Ультразвуковое исследование периферических нервов у детей в норме и при сахарном диабете 1 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Данилова Марина Геннадьевна

• Данилова Марина Геннадьевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Данилова Марина Геннадьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Ключевые аспекты патогенеза диабетической периферической полинейропатии

1.2 Методы диагностики диабетической периферической полинеропатии у детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа

1.2.1 Клинический осмотр

1.2.2 Электронейромиография

1.2.3 Рентгенография, компьютерная томография

1.2.4 Магнитно-резонансная томография

1.2.5 Ультразвуковое исследование

1.2.6 Ультразвуковая эластография

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследованных больных

2.2 Характеристика ультразвукового оборудования

2.3 Положение ультразвукового датчика при исследовании периферических нервов

2.4 Методика ультразвукового исследования периферических нервов

2.5. Оценка точности ультразвуковых измерений при исследовании периферических нервов

2.6. Верификация данных

2.7. Методы анализа данных

ГЛАВА 3. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА НЕИЗМЕНЕННЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ)

3.1 Исследование локтевого нерва

3.2 Исследование лучевого нерва

3.3 Исследование срединного нерва

3.4 Исследование седалищного нерва

3.5 Исследование большеберцового нерва

3.6 Исследование общего малоберцового нерва

3.7 Исследование икроножного нерва

3.8 Оценка точности ультразвуковых измерений при исследовании периферических нервов

3.9 Обсуждение полученных результатов

ГЛАВА 4. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ОБСУЖДЕНИЕ)

4.1 Обсуждение полученных результатов

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковое исследование периферических нервов у детей в норме и при сахарном диабете 1 типа»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования.

Согласно действующим Российским клиническим рекомендациям 2019 г., определение сахарного диабета 1 типа (СД1) звучит как «большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений» [47]. А понятие диабетической периферической полинейропатии (ДППН) - как «комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате сахарного диабета» (СД) [47]. СД представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Резолюция организации объединённых наций [292] описывает понятие СД как «хроническое, изнурительное, дорогостоящее заболевание, связанное с осложнениями, создающими значительные риски для семей, стран и всего мира». Особенности этиологии и патогенеза СД, а именно значительные изменения биохимических показателей, не сопровождающиеся клинической симптоматикой, обуславливают несвоевременность диагностики и мотивации пациента на лечение с целью предупреждения инвалидизирующих последствий. СД является метаболическим заболеванием, сопровождающимся структурными и функциональными изменениями различных органов и систем, приводящих к угрожающим жизни состояниям [136]. По данным 1П;етайопа1 Diabetes Federat^n (IDF) [187] в 2000 году количество взрослых, живущих с СД, составляло 151 миллион человек. К 2009 году оно выросло на 88% - до 285 млн. На сегодняшний день подсчитано, что 9,3% взрослых в возрасте 20-79 лет - это 463 миллиона человек с СД. 1,1 миллиона детей и подростков в возрасте до 20 лет страдают СД1. Десять лет назад, в 2010 году, глобальный прогноз развития СД к 2025 году составлял 438 миллионов человек. Но к настоящему моменту количество больных СД уже превысило этот прогноз на 25 миллионов человек. По оценкам IDF, к 2030 году число взрослых, страдающих СД, достигнет 578 миллионов, а к 2045 году - 700 миллионов. Половина из 463 миллионов взрослых людей, живущих сегодня с СД, не знают, что у них есть это заболевание, и поэтому они подвергаются высокому риску развития серьезных осложнений, связанных с СД. Чаще всего осложнения являются результатом неконтролируемого или плохо контролируемого СД, однако встречаются и у людей, получающих адекватное лечение СД [187]. Глобальная распространенность СД возросла с 4,7% до 8,5% [300]. В России, как и во всем мире, имеет место значимый рост распространенности СД. Согласно сведениям федерального регистра СД в Российской Федерации на конец 2018 г. на диспансерном учете состояло 4584575 человек (3,1% населения), из которых: 92% (4238503) - сахарный диабет 2 типа (СД2), 6% (256202) - СД1

и 2% (89870) - иные типы СД, в том числе 8006 женщин с гестационным СД. Однако эти данные не отражают действительное число пациентов, потому что включают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Результаты крупного эпидемиологического исследования (NATTON) показали, что диагностируется только 54% случаев СД2. Поэтому реальная численность пациентов с СД в Российской Федерации около 6% населения (9 и более млн. человек). Это представляет необычайную угрозу для здоровья пациентов, которые остаются не диагностированными, а, значит, не получают лечения и подвергаются высокому риску осложнений [29]. По данным Miller et al. (2014) [228], Wоrld Unton оf Wоund Healing Sоcieties (2007) [301] в пределах популяции с СД, заболеваемость диабетической стопой составляет 4%-10%, при этом у пациентов с диабетической стопой присоединение инфекции привело к росту числа ампутаций [264, 184, 273, 213]. Из всех ампутаций, связанных с наличием раны стопы любого типа, диабетическая стопа предшествует 83% крупным и 96% мелким ампутациям [213, 151, 276, 170, 113]. Кроме того, 55% людей с СД и ампутацией (связанной с СД) одной конечности в анамнезе потребуется следующая ампутация менее чем через 3 года [212, 258]. При этом развитие диабетической стопы сопровождается страданиями, не позволяющими вести обычный образ жизни. Уровень смертности от сахарного диабета и связанных с ним осложнений превышает смертность от рака молочной железы, толстой кишки, предстательной железы и их сочетания [220]. Только в 2012 году приблизительно 3,7 миллиона смертей были непосредственно связаны с диабетом и ассоциироваными с ним осложнениями [221]. Высокий уровень глюкозы крови был признан как 3-й по значимости фактор риска преждевременной смертности во всем мире после артериальной гипертензии и курения [6]. Около 5 млн. смертей были связаны с сахарным диабетом в 2015 году больше, чем от вируса иммунодефицита человека/синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза и малярии [6]. На сегодняшний день 11,3% смертей во всем мире происходят из-за СД [187]. Почти половина этих смертей приходится на людей в возрасте до 60 лет. Впервые в истории человечества смертность от неинфекционных заболеваний превзошла смертность от инфекционных [261 ].

СД это не только социальная, но и экономическая проблема. Американская Ассоциация Диабета оценивает общие мировые затраты на СД в 2016 году в 825 млрд. долларов США, из них затраты правительства США на уход и лечение больных с диабетической стопой колеблются от 9 до 13 млрд. долларов США [111]. В 2019 году IDF [187] сообщают о расходах на лечение диабета и его осложнений в общемировом масштабе в 760 млрд. долларов США.

В настоящее время в России главным источником эпидемиологических данных СД в различных возрастных категориях является Федеральный (ранее Государственный) регистр больных СД, по данным которого общая численность детей (0 - <15 лет) с СД1 на конец 2017 г.

составила 23923 человек, подростков (15 - <18 лет) — 9207 человек, всего с СД1 в России на эту дату зарегистрировано 1240242 пациента [30]. Распространенность СД1 среди детского населения России составляет 86,73 случая на 100 тыс. населения, среди подростков - 203,29; заболеваемость СД1 среди детей - 11,78 случая на 100 тыс. населения, среди подростков - 8,03 [28]. Причем дети в возрасте 10 — 15 лет представляют собой контингент наиболее высокого риска: среди них наблюдается неуклонный рост распространённости как СД1, характерного для этого возраста, так и СД 2 типа (СД2). А принимая во внимание ожидаемую длительность СД, при возникновении в детском возрасте, риск развития хронических осложнений диабета возрастает. Это достаточно серьёзная проблема здравоохранения, связанная с выраженным нарушением качества жизни ребенка, инвалидизацией больных и снижением продолжительности жизни. Из хронических осложнений у детей и подростков с СД1 в основном регистрируется диабетическая нейропатия (10,9% и 40,8% соответственно) [31], которая у большинства пациентов детского возраста проявляется в виде периферической полинейропатии и нейропатии автономной нервной системы [75, 105]. В последние годы возрос интерес к проблеме ДППН у детей, ранее она считалась редкостью, вероятнее всего из-за недостатка информации об этиологии и патофизиологии ДППН в детском возрасте. Однако, в отечественных публикациях можно встретить данные по наличию ДППН у детей с СД1 5 лет и старше [104]. У пациентов, страдающих СД1, по данным различных авторов, заболеваемость ДППН колеблется в широких пределах - от 9 до 72 %, что зачастую зависит от многочисленных факторов, таких как возраст дебюта СД, стаж заболевания СД, используемые методы диагностики [52, 84]. У пациентов детского возраста ДППН встречается примерно у половины всех детей с длительностью заболевания 3 года и более. При этом 25 % детей с недавно диагностированным СД уже имеют нарушение нервной проводимости при проведении электронейромиографии (ЭНМГ) [51, 232, 237]. Однако распространенность ДППН у детей и подростков, страдающих СД1 нередко недооценивается в связи с возможным бессимптомным течением ДППН и невозможностью проведения тотального скринингового обследования всех пациентов с СД на предмет наличия периферической полинейропатии [25].

В Российских клинических рекомендациях по ведению детей с СД1 указано, что для своевременного выявления диабетической нейропатии у пациентов с СД1 в возрасте 11 лет и старше при достижении стажа заболевания от 2-х до 5-и лет рекомендуются осмотр и консультация врача-невролога ежегодно [46]. Выпущенный в 2013 г. Международной Федерацией Диабета (IDF) совместно с Международным диабетическим обществом взрослых и детей (ISPAD) «Карманный справочник по ведению диабета у детей и подростков в странах с ограниченными ресурсами» [257] рекомендует осматривать стопу на предмет нейропатии, инфекций, язв и т.д. через 2 года после возникновения СД и в дальнейшем ежегодно.

Диагноз ДППН может быть установлен исходя из анамнестических и клинических данных. Однако отсутствие клинических симптомов не всегда означает отсутствие ДППН [153, 288, 192]. Поэтому в настоящее время «золотым стандартом» диагностики ДППН признано электрофизиологическое исследование (ЭФИ) [181, 75, 204, 223, 194, 263, 296, 186]. Как правило, ЭФИ позволяет с высокой точностью установить нарушение в виде снижения скорости проведения импульса по нервному стволу, говорящее о демиелинизации. Однако клинико-электрофизиологическое исследование не предоставляет информации о патологическом изменении структуры нервного ствола [246]. Оценка только функционального аспекта поражения может ограничивать врачебную тактику, а также, выполнение ЭФИ имеет ограничения в виде атрофии индикаторных мышц, наличия рубцовых изменений или нарушения целостности кожных покровов в зоне исследования [248, 162, 157, 280]. А применение методов лучевой визуализации с высокой разрешающей способностью дифференцировки тканей позволяет детально описать патологический процесс, квалифицировать степень поражения нервного ствола [62, 246, 124], оценить периферические нервы, которые залегают очень глубоко или под костью, такие, как, например, плечевое сплетение, проксимальные отделы седалищного нерва, пояснично-крестцовое сплетение (С.М. Zaidman, 2013). Большая протяженность периферических нервов и, порой, очень небольшие их размеры ограничивают возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) [247, 254, 299]. В последние годы для изучения состояния нервов все чаще используется ультразвуковое исследование, основным преимуществом которого является возможность подробного анатомического описания области интереса в режиме реального времени [36, 172, 253, 129]. Однако в настоящий момент в нашей стране применение метода ультразвуковой диагностики (УЗД) ДППН у детей ограничено частичным отсутствием УЗ-семиотики, нормативных показателей неизменённых периферических нервов [1, 9, 64, 80, 81, 146, 306].

Степень разработанности темы

К настоящему моменту различными исследователями проведено большое количество работ, подтверждающих диагностическую ценность УЗ-исследования периферических нервов, в том числе и для диагностики ДППН [114, 131, 181, 186, 189, 194, 199, 209, 230, 284]. В ряде крупных исследований была рассмотрена принципиальная возможность ультразвуковой визуализации периферических нервов [243, 245, 246, 298], приведены их ультразвуковые (УЗ-) характеристики [275, 198], описана УЗ-анатомия [122], а также, представлена УЗ-семиотика поражения нервов при СД у взрослых [189, 194, 199, 209, 230, 284, 295, 302, 310].

