Тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм: техника, преимущества тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Козырева Екатерина Евгеньевна

• Козырева Екатерина Евгеньевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Козырева Екатерина Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕТОДИКАХ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 История развития тонзиллэктомии

1.2 Методики тонзиллэктомии

1.3 Осложнения тонзиллэктомии

1.3.1 Интраоперационное кровотечение (первичное кровотечение)

1.3.2 Послеоперационное кровотечение (вторичное кровотечение)

1.3.3 Боль в послеоперационном периоде

1.3.4 Другие осложнения тонзиллэктомии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы экспериментальной части исследования

2.1.1 Лазерное оборудование

2.1.2 Биологические объекты экспериментального исследования

2.1.3 Описание модели экспериментального исследования

2.1.4 Методы статистической обработки

2.2 Материалы и методы клинической части исследования

2.2.1 Модель клинического исследования

2.2.2 Методы обследования

2.2.3 Объем выборки и характеристика групп больных

2.2.4 Рандомизация больных

2.2.5 Характеристика лазерного оборудования

2.2.6 Способ лазерной тонзиллэктомии

2.2.7 Методы статистической обработки

ГЛАВА З. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты исследования превентивной коагуляции сосудов

3.2 Результаты применения полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм для осуществления разреза ткани и отсепаровки

3.3 Обоснование использования мощности 7,0 Вт для лазерной тонзиллэктомии

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Способ лазерной тонзиллэктомии

4.2 Результаты исследования в первой группе

4.3 Результаты исследования во второй группе

4.4 Результаты исследования в третьей группе

4.5 Сравнение результатов клинической части исследования

4.5.1 Сравнение возрастно-гендерных различий

4.5.2 Сравнение времени оперативного вмешательства

4.5.3 Сравнение количества использования каутера

4.5.4 Сравнение интраоперационной кровопотери

4.5.5 Сравнение интенсивности боли после тонзиллэктомии

4.5.6 Сравнение фарингоскопической картины после тонзиллэктомии

4.5.7 Сравнение осложнений после тонзиллэктомии

4.5.8 Отсутствие различий в методике между лазерным

удалением правой и левой небных миндалин

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм: техника, преимущества»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

При проведении тонзиллэктомии интраоперационное кровотечение ухудшает визуализацию хирургического поля. Это является одной из главных причин развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Добиться того, чтобы во время тонзиллэктомии операционное поле оставалось сухим сложно, так как эта область богато кровоснабжается. Данная проблема актуальна уже в течение многих десятков лет. Широкое использование каутера во время тонзиллэктомии для гемостаза, а также использование различных «горячих» инструментов для тонзиллэктомии позволило интраоперационно уменьшить количество кровопотери. Однако в сравнительных исследованиях было отмечено, что после применения «горячих» инструментов более выражен болевой синдром и повышен риск кровотечений в позднем послеоперационном периоде [38, 52]. Активное использование «горячих» методик способствовало увеличению количества поздних кровотечений после тонзиллэктомии [38, 52, 66, 92]. В рамках программы «National Prospective Tonsillectomy Audit» в Великобритании было проанализировано течение послеоперационного периода у 33921 больного после тонзиллэктомии. Результаты программы показали, что минимальная частота послеоперационных кровотечений (0,17%) была достигнута при тонзиллэктомии «холодными» инструментами, а максимальная (6,6%) - при тонзиллэктомии «горячими» инструментами, что связано с глубиной термического повреждения тканей при коагуляции [38, 66].

Более того, «горячая» отсепаровка не предотвращает кровотечение из крупных сосудов, в связи с чем во время тонзиллэктомии для гемостаза приходится дополнительно использовать электрокаутер, что также углубляет зону термического повреждения.

Данные факты заставили пересмотреть активное использование различных «горячих» инструментов для тонзиллэктомии, поэтому с целью снижения интраоперационного кровотечения и повышения эргономичности операции стали широко использоваться лазеры с различными длинами волн (532-1060 нм). Во время тонзиллэктомии, благодаря коагуляционным свойствам лазерного излучения, операция проходит бескровно, уменьшается необходимость использования электрокаутера, что сокращает глубину термического повреждения. Большим плюсом для хирурга в данной ситуации является и то, что не приходится часто менять инструмент в руке на каутер, как это происходит при тонзиллэктомии с использованием холодного инструментария.

Чаще всего при использовании тех или иных лазеров хирурги выполняют не тонзиллэктомию, а тонзиллотомию, что, по их мнению, значительно снижает боль в послеоперационном периоде [7, 8, 75, 79, 83]. В большинстве исследований больным выполнялась тонзиллотомия при гипертрофии небных миндалин по поводу обструкции дыхательного пути, а в условиях наших стационаров большинство тонзиллэктомий проводятся по поводу декомпенсированного хронического тонзиллита с целью профилактики метатонзиллярных и паратонзиллярных осложнений, и оставлять часть лимфоидной ткани недопустимо.

Часть хирургов наиболее безопасным считают интракапсулярное удаление небных миндалин, но при этом неизбежно остается часть лимфоидной ткани [55, 90].

В научной литературе описываются различные техники лазерной хирургии при хроническом тонзиллите: от лакунотомии до интракапсулярной тонзиллэктомии, при этом единой хирургической техники нет [4, 7, 8, 10, 14, 18, 20, 25, 30, 50, 58, 63, 75, 73, 79, 83, 92]. Необходимо разработать технику лазерного хирургического вмешательства, которая позволила бы безопасно и эффективно проводить лазерную тонзиллэктомию в классическом объеме с безопасной превентивной коагуляцией сосудов в операционной ране.

