation of coronary artery bypass bioprotheses // J. Surg. Res. 1985. - Vol.38, № 1. - P.45-54.

84. Kneiemeyer H., Torsello G., Hennes N., Grabitz K. Fresh homologus arterial transplant as aorto-iliac-femoral vascular replacement in prosthesis infection // J. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol.5. - P. 355-357.

85. Kunlin J. Le traitment de rarterite obliterite obliterante par la greffe vene use // Arch. Mai. Coer. 1949. - Vol.42. - P.371-379.

86. Lazaro Т., Gesto R., Fernandez Valderrama I., Fonseca J.L., Lozano P., Porto J. Direct surgery on the aortoiliac area. Prostheses endarterectomy? // International Surgery. -1988. Vol. 73, №4. P. 213-7.

87. Moll F.L., Ho G.H. Endarterectomy of superficial femoral artery // Surgery Clin. North America. 1999. - Vol.79, №3. - P. 611-22.

88. Myhre H.O., Saether O.D. Problems related to previous trombendarterectomy of th aorto-ilio-fmoral arterial segment. // Acta Chirurgica Scandinavica. -Supplementum. 1987. - Vol.538. - P.31-35.

89. Oertli D., Waibel P. Trombendarterectomy in aortoiliac occlusive disease // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medicine. -1995. Vol.125, №22. - P. 1074-81.

90. Ortenwall P., Wadenvik H., Risberg B. Reduced platelet deposition on seeded versus unseeded segments of e PTFE grafts: clinical observations after a 6 month follow-up // J. Vase. Surg. 1989. Vol. 10, № 4. - P. 374-380.

91. Patterson Robert В., Fowl Richard J., Kempczinski Richard F., at al. Preferential Use of ePTFE Fo Above-Knee Femoropopliteal Bypass Grafts // Annals of Vascular surgery. 1990,- Vol.4, № 4.- 340 p.

92. Polterauer P., Prager M., Grant M. et all Dacron versus PTFE aortic bifurcation grafts: a 6-year proapective randomized trial. // 16th World congress of the iternational union af angiology: Abstr. 1992 - 94 p.

93. Prendiville Edmond J., Yeager Anson, O'Donnell Thomas F., at al. Longterm results with the aboveknee popliteal expandid polytetrafluoroethylene grafts // Journal of Vascular surgery.- 1990. Vol. 11, № 4.- P.517-524.

94. Radoux J.M., Maiza D., Coffin O. Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures // Annals of Vascular Surgery. 2001. - Vol.15, №2.-P. 163-70.

95. Rosenberg N. The bovine arterial graft and its several applications // Surg. Gynecol. Obstet. 1976. - Vol.142, № 1. - P.104-108.

96. Shumway N.E., Gliedman M.D., Lewis F. J. An experimental study of the use of polyvinyl sponge for aortic grafts // Surg. Gynecol. Obstet. 1955. - Vol.100, № 6. - P.703-706.

97. Sitrangulo Junior C., Langer В., Kaufman P.,Bouabci A.S., Aguiar E.T., Cinelli Junior M. Arterial reconstruction of the iliofemoral segment by eversion endarterectomy // Faculdade de Medicina Da Universidade de San Paulo. -1991.- Vol.46, №2. P. 63-73.

98. Snyder S.O., Gregory R.I., Wheeler J.R., Gayle R.G. Composite grafts utilizing polytetrafluoroethylene-autogenous tissue for lower extremity reconstructions // Surgery. -1981. -Vol. 90. P. 881-888.

99. Sotturai V.S., Jones R., Nakamura Y.A., et all. The role of vein patch in distal anastomotic intimal hyperplasia: an histologic characterization // Int. Angiol. -1994. Vol.13. - N.2. - P. 96-102.

100. Stevick C.A., Bloom R.J. Semiclosed transfemoral iliac endarterectomy with an oscillating ring-stripper // Annals of Vascular Surgery 1989. - Vol. 3, №4. -P. 392-396.

101. Szilagyi D.E., Hageman J.H., Smith R.E., et al. Autogenous vein grafting in femoropopliteal atherosclerosis: the limits of its effectiveness // Surgery. -1979.-Vol. 86.-P. 836-851.

102. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P., Hageman J.H., DaH'Olmo C.A. Anastomotic aneurysms after vascular reconstruction: problem of incidence, etiology, and treatment // Surgery. 1975. - Vol.78, № 6. - P.800-816.

103. Szilagyi D.E., Smith R.F., Whitney D.J. The durability of aortoiliac endarterectomy//Arch. Surg. 1964. - Vol.89. - P. 827-839.

104. Taylor L.M., Edwards J.M., Brant В., et al. Autogenous reversed vein bypass for lower extremity ischemia in patients with absent or inadequate greater saphenous vein // Am. J. Surg. 1987. - Vol.153.- P. 506-510.

105. Van Den Akker P.J., van Schilfgaarde R., Brand R., van Bockel J.H.,Terpstra J.L. Long-term success of aortoiliac operation for atherosclerotic obstructive disease // Surgery, Gynecology and Obstetrics. -1992. Vol.174, №6. -P.485-496.

106. Van Den Dungn J.J., Bootje N., Kropveld A. Unilateral iliofemoral occlusive disease: Long-term results of the semyclosed endarterectomy with th ring stripper // Journal of Vascular Surgery. 1991. - Vol.14, №5. - P.673-677.

107. Veith F.J., Ascer E., Gupta S.K., et all // Vascular Surgery / Ed. W. Moor.-Orlando, 1986.- P. 90-107.

108. Veith F.J., Gupta S., Daly V. Management of early and late thrombosis of expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) femoropopliteal bypass grafts:favorable prognosis with appropriate reoperation // Surgery. 1980. - Vol.87-P.581-587.

109. Vogt K.S., Sillesen H., Schroeder T.V. The use of intravascular ultrasound for intraoperative assessment during semyclosed thromboendarterectomy // Ultrasound in Medicine and Biology. 1998. - Vol.24, №1. - P. 21-25.

110. Vollmar J., Lauhach K., Geuss J. The technique of the thrombendarterectomy (spiraling disobliteration) // Bruns, Beiter, Klin. Chir. 1969. - Vol.217. -P. 678-690.

111. Voorhees A.B., Jaretzki A., Blakemore A H. The use of tubes constructed from Vinion-N cloth in bridging arterial defects // Ann. Surg. 1952. - Vol.135, № 3. - P.332-336.

112. Weisel R.D., Johnston K.W., Baird R.J., et al. Comparison of conduits for leg revascularization// Surgery. 1981. - Vol. 89.-P. 8-15.

113. Wesolowski S. A., Dennis C. Fundamentals of vascular grafting // N. Y.-1963.-P. 69-73.

114. Widdershoven R.M., LeVeen H.H. Closed endarterectomy. Preferred operation for Aortoiliac occlusive disease // Archives of Surgery. 1989. - Vol.124, №8. -P. 986-990.