Тактика ведения пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Абухалтам Ахмад Д.А.

• Абухалтам Ахмад Д.А.
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Абухалтам Ахмад Д.А.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты

1.1.1. Эпидемиология

1.1.2 Видовое разнообразие ВПЧ

1.1.3 Пути и механизм передачи ПВИ

1.1.4 Патогенез

1.1.5 Клинические формы ПВИ

1.2. Современные методы диагностики

1.3. Современные представления о лечении

1.4. Профилактика ПВИ и ВПЧ-ассоциированных заболеваний

ГЛАВА 2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.1. Базы и общие принципы исследования

2.1.2. Характеристика включенных в исследование пациентов

2.1.3. Методология выполнения работы

2.2. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Клиническая характеристика пациентов

3.2 Частота выявления вирусов папилломы в группах пациентов

3.3. Исследование суммарной вирусной нагрузки ВПЧ в группах пациентов

3.4. Вирусологическая оценка эффективности применения рекомбинантного интерферона альфа-2b у пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции

3.5. Оценка терапевтической эффективности применения рекомбинантного интерферона альфа^ у пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции

3.6. Оценка связи курения, употребления алкоголя и лечения с изменением суммарной вирусной нагрузки

3.7. Связь курения, употребления алкоголя, лечения и числа генотипов ВПЧ с элиминацией генотипов вируса

2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика ведения пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Аногенитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) - одна из самых распространённых инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Большинство сексуально активных людей заражаются вирусом папилломы человека (ВПЧ) хотя бы раз в жизни [74, 155]. Ежегодно инфицируется более 14 млн. человек, а всего по оценкам специалистов во всем мире ВПЧ инфицировано приблизительно 630 млн. человек, при этом заражению подвержено преимущественно сексуально активное население [2].

Результатом инфицирования вирусом папилломы человека становится развитие заболеваний аногенитальной области: шейки матки, вульвы, влагалища и перианальной области, ануса, пениса. Особая значимость проблемы ВПЧ-инфекции обусловлена её высокой контагиозностью - так, вероятность заразиться даже при однократном незащищённом половом контакте по некоторым данным достигает 60% [16], а также тем фактом, что персистирующее течение ПВИ приводит к риску прогрессирования заболевания до цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) тяжёлой степени и в конечном итоге - до развития инвазивного рака шейки матки (РШМ) [70]. Показано, что именно вирусы папилломы человека являются основной причиной развития РШМ - около 99,7% случаев данной патологии обусловлено длительной персистенцией генитальной инфекции ВПЧ в организме человека [13]. В настоящее время доказана роль ВПЧ не только в развитии рака шейки матки, но также и рака вульвы, влагалища, полового члена, рака ануса как у мужчин, так и у женщин, а также плоскоклеточного рака ротоглотки [96]. Разные типы ВПЧ вовлечены в развитие различных форм рака, однако наибольшее значение имеют ВПЧ 16 и 18 типов [26].

На взаимодействие вируса папилломы человека с организмом хозяина оказывают влияние многие факторы - генетика, микробиота влагалища, сопутствующие инфекции нижних отделов половых путей, наличие вредных

привычек, например, курения, [148] и, конечно, иммунная система организма-хозяина [118]. В большинстве случаев вирус исчезает самостоятельно в течение нескольких лет, однако наличие различных патологических состояний и дефектов в иммунной системе, а также наличие у вируса механизмов эвазии от надзора даже здоровой иммунной системы [70, 106] создают условия для длительного сохранения вируса в организме. Вирус способен уходить из-под действия иммунной системы различными способами, например, уменьшая экспрессию интерферона I типа (ИФН I) в клетках хозяина [70, 146].

Степень разработанности темы исследования

Чёткого понимания тактики действий при получении положительных результатов исследований на ДНК ВПЧ в отсутствии клинических проявлений нет. С одной стороны, у большого процента пациентов наблюдается транзиторное течение ПВИ и в течение двух лет может произойти спонтанная элиминация вируса [70]. С другой - длительная персистенция ВПЧ высокого канцерогенного риска, даже бессимптомная, увеличивает риск развития интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Увеличить вероятность персистенции ВПЧ могут генетические факторы, коинфицирование несколькими типами ВПЧ и образ жизни - курение и употребление алкоголя.

Поскольку именно иммунный статус организма служит основой, формирующей разрешающие условия для персистенции папилломавирусов [47, 82], иммуномодулирующие препараты с различными механизмами действия изучаются как кандидаты для включения в комплексную терапию различных форм ПВИ, в т.ч. латентных форм. Одними из потенциальных препаратов являются интерфероны. Результаты исследований их эффективности при клинических формах ПВИ противоречивы. Тем не менее, тесная связь патогенеза папилломавирусной инфекции с состоянием иммунной системы хозяина, способность вируса отрицательно воздействовать на систему интерферона, выраженные иммуномодулирующие и противовирусные свойства интерферона, в т.ч. в отношении ВПЧ, и растущая

база современных исследований, подтверждающая их клинические и иммунологические эффекты, делают препараты интерферона многообещающими кандидатами для включения в протоколы лечения манифестных и бессимптомных форм ПВИ [157]. Ранее было продемонстрировано, что назначение препаратов интерферона показывает эффективность в отношении элиминации вируса ВПЧ, в том числе высокого канцерогенного риска, у пациентов с манифестными формами инфекции [38]. Данные по латентным и субклиническим формам инфекции скудны, и вопрос требует расширенного изучения, включая количественное определение вирусной нагрузки и оценку её динамики под воздействием терапии с включением препаратов интерферона, что и легло в основу проведённых нами работ [16, 64, 68].

Цель исследования

оптимизация терапии латентной формы папилломавирусной инфекции на основе результатов молекулярно-биологических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить распространённость различных генотипов ВПЧ у пациентов в отсутствии клинических проявлений заболевания.

2. Определить качественные изменения содержания ВПЧ у пациентов с латентной формой ПВИ на фоне лечения препаратом ИФН а-2Ь с антиоксидантами в форме ректальных свечей в сравнении с пациентами без терапии.

3. Определить количественные изменения вирусной нагрузки у пациентов с латентной формой ПВИ на фоне лечения препаратом ИФН а-2Ь с антиоксидантами в форме ректальных свечей в сравнении с пациентами без терапии.

4. Провести анализ связи курения с качественным изменением содержания ВПЧ и вирусной нагрузки в зависимости от группы терапии.

5. Разработать тактику ведения пациентов с положительными результатами скрининга на ВПЧ в отсутствии клинических проявлений заболевания.

Научная новизна

1. Впервые выполнен системный структурный анализ с определением вирусной нагрузки типов ВПЧ при латентном течении инфекции.

2. Впервые оценен потенциальный риск перехода латентных форм ВПЧ в клинические проявления при различных тактиках ведения пациентов, а также дополнительными рисками в виде курения и употребления алкоголя.

3. Впервые с учетом результатов молекулярно-биологических исследований разработана тактика ведения пациентов с положительными результатами скрининга на ВПЧ в отсутствии клинических проявлений заболевания.

4. Впервые дано клинико-лабораторное обоснование преимущества ведения пациентов с латентным течением ВПЧ с применением рекомбинантных ИФН a-2b.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработка алгоритма ведения пациентов с положительными тестами скрининга на ВПЧ в отсутствии клинических проявлений аногенитальной папилломавирусной инфекции позволит сократить возможность прогрессии клеточных изменений, связанных с ВПЧ-инфекцией высокого онкогенного риска, в цервикальную, пенильную, анальную или другую кожную дисплазию и рак in situ, а также снизить вероятность полового пути передачи инфекции.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование имеет клинико-экспериментальный характер. Задачей первого этапа исследования было клинико-лабораторное обследование пациентов с положительными результатами скринингового

тестирования на ВПЧ и отсутствием клинических симптомов, обратившихся на амбулаторный приём в Центр вирусной патологии кожи и слизистых оболочек Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии. На данном этапе была изучена распространённость различных генотипов ВПЧ у обследованных пациентов. Вторым этапом работы стало проведение открытого проспективного сравнительного исследования в параллельных когортах. Задачей исследования стало изучение эффективности назначения высоких доз препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь с антиоксидантами в отношении качественных и количественных изменений вирусной нагрузки выявленных генотипов ВПЧ в исследуемой группе пациентов. Кандидатный препарат для включения в исследование был выбран с учётом доказанной способности вирусных белков уменьшать экспрессию ИФН I типа в клетках хозяина, а также на основании ранее опубликованных работ, демонстрирующих потенциальную эффективность включения препарата интерферона в комплексное лечение манифестных форм ПВИ. Дополнительной задачей стала оценка влияния курения, употребления алкоголя и наличия нескольких генотипов ВПЧ на эффективность элиминации ВПЧ в основной и контрольной группах в связи с тем, что упомянутые факторы могут влиять на вероятность персистенции вируса. С учетом полученных данных была разработана тактика ведения пациентов с положительными результатами скрининга на ВПЧ в отсутствии клинических проявлений заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1) Назначение препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь пациентам с латентной формой папилломавирусной инфекции позволяет достичь полной элиминации вируса у 66% пациентов, а также статистически значимо снизить вирусную нагрузку.