Степень разработанности темы исследования

Проблема кровотечения как во время проведения тонзиллэктомии, так и в послеоперационном периоде остается не до конца решенной, несмотря на активное внедрение различных электроинструментов с хорошим коагулирующим эффектом. Их широкое использование с одной стороны позволяет хирургу работать в сухом операционном поле с хорошей видимостью, но с другой стороны приводит к повышению частоты встречаемости отсроченных кровотечений в связи с образующейся глубокой зоной коагуляции, что является провоцирующим фактором развития кровотечения во время отхождения налетов в послеоперационном периоде [38, 52, 66, 92]. Более того глубокая зона коагуляции приводит к повышению болевого синдрома в послеоперационном периоде, что негативно сказывается на качестве жизни больных [38, 52]. Данная проблема представлена многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями, многократно обсуждена на различных

оториноларингологических съездах и конференциях, она обуславливает необходимость поиска новых методик тонзиллэктомий, которые с одной стороны не образуют глубокую зону коагуляции, тем самым снижают боль после тонзиллэктомии, но с другой сохраняют возможность выполнять тонзиллэктомию практически в сухом операционном поле. К таким более щадящим инструментам относят различные виды лазеров. Не все виды лазеров обладают хорошим коагулирующим и режущим эффектом, некоторые лазеры отличаются высокой стоимостью и не доступны большинству медицинских учреждений, поэтому необходим соответствующий выбор лазера. Более того использование различных видов лазера в клинической практике без предварительного экспериментального исследования и подбора режима работы является не безопасным, может осложниться развитием ряда осложнений (кровотечение, рубцовые деформации глотки, парез мягкого неба и другие осложнения) [44, 88, 94]. Коагулирующие и режущие свойства полупроводникового лазера, широкое распространение данных

приборов в отечественных медицинских учреждениях, их не высокая стоимость и компактность являются важными достоинствами оборудования. Мы не нашли в литературе описания методики экстракапсулярной лазерной тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной воны 970 нм без использования травмирующих инструментов (например, распатора). В большинстве случаев в литературе описывают методику лазерной тонзиллотомии при помощи различных лазеров. Однако пациентам с хроническим тонзиллитом показана полноценная санация очага инфекции, оставлять часть лимфоидной ткани недопустимо. Вышесказанное подчеркивает, что вопрос разработки техники экстракапсулярной тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной воны 970 нм и оценки ее преимуществ остается не решенным в области оториноларингологии и существует необходимость его исследования.

Цель исследования: разработать технику и оценить преимущества тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм.

Задачи исследования

1. Экспериментально разработать технику превентивной коагуляции для сосудов диаметром до 1,5 мм с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм в околоконтактном режиме.

2. Разработать технику лазерной экстракапсулярной тонзиллэктомии с помощью полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм в контактном режиме.

3. Сравнить кровопотерю, продолжительность операции, количество использования каутера при тонзиллэктомии холодным инструментарием и при тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм.

4. Оценить течение послеоперационного периода при тонзиллэктомии холодным инструментарием и при тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм.

Научная новизна

Научная новизна данного диссертационного исследования определяется тем, что впервые разработана техника превентивной лазерной коагуляции для сосудов диаметром до 1,5 мм в операционной ране для профилактики интраоперационного кровотечения при помощи полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм (околоконтактный режим) (патент на изобретение №2678947 «Способ коагуляции сосудов в ране при тонзиллэктомии» от 12 марта 2018 года (приложение 1)), а также тем, что впервые разработана техника лазерной экстракапсулярной тонзиллэктомии при помощи полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм (контактный режим) (патент на изобретение №2681757 «Способ лазерной тонзиллэктомии» от 13 апреля 2018 года (приложение 2)).

В ходе диссертационного исследования было доказано, что тонзиллэктомия с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм по сравнению с тонзиллэктомией с использованием холодного инструментария имеет преимущества в отношении интраоперационной кровопотери, длительности вмешательства, количества использования каутера.

Впервые доказано, что применение тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм по предложенной методике существенно снижает уровень послеоперационной боли в горле в раннем послеоперационном периоде по сравнению с тонзиллэктомией с использованием холодного инструментария.

Теоретическая и практическая значимость работы

Экспериментальная часть исследования позволила определить параметры работы полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм, которые позволяют безопасно провести достаточную превентивную коагуляцию в ране для сосудов диаметром до 1,5 мм (околоконтактный режим), обеспечив при этом адекватный гемостаз и не повредив окружающую ткань. Эти параметры лазерного воздействия могут быть успешно использованы для коагуляции сосудов при хирургических вмешательствах в других областях. На основании результатов экспериментальной части исследования определены параметры работы полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм, которые позволяют безопасно провести разрез и отсепаровку ткани во время тонзиллэктомии (контактный режим), или другом хирургическом вмешательстве, без повреждения окружающих тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов диаметром менее 0,4 мм. Экспериментально разработан и клинически апробирован метод лазерной экстракапсулярной тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм. Доказаны преимущества, безопасность и эффективность предложенного метода хирургического лечения хронического тонзиллита с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 970 нм по сравнению с тонзиллэктомией с использованием холодного инструментария.

Методология и методы исследования

Последовательное применение методов научного познания является методологической основой данной диссертационной работы. Диссертационная работа строилась по классическому типу построения научного исследования, основой которого являлись принципы доказательной медицины. Дизайн работы представлен серией экспериментальных испытаний и проспективным

рандомизированным клиническим исследованием. При сборе и анализе данных результатов исследования использовали как количественные, так и качественные методы, статистическую обработку результатов с использованием критериев достоверности для неравномерных выборок.