Однако большинство работ на тему УЗ-сканирования периферических нервов посвящены травмам [2, 245], туннельным синдромам [55, 90, 109, 238, 242, 304], воспалительным заболеваниям нервов [34, 202, 244], наследственным синдромам [64]. УЗ-исследование периферических нервов при СД за рубежом широко используется для диагностики ДППН, в России же метод ультразвуковой диагностики при ДППН применяется лишь в единичных клиниках.

Тема УЗ-исследования при ДППН подробно освящена в иностранной литературе относительно взрослого населения. Тем не менее, при вводе ключевых слов «peripheral nerve ultrasоund, children, type 1 diabetes mellitus» (MeSH Terms) в строке поиска на ресурсах Pubmed и Cochrane найдены крайне малочисленные публикации, посвященные УЗ-исследованию периферических нервов у детей с СД1, в которых описаны изменения зрительного нерва в аспекте диагностики отека головного мозга. Имеющиеся результаты УЗ-исследования периферических нервов у взрослых с СД в некоторых аспектах противоречивы. Так, в пилотном исследовании Hassan A. et al, 2015, срединного нерва у пациентов, страдающих СД2, осложненным ДППН [181] не было выявлено достоверных различий по площади поперечного сечения (ППС) (16 против 13 мм2; Р = 0,35) между группой пациентов с клиническими проявлениями синдрома запястного канала и без таковых. При этом указанные значения ППС срединного нерва у пациентов обеих групп превышают указанные в литературе нормативные — 8,5-11,8 мм2 [142, 148, 216], что свидетельствует в пользу увеличения размеров периферических нервов при ДППН. А Breiner et al. (2014) сообщили, что значения ППС локтевого, срединного, большеберцового и общего малоберцового нервов статистически значимо больше у лиц с СД, как 1, так и 2 типа [134]. Исследование Kim L.N. et al (2014) [204] срединного нерва у больных СД2 также показало, что значения ППС срединного нерва на всех уровнях измерения больше (р < 0,05) у больных с СД, осложненным ДППН, чем у здоровых добровольцев.

В клинических исследованиях, касающихся развития ДППН у детей, данные об уровне корреляционной взаимосвязи между длительностью сахарного диабета 1 -го типа и развитием ДППН противоречивы. В литературных источниках обращают на себя внимание указания как на высокий уровень корреляции [223], слабый уровень корреляции [107], так и на отсутствие взаимосвязи вовсе [167]. M. Lоuraki et al. [223] объясняют такие противоречивые данные тем, что в указанные выше исследования были включены дети с небольшой длительностью СД1 или не были учтены показатели гликированного гемоглобина (HBA1c). Надо отметить, что HBA1c, согласно положениям консенсуса ISPAD от 2014 г. [93], является основным показателем компенсации сахарного диабета 1 -го типа и стратификации риска развития осложнений.

В Российских клинических рекомендациях по ведению детей с СД1 указано, что для своевременного выявления диабетической нейропатии у пациентов с СД1 11-и лет и более при достижении длительности заболевания 2-5 лет рекомендуются осмотр и консультация врача-невролога ежегодно [46].

В доступных литературных публикациях нет конкретно сформулированных показаний для УЗ-исследования нервов при СД [30], а в отдельных источниках вообще нет указания на использование визуализирующих методов при СД [8].

Учитывая современные данные, нет четкой роли использования УЗ-исследования в диагностике ДППН [176]. Однако надо отметить, что при современных возможностях медицины в области терапии пациентов с СД, лечения у них неврологических осложнений, ранняя (доклиническая) диагностика ДППН должна быть главным направлением научных исследований в этой области.

Для правильной диагностики, безусловно, требуются нормативные УЗ-показатели. Ни в одном из источников среди современной отечественной и зарубежной литературы мы не нашли публикаций, описывающих качественные и количественные параметры неизмененных периферических нервов нижних конечностей у детей различных возрастных групп. Публикации, посвященные неизмененным нервным стволам верхних конечностей у детей, оказались крайне малочисленными [64, 80, 81].

Недостаточная изученность темы, а по ряду вопросов противоречивость и без того малочисленных имеющихся данных определяют актуальность УЗ-сканирования периферических нервов у детей в норме и с СД1.

Цель исследования.

Изучить возможности ультразвукового исследования периферических нервов верхних и нижних конечностей (ПНВНК) для ранней диагностики диабетической периферической полинейропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Определить УЗ-семиотику и нормативные показатели количественной оценки неизменённых лучевых, локтевых, срединных, седалищных, большеберцовых, общих малоберцовых и икроножных нервов у детей.

2. Оценить точность УЗ-измерений площади поперечного сечения (ППС) неизмененных ПНВНК у детей на заранее определённых уровнях (в сопоставлении с данными МРТ).

3. Оценить возможности УЗ-исследования ПНВНК у детей с с СД1, и с СД1, сопровождающимся ДППН.

4. Определить УЗ-критерии количественных и качественных параметров оценки структурных изменений ПНВНК у детей, страдающих СД1, позволяющие диагностировать ДППН на ранних этапах.

Научная новизна

Сформулированы УЗ-критерии оценки неизмененных ПНВНК у детей различных возрастных групп, уточнены и дополнены имеющиеся малочисленные данные литературы нормативных ультразвуковых показателей периферических нервных стволов у детей, разработаны количественные и качественные критерии их оценки.

Подтверждена точность УЗ-показателя ППС неизмененных ПНВНК у детей на заранее определённых топографических уровнях (в сопоставлении с данными МРТ).

Определены возможности УЗ-сканирования ПНВНК у детей различных возрастных групп

СД1.

Выявлены возможности УЗ-диагностики диабетической периферической полинейропатии у детей с СД1, разработаны и сформулированы основные количественные и качественные УЗ-критерии оценки структурных изменений периферических нервов, выявлены пороговые значения ППС для ранней диагностики ДППН.

Разработан комплекс количественных и качественных УЗ-признаков состояния периферических нервов у детей различных возрастных групп в норме и при СД1.

Теоретическая значимость диссертационной работы

Сформулирована научная идея использования ультразвуковых количественных (ППС, толщина) и качественных (эхоструктура, эхогенность, контуры) показателей, расширяющая границы их применения при оценке состояния ПНВНК у детей в норме и при СД1, в концепции ранней диагностики ДППН, мониторирования степени изменения эхоструктуры и ППС периферических нервов с увеличением длительности заболевания.

Практическая значимость работы

Разработанные УЗ-критерии неизмененных периферических нервов, патологических изменений при ДППН позволяют свести к минимуму лучевую нагрузку, количество исследований

и манипуляций (по большей части длительных и болезненных), проводимых ребенку с СД1, повысить диагностическую эффективность УЗ-метода.

Предложенная методика УЗ-диагностики ДППН у детей с СД1 позволяет снизить затраты учреждений здравоохранения и социального страхования на проведение скринингового обследования больных СД1 на предмет раннего выявления ДППН.

Разработанная УЗ-семиотика периферических нервов и выявленные пороговые значения ППС для диагностики ДППН, позволяют судить о наличии патологических изменений периферических нервных стволов и, в зависимости от полученных данных, определять необходимость дополнительного обследования и планировать тактику лечения больного.

Выявленные пороговые значения ППС отдельных ПНВНК возможно применять как диагностические тесты для подтверждения ДППН.

Метод высокоразрешающего УЗ-исследования периферических нервов позволяет в некоторых случаях заменить такие трудозатратные, а иногда и трудновыполнимые у определенной категории детей диагностические исследования, как ЭНМГ и МРТ периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная ультразвуковая семиотика отдельных периферических нервов верхних и нижних конечностей, характеризующаяся отсутствием достоверных (Р > 0,05) билатеральных различий при исследовании верхних и нижних конечностей на всех уровнях внутри всех возрастных групп от 0 до 17 лет, наличием прямой корреляционной связи между площадью поперечного сечения исследованных нервов и возрастом детей, отсутствием достоверных (Р > 0,05) изменений качественных признаков с увеличением возраста детей, позволяет оценивать нервные стволы у детей различных возрастных групп в норме и при сахарном диабете 1 типа.

2. Разработанные количественные критерии ультразвуковой оценки периферических нервов верхних и нижних конечностей, такие как пороговые значения площади поперечного сечения и качественные признаки, такие как эхоструктура, эхогенность и контуры, обладающие высокими показателями чувствительности, специфичности, площади под кривой, позволяют дифференцировать структурные изменения нервного ствола у детей с сахарным диабетом 1 типа с высокой степенью информативности и могут служить надежным инструментом для ранней диагностики диабетической периферической полинейропатии.

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание определены совместно с научным руководителем на основании многолетних целенаправленных исследований. Автором выполнен анализ научной отечественной и зарубежной литературы, обоснование актуальности темы диссертационной работы и степени разработанности проблемы. Автор лично проводила УЗ-исследование всем представленным в научной работе пациентам, систематизировала наблюдения и осуществляла их анализ. А также непосредственно автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, обобщение результатов, формулировка положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций, подготовка публикаций, апробация результатов исследования.

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом обследованных пациентов (п=200), применением в качестве контроля ЭНМГ и МРТ, а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Апробация результатов диссертационного исследования

Протокол заседания локального этического комитета № 6 от «08» декабря 2020 г. Протокол апробации № 15/11-21 от «15» ноября 2021 г. V съезд специалистов ультразвуковой диагностики Юга России (Геленджик, 2016), XII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2018» (Москва, 2018 г.), научно-образовательная школа: "Инновации в травматологии и ортопедии - мультидисциплинарный подход" (г. Курск, 2018 г.), VI съезд специалистов ультразвуковой диагностики Юга России (Геленджик, 2018), Европейский конгресс радиологов - ЕСЯ-2019 (Вена, Австрия, 2019); XIII Юбилейный Всероссийский национальный конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2019» (Москва, 2019 г.), VII Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (с международным участием) (Москва, 2019 г.), Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов (Москва, 2019 г.), Европейский конгресс радиологов ЕСЯ-2020 (Вена, Австрия, 2020); XIV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2020» (Москва, 2020 г.), XV Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2021» (Москва, 2021 г.).

Внедрение в практику

Основные результаты, положения и выводы диссертационной работы используются: 1) в работе отделения ультразвуковой диагностики МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону (акт от 01.03.2021 г.); 2) в практической работе центра доказательной медицины «Умка Фэмили», г. Ростов-на-Дону (акт от 20.02.2021 г.); 3) в практической работе клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону (акт от 30.04.2021 г.); 4) в учебном процессе при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, при обучении клинических ординаторов на кафедре ультразвуковой диагностики ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (акт от 1.03.2021 г.); 5) в учебном процессе при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, при обучении клинических ординаторов на кафедре ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ г. Москва (акт от 10.01.2022 г.).

Публикация материалов

По теме диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ, из них 18 в научных рецензируемых изданиях, определенных перечнем ВАК Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Диссертационное исследование «Ультразвуковое исследование периферических нервов у детей в норме и при сахарном диабете 1 типа» соответствует Паспорту научной специальности 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия и областям исследования: п. № 1 «Лучевая диагностика: диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.» и п. № 3 «Область применения: диагностика любых заболеваний; лечение в основном злокачественных онкологических заболеваний».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов проведенного исследования и их обсуждения, заключения, включающего выводы, и списка литературы. Список литературы состоит из 313 источников, в том числе 207 иностранных. Работа содержит 26 таблиц и 55 рисунков.

Методология и основные методы исследования

Работа выполнена в период с 2020-2021 г.г. на базе ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ под руководством д.м.н., профессора кафедры ультразвуковой диагностики ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Салтыковой В.Г., набор материала выполнен в период 2016-2021 гг. на базе МБУЗ КДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону (главный врач д.м.н., профессор, Абоян И.А.).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Данилова Марина Геннадьевна, 2022 год

- / /

БепЕЩ^йу: 33,8 ЗресгГк:^: Э1,8 Сгйкгап : >1

;

_ /

- Г ..у /„............................

-

-Г , . . ......V......V.......;....... .......■......■......■....... .......;.......■......■...... .......;.......;.......■......