2) Курение можно рассматривать как фактор риска персистенции ВПЧ у пациентов с латентной формой инфекции и фактором, влияющим на эффективность терапии.

3) Более активная тактика в отношении пациентов с латентной формой ПВИ должна включать назначение препарата рекомбинантного интерферона альфа-2b и оценку вирусной нагрузки в динамике.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу филиалов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы».

Личный вклад автора

Автор играл ключевую роль в разработке идеи и дизайна диссертационного исследования, его научном обосновании, выборе рациональных методологических подходов к ведению пациентов с латентной формой ПВИ, подготовке протокола исследования. Соискатель самостоятельно разработал критерии включения пациентов в исследование, их невключения и исключения. Отбор, ведение и анкетирование больных с ПВИ, сбор биологических материалов для проведения лабораторных исследований, создание базы данных, интерпретация полученных статистических результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций и положений, выносимых на защиту, выполнены лично автором. Вклад автора в подготовку публикаций по теме диссертации является определяющим. Оформление диссертации и автореферата осуществлены лично соискателем.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационное исследование по методологии, использованным методикам и характеру решаемых задач соответствует паспорту научной специальности: 3.1.23. (Дерматовенерология медицинские науки), а именно пунктам 5 и 6.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов исследования подтверждается репрезентативностью выборки пациентов, формированием групп больных, использованными методами исследования и лечения больных, сроками наблюдения и корректными методами статистической обработки. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований. Использованы сертифицированное оборудование и современные методы исследования, соответствующие поставленным цели и задачам, в том числе полимеразная цепная реакция (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реальном времени.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессах и научно-практических конференциях: XXIII Конгресс детских инфекционистов России с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», Москва, 2-3 декабря 2024 г.; 18 Всероссийский Съезд Национального альянса дерматовенерологов и косметологов, Москва 18-20 марта 2025 г.; XVII Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы», Москва, 24-25 марта 2025 г.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования опубликованы 4 научные работы, из них 2 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в виде рукописи, изложена на 117 страницах текста, состоит из введения, основной части, содержащей 17 таблиц, 1 рисунок, заключения, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, включающего 160 источников, в том числе 77 российских и 83 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты

1.1.1. Эпидемиология

Аногенитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) - одна из самых распространённых инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Большинство сексуально активных людей заражаются вирусом папилломы человека (ВПЧ) хотя бы раз в жизни [74, 155]. Ежегодно инфицируется более 14 млн. человек, а всего по оценкам специалистов ВПЧ во всем мире инфицировано приблизительно 630 млн. человек, при этом в основном заражению подвержено сексуально активное население [2]. Пик инфицированности ВПЧ у женщин приходится на 20-25 лет, в период наибольшей сексуальной активности [18], у мужчин - на 25-30 лет [136]. Второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу у женщин и пожилой возраст у мужчин, что может быть связано с сочетанием новой и персистирующей инфекции [136] или же с реактивацией персистирующей инфекции [108]. Точную распространённость ПВИ определить сложно, так как большинство случаев протекает бессимптомно и заканчивается самоизлечением [71].

Результатом инфицирования вирусом папилломы человека становится

развитие заболеваний аногенитальной области: шейки матки, вульвы,

влагалища и перианальной области, ануса, пениса. Наиболее частое

проявление - аногенитальные кондиломы (бородавки). Особая значимость

проблемы ВПЧ-инфекции обусловлена её высокой контагиозностью - так,

вероятность заразиться даже при однократном незащищённом половом

контакте по некоторым данным достигает 60% [16], а также тем фактом, что

персистирующее течение ПВИ приводит к риску прогрессирования

заболевания до цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) тяжёлой

степени и в конечном итоге - инвазивного рака шейки матки (РШМ) [70].

Показано, что именно вирусы папилломы человека являются основной

12

причиной развития РШМ - около 99,7% случаев данной патологии обусловлено длительной персистенцией генитальной инфекции ВПЧ в организме человека [13].

В 2020 году РШМ занимал четвёртое место по заболеваемости и смертности среди женщин в мире [21] и, согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. число смертей от цервикального рака возрастет до 435 тыс. В России заболеваемость РШМ одна из самых высоких в Европе [27] и наблюдается её рост. В Российской Федерации злокачественные опухоли шейки матки занимают вторе место по частоте встречаемости среди всех онкологических заболеваний у женщин, а также лидируют по показателям летальности от новообразований со злокачественным потенциалом у представительниц женского пола моложе 45-летнего возраста [8]. Стандартизованный по мировому стандартному населению показатель заболеваемости на 100 000 женского населения вырос на 59% с 10,2 в 1993 году до 16, 1 в 2018 году. Прогнозируется, что заболеваемость РШМ в РФ в 2030 году достигнет 20,0, т. е. вырастет, по сравнению с 2018 годом на 25%, а по сравнению с 1992 годом - на 100%, т. е. показатель заболеваемости удвоится [28]. Стандартизованный показатель смертности от РШМ в РФ практически не изменился с 1992 года в течение последующих почти 20 лет и в 2018 году составил 5,1 на 100 000 женского населения. По прогнозу смертность от РШМ в России останется неизменной. Особую тревогу вызывает увеличивающаяся частота запущенных стадий рака шейки матки у женщин младше 29 лет, а также рост уровня смертности среди женщин в возрасте 35-40 лет [46]. Значительный рост ВПЧ-ассоциированных заболеваний был отмечен в период пандемии новой коронавирусной инфекции и после её окончания [15], что вероятно связано с постинфекционной иммуносупрессией, а также с тем фактом, что в период пандемии программы скрининга и вакцинации были ограничены [156].

Ещё одной проблемой является высокая распространённость ВПЧ у беременных - 30-65%, при этом до 30% приходится на ВПЧ высокого

онкогенного риска [13]. Персистенция ВПЧ у беременных, особенно в случае высокоонкогенного типа, значимо снижает местный иммунитет [69] и, по некоторым данным, может способствовать в 2 раза более частому прерыванию беременности в ранние сроки, в 1,5 раза более частым ультразвуковым изменениям в плаценте, более частым преждевременным родам и дородовому излитию вод [59, 76, 105, 116, 150]. Кроме того, доказана вертикальная передача ВПЧ от беременной женщины ребёнку в родах, а также потенциальная возможность трансплацентарной передачи вируса плоду [11, 14, 125], что является фактором риска развития внутриутробного инфицирования и повреждения ЦНС у новорождённого [14], возникновения аногенитальных бородавок и респираторного папилломатоза у ребёнка с тяжёлым рецидивирующим течением на фоне незрелости детской иммунной системы [14, 104, 107].

В настоящее время доказана роль ВПЧ не только в развитии рака шейки матки, но также и рака вульвы, влагалища, полового члена, рака ануса как у мужчин, так и у женщин, а также плоскоклеточного рака ротоглотки [96]. Разные типы ВПЧ вовлечены в развитие различных форм рака, однако наибольшее значение имеют ВПЧ 16 и 18 типов, обуславливающие 70% всех случаев рака шейки матки, более 80% - анального рака, 65% - рака влагалища и 36% всех случаев рака вульвы [26].

1.1.2 Видовое разнообразие ВПЧ

Возбудитель папилломавирусной инфекции принадлежит к таксономической группе Papillomaviridae, классифицируется как Human Papillomavirus и имеет форму икосаэдрического многогранника с поперечником примерно 45-55 нанометров, структурно включающего 72 белковых субъединицы (капсомера) и лишенного липидной оболочки. Генетический материал данного вируса представлен единственной циркулярной молекулой двухцепочечной дезоксирибонуклеиновой кислоты. [125].

В настоящее время выделено более 200 генотипов ВПЧ, из которых около 40 могут вызывать поражение кожи и слизистых оболочек. Онкогенный потенциал папилломавирусов значительно варьирует. На основании способности ВПЧ индуцировать неопластические процессы их принято разделять на типы низкого и высокого онкологического риска, типы пронумерованы в порядке идентификации. К ВПЧ низкого онкогенного риска относятся 6, 11, 42, 43, 44-й типы, вызывающие доброкачественные изменения, а высокого - 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, и 82-й типы. Разные типы вируса папилломы человека вызывают отличные друг от друга заболевания [157] - фокальную (очаговую) гиперплазию эпителия ротовой полости вызывают 13 и 32 типы [1 48], папилломы рта - 6, 7, 11, 16, 32 типы, ВПЧ 1-4 типов вызывают появление папиллом на подошвах ног. А ВПЧ типов 10, 28 и 49 становятся причиной возникновения плоских бородавок на коже. [34]. Штаммы папилломавирусной инфекции типов 6 и 11 являются этиологическим фактором практически всех разновидностей бородавчатых образований аногенитальной зоны и превалирующего числа эпизодов рецидивирующей папилломатозной патологии дыхательных путей [85, 104]. Более того, данные вирусы играют существенную роль в этиологии злокачественных новообразований влагалища (около 9,3% случаев) и пенильных карцином (примерно 5,0% случаев). Заслуживает внимания их роль в этиологии плоскоклеточной карциномы полости рта (2,5-5,1% случаев) и злокачественных новообразований ротоглотки и гортани (0,5-1,6%).