Положения, выносимые на защиту

1. Лазерная превентивная коагуляция сосудов при проведении тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера 970 нм в постоянном околоконтактном режиме при мощности 7,0 Вт при диаметре пятна лазерного излучения равном диаметру сосуда и скорости передвижения волокна 1 мм/секунду эффективна и безопасна для окружающих тканей.

2. Предложенная техника лазерной экстракапсулярной тонзиллэктомии с использованием полупроводникового лазера 970 нм в контактном постоянном режиме лазерного воздействия на мощности 7,0 Вт является безопасной и эффективной.

3. Разработанный метод лазерной тонзиллэктомии сокращает время оперативного вмешательства, уменьшает интраоперационную кровопотерю, уменьшает необходимость использования каутера и сопровождается меньшей интенсивностью боли в раннем послеоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов исследования определяется репрезентативностью результатов исследований в экспериментальной и клинической частях, серией экспериментов на животных, достаточным количеством клинических наблюдений, применением достоверных общепризнанных методов исследования. Статистическая обработка результатов

исследований проводилась строго с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Основные материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены: на заседаниях кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ; на Всероссийской 64-й научно-практической конференции «Молодые ученые российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, январь 2017 г.); на LXXVШ научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2017» (Санкт-Петербург, апрель 2017 г.); на заседании клиники НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, февраль 2018 г.); на международной XXX Юбилейной международной конференции молодых оториноларингологов имени проф. М.С. Плужникова под эгидой Международной академии оториноларингологии-хирургии головы и шеи (1АО-НЫБ) (Санкт-Петербург, май 2018 г.); на Всероссийской 65-й научно-практической конференции «Молодые ученые российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, январь 2018 г.); на научно-практической конференции «Вопросы патологии верхних и нижних дыхательных путей. Клинические примеры» (Санкт-Петербург, сентябрь 2018 г.); на Всероссийской 66-й научно-практической конференции «Молодые ученые российской

оториноларингологии» (Санкт-Петербург, январь 2019 г.); на научно-практической конференции с международным участием «Сватковские чтения: междисциплинарный подход к диагностике и лечению заболеваний верхних и нижних дыхательных путей» (Казань, апрель 2019 г).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования внедрены в клиническую работу и учебный процесс кафедры оториноларингологии с клиникой Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также в программу преподавания и практику Центра Лазерной медицины Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад

Автором определены цели, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично осуществлены все этапы экспериментального и клинического исследования. Автор лично осуществлял получение данных исследований, их статистическую обработку, апробацию результатов исследований, подготовку публикаций и докладов по проделанной работе. Анализ, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций были сформулированы автором лично.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, в том числе 9 работ в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Минобразования России, 2 главы в книге «Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты».

По теме диссертационного исследования получены два патента Российской Федерации на изобретение: патент на изобретение №2678947 «Способ коагуляции сосудов в ране при тонзиллэктомии» от 12 марта 2018 года (приложение 1),

патент на изобретение №2681757 «Способ лазерной тонзиллэктомии» от 13 апреля 2018 года (приложение 2).

Работа «Превентивная коагуляция сосудов при лазерной тонзиллэктомии» на английском языке является победителем международного конкурса молодых ученых под эгидой Международной академии оториноларингологии-хирургии головы и шеи (1АО-Н№) в рамках «XXX Юбилейной международной конференции молодых оториноларингологов имени проф. М.С. Плужникова».

Работа «Клинический профиль больных хроническим тонзиллитом, направленных на плановую тонзиллэктомию» является победителем конкурса молодых ученых в рамках Всероссийской 65-й научно-практической конференции «Молодые ученые российской оториноларингологии».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах рекомендуемым печатным способом с использованием компьютера, иллюстрирована 20 таблицами, 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 103 источника, из которых 29 отечественных, 74 иностранных, и приложения.

ГЛАВА 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О МЕТОДИКАХ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ ТОНЗИЛЛЭКТОМИИ

(обзор литературы)

1.1 История развития тонзиллэктомии

История развития тонзиллэктомии насчитывает более 3000 лет, непосредственно первое описание тонзиллэктомии встречалось 1000 лет до н.э. в индусских медицинских источниках. В первоисточниках данное вмешательство ассоциировалось с высоким риском развития кровотечения. Поэтому рекомендовали частично удалять небную миндалину, опасаясь, что удаление небной миндалины целиком приведет к смерти больного [68].

В 30-х г. н.э. A. C. Celsius описал удаление небной миндалины целиком, где он рекомендовал вылущивать небную миндалину пальцем, далее у ее основания пересекать скальпелем. После удаления с целью гемостаза он промывал рану уксусным раствором и смазывал нишу кровоостанавливающим средством [27].