0 20 40 60 80 100

ЮО-ЭреЫЛсйу

Рис. 50. ЯОС-кривая теста «отсутствие чередования линейных структур пониженной и повышенной эхогенности (однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности или практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур) большеберцового нерва - ДППН» у детей с СД1.

Дополнительно проведен ЯОС-анализ по двум отдельным характеристикам эхоструктуры (однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности и практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур). Тест «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур большеберцового нерва - ДППН» у детей СД1 характеризовался чувствительностью 85,7%, специфичностью 91,9%, ЛИС 0,889 (рис. 51). Таким образом, основная диагностическая ценность принадлежит именно признаку «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур большеберцового нерва».

80

г- 60 >

4—1

из с: <и

ю 40

20

0 20 40 60 80 100

1ОО-ЭресШсйу

Рис. 51. ЯОС-кривая теста «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур большеберцового нерва -ДППН» у детей с СД1.

По признаку «контуры большеберцового нерва» достоверные различия (Р = 0,019) были получены только между контрольной группой и подгруппой Б. Поэтому проведение ЯОС-анализа в основной группе было нецелесообразным. Можно только констатировать факт, что в 12 из 126 (10%) случаев при ДППН, сопровождающей сахарный диабет 1-го типа, контуры большеберцовых нервов были нечеткие, в 6 из 126 (5%) - неровные.

По признаку «эхоструктура общего малоберцового нерва» достоверные различия были получены между контрольной и основной группами (Р = 0,015), контрольной группой и подгруппой Б (Р < 0,0001). Поэтому проведение ЯОС-анализа в основной группе было нецелесообразным. В 6 из 78 (8%) случаев при ДППН, сопровождающей СД1, эхоструктура общих малоберцовых нервов была однородной на фоне пониженной эхогенности, в 12 (10%) случаев практически однородной на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур.

По признаку «четкость контуров общего малоберцового нерва» достоверные различия получены не были. По признаку «ровность контуров общего малоберцового нерва» достоверные различия (Р < 0,000) были получены между группами (подгруппами): контрольной и основной, контрольной и А, А и Б. При проведении ЯОС-анализа в основной группе тест «неровность контуров общего малоберцового нерва - отсутствие ДППН» у детей с СД1 АИС составила 0,698, что не позволяет рассматривать этот тест для дифференциальной диагностики.

При сравнении качественных признаков, характеризующих икроножный нерв, достоверные различия (Р < 0,000) по признаку «эхоструктура» были получены между группами (подгруппами): контрольной и основной, контрольной и Б, А и Б. При проведении ЯОС-анализа тест «отсутствие чередования линейных структур пониженной и повышенной эхогенности (однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности или практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур) икроножного нерва - ДЛИН» у детей с СД1 характеризовался чувствительностью 82,5%, специфичностью 77%, ЛИС 0,803 (рис. 52).

100

80

г- 60 >

4—1

<л а чз

ю 40

20

0 20 40 60 80 100

ЮО-ЗреЫЯсйу

Рис. 52. ЯОС-кривая теста «отсутствие чередования линейных структур пониженной и повышенной эхогенности (однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности или практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур) икроножного нерва - ДЛИН» у детей с СД1.

Дополнительно проведен ЯОС-анализ по двум отдельным характеристикам эхоструктуры (однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности и практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур). Тест «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур икроножного нерва - ДЛИН» у детей с СД1 характеризовался чувствительностью 78,6%, специфичностью 77,0%, ЛИС 0,779 (рис. 53). Таким образом, основная диагностическая ценность принадлежит именно признаку «практически

однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур икроножного нерва».

-

; ЗепБйлуйу: БресгГюйу: Сгйепоп : 78,6 77.0 »1

- / / /

- ....../ / / / / ............................

- / г /

-Г , . . ......V......V.......;....... .......■......■......■....... .......;.......■......■...... .......;.......;.......■......

0 20 40 60 80 100

10О-ЗреЫАсйу

Рис. 53. ЯОС-кривая теста «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур икроножного нерва - ДППН» у детей с СД1.

По признаку «контуры икроножного нерва» достоверные различия (Р = 0,019) были получены только между контрольной группой и подгруппой Б. Поэтому проведение ЯОС-анализа в основной группе было нецелесообразным. Можно только констатировать факт, что в 8 из 126 (6%) случаев при ДППН, сопровождающей СД1, контуры икроножных нервов были нечеткие, в 6 из 126 (5%) - неровные.

Результаты проведения корреляционного анализа количественных параметров представлены в табл. 24. Как видно, в двух группах на всех уровнях измерения определяется достоверная (Р < 0,05) положительная корреляция между значениями ППС соответствующих нервов и возрастом пациентов. Причем коэффициенты корреляции между значениями ППС лучевого нерва, нервов нижних конечностей и возрастом пациентов выше именно в основной группе.

При анализе данных основной группы при оценке корреляции ППС соответствующих нервов на всех уровнях измерения, с одной стороны, и возраста пациентов и стажа СД1, с другой стороны, более высокие значения коэффициентов корреляции во всех случаях принадлежат корреляции с возрастом. Интересно, что при проведении корреляционного анализа стажа сахарного диабета 1-го типа и возраста пациентов в основной группе Г8 = 0,45 (Р = 0,0001), то есть

коэффициент корреляции всегда выше, чем при оценке связи стажа сахарного диабета 1 -го типа и ППС соответствующих нервов на всех уровнях измерения (см. табл. 24). А при оценке корреляции ППС, с одной стороны, и показателями НВЛ1с с другой стороны, определяется достоверная (Р < 0,05) положительная корреляция между ППС только лучевого нерва, срединного нерва на уровне средней трети плеча и икроножного нерва и показателями НВЛ1с, однако низкие показатели коэффициентов корреляции не позволяют говорить о зависимости ППС указанных нервов от показателей НВЛ1с.

Таблица 24. Корреляция (га) возраста пациентов, стажа сахарного диабета 1-го типа,

показателей НВЛ1с с площадью поперечного сечения нерва в контрольной и основной группах.

Уровни измерения ППС Основная группа Контрольная

нерва группа

Возраст пациентов Стаж сахарного диабета 1-го типа Показатели НВЛ1с Возраст пациентов

Лучевой нерв - граница 0,67 0,30 0,13 0,56

средней и нижней

третей плеча

Локтевой нерв - 0,46 0,22 - 0,75

проксимальный

Локтевой нерв - 0,48 0,28 0,75

дистальный

Срединный нерв - 0,58 0,44 0,16 0,78

средняя треть плеча

Срединный нерв - 0,43 0,32 - 0,73

средняя треть

предплечья

Срединный нерв - 0,40 0,28 - 0,74

карпальный канал

Седалищный нерв - 0,75 0,27 - 0,75

проксимальный

Седалищный нерв - 0,79 0,28 - 0,73

дистальный

Большеберцовый нерв - 0,71 0,21 - 0,56

проксимальный

Большеберцовый нерв - 0,68 0,19 - 0,52

дистальный

Общий малоберцовый 0,66 0,11* - 0,65

нерв - проксимальный

Общий малоберцовый 0,53 0,11* - 0,50

нерв - дистальный

Икроножный - нерв на 0,78 0,50 0,18 0,40

уровне нижней трети

голени

Примечание: * - Р = 0,1154. В остальных случаях Р = 0,0001.

При проведении ЯОС-анализа пороговым значением длительности СД1, при котором у детей появлялись изменения скорости проведения в сторону снижения при ЭНМГ явилось 3,4 года (чувствительность 84,1%, специфичность 64,9%, ЛИС 0,843) (рис. 54).

-

Бепайгу^у: В4.1 5рес|Гюг1у: 64,3 Сгйепоп : >3,4

-

- ¡г

■ ■ ■

О 20 40 60 80 100

10О-БрестсЛу

Рис. 54. ЯОС-кривая теста «длительность СД1 - снижение скорости проведения импульса при ЭНМГ» у детей с СД1.

Значения скорости распространения возбуждения по сенсорным или моторным волокнам нервов верхних и нижних конечностей представлены в таблице 25. При сравнении данных, полученных в подгруппе А и в подгруппе Б выявлены достоверные (Р < 0,0001) различия. Скорость проведения возбуждения по сенсорным волокнам лучевого, локтевого, срединного и икроножного нервов, по моторным волокнам общего малоберцового и большеберцового нервов ниже в подгруппе Б основной группы.

Таблица 25. Значения скорости распространения возбуждения по сенсорным или моторным волокнам нервов верхних и нижних конечностей.

Основная группа

Подгруппа А Подгруппа Б

Уровни измерения ППС нерва Скорость моторного или Скорость моторного или

сенсорного проведения сенсорного проведения

(скорость проведения (скорость проведения

импульса) импульса)

Лучевой нерв - граница средней и 66* 55*

нижней третей плеча 51-71 45-62

50-72 38-78

(n=74) (П=126)

Локтевой нерв - средняя треть плеча 64* 58*

55-69 49-68

55-70 38-93

(n=74) (П=126)

Срединный нерв - средняя треть плеча 64* 55*

51-69 44-68

50-73 32-58

(n=74) (П=126)

Большеберцовый нерв - 56* 55*

проксимальный 45-67 44-68

43-68 32-58

(n=74) (П=126)

Общий малоберцовый нерв - 54* 45*

проксимальный 45-62 32-58

45-68 0-72

(n=74) (П=126)

Икроножный - нерв на уровне нижней 55* 41*

трети голени 47-69 23-57

45-70 0-68

(n=74) (П=126)

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 595-го процентилей (вторая строка ячейки), минимального - максимального значений (третья строка ячейки) п - количество нервных стволов. * - достоверные различия при сравнении подгруппы А и подгруппы Б по каждому отдельному нерву при P = 0,0001.

Результаты проведения корреляционного анализа количественных параметров представлены в табл. 26. При сопоставлении ППС лучевого, локтевого, срединного и икроножного нервов со скоростью сенсорного проведения, а также, ППС общего малоберцового и большеберцового нервов со скоростью моторного проведения получили достоверные отрицательные коэффициенты корреляций в подгруппе А основной группы. Интересно, что в подгруппе Б достоверная корреляция не выявлена только при сопоставлении ППС лучевого нерва и скоростью сенсорного проведения. Как следует из представленных данных, скорость проведения по сенсорным и моторным волокнам снижается при увеличении ППС практически всех исследуемых нервов в обеих подгруппах.

Таблица 26. Корреляция (га) ППС нервов верхних и нижних (кроме седалищного нерва) конечностей со скоростью моторного или сенсорного проведения в подгруппах А и Б основной группы.

Нерв Основная группа

Подгруппа А Подгруппа Б

Лучевой -0,30 -0,12

Р=0,008 Р=0,16

Локтевой -0,28 -0,19

Р=0,01 Р=0,03

Срединный -0,27 -0,48

Р=0,02 Р<0,0001

Большеберцовый -0,13 -0,18

Р=0,026 Р=0,04

Общий малоберцовый -0,41 -0,17

Р=0,0002 Р=0,05

Икроножный -0,21 -0,20

Р=0,06 Р=0,01

В режиме цветового допплеровского картирования интраневральная и периневральная васкуляризация не была выявлена даже при низких скоростных показателях шкалы (скоростные показатели шкалы устанавливали на уровне 2 см/с) (рис. 55).

Рис. 55. Демонстрация отсутствия регистрации интраневральной и периневральной васкуляризации в б - продольное сканирование, мальчик 16 лет, стаж СД1 9 лет.