1.1.3 Пути и механизм передачи ПВИ

ВПЧ является видоспецифичным вирусом, заражая только один тип хозяина в течение цикла жизни, передача возможна только от человека к человеку. К факторам, повышающим вероятность инфицирования и последующего развития цервикальной карциномы, относятся: инициация сексуальных отношений в юном возрасте, наличие трех и более половых

партнеров, сочетанные инфекционные процессы урогенитального тракта, анальные половые контакты, игнорирование барьерной контрацепции, неоднократные аборты, хронические воспалительные заболевания половых органов и шейки матки, иммуносупрессивные заболевания, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) [62]. Раннее начало половой активности представляет собой важный фактор риска развития рака шейки матки, поскольку в возрасте 14-18 лет эпителиальные ткани шейки еще не полностью сформированы и более уязвимы к воздействию канцерогенов [46]. Риск инфицирования увеличивается с ростом количества половых партнёров - так, если у женщины один партнёр, вирус выявляется в 17% случаев, а при наличии пяти и более партнёров - уже в 83% [66]. Бактериальный вагиноз и урогенитальные инфекции, такие как герпесвирусные инфекции, уреамикоплазмозы, хламидиозы, трихомониаз, снижают местный иммунитет, тем самым способствуя заражению вирусом папилломы [10, 24, 41, 56, 81, 97].

Инфекция передается от зараженного человека или вирусоносителя. Основной способ инфицирования ВПЧ - половой контакт. Риск заражения после однократного сексуального акта достигает 46-67%, а в течение двух лет после начала половой жизни до 82% женщин оказываются инфицированными [46]. В литературе описаны случаи инфицирования через хирургические инструменты, а также в результате вдыхания дыма при лазерной деструкции генитальных бородавок [141]. От беременной женщины вирус папилломы может передаваться трансплацентарно плоду или в родах [11, 14]. Факторами риска перинатальной передачи вируса могут считаться высокая вирусная нагрузка, клинические проявления папилломавирусной инфекции на половых органах матери и инфекция ВПЧ у матери с множественными генотипами [61]. При латентной инфекции эта вероятность составляет менее 1%, при манифестных формах ПВИ шанс инфицирования колеблется от 5 до 85% [14]. Кроме того, при существовании микроскопических нарушений целостности

эпителиального барьера не исключается возможность контактно-бытового механизма трансмиссии, поскольку возбудитель папилломавирусной инфекции способен сохранять жизнеспособность определенный период времени в десквамированных клетках эпидермиса [121].

Резервуарными локусами для ВПЧ служат мочеиспускательный канал, семенная жидкость, предстательная железа у мужчин, а также яичники и внутренний слой матки у женщин [125]. Временной промежуток между моментом проникновения вирусных частиц и манифестацией клинической симптоматики папилломавирусной инфекции характеризуется вариабельностью: так, средняя продолжительность латентного периода до формирования кондиломатозных элементов в аногенитальной области составляет приблизительно 11 -12 месяцев у представителей мужского пола и 5-6 месяцев у лиц женского пола [2]. Одновременно человек может инфицироваться несколькими типами ВПЧ, при этом заражение типом ВПЧ низкого риска не исключает заражения сопутствующим типом высокого риска. Так показано, что 31% остроконечных кондилом содержат типы ВПЧ как низкого, так и высокого риска [136].

1.1.4 Патогенез

Для возникновения инфекции обычно необходим микропорез эпителия [87, 121]. Клетками-мишенями для ВПЧ являются эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. ВПЧ имеет высокий тропизм к клеткам базального слоя эпидермиса, где и происходит репликация вирусной ДНК. Основная мишень для онкогенных вирусов - зона трансформации шейки матки, где многослойный плоский эпителий шейки переходит в железистый эпителий цервикального канала. После внедрения в базальную клетку многослойного плоского эпителия, ДНК вируса, освобожденная от капсида, транспортируется в ядро клетки. Там она персистирует в форме циркулярной структуры (эписомы), обладающей способностью к репродукции с образованием множественных копий (до сотни) в цитоплазме каждой инфицированной

клетки. В этой локации вирусный геном персистирует в форме самостоятельной кольцевой структуры (эписомы), способной к самовоспроизведению с формированием до ста копий в пределах единичной клетки. По сути, вирус использует биосинтетический аппарат клетки-хозяина для амплификации собственной ДНК и продукции вирусных белков [8]. Созревание вирионов, их высвобождение и отделение происходит главным образом в верхних слоях отмирающего эпителия, что делает данные участки слизистой наиболее значимыми для контактного распространения инфекции

[5].

При делении базальных клеток с вирусной инфекцией происходит копирование вирусной ДНК, которая затем попадает в обе дочерние клетки. Это ведет к увеличению числа зараженных клеток в базальном слое. Синтез вирусных частиц временно подавляется и активируется только при миграции клеток в супрабазальные слои, что сопровождается нарушением нормального клеточного цикла эпителиоцитов. ДНК вируса высокого канцерогенного риска (ВКР) может встраиваться в геном клетки эпителия шейки матки -формируется т.н. интегрированная форма. Данный процесс представляет собой критический этап малигнизации эпителия, при котором встраивание вирусной ДНК в хромосомы хозяина обеспечивает селективное преимущество роста и бесконтрольное деление трансформированных клеток, способствуя развитию предраковых изменений и карциномы [8, 122, 146]. Существенно, что именно длительное присутствие онкогенных типов ВПЧ является необходимым условием злокачественной трансформации тканей. При размножении вирус синтезирует 8-10 белков под контролем "ранних" (early -E) и "поздних" (late - L) генов. L1 и L2 активируются после синтеза ДНК и кодируют структурные белки вириона. Е1, Е2, Е4 обеспечивают вирусную репродукцию, а Е5, Е6 и Е7 стимулируют пролиферацию и трансформацию клеток [85, 91, 98, 121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абухалтам Ахмад Д.А., 2026 год

Использование

барьерных 0,122

методов защиты

да 13 (12,6 %) 9 (17,0 %) 4 (8,0 %)

нерегулярно 40 (38,8 %) 16 (30,2 %) 24 (48,0 %)

нет 50 (48,5 %) 28 (52,8 %) 22 (44,0 %)

Продолжение таблицы 2

Гомосексуализм (MSM/WSW)

нет 99 (96,1 %) 48 (96,2 %) 46 (96,0 %)

NA 4 2 2

Наличие ИППП 0,82

да 17 (20,5 %) 8 (19,5 %) 9 (21,4 %)

нет 66 (79,5 %) 33 (80,5 %) 33 (78,6 %)

NA 20 12 8

1 n (%)

2 Pearson's Chi-squared test

3 Fisher's exact test

У 17 пациентов исследуемой когорты (у 8-ми пациентов основной и 9-ти пациентов контрольной группы) при обследовании были выявлены инфекции, передающиеся половым путём. У пациентов основной группы при обследовании были выявлены следующие патогены: Mycoplasma genitalium, Candida albicans, Chlamydia, гонорея, сифилис, в группе контроля - Ureaplasma parvum, Chlamydia, Ureaplasma urealiticum, Gardnerella vaginalis.

2.1.3. Методология выполнения работы

1. Клиническое обследование:

Для мужчин и женщин- участников исследования:

- осмотр наружных половых органов, перианальной области, слизистой

оболочки полости рта, при наличии указаний на практику анальных половых контактов - пальцевое ректальное исследование.

Для женщин - участниц исследования:

- обследование с помощью гинекологического зеркала Куско.

2. Методы лабораторной диагностики:

Проводилось определения ДНК вируса папилломы человека с определением

типа вируса и вирусной нагрузки, как в абсолютных значениях, так и

нормированных на концентрацию ДНК эпителиальных клеток человека.

Материалом для исследования служили образца клеток кожного эпителия и соскобное отделяемое слизистых оболочек нижних отделов репродуктивных органов, у женщин - цервикального канала и влагалища, у мужчин - передней уретры.

Материал получали с использованием стерильных одноразовых зондов-тампонов, таким образом, чтобы он содержал достаточное для исследования количество эпителиального материала.

Лабораторное исследование проводилось с использованием реагентов марки «АмиплиПрайм®» производства ООО «НекстБио» (Москва, Россия). Получение материала проводилось в пробирки с 500 мкл транспортной среды «Транспортная среда с муколитиком АмплиПрайм ТСМ» (РУ № ФСР 2012/14205 от 26 декабря 2012 года). Для экстракции использовали 100 мкл образца биоматериала в транспортной среде.

Извлечение ДНК из образцов биоматериала осуществлялось с использованием набора реагентов МагноПрайм®ФАСТ (регистрационное удостоверение № РЗН 2019/8043 от 02.10.2023), в строгом соответствии с инструкцией производителя. Метод основан на использовании магнитных частиц, покрытых силикой (сорбентом), в присутствии которых 100 мкл исследуемого образца обрабатываются лизирующим буфером. Это приводит к разрушению клеточных структур, вирусных капсидов и других биомолекулярных комплексов с последующим высвобождением ДНК. Освобождённая ДНК адсорбируется на поверхности магнитного сорбента, тогда как примеси остаются в растворе и удаляются при помощи магнитного штатива или центрифугирования с последующей промывкой. Для элюции ДНК к сорбенту добавляется 100 мкл соответствующего буфера, после чего нуклеиновая кислота переходит в раствор, отделяемый от сорбента тем же способом. Полученный очищенный образец ДНК в объеме 10 мкл использовался на следующем этапе — амплификации методом ПЦР.