Далее постепенно разрабатывались инструменты, ускоряющие процесс тонзиллэктомии и уменьшающие риск кровотечения во время операции. Так Galeni (121-201 гг. н.э.) впервые ввел в использование для удаления небных миндалин инструмент, напоминавший петлю [69, 103]. Позже А. Pare (1564 г.) при тонзиллэктомии начинает использовать инструмент, который был предназначен для укорочения язычка мягкого неба и который спустя столетие модифицировал хирург Scultetus [103]. Широкое применение этот инструмент нашел только в середине 18-го века. До этого времени во время тонзиллэктомии основание миндалины чаще всего отсекали скальпелем, что усиливало кровотечение и не давало возможности хирургу окончить операцию. На протяжении многих лет хирурги пытались осваивать различные методики для профилактики подобного кровотечения. Так в 15-м веке A. Pare предлагал предварительно накладывать

лигатуру на ножку миндалины перед ее отсечением. Спустя столетие в 1686 году метод применения лигатуры также описывал в своей работе R. Wiseman, при этом он рекомендовал дополнительно после отсечения миндалины обрабатывать ложе кровоостанавливающим средством. Позже W. Cheselden рекомендовал оставлять лигатуру у ножки миндалины в течение нескольких суток после операции [61, 69, 103]. В 18-м веке P. J. DeSault предложил перед пересечением небной миндалины сдавливать ножку специальным инструментом, для чего использовал урологический цистотом [103].

В 1828 году американский физик P. Syng разработал тонзиллотом [51], а M. MacKenzie (1880 г.) модифицировал его рукоятку [103]. Благодаря этому появилась возможность несколько уменьшить интенсивность интраоперационного кровотечения. В 20-м веке (1909 г.) в своей работе G. E. Waugh описывает опыт проведенных 900 тонзиллэктомий, отмечая при этом, что техника и инструментарий для проведений экстракапсулярной тонзиллэктомии прогрессивно модифицируются. Так уже в 1940-х гг. хирурги, овладев методикой тонзиллэктомии, начали отпускать прооперированных больных домой в день операции [103].

В 19-м веке тонзиллэктомия проводилась только под местной анестезией. Несмотря на это, с целью профилактики кровотечения начали постепенно вводить в практику так называемые «горячие» инструменты. Одним из первых «горячих» инструментов, который использовался при тонзиллэктомии, был гальванокаутер. Гальванокаутер, передавая гальванический ток через петлю или электрохирургический нож, генерировал тепло, тем самым осуществлял гемостаз [84]. Несколько позже в литературе описывается техника проведения тонзиллэктомии уже при помощи электрокаутера [35]. Каутером непосредственно осуществлялся и разрез, и коагуляция. Одним из недостатков применения электрокаутера во время тонзиллэктомии под местной анестезией являлась сильная боль, которая провоцировала возникновение ряда других проблем. Например, на фоне высокого болевого синдрома повышалось артериальное

давление, что способствовало возникновению кровоточивости тканей и усиливало кровотечение. В основном описывали склонность к кровотечению в месте разреза по передней небной дужке [61]. Были зарегистрированы случаи неблагоприятных исходов использования электрокаутера при тонзиллэктомии. В начале 20-ого века внедрение каутера привело к тому, что была отмечена тенденция роста летальных исходов от вторичных отсроченных кровотечений после тонзиллэктомии [72]. Несмотря на это ряд авторов продолжили использовать «горячие» методики тонзиллэктомии. Например, G. Dillinger пропогандировал использовать новый «горячий» инструмент для так называемой подслизистой тонзиллэктомии. Для этого он использовал металлическую иглу, которую вводил в лимфоидную ткань небной миндалины и подсоединял устройство к высокочастотному электричеству, что приводило к местному повышению температуры и разогреванию лимфоидной ткани. Данная методика не нашла широкого применения, так как сопровождалась массивным интраоперционным кровотечением. Позже было доказано, что высокая температура приводит к сверхкоагуляции и обширному повреждению слизистой оболочки полости рта и глотки [61].

Все вышеуказанное привело к тому, что на многие годы хирурги были вынуждены отказаться от использования «горячих» инструментов во время тонзиллэктомии.

Их использование было возобновлено только после того, как появилась возможность проводить тонзиллэктомию под общей анестезией и после разработки ряда инструментов, которые мы используем по настоящее время. К ним относятся зажим для небных миндалин, распатор для отсепаровки небных миндалин и роторасширитель [84].

В середине 20-ого века благодаря наличию вышеперечисленного технического оснащения, использования эндотрахеальной интубации, разработки не воспламеняющихся анестезиологических расходных материалов начали активно проводить тонзиллэктомию под общей анестезией, используя при этом более безопасно «горячие» инструменты [61].

1.2 Методики тонзиллэктомии

Во второй половине 20-ого века начинают активно публиковаться труды, где описывают преимущества использования электрокоагуляции для гемостаза во время «холодной» тонзиллэктомии, предлагают использовать электрокаутер, совмещенный с аспиратором. Так анализируя использование электрокоагуляции для гемостаза во время тонзиллэктомии L. Papangelou с группой соавторов в своей работе подчеркивают, что длительность оперативного вмешательства снизилась в два раза, за счет того, что хирург работает практически в сухом операционном поле [103].

Впервые использование биполярного каутера для тонзиллэктомии описал K. Reed с коллегами (1974 г.). Они применяли его не только для гемостаза, но и для отсепаровки небной миндалины [80]. Метод позволил значительно уменьшить количество кровопотери и сократить время хирургического вмешательства без наличия осложнений, в связи, с чем стал широко вводиться в ежедневную оториноларингологическую практику [45]. Хирурги разделились на две группы. Первая группа хирургов использовала биполярный каутер только для гемостаза, вторая - полностью осуществляла тонзиллэктомию при помощи биполярного каутера без использования холодного инструментария [74].

Некоторые хирурги предпочитают использовать биполярный каутер для тонзиллэктомии под контролем микроскопа, основываясь на том, что раннее обнаружение и предварительная каутеризация сосудов помогает детализировать хирургическое поле, оставляя его сухим, тем самым позволяя предупредить повреждение лежащих рядом структур [33].