4.1 Обсуждение полученных результатов

Согласно исследованию D. Lee, D.M. Dauphinee (2005) [214], ППС большеберцового нерва была достоверно (P < 0,001) больше у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, имеющих диагноз «ДППН» (первая группа), чем у пациентов без ДППН (контрольная группа и сахарный диабет 2-го типа без ДППН (вторая группа)). ППС большеберцового нерва на дистальном уровне (перед входом в тарзальный канал), у пациентов первой группы - 24 мм2 контрольной и второй групп - 12 мм2 (возраст обследованных пациентов колебался от 48 до 74 лет). Авторы предположили, что повышенный уровень сорбитола, наблюдаемый при сахарном диабете, провоцирует увеличение внутриклеточной гидратации, что впоследствии приводит к отеку нервных волокон. Это в свою очередь может привести к компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале [214]. В нашей работе мы получили аналогичные изменения размеров большеберцового нерва на дистальном уровне (на уровне верхнего края медиальной лодыжки): ППС нерва у пациентов контрольной группы старше 8 лет достоверно меньше при сравнении с подгруппой Б основной группы (сахарный диабет 1-го типа с ДППН) (P < 0,05). Однако достоверные различия между подгруппами А и Б определялись только в возрастной категории старше 14 лет (P < 0,05). Из литературы известно, что основными метаболическими факторами развития ДППН являются гипергликемия, ее вариабельность, окислительный стресс, неферментативное гликирование белков и системное воспаление с повышением С-реактивного белка и противовоспалительных цитокинов, что провоцирует нарушение эндоневрального кровотока и цитотоксический эффект конечных продуктов гликирования и в конечном счете приводит к эндоневральному отеку [35]. Вариабельность гипергликемии является

трудноразрешимой проблемой у больных сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типов. В случае достижения целевых значений HBAlc при помощи инсулинотерапии возможно поддерживать среднесуточный уровень глюкозы крови. При этом кратковременное повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи или обусловленное другими причинами, обычно не корректируются с помощью доступных современных сахароснижающих препаратов. Тем не менее даже кратковременное повышение уровня глюкозы активизирует целый спектр процессов окисления и воспаления в клетках, в основе которых прежде всего лежит повреждающее действие продуцируемых в избытке супероксидных радикалов [290].

В пилотном исследовании Hassan A. et al, 2015, срединного нерва у пациентов старше 18 лет, страдающих СД2, осложненным ДППН [181] не было выявлено достоверных различий по ППС (16 против 13 мм2; Р = 0,35) между группой пациентов с клиническими проявлениями синдрома карпального канала и без таковых. При этом указанные значения ППС срединного нерва у пациентов обеих групп превышают указанные в литературе нормативные - 10-11мм2 [216, 291], что свидетельствует в пользу увеличения размеров периферических нервов при ДППН. Однако группы пациентов были крайне малочисленны (по 8 человек в каждой) и авторы указали, что необходимо продолжить исследование. В нашей работе значения ППС срединного нерва на уровне карпального канала превышали нормативные в группах детей старше 8 лет, однако при проведении ROC-анализа пороговые значения обладали низким уровнем диагностической эффективности со значениями AUC в пределах от 0,556 до 0,583, что не позволило рассматривать эти значения для дифференциальной диагностики ДППН. Надо отметить, что при проведении ROC-анализа мы получили различные значения AUC пороговых значений ППС ПНВНК, низкие значения (до 0,700), вероятно, можно объяснить тем, что в подгруппе детей с СД1 без ДППН уже наблюдается изменение значений ППС. He Y. et al. (2019) [183] показали, что ППС большеберцового нерва у пациентов с ДППН была достоверно выше, чем у больных СД без ДППН и здоровых добровольцев, при этом значения ППС срединного нерва достоверно не различались между исследуемыми группами. По мнению авторов этого исследования, отсутствие статистически значимых межгрупповых различий может быть связано с тем, что ППС определялась на уровне локтевой ямки, где срединный нерв, как правило, не подвергается компрессии [183].

Диагностика поражения периферической нервной системы в ранней субклинической фазе ДППН имеет большое практическое значение, поскольку именно в этот период повреждение периферических нервов обратимо, а проводимое лечение наиболее эффективно [21]. При демиелинизации восстановление (при отсутствии дальнейшего повреждающего воздействия) происходит через от полугода до 10 месяцев. А при аксонопатиях - регенерация зачастую

неполная и занимает более длительный отрезок времени (путем восстановления аксонов или пролиферации концевых участков сохранившихся аксонов, для выполнения функции утраченных) [78, 105].

L.D. Hоbsоn-Webb et al. (2013) [186], изучавшие ультразвуковые изменения малоберцового и икроножного нервов при ДППН, не выявили корреляции между длительностью сахарного диабета и значениями ППС нервов. Возраст пациентов как группы сравнения (пациенты без ДППН), так и основной группы (пациенты с ДППН) был больше 18 лет. Между возрастом пациентов группы сравнения и значениями ППС исследуемых нервов корреляционной связи обнаружено не было, но между возрастом пациентов основной группы и значениями ППС глубокой ветви малоберцового нерва (на уровне лодыжки) и икроножного нерва (на уровне лодыжки) была выявлена обратная корреляционная связь: r = -0,52, P = 0,007 и r = -0,44, P = 0,003 соответственно [186]. Однако в нашей работе мы получили достоверную (P < 0,05) положительную корреляцию между значениями ППС исследуемых нами нервов на всех уровнях и возрастом пациентов в контрольной группе, между значениями ППС лучевого нерва и нервов нижних конечностей на всех уровнях и возрастом пациентов в основной группе, причем коэффициенты корреляции были выше именно в основной группе. Необходимо подчеркнуть, что такая разница в результатах, возможно, возникла из-за возраста исследуемых пациентов: в работе L.D. Hоbsоn-Webb et al. [186] пациенты старше 18 лет, в нашей работе - от 5 до 17 лет.

В зарубежной литературе можно встретить различные публикации, посвященные изучению изменения ППС нервов нижних конечностей. Например, A. Kerasnоudis (2013) [201] указал на статистически значимое (P < 0,001) увеличение размеров большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки у больных сахарным диабетом 2-го типа. Данные изменения автор связывал с наличием у таких больных аксонального поражения (начинающегося преимущественно в дистальных отделах нервного ствола), в течение которого иммунной системой запускается продукция провоспалительных цитокинов, воздействующих на шванновские клетки, что приводит к отеку нервной ткани и увеличению ППС нервного ствола [201]. В нашей работе получено статистически значимое увеличение ППС большеберцового нерва на двух уровнях сканирования у детей 8-17 лет, что может свидетельствовать о наличии патологического процесса не только

в дистальных отделах.

Y. Zheng et al. (2013) [310] в своей работе по исследованию возможностей УЗИ для оценки изменений медиальной ветви глубокого малоберцового нерва у больных с диабетической стопой получили статистически значимое (P < 0,05) увеличение диаметра нервного ствола у больных с диагностированной диабетической стопой (у здоровых пациентов контрольной группы 0,8 ± 0,2

мм (M ± ), у пациентов основной группы - 1,3 ± 0,3 мм). Также они подробно описали ультразвуковые изменения периферического нерва у таких больных: нечеткий, неровный контур, повышение эхогенности, отсутствие гипоэхогенных полос в продольной проекции, затрудненная идентификация нерва в поперечной проекции [310]. Подобные качественные изменения нервных стволов нижних конечностей были зафиксированы и в нашей работе.

Ishibashi F. et al (2015) [188] получили результаты ультразвукового исследования срединного и большеберцового нервов в виде достоверного (р<0,05 до р<0,001) увеличения ППС у пациентов с СД без ДДПН по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев и достоверной (р<0,0001) положительной корреляции между увеличивающимися размерами нерва и тяжестью ДППН. Singh K. et al (2017) [275], выявили корреляционную зависимость ППС большеберцового нерва от тяжести ДППН (согласно шкале TCNS) и от уровня HBA1c (p <0.001), нашли статистически значимое (р<0,001) увеличение размеров большеберцового нерва на уровне 3 см проксимальнее верхнего края медиальной лодыжки у больных СД без ДППН по сравнению с контрольной группой здоровых людей и у больных СД с ДППН по сравнению со здоровыми и c больными СД без ДППН и пришли к выводу, что изменение ППС большеберцового нерва могут быть выявлены ещё до начала ДППН. К аналогичным выводам пришли Riazi S. et al (2012) [263] измерявшие ППС большеберцового нерва на уровне 1,3,5 см проксимальнее медиальной лодыжки и получившие оптимальное пороговое значение (22,59 кв. мм против 17,69 кв. мм у здоровых, р<0,0001) для диагностики ДППН в точке, соответствующей именно 3 см выше медиальной лодыжки (при проведении ROC-анализа чувствительность составила 0,69, специфичность - 0,77). А также, выявили положительную корреляцию (Р < 0,001) между увеличивающимися значениями ППС и тяжестью ДППН, оцененной при помощи шкалы TCNS. В нашей работе корреляционная зависимость ППС нервов от уровня HBA1c отсутствовала, статистически значимое увеличение ППС большеберцового нерва на двух уровнях измерения наблюдалось у детей старше 8 лет. Причем у детей 8-13 лет с СД без ДППН зафиксированы более высокие значения ППС, чем у детей с СД с ДППН этой же возрастной категории. Поэтому, как и Singh K. et al. (2017) [263], можно прийти к выводу, что изменение ППС большеберцового нерва могут быть выявлены ещё до начала ДППН.

Демиелинизирующие процессы являются общими для многих заболеваний периферической нервной системы: наследственных, хронических и острых демиелинизирующих полинейропатий, диабетической, метаболической и идиопатической полинейропатий, что при электрофизиологическом исследовании может проявляться снижением скорости проведения импульса по нервному стволу, а при ультразвуковом исследовании — увеличением ППС отдельных периферических нервов. К наиболее широко используемым параметрам ЭНМГ

относятся: скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам нервов конечностей, показатели М-ответа, резидуальной латентности [217, 287]. Электродиагностика ДППН свидетельствует в пользу дистальной аксонопатии [163], при которой скорость проведения по нервному стволу остается в пределах нормы или несколько снижается, но значительно уменьшается амплитуда М-ответа, отражающая количество мышечных волокон, задействованных при стимуляции нерва. Небольшое снижение скорости при аксональном поражении объясняется вторичными процессами демиелинизации или относительным уменьшением числа крупных быстропроводящих волокон. При вторичной демиелинизации отмечается снижение скорости распространения возбуждения более чем на 20% по сравнению с нижней границей нормы, блоки проведения (резкое падение амплитуды М-ответа при исследовании коротких сегментов), удлинение латентного периода F-волны (при демиелинизации двигательных волокон в проксимальном отделе), временная дисперсия М-ответа за счет различающейся скорости распространения возбуждения по различным волокнам нерва [47]. Kang et а1. (2016) [194] сообщили, что ППС икроножного (1111С и амплитуда: г = -0.510, р = 0.022), большеберцового (ППС и амплитуда: г = -0.600, р = 0.005), и срединного (ППС и дистальная латентность: г = 0.566, р = 0.014) нервов коррелируют с выявленными нарушениями при проведении электрофизиологических тестов. Riazi S. et а1 (2012) [263] обнаружили обратную корреляцию между ППС большеберцового нерва и амплитудой потенциала действия. В нашей работе выявлено, что скорость проведения по сенсорным и моторным волокнам достоверно снижается при увеличении ППС практически всех исследуемых нервов в обеих подгруппах (кроме

лучевого нерва в подгруппе детей с СД, сопровождающейся ДППН).

Наряду с исследованиями, показавшими связь между ДППН и увеличением ППС периферических нервов, [199, 256, 275] существуют работы, которые не обнаружили различий в ППС пораженных и незатронутых нервов [186] или даже показали уменьшение размеров пораженных нервов [116].

Опубликованные противоречивые данные, полученные в группах пациентов с СД старше 18 лет, отсутствие исследований среди детского населения с СД1 ясно говорят о значимости полученных нами данных для диагностики ДППН и о необходимости продолжения работы в данном направлении.

Ранняя диагностика ДППН позволяет подобрать адекватную патогенетическую терапию и, соответственно, улучшить качество жизни больных этой категории. В настоящее время нет универсального метода раннего выявления ДППН, поэтому в алгоритм диагностики целесообразно включать такой визуализирующий метод, как ультразвуковое исследование. Это

требует формулировки показаний для его проведения при СД как у взрослых, так и у детей. Применение ультразвукового исследования для выявления изменений периферических нервов при СД1 у детей остается весьма ограниченным. Поэтому необходимость продолжения исследований в этой области является крайне актуальной.