Объектом исследования являлись вирусы папилломы человека 6 и 11 типов, ответственные за 80-90% случаев аногенитальных бородавок, за

58

развитие рака головы и шеи, а также ВПЧ высокого канцерогенного риска, относящиеся к типам 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, ответственные за развитие рака шейки матки, рака полового члена и рака эндометрия.

Для качественного и количественного определения и типирования ДНК ВПЧ использовали наборы реагентов на основе технологии мультиплексной ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реальном времени (сокр. ПЦР в реальном времени или ПЦР-РВ) в количественном формате.

1. «АмплиПрайм® ВПЧ 6/11» (РУ по ТУ 21.20.23-036-09286667-2020). Набор позволяет дифференцировать 6 и 11 генотипы вируса в процессе выявления.

2. «АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14» (РУ по ТУ 21.20.23-037-092866672019). Набор реагентов позволяет выявлять ВПЧ ВКР типов 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 с дифференциацией 16 и 18 генотипов. Остальные генотипы выявляются без идентификации типа вируса.

3. «АмплиПрайм® ВПЧ ВКР 14 генотип» (РУ № РЗН 2020/11951 от 15.09. 2020 года). Набор реагентов позволяет дифференцировать каждый из 1 4 генотипов ВПЧ ВКР.

Анализ результатов с помощью ПО FRT Manager (ООО «ИнтерЛабСервис», Россия, РУ № РЗН 2019/8870»).

Согласно инструкции производителя, методика тестирования основана

на одновременном проведении амплификации фрагментов ДНК выявляемых

генотипов ВПЧ, а также ДНК гена Р-глобина человека. Для этого

используются специфические праймеры и фермент Taq-полимераза.

Определение продуктов амплификации осуществляется в режиме реального

времени за счёт регистрации флуоресцентного сигнала, возникающего при

взаимодействии флуоресцентно-меченых зондов с комплементарными

участками амплифицируемой ДНК. По мере накопления специфических

продуктов амплификации интенсивность свечения возрастает, что позволяет

59

отслеживать процесс в режиме «реального времени» с использованием соответствующего детекционного оборудования.

Количественный анализ основан на прямой зависимости между исходным содержанием целевой ДНК в образце и номером цикла, при котором начинается экспоненциальный рост флуоресцентного сигнала (пороговый цикл, О). Для проведения количественной оценки амплификация ДНК исследуемых образцов проводится параллельно с двумя калибраторами (К1 ВПЧ и К2 ВПЧ), содержащими известные концентрации ДНК соответствующих типов ВПЧ. На основе результатов этих реакций строится калибровочная кривая, по которой определяется концентрация ДНК ВПЧ в каждом образце. Итоговое значение нормируется на 100 000 (105) клеток человека для обеспечения сопоставимости результатов. Реакция амплификации проводится в программируемых термостатах (синонимы: термоциклеры, амплификаторы) согласно программе, рекомендуемой производителем.

При качественном определении ДНК ВПЧ в лабораторном заключении указывается наличие / отсутствие ДНК ВПЧ с формулировками: «ДНК ВПЧ (тип) Обнаружена» или «ДНК ВПЧ (тип) НЕ обнаружена».

Количество биологического материала (клеток эпителия и вирусов) варьирует от образца к образцу, поэтому для единообразия и преемственности получаемые количественные результаты вирусной нагрузки выражаются в нормированном виде. Для количественной оценки содержания ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в образцах используется построение калибровочной кривой. Для количественного анализа содержания ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в исследуемых образцах строится калибровочная кривая, основанная на соотношении значений порогового цикла (О:), полученных в ходе ПЦР, с известными концентрациями ДНК в калибровочных образцах. С её помощью рассчитываются концентрации ВПЧ-ДНК, а также количество геномов человека в 1 мл образца или в объеме реакционной смеси.

На следующем этапе определяется нормированная концентрация ВПЧ-ДНК, приходящаяся на 105 (100 000) клеток человека. Эти значения позволяют объективно оценить вирусную нагрузку с учётом вариабельности клеточного состава проб. Количество ДНК человека служит также косвенным показателем качества взятия биологического материала.

Расчёт нормированной концентрации проводится по следующей формуле:

Где ^ - десятичный логарифм, 2 - коэффициент пересчета количества копий ДНК человека в количество клеток.

При количественном определении получаемые значения анализируются в контексте клинической значимости вирусной нагрузки согласно следующим интервалам:

1§<3 - малозначимая концентрация 3-5 - значимая концентрация > 5 - повышено значимая концентрация

3. Для женщин-участниц исследования проводилось консультирование врачом акушером-гинекологом, при осмотре пациенткам выполнялось цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала. При выявлении аномальной цитологической картины пациентки исключались из дальнейшего исследования. Все пациентки, вошедшие в исследуемую когорту, по результатам цитологии имели заключение по классификации Bethesda «МЬМ (Отсутствие внутриэпителиального поражения или злокачественности)».

4. Методы инструментальной диагностики:

- в рамках консультации гинеколога всем женщинам, участвующим в исследовании, проводилось кольпоскопическое

обследование шейки матки с целью исключения клинически выраженных признаков инфекции (остроконечные кондиломы).

- мужчинам-участникам исследования врачом-урологом выполнялась уретроскопия для исключения клинических проявлений инфекции (остроконечные кондиломы).

2.2. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

Эффективность терапии оценивали по показателям:

• Доля субъектов с полной элиминацией ВПЧ после лечения.

• Доля субъектов с частичной элиминацией ВПЧ после лечения.

• Средняя суммарная вирусная нагрузка после лечения.

Дополнительно оценивали долю субъектов с клинической манифестацией ПВИ в процессе лечения и наблюдения, связь курения, употребления алкоголя и группы терапии с изменением суммарной вирусной нагрузки, связь курения, употребления алкоголя и группы терапии с элиминацией генотипов вируса, изменение суммарной вирусной нагрузки до и после лечения в каждой группе терапии, связь числа генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов, и группы терапии с элиминацией генотипов вируса.

Чистку, категоризацию и статистический анализ данных проводили с помощью языка программирования R версии 4.3.2 в операционной системе macOS Sonoma 14.6.1.

При определении качественного изменения содержания ВПЧ выделяли 4 категории: отсутствие изменений, полная элиминация, частичная элиминация, изменение генотипического состава. Субъектами с отсутствием изменений считали тех, у кого до и после лечения генотипический состав был одинаковый. Субъектами с полной элиминацией считали пациентов, у

которых после лечения не был выявлен ни один генотип ВПЧ, а с частичной элиминацией — тех, у кого после лечения выявлялся один или несколько генотипов, обнаруженных до начала лечения. В категорию «изменение генотипического состава» относили субъектов, у которых после лечения выявлялись генотипы ВПЧ, не обнаруженные до начала лечения.

Для непрерывных переменных вычисляли число имеющихся наблюдений (n), медиану (Me), нижнюю (25%) и верхнюю (75%) квартили, среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), минимальные (Min) и максимальные (Max) значения. Для категориальных переменных вычисляли частоты и процентные доли. Доли категориальных переменных указаны в процентах от числа имеющихся наблюдений. Отсутствующие наблюдения обозначены как н/д (Нет данных).

Пропущенные значения в базе данных не замещали. Показатели между группами сравнивали с помощью двусторонних статистических тестов при уровне значимости \(\alpha=0,05\). Категориальные переменные сравнивали с применением критерия \(\chiA{2}\) Пирсона (Pearson's Chi-squared test) или точного критерия Фишера (Fisher's exact test). Непрерывные переменные сравнивали c помощью критерия Уилкоксона ранговых сумм (Wilcoxon rank sum test). Поправку на множественное сравнение не делали.

В анализ связи курения и употребления алкоголя с изменением суммарной вирусной нагрузки в зависимости от группы терапии включали только пациентов с известными значениями вирусной нагрузки до и после лечения. Анализ проводили для разницы значений до и после лечения. Влияние предикторов на изменение вирусной нагрузки оценивали в модели факторного дисперсионного анализа (Factorial ANOVA) для несбалансированных дизайнов II типа. Апостериорное сравнение проводили с помощью критерия Тьюки (Tukey HSD).

Анализ связи курения, употребления алкоголя и группы терапии с качественным изменением содержания ВПЧ и анализ связи числа генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов, и группы терапии с качественным изменением содержания ВПЧ проводили с помощью мультиномиальной логистической регрессии (Multinomial Logit Regression). В качестве базового уровня зависимой переменной принимали категорию «отсутствие изменений». Базовый уровень для группы терапии — контрольная группа, для фактора курения — отсутствие курения в анамнезе, для фактора алкоголь — неупотребление алкоголя, для фактора числа генотипов — 1 выявленный генотип.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Клиническая характеристика пациентов

По результатам осмотра врача акушера-гинеколога в исследование было включено 43 пациентки, которые по результатам цитологии имели заключение по классификации Bethesda «МЪМ (Отсутствие внутриэпителиального поражения или злокачественности)», а также не имели остроконечных кондилом по результатам проведения кольпоскопии.