Таким образом, на протяжении последних десятилетий использование биполярного электрокаутера становится неотъемлемой составляющей практически каждой тонзиллэктомии [47, 52]. Например, в английских клинических стандартах в качестве «золотого стандарта» рассматривается

классическая тонзиллэктомия с использованием холодного инструментария с применением для гемостаза именно биполярного каутера [38].

Помимо биполярного каутера во время проведения тонзиллэктомии используются и ряд других «горячих» инструментов, например монополярный каутер, который был впервые описан в 1982 году [103]. В настоящее время использование монополярного каутера является одним из самых применяемых методов в северной части США [48]. В Европе монополярный каутер используется намного реже, так как в ряде сравнительных работ было доказано, что его использование резко повышает болевой синдром после тонзиллэктомии и риск развития отсроченного кровотечения [59]. Связано это с образованием более глубокой зоны термического повреждения тканей в зоне коагуляции. Так исследование А. R. Betancourt с коллегами показало, что одновременное использование монополярного каутера для отсепаровки и для гемостаза усиливает риск развития кровотечения настолько, что некоторые больные могут нуждаться в гемотрансфузии [47].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Козырева Екатерина Евгеньевна, 2019 год

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антипенко, В. В. Консервативное и хирургическое лечение хронического неспецифического тонзиллита: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.04 / Антипенко Виктория Викторовна. - СПб., 2009. - 13 с.

2. Белозерцева, И. В. Руководство по использованию лабораторных животных для научных и учебных целей в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / И. В. Белозерцева, О. А. Драволина, М. А. Тур. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2014. - 10 - 26 с.

3. Блоцкий, А. А. Эффективность результатов инструментальной и лазерной тонзиллэктомии / А. А Блоцкий, В. В Антипенко // Актуальные вопросы оториноларингологии. - 2013. - С. 14 - 16.

4. Блоцкий, А. А. Сравнительная оценка эффективности применения лазерной терапии и светодиодной фототерапии в лечении хронического тонзиллита / А. А. Блоцкий, В. В. Антипенко, М. Ю. Цепляев // Folia Otorhinolaryngologiae. - 2007. -Т. 13. - №. 1-4. - С. 68.

5. Говорун, М. И. Объем кровопотери во время тонзиллэктомии в зависимости от формы тонзиллита / М. И. Говорун, А. А. Горохов, П. А. Паневин // Российская оториноларингология. - 2007. - №. 3. - С. 13.

6. Гофман, В. Р. Применение СО2-лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом как альтернатива традиционным методам хирургического лечения / В. Р. Гофман, В. Б. Князьков // Вестник оториноларингологии. - 2012. - № 3. - С. 47 - 49.

7. Дегенова, Д. А. Лазерная хирургия аденотонзиллярной патологии у детей: автореф. дис.. канд. мед. наук: 14.00.04 / Дегенова Диана Анатольевна. - СПб., 2005. - с. 13.

8. Дегенова, Д. А. Использование диодного лазера для тонзиллотомии / Д. А. Дегенова // Российская оториноларингология. - 2004. - Т. 1. - № 8. - С. 38 - 39.

9. Збышко, Я. Б. Особенности применения углекислотного лазера при лечении хронического тонзиллита: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.04 / Збышко Ярослав Богданович. - М., 2007. - 8 с.

10. Збышко, Я. Б. Сравнительный анализ тонзиллэктомии и аблации небных миндалин углекислотным лазером / Я. Б. Збышко // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 4. - С. 15 - 17.

11. Карпищенко, С. А. Лазерная хирургия в оториноларингологии на современном этапе / С. А Карпищенко, М. А. Рябова, М. Ю. Улупов // Consilium -medicum. -2014. - Т. 16. - № 11. - С. 73 - 76.

12. К вопросу о показаниях к тонзиллэктомии / М. А. Рябова [и др.] // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2017. - Т. 23. - № 3. - С. 65 -72.

13. Кровотечение в раннем периоде после тонзиллэктомии: анализ основных причин и предрасполагающих факторов / М. А. Рябова [и др.] // Практическая медицина. - 2016. - № 3. - С. 95 - 97.

14. Крючков, А. С. Лазерные хирургические технологии в амбулаторной оториноларингологии / А. С. Крючков, И. Г. Ляндрес // Лазерная медицина. -2011. - Т. 15. - №. 2. - С. 93 - 93.

15. Кузьмичев, В. Е. Биологические эффекты низкоэнергетического лазерного излучения и нелинейное возбуждение биомолекул / В. Е. Кузьмичев, М. А. Каплан, Г. В. Чернова // Физическая медицина. - 1996. - Т. 5. - № 1-2. - С. 65 -69.

17. Лопатин, А. С. Кровотечение после тонзиллэктомии: анализ распространенности и факторов риска / А. С. Лопатин, Н. Д. Чучуева // Вестник оториноларингологии. - 2013. - №. 3. - С. 71 - 75.

18. Львова, Е.А. Применение хирургических лазеров в лечении хронического тонзиллита / Е.А. Львова, И. С. Маневич // Российская оториноларингология. -2005. - № 2. - С. 65 - 67.

19. Мальцев, А. П. Особенности использования лазерного излучения (аппаратов) при инфекционно-воспалительных заболеваниях / А. П Мальцев, А. А. Баранов // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 6. - С. 75.

20. Мальцев, С. А. Применение радиоволнового хирургического аппарата «ФОТЕК Е-80» при тонзилэктомии / С. А. Мальцев // XVII съезд оториноларингологов России. Нижний Новгород. - 2006. - С. 197.