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В первой части работы подробно описана методика выполнения ультразвуковых исследований, проведена количественная и качественная оценка отдельных периферических нервов верхних и нижних конечностей у детей от 0 до 17 лет включительно. Дополнена и уточнена имеющаяся в отечественной и зарубежной литературе информация: выявлены нормативные параметры толщины и площади поперечного сечения, а также описана нормальная эхографическая картина локтевого, лучевого, срединного, седалищного, большеберцового, общего малоберцового и икроножного нервов у детей в возрасте 0-17 лет. Разработанная ультразвуковая семиотика неизмененных периферических нервов, их структурных изменений при ДППН, позволяет повысить диагностическую эффективность ультразвуковых исследований. При сопоставлении результатов ультразвуковых измерений и измерений при помощи магнитно-резонансной томографии нервов достоверные различия получены не были (р > 0,05). В литературе имеется немало работ по сопоставлению размеров нервных стволов, полученных при проведении ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии [55, 90, 139, 307], но, поскольку подобные исследования не проводились в группе пациентов детского возраста, а также, учитывая непрерывное совершенствование аппаратуры, потребовалось уточнить и дополнить имеющиеся данные. При сравнении результатов, полученных при ультразвуковом исследовании, которые были выполнены двумя независимыми операторами, достоверные (р < 0,05) различия получены не были, что говорит о высокой воспроизводимости результатов. При сопоставлении ультразвуковых измерений и измерений при помощи магнитно-резонансной томографии, а также при сравнении результатов ультразвуковых измерений нерва независимыми исследователями, полученны данные аналогичные результатам предыдущих исследований [55, 90, 139, 307]. Тем самым доказано, что ультразвуковые измерения периферических нервов точны. Но необходимо отметить, что только при строгом соблюдении техники измерения нервного ствола нивелируется зависимость результатов ультразвуковых исследований от оператора.

Данные, полученные в первой части работы позволили во второй части провести анализ изменения площади поперечного сечения, изменения эхографической картины локтевого, лучевого, срединного, седалищного, большеберцового, общего малоберцового и икроножного нервов у детей 5-17 лет с сахарным диабетом 1 типа. В результате проведенного анализа были выявлены пороговые значения площади поперечного сечения отдельных периферических нервов верхних и нижних конечностей, которые можно использовать для диагностики диабетической периферической полинейропатии.

Использование разработанной ультразвуковой семиотики неизмененных периферических нервов, их структурных изменений при диабетической периферической полинейропатии позволяет уменьшить количество исследований и манипуляций (по большей части длительных и болезненных), проводимых ребенку с сахарным диабетом 1 типа, повысить диагностическую эффективность УЗ-метода.

Возможность проведения многократного и при этом безопасного, неинвазивного, безболезненного, относительно недорогого исследования и значительная информативность метода при оценке периферических нервов верхних и нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа позволяют включить его в диагностический алгоритм при диабетической периферической полинейропатии. Поэтому ультразвуковое исследование, обладая перечисленными выше достоинствами, может быть скрининговым, а в некоторых случаях (при субклиническом течении диабетической периферической полинейропатии, при нормальных электрофизиологических показателях) основным методом диагностики диабетической периферической полинейропатии.

Выводы

1. Разработана нормальная ультразвуковая семиотика отдельных периферических нервов, характеризующаяся отсутствием достоверных (Р>0,05) билатеральных различий при исследовании правой и левой нижних конечностей на всех уровнях внутри всех возрастных групп от 0 до 17 лет включительно, позволяющая оценивать нервные стволы у детей различных возрастных групп.

2. Выявлена прямая корреляционная связь между возрастом детей и площадью поперечного сечения всех исследуемых нервов на всех уровнях. Качественные признаки исследованных нервов остаются неизменными с увеличением возраста ребенка и определяется как чередование линейных структур пониженной и повышенной эхогенности, контуры нервов четкие гиперэхогенные.

3. В контрольной группе пациентов ни в одной возрастной категории от 5 до 17 лет включительно значения площади поперечного сечения периферических нервов нижних конечностей, полученных при ультразвуковом исследовании и при магнитно-резонансной томографии достоверно (Р < 0,05) не различались.

4. Выявлены пороговые значения площади поперечного сечения, обладающие такими показателями чувствительности, специфичности, площади под кривой (здесь и далее), которые позволяют использовать эти значения площади поперечного сечения (см2) в качестве диагностических тестов для подтверждения диабетической периферической полинейропатии: лучевого нерва у детей 14-17 лет (>0,05, 46,4%, 100,0%, 0,732), локтевого нерва на уровне

кубитального канала в группе детей 8-10 лет (<0,04, 55,8%, 85,7%, 0,735), 11-13 лет (>0,04, 50,0%, 82,4%, 0,739), большеберцового нерва у детей 5-7 лет на проксимальном (>0,15, 86,0%, 100,0%, 0,886) и дистальном уровнях (>0,08, 90,0%, 100,0%, 0,932), общего малоберцового нерва на дистальном уровне (<0,06, 46,4%, 100,0%, 0,763), икроножного нерва в возрастных группах 8-10 (>0,01, 75,0%, 76,5%, 0,787), 11-13 (>0,02, 61,5%, 85,7%, 0,791), 14-17 лет (>0,02, 92,9%, 100,0%, 0,964). Корреляционный анализ показал, что при увеличении площади поперечного сечения практически всех исследуемых нервов в обеих подгруппах скорость проведения возбуждения по сенсорным и моторным волокнам достоверно снижается (Р < 0,05).

5. Выявлены качественные признаки, обладающие такими показателями чувствительности, специфичности, площади под кривой (здесь и далее), которые позволяют использовать в качестве диагностических тестов для подтверждения диабетической периферической полинейропатии «однородная эхоструктура на фоне пониженной эхогенности» (71,8%, 100,0%, 0,859), «контуры (нечеткие, неровные) срединного нерва (100%, 95,0%, 0,975), а большеберцового и икроножного нервов - признак «практически однородная эхоструктура на фоне повышенной эхогенности и едва различимых линейных гипоэхогенных структур» (85,7%, и 78,5%, 91,9% и 77,0%, 0,889 и 0,779, соответственно).

Практические рекомендации

Ультразвуковое исследование нервов верхних и нижних конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа 5-17 лет следует включить в стандарты скринингового обследования для ранней диагностики диабетической периферической полинейропатии.

При выполнении ультразвукового исследования у детей с сахарным диабетом 1 типа необходимо проводить осмотр нервного ствола на всем протяжении, проводя измерения лучевого и икроножного нервов на одном уровне, седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов на проксимальном и дистальном уровнях, срединного и локтевого на трех уровнях. Значения площади поперечного сечения могут изменяться в сторону увеличения на любом из уровней, что делает необходимым ультразвуковое измерение на каждом из них. Исследование нервов необходимо проводить билатерально с обязательной оценкой качественных характеристик: эхогенности, интраневральной пучковой дифференцировки, контуров.

При обследовании нервов верхней и нижней конечностей у детей с сахарным диабетом 1 типа на первом этапе инструментальной диагностики диабетической периферической полинейропатии целесообразно использовать ультразвуковое исследование. И, уже во вторую очередь, для уточнения характера выявленных при ультразвуковом исследовании изменений, следует использовать электронейромиографию.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СД Сахарный диабет

СД1 Сахарный диабет 1 типа

СД2 Сахарный диабет 2 типа

IDF International Diabetes Federation

США Соединенные Штаты Америки

ЭФИ Электрофизиологическое исследование

МРТ Магнитно-резонансная томография

УЗ- Ультразвуковая

ЭНМГ Электронейромиография

ПНВНК Периферические нервы верхних и нижних конечностей

ППС Площадь поперечного сечения

HBA1c Гликированный гемоглобин

КТ Компьютерная томография

МР- Магнитно-резонансная

УЗД Ультразвуковая диагностика

ЦДК Цветовое допплеровское картирование

ЭК Энергетическое картирование

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азолов, В.В. Качественные и количественные ультразвуковые характеристики интактных срединного и локтевого нервов / В.В. Азолов, М.А. Щедрина, О.Б. Носов [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 1. - С. 45-48.

2. Айтемиров, Ш.М. Высокоразрешающая ультрасонография в диагностике и хирургии периферических нервов конечностей (обзор литературы) / Ш.М. Айтемиров, Ш.М. Нинель, Г.А. Коршунова, И.Н. Щаницын // Травматология и ортопедия России. - 2015. - Т. 77, № 3. - С. 116125.

3. Акимов, Г.А. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Г.А. Акимов, М.М. Одинак. - СПб.: Гипократ+, 2004. - 777 с.

4. Алимова, И.Л. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков: нерешенные проблемы и новые возможности / И.Л. Алимова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - № 3. - С. 114-121.

5. Алимова, И.Л. Диабетическая полинейропатия у детей и подростков / И.Л. Алимова, Ю.В. Лабузова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - № 6. - С. 64-68.

6. Аметов, А.С. Профилактика развития сахарного диабета типа 2 / А.С. Аметов, А.А. Кривошеева // Эндокринология: новости, мнения, обучение. - 2017. - № 4. - С. 14-25.

7. Анциферов, М.Б. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение и профилактика / М.Б.Анциферов, Е.Ю.Комелягина. - М.: МИА, 2013. - 304 с.

8. Атлас нервно-мышечных болезней: практ. рук-во. Пер. с англ. под ред. А.Б. Гехт, А.Г. Санадзе / Е. Фельдман, В. Гризольд, Дж. Рассел // М.: Практическая медицина, 2016. - 392 с.

9. Бедова, М.А. Применение ультразвукового исследования периферических нервов в оценке ППС у детей / М.А. Бедова, А.В. Климкин, В.Б. Войтенков // Нервно-мышечные болезни. -2020. - Т. 10, № 2. - С. 46-52.

10. Беленков, Ю.Н. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, О.И. Беличенко - М.: Видар, 1996. - С. 9-59.

11. Бисенков, Н.П. Анатомо-функциональные особенности дегенерации и регенерации нервов при их тракционных повреждениях / Н.П. Бисенков, М.И. Попович // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1980. - Т. 79, № 11. - С. 28-35.

12. Борода, Ю.И. Выбор реконструктивной операции на нерве в зависимости от степени натяжения в зоне шва / Ю.И. Борода // Гений ортопедии. - 2000. - № 2. - С. 32-33.

13. Борода, Ю.И. Хирургия дефектов нервных стволов конечностей (Тактика, техника операций, исходы): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.28 / Ю.И. Борода. - СПб., 2000. - 40 с.

14. Бреговский, В.Б. Диабетическая дистальная полинейропатия. Обзор современных рекомендаций / В.Б. Бреговский, В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова [и др.] // Анналы неврологии. -2015. - № 1. - С. 60-68.

15. Буковская, Л.Г. Кровоснабжение длинных стволов плечевого сплетения из системы плечевой артерии / Л.Г. Буковская // Труды института. - 1957. Т. 10. - С. 98-105.

16. Венчиков, А.И., В.А. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А.И. Венчиков, В.А. Венчиков. - М.: Медицина, 1974. - 151 с.

17. Виноградова, В.Г. Внутриствольное строение периферических нервов: Внутриствольное пучковое строение корешков шейного утолщения спинного мозга // Под ред. А.Н.Максименкова / - Л.: Медгиз, 1963. - С. 88-95.

18. Вишленкова, Е.А., Синюкова, Г.Т., Данзанова, Т.Ю. Ультразвуковая эластометрия и эластография у пациентов с метастазами колоректального рака в печени на фоне химиотерапии перед операцией и в удаленном макропрепарате / Е.А. Вишленкова, Г.Т. Синюкова, Т.Ю. Данзанова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2014. - № 4. - С. 25-39.

19. Воронова, Н.В. Анатомия центральной нервной системы / Н.В. Воронова, Н.М. Климова, A.M. Менджерицкий. - М.: Аспект Пресс, 2005. - 128 с.

20. Восканян, Ю.Э. Факторы риска и профилактика-повреждений, черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий / Ю.Э. Восканян, С.Н. Коломейцев, Р.В. Шнюков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. -Т. 1, № 2. - С. 96

21. Головачева, В.А. Современная тактика ведения пациентов с диабетической полинейропатией / В.А. Головачева, О.Е. Зиновьева // Фарматека. - 2016. - Т. 5, № 318. - С. 30-37.

22. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459

с.

23. Гурьева, И.В. Диабетическая стопа: факторы риска и профилактика // Сахарный диабет 2-го типа. Проблемы и решения [Электронный ресурс] / Под ред. А.С. Аметова. - М.: ГЭОТАР-Медиа - 2014. - 1032 с. - Режим доступа: http://www.rоsmedlib.ru/bооk/ISBN9785970428290.html.

24. Данилова, М.Г. Нормальная эхографическая картина периферических нервов нижних конечностей у детей / М.Г. Данилова, В.Г. Салтыкова, Е.Е. Усенко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2018. - № 2. - С. 59-74.

25. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство. 2-е изд. / И.И.

Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова В.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с.

26. Дедов, И.И. Качество медицинской помощи, оказываемой детям с сахарным диабетом 1-го типа / И.И. Дедов, В.А. Петеркова, А.В. Карпушкина [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2015. - Т 62, № 4: - С. 29-42.

27. Дедов, И.И. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 480 с.

28. Дедов, И.И. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, О.К. Викулова // Сахарный диабет. - 2017. Т. 20, № 1. - С. 13- 41.

29. Дедов, И.И. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION) / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, Г.Р. Галстян // Сахарный диабет. — 2016. — Т. 19, № 2. — С. 104-112.

30. Дедов, И.И., Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 9-й выпуск / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, А.Ю., Майоров // Сахарный диабет. - 2019. - Т. 22, № 1S. - C. 1212.

31. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков по данным Федерального регистра Российской Федерации: динамика основных эпидемиологических характеристик за 2013-2016гг / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, В.А. Петеркова [и др.] // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20, № 6. — С. 392-402.

32. Демидова, И.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия / И.Ю. Демидова, В.Н. Храмилин, О.Ю. Игнатова // Эндокринная хрургия. - 2008. - Т. 2, № 1. - С. 29-39.

33. Диомидова, В.Н. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени / В.Н. Диомидова, О.В. Петрова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 5. - С. 17-23.

34. Дружинин, Д.С. Ультразвуковая визуализация периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии / Д.С. Дружинин, Е.С. Наумова, С.С. Никитин // Нервно-мышечные болезни. -2016. - Т. 6, № 1. - С. 63-73.

35. Дубинина, И.И. Эффективность комбинированной терапии диабетической дистальной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа / И.И. Дубинина, С.В. Берстнева, В.В. Баранов [и др.] // Сахарный диабет. - 2016. - Т. 19, № 4. - С. 315-321.

36. Еськин Н.А. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н.А. Еськин, В.Г. Голубев, Д.Р.

Богдашевский [и др.] // SonoAce International. - 2005. - № 13. - С. 82-94.

37. Живолупов, С.А. Травматические поражения нервных стволов конечностей и сплетений (клинические, экспериментальные и морфологические исследования): автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.13 / С.А. Живолупов. - СПб., 2000. - 45 с.

38. Журбин, Е.А., Возможности ультразвукового исследования при травматических повреждениях периферических нервов конечностей / Е.А. Журбин, А.И. Гайворонский, И.С. Железняк [и др.] // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2017. - Т. 7, № 3. - С. 127-135.

39. Заваденко, Н.Н. Фармакотерапия задержки психомоторного развития у детей 6—12 мес, рожденных недоношенными и перенесших гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (двойное слепое сравнительное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование) / Н.Н. Заваденко, В.И. Гузева, Д.Д. Гайнетдинова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, № 10. - С. 30-39.

40. Зорин, В.И. Нейрососудистые повреждения при травме верхних конечностей у детей / В.И. Зорин, Н.Г. Жила // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 61-64.

41. Кадрев, А.В., Прицельная эластометрия (эластография сдвиговой волной) в диагностике рака предстательной железы (предварительные результаты) / А.В. Кадрев, М.Д. Митькова, А.А. Камалов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2019. - № 1. -С. 17-29.

42. Кадрев, А.В. Эластография сдвиговой волной в оценке местного распространения рака предстательной железы / А.В. Кадрев, М.Д. Митькова, А.А. Камалов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2019. - № 1. - С. 30-44.

43. Камчатнов, П.Р. Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете / П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, М.А. Евзельман // Нервно-мышечные болезни. - 2016. - Т. 6, № 2. - С. 20-26.

44. Касаткина, Л.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография / Л.Ф. Касаткина, О.В. Гильванова - М.: Медика, 2010. - 416 с.

45. Кинзерский, А.А. Диагностика карпального туннельного синдрома у спортсменов с помощью эластометрии сдвиговой волной / А.А. Кинзерский, С.А. Кинзерский, А.Ю. Кинзерский [и др.] // Научно-спортивный вестник Урала и Сибири. - 2015. - Т. 7, № 4. - С. 14-18.

46. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей». 2018. Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.m/schema/287_1 (дата обращения 20.11.2020).

47. Кованов, В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека / В.В.

Кованов, А.А. Травин - М.: Медицина, 1983. - 600 с.

48. Комягина, И.В. Особенности клинико-электронейромиографической картины и результатов ультразвукового исследования периферических нервов при полиневропатиях / И.В. Комягина, К.М. Беляков // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2013. -Т. 15, № 1-4. - С. 37-39.

49. Коновалов, А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин — М.: Видар, 1997. - 560 с.

50. Корниенко, В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин - М.: Андреева Т. М, 2008. - 454 с.

51. Котов, А.С. Диабетическая полиневропатия и синдром диабетической стопы / А. С. Котов, Ю.В. Елисеев // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 48. С.32-39.

52. Котов, А.С. Современные представления о лечении диабетической полинейропатии. Эффективная фармакотерапия / А. С. Котов, Ю.В. Елисеев // Эндокринология. - 2012. - № 5. - С. 58-60.

53. Кузнецова, Е.Б. Эндокринные аксоно- и миелопатии: особенности и сравнительная характеристика / Е.Б. Кузнецова, .И.И Шоломов, С.В. Герасимов // Клиническая неврология. -2013. - № 1. - С. 12-15.

54. Левин, О.С. Полиневропатия: клиническая лекция для врачей - М.: РМАПО, 2014. -С. 9-16.

55. Малецкий, Э.Ю. Возможности ультразвукового исследования при диагностике туннельных невропатий верхней конечности: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.13. / Малецкий Эдуард Юрьевич. - СПб, 2017. - 168 с.

56. Миронов, С.П. Ультразвуковая диагностика патологии сухожилий и нервов конечностей / С.П. Миронов, Н.А. Еськин, В.Г. Голубев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии. - 2004. - № 3. С. 3-4.

57. Митьков, В.В. Механические (упругие) свойства предстательной железы при эластографии сдвиговой волны / В.В. Митьков, А.К. Васильева, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 6. - С. 16-25.

58. Митьков, В.В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной в характеризации рака яичка / В.В. Митьков, И.М. Гогаева, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2017. - № 5. - С. 13-23.

59. Митьков, В.В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной / В.В. Митьков, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2015. - № 2. - С. 94-108.

60. Митьков, В.В. Возможности эластографии и эластометрии сдвиговой волны в диагностике аденомиоза / В.В. Митьков, С.А. Хуако, С.Э. Саркисов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 6. - С. 22-31.

61. Митьков, В.В. Возможности эластографии сдвиговой волной в дифференциальной диагностике очаговой формы злокачественных и доброкачественных опухолей молочных желез / В.В. Митьков, К.А. Чубарова, Н.В. Заболотская Н.В [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 6. - С. 27-39.

62. Мументалер, М. Поражения периферических нервов и корешковые синдромы. Пер. с нем.; под общ. ред. А.Н. Баринова / М. Мументалер, М. Штёр, Г. Мюллер-Фаль // М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 616 с.

63. Наумова, Е.С. Спектр сонографических изменений при наследственной моторно-сенсорной нейропатии с аутосомно-доминантным и Х-сцепленным наследованием / Е.С. Наумова, Д.С. Дружинин, С. С. Никитин [и др.] // Нервно-мышечные болезни. 2016. Т. 6, № 2. - С. 27-34. doi.org/10.17650/2222-8721 -2016-6-2-27-34.

64. Наумова, Е.С. Количественные сонографические характеристики периферических нервов у здоровых людей / Е.С. Наумова, С.С. Никитин, Д.С. Дружинин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2017. - Т. 11, № 1. - С. 55-61. DOI: http://dx.doi.org/10.18454/ACEN.2017.1.6162.

65. Нейротравматология: справочник / Под ред. А.Г. Коновалова Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - Ростов н/Д: Изд-во «Феникс», 1999. - 576 с.

66. Николаев, С.Г. Направление на ЭМГ. Методическое руководство для практикующих врачей. - Иваново: ИПК «ПресСто», 2019. - 112 с.

67. Николаев, С. Г. Практикум по клинической электронейромиографии. - Иваново: Иван. гос. мед. Академия, 2003. - 264 с.

68. Николаев, С. Г., Банникова И.Б. Электоронейромиографическое исследование в клинической практике: Методики, анализ, применение.- Иваново: Иван. гос. мед. Академия, 1998. - 120 с.

69. Нинель, В.Г. Комплексная диагностика в тактике хирургического лечения повреждений периферических нервов конечностей / Нинель В.Г., Айтемиров Ш.М., Коршунова Г.А. [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2016. - № 1. - С. 62-66.

70. Об утверждении стандарта специализированной помощи детям при инсулинзависимом сахарном диабете: приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации от 9 ноября 2012 г. №707н. - Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8793-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-9-noyabrya-2012-g-707n-ob-utverzhdenii-standarta-

8ре181аН21гоуаппоу-шеё118т8коу-рошо8сЫ-ёе1уаш-рп-т8иНп2ау181шош-8акагпош-ё1аЬе1е.

71. Одинаев М.Ф. Применение нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов, М.С. Саидов, // Доклады академии наук республики таджикистан. - 2011. - Т. 54, № 12. - С. 1023-1028

72. Одинак, М.М. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): Руководство для врачей / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. - СПб.: СпецЛит, 2009. - 367 с.

73. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В.В. Кованова. - 4-е изд., дополнен. - М: Медицина, 2001. - 408 с.

74. Пизова, Н.В. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Н.В. Пизова, А.Н. Дмитриев, Д.С. Дружинин [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 6. - С. 4-7.

75. Политова, Е.А. Диабетическая периферическая полинейропатия (обзор литературы) / Е.А. Политова, М.Ф. Логачев, Н.Н. Заваденко // Детская больница. - 2012. - № 3. - С. 54-9.

76. Полухина, Е.В. Возможности качественной и количественной эластографии в оценке паращитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе (предварительные результаты) / Е.В Полухина., Л.О. Глазун // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2018. - № 4. - С. 89109.

77. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 386 с.

78. Посохина, О.В. Роль нейрофизиологических методов в оценке состояния нервной системы у больных сахарным диабетом: дис. ... канд. мед. Наук: 14.00.13 / Посохина Оксана Васильевна. - СПб, 2004. - 122 с.

79. Рассел, С.М. Диагностика повреждения периферических нервов / С.М. Рассел . - М.: Бином, 2009. - 256 с.

80. Романова, М.Н. Особенности ультразвукового исследования периферических нервов верхних конечностей у детей / М.Н. Романова // Дальневосточный медицинский журнал. -2013. - № 3. - С. 64-67.

81. Романова, М.Н. Моделирование морфометрических параметров периферических нервов верхних конечностей у детей при ультразвуковом исследовании / М.Н. Романова, Е.Г. Жила, Е.Н. Мурая // Детская хирургия. - 2013. - № 2. - С. 36-39.

82. Руммени, Э.Й. Магнитно-резонансная томография тела // Пер. с англ. / Э.Й. Руммени, П. Раймер, В. Хайндель // М.: МЕДпресс-иформ, 2014. - 848 с.