В исследование было включено 60 пациентов мужского пола, которые по результатам проведения уретроскопии не имели признаков остроконечных кондилом. Выявленные при обследовании сопутствующие патологии (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) не являлась критерием исключения из исследования.

На начало исследования пациенты обеих групп были сопоставимы по данным, выявленным в результате клинического обследования, однако в основной группе было достоверно большее пациентов с выделениями из уретры, чем в контрольной группе. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Клинические характеристики пациентов, включенных в исследование

Характеристика Вся Основная Контрольная Р

популяция (п = 103)1 группа (п = 53)1 группа (п = 50)1

Наличие

выделений из

влагалища

да 43 (100,0 %) 18 (100,0 %) 25 (100,0 %)

нет данных 60 35 25

Тип и 0,72

количество

выделений из

влагалища

Продолжение таблицы 3

обильные белесоватые 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,0 %)

скудные белесоватые 8 (18,6 %) 4 (22,2 %) 4 (16,0 %)

умеренные белесоватые 15 (34,9 %) 6 (33,3 %) 9 (36,0 %)

обильные желтые 3 (7,0 %) 1 (5,6 %) 2 (8,0 %)

умеренные желтые 4 (9,3 %) 2 (11,1 %) 2 (8,0 %)

обильные сероватые 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,0 %)

обильные слизистые 1 (2,3 %) 1 (5,6 %) 0 (0,0 %)

скудные желтоватые 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,0 %)

скудные слизистые 3 (7,0 %) 2 (11,1 %) 1 (4,0 %)

обильные творожистые 1 (2,3 %) 1 (5,6 %) 0 (0,0 %)

умеренные слизистые 3 (7,0 %) 0 (0,0 %) 3 (12,0 %)

умеренные желтоватые 1 (2,3 %) 1 (5,6 %) 0 (0,0 %)

умеренные сероватые 1 (2,3 %) 0 (0,0 %) 1 (4,0 %)

нет данных 60 35 25

Наличие выделений из уретры 0,0253

да 57 (55,3 %) 35 (66,0 %) 22 (44,0 %)

нет 46 (44,7 %) 18 (34,0 %) 28 (56,0 %)

Тип и количество выделений из уретры 0,22

нет выделений 46 (44,7 %) 18 (34,0 %) 28 (56,0 %)

обильные слизистые 2 (1,9 %) 1 (1,9 %) 1 (2,0 %)

обильные слизисто-гнойные 1 (1,0 %) 1 (1,9 %) 0 (0,0 %)

Продолжение таблицы 3

скудные слизистые 35 (34,0 %) 22 (41,5 %) 13 (26,0 %)

скудные слизисто- 1 (1,0 %) 1 (1,9 %) 0 (0,0 %)

гнойные

умеренные слизистые 15 (14,6 %) 9 (17,0 %) 6 (12,0 %)

умеренные слизисто- 3 (2,9 %) 1 (1,9 %) 2 (4,0 %)

гнойные

Наличие 0,32

крайней плоти

да 49 (81,7 %) 27 (77,1 %) 22 (88,0 %)

нет 11 (18,3 %) 8 (22,9 %) 3 (12,0 %)

н/д 43 18 25

Состояние 0,22

шейки матки

гиперемия 14 (32,6 %) 8 (44,4 %) 6 (24,0 %)

не изменена 26 (60,5 %) 10 (55,6 %) 16 (64,0 %)

эрозия 3 (7,0 %) 0 (0,0 %) 3 (12,0 %)

н/д 60 35 25

(%)

2Точный критерий Фишера 3Критерий Пирсона

3.2 Частота выявления вирусов папилломы в группах пациентов

На начальном этапе исследования группы не различались по количеству выявленных генотипов ВПЧ. У 56,3% участников основной группы и у 54,0% испытуемых из контрольной группы был обнаружен один генотип вируса. В остальных случаях у пациентов выявлялись два и более генотипа ВПЧ (таблица 4).

Таблица 4 - Число генотипов ВПЧ в обследуемых группах на начало исследования_

Число генотипов ВПЧ Вся популяция, П (%) Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%) р=0,6*

1 58 (56,3 %) 31 (58,5 %) 27 (54,0 %)

2 или более 45 (43,7 %) 22 (41,5 %) 23 (46,0 %)

*Критерий Пирсона

Изучаемые группы также не имели достоверных различий по данным качественного анализа содержания ВПЧ (таблица 5, рисунок 1). Самыми частыми выявляемыми генотипами ВПЧ при латентной форме ПВИ в настоящем исследовании были ВПЧ-6 (40,8%), ВПЧ-16 (26,2%), ВПЧ-51 (15,5%), ВПЧ-56 (12,6%) и ВПЧ-31 (11,7%).

Таблица 5 - Качественный анализ содержания ВПЧ в обследуемых группах на начало исследования

Генотип вируса Вся популяция, П (%) Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%) Р

ВПЧ-6 42 (40,8 %) 25 (47,2 %) 17 (34,0 %) 0,22

ВПЧ-11 10 (9,7 %) 6 (11,3 %) 4 (8,0 %) 0,71

ВПЧ-16 27 (26,2 %) 11 (20,8 %) 16 (32,0 %) 0,22

ВПЧ-18 7 (6,8 %) 2 (3,8 %) 5 (10,0 %) 0,31

ВПЧ-31 12 (11,7 %) 8 (15,1 %) 4 (8,0 %) 0,32

ВПЧ-33 6 (5,8 %) 1 (1,9 %) 5 (10,0 %) 0,111

ВПЧ-35 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 2 (4,0 %) 0,21

ВПЧ-39 11 (10,7 %) 8 (15,1 %) 3 (6,0 %) 0,142

ВПЧ-45 6 (5,8 %) 4 (7,5 %) 2 (4,0 %) 0,71

ВПЧ-51 16 (15,5 %) 7 (13,2 %) 9 (18,0 %) 0,52

ВПЧ-52 7 (6,8 %) 5 (9,4 %) 2 (4,0 %) 0,41

ВПЧ-56 13 (12,6 %) 7 (13,2 %) 6 (12,0 %) 0,92

ВПЧ-58 4 (3,9 %) 1 (1,9 %) 3 (6,0 %) 0,41

ВПЧ-59 9 (8,7 %) 5 (9,4 %) 4 (8,0 %) >0,91

ВПЧ-66 1 (1,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,0 %) 0,51

ВПЧ-68 3 (2,9 %) 0 (0,0 %) 3 (6,0 %) 0,111

ВПЧ-73 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 2 (4,0 %) 0,21

1 Точный критерий Фишера

2 Критерий Пирсона

Качественный анализ содержания ВПЧ в обследуемых группах на начало исследования

ВПЧ-73

ВПЧ-68

ВПЧ-66

ВПЧ-59

ВПЧ-58

ВПЧ-56

ВПЧ-52

ВПЧ-51

ВПЧ-45

ВПЧ-39

ВПЧ-35

ВПЧ-33

ВПЧ-31

ВПЧ-18

ВПЧ-16

ВПЧ-11

ВПЧ-6

4,0% 0,0%

0,0%

2,0°% 0,0%

6,0%

6,0%

12,0%

%

18,0%

6,0%

4,0%

0,0%

10,0%

,0%

10,0%

32,0%

34,0%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0%

■ Контрольная группа ш Основная группа

Рисунок 1 - Качественный анализ содержания ВПЧ в обследуемых группах на начало исследования

3.3. Исследование суммарной вирусной нагрузки ВПЧ в группах

пациентов

Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось определение ДНК ВПЧ с определением типа вируса и вирусной нагрузки, как в абсолютных значениях, так и нормированных на концентрацию ДНК эпителиальных клеток человека (105) согласно формуле: ^(число копий ДНК ВПЧ в реакцию/число копий ДНК человека в реакцию х 2*105) = (число копий ДНК ВПЧ на 105 клеток человека). Определялись 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 типы ВПЧ. У пациентов только с ВПЧ-6 или ВПЧ-11 суммарную вирусную нагрузку не определяли. Для исследования брали образцы клеток кожного эпителия и соскобное отделяемое слизистых оболочек нижних отделов репродуктивных органов, у женщин - цервикального канала и влагалища, у мужчин - передней уретры.

Данные суммарной вирусной нагрузки пациентов исследуемых групп представлены в таблице 6. На начало исследования вирусная нагрузка в основной группе достоверно превышала соответствующий показатель в группе контроля - 4,78 ±1,30 против 4,14±0,79, р=0,022.

Таблица 6 - Суммарная вирусная нагрузка в исследуемых группах

Характеристика Вся популяция Основная группа Контрольная группа

Суммарная вирусная p=0,022*

нагрузка

n 86 44 42

M (SD) 4,47 (1,13) 4,78 (1,30) 4,14 (0,79)

Me 4,20 4,68 4,05

(25%; 75%) (3,63; 5,02) (3,78; 5,33) (3,53; 4,63)

Min—Max 2,80—7,58 2,80—7,58 3,02—6,33

н/д 17 9 8

*Критерий Уилкоксона ранговых сумм

3.4. Вирусологическая оценка эффективности применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ъ у пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции

Повторная оценка качественных и количественных изменений выявленных генотипов ВПЧ проводилась через 4 недели после окончания лечения в основной группе и через 4 недели после первого осмотра в группе сравнения.