21. Международные правила работы с лабораторными животными при проведении доклинических испытаний / Жармухамедова Т. Ю. [и др.] // Токсикологический вестник. - 2011. - №. 4. - С. 2-8.

22. Пальчун, В. Т. Руководство по практической оториноларингологии / В. Т. Пальчун, Л. А. Лучихин, М. М. Магомедов. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2010. - 259 с.

23. Пальчун, В. Т. Оториноларингология. Клинические рекомендации / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 179 с.

24. Плужников, М. С. Возможности лазерной хирургии в оториноларингологии / М. С. Плужников, М. А. Рябова, С. А. Карпищенко // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №. 4. - С. 18 - 28.

26. Плужников, М. С. Лазерная хирургия в оториноларингологии / М.С. Плужников, А. И. Лопотко, М.А. Рябова. - Минск: ПП «Аналм»: БДП, 2000. - 224 с.

27. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты / С.А. Карпищенко [и др.]: под ред. С.А. Каприщенко. - 3-е изд., испр. и.доп. -СПб.: Диалог, 2017. - с. 163 - 175.

28. Шнайдер, Н. А. Постоперационная когнитивная дисфункция / Н. А. Шнайдер // Неврологический журнал. - 2005. - Т. 10. - №. 4. - С. 37 - 43.

29. Якобашвили, И. Ю. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы для профилактики кровотечений и ускорения регенерации послеоперационной раны при тонзиллэктомии: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.04 / Якобашвили Ираклий Юзевич. - СПб., 2009. - 3 с.

30. A randomised controlled trial of coblation, diode laser and cold dissection in paediatric tonsillectomy / M. R. Elbadawey et al. // The Journal of Laryngology & Otology. - 2015. - V. 129. - №. 11. - P. 1058 - 1063.

31. Ambulatory tonsillectomy and adenoidectomy / E. C. Gabalski [et al.] // The Laryngoscope. - 1996. - V. 106. - №. 1. - P. 77 - 80.

32. Analysis of prognostic factors for postoperative bleeding after tonsillectomy / M.K. Kim [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 2012. - V. 269. - №. 3. - P. 977 - 981.

33. Andrea, M. Microsurgical bipolar cautery tonsillectomy / M. Andrea //. Laryngoscope. - 1993. - V. 103. - № 10. - P. 1177 - 1178.

34. Audit, N. P. T. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage / N. P. T. Audit, J. van der Meulen // The Lancet. - 2004. - Т. 364. - №. 9435. - С. 697-702.

35. Bailey, B. J. Tonsils and adenoids: snapshots from The Laryngoscope scrapbook / B. J. Bailey // Laryngoscope. - 1997. - V. 107. - №. 3. - P. 301 - 306.

36. Bennett, J. D. Draffin and his rods / J. D. Bennett, J. R. Young // The Journal of Laryngology & Otology. - 1992. - V. 106. - №. 12. - P. 1035 - 1036.

37. Bipolar scissors versus cold dissection tonsillectomy: a prospective, randomized, multi-unit study / V. Raut [et al.] // Laryngoscope. - 2001. - V. 111. - №. 12. - P. 2178 - 2182.

38. Blanchford, H. Cold versus hot tonsillectomy: state of the art and recommendations / H. Blanchford, D. Lowe // ORL. - 2013. - V. 75. - №. 3. - P. 136 - 141.

39. Castano, J. E. Complications Following Inpatient Extracapsular Tonsillectomy in Children 36 Months and Younger / J. E. Castano, M. E. Freiser, H. H. Ramadan // JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery - 2016. - V. 142. - №. 3. - P. 270 -273.

40. Chang, K. W. Randomized controlled trial of Coblation versus electrocautery tonsillectomy / K. W. Chang // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2005. - V. 132. - №. 2. - P. 273 - 280.

41. Coblation adenotonsillectomy: an improvement over electrocautery technique? / R. S. Glade [et al.] // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2006. - V. 134. - №. 5. - P. 852 - 855.

42. Coblation tonsillectomy versus dissection tonsillectomy: postoperative hemorrhage / Belloso A. [et al.] // Laryngoscope. - 2003. - V. 113. - №. 11. - P. 2010 - 2013.

43. Combined photoablative and photodynamic diode laser therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment. A randomized split-mouth clinical trial / M. Giannelli [et al.] // Journal of clinical periodontology. - 2012. - V. 39. - №. 10. - P. 962 - 970.

44. Complications and legal outcomes of tonsillectomy malpractice claims / A. N. Stevenson [et al.] // Laryngoscope. - 2012. - V. 122. - №. 1. - P. 71 - 74.

45. Cunningham, L. C. Comparison of outcomes and cost in patients undergoing tonsillectomy with electrocautery and thermal welding / L. C. Cunningham, E. G. Chio // American journal of otolaryngology. - 2015. - V. 36. - №. 1. - P. 20 - 23.

46. Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children: a randomized trial / C. Czarnetzki [et al.] // Jama. - 2008. -V. 300. - №.22. - P. 2621 - 2630.

47. Does surgical technique influence post-tonsillectomy haemorrhage? Our experience / A. R. Betancourt [et al.] // Acta Otorrinolaringologica (English Edition). - 2015. - V. 66. - №.4. - P. 218 - 223.

48. Emerging trends in tonsillectomy / D. Setabutr [et al.] // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2011. - V. 145. - №.2. - P. 223 - 229.

49. Flukes, S. Tonsillectomy complicated by jugular vein thrombosis and pulmonary embolism / S. Flukes // Journal of surgical case reports. - 2018. - №. 8. - P. 202.