83. Руяткина, Л.А. Электронейромиография в диагностике ранних стадий

диабетической нейропатии — приглашение к дискуссии эндокринологов, неврологов, электрофизиологов / Л.А. Руяткина, Е.С. Полторацкая, И. А. Пахомов [и др.] // Медицинский совет. - 2016. - № 10. - С. 156-162.

84. Садикова, Г.К. Особенности неврологических осложнений у детей с сахарным диабетом 1-го типа / Г.К. Садикова, М.А. Абдувалиева // Молодой ученый. - 2017. - №16. - С. 1315.

85. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей / Г.К. Садофьева. - М. Медицина, 1990. - 94 с.

86. Салтыкова, В.Г. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной в диагностике кальцифицирующего тендинита плечевого сустава / В.Г. Салтыкова, Г.М. Бурмакова, В.В. Митьков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 6. - С. 78-92.

87. Салтыкова, В.Г. Диагностика состояния лучевого нерва при переломах плечевой кости / В.Г. Салтыкова, И.О. Голубев, М.В. Меркулов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. - № 3. - С. 76-88.

88. Салтыкова В.Г. Ультразвуковое исследование срединного нерва при диагностике синдрома запястного канала / В.Г. Салтыкова, Э.Ю. Малецкий, Д.С. Каньшина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2021. - № 2 - С. 39-62.

89. Салтыкова, В.Г. Роль эхографии в исследовании периферических нервов конечностей / В.Г. Салтыкова, М.Д. Митькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2011. - № 3. - С. 93-106.

90. Салтыкова, В.Г. Ультразвуковая диагностика состояния периферических нервов (норма, повреждения, заболевания): дис. ... докт. мед. наук: 14.01.13. / Салтыкова Виктория Геннадиевна. - М.: РМАПО, 2011. - 397 с.

91. Санадзе, А.Г. Клиническая электромиография для практических неврологов / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 64 с.

92. Сапин, М.Р. Анатомия человека: Учебник для студ. мед. вузов; в 3-х т. Т.2. / М.Р. Сапин, Г Л. Билич. - 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 496 с.

93. Сахарный диабет у детей и подростков: консенсус ISPAD по клинической практике: 2014 год / Пер. с англ. под ред. В.А. Петерковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 656 с.

94. Сенча, А.Н. Количественные и качественные показатели ультразвуковой эластографии в диагностике рака щитовидной железы / А.Н. Сенча, М.С. Могутов, Ю.Н. Патрунов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 5. - С. 85-98.

95. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 4. / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Синельников. - М.: Новая волна, 2016. - 312 с.

96. Строков, И.А. Диабетическая нейропатия / И.А. Строков // Сахарный диабет 2-го типа. Проблемы и решения [Электронный ресурс] / Под ред. А.С. Аметова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1032 с. Режим доступа: http://www.гоsшed1iЬ.гu/Ьооk/ISBN9785970428290.htш1.

97. Судаков, Д.В. Опыт аутотрансплантации икроножным нервом магистральных нервных стволов предплечья на фоне укушенных ран верхних конечностей / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева [и др.] // Центральный научный вестник. -2017. - Т. 2, № 1. - С. 12-14.

98. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией. 2013. Режим доступа: https://шinzdгav.gоv-шuгшan.гu/dоcuшents/pогyadki-оkazaniya-шeditsinskоy-pошоshchi/_kг_hvdp.pdf (дата обращения 20.11.2020).

99. Феоктистова, Е.В. Применение ARFI-эластографии для оценки жесткости печени у детей различных возрастных групп / Е.В. Феоктистова, М.И. Пыков М.И., А.А. Амосова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013. - № 6. - С. 46-55.

100. Хенеган, К. Доказательная медицина. / К. Хенеган, Д. Баденоч / Пер. с англ. под ред. В.И. Петров. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 144 с.

101. Ходжамурадов, Г.М. Применение нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов [и др.] // Доклады академии наук республики таджикистан. - 2011. - Т. 54, № 12. - С. 1023-1028.

102. Храмилин, В.Н. Диабетическая нейропатия / В.Н. Храмилин, И.Ю. Демидова, И.Н. Староверова [и др.]. - М.: Видар-М, 2012. - 128 с.

103. Христофору, Т. А. Высокотоновая электроимпульсная терапия в профилактике и лечении дистальной периферической полинейропатии у детей и подростков с сахарным диабетом тип 1: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.08. / Христофору Трифонас Андреа; [место защиты ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ]. - Москва, 2012. - 101 с.

104. Христофору, Т.А. Современные представления о диабетической периферической полинейропатии у детей и подростков: клиникопатогенетические и диагностические аспекты, возможности лечения / Т. А. Христофору, М.Ф. Логачев // Детская больница. - 2011. - № 1. - С. 4953.

105. Чацкая, А.В. Вегетативная дисфункция у больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне метаболического синдрома / А.В. Чацкая, О.С. Корепина, В.В. Гнездицкий [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2015. - Т. 9, № 1. - C. 12-19.

106. Шуст, Ю.А. Роль Ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике нейропатии при различных заболеваниях и оценка анатомии плечевого сплетения в аспекте проведения регионарной анестезии: дисс. ... канд. мед. наук: 14.01.13. / Шуст Юлия Александровна. - Красноярск, 2017. - 134 с.

107. Abad, F., Diaz-Gоmez N.M., Яо^п§ие2 I. Subclinical pain and thermal sensоry dysfunctiоn in children and adоlescents with Type 1 diabetes mellitus / F. Abad, N.M. Diaz-Gоmez, I. Rоndriguez // Diabet. Med. - 2002. - Уо1. 19 (10). - P. 827-831.

108. Abbоtt, C.A. Prevalence and characteristics оf painful diabetic neuropathy in a large cоmmunity-based diabetic pоpulatiоn in the U.K. / C. A. Abbоtt, R.A. Malik, E.R. van Rоss [et al.] // Diabetes Care. - 2011. - Уо1. 34(10). - P. 2220-2224.

109. Alshami, A.M. Reliability and size оf the measurement errоr when determining the cross-sectiоnal area оf the tibial nerve at the tarsal tunnel with ultras оnоgraphy / A.M. Alshami, C.W. Cairns, B.K. Wylie [et al.] // U^^und Med Btol. - 2009. - уо1. 35(7). - P. 1098-1102.

110. Alt^^ T. Ultrasоnоgraphic assessment оf mild and mоderate idtopathic carpal tunnel syndrоme / T. ЛИток, О. Baysal, H.M. Karakas // Clin Radiоl.- 2004. - Уо1. 59(10). - P. 916-925.

111. American Diabetes Assоciatiоn. Standards оf Medical Care in Diabetes - 2019 // Diabetes Care. - 2019. - Уо1. 41(Suppl 1). - P. 182-183.

112. Armstrong, D.G., Lavery L.A., Vela S.A., Chооsing a practical screening instrument to identify patients at risk оf diabetic fооt ulceratton / D.G. Armstrong, L.A. Lavery, S.A. Vela // Arch Int Med 1998. - Уо1. 153. - P. 289-292.

113. Armstrong, D.G. Diabetic fооt infecttons: stepwise medical and surgical management / D.G. Armstrong, B.A. Lipsky // Int. Wоund J. - 2004. - Уо1. 1(2). - P. 123-132.

114. Arumugam, T., Razali S.N.O., Vethakkan S.R. Relattonship between ultrasоnоgraphic nerve mоrphоlоgy and severity оf diabetic sensоrimоtоr pоlyneurоpathy / T. Arumugam, S.N.O. Razali, S.R. Vethakkan [et al.] // European .pumal оf neurоlоgy. -2016. - Уо1. 23. - P. 354-360.

115. Asian, M, Asian A, Emeksiz HC, Candan F, Erdemli S, ^mbul T, Gunaydin GD, Kabaaltoglu A. Assessment оf Peripheral Nerves With Shear Wave Elastography in Type 1 Diabetic Adоlescents Wi^u Diabetic Peripheral Neurоpathy / M. Asian, A. Asian, H.C. Emeksiz [et al.] // J. U^^und Med. - 2019 - Уо1. 38(6). - P. 1583-1596.

116. Asian, M. Assessment оf peripheral nerves with shear wave elastography in type 1 diabetic adоlescents withоut diabetic peripheral neuropathy. / M. Asian, A. Asian, H.C. Emeksiz [et al.] // J. U^^und Med. - 2019. - Уо1. 38. - P. 1583-1596.

117. Ashraf, A.R. The diagnostic value of ultrasonography in patients with electrophysiological confirmed carpal tunnel syndrome / A.R. Ashraf, R. Jali, A.R. Moghtaderi [et al.] // Electromyogr Clin Neurophysiol. - 2009. - Vol. 49(1). - P. 3-8.

118. Athanasiou, A. Feasibility of Imaging and Treatment Monitoring of Breast Lesions with Three-Dimensional Shear Wave Elastography / A. Athanasiou, H. Latorre-Ossa, A. Criton [et al.] // Ultraschall in Der Medizin - European Journal of Ultrasound. - 2017. - Vol. 38(1). - P. 51-59.

119. Ayromlou, H. Diagnostic value of ultrasonography and magnetic resonance imaging in ulnar neuropathy at the elbow / H. Ayromlou, M.K. Tarzamni, M.N. Daghighi [et al.] // ISRN Neurology.

- 2012. - P. 1-6.

120. Barr, R.G. WFUMB Guidelines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 2: Breast / R.G. Barr, K. Nakashima, D. Amy [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2015.

- Vol. 41(5). - P. 1148-1160.

121. Bae, J.S. Subclinical diabetic neuropathy with normal conventional electrophysiological study / J. S. Bae, B.J. Kim // Journal of Neurology. - 2007. - Vol. 254(1). - P. 53-59.

122. Bartels, E. Ultrasonography of peripheral nerves - Clinical significance / E. Bartels, S. Bartels, H. Poppert // Perspectives in Medicine. - 2012. - Vol. 1(1-12). - P. 422-426.

123. Bayrak, I.K. Bifid median nerve in patients with carpal tunnel syndrome / I.K. Bayrak, A O. Bayrak, M. Kale [et al.] // J Ultrasound Med. - 2008. - Vol. 27(8). - P. 1129-1136.

124. Baumer, P. Somatotopic fascicular organization of the human sciatic nerve demonstrated by MR neurography / P. Baumer, M. Weiler, M. Bendszus // Neurology. - 2015. - Vol. 84(17). - P. 1782-1787.

125. Beekman, R. High-resolution sonography of the peripheral nervous system - a review of the literature / R. Beekman, L.H. Visser // Eur. J. Neurol. - 2004. - Vol. 11. - P. 305-314.

126. Bercoff, J. Supersonic shear imaging: a new technique for soft tissue elasticity mapping / J. Bercoff, M. Tanter, M. Fink // IEEE Transactions on Ultrasonics, Ferroelectrics and Frequency Control. 2004. -Vol. 51(4). - P. 396-409.

127. Bertalan, R. Detecting diabetes complications in children / R. Bertalan, J.W. Gregory // Practical Diabetes. - 2011. - Vol. 28(8). - P. 352-357.

128. Bianchi, S. Ultrasound of the peripheral nerves / S. Bianchi // Joint Bone Spine. - 2008. -Vol. 75(6). P. 643-649.

129. Bianchi, S. Ultrasound of the Musculoskeletal System / S. Bianchi, C. Martinoli // Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 2007. - 974 p.

130. Boehm, J. et al. High-resolution ultrasonography of peripheral nerves: measurements on 14 nerve segments in 56 healthy subjects and reliability assessments / J. Boehm, E. Scheidl, D. Bereczki

// Ultraschall in Der Medizin - European Journal of Ultrasound. - 2014. - Vol. 35. - P. 459-467.

131. Borire A.A. Correlation between markers of peripheral nerve function and structure in type 1 diabetes / A.A. Borire, T. Issar, N.C. Kwai [et al.] // Diabetes Metab Res Rev. - 2018. - Vol. 34(7). - P. e3028.

132. Boulton, A.J.M. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association / A.J.M. Boulton, L. Vinik, J.C. Arezzo //Diabetes Care. - Vol. 28(4). - 2005. - P. 956-962.