Оценка качественных изменений в спектре выявленных генотипов ВПЧ продемонстрировала преимущества назначения иммуномодулирующей терапии по сравнению с группой наблюдения. Качественные изменения содержания ВПЧ достоверно чаще выявлялись в группе, получавшей терапию (р<0,001). Так, полная элиминация ВПЧ наблюдалась в 66,0% основной группы против 10,0% в группе контроля (статистически значимо, р = 7,20 х 10-8), при этом доля субъектов без изменения качественного генотипического состава ВПЧ до и после лечения в основной группе была статистически значимо ниже, чем в контрольной - 13,2% пациентов основной группы против 62,0% группы контроля (р = 2,53 х 10-6). Доли субъектов с частичной элиминацией и изменением генотипического состава статистически значимо не отличались между группами. Суммарная эффективность терапии составила 83% в основной группе, 34% - в контрольной. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Динамика элиминации ВПЧ в исследуемых группах, качественные изменения

Характеристика Вся популяция (п = 103) Основная группа (п = 53) Контрольная группа (п = 50) Р*

Качественное изменение содержания ВПЧ <0,001

полная элиминация 40 (38,8 %) 35 (66,0 %) 5 (10,0 %)

частичная элиминация 21 (20,4 %) 9 (17,0 %) 12 (24,0 %)

отсутствие изменений 38 (36,9 %) 7 (13,2 %) 31 (62,0 %)

изменение генотипического состава 4 (3,9 %) 2 (3,8 %) 2 (4,0 %)

*Точный критерий Фишера

Повторная оценка качественных изменений выявленных генотипов ВПЧ в группе лечения и в группе наблюдения также показала, что в конце исследования, как и в начале исследования, наиболее часто выявляемыми генотипами стали ВПЧ-16 (19,4% исследуемой когорты), ВПЧ-6 (16,5%) и ВПЧ-51 (9,7%). Однако, частота встречаемости выявленных генотипов на конец исследования была достоверно ниже в основной группе - ВПЧ-16 -11,3% в основной группе против 28,0% в контрольной (р=0,032), ВПЧ-6 - 9,4% против 24,0% (р=0,047), ВПЧ-51 - 1,9% против 18,0% (р=0,007). Кроме того, достоверная разница получена по генотипу ВПЧ-18 - 0% в основной группе и 12,0% в контрольной группе (р=0,011). Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Качественный анализ содержания ВПЧ в обследуемых группах в конце исследования

Генотип вируса Вся популяция, П (%) Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%) Р

ВПЧ-6 17 (16,5 %) 5 (9,4 %) 12 (24,0 %) 0,0471

ВПЧ-11 3 (2,9 %) 1 (1,9 %) 2 (4,0 %) 0,62

ВПЧ-16 20 (19,4 %) 6 (11,3 %) 14 (28,0 %) 0,0322

ВПЧ-18 6 (5,8 %) 0 (0,0 %) 6 (12,0 %) 0,0112

ВПЧ-31 5 (4,9 %) 4 (7,5 %) 1 (2,0 %) 0,42

ВПЧ-33 3 (2,9 %) 0 (0,0 %) 3 (6,0 %) 0,112

ВПЧ-35 1 (1,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,0 %) 0,52

ВПЧ-39 2 (1,9 %) 1 (1,9 %) 1 (2,0 %) >0,92

ВПЧ-45 2 (1,9 %) 1 (1,9 %) 1 (2,0 %) >0,92

ВПЧ-51 10 (9,7 %) 1 (1,9 %) 9 (18,0 %) 0,0072

ВПЧ-52 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 2 (4,0 %) 0,22

ВПЧ-56 6 (5,8 %) 2 (3,8 %) 4 (8,0 %) 0,42

ВПЧ-58 1 (1,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,0 %) 0,52

ВПЧ-59 4 (3,9 %) 1 (1,9 %) 3 (6,0 %) 0,42

ВПЧ-66 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 2 (4,0 %) 0,22

ВПЧ-68 2 (1,9 %) 0 (0,0 %) 2 (4,0 %) 0,22

ВПЧ-73 1 (1,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,0 %) 0,52

1 Точный критерий Фишера

2 Критерий Пирсона

Оценка динамики суммарной вирусной нагрузки в исследуемых группах также показала преимущество назначение иммуномодулирующей терапии. В группе, получавшей препарат ИФН альфа-2Ь с антиоксидантами, произошло достоверное снижение вирусной нагрузки - с 4,78±1,30 до 1,33 ±1,93 (р=2,05*10-8), в то время как в группе, оставшейся под наблюдением, достоверного снижения не отмечено: 4,14±0,79 до лечения и 3,89±1,75 после лечения (р=5,72*10-1). Разница между двумя группами в конце наблюдения была статистически достоверна - р<0,001 (критерий Уилкоксона ранговых сумм). Данные представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Динамика элиминации ВПЧ в исследуемых группах, количественные изменения

Характеристика Вся популяция Основная группа Контрольная группа Р*

Суммарная вирусная нагрузка после лечения <0,001

n 90 47 43

M (SD) 2,55 (2,24) 1,33 (1,93) 3,89 (1,75)

Me (25%; 75%) 3,30 (0,00; 4,28) 0,00 (0,00; 3,35) 4,10 (3,30; 4,90)

Min—Max 0,00—6,74 0,00—5,22 0,00—6,74

н/д 13 6 7

*Критерий Уилкоксона ранговых сумм

3.5. Оценка терапевтической эффективности применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ъ у пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции

В ходе исследования также была проведена оценка частоты клинической манифестации ПВИ в исследуемых группах. За клиническую манифестацию ПВИ принято появление остроконечных кондилом. Доля субъектов с клинической манифестацией ПВИ в процессе лечения и наблюдения в основной группе была в 4,5 раза статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (р=0,006) (таблица 10).

Таблица 10 — Доли субъектов с клиническими проявлениями ПВИ в процессе лечения и наблюдения в исследуемых группах __

Характеристика Вся популяция (n = 103) Основная группа (n = 53) Контрольн ая группа (n = 50) Р*

Клиническая манифестация ПВИ 0,006

да 16 (15,8 %) 3 (5,9 %) 13 (26,0 %)

нет 85 (84,2 %) 48 (94,1 %) 37 (74,0 %)

н/д 2 2 0

*Критерий Пирсона

Пациенты отмечали хорошую переносимость препарата. Побочные эффекты и нежелательные явления, повлекшие выбывание пациента из исследования, не зарегистрированы.

3.6. Оценка связи курения, употребления алкоголя и лечения с изменением суммарной вирусной нагрузки

С учётом имеющихся литературных данных о влиянии коинфицирования несколькими типами ВПЧ, курения и употребления алкоголя на вероятность персистенции ВПЧ, была проведена оценка связи этих факторов с изменение суммарной вирусной нагрузки.

Для оценки наличия влияния таких независимых переменных как «курение», «употребление алкоголя», «назначение лечения» на изменение вирусной нагрузки выполнялся многофакторный дисперсионный анализ. Была выявлена связь курения (р=2,04х10-3) и назначения терапии (р=1,55 х 10-10) с изменением суммарной вирусной нагрузки, в то время как не было обнаружено статистически значимого влияния фактора употребления алкоголя (р=7,66х10-1) (таблица 11), поэтому из дальнейшего анализа этот предиктор исключили (таблица 1 2).

Таблица 11 - Связь предикторов «курение», «употребление алкоголя», «группа терапии» и их взаимодействий с изменением суммарной вирусной нагрузки_____

Сумма квадратов Число степеней свободы Статистика Р

Курение 35,23 1 10,21 2,04 х 10-3

Употребление алкоголя 0,31 1 0,09 7,66 х 10-1

Группа терапии 188,93 1 54,72 1,55 х 10-10

Курение: употребление алкоголя 0,87 1 0,25 6,17 х 10-1

Курение:группа терапии 9,93 1 2,87 9,41 х 10-2

Продолжение Таблицы 11

Употребление алкоголя:группа терапии 0,61 1 0,18 6,76 х 10-1

Курение: употребление алкоголя:группа терапии 1,45 1 0,42 5,18 х 10-1

Остатки 262,39 76 н/д н/д

Таблица 12 - Связь предикторов «курение», «группа терапии» и их взаимодействия с изменением суммарной вирусной нагрузки _

Предиктор Сумма Число Статистика р

квадратов степеней

свободы

Курение 32,34 1 11,68 9,98 х 10-4

Группа терапии 121,26 1 43,77 3,84 х 10-9

Курение:группа терапии 8,73 1 3,15 7,97 х 10-2

Остатки 221,61 80 н/д н/д

Как видно из данных таблицы 11, модель без фактора «Алкоголь» подтвердила статистически значимое влияние курения в анамнезе (р=9,98х10-4) и назначения терапии (р=3,84х10-9) на изменение суммарной вирусной нагрузки и не выявила значимого влияния взаимодействия этих факторов.