50. Giles, J. E. Gold laser tonsillectomy—A safe new method / J. E. Giles, N. K. Worley, N. Telusca // International journal of pediatric otorhinolaryngology. - 2009. -V. 73. - №. 9. - P. 1274 - 1277.

51. Guillotine tonsillectomy: a glimpse into its history and current status in the United Kingdom / J. Mathews [et al.] // The Journal of Laryngology & Otology. - 2002.- V. 116. - №. 12. - P. 988 - 991.

52. Gysin, C. Hemorrhage after tonsillectomy: does the surgical technique really matter?/ C. Gysin, P. Dulguerov // ORL. - 2013. - V. 75. - №. 3. - 123 - 132.

54. Howells, R. C. Value of preoperative prothrombin time/partial thromboplastin time as a predictor of postoperative hemorrhage in pediatric patients undergoing tonsillectomy / R.C. Howells, M.K. Wax, H.H. Ramadan // Otolaryngology—Head and Neck Surgery. - 1997. -V. 117. - № 6. - P. 628 - 632.

55. Hultcrantz, E. Long-term effects of intracapsular partial tonsillectomy (tonsillotomy) compared with full tonsillectomy / E. A. Hultcrantz, A. Linder, A. Markstrom // International journal of pediatric otorhinolaryngology. - 2005. - V. 69. -№. 4. - P. 463 - 469.

56. Hultcrantz, E. Pediatric tonsillotomy with the radiofrequency technique: less morbidity and pain / E. Hultcrantz, E. Ericsson // Laryngoscope. - 2004. - V. 114. - №. 5. - P. 871 - 877.

57. Incidence of laryngospasm and bronchospasm in pediatric adenotonsillectomy / M.

1. Orestes, L. Lander, S. Verghese, R. K. Shah //. Laryngoscope. - 2012. - V. 122. - №.

2. -.P. 425 - 428.

58. Is the KTP laser effective in tonsillectomy? / I. Auf [et al.] // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. - 1997. - V. 22. - №.2. - P. 145 - 146.

59. Ishlah, L. W. Laser versus dissection technique of tonsillectomy / L. W. Ishlah, A. M. Fahmi, N. Srinovianti // Medical Journal of Malaysia. - 2005. - V. 60. - № 1. - P. 76 - 80.

60. Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit / D. Lowe [et al.] // Laryngoscope. - 2007. - V. 117. - №. 4. - P. 717 - 724.

61. Koempel, J. A. On the origin of tonsillectomy and the dissection method / J. A. Koempel // Laryngoscope. -2002. - V. 112. - №. 9. - P. 1583-1586.

63. Koltai P. J. et al. Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar hypertrophy in children //The Laryngoscope. - 2002. - V. 112. - №. S100. - P. 17 - 19.

64. Krishna, P. Post-tonsillectomy bleeding: a meta-analysis / P. Krishna, D. Lee // Laryngoscope. - 2001. - V. 111. - № 8. - P. 1358 - 1361.

65. Lavy, J. A. Post-tonsillectomy pain: the difference between younger and older patients / J. A. Lavy // International journal of pediatric otorhinolaryngology. - 1997. -V. 42. - №. 1. - P. 11 - 15.

66. Lowe, D. Tonsillectomy technique as a risk factor for postoperative haemorrhage / D. Lowe, J. van der Meulen // Lancet. 2004. - V. 364. - № 9435. - P. 697 - 702.

67. Lvova, E. Usage of surgical lasers for the treatment of chronic tonsillitis / E. Lvova, I. Manevich // International Congress Series. - Elsevier, 2003. - V. 1257. - P. 275 -279.

68. McClelland, L. Tonsillectomy: haemorrhaging ideas / L. McClelland, N.S. Jones // The Journal of Laryngology & Otology. - 2005. - V. 119. - №. 10. - P. 753 - 758.

69. McNeill, R.A. A History of Tonsillectomy: Two Millenia of Trauma, Haemorrhage and Controversy / R. A. McNeill // The Ulster medical journal - 1960. - V. 29. - №. 1. -P. 59 - 63.

70. Metternich, F. U. Indication and operating technique of the Ultrasonic Scalpel in partial tongue resection and tonsillectomy / F. U. Metternich, U. Sonnemann, J. UBmüller // 4-th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery. Abstracts. - 2000. - P. 198.

71. Microdebrider-assisted intracapsular tonsillectomy in adults with chronic or recurrent tonsillitis / B. Bender [et al.] // Laryngoscope. - 2015. - V. 125. - №.10. - P. 2284 - 2290.

72. Nelson L. M. Radiofrequency treatment for obstructive tonsillar hypertrophy // Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. - 2000. - T. 126. - №. 6. - C. 736

- 740.

73. Oas, Jr R. E. KTP-532 laser tonsillectomy: a comparison with standard technique // Jr R. E. Oas., J. P. Bartels // The Laryngoscope. - 1990. - T. 100. - №. 4. - C. 385 -388.

74. Pang, Y.T. Bipolar diathermy tonsillectomy / Y.T. Pang, H. el-Hakim, M.P. Rothera // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences - 1994. - 19. - №. 4. - P. 355 - 357.

75. Post-operative morbidity and 1-year outcomes in CO2-laser tonsillotomy versus dissection tonsillectomy / E. S. Lourijsen [et al.] // Acta oto-laryngologica. - 2016. - V. 136. -№. 10. - P. 983 - 990.

76. Postoperative respiratory complications and racial disparities following inpatient pediatric tonsillectomy: A cross-sectional study / Y. F. Kou [et al ] // Laryngoscope. -V. 129. - №. 4. - P. 995 - 1000.