133. Brahme, S.K. Dynamic MR imaging of carpal tunnel syndrome / S.K. Brahme, J. Hodler, R.M. Braun RM. [et al.] // Skeletal Radiol. - 1997. - Vol. 26.(8). - P. 482-487.

134. Breiner, A. Peripheral Nerve High-Resolution Ultrasound in Diabetes / A. Breiner, M. Qrimli, H. Ebadi [et al.] // Muscle & Nerve. - 2017. - Vol. 55(2). - P. 171-178.

135. Bril, V. Electrophysiological testing. In Textbook of Diabetic Neuropathy / F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low, D. Ziegler [et al.] // Eds. Stuttgart. Thieme. - 2003. - pp. 177-184.

136. Brownlee, M. The pathobiology of diabetic complications / M. Brownlee // Diabetes. -2005. - Vol. 54. - P. 1615-1625.

137. Bruhn, J. / J. Bruhn, N. Moayeri, G.J. Groen [et al.] // Acta Anaesthesiol Scand. - 2009. -Vol. 53(7). - P. 921-925.

138. Bruhn, J. Visualization of the course of the sciatic nerve in adult volunteers by ultrasonography / J. Bruhn, G.J. Van Geffen, M.J. Gielen [et al.] // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2008. -Vol. 52. - P. 1298-1302.

139. Buchberger, W. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography / W. Buchberger, W. Judmaier, G. Birbamer [et al.] // AJR. - 1992. - Vol. 159(no. 4). - P. 793-798.

140. Cartwright, M.S. Validity and reliability of nerve and muscle ultrasound / M.S. Cartwright, S. Demar, LP. Griffin [et al.] // Muscle Nerve. - 2013. - Vol. 47. - P. 515-521.

141. Cartwright, M.S. Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography / M.S. Cartwright, Passmore L.V., Yoon J.S. [et al.] // Muscle Nerve. - 2008. - Vol. 37(5). - P. 566-571.

142. Cartwright, M.S. American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome / M.S. Cartwright, L.D. Hobson-Webb, A.J. Boon [et al.] // Muscle Nerve. - 2012. - Vol. 46(2). - P. 287-293.

143. Casellini, C.M. Clinical Manifestations and Current Treatment Options for Diabetic Neuropathies / C.M. Casellini, A. I. Vinik // Nature Clinical Practice Endocrinology & Metabolism. -2007. - Vol. 13(5). P. 550-566.

144. Cenesiz, F. Nerve conduction in children suffering Insulin Dependent Diabetes Mellitus / F. Cenesiz, BS. Tur, T. Tezic [et al.] // The Indian Journal of Pediatrics. - 2003. - Vol. 70(12). - P. 945951.

145. Chauvet, D. In Vivo Measurement of Brain Tumor Elasticity Using Intraoperative Shear Wave Elastography / D. Chauvet, M. Imbault, L. Capelle [et al.] // Ultraschall in Der Medizin -European Journal of Ultrasound. -2015. -Vol. 37(06). - P. 584-590.

146. Chen, J. Ultrasonographic reference values for assessing normal radial nerve ultrasonography in the normal population / J. Chen, S. Wu, J. Ren // Neural Regen Res. - 2014. - Vol. 9(20). - P. 1844-1849.

147. Chen, L. Diagnostic performances of shear-wave elastography for identification of malignant breast lesions: a meta-analysis // L. Chen, J. He, G. Liu [et al.] // Japanese Journal of Radiology. - 2014. - Vol. 32(10). - P. 592-599.

148. Chen, S.F. Ultrasonographic median nerve cross-section areas measured by 8-point "inching test" for idiopathic carpal tunnel syndrome: a correlation of nerve conduction study severity and duration of clinical symptoms / S.F. Chen, C.H. Lu, C.R. Huang [et al.] // BMC Med Imaging. -2011. - Vol. 21. - P. 11-22.

149. Chien, A.J. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation. / A.J. Chien, D.A. Jamadar, J.A. Jacobson // American Journal of Roentgenology. -Vol. 181. - 2003. - P. 219-221.

150. Choi, S.J. Ultrasonography for nerve compression syndromes of the upper extremity / S.J. Choi, J H. Ahn, D.S. Ryu [et al.] // Ultrasonography. - 2015. - Vol. 13. - P. 1-17.

151. Coerper, S. Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing - analysis of a single-center cohort of 704 diabetic patients / S. Coerper, S. Beckert, M.A. Küper [et al.] // J Diabetes Complications. - 2009. - Vol. 23(1). - P. 49-53.

152. Colak, A. Use of sonography in carpal tunnel syndrome surgery. A prospective study / A. Colak, M. Kutlay, Z. Pekkafali [et al.] // Neurologia Medico-Chirurgica. - Vol. 47(3). - P. 109-115.

153. Comi, G. Peripheral Nerve Abnormalities in Newly-Diagnosed Diabetic Children / G. Comi, N. Canal, L. Lozza [et al.] // Acta Diabetologica Latina. - 1986. - Vol. 23(1). - P. 69-75.

154. Cosgrove, D. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications / D. Cosgrove, F. Piscaglia, J. Bamber [et al.] // Ultraschall in Der Medizin - European Journal of Ultrasound. - 2013. - Vol. 34(3). - P. 238-253.

155. Cudlip, S.A. Magnetic resonance neurography studies of the median nerve before and after carpal tunnel decompression / S.A. Cudlip, F.A. Howe, A. Clifton [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2002. - Vol. 96(6). - P. 1046-1051.

156. Daghino, W. Superficial peroneal nerve entrapment in a young athlete: the diagnostic contribution of magnetic resonance imaging / W. Daghino, M. Pasquali, C. Faletti C. // J. Foot Ankle Surgery. - 1997. - Vol. 36. - P. 170-172.

157. Dang, A.C. Unusual compression neuropathies of the forearm, part I: radial nerve / A.C. Dang, C.M. Rodner // The Journal of Hand Surgery. - 2009. - Vol. 34(10). - P. 1906-1914.

158. Deniz, F.E. Comparison of the diagnostic utility of electromyography, ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in idiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings / F.E. Deniz, E. Oksuz, B. Sarikaya [et al.] // Neurosurgery. - 2012. -Vol. 70(3). - P. 610-616.

159. Dietrich, C.F. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of liver ultrasound elastography, update 2017 (long version) / C.F. Dietrich, J. Bamber, A. Berzigotti // Ultraschall Med. - 2017. - Vol. 38 (4). - P. e16-e47.

160. Dikici, A.S. Evaluation of the Tibial Nerve with Shear-Wave Elastography: A Potential Sonographic Method for the Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy / A.S. Dikici, F.E. Ustabasioglu, S. Delil // Radiology. - 2017. - Vol. 282(2). - P. 494-501.

161. Ding, J. Morphometric studies on the myelinated fibre of healthy human sural nerve / J. Ding, X.M. Jiang, S.H. Lin // Chin J Neurol. - 2001. - Vol. 34. - P. 26-28.

162. Duckworth, A.D. Diagnosing carpal tunnel syndrome / A.D. Duckworth, P.J.Jenkins [et al.] // J Hand Surg Am. - 2014. - Vol. 39(7). - P. 1403-1407.

163. Dyck, P. J. Toronto Expert Panel on Diabetic Neuropathy. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity / P. J. Dyck, J.W. Albers, H. Andersen [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2011. - Vol. 27(7). - P. 620-628.

164. Ebadi, H. Peripheral nerve ultrasound in small fiber polyneuropathy / H. Ebadi, H. Siddiqui, S. Ebadi [et al.] // Ultrasound in Medicine & Biology. - 2015. - Vol. 4(11). - P. 2820-2826.

165. Ferraioli, G. WFUMB Guide lines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 3: Liver / G. Ferraioli, C. Filice, L.Castera [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2015. -Vol. 41(5). - P. 1161-1179.

166. Fornage, B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US / B.D. Fornage // Radiology. - 1988. - Vol. 167(1). - P. 179-182.

167. Gallai, V. Neuropathy in children and adolescents with diabetes mellitus / V. Gallai, C. Firenze, G. Mazzotta [et al.] // Acta Neurol. Scand. - 1988. - Vol. 78(2). - P. 136-140.

168. Gamstorp, I. Peripheral neuropathy in juvenile diabetes / I. Gamstorp, S.A. Shelburne, G. Engleson [et al.] // Diabetes. - 1966. - Vol. 15(6). - P. 411-418.

169. Geffen, G.J. Correlation between ultrasound imaging, cross-sectional anatomy, and

histology of the brachial plexus: a review / G.J. Geffen, N. Moayeri, J. Bruhn [et al.] // Reg Anesth Pain Med. - 2009. - Vol. 35(5). - P. 490-497.

170. Gethin, G. The importance of continuous wound measuring / G. Gethin // Wounds UK. -2006. - Vol. 2(2). - P. 60-68.

171. Ghasemi-Rad, M. A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy to diagnosis and treatment / M. Ghasemi-Rad, E. Nosair, A. Vegh [et al.] // World J Radiol. - 2014. - Vol. 6(6). - P. 284-300.

172. Gibbon, W.W. Musculoskeletal ultrasound / W.W. Gibbon // Bailheres Clin. Rheumatol. - 1996. - Vol. 10. - P. 561-586.

173. Giersiepen, K. Carpal tunnel syndrome as an occupational disease / K. Giersiepen, M. Spallek // Dtsch Arztebl Int. - 2011. - Vol. 108(14). - P. 238-42.

174. Goedee, H.S. High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy: A review of the literature / H.S. Goedee, G.J.F. Brekelmans, J.T.H. van Asseldonk // Eur J Neurol. - 2013. - Vol. 20. - P. 1342-1351.

175. Goedee, H.S. Multifocal enlargement and increased vascularization of peripheral nerves detected by sonography in CIDP: a pilot study / H.S. Goedee, G.J. Brekelmans, L.H. Visser // Clinical neurophysiology. - 2014. - Vol. 125(1). - P. 154-159.

176. Gonzalez, N. L. Neuromuscular ultrasound in clinical practice: A review / N. L. Gonzalez, L. D. Hobson-Webb // Clinical Neurophysiology Practice. - 2019. - Vol. 4. - P. 148-163.

177. Graif, M. Sciatic nerve: sonographic evaluation and anatomic-pathologic considerations / M. Graif, A. Seton, J. Nerubai [et al.] // Radiology. - 1991. - Vol. 181(2). - P. 405-408.

178. Grassmann, J.P. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fractures - early exploration or expectant procedure? An analysis concerning current strategies of treatment / J.P. Grassmann, P. Jungbluth, L. Bullermann [et al.] // Z Orthop Unfall. - 2010. - Vol. 148(6). - P. 691-696.

179. Grewal, A.S. Updates on Aldose Reductase Inhibitors for Management of Diabetic Complications and Non-diabetic Diseases / A.S. Grewal, S. Bhardwaj, D. Pandita // Mini Rev Med Chem. - 2015. - Vol. 16 (2). - P. 120-162.

180. Gruber, H. Sonographic anatomy of the peripheral nervous system. In book: Highresolution sonography of the peripheral nervous system / H. Gruber, P. Kovacs / Ed. by: S. Peer, G. Bodner. - Berlin: Springer, 2003. - p. 13-36.

181. Hassan, A. Median nerve ultrasound in diabetic peripheral neuropathy with and without carpal tunnel syndrome / A. Hassan, A.N.L. Handerfund, J. Watson [et al.] // Muscle & Nerve. - 2013. -Vol. 47(3). - P. 437-439.

182. He, Y. Shear wave elastography evaluation of the median and tibial nerve in diabetic

peripheral neuropathy / Y. He, X. Xiang, B.H. Zhu, L. Qiu // Quant Imaging Med Surg. - 2019. - Vol. 9(2). - P. 273-282.

183. Hingorani, A. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Pediatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine / A. Hingorani, G.M. LaMuraglia, P. Henke [et al.] // J Vasc Surg. - 2016. - Vol. 63(2). - P. 3S-21S.

184. Hobson-Webb, L.D. The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome / L.D. Hobson-Webb, J.M. Massey, V.C. Juel [et al.] // Clin Neurophysiol. -2008. - Vol. 119(6). - P. 1353-1357.