В основной группе снижение суммарной вирусной нагрузки было статистически значимо выше у некурящих пациентов (3,987±2,013), по сравнению с курильщиками (1,671±1,969), р=0,00273. В контрольной группе снижение суммарной вирусной нагрузки у курильщиков и некурильщиков существенно не отличалось. При этом среди курильщиков в разных исследуемых группах изменение суммарной вирусной нагрузки было одинаковым (регистрировалась тенденция к лучшим результатам в основной группе - р= 0,0641), а среди некурильщиков снижение суммарной вирусной нагрузки также было статистически значимо выше у пациентов основной группы - там вирусная нагрузка в среднем снизилась на 3,987±2,013, в то

76

время как в контрольной группе - выросла на 0,252±1,146, р=6,70х10-8. Значения изменений суммарной вирусной нагрузки и попарное сравнение групп представлены в таблицах 13 и 14.

Таблица 13 - Описательные статистики показателя «изменение суммарной вирусной нагрузки» в исследуемых группах в зависимости от курения в анамнезе

Группы М Ме 25% 75% шт шах

Основная группа Курение «+» п=12 1,671 1,969 1,01 0,555 2,542 -1,11 5,30

Контрольная группа Курение «+» п=18 -0,252 1,146 -0,35 -1,007 0,475 -1,92 1,93

Основная группа Курение «-» п=32 3,987 2,013 3,95 2,950 5,180 -0,10 7,58

Контрольная группа Курение «-» п=22 0,283 1,893 0,10 -1,128 0,937 -2,33 4,90

Таблица 14 — Попарное сравнение групп по показателю «изменение суммарной вирусной нагрузки»___

Предиктор Группа 1 Группа 2 Р

Курение да нет 9,86 х 10-6

Терапия да нет 6,29 х 10-9

Курение:терапия Основная группа Курение «+» Основная группа Курение «-» 2,73 х 10-3

Курение:терапия Основная группа Курение «+» Контрольная группа Курение «+» 6,41 х 10-2

Курение:терапия Основная группа Курение «+» Контрольная группа Курение «-» 4,49 х 10-1

Курение:терапия Основная группа Курение «-» Контрольная группа Курение «+» 8,33 х 10-10

Курение:терапия Основная группа Курение «-» Контрольная группа Курение «-» 6,70 х 10-8

Курение:терапия Контрольная группа Курение «+» Контрольная группа Курение «-» 5,81 х 10-1

3.7. Связь курения, употребления алкоголя, лечения и числа генотипов ВПЧ с элиминацией генотипов вируса

С учётом имеющихся литературных данных о влиянии коинфицирования несколькими типами ВПЧ, курения и употребления алкоголя на вероятность персистенции ВПЧ, была проведена оценка относительного риска элиминации ВПЧ в зависимости от наличия этих факторов. Регрессионная модель связи курения, употребления алкоголя и лечения с элиминацией генотипов вируса не выявила статистически значимого влияния фактора употребления алкоголя (Таблица 1 5), однако было выявлено влияние факторов «курение» и «лечение».

Таблица 15 - Связь предикторов «курение», «употребление алкоголя» и «группа терапии» с качественным изменением содержания ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения ____

Категория качественного изменения Предиктор Оценка Стандарт ная ошибка Статисти ка Р Нижняя граница доверительного интервала Верхняя граница доверительного интервала

Полная элиминация (Свободный член) -1,09 0,54 -2,00 4,55 х 10-2 -2,15 -0,02

Группа терапии 3,41 0,67 5,12 3,10 х 10-7 2,10 4,71

Курение -1,45 0,65 -2,23 2,60 х 10-2 -2,72 -0,17

Употребление алкоголя -0,65 0,66 -0,99 3,20 х 10-1 -1,93 0,63

Частичная элиминация (Свободный член) -0,73 0,47 -1,55 1,21 х 10-1 -1,66 0,19

Группа терапии 1,19 0,61 1,95 5,17 х 10-2 -0,01 2,39

Курение -0,49 0,60 -0,83 4,08 х 10-1 -1,66 0,68

Употребление алкоголя 0,06 0,60 0,10 9,17 х 10-1 -1,11 1,24

Изменение генотипического состава (Свободный член) -3,36 1,24 -2,71 6,72 х 10-3 -5,79 -0,93

Группа терапии 1,51 1,10 1,37 1,71 х 10-1 -0,65 3,67

Курение 0,91 1,25 0,73 4,66 х 10-1 -1,54 3,36

Употребление алкоголя 0,02 1,12 0,02 9,85 х 10-1 -2,17 2,21

Относительный риск полной элиминации ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения состава генотипов у пациентов основной группы был в 30,2 раза выше, чем в контрольной группе; среди курящих — в 0,2 раза выше, чем среди некурящих. Влияние остальных предикторов было статистически не значимым (таблица 16).

Таблица 1 6 - Влияние предикторов «курение», «употребление алкоголя» и «группа терапии» на отношение шансов качественного изменения содержания ВПЧ по сравнению ^ с отсутствием изменения__

Предиктор OR 95% ДИ P

Полная элиминация

Группа терапии 30,2 8,18, 111 <0,001

Курение 0,24 0,07, 0,84 0,026

Алкоголь 0,52 0,14, 1,88 0,3

Частичная элиминация

Группа терапии 3,30 0,99, 11,0 0,052

Курение 0,61 0,19, 1,97 0,4

Алкоголь 1,06 0,33, 3,45 >0,9

Изменение генотипического состава

Группа терапии 4,53 0,52, 39,4 0,2

Курение 2,49 0,21, 28,9 0,5

Алкоголь 1,02 0,11, 9,13 >0,9

Регрессионная модель связи числа генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов, и группы терапии с элиминацией генотипов вируса не выявила статистически значимого влияния фактора числа генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов (таблица 1 7).

Таблица 17 - Связь предикторов «число генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов» и «группа терапии» с качественным изменением содержания ВПЧ^ по сравнению с отсутствием изменения__

Категория качественного изменения Предиктор Оценка Стандартная ошибка Статистика P Нижняя граница доверительного интервала Верхняя граница доверительного интервала

Полная элиминация (Свободный член) 1,78 0,52 -3,43 6,14 х 10-4 -2,79 -0,76

Группа терапии 3,44 0,64 5,40 6,60 х 10-8 2,19 4,69

Число выявленных генотипов -0,17 0,68 -0,25 8,06 х 10-1 -1,50 1,17

Частичная элиминация (Свободный член) -9,87 23,44 -0,42 6,74 х 10-1 -55,82 36,07

Группа терапии 1,11 0,76 1,46 1,44 х 10-1 -0,38 2,60

Число выявленных генотипов 10,10 23,44 0,43 6,67 х 10-1 -35,85 56,04

Изменение генотипического состава (Свободный член) -2,37 0,74 -3,21 1,34 х 10-3 -3,82 -0,92

Группа терапии 1,11 1,38 1,66 х 10-1 -0,64 3,70 1,53

Число выявленных генотипов -9,04 66,17 -0,14 8,91 х 10-1 -138,74 120,66

Оценка влияния предикторов «число генотипов ВПЧ, исходно выявленных у пациентов» и «группа терапии» на отношение шансов качественного изменения содержания ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения также не выявила статистически значимых отличий (р=0,8).

Таким образом, проведённое исследование показало, что пациенты-носители ВПЧ, в т.ч. высокого онкогенного риска, выигрывают от назначения иммуномодулирующей терапии препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2Ь с антиоксидантами по сравнению с группой наблюдения. Назначение изучаемого кандидатного препарата по предложенной авторами схеме позволило добиться достоверно более частой элиминации ВПЧ (66% против 10%, р=7,20 х 10-8), достоверного снижения суммарной вирусной нагрузки, в т.ч. по сравнению с группой наблюдения (1,33 ±1,93 против 3,89±1,75, р<0,001), достоверного снижения частоты клинической манифестации ПВИ -в 4,5 раза, р=0,006). Относительный риск полной элиминации ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения состава серотипов у пациентов основной группы был в 30,2 раза выше, чем в контрольной группе.

На фоне предложенной высокодозной терапии не были зарегистрированы побочные эффекты и нежелательные явления, потребовавшие отмены лечения.

Кроме того, было подтверждено статистически значимое негативное влияние курения на персистенцию ВПЧ и на изменение вирусной нагрузки, вне зависимости от назначения терапии. У пациентов, получавших лечение, снижение вирусной нагрузки было статистически более значимо в группе не курящих пациентов, чем в группе курильщиков - 3,987±2,013 против 1,671±1,969, р=0,00273.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Первая часть работы позволила оценить частоту встречаемости различных генотипов ВПЧ у пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции для чего в работе применялся метод амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика в реальном времени).

Объектом исследования являлись ВПЧ 6 и 11 типов, ответственные за 80-90% случаев аногенитальных бородавок, за развитие рака головы и шеи, а также ВПЧ высокого канцерогенного риска, относящиеся к типам 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, ответственные за развитие рака шейки матки, рака полового члена и рака эндометрия.