77. Predictors of complications of tonsillectomy with or without adenoidectomy in hospitalized children and adolescents in the United States, 2001-2010: a population-based study / V. Allareddy [et al.] // Clinical pediatrics. - 2016. - V. 55. - №7. - P. 593

- 602.

78. Radiofrequency tonsillotomy in Sweden 2009-2012 / O. Sunnergren [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. - 2014. - V. 271. - №. 6. - P. 1823 -1827.

79. Randomized study comparing inflammatory response after tonsillectomy versus tonsillotomy / S. Kordeluk [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. -2016. - V. 273. - № 11. - P. 3993 - 4001.

Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. - 1974. - V. 78. - №. 4. - P. 285 -286.

81. Rideout, B. Tonsillectomy using the Colorado microdissection needle: a prospective series and comparative technique review / B. Rideout, G.Y. Shaw // Southern medical journal. - 2004. - V. 97. - №.1. - P. 11 - 17.

82. Risk factors for postoperative hemorrhage following tonsillectomy / A. Tomkinson [et al.] // Laryngoscope. - 2011. - V. 121. - № 2. - P. 279 - 288.

83. Risk of reoperation after tonsillotomy versus tonsillectomy: a population-based cohort study / E. Odhagen [et al.] // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. -2016. - V. 273. - №. 10. - P. 3263 - 3268.

84. Sachs, M. History of surgical instruments the first electrosurgical instruments: galvanic cauterization and electric cutting snare / M. Sachs, H. Sudermann //. Zentralbl Chir. - 1998. - V. 123. - № 8. - P. 950 - 954.

85. Sajjadian, A. Electrosurgery in the head and neck / A. Sajjadian, G. Isaacson // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. - 1998. - V. 107. - № 3. - P. 254 - 261.

86. Saleh, H. A. Bipolar scissor tonsillectomy / H.A. Saleh, A.J. Cain, R.E. Mountain // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. - 1999. - V. 24. - №. 1. - P. 9 - 12.

87. Significant post-tonsillectomy pain is associated with increased risk of hemorrhage / S. Sarny [et al.] // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. - 2012. - V. 121. -№. 12. - P. 776 - 781.

88. Soldatova, L.. Post-tonsillectomy taste dysfunction: Myth or reality? / L. Soldatova, L., R.L. Doty // World journal of otorhinolaryngology-head and neck surgery. - 2019. -V. 4. - №. 1. - P 77 - 83.

90. Systematic review of randomized controlled trials comparing intracapsular tonsillectomy with total tonsillectomy in a pediatric population / J. Walton [et al.] // Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. - 2012. - V. 138. - №. 3. - P. 243

- 249.

91. The Austrian tonsil study 2010 - part 1: statistical overview / S. Sarny [et al.] // Laryngorhinootologie. - 2012. - V. 91. - №.1. - P. 16 - 21.

92. Tonsillectomy with argon plasma coagulation (APC): evaluation of pain and hemorrhage / W. Bergler [et al.] // Laryngoscope. - 2001. - V. 111. - №. 8. - P. 1423 -1429.

93. Treatment of hypertrophic palatine tonsils using bipolar radiofrequency-induced thermotherapy (RFITT.) / O. Pfaar [et al.] // Acta oto-laryngologica. - 2007. - V. 127. -№ 11. - P. 1176 - 1181.

94. Trinidade, A. Bilateral glossopharyngeal nerve palsy following tonsillectomy: a very rare and difficult complication of a common procedure / A. Trinidade, C. M. Philpott // The Journal of Laryngology & Otology. - 2015. - V. 129. - № 4. - P. - 392

- 394.

95. Walker, R. A. Harmonic scalpel tonsillectomy versus electrocautery tonsillectomy: a comparative pilot study / R. A. Walker, Z.A. Syed // Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2001. - V. 125. - №. 5. - P. 449 - 455.

96. Walker, P. Post-tonsillectomy hemorrhage rates: are they technique-dependent? / P. Walker, D. Gillies. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. - 2007. - V. 136. - №. 4.

- P.27 - 31.

97. Weimert, T. A. Electrodissection tonsillectomy / T.A. Weimert, J.W. Babyak, H.J. Richter // Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery - 1990. - V. 116. - №. 2.

- P. 186 - 188.

98. Wiatrak, B.J. Harmonic scalpel for tonsillectomy / B.J. Wiatrak, J.P. Willging // Laryngoscope - 2002. - V. 112. - №. 8. - P. 14 - 16.

99. Windfuhr, J. Classification of haemorrhage following tonsillectomy / J. Windfuhr, M. Seehafer // Journal of laryngology and otology. - 2001. - V. 115. - №. 6. - P. 457 -461.

100. Windfuhr, J. P. Hemorrhage following coblation tonsillectomy / J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. - 2005. - V. 114. - № 10. - P. 749 - 756.

101. Windfuhr, J. P., Serious complications following tonsillectomy: how frequent are they really? / J.P. Windfuhr // ORL. - 2013. - V. 75. - № 3. - P. 166 - 173.

102. Wong Chung, J. Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering from tonsil-related afflictions: a systematic review / J. Wong Chung, P.P.G. van Benthem // Acta oto-laryngologica. - 2018. - V. 138. - №. 5. - P. 492 - 501.

103. Younis, R.T. History and current practice of tonsillectomy / R. T. Younis, R.H. Lazar // Laryngoscope. - 2002. - V. 112. - №. S100. - P. 3 - 5.

ПРИЛОЖЕНИЯ