В изучаемой популяции в 56,3% случаев был выявлен 1 генотип ВПЧ, в 43,7% -2 и более генотипа. Самыми частыми выявляемыми генотипами ВПЧ при латентной форме ПВИ в настоящем исследовании были ВПЧ-6 (40,8% пациентов исследуемой популяции), ВПЧ-16 (26,2%), ВПЧ-51 (15,5%), ВПЧ-56 (12,6%) и ВПЧ-31 (11,7%).

Количественные результаты вирусной нагрузки выражались в нормированном виде и анализировались согласно интервалам: ^<3 -малозначимая концентрация, ^ 3-5 - значимая концентрация, ^>5 -повышено значимая концентрация. В настоящем исследовании средний показатель вирусной нагрузки в изучаемой популяции составил 4,47±1,13, что позволяет трактовать вирусную нагрузку как значимую.

Таким образом, была сформирована когорта пациентов, у которых была диагностирована папилломавирусная инфекция в латентной форме со значимым уровнем вирусной нагрузки, в т.ч. с носительством высокоонкогенных генотипов. У 43,7% пациентов было выявлено коинфицирование несколькими генотипами ВПЧ.

На сегодняшний день отсутствует единый подход к ведению пациентов с латентной формой папилломавирусной инфекции. Это связано с тем, что у значительной части пациентов наблюдается транзиторный характер инфекции с возможностью спонтанного очищения от вируса. Однако длительная

83

персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ, даже при отсутствии клинических проявлений, повышает риск развития интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Влияние на вероятность персистенции ВПЧ оказывают иммунный статус организма и различные дополнительные факторы, такие как генетические факторы, коинфицирование несколькими типами ВПЧ и образ жизни - курение и употребление алкоголя. С учетом способности вируса уходить от действия даже здоровой иммунной системы, иммуномодулирующие препараты являются перспективными кандидатами для включения в тактику ведения различных форм ВПЧ-инфекции. Анализ зарубежной и отечественной литературы позволил выделить для проведения экспериментальной части работы препарат рекомбинантного интерферона альфа-2Ь с антиоксидантами. Основанием для выбора препарата стали исследования, показывающие эффективность его применения в комплексной терапии у пациентов с аногенитальными кондиломами и/или CIN [1, 2, 52, 38, 45, 95, 157], а также рекомендации по применению интерферона альфа-2Ь при рецидивировании клинических проявлений заболевания в комбинации с повторной деструкцией аногенитальных бородавок, отраженные в Клинических рекомендациях МЗ РФ «Аногенитальные (венерические) бородавки» 2021 и обновлённой версии от 2024 года [72].

Таким образом, экспериментальная часть работы была посвящена

вирусологической оценке эффективности применения рекомбинантного

интерферона альфа-2Ь у пациентов с латентной формой ПВИ. Пациенты

изучаемой когорты проходили повторное клинико-лабораторное

обследование через 4 недели после окончания курса лечения (основная

группа) или через 4 недели после первого осмотра (контрольная группа). Как

качественная, так и количественная оценка показали достоверное

преимущество назначения препарата рекомбинантного интерферона альфа-2Ь

с антиоксидантами по сравнению с группой наблюдения. В группе терапии

полная элиминация ВПЧ наблюдалась достоверно чаще (66%). Кроме того, в

основной группе было значительно меньше пациентов без изменений в

84

качественном генотипическом составе ВПЧ до и после лечения по сравнению с контрольной группой. Общая эффективность терапии составила 83% в основной группе и 34% в контрольной. К концу исследования чаще всего выявлялись ВПЧ-6, -16 и -51 генотипов, причем их обнаружение было статистически значимо выше в контрольной группе, чем в основной. Также зафиксирована достоверная разница по ВПЧ-18: в основной группе он не выявлялся (0%), тогда как в контрольной группе его обнаруживали в 12% случаев (р=0,011).

В основной группе в результате лечения также произошло достоверное снижение вирусной нагрузки, в то время как в группе контроля вирусная нагрузка достоверно не изменилась. Разница между двумя группами в конце наблюдения также была статистически достоверна. Нужно отметить, что на момент начала исследования вирусная нагрузка в основной группе была выше, чем в контрольной - 4,78 ±1,30 против 4,14±0,79, р=0,022, что также подчеркивает значимость полученных результатов.

На контрольном приёме пациенты обеих групп были повторно осмотрены. По результатам исследования у 13 пациентов контрольной группы (26,0%) была зарегистрирована манифестация ПВИ в виде появления остроконечных кондилом. В свою очередь, в группе терапии клиническая манифестация отмечалась только у 3 пациентов (5,9%), что было в 4,5 раза статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (р=0,006). Таким образом, хотя целью настоящего исследования была вирусологическая оценка эффективности иммуномодулирующей терапии, получены обнадеживающие данные клинической эффективности такого подхода, что требует дальнейшей разработки темы.

В экспериментальную часть работы также входила проверка тезиса, что

на вероятность персистенции ВПЧ оказывают влияние дополнительные

факторы такие коинфицирование несколькими типами ВПЧ, курение и

употребление алкоголя. С этой целью оценивалась связь курения и

употребления алкоголя с изменением суммарной вирусной нагрузки в

85

зависимости от группы терапии, а также проводился анализ связи курения, употребления алкоголя и группы терапии с качественным изменением содержания ВПЧ. В данной работе не было подтверждено влияние алкоголя на указанные параметры. В то же время показано достоверное влияние курения на изменение вирусной нагрузки вне зависимости от проведения лечения. В основной группе снижение суммарной вирусной нагрузки было статистически значимо выше у некурящих пациентов (снижение на 3,987±2,013), по сравнению с курильщиками (снижение на 1,671±1,969), р=0,0027. В обеих группах курильщики имели более низкие показатели снижения вирусной нагрузки, чем некурящие. При сравнении по парам между группами отмечалась следующая динамика: у курящих участников основной группы наблюдалась тенденция к более выраженному снижению показателя по сравнению с контрольной группой (р = 0,0641). У некурящих же результаты оказались статистически значимыми — в основной группе зафиксировано снижение на 3,987±2,013, тогда как в контрольной группе, напротив, отмечался рост значения на 0,252±1,146 (р = 6,70х10"8). Полученные данные являются косвенным подтверждением того, что курение негативно сказывается на элиминации вируса.

Регрессионная модель связи курения, употребления алкоголя и лечения с элиминацией генотипов вируса не выявила статистически значимого влияния фактора употребления алкоголя, в то время как относительный риск полной элиминации ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения состава генотипов среди курящих был в 0,2 раза выше, чем среди некурящих. Последний факт требует дальнейшей проверки на бОльшей выборке для более точной интерпретации. Также относительный риск полной элиминации ВПЧ по сравнению с отсутствием изменения состава серотипов у пациентов основной группы был в 30,2 раза выше, чем в контрольной группе, что служит ещё одним фактом в пользу применения более активной тактики ведения пациентов с латентной формой ПВИ.

Что касается гипотезы о влиянии наличия нескольких генотипов на элиминацию вируса, в данной работе нами не было подтверждено статистически значимое влияние числа выявленных генотипов на вероятность элиминации ВПЧ.

С учётом вышеизложенного рациональным представляется внедрение более активной тактики ведения пациентов с выявленным ВПЧ, даже в отсутствие клинических проявлений.

Целесообразным является назначение таким пациентам иммуномодулирующей терапии препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2Ь с альфа-токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой в высоких дозах по схеме:

1 ректальная свеча в дозировке 3 000 000 международных единиц (МЕ) на ночь в течение 10 дней, тремя курсами с перерывом между курсами 10 дней.

Такая тактика позволяет значимо увеличить вероятность элиминации генотипов ВПЧ, в т.ч. ВПЧ ВКР, а также достоверно снизить вирусную нагрузку.

Для оценки эффективности назначаемой терапии рекомендовано повторное обследование пациентов в динамике не только с качественной оценкой элиминации ВПЧ, но и с количественным определением вирусной нагрузки.

Несмотря на то, что в данной работе мы не получили достоверных данных, подтверждающих влияние употребления алкоголя и фактора коинфицирования несколькими генотипами ВПЧ на эффективность элиминации ВПЧ, мы полагаем, что такие пациенты, равно как и курящие, являются приоритетными кандидатами для назначения иммуномодулирующей терапии. При выборе тактики ведения также нужно

учитывать наличие у пациента ВПЧ ВКР, в частности, ВПЧ-16, -18, -51 генотипов.

Заложенные в диссертационном исследовании идеи и концепции нуждаются в дальнейшей разработке. Необходимо дальнейшее изучение вирусологической эффективности высокодозовой интерферонотерапии у пациентов с латентной формой ПВИ, в т.ч. у групп повышенного риска персистенции - пациентов с коинфицированием несколькими генотипами ВПЧ и у курильщиков. Более глубокого изучения требует оценка клинической эффективности предложенного в работе подхода. С учётом возможности элиминации выявленных генотипов ВПЧ по прошествии времени, интересным представляется длительное наблюдение за изучаемой когортой пациентов. Для более глубокого понимания иммунологических аспектов латентной формы папилломавирусной инфекции и совершенствования профилактических мероприятий и терапевтических подходов в этой группе пациентов, целесообразно проведение динамического мониторинга состояния иммунного статуса, включая интерфероновую систему, у пациентов с латентной ПВИ.